CTO Enfermeria T3proce

anual e

nfermer a

Procedimientos y t€cnicas

TE MA 1. PROCEDIMIENTOS Y T•CNICAS

PROCEDIMIENTOS GENERALES

1.1. Presentaci€n al paciente y/o a la familia. Cuidados de enfermer•a al ingreso enfermer•a al ingreso 1.2. Valoraci€n de enfermer•a 1.3. Traslado del paciente a otra unidad del paciente a pruebas complementarias, 1.4. Traslado 1.4. Traslado del exploraciones e intervenciones Recepci€n del paciente tras exploraciones 1.5. o intervenciones quir‚rgicas 1.6. Alta del paciente 1.7. Alta voluntaria voluntaria postm mortem rtem 1.8. Cuidados post

TEMA 2. CUIDADOS DEL PACIENTE ENCAMADO 2.1. Cuidados del paciente encamado 2.2. Potenciar la ambulaci€n del paciente 2.3. Prevenci€n Prevenci€n de las ‚lceras por presi€n

TEM A 3.

HIGIENE DEL PACIENTE

3.1. Higiene del paciente encamado 3.2. Higiene de la boca 3.3. Higiene de los ojos 3.4. Higiene de los pies 3.5. Higiene de los genitales 3.6. Lavado de cabeza en los pacientes encamados 3.7. Arreglo 3.7. Arreglo de la cama del paciente encamado lo de la cama cama al paciente con tracci€n 3.8. Arreg 3.8. Arreglo

TE MA 4. ALI ALINE NEA ACI‚ CI‚N

CORP CORPO ORAL RAL

4.1. Movilizaci€n de pacientes 4.2. Movilizaci€n del paciente hacia la cabecera de la cama 4.3. Movilizaci€n del paciente desde la cama a otra cama o camilla 4.4. Movilizaci€n del paciente hacia el sill€n o silla de ruedas TEM A 5 . SIGNOS

VITALES

5.1. Temperatura corporal 5.2.

5.3. 5.4.

Frecuencia card•aca Frecuencia respiratoria Presi€n arterial

TE MA 6.

HIGIENE DE MANOS

TEMA 7. MEDIDAS

DE AISLAMIENTO

Aisla lam mien iento del pacien iente 7.1. Ais 7.2. Ais Aisla lam mien iento estric tricto to Aisla lam mien iento de contac tacto 7.3. Ais Aislamien iento to respir respirato atorio rio 7.4. Aislam Aisla lam mien iento ent€r t€rico ico o dige igestiv tivo 7.5. Ais Aisla lam mien iento paren rental tal 7.6. Ais Aislamiento de de protec protecciƒ ciƒn n o inverso inverso 7.7. Aislamiento

TEMA 8. PREPARACI‚N DEL PACIENTE QUIR„RGICO

TEMA 9. RECOGIDA

DE MUESTRAS

9.1. Extracciƒn de sangre 9.2. Glucemia capilar 9.3. Gasometr…a arterial 9.4. Hemocultivos lumbar 9.5. Punciƒn lumbar 9.6. Citolog…a vaginal 9.7. Exudado vaginal 9.8. Toma de esputo 9.9. Glucosuria y cetonuria 9.10. Sedimento y urocultivo de orina

ADMINIS INIST TRACI‚N I‚N TEMA 10. AD

DE MEDICA ICACI‚N I‚N

10.1. V…a oral 10.2. V…a sublingual 10.3. Sonda nasog†strica 10.4. V…a rectal 10.5. V…a tƒpica 10.6. V…a oft†lmica 10.7. V…a nasal 10.8. V…a ƒtica 10.9. V…a inhalatoria 10.10. V…a vaginal 10.11. V…a parenteral 10.12. Administraciƒn de hemoderivados

ACCESOS TEMA 11. AC

VENOSOS

11.1. Cat€ter venoso perif€rico 11.2. Cat€ter venoso central de acceso central 11.3. Cat€ter arterial 11.4. Mantenimiento de cat€ter venoso central (yugular, subclavia, bas…lica y femoral) 11.5. Mantenimiento de cat€ter central con reservorio subcut†neo subcut†neo 11.6. Mantenimiento de cat€ter de Hickman Hickman

TEMA 12.

DRENAJES

YeEDIMIENTCYS Y T•CM1CAS

12.1. Sistemas de aspiraciƒn 12.2. Sistemas de declive 12.3. Sistemas de capilaridad

TEMA 13. VENDAJES

13.1. Vendajes de contenciƒn 13.2. Vendajes compresivos y homeost†ticos 13.3. F€rulas de yeso y fibra de vidrio

TEMA 14. PIEL

14.1. Limpieza de heridas 14.2. Desbridamiento 14.3. Cura en ambiente h‡medo 14.4. Cuidado de las quemaduras 14.5. Eliminaciƒn de suturas 14.6. Eliminaciƒn de grapas 14.7. Cuidados al paciente con hipotermia 1 4.8. Cuidados al paciente con hipertermia

TEMA 15. T•CNICAS CARDIOL‚GICAS

15.1. Electrocardiograma 15.2. Electrocardiograma de esfuerzo 15.3. Holter: colocaciƒn y retirada 15.4. Ecocardiograma 15.5. Ecocardiograma transesof†gico 15.6. Pericardiocentesis 15.7. Presiƒn venosa central 15.8. Monitorizaciƒn card…aca 15.9. Marcapasos 15.10. Reanimaciƒn cardiopulmonar 15.11. Desfibrilaciƒn 15.12. Cardioversiƒn 15.13.Actuaciƒn de enfermer…a en el dolor precordial 15.14. Reacciones anafil†cticas agudas 15.15. Actuaciƒn de enfermer…a. Shock 15.16. Cuidados de enfermer…a en pacientes con hemorragia aguda

TEMA 16. T•CNICAS RESPIRATORIAS

16.1. Fisioterapia respiratoria 16.2. Oxigenoterapia 16.3. Aspiraciƒn de secreciones 16.4. Pulsioximetr…a 16,5. Espirometr…as 16.6. Inserciƒn de tubo orofar…ngeo 16.7. Drenajes tor†cicos 16.8. Cambio de c†nulas de traqueostom…as 16.9. Intubaciƒn endotraqueal 16.10.Colocaciƒn de tubo nasofar…ngeo 1 6.11.Cateterismo de arteria pulmonar 16.12. Ventilaciƒn con mascarilla y balƒn resucitador (amb‡)

TEMA 17. T•CNICAS DIGESTIVAS

17.1. Administraciƒn de dieta enteral 17.2. Inserciƒn de sondas orog†stricas y nasog†stricas 17.3. Lavado g†strico para la eliminaciƒn de sustancias tƒxicas 17.4. Lavado g†strico por hemorragia gastrointestinal 17.5. Sonda de Sengstaken-Blakemore

TEMA 18. CUIDADOS DE ESTOMAS INTESTINALES Y URINARIOS

18.1. Cuidados generales 18.2. Enema de limpieza 18.3. Extracciƒn de fecalomas

TEMA 19. T•CNICAS

UROL‚GICAS

19.1. Sondaje vesical 19.2. Retirada de sonda vesical 19.3. Lavado vesical 1 9.4. Lavado vesical continuo 19.5. Colocaciƒn de colector urinario externo masculino 19.6. Exudado uretral 19.7. Citoscopias 19.8. Estudio urodin†mico 19.9. Uroflujometr…a 19.10. Instilaciƒn de citost†ticos 19.11. Drenaje vesical suprap‡bico

TEMA 20. DIˆLISIS. PREPARACI‚N

DE HEMODIˆLISIS 20.1. Procedimiento 20.2. Conexiƒn y desconexiƒn 20.3. Observaciones

DE UNA SESI‚N

TEMA 21. T•CNICA DE INMOVILIZACI‚N Y CONTENCI‚N PROCEDIMIENTOS Y JENICAS

21.1. Procedimiento 21.2. Complicaciones 21.3. Observaciones

TEMA 22. CUIDADOS

EN LA HIPERGLUCEMIA

22.1. Procedimiento TEMA 23.

CUIDADOS EN LA HIPOGLUCEMIA

23.1. Procedimiento TEMA 24. T•CNICAS

PEDIˆTRICAS

24.1. Alimentaciƒn y nutriciƒn 24.2. Higiene 24.3. Eliminaciƒn 24.4. Toma de constantes vitales 24.5. Cateterismos 24.6. Toma de muestras para laboratorio 24.7. Medidas antropom€tricas 24.8. T€cnicas respiratorias 24.9. Otras t€cnicas pedi†tricas

- BIBLIOGRAF‰A

A spectos

ese n ciales V ir gin ia Henderson. "Excellence in Nurstrig". American Journal of Nursing. Octubre, 1969. Lo enfermera completa, madura o e/ce/ente, es aquella que se cote;r:rva sensible y compasiva con los paciera rus y que domina al completo las t€cnicas de enfermer…a, pero que emplea (y tiene

la oportunidad (1 ,-.7 que satisface

emplear) sus

respuestas emocionales y t€cnicas seg‡n un diseŠo exclusivo

necesidades peculiares de la persona a la que sirve y de la situaciƒn en qu e se

encuentra" Este manual de t€cnicas y procedimientos tiene como objetivo desarrollar una herramienta de trabajo, que permita: Proporcionar a los profesionales de enfermer…a informaciƒn actualizada sobre las t€cnicas y procedimientos m†s frecuentes en el †mbito de la atenciƒn enfermera. Orientar a los profesionales de enfermer…a de nueva incorporaciƒn al mundo laboral y a los alumnos de enfermer…a sobre la pr†ctica habitual de la profesiƒn. Orientar sobre las t€cnicas y procedimientos m†s habituales a aquellos profesionales que por necesidades formativas necesiten ampliar sus conocimientos en este campo. Proporcionar un marco de unificaciƒn de criterios de actuaciƒn en las t€cnicas y procedimientos que consigue mejorar y actualizar la forma de trabajo, evitar la variabilidad en la pr†ctica profesional, proporcionar criterios para la evaluaciƒn de las t€cnicas y utilizar los recursos adecuad

Es conveniente retornar cun la descripciƒn de un procedimiento no puede ser en ning‡n caso algo r• gido e in,Er:rno'ilble, cuando de profesionales se trata, sino una gu…a para la praxis enfermera, sujeta a cuantos cambios sean necesarios a tenor de los nuevos avances Los contenidos de los procedimientos que aparecen en este manual se basan en la enfermer…a basada en la evidencia, y han sido elaborados y consensuados por grupos de profesionales enfermeros motivo por el cual se hace incuestionable su validez en la pr†ctica cl…nica y su transposiciƒn a cualquier unidad de hospitalizaciƒn u hospital.

TEMA 1

1.1. PRESE\TACI‚N AL PACIE\TE Y/0 A LA FAMILIA. CUIDADOS DE ENFERMER‰A AL INGRESO La presentaciƒn al paciente y/o a la familia van orientadios a conseguir la adaptaciƒn de €stos al medio hospitalario en el menor tiempo posible, con un trato personalizado y humano. Los cuidados de enfermer…a al ingreso consisten en ofrecer la informaciƒn que precise el paciente y/o la familia. 1.1.1. Procedimiento

AcompaŠar y acomodar al paciente y a la familia en la habitaciƒn asignada, confirmando la identidad. 2. Presentarse al paciente y/o a la familia.

1.

Entregar el bolet…n informativo de la unidad, ac larando posibles dudas tanto al paciente como a los acompaŠantes. 4. Mostrar el medio f…sico al paciente y enseŠarle su correcta utilizaciƒn. 5. Proporcionar utensilios de aseo personal y pijama o camisƒn. 6. Confeccionar la historia del paciente seg‡n el protocolo de la unidad. 7. Anotar en el libro de registro: fecha, hora, nombre completo, unidad de procedencia, especialidad a la que se destine y n‡mero de historia

3.

Figura 1a. Servicio de admisiƒn de un hospital 1.327

Procedimientos y t€cnicas 8.

9.

La supervisora de enfermer…a se presentar† al paciente y/o a la familia dentro de las primeras 24-48 horas despu€s del ingreso, quedando este hecho registrado en la hoja evoluciƒn de enfermer…a. Registrar en la hoja de evoluciƒn de enfermer…a la cumplimentaciƒn de este procedimiento.

1.1.2. Observaciones El contenido de la informaciƒn que se le proporciona al paciente y a sus familiares debe estar coordinado entre los profesionales del equipo de salud para evitar posibles contradicciones en el proceso informativo. En las ocasiones que se requiera, se identificar† al paciente con una pulsera colocada en la muŠeca (p. ej.: neonatos, lactantes, niŠos, pu€rperas...). Esta pr†ctica est† siempre recomendada. Figura lb. Servicio de admisiƒn de un hospital

1.2. VALORACI‚N

DE E\ FERIVER‰A AL I \GRESO

El objetivo de la valoraciƒn de enfermer…a al ingreso es identificar las necesidades del paciente para establecer los cuidados de enfermer…a.

1.2.1. Procedimiento 1.

2. 3.

4. 5.

6.

Preservar la intimidad del paciente. Explicar el objetivo del procedimiento al enfermo. Realizar valoraciƒn inicial de enfermer…a y cumplimentar el registro antes de las primeras 24 h. Pautar los cuidados de enfermer…a y la medicaciƒn prescrita. Cursar impresos a cocina y farmacia, si fuera necesario. Anotar en los registros de enfermer…a.

1.2.2. Observaciones La entrevista se realizar† teniendo en cuenta las siguientes consideraciones: Es necesario crear un clima de calidez y de aceptaciƒn. Hay que dirigirse al paciente por su nombre, indicando nuestro nombre y el papel que representamos dentro del equipo. ‹ Emplear conductas no verbales apropiadas. ‹ No utilizar terminolog…a que el paciente no comprenda. ‹ Evitar interrumpir al paciente cuando est€ hablando. ‹ Mantener una actitud de tranquilidad, sin prisas.

1.3. TRASLADO

DEL PACIE\TE A OTRA U \ IDAD

Para realizar el traslado del paciente a otra unidad del hospital, €ste se debe llevar a cabo en condiciones de seguridad y de comodidad, siempre evitando complicaciones potenciales.


2. 3.

1.328

Comunicar al paciente y a sus familiares el traslado y las causas del mismo con suficiente antelaciƒn. Cursar el impreso de traslado al servicio de admisiƒn. Tramitar el impreso de ambulancia, si precisa.

4. Recopilar la historia cl…nica del paciente y anotar en el registro de enfermer…a las pruebas comple-

mentarias pendientes de realizar o de recibir los resultados. 5. Valorar el estado general del paciente, para escoger el medio de transporte m†s adecuado. 6. Comprobar el buen estado de higiene del paciente y de la cama. Revisar drenajes, sondas, sueros,

etc€tera, si los tuviera. El celador trasladar† al paciente acompaŠado por el personal de enfermer…a, seg‡n prescripciƒn facultativa. 8. Entregar la historia cl…nica en la unidad receptora. 9. Cumplimentar el libro de registro de la unidad de procedencia. 10. Cursar la baja en la planilla de cocina y en la hoja de medicaciƒn de monodosis (si la hubiera). 11. Verificar la devoluciƒn de los medios utilizados para el traslado del paciente. 12. Recoger y limpiar la habitaciƒn. 13. Realizar procedimiento de cama cerrada. 14. Comunicar al servicio de admisiƒn la disponibilidad de la cama.

7.

1 .4. TRASLADO DEL PACIENTE A PRUEBAS

COMPLEME\TARIAS, EXPLORACIONES E INTERVE\ CIO\ ES El objetivo de este procedimiento es realizar el traslado del paciente a otra unidad del hospital donde se le efectuar†n pruebas complementarias exploraciones o intervenciones en condiciones de seguridad y comodidad, evitando complicaciones potenciales. 1.4.1. Procedimiento

Verificar los datos de identificaciƒn del paciente con los de la prueba solicitada. 2. Informar al paciente y/o a la familia. 3. Comprobar y adjuntar autorizaciƒn firmada para la prueba. 4. Tramitar el impreso de ambulancia, si se precisa. 5. Comprobar la correcta higiene del paciente y de la cama. 6. Preparar al paciente para su traslado (Figura 2). 8. Observar la correcta posiciƒn de cat€teres, drenajes y apƒsitos, fij†ndolos si fuera necesario. 9. Adjuntar documentaciƒn precisa seg‡n el protocolo de la prueba. El celador trasladar† al paciente acompaŠado del personal 10. de enfermer…a, seg‡n las necesidades del paciente. 1.

11.

Figura 2. Paciente en silla de ruedas

El personal del servicio o unidad de recepciƒn asumir† la res-

ponsabilidad de los cuidados del paciente durante la realizaciƒn de la prueba. Registrar† los cuidados llevados a cabo durante la misma. 12. Comprobar las condiciones de higiene, posiciƒn de cat€teres, drenajes, etc., a la vuelta del paciente a la unidad. Una vez recibido el paciente en la unidad de origen tras la realizaciƒn de la prueba, se registrar†n 13. en la hoja de enfermer…a las incidencias y la evoluciƒn del paciente durante la realizaciƒn de la misma (comunicadas por el personal de la unidad donde se ha llevado a cabo la citada prueba), tales como alergias a contrastes, desfallecimientos...

1Œ

.RECEPCI‚N DEL PACIE \TE

TRAS EXPLORACIO\ ES O INTERV E\C I O \I E S

QUIR„RGICAS El objetivo de este procedimiento es recibir al paciente manteniendo la continuidad de los cuidados y garantizando su seguridad. 1.329

Procedimientos y t€cn…cas

1.5.1. Procedimiento

Recibir al paciente por la enfermera/o responsable asignada/o. 2. Verificar los datos de identificaciƒn del paciente AcompaŠar al citado paciente hasta su ins3. talaciƒn definitiva en su habitaciƒn, solicitando a los familiares la espera en la zona indicada para ello, hasta finalizar el procedimiento. 4. Disponer los soportes, conexiones, etc., para los dispositivos y elementos terap€uticos y revisar sueros para garantizar ritmo de perfusiƒn. 5. Observar la correcta posiciƒn de cat€teres, drenajes y apƒsitos, fij†ndolos si fuera necesario. 6. Revisar la historia cl…nica ajustando tratamientos y cuidados espec…ficos. Realizar la valoraciƒn de necesidades b†si7. cas a la recepciƒn y compararla con la que se llevƒ a cabo al ingreso, adecuando los cuidados a las alteraciones detectadas. 8. Observar la coloraciƒn del paciente y su estado neurolƒgico. 9. Tomar las constantes, si fuera necesario. 10. Controlar, medir y anotar el d€bito de los drenajes, si los hubiera. 11. Facilitar el acceso moderado de los familiares, si las condiciones generales del paciente lo permiten, contestando a las preguntas relacionadas con los cuidados de enfermer…a. 12. Se registrar†n en la hoja de enfermer…a las incidencias y la evoluciƒn del paciente durante la realizaciƒn de la prueba (comunicadas por el personal de la unidad donde se ha efectuado la exploraciƒn). 13. Revisar la historia cl…nica por si hubiera modificaciones en las indicaciones y conocer la intervenciƒn que se le ha realizado para tratar al paciente. 14. Avisar al enfermero de enlace si los pacientes son dependientes.

1.

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Cƒdigo cƒdice

XXX

Deaplasados(axtr.Centroles):0

Protocolo

O Perfil B…sico 1

O Arterial

O Cooximetr(a

Urea/OSMc O Calclo/Prot.Totales  P.Hep‚tico O Amilasa O Marcadores Lesiƒn Mioc‚rdica

O Venosa

O Ca Jƒnico

O Capilar

O Iones



Primeradeterminaci„n CiSegunda determinaci„n Horas de evoluci„n: 

1 2 3 4 5 6 7 0

O Hemostasia Anticoagulaci„n previa

ORINA



Sinirom

O Heparina

O Ex‚men b‚sico de Orina O Iones en orina

Dosiatorape‚lica: (Adjuntar hola do anticoap oraci‚n)

LIQ . ORGANICOS

FARMACOS O Intoxicaci„n

O L•quido Articular

O Digoxina O Fenitolna

Monllorizacldn

Dosis: unidad

T' pos!-edmon.:

Pro Pot aciƒn

 Hemograma

0 0 0 0 0 0 0 0



122

HEMATOLOGIA

GASOMETRIA

BIOQUIMICA

horas

O LOA.

O Valproico O Cartiamazepina

O Otros Tipo:

u u

OTRAS : (Justificar peticiƒn. Consulta Interfacultativa.) O Osmom etr•a

a

O Litio

O Bit. Fraccionada O Cloro Oblagnesio

OProt.0 Reactiva

O CK

0 Otras Pruebas

P. Embarazo: O 1 0 2

O Amonto

(Sangre en tubo lap„n violeta. Extracci„n especial)

O Laetato

(Sangre on tubo eppendorl con Edta.Fivorure)

Drogas Abuso (En Onno (nnnnn) O Screening O Aislado

54344

-

Figura 3. I mpreso peticiƒn prueba diagnƒstica

1.6. ALTA DEL PACE' \TE El objetivo de este procedimiento es reincorporar al paciente a su medio habitual, procurando la continuidad de los cuidados.


1.

2. 3.

4. 5. 6. 7. 8. 9. 1.330

Informar al paciente y a la familia del alta con suficiente antelaciƒn. Tramitar el impreso de ambulancia, si se precisa, al personal de administraciƒn. Entregar el informe de enfermer…a al alta, revisando con el paciente y la familia los cuidados de enfermer…a que deber† continuar fuera del hospital. Entregar la medicaciƒn y el material necesario, si se precisa, para la continuidad del tratamiento/ cuidado durante las primeras 24 h. Despedir al paciente y a su familia. Anotar el alta en el libro de registro de la unidad y en la hoja de evoluciƒn de enfermer…a. Cursar el impreso de alta al servicio de admisiƒn. Recoger la historia cl…nica para enviar al servicio de archivos. Cumplimentar y tramitar los impresos de baja a cocina y al servicio de farmacia (si los hubiera).

10. Recoger y limpiar la habitaciƒn, avisar al servicio de limpieza. 11.

Realizar el procedimiento de cama cerrada.

12. Avisar al servicio de admisiƒn de la disponibilidad de la cama para un nuevo paciente.

1.7. ALTA

VO LU \TAR IA INFORME DK EN FLIVIILIZIA Al ALTA

En el alta voluntaria, el personal de enfermer…a tiene como objetivo facilitar al paciente la documentaciƒn legal necesaria para su salida del centro hospitalario cuando €ste demande el alta.

AIFIZZ:A, NO CWCCIDAS SI A EVOLUCPQN lC EN

FE

IF.RIA

1.7.1. Procedimiento VALORACION ACTUAL DE LAS NECES IDAD SITS,"1,5

Avisar al m€dico responsable de la solicitud de alta voluntaria por parte del paciente. 2. Cumplimentar los impresos de alta. 3. Entregar el impreso de alta voluntaria al enfermo o al familiar m†s directo, para su firma. 4. Despedir al paciente y/o a la familia. 5. Anotar en el registro de enfermer…a la hora del alta y la fecha. 6. Anotar en el registro de la unidad. 7. Cursar baja a cocina y al servicio de farmacia. 8. Tramitar el impreso de alta y de alta voluntaria al servicio de admisiƒn. 9. Recoger y limpiar la habitaciƒn, servicio de limpieza. 10. Llevar a cabo el procedimiento de cama cerrada. 11. Comunicar al servicio de admisiƒn la disponibilidad de la cama. 1.

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Tyo

PRODI EMAS DE SALUD

CUIDADOS ENEERNIEROS

1.8. CUIDADOS POSTA/ORTEM

Figura 4. Informe enfermero al alta

Los cuidados postmortem tienen como objetivo asegurar los cuidados necesarios para mantener la integridad del cad…ver, as• como la atenci„n a la familia en el proceso de duelo hasta su traslado al

tanatorio.


Notificar la situaciƒn al m€dico de guardia. 2. Solicitar a la familia que abandone la habitaciƒn, proporcion†ndole los cuidados siguiendo con el proceso del duelo y facilit†ndole los servicios espirituales que requiera. 3. Trasladar al paciente que comparte la habitaciƒn con el fallecido a otra habitaciƒn. Si no es posible, aislarlo mediante un biombo. 4. Realizar lavado de manos. 5. Preparar todo el material y trasladarlo a la habitaciƒn. 6. Colocarse guantes. 7. Realizar higiene del cad†ver, retirando sondas, cat€teres, drenajes... 8. Taponar suficientemente los orificios naturales, heridas y cavidades. 9. Cubrir el cad†ver seg‡n las normas del hospital. 10. Retirarse los guantes. 11. Recoger y entregar todas las pertenencias del fallecido a los familiares y permitirles si lo desean permanecer junto al difunto durante unos minutos, para despedirse. 12. Registrar la fecha y la hora exacta del exitus en la hoja de enfermer…a. 13. Anotar en el libro de registro de la unidad. 14. Retirar la historia cl…nica completa para su env…o al servicio de archivos. 15. Identificar el cad†ver con: nombre, fecha, hora y unidad de procedencia. 16. Preparar el traslado al mortuorio y cursar el impreso de traslado urbano, si se precisa. 17. Cumplimentar y cursar los impresos de baja a los servicios de cocina y de farmacia. 18. Recoger y limpiar la habitaciƒn, avisar al servicio de limpieza. 19. Hacer el procedimiento de cama cerrada. 20. Comunicar al servicio de admisiƒn la disponibilidad de la cama. 1.

1.331


1.8.2. Observaciones

1.

En caso de que el fallecido sea infeccioso, seguir el procedimiento de medicina preventiva.

2. Si existe solicitud de necroscopia, no retirar cat€teres, sondas ni drenajes. 3. Adjuntar autorizaciƒn de la citada necropsia a la historia cl…nica.

TETA

2.1. CUIDADOS

DEL PACIENTE E\CAVADO

Los cuidados del paciente encamado est†n encaminados a fomentar de la comodidad, la seguridad y la prevenciƒn de complicaciones en el paciente que no puede levantarse de la cama.


1.

2. 3. 4. 5. 6.

Figura 5. Paciente encamado

23.

24. 25. 26. 1.332

Explicar las razones del reposo en cama al paciente o al cuidador. Colocar al paciente sobre una cama/colchƒn terap€utico adecuado. Situar al paciente con una alineaciƒn corporal correcta. Evitar utilizar ropa de cama con texturas †speras. Mantener la ropa de la cama limpia, seca y libre de arrugas. Colocar en la cama una base de apoyo para los pies. 7. Utilizar dispositivos en la cama que prote jan al paciente. 8. Aplicar dispositivos que eviten los pies equinos. 9. Subir las barandillas, si procede. 10. Colocar el interruptor de posicionamiento de la cama al alcance de la mano. 11. Situar la luz de llamada al alcance de la mano del enfermo. 12. Colocar la mesilla de noche al alcance del paciente. 13. Fijar un trapecio a la cama, si procede. 14. Cambiarlo de posiciƒn seg‡n lo indique el estado de la piel. Es necesario valorar riesgo de integridad cut†nea. 15. Girar al paciente inmovilizado al menos cada hora, de acuerdo con un programa espec…fico; si el riesgo es medio/elevado. 16. Vigilar el estado de la piel por turno, d…a o si presenta alguna lesiƒn. 17. EnseŠar ejercicios de cama, si procede. 18. Facilitar pequeŠos cambios del peso corporal. 19. Realizar ejercicios de margen de movimiento pasivos y/o activos. 20. Ayudar con las medidas de higiene (uso de desodorante o perfume). 21. Asistir al paciente en las actividades de la vida diaria, de acuerdo con los cuidadores. Aplicar terapia antiembolismo, o revisar la 22. medicaciƒn prescrita. Observar si se produce estreŠimiento y poner en marcha protocolo antiestreŠimiento, si procede. Monitorizar el estado pulmonar y poner en marcha fisioterapia respiratoria, si es oportuno. Cambio de posiciƒn, si procede. Realizar aseo cada 24 h de un lado al otro.

2.2. POTENCIAR

LA AVBULACI‚N DEL PACIENTE

La persona ambular† dentro de los l…mites de la unidad o de seguridad que se haya marcado.

2.2.1. Procedimiento Informar al paciente tanto de la importancia como de la necesidad de una deambulaciƒn precoz. Iniciar la deambulaciƒn a las 24-48 h tras la indicaciƒn m€dica en funciƒn del estado del paciente (dolor, inflamaciƒn, movilidad articular, debilidad) y la valoraciƒn del nivel de dependencia y de funcionalidad antes del ingreso o tras la intervenciƒn. EnseŠar al paciente a usar un calzado bien ajustado, firmemente atado y flexible para caminar. Proporcionar sistemas de ayuda a la deambulaciƒn (andador o muletas). EnseŠarle a usar el andador o las muletas (v€ase 11.1 Dispositivos de ayuda a la marcha. Enfer-

1.

2.

3. 4. 5.

mer•a medicoquir‚gica 4. Sistema m‚sculoesquel€tico).

6. Adiestrar al paciente en la forma de caminar con el andador o con las muletas doblando las

rodillas y apoyando toda la planta del pie en el suelo, evitando estar demasiado tiempo de pie sin moverse. 7. Asistir al paciente en el traslado cuando sea necesario y en la deambulaciƒn inicial. 8. Vigilar la utilizaciƒn por parte del paciente del dispositivo de ayuda para andar. 9. Ayudarle a ponerse de pie y a deambular distancias determinadas. 10. Recomendar caminar muchas veces al d…a, pero paseos cortos. 11. Fomentar una deambulaciƒn independiente dentro de los l…mites de la seguridad.

Œ

Figura 6. Mecanismo de ayuda a la deambulaciƒn

. PREVENCI‚N DE LAS „LCERAS POR PRESI‚N

El objetivo de este procedimiento es la prevenciƒn de la formaciƒn de ‡lceras por presiƒn en un paciente con alto riesgo de desarrollarlas.

2.3.1. Procedimiento Utilizar una herramienta de valoraciƒn de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del paciente (escala Braden). 2. Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego hacerlo a diario. 3. Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida. 4. Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiraciƒn, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria. 5. Aplicar barreras de protecciƒn como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, si procede. 6. Girar continuamente cada 1-2 h al paciente, si procede. 7. Inspeccionar la piel de las prominencias ƒseas y dem†s puntos de presiƒn al cambiar de posiciƒn al paciente, al menos, una vez al d…a. 8. Evitar dar masajes en los puntos de presiƒn enrojecidos. 9. Colocar al paciente en posiciƒn ayud†ndose con almohadas para elevar los puntos de presiƒn encima del colchƒn. 10. Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas. 11. Hacer la cama con pliegues para los dedos de los pies. 12. Utilizar camas y colchones especiales, si procede. 13. Emplear mecanismos en la cama (badana) para proteger al paciente. 14. Evitar mecanismos de tipo flotadores para la zona sacra. 15. Humedecer la piel seca, con el objetivo de que permanezca intacta. 16. Evitar el agua caliente y utilizar jabƒn suave para el baŠo. 17. Vigilar las fuentes de presiƒn y de fricciƒn. 18. Aplicar protectores para codos y talones, si procede. 19. Proporcionar con frecuencia cambios del peso corporal. 20. Facilitar un trapecio para ayudar al paciente en los cambios de peso frecuentemente. 21. Controlar la movilidad y la actividad del paciente. 22. Asegurar una nutriciƒn adecuada, con una dieta que contenga especialmente prote…nas, vitamina B y C, hierro y calor…as mediante suplementos, si es preciso. 23. EnseŠar a los miembros de la familia o al cuidador a vigilar si el paciente muestra de ruptura de la piel, si procede.

1.

1.333

t‚rnienc

TEMA 3

HIGIENE DEL PACIENTE

IGIE\E DEL PACE_ \TE ENCAMADO La higiene del paciente encamado consiste en los cuidados higi€nicos que se les proporciona a los enfermos que no pueden hacerlo por s… mismos. Los objetivos que persigue esta higiene son los siguientes: Conservar o restablecer una higiene ƒptima del cuerpo en su totalidad. Vigilar el estado de la piel del enfermo. ‹ Conservar la integridad de la piel y sus anejos. ‹ Mejorar la circulaciƒn sangu…nea y la hidrataciƒn de la piel. ‹ Prevenir la apariciƒn de infecciones y ‡lceras por presiƒn. Aumentar la comodidad y la autoestima del paciente.

‹ ‹


1.

2. 3. 4. 5.

6. 7. 8. 9.

10. 11.

12. 13.

14. 15.

16. 17. 18.

Informar al paciente para obtener su colaboraciƒn y consentimiento. Preservar en todo momento la intimidad del paciente, destap†ndole sƒlo lo necesario. Realizar la t€cnica lo menos lesivamente posible. Fomentar la colaboraciƒn del paciente dentro de las posibilidades que permita su estado. Evitar corrientes de aire. La temperatura de la habitaciƒn ha de ser agradable (en torno a 25 ŽC). Colocarse guantes desechables. Poner la cama en posiciƒn horizontal y retirar la ropa que cubre al paciente. Dejarle tapado ‡nicamente con la s†bana de arriba e ir destap†ndole a medida que se le vaya lavando. Retirar tambi€n los vendajes, aparatos, etc., que sea posible. Lavar, aclarar y secar al enfermo en el siguiente orden: ojos, rostro, nariz, o…dos, cuello, tƒrax, brazos, axilas, manos, abdomen, piernas, pies, parte posterior del cuello, espalda, nalgas, genitales y zona anal (EIR 10-11, 46). Cambiar el agua y la esponja cuando sea necesario. Limpiar la nariz con una torunda. Si existen costras, se reblandecer†n durante unos minutos con vaselina antes de retirarlas. Limpiar los ojos desde el †ngulo interno al externo con una gasa humedecida distinta para cada ojo. Si tienen secreciones purulentas, se lavan con suero fisiolƒgico Sumergir las manos en una palangana cepillando bien dedos y uŠas. Secar bien, insistiendo en los espacios interdigitales. Cortar las uŠas de forma redondeada. Girar al paciente de lado para lavar la parte posterior del cuello, ayud†ndole a mantener la posiciƒn. Facilitar los ‡tiles necesarios para que se asee los genitales si puede hacerlo solo. En la mujer, lavar de arriba a abajo en este orden: pubis, interior de l os muslos, labios mayores, labios menores, hendidura vulvar, ano y pliegue intergl‡teo. En el hombre: escroto, pene (descubrir el glande y volverlo a cubrir despu€s del aseo), ano y pliegue intergl‡teo.


Realizar la higiene del enfermo una vez al d…a y siempre que sea necesario porque se haya ensuciado. ‹ Al secar la piel, es preciso poner especial atenciƒn en las zonas de pliegues para evitar que queden h‡medas. ‹ Aprovechar el baŠo para enseŠar al paciente las medidas higi€nicas aconsejables para cuando pueda hacerlo solo. ‹ Proteger las prominencias ƒseas susceptibles de que aparezcan ‡lceras por presiƒn, seg‡n protocolo vigente en el hospital. ‹ Avisar al servicio de peluquer…a del hospital si es necesario afeitar al paciente. 1.334

3.2.

IGIENE DE LA BOCA

La higiene de la boca son los cuidados encaminados a limpiar la cavidad bucal, cuyos objetivos son los siguientes: ‡ Conservar los dientes y las enc•as limpios y en buen estado. ‡ Mantener hidratada la mucosa bucal. ‡ Prevenir la apariciƒn de posibles infecciones.


Informar al paciente para obtener su colaboraciƒn y su consentimiento. 2. Preservar en todo momento la integridad del paciente. 3. Realizar la t€cnica lo menos lesivamente posible. 4. Proporcionar cepillo y dent•frico a los enfermos que puedan realizar su higiene bucal solos. Indicarles la forma correcta, si es preciso (cepillarse desde la en c•a a la corona dental por las partes externa e interna de los dientes y tambi€n la lengua). 5. Retirar las prƒtesis dentales y limpiarlas con cepillo y dent•frico bajo un chorro de agua fr•a. Colocarlas despu€s en un vaso con agua fr•a y situarlas cerca del enfermo sƒlo cuando est€ suficientemente consciente. 6. Si se trata de enfermos comatosos o incapacitados (Figura 7): - Colocar al enfermo semisentado o en decˆbito lateral si es posible. Revisar la cavidad bucal ayud‚ndose con el depresor de lengua. Si hay secreciones, aspirarlas antes del lavado; si est‚n pegadas, se untan con bicarbonato 1/6 M y se espera unos minutos antes de retirarlas. - Con una torunda y antis€ptico, limpiar en este orden: el interior de la boca, la mand•bula superior e inferior de un lado; despu€s del otro lado, el paladar, la lengua y los labios. Si el enfermo est‚ suficientemente consciente, pedirle que se enjuague. 1.

Figura 7. Higiene de la boca en paciente inconsciente

7. Registrar la t€cnica.


‡ ‡ ‡

Untar con vaselina los labios y la mucosa oral si est‚ deshidratada. Realizar la higiene bucal cada 24 h en enfermos inconscientes. Indicar al enfermo la importancia de mantener una higiene correcta de la boca y estimularle a que lo realice despu€s de cada comida.

3.3.

IGIENE DE LOS OJOS

La higiene de los ojos consiste en los cuidados de los ojos en enfermos que presentan reflejo corneal disminuido, reducciƒn del volumen de l‚grimas o ausencia de movimientos autom‚ticos de los p‚rpados. Sus objetios son los siguientes: ‡ Evitar la desecaciƒn de la cƒrnea. ‡ Prevenir la apariciƒn de lesiones. 1.335



1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Informar al paciente para obtener su colaboraciƒn y consentimiento. Preservar en todo momento la integridad del paciente. Realizar la t€cnica lo menos lesivamente posible. Girar la cabeza del enfermo en la direcciƒn del ojo a limpiar. Limpiar los bordes del ojo con una gasa est€ril humedecida en suero desde el borde nasal hasta el borde temporal. Si existe exudado, anotar las caracter…sticas del mismo. Separar los p†rpados con los dedos, evitando tocar las conjuntivas y sin comprimir el globo ocular. Verter lentamente suero con la jeringa sin tocar el ojo. Secar con una gasa est€ril. Si para evitar la desecaciƒn de la cƒrnea es necesario tapar los ojos con una gasa, mantener €sta h‡meda. Registrar la t€cnica.

3.4. HIGIENE

E LOS PIES

La higiene de los pies se define como los cuidados encaminados a mantener los pies en perfecto estado. Sus objetivos son los que se citan a continuaciƒn: Conservar o restablecer una buena higiene de los pies. ‹ Prevenir las complicaciones del reposo prolongado en cama: apariciƒn de ‡lceras por presiƒn, pie equino, etc. Prevenir las posibles infecciones. Estimular la circulaciƒn sangu…nea en esta parte del cuerpo. Fomentar la comodidad del enfermo.


Informar al paciente para obtener su colaboraciƒn y consentimiento. 2. Preservar en todo momento la intimidad del paciente. 3. Realizar la t€cnica lo menos lesivamente posible. 4. Examinar el estado de los pies en los enfermos independientes. 5. En enfermos encamados, llevar a cabo los cuidados de los pies durante el baŠo: Retirar los vendajes y/o los apƒsitos y examinar los pies Sumergirlos en la palangana con agua y lavarlos bien. Secar poniendo especial atenciƒn en los espacios interdigitales para evitar que queden h‡medos. Cortar las uŠas en l…nea recta y con bordes lisos. Curar las heridas si existen. Masajear los pies con crema hidratante o vaselina. 1.

Figura 8. Higiene de los pies

-

6.

En enfermos con movilidad muy limitada, proteger los talones y los mal€olos para evitar la apariciƒn de ‡lceras por presiƒn. Proceder del siguiente modo (seg‡n el protocolo vigente en el hospital): Masajear bien los pies con vaselina. Vendar con venda de algodƒn sin apretar, cubriendo el talƒn y los maleolos. Vendar por encima con venda de malla (mallafix). Es preferible la utilizaciƒn de taloneras. Actualmente est†n comercializados diferentes modelos.

7.

Registrar la t€cnica en la gr†fica del paciente.


‹ 1.336

Colocar un estribo en el piecero de la cama para que los pies conserven su posiciƒn funcional y evitar el pie equino.

3.5. HIGIENE DE LOS GENITALES La higiene de los genitales es el procedimiento que tiene como objetivo mantener limpios los

genitales del paciente para cubrir las necesidades de higiene y prevenir la apariciƒn de posibles infecciones.


Realizar lavado de manos. Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente. Informar al paciente para obtener tanto su colaboraciƒn como su consentimiento. Preservar la intimidad del paciente. Mantener temperatura adecuada y evitar corrientes de aire en la habitaciƒn. Proteger al paciente de las ca…das. Colocarse los guantes. Ofrecer la cuŠa o botella si la necesita. Preparar agua a temperatura adecuada. Colocar al paciente en dec‡bito supino. Desnudar al paciente y cubrirlo parcialmente con la s†bana. Retirar paŠal si lo tuviera. En el varƒn: Retraer el prepucio del pene del paciente y lavar el glande. Enjuagar; pero no secar, ya que la humedad lubrica e impide la fricciƒn. Devolver el prepucio a su posiciƒn para evitar edema y lesiƒn tisular. Limpiar la parte superior y los lados del escroto. Enjuagar y secar. Colocar al paciente en dec‡bito lateral. Limpiar la parte inferior del escroto y regiƒn anal. Enjuagar y secar bien.

1. 2. 3.

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

11. 12.

13.

En la mujer: Pedir a la paciente que flexione las rodillas o ayudarle si no puede hacerlo por s… misma. Separar las piernas de la paciente. Separar los labios vulvares con una mano y lavar con la otra, limpiando de adelante hacia atr†s el perin€ (para evitar contaminar la uretra o la vagina). Enjuagar y secar bien con la toalla. Colocar a la paciente en dec‡bito lateral. Limpiar el †rea rectal desde la vagina hasta el ano en un solo movimiento. Proceder de la misma manera para enjuagar y secar. -

Colocar paŠal si lo precisa. 15. Dejar al paciente en posiciƒn adecuada y cƒmoda, permitiendo un f†cil acceso al timbre y a los objetos personales. 16. Recoger material. 17. Retirarse los guantes. 18. Realizar lavado de manos. 19. Anotar en los registros de enfermer…a todas las posibles incidencias.

14.

Recuerda Conservar el buen estado de la piel, eliminando la suciedad y el sudor. S€lo con una buena limpieza e higiene se consigue que la pie l re alic e sus fun cio nes con n orm alid ad y no se produzcan infecciones bacterianas, etc. Estimular la circulaci€n sanguƒnea. Reducir la temperatura corporal en caso de fiebre, si se realiza el ba…o o ducha con agua frƒa. Refrescar al paciente, para que sienta sensaci€n de confort y bienestar. Tener en cuenta el pudor de la pe rs on a, pu es a nadie le gusta mostrar su d esnudez en esas circunstancias y ante pe rs on as ext ra …a s. Moverlo con suavidad. Actuar r‚p idame nte par a d ism inuir e l rie sgo d e cansancio. Evitar el resfriado. Para esto, descubrir s€lo la regi€n a limpiar y cubrir el resto del cuerpo.

Secar despu„s de los cuidado s y recalentarlo si se ha enfriado. Reinstalar c€modamente a la persona. Seactuar‚ con m„todo durante el aseo. Se limpiar‚ cada zona del

cuerpo una a una. La secuencia de los gestos seguir‚ este orden: 1. Preparaci€n del material, que se instalar‚ al alcance de la Mano. 2. Posici€n sistem‚tica del enfermo, la m‚s c€moda posible, reducierido al m‚ximo loS movimientos.

3. 4. 5. 6.

Protecci€n del enfermo y de la cama.

Evacuaci€n de las aguas, ropas sucias, etc. Volver a poner todo en orden. Los cuidados se administrar‚n desde la derecha, a excepci€n del lavado, que se har‚ desde arriba hacia bajo.

1.337


3.6. LAVADO

DE CABEZA

PACIE\TES E\CAVADOS El lavado de cabeza en en pacientes encamados tiene como objetivos los siguientes: ‡ Conservar o restablecer una higiene ƒptima en el cabello y en el cuero cabelludo. ‡ Prevenir la apariciƒn de posibles infecciones. Proporcionar comodidad al paciente.


1.

2. 3.

4.

Figura 9a. Higiene del cabello en la cam a

5. 6.

Informar al paciente para obtener su colaboraciƒn y consentimiento. Preservar la intimidad del paciente. Realizar la t€cnica lo menos lesivamente posible. Retirar la almohada. Poner la cama en posiciƒn horizontal y proteger su parte superior con un empapador de forma que una esquina cuelgue hacia la palangana (en el suelo). En esa esquina se coloca la cabeza del enfermo. Situar el otro empapador alrededor del cuello del paciente. Peinar y secar con secador. Registrar la t€cnica.


Es necesario limpiar el cabello por mechones con gasas empapadas en agua a los enfermos a quienes no se les puede lavar la cabeza en la cama.

ARREGLO DE LA CAVA DEL PACIENTE ENCAMADO €

El arreglo de la cama del paciente encamado tiene como objetivos los siguientes: ‡ Mantener limpia la cama. ‡ Proporcionar comodidad al paciente.


1.

2. 3.

4. 5. Figura 9a. Higies,, del cabellƒ en la cama 1.338

Informar al paciente para obtener su colaboraciƒn y consentimiento. Preservar la intimidad del paciente. Realizar la t€cnica lo menos lesivamente posible. Colocar la cama en po siciƒn horizontal y retirar las almohadas. Dejar al enfermo tapado con la s‚bana superior y ayudarle a ponerse en decˆbito lateral procurando evitar desconexiones de los aparatos o sondas y colocarse frente a

€l para sujetarle. Mientras, otra persona enrolla la ropa sucia de abajo a lo largo, junto a la espalda del paciente, y sit‡a la ropa limpia en esa mitad de la cama. 6. Colocar una entremetida si es preciso, enroll†ndola sobre la s†bana bajera de forma que su borde superior quede a la altura del cuello del enfermo. 7. Poner empapadores si es necesario. 8. Girar al paciente hacia el lado limpio de la cama, por encima de las s†banas enrolladas. 9. Retirar la ropa sucia sin airearla e introducirla en la bolsa. 10. Terminar de hacer la cama dejando las s†banas bien estiradas, sin pliegues. 11. Apartar la s†bana sucia de arriba y colocarla limpia, remeti€ndola entre el somier y el colchƒn sƒlo por la parte del

piecero y las esquinas de abajo, en forma de escuadra. la ropa en la zona de los pies para que no est€n en una postura forzada. Colocar las almohadas necesarias para que el enfermo est€ cƒmodo. Poner manta y colcha si es preciso. Registrar la t€cnica.

12. Ahuecar 13.

14. 15.


La cama del enfermo se cambiar† en su totalidad diariamente despu€s del baŠo, adem†s de hacerlo siempre que se moje o se manche. ‹ Hay que evitar introducir el carro de la ropa limpia en la habitaciƒn del enfermo; sƒlo entrar† la bolsa de pl†stico, una para cada habitaciƒn. ‹ A veces hay que cambiar la cama desde la cabecera hacia los pies, porque no se puede girar al enfermo. En ese caso, es preciso ayudar al enfermo a incorporarse y proceder como en el caso anterior, retirando la ropa sucia y poniendo la lim-

‹

pia.

3.8. ARREGLO DE LA CAVA AL PACIENTE CO\ TRACCI‚N En el arreglo de la cama al paciente con tracciƒn, el objetivo es procurar higiene y comodidad al paciente con tracciƒn sin interrumpir el tratamiento ortop€dico.

3.8.1. Procedimiento Informar al paciente para obtener su colaboraciƒn y consentimiento. 2. Preservar la intimidad del paciente. 3. Aplicar la t€cnica lo menos lesivamente posible. 4. Colocar la cama en posiciƒn horizontal (siempre que sea posible).

1.

5.

Retirar y colocar la ropa de arriba hacia abajo: incorporar ligeramente al paciente y bajar la s†bana sucia hasta la mi-

tad de la cama, seguidamente colocar la s†bana limpia de igual forma.

6.

Elevar la regiƒn p€lvica del paciente, retirando la s†bana sucia hacia abajo, estirando la limpia a la vez que una persona se encarga de manejar la f€rula y el material de tracciƒn para mantener el miembro en alineaciƒn (evitando la torsiƒn) y conservar la tracciƒn durante esta maniobra.

Figura 10. Arreglo de la cama del paciente encamado 1.339

Procedimientos y t€cnicas 7. 8. 9.

Si el paciente no colabora, se lateralizar† a ambos lados de la cama con una almohada entre las piernas para favorecer la alineaciƒn del miembro. Disponer el resto de la ropa de la cama seg‡n la t€cnica habitual. Registrar la t€cnica y firmar su realizaciƒn.


En esta t€cnica es necesario tener en cuenta los siguientes aspectos: Estirar al m†ximo la ropa bajera, evitando cualquier tipo de doblez. Observar la correcta colocaciƒn y alineaciƒn de la extremidad.

‹

Figura 11. Carro de ropa limpia

‹

Recuerdo El aseo completo y el baƒo: Lavado de pies, diario. Lavado de cabellos, una veza la semana. Baƒo de limpieza, en principio diario, bien en la baƒera si se puede y si no es as•, en la cam a.

Cualquiera que sea el aseo que se practique y, sobre todo, si es completo deber… vigilarse, como ya se ha d icho, la temperatura de la habitaci„n y las corrientes de aire. El aseo diario es aquel que se realiza todos los d•as, pero de una man era m…s simplificada, es decir, todos los d•as no se lavan los cabellos, etc.

ALINEACI‚N CORPORAL

4.1 •

VOVILIZACI‚N DE PACIENTES

La movilizaciƒn de pacientes es un conjunto de t€cnicas cuyos objetivos son mantener la comodidad del paciente encamado y prevenir las posibles complicaciones que puedan aparecer como consecuencia de ello (‡lceras por presiƒn, deformidades, p€rdida del tono muscular, trastornos circulatorios, infecciones, etc.).


Realizar lavado de manos. Preparar el material y trasladarlo a la habitaciƒn del paciente. 3. Preservar la intimidad del paciente. 4. Informar al paciente. 5. Solicitar la colaboraciƒn del paciente y de su familia. 6. Colocarse los guantes no est€riles. 7. Frenar la cama y situar la cama en posiciƒn adecuada. 8. Proteger v…as, drenajes, sondas y otros dispositivos que pueda tener el paciente. 9. Movilizar al paciente a la posiciƒn seleccionada evitando fricciones y sacudidas bruscas. 10. Vigilar el estado general del paciente. 11. Dejar al paciente en una postura cƒmoda y con acceso al timbre y sus objetos personales. 12. Retirar el material utilizado. 13. Retirarse los guantes. 1.

2.

4.1.2. Principios b†sicos de mec†nica corporal

El profesional sanitario ha de seguir durante la movilizaciƒn de pacientes los principios b†sicos de la citada movilizaciƒn que son los que se enumeran a continuaciƒn: Espalda recta. ‹ 1.340

‹ ‹ ‹

Pies separados para ampliar la base de sustentaciƒn, uno en direcciƒn al movimiento. Las rodillas han de estar flexionadas y los gl‡teos contra…dos. Situar la carga cerca del cuerpo. Utilizar nuestro cuerpo como contrapeso ya que facilita la maniobra de empujar o tirar de un objeto. Emplear apoyos (ayuda de otro profesional o de un instrumento auxiliar) si la tarea supone alg‡n riesgo para el paciente o para el personal de enfermer…a.

Los movimientos con pacientes totalmente dependientes y que requieren un levantamiento de todo su peso son la principal causa de lesiones de espalda de los profesionales de enfermer…a en su pr†ctica diaria, por lo que es fundamental a la hora de movilizar a estos pacientes seguir los principios b†sicos enumerados anteriormente.

Posiciones de los pacientes Dec‡bito supino (Figura 12): - Seguir las normas generales en la movilizaciƒn del paciente. Colocar la cama en posiciƒn horizontal, asegur†ndose de que est† frenada. Situar al paciente tendido sobre su espalda, con las piernas extendidas y los brazos al lado del cuerpo, guardando el eje longitudinal. Colocar la almohada bajo la cabeza, la zona lumbar y los huecos popl…teos. Cuando el paciente se desplace hacia los pies de la cama, subirlo hacia la cabecera seg‡n el procedimiento de desplazamiento de los pacientes. Acomodar la cabecera de la cama seg‡n las necesidad y la comodidad del paciente. Vigilar las zonas del occipucio, los omƒplatos, los co dos, el sacro, el cƒccix, los talones y los dedos de los pies. Dec‡bito prono (Figura 13): - Seguir las normas generales de movilizaciƒn del paciente. Colocar la cama en posiciƒn horizontal, cercior†ndose de que est† frenada. Situar al paciente en posiciƒn extendida sobre tƒrax y abdomen. Descansar la cabeza del mismo sobre una almohada pequeŠa, evitando una excesiva distensiƒn de la columna vertebral. Poner una almohada pequeŠa debajo del abdomen, situ†ndola por debajo del diafragma. Apoyar los brazos en posiciƒn flexionada a la altura de los hombros. Colocar una pequeŠa almohada debajo de la flexura de los pies para elevar los dedos de los pies. Vigilar los dedos de los pies, las rodillas, los genitales en el varƒn y las mamas en la mujer, las mejillas y los o…dos. Dec‡bito lateral (Figura 14): Seguir las normas generales en la movilizaciƒn del paciente. Colocar la cama en posiciƒn horizontal, asegur†ndose de que est€ frenada. - Situar al paciente en posiciƒn extendida sobre el lado derecho o el izquierdo. Poner una almohada bajo la cabeza y el cuello del enfermo. Acomodar ambos brazos en ligera flexiƒn. El brazo superior se apoya a la altura del hombro encima de la almohada. El otro brazo descansa sobre el colchƒn con el hombro ligeramente adelantado. Colocar una almohada bajo la pierna superior, que debe estar semiflexionada desde la ingle hasta el pie.

Figura 12. Posiciƒn dec‡bito supino

Figura 13. Posiciƒn dec‡bito prono

Figura 14..'osiciƒi. dec‡bito lateral 1.341


Poner una almohada en la espalda del paciente para su jetarlo. Elevar la cabecera de la cama seg‡n las necesidades y la seguridad del paciente. Vigilar las zonas de las orejas, los hombros, los codos, la cresta il…aca, los troc†nteres, las rodillas y los maleolos.

Figura 15. Posiciƒn Fowler

Posiciƒn de Fowler y semi-Fowler (Figuras 15 y 16): Seguir las normas generales en la movilizaciƒn de pacientes. Colocar al paciente en dec‡bito supino. Elevar la cabecera de la cama entre 45Ž y 60Ž. Retirar almohada de la cabeza. - Situar una almohada en la zona lumbar, otra bajo los muslos y una m†s pequeŠa bajo los tobillos. Vigilar las zonas del sacro, la tuberosidad isqui†tica, los talones y los codos. La posiciƒn de semi-fowler tiene un grado de inclinaciƒn menor de 30Ž.

Posiciƒn de Trendelemburg y antitrendelemburg (Figura 17): - Seguir las normas generales en la movilizaciƒn de pacientes. - Colocar al paciente en dec‡bito supino, inclinando el plano de la cama de tal forma que la cabeza del paciente queda en un plano inferior al de los miembros inferiores. En la posiciƒn antitrendelemburg, se inclina el plano de la cama, situ†ndose la cabeza por encima de los miembros inferiores. Observar los omƒplatos, el sacro, el cƒccix, los talones, los dedos de los pies, los codos y la protecciƒn de la cabeza. - Vigilar el estado de conciencia del paciente para evitar aspiraciones en caso de tener vƒmitos.

Figura 16. Posiciƒn semi-Fowler Otras posiciones Posiciƒn de Sims (Figura 18) la posiciƒn de Sims est† indicada cuando hay que realizarle al paciente alguno de los siguientes cuidados: - Administraciƒn de enemas. - Medicaciƒn. - Tactos rectales. - Extracciƒn de fecalomas.

Figura 17. Posiciƒn de antitrendelemburg

El procedimiento es el siguiente: - Seguir las normas generales en la movilizaciƒn del paciente. Colocar la cama en posiciƒn horizontal, asegur†ndose de que est€ frenada. - Acomodar al paciente en posiciƒn horizontal descansando sobre el abdomen. - Situar una almohada bajo la cabeza del paciente. Colocar una almohada bajo el brazo superior, flexionado, apoyando est€ a la altura del hombro. - Poner una almohada bajo la pierna superior flexionada, a la altura de la cadera. Posiciƒn de litotom…a (ginecolƒgica): esta posiciƒn tiene como objetivo proporcionar la posiciƒn adecuada para: - Exploraciƒn ginecolƒgica. Lavado de genitales. Sondaje vesical en la mujer. - Administraciƒn de medicamentos. Contrastes. - Toma de muestras.

Figura 18. Posiciƒn de Sims 1,342

El procedimiento a seguir es el siguiente: - Seguir las normas generales en la movilizaciƒn de pacientes. Retirar la ropa interior del enfermo, si la tuviera. - Colocar la cama en posiciƒn horizontal. Poner al paciente en posiciƒn dec‡bito supino.

Pedir al paciente que flexione las rodillas en posiciƒn perpendicular a la cama y que separe las piernas. Cubrir el abdomen y el †rea genital con una s†bana entremetida. Elevar la cabecera de la cama con una almohada. Dejar al paciente con una posiciƒn cƒmoda al finalizar la exploraciƒn t€cnica.

-

Posiciƒn genupectoral: la posiciƒn genupectoral est† indicada para proporcionar la posiciƒn adecuada para examinar: Recto. Vagina. Prƒstata del paciente. El procedimiento es el siguiente: Seguir las normas generales en la movilizaciƒn de pacientes. Retirar la ropa interior del paciente. Colocar al paciente de rodillas sobre la cama. - Hacer descansar el cuerpo del paciente sobre las rodillas y el pecho. Volver la cabeza del paciente hacia un lado y los miembros superiores por encima de la altura de la cabeza, flexion†ndolos a nivel de los codos. Cubrir al paciente con la entremetida. Dejar al paciente en posiciƒn cƒmoda una vez realizada la exploraciƒn o t€cnica. -

4.2. VOVILIZACI‚\I DEL PACIENTE HACIA LA CABECERA DE LA CAMA La movilizaciƒn del paciente hacia la cabecera de la cama tiene como objetivo desplazar al paciente encamado a una posiciƒn adecuada para favorecer su bienestar y su comodidad (Figura 19).

4.2.1.

Procedimiento

Seguir las normas generales en la movilizaciƒn del paciente. Cuando el paciente se desplace hacia los pies de la cama, subirlo hacia la cabecera de la siguiente manera:

1.

2.

-

Colocar una mano bajo los muslos y otra bajo los hombros. Pedir al paciente que doble las rodillas y apoye los pies sobre la cama. Indicar al paciente que colabore ejerciendo presiƒn con los pies a la vez que se le desplaza hacia la cabecera.

Figura 19. Movilizaciƒn del pacieni.es Lacia la cabecera de la cama

3.

En los pacientes que no puedan colaborar: Colocar una s†bana doblada a modo de entremetida debajo del paciente desde los hombros hasta los muslos. El personal se situar† a cada lado del paciente y con la ayuda de la s†bana, se desplazar† al paciente hacia la cabecera de la cama, evitando as… los movimientos de fricciƒn.

4.

Subir la cabecera de la cama seg‡n necesidad y comodidad del paciente.

Œ MOVILIZACI‚\ DEL PACIE\TE DESDE LA CAVA A OTRA CAVA O CAMILLA Œ

Est† indicada para desplazar al paciente hacia otra cama o camilla para su transporte hacia exploraciones, pruebas y traslado a otra unidad o hospital, asegurando su comodidad y su bienestar. 1.343

Procedimientos y t€cnicas 4.3.1. Procedimiento

1. Seguir las normas generales en la movilizaciƒn del paciente.

2. Si hay cuatro personas para la movilizaciƒn: a. Colocar la cama o camilla junto a la del paciente. b. Situar la cama en posiciƒn horizontal, cercior†ndose de que est€ frenada. c. Se colocar†n dos personas al lado de la cama del paciente y otras dos personas al lado de la camilla o cama. d. Enrollar los extremos de la s†bana que est† debajo del paciente lo m†s cerca posible del paciente. e. A la seŠal convenida, elevar ligeramente al paciente a la vez que se desplaza hacia la camilla o cama. f. Dejar al paciente en una posiciƒn cƒmoda y taparlo. 3. Si son ‡nicamente tres personas las que realizan la movilizaciƒn: a. Se colocar† una persona a la cabecera, otra a los pies y otra en el lado de la camilla o cama. b. Poner las manos del paciente cruzadas sobre el tƒrax y los pies tambi€n cruzados. c. Coger al paciente por debajo de las axilas y sujetarle las muŠecas, por los pies y por la espalda d. e.

y las nalgas. A la seŠal convenida, elevar y desplazar hacia la camilla al paciente. Dejar al paciente en una posiciƒn cƒmoda y tapado.

4.4. MOVILIZACI‚N DEL PACIENTE HACIA EL SILL‚N O SILLA DE RUEDAS Este procedimiento est† indicado para desplazar al paciente de la cama al sillƒn o a una silla de ruedas, garantizando su seguridad y su bienestar. 4.4.1. Procedimiento

1.

Seguir las normas generales en la movilizaciƒn del pacien-

te. 2. Colocar la cama del paciente en posiciƒn horizontal, asegur†ndose de que se encuentra frenada. 3. Aproximar el sillƒn o la silla de ruedas a la cama en posiciƒn paralela. 4. Cubrir el sillƒn o la silla con una s†bana. 5. Retirar las almohadas. 6. Colocar al paciente en posiciƒn de Fowler. 7. Situar los brazos del paciente cruzados sobre su tƒrax. 8. Si la situaciƒn del paciente lo permite, el paciente se ayudar† con el tri†ngulo de apoyo del cuadro balc†nico. 9. Sujetar al paciente pasando los brazos por debajo de sus axilas. 10. Otra persona se colocar† frente a la cama delante del sillƒn sosteni€ndole las rodillas y el tercio inferior de muslos con los antebrazos. 11. A la seŠal convenida, levantar al paciente y sentarlo en el sillƒn. 12. Colocar elementos de protecciƒn y almohadas de apoyo si fuera preciso.

La postura de dec‡bito prono est† contraindicada en pacientes con lesiones tor†cicas y card…acas.

Observaciones

'.4.2.

‹ ‹ Figura 20. Movilizaciƒn del paciente hacia el sillƒn o la silla de ruedas 1.344

Evitar el dolor, la ansiedad y la confusiƒn en el paciente. Para eliminar la compresiƒn de los puntos de apoyo, es impres cindible realizar cambios posturales cada dos horas, de manera c…clica, las 24 horas del d…a.

‹

En pacientes que pueden levantarse al sillƒn o realizar alg‡n movimiento en la cama, se deber† ayudar y animar a hacer movimientos activos. Colocar soportes y asideros necesarios que faciliten su movilizaciƒn. Comprobar la comodidad del paciente. Cuando el paciente es portador de tracciƒn mec†nica: En las movilizaciones del paciente en cama, una persona debe vigilar los elementos de la tracciƒn para controlar la tensiƒn, evitar los desplazamientos, eludir las contracciones musculares y mantener el alineamiento del eje de tracciƒn.

‹ ‹

Recuerda Las reglas b…sicas para los profesionales de enfermer•a son las siguientes: 1. Proporcionar una base amplia de apoyo, manteniendo separados los pies, uno ligeramente delante del otro. Se sabe que la estabilidad de un objeto es mayor cuando tiene una base de sustentaci„n ancha y un centro de gravedad bajo. 2. Hacer el m…ximo uso de su centro de gravedad sosteniendo los objetos cerca del cuerpo. La fuerza requerida para mantener el equilibrio del cuerpo aumenta conforme la l•nea de gravedad se aleja del punto de apoyo. 3. Proteger la espalda: No doblarla incorrectamente. Hacer uso de los m‚sculos de las piernas para moverse y levantarse. De este modo el levantamiento estar… a cargo de los m‚sculos m…s grandes y fuertes que no se fatigan tan r… pidamente como los pequeƒos. Considerando exclusivamente la fuerza, el …ngulo de tracci„n „ptimo para cualquier m‚sculo es de 900. 4. Contraer los m‚sculos abdominales y gl‚teos para estabilizar la pelvis antes de movilizar un objet o. Esto protege los lig amentos

y las articulaciones contra la tensi„n y las lesiones. Espirar en el momento de la fuerza. 5. Reducir al m•nimo el roce entre el objeto en movimiento y la su perficie en que est… siendo movida. Esto requerir… menos energ•a. Poner a favor del cuidador la fuerza de gravedad, a ser posible no trabajar en contra de ella. 6. Hace que alguien le ayude o usar un medio mec…nico, cuando se tenga alguna sospecha de que la carga resulte demasiado pesada o dif•cil. 7. Colocar correctamente el pie en direcci„n hac•a donde debe hacerse el giro para no hacerlo con la columna. 8. Utilizar el contrapeso del propio cuerpo para aumentarla fuerza aplicada al movimiento. 9. Ayudarse con puntos de apoyo exteriores. 10. Siempre es mejor empujar que tirar. 11. Trabajar, si es posible, a una altura adecuada. Demasiado alto: hipertensi„n lumbar. Demasiado bajo: espalda doblada. 12. Antes de mover a un enfermo es necesario saber qu€ enfermedad o lesi„n tiene, si se le puede mover y por d„nde se le puede coger. 13. Explicarle lo que se le va a hacer y buscar su colaboraci„n.

TEMA

5

5.1 o TE PERATURA CORPORAL El objetivo de este procedimiento es determinar la temperatura del organismo.


1.

2. 3. 4. 5.

6.

Informar al paciente para obtener su colaboraciƒn y su consentimiento. Preservar la intimidad del mismo. Aplicar la t€c nica lo men os lesivam ente posible. Bajar la columna de mercurio del termƒmetro, situ†ndola debajo de 35 ŽC. Por razones de higiene y funcionalidad, elegir la zona axilar para realizar la determinaciƒn de la temperatura, excepto en casos de niŠos pequeŠos, amputaciƒn de miembros superiores, hipotermia, en que opcionalmente se elegir† la v…a bucal o rectal. Colocar el termƒmetro en la zona elegida (Figura 21): - Axila: coloc ar el bu lbo del termƒme tro e n co ntacto con la piel d urante cinco minutos (36,5-37 ŽC). - Boca: el bulbo del termƒmetro se coloca bajo la lengua con los labios cerrados al menos durante tres minutos (36,8-37,2 ŽC). - Recto: el bulbo del termƒmetro debe introducirse aproximadamente 4 cm durante 3-5 minutos (37-38 ŽC). 1.345


Boca 36,8-37,2 ŽC

7. Retirar el termƒmetro y leer. 8. Registrar la t€cnica con un punto rojo en la gr†fica del pa-

34 ŽC

9. 10.

Axila 36,5-37 ŽC

ciente. Firmar su realizaciƒn. Lavar y desinfectar el termƒmetro.

33.5 ŽC 33 ŽC


32 ŽC 31 ŽC

Ingle 36,5-37 ŽC

30 ŽC 33 ŽC 32 ŽC

Recto 37-38 ŽC

La toma de temperatura, si va a ser sistem†tica, se llevar† a cabo siempre a la misma hora y preferentemente en ayunas. ‹ Si el paciente ha realizado ejercicio f…sico o ha comido, es conveniente esperar 30 minutos para realizar la mediciƒn de temperatura.

‹

‹

Proteger la seguridad del paciente durante la mediciƒn,

sobre todo en niŠos y pacientes con niveles bajos de consciencia y orientaciƒn, evitando lesiones, heridas e ingestas de mercurio, entre otras, secundarias a la rotura del termƒmetro.

31 ŽC 30 ŽC

Figura 21. Temperatura de zonas del cuerpo

Recuerda El control de la temperatura se lleva a cabo en el hipot…lamo. Entre los factores que afectan a la temperatura corporal se encuentran la edad, la hora del d• a, el sexo, las emociones, el ejercicio, el ambiente, los alimentos, los l•quidos y el tabaco. La delimitaci„n de los valores es el siguiente:

Temperatura normal ...............................................entre 36-37 †C Hipotermia................................................ cifras inferiores a 36 †C Febr•cula o d€cimas de fiebre ...................... entre 37,1 †C y 37,9 †C Hipertermia o pirexia .............................. cifras superiores a 38 †C

En funci„n de la curva que describa la fiebre, se pueden distinguir varios tipos, a saber: € Fiebre en agujas o intermitente: en la gr…fica se observan bruscos ascensos y descensos de la temperatura. Se caracteriza por presentar elevaciones durante la tarde y por las maƒanas puede ser normaL Fiebre ondulante o remitente: a lo largo del d•a se producen numerosas variaciones de la temperatura manteni€ndose siem pre u no o dos g rados por encim a de la no rmaL € Fiebre en meseta o continua: la temperatura se mantiene por encima de los valores normales a lo largo del d•a, sufriendo muy pocas variacion es.

5.2.

FRECUENCIA CARD‰ACA

La toma de la frecuencia card…aca consite en contar los latidos card…acos durante un minuto.


Informar al paciente para obtener su colaboraciƒn y consentimiento.

2. 3. 4.

Preservar la intimidad del paciente. Aplicar la t€cnica lo menos lesivamente posible. Se puede realizar la mediciƒn del pulso radial (m†s frecuente) y apical (Figura 22): - Radial: Localizar el latido sobre la arteria radial a nivel de la mu> Šeca, por debajo de la tabaquera anatƒmica. Apoyar la yema de los dedos …ndice, medio y anular en dicha arteria. Contar el n‡mero de latidos en 30 segundos y multiplicar por dos. Si se observa alteraciƒn, repetir la determinaciƒn duran> te un minuto o tomar el pulso apical. -

Figura 22. Toma de pulso

1.346

Apical: > Colocar al paciente en posiciƒn dec‡bito supino con el hemitƒrax izquierdo descubierto.

>

Situar el fonendoscopio en la zona apical (l•nea media clavicular en el quinto espacio intercostal) y contar el nˆmero de latidos durante un minuto.

5. Registrar la mediciƒn en la gr‚fica con un punto de color azul. 6. Firmar su realizaciƒn.


‡ ‡ ‡

Es importante no comenzar el recuento del pulso inmediatamente y dejar al paciente que se sienta relajado, para no inducir a error. No usar el dedo pulgar, pues percibir‚ su propio latido. Hay que tener en cuenta que si hay un cambio de posiciƒn en el paciente de decˆbito supino a bipedestaciƒn se incrementa la frecuencia del pulso

Recuerdo La se ‡ ‡ ‡ ‡

frecuencia del pulso es el n•m ero de pulsaciones por m inuto. Asƒ considera: Frecuencia normal de 60 a 80 p/m in. Bradicardia po r de ba jo de 60 p/ m in. Pulso acelerado de 80 a 90 p/min. Taquicardia po r en cim a de 10 0 p/ m in. ..................................

..................................

.....................................

................................

Febril: pulso caracterƒstico de la fiebre; suele describirse como p leno y rebotan te. Fuerte: pulso forzado; pulso de gran am plitud. Pleno: pulso que se percibe con facilidad; el que p roduce gran amplitud en el vaso que se palpa. Rebotante: aquel en el que ocurre una expansi€n mayor de lo normal que luego desaparece r‚pidamente.

El ritmo del pulso indica la regularidad de los latidos. Seg•n el ritmo, el pulso puede ser: La tensi€n del pulso indica la fuerza con que la sangre sale del cora‡ Rƒtmico: cuando las pulsaciones se producen a intervalos regula- z€ n. Se g• n la te ns i€n de l p ulso , se en co nt rar‚ : res de tiempo. Blando: pulso de tensi€n baja. ‡ Arrƒtm ico : c ua nd o las pu lsacio nes t ien en lug ar a interv alo s irre - ‡ Duro: el que se caracteriza por tensi€n muy elevada. gulares de tiempo. ‡ El‚stico: el pulso completo que produce una sensaci€n el‚stica en el dedo. La amplitud del pulso indica el volumen de sang re expulsado por el ‡ De tensi€n baja: pulso con iniciaci€n s•bita, duraci€n breve y decoraz€n en una contracci€n. Seg•n la amplitud, el pulso puede ser: clinaci€n r‚pida; se oblitera f‚cilmente mediante presi€n. ‡ D„bil o filiforme: el que es muy fino y escasamente perceptible.

53. FRECUENCIA RESPIRATORIA La toma de la frecuencia respiratoria consiste en la determinaciƒn del nˆmero de respiraciones en un minuto.


Informar al paciente para obtener su colaboraciƒn y consentimiento. 2. Preservar la intimidad del paciente. 3. Aplicar la t€cnica lo menos lesivamente posible. 4. Observar el tƒrax del paciente y contar el nˆmero de respiraciones en 30 segundos y multiplicar por dos. En caso de estar alterada, se repetir‚ la operaciƒn durante un minuto. 5. En pacientes con movimientos respiratorios poco perceptibles que induzcan a error, se realiza la mediciƒn con fonendoscopio situado en el hemitƒrax derecho del paciente, contando el nˆmero de respiraciones durante un minuto. 6. Registrar la mediciƒn en la gr‚fica con un punto de color negro. 7. Firmar su realizaciƒn. 1.


En esta t€cnica, no hay que informar al paciente antes de realizarla, ya que puede alterar el resultado de la mediciƒn. Se recomienda determinar la frecuencia respiratoria inmediatamente tras la toma del pulso, sin retirar los dedos de la arteria escogida y desviando la mirada hacia el tƒrax del paciente sin avisarlo, para que no cambie el ritmo respiratorio. 1.347


Recuerda Eupnea......................................... 12 a 18 resp/min. (en el adulto) Taquipnea ...................................cifras por encima a 18 resp/min. Bradipnea .................................... cifras por debajo a 12 resp/min. Apnea ....................................................... ausencia de respiraci„n

Tipos de respiraciones Abd om ina l: re spirac i„n en la c ual inter vien en el d iafr agm a y los m‚sculos respiratorios. Artificial: la que se efect‚a por medios ar tificiales. De Biot: respiraci„n caracterizada por periodos irregulares de apnea alternados con periodos en los que se efect‚an cuatro o cinco respiraciones de profundidad id€ntica; se observa en pacientes v•ctimas de hipertensi„n craneal.

De Bouchut: respiraci„n en laque la fase inspiratoria es m…s breve que la fase espiratoria; se observa en niƒos v•ctimas de bronconeumon•a. De Cheyne-Stokes: respiraci„n caracterizada por intensificaci„n y disminuci„n de la profundidad respiratoria, con periodos de apnea que recurren con regularidad. Se observa especialmente en caso de coma resultante de afecci„n de los centros nerviosos. Diafragm…tica: la efectuada principalmente po r el diafragma. Estertorosa: la que se acompaƒa de ruidos roncantes anormales. Fetal: intercambio de gases a trav€s de la placenta. Laboriosa: la que se efect‚a con dificultad. Suprimida: respiraci„n sin ning‚n ruido apreciable, como puede ocurrir en caso de consolidaci„n extensa del pulm„n o derrame pleural. Tor…cica: respiraci„n efectuada p or los m‚sculos intercostales y tor…cicos de otro tipo.

PRESI‚N ARTERIAL

t!

aj

La determinaciƒn de la presiƒn arterial consiste en medir la resistencia que ofrecen las paredes de las arterias con relaciƒn a la intensidad del flujo sangu…neo.

6 5.4.1.

Procedimiento

Informar al paciente para obtener su colaboraciƒn y consentimiento. 2. Preservar la intimidad del paciente. 3. Aplicar la t€cnica lo menos lesivamente posible. 4. Colocar al paciente en situaciƒn cƒmoda y relajada, preferentemente en dec‡bito supino, observando que no existan entre el corazƒn y la zona de aplicaciƒn del manguito obst†culos para la circulaciƒn. En pacientes hipertensos es aconsejable este control adem†s en bipedestaciƒn. Tambi€n se recomienda realizar la mediciƒn a pacientes mayores de 65 aŠos, por la posibilidad de hipotensiƒn ortoest†tica fisiolƒgica. 5. Situar el manguito del tamaŠo adecuado y totalmente desinflado alrededor del brazo. 6. Localizar el pulso braquial con las yemas de los dedos …ndice y medio y colocar en ese punto la membrana del fonendoscopio. 7. Cerrar la v†lvula e insuflar el manguito hasta que desaparezca el pulso radial (180-200 mmHg). 8. Dejar salir el aire lentamente (20 mmHg/s) observando la escala del manƒmetro y anotar la lectura al primer latido que corresponde a la presiƒn arterial sistƒlica o m†xima. La presiƒn CURVA DE PRESI‚N diastƒlica o m…nima concuerda con el momento en el que el PAD (desaparecen latidos) sonido de la pulsaciƒn desaparece o cambia de nitidez o de intensidad. 9. Desinflar completamente el manguito y retirarlo. Cuando se aprecien arritmias o bradicardias, se har† muy lentamente. 10. Registrar la mediciƒn con bol…grafo verde en la gr†fica. 11. Firmar su realizaciƒn. 1.

Figura 23. Tensiƒmetro


Figura 24. Toma de la tensiƒn arterial 1.348

‹ En caso de necesidad, puede llevarse a cabo la determinaciƒn en los miembros inferiores (arteria popl…tea). Los valores de la presiƒn arterial (PA) en los miembros inferiores est†n entre 10 y 40 mmHg m†s elevados que en miembros superiores ‹ La presiƒn arterial sistƒlica se puede determinar sin necesidad de fonendoscopio, por palpaciƒn de la arteria radial.

‹ ‹

El manguito de presiƒn tiene que ocupar 2/3 (75%) de la longitud del brazo, 2 o 3 cm por encima de la flexura del codo Con un manguito excesivamente estrecho, las cifras de tensiƒn arterial se sobrevaloran, y si es demasiado ancho, se subestiman

Recuerda Es aconsejable para tomar la tensi„n arterial que el paciente: ‡ Se halle en reposo, por lo menos unos 20 minutos antes. ‡ Se haga fuera de las comidas.

Se lleve a cabo siempre con el mismo aparato, vigilando que est€ bien calibrado, y a la misma hora cada d•a. La medici„n debe hacerse estando el paciente sentado o acostado.

D‰A

Dias de observaciƒn 41 70 180 25 60

140

40

20

50

120

69

15

40

100

38

10

30

80

37

5

20

60

36

o

R.

P.

4

35

T.

T.A.

R.

P.

T.

10

10

1

12

13

14

15

t

11 1 1 1 1 11 1111 .

/

PESO DEPOSICIONES

EXPECTORACI‚N 4.000

BALANCE L‰QUIDOS

3.000

INGESTA: azul

2.000

DIURESIS: rojo

1.000

DIETA

TERAP•UTICA

1 1 1111111111 11111111~

Figura 25. Gr†fica de constantes vitales 1.349

Procedimientos y t€cnicas TEMA 6

La higiene de manos es la medida m‚s importante y de eficacia probada para evitar la transmisiƒn de enfermedades infecciosas. Tiene como objetivos finales los siguientes: Prevenir la trasmisiƒn de microorganismos. Eliminar los microorganismos patƒgenos de las manos antes y despu€s de cualquier procedimiento.


El procedimiento para realizar la higiene de manos ser‚ diferente en funciƒn del tipo de lavado que se vaya a llevar a cabo: lavado higi€nico, lavado antis€ptico y lavado quirˆrgico.

Lavado higi€nico

El lavado higi€nico es el lavado rutinario que se realiza antes y despu€s de cualquier t€cnica. El procedimiento a seguir es el siguiente Retirarse los anillos, relojes, pulseras, etc. 1. 2. Humedecerse las manos con agua tibia. 3. Aplicar 5 ml de jabƒn neutro. 4. Realizar movimientos de rotaciƒn y fricciƒn haciendo especial hincapi€ en los espacios interdigitales y en las u„as. 5. La duraciƒn del proceso ser‚ de aproximadamente 15 s. 6. Aclarar las manos con los codos por encima de las manos. 7. Secarse con toalla de papel, cerrando el grifo con la misma.

Lavado antis€ptico

Est‚ indicado antes de realizar cualquier t€cnica est€ril. Se diferencia del lavado de manos higi€nico en la duraciƒn del procedimiento, que es de 30 s, y en que se sustituye el jabƒn neutro por jabƒn antis€ptico.

Lavado quirˆrgico Este lavado est‚ indicado antes de realizar cualquier procedimiento quirˆrgico. La t€cnica es igual

que las anteriores, pero se diferencia en los siguientes aspectos: 1.

El lavado de manos implica no solamente manos y mu„ecas, sino que hay que llegar hasta los codos.

El jabƒn utilizado es antis€ptico. Se requiere la ayuda de un cepillo est€ril para la higiene de las u„as. El proceso dura aproximadamente 5 minutos. 5. Es necesario aclararse manteniendo las manos por encima de los codos. 6. Secarse con toallas est€riles o con aire caliente. 2. 3. 4.

La apariciƒn de infecciƒn es la principal complicaciƒn si no se realiza adecuadamente este procedi-

miento.

Recuerda Est… indicado realizar el lavado de manos en las siguientes ocasiones: ‡ Al llega r al traba jo y al term inar la jornad a. ‡ Despu€s de estornudar, toser, limpiarse la nariz, etc.; es decir, des pu€ s de cua lqui er a cto en e l qu e ha ya q ue h acer uso de l as m anos y de paƒuelos. ‡ Despu€s de utilizar los servicios. Antes de c omer y a l term inar. An tes y d esp u„s de realizar la higiene del paciente. 1.350

Posteriormente a manipular ropa sucia, cuƒas, orinales, etc. Ante s d e s erv ir la s c om ida s y al term ina r. Ante s d e re aliz ar u na cura y a l ac aba r. Antes de administrar m edic ame ntos y des pu€ s de term inar. Ante s y des pu€s de rea liza r ex traccione s d e l•q uidos biol„ gicos, pu nci one s, m ane jo d e s ond as, cat ete rism os, etc . Antes y des pu€ s de aspi rar se crecio nes.

Manual CTO de Enfermer…a, 5.a ediciƒn TEMA

7

7.1. AISLAMIENTO DEL PACIENTE El aislamiento del paciente est† indicado en las siguientes ocasiones: Proteger al personal del hospital de posibles contagios i nfecciosos. ‹

‹ ‹

Proteger a los dem†s pacientes. Proteger al paciente de un posible contagio.

Los principios generales del aislamiento son los siguientes: Los guantes batas y mascarillas se deber†n usar una sola vez y antes de abandonar la habitaciƒn ‹ del paciente se depositar†n en un recipiente al efecto. Las batas, guantes y mascarillas limpias deben estar fuera de la habitaciƒn contaminada. ‹ Es necesario lavarse las manos antes y despu€s de entrar en contacto con el paciente, aun cuan‹ do se usen guantes para ello. Las mascarillas son ineficaces cuando se humedecen, deben cubrir la nariz y la boca y no se han ‹ de dejar atadas al cuello para luego reutilizarlas. Los materiales contaminados se colocar†n en una bolsa limpia e impermeable dentro del †rea ‹ contaminada y se cerrar†n. Luego, una vez fuera del †rea contaminada se colocar†n en una segunda bolsa; €sta se cerrar† y se rotular† como material contaminado.

Figura 26. Mascarillas

7.2. AISLAVIENTO ESTRICTO El objetivo del aislamiento estricto es evitar la transmisiƒn de enfermedades muy contagiosas o virulentas capaces de propagarse por v…a a€rea y por contacto.

7.2.1. Principios generales del aislamiento

Los principios generales del aislamiento son los siguientes: Habitaciones separadas (pacientes con la misma infecciƒn pueden compartir habitaciƒn). ‹

‹ ‹

Para entrar en la habitaciƒn se usar†n batas, guantes y mascarilla. Despu€s de estar en contacto con el paciente o con material posiblemente contaminado, se la-

‹

var†n las manos. Los art…culos contaminados deben ser desechados o enviados a esterilizar usando la t€cnica de

la doble bolsa. 7

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Cuadro cl…nico brotes ves…culo/m†culopapular con coriza y fiebre Sarampiƒn

Secreciƒn nasofaringea

Hasta 6 d…as despu€s de iniciado el tratamiento y aparecido el brote cut†neo

Varicela

Secreciƒn respiratoria y lesiones d€rmicas

Hasta cuando todas las lesiones tengan costra

Herpes zƒster

Secreciƒn salivar o vesiculopapular

Hasta 24 h despu€s de terminada la terapia medicamentosa y las lesiones tengan costra

Tuberculosis pulmonar activa y lar…ngea


Tres semanas despu€s de haber iniciado el tratamiento antimicrobiano

Pacientes VIH positivos con cuadro de fiebre e infiltrado pulmonar


Hasta cuando se descarte tuberculosis

Tos ferina


Secreciƒn nasofaringea cinco d…as S despu€s de iniciada la antibioticoterapia

Tabla 1. Indicaciones, material infectante y tiempo de aislamiento de precauciones por aerosol 1.351

Procedim ientos y t€cnicas

La enfermedades que exigen aislamiento estricto son las siguientes: Herpes zƒster diseminado. Difteria far…ngea. Lesiones cut†neas extensas infectadas. Carb‡nco (forma neumƒnica). Fiebres hemorr†gicas.

‹ ‹ ‹

‹ ‹

7.3. AISLAMIENTO

D CONTACTO

El asilamiento de contacto est† indicado para evitar la transmisiƒn de infecciones altamente contagiosas o epidemiolƒgicamente significativas que no justifiquen un aislamiento estricto. Los principios generales de este tipo de aislamiento son los siguientes: Habitaciones separadas (pacientes con el mismo microorganismo pueden compartir habitaciƒn). Los que mantengan contacto estrecho con los pacientes usar†n mascarilla, batas y guantes (seg‡n el tipo de infecciƒn). Lavado de manos antes y despu€s de tocar al paciente con material contaminado aunque se usen guantes. Los materiales contaminados deben ser desechados mediante la t€cnica de la doble bolsa. ‹

‹

Es necesario tener en cuenta las siguientes observaciones: Todas las enfermedades de esta categor…a se diseminan por contacto estrecho o directo. Algunas de las enfermedades no requieren el uso de las tres barreras: No se suelen requerir ni mascarillas ni guantes para atender a lactantes con virosis respiratorias agudas. No es necesaria la bata para atender a niŠos con conjuntivitis gonocƒcica. No se suele usar mascarilla para atender pacientes infectados con microorganismos multirresistentes, con excepciƒn de los que est†n afectos de neumon…a.

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En esta categor…a, muchas veces se sobreaisla a los pacientes.

Las enfermedades que exigen aislamiento de contacto son las que se enumeran en la Tabla 2.

,

b

II

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I11._(-vb.bn'ii:

JENTO

LAMIENTO..

Infecciones o colonizaciones por g€rmenes multirresistentes

Secreciones

Hasta terminar la antibioticoterapia y tener 2 hemocultivos negativos

Infecciones gastrointestinales. Enfermedades ent€ricas causadas

Heces, secreciones

Hasta tener coprocultivos negativos

Hepatitis A, E. Rotavirus

Heces

1 semana despu€s de la ictericia

Infecciones por virus respiratorio sincitial, parainfluenza o enterovirus

Secreciƒn nasofar…ngea, heces

Hasta cuando termine la enfermedad

por Clostridium difficile, E. coli, Shigella spp.

Infecciones de piel altamente contagiosas como Difteria cut†nea

Lesiones cut†nea

Hasta terminar la antibioticoterapia y tener 2 cultivos negativos

Herpes simple neonata!

Secreciƒn cut†nea

Hasta 14 d…as y tener 2 cultivos negativos 24 h despu€s de terminada la antibioticoterapia

I mp€tigo

Lesiones cut†nea

Hasta 24 h despu€s de iniciada la antibioticoterapia

Forunculosis por estafilococo



Abcesos


Duraciƒn de la enfermedad

Pediculosis

Piojo vivo

Hasta 24 h despu€s de iniciado el tratamiento

Escabiosis

ˆcaro


Conjuntivitis viral o gonocƒccica

Secreciƒn ocular


Fiebres hemorr†gicas: €bola, lasca, marburgo

Secreciones sangu…neas, orofar…ngeas, semen

Hasta tener hemocultivos negativos

Tabla 2. Indicaciones, material infectante y tiempo de aislamiento de precauciones de contacto

1.352

Infecciones respiratorias agudas en lactantes y ni„os. Conjuntivitis y gonococia en reci€n nacidos. Difteria cut‚nea. Furunculosis estafilocƒcica en reci€n nacidos. Herpes simple. Gripe en lactantes. Bacterias multirresistentes (bacilos gramnegativos, Staphylococcus aureus, Pneumococcus resistentes a la penicilina, Haemophilus influenzae y otras bacterias que en funciƒn del comit€ de infecciƒn posean una relevancia cl•nico-epidemiolƒgicas especial). Pediculosis. Neumon•as (Staphylococcus aureus, Streptococcus del grupo A). Rabia. Rub€ola cong€nita. Sarna.

‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡

‡ ‡ ‡ ‡ ‡

7.4. AISLAMIENTO

RESPIRATORIO

El aislamiento respiratorio tiene como objetivo evi tar la transmisiƒn de enfermedades infecciosas por v•a de a€rea (transmisiƒn mediante gotitas). Los principios generales de este tipo de aislamiento son los siguientes: ‡ Habitaciƒn separada (pacientes c on el mismo microorganismo pueden compartir habitaciƒn). ‡ Uso obligatorio de mascarilla, a ser posible no utilizar mascarillas de papel ya que su eficacia protectora es muy breve (no es necesario el uso de bata ni de guantes). ‡ Lavado de manos antes y despu€s de tocar al paciente o materiales contaminados. ‡ Los materiales contaminados se desechan utilizando la t€cnica de la doble bolsa. f iI

Yllii'iSI C E I

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Enfermedades por Haemophilus influenzae tipo B (sepsis, meningitis, neumonia, epiglotitis)

Secreciones nasales y far…ngeas

Hasta 24 h despu€s de iniciada la antibioticoterapia

Enfermedades por Neisseria meningitidis ( meningitis, neumonia, sepsis)


hasta 24 h despu€s de iniciada la antibioticoterapia

Difteria far…ngea activa

Secreciones far…ngeas


Neumon…a por Mycoplasma


Hasta 10 d…as despu€s de iniciado el tratamiento

Bacteremia, neumon…a y/o meningitis por meningococo



Tos ferina



Faringitis por Estr€ptococo B hemol…tico del grupo A



Fiebre escarlatina



Parvovirus B19


Durante toda la hospitalizaciƒn

Infecciones virales como influenza


Hasta 4 d…as despu€s de la iniciaciƒn de signos y s…ntomas

Adenovirus

Secreciones nasales y far…ngeas, y heces

Durante la hospitalizaciƒn

Rub€ola

Secreciones nasales y far…ngeas, orina, sangre y heces

Hasta 4 d…as despu€s de iniciado el exantema

Rub€ola cong€nita

Secreciones nasales y far…ngeas, orina, sangre y heces

Durante cualquier hospitalizaciƒn hasta cumplir 1 aŠo de edad Hasta 9 d…as despu€s de iniciado el edema glandular

Tabla 3. Indicaciones, material infectant€ y tiempo de aislamiento de precauciones por gotas

El contagio por contacto directo o indirecto sucede en algunas enfermedades de esta categor•a, pero es muy poco frecuente, y si tiene lugar, se sumar‚n las medidas necesarias para evitar la propagaciƒn del microorganismo.

Las enfermedades que requieren aislamiento respiratorio son las que se citan a continuaciƒn: ‡ ‡ ‡

Epiglotitis por Haemophilus influenzae. Eritema infeccioso. Sarampiƒn. 1.353


‡ ‡ ‡ ‡

Meningitis (Haemophilus influenza e, meningocƒcica). Neumon•a meningocƒcica. Parotiditis.

Tos ferina.

7.5.

AISLAMI ENTO E \T

O DIGESTIVO

El aislamiento ent€rico o digestivo se emplea para evitar la diseminaciƒn a trav€s de materias fecales y, en algunos casos, de objetos contaminados por determinados microorganismos.

Los principios generales de este tipo de aislamiento son los siguientes: ‡ Se recomiendan habitaciones separadas si la higiene del paciente es deficiente. ‡ Se usar‚n batas si el riesgo de ensuciarse es alto. ‡ No es necesario el empleo de mascarilla. ‡ Se utilizar‚n guantes para la manipulaciƒn de objetos o sustancias contaminadas. ‡ Realizar lavado de manos antes y despu€s de tocar al paciente o sustancias contaminadas. ‡ Los materiales contaminados se desechan por el m€todo de la doble bolsa. Las enfermedades que requieren precauciones ent€ricas son las siguientes: ‡ Gastroenteritis bacterianas o v•ricas. ‡ Fiebre tifoidea. ‡ Cƒlera. ‡ Giardiasis. ‡ Enterocolitis pseudomembranosa. ‡ Amebiasis. ‡ Poliomielitis. ‡ Meningitis viral.

AISLAMIENTO PARE\TERAL El asilamiento parenteral esta indicado para prevenir la diseminaciƒn de enfermedades transmitidas por la sangre, por l•quidos org‚nicos u objetos contaminados con los mismos.

Los principios generales de este tipo de aislamiento son los siguientes: ‡ Se aconseja la habitaciƒn individual en caso de que el paciente presente agitaciƒn o desorientaciƒn importante o su higiene sea deficiente. ‡ No es necesario el uso de ma scarilla. ‡ Se tomar‚n precauciones especiales con agujas y objetos punzantes que puedan contaminar al personal. Resulta importante contemplar el uso espor‚dico de guantes, batas y mascarillas si se anticipa la posibilidad de exposiciƒn a la sangre o a l•quidos contaminados. ‡ Lavado de manos a ntes y despu€s de entrar en contacto con el paciente. ‡ Los materiales contaminados ser‚n eliminados por el m€todo de la doble bolsa. Las enfermedades que precisan aislamiento parenteral (siempre y cuando no sean producidas por

microorganismos multirresistentes o se encuentren seriamente infectadas, ante lo cual no se requerir‚ el aislamiento de contacto) son: ‡ SIDA. ‡ Hepatitis. ‡ S•filis. ‡ Paludismo. ‡ Leptopirosis.

‰

e AISLAMIENTO DE PROTECCI…\ O INVERSO

El aislamiento de protecciƒn o inverso est‚ indicado para proteger a pacientes severamente inmu-

nodeprimidos y no infectados. Los principios generales de este tipo de aislamiento son:

1.354

‡ ‡ ‡ ‡

Habitaciƒn individual (flujo de aire laminar). Uso de guantes, mascarilla y bata para todas las personas que entren en la ha bitaciƒn. Mantener la puerta siempre cerrada. Realizar el lavado de manos antes y despu€s de atender al paciente.

Las enfermedades que requieren aislamiento inverso son las siguientes: ‡ Pacientes severamente inmunodeprimidos. ‡ TMO. ‡ Quimioterapia. ‡ SIDA. ‡ Pancitopenias.

TEMA 8

REPARACI…N DEL PACIENTE QUIRŠRG

Recuerdo Clasificaci„n de la cirug•a: Diagn„stico-exploratoria: urgente; no queda m…s remedio que abrir para ver lo que pasa, se desconoce el diagn„stico del paciente): biopsia. Curativa (se practica para erradicar la enfermedad), reparar, sustituir o eliminar tejidos enfermos. Reparadora (cirug•a de trauma. Reparar una funci„n alterada, injertos, est€tica, quemados...): devuelve la funci„n perdida o corrige deformidades. Paliativa (sabemos que no va a curar, pero algo hay que hacer. Extirpaci„n de tumores, osteomia de descarga): disminuye s•ntomas o retrasa procesos patol„gicos. ‡ Est€tica:Conservar o mejorar el aspecto.

CLASIFICACIˆN DE LA CIRUG‰A SEGŠN

CLASSIFICATION OF PHYSI-

CAL STATUS DE LA AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS CLASE 1: proceso patol„gico localizado, sin alteraciones sist€micas (p. ej.: quitarse espolones de los pies). CLASE II: alteraci„n sist€mica leve ocasionada por el proceso a tratar quir‚rgicamente (p.ej.: paciente con piedras en la ves•cula, obesidad moderada, fumador que presenta HTA). CLASE Illr gravealteraci„n sist€mica que li mita, pero que no resulta incapacitante (p. ej.: padente hipertenso; diab€tico... Es grave desde el punto de vista quir‚rgico. No se puede obviar que un paciente es diab€tico para ir al quir„fano). CLASE IV: grave alteraci„n sist€mica que supone una amenaza para su vida (p. ej.: un paciente con alteraci„n coronaria que hay que operarlo de otra cosa, insuficiencia renal). CLASE V: pacientes moribundos que su expectativa de vida es menor a 24h (p. ej.: aneurisma abdominal roto). CLASE VI: pacientes en muerte cerebral y cuyos „rganos seran extra•dos para donaciones.

Las indicaciones para la preparaciƒn del paciente qu irˆrgico ser‚n diferentes en funciƒn de los siguientes criterios: ‡ Criterios de inclusiƒn: paciente de cualquier edad que vaya a ser sometido a cirug•a mayor no ambulatoria, programada y no programada. Criterios de exclusiƒn: paciente que vaya a ser sometido a cirug•a mayor ambulatoria y cirug•a menor. Los objetivos de la preparaciƒn del paciente quirˆrgico son: ‡ Conseguir que el paciente reˆna las condiciones ƒptimas necesarias previas a la intervenciƒn quirˆrgica. ‡ Minimizar el riesgo de infecciƒn nosocom ial en el ‚rea quirˆrgica. ‡ Disminuir el nivel de ansiedad del paciente y de la familia.


D•a anterior a la intervenciƒn quirˆrgica Informar al paciente y a la familia sobre los cuidados de enferm er•a preoperatorios y las normas de higiene a realizar (entregar hoja informativa). 2. Resolver las dudas que se planteen, disminuyendo en la medida de lo posible la ansiedad del paciente y de los familiares. Nunca dar informaciƒn acerca del diagnƒstico y del pronƒstico. 3. Informar al paciente y a su familia sobre el d•a de la intervenciƒn, dƒnde deben esperar y cu‚ndo les informar‚ el cirujano (sala de espera de reanimaciƒn). 4. Revisar la historia cl•nica del paciente.

1.

1.355


Cuello

Columna lumbar

Histerectom•a quiste de ovario

Cadera y amputaciƒn de pierna

Mastectom•a

Flebectom•a unitaleral

Rodilla

Figura 27. Zonas quirˆrgicas 1.356

Hernia discal

Manos

Perineal

Rectal

Abdominal

Hombro

Codo

Pie

Muslo

Clavo en cuello femoral

Legrado

5. 6.

7. 8.

Comprobar que las uŠas del paciente est€n limpias, cortas y sin esmalte. Efectuar ducha con lavado de cabeza incluido bajo supervisiƒn de enfermer…a para asegurar una limpieza adecuada y correcta. Si hay contraindicaciones para la ducha, se lavar† al paciente en cama. Cena ligera. Ayunas desde las 00:00 horas.

D…a de la intervenciƒn quir‡rgica Eliminar el vello: el rasurado se realizar† lo m†s cerca posible de la intervenciƒn para evitar la incidencia de infecciones en la herida quir‡rgica. 2. Higiene corporal: ducha de todo el cuerpo, incluida la cabeza, con jabƒn antis€ptico (clorhexidina) para disminuir la flora bacteriana de la piel del paciente. 3. UŠas recortadas y sin esmalte. 4. En pacientes urgentes, lavar con agua, jabƒn y antis€ptico la zona operatoria. 5. Aseo bucal con antis€ptico tipo hexetidina. 6. Aplicaciƒn de povidona yodada al 10% con movimientos circulares de dentro a fuera. 7. Cubrir el campo con paŠo est€ril (los bordes de un campo esteril no se deben considerar est€riles) (EIR 10-11, 30). 8. Vestir con bata quir‡rgica, gorro y calzas (el uso del gorro tambien previene la hipotermia quir‡rgica, una de las complicaciones que pueden surgir en la intervenciƒn) 9. Retirar prƒtesis dental, joyas, gafas y lentes de contacto si tuviera, en presencia de tamilia es, a ser posible, entreg†ndoles a €stos los objetos. 10. Administrar la premedicaciƒn indicada en el tratamiento m€dico. 11. Control de constantes vitales. 12. Cumplimentar la hoja de preparaciƒn quir‡rgica. 13. Enviar copia de dicha hoja de preparaciƒn a quirƒfano. 14. Comprobar que la historia cl…nica del paciente est† completa. 1.

Figura 28. Zona de espera de quirƒfano

TEMA 9

9.1. EXTRACCI‚\

DE SA\GRE

9.1.1. Extracciƒn de sangre con jeringa

La extracciƒn de sangre con jeringa consiste en el acceso de una v…a vascular venosa perif€rica con el objeto de conseguir sangre venosa para su posterior examen.

Procedimiento 1.

2. 3.

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

13. 14.

15. 16. 17. 18.

Figura 29. Extracciƒn de sangre con jeringa

Lavado de manos y enfundado de guantes. Identificar al paciente. Leer la peticiƒn. Preparar los tubos. Seleccionar la la jeringa dependiendo de la cantidad de sangre a extraer. Conectar la jeringa a la aguja. Colocar el compresor por encima del codo. Elegir la zona y la v…a a puncionar. Desinfectar el lugar seleccionado. Realizar la punciƒn con el bloque jeringa-aguja. Extraer la sangre. Retirar el compresor. Quitar la jeringa y taponar con el soporte de coagulaciƒn. Informar al paciente sobre la compresiƒn de 5 a 10 minutos en el lugar de la punciƒn, advirtiendo de las posibles complicaciones, que son la apariciƒn de hematomas. Traspasar la sangre de la jeringa a los tubos, haciendo que la misma resbale por las paredes, o bien dejando que el tubo primario de vac…o absorba la sangre hasta el nivel correcto. Sujetar el soporte de coagulaciƒn con esparadrapo. Informar del tiempo en recoger el an†lisis. Registrar la t€cnica. 1.357


9.1.2. Extracciƒn de sangre con sistema de vac…o La extracciƒn de sangre con sistema de vac…o es la t€cnica que consiste en canalizar un vaso sangu…neo con una aguja o cat€ter para sacar sangre y analizarla.

Procedimiento 1.

2.

3.

4.

5.

Figura 30. Extracciƒn de sangre con jeringa y con sistema de vac…o 6.

Informar al paciente del procedimiento. Identificar al paciente y seleccionar los tubos necesarios para la extracciƒn seg‡n el volante de peticiƒn. Colocar al paciente sentado o tumbado. Situar el compresor aproximadamente 10 cm por encima de la flexura del codo y la cara anterior del antebrazo a la vista del profesional encargado de la extracciƒn. Seleccionar por palpaciƒn una vena para la extracciƒn. Desinfectar la zona con el soporte de coagulaciƒn humedecido en el antis€ptico.

Comprobar la vena seleccionada. 8. Conectar la aguja al portatubos (Holder). 9. Avisar al paciente de que vamos a realizar la punciƒn. 10. Realizar la punciƒn y conectar los tubos al portatubos para la extracciƒn. 11. Soltar el compresor. 12. Sacar la aguja y hacer compresiƒn con el soporte de coagulaciƒn. 13. Sujetar el soporte de coagulaciƒn con esparadrapo. 7.

Observaciones ‹ ‹ ‹

Comprimir la zona durante aproximadamente 10 minutos con el brazo estirado. Aconsejar que el esparadrapo sƒlo se sujeta, no se comprime. Si se tiene constancia de la extravasaciƒn de sangre, hay que ponerlo en conocimiento del paciente e informarle de las medidas que puede tomar.

GLUCEVIA CAPILAR La glucemia capilar es la determinaci„n del nivel de glucosa en sangre perif€rica (capilar) por medio de tiras reactivas.


1.

2. 3.

4. 5.

6. 7. 8. 9. 10.

11. 12.

13.

1.358

Preparar el reflectƒmetro (puesta en marcha, comprobaciƒn, funcionamiento y calibraciƒn). Disponer las tiras reactivas de glucemia. Comprobar los cƒdigos (aparato y envase de tiras reactivas). Preparar el dispositivo autom†tico para lancetas y el algodƒn. Sugerir al enfermo diab€tico el lavado de manos con agua y jabƒn en consulta, evitando emplear alcohol en la zona de posterior de la punciƒn. Explicar la t€cnica que es m…nimamente dolorosa (quiz† molesta) pero de r†pida ejecuciƒn. Elegir la zona de punciƒn. Obtener una buena gota de sangre (a ser posible despreciar la primera, utilizando la siguiente). Depositar la gota de sangre en la tira reactiva, cubriendo totalmente el reactivo. Seguir las instrucciones espec…ficas de cada aparato para colocar la tira reactiva y llevar a cabo la lectura de resultado. Presionar la zona de punciƒn con un algodƒn o una gasa. Retirar el material utilizado. Registrar la t€cnica.


Es necesario entrenar al enfermo diab€tico en la realizaciƒn e interpretaciƒn de la citada t€cnica, fomentando de esta forma el autocuidado y el autocontrol. En la limpieza del dedo (o de la zona de punciƒn) debe evitarse el alcohol para no interferir en los valores y evitar el deterioro de la piel.

9.3. GASOMETR‰A ARTERIAL La gasometr…a arterial es la t€cnica que consiste en canalizar una arteria y extraer suficiente sangre arterial para analizarla.

Figura 31. Glucemia capilar


1.

Lavarse las manos y colocarse unos guantes.

2. Comprobar los datos del paciente y etiquetar la jeringa. 3. Explicar al paciente en t€rminos coloquiales lo que se le va a hacer. 4. Seleccionar la zona de punciƒn por este orden: - Arteria radial. - Arteria humeral. - Arteria femoral. Preferiblemente se puncionar† la arteria radial m†s accesible y con menos complicaciones. No obstante, antes de seleccionar el punto de punciƒn, es preciso comprobar que la circulaciƒn colateral sea adecuada realizando el test de Allen (Figura 32). 5. Colocar el antebrazo en la almohadilla con la palma de la mano en extensiƒn, visualizando la zona de punciƒn. En la almohadilla descansa la articulaciƒn de la muŠeca; €sta hay que llevarla a la hiperextensiƒn. 6. Desinfectar la zona con el soporte de coagulaciƒn y el antis€ptico. 7. Con los dedos …ndice y medio localizar la arteria realizando una presiƒn moderada. 8. Preparar la jeringa y seleccionar el volumen de sangre. Retraer el €mbolo hasta la cantidad deseada. 9. Confirmar la localizaciƒn de la arteria. 10. Puncionar entre los dedos …ndice y medio con un †ngulo aproximadamente entre 45Ž y 60Ž con el bisel hacia arriba. 11. Introducir lentamente hasta visualizar que en el cono de la aguja retorna sangre y esperar a que se llene la jeringa. 12. Extraer la jeringa y comprimir con el soporte de coagulaciƒn. 13. Comprobar que es sangre arterial y desconectar la aguja. Desechar el aire y las burbujas purgando la jeringa. Tapar con el tapƒn de seguridad. 14. Agitar y homogeneizar. 15. Poner el esparadrapo.

Figura 32. Test de Allen 1.359

Procedimientos yt€cn…cas

16. Informar del riesgo de hematoma, el paciente deber† apretarse 10 minutos sobre la zona de

punciƒn. 17. Mandar al laboratorio lo antes posible. 18. Esperar el resultado y comprobar que los valores se corresponden con sangre arterial (ver Tablas 4 y 5).

9.3.2. Complicaciones

‹ ‹ ‹ Figura 33. Elementos para realizar una gasometr…a arterial

Hematomas. Dolor por daŠar zonas tendinosas o nervios. En caso que se hubiera extra…do sangre venosa, se deber† repetir la t€cnica.

9.3.3. Precauciones

‹ ‹

Si el paciente tiene oxigenoterapia, deber† estar 20 minutos con ella (EIR 05-06, 34). Si el m€dico expresara la necesidad de realizar la t€cnica con oxigenoterapia, es necesario anotar en la peticiƒn la concentraciƒn de ox…geno y el caudal del mismo. i'1;i:i:

,

pH

De 7,35 a 7,45 (7,38-7,42)

PO2

De 80 a 100 mmHg

PCO2

De 35 a 45 mmHg

HCO2

De 22 a 26 mEq/I

Saturaciƒn de 02

De 95 a 100%

Exceso de bases

Margen de +/- 2

Tabla 4. Gasometr…a arterial

pH

7,32 a 7,38

PO2

40 mmHg

PCO2

De 42 a 50 mmHg

HCO3

De 23 a 27 mEq/I

Saturaciƒn de 0 2 Exceso de bases

75%

Margen de +/- 2

Tabla 5. Gasometr…a venosa

9.4. H EMOCULTIVOS

Para realizar un hemocultivo es necesario obtener de forma as€ptica una o varias muestras de sangre introduci€ndolas en un medio de crecimiento adecuado con el objetivo de determinar los g€rmenes presentes en el torrente circulatorio.


Realizar el lavado rutinario de manos. 1. 2. Informar al paciente para obtener su colaboraciƒn y consentimiento. 3. Preservar la intimidad del paciente. 4. Aplicar la t€cnica lo menos lesivamente posible. 5. Identificar cada uno de los frascos con las etiquetas del paciente. Anotar tambi€n el n‡mero de orden de la extracciƒn (1.a, 2.a, 3.a). Nunca pegar las etiquetas ni escribir encima del cƒdigo de barras del frasco (abrir los frascos y desinfectar el tapƒn con povidona yodada). 1.360

Ponerse los guantes. Limpiar la zona de punciƒn con una gasa est€ril, impregnada en alcohol iodado, povidona yodada o alcohol de 70Ž. 8. Desinfectar con antis€ptico la zona de punciƒn de manera conc€ntrica. Dejar secar para que ejerza la acciƒn antis€ptica. No volver a palpar la vena en el sitio de punciƒn, salvo que se pinten con antis€ptico las zonas del guante utilizadas para la palpaciƒn. 9. Obtener 20 ml de sangre por extracciƒn (10 ml por frasco en adultos). Si no es posible (niŠos, etc€tera), se extraer† la mayor cantidad de sangre posible. 10. Introducir la sangre en los frascos a trav€s del tapƒn de goma (primer frasco anaerobios y segundo frasco aerobios), en el caso que se haya pinchado con jeringa, sin que entre aire en ellas. Agitar y enviar al laboratorio sin abrir los tapones. 12. Las extracciones se realizar†n como m…nimo cada 15 minutos.

6. 7.


‹ ‹ ‹ ‹ ‹ ‹ ‹

‹ ‹

El n‡mero de extracciones depender† del motivo por el cual se haga el hemocultivo. La correcta extracciƒn de la muestra es primordial. Una t€cnica defectuosa puede llevar al crecimiento de contaminantes. Realizar la toma de hemocultivos antes de la instauraciƒn de tratamiento antibiƒtico. En caso de ya existir, hacer las extracciones justo antes de la siguiente dosis. No utilizar cat€teres perif€ricos ya insertados, pudi€ndose hacer la extracciƒn de sangre a la vez que se insertan. Las extracciones de sangre se realizar†n cada vez en venas distintas, a ser posible alternando los brazos. Siempre se llevar†n a cabo por debajo de la zona de inserciƒn del cat€ter. Se podr† tomar la muestra de un cat€ter central extremando las medidas de asepsia, siempre que la venopunciƒn est€ imposibilitada. Preferiblemente se emplear†n palomillas adaptadas a vac…o para evitar la entrada de aire en el frasco de cultivos para anaerobios. Los frascos nunca deben refrigerarse o congelarse.

9€5.

PU \ CI‚ \ LUVBAR

La punciƒn lumbar consiste en la introducciƒn percut†nea de un cat€ter en el espacio subaracnoideo a nivel de los espacios intervertebrales L3-L4 o L4-L5 (Figura 34). Los objetivos de esta t€cnica son los siguientes: Obtener LCR con fines diagnƒsticos. ‹ ‹ Evaluaciƒn del LCR. ‹ Administraciƒn de analgesia por v…a raqu…dea (en el espacio epidural o en el espacio subaracnoideo). ‹ Anestesia raqu…dea (en el espacio epidural o en el espacio subaracnoideo).


1.

2. 3.

4.

La punciƒn lumbar siempre la realiza un m€dico. La enfermera colabora en la preparaciƒn del enfermo y en los cuidados posteriores a la punciƒn. Informar al paciente para obtener su colaboraciƒn y consentimiento. Realizar la t€cnica lo menos lesivamente posible. Preparaciƒn del paciente: En enfermos programados, es necesario que est€n en ayunas. Procurar que el paciente haya vaciado la vejiga y el recto antes de la prueba. Situarle en posiciƒn dec‡bito lateral con la espalda hacia el m€dico y el cuerpo al borde de la cama m†s cercano al facultativo. Mantener los hombros al mismo nivel y poner almohada para que la columna quede horizontal. Flexionar cabeza y muslos en el mayor grado posible para ampliar el espacio entre las apƒfisis espinosas de las v€rtebras. Comprobar que la ventilaciƒn es correcta, especialmente en enfermos intubados o con bajo nivel de conciencia. Si se trata de niŠos, las medidas a seguir son las siguientes: Dec‡bito lateral: colocar una mano por detr†s del cuello y sujetar las piernas del niŠo. > Con el otro brazo rodear las nalgas agarr†ndole de las manos, ejerciendo presiƒn sobre el cuello y las piernas.



1.361


Posiciƒn sedente: en lactantes y neonatos, sentarles sobre la mesa arqueando su columna y sujet†ndoles brazos,

piernas y cabeza, de manera que no se puedan mover.

Vigilar el color y la respiraciƒn, por si la expansiƒn tor†cica estuviese comprometida. 6. Colocar campo est€ril. Desinfectar con antis€ptico y gasas est€riles en c…rculo, de dentro hacia fuera, la zona entre las crestas il…acas y el sacro. 7. Aplicar anest€sico local si es necesario. 8. Introducir el trocar a nivel de L3-L4 o L4-L5. 9. Enviar los primeros mililitros de LCR al laboratorio de microbiolog…a, los siguientes al de bioqu…mica, identificando correctamente los tubos. 10. Una vez retirado el trocar, cubrir la zona con apƒsito est€ril. 11. Enviar las muestras inmediatamente al laboratorio. 12. Registrar la t€cnica. 5.

9.5.2. Observaciones Mantener al paciente en dec‡bito supino, sin almohada, durante las siguientes cuatro o seis horas tras la punciƒn. ‹ Vigilar la tensiƒn arterial y las posibles complicaciones neurolƒ‹

‹

Figura 34. Punciƒn lumbar

gicas (la m†s frecuente es la cefalea) durante las primeras horas. No administrar comida ni l…quidos en las dos horas siguientes a la prueba. Despu€s, es necesario beber abundantes l…quidos. En los niŠos, este tiempo se puede reducir.

9.6. CITOLOG‰A VAGINAL La citolog…a vaginal es una prueba diagn„stica de patolog•a cervical uterina que permite la detecci„n precoz del c…ncer de cuello de ‚tero. Adem†s puede dar informaciƒn sobre aspectos microbiolƒgicos.


2. 3.

4. 5.

6.

7.

Figura 35. Citolog…a vaginal 1.362

Informar a la paciente para obtener su colaboraciƒn y consentimiento. Colocar a la paciente en posiciƒn ginecolƒgica. Rotular el porta por la parte esmerilada con el nombre de la paciente. Introducir el esp€culo y localizar el c€rvix. Sujetar el porta con la mano izquierda por la parte esmerilada y con la esp†tula se hace la primera toma de fondo de saco vaginal, extendi€ndola sobre el extremo (zona m†s prƒxima a la parte esmerilada). Introduciendo la parte en forma de tibia de la esp†tula se hace la toma cervical, deposit†ndola a continuaciƒn de la primera. La toma endocervical se realiza con el hisopo, gir†ndolo hacia la derecha y extendiendo en sentido contrario. Se coloca en la parte dista! del porta. Para que no se seque el material se fijar† con laca a una distancia de unos 20 cm. Se env…a a anatom…a patolƒgica.

Si al introducir el esp€culo se advierte que en el c€rvix existe una amplia zona de eritroplasia (‡lcera) que sangra al contacto, hay que advertir a la paciente que puede sangrar.

9.7. EXUDADO VAGINAL El exudado vaginal consiste en la realizaciƒn de una toma de flujo vaginal con fines diagnƒsticos.


1.

2. 3.

4. 5.

6. 7.

Informar a la paciente de los pasos a seguir. Colocar a la paciente en posiciƒn ginecolƒgica. Introducir el esp€culo y localizar el c€rvix. Se introduce la torunda, realizando la toma del flujo del fondo de saco vaginal. Se retira el esp€culo. Se rotula la torunda con el nombre de la paciente. Se env…a a microbiolog…a.


‹

‹

Al introducir el esp€culo en la vagina se observa el color y la consistencia de la leucorrea: - Si es blanquecina y con aspecto de requesƒn, puede haber una infecciƒn por hongos. - Si es amarilla y espumosa: tricomonas. No se deben mantener relaciones sexuales hasta saber el resultado del exudado.

90? e TOMA DE ESPUTO La toma de esputo consiste en la recogida de muestra de material expectorado por el paciente.


1.

2.

3.

Indicar al paciente cƒmo debe expectorar a base de inspirar profundamente varias veces antes de forzar una tos. Recoger el esputo en el recipiente est€ril. Taparlo inmediatamente para evitar su posible contaminaciƒn y mandarlo al laboratorio, si no es posible el env…o inmediato, se recomienda guardar la muestra en nevera, un m†ximo de 48 h. Registrar la t€cnica y firmar su realizaciƒn.


Animar al paciente a aumentar la ingestiƒn de l…quidos, siempre que sea posible. Indicarle que no coma, que no se cepille los dientes ni se enjuague la boca antes de expectorar para evitar la presencia de part…culas ajenas que puedan contaminar la muestra. Evitar la realizaciƒn de esta t€cnica despu€s de las comidas.

GLUCOSURIA Y CETO \ URIA La glucosuria y la cetonuria tienen como objetivo la determi-

naciƒn de la presencia de glucosa y cetona en la orina respectivamente.


1.

2.

Pedir al paciente que orine hasta vaciar la vejiga por completo. Indicarle que beba agua y espere entre 15 y 30 minutos.

Figura 36. Determinaciƒn de la glucosuria (tiras reactivas) 1.363

Procedimientos y t€cnicas 3. Pedirle que orine de nuevo. 4. Seguir las recomendaciones del fabricante de las tiras reactiva s. 5. Comparar el color obtenido con la escala de colores que porporciona el fabricante y valorar el resultado.

(

:.).1 J. S 911VE\TO Y UROCULTIVO

E ORI \A

Esta t€cnica consiste en la recogida de la orina con fines diagn„sticos. Figura 37. Bolsas de recogida de orina


Realizar la higiene genital seg‡ n sea el protocolo indicando al paciente. Si es varƒn, hay que retirar el prepucio hacia atr†s, y si es mujer, es necesario separar los labios vaginales, iniciando la micciƒn. 2. Informar al paciente de que deseche el primer chorro de orina. 3. Colocar el recipiente recolector est€ril bajo el chorro de orina (EIR 10-11, 47). 4. Recoger la muestra y cerrar la tapa est€ril, evitando la contaminaciƒn de la muestra. 1.


En pacientes con sonda vesical permanente, hay que tener en cuenta los siguientes aspectos: Pinzar la sonda vesical durante 30-60 minutos. 1. 2. Si la bolsa de recolecciƒn dispone de un dispositivo de l†tex o silicona, utilizar €ste p ara realizar la punciƒn, previo lavado y desinfecciƒn de la zona, con el fin de no daŠar la sonda vesical. Si no se dispone de €l, en la bolsa de recolecciƒn extraer por punciƒn del l†tex de la sonda por el lado opuesto al balƒn, previa desinfecciƒn de la sonda, unos 10 ml de orina. 3. Depositar la orina en frasco est€ril. 4. Despinzar la sonda.

Recuerdo tras y comprobar que es el adecuado para las determinaciones solicitadas. Asegurar que lo s materiales se conserven e n condiciones de esterilidad, antes y despu€s de la ejecuci„n de los procedimientos para la obtenci„n de las muestras, en aquellos casos que as• lo exijan. Identificar los recipientes en los cuales van a recogerse las muestras biol„gicas. Comprobar que la petici„n de anal•tica se encuentra debidamente cumplimentada, con todos los datos requeridos en la misma, en letra clara y legible.

Ante s de los procedimie ntos : Identificaciƒn y comprobaciƒn: ‡ Del usuario al que se le van a realizar los procedimientos para la toma de muestras biol„gicas. ‡ Del aspecto f•sico del …rea en la que se van a realizar. ‡ De los impresos y protocolos de petici„n anal•tica. ‡ De los materiales y medios a emplear. ‡ De los requerimientos y preparaci„n previa del usuario para las determinaciones solicitadas. ‡ De las condiciones especiales que requieren las determinaciones solicitadas.

Durante los procedimientos:

Preparaciƒn del usuario: Explicarle con antelaci„n suficiente y en funci„n de la preparaci„n que requieran las determinaciones solicitadas, qu€ es lo que se le va a hacer, en t€rminos que pueda comprender. ‡ Explicarle en qu€ forma ha de colaborar y la importancia de su colaboraci„n. Proporcionarle la informaci„n necesaria respecto al significado de las determinaciones que van a realiz…rsele. ‡ Proporcionarle la necesaria intimidad para los proced imientos que vayan a realiz…rsele. ‡ Si los procedimientos a realizar precisan descubrir zonas •ntimas, cubrir adecuadamente al paciente y extremar las medidas de res peto y delica deza para c on los mismos. ‡ Ayuda r al pa cient e para que adopt e la me jor po sici„n para la rea lizaci„n de los procedimientos. ‡ Si la obtenci„n de las muestras biol„gicas puede ser realizada por el paciente, extremar las medidas de informaci„n y proporcionarle los elementos adecuados para ello.

‡

‡ ‡

‡ ‡

‡ Preparaciƒn del material y equipo para la obtenciƒn de las muestras: ‡ Reunir todo el material necesario para la obtenci„n de las mues-

1.364

Observar al usuario e intentar conocer sus temores con relaci„n a los procedimientos que vamos a desarrollar. Intentar ganarse su confianza y tranquilizarle para obtener su colaboraci„n. Mantener las agujas o materiales que puedan suponer fuente de ansiedad, sobre todo en los niƒos, fuera del alcance de su vista tanto como sea posible. Dar ayuda f•sica a la persona para que adopte la postura m…s adecuada en la obtenci„n de la muestra. Cerciorarse adecuadamente de la viabilidad para la obtenci„n de la muestra, no procediendo a la ejecuci„n del procedimiento si no se tiene completa seguridad sobre ello. Actua r con ra pidez y confian za; con firme za pero amab leme nte. Si la toma de muestra, por su especial complejidad, no la realiza el personal de enfermer•a, colaborar con el personal Facultativo en la obtenci„n del mismo y en la garant•a de los requisitos que hay que cumplir para asegurar la calidad de la muestra y dar la atenci„n adecuada a la persona ala que se le obtiene. Observar, en todo momento, las reacciones del usuario durante el procedimiento y actuar de forma adecuada, en caso de que se prod uzca n situaciones no prev istas.

Despu€s de los procedimientos: Informar al enfermero responsable del paciente de las posibles alteraciones observadas en la muestra. ‡ Ap licar las m ed ida s de en ferm er•a ne ce sa ria s pa ra qu e no ex ist an rie sgos posteriores a la obtenci„n de las muestras, de forma q ue el usuario tenga el m…ximo de comodidad y el m•nimo de inconvenientes. Observar con toda a tenci„n la posible aparici„n de reacciones adversas en el usuario, especialmente si la obtenci„n ha sido traum…tica, compleja, delicada o dif•cil.

Anotar toda la informaci„n n ecesaria en los reg istros de enferme r•a yen aquellos otros que fuese necesario en cada caso. Aseg urar el env•o a l laboratorio de las muestr as biol„gicas en el menor tiempo posible y con los requerimientos indicados en los protocolos y procedimientos correspondiente s, as• como toda la informaci„n complementaria que fuese necesaria para un exacto conocimiento de las circunstancias espec•ficas que pudiesen acontecer en cada caso.

Para administrar medicaciƒn existen diferentes v…as, que son las siguientes: v…a oral, SNG, v…a rectal, v…a tƒpica, v…a oft†lmica, v…a nasal, v…a ƒtica, v…a inhalatoria, v…a vaginal, v…a parenteral, v…a rectal, v…a sublingual y administraciƒn de hemoderivados.

10.1. V‰A ORAL La administraciƒn de medicaciƒn por v…a oral es el procedimiento encamina do a proporcionar u n medicamento que tiene efectos locales sobre el tracto gastrointestinal o sist€micos, con fines diagn„sticos, preventiv os o terap€utico s.


1.

2.

3.

4. 5.

6. 7.

8.

9. 10. 11.

12.

Lavarse las manos. Realizar las comprobaciones b†sicas para la preparaciƒn y la administraciƒn de medicamentos; es decir, los cinco correctos: f†rmaco correcto, paciente correcto, dosis correcta, frecuencia correcta y v…a de administraciƒn correcta. Explicar y enseŠar al cliente y a la familia, si procede, todo lo referente a la t€cnica y a la medicaciƒn que se va a administrar. La posiciƒn correcta para la administraciƒn de medicaciƒn por v…a oral, salvo que est€ contraindicada, es la bipedestaciƒn, sedestaciƒn o Fowler, con la cabeza en posiciƒn anatƒmica. Comprobar antes de la administraciƒn que no se han producido cambios en el nivel de conciencia, ni en la capacidad de degluciƒn. Si se tienen dudas sobre la capacidad del paciente de ingerir la medicaciƒn oral, controlar los reflejos deglutorio, tus…geno y nauseoso. Si alguno de ellos est† alterado, retirar la medicaciƒn y avisar al m€dico. Proporcionar al cliente el vaso de medicaciƒn con todo lo que debe tomar y ofrecerle agua o zumo para tragar la medicaciƒn, si es posible. Si €ste tiene dificultad para tragar, decirle que coloque la medicaciƒn en la parte posterior de la lengua antes de tomar el agua o el zumo. La estimulaciƒn de la citada zona desencadena el reflejo de degluciƒn. Permanecer con el cliente hasta que haya ingerido totalmente cada uno de los medicamentos. La enfermera es responsable de asegurar que el cliente recibe el medicamento y la dosis prescrita. Tras la administraciƒn, advierta al cliente que permanezca en posiciƒn de Fowler o sobre el lado derecho con el cabezal elevado 30Ž durante treinta minutos, para evitar el reflujo. Desechar el material utilizado. Lavarse las manos. Registrar la medicaciƒn administrada y firmar la orden m€dica.

Entre los posibles efectos adversos y complicaciones se encuentran las siguientes: ‹ Aspiraciƒn. ‹ Alteraciones gastrointestinales. 1.365

Procedimientos y t€cnicas 10.1.2. Observaciones

En caso de que el paciente presente disfagia, la administraciƒn de medicamentos por v…a oral nunca es un procedimiento seguro. Si el paciente tiene paralizado sƒlo un hemicuerpo y est†

despierto y colabora, es posible que ingiera la medicaciƒn. Hay que intentar administrar mejor medicamentos sƒlidos. Se trituran los comprimidos y se mezclan con alimento blando. Nunca se debe hacer esta operaciƒn con un derivado l†cteo, porque estimula la salivaciƒn y aumenta el riesgo de aspiraciƒn. Jam†s se ha de triturar una gragea ya que se perder…a la cubierta ent€rica, disminuyendo o perdiendo su efecto terap€utico.

10.2. V‰A SUBLI \GUAL La administraciƒn de medicaciƒn por v…a sublingual es el procedimiento encaminado a proporcionar un medicamento que tiene efectos sist€micos sobre los vasos sangu•neos de la superficie inferior de la lengua, con fines diagn„sticos, preventivos y terap€uticos.


1.

2. 3.

Colocar al paciente en posiciƒn de Fowler o semisentado. Indicarle que coloque la medicaciƒn bajo la lengua y deje que €sta se disuelva totalmente. Recordarle al paciente que no debe tragar saliva ni tampoco la medicaciƒn, puesto que si se traga, el medicamento es destruido en el estƒmago. Tampoco debe fumar.

En esta v…a de administraciƒn es imprescindible recordar que no se pueden administrar l…quidos con la medicaciƒn sublingual al mismo tiempo.

10.3.

SO\ DA NASOGˆSTRICA

La administraciƒn de medicaciƒn por sonda nasog†strica (SNG) es el procedimiento encaminado a proporcionar un medicamento que tiene efectos locales sobre el tracto gastrointestinal o sist€micos, con fines diagn„sticos, preventivos o terap€uticos, a trav€s de una sonda nasog…strica.


Hay que realizar los pasos del 1 al 3 descritos en la t€cnica de Administraciƒn de medicaciƒn por v…a oral. La posiciƒn correcta para la administraciƒn de medicaciƒn por SNG es la sedestaciƒn o Fowler, si 1. no est† contraindicada, ya que evita el reflujo. 2. Comprobar, antes de la citada administraciƒn, la posiciƒn y la permeabilidad de la SNG: Aspirar el contenido del estƒmago, registrar el volumen y devolver el aspirado al cliente, para prevenir la p€rdida de electrolitos y de †cido clorh…drico. Si se observa un gran volumen de aspirado, 100 ml o m†s, readministrar el l…quido al cliente y avisar al m€dico, antes de administrar la medicaciƒn. La aspiraciƒn de grandes vol‡menes puede contribuir a la distensiƒn g†strica, al reflujo esof†gico y al vƒmito, lo que incrementa el riesgo de aspiraciƒn. 3. 4.

5. 6. 7. 8. 9.

Figura 38. Sondaje nasog†strico 1.366

Pinzar la SNG y retirar la jeringa del extremo distal de la sonda. Quitar el €mbolo de la jeringa y reinsertar la punta nuevamente en la SNG. Utilizando un vaso calibrado, instilar 10m1 de agua en la sonda. Despinzar la sonda y permitir que fluya por gravedad. Administrar la primera dosis de medicaciƒn. AŠadir otros 10 ml de agua tras la medicaciƒn. Si el agua o la medicaciƒn no fluye libremente y se ha descartado obstrucciƒn, hay que dar un suave empujƒn con el €mbolo de la jeringa para favorecer el flujo del l…quido. Tras la ‡ltima dosis de la medicaciƒn, aŠadir entre 30-60 ml de agua, lo que hace que se mantenga la permeabilidad de la sonda y asegura la entrada de la medicaciƒn en el estƒmago. Pinzar la sonda, retirar la jeringa y colocar un tapƒn de SNG en su extremo. Tras la administraciƒn, hay que advertir al paciente que debe permanecer en posiciƒn de Fowler o sobre el lado derecho con el cabezal elevado 30Ž durante treinta minutos, para evitar el reflujo.

10. Desechar el material utilizado.

Lavarse las manos. Registrar la medicaciƒn administrada y firmar la orden m€dica. 12. 11.

Entre los efectos adversos y las complicaciones presentan los siguientes: ‹ Aspiraciƒn. ‹ Alteraciones gastrointestinales. 10.3.2. Observaciones

Cuando se administra alimentaciƒn continua con bomba de infusiƒn, se debe parar durante 15 minutos antes de la administraciƒn de la medicaciƒn. Posteriormente, se mantendr† la alimentaciƒn parada durante una hora, as… se evita que interaccione el medicamento con la alimentaciƒn lo que permite su adecuada absorciƒn. En caso de obstrucciƒn de la SNG: ‹ Inyectar 5 mi de agua caliente en la sonda, clampar durante 5 minutos. Lavar con agua hasta que salga limpia. ‹ Si continua obstruida: triturar un comprimido de bicarbonato sƒdico, mezclarlo con enzimas pancre†ticas y 5 ml de agua est€ril. Inyectar la mezcla y clampar durante 5 minutos. Lavar con agua hasta que salga limpia.

10.4. V‰A RECTAL Los medicamentos administrados por v…a rectal pueden ejercer efectos locales sobre la mucosa gastrointestinal, como estimulaciƒn de la defecaciƒn, o efectos sist€micos tales como control de las n†useas o analgesia. Asimismo, es una v…a alternativa cuando la medicaciƒn oral est† contraindicada. 10.4.1. Procedimiento

1.

2. 3. 4. 5.

Lavarse las manos y emplear guantes no est€riles. Comprobar los cinco correctos. Informar al cliente de la t€cnica a realizar y educarle si procede. Proporcionar la intimidad necesaria al cliente. Colocar al paciente en la posiciƒn adecuada para realizar el procedimiento: dec‡bito lateral izquierdo con ambas rodi-

llas flexionadas, manteniendo la superior por encima de la inferior. 6. Examinar el estado del ano y realizar la higiene de la regiƒn anal si procede. 7. Lubricar la punta del supositorio o de la c†nula y el dedo …ndice con guante, antes de la inserciƒn. 8. Con la mano no dominante, separa las nalgas del cliente para visualizar el ano. 9.

Figura 39. Tacto rectal

Indicarle al paciente que respire profundamente varias veces por

la boca (relaja el esf…nter anal y reduce la ansiedad de inserciƒn). 10. Con el dedo …ndice introducir el supositorio por su parte cƒnica o c†nula en direcciƒn al ombligo

unos 7 cm, hasta sobrepasar el esf…nter anal. 11. Mantener apretadas las nalgas del cliente hasta que ceda el tenesmo fecal. 12. Pedirle al paciente que retenga el supositorio durante unos 10 minutos, permaneciendo en dec‡bito supino o lateral. 13. Quitarse los guantes, introduciendo uno dentro del otro, y desech†ndolos en un lugar apropiado. 14. Dejar al cliente cƒmodo proporcion†ndole el m†ximo bienestar, indic†ndole que avise ante cualquier molestia, dolor, calambres o malestar. 15. Recoger y limpiar el material utilizado. 16. Al finalizar la t€cnica, registrarla seg‡n proceda y firmarla. Entre los efectos adversos se encuentran: ‹ Lesiƒn de la mucosa rectal. ‹ Reacciƒn vagal. 1.367


En el caso de supositorios con efecto laxante, conviene insertarlos alrededor de 30 minutos antes de las comidas, ya que la ingestiƒn de l…quidos y alimentos estimula el peristaltismo intestinal. Las medicaciones rectales est†n contraindicadas en clientes sometidos a cirug…a rectal o con sangrado rectal activo, as… como en pacientes con riesgo de arritmias card…acas.

10.5. V‰A

T‚PICA

Los medicamentos tƒpicos se aplican directamente sobre la superficie de la piel. Comprenden lociones, pastas, ung•entos, cremas, polvos, champ‡s y parches. 10.5.1. Procedimiento

Lavarse las manos y utilizar guantes no est€riles. 2. Comprobar los cinco correctos. 3. Informar al cliente de la t€cnica a realizar y educarle, si procede. 4. Colocar al cliente en la posiciƒn adecuada: con el †rea que se va a tratar a la vista, cuidando su intimidad. 1.

Cremas, pomadas y geles

Examinar el estado de la piel. 2. Limpiar la piel, si fuera necesario, con jabƒn neutro. 3. Aclarar con una gasa impregnada en suero fisiolƒgico. 4. Secar la piel con una gasa con toques suaves, sin frotar. 5. Aplicar el medicamento, con un aplicador o gasa o un guante desechable sobre la zona de manera uniforme. Extender el medicamento en la direcciƒn del vello con movimientos suaves hasta su completa 6. absorciƒn. 7. Cubrir la zona con un apƒsito si fuera necesario. 1.

Parches transd€rmicos No aplicar el parche en pieles quemadas, lesionadas, con cortes o irritadas. 2. Abrir el envoltorio y retirar el parche. 3. Separar la l†mina dejando al descubierto la superficie adhesiva, sin tocarla. 4. Aplicar el parche sobre un †rea seca y libre de vello, evitando las zonas de pliegues cut†neos y las articulaciones, puesto que estas zonas hacen que la absorciƒn sea irregular y su movimiento puede provocar el desplazamiento del parche. 1.

5. 6.

Figura 40. Parche transd€rmico

Presionar con firmeza con la palma de la mano durante 10 s. Asegurarse de que queda bien adherido.

Para retirarlos y desecharlos, colocar los parches doblados por la mitad y con las caras adhesivas en contacto.

Entre los efectos adversos se encuentran los siguientes: ‹ Dermatitis al€rgica. ‹ Efectos adversos sist€micos.


‹ ‹

Evitar que el medicamento entre en contacto con los ojos o con las mucosas. Restringir la aplicaciƒn del medicamento a la zona afectada.

10.

V‰A OFTˆLVICA

La administraciƒn de medicaciƒn v…a oft†lmica es la administraci„n de medicaci„n en el saco con juntival.

1.368


1.

2. 3.

4. 5. 6. 7.

8. 9.

10.

Lavarse las manos y ponerse unos guantes no est€riles. Informar al paciente de la t€cnica a realizar Colocar al cliente en una posiciƒn adecuada: dec‡bito supino o sedestaciƒn con la cabeza ligeramente hiperextendida. Realizar higiene de los ojos. Mantener el ojo abierto, sujetando ambos p†rpados. Solicitarle al cliente que mire hacia arriba; disminuye la estimulaciƒn del reflejo palpebral. Instilar el colirio sujetando el cuentagotas 1 o 2 cm por encima del saco conjuntival. Si el paciente cierra el ojo o si la gota se derrama por fuera de los bordes del p†rpado, es preciso repetir el procedimiento. El efecto terap€utico de las gotas sƒlo se obtiene cuando entran en el saco conjuntival. Indicar al cliente que parpadee suavemente, esto distribuye uniformemente la medicaciƒn a lo largo del ojo. Para administrar una pomada ocular: aplicar un delgado cilindro de pomada uniformemente sobre la conjuntiva a lo largo del borde interno del p†rpado inferior, desde el †ngulo interno hacia el externo. Indicar al cliente que tenga el p†rpado cerrado y que frote suavemente, realizando un movimiento circular. Quitarse los guantes, desechar el material, lavarse las manos y anotar la actuaciƒn realizada.

Figura 41. Irrigaciƒn ocular

Los efectos adversos son los siguientes:

Quemazƒn o dolor: el colirio se ha instilado sobre la cƒrnea o el cuentagotas ha tocado la superficie ocular.

‹ ‹ ‹

Efectos secundarios locales: cefalea, enrojecimiento ocular, irritaciƒn. Efectos secundarios sist€micos: FC, TA tras la administraciƒn de un colirio de adrenalina.


‹ ‹

Determinadas medicaciones oculares, como midri†ticos y ciclop€jicos, borran temporalmente la visiƒn del paciente. Su utilizaciƒn errƒnea puede prolongar estos efectos adversos. Extremar las medidas de asepsia por la gran facilidad de contaminaciƒn.

• .7. V‰A NASAL Es la administraci€n de medicaci€n a trav„s de la mucosa nasal. La forma m†s frecuente de instilaciƒn nasal consiste en un nebulizador o en gotas descongestionantes.


Lavarse las manos y ponerse los guantes. 2. Comprobar los cinco correctos de administraciƒn de medicaciƒn. 3. Informar al cliente de la t€cnica a realizar.

1.

4. 5. 6. 7.

Para la adm inistraciƒn de gotas, colocar al paciente en dec‡bito supino con la cabeza inclinada hacia atr†s.

Solicitar al paciente que se suene la nariz con suavidad a menos que est€ contraindicado. Administrar las gotas nasales, ayudando al cliente a adoptar el dec‡bito supino. Sujetar la cabeza del paciente con la mano no dominante, esto previene la distensiƒn de los m‡sculos del cuello. Indicarle que respire por la boca, ya que as… se disminuye la posibilidad de aspirar las gotas nasales hacia la tr†quea y los pulmones. 8. Sujetar el cuentagotas 1 cm por encima de las narinas e instilar el n‡mero de gotas prescritas hacia la l…nea media del hueso etmoides (de esta forma se facilita la distribuciƒn de la medicaciƒn sobre la mucosa nasal). 9. Pedirle al paciente que permanezca en dec‡bito supino durante cinco minutos. Informarle de que puede limpiarse el l…quido que gotea por la nariz, pero NO SONARSE durante un periodo de tiempo. 10. Retirar el material en un contenedor adecuado, quitarse los guantes y lavarse las manos. Anotar la actuaciƒn realizada. Es importante recordar que los frascos de la medicaciƒn son individuales, nunca deben intercambiarse.

Figura 42. Gotas nasales 1.369


10.8€

V†A …TICA

La administraciƒn de medicaciƒn por v•a ƒtica es la administraci€n en el conducto auditivo.


Lavarse las manos y ponerse los guantes. 2. Informar al cliente de lo que se va a realizar. 3. Situar al paciente en posiciƒn decˆbito lateral, con el o•do que hay que tratar hacia arriba. 4. Colocar una toalla bajo la cabeza y el hombro del cliente, poner la batea por debajo del o•do 1.

afecto.

5. Limpiar suavemente el pabellƒn auricular y la parte externa del canal auditivo.

Irrigaciƒn 1.

Vaciar la soluciƒn para irrigaciƒn en una batea est€ril y llenar la jeringa de irrigaciƒn aproximadamente con 50 cm, ya que es necesario l•quido suficiente para aplicar un ritmo de irrigaciƒn continuo.

2. Sujetar suavemente el pabellƒn auricular y alinear el canal auditivo traccionando hacia atr‚s y hacia fuera (en ni„os, tirar hacia atr‚s y abajo) I 3. Instilar lentamente la irrigaciƒn manteniendo la punta de la jeringa 1 cm por encima de la apertura del canal auditivo. Permitir que el l•quido drene y continˆe hasta que el canal est€ limpio o la soluciƒn se acabe. 4. Secar el exterior del canal auditivo y colocar un algodƒn sin apretarlo durante 5 o 10 minutos (este algodƒn absorbe el exceso de humedad en el canal). 5. Dejar al paciente en una posiciƒn cƒmoda. Si estuviese encamado, situarle en decˆbito lateral sobre el lado irrigado para facilitar el drenaje. Retirar el material a un lugar adecuado y quitarse los guantes. 6. Lavarse las manos y anotar la actuaciƒn realizada.

Aplicaciƒn de gotas

Instilar el nˆmero de gotas prescrito a la temperatura corporal sobre la pared lateral del conducto auditivo sin tocarlo. 2. Solicitar al paciente que permanezca en decˆbito lateral durante 5 min y colocar un algodƒn en el pabellƒn auricular para ayudar a retener la medicaciƒn cuando €ste se levante. 1.

Los efectos adversos son los siguientes; ‡ Rotura timp‚nica. ‡ V€rtigos o n‚useas.


Si el cliente tiene cerumen impactado, hay que instilar una o dos gotas de aceite mineral, o del ablandador disponible, en cada o•do dos veces al d•a durante dos o tres d•as antes de la irrigaciƒn. Esto

disuelve el cerumen y asegura una f‚cil extracciƒn del tapƒn.

10.9.

V†A INHALATORIA

La v•a inhalatoria se utiliza para administrar un vapor fino de medicaci€n, lƒquidos pulverizados o para humidificar a un paciente.


Lavarse las manos y emplear guantes no est€riles. 2. Comprobar los cinco correctos. 3. Colocar al cliente en la posiciƒn adecuada: Fowler o sedestaciƒn. 4. Al finalizar la t€cnic a en concreto, registrar y firmar. 1.

1.370

Cartucho en aerosol 1.

Sujetar el cartucho con los dedos …ndice y pulgar y agitarlo suavemente.

2. Pedirle al paciente que se coloque la boquilla del cartucho en la boca. 3. Solicitarle que haga una respiraciƒn profunda y que espire. 4. A continuaciƒn, el paciente debe inspirar por la boca muy lentamente y que al mismo tiempo

pulse una sola vez el cartucho. Pedirle que retenga unos 10 s la respiraciƒn y retirar posteriormente el cartucho de la boca. Si es necesaria m†s de una dosis, indicarle que espere un m…nimo de 30 s para administrarla. Repetir el procedimiento. 7. EnseŠar al paciente a extraer el bote de medicaciƒn y a limpiar el inhalador con agua caliente, ya que la acumulaciƒn de aerosol alrededor del extremo bucal puede interferir en una distribuciƒn adecuada durante su uso. 8. En el caso de utilizar dispositivos espaciadores o c†maras a€reas, para facilitar la administraciƒn del inhalador, indicar al cliente que tras los puffprescritos de medicaciƒn dentro de la c†mara, no debe separar los labios de la boquilla, hasta respirar varias veces por la boca y completar as… la dosis prescrita.

5. 6.

Figura 43. Mascarillapara aerosoles

Cuando se emplae un cartucho de aerosol hay que tener en cuenta que los niŠos de cinco aŠos de edad y m†s se adaptan f†cilmente a los inhaladores de polvo seco, pero necesitan instrucciones cuidadosas y vigilancia para asegurarse de que los usen correctamente

Inhaladores de polvo seco

Los inhaladores de polvo seco administran el medicamento sin necesidad de usar propulsores qu…micos. Son empleados por niŠos grandes, no requieren el uso de espaciadores, los medicamentos administrados por esta v…a son menos susceptibles de generar efectos secundarios. Los inhaladores de polvo seco (TurbohalerŒ y AccuhalerŒ) a diferencia de los aerosoles presurizados, no requieren una sincronizaciƒn de la inspiraciƒn con la liberaciƒn de la dosis, puesto que la propia inspiraciƒn activa el depƒsito.

Los inhaladores con el polvo en c†psulas (inhaletas) contienen el f†rmaco en forma de polvo en el interior de una c†psula. Introducir la c†psula en el inhalador. 1. 2. Al presionar un botƒn se perfora la c†psula quedando as… la sustancia disponible para la inhalaciƒn. 3. A continuaciƒn, se aprieta la boquilla con los labios y se inspira despacio pero profundamente, para hacer que el polvo sea arrastrado fuera de la c†psula por la corriente de aire y pase a los pulmones. Este proceso se debe repetir dos veces, con lo que normalmente la c†psula se vac…a por completo

Las ventajas son las siguientes: ‹ Facilidad de empleo debido a su sencillo manejo (no requieren coordinaciƒn pulsaciƒn- inspiraciƒn). ‹ Tienen un indicador que muestra la cantidad de medicamento que queda en el inhalador. ‹ No utilizan gases propelentes contaminantes. ‹ Su reducido tamaŠo los hace manejables y f†ciles de transportar.

Los inconvenientes son los que se citan a continuaciƒn: ‹ Aumentan los efectos secundarios a nivel orofar…ngeo. ‹ Algunas personas no aprecian la inhalaciƒn del f†rmaco. ‹ Si se espira en la boquilla, se dispersa la dosis preparada para ser inhalada. Para realizar el mantenimiento y la limpieza de los inhaladores de polvo seco hay que: ‹ Guardar el inhalador en un lugar seco. ‹ Vigilar el indicador del nivel de f†rmaco que queda en el inhalador. ‹ Limpiar la boquilla con un paŠo y taparlo. No lavarlo con agua.

Nebulizaciƒn Preparar el medicamento que se va a administrar en la jeringa seleccionada. Abrir la tapa del recipiente nebulizador y verter la dosis del medicamento, aŠadiendo, si fuera 2. preciso, suero fisiolƒgico. 3. Cerrar la tapa del recipiente nebulizador y adaptar la mascarilla a la cara del paciente con el m†ximo ajuste. 4. EnseŠarle a mantener el nebulizador en posiciƒn vertical, puesto que esta posiciƒn impide que se vierta el contenido. 1.

1.371


5. Conectar la mascarilla a la fuente de gas

6. 7. 8. 9.

presurizado (5-7 I) y regular el flujo deseado. En caso de administraciƒn a pacientes EPOC, el gas presurizado ser† aire comprimido y no 0 2 a alta concentraciƒn, por el peligro de depresiƒn respiratoria que presentan estos pacientes, ya que la hipoxia dejar† de ser un est…mulo para respirar. Comprobar que sale vaho a trav€s de los orificios laterales de la mascarilla. Controlar la tolerancia del cliente y el normofuncionamiento del sistema. Cerrar el flujo de gas presurizado. Retirar el sistema de nebulizaciƒn una vez finalizado y proceder a su limpieza y a su secado correctos.

Los efectos adversos son los siguientes:

‹ Sobredosis. ‹ Alteraciƒn de la mucosa oral, que favorece ‹

la apariciƒn de hongos. Retraso en la apariciƒn del efecto terap€utico.

Es importante indicar al paciente que ha de realizar un enjuague bucal tras la administraciƒn de corticoides (evita la apariciƒn de hongos en la mucosa bucal) I

Figura 44. Mascarilla con reservorio

Hay que explicar al cliente que puede notar una sensaciƒn nauseosa en la garganta, debido a la presencia de restos de medicaciƒn en la faringe o en la lengua Tras la administraciƒn de aerosoles, se debe mantener la piel de la cara limpia y seca para evitar la irritaciƒn cut†nea.

10.10. V‰A VAGI \ AL La v…a vaginal se utiliza para administrar la medicaci„n prescrita en la vagina.

1


1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Realizar el lavado de manos. Informar al paciente de la t€cnica que se va a a realizar y preservar su intimidad. Colocar al paciente en posiciƒn de litotom…a y ponerle la cuŠa. Realizar la higiene de los genitales. Separar los labios mayores con una gasa y localizar el orificio vaginal. Introducir el ƒvulo vaginal lubricado, o el aplicador, de 5 a 7 cm. Retirar la cuŠa y dejar una compresa perineal y manteniendo a la paciente en una posiciƒn cƒmoda. Retirarse los guantes, lavarse las manos y registrar la t€cnica.

Un uso excesivo de duchas o irrigaciones medicinales pueden producir irritaciƒn vaginal. Las cremas, gelatinas y espumas vaginales se aplican utilizando un aplicador tubular con un €mbolo.

10.11. V‰A PARENTERAL En la administraciƒn de medicamentos por v…a parenteral se distinguen las siguientes t€cnicas: v…a intrad€rmica, v…a subcut†nea, v…a intramuscular, v…a intravenosa y administraciƒn de hemoderivados. 1.372

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Marrƒn

‹ Deltoides

25 G 5/8 16 x 0,5

27 G 3/4 1 8 x 0,4

Naranja Gris

Intramuscular (90Ž): ‹ NiŠo bajo peso (vastoexterno) ‹ NiŠo (vastoexterno) ‹ NiŠo (deltoides) ‹ Adulto (deltoides)

25 G 5/8 25 G 5/8 23 G 1 23 G 1

1 6 x 0,5 1 6 x 0,5

Naranja Naranja

Subcut†nea (45Ž)

25 x 0,6 25 x 0,6

Azul

Azul

Tabla 6. Calibre de las agujas (EIR 03-04, 83)

10.11.1. V…a intrad€rmica

Por v…a intrad€rmica se administra al paciente un f…rmaco debajo de la piel, en la dermis, con fines diagn„sticos, generalmente. Esta v…a no se utiliza con fines terape‡ticos.

Procedimiento 1. Realizar el lavado de manos y colocarse los guantes. 2. Situar al paciente en una posiciƒn cƒmoda (sentada o Fowler). 3. Seleccionar la zona de punciƒn. Las localizaciones ideales son las que se citan a continuaciƒn: la

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

11. 12.

13.

cara interna del antebrazo, la regiƒn subescapular y la parte superior del tƒrax. Limpiar la zona con antis€ptico y dejar secar. Estirar la piel sobre la zona de punciƒn con los dedos pulgar e …ndice. Insertar la aguja conectada a la jeringa con el bisel hacia arriba, formando un †ngulo de 15Ž. Introducir la aguja unos 3 mm por debajo de la epidermis, asegurando que el bisel queda dentro de la epidermis. La sustancia ha de entrar lentamente formando un habƒn o botƒn d€rmico. Retirar la aguja mientras se aplica suavemente una gasa. No se deben dar masajes sobre la zona puncionada porque podr…an dispersar la medicaciƒn hacia tejidos subyacentes y alterar los resultados. Marcar con un rotulador un c…rculo alrededor de la ves…cula, y si fuera necesario, observar alguna reacciƒn. Indicar al paciente que no se lave, ni se toque la zona de punciƒn. Recoger el material, retirarse los guantes, lavarse las manos y registrar el procedimiento.

Entre las complicaciones que pueden aparecer se encuentran las siguientes: ‹ Dolor. ‹ Reacciƒn anafil†ctica. ‹ Infecciƒn. Es necesario advertir al paciente que no se rasque en la zona de inyecciƒn, ya que €sta podr…a infectarse. ‹ Irritaciƒn tisular.

Figura 45. Acceso intrad€rmico

Las zonas en las que se realizar† la punciƒn intrad€rmica tienen que estar libres de lesiones y de vello. Esta t€cnica se utiliza sobre todo en el test de la tuberculina (Mantoux) y para la realizaciƒn de pruebas de alergia. A pesar de que con este tipo de inyecciƒn se administran pequeŠas cantidades de medicaciƒn (0,01-0,1 ml), es conveniente tener preparado el carro de reanimaciƒn por si el el paciente fuera al€rgico al ant…geno inyectado. En el test de la tuberculina se inyectan 5 U (0,1m1) de tuberculina y se realiza la lectura entre las 48 y las 96 h. Se mide el di†metro transversal de la induraciƒn. Si es menor de 5 mm, la prueba es negativa 1.373


10.11.2. V…a subcut†nea

Una inyecciƒn subcut†nea (SBC) se utiliza para administrar medicaci„n en el tejido subyacente a la dermis (Figura 43).

Procedimiento 1.

Realizar el lavado de manos y colocarse los guantes.

2. Colocar al paciente en una posiciƒn cƒmoda. 3. Seleccionar la zona de punciƒn adecuada (abdomen, parte externa de los brazos, parte externa de los muslos, gl‡teos). Para

Figura 46. Inyecciƒn subcut†nea

8. 9.

la administraciƒn de heparina, la zona de de elecciƒn es el abdomen a la altura de las crestas il…acas (EIR 09-10, 25). 4. Limpiar la piel con un antis€ptico y dejar secar. 5. Sujetar con la mano no dominante la zona de inyecciƒn: pellizcar sujetando la piel o estirarla (facilita la inserciƒn de la aguja y disminuye la sensaciƒn de dolor). 6. Introducir la aguja con el bisel hacia arriba formando un †ngulo de 45 0 a 90 y soltar la piel. 7. Aspirar (si apa rece sangre, retirar la agu ja y repetir el proc edimie nto) y posteriormente introducir el medicamento lentamente. Retirar la aguja y la jeringa y aplicar una suave presiƒn con algodƒn sobre la zona de punciƒn sin friccionar. Desechar el material, quitarse los guantes, lavarse las manos y registrar el procedimiento.

Los efectos adversos son los siguientes: ‹ La formaciƒn de abscesos est€riles por soluciones concentradas o isquemia y necrosis por sustancias irritantes. ‹ La inyecciƒn repetida en el mismo punto crea una zona de fibrosis que provoca i rregularidades en la absorciƒn y favorece la apariciƒn de lipodistrofias. ‹ Dolor. ‹ La formaciƒn de granulomas y nƒdulos, al administrar sustancias con microcristales. En la administraciƒn de medicaciƒn v…a subcut†nea hay que hacer las siguientes observaciones: ‹ La heparina se administrar† en el abdomen y no requiere aspiraciƒn previa, tras la inyecciƒn se aconseja ejercer un suave masaje para prevenir la apariciƒn de hematomas (EIR 05-06, 37). ‹ La cantidad de tejido adiposo del cliente determina la elecciƒn del †ngulo de inyecciƒn. As…, en pacientes obesos, se elige un †ngulo de 90 Ž, y en pacientes caqu€cticos y con poco tejido subcut†neo, ser† de 45 Ž. ‹ En tratamientos prolongados por v…a subcut†nea es preciso rotar las zonas de punciƒn para evitar lipodistrofias.

10.11.3. V…a intramuscular

La administraciƒn de medicaciƒn por v…a intramuscular es el procedimiento encaminado a proporcionar un medicamento en el tejido muscular con fines preventivos o terap€uticos.

Procedimiento 1. Realizar el lavado de manos y colocarse los guantes. 2. Colocar al paciente en una posiciƒn cƒmoda seg‡n la zona de punciƒn. 3. Seleccionar la zona de punciƒn adecuada: a. Dorsogl‡teo (gl‡teo mayor). b. Vasto lateral externo. c. Deltoides. d. Ventrogl‡teo.

Figura 47. Acceso intramuscular a zonas corporales 1.374

4. Limpiar la piel con un antis€ptico y dejar secar. 5. Realizar la punciƒn en un movimiento r†pido y seguro en el punto seleccionado, empleando una t€cnica cerrada (puncione sin retirar la aguja de la jeringa), con un †ngulo de 90Ž. 6. Antes de inyectar la medicaciƒn, es necesario aspirar para asegurarse de no haber puncionado una vena o una arteria. Si esto ocurre, hay que retirar la aguja y repetir el procedimiento. 7. Inyectar lentamente y de forma suave la medicaciƒn para disminuir el dolor. 8. Sujetar la jeringa firmemente cuando la aguja se encuentra en los tejidos para evitar la lesiƒn tisular.

9. Retirar suavemente la aguja con el mismo †ngulo utilizado para la inserciƒn. 10. Aplicar una suave presiƒn sobre la zona ya que favorece la absorciƒn del f†rmaco, evitando su 11.

1

acumulaciƒn y aliviando el dolor. Desechar el material, retirarse los guantes, lavarse las manos y registrar el procedimiento

Entre las complicaciones que aparecen con esta t€cnica est†n las siguientes: Apariciƒn de abscesos est€riles por irritaciƒn del tejido cut†neo y subcut†neo al utilizar medicamentos irritantes o soluciones concentradas. ‹ Infecciƒn local. ‹ Lesiƒn nerviosa. ‹ Hemorragia local. ‹ Dolor. ‹

2

Observaciones La administraciƒn de medicaciƒn por v…a intramuscular est† contraindicada en aquellos pacientes que presentan alteraciones en la coagulaciƒn sangu…nea o que est€n con tratamiento anticoagulante, por el riesgo de formaciƒn de hematomas. La localizaciƒn de los puntos de punciƒn es la siguiente Dorsogl‡teo: tambi€n llamada zona de Barthelemy. Se localiza dividiendo el gl‡teo en cuadrantes. La inyecciƒn se administra en el cuadrante superior externo. Es preciso elegir el punto de inyecciƒn cuidadosamente por el gran riesgo de puncionar el nervio ci†tico, la arteria gl‡tea o el hueso. Vasto lateral externo: est† situada en la cara anterolateral del muslo. La zona a puncionar se extiende desde un palmo por debajo del troc†nter mayor del f€mur hasta un palmo por encima de la rodilla, en la cara anterolateral del muslo. Es una zona de punciƒn segura ya que no existen vasos sangu…neos ni nervios adyacentes. Deltoides: se localiza en la cara lateral de la parte superior del brazo. Se utiliza para pequeŠos ‹ vol‡menes de medicaciƒn. Se localiza la zona de punciƒn a 5 cm o tres traveses de dedos por debajo del acromion. ‹ Ventrogl‡teo: tambi€n llamada zona de Von Hochsteter. Es una zona de punciƒn segura en todos los clientes por estar alejada de grandes vasos sangu…neos y de nervios principales. Hay que establecer el punto exacto de punciƒn colocando la palma de la mano sobre el trocante mayor del f€mur, con los dedos apuntando hacia la cabeza del cliente. Utilice la mano derecha para la cadera izquierda y la mano izquierda para la cadera derecha. Con el dedo …ndice sobre la espina il…aca anterosuperior del paciente, desplazar el dedo medio hacia atr†s, siguiendo la cresta il…aca. El tri†ngulo formado por el dedo …ndice, el dedo medio y la cresta il…aca es la zona de inyecciƒn.

-

: D--

Figura 48. T€cnica en Z

T€cnica en Z

Cuando el medicamento que se tiene que administrar es irritante y puede causar tinciones en la piel, se puede utilizar esta t€cnica, que consiste en: Efectuar un desplazamiento lateral de la piel y del tejido subcut†neo sobre el m‡sculo antes de 1. la inyecciƒn. 2. Una vez retirada la aguja, soltar el tejido que se ha desplazado para formar un trayecto en zigzag. Esto proporciona un sello sobre la medicaciƒn inyectada, evitando as… su salida. 3. No masajear la zona de punciƒn.

10.11.4. V…a intravenosa

La administraciƒn de medicaciƒn por v…a intravenosa puede hacerse de las siguientes formas: en bolus y en infusiƒn permanente.

En bolus

Este procedimiento consiste en la administraci„n de un tratamiento prescrito directamente y de una Normalmente se administra a trav€s de una v…a venosa previamente canalizada.

sola vez en la circulaci„n sist€mica.

Procedimiento: 1.

2. 3. 4.

Realizar el lavado de manos y colocarse los guantes. Colocar al paciente en una posiciƒn cƒmoda. Comprobar los cinco correctos. Retirar el tapƒn de la llave de tres pasos y colocarlo en una gasa est€ril. 1.375

Procedimientos y t€cnicas Limpiar la entrada de la llave con antis€ptico. Insertar la jeringa y girar la llave de tres pasos para abrirla. Aspirar para verificar la permeabilidad de la v•a y administrar la medicaciƒn (la velocidad de administraciƒn vendr‚ determinada por el tipo de f‚rmaco, la diluciƒn, el estado del paciente, etc.). 8. Limpiar el cat€ter con 2-3 ml de suero fisiolƒgico, girar la llave para cerrarla y colocar el tapƒn. 9. Desechar el material, quitarse los guantes, lavarse las manos y registrar el procedimiento.

5. 6. 7.

Es el m€todo m‚s peligroso de administraciƒn de medicaciƒn, ya que no da tiempo a corregir errores. Los efectos terap€uticos y nocivos son casi instant‚neos.

En infusiƒn permanente (sueroterapia)

Figura 49. Llave de dos v•as

Este procedimiento consiste en administrar medicaciƒn directamente a la circulaciƒn sist€mica con dos ob jetivos principales: ‡ Conservar o reemplazar l•quidos y electrolitos. ‡ Mantener niveles de f‚rmacos constantes en el organismo. Procedimiento 1. Realizar el lavado de manos y colocarse los guantes. 2. Situar al paciente en una posiciƒn cƒmoda. 3. Comprobar los cinco correctos. 4. Preparar la diluciƒn segˆn la prescripciƒn e identificar el preparado para evitar errores. 5. Conectar el sistema de goteo al suero o a la diluciƒn preparada. 6. Purgar el sistema asegur‚ndonos que no existe aire en su recorrido. 7. Retirar el tapƒn de la llave de tres pasos y conectar el sistema de goteo. 8. Abrir y regular la velocidad de goteo a trav€s del dispositivo existente en el sistema. C‚lculo de ritmo de goteo:

Volumen total x 20* = gotas/minuto Tiempo de infusiƒn (minutos) * Factor de goteo (en sistemas de microgoteo 60) (EIR 02-03, 33). 9. Vigilar la zona de inserciƒn del cat€ter y verifique el correcto funcionamiento del sistema. 10. Desechar el material, quitarse los guantes, lavarse las manos y registrar el procedimiento. C‚lculo de dosis

Fƒrmula:

D H

xQ

D: dosis que se desea administrar. H: dosis disponible. Q: cantidad.

Esta t€cnica presenta dos tipos de efectos adversos: Locales: - Infiltraciƒn (inflamaciƒn, frialdad, palidez, decoloraciƒn, tensiƒn en piel y tejidos, fuga). Flebitis. Tromboflebitis. Sist€micos:

Sobrecarga de l•quidos. - Infecciƒn. - Embolismo a€reo. - Shock anafil‚ctico. Toxicidad farmacolƒgica aguda. Observaciones ‡ Controlar periƒdicamente el ritmo de goteo. ‡ Vigilar y observar al paciente mientras se ad ministra la medicaciƒn para valorar la apariciƒn de posibles reacciones adversas. En caso de extravasaciƒn de f‚rmacos agresivos e irritantes (quimioter‚picos): Interrumpir la perfusiƒn, dejando la c‚nula. Aspirar a trav€s de la c‚nula. - Aplicar hielo, elevar el brazo y aplicar crema de esteroides (en el caso de los alcaloides de la Vinca, aplicar calor y no administrar corticoides). No hacer presiƒn sobre la zona. Aplicar ant•dotos, si los hubiera, para el f‚rmaco extravasado. 1.376

ADVI\ISTRACI‚\ DE HEMODERIVADOS

10.12.

La administraciƒn de hemoderivados es el conjunto de actividades encaminadas a administrar al enfermo por v…a endovenosa sangre o hemoderivados: Hemat…es: el objetivo es restituir el volumen de sangre o aumentar el transporte de ox…geno en la sangre. ‹ Plaquetas: restaurar o aumentar el nivel de plaquetas en la sangre. ‹ Plasma: proporcionar o incrementar los factores de coagulaciƒn y reponer el volumen plasm†tico. Los ant…genos eritrocitarios de la sangre son los que determinan la compatibilidad de €sta. Los sistemas de grupo m†s importantes son los sistemas ABO y Rh. La sangre del grupo O no tiene ant…genos eritrocitarios, pudiendo ser transfundida al resto de los grupos con seguridad, se le considera" dador universal". Las personas con el grupo AB (poseen ant…genos A y B) sƒlo pueden dar sangre a individuos del mismo grupo AB. Las personas Rh positivas poseen el ant…geno D, por ello aun siendo del mismo grupo pero con Rh diferente no es compatible la sangre. La sangre de un grupo diferente al del receptor, independientemente de Rh, no es compatible, a excepciƒn del 0(-) que se le considera el dador universal (EIR 06-07, 12).

i

-

’ J::5-i

O(-)

AB (+ )

0(+)

‹

B(-)

B(+)

‹

Al -)

A( + ) ‹

AB (-)

AB (+ )

.

AB (- ) A (+ )

A(-) B(+)

Recuerca Para ser donante de sangre hay que: ‹ Ser mayor de 18 aŠos. ‹ Pesar m†s de 50 kg. ‹ Sentirse bien. No estar en ayunas. No haber donado sangre en los ‡lti-

mos dos meses. ‹

‹

B(-) 0(+) 0(-)

Tabla 7. Compatibilidad sangu…nea


1. Lavarse las manos, ponerse guantes y preparar el material necesario. 2. Informar del procedimiento al paciente, as… como de los signos y s…ntomas de alarma que pueden 3. 4. 5.

6. 7. 8.

aparecer en casos de reacciƒn transfusional. Colocar al paciente en posiciƒn cƒmoda. Verificar la identidad del paciente. Verificar que los datos corresponden con la bolsa de sangre, as… como la compatibilidad del grupo sangu…neo. Comprobar el estado de conservaciƒn de la bolsa (color, aspecto, temperatura, etc). Verificar la existencia de consentimiento informado. Tomar las constantes antes de iniciar la transfusiƒn. Purgar el sistema con cuidado de no perforar la bolsa de sangre (EIR 07-08, 33). Agitar la bolsa de sangre suavemente.

9. 10. Utilizar un acceso venoso de gran cali-

bre. 11. El ritmo de infusiƒn los diez primeros mi-

nutos debe ser m†s lento para detectar posibles reacciones adversas (reacciƒn hemol…tica aguda). La administraciƒn completa no debe sobrepasar las dos horas. 12. Valorar los signos vitales del paciente. 13. Al finalizar la transfusiƒn, lavar la v…a con suero salino. 14. Desechar el material utilizado, quitarse los guantes y lavarse las manos 15. Nunca debe mezclarse la sangre con otro tipo de f†rmacos. 16. Registrar la t€cnica realizada.

Figura 50. Banco de sangre 1.377

Procedimientos y t€cnicas Los efectos adversos en este procedimiento son los siguientes: ‹ Reacciƒn hemol…tica aguda. ‹ Fiebre. ‹ Reacciones al€rgicas. ‹ Sobrecarga circulatoria. ‹ Embolia gaseosa. ‹ Infecciones. ‹ Hipotermia.


En caso de reacciƒn transfusional: Detener la transfusiƒn inmediatamente. Iniciar perfusiƒn de suero salino. - Controlar las constantes y el estado general del paciente. - Informar a su equipo m€dico. - Poner en marcha el protocolo de reacciƒn transfusional de cada centro (remitir bolsa y sistema al banco de sangre).

‹ ‹ ‹

Mantener en todo el procedimiento las normas de asepsia para evitar infecciones. La transfusiƒn de plasma y de plaquetas no precisa un acceso venoso de gran calibre ya que es m†s fluido que los hemat…es. La administraciƒn de las plaquetas debe ser r†pida (una unidad cada 10 minutos).

Recuerda Acci„n de los f…rmac os en el org anism o: La acci„n de los f…rmacos en el organismo puede ser descrita en t€rminos de su vida media o tiempo de eliminaci„n. a. Comienzo de la acci„n: tiempo que pasa desde que se administra la medicaci„n hasta que el organismo comienza su respuesta a la misma. b. Pico del nivel de plasma: el nivel plasm…tico m…s alto logrado por u na dosis ‚nica , cuando la cantidad elim inada de medicaci„n iguala a la cantidad absorbida. c. Vida media de un medicamento, vida media de eliminaci„n: el tiempo requerido por el p roceso de eliminaci„n para reducir la concentraci„n del medicamento a la mitad de lo que era cuando se administr„ inicialmente. d. Meseta: la concentraci„n mantenida de un medicamento en el plasma d urante u na serie de dosis pro gramadas.

Precauciones previas a la administraci„n de un f…rmaco 1. Adm inist rar e l f…rm aco corre cto: p arec e ba stante se ncill o, p ero cuando se est…n realizando varias tareas a la vez, aumenta el riesgo de confundir un medicamento con otro. Adem…s, muchos f…rmacos tienen nombres similares. Para evitar errores, t„mese el tiempo necesario para comprobar el nombre de cada f…rmaco que usted administra con los registros de administraci„n de medicamentos. En caso de que tenga dudas sobre un medicamento, acl…relas. 2. Admin istrar el f…r maco al pa ciente correcto : compruebe siem pre la id entificac i„n del p aciente . No pregunte ‹ŒEs usted el seƒor Cam pos?•, es posible que conteste s• sin haberle entendido o incluso que haya dos seƒores Campos. Recuerde que preguntar a un niƒo pequeƒo su nombre no es la forma m…s correcta de verificar. 3. Administrar la dosis correcta: son varios los factores que influyen en la cantidad necesaria para alcanzar una dosis terap€utica, entre ellos la edad, el sexo... Debe comprobar dos veces la dosis farmacol„gica presente con la dosis que est… a punto de administrar. 4. Administ rar el f…rma co por la v•a corre cta: algu nos pac ientes co meten el error de partir o masticar tabletas con protecci„n ent€rica. De igual modo aplastar una tableta o c…psula de acci„n retar1.378

dada permite que se absorba a la vez una elevada cantidad de f…rmaco. La v•a parenteral exige prestar una mayor vigilancia. Los medicamentos parenterales act‚an tan r…pido que un error puede resultar muy nocivo, incluso letal. 5. Admin istrar el f…rm aco a la hora correcta: las concentraciones terap€uticas en sangre de muchos medicamentos dependen de la constancia y de la regularidad de los tiempos de administraci„n. Una forma de evitar errores asociados con las horas de administraci„n es consultar el manual de protocolos farmacol„gicos del hospital. 6. Educar al paciente sobre el f…rmaco que se le va a administrar: aproveche cada oportunidad que tenga para educar al paciente y a su familia sobre la medicaci„n prescrita. Resalte la necesidad de una administraci„n constante y oportuna, y aseg‚rese de que ellos comprendan la importancia que tiene tomar la medicaci„n durante todo el tiempo que dure el tratamiento. D€ al paciente instrucciones escritas. 7. Obtener una historia farmacol„gica completa del paciente: conocer todos los f…rmacos que est… tomando su paciente puede ayudarle a garantizar su seguridad. Pregunte si lo est… tratando m…s de un m€dico, incluidos el dentista y el psiquiatra. No olvide comprobar si el paciente est… tomando f…rmacos sin receta. Tenga en cuenta la ingesta de alcohol y si fuma o no. 8. Averiguar si el paciente tiene alguna alergia medicamentosa: debe distinguir tambi€n entre reacciones adversas y al€rgicas. Una reacci„n adversa es un efecto farmacol„gico no deseado. El efecto puede ser incontrolable, problem…tico o peligroso. Una reacci„n al€rgica es una respuesta f•sica desfavorable ante un efecto qu•mico, no farmacol„gico. 9. Ser consciente de posibles interacciones farmacol„gicas o de f…rmaco/alimento: no se puede enumerar aqu• todas las posibles interacciones medicamentosas o entre f…rmacos y alimentos, pueden producirse muchas. La cuesti„n es que usted debe ser consciente del peligro y valorar el riesgo que corre su paciente, realizando una detallada historia y control…ndole estrechamente. 10. Anota r cada medica mento que s e admi nistra .

Recuerda Efectos de los medicamentos: Efecto terap•utico: efecto primario pretendido, es decir, la raz„n por la cual se prescr ibe el f…rmac o. Efecto secunda rio o efecto lateral: aquel que no se pretende con el uso del f…rmaco. Es generalmente previsible. Algunos efectos secundarios son tolerados por los efectos terap€uticos del f…rmaco y s„lo los efectos daƒinos justifican la interrupci„n de la medicaci„n. Toxicidad de un f‚rmaco: es el resultado de la sobredosificaci„n, de la ingesti„n de un f…rmaco que estaba indicado para uso externo, o en acumulaci„n sangu•nea a causa de una alteraci„n en el mecanismo de excreci„n (efecto acumulativo). Aler gia a l os f‚r ma co s: es una reacci„n inmunol„gica a un medicamento al cual la persona est… sensibilizada. Cuando el paciente se expone por primera vez a una sustancia extraƒa (ant•geno), el organismo reacciona produciendo anticuerpos. Es la llamada

reacci„n inmunol„gica. Pueden ser leves o graves, desde dos horas hasta dos semanas despu€s de la administraci„n del f…rmaco. Tolerancia a un f‚rmaco: se da en pacientes con u na actividad fisiol„gica muy baja en respuesta a dicho f…rmaco lo cual requiere incrementar la dosis para mantener el efecto terap€utico deseado. Efecto acumulativo: cuando una persona es incapaz de metabolizar una dosis de un f…rmaco antes de recibir la siguiente. Efecto idiosincr‚sico: es inesperado e individual; un f…rmaco pue de produc ir u n ef ecto to talm ente no rma l o cau sar s•ntom as i m predecibles. Se produce interacci„n entre f…rmacos cuando la adm inistraci„n altera el efecto de uno de ellos o de los dos med icamentos. La enfermedad iatrog€nica es la causada inintencionadamente por un tratam ient o m €dico.

TEMA 11

11.1. CAT•TER VE \OSO PERIF•RICO E l cat€ter venoso perif€rico se define como la canalizaci„n de una vena perif€rica del paciente con

fines diagn„sticos o terap€uticos.


2. 3. 4. 5.

Informar al paciente para obtener su colaboraciƒn y su consentimiento. Preservar la intimidad del paciente. Aplicar la t€cnica lo men os lesivam ente posible. Preparar el material necesario. Elegir y valorar la v…a de acceso. Son caracter…sticas de elecciƒn de la v…a las siguientes: firme, el†stica, congestionada Por su localizaciƒn, se seleccioy redonda i na - Red venosa dorsal de la mano. - Cubital media. - Bas…lica. - Cef†lica.

-

Red venosa dorsal del pie: sƒlo cuando los vasos de los brazos son inaccesibles. Safena interna.

6. Lavarse las manos con soluciƒn antis€ptica y colocarse guantes est€riles. 7. Situar el compresor por encima de la zona elegida para la punciƒn.

8. Li mpiar y desinfectar la zona de punciƒn. 9. Fijar la piel de la zona (es perciso sujetar la vena colocando el pulgar sobre €sta y traccionando la piel en direcciƒn opuesta a la inserciƒn).

Figura 51. Material para la insercciƒn de cat€ter central de acceso perif€rico 1.379


11.

12. 13.

Realizar la punciƒn de la vena elegida con el cat€ter perif€rico existente en el equipo. Tras comprobar la salida de sangre hacia el depƒsito de la aguja-gu…a, retirar €sta manteniendo el cat€ter pl†stico como v…a de acceso a la circulaciƒn venosa. Liberar el torniquete y extraer la aguja del interior del cat€ter, conectar la llave de tres pasos y comprobar la permeabilidad aspirando con una jeringa y lavando el cat€ter despu€s. Fijar la v…a con apƒsito. Desechar el material utilizado, quitarse los guantes y lavarse las manos. Registrar la t€cnica realizada.

En este procedimiento hay que evitar usar extremidades con hemiparesias, zonas con rash cut†neo, f…stulas arteriovenosas, brazo homolateral en una mastectom…a, infecciƒn y cualquier soluciƒn de continuidad.

11Œ. CAT•TER VE \OSO CENTRAL DE ACCESO CE \TRAL Es la inserciƒn percut†nea de un cat€ter venoso central desde la fosa antecubital hacia la vena cava superior (VCS). Los objetivos que se persiguen son los siguientes: ‹ Conseguir una v…a venosa central segura para la administraciƒn de l…quidos, medicaciƒn y nutriciƒn parenteral. ‹ Mediciƒn de la presiƒn venosa central (PVC). ‹ Obtenciƒn de muestras de sangre.

11.2.1. Procedimiento Informar al paciente para obtener su colaboraciƒn y su consentimiento. Preservar la intimidad del paciente. Aplicar la t€cnica lo menos lesivamente posible. Preparar el material necesario. Elegir la v…a de acceso. Son de elecciƒn la vena bas…lica o la cef†lica. Ambas son dos grandes venas de los brazos palpables en la fosa antecubital. La bas…lica es m†s profunda y medial, lo que permite una mayor tasa de €xitos de entrada en la vena cava superior que la cef†lica. Esta ‡ltima plantea m†s problemas debido a que el cat€ter ha de sortear el †ngulo casi recto con el que la vena cef†lica penetra en la vena axilar. 6. Lavarse las manos con soluciƒn antis€ptica y colocarse guantes est€riles. 7. Situar el compresor por encima de la zona elegida para la punciƒn. 8. Realizar la punciƒn de la vena elegida con el cat€ter perif€rico existente en el equipo. Tras comprobar la salida de sangre hacia el depƒsito de la aguja-gu…a, retirar €sta manteniendo el cat€ter pl†stico como v…a de acceso a la circulaciƒn venosa. 9. Conectar el tambor al extremo exterior del cat€ter perif€rico introducido y retirar el compresor. 1.

2. 3. 4. 5.

10. El cat€ter central se encuentra enroscado dentro del tam-

bor. Avanzar el cat€ter mediante giros del tambor que lo va desenroscando para su progresiƒn. 12. Situar el brazo del paciente en †ngulo recto con el cuerpo y la cabeza girada hacia el lugar de punciƒn, favoreciendo as… el avance hacia la vena cava superior. 13. La introducciƒn no debe ser forzada; en caso de encontrar problemas de progresiƒn, se puede vencer la resistencia masajeando el tramo del miembro recorrido. 14. Detener el avance del cat€ter una vez introducida la longitud necesaria para que se halle en la vena cava superior. 15.Si el paciente est† monitorizado, vigilar la posible apariciƒn de extras…stoles por progresiƒn excesiva hacia el ventr…culo derecho. El punto de inserciƒn ideal ser…a en la vena cava superior aproximadamente a 2 cm de la aur…cula derecha. 16. Abrir y apartar el tambor que guardaba la v…a. 17. Retirar el fijador. Deslizar el cat€ter perif€rico a trav€s del cat€ter hasta enroscarlo en el extremo distal del cat€ter externo. 11.

Figura 52. Material para la inserciƒn de cat€ter central de acceso central

1.380

18.

Conectar el sistema de perfusiƒn verificando que se puede infundir l…quido y aspirar sangre con facilidad.

Limpiar la zona de punciƒn y fijar el cat€ter. Despu€s situar de la manera m†s cƒmoda para el paciente dicho cat€ter y las llaves de tres pasos. 20. Tapar con apƒsito est€ril la zona de punciƒn. 21. Verificar la localizaciƒn por control radiolƒgico. 22. La correcta inserciƒn sƒlo se comprobar† deforma precisa por control radiolƒgico posterior; tambi€n es posible confirmar la situaciƒn si, al conectarlo a un manƒmetro de columna l…quida, se producen pequeŠas oscilaciones del nivel de esa columna que corresponden al ciclo respiratorio. Esta ca…da ser† m†s notoria en la respiraciƒn forzada. 23. Registrar la t€cnica. 19.

11.2.2. Observaciones ‹ ‹ ‹ ‹ ‹ ‹

En un paciente monitorizado, la apariciƒn de arritmias puede suponer una excesiva progresiƒn del cat€ter. Si es as…, hay que retirar el cat€ter hasta una posiciƒn adecuada. Un cat€ter poco progresado (que no llegue a la vena cava superior) sƒlo vale a efectos de v…a perif€rica. Evitar desconexiones de sistemas. Examinar la permeabilidad del cat€ter. Vigilar la apariciƒn de flebitis o de inflamaciƒn en la zona de punciƒn. Mantener la asepsia en su manipulaciƒn.

11.3. CAT•TER

ARTERIAL

Este procedimiento consiste en la inserci„n percut…nea de un cat€ter en la luz de la arteria radial, con el fin de obtener una v•a arterial abierta, mantenida mediante un sistema de presiones (lavado-monitorregistro continuo). El objetivo que se persigue es el siguiente: Monitorizaciƒn continua de la presiƒn arterial. Extracciƒn de gasometr…as arteriales y anal…tica.

‹ ‹


2. 3. 4. 5.

6. 7. 8.

Informar al paciente para obtener su colaboraciƒn y su consentimiento. Preservar la intimidad del paciente. Aplicar la t€cnica lo menos lesivamente posible. Realizar el test de Allen para comprobar la irrigaciƒn del arco palmar al compromiso de la arteria radial y cubital alternativamente. Rasurar la zona y aplicar antis€ptico de forma amplia. Lavarse las manos con soluciƒn desinfectante. Localizar la arteria radial por palpaciƒn. Una vez localizada la luz arterial, la sangre refluir† a trav€s del cat€ter "a golpes" cuya frecuencia coincidir† con la

del pulso. 9. Avanzar el cat€ter desliz†ndolo sobre la aguja gu…a. 10. Retirar la aguja gu…a. 11. Mantener la presiƒn sobre la arteria puncionada para evitar la salida de sangre y conectar el cat€ter con la llave de tres pasos, colocada en el extremo dista) del sistema de presiones. 12. Si se utiliza el sistema que incorpora

fiador, cuando se localiza la luz arterial por punciƒn percut†nea, se debe introducir en primer lugar el fiador, para posteriormente deslizar el cat€ter so-

Figura 53. Material para la inserciƒn de cat€ter arterial

bre €ste. 1.381


14. 15.

Fijar el cat€ter a nivel del punto de inserciƒn con esparadrapo est€ril a modo de lazo. Tapar el punto de inserciƒn con apƒsito est€ril. Registrar la t€cnica y firmar su realizaciƒn.

Para extraer sangre, el procedimiento a seguir es el siguiente: 1. Conectar la jeringa a la llave de tres pasos y abrir el paso hacia ella, cerr†ndolo para el sistema de presiones. 2. Desechar 5 ml de sangre en la primera extracciƒn. 3. Extraer la sangre v†lida para la anal…tica. 4. Cerrar la llave a la jeringa y abrirla al sistema de presiones. 5. Lavar el sistema mediante la v†lvula de flujo continua de bajo volumen. 6. Colocar el tapƒn.


‹ ‹ ‹ ‹ ‹

Vigilar la desconexiƒn del cat€ter del sistema. Una bolsa de presiƒn o manguito mantiene la soluciƒn bajo presiƒn, de tal manera que antes de realizar lecturas de la presiƒn arterial se debe proceder a la calibraciƒn. T€cnica as€ptica. Evitar la entrada del micro€mbolo o de burbujas de aire en el †rbol circulatorio (hay que llevar a cabo una purga total del sistema). No perfundir sueros ni administrar medicaciƒn por la arteria, pues se podr…a provocar isquemia en los tejidos de las zonas distales del miembro, as… como de los puntos de inserciƒn. Fijar el sistema con firmeza para evitar acodaduras y salidas accidentales.

Las complicaciones que se pueden presentar son las siguientes: Extravasaciƒn. ‹ ‹ Flebitis. ‹ Infecciƒn local. Hemorragia en zona de punciƒn. ‹ ‹ Embolismo a€reo. ‹ Obstrucciƒn.

11.4. MANTENIMIENTO DE CAT•TER VENOSO CENTRAL (YUGULAR, SUBCLAVIA, BAS‰LICA Y FEVORAL) Este procedimiento tiene como objetivo mantener el cat€ter venoso central permeable y as€ptico para la administraci„n terap€utica, la medici„n de presi„n venosa central y la extracci„n de sangre para anal•tica.


Uso del cat€ter venoso central 1.

2. 3.

4. 5.

6. 7.

Informar al paciente. Lavarse las manos. Preparar el campo y el material est€ril. Comprobar la permeabilidad del cat€ter con soluciƒn salina. Conectar el sistema de perfusiƒn. Cambiar sistemas de perfusiƒn cada 48 h y los de alimentaciƒn parenteral cada 24 h. Anotar en'el registro de enfermer…a el procedimiento realizado.

Sellado del cat€ter venoso central 1.

2. 3.

Lavarse las manos. Retirar las gasas de protecciƒn de los obturadores si las hubiese. Preparar la soluciƒn de suero heparinizado: 9 cm3 de suero fisiolƒgico y 1 cm3 de heparina sƒdica al 1%.

4. 5. 1.382

Ponerse guantes est€riles. Limpiar con povidona yodada el obturador o el terminal del cat€ter.

6. Introducir 5 cm' de la soluciƒn salina heparinizada por cada v…a del cat€ter. 7. Antes de retirar la aguja del tapƒn, pinzar el cat€ter para prevenir el reflujo sangu…neo y la forma-

ciƒn de co†gulos 8. Extraer la aguja del tapƒn y proteger con apƒsito est€ril. 9. El sellado se realizar† tras ser utilizado, y si no va a ser usado durante un tiempo. 10. Si la v…a sellada no se emplea, repetir el “sellado” semanalmente. 11. Anotar el procedimiento realizado en el registro de enfermer…a. Extracciƒn de sangre 1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Informar al paciente de la t€cnica a realizar. Lavarse las manos. Preparar el campo y el material est€ril. Ponerse guantes est€riles. Desechar 5 o 10 cm 3 de sangre. Extraer el volumen de sangre deseado. Limpiar el cat€ter inmediatamente despu€s de la extracciƒn, con 5 cm 3 de soluciƒn heparinizada. Es imprescindible hacer la extracciƒn de la v…a del cat€ter por donde no pasa medicaciƒn, pues seg‡n qu€ tipo, puede ser contaminante del cat€ter (ciclosporina y methotrexato). Anotar el procedimiento en el registro de enfermer…a.

Cambio de apƒsito (EIR 07-08, 30)

Informar al paciente y colocarlo en la posiciƒn adecuada. 2. Lavarse las manos. 3. Preparar el campo y el material est€ril. 4. Al retirar el apƒsito, observar si hay: enrojecimiento, inflamaciƒn, dolor o supuraciƒn; son s…ntomas de infecciƒn y en ese caso debe consultarse con el facultativo. 5. Se tendr† especial cuidado al retirar el apƒsito si el cat€ter no est† sujeto a la piel con puntos de sutura, para evitar su movilizaciƒn. 6. Limpiar la zona de punciƒn con gasas est€riles empapadas en suero fisiolƒgico, desde dentro hacia fuera para arrastrar restos de exudado, bacterias, etc. 7. Limpiar con povidona yodada la zona de punciƒn y tapar con un apƒsito limpio. 8. Asegurar la inmovilidad del cat€ter, seg‡n el m€todo m†s cƒmodo para el paciente y que presente mayor seguridad para el cat€ter. 9. Evitar el acodamiento y el estiramiento del cat€ter. 10. En caso de salida involuntaria de parte del cat€ter, no volver a introducir, y comunicarlo al facultativo. 1.


‹ ‹ ‹ ‹ ‹ ‹

Si se encuentra resistencia al infundir la soluciƒn de heparina, no se debe intentar forzar la infusiƒn. Si se presenta la resistencia anterior o aparecen escalofr…os con fiebre tras el lavado, es necesario informar al facultativo. Evitar la punciƒn en el l†tex del sistema de perfusiƒn, se ha de utilizar siempre la llave de tres v…as o la zona indicada para ello. Vigilar que “siempre” el cat€ter est€ cerrado con obturador o con llave de tres v…as con “tapones”. Ante una fuga en el cat€ter, se debe suspender la perfusiƒn y comunic†rselo al facultativo; y/o proceder a cambiar dicho cat€ter. En el †rea de pediatr…a o en cat€teres de luz muy pequeŠa, se tiene que mantener una

perfusiƒn continua de suero heparinizado (por cada 100 cm' de suero, 0,1 cm' de heparina sƒdica al 1%).

Recuerda El cat€ter tiene que estar siempre cerrado con obturador o con llave de tres v…as con tapones.

DE CAT•TER CENTRAL CON RESERVORIO SUBCUTˆ\EO Œ

Œ MARTE\ I MIENTO

El mantenimiento de un cat€ter central con reservorio subcut†neo tiene como objetivo preservar el acceso venoso central e interno permeable y as€ptico. 1.383


11.5.1. Procedimiento Acceso Informar al paciente del procedimiento a seguir. Lavarse las manos (agua jabƒn y cepillo). 2. Preparar el campo y el material est€ril. 3. Preparar 4. Localizar y palpar la zona de punciƒn. 5. Ponerse guantes est€riles. fuera). 6. Desinfectar la zona de punciƒn (en sentid o circular de dentro hacia fuera). 7. Esperar a que se seque la zona. Gripper. 8. Purgar el equipo de extensiƒn y la aguja Gripper. 9. Inmovilizar el reservorio con los dedos de la mano no dominante. 10. Introducir la aguja a trav€s de la piel de manera perpendicular al reservorio, hasta tocar el fondo de la c†mara. 11. Comprobar la permeabilidad, aspirando. 3 12. Si es permeable, lavar con 10 cm de suero fisiolƒgico heparinizado. 13. Clampar el equipo de extensiƒn y conectar el obturador. Asegurar la aguja aguja Gripper Gripper a la piel con un apƒsito apƒsito est€ril. 14. Asegurar 1.

Uso Examinar y palpar palpar el reservorio y el conducto del c at€ter. er itema, hinc hazƒn o hipersensibilidad (por que son 2. Vigilar la apariciƒn de s…ntomas tales co mo eritema, indicativo de fugas del cat€ter). 3. Limpiar el obturador con povidona yodada. 4. Conectar el sistema de administraciƒn del fluido, seg‡n el protocolo general del hospital. 5. Fijar las conexiones con esparadrapo y gasas. 6. Iniciar la infusiƒn. 7. Cuando se inyecten o infundan medicamentos, es necesario irrigar minuciosamente con una soluciƒn adecuada antes y despu€s de cada infusiƒn. infusiƒn, clampar el equipo de extensiƒn, desconectar el sistema y colocar el obtu8. Al terminar la infusiƒn, rador. 3 9. Situar la jeringa, abrir la pinza e irrigar con 5 cm de suero fisiolƒgico. 10. Infundir 10 cm 3 de soluciƒn heparinizada. 11. Cerrar la pinza del equipo de extensiƒn mientras se inyectan los ‡ltimos 0,5 ml para establecer una barrera de heparina. 12. Cambiar el apƒsito seg‡n el protocolo, o siempre que est€ sucio o h‡medo. 1.

Sellado 1.

2. 3.

Explicar el procedimiento al paciente. Lavarse las manos. Ponerse guantes est€riles. 4. Limpiar el obturador con povidona yodada y esperar a que se seque. fisiolƒgico en emboladas, luego luego in5. Infundir 20 cm3 de suero fisiolƒgico funda 5 cm3 de soluciƒn heparinizada. Mantener una presiƒn positiva, sujetando con pinzas el tubo del equipo de extensiƒn mientras se inyectan los ‡ltimos 0,5 cm 3. 6. Extraer la aguja Gripper o Hubber, sujetando el reservorio para evitar su movilizaciƒn. Anotar en e l registro registr o de enfermer enfer mer…a …a el proced pro cedimie imiento nto re ali7. zado. 8. Se recomienda usar sƒlo jeringas de 10 o 20 cm 3 para evitar hacer presiƒn excesiva.

Extracciƒn de sangre 1.

2. 3. 4.

Figura 54. Cat€ter con pl†stico 1.384

5.

Seguir las instrucciones que se han explicado en el apartado de acceso. Desechar Desechar 5 cm 3 de sangre. Extraer el volumen de sangre deseado. Limpiar el cat€ter inmediatamente despu€s de la extracciƒn con 5 cm 3 de suero salino. Sellar el cat€ter con suero salino heparinizado.

11.6. VANTEM

V IENTO IENTO DE CAT•TER CAT•TER

DE HICKVIA\ Este procedimiento consiste en mantener el cat€ter de Hickman permeable y as€ptico. 11.6.1. Procedimiento

Cambio de apƒsito

El cambio de apƒsito debe realizarse a diario por el propio paciente. 1. Secar la piel de la zona de alrededor del cat€ter con toalla limpia, que ser† distinta de la del resto del cuerpo. 2. Al retirar retirar el el apƒsito apƒsito,, observa observarr si hay hay enrojec enrojecimie imiento nto,, inflama inflama-ciƒn, dolor o supuraciƒn, su puraciƒn, puesto que son s…ntomas s…ntomas de infecciƒn y deben consultarse con el facultativo. 3. Limpiar la zona con gasas est€riles empapadas en suero fisio4. 5.

Figura 55. Cat€ter de Hickman

lƒgico, desde dentro hacia fuera para arrastrar bacterias, restos de exudado, etc. Limpiar con povidona yodada el lugar de salida y tapar con un apƒsito limpio (gasas y esparadrapo hipoalerg€nico). Asegurar Asegurar la la inmo inmovili vilidad dad del del cat€te cat€ter, r, seg‡n seg‡n el m€to m€todo do m†s cƒm cƒmodo odo para para el el pacien paciente. te.

Sellado del cat€ter

El sellado del cat€ter de Hickman se har† semanalmente por el personal de enfermer…a, con el siguiente procedimiento: procedimiento: 1. Lavarse las manos. manos. 2. Retirar las gasas de protecciƒn de los obturadores. 3. Lavarse las manos (agua, jabƒn y cepillo). 4. Preparar una soluciƒn de suero heparinizado: 9 cm de suero fisiolƒgico y 1 cm de heparina sƒdica al 1%. 5. Ponerse guantes est€riles. 6. Limpiar con povidona yodada el obturador. 7. Introducir 5 cm3 de la soluciƒn salina heparinizada por cada v…a del cat€ter. 8. Antes Antes de de reti retira rarr la aguja aguja del del tapƒ tapƒn, n, pinz pinzar ar el cat cat€te €terr par paraa prev preven enir ir el el refluj reflujoo san sangu…n gu…neo eo y la forma forma-ciƒn de co†gulos. 9. Extraer la aguja del tapƒn y proteger con apƒsito est€ril. 10. Cambiar el obturador una vez al mes o cada cuatro punciones. Anotar en el regi registr stroo de de enfe enferm rmer… er…aa el el proce procedim dimien iento to rea realiz lizad adoo si el paci pacien ente te est† est† ingr ingresa esado do,, y en en 11. Anotar la cartilla personalizada, si el paciente es tratado de forma ambulatoria. 3

3


‹ ‹

Si encuentra resistencia al infundir la soluciƒn de heparina, no intente forzar la infusiƒn. Si se presenta la resistencia anterior o escalofr…os con fiebre tras el lavado, informe al facultativo.

Recuerda Complicaciones AVP: Flebitis: inflamaci„n de la vena utilizada, catactenzacia por la

presen presencia cia de la t€trad t€trada a inflam inflamato atoria ria.. Hematoma: extravasaci„n de sangu•nea en el sitio de punci„n que aparece durante o despu€s de la colocaci„n del cat€ter. Debida a la perforaci„n de la vena.

Infiltraci„n: extravasaci„n al tejido celular subcut…tgeo de la sustancia instilada a trav€s del cat€ter. Trombosis: es la oclusi„n total o parcial de un vaso sangu•neo por por un un co… co…gu gulo lo de sang sangre. re. Celulitis: es la inflamaci„n aguda del tejido conectivo de la piel

que resulta de una infecci„n generalmente por estafilococos, estreptococos u otras infecciones bacterianas.

1.385

Procedimientos y t€cnicas TEMA 12

Los drenajes est†n indicados para favorecer la salida de l…quido y/o material org†nico al exterior.

Los diferentes tipos de drenajes aparecen representados en la Figura 55.

1 2.1 .

SIST MAS MAS DE ASPIRACI‚N

Drenaje con sistema cerrado de aspiraciƒn

El objetivo del sistema de aspiraciƒn es favorecer la salida de l…quido y/o material org†nico al exterior. 12.1.1. Procedimiento Drenaje colector de triple luz 1.

Comprobar el sistema de aspiraciƒn y su funcionamiento.

2. Valorar Valorar la cantidad y la calidad calidad del l…quido drenado y cambiar cambiar

el sistema si el recept†culo est† lleno o el fuelle de la botella de vac…o est† expandido. 3. Colocar al paciente en la posiciƒn adecuada, dependiendo de la localizaciƒn del drenaje:

Drenaje colector (Saratoga)

- Dec‡bito supino. - Dec‡bito prono. - Sedestaciƒn. 4. Cambiar el sistema colector:

Pinzar el tubo de drenaje por encima de la conexiƒn con una pinza de Kocher. - Desconectar la botella de vac…o o el aspirador. Medir la cantidad y valorar las caracter…sticas del drenado. - Conectar una nueva botella de vac…o o el aspirador. - Antes Antes de conectar conectar la la botella botella de vac…o, vac…o, observa observarr que la pinza

Drenaje de Foley

Drenaje en cigarrillo

Drenaje Silastic

Drenaje de Penrose

Drenaje de Kher

Figura 56. Tipos de drenajes 1.386

‹

est† cerrada y el fuelle retra…do, o que el aspirador est† cerrado.

-

Retirar el Kocher y abrir la pinza de la botella de vac…o o poner en marcha el aspirador regulando el flujo de aspiraciƒn.

5. Cuidado del punto de inserciƒn: - Preparar el material necesario. Retirar el apƒsito de forma suave, mojarlo si es preciso sujetando el tubo de drenaje con la mano dominante. Desechar el apƒsito sucio. Valorar Valorar el estado estado de la piel piel adyacent adyacente, e, el punto de fijaciƒn fijaciƒn y el orificio del drenaje. Sujetar el tubo de drenaje con la mano no dominante. Limpiar la piel que rodea el orificio de drenaje con una torunda empapada en soluciƒn isotƒnica realizando movimientos circulares. Utilizar diferentes torundas en cada pasada y desecharlas. Secar la piel con una gasa est€ril. - Desinfectar el punto de inserciƒn del drenaje, con la ayuda de unas pinzas y una torunda empapada en antis€ptico de la misma manera que en el punto. Colocar una gasa est€ril doblada por debajo del tubo de drenaje y otra por encima. Aplicar Aplicar otra gasa y fijar el apƒsito apƒsito con esparadrap esparadrapoo o mediante un apƒsdito comercial. Las complicaciones que pueden presentarse son las siguientes: Dolor. Lesiƒn.

‹ ‹

‹ ‹

Infecciƒn. Deterioro de la integridad cut†nea.


Mantener ‡nicamente descubierta la zona de inserciƒn del drenaje al realizar la cura, cubriendo el resto del cuerpo. Colocar la botella de vac…o en una bolsa opaca de asas si el paciente se muestra reacio a que los dem†s le vean. Comprobar que el paciente se moviliza a pesar de ser portador de un drenaje. Mojar el apƒsito con agua, alcohol o acetona para desprenderlo con facilidad en especial en las zonas de vello. Manipular el drenaje con cuidado evitando tirones que pueden producir dolor. Comprobar que el drenaje est† correctamente sujeto a la piel para eludir movimientos que podr…an provocar dolor y salidas accidentales del mismo. Mantener las medidas de asepsia durante la t€cnica, as… como la esterilidad de los materiales para evitar la infecciƒn. Minimizar las corrientes de aire al realizar la cura ya que los microorganismos est†n en suspensiƒn y la herida puede contaminarse. Desinfectar la herida con movimientos suaves, valorando de forma periƒdica el grado de dolor que pueda presentar el paciente. Mantenerse a una distancia prudencial de la herida para evitar respirar sobre ella y contaminarla. Utilizar mascarilla y gafas de protecciƒn si el procedimiento provoca salpicaduras del l…quido de drenaje. Verificar que en los drenajes conectados a aspiraciƒn hay una entrada de aire para evitar que se puedan colapsar y daŠar el tejido. Cambiar el apƒsito siempre que est€ h‡medo para evitar lesionar la piel debido a maceraciƒn.

Figura 57. Redƒn

12.2. SISTEVAS

DE DECLIVE


1. Colocar al paciente en la posiciƒn adecuada, dependiendo de la localizaciƒn del drenaje: Dec‡bito supino. Dec‡bito prono. Sedestaciƒn. 2. Comprobar que el declive es correcto. 3. Valorar la cantidad y la calidad del l…quido drenado. 4. Pinzar el tubo de drenaje por encima de la conexiƒn con una pinza de Kocher. Evaluar signos y s…ntomas de intolerancia. En los drenajes de Kher, en caso de obstrucciƒn, la bilis vuelve al torrente circulatorio, por lo que aparecer†n s…ntomas de ictericia, dolor en hipocondrio derecho, n†useas, vƒmitos, heces p†lidas, etc. 5. Desconectar la bolsa colectora. 6. Medir la cantidad de l…quido drenado y valorar sus caracter…sticas. 7. Conectar una nueva bolsa colectora. 8. Retirar el Kocher y comprobar que no quedan acodamientos que puedan impedir el drenado. 9. Retirar el apƒsito suavemente, moj†ndolo si es preciso, y con la mano no dominante sujetar el tubo de drenaje. 10. Colocar el apƒsito sucio en la batea. 11. Evaluar el estado de la piel adyacente, el punto de fijaciƒn y el orificio de drenaje. 12. Sujetar el tubo de drenaje con la mano no dominante. 13. Limpiar la piel que rodea el orificio de drenaje con una torunda empapada en soluciƒn isotƒnica, realizando movimientos circulares. 14. Utilizar torundas diferentes en cada pasada y desecharlas en la riŠonera. 15. Secar la piel con una gasa est€ril. 1.387

Procedimientos y t€cnicas Conducto hep†tico com‡n

Conducto c…stico

Conducto col€doco Conducto pancre†tico

C…stico

Hep†tico

Col€doco

16. Desinfectar el punto de inserciƒn del drenaje, con la ayuda de unas pinzas y una torunda empapada en antis€ptico de la misma forma que la descrita en el punto n‡mero 13. 17. Colocar una gasa est€ril doblada por deba jo del tubo de drenaje y otra por encima. 18. Aplicar otra gasa encima y fijar el apƒsito con esparadrapo, o bien utilice u n apƒsito comercial.

Las complicaciones que pueden aparecer son las siguientes: ‹ Dolor. ‹ Lesiƒn. ‹ Infecciƒn. ‹ Deterioro de la integridad cut†nea.

1 2.2.2. Observaciones

Cuerpo de la ves…cula biliar

Kher

‹

Figura 58. Drenaje de Kher

‹ ‹ ‹ ‹ ‹ ‹ ‹ ‹

‹ ‹

Mantener ‡nicamente descubierta la zona del drenaje al realizar la cura, cubriendo el resto del cuerpo. Colocar la bolsa colectora en una bolsa opaca con asas para evitar molestias al paciente si no acepta su imagen. Comprobar que el paciente se moviliza a pesar de ser portador de un drenaje. Para retirar el apƒsito sin dolor, mojarlo con agua, alcohol o acetona, en e special en las zonas de vello. Manipular el drenaje con cuidado para evitar tirones que pueden provocar dolor o la salida accidental del mismo. Fijar con cuidado el drenaje para eludir tirones y la salida accidental del mismo. Mantener las normas de asepsia durante la t€cnica, as… como la esterilidad de los materiales para minimizar las posiblidades de infecciƒn. Evitar corrientes de aire para no contaminar la herida por los g€rmenes en suspensiƒn. Desinfectar la herida con movimientos suaves y valorando de forma periƒdica el grado de dolor que pueda presentar el paciente. Mantenerse a una distancia prudencial de la herida para evitar res pirar sobre ella y contaminarla. La bolsa colectora no debe tocar el suelo, especialmente aquellas que tienen un sistema de vaciado en su parte inferior. Utilizar mascarilla y gafas de protecciƒn si el procedimiento provoca sa lpicadura del l…quido de drenaje. Cambiar el apƒsito siempre que est€ h‡medo para evitar la maceraciƒn de la piel. Planificar la periodicidad de las curas para valorar el aspecto de la herida.

12.3. SISTEMA

DE CAPILARIDAD


1.

2.

3. 4.

Informar al paciente del procedimiento a realizar. Colocar al paciente en la posiciƒn adecuada, dependiendo de la localizaciƒn de la herida: - Dec‡bito supino. Dec‡bito prono. Sedestaciƒn.

Colocar en una batea el material necesario. Retirar el apƒsito de forma suave, moj†ndolo si es necesario, y sujetando el tubo de drenaje con la mano no dominante. 5. Desechar el apƒsito sucio en la batea. 6. Valorar el estado de la piel adyacente, el punto de fijaciƒn y el orificio de drenaje. 7. Cambiarse los guantes desechables y proceder a preparar el material est€ril. 8. Ponerse los guantes est€riles. 9. Sujetar el tubo de drenaje con la mano no dominante. 10. Limpiar la piel que rodea el orificio de drenaje con una torunda empapada en soluciƒn isotƒnica, realizando movimientos circulares. Utilizar una torunda diferente en cada pasada. 1.388

Secar la piel con una gasa est€ril. Desinfectar el punto de inserciƒn del drenaje, con la ayuda de unas pinzas y una torunda empapada en soluciƒn isotƒnica de igual forma que la descrita en el punto n‡mero 10. 13. Colocar una gasa est€ril doblada por debajo del tubo de drenaje y otra por encima. 14. Aplicar otra gasa y fijar el apƒsito con esparadrapo o mediante un apƒsito comercial. 15. Recortar la placa de la bolsa de ostom…a a la medida de la herida del drenaje. 16. Pasar el drenaje por la abertura, retirar el papel protector y adherir la placa a la piel.

11.

12.

Las complicaciones que pueden aparecer son las siguientes: ‹ Dolor. Infecciƒn. ‹ Lesiƒn. ‹


‹ ‹ ‹ ‹ ‹ ‹ ‹ ‹ ‹ ‹ ‹ ‹

Colocar apƒsitos pequeŠos en las zonas visibles. Mantener ‡nicamente descubierta la zona de inserciƒn del drenaje al realizar la cura, cubriendo el resto del cuerpo. Colocar la botella de vac…o en una bolsa opaca de asas si el paciente se muestra reacio a que los dem†s le vean. Comprobar que el paciente se moviliza a pesar de ser portador de un drenaje. Mojar el apƒsito con agua, alcohol o acetona para desprenderlo con facilidad, en especial en las zonas de vello. Manipular el drenaje con cuidado evitando tirones que pueden producir dolor. Comprobar que el drenaje est† correctamente sujeto a la piel para evitar movimientos que podr…an provocar dolor y salidas accidentales del mismo. Mantener las medidas de asepsia durante la t€cnica, as… como la esterilidad de los materiales para evitar la infecciƒn. Desinfectar la herida con movimientos suaves y valorando de forma periƒdica el grado de dolor que pueda presentar el paciente. Utilizar mascarilla y gafas de protecciƒn si el procedimiento provoca salpicaduras del l…quido de drenaje. Verificar que en los drenajes conectados a aspiraciƒn hay una entrada de aire para evitar que se puedan colapsar y daŠar el tejido. Cambiar el apƒsito siempre que est€ h‡medo para evitar lesionar la piel debido a maceraciƒn.

TEMA 13

Los vendajes est†n indicados para: Inmovilizar articulaciones. ‹ Favorecer el retorno venoso de las extremidades. ‹ ‹ Asegurar f€rulas. ‹ Asegurar apƒsitos. ‹ Aplicar presiƒn. Proteger quemaduras y zonas lesionadas. ‹ Proteger prominencias ƒseas. ‹

El procedimiento general de realizaciƒn de vendajes es el siguiente: 1. Lavarse las manos. 2. En caso de herida, hay que protegerla as€pticamente antes del vendaje. 3. La piel sobre la que se aplica el vendaje debe estar limpia y seca. 4. Colocar la parte del cuerpo a vendar en correcta alineaciƒn. 5. En caso de proteger prominencias ƒseas, aplicar almohadillas debajo del vendaje. 6. Empezar el vendaje desde la parte m†s distal hacia la proximal. 7. Asegurarse de que la presiƒn que se haga al realizar el vendaje sea uniforme. 8. Vendajes b†sicos: Circular: cada vuelta de la venda sobrepasa ligeramente la vuelta precedente. Espiral: cada vuelta de la venda cubre ligeramente la vuelta precedente para crear una progresiƒn proximal de la extremidad. Vendaje en ocho: sirve para vendar articulaciones. Se fija bajo la articulaciƒn por medio de varias vueltas en espiral. Luego se da una vuelta por arriba de la articulaciƒn. Y posteriormente por debajo y as… alternativamente. 1.389

Procedimientos y t€cnicas -

9. 10.

En espiga: igual que en el caso anterior, pero cubriendo un †rea mayor. Recurrente: para muŠones, cabeza y dedos. Se fija primero mediante dos vueltas circulares. Se hace pasar luego el rollo de venda en direcciƒn perpendicular a las vueltas circulares de la parte posterior a la anterior y de €sta a la posterior, sobreponiendo cada vuelta hasta que la zona quede cubierta. Esto se asegura por medio de vueltas circulares sobre las vueltas iniciales. Preguntar al paciente si le molesta el vendaje. Lavarse las manos.

Las complicaciones que pueden aoparecer en los vendajes son las siguientes: ‹ S…ndrome compartimental. ‹ Deterioro de la integridad cut†nea. ‹ Dolor. ‹ Deterioro de la movilidad f…sica.

Es muy importante detectar de forma precoz la apariciƒn de signos de compromiso circulatorio: palidez, eritema, cianosis, adormecimiento, edema y frialdad de los tejidos.

VENDAJES DE CONTENCI‚N

1 3.1 o

Los vendajes de contenciƒn est†n indicados en los siguientes

casos: Sujetar apƒsitos. Proteger una zona.

‹ ‹

131.1. Procedimiento 1.

2. 3. 4.

Comprobar el estado de la piel del paciente donde se va a aplicar la venda: si hay presencia de edema, drenaje, heridas... Seleccionar la venda adecuada seg‡n la zona a vendar. Comprobar las posibles alergias del paciente. Colocar al paciente en una posiciƒn cƒmoda y relajada en funciƒn de la zona que se ha de vendar: - Dec‡bito supino. - Sedestaciƒn.

5. 6.

7. 8. 9. 1

Situar la extremidad en posiciƒn funcional. Facilitar al paciente un soporte para la zona que se va a vendar. Sujetar el rollo de la venda hacia arriba, con la mano dominante. Aplicar el extremo de la venda en la zona del cuerpo que hay que vendar, sosteni€ndolo con el pulgar de la otra mano. Desenrollar la venda unos 15 cm de la zona que se ha de vendar para mantener el control de la venda.

0.Cubrir la zona realizando vueltas circulares, recurrentes, oblicuas o en ocho, en funciƒn de la zona, aplicando una

presiƒn homog€nea suficiente para cubrir la zona o sostener el apƒsito. 11. Si es necesario, cortar la venda con unas tijeras. 12. Fijar el extremo de la venda con esparadrapo, excepto en las vendas cohesivas. 13. Vigilar la extremidad tratada para detectar de forma precoz parestesias, frialdad, hormigueos o tumefacciƒn.

Figura 59. Procedimiento general de vendaje 1.390

Como posibles complicaciones pueden aparecer las siguientes: ‹ Deterioro de la integridad cut†nea. ‹ Dolor.


‹ Realizar la manipulaciƒn del vendaje de manera as€ptica, especialmente en pre sencia de heridas abiertas. ‹ Mantener el vendaje limpio y seco; si hay heridas exudativas, aplicar un vendaje m†s voluminoso. ‹ Asegurarse que la venda no tiene pliegues o dobleces. ‹ Realizar el vendaje de las extremidades en posiciƒn funcional o en la adecuada a la lesiƒn. ‹ Almohadillar las zonas de pliegues o huecos naturales que van a quedar cubiertos por el vendaje. ‹ Vendar de sentido distal a proximal para favorecer el retorno venoso. ‹ Siempre que sea posible, dejar al descubierto las zonas distales de la extremidad (los dedos). ‹ Cubrir los apƒsitos con la venda al menos 5 cm m†s all† del borde de los mismos, incluyendo la ‹

articulaciƒn m†s prƒxima para evitar el deslizamiento del vendaje. Elevar la extremidad, si est† indicado.

VENDAJES COV PR ESIVOS Y OMEOSTˆTICOS

13.2.

Los vendajes compresivos y homeost†sicos est†n indicados en las siguientes ocasiones: ‹ Prevenir o reducir la inflamaciƒn. ‹ Proporcionar una inmovilidad relativa. ‹ Favorecer el retorno venoso (hemost†tico). 13.2.1. Procedimiento

Figura 60. Tipos de vendas

Comprobar el estado de la piel del paciente: presencia de edema, drenaje, heridas. Verificar el tipo de lesiƒn (inflamaciƒn articular) o enfermedad (d€ficit circulatorio venoso) para determinar la presiƒn que hay que aplicar seg‡n el vendaje a realizar. 3. Seleccionar el tamaŠo de la venda en funciƒn de la zona a vendar. 4. Comprobar las posibles alergias del paciente. 1.

2.

Vendaje compresivo 1.

Facilitar al paciente un soporte adecuado para la extremidad que se va a vendar.

2. Mantener la zona elevada, en relajaciƒn muscular y en posiciƒn funcional. 3. Aplicar abundante venda de celulosa o algodƒn alrededor de la extremidad, sin apretar y de ma-

nera uniforme. Cubrir la zona comprendida entre la articulaciƒn superior y la inferior de la lesiƒn, dejando libres los dedos de los pies o de las manos. 4. Sujetar la venda de algodƒn/celulosa en el rollo hacia arriba y cerca de la zona que se va a vendar. 5. Desenrollar la venda unos 15 cm, conforme va cubriendo entre la mitad y los dos tercios de la anchura de la capa anterior. 6. Una vez alcanzado el grosor necesario, aplicar sobre el almohadillado venda de gasa con vueltas circulares, tens†ndola ligeramente, sin apretar, en una primera capa. 7. Sostener la venda de gasa con el rollo hacia arriba y cerca de la zona que se va a vendar. 8. Desenrollar la venda unos 15 cm de la zona, ejerciendo una fuerte presiƒn de la zona de la parte distal a la proximal y cubriendo entre la mitad y los dos tercios de la anchura de la capa anterior. 9. Realizar la vuelta contraria de proximal a distal realizando una ligera presiƒn y cubriendo entre la mitad y los dos tercios de la anchura de la capa anterior. 10. Utilizar la venda necesaria hasta que el vendaje realice una compresiƒn uniforme en toda la extremidad. Fijar el extremo final con un esparadrapo. 11. Al finalizar, comprobar la compresiƒn dando golpecitos con los dedos sobre el vendaje. 12. Verificar la integridad neurovascular distal y valorar la percepciƒn del paciente.

Vendaje homeost†tico 1.

2. 3.

4. 5.

6.

Colocar al paciente en dec‡bito supino. Mantener la zona en relajaciƒn muscular y en posiciƒn funcional. Iniciar el vendaje con la venda el†stica, sujetando la venda con el rollo mirando hacia arriba y cerca de la zona que se va a vendar. Proceder desde la parte distal a la proximal, realizando vueltas circulares: sobre las articulaciones, realice vueltas en ocho. Desenrollar la venda unos 15 cm conforme va cubriendo entre la mitad y los dos tercios de la anchura de la capa anterior. Tensar la venda aplicando una presiƒn uniforme. 1.391

Procedimientos y t€cnicas 7. Fijar el extremo final con esparadrapo. 8. Al finalizar, comprobar que puede introducir

un dedo bajo el

vendaje. Verificar la integridad neurovascular distal y valorar la percep9. ciƒn del paciente. Las posibles complicaciones que puden surgir con estos dos tipos de vendajes son las siguientes: ‹ Alteraciƒn de la integridad cut†nea. ‹ Disfunciƒn neurovascular perif€rica. ‹ Deterioro de la movilidad f…sica. ‹ Dolor. 13.2.2. Observaciones

‹ Valorar de forma periƒdica el estado neurovascular de la ex-

tremidad. ‹ Evaluar de manera periƒdica la compresiƒn ejercida por el vendaje. ‹ Asegurarse de que no hay pliegues ni dobleces producidos por

la venda. ‹ Realizar el vendaje de las extremidades en posiciƒn funcional. ‹ Vendar en sentido distal a proximal (vendaje hemost†tico). ‹ Dejar al descubierto los dedos de los pies o de las manos para

realizar la valoraciƒn neurovascular. Realizar el vendaje hemost†tico, preferentemente, antes de levantarse de la cama. ‹ Retirar el vendaje hemost†tico cuando el paciente se vaya a dormir si no hay contraindicaciƒn. ‹ Indicar al paciente que tome la ducha/baŠo diario despu€s de la retirada de la venda el†stica, por la noche. ‹

'r 1

3.3. F•RULAS DE YESO

Y FIBRA DE VIDRIO Las f€rulas de yeso y fibra de vidrio est€n indicadas en los siguientes casos: Inmovilizar las extremidades para: Mantener la alineaciƒn ƒsea. Resolver lesiones ligamentosas. Disminuir el dolor.

Prevenir una mayor lesiƒn de partes blandas por movimientos de fragmentos de la fractura. Disminuir el riesgo de embolia grasa cl…nicamente significativa.

Dejar que se produzca una hinchazƒn de partes blandas sin afectaciƒn circulatoria, a diferencia de las escayolas circulares de yeso y fibra de vidrio. 13.3.1. Procedimiento (Figura 61)

1.

Figura 61. T€cnicas de inmovilizaciƒn con f€rula palmar-antebraquial 1.392

Colocar al paciente en una posiciƒn cƒmoda dependiendo de la localizaciƒn de la lesiƒn: Extremidad superior: vertical. - Extremidad inferior: > Dec‡bito prono (no recomendable), para f€rulas cortas posteriores de la pierna. Dec‡bito supino: para f€rulas largas de la pierna.

2. Preparar un cubo de agua tibia (21- 29 ŽC) para el yeso. Para las f€rulas de fibra de vidrio sƒlo se utiliza una pequeŠa cantidad de agua, por lo que un a botella o un atomizador pueden ser suficientes.

3. Si es posible, medir la f€rula sobre la extremidad sana. 4. Cortar las f€rulas, los rollos o las hojas sueltas preparados para medir la longitud. La anchura se

determina en la superficie m†s grande a proteger. Con las hojas sueltas de la f€rula de yeso, el n‡mero de capas depende del tamaŠo de la extremidad, variando entre ocho y 20 hojas. Cuando se utilizan hojas sueltas o yeso, se acolcha todo el †rea a entablillar. 6. Si se incorporan dedos a la f€rula, se pone una capa de acolchado entre ellos para prevenir la maceraciƒn tisular.

5.

7. Activar los rollos prefa bricados de f ibra de vidrio con un m…nim o de agua, una ‡nica l…nea de agua hacia el centro en las f€rulas menores de 7,5 cm de anchura o de agua en zigzag en f€rulas m†s anchas. 8. Enrollar la f€rula humedecida en una toalla y presionarla de forma suave para eliminar el exceso

de humedad (no estrujar), repetir sobre el lado seco de la toalla. 9.

Sumergir y mantener las f€rulas de yeso en el cubo de remojo hasta que desaparezcan las burbujas, sacarlas del cubo y escurrirlas suavemente para eliminar la humedad, y luego alisarlas para unir las capas.

10. Aplicar

el material activado y alisado y formar y moldear con la superficie palmar de la mano y una venda el†stica. 11. Aplicar el vendaje en sentido circular, envolviendo en sentido distal a proximal, buscando una presiƒn y adaptaciƒn uniformes. 12. Evaluar y documentar el estado neurovascular antes de aplicar la f€rula. 13. Elevar sobre una superficie lisa, dejar secar durante 15 minutos antes de retirarla. 14. No poner la f€rula sobre una superficie de pl†stico para el secado, porque el pl†stico refleja el calor producido por el proceso de vulcanizaciƒn del yeso o la fibra de vidrio y la f€rula podr…a calentarse demasiado. 15. En caso de lesiƒn de la extremidad inferior, si la f€rula es adecuada, aplicarla una vez vulcanizada hasta que est€ firme. Como complicaciones pueden aparecer las siguientes: „lceras por dec‡bito. Quemaduras por yeso. Mala alineaciƒn de la lesiƒn y/o afectaciƒn neurovascular. S…ndrome compartimental.

‹ ‹ ‹ ‹


‹ ‹

En niŠos y en ancianos, el tamaŠo de las f€rulas y el vendaje el†stico debe coincidir con la anchura de la extremidad a entablillar. En los pacientes pedi†tricos y geri†tricos, la piel tiende a ser m†s fina y, por tanto, tiene un mayor riesgo de maceraciƒn, de apariciƒn de ‡lceras por dec‡bito y de quemaduras exot€rmicas.

1 4.1 .

LIMPIEZA DE HERIDAS

El principal objetivo de la limpieza de las heridas es el de retirar restos org†nicos e inorg†nicos presentes en la lesiƒn. 14.1.1. Procedimiento

1.

2. 3. 4. 5.

Realizar el lavado de manos. Colocarse los guantes. Situar al paciente en la posiciƒn adecuada seg‡n la zona de localizaciƒn de la lesiƒn. Retirar el apƒsito. Es aconsejable humedecerlo para facilitar su retirada sin causar traumatismos innecesarios en la herida. Limpiar el lecho de la lesiƒn con suero salino isotƒnico, facilitando la retirada de restos de piel, exudados, residuos de apƒsitos, etc. (si se quiere realizar un cultivo de la herida, se debe recoger la muestra tras la limpieza con suero salino 1.393

Procedimientos y t€cnicas 6. 7. 8. 9.

Lavar a chorro por arrastre desde el centro de la herida hacia los extremos y desde la zona m†s limpia a la menos limpia. Secar la herida con gasas est€riles. Aplicar el apƒsito o el producto indicado para la lesiƒn. Quitarse los guantes, lavarse de manos y registrar el procedimiento.

Entre las complicaciones pueden aparecer las siguientes Hemorragia. ‹ Infecciƒn. ‹ Dolor. ‹


En la limpieza de las heridas se debe utilizar la m…nima fuerza mec†nica al limpiar la herida, as… como el secado posterior. La presiƒn de lavado m†s eficaz es la proporcionada por la gravedad. Hay que evitar el uso de antis€pticos en la limpieza de las heridas. Ante cualquier herida, lo primero es lavar la zona afectada con agua y jabƒn, aclarar abundantemente con agua y secar bien. Este proceso de lavado previo es importante porque tanto los restos de jabƒn como de pus, sangre, etc., pueden hacer que disminuya la actividad de muchos productos. La limpieza de las lesiones debe realizarse empleando la m…nima fuerza mec†nica eficaz. Suele llevarse a cabo con una gasa empapada en suero fisiolƒgico o bien irrigando la herida con suero a presiƒn. Para que el lavado sea efectivo, la presiƒn ejercida tiene que ser suficiente para arrastrar los detritus y las bacterias pero sin daŠar el tejido sano ni empujar las bacterias hacia el interior de la herida (limpiando desde el interior hacia la periferia) En este sentido, el m€todo que parece m†s eficaz es el lavado por gravedad realizado mediante una jeringa de 35 ml con una aguja o cat€ter de 0,9 mm, y ejerciendo una presiƒn de 1-4 kg/cm'.

Se desaconseja la limpieza rutinaria de la herida empleando limpiadores cut†neos o antis€pticos locales (povidona iodada, clorhexidina, agua oxigenada, †cido ac€tico, soluciƒn de hipoclorito sƒdico, etc€tera) ya que son citotƒxicos para el nuevo tejido y su absorciƒn sist€mica puede causar problemas.

14.2. DESBRIDAMIENTO El desbridamiento consiste en retirar los tejidos desvitalizados de una lesiƒn con el objetivo de acelerar el proceso de cicatrizaciƒn de la herida. Est† indicado en presencia de necrosis, esf†celos o detritus. Existen diferentes tipos de desbridamiento, que se pueden clasificar del siguiente modo: Cortante. ‹ ‹ Enzim†tico. ‹ Autol…tico. Osmƒtico, etc. ‹

14.2.1. Procedimiento (desbridamiento cortante)

1.

2. 3.

4. 5.

6.

7. 8.

Realizar el lavado de manos. Colocarse los guantes. Situar al paciente en la posiciƒn adecuada seg‡n la zona de localizaciƒn de la lesiƒn. Limpiar la herida con antis€ptico. Aplicar anest€sicos locales tƒpicos en el lecho de la herida 30 minutos antes, si se prev€ presencia de dolor. Retirar el tejido desvitalizado con ayuda de pinzas y bistur… desde la zona central, m†s d€bil, y acceder lo antes posible a uno de los bordes por donde continuar hasta encontrar territorio sano y con ello sangrante. Limpiar con antis€ptico y aplicar ell apƒsito o el producto indicado para la lesiƒn. Retirarse los guantes, lavarse las manos y registrar el procedimiento.

Entre los efectos adversos, pueden aparecer los siguientes: Hemorragia. Infecciƒn. ‹ Dolor. ‹

‹

1.394

1 4.2.2. Observaciones

Pueden utilizarse distintos tipos de desbridamiento de forma combinada, haciendo m†s r†pido y efectivo el proceso. El desbridamiento cortante es el m€todo m†s r†pido de eliminar el tejido desvitalizado de una herida, tambi€n el m†s cruento y no siempre es el m†s apropiado o sin complicaciones. En heridas localizadas en talones no est† indicado el desbridamiento cortante. Extremar las medidas de asepsia, ya que se trata de una fase de especial proliferaciƒn bacteriana.

‹ ‹ ‹ ‹

Los apƒsitos de poliuretano hidrof…licos o hidrocelulares tienen una importante capacidad de absorciƒn de exudados y es posible utilizarlos junto a cualquier producto (agentes enzim†ticos, hidrogeles, antibacterianos, etc.). Est†n indicados en ‡lceras superficiales o profundas con poco exudado. Mantienen h‡medo el entorno de la herida y repelen los contaminantes. Pueden usarse bajo compresiƒn. Son f†ciles de aplicar y de retirar. Hay que proteger la piel de alrededor para que no se macere y necesitan ser cubiertos con otro apƒsito o con una malla (ya que no se adhieren a la piel Conviene cambiarlos con una frecuencia de uno a cinco d…as. Poliuretano de alta tecnolog…a, no adherente y permeable a gases. Muy din†micos, ‡tiles en la protecciƒn del tejido de granulaciƒn y epitelizaciƒn, se puede usar en heridas infectadas y manejan bien el exudado moderado a abundante Apƒsitos de espuma de poliuretano: tambi€n reciben el nombre de hidrocelulares e hidropolim€ricos.

Composiciƒn: son apƒsitos derivados del poliuretano a los que se les ha asociado una estructura hidrof…lica. Propiedades: presentan una alta capacidad de absorciƒn del exudado y no se descomponen en presencia de €ste, manteniendo la piel perilesional intacta. Tienen capacidad autol…tica para la eliminaciƒn de la capa necrƒtica y algunos de ellos pueden manejar la presiƒn por lo que resultan ‡tiles en la prevenciƒn. Pueden combinarse con otros productos. No dejan residuos ya que no forman gel. La retirada del apƒsito se lleva a cabo cuando el exudado llegue a un cent…metro del borde del apƒsito

Indicaciones: en todas aquellas lesiones de cualquier etiolog…a, de moderada a altamente exudativas, en todas las fases del proceso de cicatrizaciƒn. En caso de infecciƒn puede utilizarse recomend†ndose la supervisiƒn m€dica. Presentaciƒn: existen presentaciones en placa adhesivas (que no se adhieren al lecho de la herida) y no adhesivas, para lesiones cavitadas y especiales para talones y sacro.

14.3.

CURA E\ AVBIE\TE H„MEDO

La cura en ambiente h‡medo es la t€cnica que utiliza para la cicatrizaciƒn de una lesiƒn unas condiciones determinadas de humedad y de temperatura establecidas por un material que hace las veces de interfase entre la lesiƒn y el medio ambiente exterior.

14.3.1. Procedimiento (Figura 62) Criterio para retirar el apƒsito 1.

2. 3. 4. 5. 6. 7.

8. 9.

Realizar el lavado de manos. Colocarse los guantes. Situar al paciente en la posiciƒn adecuada seg‡n la zona de localizaciƒn de la lesiƒn. Retirar el apƒsito. Es aconsejable humedecerlo para facilitar su retirada sin causar traumatismos innecesarios en la herida. Limpiar el lecho de la lesiƒn con suero salino isotƒnico. Lavar a chorro por arrastre desde el centro de la herida hacia los extremos y desde la zona m†s limpia a la menos limpia. Aplicar el producto y el apƒsito de cura h‡meda. La elecciƒn del apƒsito debe basarse en el conocimiento de su funcionamiento y de sus prestaciones, as… como en las caracter…sticas de cada herida. La frecuencia de cambio de cada apƒsito vendr† determinada por las caracter…sticas espec…ficas del producto seleccionado. Figura 62. Cura en ambiente h‡medo Quitarse los guantes, lavarse las manos y registrar el procedimiento. 1.395


Entre los efectos adversos, se encuentran los siguientes: Cierre en falso. ‹ Infecciƒn. ‹ Alergia. 14.3.2. Observaciones

‹ ‹

Existe una amplia gama de apƒsitos de cura h‡meda que permiten cubrir y adaptarse a las diferentes necesidades y requerimientos de cada herida. Un apƒsito ideal debe ser biocompatible, proteger la herida de agresiones externas f…sicas, qu…micas y bacterianas, mantener el lecho de la ‡lcera continuamente h‡medo y la piel circundante seca, eliminar y controlar exudados y tejido necrƒtico mediante su absorciƒn, dejar la m…nima cantidad de residuos en la lesiƒn, ser adaptable a localizaciones dif…ciles, respetar la piel perilesional y ser de f†cil aplicaciƒn y retirada. Es preciso rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes) las cavidades y tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura h‡meda.

14.3.3. Tipos de apƒsitos basados en la cura h‡meda

Alginatos Los alginatos son pol…meros de cadena larga procedentes de las Absorben el exudado, hidrat†ndose, interalgas cambiando iones calcio por iones sodio y transform†ndose en un gel trasl‡cido. •ste crea un medio h‡medo que favorece la cicatrizaciƒn, a la vez que pueden retener g€rmenes en su estructura. Precisan del exudado para actuar. Tienen propiedades de hemostasia. Se retiran f†cilmente de la lesiƒn y requieren de un apƒsito secundario de fijaciƒn. Indicaciones: en cuanto a sus indicaciones, son ‡tiles en ‡lceras por presiƒn de estadio III, IV y en ‡lceras vasculares de exudado moderado o alto, as… como en ‡lceras infectadas, cavitadas y necrosis h‡medas. No deben utilizarse en necrosis secas, ni en heridas no exudativas Figura 63. Tipos de apƒsitos basados en la cura h‡meda

Hidrogeles Los hidrogeles son compuestos formados por sistemas cristalinos de polisac†ridos y pol…meros sint€ticos, con un contenido de agua del 70 al 90%. Favorecen la granulaciƒn y el desbridamiento por hidrataciƒn, por lo que pueden asociarse con medicamentos hidrosolubles (EIR 06-07, 24). En utilizaciƒn conjunta con la colagenasa, potencia la acciƒn de esta ‡ltima. No son adherentes, por lo que presentan una retirada sencilla e indolora, precisando de un dispositivo secundario de sujeciƒn. En cuanto a sus indicaciones, son ‡tiles en ‡lceras infectadas, en necrosis secas y en heridas en fase de granulaciƒn.

Hidrocoloides Los hidrocoloides son compuestos de carboximetilcelu losa sƒdica (CMC) junto a otros hidrocoloides, sustancias adherentes y en ocasiones con compuestos hidroactivos, que le dotan de su potencial de absorciƒn, y una capa de poliuretano que le da la oclusividad o semioclusividad. Junto con el exudado forman un gel de color y olor caracter…sticos. Tienen capacidad autol…tica para la eliminaciƒn de la capa necrƒtica en ambiente h‡medo. Adem†s, ejercen una moderada absorciƒn y retenciƒn del exudado, controlando la cantidad del mismo entre el apƒsito y la lesiƒn creando un gel y un medio ligeramente †cido que le da car†cter bacteriost†tico. Pueden dejar residuos en la lesiƒn y desprender un olor desagradable. Se retirar†n cuando el gel sobrepase el per…metro de la lesiƒn, para evitar macerar los bordes. Est†n indicados en ‡lceras por presiƒn en estadio I, II y III y en la protecciƒn frente a la fricciƒn. Sƒlo son 1.396

combinables con alginatos y CMC. No son recomendables en ‡lceras con exposiciƒn de estructuras nobles, ni en ‡lceras infectadas.

Poliuretanos

Apƒsi Apƒsitos tos de pel…c pel…cula ula (film) (film) de de poliur poliuretan etano: o: son apƒsito apƒsitoss form formado adoss por por una una l†min l†mina a de poliur poliureetano transparente. Son planos, transparentes, autoadhesivos y el†sticos (que favorecen la movilidad y comodidad del paciente). Crean una pel…cula protectora que a…sla la herida del medio externo pero no tienen capacidad de absorber el exudado. Est†n indicados en la prevenciƒn, protecciƒn ante la fricciƒn, ‡lceras por presiƒn en estadio I y en lesiones superficiales. Tambi€n se pueden usar como apƒsito secundario de f ijaciƒn. Resultan de f†cil aplicaciƒn y retirada. No se debe utilizar en heridas infectadas. Ap Apƒsit ƒsitos os de espum spuma (foam) de poliuretano: tambi€n reciben el nombre de hidrocelulares e hidropolim€ricos. Son apƒsitos derivados del poliuretano a los que se les ha asociado una estructura hidrof…lica. Presentan una alta capacidad de absorciƒn del exudado y no se descomponen en presencia de €ste, manteniendo la piel perilesional intacta.Tienen capacidad autol…tica para la eliminaciƒn de la capa necrƒtica y algunos de ellos pueden manejar la presiƒn , por lo que resultan ‡tiles en la prevenciƒn. Es posible convinarlos con otros productos. No dejan residuos ya que no forman gel. La retirada del apƒsito se lleva a cabo cuando el exudado llegue a un cent…metro del borde del apƒsito. Est†n indicados en todas aquellas lesiones de cualquier etiolog…a, de moderada moderada a altamente exudativas, en todas las fases del proceso de cicatrizaciƒn. En caso de infecciƒn puede utilizarse, recomend†ndose recomend†ndose la supervisiƒn m€dica.

Apƒs Apƒsitos itos de plata plata Los apƒsitos de plata son productos bioactivos que contienen plata en diferentes porcentajes.

La plata act‡a bloqueando el sistema de obtenciƒn de energ…a de las bacterias que se encuentra en la pared celular, sin producir daŠo alguno a las c€lulas humanas. Hay evidencias cient…ficas de que la plata es efectiva frente a un amplio espectro de g€rmenes, incluyendo los multirrresistentes, no produce efectos secundarios, no interfiere con antibiƒticos sist€micos y ocasiona escasas resistencias. Est† indicada su utilizaciƒn en la fase f ase de limpieza del proceso de cicatrizaciƒn para disminuir disminuir la carga bacteriana. Son muy ‡tiles en heridas infectadas y en heridas tƒrpidas sin signos de infecciƒn local.

14.4. CUIDADO DE LAS QUEMADURAS El tratamiento local de las quemaduras depender† de las caracter…sticas y de la valoraciƒn de la lesiƒn: profundidad, extensiƒn, localizaciƒn, etc.

14.4.1. 14.4.1. Procedimiento

1.

2. 3.

4.

Realizar el lavado de manos. Colocarse los guantes. Situar al paciente en la posiciƒn adecuada seg‡n la zona de localizaciƒn de la lesiƒn. Enfriar la quemadura quemadura con agua a temperatura temperatura ambiente durante un periodo de 10 a 15 minutos.

Quemadura de primer grado 5.

6.

Aplic Aplicar ar crema crema hidrat hidratan ante te abun abunda dante nte tantas tantas veces veces como como sea neces necesari aria a (ca (cada da dos o tres tres horas horas). ). Proteger la zona de la acciƒn del sol.

Quemaduras de segundo grado 7. 8.

Limpiar la zona perilesional y posteriormente la quemadura con suero fisiolƒgico. Desbridar el tejido desvitalizado, as… como las flictenas (ampollas). No retirar aquellos restos que est€n fuertemente adheridos a la dermis. 1.397

Procedimientos y t€cnicas Aplicar licar apƒsi pƒsito to de cura cura en ambien biente te h‡h‡9. Ap medo. 10. La frecuencia de curas ser† la siguiente: Segunda cura a las 24 horas. Siguientes cada dos o tres d…as (en funciƒn de la cantidad de exudado, del riesgo de infecciƒn). 11.

Una vez que la quemadura est€ cerrada (10-12 d…as) se puede dejar la zona expuesta al aire. Aplicar protecciƒn contra golpes y crema hidratante.

Quemaduras de tercer grado 12. Se realiza la misma t€cnica que en las quemaduras de segundo grado. Sin embargo, el cierre de la herida pasa siempre por el tratamiento tratamiento quir‡rgico. quir‡rgi co.

Figura 64. Clasificaciƒn Clasificaciƒn de las quemaduras seg‡n su profundidad

Entre las complicaciones que pueden aparecer, est†n las siguientes: ‹ Infecciƒn. ‹ Dolor.


‹ ‹ ‹ ‹ ‹

Extremar las medidas medidas de asepsia durante todo el procedimiento. procedimiento. En quemaduras que afecten a articulaciones, €stas deben mantenerse en hiperextensiƒn para evitar retracciones. Si afectan a extremidades, €stas han de colocarse en posiciƒn elevada durante todo el proceso de cicatrizaciƒn. El enfriamiento nunca se realizar† con agua helada o con hielo. En las quemaduras de primer grado no es recomendable la utilizaciƒn de antis€pticos ni de pomadas antibiƒticas.

1 ..'off‰ ..'of f‰ ELIMI \ACI…\ DE SUTURAS La eliminaciƒn de suturas es la t€cnica de retirada de los puntos de sutura no reabsorbibles de la herida As… se clas clasifi ifica can n los los tip tipos de sutu sututr tra as de la sigu siguie ient nte e manera: era: de un paciente. As… ‹ Suturas no absorbibles: seda, nylon, polipropileno, poli€ster. ‹ Suturas absorbibles: catgut, †cido poliglicƒlico, polidioxanona (EIR 02-03, 104).


Realizar el lavado de manos. 1. 2. Preparar campo est€ril y colocarse guantes est€riles. 3. Realizar la t€cnica de limpieza y desinfecciƒn de la herida. Valora rarr la herid erida a y deter eterm mina inar si es posib sible reti retira rarr tod todos los los punto untos s o sƒlo sƒlo punto ntos alte lterno rnos. 4. Valo 5. Sujetar el nudo de la sutura con las pinzas, con la mano no dominante, y separarlo de la piel. 6. Cortar la sutura cerca de la superficie de la piel. 7. Tirar y sacar la sutura con cuidado hasta retirarla. Aplic licar puntos de aproximaciƒn iƒn adhesivo ivos en herid ridas con tendencia a la separaciƒn iƒn de 8. Ap bordes. 9. Realizar la limpieza y desinfecciƒn de la herida. 10. Desechar el material, quitarse los guantes, lavarse las manos y registrar el procedimiento.

Los efectos adversos son los siguientes: ‹ Infecciƒn de la herida. ‹ Dehiscencia de sutura. ‹ Evisceraciƒn.

1.398

Recuerda


Las suturas guardan relaci„n con la es-

Retirar las suturas en el momento oportuno. oportuno. En primer lugar, quitar de forma alterna para evitar dehiscencias.

‹

Cara

Cuero cabelludo ‹ Resto de cuerpo ‹ Articula ciones ‹ Cierre retrasado

3-4 5-7 7-10 10-14 8-12

localizaciƒn Tabla 8. Criterios de retirada de suturas s eg‡n localizaciƒn

‹ ‹

Cortar la sutura de manera que al retirarla no se introduzca a trav€s de la piel la parte que ha estado en el exterior, ya que se considera contaminada. Mantener las normas de asepsia durante el procedimiento y la esterilidad de los materiales.

14.6.

ELIMI \ACI‚N DE GRAPAS

Esta t€cnica consise en la

eliminaci„n de grapas cut…neas insertadas con el objetivo de cerrar las

heridas.

14.6.1.

Procedimiento

tructura f•sica o acabado de los hilos y

con el tiempo de permanencia en el organismo. Se pueden clasificar: 1. Por su origen: naturales (seda, catgut), de menor coste, y sint€ticas (pol•meros sint€ticos), m…s caras aunque con menor reacci„n tisular, m…s f…ciles de manejar y m…s resistentes a la tensi„n. 2. Por su persistencia: sutura absorbible (catgut, …cido poliglic„lico, polidioxanona), que desaparece gradualmente del organismo por‡ reabsorci„n biol„gica o hidr„lisis. Produce reacreacci„n inflamatoria, siendo utilizada generalmente en suturas profundas; sutura irreabsorbible (seda, nylon, polipropileno, poli€ster), es utilizada en suturas cut…neas (se van a retirar) o para estruct uras, como l os tendone s, que necesitan mantener un grado de tensi„n constante. 3. Por su estructura f•sica: multifilamentos, cuya estructura microsc„pica la

forman varios hilos trenzados, y monofilamentos, con un hilo ‚nico, m…s r•gidos y con memoria (vuelven r… pidam pidamente ente a su forma origin original al), ), pre pre-cisan mayor n‚mero de nudos para evitar que se deshaga la sutura. Mejor

tolerados que los multifilamentos. multifilamentos. 4. Por el calibre: el di…metro del hilo de sutura se mide en ceros (sistema USP): a mayor cero, menor di…metro.

Realizar el lavado de manos. 2. Preparar campo est€ril y colocarse guantes est€riles. 3. Realizar la t€cnica de limpieza y desinfecciƒn de la herida. Valorar la herida herida y determin determinar ar si es necesa necesario rio retira retirarr todas todas las grapas grapas o sƒlo sƒlo ggrapa rapass alternas alternas.. 4. Valorar 5. Sujetar con la mano dominante el quitagrapas. 6. Colocar la parte inferior del extractor de grapas bajo el centro de una de €stas y oprimir el quitagrapas de forma que el centro de la grapa se deprima. 7. Una vez que la grapa se ha abierto en su totalidad , elevar el quitagrapas hacia arriba, manteni€ndolo cerrado y sin dejar de sujetar la piel con la l a mano no dominante. 8. Desechar la grapa en un contenedor apropiado. 9. Realizar la limpieza y desinfecciƒn de la herida. 10. Desechar el material, quitarse los guantes, lavarse las manos y registrar el procedimiento. 1.

Las complicaciones son las siguientes: Infecciƒn de la herida. Dehiscencia de sutura. Evisceraciƒn. Las observaciones a tener en cuenta son las mismas que en el caso de las suturas.

14.7

CUIDADOS AL PACIE\TE CON HIPOTERVIA

Los cuidados al paciente con hipotermia consisten en aplicar medios f…sicos y/o administrar medicaciƒn para conseguir que la temperatura del paciente se eleve hasta su valor normal.

14.7.1.

1.

2. 3.

4.

Procedimiento

Realizar lavado de manos . Preparar el material y trasladarlo al lado del enfermo. Informar Informar al paciente de la t€cnica a realizar. Preservar su intimidad. 1.399

Procedimientos y t€cnicas 5. 6. 7. 8.

Tomar temperatura para confirmar la hipotermia. Mantener la ropa de cama limpia y seca. Cambiar y mantener secos los apƒsitos, vendajes, paŠales... Aplicar medios f…sicos externos: Manta, manta el€ctrica si la hubiera. Foco o flexo de calor. Compresas calientes. Bolsa de agua caliente. - Aumentar la temperatura ambiente. Cubrir las extremidades con manoplas, calcetines, vendajes con algodƒn... -

Mantener una buena ingesta de l…quidos para evitar la deshidrataciƒn y, por tanto, la p€rdida de calor, proporcionando bebidas calientes ricas en hidratos de carbono que no contengan alcohol ni cafe…na (son potentes diur€ticos). 10. Administrar la medicaciƒn prescrita, que puede incluir prefundir l…quidos templados por v…a intravenosa. 11. Extremar las medidas de prevenciƒn de las ‡lceras por presiƒn . 12. Vigilar la perfusiƒn tisular de las zonas distales. 13. Controlar la temperatura, FC, FR, la presiƒn arterial y la diuresis con frecuencia. 14. Recoger el material. 15. Realizar lavado de manos. 16. Anotar en registros de enfermer…a.

9.


‹ ‹ ‹

Es preciso tener en cuenta la localizaciƒn de la mediciƒn de la temperatura, reflej†ndolo en los registros. En pacientes pedi†tricos, se vigilar† frecuentemente el paŠal y se cambiar† si es necesario. No se aplicar†n los medios f…sicos directamente sobre la piel, se pondr† ropa de cama entre €stos y el paciente. Se controlar† el tiempo de exposiciƒn a los medios f…sicos el€ctricos para evitar quemaduras. Se le retirar†n al paciente todos los objetos met†licos ( joyer…a...), €stos se calientan muy r†pido y pueden ocasionar quemaduras.

14.8. CUIDADOS

AL PACIENTE CON IPERTERMIA

Los cuidados al paciente con hipertermia consisten en aplicar los medios f…sicos necesarios y/o administrar medicaciƒn para conseguir que la temperatura del paciente disminuya de tal forma que recupere su valor normal.


1. 2. 3.

4. 5. 6. 7.

Realizar lavado de manos. Preparar el material y trasladarlo al lado del enfermo. Informar al paciente de la t€cnica a realizar. Preservar su intimidad. Tomar temperatura para confirmar la hipertermia. Destapar al paciente. Aplicar medios f…sicos externos: Compresas fr…as en axilas, frente, ingles, huecos popl…teos, flexura del codo... BaŠo con esponja. Bolsa con hielo. Mantener la temperatura ambiente aproximadamente entre 20 y 22 ŽC.

Administrar la medicaciƒn prescrita. Mantener una buena ingesta de l…quidos para evitar la deshidrataciƒn, procurando que no contengan hidratos de carbono. 11. Vigilar la temperatura, FC, FR, la presiƒn arterial, la diuresis y el nivel de conciencia con frecuencia. 12. Mantener la ropa de cama, los apƒsitos, vendajes, paŠales, etc., limpios y secos. 13. Realizar lavado de manos. 14. Anotar en registros de enfermer…a. 9.

10.

1.400


Hay que tener en cuenta la localizaciƒn de la mediciƒn de la temperatura, reflej†ndolo en los

registros. En pacientes pedi†tricos la hipertermia puede producir convulsiones. Es preciso evitar descensos bruscos en la temperatura, €stos p ueden provocar el mismo efecto. No se deben aplicar las bolsas de hielo directamente sobre la piel, se cubrir†n con ropa de c ama y no permanecer†n m†s de 30 minutos en la misma zona para evitar quemaduras.

‹ ‹

J

Recuerda Fiebre, hiperpirexia e hipertermia La fiebre y la hipertermia son fisiopatol„gicamente dos procesos distintos. En la fiebre y en la hiperpirexia (t€rmino €ste que suele reservarse para fiebres muy elevadas, superiores a 41,1 †C) el punto de ajuste de la temperatura interna a nivel hipotal…mico est… elevado, conserv…ndose lo s mecanismos del control de la temperatura. En la hipertermia, en cambio, fallan los mecanismos de c ontrol d e la temperatura, de manera que la producci„n d e calor excede a la p€rdida de €ste, estando el punto de ajuste hipotal…mico en niveles normot€rmicos.

Los c uatro s•ndromes hipert€rmicos mayores son el go lpe de calor, la hipertermia maligna por anest€sicos, el s•ndrome neurol€ptico maligno y la hipertermia inducida por drogas. El reconocimiento precoz de estos s•ndromes es de capital importancia puesto qu e un retraso diag n„s tico implica un n otable incremento d e la mortalidad. La historia cl•n ica juega habitualmente un papel im portante, pero adem…s existen algunos aspectos que pueden alertar al cl•nico. De forma caracter•stica la hipertermia no responde a los antipir€ticos. Otros aspectos que orientan a hipertermia son la falta de sudoraci„n en un paciente con temperatura elevada y la ausenc ia

de variaci„n circadiana de la temperatura. La presencia de hipertermia en un paciente joven sin antecedentes de ejercicio f•sico intenso debe hacer sospechar la existencia de consumo de drogas, como anfetaminas, coca•na, fenciclidina o derivados del …cido lis€rgico (LSD). En menor medida que los cuatro s•ndromes hipert€rmicos mayores, el hipertiroidismo, los agentes farmacol„gicos que bloquean la sudoraci„n o la vasodilataci„n como los f…rmacos anticolin€rgicos, incluso el abrigo excesivo de los niƒos o ancianos , tambi€n pueden elevar la tem peratura central en presencia de un pun to de equilibrio hipotal…mico normal, por lo que ser•an formas menores de hipertermia. Consideraci„n aparte merece la fiebre hipotal…mica o central. L a mayor•a de los pacientes c on d aƒo hipo tal…mico tienen hipotermia o no respon den adecuadamente a cambios t€rmicos ambientales leves; pero es posible que en algun os pacientes, el punto de equilibrio hipotal…mico est€ elevado debido a traumatismo loc al, hemorragia, infarto, tumor, enfermedades degenerativas o encefalitis. La f iebre hipotal…mica se caracteriza por la ausencia de variaci„n circadiana, anhidrosis (que puede ser unilateral), resistencia a los antipir€ticos con respuesta exacerbada ante las medidas de enfriamiento externo y d isminuci„n del n ivel de consciencia. En los pocos pacientes en los que se sospeche fiebre hi potal…mica, el diag n„s tico depen der… de d emostrar otras f unc iones hipotal…micas anormales, como la presencia de d iabetes ins•pida.

TEMA

15

•CNICAS CARDIOL‚GICAS

15.1. ELECTROCARDIOGRAMA El electrocardiograma es la t€cnica utilizada para determinar y valorar el registro de la actividad el€ctrica del coraz„n.

Figura 65. Electrocardiograma 15.1.1. Procedimiento

Informar al paciente para obtener su colaboraciƒn y su consentimiento. 2. Preservar la intimidad del paciente. Aplicar la t€cnica lo menos lesivamente posible.

1.

1.401


3. Colocar al paciente en la posiciƒn correcta (dec‡bito supino). - Tƒrax y zona distal de las extremidades descubiertas y evitando que el paciente roce la estructura met†lica de la cama. M. S. DCHO. - Rojo M. S. IZQD. - Amarillo Eso M. I. DCHO. - Negro M. I. IZQD. -Verde

4. Preparar la piel frotando en€rgicamente con papel de celulosa impregnado en alcohol, el tƒrax y la parte distal de las extremidades. 5. El electrocardiograma consta de 12 derivaciones: - Tres bipolares (DI, DII y DIII) (Figura 66). - Nueve unipolares (precordiales y miembros).

V -1 - 4.Ž espacio intercostal, borde dcho. del esternƒn V2 - 4.Ž espacio intercos tal, borde izqd. del esternƒn V3 - entre V2 y V4 V4 - 5.Ž espacio inter costal, izqd. l…nea axilar anterior V5 - 5.Ž espacio inter costal, izqd. l…nea media axilar

6. Colocar los electrodos perif€ricos ajustando las placas met†licas, con la m…nima presiƒn posible, en la zona distal de las extremidades (cara interna de la muŠeca y regiƒn pretibial): - AVR (brazo derecho). - AVL (brazo izquierdo). - AVF (pierna izquierda). 7. Situar los electrodos precordiales. Una correcta localizaciƒn de los espacios intercostales puede realizarse utilizando como referencia el †ngulo de Jewis (formado entre el mango esternal y el cuerpo del esternƒn), que corresponde al segundo espacio (Figura 67). intercostal I V1: cuarto espacio intercostal a la derecha del esternƒn. V2: cuarto espacio intercostal a la izquierda del esternƒn. V3: equidistante entre V2 y V4. - V4: quinto espacio intercostal izquierdo en la l…nea media clavicular. - V5: l…nea axilar anterior izquierda, al mismo nivel que V4 (EIR 09-10, 64). - V6: l…nea axilar media izquierda, al mismo nivel que V4.

V2

V,

8. Realizar el electrocardiograma de acuerdo con las instrucciones de manejo del electrocardiƒgrafo. 9. Desconectar las derivaciones y retirar los electrodos, limpiando los restos de pasta conductora, si se ha utilizado. 10. Cubrir las zonas del cuerpo del paciente que hemos dejado al descubierto, y si estuviera encamado, arreglar la ropa de cama. 11.Si el electrocardiƒgrafo no lo registra, identificar las derivaciones en la tira obtenida, as… como la identificaciƒn del paciente y la fecha y hora de registro. 12. Registrar la t€cnica y firmar su realizaciƒn.

Figura 66. Derivaciones frontales

1


El paciente ha de venir aseado para la correcta realizaciƒn del EKG. En caso de ser varones con mucho vello tor†cico, se recomienda un rasurado previo para la fijaciƒn de los electrodos de ventosa.

15.2. ELECTROCARDIOGRAMA DE ESFUERZO Figura 67. Derivaciones precordiales

El electrocardiograma de esfuerzo consiste en someter al corazƒn, tras un ejercicio, al m†ximo esfuerzo de forma controlada. Tiene como objetivo valorar la actividad card…aca con fines diagnƒsticos, vigilando que el esfuerzo se realice de forma progresiva y con el menor riesgo posible para el paciente.


Informar al paciente para obtener su colaboraciƒn. Obtener el consentimiento informado. 2. Rasurar el pecho del paciente, si se precisa, y realizar su limpieza con alcohol. 1.

1.402

3. Colocar los electrodos como en la t€cnica de ECG, situ†ndo los de los miembros en el abdomen. 4. Conectar los cables del ergƒmetro a los electrodos. 5. Tumbar al paciente en la camilla en dec‡bito supino y realizar ECG y toma de tensiƒn arterial y de

fecuencia card…aca basal. 6. Elegir protocolo de electrocardiograma de esfuerzo. 7. Poner en marcha el ergƒmetro con movimiento de la cinta sin fin. 8. Realizar una demostraciƒn al paciente subiendo a la cinta en marcha. 9. Ayudar al paciente a subir a la cinta y aumentar la velocidad de €sta seg‡n sea la capacidad del paciente. 10. Toma de TA, FC y ECG cada tres minutos, tanto en movimiento como tumbado en dec‡bito supino. 11. Vigilar en todo momento, en la pantalla del ergƒmetro, el registro del ECG, y al paciente, por si presenta alg‡n s…ntoma. 12. Al terminar la prueba, tumbar al paciente durante cinco minutos y tomar TA y FC a los uno, tres y cinco minutos. 13. Desconectar los electrodos y parar la cinta del ergƒmetro. 14. Registrar la t€cnica.


‹ ‹ ‹ ‹ ‹ ‹

El paciente estar† en ayunas dos o tres horas antes de la prueba. Deber† venir con la medicaciƒn habitual tomada, a no ser que expresamente se le haya indicado lo contrario. Tiene que acudir con ropa adecuada, cƒmoda, de deporte o similar y calzado cƒmodo y antideslizante. Deber† venir con el pecho rasurado, si es posible. Indicar al paciente, cuando est€ en la cinta en marcha, que no se pare o se tire de la cinta. Si es posible, acudir† con un familiar si la t€cnica se realiza de forma ambulatoria. Esta t€cnica se puede llevar a cabo tambi€n con una bicicleta conectada al ergƒmetro.

Hay que detener la prueba cuando: ‹ El paciente alcance el 100% de la frecuencia card…aca subm†xima (se calcula restando a 220 la edad del paciente). ‹ Hay alteraciones del espacio ST. ‹ Si aparece dolor tor†cico, opresiƒn, fatiga, mareo, hipertensiƒn, hipotensiƒn o si no hay aumento de la FC con el esfuerzo. ‹ Si el paciente no se adapta a la cinta del ergƒmetro.

1 Œ Œ HOLTER: COLOCACI‚N Y RETIRADA El holter es un m€todo de diagnƒstico no invasivo que consiste en el registro continuo de todos

los complejos electrocardiogr†ficos habidos durante 24 h.

Su objetivo es realizar el registro en las mejores condiciones posibles para conseguir una informaciƒn bioel€ctrica card…aca a efectos

diagnƒsticos. 15.3.1. Procedimiento

1.

Informar al paciente para obtener su colaboraciƒn y su consentimiento.

2. Realizar ECG (v€ase la t€cnica de realizaciƒn). 3. Rasurar el vello del pecho del paciente, si

procede. 4. Limpiar bien con gasas mojadas en alcohol las zonas donde se van a colocar los electrodos. 5. Situar los electrodos, seg‡n el tipo de holter, evitando los pliegues de la piel, los lu-

Figura 68. Holter 1.403


nares y las cicatrices. Asegurarlos con esparadrapo y colocar una camiseta de malla el†stica para mejorar la sujeciƒn. Hacer un bucle con los cables. 6. Conectar las derivaciones del holter. 7. Poner la pila y la cinta de cassette en la grabadora. Colocar en el estuche. 8. Poner en marcha el holter anotando la hora de inicio. 9. Rellenar la hoja diario con los datos del paciente e indicarle que escriba las incidencias, si las hubiera. 10. Informar al paciente que debe volver al d…a siguiente para retirar el holter. 11. Anotar la t€cnica y firmar su realizaciƒn.


‹ ‹

El paciente deber† hacer su vida normal. Durante la realizaciƒn de la prueba, el paciente ha de anotar las actividades realizadas, la hora y los s…ntomas que experimente al llevar a cabo dicha actividad. Deber† evitar: Las †reas de alto voltaje y rayos X. El uso de mantas el€ctricas. El contacto de la grabadora con el agua. La desconexiƒn de los cables. Despegar los electrodos de la piel. La manipulaciƒn de la grabadora.

15.4. ECOCARDIOGRAMA El ecocardiograma consiste en la aplicaci„n de ondas ultras„nicas en el t„rax del paciente a nivel del costado izquierdo a trav€s de un terminal o sonda ecocardiogr…fica. Permite una visua-

lizaciƒn de las cavidades card…acas con fines diagnƒsticos.

1


Informar de la t€cnica al paciente para obtener su colaboraciƒn y su consenti-

1.

2.

3.

4. 5.

6. 7.

8.

9. 10.

1

‹

Figura 69. Ecocardiograma 1.404

‹

miento. Indicar al paciente que se desnude de cintura para arriba. Colocarle en dec‡bito supino en la camilla. Situar los electrodos y conectar los cables del ecocardiƒgrafo. Poner al paciente en dec‡bito izquierdo. Identificar al paciente en la cinta de v…-

deo. El facultativo comienza a realizar la t€cnica. Es necesario colaborar con €l en todo lo que necesite. Una vez terminada la prueba, desconectar los cables y parar la cinta de v…deo. Limpiar el pecho del paciente. Registrar la t€cnica.


En pacientes hospitalizados, hay que liberar el pecho del paciente de posibles obst†culos que puedan interferir en el desarrollo de la t€cnica. Esta t€cnica se realiza en penumbra.

15.5. ECOCARDIOGRAVA

TRANSESOFˆGICO El ecocardigrama transesof†gico es la aplicaci€n de ondas ultras€nicas a trav„s de un terminal o sonda ecocardiogr‚fica introducida en el es€fago del paciente. Perm ite la visualizaci€n de las cavidades cardƒacas con fines diagn€sticos.


Informar de la t€cnica al paciente para obtener su colaboraciƒn. El paciente debe firmar el consentimiento informado. 2. Indicar al paciente que se descubra de cinFigura 70. Ecocardigrama transesof‚gico tura para arriba y colocarle tumbado en la camilla en dec‡bito supino. 3. Situar los electrodos y conectar los cables. Visualizar el trazado electrocardiogr†fico. 4. Canalizar la v…a venosa perif€rica y preparar la medicaciƒn intravenosa. 5. Colocar el mordedor de lengua. 6. Sedar al paciente seg‡n indicaciƒn m€dica. 7. Anotar la hora de comienzo de la t€cnica para valorar su duraciƒn (el tiempo suele ser entre 30 y 60 minutos). 8. Preparar y conectar adecuadamente el equipo y la sonda antes de comenzar. 9. Tomar la tensiƒn arterial basa!, durante y al final de la t€cnica. 10. Poner lubricante en la sonda. 11. El facultativo administra el anest€sico en la garganta del paciente e introduce la sonda. 12. Una vez colocada la sonda hasta el esƒfago, comenzar la perfusiƒn de constraste (suero fisiolƒgico y hemoc€). El facultativo comienza la realizaciƒn del ecocardiograma. 13. 14. Controlar al paciente por si presenta alg‡n signo o s…ntoma. 15. Finalizada la t€cnica, limpiar la sonda y el mordedor con agua e introducirlos en desinfectante durante 20 minutos. 16. Retirar la v…a venosa perif€rica, los electrodos y limpiar el pecho del paciente. 17. Registrar la t€cnica.

1.


Valorar que la situaciƒn del paciente sea la m†s adecuada hasta el final de la t€cnica para evitar cualquier complicaciƒn.

‹ ‹ ‹ ‹ ‹

Si el paciente es portador de prƒtesis valvular, deber† realizar profilaxis de endocarditis seg‡n protocolo. El paciente deber† venir en ayunas cuatro horas antes de realizar la t€cnica. Se habr† de retirar prƒtesis dentaria, si la lleva.

No deber† tomar nada en las dos horas siguientes despu€s de la prueba si se le administrƒ anest€sico. No podr† conducir ni ingerir nada en las prƒximas cuatro horas si se le administrƒ alg‡n inductor de sedaciƒn.

15.6. P izRICARDIOCENTESIS La pericardiocentesis es la punci€n per cut‚n ea del pe rica rdio con el objetivo de: ‹ Extraer l…quido del pericardio, cuando exista derrame, para mejorar la funciƒn contr†ctil mioc†rdica. ‹ Realizar un an†lisis diagnƒstico del l…quido peric†rdico.


Informar al paciente para obtener su colaboraciƒn y su consentimiento. 2. Preservar la intimidad del paciente. 1.

1.405


3. Aplicar la t€cnica lo menos lesivamente posible. 4. Colocar el cabecero de la cama en †ngulo de 45Ž a 60Ž con el fin de facilitar la punciƒn del saco

peric†rdico. 5. Si el paciente no fuera portador de v…a, canalizar una v…a para la administraciƒn de la medicaciƒn. 6. Preparar el campo est€ril. 7. Administrar anestesia local cercana a la zona de punciƒn. 8. Conectar el trocar a una jeringa de 50 ml mediante una llave de tres pasos. 9. Enchufar el cable de una derivaciƒn precordial del electrocardiƒgrafo al cono de la aguja mediante pinzas de Caim†n. Este paso es muy importante, ya que el posible contacto del trocar con el miocardio se manifiesta con una elevaciƒn del segmento ST. Si €ste se produjera, se deber…a retirar unos mil…metros dicho trocar. 10. Colaborar con el facultativo en la punciƒn: - Elegir la zona de punciƒn. Hay varios sitios posibles para realizar la punciƒn y posterior aspiraciƒn. La aguja puede introducirse entre el †ngulo formado por el borde paraesternal izquierdo y el ap€ndice xifoides en direcciƒn al hombro, o a la izquierda del quinto o sexto espacio intercostal y tambi€n el lado derecho del cuarto espacio intercostal. Se introduce el trocar lentamente hasta que salga el l…quido. Una ca…da de la PVC asociada a una subida de la tensiƒn arterial indica mejor…a del cuadro de taponamiento card…aco. El paciente siente casi siempre alivio inmediato y desapariciƒn del dolor. 11.

Enviar las muestras de l…quido peric†rdico aspirado a los laboratorios para su examen.

12. Registrar la t€cnica.


‹ Vigilar la apariciƒn de posibles arritm ias en e l monitor del paciente durante la realiz aciƒn de la prueba. ‹ Ayudar a paliar la posible ansiedad del paciente antes y durante la realizaciƒn de la prueba. ‹ Llevar a cabo la t€cnica y retirada del trocar de forma est€ril. ‹ Realizar una frecuente toma de constantes tras la realizaciƒn de la prueba.

15.7.

PRESI‚N VENOSA CENTRAL

La toma de presiƒn venosa central consiste en medir la presi„n en cm de agua en la aur•cula derecha con el objetivo de: ‹ Cuantificar el volumen circulante eficaz (precarga). ‹

Medir en cm de agua la presiƒn venosa en la aur…cula derecha a trav€s de un cat€ter (EIR 10-1 1, 5 0).


Informar al paciente de la t€cnica a realizar para obtener su colaboraciƒn y su consentimiento. 2. Preservar la intimidad del paciente. Aplicar la t€cnica lo menos lesivamente posible. 1.

3. Colocar al paciente en posiciƒn de dec‡bito supino con la

cama horizontal 4. Lavarse las manos, colocarse los guantes y preparar el equipo

de PVC. 5. Conectar el sistema (de PVC) al suero fisiolƒgico y purgar el

equipo. 6. Colocar la regla graduada (venotonƒmetro) en el pie de goteo

e insertar la parte del sistema que corresponde sobre ella. 7. Conectar el sistema a la llave de tres pasos del cat€ter. 8. Situar la columna graduada de modo que el punto O est€ a la

Figura 71 . Medida de la presiƒn venosa central 1.406

altura de la l…nea medio axilar del paciente, cuarto o quinto espacio intercostal (aur…cula derecha). En caso de no poder colocar al paciente en posiciƒn horizontal, se pondr† la cama a 30Ž y el punto O a la altura del †ngulo de Lewis (formado por la segunda costilla y la uniƒn del mango y el cuerpo del esternƒn). 9. Para ayudarnos a colocar el punto 0, nos asistiremos de una regla terminada en punta de flecha que tiene adosada por detr†s el venotonƒmetro.

10. Abrir el sistema del suero fisiolƒgico para realizar el lavado de todo el trayecto del cat€-

ter. Abrir el paso del sistema hacia la columna graduada hasta que el suero fisiolƒgico rebose, no permitiendo el paso en este momento del suero hacia el cat€ter. 12. Cerrar el paso del suero fisiolƒgico y abrir el regulador del sistema de la columna para que el contenido de €sta se comunique con el cat€ter del paciente. 13. Observar el descenso del suero a trav€s de la escala graduada, debiendo coincidir con la respiraciƒn, hasta el momento que oscile ligeramente y detenga, su descenso. 14. En el punto donde se pare el suero, ser† donde se efectuar† la lectura; para que sea m†s fiable, se observar† la posiciƒn del suero durante dos o tres movimientos respiratorios. 15. La cifra normal de PVC oscila entre 4-10 cm de H2 O, indicando hipervolemia cifras por encima de 10 cm e hipovolemia valores iguales o inferiores a 2-4 cm de H2 0. 16. Se cierra todo el sistema PVC y se conecta el paso de fluidos correspondientes. 17. Lavarse las manos. 18. Anotar la mediciƒn obtenida en la gr†fica con bol…grafo rojo. 19. Registrar la t€cnica y firmar su realizaciƒn. 11.


‹ Para obtener mediciones exactas, colocar al paciente en la posiciƒn correcta. ‹ A la hora de realizar la lectura, no deben existir burbujas en el equipo de mediciƒn. ‹ Si al llevar a cabo la lectura, se observa que la columna de agua desciende muy r†pidamente

‹ ‹ ‹ ‹

sin detenerse y sin oscilaciones, indicar† la existencia de una fuga o que el circuito est† desconectado. Mantener el equipo y las conexiones limpios, manipulando el menor n‡mero de veces posible para evitar infecciones. Para medir la PVC, no debe pasar por la luz del cat€ter ninguna otra sustancia. El punto de la l…nea medio axilar se marcar† con l†piz grueso, para asegurarnos que en posteriores mediciones se utilizar† el mismo punto de referencia. Cuando se van a realizar mediciones frecuentes de PVC, no hay que desconectar el sistema montado a tal efecto en ning‡n punto del circuito.

VO\ITORIZACI‚\ CARD‰ACA

15.8.

La monitorizaciƒn card…aca es la t€cnica de enfermer…a que consiste en registrar la actividad el€ctrica card…aca, en un monitor y a trav€s de tres electrodos. Esta t€cnica permite: ‹ La visualizaciƒn permanente de la frecuencia y del ritmo card…aco. ‹ La visualizaciƒn permanente de la morfolog…a del trazado electrocardiogr†fico. ‹ El control visual y sonoro de las alteraciones de la frecuencia y/o de ritmo card…aco, siempre que salgan de unos l…mites preestablecidos. ‹ El registro instant†neo de cualquier alteraciƒn. 15.8.1. Procedimiento

1.

Explicar al paciente lo que se le va a realizar, siempre y cuando sea posible.

2. Preservar la intimidad del mismo. 3. Aplicar la t€cnica lo menos lesivamente posible. 4. Limpiar la zona de colocaciƒn de los electrodos con gasas impregnadas en alcohol. Si hay mucho

vello, cortar con tijera, no se debe rasurar. 5. Para colocar los electrodos, las zonas m†s frecuentes son las siguientes: Debajo de la clav…cula izquierda, en la l…nea medioclavicular (electrodo negativo). Quinto espacio intercostal izquierdo, en la l…nea medioclavicular (electrodo positivo). Debajo de la clav…cula derecha, en la l…nea medioclavicular (electrodo de tierra). 6. 7. 8.

Encender el monitor. Enganchar los cables de derivaciƒn del monitor a los electrodos (RA, LL, colores). Seleccionar la derivaciƒn y la velocidad de trazado: - Fijar el trazado en una posiciƒn adecuada en la pantalla. Regular la amplitud de trazado.

9. Asegurar los niveles inferiores y superiores del sistema de alarma. 10. Registrar la t€cnica y firmar su realizaciƒn. 1.407

-


Tiene que existir una correcta distribuciƒn de los cables de derivaciƒn seg‡n sus colores o referencias y su conexiƒn a los electrodos. No mojar los electrodos una vez conectados los cables de de‹ rivaciƒn. ‹ Evitar el contacto del cable con objetos met†licos y/o el€ctricos tales como barras de cama, bombas de perfusiƒn, etc. ‹ Se elige la derivaciƒn II porque reproduce los complejos QRS correctos que reflejan la actividad ventricular y las ondas P positivas que registran la actividad auricular. Vigilar la zona de colocaciƒn de los electrodos ante posibles reacciones al€rgicas.

‹

15.9. MARCAPASOS La colocaciƒn de un marcapasos tiene los siguientes objetivos: ‹ Tratamiento de la bradicardia sintom†tica atropinoresistente. ‹ Tratamiento del BAV de segundo grado y tercer grado. ‹ Sost€n del ritmo card…aco antes y durante la inserciƒn del marcapasos (MP) permanente. ‹ Tratamiento de la asistolia tras adrenalina y atropina.

Figura 72. Colocaciƒn de los electrodos de un marcapasos


Administrar atropina para evitar la apariciƒn de otra bradicardia. Monitorizar al enfermo mediante el carro de parada, aunque est€ ya monitorizado por medio de telemetr…a. 3. Encender el monitor, observar el ecocardiograma, ajustar el tamaŠo y fijar las alarmas. 4. Colocar los electrodos del marcapasos: piel limpia y seca. No rasurar el vello del tƒrax. - Electrodo negativo: regiƒn paraesternal izquierda o en el †pex (V6). - Electrodo positivo: regiƒn subescapular izquierda o derecha o regiƒn paraesternal derecha. - Ambos electrodos forman un sandwich card…aco.

1.

2.

Seleccionar la frecuencia (entre 40-170 Ipm seg‡n los modelos). Comprobar que con cada QRS aparece una marca de detecciƒn; si no, buscar una derivaciƒn donde aparezca y/o ajustar la amplitud para que la detecciƒn sea ƒptima. 7. Activar la estimulaciƒn mediante el mando de inicio-paro. Aparece una esp…cula. 8. Seleccionar el umbral de estimulaciƒn para lo que hay que aumentar de forma progresiva hasta que haya captura (esp…cula seguida de QRS). Entre 40-70 mAm. 9. Patrƒn ECG de bloqueo de rama izquierda con eje izquierdo.

5. 6.

Las complicaciones que pueden aparecer son las siguientes: Quemaduras en el tƒrax y en la espalda. ‹ Dolor/molestias. ‹ Falta de captura del impulso.


El marcapasos NO funciona si:

Est† cargado el desfibrilador. Se selecciona la derivaciƒn palas. Si el paciente no est† monitorizado con el generador-monitor. ‹ ‹ ‹ ‹ 1.408

Los movimientos espasmƒdicos de estimulaciƒn muscular no significan estimulaciƒn card…aca. Es un m€todo de electroestimulaciƒn utilizable en pacientes susceptibles de recibir tratamiento fibrinol…tico. Puede producir sensaciƒn de ruido sordo o sacudida. Es preciso evitar la exposiciƒn del paciente a campos electromagn€ticos (microondas, RM, etc.) (EIR 02-03, 70).

15.1 O.

REANIVACION CARDIOPULMONAR

La reanimaciƒn cardiopulmonar (RCP) tiene como objetivo conseguir que el paciente recupere su condiciƒn anterior a la parada cardiorrespiratoria, sin deterioro.


Valorar la situaciƒn del paciente: nivel de conciencia, respiraciƒn y pulso. 2. Tras realizar la valoraciƒn, si el paciente no respira y no tiene pulso, solicitar ayuda. 3. Colcar al paciente en dec‡bito supino y sobre una superficie dura. Establecer una v…a respiratoria permeable inclinando la cabeza del paciente hacia atr†s y elevando la mand…bula (con la hiperextensiƒn de la mand…bula se consigue que la lengua no se deslice hacia atr†s, obstruyendo la v…a respiratoria) (EIR 03-04, 105). 4. Insertar tubo orofar…ngeo seg‡n la t€cnica descrita. - Adaptar la mascarilla del amb‡ conectado al ox…geno, ajust†ndola bien con una mano e insuflando el balƒn del amb‡ con la otra. 1.

5. Ventilar al paciente con dos insuflaciones. 6. Situar el talƒn de la mano no dominante en el borde inferior del esternƒn del paciente, dos dedos

por encima del ap€ndice xifoides. 7. Colocar la otra mano sobre la mano apoyada y asegurar la colocaciƒn de las manos antes de comenzar el masaje para evitar fracturas. 8. Comenzar a comprimir firmemente, deprimiendo el esternƒn entre 3 y 5 cm, si son pacientes adultos. 9. Las ‡ltimas recomendaciones son de dos ventilaciones por cada 30 compresiones. 10. Evaluar la eficacia de la reanimaciƒn cardipulmonar. En caso de disponer de carro de parada, el procedimiento ser† el siguiente: 1. Monitorizar al paciente. Establecer acceso venoso (utilizar un cat€ter de gran calibre, si es posible). 2. Administrar f†rmacos seg‡n prescripciƒn facultativa, llevando el control de la medicaciƒn sumi-

nistrada para su posterior registro. 3. Ayudar en la intubaciƒn endotraqueal seg‡n la t€cnica descrita. 4. Colaborar en caso de que sea preciso en la desfibrilaciƒn seg‡n la t€cnica descrita. 5. Valorar la efectividad de la RCP. 6. Finalizar las maniobras seg‡n prescripciƒn. 7. Registrar en la historia del paciente.

Valoraciƒn del nivel de consciencia

Dar aviso de parada

cardiorrespiratoria

Figura 73. Secuencia RCP 1.409


15.10.2. Observaciones ‹ Vigilar los movimientos tor†cicos y la presencia de dolor a la inspiraciƒn (sospecha de lesiƒn) tras la realizaciƒn de RCP al paciente. ‹ Valorar la presencia de disnea, cianosis (sospecha aspiraciƒn). ‹ Monitorizar las constantes vitales y la saturaciƒn de ox…geno. ‹ Insertar sonda nasog†strica y vesical, para el control de l…quidos. ‹ Valorar el estado mental del paciente.

ESFIBRILACI‚N La desfibrilaciƒn consiste en el paso de una corriente el€ctrica continua durante un espacio breve de tiempo (4-12 ms) a trav€s del corazƒn. La descarga es administrada mediante una placa met†lica, ya sea a la pared tor†cica externa o directamente al miocardio durante una intervenciƒn quir‡rgica card…aca. El objetivo de esta t€cnica consiste en finalizar una fibrilaciƒn ventricular para provocar una despolarizaciƒn simult†nea de todas las c€lulas mioc†rdicas, interrumpiendo todos los circuitos el€ctricos y permitiendo as… que los marcapasos card…acos fisiolƒgicos comiencen su despolarizaciƒn y repolarizaciƒn de forma ordenada.

Figura 74. Colocaciƒn de las palas del desfibrilador


1 7 1 ) -ftr

,

,

1. Despejar el pecho del paciente, retirar cadenas, medallas y parches de nitroglicerina, si los hubiese. 2. Encender el aparato desfibrilador. 3. Preparar las placas aplicando el gel conductor, y en su defecto, gasas impregnadas de suero fisiolƒgico. 4. Seleccionar la carga (360 J). 5. Poner el mando en posiciƒn asincrƒnica. ’NO RESPONDE? 6. Aplicar las palas sobre el tƒrax firmemente. La posiciƒn ser† la siguiente: La 1 (negra, negativa) en el segundo espacio intercostal a la derecha del esternƒn. No respira normalmente La 2 (roja, positiva, †pex) en el quinto espacio intercostal, en la l…nea medioclavicular, a la izquierda del esternƒn. - Si las palas no estuvieran seŠaladas, pueden colocarse indistintamente. Comprobar que la pasta o las compresas con suero salino no contactan entre s…. Evitar colocar las palas directamente sobre generadores de marcapasos implantados. 7. Confirmar el diagnƒstico de fibrilaciƒn ventricular en el monitor ECG. 8. Cargar (apretando el botƒn de carga) con el voltaje ya seleccionado.

ANˆLISIS RITMO

9. Avisar de descarga y comprobar que el DESCARGA INDICADA

DESCARGA NO INDICADA

Contin‡e hasta que la v…ctima comience a despertar: moverse, abrir los ojos y respirar normalmente.

Figura 75. Desfibrilaciƒn externa autom†tica 1.410

†rea alrededor del paciente est† despejada y que nadie est† en contacto con €l. 10. Oprimir simult†neamente los dos interruptores de descarga de ambos polos. 11. Comprobar que la descarga se ha producido al provocar un movimiento de contracciƒn m‡sculo-esquel€tica en el paciente. 12. Confirmar el ritmo en el monitor. 13. Repetir el procedimiento si es necesario. La serie de tres descargas se administrar† en menos de 90 segundos. 1 4. Registrar la t€cnica.


’NO RESPONDE? Sin respiraciƒn o con sƒlo boqueadas ocasionales

La fibrilaciƒn ventricular tiende a convertirse en asistolia transcurridos unos minutos. En la ella, la actividad el€ctrica no genera actividad necesaria card…aca, lo que implica riesgo de muerte definitiva y exige de inmediato t€cnicas de soporte vital avanzado con desfribilaciƒn inmediata. Es por ello que el personal de enfermer…a de servicios determinados como UCI, urgencias o reanimaciƒn deber† estar preparado y autorizado para realizar esta t€cnica cuando el m€dico no est€ presente.

ANˆLISIS RITMO

DESFIBRILABLE

NO DESFIBRILABLE

(FV/TVSP)

(AESP/Asistolia)

Si tras los tres primeros choques, no se

Recuperaciƒn de la

consigue el restablecimiento del pulso y no se dispone de RCP avanzada, se llevar† a cabo RCP b†sica durante 60 segundos, volviendo a analizar el ritmo. ‹

Administrar ox…geno con mascarilla amb‡, retir†ndose cuando se administra la descarga.

‹

Si se dispone de RCP avanzada, tras los tres choques se procede a asegurar las v…as a€rea y venosa. Evitar la aplicaciƒn excesiva de gel conductor sobre las placas para prevenir la formaciƒn de arcos el€ctricos. Evitar colocar las palas directamente sobre generadores de marcapasos implantados. Evaluar el nivel de conciencia y el estado respiratorio del paciente. Realizar una monitorizaciƒn continua. Explorar la piel del tƒrax para detectar la presencia de quemaduras.

‹

‹ ‹ ‹ ‹

circulaciƒn espont†nea TRATAMIENTO INMEDIATO POSPARADA CARDIACA -Use aproximaciƒn ABCDE -Oxigenaciƒn y ventilaciƒn controladas -EGG de 12 derivaciones -Trate la causa precipitante -Control temperatura/ hipotermia terap€utica

DURANTE LA RCP -Asegure RCP de alta calidad: frecuencia, profundidad, descompresiƒn -Planifique las acciones antes de interrumpir la RCP -Administre oxigeno -Considere la via a€rea avanzada y la capnograf…a -Compresiones tor†cicas continuas cuando la via a€rea avanzada est€ asegurada -Acceso vascular (intravenoso, intraƒseo) -Administre adenalina cada 3-5 minutos -Corrija las causas reversibles

Las complicacionesque pueden aparecer son las siguientes: ‹ Asistolia tras desfibrilaciƒn (se iniciar† RCP). ‹ Necrosis mioc†rdica. ‹ Quemaduras en la piel o en la pared tor†cica.

CAUSAS REVERSIBLES -Hipoxia - 1 lipovolernia -Hipocalienaia/Hipercaliened Metabƒlicas -Hipotermia -Trombosis -Taponamiento cardiaco -Tƒxicos

-Neiimotƒrax a tensiƒn

Figura 76. Soporte vital avanzado

Recuerda No olvides revisar los principales cambios de las Guƒas de resucitaci€n del ERC 2010 (v„ase secci€n Enfermer…a Medico-

quir‡rgica 4. Sistema cardiovascular).

15.12.

CAR3IOVERSI‚N

La cardioversiƒn es la administraci€n de una carga de corriente continua sincronizada al coraz€n. El t€rmino corriente continua sincronizada implica que el aparato generador de corriente capta la actividad el€ctrica del paciente (QRS) y env…a la descarga coincidiendo €sta con el complejo ventricular (pico de la onda R) para evitar que coincida en la fase vulnerable (onda T) y desencadene arritmias m†s graves. Tiene como objetivo el convertir las taquiarritmias supraventriculares y ventriculares seleccionadas en un ritmo sinusal.


2. 3. 4. 5. 6. 7.

Explicar al paciente con palabras claras y sencillas, para que lo comprenda, la t€cnica que se le va a realizar, los motivos y los resultados esperados. Se tratar†, en lo posible, de tranquilizarle y guardar al m†ximo su intimidad. Obtener un ECG de 12 derivaciones. Canalizar una v…a intravenosa. Colocar al paciente en dec‡bito supino. Extraer las prƒtesis dentales, si las tuviera. Administrar ox…geno antes de la cardioversiƒn, interrumpi€ndolo en el momento de la misma. Evaluar al paciente incluyendo signos vitales, ritmo card…aco, pulsos perif€ricos y nivel de conciencia. 1.411


Preparar el equipo de cardioversiƒn. 9. Conectar al paciente al monitor de ECG, seleccionando una derivaciƒn con una R clara y alta y una onda T de pequeŠa magnitud. 10. Encender el aparato varios minutos antes de utilizarlo. 11. Apretar el botƒn de sincronizado. 12. Administrar la medicaciƒn necesaria prescrita por el m€dico, para sedar al paciente. 13. Preparar las placas, aplicando gel conductor. 14. Cargar el cardioversor con el voltaje ya seleccionado. 15. Colocar las placas firmemente y presionar sobre el tƒrax con una fuerza aproximada de 10 kg. La negra (negativa) en el segundo espacio intercostal a la derecha del esternƒn. La roja (positiva, †pex) en el quinto espacio intercostal en la l…nea medio clavicular, a la izquierda del esternƒn. 8.

No tocar la cama y/o al paciente y ordenar al resto del personal que se mantenga, tambi€n, sin tocar. Apretar los botones de descarga simult†neamente, hasta que se administre la corriente el€ctrica. 17. 18. Evaluar el ritmo postcardioversiƒn para comprobar si ha cedido la arritmia. 19. Repetir el procedimiento, si fuera necesario. 20. Registrar la t€cnica.

16.


‹ ‹

Asegurarse de que la cardioversiƒn es llevada a cabo en un contexto en el que se disponga inmediatamente de material de resucitaciƒn y de apoyo respiratorio. Asegurarse de que el equipo a utilizar se encuentra apropiadamente conectado a tierra para evitar la p€rdida de energ…a.

15.13. ACTUACIO\

DE E\F ERMERIA EN EL DOLOR PRECORDIAL

La actuaciƒn de enfermer…a en el dolor precordial tiene como objetivo proporcionar atenciƒn inmediata al paciente con dolor tor†cico para facilitar el diagnƒstico de las causas del dolor.


Valorar las caracter…sticas del dolor y los s…ntomas acompaŠantes. 2. Colocar al enfermo en posiciƒn cƒmoda en reposo absoluto. 3. Avisar al facultativo. 4. Preservar la intimidad del paciente. 5. Tranquilizar al paciente. 6. Aflojar la ropa ceŠida y descubrir el tƒrax. 7. Tomar constantes vitales (FC, TA). 8. Administrar vasodilatadores coronarios sublinguales si est† prescrito con anterioridad o protocolizado. 9. Administrar oxigenoterapia (D-1) a 2 o 31/m. 10. Monitorizar ECG si se dispone de monitor. 11. Canalizar una v…a venosa si no la tuviera. 12. Extraer sangre venosa para cursar al laboratorio. 13. Preparar medicaciƒn de urgencia en espera de las ƒrdenes m€dicas. 14. Aliviar la ansiedad del paciente, si su estado lo permite inform†ndole de los procedimientos que se le realicen. 15. Ofrecer apoyo emocional y tranquilidad. Pedirle que nos informe de cualquier cambio en las caracter…sticas del dolor o de alg‡n otro s…ntoma que presente. 16. Si el paciente requiere atenciƒn en UCI, preparar el traslado seg‡n el procedimiento. 17. Recoger el material. 18. Anotar en los registros de enfermer…a: Inicio, duraciƒn y caracter…sticas del dolor. Estado general del paciente. Constantes. Cuidados proporcionados y medicaciƒn administrada. Hora e incidencias del traslado si las hubiera. 1.

1.412

15.13.2. Observaciones Ante cualquier dolor tor†cico o epig†strico agudo, hay que considerar la posibilidad de la existencia de IAM.

15.14. REACCIO\

ES A \IAFILˆCTICAS AGUDAS

En las reacciones anafil†cticas agudas, el personal de enfermer…a tiene como objetivo prestar al paciente una asistencia inmediata que frene la acciƒn de la hipersensibilidad anafil†ctica.

15.14.1. Procedimiento Solicitar ayuda y avisar al facultativo. Suspender toda la terapia en curso. 3. Tranquilizar al paciente, acostarlo y aflojarle la ropa. 4. Tomar la frecuencia card…aca del paciente y monitorizarla si se dispone de monitor. 5. Mantener permeables las v…as a€reas. 6. Administrar ox…geno para suplir hipoxemia. 7. Canalizar v…a venosa si no la tuviera y mantenerla con un suero. 8. Preparar f†rmacos espec…ficos (adrenalina, corticoides y/o antihistam…nicos) y administrarlos por orden facultativa 9. Controlar las constantes vitales 10. Actuar seg‡n protocolo de RCP, si se produce parada cardiorespiratoria. 11. Investigar las posibles causas desencadenantes de la crisis. 12. Trasladar al paciente a la UCI si fuera necesario. 13. Anotar en los registros de enfermer…a: - Inicio, duraciƒn y caracter…sticas de la reacciƒn. Estado general y constantes vitales. Pauta seguida y medicaciƒn administrada. Hora e incidencias del traslado si las hubiera. 1.

2.

SHOCK HIPOVOL•MICO

SHOCKOBSTRUCTIVO

Diaforesis

15.15. ACTUACIO\

Vƒmitos

Neumotƒrax

DE E\ FERVERIA. SHOCK Quemaduras

La actuaciƒn de enfermer…a en los paciente con shock tiene como objetivo prestar al paciente una asistencia urgente para recuperar las funciones vitales.

Embolia pulmonar Taponamiento

Hemorragia

SHOCK CARDIOG•NICO


1.

2. 3.

4. 5.

6.

Valorar el estado del paciente (ansiedad, agitaciƒn, estado de conciencia, FC,TA, sudoraciƒn, palidez...). Solicitar ayuda y avisar al facultativo. Tomar la frecuencia card…aca y la tensiƒn arterial del paciente y monitorizarla si se dispone de monitor. Administrar ox…geno para suplir hipoxemia. Canalizar una v…a o dos v…as venosas con cat€teres de calibre grueso y mantenerla con un suero. Extraer sangre para an†lisis aprovechando la misma punciƒn, esta anal…tica ser† para:

Diuresis interna intensa

SHOCK DISTRIBUTIVO

Hematimetr…a. Bioqu…mica. - Pruebas cruzadas. -

Estudio de coagulaciƒn. Estas muestras se cursar†n por orden del facultativo.

Figura 77. Tipos de shock 1.413


7. Perfundir SSF o el indicado por el facultativo. 8. Administrar f†rmacos prescritos. 9. Vigilar las constantes vitales para valorar la situaciƒn hemodin†mica. 10. Elevar miembros inferiores del paciente si su estado lo permite. 11. Realizar sondaje vesical. 12. Controlar la diuresis y el balance h…drico. 13. Actuar seg‡n protocolo de RCP, si se produce parada cardiorrespiratoria. 14. Trasladar al paciente a la UCI si fuera necesario. 15. Anotar en los registros de enfermer…a: - Inicio, duraciƒn y caracter…sticas de la reacciƒn. Estado general, constantes vitales y balance h…drico. Pauta seguida y medicaciƒn administrada. - Hora e incidencias del traslado si las hubiera.

15.16. CUIDADOS

DI ENFERMERIA E\ PACIE\TES CO\ E VORRAGIA AGUDA

Los cuidados de enfermer…a en pacientes con hemorragia aguda tienen como objetivo proporcionar de forma urgente los cuidados necesarios para detener o disminuir la hemorragia, as… como para recuperar la volemia.


Valorar el estado del enfermo (sudoraciƒn, palidez, frialdad). 2. Pedir ayuda y avisar al facultativo. 3. Tranquilizar al paciente y colocarlo en la cama en la posiciƒn m†s cƒmoda. 4. Comprimir el punto de sangrado si fuera externo, con apƒsitos o gasas est€riles, y si la hemorragia fuera de una extremidad, elevarla. 5. Informar al paciente de los procedimientos que se le realicen. 6. Controlar o monitorizar las constantes vitales. 7. Administrar oxigenoterapia seg‡n el estado del paciente. 8. Canalizar una o dos v…as perif€ricas con cat€teres intravenosos gruesos. 9. Extraer sangre venosa para cursar al laboratorio aprovechando la misma punciƒn: hemograma, estudio de coagulaciƒn y pruebas cruzadas. 10. Perfundir el suero prescrito a ritmo r†pido en espera de la transfusiƒn. 11. Preparar los f†rmacos espec…ficos y administrarlos seg‡n prescripciƒn facultativa. 12. Realizar sondaje vesical. 13. Preparar y colaborar con el m€dico en la canalizaciƒn de CVC si fuese necesario. 14. Si fuera preciso intervenir al paciente, se preparar† para su traslado al quirƒfano. 15. Aplicar el procedimiento de RCP si fuera necesario 16. Anotar en los registros de enfermer…a: - La localizaciƒn, cantidad y aspecto de la hemorragia. Las constantes vitales y el balance h…drico. Los cuidados proporcionados y la medicaciƒn administrada. La hora y las incidencias del traslado si las hubiera. 1.

TEMA 16

•CNICAS RESPIRATORIAS

1 6.1 FISIOTERAPIA RESPIRATORIA La fisioterapia respiratoria tiene como objetivos los siguientes: ‹ Facilitar la expectoraciƒn de las secreciones. ‹ Mejorar la ventilaciƒn. ‹ Aumentar la efectividad de los m‡sculos de la respiraciƒn. 1.414

16.1.1. Ejercicios de expansiƒn pulmonar

Los ejercicios de expansiƒn pulmonar tienen como objetivos los siguientes: ‹ Favorecer y mejorar la ventilaciƒn alveolar en las bases pulmonares. ‹ Prevenir posibles complicaciones pulmonares en pacientes de alto riesgo. ‹ Favorecer la expansiƒn de los alveolos colapsados y mejorar la distribuciƒn de los gases por los pulmones.

Procedimiento (tor†cica) 1.

2. 3.

4. 5. 6. 7. 8. 9.

Informar al paciente de la t€cnica que se va a realizar Colocar al cliente en la posiciƒn adecuada: dec‡bito supino, sedestaciƒn. Situar sus manos a ambos lados del tƒrax del paciente y a la Figura 78. Dispositivo de insuflaciƒn pulmonar altura de las axilas. Realizar una presiƒn ligera. Indicar al paciente que haga una respiraciƒn profunda, intentando desplazar las manos. Pedirle que mantenga unos segundos el aire en los pulmones. Solicitarle que expire el aire lentamente a trav€s de la boca o de la nariz, desplazando la parte superior del tƒrax hacia dentro y hacia abajo. Pedirle que realice la inspiraciƒn-espiraciƒn tres o cuatro veces seguidas. Indicarle que repita la misma secuencia varias veces al d…a.

El hecho de repetir el ejercicio varias veces facilita la reexpansiƒn pulmonar a la vez que ayuda a eliminar las secreciones.

Procedimiento (diafragm†tica) Situar las manos sobre el abdomen del paciente, por debajo de las costillas. Indicarle que realice una inspiraciƒn profunda por la nariz y con la boca cerrada, intentando desplazar las manos del personal de enfermer…a. 3. Pedirle que mantenga el aire unos segundos. 4. Indicarle que lo espire lentamente a trav€s de la boca, observando cƒmo se deprime el abdomen al contraerse. 5. El paciente tiene que realizar la inspiraciƒn-espiraciƒn cuatro o cinco veces seguidas. 6. Indicarle que repita la misma secuencia varias veces al d…a. 1.

2.

16.1.2. Drenaje postural

El drenaje postural est† indicado para: ‹ Ayudar a eliminar y a movilizar las secreciones. ‹ Prevenir la acumulaciƒn de secreciones. ‹ I mpedir la infecciƒn de las v…as respiratorias.

Procedimiento Informar al paciente de la t€cnica que se va a emplear. 2. Colocarle en la posiciƒn adecuada. ‹ Lƒbulos superiores: - Segmentos apicales: 3. Colocarle en dec‡bito supino, elevando la cabeza. 4. Valorar los signos vitales.

1.

Segmentos posteriores: 3. Sentar al paciente con la cabeza ligeramente flexionada hacia delante. 4. Colocar una almohada sobre los muslos, apoyando los brazos. 5. Valorar los signos vitales. Segmentos anteriores: 3. Situar la paciente en posiciƒn dec‡bito supino. 4. Colocar una almohada bajo la zona popl…tea, manteniendo las rodil las flexionadas. 5. Valorar los signos vitales. 1.415


Lƒbulo medio derecho: Segmento lateral y medial: 3. Colocar la paciente en decˆbito lateral izquierdo. 4. Ponerle una almohada bajo espalda. 5. Levantar los pies de la cama de 15 a 40 cm. 6. Valorar los signos vitales. Cuando el segmento es izquierdo, la colocaciƒn del paciente es en decˆbito lateral izquierdo. Lƒbulos inferiores: - Segmentos superiores: 3. Situar al paciente en posiciƒn decˆbito prono. 4. Colocar dos almohadas bajo sus caderas. 5. Valorar los signos vitales.

-

Segmento basal anterior: 3. Poner al paciente en decˆbito lateral sobre el lado afectado, con el brazo sobre la cabeza. 4. Colocar una almohada entre las rodillas. 5. Elevar los pies de la cama unos 30-45 cm. 6. Valorar los signos vitales. Segmento basal lateral: 3. Colocar al paciente en posiciƒn decˆbito lateral sobre el lado sano. 4. Elevar los pies de la cama unos 30-45 cm. 5. Valorar los signos vitales. Segmentos basales posteriores: 3. Poner al paciente en posiciƒn decˆbito prono. 4. Elevar los pies de la cama unos 45 cm. 5. Valorar los signos vitales.

Complicaciones: ‡ Alteraciƒn del bienestar. ‡ Aspiraciƒn. ‡ Patrƒn respiratorio ineficaz.

Posiciƒn para drenaje de los lƒbulos superiores

Posiciƒn para drenaje de lƒbulos superiores, segmentos anteriores

Posiciƒn para drenaje de lƒbulos inferiores, segmentos basales

Figura 79. Drenaje 1.416

postural

Posiciƒn para drenaje de lƒbulos inferiores, segmentos superiores

16.1.3. Tos asistida

Los objetivos de la tos asistida son los siguientes: Favorecer la expansiƒn pulmonar. Facilitar la ventilaciƒn.

‹ ‹

Procedimiento 1.

2. 3. 4. 5.

6. 7.

Informar al paciente de la t€cnica que se va a realizar. Colocar al paciente en posiciƒn de sedestaciƒn. Colocar en posiciƒn. Inspiraciƒn profunda, manteniendo la respiraciƒn. Situar las palmas de las manos en zona inferior de las costillas. Ejerza presiƒn durante la espiraciƒn, pidiendo al paciente que tosa. Repita el ejercicio.

Es importante educar al paciente y a la familia sobre cƒmo toser de forma efectiva despu€s de la terap€utica respiratoria. Hay que valorar la fatiga secundaria a la tos asistida para la repeticiƒn del ejercicio.

16.1.4. Percusiƒn. Vibraciƒn

El objetivo de las dos t€cnicas es facilitar el drenaje de las secreciones hacia las v•as respiratorias altas.

Procedimiento (vibraciƒn) Colocar al paciente en la posiciƒn adecuada seg‡n la zona a tratar. Situar las manos, extendidas y juntas, sobre la zona en la que se va a realizar la vibraciƒn. 3. Pedirle al paciente que inspire profundamente y que expire lentamente. 4. Durante la espiracion, estirar sus codos y apoyarse ligeramente sobre el tƒrax del paciente mientras tensa los m‡sculos del brazo y del hombro mediante contracciones isom€tricas. 5. Repetir el proceso durante cinco espiraciones. 1.

2.

Procedimiento (percusiƒn) Igual que el caso anterior, a diferencia de los siguientes aspectos: Cubrir la zona a tratar. 1. 2. Juntar los dedos de sus manos y flexionarlos ligeramente formando una boveda. 3. Relajar sus muŠecas y flexionar sus codos. 4. Realizar un movimieto de tamboreo r†pido, alternando ambas manos. 5. Percutir sobre cada segmento afectado durante dos minutos.

Las complicaciones que pueden aparecer son las que se citan a continuaciƒn: ‹ Alteraciƒn del bienestar. ‹ Limpieza ineficaz de las v…as respiratorias.

b

6.2. OXIGE\OTERAPIA

Los objetivos de la oxigenoterapia son los siguientes: Proporcionar ox…geno para tratar la hipoxemia. ‹ Evitar el sufrimiento tisular. ‹ Disminuir el trabajo respiratorio. ‹

16.2.1. Procedimiento Informaciƒn al paciente de la t€cnica que se va a realizar. 2. Llevar a cabo la limpieza secreciones para despejar las v…as respiratorias. 1.

1.417


C†nula nasal: 3. Introducir los dientes de la c†nula en los orificios nasales, comprobando que encaja bien. 4. Ajustar adecuadamente, pasando los tubos por encima de las orejas y adapt†ndolo, por debajo de la barbilla. 5. Conectar a la fuente de ox…geno y administrar el ox…geno prescrito.

Pieza metal maleable Boca de espiraciƒn

Mascarilla facial: proporciona concentraciones de ox…geno entre el 35-60%. 3. Situar la mascarilla sobre la boca, la nariz (ajustando la ban-

Regulador

da met†lica) y el mentƒn, fijando la banda el†stica alrededor de la cabeza. Conectar la mascarilla a la fuente de ox…geno y ajustar al 4. flujo prescrito.

flujo (%)

Banda de sujeciƒn

GAS espirado

Orificio estrechado

AIR E

0 2 al

ambiental

100%

Figura 80. Mascarilla tipo Ventimask

V†lvu la d e un a v…a

V†lvu la d e un a v…a

para inspiraciƒn

para respiraciƒn

02 a1 100%

Bolsa de reserva 02 al 100%

Figura 81. Sistema de administraciƒn de ox…geno a elevadas concentraciones

Mascarilla Ventimask: es la m†s utilizada, dispone de adaptadores que permiten diluir el ox…geno en distintas concentraciones. Tolera concentraciones de ox…geno entre el 24-50% (Figura 79). ‹ Mascarilla con reservorio: permite una inhalaciƒn de aire oxigenado procedente de una bolsa adherida a la mascarilla. Admite concentraciones de ox…geno entre 50 y 80%. ‹ Mascarilla con nebulizador: dispone de un recipiente que se adapta a la mascarilla. En este recipiente se vierten f†rmacos para que, nebulizados, sean inhalados por el paciente (v€ase la secciƒn de administraciƒn de f†rmacos). Los procedimientos para la colocaciƒn de las distintas mascarillas son similares. Mascarilla con reservorio al 100%: el procedimiento es igual que en el caso anterior, con dos diferencias: - Tiene una v†lvula unidireccional entre la mascarilla y el reservorio que impide que el aire espirado entre en la bolsa. - Posee v†lvulas unidireccionales en las entradas laterales de la mascarilla, permite la salida del aire espirado y evita que entre el aire exterior durante la inspiraciƒn. Proporciona concentraciones entre el 85-100%. ‹

Las complicaciones que pueden aparecer en esta t€cnica son las siguientes: ‹ Sequedad de las mucosas. ‹ Riesgo de deterioro de la piel donde se apoya la banda el†stica. ‹ Desajustes de la mascarilla que var…en la concentraciƒn de ox…geno deseada. ‹ Intolerancia a la mascarilla. Se debe advertir al paciente y a sus familiares del riesgo que puede entraŠar y de la prohibiciƒn de fumar en las zonas donde se est€ administrando oxigenoterapia.

16,3. ASPIRACI‚N DE SECRECIONES Los objetivos de la aspiraciƒn son los siguientes: Eliminar las secreciones que el paciente no puede expulsar por s… mismo. Desobstruir las v…as respiratorias.

‹ ‹


1.

2. 3.

4. 5. 1.418

Informar al paciente Conectar la sonda a la goma de aspiraciƒn mediante conexiƒn de pl†stico. Comprobar la aspiraciƒn en un recipiente con agua. En adultos, la presiƒn de aspiraciƒn recomendada es de 80 a 120 mmHg (EIR 01-02, 43). Introducir la sonda sin aspirar y, una vez introducida, producir la aspiraciƒn tapando el orificio conector de forma intermitente, durante periodos de 15 segundos. Retirar la sonda con un movimiento rotatorio.

6. Repetir el proceso, si fuera necesario, limpiar la sonda y el tubo aspirando agua. Las complicaciones que pueden surgir en este proceso son l as siguientes: Ansiedad. Lesiones. Infecciones. ‹ Limpieza ineficaz de las v…as. ‹ Hipoxia.

Observaciones: la aspiraciƒn de secreciones puede realizarse de las formas siguientes: ‹ Orotraqueal. ‹ Nasotraqueal. ‹ Aspiraciƒn de la traqueostom…a ‹ Aspiraciƒn del tubo endotaqueal. En todos los casos es importante mantener las m†ximas medidas de asepsia y llevar a cabo la t€cnica de manera totalmente est€ril para evitar las infecciones.

Figura 82. Aspiraciƒn de secreciones

Recuerda Es necesario:

‹ ‹ ‹

Sonda de aspiraciƒn del tamaŠo adecuado. Sistema de aspiraciƒn (vac…o). Bolsa de recolecciƒn de las secreciones. Debe ser transparente para poder observar y medir las secreciones.

‡

‹

Conexiƒn en “Y” o en “T”. Guantes est€riles. Recipiente con soluciƒn antis€ptica, suero fisiolƒgico de lavado o agua.

1(ii PULSIOXIMETR‰A La pulsioximetr…a es la colocaciƒn de un sensor de forma no invasiva en pacientes que requieren monitorizaciƒn oxim€trica. Su objetivo es medir continuamente el porcentaje de hemoglobina oxigenada (saturaciƒn de ox…geno) y frecuencia card…aca.


1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Explicar el procedimiento al paciente, inform†ndole de modo sencillo sobre su utilidad y acerca de la necesidad de su colaboraciƒn. Si se trata de un niŠo pequeŠo, lactante o neonato, informar a la madre o al acompaŠante. Elegir la zona m†s adecuada para colocar el sensor perif€rico. Limpiar la zona elegida con una gasa con alcohol. Colocar el sensor en la zona seleccionada, comprobando que no comprima los tejidos y apretando bien el sensor y el emisor de rayos infrarrojos para evitar lecturas errƒneas. Fijar los l…mites de alarma. Preservar la intimidad del paciente. Registrar la t€cnica. Firmar su realizaciƒn.

Durante la realizaciƒn de esta t€cnica hay que prestar atenciƒn a los siguientes motivos de lecturas errƒneas: ‹ Edema marcado. ‹ Hemoglobinas anormales. ‹ Mala perfusiƒn perif€rica. ‹ Hipotermia grave. 1.419


16.5. ESPIROVETR‰AS La espirometr…a, tambi€n conocida con el nombre de Exploraciƒn Funcional Respiratoria (EFR), es el m€todo de medida de la cantidad de aire espirado en cada acto respiratorio, que permite el valorar la capacidad vital del pulm„n.

16.5.1. Procedimiento Informar al paciente para obtener su colaboraciƒn y su consentimiento. 1. 2. Aplicar la t€cnica lo menos lesivamente posible. 3. Preparar el espirƒmetro por parte del enfermero/a: - Conectar el espirƒmetro a la red. Calibrar el aparato seg‡n modelo. Identificar al paciente. Colocar boquilla del espirƒmetro en presencia del paciente. 4. Preparar al paciente: - La espiraciƒn forzada ser† realizada por el paciente sentado recto. - Se le pondr† una pinza nasal con una gasa para evitar que parte del flujo a€reo salga por las fosas nasales. 5.

Los pasos a seguir son los siguientes: - Realizar inspiraciƒn m†xima seg‡n sus posibilidades. Introducir el tubo terminal del espirƒmetro en la boca. - A la orden del enfermero/a, realizar una sola espiraciƒn forzosa (brusca y mantenida en el tiempo). La espirometr…a supondr† siempre un m…nimo de tres espiraciones forzadas, satisfactorias y un m†ximo de ocho, cuando no sean juzgadas adecuadas.

6. Registrar la t€cnica y firmar su realizaciƒn. Las recomendaciones y las precauciones a tener en cuenta en la realizaciƒn de esta t€cnica son las siguientes: ‹ Realizar la prueba con el paciente en reposo. ‹ Dejar un tiempo prudencial entre maniobra y maniobra. ‹ En los bronqu…ticos crƒnicos, efectuar la prueba de exploraciƒn en su situaciƒn basal. ‹ Anotar todas aquellas circunstancias que puedan alterar el resultado de la prueba.

11

5..I\SERCI‚\ DE TUBO

OROFARKGEO El objetivo de la inserciƒn de un tubo orofar…ngeo es mantener las v•as respiratorias permeables, evitando que la lengua obstruya las mismas.

16.6.1. Procedimiento Retirar la almohada y colocar al paciente en dec‡bito supino, consiguiendo la alineaciƒn de la cabeza y el cuello. 2. Abrir la boca del paciente. 3. Introducir el tubo en posiciƒn inversa a la trayectoria anatƒmica, sobre la lengua. 4. Realizar un giro de 180Ž al llegar a la parte posterior de la lengua y terminar de introducirlo. 1.

Las complicaciones pueden ser las siguientes: Lesiones por mala inserciƒn del tubo.

Figura 83. Inserciƒn de tubo orofar…ngeo 1.420

Una vez colocado el tubo, si es posible colocar al paciente en dec‡bito lateral izquierdo, s… presenta riesgo de aspiraciƒn.

16.7.

DRE\ AJES TORˆCICOS

Del paciente

Los drenajes tor†cicos est†n indicados en los siguientes casos: Eliminar aire o l…quido de la cavidad pleural. ‹ Conseguir la reexpansiƒn pulmonar. ‹

Existen varios sistemas, de botella, por aspiraciƒn (dos botellas) etc€tera. El m†s utilizado y del que se va a hablar aqu… (Pleur-Evac) es la unidad compacta de drenaje tor†cico. Otras unidades compactas utilizadas son doble cierre de Argyle, Atrium.

Nivel de aspiraciƒn

i

,1 16.7.1. Procedimiento

1.

2.

3.

4.

5.

6. 7.

A la aspiraciƒn

Una vez desempaquetado el sistema, colocarlo en vertical sobre una superficie firme. Llenar la c†mara de sello con 70 ml de agua bidestilada est€ril hasta la marca de 2 cm. Llenar la c†mara de aspiraciƒn, si esta indicado con 415 ml de agua destilada hasta el nivel 20 cm, cerrando el tapƒn silenciador. Al conectar la aspiraciƒn a esta c†mara, cuando la presiƒn supera la profundidad a la que est† sumergida la punta del tubo, entra el aire atmosf€rico y se crea la aspiraciƒn. El Pleur-Evac tiene que estar en posiciƒn vertical, y por debajo del tƒrax del paciente, asegurado a un lado de la cama con los ganchos que tiene a tal efecto. Conectar el tubo largo de l†tex de la c†mara colectora al tubo de tƒrax y asegurar la conexiƒn adecuadamente. Acoplar el tubo de la c†mara de control de aspiraciƒn a la fuente de aspiraciƒn y ajustar la succiƒn al conectar la aspiraciƒn. Controlar la cantidad de l…quido r ecogido.

1

I

Nivel de drenajes •–

Sello agua Figura 84. Sistema de Pleur-Evac

Las complicaciones pueden ser las siguientes: Posible infecciƒn. ‹ Deterioro del intercambio gaseoso. ‹ ‹ Ansiedad. Patrƒn respiratorio ineficaz. ‹

Observaciones

16.7.2.

En caso de no observarse fluctuaciƒn en el sello de agua, se deber† a: Posible obstrucciƒn o acodadura. Fallo en el sistema de aspiraciƒn. Reexpansiƒn del pulmƒn.

Figura 85. Drenaje tor†cico

Las oscilaciones en el sello hidr†ulico en condiciones normales se acompasan con la respiraciƒn, de tal 1. manera que ascienden con la inspiraciƒn y descienden con la espiraciƒn

16.8.

CAMBIO DE CˆNULAS DE TRAQUEOSTOV‰AS

El cambio de c†nulas de traqueostom…a consiste en la sustituci„n de una c…nula por otra del mismo calibre con los objetivos de mantener la higiene y la valoraci„n del estado del estoma, as• como la v•a a€rea permeable.


1.

2. 3.

Informar al paciente para obtener su colaboraciƒn y su consentimiento. Preservar la intimidad del paciente. Aplicar la t€cnica lo menos lesivamente posible. 1.421

Procedimientos y t€cnicas Preparar la c†nula. Conectar la sonda de aspiraciƒn. Retirar la c†nula. Realizar la limpieza l impieza del estoma con suero fisiolƒgico y povidona yodada. 8. Colocar la c†nula con fiador, haciendo un movimiento rotatorio. 9. Retirar posteriormente el fiador y colocar macho. 10. Fijar la c†nula lateralmente con nudos y lazadas. 11. Registrar la t€cnica y firmar su realizaciƒn.

4. 5. 6. 7.

1

‹ ‹

Traqueostom…a con c†nula fenestrada Figura 86. Traqueostom…a


Evitar forzar la introducciƒn de la c†nula si ofrece alguna resistencia. Si la c†nula presenta balƒn, de deber† comprobar periƒdicamente si est† hinchado correctamente para evitar la aspiraciƒn, y especialmente al reiniciar la alimentaciƒn enteral. No aplicar aplicar povidona povidona yodada en pacientes pacientes que se est€n radiando.

16.9.

INTUBACIO\ ENDOTRAQUEAL

La intubaciƒn endotraqueal endotraqueal consiste en la inserci„n de una v•a a€rea artificial en la tr…quea a trav€s de la boca o de la nariz. Se va a desarrollar solamente la t€cnica de intubaciƒn orotraqueal por ser la m†s utilizada. El material para la intubaciƒn nasofar…ngea es el mismo y la actuaciƒn de enfermer…a similar. El objetivo de esta t€cnica es mantener la v…a a€rea permeable.


Informar al paciente para obtener su colaboraciƒn y su consentimiento. Este punto sƒlo se podr† realizar en pacientes que vayan a ser intervenidos con anestesia general. 2. Aplica Aplicarr la t€cnica t€cnica lo meno menos s lesiv lesivam amen ente te posibl posible. e. 3. Preparar el material necesario. Verifica carr el el bue buen n fun funcio cionam namien iento to del del laring laringosc oscopi opio. o. 4. Verifi Comprobar el balƒn del TET conectando una jeringa de 10 ml a la v†lvula de insuflaciƒn i nsuflaciƒn del balƒn 5. e introducir aire dentro del mismo. 6. Lubricar el TET con lubricante hidrosoluble. 7. Verifi Verificar car la aspira aspiraciƒ ciƒn n utili utiliza zand ndo o agu agua a o suero suero fisiolƒ fisiolƒgic gico o est€r est€ril. il. 8. Colocar al paciente en dec‡bito supino, cerca de la cabecera de la cama. 9. Retirar el cabecero de la cama. 10. Colocar la cabeza en posiciƒn de olfateo, es decir, flexionada en la uniƒn del cuello y el tƒrax y extendida en la uniƒn de la columna y el cr†neo. En esta posiciƒn queda abierta al m†ximo la v…a a€rea superior y la boca del paciente. 11. En caso de sospecha de lesiƒn cervical, no se debe flexionar el cuello sino que se ha de realizar la maniobra de extensiƒn mandibular, que consiste en levantar hacia delante la mand…bula mientras se sostienen ambos lados de €sta con los extremos de los dedos. 12. Quitar prƒtesis dentales totales o parciales del paciente, en caso de que las hubiera. Ventilarr corr correc ectam tamen ente te al pacien paciente te con con amb amb‡. ‡. 13. Ventila 14. Sedar y relajar al paciente seg‡n pauta. Sostener el laringoscopio l aringoscopio con la mano izquierda e introducir la pala a lo largo del lado derecho 15. Sostener hasta la base de la lengua. Exponer la glotis levantando el laringoscopio hacia arriba y hacia delante. Mantener la muŠeca de la mano que sostiene el laringoscopio siempre recta. 16. Introducir el TET por el †ngulo derecho de la boca e insertarlo a trav€s del espacio formado por las cuerdas vocales. Detener la inserciƒn una vez que el extremo dista! del tubo haya desaparecido al rebasar las cuerdas. 17. Extraer el laringoscopio. 18. Insuflar el balƒn con la cantidad de aire necesaria para ocluir la tr†quea. Comprobar la presiƒn del balƒn mediante manguito. 19. Insertar un mordedor para evitar que el paciente muerda el tubo y ocluya la v…a a€rea. 1.

Figura 87. Laringoscopio 1.422

20.

21.

22.

23.

24.

Confirmar la posiciƒn correcta del tubo mediante auscultaciƒn de ruidos respiratorios iguales y bilaterales y la expansiƒn sim€trica de ambos hemitƒrax. Auscultar tambi€n el estƒmago para confirmar la colocaciƒn traquea) en vez de esof†gica del tubo. Marcar el extremo proximal del tubo con cinta adhesiva o esparadrapo de tela para identificar cualquier cambio en la posiciƒn. Fijar el tubo mediante venda de gasa de algodƒn, sin realizar una presiƒn excesiva para evitar la apariciƒn de ‡lceras por presiƒn. Control radiolƒgico de la posiciƒn del tubo. Registro de la t€cnica, apuntando di†metro del TET utilizado y la presiƒn de inflado del balƒn.


Figura 88. Intubaciƒn endotraqueal

‹ ‹

Conservar siempre cerca el carro de parada, revisado y apto para cualquier eventualidad. Mantener lo mejor ventilado posible al paciente con el amb‡ y la mascarilla, antes de la intubaciƒn o cuando €sta resulte dificultosa, entre los distintos intentos. Monitorizar Monitorizar al paciente, vigilando en todo momento la apariciƒn de arritmias, muy frecuentes por la estimulaciƒn de la v…a respiratoria. Antes de de conectar conectar a ventilaciƒn ventilaciƒn mec†nica mec†nica al paciente paciente intubado, intubado, verificar verificar la correcta correcta colocaciƒn colocaciƒn del tubo. No hiperinsuflar el balƒn del TET, ya que puede originar lesiones traqueales al paciente. Cuantos m†s intentos de intubaciƒn se produzcan, hay una mayor posibilidad de lesionar los dientes y los tejidos y una mayor incidencia de edema de laringe. Controlar las constantes antes y despu€s de la t€cnica.

1 610.

COLOCACI‚N DE TUBO kASOFAR‰NGEO

La colocaciƒn de un tubo nasofar…ngeo consiste en la instauraciƒn de una v…a a€rea artificial desde una fosa nasal hasta la parte posterior de la faringe, con el objetivo de mantener una v…a de acceso nasotraqueal permeable. 1 6.10.1. Procedimiento

‹ ‹ ‹ ‹ ‹

‹ ‹

Informar al paciente para obtener su colaboraciƒn y su consentimiento. Preservar la intimidad del paciente. Aplicar Aplicar la t€cnica t€cnica lo menos menos lesivam lesivamente ente posible posible.. Colocar al paciente en posiciƒn de Fowler. Determinar el calibre adecuado del tubo. •ste ser† ligeramente superior al de la fosa nasal del paciente. Determinar la longitud del tubo e introducirlo en la v…a a€rea midiendo la distancia existente entre la punta de la nariz y el lƒbulo de la oreja Marcar esta distancia con el imperdible, que se colocar† atravesado de manera perpendicular al tubo sin producir oclusiƒn de la luz, de tal forma que permita el paso de las sondas de aspiraciƒn. Su funciƒn principal consiste en evitar el desplazamiento del tubo nasofar…ngeo hacia el interior. Lubricar el tubo. Introducir el tubo en la fosa nasal con la mano dominante, levantando la punta de la nariz con la otra mano. Empujar suavemente hasta llegar a la marca del imperdible. Comprobar su colocaciƒn correcta por observaciƒn directa. La punta del tubo quedar† detr†s de la ‡vula. Verificar Verificar,, cerran cerrando do la boca del paciente, paciente, que en la espiraciƒ espiraciƒnn sale sale aire aire por el tubo. tubo. Fijar el tubo con venda de gasa en caso de peligrar su correcta colocaciƒn (paciente agitado, agresivo). Registrar la t€cnica. 1.423

Procedimientos y t€ t€cnicas


‹ ‹ ‹ ‹

Vigila Vigilarr posib posibles les epista epistaxis xis por desga desgarro rross de de la la mucos mucosa a dura durante nte la inserc inserciƒn iƒn del del tubo tubo.. Par Para a evita evitarlo rlo,, debe ser lubricado cuidadosamente. Mantener Mantener la permeabilidad del tubo. Evitar desplazamientos y acodaduras. Suele estar indicado en: maxiolofaciles. es. - Traumatismos maxiolofacil En ciertos tipos de cirug…a maxilofacial.

16.11. CATETERISMO

D ARTERIA PULMONAR

El cateterismo de la arteria pulmonar consiste en la inserci„n percut…nea de cat€ter central en la arteria pulmonar con los siguientes objetivos:

Controlar y tratar al paciente cr…tico mediante: mediante: Monitorizaciƒn Monitorizaciƒn de presiones pulmonares. Mediciƒn de gasto card…aco. Obtenciƒn de muestras de sangre venosa mixta. Adminis inistr tra aciƒn iƒn de medica icaciƒn iƒn intr intra avenosa. - Ad

16.11.1. Procedimiento Procedimiento

Informar al paciente para obtener su colaboraciƒn y su consentimiento. timiento. 2. Preservar la intimidad del paciente. Aplicarr la t€cnic t€cnica a lo lo men menos os lesiv lesivam amen ente te posible posible.. 3. Aplica Antes de proced proceder er a la inserc inserciƒn iƒn,, se neces necesita ita tener tener montad montado oy 4. Antes purgado el sistema de monitorizaciƒn de presiones pulmonares. Se debe comprobar el correcto calibrado del sistema y la integridad del balƒn del cat€ter. 5. La inserciƒn percut†nea (tambi€n se puede hacer por disecciƒn) se realizar† utilizando t€cnica est€ril por vena yugular interna derecha, yugular interna izquierda, subclavia derecha y subclavia izquierda. Tambi€n podr…a utilizarse la v…a cubital. 6. Preparar campo est€ril. 7. Una vez canalizada la vena con el dilatador, se introduce el cat€ter a trav€s de €ste. Se dejar† la parte proximal del cat€ter en un campo auxiliar al campo est€ril, est€ril , desde donde se controlar† el inflado del balƒn y las conexiones de las diferentes v…as al sistema de monitorizaciƒn. monitorizaciƒn. 8. Despu€s de la introducciƒn se infla enseguida el balƒn (con 0,8 a 1 ml de aire), haciendo avanzar el cat€ter hasta que un extremo se halle en aur…cula derecha o cerca de ella. Se contin‡a su avance por las distintas cavidades intracard…acas que iremos reconociendo por los diferentes registros de presiones y curvas. La fuerza del flujo sangu…neo sobre la superficie s uperficie del balƒn inflado arrastra el cat€ter al ventr…culo derecho y a la arteria pulmonar. En esta ‡ltima, se enclava en una de sus ramas distales, debido a que el di†metro del vaso es menor que el del balƒn inflado. Este punto se denomina presion capilar de enclavamiento (PCE) y se determina en base a su valor y al particular trazado de su curva. Fijar el cat€ter. Registrar la t€cnica. 1.

Figura 89. Cat€ter de Swan-Ganz

9. 10.

1 6.1 1 .2. Observaciones Figura 90. Cat€ter de Swan-Ganz

Durante la inserciƒn: Realizar la t€cnica de forma est€ril. Comprobar constantemente las presiones registradas durante el avance del cat€ter y su concordancia con la longitud introducida del mismo. Con esto se vigilar† la posible formaciƒn de nudos y el correcto desarrollo de la t€cnica. Vigila Vigilarr la la apa aparic riciƒn iƒn de arritm arritmias ias.. No avanzar nunca el cat€ter con el balƒn desinflado. 1.424

-

No se debe retirar el cat€ter con el balƒn inflado. No usar l…quido para insuflar el balƒn.

Despu€s de la inserciƒn: Fijar el cat€ter a la piel mediante sutura. Comprobar la correcta posiciƒn el cat€ter y descartar posibles complicaciones de la inserciƒn (neumotƒrax, hemotƒrax) mediante control radiolƒgico. La radiograf…a de tƒrax debe mostrar la punta del cat€ter no m†s all† de 3-5 cm desde la l…nea media. Vigilar sangrado de la zona de punciƒn. Observar la permeabilidad de las v…as y las conexiones al sistema de monitorizaciƒn. Para impedir la inyecciƒn casual de l…quido en el balƒn, conectar la jeringa de forma permanente a la entrada del balƒn. Si el globo llegara a deteriorarse por el uso, abstenerse de introducir aire por esta v…a; as… se evitar† el riesgo de embolia gaseosa. Manipular de forma as€ptica el sistema. Mediciones:

El orificio dista!, localizado en la punta del cat€ter, mide las presiones de la arteria pulmonar y la presiƒn capilar pulmonar cuando se hincha el balƒn. Permite obtener muestras de sangre. El orificio proximal mide las presiones de la aur…cula derecha (PVC). Determinaciƒn del gasto card…aco. Puede usarse como v…a central para la administraciƒn de l…quidos.

COK y ASCARILLA Y BALON RESUCITADOR (A BU) 1 6.1 2. VENTILACIO\

La ventilaciƒn con mascarilla y balƒn resucitador tiene como objetivo suplir la ventilaci„n y la oxigenaci„n espont…nea del paciente.


Realizar lavado de manos si la situaciƒn del paciente lo permite (situaciƒn de urgencia...). 2. Reunir el material lo antes posible y trasladarlo al lado del paciente. 3. Colocarse los guantes siempre que sea posible. 4. Explicar el procedimiento al paciente aunque parezca que no est€ alerta. 5. Retirar las prƒtesis dentales al paciente si las tuviera. 6. Colocar al paciente en dec‡bito supino. 7. Aspirar secreciones si se precisa. 8. Colocar tubo de G•edel si es necesario. 9. Situarse por detr†s de la cabeza del pac iente. 10. Conectar la mascarilla al balƒn resucitador. 11. Conectar el balƒn a la fuente de ox…geno. 12. Sellar la mascarilla a la cara del paciente englobando la boca y la nariz. 13. Sujetar la posiciƒn nasal de la mascarilla con el pulgar y la parte mentoniana con el …ndice de la mano no dominante. 14. Mantener la hiperextensiƒn de la cabeza, traccionando de la mand…bula hacia arriba y hacia atr†s con los dedos de la misma mano. 15. En pacientes pedi†tricos la hiperextesiƒn del cuello ser† menor o nula, ya que €sta puede cerrar la v…a a€rea por las caracter…sticas anatƒmicas de estos pacientes. 16. Ventilar con compresiones del balƒn firmes y suaves. 17. Comprobar la elevaciƒn del tƒrax con cada insuflaciƒn; si esto no sucede, verificar el ajuste de la mascarilla o la permeabilidad de la v…a a€rea. 18. Evitar la hiperextesiƒn del cuello en pacientes con lesiones cervicales. 19. Observar a trav€s de la mascarilla (transparente) si hay vƒmitos; en caso de que los hubiera suspender el procedimiento, levantar la mascarilla, limpiar y aspirar. Volver a reiniciar las compresiones. 1.

Figura 91. Amb‡

1.425


17.1. ADVINISTRACI…\I DE DIETA E\TERAL La administraciƒn de la dieta enteral est‚ indicada en los siguientes casos: ‡ Alimentar al paciente mediante una sonda nasog‚strica. ‡ Mantener un correcto estado de nutriciƒn.


2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Verificar la presencia de peristaltismo. Introducir dentro de la bolsa de alimentaciƒn la cantidad de preparado prescrita. Cerrar la bolsa con el equipo de perfusiƒn y purg arlo. Colgar la bolsa y conectarla a la bomba de perfusiƒn y purg ar el sistema. Fijar en la bomba la velocidad de administraciƒn prescrita. Colocar al paciente en posiciƒn de Fowler alta. Pinzar el extremo de la sonda, retirar el tapƒn y conectar el equipo de infusiƒn. Iniciar la administraciƒn y comprobar de forma regular el f uncionamiento del sistema. Verificar de forma periƒdica (4-8 h) que el paciente tolera la dieta.

10.

Limpiar la sonda cuando finalice la administraciƒn de la dieta mediante la administraciƒn de

1.

11.

12.

agua con ayuda de una jeringa. Tapar la sonda. Dejar al paciente en posiciƒn de Fowler o decˆbito lateral derecho con el cabecero elevado 30Œ, durante 30 minutos, una vez terminada la administraciƒn de la dieta.

Las complicaciones que pueden aparecer son las sig uientes: ‡ Reflujo. ‡ N‚useas y vƒmitos. ‡ S•ndrome de Dumping. ‡ Aspiraciƒn. ‡ Obstrucciƒn de la sonda. ‡ Estre„imiento.

Recipiente de la soluciƒn de alimentaciƒn ent€rica

Bomba de alimentaciƒn ent€rica

1 7.1 .2. Observaciones

‡

Comprobar antes de la administraciƒn de la dieta: la fecha de caducidad, la fecha de apertura del envase y si se ha conservado en el frigor•fico una vez abierto.

‡

Verificar la colocaciƒn correcta de la sonda antes de iniciar el procedimiento para pre-

‡

venir broncoaspiraciones. Mantener la mucosa oral limpia e hidrata-

da para evitar lesiones. ‡ Sonda de alimentaciƒn nasoent€rica (nasoduodenal)

Cambiar la fijaciƒn de la sonda cada 24 h

como m•nimo, modificando el punto de apoyo para evitar lesiones en la piel y decˆbitos. Administrar el preparado a temperatura

ambiente para evitar molestias digestivas. Suministrar la dieta en perfusiƒn mediante una bomba para mantener una velocidad

regulada y evitar diarreas, hasta que la tolerancia del paciente permita su perfusiƒn

en ca•da libre. Aumentar diariamente y de manera gradual la velocidad o la concentraciƒn del preparado para eludir complicaciones como ca-

Figura 92. Administraciƒn de dieta enteral con bomba de perfusiƒn 1.426

lambres abdominales, diarreas y trastornos electrol•ticos.

17.2. INSERCI‚N DE SONDAS OROGˆSTRICAS Y \ASOGˆSTRICAS La inserciƒn de sondas orog†stricas o nasog†stricas est† indicada para: ‹ Descomprimir el estƒmago por medio de la eliminaciƒn de aire o de los contenidos g†stricos (EIR 09-10, 109). ‹ ‹

Instilar l…quidos (l…quido de lavado, carbƒn vegetal activado o alimentaciƒn por sonda) en el estƒmago.

Facilitar el diagnƒstico cl…nico mediante el an†lisis de los contenidos g†stricos. ;


1.

2. 3. 4. 5. 6. 7.

Informar al paciente de la t€cnica que se va realizar. Colocarle en posiciƒn de Fowler o sedestaciƒn, si est† consciente, o en dec‡bito lateral izquierdo, si est† inconsciente u obnubilado. Pedir al paciente que se suene para limpiar los orificios nasales de secreciones. Inclinar la cabeza del cliente hacia atr†s para inspeccionar los orificios nasales. Comprobar la permeabilidad de los citados orificios taponando uno de ellos y despu€s el otro. Seleccionar el orificio con mayor flujo de aire. Medir la longitud de la sonda a introducir: Situar la punta de la sonda en el borde del orificio nasal. Medir con la sonda del borde nasal al lƒbulo de la oreja y de €ste al punto intermedio entre la apƒfisis xifoides y el ombligo.

-

Si la sonda se ha de colocar en el duodeno o en el yeyuno, aŠadir entre 20 y 30 cm m†s (Figura 93).

8. Marcar la longitud con un rotulador o con esparadrapo. 9. Situarse a la derecha del paciente, si es diestro, o a la izquierda si es zurdo. 10. Curvar la sonda envolviendo la punta en s… misma (10-15 cm) alrededor del dedo. 11. Lubrificar la punta de la sonda.

12. Introducir la sonda por el orificio seleccionado, desliz†ndola por el suelo de la nariz y dirigi€ndola hacia abajo y hacia atr†s en direcciƒn a la faringe, con la cabeza del paciente inclinada hacia el pecho. 13. Cuando se llega a la nasofaringe se puede notar un poco de resistencia. Intentar avanzar la sonda aplicando una ligera presiƒn suave o rot†ndola, sin forzar. Si a‡n encuentra resistencia, retirar la sonda e intentarlo por el lado contrario. 14. Avanzar la sonda mientras el paciente traga, bien de forma simulada o tragando una pequeŠa cantidad de l…quido, hasta alcanzar el nivel o la marca anotada con anterioridad. 15. Si el paciente tose, tiene n†useas o comienza a sofocarse, tirar de la sonda para que descanse. Si contin‡a con n†useas, comprobar con ayuda de un depresor de lengua que la sonda no Figura 93. Inserciƒn de sondas nasog†stricas se halla enrollada en la parte posterior de la faringe. Colocaciƒn orog†strica: 1. En un paciente no colaborador, colocar una v…a respiratoria oral (mordedor o tubo de Guedell) en la boca antes de intentar colocar la sonda, para evitar que la muerda y obstruya el flujo o la seccione. 2. Lubricar la punta de la sonda y pasarla a trav€s de los labios y sobre la lengua, apuntando hacia abajo y hacia atr†s, hacia la faringe, con la cabeza del paciente flexionada hacia delante. 3. Avanzar la sonda con el movimiento de degluciƒn del paciente hasta alcanzar la marca pre-

viamente anotada. 16. Comprobar la localizaciƒn de la sonda: - Verificar la colocaciƒn de la sonda mediante una radiograf…a de tƒrax. Aspirar los contenidos g†stricos con una jeringa. Colocar el fonendoscopio en el cuadrante superior izquierdo del abdomen e introducir de 20 a 30 ml de aire con la jeringa. 17. Fijar la sonda en la nariz del paciente con la ayuda de esparadrapo, sin ejercer presiƒn sobre la mucosa. No sujetar con esparadrapo sobre la frente, ya que aŠade una presiƒn excesiva sobre las fosas nasales y da lugar a ulceraciƒn de los tejidos. 18. Fijar la parte distal de la sonda en el hombro del paciente. 1.427

Procedimientos y t€cnicas 17.2.2. Complicaciones

‹ ‹ ‹ ‹ ‹

Figura 94. Sondas nasog†stricas

‹ ‹ ‹ ‹

1

‹ ‹ ‹ ‹ ‹ ‹ ‹

Hipoxia, cianosis o parada respiratoria a consecuencia de intubaciƒn inadvertida de la tr†quea. Compromiso card…aco como consecuencia de una respuesta vagal secundaria al reflejo nauseoso. Lesiƒn de la m€dula espinal, si se produce alg‡n movimiento durante la inserciƒn de la sonda en un paciente con lesiƒn cervical. Colocaciƒn intracraneal, si se coloca una sonda a trav€s de la nariz en un paciente con fracturas craneales o faciales. Irritaciƒn nasal o erosiƒn cut†nea, rinorrea, sinusitis, esofagitis, f…stula esofagotraqueal, ulceraciƒn g†strica o infecciones pulmonares y orales por colocaciƒn prolongada de la sonda. Epistaxis por traumatismo durante la inserciƒn de la sonda. Neumon…a por aspiraciƒn secundaria a la aspiraciƒn, si se producen n†useas y vƒmitos cuando se introduce la sonda. Aspiraciƒn secundaria a malposiciƒn de la sonda. Revalorar la posiciƒn de la sonda antes de instilar cualquier medicaciƒn, alimentaciƒn o irrigaciƒn. Par†lisis far…ngea, de las cuerdas vocales y rotura de varices esof†gicas.


En presencia de un traumatismo craneoencef†lico, lesiƒn maxilofacial o fractura de la fosa anterior del cr†neo, existe la posibilidad de penetraciƒn inadvertida del cerebro a trav€s de la l†mina cribiforme o hueso etmoidal, si se inserta la sonda por v…a nasal. En estos casos se utiliza la v…a orog†strica. Se deben tomar precauciones al insertar la sonda en una paciente con una lesiƒn potencial en la columna cervical: inmovilizar de forma manual la cabeza del paciente durante el procedimiento. Si el paciente presenta varices esof†gicas, hay riesgo de rotura y hemorragia esof†gica inadvertida como consecuencia de la introducciƒn de la sonda. Se debe emplear la sonda del calibre m†s pequeŠo posible, ya que producen menos estr€s sobre el esf…nter esof†gico. Si se utiliza tetraca…na como anest€sico local, la dosis no debe ser superior a 20 mg. En los lactantes, no emplear el sondaje nasog†strico, ya que respiran por la nariz. En su lugar utilizar el sondaje orog†strico. El di†metro de las v…as a€reas de la nasofaringe de los niŠos es m†s pequeŠo y la lengua desmesuradamente grande para la cavidad oral. Los niŠos con ansiedad tragan grandes cantidades de aire. Ello da lugar a distensiƒn g†strica que puede comprometer una exploraciƒn abdominal eficiente as… como una ventilaciƒn efectiva, por lo que la descompresiƒn g†strica es una intervenciƒn prioritaria.

Œ LAVADO GˆSTRICO PARA LA ELIMINACI‚N DE SUSTANCIAS T‚XICAS Œ

El lavado g†strico est† indicado para eliminar las sustancias potencialmente t„xicas ingeridas por v•a oral de pacientes que han tomado una cantidad potencialmente mortal de una sustancia t„xica 60 minutos antes del procedimiento.

1

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1.428

7.3.1. Contraindicaciones y precauciones

El lavado g†strico puede empujar los restos de los tƒxicos (comprimidos) al duodeno en lugar de retirarlos. Esta t€cnica est† contraindicada en las ingestiones de sustancias c†usticas (por el riesgo de perforaciƒn esof†gica). Si se trata de hidrocarburos, est† contraindicado por el riesgo de aspiraciƒn a menos que est€ implicada una toxina significativa (alcanfor, hidrocarburos halogenados, hidrocarburos arom†ticos, metales, pesticidas). El lavado est† contraindicado en aquellos pacientes que han ingerido objetos extraŠos, grandes o cortantes, o paquetes de drogas. Los pacientes sin reflejo nauseoso, con disminuciƒn del nivel de conciencia, comatosos o con convulsiones requieren intubaciƒn orotraqueal antes del lavado para ayudar a prevenir la aspiraciƒn. No se debe administrar carbƒn activado a menos que el paciente tenga una v…a respiratoria intacta o protegida.

17.3.2. Procedimiento Monitorizar al paciente: pulxiosimetr…a y ECG. 2. Sujetar al paciente si est† indicado. 3. Intubar al paciente si es necesario. 4. Colocar al paciente en dec‡bito lateral izquierdo con la cabeza inclinada unos 15Ž hacia abajo (posiciƒn de Trendelemburg) para favorecer el retorno del l…quido de lavado, ayudar a prevenir la aspiraciƒn y disminuir el movimiento del contenido g†strico hacia el duodeno (EIR 04-05, 85; EIR 00-01, 32). 5. Ensamblar las sondas de lavado y prepararlas con l…quido. 6. Insertar una sonda nasog†strica del mayor calibre interior que sea posible. 7. Colocar un mordedor en la boca del paciente para que no pueda morder la sonda. 8. Aspirar los contenidos g†stricos y retirar una muestra inicial para el cribado de toxinas. 9. Liberar la pinza entre la bolsa de lavado y el paciente e instilar entre 150-200 ml de l…quido calentado a 38 ŽC. Si se utilizan mayores cantidades de l…quido, se pueden movilizar los contenidos 1.

g†stricos al duodeno. Calentar el l…quido ayuda a prevenir la hipotermia y puede aumentar la eficacia de la evacuaciƒn. Volver a pinzar la sonda. 10. Soltar la pinza de la sonda entre el paciente y la fuente de drenaje y dejar que el l…quido drene por gravedad. Si no retorna l…quido, se ha de utilizar la jeringa de 60 ml para aspirar l…quido y part…culas de forma suave a trav€s de la sonda.

17.3.3. Complicaciones ‹ ‹ ‹ ‹ ‹ ‹ ‹ ‹

Intubaciƒn traqueal inadvertida. Laringospasmo, disminuciƒn de la saturaciƒn arterial de ox…geno, neumon…a por aspiraciƒn. Bradicardia sinusal, elevaciƒn del segmento ST en el electrocardiograma. Diarrea, …leo. Perforaciƒn o laceraciƒn esof†gica o g†strica. Hipotermia, especialmente en niŠos. Desequilibrio electrol…tico en caso de emplearse grandes cantidades de soluciones isotƒnicas. Vƒmitos que dan lugar a aspiraciƒn pulmonar de los contenidos g†stricos en la v…a a€rea, si est† desprotegida.

3.000 ml de l…quido de lavado g†strico

Cinta de sujeciƒn Manguito para la presiƒn arterial

Unidad de aspiraciƒn a la pared Al monitor card…aco

i.v. perif€rica

Sonda de Ewald

Sonda vesical de Foley al urƒmetro

Pinza de Kelly

Drenaje del lavado g†strico

Figura 95. Lavado g†strico 1.429


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Los niŠos son m†s proclives a la estimulaciƒn vaga! asociada con la intubaciƒn endotraqueal y g†strica y con el lavado g†strico; monitorizar la frecuencia card…aca cuidadosamente y considerar la premedicaciƒn con atropina. Se debe emplear la sonda g†strica de mayor tamaŠo que pueda insertarse con seguridad. Las recomendaciones habituales son de 16-22 French en los lactantes, 24-32 French en niŠos y 36-42 French en adolescentes y adultos. Instilar 10 ml/kg de l…quido de lavado por al…cuota en los pacientes pedi†tricos. Se recomienda el uso de soluciƒn salina normal caliente en lugar de agua en los niŠos jƒvenes debido al riesgo de intoxicaciƒn por agua y de hiponatremia. Las dosis de carbƒn activado en los niŠos es de 1 g/kg de peso en los lactantes menores de un aŠo, y de 1-2 g/kg en los niŠos de entre uno y 12 aŠos. No se recomienda el uso de carbƒn vegetal con sorbito!.

Œ LAVADO GˆSTRICO POR H VORRAGIA GASTROINTESTINAL El lavado g†strico por hemorragia gastrointestinal est† indicado en los siguientes casos: Para detener una hemorragia gastrointestinal superior aguda cuando no se dispone de otras intervenciones de forma inmediata. En el caso de querer eliminar las secreciones g†stricas y prevenir las n†useas y los vƒmitos por medio de la descompresiƒn g†strica. Para obtener informaciƒn sobre el sitio y el caudal de la hemorragia. ‹ En el caso de necesitar ayuda para la evacuaciƒn de los co†gulos. ‹ ‹


1. 2. 3.

4. 5.

6. 7. 8.

Proteger la v…a respiratoria del paciente de la aspiraciƒn por medio de la intubacion orotraqueal, si est† indicado. Colocar en dec‡bito lateral izquierdo o en posiciƒn de semi-fowler. Preparar el equipo de aspiraciƒn. Monitorizar al paciente (si es posible) y evaluar las constantes vitales cada 5-10 minutos. Verter soluciƒn salina normal o agua corriente en un recipiente de irrigaciƒn. Aspirar la soluciƒn utilizando una jeringa de 60 ml e inyectarla en la sonda nasog†strica. Otra posibilidad es utilizar un equipo de lavado preensamblado. Infundir aproximadamente 200-300 ml. Aspirar o drenar la soluciƒn del estƒmago y desecharla en un recipiente calibrado. Repetir hasta que cese la hemorragia activa o hasta que se pueda realizar una endoscopia. Medir los vol‡menes de irrigaciƒn y de aspirado y anotar en la hoja de balance h…drico.


‹ ‹

‹

En presencia de una hemorragia gastrointestinal, la irrigaciƒn puede desprender el co†gulo de un vaso sangrante y causar una hemorragia mayor. Si el paciente tiene el reflejo nauseoso pero est† estuporoso o no tiene reflejo nauseoso, existe riesgo de aspiraciƒn si se produce un vƒmito durante el lavado. Se debe considerar la posibilidad de intubaciƒn orotraqueal con el propƒsito de aislar la v…a respiratoria. Aunque hay controversia en la temperatura de la soluciƒn, se ha demostrado que las soluciones a temperatura ambiente son efectivas en la depuraciƒn del estƒmago y que favorecen la hemostasis.


Las complicaciones que pueden aparecer son las siguientes: Perforaciƒn de varices esof†gicas. Desgarro de Mallory-Weiss como consecuencia de vƒmitos repetidos, un aumento brusco de la ‹ presiƒn intraabdominal por distensiƒn del estƒmago, o la inserciƒn agresiva de una sonda de lavado. ‹ Aspiraciƒn del contenido g†strico a la v…a a€rea desprotegida. Hipotermia severa sist€mica si el lavado es prolongado o si se emplea gran cantidad de irrigante fr…o. ‹ ‹

1.430


Las afecciones comƒrbidas y unas menores reservas fisiolƒgicas hacen que las personas de 65 aŠos de edad o mayores sean particularmente vulnerables a las co nsecuencias adversas de la p€rdida aguda de sangre. Debido a los cambios relacionados con la edad, entre los que destacan la menor reserva cardiovascular y un mayor riesgo de hemorragia, cualquier dato de hemorragia gastrointestinal en un paciente mayor requiere de una intervenciƒn r†pida. Se debe vigilar especialmente al paciente de edad avanzada con manifestaciones de hemorragia gastrointestinal que no presenta taquicardia en presencia de un p-bloqueante.

17.r). SORDA DE SENGSTAK EN-B LAKEMORE El objetivo del empleo de la sonda de Sengstaken-Blakemore es contener la HDA por varices esof†gicas.


Explicar detenidamente al paciente el procedimiento, solicitando su colaboraciƒn. 2. Comprobar la sonda: - Insuflar aire en la sonda: Balƒn g†strico: 300 cm3 de aire. > Balƒn esof†gico: 100 cm3 de aire. > 1.

-

-

Con los balones inflados, verificar la ausencia de fugas y de deformaciones. Colapsar los balones: extraer el aire de los mismos, procurando que queden centrados. Taponar y pinzar los conductos. Lubricar bien todo el conjunto.

Inflado balƒn esof†gico

Varices esof†gicas

Inflado balƒn g†strico

Aspiraciƒn g†strica

Aspiraciƒn esof†gica

3. Implantar la sonda: para lo que tendr† que llevarse a cabo: Figura 96. Sonda de Sengstaken-Blakemore - Situar al enfermo en dec‡bito lateral. Introducir la sonda por un orificio nasal con rapidez ayud†ndose de movimientos deglutorios del paciente s…n forzar resistencias. - Continuar introduciendo hasta llegar a sobrepasar la marca de 50 cm de la sonda. - Comprobar la ausencia a nivel orofar…ngeo de globos o dobleces de la sonda, as… como la permeabilidad de las v…as respiratorias. - Verificar que la sonda se encuentra en el estƒmago. Conectar la v…a central de la sonda a una bolsa de aspiraciƒn. Dejar descansar brevemente al paciente. Insuflar el balƒn g†strico con 250-300 cm3 aire hasta alcanzar una presiƒn de 60-70 mmHg, pinzar y taponar. Traccionar suavemente la sonda hasta conseguir una resistencia moderada . Aqu… queda en el cardias. Figura 97. Sonda Marcar la longitud de la sonda a la salida del orificio nasal, siempre tiene que estar a esta longit ud. Sengstaken-Blakemore de Fijar la sonda a la salida del orificio nasal con esparadrapo, de manera que la misma quede sujeta y mantenga la presiƒn. Marcar la longitud. Insuflar el balƒn esof†gico, introduciendo suavemente entre 80-120 cm 3 de aire, hasta alcanzar una presiƒn de 60-70 mmHg. Pinzar y taponar.

4. Mantener la sonda: - Realizar lavados g†stricos frecuentes. - Comprobar periƒdicamente la presiƒn de los balones y la situaciƒn del punto marcado a la salida del orificio nasal. 5. Retirar la sonda: Desinflar primero el balƒn esof†gico, dejarlo colapsado y pinzarlo. - Retirar el sistema de fijaciƒn. - Desinflar el balƒn g†strico, dejarlo colapsado y pinzarlo. - Administrar por boca 30-50 ml de DuphalacŒ. - Retirar la sonda. 1.431



‹ ‹ ‹ ‹

Una vez colocada la sonda, volver a comprobar la presiƒn de los balones, y que ambos conductos est€n bien pinzados y sin fugas. Aspirar las secreciones si las hubiere. Realizar lavados g†stricos. Anotar en la gr†fica: fecha y hora de la colocaciƒn, presiones de los balones y aire introducido. Dejar conectada la sonda a la bolsa de aspiraciƒn.

TEMA 18

CUIDADOS DE ESTOMAS INTESTINALES Y URINARIOS

1 8.1 .

CUIDADOS GE \ ERALES

Los cuidados de estomas intestinales y urinarios est†n indicados en l os siguientes casos: Mantener …ntegra la piel periestomal. ‹ Evaluar el estado del estoma. ‹ Proporcionar bienestar al paciente. ‹


1. 2. 3.

4. 5.

6.

Identificar al paciente. Informarle sobre el procedimiento a realizar. Solicitar su colaboraciƒn, siempre que sea posible. Preservar la intimidad del paciente. Lavarse las manos. Colocar al paciente en posiciƒn adecuada: - Urostom…a: dec‡bito supino. - Colostom…a: dec‡bito supino o bipedestaciƒn.

Ponerse los guantes. En caso de urostom…a, vaciar la orina que contiene la bolsa. 9. Despegar cuidadosamente la bolsa colectora de arriba hacia abajo, sujetando la piel con la mano no dominante. Si es necesario, humedecer un poco la zona. 10. Estomas iniciales: limpiar el estoma y la piel periostomal con antis€ptico, secando con gasas est€riles con pequeŠos toques, evitando frotar para no irritar. 11. Estomas tard…os: lavar suavemente con agua y jabƒn neutro la zona periestomal y el estoma. Secar con gasas evitando frotar. 12. Valorar el aspecto del estoma. 13. Medir el tamaŠo del estoma para adecuar el dispositivo. 14. Cerrar la pinza, si la bolsa es abierta, y verificar que la piel est† seca. 15. Colocar de nuevo el dispositivo de abajo hacia arriba, ajust†ndolo lo mejor posible al estoma y a la posiciƒn del paciente, vertical si camina y horizontal si est† tumbado. Poner la mano proporcionando calor en la zona adhesiva, para conseguir una buena fijaciƒn a piel. No es necesario presionar. 16. Comprobar que la bolsa ha quedado bien adherida a la piel. 17. En caso de urostom…a, conectar la bolsa colectora de orina. 18. Retirar el material utilizado. 19. Quitarse los guantes. 20. Acomodar al paciente. 21. Lavarse las manos. 7.

8.

Figura 98.1Ieostom…a y colostom…a


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1.432

Inmediatas: necrosis, infecciƒn, hemorragia. Tard…as: estenosis, hernias, prolapso, retracciƒn.


‹

Si la piel periestomal tiene vello, cortar con tijeras. Nunca rasurar, ni utilizar cremas depilatorias que irriten la piel. ‹ Si la piel est† irritada, utilizar cremas o placas protectoras cut†neas, antes de colocar el dispositivo. ‹ Al colocar el dispositivo, la piel debe estar bien limpia y seca para asegurar una buena adhesiƒn. Intentar salvar pliegues y deformidades para evitar posibles fugas. ‹ Procurar que el orificio del dispositivo se ajuste lo mejor posible al estoma, para evitar la irritaciƒn de la piel. ‹ La bolsa de ileostom…a y urostom…a se vaciar† cada vez que sea preciso y se cambiar† diariamente. ‹ La bolsa de colostom…a se retirar† cuando sea necesario. El disco de los dispositivos de dos piezas se cambiar† siempre que est€ deteriorado o haya presencia de fugas entre €ste y la piel. ‹ Existe en el mercado tapones u obturadores de colostom…a que permiten controlar las descargas fecales y olores desagradables. Figura 99. Material de irrigaciƒn

18.2.

ENEMA DE LIVPIEZA

El enema de limpieza est† indicado en los siguientes casos: ‹ Estimular el peristaltismo y eliminar las heces. ‹ Limpiar y evacuar el recto y el colon por motivos terap€uticos o diagnƒsticos (colonoscopia)


‹ ‹ ‹ ‹

Comprobar que el paciente controla sus esf…nteres para facilitar el objetivo del enema. Los ancianos con problemas card…acos crƒnicos son especialmente propensos a presentar arritmias y palpitaciones relacionados con la estimulaciƒn vaga) causada por el enema. La presencia de hemorroides, lesiƒn, ulceraciƒn o de heridas puede dificultar y desencadenar problemas durante la introducciƒn de la sonda rectal. Comprobar las constantes vitales antes de iniciar el procedimiento para detectar de la manera m†s precoz posible cambios secundarios al enema.


1. Preparar la soluciƒn prescrita en el recipiente adecuado para ello. 2. Purgar el sistema y la sonda rectal, y pinzar. 3. Lubricar la sonda rectal (si no est† lubricada de f†brica) 4 o 5 cm. 4. Colocar al paciente en posiciƒn de Sims (dec‡bito lateral izquierdo con la pierna derecha flexionada hacia delante)

para que la soluciƒn se dirija hacia el colon sigmoide y descendente. 5. Dejar al descubierto las nalgas del paciente y cubrirle las pi ernas con una toalla. 6. Separar la nalga superior con la mano no dominante 7. Insertar la sonda en el recto en direcciƒn al ombligo de 7 a 10 cm (en el adulto), para sobrepasar el esf…nter anal, con la mano dominante. 8. Elevar el recipiente con la soluciƒn unos 30 cm por encima del recto y abrir la pinza. 9. Administrar el l…quido de forma lenta, observando al paciente: si presenta sensaciƒn de plenitud, pinzar durante 30 segundos y comenzar de nuevo a velocidad m†s lenta. 10. Al terminar de instilar la totalidad de la soluciƒn, o cuando el paciente no pueda retener m†s, cerrar la pinza evitando la entrada de aire en el recto. 11. Retirar la sonda de manera suave. 12. Pedir al paciente que permanezca en dec‡bito supino reteniendo la soluciƒn durante 5-10 minutos.

Figura 100. Dilataciƒn de ostom…a

1.433


Sentar al paciente en la cu„a, en la silla-orinal o en el inodoro (estar de pie o sentado favorece el peristaltismo y el drena je). Valorar las caracter•sticas del material drenado. 14. 15. Ayudar al paciente, si es preciso, en la limpieza de la regiƒn perianal con agua y jabƒn. 16. Secar totalmente la zona. 13.

Las complicaciones que pueden aparecer en este procedimiento

son las siguientes: ‡ Lesiƒn. ‡ Reacciƒn vagal.


Figura 101. Introducciƒn de cono en colostom•a

‡

Comprobar que la temperatura del agua est€ entre 40-43 ŒC en el momento de la administraciƒn para evitar calambres y quemaduras.

‡

En pacientes con dificultad para la retenciƒn, presionar juntando ambas n algas para ayudarles a retener la soluciƒn.

‡

En pacientes incontinentes se puede utilizar una sonda Foley

‡

(EIR 03-04, 87) con balƒn hinchado para favorecer la retenciƒn del enema. Si aparece resistencia durante la introducciƒn de la sonda y/o en la adm inistraciƒn del l•quido, hay que pedir al paciente que realice respiraciones lentas y profundas m ientras se introduce

‡

una cantidad peque„a de l•quido. Valorar el estado del paciente durante la administraciƒn del

enema: la presencia de sudoraciƒn, el malestar, la palidez, la taquicardia o las palpitaciones puede ser indicativa de reacciƒn

vagal. Detener el flujo y avisar.

‡

Si durante la administraciƒn disminuye la entrada del l•quido,

‡

realizar una peque„a rotaciƒn de la sonda para desprender cualquier materia fecal que pudiera obstruir los orificios de la sonda. Si el paciente presenta hemorroides externas, se le debe pedir que haga el esfuerzo de defecar en el momento de introducir

la sonda para abrir el esf•nter externo.

‡

Las irrigaciones a trav€s de una colostom•a est‚n indicadas en pacientes con ostom•a de colon izquierdo, descendente o sigmoidea (EIR 02-03, 62). Requieren entre 500-1.500 ml de agua tibia, colocando el depƒsito a 45-50 cm por encima del

paciente y situando el man guito de irrigaciƒn en el orificio. Se lubrifica la sonda y se introduce n o m‚s de 8 cm .

Figura 102. Irrigaciƒn de colostom•a

18.3. EXTRACCI…R DE F ECALOMAS La extracciƒn de fecalomas est‚ indicada en los siguientes casos: Eliminar las heces contenidas en la ampolla rectal mediante extracciƒn manual. Establecer la defecaciƒn norm al. Eliminar las molestias y el dolor producidos por la masa fecal end urecida.


Identificar al paciente. Informarle sobre el procedimiento a realizar. Solicitar su co laboraciƒn siempre que sea posible. Preservar la intimidad del paciente. Lavarse las manos. Colocar al paciente en decˆbito lateral derecho con la pierna derecha extendida y la izquierda flexionada sobre la rodilla, para facilitar la extracciƒn de heces al colocar el colƒn sigmoideo en la parte m‚s alta. 7. Situar un empapador bajo la regiƒn an al, situando la cu „a a un lado. 8. Ponerse los guantes. 9. Lubricar abundantemente el dedo •ndice o el me„ique en funciƒn de la edad del paciente. 10. Pedir al paciente que respire lenta y profundam ente. 1.

2. 3. 4. 5. 6.

1.434

Introducir el dedo …ndice en el recto suavemente en direcciƒn al ombligo, aplicando masaje alrededor de las heces con movimiento rotatorio, fragmentando la masa fecal. 12. Retirar las heces con un movimiento de retracciƒn del dedo, repitiendo esta operaciƒn cuantas veces sea preciso, depositando las heces en la cuŠa, permitiendo alg‡n periodo de descanso. 13. Valorar el estado del paciente, ante cualquier sospecha de reacciƒn o de molestia inusual, comprobar el pulso y la tensiƒn arterial. 14. Lavar el †rea perianal con jabƒn, aclarar y secar cuidadosamente. 15. Acomodar al paciente y retirar el material utilizado. 16. Observar las caracter…sticas de las heces. 17. Quitarse los guantes. 18. Lavarse las manos. 11.

Las complicaciones que pueden aparecer son las siguientes: Dolor. ‹ Sangrado. ‹ Reacciƒn vaga!: palidez, sensaciƒn de mareo, sudoraciƒn. ‹


En pacientes en los que se prevean complicaciones (disfunciƒn card…aca), no se deben extraer fecalomas sin consultar con el m€dico. Durante el procedimiento es necesario observar al paciente. Si presenta signos de palidez, sensaciƒn de mareo, sudoraciƒn..., la maniobra ha de ser interrumpida inmediatamente. Tambi€n se suspender† el procedimiento ante la apariciƒn de dolor o de sangrado.

TEMA 19

•CNICAS UROL‚GICAS

1 9.1 .

SONDAJE VESICAL

El sondaje vesical se define como la introducciƒn de un cat€ter est€ril a trav€s de la uretra hasta la vejiga con los siguientes objetivos Evacuar la vejiga en caso de retenciƒn urinaria. ‹ Controlar hemodin†micamente a pacientes cr…ticos. Prevenir la retenciƒn urinaria ante t€cnicas terap€uticas. ‹ Evitar las consecuencias de la incontinencia (en algunos casos) y la retenciƒn urinaria. Recoger muestras para laboratorio. 19.1.1. Procedimientc

1.

2. 3.

4. 5.

6. 7. 8.

Informar al paciente de lo que se le va a hacer para obtener su colaboraciƒn y su consentimiento. Preservar la intimidad del paciente. Aplicar la t€cnica lo menos lesivamente posible. Lavar el pene o la vulva femenina y el entorno vaginal con agua y jabƒn. Colocar al paciente en dec‡bito supino, con las piernas entreabiertas. Lavarse las manos. Poner un paŠo est€ril en la zona y el material sobre €l. En el hombre: Colocar una banda de gasa est€ril alrededor y por debajo del surco balano-prepucial. Lubricar la sonda con lubricante urolƒgico. Entreabrir el meato uretral e introducir suavemente la sonda, traccionando ligeramente el miembro hacia arriba. El tercio distal de la uretra es m†s dif…cil de vencer y se necesitar† realizar una presiƒn mayor sobre la sonda para rebasarla y alcanzar la vejiga; para ello habr† que traccionar el miembro ligeramente hacia delante y hacia abajo. La salida de orina indica la correcta colocaciƒn de la sonda. Situar el prepucio en su posiciƒn inicial.

Figura 103. Distintos tipos de sondas vesicales

1.435

Procedimientos y t€cnicas 9. En la mujer: - Coger dos gasas est€riles secas, aplicando una sobre cada labio y separarlos hasta visualizar el orificio uretral e introducir la sonda. 10. En el caso de una sonda vesical permanente: - Una vez introducida, llenar el balƒn con agua bidestilada (8 cm' aproximadamente). - Colocar la bolsa colectora de diuresis. Fijar la sonda con holgura a la cara interna del m uslo. 11. Si se trata de u n sondaje vesical no permanente, se retira la sonda una vez evacuada la vejiga y/o obtenida la muestra deseada. 12. Registrar la t€cnica y firmar su realizaciƒn.


‡

Comprobar que la sonda est‚ perfectamente fijada haciendo una peque„a tracciƒn.

‡

No est‚ demostrada la eficacia de la apli-

caciƒn en los genitales de antis€ptico en la prevenciƒn de infecciones. La enfermera responsable realizar‚ periƒdicamente la valoraciƒn del estado de la

sonda: permeabilidad, higiene, estado y fijaciƒn Nunca se pinzar‚n ambas v•as ya que podr•a

provocar obstrucciƒn en la luz del globo. Se pinzar‚ sƒlo la luz permeable en la vejiga. No se debe utilizar suero salino para inflar el globo puesto que se puede producir obstrucciƒn del conducto de la sonda, siendo muy dificultoso desinflar el globo.

Ante la evacuaciƒn masiva de orina por retenciƒn, se realiza pinzamiento intermitente de la sonda hasta su total evacuaciƒn, vigilando constantes vitales (tensiƒn, pulso).

Figura 104. Balƒn vesical

1)‰1‰ RETIRADA DE SO\ DA VESICAL La retirada de una sonda vesical consiste en la extracci€n de un cat„ter vesical con los siguientes

objetivos: ‡ Restablecer la micciƒn espont‚nea. ‡ Evitar posibles infecciones.


1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

1

‡ ‡ ‡

Informar al paciente para obtener su colaboraciƒn y su consentimiento. Preservar la intimidad del paciente. Aplicar la t€cnica lo menos lesivamente posible. Colocar al paciente en decˆbito supino.

Desinflar el globo con jeringa (por la luz del globo). Tirar lentamente de la sonda vesical, diciendo al paciente que respire hondo para que se relaje. Registrar la'tecnica y firmar su realizaciƒn.


Se emplea para la recogida de cultivo de orina postretirada de la sonda vesical. En algunos casos (hematuria, orina con sedimento, resecciƒn transuretral), es necesario hacer t€cnica de lavado vesical antes de retirar la sonda. Hay que advertir al paciente de que: - Sentir‚ escozor durante la micciƒn en los primeros d•as.

1.436

-

Puede haber una posible retenciƒn de orina por falta de relajaciƒn del esf…nter externo. Es posible que presente incontinencia: > Transitoria: aproximadamente durante dos semanas hasta la recuperaciƒn del esf…nter externo. Permanente: por problemas anatomofuncionales.

En la reeducaciƒn vesical, se fijar†n cantidades de orina que el paciente deber† cumplir, valorando instaurar un patrƒn miccional horario. Hay que palpar la vejiga para determinar la existencia de distensiƒn abdominal e insistir al paciente para que intente vaciar la vejiga completamente. En caso de dificultad para la retirada de sonda, se debe cortar la luz de inflado del globo vesical para que el suero fisiolƒgico salga por gravedad. Cuando el globo no se desinfle se introduce un fiador de drum o similar por la luz de inflado del balƒn (previamente cortado) hasta llegar al globo y romperlo (esta maniobra es dificultosa). En caso de calcificaciƒn de globo, la retirada de sonda vesical ha de llevarse a cabo en quirƒfano.

‹

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19.3. LAVA DO V ESICAL El lavado vesical se define como la irrigaci„n amplia de la vejiga con los siguientes objetivos: Mantener la permeabilidad de la sonda vesical y evitar la distensiƒn de la vejiga. ‹ Eliminar los co†gulos que puedan estar alojados en el interior de la vejiga. ‹

1 9.3.1. Procedimiento

1. 2. 3.

4. 5. 6. 7.

Informar al paciente de lo que se le va a hacer, para obtener su colaboraciƒn y su consentimiento. Preservar la intimidad del paciente. Lavarse las manos y colocarse los guantes est€riles. Pinzar la sonda y desconectar el sistema colector. Despinzar e introducir de 40 a 50 cm' de suero fisiolƒgico, verificando que el l…quido salga. Aplicar la t€cnica lo menos lesivamente posible. Registrar la t€cnica y firmar su realizaciƒn.


‹ ‹

Comprobar que el l…quido entra y sale bien. Verificar si el l…quido entra bien pero no sale: aspirar para retirar los posibles co†gulos y desobstruir la sonda. Si el l…quido entra con dificultad y no sale, es necesario repetir la maniobra, desinflando el balƒn, movilizando la sonda vesical y si el resultado es negativo, hay que cambiar la sonda. Valorar la entrada y la salida al hacer el balance.

19.4. LAVADO

VESICAL CO \TI \ U0

El lavado vesical continuo consiste en la perfusi„n de suero sali no en la vejiga de f orma continua y a u n ritmo adecuado para conseguir los objetivos siguientes: Evitar la formaciƒn de co†gulos. ‹ Facilitar la expulsiƒn de restos post-RTU. ‹


1. 2. 3.

4. 5. 6. 7.

Informar al paciente para obtener su colaboraciƒn y su consentimiento. Preservar la intimidad del paciente. Poner sonda vesical de tres v…as. Conectar el suero al conducto de entrada de la soluciƒn. Colocar la bolsa colectora al conducto de salida. Aplicar la t€cnica lo menos lesivamente posible. Registrar la t€cnica y firmar su realizaciƒn. 1.437



‡ Vigilar la permeabilidad de la sonda, y en caso de obstrucciƒn, hacer un lavado normal. ‡ Observar si se presenta distensiƒn abdominal, para advertir que no est€ bloqueada la vejiga. Puede ocurrir que la sonda sea permeable y salga una soluciƒn m‚s clara por un peque„o circuito de una manera brusca y que se vayan acumulando co‚gulos en un lado de la vejiga, en cuyo caso esta permeabilidad es falsa. Esto indica que hay que hacer un lavado vesical m anual. ‡ Realizar un control estricto del balance de l•quidos. ‡ Se recomienda no tirar de la sonda, pues originar•a hemorragias, obstrucciƒn de los tubos y retenciƒn urinaria.

COLOCACI…N E COLECTOR URI \ARIO EXTERNO M ASCULINO

19.5.

La colocaciƒn de un colector urinario externo masculino es la

colocaci€n de un sistema de control urinario externo no invasivo, en pacientes masculinos incontinentes con el objetivo de recoger la orina

para los siguientes fines: ‡ Cuantitativos. ‡ Cualitativos. ‡ De evitaciƒn de efectos adversos de la incontinencia. 19.5.1. Procedimiento

Informar del procedimiento al paciente para tener su colaboraciƒn y su consentimiento. Preservar la intimidad del paciente. Realizar la t€cnica lo menos lesivamente posible. Lavar con agua y jabƒn el ‚rea gen ital. Aclarar y secar bien. Rasurar el vello de la base del pene, si fuera preciso. Pegar la tira adhesiva a la base del pene, retirando la cinta protectora interna para circundar el pene al completo. Luego quitar la cinta protectora externa. 7. Colocar el dispositivo sobre el pene, desenroll‚ndolo hasta la base, dejando desde la punta del pene hasta la conexiƒn de la bolsa unos 2-4 cm de dispositivo libre. 8. Conectar la bolsa colectora y colgarla con el soporte. 9. Registrar la t€cnica. 1.

2. 3. 4. 5. 6.

Figura 105. Colector urinario


‡ No emplear e sparadrapo para fijar el dispositivo a la base del pene. ‡ Cambiar el dispositivo cada 24 h y registrar este cambio. ‡ Vigilar la permeabilidad, evitando acodamientos en la uniƒn dispositivo-bolsa que hagan que se acumule la orina y maceren el glande y el prepucio. ‡ Realizar el control periƒdico del estado del pene para detectar precozmen te signos de isquemia y/o decˆbitos.

re EXUDADO URETRAL

'

El exudado uretra! consiste en la realizaci€n de toma a trav„s del canal uretral en paciente con supuraci€n con el o bjetivo de detectar infecciones gonocƒcicas (Chlamydias yen aisladas ocasiones hongos y Trichomonas). 19.6.1. Procedimiento

Informar al paciente de los pasos a seguir. 2. La toma se realizar‚ a primera hora de la ma„ana antes de la primera micciƒn (gota matinal), sƒlo en sesiones supurativas. 1.

1.438

3. Bajar el prepucio dejando al descubierto el glande. 4. Introducir la torunda en la uretra 1 cm y recoger la muestra, rotular el hisopo.

19.6.2. Recomendaciones ‹ ‹ ‹ ‹ ‹ ‹

No orinar dos horas antes de realizar la prueba. No lavarse hasta llevar a cabo la recogida de la toma. No tener relaciones sexuales hasta no identificar el germen. Si se detectara una gonococia, informar al paciente sobre un estudio m†s completo de ETS. Historiar al paciente para comprobar los contactos sexuales anteriores que puedan estar contagiados.

Informar a las autoridades sanitarias, ya que las ETS son enfermedades de declaraciƒn obligatoria.

19.7. CITOSCOPIAS La citoscopia es la t€cnica por la cual se visualiza directamente la vejiga a trav€s de un cat€ter r•gido con fines diagn„sticos.

El personal de enfermer…a tiene como objetivo colaborar con el facultativo en la realizaciƒn de la t€cnica en las mejores condiciones as€pticas.

19.7.1. Procedimiento Informar al paciente para obtener su colaboraciƒn y su consentimiento. Preservar su intimidad. El paciente debe orinar antes de la citoscopia. Colocar la mesa urolƒgica en posiciƒn ginecolƒgica. Preparar todos los materiales y conectar la bolsa de diuresis a la cubeta de residuos de la mesa. Disponer el suero fisiolƒgico y purgar sistema de suero. Lavar y desinfectar los genitales del paciente. Preparar el campo est€ril con paŠos alrededor de los miembros inferiores y paŠo fenestrado en los genitales. 9. Lubricar citoscopio y uretra abundantemente. 10. Conectar la fuente de luz fr…a y el sistema de suero al citoscopio.

1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

11.

Ayudar al facultativo proporcion†ndole los materiales que necesite: fiador, pinza de biopsia, gasas, etc.

12. Una vez terminada la prueba, recoger los materiales y limpiarlos con agua y jabƒn antis€ptico. 13.

Dar gasas al paciente para que pueda limpiarse.

14. Dejar el citoscopio 10 minutos en soluciƒn desinfectante.

1 9.7.2. Observaciones ‹ Realizar despu€s de la prueba profilaxis antibiƒtica. ‹ Vigilar la apariciƒn de sangrado posterior. ‹ El paciente deber† beber despu€s abundante agua para arrastrar restos sangu…neos.

Œ

Œ ESTUDIO URODINˆVICO

El estudio urodin†mico es la estimulaciƒn de la vejiga con fines diagnƒsticos con el objetivo de observar el comportamiento de la vejiga ante una serie de est…mulos externos provocados por el realizador de la misma.

1 9.8.1. Procedimiento

1.

Informar al paciente para obtener su colaboraciƒn y su consentimiento.

2. Preservar en todo momento la intimidad del paciente. 1.439


Aplicar la t€cnica lo menos lesivamente posible. 4. Realizar al paciente una uroflujometr…a (v€ase la t€cnica). 5. Colocar al paciente tumbado en la camilla en posiciƒn de dec‡bito supino. 6. Poner sonda de Drenoplex y medir el residuo postmiccional (v€ase t€cnica de sondaje vesical). 7. Poner dos sondas de Drenoplex en la uretra. 8. Colocar sonda rectal (v€ase la t€cnica). 9. Llenar la vejiga con agua bidestilada. 10. Conectar todas las sondas al aparato de urodin†mica y medir las presiones de la vejiga. La presiƒn del m‡sculo detrusor se halla midiendo la presiƒn abdominal (sonda rectal) menos la presiƒn vesical (sondas vesicales). Pedir al paciente que tosa dos o tres veces, para ver si existe descontrol entre la orden de la cor11. teza cerebral y la vejiga. 12. Con las sondas puestas, el paciente debe ponerse de pie, si es hombre, y permanecer sentada en una silla, si es mujer. 13. Pedir al paciente que orine con las sondas puestas, quedando reflejado en una gr†fica el comportamiento de la vejiga en este estado. 14. Decirle que vuelva a toser varias veces. 15. I mprimir los resultados. 16. Retirar las sondas. 17. Dar al paciente gasas para que se limpie. 18. Registrar la t€cnica. 3.

Figura 106. Urograf…a

19.8.2. Observaciones ‹ ‹ ‹

El paciente debe acudir con la vejiga llena. Realizar un cultivo de orina previo. Esta t€cnica no se puede llevar a cabo si existe infecciƒn urinaria. Despu€s de la t€cnica, efectuar profilaxis antibiƒtica.

19.9.

UROFLUJOMETR‰A

La uroflujometr…a es la medici„n del flujo miccional con el objetivo de descartar un s•ndrome obstructivo.

1 9.9.1 .

1. 2. 3.

4. 5. 6. 7.

Procedimiento

Informar al paciente para obtener su colaboraciƒn y su consentimiento. Preservar la intimidad del paciente. Aplicar la t€cnica lo menos lesivamente posible. El paciente vendr† con deseo miccional. Orinar en el recipiente del flujƒmetro para medir su volumen y su flujo m†ximo y medio en el tiempo invertido en la micciƒn. Se le tumba en la camilla y se sonda para medir el residuo vesical. Registrar la t€cnica y firmar su realizaciƒn.

19.9.2. Observaciones ‹

‹

Todos los valores de flujo m†ximo por encima de 10 ml/s y de flujos medios superiores a 8 ml/s son aceptables. Por debajo de €stos, puede haber un s…ndrome obstructivo de forma de estenosis uretra! o por obstrucciƒn de la prƒstata. Los flujos m†ximos o medios se determinan como volumen emitido por tiempo invertido. Al finalizar la prueba se aconseja al paciente una profilaxis antibiƒtica el mismo d…a de la realizaciƒn de la misma.

19.10. I NSTILACI‚N

DE CITOSTˆTICOS

La instilaciƒn de citost†ticos consiste en la administraciƒn de medicamentos citost†ticos en la vejiga a trav€s de la uretra para tratar neoplasias vesicales. 1.440


Informar al paciente para obtener su colaboraciƒn y su consentimiento. Preservar su intimidad. 3. Aplicar la t€cnica lo menos lesivamente posible. 4. El paciente debe orinar antes de la t€cnica. 5. Verificar el citost†tico, la dosis y los datos del paciente. 6. Colocar al paciente en dec‡bito supino con las piernas un poco abiertas. 7. Poner sonda de Drenoplex (v€ase t€cnica de sondaje vesical). 8. Introducir el citost†tico a trav€s de la sonda y a continuaciƒn 4 cm' de suero salino. 9. Retirar la sonda. 10. Citar para la prƒxima dosis. 11. Registrar la t€cnica y firmar su realizaciƒn. 1.

2.


Antes de comenzar las sesiones, informar al paciente de su duraciƒn: Oncotiotepa 60 mg y Mitomycin 30 mg: son 15 sesiones, las cuatro primeras semanales, y el resto mensuales con control de hematolog…a. A la sexta semana se realiza cistoscopia, bioqu…mica, hemograma y citolog…a. BCG 60 mg: es de seis sesiones semanales, con control de hematolog…a en la tercera y en la sexta semana. A los 45 d…as de terminar las instilaciones, realizar bioqu…mica, cultivo de orina, cistoscopia y citolog…a. ‹ ‹

Antes y despu€s de llevar a cabo cada instilaciƒn, hay que hacer profilaxis antibiƒtica. Despu€s de la t€cnica: - El paciente no debe orinar en dos horas y media y tiene que evitar la ingesta de l…quidos. - Ha de permanecer tumbado las prƒximas dos horas y media y cambiarse de lado frecuentemente. No se realizar† la instilaciƒn si presenta: fiebre mayor de 38 ŽC, hematuria, s…ndrome miccional, infecciƒn urinaria, leucopenia o plaquetopenia.

19.11.

DRENAJE VESICAL SUPRAP„BICO

El drenaje vesical suprap‡bico est† indicado como medida provisional para extraer la orina hasta que se resuelva definitivamente la causa que impide el flujo de orina a traves de la uretra (lesiones extenosis), disfunciƒn vesical a causa de la cirug…a, de forma que con esta t€cnica se eliminar el dolor causado por la retenciƒn de orina. 19.11.1. Procedimiento

1.

2. 3.

4. 5.

6. 7.

Colocar al paciente en posiciƒn de dec‡bito supino. Hacer preparaciƒn quir‡rgica de la zona en la que se va a realizar la punciƒn. Disponer el material necesario para la inserciƒn de un trocar en la zona situada 5 cm por encima de la s…nfisis del pubis. Introducir un tubo de drenaje suprap‡bico que se fija con suturas a la piel. Conectar a sistema de vac…o est€ril. Fijar el tubo del sistema para evitar la tensiƒn sobre el drenaje. Curar la zona de inserciƒn de forma est€ril.


Antes de su retirada: Ocluir la sonda 4 h, en este tiempo se intentara la micciƒn. ‹ Despu€s de las 4 h, dejar de ocluir y medir el volumen residual ‹ de orina. Si es menor de 100 en dos ocasiones, se extrae normalmente. ‹ Vigilar el dolor en el momento de la retirada.

Figura 107. Sondas para sondaje vesical suprap‡bico 1.441

Procedimientos y t€cnicas TEMA

?..9

La preparaciƒn de una sesiƒn de hemodi‚lisis son los paso s que se rea lizan cuand o un pacie nte co n insuficiencia renal requiere, de forma aguda o cr€nica, un intercambio de solutos y agua a trav„s de una

membrana impermeable y una soluci€n de di‚lisis.

Los objetivos de esta preparaciƒn son los siguientes: Mantener la asepsia adecuada. Conservar las condiciones ƒptimas de la preparaciƒn, conexiƒn y desconexiƒn de la hemodi‚lisis. ‡ Prevenir posibles complicaciones y accidentes durante la conexiƒn y desconexiƒn de la hemodi‚lisis. ‡ Verificar la integridad del material a utilizar. ‡ Controlar la heparinizaciƒn correcta.

70.1. PROCEDIVIE\TO 20.1.1. Preparaciƒn para bipunciƒn

Asegurarse de que est‚ abierto el paso de agua a los monitores de di‚lisis. 2. Conectar el monitor. 3. Verificar la temperatura correcta, conductividad, pH y flujo del 1.

l•quido de di‚lisis adecuados.

Figura 108. Dializador

4. Introducir las pipetas en las garrafas del l•quido de di‚lisis y bicarbonato o acetato. Pulsar la funciƒn bicarbonato o acetato, segˆn sea el trata5. miento de cada paciente. 6. Colocar el dializador en su abrazadera. 7. Quitar las c‚psulas de protecciƒn de los conectores arterial y venoso. 3 8. Conectar el extremo de la l•nea arterial, un suero salino al 0,9 % de 500 cm y dejarlo cerrado. 9. Situar la l•nea de control de la presiƒn venosa al indicador correspondiente, lo mismo que el arterial, si lo hubiese. 10.

Introducir el extremo de la l•nea venosa en una probeta. Invertir la posiciƒn del dializador, de

manera que la l•nea arterial quede abajo y proceder al cebado. 1 1 . Poner en marcha la bomba de sangre a 100 ml/min. 12. Tan pronto como el suero llegue a la l•nea venosa, ajustar el flujo a 200 ml/min. 13. Llenar la c‚mara cazaburbujas hasta las 3/4 partes de su capacidad. 14. Pinzar y despinzar de forma intermitente por debajo de dicha c‚mara. 15.

Quitar el aire del dializador dando suaves golpes en la parte superior del mismo. Dejar pasar

900 cm3 de suero salino heparinizado y luego cerrar la bomba. 16. Pinzar el extremo de la l•nea venosa.

20.1.2. Preparaciƒn para unipunciƒn

1 . Seguir los pasos dados para bipunciƒn. 2. Se utilizar‚n las l•neas de unipunciƒn, y para esta t€cnica ser‚n necesarias las dos bombas del monitor de di‚lisis. Prueba de la presiƒn del dializador: Poner en marcha la bomba de sangre y pinzar la l•nea venosa, hasta llegar a una presiƒn > de 300 mmHg. Observar la reducciƒn de la presiƒn; si €sta fuera superior a 10 mmHg en un periodo de 30 segundos, no ser‚ aceptable y habr•a que cambiar el dializador.



-

Cebado del circuito de ba„o: Cuando la conductividad y pH se normalizan, se colocan los conectores de Hansen al dializador, habiendo previamente presionado "paro de suministro".

>

1.442

CO\EXI‚N Y DESCONEXI‚N 20.2.1. Conexiƒn para bipunciƒn ‹ Lavar las manos y utilizar guantes est€riles. ‹ Preparaciƒn de campo est€ril (paŠo y gasas est€riles) sobre la zona a puncionar. ‹ Canalizar la v…a, con dos agujas, v…a arterial con aguja nŽ 16 y v…a venosa con aguja n.Ž 15. ‹ Se desinfectar† la zona a puncionar con povidona yodada o clorexidina. ‹ Fijar las agujas y lavar con suero salino al 0,9 %. ‹ Conectar la l…nea arterial en la aguja arterial. ‹ Despinzar el extremo de la l…nea venosa. ‹ Poner en marcha la bomba de sangre entre 100-200 ml/min. ‹ Cuando la sangre pasa por la bomba de sangre y llega al dializador, administrar la heparina pautada. ‹ Asimismo, mientras la sangre fluya por el circuito, hacer presiones en la l…nea venosa y dar golpes

suaves y firmes en la parte superior del dializador. ‹ Programar el tiempo y la p€rdida total de peso del paciente. ‹ Cuando la sangre llega a la c†mara venosa, parar la bomba y pinzar la l…nea venosa. ‹ Retirar el protector de esta ‡ltima y conectar a la aguja correspondiente. ‹ Ajustar los par†metros de las alarmas y el flujo de la bomba de sangre.

20.2.2. Desconexiƒn: f…stula arterio venosa (FAV) GORETEX -

Disminuir el flujo sangu…neo a 200 ml/min, despinzar el suero salino y dejar pasar 50 cm 3 Parar la bomba de sangre y, por gravedad, pasar suero salino por la l…nea arterial; a continuaciƒn pinzarla. Poner en marcha la bomba de sangre. Invertir la posiciƒn original del dializador. Pinzar y despinzar en la l…nea venosa, dar golpes suaves y firmes en la parte superior del dializador. Cuando el dializador quede sin sangre y el suero fluya claro por el sistema venoso, parar la bomba y pinzar el extremo de la l…nea venosa. Desconectar las l…neas arterial y venosa de sus respectivas agujas. .

‹ ‹ ‹ ‹ ‹ ‹

20.2.3. Conexiƒn en unipunciƒn ‹ ‹ ‹ ‹ ‹ ‹

Canalizar con una aguja de unipunciƒn la FAV o GORETEX (esta aguja tiene dos ramas, una arterial y otra venosa). Conectar la l…nea arterial a la rama arterial de la aguja de unipunciƒn. Seguir los pasos indicados para la conexiƒn en bipunciƒn. Introducir el segmento de bomba de la l…nea venosa en su bomba. Una vez conectada la l…nea venosa a la rama correspondiente de la aguja, pulsaremos en el monitor la opciƒn "aguja ‡nica". Aumentaremos progresivamente los flujos de cada bomba y separaremos los …ndices del manƒmetro.

20.2.4. Desconexiƒn en unipunciƒn ‹ ‹ ‹

Parar la bomba. Sacar el segmento de bomba, de la l…nea venosa de la bomba. Restituir seg‡n t€cnica habitual en bipunciƒn.

20.2.5. Conexiƒn de cat€teres centrales ‹ ‹ ‹ ‹ ‹ ‹ ‹ ‹

Poner mascarilla al paciente y a la persona que realice la conexiƒn. Dejar gasa est€ril con povidona yodada en la zona de entrada del cat€ter a piel. Envolverlos extremos del cat€ter en una gasa impregnada de povidona yodada, al menos tres minutos.

Preparar campo est€ril alrededor de la zona de inserciƒn del cat€ter. Retirar la gasa de las ramas del cat€ter, retirar los protectores de ambas ramas, aspirar 2 cm3 , de cada rama y desechar. Lavar ambas ramas con 20 cm3 de suero salino al 0,9% en una embolada. Proceder a la conexiƒn de la l…nea arterial, dejando la venosa protegida con la jeringa. Seguir los pasos indicados en la bipunciƒn. 1.443

Procedimientos y t€cnicas ‹

Si no hay otra persona que colabore en la conexiƒn, deber†n utilizarse otros guantes est€riles para conectar la l…nea venosa.

20.2.6. Desconexiƒn de cat€teres centrales

‹ ‹ ‹ ‹ ‹ ‹ ‹ ‹ ‹

Poner mascarilla al paciente y personas que vayan a realizar la t€cnica. Seguir los pasos indicados en la desconexiƒn de la bipunciƒn. Al terminar el retorno sangu…neo, desconectar las l…neas de sus correspondientes ramas del cat€ter. Aplicar desinfectante en spray en la zona de entrada de las ramas arterial y venosa. Lavar con 20 cm3 de suero salino al 0,9%, cada rama del cat€ter. Dejar 2,5 cm3 de heparina sƒdica 1% en cada rama. Pinzar ambas y colocar los tapones protectores. Desinfectar la salida del cat€ter en el tunel subcut†neo. Fijar el cat€ter con gasas y apƒsitos est€riles.

20.3. OBSERVACIO \ ES ‹ ‹ ‹ ‹ ‹ ‹ ‹ ‹ ‹ ‹ ‹ ‹ ‹

Explicar al paciente la t€cnica a realizar. Informarle de la necesidad de evitar movimientos bruscos en la zona de punciƒn. Utilizar el material est€ril y t€cnica as€ptica. Verificar la integridad del material a utilizar. Asegurarse de que todas las conexiones sean correctas antes y durante la hemodi†lisis. Comprobar la inexistencia de acodamientos o pinzamientos de las l…neas. Verificar la posiciƒn correcta de los l…quidos de di†lisis. Verificar que el purgado ha sido efectivo y no hay aire en el circuito. Verificar el funcionamiento adecuado de las alarmas. Evitar interrupciones innecesarias de la HD. Administrar la heparina adecuada. Observar y registrar: flujo, PV, ultrafiltraciƒn horaria. Retornar al paciente la mayor cantidad de sangre posible.

Recuerda SIGNOS DE ALARMA DURANTE LA HD Aparic i„n de disnea o edemas (retenci„n de l•quid os y alteraciones card•acas).

Mareos, sudoraci„n profusa y alteraciones de la conciencia (de pleci„ n exce siva du rante el tratamiento). Fiebre y escalofr•os con signos de infecci„n. Supuraci„n, enrojecimiento o dolor del acceso vascular.

TEUA 21

La t€cnica de inmovilizaciƒn y contenciƒn es el conjunto de acciones que nos van a permitir la su jeci„ n de l pacient e a la ca ma siguiend o un a actuaci„n coordinada y firme . Cuando la situaciƒn no ha sido controlada con otras medidas y se ha confirmado la justificaciƒn de la contenciƒn mec†nica, se pondr† en marcha el protocolo de actuaciƒn.

21.1. PROCEDIMIENTO 1.

2. 1.444

Favorecer un entorno seguro. Cama preparada y cerrada. Si es posible, se fijar† previamente el cinturƒn abdominal y la tira de anclaje de pies.

Retirar los objetos peligrosos a los que pudiera tener acceso el paciente. Explicaciƒn del procedimiento al paciente. Le hablaremos del motivo de la medida y le instaremos a que colabore. Aun en los estados de mayor agitaciƒn, un buen abordaje verbal ser† la medida m†s efectiva para llevar a cabo una inmovilizaciƒn no traum†tica. Le explicaremos que la contenciƒn se retirar† tras alcanzar el objetivo terap€utico. 5. La inmovilizaciƒn ser† diferente seg‡n el estado previo del paciente. 6. Registro del procedimiento. Se reflejar†n las acciones llevadas a cabo, la hora de inicio y finalizaciƒn, as… como las posibles incidencias. 3. 4.

21.1.1. Pacientes agitados o agresivos ‹ ‹ ‹ ‹ ‹ ‹

Hay que intentar que el paciente est€ en la habitaciƒn para que la medida sea menos traum†tica y no altere al resto de pacientes. Cada persona sujetar† una extremidad. En primer lugar se le colocar† el cinturƒn abdominal y despu€s, una por una, el resto de extremidades. Contenciƒn de tres o cuatro extremidades en funciƒn del grado de agitaciƒn. Si se contienen dos, se har† en diagonal (muŠeca izda./pie dcho.-muŠeca dcha./pie izdo.) Manos ancladas a la abdominal con varias posibilidades en funciƒn del estado del paciente.

21.1.2. Pacientes en que se quiere favorecer el reposo

o mantener el tratamiento terap€utico Para favorecer el reposo no ser† necesaria la contenciƒn total, pero s… al menos se le fijar† el cinturƒn abdominal y una de las extremidades inferiores, evitando as… la liberaciƒn del paciente con el m…nimo trauma. Para mantener el tratamiento se variar† el tipo de contenciƒn seg‡n el paciente y el tipo de terap€utica.

21.2. COVPLICACIONES ‹ ‹ ‹ ‹

Posibles lesiones cut†neas y/o articulares: heridas, roces, ‡lceras por presiƒn, luxaciones, fracturas. Un paciente contenido se puede deshidratar f†cilmente. Tambi€n son relativamente frecuentes las retenciones de orina. Efectos secundarios al estasis venoso por encamamiento: tromboembolismo pulmonar, ACV, infarto agudo de miocardio, edema agudo de pulmƒn, etc.

21.3.

OBSERVACIO \ ES

Comprobar en todo momento: El grado de movilidad del paciente. La correcta colocaciƒn de las sujeciones. Una presiƒn excesiva entorpece la circulaciƒn, y si es insuficiente, el paciente se podr† liberar de ellas. ‹ ‹ ‹

Los miembros con sujeciƒn se ir†n rotando cada dos horas aproximadamente los miembros implicados en inmovilizaciones parciales. Es muy importante que la temperatura de la habitaciƒn sea la adecuada debido a la afectaciƒn del sistema de termorregulaciƒn ocasionada por los neurol€pticos. La descontenciƒn: Ser† por orden m€dica con la valoraciƒn previa del paciente. No se le debe informar hasta que se vaya a hacer. Adem†s se ha de contar con el personal necesario, por si fuese precisa una nueva contenciƒn. Se tiene que realizar paulatinamente, primero una extremidad y valorar la respuesta del paciente; nunca retirar una inmovilizaciƒn completa de una sola vez. 1.445


Recuerdo Indicaciones de la sujeci€n mec‚nica en salud mental

otra manera, pueden contenerse temporalmente, para recibir la medicaci€n, o durante largos periodos, si no se pueden adminis-

Conducta violenta de un paciente que resulte peligrosa para „l

trar los f‚rmacos o no le hacen el efecto esperado y contin•an

mismo o para los dem‚s.

siendo peligrosos. Es frecuente que los pacientes sujetos se calmen despu„s de transcurrido algo de tiempo.

Agitaci€n no co ntrolable co n medicament os. Representan una amenaza para su integridad fƒsica debidas a la

A nivel psicodin‚mico, estos pacientes incluso pueden recibir con

negaci€n del paciente a descansar, beber, dormir.

satisfacci€n el control de sus impulsos, pero deben estar indica-

En situaciones de riesgo que no puede ser controlado de ninguna

dos terap„uticamente

TEMA 22

CUIDADOS EN LA HIPERGLUCEMIA Los cuidados en la hiperglucemia tienen como objetivo mantener las tasas de glucemia dentro de

los l•mites normales, para evitar complicaciones.

22.1. 1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

12. 13.

14. 15.

16. 17.

18.

PROCEDIMIE\TO

Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si est‚ indicado antes de la ingesta. Observar si hay signos y s•ntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargia, visiƒn borrosa o jaquecas. Vigilar la presencia de cuerpos cetƒnicos en orina, segˆn indicaciƒn. Comprobar los niveles de gases en sangre arterial, electrolitos y betahidroxibutirato, segˆn disponibilidad. Vigilar presiƒn sangu•nea ortost‚tica y pulso, si est‚ indicado. Administrar insulina segˆn prescripciƒn. Potenciar la ingesta oral de l•quidos. Realizar balance h•drico (incluyendo ingesta y eliminaciƒn), si procede. Mantener la v•a i.v., si lo requiere el caso. Administrar l•quidos i.v., si es preciso. Administrar potasio segˆn prescripciƒn. Consultar con el m€dico si persisten o empeoran los signos y s•ntomas de hiperglucemia. Ayudar en la deambulaciƒn si hay hipotensiƒn ortost‚tica. Facilitar la higiene bucal, si fuera necesario. Identificar las causas posibles de la hiperglucemia. Anticiparse a aquellas situaciones en las que aumentar‚n las necesidades de insulina (enfermedad intercurrente). Restringir el ejercicio cuando los niveles de glucemia sean mayores de 250 mg/d1, especialmente si hay cuerpos cetƒnicos en orina. Instruir al paciente y seres queridos en la prevenciƒn, reconocimiento y actu aciƒn ante la hiperglucemia.

19. Fomentar el control de los niveles de glucosa en sangre. 20. Instruir sobre la prueba de cuerpos cetƒnicos en orina, si resulta oportuno. 21. Instruir sobre las indicaciones e importancia de la prueba de cuerpos cetƒnicos en orina, si corresponde. 22. Instruir al paciente para que comunique al personal sanitario los niveles moderados o altos de cuerpos cetƒnicos en la orina. 23. Instruir al paciente y familia sobre modo de actuar durante la enfermedad– incluyendo uso de

insulina, antidiab€ticos orales, control de la ingesta de l•quidos, reemplazo de los carbohidratos y cu‚ndo debe solicitarse asistencia sanitaria profesional. 24. Ayudar en el ajuste de un r€gimen para evitar y tratar hiperglucemia (aumentar insulina o AO oral), si est‚ indicado. 25. Facilitar el seguimiento del r€gimen de dieta y ejercicios. 1.446

CTO Enfermeria T3proce

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