Manual CTO de
Enfermería
Farmacología Autores José Manuel Martínez Sesmero José Mateos Rubio
Revisión técnica Saturnino Mezcua Navarro
ÍNDI NDIC CE TEMA 1. INTRODUCCIÓN A LA FARMACOLOGÍA FARMACOLOGÍA
1.1. 1.2. 1.3.
Efectos adversos de causa farmacológica Efectos adversos de causa orgánica Efecto placebo versus efecto nocebo
09 10 10 10
TEMA 2. FARMACODINAMIA
10
TEMA 3. FARMACOCINÉTICA
10
3.1. 3.2. 3.3. 3.4.
Absorción Distribución Metabolización o biotransformación Eliminación
TEMA 4. OTROS CONCEPTOS 4.1. 4.2.
Vías de administración Márgen terapéutico
12 12 13 14
14 14 16
EMBARAZADA DA TEMA 5. FÁRMACOS A EVITAR EN UNA EMBARAZA
17
TEMA 6. GLUPOPÉPTIDOS
18
6.1. 6.2. 6.3. 6.4. 6.5. 6.6. 6.7. 6.8. 6.9. 6.10. 6.11. 6.12. 6.13. 6.14. 6.15.
Generalidades acerca de los antibióticos β-lactámicos Tetraciclinas Cloranfinecol Clindamicina Vancomicina Vancom icina y teicoplanina Aminoglucósidos Sulfamidas Macrólidos Quinolonas Linezolid Daptomicina y tigeciclina Metronidazol Tuberculostáticos Tubercu lostáticos Antifúngicos
TEMA 7. ANTIVÍRICOS 7.1. 7.2. 7.3. 7.4. 7.5. 7.6. 7.7. 7.8. 7.9. 7.10. 7.11.
Aciclovir (Zovirax®) Ganciclovir (Cymevene®) Foscarnet (Foscavir®) Amantadina Interferón Ribavirina Vidarabina Idoxuridina y tri�uridina Antigripales Lamivudina, tenofovir tenofovir,, entecavir Tratamiento antirret antirretroviral roviral
18 20 22 23 23 24 24 25 26 26 27 27 27 27 29
31 31 31 31 31 32 32 32 32 33 33 33
FARMACOLOGÍA TEMA 8. NEUROTRANSMISORES Y RECEPTORES DEL SISTEMA NERVIOSO VEGETA VEGETATIVO TIVO 8.1. 8.2.
Sistema adrenérgico o simpático Sistema colinérgico o parasimpático
TEMA 9. NEUROTRANSMISORES Y RECEPTORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 9.1. 9.2. 9.3.
Catecolaminas Aminas Aminoácidos
SIMPATICOMIMÉTICOS TICOMIMÉTICOS O ADRENÉRGICOS TEMA 10. FÁRMACOS SIMPA 10.1. Simpaticomimétic Simpaticomiméticos os directos 10.2. Simpaticomimétic Simpaticomiméticos os indirectos
SIMPATICOLÍTICOS TICOLÍTICOS O ANTIADRENÉR ANTIADRENÉRGICOS GICOS TEMA 11. FÁRMACOS SIMPA 11.1. α-bloqueantes o bloqueadores α-adrenérgicos 11.2. β-bloqueantes o bloqueadores β-adrenérgicos
34 34 35
35 35 36 36
36 36 38
39 39 40
TEMA 12. FÁRMACOS COLINÉRGICOS O PARAS ARASIMPA IMPATICOMI TICOMIMÉT MÉTICOS ICOS
41
12.1. Parasimpati Parasimpaticomiméticos comiméticos directos 12.2. Parasimpati Parasimpaticomiméticos comiméticos indirectos
41 42
TEMA 13. FÁRMACOS ANTICOLINÉRGICOS O PARAS ARASIMPA IMPATICOLÍ TICOLÍTICOS TICOS
43
ANTIDEPRESIVOSS TEMA 14. ANTIDEPRESIVO
44
14.1. Antidepresivos tricíclicos (ADT) 14.2. Antidepresivos inhibidores de la MAO o IMAO 14.3. Antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) 14.4. Otros antidepresivos
44 44 45 45
TEMA 15. ANTIMANÍACOS
45
15.1. Carbonato de litio
45
DOPAMINÉRGICO AMINÉRGICO TEMA 16. FÁRMACOS DEL SISTEMA DOP 16.1. Agonistas dopaminérgicos 16.2. Tratam Tratamiento iento de la enfermedad de Parkinson 16.3. Neurolépticos o antipsicóticos
46 46 46 48
E C I D N Í
ÍNDI NDIC CE FARMACOLOGÍA
TEMA 17. ANTICONVULSIVOS 17.1. Clasificación
TEMA 18. HIPNÓTICOS 18.1. 18.2. 18.3. 18.4.
Barbitúricos Benzodiacepinas Clormetiazol (Distraneurine®) Buspirona, zopiclona, zolpidem, zaleplon
TEMA 19. DROGAS DE ABUSO 19.1. 19.2. 19.3. 19.4. 19.5.
Depresoras del SNC Estimulantes del SNC Psicodélicas Alcohol Cannabis y derivados (marihuana, hachís, etc.)
METILXANTINAS AS TEMA 20. METILXANTIN 20.1. Teofilina 20.2. Cafeína
49 49
50 50 51 52 52
52 52 52 53 53 54
54 54 55
TEMA 21. ANALGÉSICOS OPIÁCEOS
55
21.1. Agonistas de los opiáceos 21.2. Antagonistas de los opiáceos
56 56
TEMA 22. ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS �AINE�
57
22.1. Salicilatos 22.2. Paraam Paraaminofenoles inofenoles (paracetamol o acetaminofeno) 22.3. Pirazolona Pirazolonass
57 58 58
TRATAMIE AMIENTO NTO DEL DOLOR NEUR NEUROPÁ OPÁTICO TICO TEMA 23. TRAT
59
TEMA 24. ANTIGOTOSOS
59
24.1. Trata Tratamiento miento de la crisis aguda de gota 24.2. Trata Tratamiento miento de mantenimiento
TEMA 25. ANTIMIGRA ANTIMIGRAÑOSOS ÑOSOS 25.1. Trata Tratamiento miento de la crisis aguda 25.2. Tratamiento preventi preventivo vo
59 59
59 59 60
FARMACOLOGÍA TEMA 26. ANTICOAGULANTES 26.1. Heparina 26.2. Dicumarínicos 26.3. Nuevos anticoagulantes orales
60 60 61 62
TEMA 27. FÁRMACOS ANTIAGREGANTES
63
TEMA 28. FÁRMACOS FIBRINOLÍTICOS O TROMBOLÍTICOS
63
TEMA 29. TRATAMIENTO DE LA ANEMIA FERROPÉNICA
64
TEMA 30. HIPOGLUCEMIANTES
64
30.1. Insulina 30.2. Hipoglucemiantes orales
64 66
TEMA 31. HIPOLIPEMIANTES 31.1. 31.2. 31.3. 31.4.
Resinas de intercambio iónico Inhibidores de la HMG-CoA-Reductasa o estatinas Inhibidores de la absorción intestinal de colesterol Derivados del ácido fíbrico
67 67 68 68 68
TEMA 32. DIGITÁLICOS
68
TEMA 33. ANTIARRÍTMICOS
70
TEMA 34. VASODILATADORES
70
34.1. Nitratos 34.2. Antagonistas del calcio
70 71
TEMA 35. DIURÉTICOS 35.1. 35.2. 35.3. 35.4. 35.5.
Diuréticos de asa Diuréticos tiacídicos Diuréticos ahorradores de potasio Diuréticos osmóticos Diuréticos inhibidores de la anhidrasa carbónica
71 72 73 73 73 74
E C I D N Í
ÍNDIC E FARMACOLOGÍA
TEMA 36. FÁRMACOS INHIBIDORES DEL SISTEMA RENINA�ANGIOTENSINA 36.1. IECA (Inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina) 36.2. Inhibidores del receptor de la angiotensina (ARA-II) 36.3. Inhibidores de la renina (Aliskiren)
TEMA 37. APLICACIÓN CLÍNICA DE LOS FÁRMACOS CARDIOCIRCULATORIOS 37.1. Insuficiencia cardíaca 37.2. Cardiopatía isquémica 37.3. Hipertensión arterial
TEMA 38. TRATAMIENTO DEL ASMA 38.1. Antitusígenos: codeína y dextrometorfán (son opiáceos) 38.2. Mucolíticos: bromhexina, ambroxol y N-acetilcisteína (Fluimucil®)
TEMA 39. ÚLCERA GASTRODUODENAL 39.1. Antiácidos 39.2. Antisecretores 39.3. Citoprotectores
TEMA 40. ANTIEMÉTICOS 40.1. 40.2. 40.3. 40.4.
Butirofenonas Ortopramidas Antagonistas serotoninérgicos Aprepitant
74 74 75 75
76 76 76 76
76 77 77
77 78 78 79
79 79 79 79 79
TEMA 41. ANTINEOPLÁSICOS
80
TEMA 42. INMUNOSUPRESORES
81
42.1. 42.2. 42.3. 42.4. 42.5. 42.6.
Corticoides Azatriopina Metotrexato Ciclofosfamida Ciclosporina Otros: tacrolimus (Prograf®)
81 82 82 82 82 82
TEMA 43. INTOXICACIÓN POR MEDICAMENTOS
83
TEMA 44. ANESTÉSICOS LOCALES
83
FARMACOLOGÍA TEMA 45. ANTISÉPTICOS 45.1. Clasificación
84 84
APÉNDICE. CONSIDERACIONES IMPORTANTES EN LA ADMINISTRACIÓN SEGURA DE MEDICAMENTOS POR VÍA PARENTERAL
87
- BIBLIOGRAFÍA
88
E C I D N Í
Aspectos esenciales 1
La farmacología es la ciencia que estudia las acciones y propiedades de los fármacos en el organismo.
2
La farmacocinética estudia cómo el organismo afecta al fármaco.
3
La farmacodinamia estudia cómo el fármaco afecta al organismo.
4
Medicamento es aquel fármaco que mediante técnicas galénicas se vehiculiza unido a uno o varios excipientes dando lugar a una determinada forma farmacéutica.
5
Las vías de administración indirectas son la vía oral, vía sublingual, vía rectal, vía tópica, vía inhalatoria y vía transdérmica. Las vías de administración directas son la vía intravenosa, vía intramuscular y vía subcutánea principalmente.
6
Los fármacos de un estrecho intervalo terapéutico son los considerados más tóxicos o problemáticos para el paciente. La gran mayoría de ellos deben ser monitorizados.
7
Una reacción adversa a fármaco se define como cualquier reacción nociva no intencionada que aparece a dosis normalmente usadas en el ser humano para profilaxis, diagnóstico o tratamiento o para modificar funciones fisiológicas.
8
Los antibióticos bactericidas destruyen directamente a la bacteria, fundamentalmente interfiriendo en la síntesis de la pared bacteriana. Los antibióticos bacteriostáticos enlentecen o retrasan el crecimiento bacteriano, generalmente impidiendo la síntesis de proteínas.
a í g o l o c a m r a F
M F
TEMA 1
INTRODUCCIÓN A LA FARMACOLOGÍA Las definiciones más importantes en farmacología son las siguientes: • Fármaco: es cualquier sustancia que se utiliza para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, o para modificar procesos fisiológicos. • Medicamento: aquel fármaco que mediante técnicas farmacéuticas es útil para su uso en medicina (medicamento = fármaco + excipiente). • Acciones farmacológicas: conjunto de efectos que aparecen en el organismo al administrar un fármaco. Pueden ser de dos tipos: - Acciones terapéuticas. - Efectos indeseables: son reacciones adversas o efectos adversos (son sinónimos). Según la OMS, es toda reacción nociva y no deseada que se presenta tras la administración de un fármaco, en dosis utilizadas habitualmente en la especie humana para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, o para modi�car cualquier función biológica.
Los efectos adversos se clasifican en los dos grupos que aparecen descritos en l a Tabla 1. REACCIONES DE TIPO A (AUGMENTED)
· · · · · ·
Son dosis dependientes Relacionadas con la acción farmacológica Predecibles Muy frecuentes Leves Ejemplos: hiperpotasemia por espironolactona y hemorragia por dicumarínicos, etc.
REACCIONES DE TIPO B (BIZARRE)
· · · · · ·
No dependen de la dosis No relacionadas con la acción farmacológica Impredecibles Poco frecuentes Graves Ejemplos: hepatotoxicidad por ácido valproico, agranulocitosis por dipirona, etc.
Tabla 1. Efectos adversos
Atendiendo a su origen, también se pueden clasificar en los tipos que se enumeran a continuación: • Causa farmacológica: - Efectos colaterales. - Efectos secundarios. - Efectos por acumulación. - Efectos por toxicidad directa. - Teratogenicidad. - Carcinogénesis. - Farmacodependencia. - Tolerancia. 09
Farmacología
•
Causa orgánica: - Idiosincrasia. - Hipersensibilidad o alergia.
1.1. EFECTOS
ADVERSOS DE CAUSA FARMACOLÓGICA
Los efectos adversos de cusa farmacológica son los siguientes: • Efectos colaterales: son aquellos derivados de la propia acción farmacológica (p. ej.: sequedad bucal por anticolinérgicos). • Efectos secundarios: son los que aparecen como consecuencia del efecto terapéutico que deriva de la acción principal del fármaco (p. ej.: hipopotasemia por furosemida). • Efectos por acumulación o sobredosificación: se presentan debido al aumento de la concentración plasmática del fármaco. Puede ser a causa de que: - El fármaco tenga un margen terapéutico estrecho (p. ej.: digitálicos). El margen terapéutico es el rango de concentración que hay entre la dosis mínima terapéutica y la dosis a partir de la cual aparecen efectos por toxicidad. - Existan alteraciones en los órganos metabolizadores o excretores (p. ej.: insuficiencia hepática). - Haya un aumento en la absorción del fármaco. - Menor disponibilidad de las proteínas plasmáticas (reducción de la producción, incremento de la excreción, aumento de la afinidad por otras moléculas) y, por tanto, menor unión a ellas. •
•
•
Recuerda Ejemplos: · Farmacodependencia por benzodiace pinas: el síndrome de abstinencia de las benzodiacepinas se mani�esta como insomnio y nerviosismo. · Al administrar naloxona a un paciente con dependencia de la heroína se desencadena un síndrome de abstinencia (más conocido como mono) que se mani�esta inicialmente por piloerección, agitación, midriasis e insomnio.
•
•
Efectos por toxicidad directa: son aquellos que aparecen generalmente en los órganos metabolizadores o excretores (hígado, riñón y pulmón), aunque también pueden manifestarse en el corazón, la piel, etc. La toxicidad suele estar relacionada con la concentración del fármaco (directamente proporcional) y con el estado del órgano sobre el que se produce el daño (p. ej.: ototoxicidad por aminoglucósidos). Teratogenicidad: al administrar un fármaco a una gestante, se produce una alteración del desarrollo embrionario que se manifiesta en el feto como malformaciones estructurales macroscópicas (p. ej.: derivados del ácido retinoico). Otro caso es la talidomida que fue retirada del mercado por producir focomielia. Carcinogénesis: tiene lugar una alteración del genoma celular (ADN) que conduce a la transformación neoplásica (p. ej.: los agentes alquilantes). Farmacodependencia: es la desviación de uso que puede tener un fármaco. Hay dos tipos: - Dependencia psíquica o habituación: definida como la alteración de la conducta que lleva al consumo compulsivo de un fármaco con la finalidad de experimentar sus efectos agradables. - Dependencia física o adicción: el uso crónico del fármaco da lugar a un conjunto de cambios de adaptación en el organismo, de forma que si se suprime bruscamente el consumo del fármaco o se administran antagonistas del mismo, aparece el síndrome de abstinencia, cuyos síntomas suelen ser contrarios a los efectos del fármaco. Tolerancia: aparece cuando se requiere aumentar la dosis de un fármaco para conseguir los mismos efectos, es decir, si se disminuyen los efectos de un fármaco tras la administración repetida de la misma dosis (p. ej.: nitratos y opioides).
1.2. EFECTOS
ADVERSOS DE CAUSA ORGÁNICA
Los efectos adversos de causa orgánica son los siguientes: • Idiosincrasia: es una respuesta inesperada al fármaco que aparece en sujetos que tienen una sensibilidad especial (alteraciones genéticas que se traducen en la dotación enzimática). Por ejemplo, al administrar primaquina (antipalúdico) a sujetos con déficit del enzima glucosa-6fosfato deshidrogenasa, pueden presentar anemias hemolíticas graves. • Hipersensibilidad o alergia: está ocasionada por una respuesta inmunológica exagerada que aparece ante algún componente del fármaco (p. ej.: penicilina), que es reconocido por el organismo como un antígeno. Son imprevisibles y no están relacionadas con la dosis administrada. Durante la primera exposición al fármaco, el organismo prepara la defensa inmunológica, pero no provoca ninguna respuesta, y es en la segunda exposición cuando precipita la alergia. Las reacciones alérgicas pueden ser: - Locales: afectan a los denominados órganos de choque, como la piel y las mucosas (urticaria y angioedema), el aparato digestivo (diarreas), el aparato respiratorio (broncospasmo) o el aparato circulatorio (vasculitis). Suelen ser leves. -
10
Generalizadas o shock anafiláctico: aparece al poco tiempo de la administración del fármaco. Clínicamente se manifiesta como: hipotensión, angioedema, broncospasmo, rash cutáneo. Son graves y requieren la administración parenteral de adrenalina (por vía subcutánea o intravenosa, esta última debe hacerse lentamente, ya que puede producir arritmias), corticoides y antihistamínicos.
Manual CTO de Enfermería
1.3.
EFECTO PLACEBO VERSUS EFECTO NOCEBO
La administración de medicamentos se acompaña de la aparición de efectos beneficiosos e indeseables que no siempre son debidos al mecanismo farmacológico. Los primeros se conocen como efecto placebo, mientras que los segundos se denominan efecto nocebo. Este último es mucho menos conocido a pesar de que puede constituir una fuente importante de reacciones adversas que se atribuyen al tratamiento farmacológico. Se postulan algunos mecanismos que podrían estar implicados en su aparición. En el ámbito psicológico, es importante la consideración de las expectativas, el aprendizaje y el condicionamiento clásico. Menos conocido es su sustrato neuroquímico, pero se han planteado las posibles interacciones entre opioides endógenos y colecistocinina. En la práctica clínica, debe considerarse la presencia de efecto nocebo en los pacientes que presentan trastornos inespecíficos frecuentes asociados a la administración de medicamentos y que somatizan con facilidad. Su detección temprana puede contribuir a la prevención del efecto nocebo.
TEMA 2
FARMACODINAMIA
M F
La farmacodinamia es la parte de la farmacología que estudia los mecanismos de acción de los fármacos y sus efectos sobre el organismo. La mayoría de los fármacos realizan su función uniéndose a una molécula orgánica, llamada receptor. Esta unión se denomina complejo fármaco-receptor, y tiene las siguientes características:
• • •
El fármaco se liga a su receptor de forma específica. La unión que establecen es generalmente reversible y su duración es variable dependiendo de la estabilidad de los enlaces que los unen. Sin embargo, existen fármacos como el AAS (ácido acetilsalicílico) que hace su efecto uniéndose irreversiblemente a su receptor. La unión fármaco-receptor desencadena un conjunto de cambios metabólicos celulares, que constituyen el efecto farmacológico.
El receptor es una molécula orgánica, casi siempre una proteína, que se subclasifica en tipos dependiendo de su localización celular. Las células que tienen receptores se denominan células diana y pueden encontrarse en múltiples y variados tejidos, lo que explica que los efectos farmacológicos aparezcan en distintas localizaciones. El estudio de la farmacodinamia permite conocer la indicación terapéutica de los fármacos.
TEMA 3
FARMACOCINÉTICA La farmacocinética estudia cómo actúa el organismo sobre el fármaco. Se define como un conjunto de procesos biológicos que experimenta un fármaco desde el momento de su administración. Éstos son los siguientes (LADME) (Figura 1): • Liberación. • Absorción. • Distribución. • Metabolización. • Eliminación. El estudio de la farmacocinética permite conocer la dosis y los intervalos de dosificación de los fármacos. Los procesos de absorción posibilitan que el fármaco penetre hasta el torrente sanguíneo. Desde la sangre, el medicamento se distribuye a los tejidos diana, donde tiene lugar el efecto farmacológico. Posteriormente es metabolizado y pasa a la bilis o al capilar glomerular, para ser eliminado por vía fecal o renal, respectivamente.
FÁRMACO LIPOSOLUBLE
FÁRMACO HIDROSOLUBLE
· Se absorbe con facilidad por vía oral · Se acumula en compartimentos adiposos; en general, esto condiciona que tenga un tiempo de vida medio-largo · Suele eliminarse por vía biliar
· No se absorbe por vía oral. Debe administrarse por vía parenteral · Tiempo de vida medio-corto · Se elimina rápidamente por vía renal
Tabla 2. Diferencias farmacocinéticas 11
Farmacología
Un aspecto de particular interés en la terapia medicamentosa lo constituyen, sin duda, la variabilidad interindividual en la respuesta a los fármacos. Esta variabilidad está generalmente en relación directa con las concentraciones plasmáticas, que a su vez dependen, en la mayor parte de los casos, de las variaciones del metabolismo. Los fármacos, para poder realizar todos estos pasos, deben cruzar las membranas celulares constantemente, lo que implica que tienen que ser liposolubles (ya que las membranas son mayoritariamente de origen lipídico) e hidrosolubles, para ser transportados a través de los �uidos corporales (ya que son acuosos). El coeficiente de solubilidad o reparto determina el grado de hidrosolubilidadliposolubilidad de los fármacos y, por tanto, la mayor o menor facilidad para cruzar membranas o circular por los �uidos.
3.1.
ABSORCIÓN
La absorción se define como los pasos que experimenta el fármaco desde su administración hasta que llega al torrente sanguíneo. Figura 1. Modo de actuación de un fármaco sobre el organismo Dependiendo de la vía de administración, de la forma farmacéutica (comprimido, jarabe, supositorio, gel, inyectable, etc.), del lugar de administración y de la liposolubilidad y otras características del fármaco, variará el grado y la velocidad de absorción. No habrá absorción cuando se administre el fármaco por vía intravenosa (ya que se suministra directamente en el torrente sanguíneo). El primer paso hepático es el fenómeno que se produce cuando el fármaco que se ha absorbido a nivel gastrointestinal pasa al hígado, donde una parte se metaboliza, antes de alcanzar la circulación sistémica.
Algunas vías de administración, como la sublingual o la intramuscular, carecen de primer paso hepático.
Figura 2. Vías de administración
3.2. DISTRIBUCIÓN La distribución es el proceso que sufre el fármaco para pasar de la sangre a los tejidos diana. Los fármacos pueden viajar por la sangre libremente o unidos a proteínas plasmáticas, como la albúmina, algunas globulinas o proteínas específicas.
Fármaco libre + proteína complejo fármaco-proteína 12
Manual CTO de Enfermería
La fracción libre de fármaco es la única que puede difundir hacia los tejidos y dar lugar al efecto farmacológico. Las proteínas transportadoras son saturables, de forma que cuando se administran varios fármacos a la vez con diferente afinidad para éstas, los fármacos más afines se unirán y desplazarán a los menos afines. Las consecuencias de todo esto son: • Los fármacos unidos a las proteínas circularán por la sangre, sin pasar a los tejidos, por tanto, aumentará su tiempo de vida medio. • Los fármacos libres difundirán hacia los tejidos diana, dando lugar al efecto farmacológico. El efecto será mayor al deseado, debido a que más cantidad de fármaco habrá contactado con los receptores en menor cantidad de tiempo. Este fenómeno es conocido como interacción farmacológica a nivel de distribución (de tipo farmacocinético).
3.2.1. Factores que in�uyen en la distribución Los factores que in�uyen en la distribución son de dos tipos: farmacológicos y orgánicos. • Factores farmacológicos: son directamente proporcionales a la distribución. - Afinidad para las proteínas plasmáticas. - Coeficiente de solubilidad. • Factores orgánicos: - Flujo sanguíneo de los tejidos: los fármacos sólo se distribuyen por los tejidos bien irrigados.
3.3.
M F
METABOLIZACIÓN O BIOTRANSFORMACIÓN
Los objetivos de la metabolización son inactivar a los fármacos, una vez éstos han provocado sus efectos y aumentar la hidrosolubilidad de los mismos para favorecer su eliminación por vía renal. Las enzimas encargadas de inactivar los fármacos se encuentran en cualquier tejido, como la sangre, el intestino, los pulmones, pero se localizan mayoritariamente en el hígado. La metabolización da lugar a los metabolitos, que generalmente son inactivos, aunque en ocasiones son tanto o más activos que el primero (p. ej.: fármaco-metabolito activo: enalapril enalaprilato). Hay dos tipos de reacciones metabólicas: • Reacciones de fase I: pueden activar, mantener la actividad o inactivar al fármaco. Suelen ser de óxido-reducción (a partir del citocromo P-450) o de hidrólisis. • Reacciones de fase II: generalmente producen la inactivación del fármaco. Son reacciones de conjugación, en las que los fármacos son unidos a diversas sustancias, con el objetivo principal de hacerlos más hidrosolubles para facilitar su eliminación. Un ejemplo es la glucurono-conjugación (conjugación con ácido glucurónico). Los fármacos que para ser activos deben ser primero metabolizados se denominan profármacos (p. ej.: proparacetamol de administración endovenosa que se transforma en paracetamol).
3.3.1. Factores que in�uyen en la metabolización Los factores que in�uyen en la metabolización son los siguientes: • Factores farmacológicos: interacción farmacológica: son los cambios cuantitativos o cualitativos que experimenta un fármaco producidos por otro fármaco cuando se administran concomitantemente. Las interacciones pueden ser: - Farmacodinámicas: se producen a nivel del receptor y suelen dar fenómenos de sinergia o antagonismo: › Tiene lugar una sinergia cuando los efectos del fármaco A van en el mismo sentido que los del fármaco B (p. ej.: diuréticos + IECA en el efecto hipotensor y paracetamol + codeína en el efecto analgésico). › Se provoca antagonismo cuando se unen a los mismos receptores de la célula diana, pero sin producir ningún efecto; por tanto, los efectos del fármaco A son contrarios a los del fármaco B (p. ej.: morfina-naloxona). -
Farmacocinéticas: cuando afectan a los procesos LADME. Las interacciones por alteraciones del metabolismo son las que tienen más repercusión clínica: › Inducción enzimática: algunos fármacos son capaces de estimular la síntesis de enzimas metabolizadoras, de forma que se acelera la metabolización o inactivación de los mismos, siendo así su efecto más fugaz. Ejemplos de inductores enzimáticos son feno13
Farmacología
Recuerda Ejemplos prácticos: 1. Si se administra rifampicina a un paciente que está en tratamiento con anticoagulantes orales, se producirá una disminución del efecto anticoagulante (ya que se induce su metabolismo) y, por tanto, se deberá controlar el tiempo de protrombina. 2. Si se administra eritromicina a un paciente que está en tratamiento con carbamazepina, se producirá un aumento de la toxicidad de la carbamazepina (porque se inhibe su metabolismo).
›
•
barbital y rifampicina. Muchas veces, la consecuencia clínica es la aparición de tolerancia (necesidad de aumentar la dosis para conseguir el mismo efecto), que puede ser aguda (y se denomina taquifilaxia) o crónica. Inhibición enzimática: algunos fármacos son capaces de inactivar o de inhibir la síntesis de enzimas metabolizadores, de forma que al no ser metabolizados o inactivados, se traducirá en un incremento de los efectos de los mismos, lo que da lugar a un aumento de su vida media. Si después del intervalo de dosificación se administra una nueva dosis, posiblemente se producirá una sobredosificación. Ejemplos de inhibidores enzimáticos son cloranfenicol, eritromicina y cimetidina.
Factores orgánicos: hacen referencia a posibles alteraciones o patologías a nivel de los principales órganos metabolizadores que retrasarían la metabolización de los fármacos.
3.4. ELIMINACIÓN La eliminación es la expulsión de los fármacos o de sus metabolitos del organismo. Existen varias vías de eliminación, como la pulmonar, la excreción láctica, etc., pero las más importantes cuantitativamente son, por orden de preferencia: • Vía renal o urinaria: se eliminan los fármacos hidrosolubles. • Vía biliar o fecal: lo hacen los fármacos liposolubles.
3.4.1. Factores que in�uyen en la eliminación Los factores que in�uyen en la eliminación son los siguientes: • Coeficiente de solubilidad del fármaco. • Patología renal o biliar.
TEMA 4
OTROS CONCEPTOS Otros conceptos importantes en farmacología son los siguientes: • Dosis mínima eficaz: es la dosis a partir de la cual el fármaco tiene efecto terapéutico. • Intervalo de administración: determina la frecuencia de administración del fármaco para garantizar los niveles terapéuticos. • Tiempo de vida medio: es el tiempo necesario para que la concentración de un fármaco se reduzca a la mitad. Es importante porque determina el intervalo de dosificación. • Biodisponibilidad (F): es la fracción de fármaco que llega a la sangre en forma activa, sin metabolizar. Depende de la absorción y del metabolismo de primer paso. Así, un fármaco con una absorción baja y un primer paso hepático importante tendrá una F pequeña (p. ej.: tetraciclinas) (F = 100%, cuando el fármaco se administra vía intravenosa). • Eficacia: capacidad de un fármaco para mejorar el curso clínico de una enfermedad en circunstancias controladas. •
Efectividad: competencia de un fármaco para conseguir su objetivo en condiciones de uso habituales.
•
Eficiencia: resultados obtenidos de un fármaco relacionados con el coste generado.
4.1. VÍAS
DE ADMINISTRACIÓN
Las vías de administración de fármacos son: indirectas o mediatas y directas o inmediatas (Tabla 3).
4.1.1. Vías indirectas o mediatas Los fármacos administrados por esta vía atraviesan piel o mucosas intactas. Son las siguientes: •
14
Vía oral (v.o.-p.o.): es la más utilizada, es cómoda, más barata que otras vías de administración y muy adecuada para el tratamiento crónico y domiciliario; sin embargo, requiere voluntariedad y capacidad de deglución, por lo que es impracticable en pacientes inconscientes, excepto si se coloca una
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sonda nasogástrica (se debe confirmar que el medicamento es apto para la administración por sonda, existen muchas formas farmacéuticas que no deben triturarse ni machacarse, como p .ej., comprimidos retard-continus...). La absorción se produce en el estómago y, sobre todo, en el intestino delgado; en el colon es minoritaria para la mayoría de los fármacos. La vía oral presenta metabolismo presistémico o de primer paso, por lo que se puede reducir la biodisponibilidad de los fármacos.
•
•
Vía sublingual (s.l.): se evita el primer paso hepático, su rápida absorción permite un efecto rápido (p. ej.: nitroglicerina, captopril, buprenorfina). El medicamento se deposita debajo de la lengua y se absorbe por la mucosa sublingual, accede a las venas maxilares y sublinguales, pasa a las yugulares y, por fin, a la vena cava superior que desemboca en la aurícula derecha; evitándose con ello el citado primer paso hepático. Puede ocurrir que, al tragar la saliva en la que se encuentra disuelto el fármaco, se produzca absorción por vía oral. Por esta vía no deben administrarse grageas, comprimidos recubiertos ni formas farmacéuticas de liberación retardada ( retard-oros-continus). Vía rectal: es una alternativa a la vía oral, pero de absorción muy variable y errática (puede evitar el primer paso si la absorción se realiza en la ampolla rectal). Se emplea cuando el paciente presenta vómitos o en los niños que rechazan la medicación por vía oral (p. ej.: diazepam, antiin�amatorios no esteroideos), o para el tratamiento de colitis ulcerosa de localización colónica en forma de enemas (p. ej.: mesalazina, lactulosa). No evita totalmente el primer paso hepático.
Las vías oral, sublingual y rectal son vías enterales. •
•
Vía tópica: consiste en la aplicación local del fármaco sobre piel o mucosas, para el tratamiento de lesiones en la zona aplicada (piel, vagina, ojos, oídos, nariz, boca). Son formas características los emplastos o cataplasmas, las pomadas y emulsiones para la piel, los colirios de aplicación oftámlica, los geles y los óvulos vaginales, y las gotas nasales u óticas. La utilidad clínica de estos compuestos dependerá del proceso a tratar, si bien los fármacos por vía tópica se suelen utilizar como complemento de fármacos de absorción sistémica de mayor eficacia. Sin embargo, en la administración tópica de medicamentos no se puede olvidar que, además de su acción local, se puede producir cierta absorción sistémica del fármaco, lo que depende en gran medida del estado de la piel (las lesiones aumentan su absorción). Dicha absorción es menor en las zonas de la piel con un estrato córneo más grueso, como las palmas o las plantas. Por ejemplo, cuando se usan cremas de glucocorticoides como tratamiento tópico (sobre todo si su aplicación es extensa o si se practican curas oclusivas) pueden absorberse en cantidad suficiente como para provocar efectos sistémicos y, al retirarlos, insuficiencia suprarrenal. En otros casos, como el de la vía intranasal, se administran fármacos con el objetivo de su absorción sistémica (calcitonina en osteoporosis y desmopresina en diabetes insípida, por ejemplo). Vía inhalatoria: se administran fármacos en forma de aerosoles, nebulizadores o inhaladores de polvo seco, y es de elección para conseguir una acción local del principio activo sobre los bronquios (asma y broncopatía crónica), como es el caso de los broncodilatadores β-2-estimulantes (p. ej.: salbutamol, terbutalina, salmeterol…) y los corticoides inhalados con reducida absorción sistémica (p. ej.: budesonida, �uticasona). En otras ocasiones se busca un efecto sistémico rápido, como es el caso de la administración de gases medicinales y anestésicos inhalatorios (p. ej.: iso�urano, sevo�urano). El acceso al lugar de acción depende de la técnica utilizada, del tamaño de las partículas y de la existencia de obstrucción bronquial. Los dispositivos que se utilizan para administrar fármacos por esta vía son los siguientes: - Cartuchos presurizados o inhaladores de dosis medida (MDI): con o sin cámara de inhalación, presentan como: › Ventajas: la administración de dosis precisa y reproducible, se percibe la penetración del medicamento, su reducido tamaño proporciona autonomía al paciente. ›
Recuerda · Ventajas de la vía oral: - Comodidad. - Más barata que otras vías de administración. - Muy adecuada para el tratamiento crónico y domiciliario. · Ventajas de la vía inhalatoria: - Efecto sistémico rápido. - Acción local del principio activo.
Inconvenientes: la técnica es compleja, ya que requiere coordinación entre la presión del MDI y la inspiración del paciente, pueden generar elevado depósito orofaríngeo, dificultad de conocer las dosis restantes y sólo un 10-20% de la misma llega a los pulmones.
-
Cámaras de inhalación (espaciadoras): aumentan la distancia entre el cartucho presurizado y la boca del paciente, están diseñadas para facilitar la coordinación del disparo del cartucho y la inspiración del paciente. › Ventajas: mejora la técnica inhalatoria con el cartucho presurizado, es útil en paciente geriátrico y pediátrico, incrementan el depósito pulmonar de fármaco y disminuyen el impacto orofaríngeo y el depósito bucal (que podría generar micosis orofaríngea en la administración de corticoides). › Inconvenientes: su gran tamaño y la existencia de sólo un modelo universal: Aeroscopic® (compatible con todos los inhaladores).
-
Inhaladores de fármacos en polvo: › Ventajas: técnica de administración fácil sobre todo en niños y en mayores (no requieren espaciador), con buen control del número de dosis y con la que se consiguen depósitos pulmonares de hasta el 30%. › Inconvenientes: el paciente ha de ser capaz de generar un �ujo inspiratorio alto, no pueden utilizarse en personas inconscientes y aumenta el impacto orofaríngeo, por lo que presentan más efectos adversos que con la cámara de inhalación. Tipos: monodosis y multidosis (Turbohaler® y Accuhaler®). 15
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Farmacología
•
Vía transdérmica: se emplea para la administración sistémica mantenida de fármacos de forma aguda o crónica. La absorción transdérmica mediante la aplicación de parches se utiliza con aquellos fármacos de los que se pretende conseguir unos niveles regulares en sangre, ya que posibilita una liberación regular de fármaco. También evita el efecto de primer paso hepático. Es una vía de administración cómoda que permite, en algunos casos, reducir el número de administraciones. Asimismo, se han descrito pocos efectos adversos tras su utilización; la mayoría de ellos son de tipo dermatológico y se reducen considerablemente con la rotación paulatina de las zonas de aplicación. El mercado español presenta varias presentaciones farmacéuticas de aplicación transdérmica que contienen nicotina, estrógenos, nitroglicerina y fentanilo. Cada fármaco, en función de sus características farmacocinéticas y farmacodinámicas, posee una posología distinta. Los parches de fentanilo han de reemplazarse cada tres días (no han de fraccionarse ni retirarse antes de las 72 h); mientras que los de nitroglicerina se aplican cada 24 h, el parche debe retirarse periódicamente y permanecer sólo 8-10 h al día para evitar la tolerancia provocada por este compuesto. El método de aplicación transdérmico debe seguir las siguientes recomendaciones: - Evitar áreas con pelo. - Limpiar el área donde se aplica el parche (abdomen, tórax, brazo, pierna). - Quitar las partes transparentes del parche, sin tocar su interior. - Aplicar el parche. - Evitar zonas húmedas, con roce o expuestas a mucho calor. - Realizar una rotación de las zonas de aplicación.
4.1.2. Vías directas o inmediatas
VÍAS ENTERALES
· Vía oral · Vía sublingual · Vía rectal
VÍAS PARENTERALES
· · · · ·
· · · · · · ·
Vía intravenosa Vía intramuscular Vía subcutánea Vía intradérmica Vía de acceso al sitema nervioso (epidural, intratecal e intraventricular) Vía intraarterial Vía intraperitoneal Vía intraósea Vía intraarticular Vía intralinfática Vía intraureteral Vía vesical
Tabla 3. Vías de administración
Estas vías genéricamente se incluyen bajo la denominación de vía parenteral (cuando hay efracción de la piel o mucosas). Son las siguientes (Tabla 3): • Vía intravenosa (i.v.): es la vía utilizada en casos de urgencia ( p. ej.: atropina). Permite la administración continuada de fármacos. Se clasifica en: - Inyección i.v. directa: se administra el medicamento tal y como viene presentado (ampolla) o previa reconstitución (vial con polvo) directamente en vena o bien en el punto de inyección o catéter; sin embargo, en la mayoría de las ocasiones se recomienda diluir el medicamento con una cantidad adicional de solución fisiológica o agua para inyección (API), antes de su administración. Como norma general, la velocidad de administración debe ser lenta (entre tres y cinco minutos). Por esta vía se pueden administrar fármacos como: albúmina, amoxicilina-ácido clavulánico, atenolol, diazepam y muchos otros. Nunca deben ser administrados preparados depot, cianocobalamina, dopamina, dobutamina, eritromicina, fenobarbital, insulinas retardadas(vía s.c.), nitroprusiato, nitroglicerina, penicilinas retardadas, cloruro potásico, etc. - Inyección i.v. intermitente: cuando el medicamento se administra diluido en 50-100 ml de diluyente (generalmente suero salino fisiológico-0,9% o solución de glucosa isotónica 5%) en un periodo de 3-60 minutos. Por esta vía se suelen administrar: aciclovir, albúmina, adrenalina, anfotericina B, azitromicina, eritromicina, tobramicina, imipenen-cilastatina, vancomicina... - Infusión i.v. continua: el medicamento se diluye en soluciones de gran volumen (500-1.000 ml) y se administra de forma continuada; también puede realizarse en pequeños volúmenes mediante bombas de jeringa. Por esta vía se administra inmunoglobulinas i.v., dopamina, nitroprusiato sódico, potasio i.v., cloruro de sodio hipertónico. •
• • • •
Vía intramuscular (i.m.): se utilizan músculos muy irrigados como el deltoides y los glúteos. Hay que evitar poner la inyección dentro de un vaso, ya que existe riesgo de embolia. Pueden ser administrados por esta vía: amik acina, amitriptilina, vitamina B, estreptomicina, penicilinas retardadas (procaína, benzatina), sulpirida, tuberculina, vacunas, corticoides, formas cronodose y depot. Vía subcutánea (s.c.): tiene una absorción muy lenta, por lo cual es menos empleada; se suelen administrar insulinas, heparinas, calcitonina, interferones, vacunas, opioides... Vía intradérmica: se administran anestésicos locales, pruebas cutáneas (antígenos test, prueba de Mantoux). Vías para acceder al sistema nervioso: vía epidural (anestésicos durante el parto), intratecal e intraventricular. Vías específicas menos utilizadas: vía intraarterial, intraperitoneal, intraósea, intraarticular, intralinfática, ureteral y vía vesical.
4.2. MARGEN TERAPÉUTICO El margen terapéutico de un fármaco es el rango de concentraciones entre las cuales se da la e�cacia del mismo. Se establece entre la concentración máxima tolerable (CMT) y la concentración mínima e�caz 16
Manual CTO de Enfermería
(CME). Cuando el margen terapéutico del fármaco es estrecho, se debe monitorizar (es decir, contro-
lar sus niveles plasmáticos) (Figura 3).
· · ANTIARRÍTMICOS · ·
Digoxina Procainamida Quinidina Lidocaína
ANTIBIÓTICOS
· · · · · ·
Anfotericina B Amikacina Cloranfenicol Gentamicina Vancomicina Tobramicina
ANTIEPILÉTICOS
· · · · ·
Ácido valproico Carbamazepina Fenitoína Etosuximida Fenobarbital
OTROS
· · · ·
Litio Teofilina Ciclosporina Dicumarínicos
Tabla 4. Fármacos con margen terapéutico estrecho
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Figura 3. Curva de cinética de un fármaco
TEMA 5
FÁRMACOS A EVITAR EN UNA EMBARAZADA En general, todos los fármacos se deben evitar en la embarazada; se puede ver un resumen de los fármacos peligrosos en la Tabla 5, junto con sus efectos teratógenos adversos. Durante la gestación se pueden administrar ácido fólico, antiácidos, hierro y paracetamol. FÁRMACO
EFECTO TERATÓGENO, ADVERSO
Talidomida
Focomielia
Retinoides
Malformaciones múltiples
Anticonvulsivos: · Carbamazepina · Fenitoína · Fenobarbital · Ácido valproico
· · · ·
Litio
Letargia, cianosis y alteraciones cardíacas
Antibióticos: · Aminoglucósidos · Tetraciclinas · Cloranfenicol
· Hipoacusia · Alteraciones del crecimiento óseo, tinción de dientes · Síndrome gris
Anticoagulantes orales
Malformaciones craneofaciales
Antineoplásicos
Malformaciones
Ergotamina
Muerte fetal
Drogas: · Heroína · Metadona · Alcohol
· Síndrome de abstinencia, bajo peso, prematuros · Síndrome de abstinencia · Síndromes de abstinencia y alcohólico fetal (malformaciones craneoencefálicas, retraso del crecimiento)
AAS
Alteraciones agregación plaquetaria
Hipoglucemiantes orales
Hipoglucemia neonatal grave
Malformaciones múltiples Síndrome hidantoínico fetal Enfermedad hemorrágica del recién nacido Malformaciones del tubo neural
Tabla 5. Fármacos a evitar en una embarazada 17
Farmacología TEMA 6
GLUCOPÉPTICOS 6.1. GENERALIDADES
ACERCA DE LOS ANTIBIÓTICOS
Los antibióticos son sustancias orgánicas capaces de inhibir algunas vías metabólicas de los gérmenes patógenos, tratando de respetar al máximo la integridad del huésped. Los primeros antibióticos descubiertos eran de origen natural; más tarde, algunos han podido ser sintetizados, por lo que se denominan quimioterápicos.
6.1.1. Mecanismo de actuación Hay diferentes mecanismos de actuación de los antibióticos, que se resumen de la siguiente manera:
• • • •
Inhibiendo la síntesis de la pared bacteriana (p. ej.: antibióticos β-lactámicos). Inhibiendo la síntesis de proteínas bacterianas (p. ej.: cloranfenicol, tetraciclinas, aminoglucósidos, macrólidos y lincosaminas). Acción antifolínica: inhiben la síntesis de ácido fólico bacteriano (p. ej.: sulfamidas y trimetoprim). Inhibiendo la duplicación del ADN (p. ej.: quinolonas).
Según el resultado que se obtiene del efecto del antibiótico, se habla de: • Antibióticos bactericidas: provocan la lisis y la muerte bacteriana. • Antibióticos bacteriostáticos: inhiben la proliferación bacteriana, es decir, frenan el avance de la infección. Entre los antibióticos existen diferencias que condicionan su utilidad terapéutica: • Espectro de actividad: hace referencia al número de gérmenes frente a los cuales el antibiótico es eficaz. Se habla de antibióticos de amplio espectro o espectro reducido. • Potencia antimicrobiana: hace referencia a la concentración mínima de fármaco capaz de tener efecto sobre los microorganismos. Se conoce como CMI, es decir, concentración mínima inhibitoria.
6.1.2. Estrategia terapéutica
Recuerda Es importante diferenciar entre antibióticos bactericidas y bacteriostáticos. Los bactericidas destruyen directamente a la bacteria, fundamentalmente inter�riendo en la síntesis de la pared bacteriana. Los bacteriostáticos enlentecen o retrasan el crecimiento bacteriano, generalmente impidiendo la síntesis de proteínas.
La estrategia terapéutica tiene los siguientes pasos: • Primero hay que realizar el diagnóstico microbiológico, para identificar el agente causal. • A continuación se efectúa el antibiograma para averiguar los antibióticos ante los cuales los gérmenes son sensibles (antibióticos eficaces). • Después se selecciona el más adecuado para el paciente y se pauta la dosis y los intervalos de dosificación correctos.
6.1.3. Resistencia bacteriana La resitencia bacteriana se define como la falta de sensibilidad del germen ante el antibiótico, que le permite continuar proliferando. Hay dos tipos de resistencias: • Natural o intrínseca: el germen siempre ha sido resistente al antibiótico. • Adquirida: el germen es sensible al principio y después es capaz de desarrollar mecanismos de resistencia. Los mecanismos de resistencia pueden adquirirse por: - Mutación genética: aparecen cambios puntuales en la dotación genética del germen que lo hacen resistente. Esta mutación se transmite a la progenie. - Transferencia del factor de resistencia: consiste en la transferencia de ADN extracromosómico (plásmido) desde una bacteria resistente a otra que no lo es. Los plásmidos aparecen en el citoplasma de las bacterias y determinan cier tos rasgos, que no son vitales (como la resistencia a antibióticos), pero que de alguna manera determinan la capacidad del organismo para adaptarse. Estas moléculas de ADN portan solamente unos pocos genes que en cierto modo están ligados al cromosoma bacteriano, de forma que se replican en números fijos, junto con el cromosoma o independientemente de él.
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Los factores que han favorecido la aparición de resistencias son los que se citan a continuación: • Uso frecuente de antibióticos. • Administración en dosis más bajas que las mínimas inhibitorias. • Administración sin respetar los intervalos de dosificación. • Uso indiscriminado de antibióticos de amplio espectro. • Administración de antibióticos para tratar enfermedades no bacterianas.
6.1.4. Asociaciones antibióticas Las asociaciones antibióticas están justificadas cuando: • Se quiere ampliar el espectro antimicrobiano (p. ej.: tratamiento de infecciones graves antes de recibir el antibiograma). • Se desea disminuir los efectos de sobreinfección. La sobreinfección es una infección añadida secundaria al tratamiento. Es más frecuente con antibióticos de amplio espectro. Consiste en que el antibiótico es capaz de destrutir la �ora saprófita no patógena (que nos protege), de forma que proliferan los gérmenes resistentes (p. ej.: candidiasis orofaríngea y colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile relacionada con tratamientos prolongados con antibióticos de amplio espetro). • Se pretende retrasar la aparición de resistencias en tratamientos prolongados (p. ej.: tratamiento de la TBC y del VIH).
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Figura 4. Antibiograma
6.1.5. Resumen de los efectos adversos más característicos En la Tabla 6 se estudia la relación entre antibiótico y efecto adverso característico o típico, que no se debe confundir con el más frecuente. ANTIBIÓTICO
Penicilinas Cefalosporinas
EFECTO ADVERSO
Reacciones de hipersensibilidad Hipersensibilidad
Tetraciclinas
· Pigmentación de dientes · Fotosensibilidad · Retraso del crecimiento óseo
Cloranfenicol
· Anemia aplásica · Síndrome gris
Sulfamidas
Cotrimoxazol
Kernicterus
· · · ·
Cristaluria Síndrome de Stevens-Johnson Síndrome de Lyell Eritema multiforme
Quinolonas
En niños cierra el cartílago de crecimiento
Macrólidos
· Hipoacusia · Hepatotoxicidad · Arritmias
Aminoglucósidos
· Ototoxicidad · Nefrotoxicidad · Bloqueo neuromuscular
Vancomicina
· Síndrome del cuello rojo · Ototoxicidad
Clindamicina
· Bloqueo neuromuscular · Colitis pseudomembranosa
Antituberculosos Isoniazida Rifampicina Etambutol Piracinamida
Hepatotoxicidad (excepto etambutol) · · · ·
Neuropatía Fluidos color naranja Neuritis óptica Hiperuricemia
Tabla 6. Relación antibiótico-efecto adverso característico 19
Farmacología
6.2. βLACTÁMICOS Este grupo de antibióticos incluye (Tabla 7): • Penicilinas. • Cefalosporinas. • Carbapenémicos. • Monobactámicos. CLASE
PENICILINAS Espectro reducido
PENICILINAS Amplio espectro
PARENTAL
ORAL
Sensibles a β-lactamasa
Bencilpenicilina o penicilina G (penicilina G procaína, penicilina G benzatina)
Fenoximetilpenicilina (penicilina V)
Resistentes a β-lactamasa (antiestafilocócicas)
Nafcilina, oxacilina, cloxacilina
Cloxacilina
Aminopenicilinas (activas frente a organismos entéricos)
Ampicilina
Amoxicilina, ampicilina, bacampicilina
Activas frente a microorganismos entéricos y antipseudomona
Cabernicilina, ticarcilina
- 3.ª generación - 4.ª generación
Mezlocilina, azlocilina, piperacilina
Combinadas con inhibidores de β-lactamasas
Ampicilina-sulbactam, ticarcilina-ácido clavulánico, piperacilinatazobactam, amoxicilina-ácido clavulánico
Amoxicilinaácido clavulánico
1.ª generación (grampositivos y E. Coli )
Cefazolina
Cefalexina
- Activas frente a Haemophilus
Cefonicid, cefuroxima
Cefaclor, cefixima, cefuroxima
- Activas frente a Bacteroides
Cefotixina, cefotetan (únicas cefalosporinas activas frente a anaerobios)
2.ª generación (espectro ampliado a gramnegativos):
CEFALOSPORINAS
3.ª generación: Espectro ampliado Antipseudomona 4.ª generación
Cefotaxima, ceftriaxona Ceftazidima
Cefixima
Cefepima
CARBAPENÉMICOS
Imipenem-cilastatina, meropenem, ertapenem, doripenem
MONOBACTÁMICOS
Aztreonam
Tabla 7. β-lactámicos
Los β-lactámicos tienen las siguientes características comunes: • Poseen en su estructura química un anillo β-lactámico que es donde reside su acción. • Son bactericidas, ya que actúan inhibiendo la síntesis de pared bacteriana.
6.2.1. Penicilinas La primera penicilina, descubierta por Alexander Fleming en 1909, se denomina penicilina natural o penicilina G. Ésta aún se usa (en el tratamiento de la sífilis e infecciones por Actinomyces) en forma de sal sódica o potásica, aunque tiene algunos inconvenientes: 20
Manual CTO de Enfermería
• • •
Debe administrarse por vía parenteral, porque posee escasa absorción oral. Tiene una vida media corta, se administra cada 4 h. Su espectro de actividad es muy restringido debido a que muchos gérmenes se han vuelto resistentes. La resistencia la han adquirido con la capacidad de sintetizar un enzima llamado β-lactamasa, que rompe el anillo β-lactámico y termina con el efecto bactericida.
Para solucionar estos problemas se han modificado las penicilinas naturales (obteniendo las llamadas penicilinas semisintéticas) o se han sintetizado nuevas (conocidas como sintéticas). Estos fármacos pueden administrarse durante el embarazo. Clasificación Se clasifican en los siguientes tipos (véase Tabla 7): • Penicilinas de acción prolongada: tienen una vida media mayor debido a la presencia en el preparado de sustancias que retrasan la absorción o la eliminación del antibiótico. - Penicilina G procaína: cuya absorción es más lenta. Se administra por vía i.m. cada 12 h. - Penicilina G benzatina: también tiene una absorción más lenta. Se administra por vía i.m. cada tres o cuatro semanas. - Penicilina G probenecid: el probenecid es una sustancia inerte que retrasa la eliminación renal del antibiótico. Se administra v.o. •
Penicilinas acidorresistentes: - Fenoximetilpenicilina (penicilina V): posee el mismo espectro que la penicilina G, pero puede administrarse por v.o.
•
Penicilinas resistentes a -lactamasas:
•
•
-
Meticilina: está indicada para infecciones producidas por estafilococos resistentes. Los gérmenes que han desarrollado resistencia a este antibiótico son conocidos como MARSA. Los MARSA pueden tratarse con vancomicina (antibiótico bactericida, exclusivo para gérmenes grampositivos, que actúa inhibiendo la síntesis de la pared bacteriana). Su administración es por vía parenteral.
-
Oxacilina: administración v.o. Cloxacilina: muy utilizada para infecciones cutáneas v.o. y parental.
Penicilinas de amplio espectro: - Ampicilina: su absorción se ve dificultada por la presencia de alimentos (v.o. y parental). - Pivampicilina. - Amoxicilina: es la más usada por su gran biodisponibilidad. Su absorción no se ve dificultada por la presencia de alimentos. Muchas veces se asocia al ácido clavulánico (Augmentine®), que no es estrictamente un antibiótico β-lactámico, sino un inhibidor competitivo-irreversible de las -lactamasas. Por tanto, el ácido clavulánico protege las penicilinas de la hidrólisis enzimática. Se administran por vía parenteral o v.o. Penicilinas activas contra Pseudomonas : tienen mala absorción v.o. - Ticarcilina. - Carbenicilina. - Piperacilina.
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Recuerda Las penicilinas y las cefalosporinas se consideran los grupos de antibióticos más seguros para utilizar en la paciente embarazada. Si existe alergia al grupo de los β-lactámicos, como alternativa se dispone de los macrólidos. Los β-lactámicos son bien tolerados en general, sin embargo, el efecto adverso más grave es la hipersensibilidad que pueden inducir en el paciente.
Efectos adversos Los efectos adversos son los siguientes: • Son muy irritantes por cualquier vía de administración: - Intravenosa: �ebitis. - Intramuscular: depósitos duros y dolorosos. - Vía oral: vómitos y diarreas. •
Reacciones alérgicas: - Rash cutáneo. - Fiebre. - Shock anafiláctico. - Enfermedad del suero: forma especial que aparece una o dos semanas después del tratamiento. Se caracteriza por rash cutáneo, fiebre y derrame articular.
Los pacientes que han desarrollado este tipo de alergia, si vuelven a exponerse a estos fármacos tienen entre un 10 y un 18% de probabilidades de padecerla de nuevo. 21
Farmacología
6.2.2. Cefalosporinas El empleo de las cefalosporinas presenta las siguientes ventajas: • Tienen un tiempo de vida media superior. • Poseen un espectro de acción más amplio. • Son más resistentes a las β-lactamasas. Como inconvenientes tienen los que se citan a continuación: • Mayor coste. • Su toxicidad es más elevada. Clasificación Las cefalosporinas se clasifican en: • Primera generación: cuyo espectro de actividad es igual a las penicilinas naturales. • Segunda generación: tienen el espectro ampliado hacia los gramnegativos. • Tercera generación: sólo son activas ante gérmenes gramnegativos. • Cuarta generación: son específicas para determinados gérmenes. Son de uso hospitalario principalmente, por tanto, se administran vía parenteral para tratar infecciones nosocomiales, es decir, adquiridas en el hospital. Algunas tienen la ventaja de su administración por vía oral (p. ej: cefuroxima, cefalexina, cefixima...) (véase Tabla 7). Efectos adversos Los efectos adversos de las cefalosporinas son los siguientes: • Nefrotoxicidad. • Muy irritantes por cualquier vía de administración. • Presentan reacciones de hipersensibilidad. Pueden ser cruzadas con las penicilinas; el 5-10% de los individuos alérgicos a la penicilina pueden desarrollar hipersensibilidad a las cefalosporinas.
6.3. TETRACICLINAS Las tetraciclinas tienen un espectro de acción que cubre los cocos y bacilos grampositivos y gramnegativos, Rickettsia, Chlamydia, Mycoplasma , etc. Las principales son: • Tetraciclina. • Doxiciclina. • Demeclociclina. • Minociclina. Características
Recuerda Las tetraciclinas interaccionan con los alimentos ricos en calcio, como la leche y sus derivados, por lo que su administración se debe distanciar en al menos 1 hora antes o 2-3 horas después de estos alimentos.
22
• •
Compuestos cristalinos, poco solubles en agua y de gusto amargo. Quelantes de iones divalentes, es decir, capaces de precipitar iones (tales como calcio, hierro, magnesio, aluminio, aunque este último es trivalente, etc.). En consecuencia: - Su absorción oral se ve dificultada si se toman simultáneamente con alimentos ricos en estos iones (productos lácticos) o con antiácidos solubles. - Si se administran en niños en edad de crecimiento, se acumulan en los dientes, tiñéndolos, y en los huesos, dificultando el crecimiento.
• •
Son bacteriostáticos, actúan inhibiendo la síntesis proteica. A diferencia de los antibióticos estudiados hasta el momento, cruzan con facilidad las barreras hematoencefálica (BHE) y placentaria.
Están indicados en el tratamiento de infecciones por Chlamydia (uretritis no gonocócicas), neumonía por Mycoplasma, cólera, enfermedad de Lyme, brucelosis, profilaxis de la gonococia oftálmica por vía tópica (anteriormente se utilizaba el nitrato de plata). Efectos adversos • •
Trastornos digestivos. Hipoplasia dental y coloración amarillenta.
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• • • •
Alteraciones óseas. Hepatotoxicidad. Reacciones de fotosensibilidad (evitar exposición solar). Sobreinfecciones por Candida, etc.
Administración contraindicada • • •
Mujeres gestantes o en periodo de lactancia. Niños menores de 12 años (en edad de crecimiento). Pacientes con insuficiencia renal, ya que todas las tetraciclinas se eliminan por vía renal y por la bilis (excepto la doxiciclina, que lo hace por las heces).
6.4.
CLORANFENICOL
El cloranfenicol es un antibiótico con una utilidad terapéutica restringida a casos muy concretos como: fiebre tifoidea, meningitis meningocócica y neumocócica (en pacientes en los que no se puede utilizar la penicilina) y, por vía tópica, a algunas conjuntivitis, etc. M F
Características • • • • • •
Es un antibiótico bacteriostático, actúa inhibiendo la síntesis proteica. Es activo frente a bacterias grampositivas y gramnegativas, aerobias y anaerobias, Rickettsia, Chlamydia, Mycoplasma y Spirochaeta. Presenta resistencia bacteriana, adquirida por bacterias que contienen un plásmido que les permite sintetizar una enzima (cloranfenicolacetil-transferasa), capaz de inactivar al antibiótico. Puede administrarse por v.o., parenteral y tópica. Tiene una amplia capacidad de distribución (cruza la BHE). Posee un margen terapéutico estrecho.
Efectos adversos •
Alteraciones hematológicas: son más importantes por su gravedad que por su frecuencia. - Depresión medular: se caracteriza por anemia y/o leucopenia y/o trombopenia. Está relacionada con la dosis. - Aplasia medular: es una reacción idiosincrática que se caracteriza por una inhibición de la hematopoyesis. Da lugar a anemia, leucopenia y trombopenia (pancitopenia). Es independiente de la dosis.
• •
Neuritis óptica. Síndrome gris del recién nacido: dada la inmadurez de la glucuronoconjugación del recién nacido, no todo el antibiótico es conjugado y eliminado, sino que una fracción permanece descon jugada. La citada fracción no conjugada es capaz de cruzar la BHE y desencadenar este síndrome, que se caracteriza por: distensión abdominal y vómitos, disnea, cianosis, colapso vasomotor, etc. Provoca la muerte en el 40% de los casos a las 24-48 h.
Debido a los efectos adversos del cloranfenicol y a la existencia de otras alternativas, su uso es escaso.
6.5.
CLINDAMICINA
La clindamicina es activa frente a los estreptococos y anaerobios grampositivos (bacteroides y Clostridium). Es inhibidora de la síntesis proteica, bacteriostática en la mayoría de los casos, pero bactericida en algunos otros (estafilococo y algunos bacterioides). Posee buena absorción vía oral. Se puede administrar también vía i.v. e i.m. No atraviesa bien la BHE. Efectos adversos • •
Las molestias digestivas son el más frecuente. Colitis pseudomembranosa (dolor abdominal, diarreas con moco y sangre, fiebre). 23
Farmacología
• •
Bloqueo neuromuscular. Son raras las reacciones alérgicas y la hepatotoxicidad.
Se utiliza como alternativa al metronidazol en las infecciones intraabdominales.
6.6. VANCOMICINA
Y TEICOPLANINA
La vancomicina es un glucopétido que interfiere en la adición de nuevas subunidades a la pared celular bloqueando la síntesis de la pared bacteriana; es activa sobre grampositivos (Staphylococcus aureus productor de β-lactamasas). Su espectro de acción es reducido. Se administra por vía intravenosa (diluida en al menos 100 ml de SSF y durante más de 1 h), o bien por vía oral (diluir el vial de 1 g con 30 ml de agua estéril para inyección, se obtiene una concentración de 33,3 mg/ml, conservar el vial reconstituido en nevera –estable durante 14 días–), esta vía sólo se utiliza para el tratamiento de la colitis pseudomembranosa.Tiene un margen terapéutico estrecho. Su uso está indicado en infecciones estafilocócicas graves o multirresistentes, en colitis pseudomembranosa y en infecciones estafilocócicas en pacientes alérgicos a la penicilina. Es el fármaco de elección en infecciones por Staphylococcus aureus resistentes a meticilina. Efectos adversos Ototoxicidad, nefrotoxicidad y reacciones de hipersensibilidad. • La administración rápida vía i.v. produce el síndrome del cuello u hombre rojo (prurito, exantema en cara, cuello, zona superior del tronco y e xtremidades superiores, que puede acompañarse de hipotensión y shock ). La teicoplanina, también bactericida, tiene una vida media mucho más larga y se puede administrar por vía intramuscular, a diferencia de la vancomicina. Su espectro es superior a la vancomicina y no presenta las reacciones adversas de ésta.
6.7. AMINOGLUCÓSIDOS Características
Recuerda Los aminoglucósidos están indicados en las infecciones relacionadas con bacterias gramnegativas aerobias, así pues es frecuente utilizarlos asociados a antibióticos con espectro complementario. La toxicidad de aminoglucósidos es relativamente grave, por tanto su intervalo terapéutico es estrecho y son fármacos candidatos para monitorizar.
• •
Su espectro de actividad cubre sólo los bacilos gramnegativos aerobios. Las vías de administración son: - Oral: aunque no se absorbe, se utiliza para provocar un efecto tópico intestinal (descontaminación intestinal). - Tópica: cutánea (sobre superficies quemadas, erosionadas), ótica y conjuntival. - Parenteral. - Intratecal.
• •
Son bactericidas puesto que inhiben la síntesis de proteínas bacterianas. Tienen margen terapéutico estrecho, se deben monitorizar, por tanto, los niveles plasmáticos.
Indicaciones • • • •
Estreptomicina: TBC, brucelosis, meningitis, etc. Se administra vía i.m. Neomicina: es muy tóxica, por lo que nunca se administra vía parenteral sino v.o. Se utiliza para tratar infecciones digestivas graves y para llevar a cabo la esterilización intestinal (generalmente previa a intervención quirúrgica). Espectinomicina: tratamiento de infecciones causadas por gonococos resistentes a la penicilina. Gentamicina, amikacina, tobramicina: son las más empleadas actualmente por tener la mayor actividad antipseudomónica del grupo.
Efectos adversos •
24
Ototoxicidad: trastornos del VIII par craneal (nervio estatoacústico), que afecta a las dos ramas: - Coclear: hipoacusia, sordera irreversibles. - Vestibular: vértigo, mareo, pérdida de equilibrio.
Manual CTO de Enfermería
•
•
Nefrotoxicidad reversible: se caracteriza por oliguria, aumento de la concentración de urea y creatinina. Aunque la nefrotoxicidad es general en todos los aminoglucósidos, se puede afirmar que la neomicina y la gentamicina son actualmente los que presentan mayor grado. Parálisis o bloqueo neuromuscular: se hace patente especialmente en pacientes con miastenia gravis o hipopotasemia. Se trata con calcio y colinérgicos indirectos (como la neostigmina). Están contraindicados en el embarazo.
6.8.
SULFAMIDAS
Las sulfamidas actúan como antifólicos, es decir, impiden la formación de ácido fólico por las bacterias. Son bacteriostáticas o bac tericidas. Características • •
• •
Tienen un amplio espectro de acción. Tienen mucha afinidad para las proteínas plasmáticas, por lo que: - Condicionan interacciones farmacológicas con fármacos como la heparina, hipoglucemiantes orales, anticoagulantes orales, etc. - Pueden producir kernicterus en el recién nacido por desplazamiento de la bilirrubina no con jugada de la albúmina, perjudicando al desarrollo cerebral del mismo (por tanto, no habrá que administrarlo en recién nacidos con ictericia).
M F
Se distribuyen bien por el organismo, atraviesan la BHE. Se emplean en el tratamiento de infecciones producidas por gérmenes sensibles, sobre todo infecciones respiratorias y urinarias.
Clasificación •
Sulfamidas sistémicas: se absorben v.o. y tienen efectos sistémicos: - Sulfadiazina. - Sulfisoxazol: tratamiento de infecciones urinarias. - Sulfametoxazol. - Sulfadoxina: tratamiento de la malaria.
•
Sulfamidas insolubles: no se absorben y poseen efecto tópico intestinal. - Sulfasalazina: se utiliza en el tratamiento de la enfermedad in�amatoria intestinal (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn).
•
Sulfamidas de acción tópica: para el tratamiento de quemaduras, infecciones cutáneas por Pseudomonas, etc. - Sulfadiazina argéntica.
Efectos adversos • • • • • •
Reacciones alérgicas: fotosensibilidad, erupciones, fiebre, shock anafiláctico. Alteraciones hematológicas por depresión de la médula ósea. Cristaluria. Alteraciones digestivas (náuseas, vómitos, pancreatitis, etc.). Alteraciones hepáticas o renales. Cianosis por transformación de hemoglobina (Hb) en metaHb (incompetente para el transporte de oxígeno).
6.8.1. Trimetoprim El trimetoprim es un antibiótico bacteriostático de amplio espectro que actúa inhibiendo la síntesis de ácido fólico en el paso consecutivo al que afectan las sulfamidas. Se utiliza para el tratamiento de infecciones urinarias y respiratorias. Suele administrarse juntamente con el sulfametoxazol, en una combinación denominada cotrimoxazol (relación 1:5). Esta combinación tiene un efecto sinérgico. Es efectivo contra una gran variedad de infecciones. Se utiliza en el tratamiento y la profilaxis del Pneumocystis carinii en el paciente con VIH. 25
Farmacología
Se administra tanto v.o como vía i.v. Las reacciones adversas son reacciones de hipersensibilidad en el cotrimoxazol por las sulfamidas (eritema multiforme, síndrome de Lyell, síndrome de Stevens-Johnson, anafilaxia).
6.9. MACRÓLIDOS Los macrólidos más importantes son: • Eritromicina. • Claritromicina. • Azitromicina. • Otros: roxitromicina, josamicina, espiramicina, etc. Características • • • •
•
Tienen un espectro de actividad semejante a las penicilinas, pero ampliado frente Chlamydia, Mycoplasma, Legionella, etc.; de ahí que estén indicados como alternativa en pacientes alérgicos a la penicilina. Son seguros en niños y embarazadas. Son bacteriostáticos o bactericidas, dependiendo de su concentración y del microorganismo ante el cual actúan. Funcionan inhibiendo la síntesis de proteínas bacterianas. Pueden ser administrados por vía intravenosa diluidos (la eritromicina es posible que produzca �ebitis) pero nunca en bolos ni de forma intramuscular. Por vía oral en forma de preparados entéricos que resistan la acidez gástrica. La azitromicina se administra durante tres días o en dosis única de 1 g. No atraviesan la BHE y son seguras en niños y embarazadas.
Efectos adversos • • • • •
Alteraciones gastrointestinales (la eritromicina es la que más los presenta). Hepatitis colestásica (que cursa con dolor abdominal, náuseas, vómitos e ictericia). Reacciones de hipersensibilidad. Alteraciones auditivas transitorias, incluso sordera. Arritmias (alargamiento del intervalo QT del ECG).
6.10. QUINOLONAS Las más importantes son: • Ácido nalidíxico. • Fluorquinolonas (suelen acabar en –OXACINO): - Nor�oxacino. - Cipro�oxacino. - O�oxacino. - Levo�oxacino. - Moxi�oxacino. Características • • • •
Tienen un amplio espectro de actividad y son activas frente a lasPsedomonas. Son bactericidas porque actúan inhibiendo la duplicación del ADN. Presentan buena absorción oral y difusión tisular. Los antiácidos de aluminio, magnesio, calcio y sales de hierro interfieren en su absorción digestiva. Poseen utilidad terapéutica muy amplia.
Efectos adversos • • 26
Alteraciones gastrointestinales. Reacciones de hipersensibilidad.
Manual CTO de Enfermería
• •
Alteraciones a nivel del SNC: cefaleas, vértigo, etc. Como pueden acumularse en los cartílagos de crecimiento, están contraindicadas en mujeres embarazadas y niños.
Están indicadas principalmente en infecciones del tracto urinario, respiratorias por Pseudomonas y gastroenteritis.
6.11. LINEZOLID El linezolid es un agente antibacteriano sintético perteneciente a las oxazolidinonas. Posee actividad in vitro frente a bacterias aeróbicas grampositivas, algunas bacterias gramnegativas y microorganismos anaeróbicos. Inhibe selectivamente la síntesis de proteínas bacterianas uniéndose al ribosoma bacteriano. Se administra por i.v. y v.o. (la absorción no se ve afectada significativamente por los alimentos y su biodisponibilidad es casi del 100%). Puede ser una alternativa a la vancomicina en pacientes que no la toleran y en pacientes domiciliarios que pueden beneficiarse de la presentación oral. Las indicaciones principales son: neumonía nosocomial, neumonia adquirida en la comunidad e infecciones complicadas de piel y tejidos blandos. Aunque linezolid suele ser bien tolerado, puede producir cefalea, foliculitis, náuseas, vómitos o estreñimiento; recientemente se ha observado algún caso de mielosupresión (en tratamientos prolongados se recomienda realizar controles hematológicos). Se trata de un fármaco con cierta actividad IMAO, por lo que puede interactuar con moléculas de esta familia.
6.12.
M F
DAPTOMICINA Y TIGECICLINA
La daptomicina es un lipopéptido que inhibe la síntesis de proteínas y se utiliza en infecciones por grampositivos resistentes. Como reacciones adversas tiene: miopatía, neuropatía periférica e insuficiencia renal. La tigeciclina es una glicilciclina que inhibe la síntesis de proteínas y que se considera generalemente bacteriostática. Es activo frente a grampositivos y gramnegativos incluyendo el MARSA. Sus efectos adversos son: alteraciones gastrointestinales, anemia y �ebitis.
6.13. METRONIDAZOL El metronidazol es una agente antiinfeccioso del grupo de antiinfecciosos nitromidazólicos con acción antibacteriana, amebicida y tricomonicida. Actúa alterando el ADN e impidiendo la sínteis de éste. Se administra por vía parenteral para el tratamiento de infecciones bacterianas graves por anaerobios susceptibles, infecciones intraabdominales, infecciones de la piel y tejidos blandos, infecciones ginecológicas, septicemia bacteriana, etc. Por vía oral se emplea para las afecciones por Trichomomas-uretritis, vaginitis, amebiasis intestinal y hepática, tratamiento de las infecciones por anaerobios, debidas a Bacteroides fragilis, Clostridium perfringens y otros anaerobios. Y en ocasiones se utiliza también por vía tópica. Las reacciones adversas que se producen son náuseas, anorexia, sequedad de boca, alteraciones del gusto, sensación de quemazón uretral, vaginitis, leucopenia, trombocitopenia y raramente neuropatía periférica. Es un fármaco que interacciona con el etanol y medicamentos que contienen etanol como excipiente (cotrimoxazol, diazepam, nitroglicerina, fenobarbital, fenitonía, etc.) provocando una reacción tipo disulfiram.
6.14. TUBERCULOSTÁTICOS El tratamiento de la tuberculosis (o enfermedad tuberculosa) es largo y complejo debido principalmente a que: • El bacilo de Koch es un germen de crecimiento lento. 27
Farmacología
• •
Se localiza intracelularmente. Fácilmente desarrolla resistencias.
Por estos motivos, el tratamiento suele durar entre seis y nueve meses y habitualmente se hace mediante terapia triple. Los principales tuberculostáticos son los siguientes: • Isoniacida. • Rifampicina. • Etambutol. • Piracinamida. • Estreptomicina.
6.14.1. Isoniacida Se absorbe vía oral, preferentemente en ayunas. Efectos adversos • • • •
Hepatotoxicidad, porque aumenta las transaminasas. Neurotoxicidad: polineuropatía periférica y central. Estos efectos se pueden evitar con la administración coadyuvante de vitamina B6 o piridoxina. Reacciones de hipersensibilidad. Alteraciones hematológicas.
Al ser un inhibidor enzimático, interaccionará con varios fármacos (anticoagulantes orales, anticonvulsivos, teofilina, etc.), aumentando la concentración de los mismos. Se utiliza para el tratamiento y en la profilaxis de la tuberculosis.
6.14.2. Rifampicina Es un antibiótico de amplio espectro que puede tener múltiples indicaciones (p. ej.: profilaxis de la meningitis meningocócica y por Haemophilus), que actúa inhibiendo la transcripción bacteriana y se administra por vía oral y en ayunas. La rifampicina y sus metabolitos son de color anaranjado, por lo que tiñen los �uidos corporales (lágrimas, orina, sudor, etc.) de color naranja. Es necesario advertirlo al paciente. Efectos adversos • • • • • •
Hepatotoxicidad (principalmente colestasis con ictericia). Alteraciones gastrointestinales. Nefrotoxicidad. Trombopenia y anemia hemolítica. Rash cutáneo. Síndrome pseudogripal (fiebre y malestar).
•
Es un potente inductor enzimático (disminuirá los niveles de los fármacos que se metabolicen por la misma vía hepática: anticonceptivos orales, antidiabéticos orales, anticoagulantes orales, digoxina, teofilinas, etc.). Así, a las pacientes que tomen concomitantemente rifampicina y anticonceptivos orales se les deberá advertir que añadan un método anticonceptivo de barrera durante el tratamiento, e incluso hasta unos pocos días después de concluido el mismo, ya que la eficacia de los anticonceptivos estará disminuida y, por tanto, existirá riesgo de embarazo.
6.14.3. Etambutol Es un fármaco específico para las micobacterias ( Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch), que actúa inhibiendo la síntesis de la pared bacteriana y presenta una buena absorción v.o. Efectos adversos • • 28
Neuritis óptica: hay pérdida de agudeza visual y alteración en la percepción de los colores (verde). No es hepatotóxico.
Manual CTO de Enfermería
6.14.4. Piracinamida Se absorbe bien por v.o. Efectos adversos • • • •
Hepatotoxicidad, poco frecuente y que no potencia a la isoniacida ni a la rifampicina. Reacciones de hipersensibilidad: artralgias, exantema, fiebre, etc. Hiperuricemia y gota. Trastornos gastrointestinales.
6.14.5. Estreptomicina La estreptomicina es un aminoglucósido y, por tanto, como no se absorbe vía oral, debe administrarse por vía i.m. Efectos adversos Ototoxicidad y nefrotoxicidad. Es menos utilizado.
6.14.6. Tuberculina o PPD (derivado proteico purificado)
Recuerda La toxicidad característica de los fármacos tuberculostáticos es la toxicidad he pática, a excepción del etambutol, que se caracteriza por su toxicidad a nivel ocular. La duración del tratamiento estándar es de 6 meses, sin embargo, este periodo se puede ampliar en caso de inmunosupresión del paciente.
Se administra mediante la técnica de Mantoux, por vía intradérmica en la cara ventral del antebrazo. En sujetos infectados por el bacilo de la tuberculosis, aparece una zona in�amada eritematosa, que es máxima entre las 48-72 horas. La lectura se realiza a los 2-3 días y se medirá la zona indurada. Se considerará positiva cuando ésta sea mayor de 14 mm en vacunados con BCG, y mayor o igual a 5 mm en los no vacunados.
6.15. ANTIFÚNGICOS
Los antifúngicos se usan para el tratamiento de infecciones producidas por hongos. Se clasifican en los siguientes tipos: • Polienos: - Anfotericina B. - Nistatina. •
Derivados azólicos: - Ketoconazol. - Fluconazol. - Itraconazol. - Miconazol. - Econazol. - Clotrimazol. - Voriconazol. - Posaconazol (Moxafil®).
•
Otros: - Terbinafina (tópico y oral). - Griseofulvina. - Caspofungina.
6.15.1. Tratamiento de las micosis superficiales Las micosis superficiales son infecciones que afectan a piel y mucosas, producidas principalmente por: • Candida produce candidiasis. • Hongos dermatofitos (Epidermophyton, Trichophyton y Microsporum): provocan tiñas. 29
M F
Farmacología
En el tratamiento de estas micosis se emplean fundamentalmente: • Nistatina: es un macrólido poliénico, que tiene muy mala absorción vía oral (se elimina por las heces tras su administración oral). Está indicado en candidiasis orofaríngea y vaginal. Sus efectos adversos son gastrointestinales. • Ketoconazol: eficaz para tratar micosis mucocutáneas, vaginales y digestivas. Como efectos adversos presenta: hepatotoxicidad, ginecomastia, impotencia, etc. • Miconazol: debido a su elevada toxicidad, sólo se utiliza tópicamente para el tratamiento de las micosis superficiales. • Griseofulvina: se administra v.o. y se absorbe a nivel digestivo. Se deposita en las células precursoras de la queratina de la epidermis. Está indicado en tiñas y onicomicosis. Sus efectos adversos son: cefaleas, alteraciones gastrointestinales y reacciones alérgicas.
6.15.2. Tratamiento de las micosis sistémicas Las micosis sistémicas son infecciones micóticas que afectan a órganos y tejidos profundos, generalmente en personas inmunodeprimidas, provocando cuadros clínicos graves. Algunos de los hongos implicados son: Aspergillus, Cryptococcus, Blastomyces, Histoplasma, etc. Los fármacos empleados para tratar este tipo de micosis son los siguientes: • Anfotericina B: - Es un antibiótico que tiene un espectro antimicótico amplio. - Es de elección para las micosis sistémicas. - No puede administrarse junto a derivados azólicos, porque pierde su acción terapéutica por interacción farmacodinámica. - Su absorción vía oral es mínima, por lo que se administra vía intravenosa e intratecal (no atraviesa la BHE). - Es un fármaco muy eficaz, pero con una elevada toxicidad. Recientemente se ha introducido la anfotericina B liposómica, que tiene menor toxicidad. Los efectos adversos son los siguientes: - Reacciones anafilácticas. - Trombo�ebitis (que se puede prevenir asociando heparina a la infusión). - Arritmias y paro cardíaco en su administración i.v. rápida. - Reacciones generales: fiebre, escalofríos, hipotensión. - Hipopotasemia, hiponatremia, acidosis. - Nefrotoxicidad (muy frecuente). - Alteraciones gastrointestinales. - Neurotoxicidad. - Anemia (también frecuente). - Trombocitopenia. Para prevenir la aparición de muchos de estos efectos, se administran coadyuvantemente corticoides y potasio. La solución puede inactivarse parcialmente por la luz; se deberá proteger la botella de suero y el equipo con papel de aluminio. Es necesario administrarla disuelta en suero glucosado al 5% y utilizando dosis crecientes, en función de cómo lo tolere el paciente. •
Ketoconazol: se administra v.o., necesita acidez gástrica para absorberse. No cruza la BHE. Sus efectos adversos son los siguientes: - Alteraciones gastrointestinales. - Hepatotoxicidad. - Alteraciones endocrinas: › Inhibe la síntesis gonadal y suprarrenal de andrógenos: ginecomastia, impotencia, disminución de la libido, etc. › Inhibe la síntesis suprarrenal de corticoides. › Debido a que es un potente inhibidor enzimático, presenta múltiples interacciones farmacológicas.
•
Fluconazol e itraconazol: son menos tóxicos que el ketoconazol. El �uconazol es capaz de atravesar la BHE y, por tanto, es de elección en el tratamiento de la meningitis criptocócica. Voriconazol: posee un amplio espectro de actividad y es muy útil en las candidiasis resistentes a �uconazol. Se administra por vía parenteral y oral (biodisponibilidad 95%). Provoca alteraciones hepáticas y visuales. Posaconazol: indicado en profilaxis antifúngica de Aspergillus. Caspofungina: este fármaco es activo frente a Aspergillus y Candida resistentes a �uconazol y anfotericina. Se administra únicamente por vía intravenosa. Son frecuentes las reacciones locales en el lugar de administración (�ebitis y eritema) y las alteraciones de enzimas hepáticos.
• • •
30
Manual CTO de Enfermería TEMA 7
ANTIVÍRICOS 7.1. • • •
ACICLOVIR ZOVIRAX ®
Es eficaz para el tratamiento de infecciones producidas por virus de la familia Herpesviridae : herpes simple, varicela zóster, Epstein-Barr (causante de la mononucleosis infecciosa), citomegalovirus. Es de elección en el tratamiento de las encefalitis herpéticas, ya que penetra bien la BHE. Se administra por vía tópica, oral o intravenosa.
Efectos adversos • • •
Hipotensión: si se administra vía intravenosa. Nefrotoxicidad tras su administración i.v. por precipitación del fármaco en el túbulo renal, la deshidratación predispone a la toxicidad renal. Con menos frecuencia: cefaleas, vómitos, letargia y depresión de la médula ósea.
7.2.
M F
GANCICLOVIR CYMEVENE ®
Es un antivírico específico para el citomegalovirus (CMV), pero también es eficaz para otros virus herpéticos. Se administra por vía intravenosa. Efectos adversos • • •
Alteraciones gastrointestinales. Alteraciones hematológicas. Alteraciones en el SNC.
Para la administración oral se utiliza su derivado valganciclovir.
7.3.
FOSCARNET FOSCAVIR®
El foscarnet es una alternativa al ganciclovir cuando aparecen resistencias. Tiene actividad frente a los virus herpéticos y al VIH. Se administra vía intravenosa y se acumula en los huesos. Los efectos adeversos que presenta son:
• • • • • •
Insuficiencia renal, que puede requerir hemodiálisis. Con hidratación previa y la administración del fármaco intermitentemente se disminuye este riesgo. Hipocalcemia e hipercalcemia. Hipomagnesemia. Hipofosfatemia e hiperfosfatemia. Hipopotasemia. Neurotoxicidad.
7.4.
AMANTADINA
La amantadina es activa en la profilaxis de la gripe (producida por el virus In�uenza A ). Su utilidad es escasa, ya que es preferible la vacuna (sobre todo en pacientes con alto riesgo de padecer la gripe y 31
Farmacología
sus complicaciones: edad avanzada, bronconeumópatas, etc.). Se administra vía oral y cruza la BHE. A nivel central, tiene efectos dopaminérgicos (beneficiosos en la enfermedad de Parkinson). Sus efectos adversos son secundarios a la estimulación dopaminérgica (insomnio, psicosis, cefalea…) y a la acción anticolinérgica (sequedad de boca, etc.).
7.5. INTERFERÓN Existen tres clases de interferón: • α: su principal acción es antiviral. Interferón pegilado α 2a y 2b: principal acción como antivírico de la hepatitis C. • β: su principal acción es antitumoral. • γ: cuya acción fundamental es la inmunomoduladora. La vía de administración es i.m., s.c. o intralesional. • Se emplea para el tratamiento de: - Hepatitis crónica B y C. - Verrugas genitales. - Sarcoma de Kaposi. • •
Se utiliza en el tratamiento de la esclerosis múltiple. Contraindicado el interferón γ. El interferón γ se usa en el tratamiento de la enfermedad crónica granulomatosa.
Efectos adversos Síndrome pseudogripal (fiebre, mialgias, artralgias, etc.), depresión de la médula ósea, alopecia, confusión, depresión, etc.
7.6. RIBAVIRINA La ribavirina es el tratamiento de elección para las infecciones infantiles producidas por el virus respiratorio sincitial. También se utiliza en la hepatitis crónica por VHC, asociado a interferón. Suele administrarse por vía inhalatoria, aunque también se puede dar vía i.v. y v.o. Como efectos adversos es teratógena, y los pacientes pueden presentar anemia.
7.7. VIDARABINA La vidarabina es activa principalmente ante infecciones herpéticas. Es una alternativa al aciclovir. Debe administrarse por vía i.v. y muy disuelta. Efectos adversos • • •
Neurotoxicidad. Toxicidad en la médula ósea. Carcinogénesis.
7.8. IDOXURIDINA Y TRIFLURIDINA Debido a su elevada toxicidad, sólo se administran vía tópica para el tratamiento de las queratitis herpéticas. 32
Manual CTO de Enfermería
7.9.
ANTIGRIPALES
7.9.1. Zanamivir (Relenza®) Nuevo antiviral para virus In�uenza A y B, en pacientes mayores de 12 años, vía inhalatoria antes de 48 h de haber empezado los síntomas.
7.9.2. Oseltamivir Para el virus H1N1 (gripe A).
7.10.
LAMIVUDINA, TENOFOVIR, ENTECAVIR
Antivirales utilizados en el tratamiento de la hepatitis B. M F
7.11. TRATAMIENTO
ANTIRRETROVIRAL
El tratamiento antirretroviral de inicio se basa en una triple terapia que combina dos grupos de fármacos: 2 inhibidores de la transcriptasa inversa + 1 inhibidor de la proteasa 2 inhibidores de transcriptasa inversa + 1 inhibidor no nucleosido de transcriptasa inversa
Por el momento no existe un tratamiento que erradique el VIH. Las combinaciones de fármacos disminuyen la replicación viral, mejoran el estado inmunológico y retrasan las complicaciones de la infección. Actualmente existe controversia sobre cuándo se debe iniciar el tratamiento, aunque parece más claro que no hay que dejar que el paciente vea reducidos sus CD4 por debajo de 350. Se administran v.o, en ayunas (los alimentos disminuyen la absorción de estos fármacos), excepto en el caso de los inhibidores de proteasa. Estos fármacos tienen una buena distribución (atraviesan la BHE y la placentaria). Sus efectos adversos son los siguientes: • Inhibidor de la transcriptasa inversa. • Inhibidor de la proteasa. Inhibidores de la transcriptasa inversa Análogos de nucleósidos (ITIAN)
Toxicidad principal*
Zidovudina (AZT)
Mielotoxicidad (anemia macrocítica, neutropenia)
Diadanosina (DDI)
Pancreatitis*, neuropatía periférica
Zalcitabina (DDC)
Neuropatía periférica, estomatitis
Estavudina (d4T )
Pancreatitis*, neuropatía periférica
Lamivudina (3TC)
Mínima toxicidad
Abacavir (ABC)
· Reacción alérgica grave · Síntomas respiratorios (tos, dolor faríngeo, disnea)
Emtricitabina
Bien tolerado
* Todos los ITIAN pueden producir acidosis láctica y esteatosis hepática, como expresión de toxicidad mitocondrial, sobre todo el d4T y DDI
Tabla 8. Antirretrovirales
33
Farmacología Inhibidores de la transcriptasa inversa Análogos de nucleótidos Tenofovir
Toxicidad principal Poca toxicidad (insuficiencia renal)
Inhibidores de la transcriptasa inversa No nucleósidos (ITINN)
Toxicidad principal
Nevirapina
Exantema cutáneo (7%), hepatitis
Delavirdina
Exantema cutáneo, cefalea
Efavirenz
Síntomas del SNC (pesadilla, vértigo). Interferencia con metadona, teratogeno
Inhibidores de la proteasa (IP)** Saquinavir Indinavir Ritonavir+++ Nelfinavir Amprenavir+++ Lopinavir+++
Toxicidad principal Cefalea Nefrolitiasis Parestesias periorales, hepatitis, alteración del gusto Diarrea Exantema cutáneo Astenia
Atazanavir
Hiperbilirrubinemia
Fosamprenavir
Trastornos digestivos
Darunavir
colesterol
** Todos los IP pueden producir intolerancia gastrointestinal, hepatotoxicidad, hiperglucemia, alteraciones de los lípidos, lipodistrofia y sangrado en hemofílicos. +++ El ritonavir es un potente ihnibidor del citocromo P450, y aumenta los niveles otros IP. El amprenavir y el lopinavir sólo se pueden utilizar junto con ritonavir.
Inhibidores de la fusión T-20 o Efuvirtida
Toxicidad principal Reacciones locales en el punto de inyección
Inhibidores de integrasa Raltegravir
Toxicidad principal Hipersensibilidad
Inhibidor CCRS Maravir DC
Toxicidad principal Intolerancia gástrica
Tabla 8. Antirretrovirales (continuación)
TEMA 8
NEUROTRANSMISORES Y RECEPTORES DEL SISTEMA NERVIOSO VEGETATIVO El sistema nervioso vegetativo (SNV), también llamado visceral, autónomo o involuntario, es un sistema de adaptación al medio externo y de regulación del medio interno. Está compuesto por dos sistemas, que son los siguientes: • Adrenérgico o simpático. • Colinérgico o parasimpático. Ambos funcionan simultáneamente, pero en situaciones de estrés predomina la actividad simpática (reacción de alarma), mientras que en las de reposo lo hace la parasimpática. Es conveniente recordar que ante una situación de alarma se produce midriasis, taquicardia, broncodilatación, piloerección, vasoconstricción, contracción del esfínter de la orina, etc.
8.1. SISTEMA
ADRENÉRGICO O SIMPÁTICO
Se localiza en la médula espinal (de D2 a L3). Los neurotransmisores (NT) que participan por orden de importancia son: • Noradrenalina. • Adrenalina. 34
Manual CTO de Enfermería
Existen cuatro tipos de receptores: α (α1 y α2) y β (β1 y β2). Cada uno de ellos se encuentra en un tejido u órgano específico (los β1 están principalmente en el corazón y los β2 en el pulmón). Por tanto, la estimulación específica individual da lugar a efectos determinados, que en ocasiones son contrarios entre sí. • La adrenalina puede unirse al receptor α o β, pero tiene más afinidad por el β. • La noradrenalina también puede ligarse a ambos, pero tiene mayor afinidad por el α. Los fármacos adrenérgicos pueden actuar de diferentes formas: • Directa: estimulando los receptores celulares. Son los fármacos adrenérgicos directos. • Indirecta: intervienen a nivel presináptico estimulando la liberación de neurotransmisores, que actuarán sobre los receptores. Son los fármacos adrenérgicos indirectos. Cuando finaliza el estímulo nervioso, los neurotransmisores desaparecen de la hendidura sináptica por dos mecanismos: • Recaptación: mediante un sistema de transporte activo, vuelven a la neurona presináptica para reutilizarse. • Metabolización: se inactivan por dos enzimas: la monoaminooxidasa (MAO) y la catecol-o-metiltransferasa (COMT). Los metabolitos resultantes se eliminan por la orina. Hay fármacos que pueden actuar sobre los receptores adrenérgicos bloqueándolos; son los fármacos antiadrenérgicos o simpaticolíticos. ÓRGA NO
RECEPTOR P RIN CI PAL
E ST IMULACIÓN ADRENÉ RGIC A O SIMPÁTICA
ESTIMULACIÓN COL INÉRGICA O PARA SIM PÁTICA
Ojo
α
Midriasis
Miosis
Vasoconstricción (a. coronarias vasodilatación)
Vasodilatación
Arteriola Piel
α
Piloerección
Sudoración difusa
Esfínteres
α
Contracción
Relajación
Corazón
Taquicardia
Braquicardia
contractilidad
contractilidad
Pulmón
Broncodilatación
Broncoconstricción
M F
Tabla 9. Órganos y sistema nervioso autónomo
8.2.
SISTEMA COLINÉRGICO O PARASIMPÁTICO
El sistema colinérgico se localiza en el tronco cerebral y en la zona sacra. Sólo tiene un neurotransmisor, denominado acetilcolina (Ach), que puede actuar sobre dos receptores: • Receptor muscarínico: localizado en la sinapsis ganglionar parasimpática, a nivel de SNC, corazón, glándulas exocrinas, músculo liso, endotelio muscular, etc. • Receptor nicotínico: se encuentra en la placa motora principalmente. La Ach se inactiva por acción de la acetilcolinesterasa. Los fármacos colinérgicos pueden actuar de varias formas: • Directa: actúan directamente estimulando el receptor. Son los colinérgicos directos. • Indirecta: estimulan la liberación de neurotransmisores. Son los colinérgicos indirectos. Hay fármacos que pueden actuar sobre los receptores colinérgicos bloqueándolos, éstos son los fármacos anticolinérgicos o parasimpaticolíticos.
TEMA
9
NEUROTRANSMISORES Y RECEPTORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 9.1.
CATECOLAMINAS
• •
Adrenalina: tiene afinidad con los receptores α y β. Noradrenalina: también posee afinidad con los receptores α y β. Interviene en el aprendizaje, en la memoria y en la afectividad.
•
Dopamina: se une a los receptores dopaminérgicos (D1 y D2). Regula el sistema motor extrapiramidal.
35
Farmacología
La cadena de síntesis de las catecolaminas es la siguiente:
Fenilalanina L. Tirosina L-dopa Dopamina Noradrenalina Adrenalina
9.2. AMINAS • •
Acetilcolina: afinidad con los receptores muscarínicos (M1 y M2) y nicotínicos (N1 y N2). Interviene en la memoria, aprendizaje, afectividad, concentración y conducta. Serotonina o 5-hidroxitriptamina (5-HT): se une a los receptores serotoninérgicos (5-HT1 y 5-HT2). Regula el sueño, el dolor y la secreción neuroendocrina.
9.3. AMINOÁCIDOS •
GABA: inhibidor del SNC.
TEMA
10
FÁRMACOS SIMPATICOMIMÉTICOS O ADRENÉRGICOS El sistema simpático da una respuesta de alarma que permite al organismo colocarse en situación de defensa o ataque. Los fármacos simpaticomiméticos producen un aumento de la actividad simpática. Acciones farmacológicas •
Estimulan la actividad cardíaca: - Aumenta la contractilidad (inotropismo +). - Crece la FC produciendo taquicardización (cronotropismo +). - Incrementa la velocidad de conducción (dromotropismo +). - Aumenta la tensión arterial. - Crece el gasto cardíaco. - Se incrementa el consumo de oxígeno.
•
Inhiben las funciones digestivas: - Disminuye la secreción glandular. - Inhiben el peristaltismo. - Aumenta el tono de los esfínteres glandulares.
• •
En los bronquiolos inducen una relajación de la musculatura lisa, produciendo broncodilatación. A nivel de los vasos sanguíneos provocan: - Vasoconstricción de piel, mucosas y área esplácnica. - Vasodilatación coronaria y de la musculatura esquelética.
• •
Causan estimulación del SNC: ansiedad, excitación, etc. A nivel metabólico provocan: - Hiperglucemia. - Lipólisis.
10.1. SIMPATICOMIMÉTICOS
DIRECTOS
10.1.1. Adrenalina o epinefrina Es un fármaco que no se absorbe vía oral. Cuando se administra por vía subcutánea, su absorción es muy lenta debido a la vasoconstricción local que produce. Es una catecolamina que estimula principalmente los receptores β: 36
Manual CTO de Enfermería
• •
β1: se encuentran en el corazón y en la musculatura lisa gastrointestinal. β2: se localizan en los bronquios, en los vasos sanguíneos y en el útero.
Los agonistas sintéticos de la adrenalina son los siguientes: • Is Isop opre rena nalilina na o iso isopr prot oter eren enol ol.. • Terbutalina. • Salbutamol. • Formoterol. Indicaciones • • • • • •
Paro cardía cardíaco co causado causado por por un aumento aumento del del tono parasim parasimpátic pático o o por una disminu disminución ción de de la conducción auriculoventricular adrenalina. Bloq Bl oque ueo o AV (auri (auricu culo love vent ntri ricu cula lar) r) isoproterenol. anafiláctico adrenalina. Shock anafiláctico Prolongac Prol ongación ión del efecto efecto de la anestesi anestesiaa local. local. La asociación asociación del del anestésico anestésico con con la adrenalin adrenalinaa disminuye la absorción del mismo y, por tanto, hace que el efecto perdure más tiempo (por la vasoconstricción). Asma bron bronquial quial:: se utili utilizan zan la la vía vía inhalat inhalatoria oria o la parent parenteral eral terbutalina (Terbasmin®) o salbutamol (Butoasma®, Ventolín®). Amen Am enaz azaa de de part parto o pre prema matu turo ro ritodrine (Prepar®) v.o. o parenteral. M F
Farmacocinética • • •
Tienen un tiempo de vida Tienen vida media media corto corto porqu porquee se metabo metabolizan lizan rápida rápidamente mente.. No tiene tienen n efecto efectoss sobre sobre el SNC, SNC, ya ya que no no pueden pueden cruz cruzar ar la BHE. BHE. Si se administ administran ran por vía vía parenteral parenteral,, debe ser en disolu disolución ción,, ya que pueden pueden provocar provocar un inincremento importante de la presión arterial, con las consecuentes complicaciones cerebrales o cardíacas.
Efectos adversos Temor, ansiedad, inquietud, temblor, palpitaciones, HTA, etc.
10.1.2. Noradrenalina 10.1.2. Noradrenalina Es un neurotransmisor que estimula principalmente los receptores α: • α1: se localizan en los vasos y en la musculatura lisa gastrointestinal. • α2: se encuentran a nivel presináptico y tienen una función de retroalimentación. Agonistas sintéticos • •
Fenilefrina. Nafazolina.
Acciones farmacológicas Provocan vasoconstricción de los vasos de la piel, mucosas y área esplácnica. Como consecuencia, aumentan las resistencias periféricas y consecuentemente la presión diastólica. Indicaciones • • •
Escasa Esca sa ut utililiza izaci ción ón en cl clín ínic ica. a. Acción Acci ón hiperten hipertensora. sora. Se admini administran stran genera generalment lmentee por por vía vía parente parenteral. ral. Descongesti Desco ngestionant onantes es de la mucosa mucosa nasal nasal.. Se admin administran istran tópic tópicament amente. e.
Farmacocinética • •
Tienen un tiempo de vida Tienen vida media media corto corto porqu porquee se metabo metabolizan lizan rápida rápidamente mente.. No tienen tienen efect efectos os sobre sobre el SNC, SNC, ya que no pueden pueden cruza cruzarr la BHE. 37
Farmacología
Efectos adversos • •
Farmacod Farm acodepende ependencia. ncia. La vasoc vasoconstr onstricció icción n que provoca provocan n es tan intensa intensa que que tiene un efecto efecto rerebote de vasodilatación, que induce a la nueva administración del fármaco. Si se administran administran vía vía subcutánea, subcutánea, pueden pueden produci producirr necrosis necrosis tisular. tisular. También pueden pueden provoca provocarr lesiones isquémicas en la mucosa nasal, si se administran vía inhalatoria.
10.1.3. Dopamina 10.1.3. Dopamina La dopamina es un agonista directo de los receptores D1, D2, β1 y también actúa indirectamente como agonista estimulando la liberación de noradrenalina endógena. La dopamina es administrada en infusión intravenosa continua. La administración oral es inefectiva. Acciones farmacológicas Los efectos fisiológicos de la dopamina son dosisdependientes a concentraciones bajas (0,5-3 µg/kg/min). La dopamina estimula los receptores renales D1 produciendo una vasodilatación renal con aumento del �ujo renal glomerular, excreción de sodio y diuresis. El incremento de la infusión a 3-10 µg/kg/min, produce estimulación de los receptores β1 ocasionando un aumento del gasto cardíaco con menos aumento en FC, presión arterial y resistencias vasculares sistémicas. El incremento de la infusión a más de 10 µg/kg/min provoca una estimulación predominante de los receptores α1 con crecimiento de las resistencias vasculares sistémicas, aumento de la presión sanguínea y vasoconstricción renal. Indicaciones La dopamina está indicada en el tratamiento del shock séptico séptico y cardiogénico. También puede utilizarse en el del fallo cardíaco congestivo refractario al tratamiento con diuréticos y digoxina. Es útil también para la hipotensión asociada a la extirpación del feocromocito feocromocitoma. ma. Farmacocinética La dopamina se administra en infusión i.v. continua con un comienzo de acción de cinco minutos y una duración menor de diez minutos con una vida media en plasma de dos minutos. Se distribuye ampliamente pero no cruza la BHE en cantidades importantes. Es metabolizada por la monoamino oxidasa y catecol-o-metil transferasa, enzimas presentes en el hígado, riñones, plasma y tracto gastrointestinal. Esto hace que la administración oral sea ineficaz. Los metabolitos metilados son conjugados con el ácido glucurónico en el hígado. Los metabolitos inactivos son después excretados por la orina. Efectos adversos Las reacciones adversas comunes incluyen naúseas, vómitos, cefalea, taquicardia, arritmias e hipertensión. La extravasación local puede producir necrosis tisular y requiere tratamiento con una infusión local de fentolamina. Reacciones raras con las infusiones prologadas abarcan gangrena de los dedos.
10.2. SIMPATICOMIMÉTICOS
Recuerda Las anfetaminas se caracterizan por la potenciación de los efectos adrenérgicos adrenérgicos tales como taquicardia, HTA, palpitaciones y sofocos. Asimismo, producen estimulación del SNC (anorexia, estreñimiento, insomnio y xerostomía) que motivan su retirada. Ocasionalmente aumentan el apetito, la sudoración, la disgeusia y provocan cefalea.
38
INDIRECTOS
10.2.1. Anfetaminas 10.2.1. Anfetaminas o isopropilaminas Las anfetaminas o isopropilaminas actúan: • Liberan Liberando do las catec catecolami olaminas nas de las vesíc vesículas ulas presin presináptic ápticas. as. • Inhi Inhibie biendo ndo la rec recapt aptaci ación ón de las mis mismas mas.. • In Inhi hibi bien endo do a la en enzi zima ma MA MAO O. Todo To do ello da lugar a un predominio adrenérgico importante.
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Acciones farmacológicas Las anfetaminas presentan dos tipos fundamentales de acciones farmacológicas: • Centrales: Centrales: porque porque cruzan la BHE, a diferencia del resto de catecolaminas, provocando psicoestimulación: - Inhi Inhiben ben el hamb hambre, re, el sueñ sueño o y el el cansa cansanci ncio. o. - Pro Produc ducen en eufo euforia ria y mej mejora oran n la soc sociab iabili ilidad dad.. - Mej Mejora oran n la cap capaci acidad dad de mem memori orizac zación ión.. •
Periféricas: las propias de una estimulación simpática (taquicardia e hipertensión, broncodilataPeriféricas: las ción, midriasis, lipólisis, hiperglucemia, etc.).
Indicaciones Las anfetaminas están indicadas en el tratamiento de: • Tr Trast astorn orno o de défici déficitt de atenc atención ión e hipe hiperac ractiv tivida idad. d. • Nar Narcol coleps epsia ia (o est estado ado de hip hiperso ersomni mnia). a). • Obesid Obesidad ad (se utilizab utilizaban an la fen�uramin fen�uraminaa y la desfen�ura desfen�uramina mina como como anorexíge anorexígenos, nos, pero pero se retiraretiraron del mercado por relacionarse con alteraciones valvulares cardíacas). Farmacocinética • • •
M F
Se adm dmin inis istr tran an v.o .o.. Se absorb absorben en fácilm fácilment entee y se distrib distribuye uyen n por todo todo el organ organism ismo. o. Sus met metabo abolit litos os son son elim elimina inados dos por la orin orina. a.
Efectos adversos Entre sus efectos adversos destacan los siguientes: •
El uso cróni crónico co y el abuso abuso de anfetami anfetaminas nas produc producen en los signos signos de hiperest hiperestimul imulació ación n simpática: temblores, arritmias, sequedad de boca, midriasis, irritabilidad y psicosis tóxica o anfetamínica (trastornos mentales similares a la esquizofrenia paranoide con delirios y alucinaciones).
• •
Dependencia:: el síndrome Dependencia síndrome de de abstinenci abstinenciaa se caracteriza caracteriza por apatía, apatía, hipersom hipersomnia nia y depresi depresión. ón. Tolerancia.
10.2.2. Efedrina 10.2.2. Efedrina Los efectos de la efedrina son los siguientes: estimulación débil del SNC, estimulación de los receptores β2 (broncodilatación útil para el tratamiento del asma) y estimulación de los receptores α (importante incremento de la presión arterial y de la FC).
TEMA
11
FÁRMACOS SIMP SIM PATICOLÍTI TICOLÍTICOS COS O ANTIADREN ANT IADRENÉRGICOS ÉRGICOS Actúan bloqueando los receptores adrenérgicos y, por tanto, disminuyen la actividad simpática.
11.1. αBLOQUEANTES
O BLOQUEADORES
αADRENÉRGICOS Los α-bloqueantes selectivos bloquean principalmente el receptor de la noradrenal noradrenalina. ina. Son los siguientes:
• • • •
Hidralazina. Praz Pr azos osin inaa (M (Min inip ipre res® s®). ). Doxazosina. Fentolamina. 39
Farmacología
Acciones farmacológicas Provocan vasodilatación a nivel de la piel, mucosas y área esplácnica. Como consecuencia, se produce una hipotensión brusca al inicio del tratamiento. Indicaciones • •
HTA: HT A: para evitar evitar la hipote hipotensió nsión n ortostátic ortostática, a, se debe: debe: 1) Iniciar Iniciar el tratamient tratamiento o con dosis dosis bajas bajas y aumentarlas progresivamente. 2) Recomendar al paciente que se tome el comprimido en decúbito supino y en el momento de acostarse. Hipertr Hip ertrofia ofia benig benigna na de próstat próstataa (doxazo (doxazosin sina, a, tamsulo tamsulosin sina). a).
Efectos adversos • • • • •
Hipote Hipo tens nsió ión n ortos ortostá táti tica ca.. Cefalea. Edemas Ede mas en las las EEII EEII,, debid debido o al est estasi asiss venos venoso. o. Somnolencia. Prob Pr oblem lemas as en la ey eyac acul ulac ació ión. n.
11.2. βBLOQUEANTES
O BLOQUEADORES
βADRENÉRGICOS Suelen acabar en -OLOL. Bloquean principalmente los receptores β; son los siguientes: • Pr Prop opra rano nolo loll (Su (Sumi mial al®) ®).. • La Labe beta talo loll (T (Tra rand ndat ate® e®). ). • At Aten enol olol ol (T (Ten enor ormi min® n®). ). • Ca Carv rved edil ilol ol (C (Cor orop opre res® s®). ). • Sot Sotalo alol,l, timo timolol lol,, nadol nadolol, ol, met metopr oprolo olol,l, etc etc.. Los hay que son cardioselectivos (son selectivos para los receptores β1), como por ejemplo, el atenolol, el metoprolol y el bisopropol. Acciones farmacológicas •
Dism Di smin inuy uyen en la la acti activi vida dad d card cardía íaca ca:: - Red Reduce ucen n la FC (cr (crono onotro tropis pismo mo neg negati ativo vo).). - Dis Dismin minuye uyen n la contract contractili ilidad dad (inotr (inotropi opismo smo negati negativo vo).). - Decre Decrece ce la la veloci velocidad dad de condu conducció cción n (dromot (dromotropis ropismo mo negativ negativo). o). - Dis Dismin minuye uyen n la exc excita itabil bilida idad d (batmotr (batmotropi opismo smo negati negativo) vo)..
• • • • •
Bajan la TA. Aume Au ment ntan an el to tono no br bron onqu quia iall broncoconstricción (menor en los fármacos cardioselectivos). Incre Inc reme ment ntan an el el tono tono del del mio miome metr trio io.. Inhiben Inhi ben la gluco glucogen genóli ólisis sis del del hígado hígado ante ante la hipo hipoglu glucem cemia. ia. Reduc Red ucen en la la pres presió ión n intr intrao aocu cula larr.
Indicaciones • • • • • •
HTA. Arri Ar ritm tmia iass ca card rdía íaca cass ráp rápid idas as.. Profilaxis Profi laxis y tratamien tratamiento to del del síndrom síndromee coronar coronario io agudo agudo (angi (angina na e IAM). Hiperti Hip ertiroi roidis dismo mo (para (para trat tratar ar las las taquic taquicard ardias ias).). Glauc Gla ucom omaa (se (se uti utililiza za el tim timol olol ol). ). Profila Pro filaxis xis de de la migra migraña, ña, por por su efec efecto to vasod vasodila ilatad tador or..
Efectos adversos • • • 40
Bronco Bron coco cons nstr tric icci ción ón.. Insuficienci Insufic ienciaa cardíaca, cardíaca, bradica bradicardia, rdia, hipot hipotensión ensión arterial arterial,, parada cardía cardíaca ca y bloqueo bloqueo AV. AV. A ni nivel de del SN SNC:
Manual CTO de Enfermería
•
Síndrome depresivo. Trastornos del sueño: insomnio, pesadillas.
A nivel cutáneo: fenómeno de Raynaud, toxicodermias.
Farmacocinética • •
Se administran v.o. o parenteral. Cuando se administran vía i.v. debe hacerse en disolución, lentamente y controlando las constantes vitales. FÁRMACOS
AFINIDAD PRINCIPAL REC. α
AFINIDAD PRINCIPAL REC. β
Estimuladores adrenérgicos
· Fenilefrina · Clonidina
· · · · ·
Dobutamina Dopamina Terbutalina Salbutamol Isoprotenerol
Inhibidores adrenérgicos
· Prazosina · Doxazosina · Tamsulosina
· Atenolol · Propranolol · Timolol
Tabla 10. Afinidad por los receptores
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TEMA
12
FÁRMACOS COLINÉRGICOS O PARASIMPATICOMIMÉTICOS Actúan estimulando la actividad parasimpática.
12.1. PARASIMPATICOMIMÉTICOS
DIRECTOS
Estimulan directamente al receptor muscarínico. • Acetilcolina (Ach). • Derivados sintéticos de la Ach: - Carbacol. - Metacolina. - Betanecol. • •
Muscarina. Pilocarpina.
Acciones farmacológicas (similares a las de los simpaticolíticos) •
Cardiovasculares: - Cardíacas: disminuyen la FC, el inotropismo y la velocidad de conducción. - Vasos: vasodilatación que da lugar a hipotensión arterial.
• • • •
Pulmonar: broncoconstricción e hipersecreción bronquial. Ocular: miosis y acomodación a la visión cercana. Vejiga urinaria: estimulan la micción. Aparato digestivo: aumentan las secreciones glandulares y los movimientos peristálticos.
Indicaciones • •
Glaucoma (pilocarpina en forma de colirio). Taquicardias auriculares (metacolina). 41
Farmacología
• •
Estimulación de las secreciones salivales y gástricas. Estimulación del músculo liso: para estimular la defecación y la micción en la retención urinaria (betanecol).
Farmacocinética • • •
No pueden administrarse v.o., ya que se degradan en el estómago. Si se administran vía parenteral, tienen un tiempo de vida media muy corto porque se inactivan rápidamente. Por eso suelen administrarse por vía tópica.
12.2. PARASIMPATICOMIMÉTICOS INDIRECTOS
12.2.1. Anticolinesterásicos Inhiben la acción de la acetilcolinesterasa, por tanto, potencian la acción de la Ach en las sinapsis muscarínicas y nicotínicas (Figura 4).
Efectos sobre las sinapsis autónomas colinérgicas • •
Fisostigmina: atraviesa la BHE. Derivados organofosforados: se utilizan como pesticidas y armas de guerra. La intoxicación provoca un cuadro típicamente colinérgico: sudoración profusa, hipersalivación, bradicardia, diarrea, broncoconstricción, etc. El tratamiento será la administración de atropina (anticolinérgico) y pralidoxima (libera la acetilcolinesterasa del sustrato). Acciones farmacológicas • •
Figura 5. Metabolismo de la acetilcolina
• •
Aumentan la secreción de las glándulas exocrinas: salivación, lacrimación, hipersecreción gástrica y bronquial. Contracción del músculo liso: en el tracto gastrointestinal, vejiga urinaria, bronquiolos. Bradicardia e hipotensión arterial. Ocular: miosis, acomodación y disminuye la presión intraocular.
Indicaciones • •
Glaucoma (fisostigmina tópica). Intoxicación por fármacos con acción anticolinérgica como los antidepresivos tricíclicos (fisostigmina).
Efectos sobre la unión neuromuscular Al aumentar la concentración de Ach a nivel de la placa motriz, aumenta el número de potenciales de acción postsinápticos, y esto da lugar a un aumento del tono muscular. • Neostigmina. • Piridostigmina (prostigmina). Indicaciones • • • 42
En anestesia, para revertir el efecto de los curarizantes, como la tubocurarina, pancuronio, etc., que son fármacos bloqueantes musculares. Miastenia gravis (hay destrucción de los receptores nicotínicos de la placa motriz, lo que conduce a una pérdida progresiva de la fuerza muscular). Enfermedad de Alzheimer (donepezilo, rivastigmina, atraviesan la BHE).
Manual CTO de Enfermería TEMA
13
FÁRMACOS ANTICOLINÉRGICOS O PARASIMPATICOLÍTICOS Son fármacos que inhiben al receptor muscarínico. Se clasifican en dos grupos, según su origen:
•
Anticolinérgicos naturales: son alcaloides de una planta denominada Belladona (se llamaba así porque la usaban las mujeres para enbellecerse, dilatándose las pupilas): - Atropina. - Escopolamina (hioscina).
•
Anticolinérgicos sintéticos o semisintéticos: - Ciclopentolato. - Diciclomida. - Pirenzepina. - Butilbromuro de escopolamina (Buscapina®). - Tropicamida. - Bromuro de ipratropio (Atrovent® inhalado).
Acciones farmacológicas
M F
Sus acciones farmacológicas son las siguientes: • Aparato digestivo: - Efecto espasmolítico, disminución del tono y de las contracciones de la musculatura lisa. Estreñimiento. - Reducción de las secreciones glandulares. •
Ocular: - Parálisis de la acomodación o cicloplejia (el ojo queda enfocado para la visión lejana), y por tanto, provocan visión borrosa. - Midriasis.
•
Cardíaco: taquicardia. - Disminuyen la secreción de las glándulas exocrinas y provocan xerostomía o boca seca. - Aparato respiratorio: - Relajación de la musculatura lisa bronquial, y como consecuencia, broncodilatación. - Inhibición de las secreciones bronquiales.
•
Riñón y tracto urinario: - Acción antiespasmódica ureteral. - Retención urinaria.
•
Sobre el SNC: - Provocan predomino dopaminérgico.
•
Sudoración disminuida.
Indicaciones • • • • • • • • •
Exploración del fondo del ojo, porque producen midriasis y cicloplejia atropina, ciclopentolato y tropicamida. Reanimación cardiopulmonar (para aumentar la frecuencia cardíaca, se administra atropina). Broncospasmo bromuro de ipratropio (Atrovent®) y bromuro de tiotropio (Spiriva®) Para disminuir las secreciones pulmonares está indicada la atropina. Dolor cólico espasmolíticos como el butilbromuro de escopolamina. Úlcera gástrica pirenzepina. Enfermedad de Parkinson atropina, trihexifenidil. Prevención de la cinetosis. Intoxicaciones por insecticidas organofosforados o fármacos colinérgicos.
Efectos adversos Conjuntamente reciben el nombre de efectos atropínicos o anticolinérgicos: • Taquicardia. • Visión borrosa.
.
Recuerda En el sistema nervioso autónomo se da de forma característica un antagonismo funcional entre los sistemas simpático y parasimpático. Por lo cual acciones parasimpaticomiméticas se pueden considerar similares a las acciones simpaticolíticas y viceversa.
43
Farmacología
• • • •
Estreñimiento. Sequedad bucal. Retención urinaria. Piel seca y caliente.
TEMA
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ANTIDEPRESIVOS
14.1. ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS ADT
Loa antidepresivos tricíclicos actúan liberando los neurotransmisores monoaminérgicos de las vesículas presinápticas e inhibiendo su recaptación. A la vez, funcionan como antagonistas muscarínicos, de la histamina y de los receptores α-adrenérgicos. Los más importantes son los siguientes: • Imipramina (Tofranil®. • Amitriptilina (Triptizol® • Nortriptilina (Paxtibi®. Acciones farmacológicas •
Efecto antidepresivo: - Mejoran el estado de ánimo. - Mejoran los sentimientos de tristeza. - Aumentan la actividad física y el interés por el entorno.
•
Efecto anticolinérgico (son secundarios a la antagonización de los receptores muscarínicos de la acetilcolina): sequedad bucal, taquicardia y palpitaciones, estreñimiento, midriasis, retención urinaria, etc. Sedación: es secundaria al bloqueo de los receptores H1 de la histamina. Hipotensión: se debe al bloqueo de los receptores α.
• •
Indicaciones • •
Depresión: el tratamiento debe iniciarse paulatinamente hasta alcanzar la dosis terapéutica. También debe suprimirse de forma paulatina. Se necesitan entre dos y tres semanas para conseguir el efecto terapéutico, y el tratamiento debe mantenerse al menos seis meses. Dolor neuropático en dosis menores y con un inicio del efecto más rápido que en la depresión.
Efectos adversos • • • • • • •
Efectos anticolinérgicos. Neurológicos: confusión, sedación y disminución del dintel de convulsiones. Cardiovasculares: hipotensión ortostática, arritmias. Alteraciones cutáneas: toxicodermia, fotosensibilidad. En intoxicaciones agudas pueden producir depresión respiratoria. Aumento de peso. Alteraciones sexuales.
14.2. ANTIDEPRESIVOS INHIBIDORES DE LA MAO IMAO Actúan inhibiendo la monoaminooxidasa (MAO). Algunos ejemplos son los siguientes: fenelzina, tranilcipromina y moclobemida. 44
Manual CTO de Enfermería
Debido a sus efectos adversos, suelen usarse como última opción. Estos efectos son los que se citan a continuación: • Provocan una estimulación excesiva del SNC: insomnio, hipotensión ortostática, disfunción sexual, aumento de peso... • Presentan muchas interacciones con fármacos y alimentos ricos en tiramina (quesos, vinos, plátano, yogur, vísceras, chocolate, embutidos, etc.). La tiramina es precursora de las catecolaminas que da lugar a un predominio adrenérgico importante, debido a la incapacidad de inactivación. Consecuentemente puede aparecer una hipertensión arterial grave, que en ocasiones ha llevado a la muerte a pacientes tratados con dichos fármacos. • Hepatotoxicidad. • Potencian fuertemente los efectos del alcohol.
14.3. ANTIDEPRESIVOS
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA ISR S M F
• • • • •
Fluoxetina (Prozac®). Fluvoxamina (Dumirox®). Paroxetina (Seroxat®, Frosinor®). Sertralina (Besitran®). Citalopram (Prisdal®).
Figura 6. Mecanismos de acción de algunos psicofármacos
Son ampliamente utilizados debido a que se toleran mucho mejor que los tricíclicos o los IMAO (carecen de efectos anticolinérgicos, cardiovasculares y no interaccionan con la tiramina). Sus efectos adversos son los siguientes: • Efecto estimulante (insomnio, temblor, nerviosismo), síndrome serotoninérgico. • Alteraciones sexuales. • Interacciones farmacológicas (ya que es un inhibidor enzimático) con antidepresivos tricíclicos, litio, carbamacepina, etc.
14.4. OTROS
ANTIDEPRESIVOS
•
Antidepresivos duales: - Venlafaxina. - Dulotexina.
•
Antidepresivos con mecanismos de acción diversos y predominantemente noradrenérgicos: - Mirtazapina. - Reboxetina.
TEMA
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ANTIMANÍACOS 15.1. CARBONATO
DE LITIO
Se utiliza para tratar y para prevenir la fase maníaca del trastorno bipolar (o psicosis maniacodepresiva). Tiene un tiempo de vida medio largo y un margen terapéutico estrecho (0,8-1,5 mmol/l), por lo que habrá que monitorizar los niveles plasmáticos de litio. La insuficiencia renal y la hiponatremia son factores que predisponen a la intoxicación por litio (cuando se administran juntamente con diuréticos, dietas hiposódicas o coexisten diarreas y sudoraciones importantes, etc.). 45
Farmacología
Los efectos adversos más frecuentes son los siguientes: • Gastralgias. • Diarreas. • Temblor. Los más raros son los que se citan a continuación: • Hipotiroidismo. • Diabetes insípida (con sed y poliuria). • Gusto metálico. En intoxicaciones se producen trastornos intestinales tales como diarrea y vómitos. Cuando la intoxicación se agrava, aparecen: hiperactividad motora, arritmias graves, confusión, estupor y coma.
TEMA
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FÁRMACOS DEL SISTEMA DOPAMINÉRGICO 16.1. AGONISTAS
DOPAMINÉRGICOS
16.1.1. Dopamina y levodopa La L-dopa o levodopa es el precursor de la dopamina y es capaz de atravesar la BHE y tener efectos farmacológicos centrales. La dopamina, en cambio, no puede cruzarla y sólo tiene efectos periféricos. Acciones farmacológicas Las acciones farmacológicas de los agonistas dopaminérgicos son las siguientes: • Periféricas: a expensas de la estimulación de los receptores adrenérgicos (α y β): - Estimulación de la actividad cardíaca: taquicardia y arritmias (más graves en dosis altas). - Vasodilatación renal, mesentérica y coronaria (en dosis bajas). •
Centrales: a expensas de la estimulación de los receptores dopaminérgicos: - Estimulación del centro del vómito. - Estimulación del sistema límbico, encargado de coordinar las funciones emocionales. Puede dar lugar a trastornos psicóticos. - A nivel hipofisario inhibe la secreción de prolactina (un déficit de dopamina produce ginecomastia por acción de la prolactina). - A nivel de la vía extrapiramidal (sistema nigroestriado) regula los movimientos involuntarios. Cuando se presenta un déficit dopaminérgico, se produce la enfermedad de Parkinson.
Indicaciones • • •
Tratamiento de determinados tipos de shock cardiocirculatorio (dobutamina, dopamina) en perfusión continua con bomba. Inhibición de la secreción de prolactina. Se utiliza para suprimir la lactancia materna o para tratar la hiperprolactinemia (bromocriptina [Parlodel®], lisurida [Dopergin®] y cabergolina [Dostinex®]). Tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Se utiliza levodopa (Sinemet®).
Efectos adversos Los efectos adversos de estos fármacos son: náuseas, sensación de mareo, cefalea, cansancio, etc.
16.2. TRATAMIENTO DE
LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
En la enfermedad de Parkinson hay un déficit dopaminérgico por una pérdida de las neuronas dopaminérgicas de la sustancia negra, es por ello que el tratamiento se basa en agonistas de dopamina . 46
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16.2.1. Levodopa o L-dopa Es el tratamiento de elección. Su eficacia dura entre cinco y diez años. La retirada brusca del tratamiento exacerba la enfermedad por el fenómeno rebote. Farmacocinética Este fármaco tiene un tiempo de vida medio corto (1-3 horas), su absorción disminuye con los alimentos, por lo que es recomendable tomarlo al menos 30 minutos antes de las comidas. Hay que evitar excesos alimentarios y redistribuir las proteínas disminuyéndolas en el día, dejándolas de preferencia por la noche.
Más del 90% de la L-dopa se transforma en dopamina por acción de la enzima dopa-descarboxilasa periférica. Por tanto, sólo el 10% de la misma cruza la BHE y tiene efectos sobre el SNC beneficiosos para el Parkinson. La dopamina es la responsable de los efectos adversos más frecuentes (náuseas y vómitos, hipotensión y arritmias, etcétera). Para disminuir el paso de L-dopa a dopamina y sus correspondientes efectos adversos, se asocia a un inhibidor de la dopa-descarboxilasa periférica: carbidopa o benserazida. Además, también se consigue un aumento del porcentaje de L-dopa que llega al SNC.
Figura 7. Metabolismo de la levodopa
M F
Algunas veces se liga a la domperidona, que es un antagonista de la dopamina periférica y, por tanto, disminuye los efectos secundarios periféricos. Efectos adversos Sus efectos adversos son los siguientes: • Taquicardias y arritmias. • Náuseas, vómitos y anorexia. • Hipotensión postural. • Trastornos emocionales: alucinaciones, conductas psicóticas, cambios de humor, etc. Las complicaciones del tratamiento con L-dopa a largo plazo son: • Complicaciones motoras: - Fluctuaciones motoras: el 50% de los pacientes las presentan a los cinco años del inicio del tratamiento con levodopa. Son los fenómenos de wearing off y on-off . - Discinesias o tics involuntarios. •
Trastornos psiquiátricos.
16.2.2. Agonistas dopaminérgicos Los agonistas dopaminérgicos se dividen en: • Ergóticos: estimulan directamente los receptores dopaminérgicos. - Pergolida. - Lisurida. - Bromocriptina. •
No ergóticos: ropirinol y pramipexol.
16.2.3. Selegilina La selegilina es un inhibidor selectivo e irreversible de la monoaminooxidasa B (MAO B), que es una enzima implicada en la degradación de la dopamina.
16.2.4. Anticolinérgicos Los anticolinérgicos empleados para el tratamiento de la enferme dad de Parkinson son: biperiden (Akineton®), trihexifenidilo (Arta-
Figura 8. Degradación de la dopamina (DOPAC: 3-4 dihidroxifenil-acetaldehído) 47
Farmacología
ne®), etc. Producen los clásicos efectos anticolinérgicos. Su papel se justifica porque, al haber un déficit dopaminérgico, el organismo lo compensa con un exceso colinérgico.
16.2.5. Inhibidores de la COMT Su función es inhibir la enzima que se encarga de la degradación de la L-dopa. Son los siguientes fármacos: • Entacapona. • Tolcapona (se retiró del mercado por hepatotoxicidad).
Figura 9. Rutas de degradación de la levodopa (3-OMD: 3-metoxi-4-hidroxifenilacético)
16.2.6. Amantadina Es un antivírico que estimula la liberación de dopamina a nivel del SNC.
16.3. NEUROLÉPTICOS
O ANTIPSICÓTICOS
Los dopabloqueantes tienen efecto antipsicótico, por eso también se denominan antiesquizofrénicos, neurolépticos o tranquilizantes mayores. Su acción antipsicótica se debe al bloqueo de los receptores dopaminérgicos, pero también lo hacen con los receptores muscarínicos, los α, los de la histamina, etc. Se clasifican en los siguientes tipos: • Típicos: - Fenotiacinas: clorpromazina (Largactil®) y levomepromazina (Sinogan®). - Butirofenonas: haloperidol. - Reserpínicos: reserpina. - Ortopramidas: sulpirida (Dogmatil®). •
Atípicos: risperidona (Risperdal®), clozapina, olanzapina (Zyprexa®).
Acciones farmacológicas Sus acciones farmacológicas son: • Nivel central: - Sobre el sistema límbico, en pacientes esquizofrénicos, controlan: › Trastornos del pensamiento: ideas delirantes. › Trastornos de la percepción: alucinaciones. › Trastornos de la conducta: agresividad. › Trastornos de las emociones. •
Sobre la hipófisis: estimulan la secreción de prolactina. Sobre la vía extrapiramidal: producen un déficit dopaminérgico y un predominio colinérgico. Sobre el centro del vómito: tienen efecto antiemético. Sedación (mayor efecto con levomepromazina).
Nivel periférico: - Bloqueo de los receptores α (hipotensión ortostática, inhibición de la eyaculación, etc.). - Efectos atropínicos. - Fotosensibilidad.
Indicaciones • • • • • 48
Esquizofrenia. El tratamiento tiene un periodo de latencia de 3-4 semanas. Antiemético. Agitación. Corea de Huntington. Crisis aguda de manía (el tratamiento de mantenimiento de la manía se hace administrando litio).
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Efectos adversos
Recuerda
Sus efectos adversos son los que se citan a continuación: • Metabólicos: galactorrea, amenorrea y ginecomastia (por déficit de inhibición de la prolactina). • Extrapiramidales: - Parkinsonismo: que responde bien a los anticolinérgicos y a la retirada del fármaco. - Acatisia: inquietud motora, no pueden estarse quietos. - Distonías agudas: tics o espasmos musculares agudos, sobre todo en cuello, boca y lengua. - Discinesias tardías: movimientos involuntarios de la cara, lengua, tronco y extremidades. - Síndrome neuroléptico maligno: es grave e incluso mortal y se caracteriza por fiebre, rigidez muscular generalizada y alteración del nivel de consciencia.
Las diferencias entre neurolépticos típicos y atípicos estriban en dos puntos: a) la e�cacia, ya que los neurolépticos típicos son sólo activos frente a los síntomas negativos de la esquizofrenia, mientras que los atípicos logran disminuir los positivos y negativos; b) la tolerancia, a que los atípicos no suelen generar reacciones extrapiramidales y los típicos sí las generan de forma característica.
Los neurolépticos atípicos (clozapina, olanzapina, risperidona, sulpirida) provocan escasas reacciones extrapiramidales, elevan moderadamente la prolactina y son eficaces en casos rebeldes.
•
Autonómicos: - Periférico: arritmias, hipotensión, efectos anticolinérgicos, etc. - Central: sedación excesiva. - Aumento de peso. - Otras: ictericia colestásica, agranulocitosis (frecuente en tratamientos con clozapina, motivo por el que se clasifica como medicamento de especial control médico). M F
TEMA
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ANTICONVULSIVOS Los anticonvulsivos son todos ellos depresores del SNC. Producen disminución de la excitación neuronal fundamentalmente mediante la estimulación del GABA y de otros transmisores inhibidores. Sus características generales son las siguientes: • Suelen tener márgenes terapéuticos estrechos. • Muchos son inductores enzimáticos de otros fármacos (entre ellos, antiepilépticos). • El tratamiento se inicia con un solo fármaco y en dosis bajas, que van incrementándose. En caso de suprimir la medicación, la retirada también se hará progresivamente (podría desencadenarse una crisis comicial si se llevara a cabo bruscamente). • En tratamientos prolongados pueden producir hipocalcemia con raquitismo u osteomalacia, por lo que, en determinadas circunstancias, se recomiendan suplementos de vitamina D. • También provocan déficit de ácido fólico en tratamientos largos. • Se han descrito casos de déficit de vitamina K en el neonato, secundario al tratamiento anticonvulsivo de la madre. • Muchos de ellos son teratógenos. • Por lo general, presentan tiempos de vida media largos, así que para ver su efecto terapéutico se deberá dejar pasar unos días.
17.1. CLASIFICACIÓN Los anticonvulsivos se clasifican en: • Fenitoína (Neosidantoína®): es uno de los inductores enzimáticos más potentes. Los alimentos aumentan su absorción. Está muy unido a proteínas plasmáticas. Es un inductor enzimático del metabolismo hepático (disminuye los niveles de carbamazepina, ácido valproico, anticoagulantes orales, anticonceptivos orales, etc.). El margen terapéutico es estrecho. Es de elección para la epilepsia vascular (postictus cerebrales). - Efectos adversos: ataxia, diplopía, nistagmus, hirsutismo, hipertrofia gingival, neuropatía periférica (sobre todo en pacientes de edad avanzada). Teratogenia. •
Carbamazepina (Tegretol®): es un inductor enzimático. - Efectos adversos: somnolencia, diplopía, intolerancia gastrointestinal, discrasias hemáticas.
•
Ácido valproico (o valproato sódico) (Depakine®). - Efectos adversos: hepatotoxicidad, plaquetopenia, intolerancia gastrointestinal, aparición de temblor, caída de pelo, ganancia de peso, etc. 49
Farmacología
•
Fenobarbital (Luminal®): es un barbitúrico. Tiene un tiempo de vida media muy largo (de 50-100 horas). Es un inductor enzimático (p. ej.: carbamazepina, anticoagulantes orales, etc.). El margen terapéutico es estrecho. - Efectos adversos: ataxia, sedación, reacciones alérgicas, dificultad en el aprendizaje (lo que hace que se utilice menos). FÁRMACO
EFECTOS ADVERSOS
Carbamazepina
Diplopía, discrasias sanguíneas
Fenitoína
Hipertrofia gingival
Ácido valproico
Hepatotoxicidad
Fenobarbital
Aprendizaje, ataxia
Tabla 11. Efectos adversos más característicos de los anticonvulsivos
•
Etosuximida: se utiliza para tratar las crisis de ausencia. - Efectos adversos: gastrointestinales, somnolencia, incapacidad para conciliar el sueño, ansiedad, intranquilidad, hepatotoxicidad.
•
Primidona (Mysoline®): se metaboliza a fenobarbital, aunque por sí mismo tiene actividad antiepiléptica.
•
Clonazepam (Rivotril®), diazepam (Valium®). Son benzodiacepinas. - Efectos adversos: somnolencia, sedación, tolerancia, dependencia, etc. Se utilizan vía i.v. juntamente con la fenitoína para el estatus epiléptico y vía rectal para las convulsiones febriles.
•
Nuevos antiepilépticos: lamotrigina, vigabatrina, gabapentina, oxcarbazepina, topiramato y levetiracetam.
TEMA
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HIPNÓTICOS
18.1. BARBITÚRICOS Los barbitúricos son un grupo de fármacos derivados del ácido barbitúrico. Son capaces de cruzar l a BHE, provocando efectos depresores a nivel del SNC. Acciones farmacológicas Sus acciones farmacológicas están relacionadas con la dosis: • En dosis bajas, tienen efecto ansiolítico, sedante e hipnótico. - Pentobarbital. •
En dosis más elevadas, su efecto es anticonvulsivo. - Fenobarbital.
•
En dosis muy elevadas, inducen anestesia. - Tiopental.
También pueden clasificarse según la duración de su acción: • Acción ultracorta (30 min) tiopental (Pentotal®). • Acción corta (6-12 h) pentobarbital (Seconal®). • Acción prolongada (12-24 h) fenobarbital (Luminal®). Indicaciones Los barbitúricos están indicados para: • Terapia anticonvulsiva. 50
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• •
Inducción anestésica. No se utilizan como hipnóticos debido a los efectos indeseables que tienen sobre el sueño y su frecuente toxicidad (presentan importante depresión respiratoria que pueden producir a dosis no muy superiores a las habituales).
Efectos adversos Los efectos adversos que presentan son los que se citan a continuación: • Alteran las fases del sueño (disminuyen la duración de las fases REM, hecho que provoca que el paciente no descanse bien). A la vez, al suprimirlos aparece un efecto rebote que cursa con insomnio e induce al reinicio del tratamiento. • Tolerancia y dependencia similar a las benzodiacepinas. El mecanismo de tolerancia del etanol se ha relacionado con el de los anestésicos, por lo que a veces es difícil anestesiar a las personas alcohólicas. • Provocan inducción enzimática (y, por tanto, interacción farmacológica con otros anticonvulsivos, anticoagulantes orales, etc.), tolerancia y farmacodependencia. El síndrome de abstinencia cursa con insomnio, agitación, confusión y temblores. • La depresión del SNC ocasiona sedación y desinterés por el entorno, apatía, etc. • Hepatotoxicidad. • Dosis diez veces superiores a las habituales pueden causar muerte por depresión respiratoria y cardiovascular. M F
18.2. BENZODIACEPINAS Según sea su absorción (rápida, intermedia o lenta), así será su inicio de acción (Tabla 12). Según sea su eliminación, también será la duración del efecto terapéutico. Acciones farmacológicas e indicaciones •
Se relacionan con la dosis administrada: - En dosis bajas son ansiolíticos (tratamiento de la ansiedad). - En dosis altas son hipnóticos (tratamiento del insomnio, no alteran las fases del sueño y tienen menos tendencia a provocar tolerancia).
• • • •
Son sedantes por su efecto depresor del SNC. Son anticonvulsivos (tratamiento de la epilepsia, del deliriun tremens y del status epiléptico vía i.v.). Son relajantes musculares (tratamiento de las contracturas musculares). Son inductores anestésicos. Se utilizan en intervenciones de cirugía menor, así como en exploraciones invasivas como la colonoscopia y la endoscopia alta, se emplea el midazolam (Dormicum®).
Las benzodiacepinas con tiempo de vida media corto (oxazepam, triazolam) se utilizan como hipnóticos y las de tiempo de vida media largo (diazepam, cloracepato dipotásico) como ansiolíticos. BZD DE SEMIVI DA CORTA �MENOS DE 8 H�
BZD DE SEMIVIDA INTERMEDIA�CORTA �8 � 15 H�
BZD DE SEMIVIDA LARGA �MÁS DE 20 H�
Midazolam (Dormicum®)
Lorazepam (Orfidal®)
Diazepam (Valium®)
Triazolam (Halcion®)
Lormetazepam (Noctamid®)
Cloracepato ( Tranxilium®)
Alprazolam ( Trankimazin®)
Clonazepam (Rivotril®) Bromazepam (Lexatin®)
Tabla 12. Clasificación de las benzodiacepinas según su absorción y eliminación
Efectos adversos Sus efectos adversos son los siguientes: • Tolerancia en tratamientos largos. • Farmacodependencia también en tratamientos largos y con dosis altas. El síndrome de abstinencia es poco común y se caracteriza por hiperexcitabilidad: ansiedad, agitación e insomnio. • Provocan depresión del SNC, que se presenta como somnolencia, disminución de la coordinación motora, reducción de la concentración, sedación, disminución de la actividad cotidiana. Estos efectos se agravan cuando se les asocia alcohol u otros fármacos depresores del SNC. 51
Farmacología
•
Cuando las benzodiacepinas tienen una eliminación lenta, los citados efectos depresores se prolongan; es lo que se denomina fenómeno residual o resaca diurna (habrá que advertir al paciente que no conduzca ni utilice máquinas peligrosas de gran precisión). Si las benzodiacepinas tienen una eliminación rápida, producen el fenómeno de rebote (se agravan los síntomas para los que se prescribió el fármaco).
Reacciones paradójicas: hay un aumento de la sintomatología para la cual se prescribió el fármaco (agresividad, insomnio, ansiedad, alucinaciones, etc.) ; este efecto es mucho más frecuente en ancianos.
La toxicidad por sobredosis aguda se trata con el antídoto, �umacenil (Anexate®) por vía i.v., que es un fármaco antagonista específico.
18.3. CLORMETIAZOL DISTRANEURINE® El clormetiazol es un hipnosedante que deriva de la tiamina (vitamina B1) y se comporta de forma similar a las benzodiacepinas de eliminación rápida. Se utiliza para el tratamiento del síndrome de abstinencia del alcohol y como hipnótico en el anciano. También produce dependencia.
18.4. BUSPIRONA,
ZOPICLONA, ZOLPIDEM, ZALEPLON
No son benzodiacepinas, aunque también provocan sedación. No ocasionan dependencia ni tolerancia (Tabla 13). ZALEPLON
BUSPIRONA
ZOPICLONA
ZOLPIDEM
Hipnótico
Ansiolítico
Hipnótico
Hipnótico
Relajante muscular Antiepiléptico
Tiempo de latencia (semanas)
Tabla 13. Efecto terapéutico según el fármaco
TEMA
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DROGAS DE ABUSO Las drogas de abuso se clasifican en: depresoras del SNC, estimulantes del SNC, psicodélicas, alcohol y cannabis y derivados.
19.1. DEPRESORAS • • •
DEL SNC
Opiáceos y derivados del opio: heroína, morfina, etc. Hipnóticos y tranquilizantes: barbitúricos, benzodiacepinas, etc. Alcohol.
19.2. ESTIMULANTES • • 52
DEL SNC
Xantinas: cafeína (café, cola), teofilina (té) y teobromina (cacao). Anfetaminas y derivados.
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• •
Cocaína. Nicotina (tabaco).
19.3. PSICODÉLICAS • • • •
LSD (dietilamida de ácido lisérgico). Mescalina. Hongos alucinógenos. Fenciclidina.
19.4. ALCOHOL El alcohol es un depresor del SNC. Produce dependencia y tolerancia (presenta tolerancia cruzada con las benzodiacepinas y los barbitúricos). También provoca interacciones farmacológicas: es un inhibidor enzimático cuando la ingesta es aguda y un inductor enzimático si es crónica. En pacientes diabéticos que siguen tratamiento con insulina o antidiabéticos orales desencadena hipoglucemias con más facilidad.
M F
Atraviesa la barrera placentaria, pudiendo dar lugar al síndrome alcohólico fetal. Farmacocinética La mayor parte del alcohol se metaboliza en el hígado, pero también se elimina por vía renal y pulmonar (de ahí que los controles de alcoholemia de tráfico se hagan con el aire espirado) (Figura 9). Efectos agudos del alcohol Los efectos agudos del alcohol son los siguientes: • Sistema nervioso: disminuye las capacidades de aprendizaje, juicio, razonamiento, atención, concentración, etc. • Sistema cardiovascular: miocardiopatía, fibrilación auricular, vasodilatación cutánea. • Aparato digestivo: gastritis aguda. • Acidosis láctica, poliuria (por inhibición de la ADH), hipoglucemia (por disminución de la gluconeogénesis), hiperuricemia, etc. Efectos crónicos del alcohol En cuanto a sus efectos crónicos cabe citar: • Hepatopatía alcohólica, con o sin cirrosis hepática. • Polineuropatía, Dupuytren, anemia megaloblástica, pancreatitis. • A nivel del sistema nervioso se presentan fundamentalmente amnesia, alteraciones emotivas, insomnio. • Por déficit de vitamina B1 o tiamina: -
Encefalopatía de Wernicke (que cursa con ataxia, dificultad para la concentración, confusión, oftalmoplejia, nistagmus y coma).
-
Psicosis de Korsakoff (alteración de la memoria con confabulaciones y desorientación en el tiempo y e spacio).
Figura 10. Metabolismo del etanol
El síndrome de abstinencia suele aparecer a las 24-36 horas de la última bebida alcohólica y cursa con: temblor, alucinaciones, reacciones paranoides, convulsiones, delirium tremens (es mortal en el 5-10% de los casos y se presenta con desorientación, hiperactividad autonómica, alucinaciones visuales, pánico, etc.). A la primera o segunda semana puede persistir la anorexia, las náuseas y los vómitos, el temblor, la ansiedad, el mareo, etc. Tratamiento del Delirium Tremens • •
Mantener la habitación iluminada. Sedación mediante clormetiazol o benzodiacepinas (diazepam). 53
Farmacología
• •
Correción hidroelectrolítica. Administrar tiamina (Benerva® vía parenteral).
Tratamiento deshabituador del alcoholismo El tratamiento deshabituador del alcoholismo consiste en: • Psicoterapia. • Disulfiram (inhibe la enzima aldehído deshidrogenasa hepática). Cuando se administra junto con el alcohol, se acumula el acetaldehído, provocando a los pocos minutos de la ingesta del alcohol, síntomas desagradables (o efecto antabús®) que son: rubefacción, náuseas, palpitaciones, taquicardia, cefalea, sudoración y somnolencia, que evita el posterior consumo de alcohol. La tasa de abandonos del tratamiento es elevada. Entre sus efectos adversos está la hepatotoxicidad. Este fármaco está contraindicado en pacientes cardiópatas y psiquiátricos. • Benzodiacepinas, naltrexona, acamprosato.
19.5. CANNABIS Y DERIVADOS MARIHUANA, HACHÍS, ETC. El cannabis es la sustancia ilegal más frecuentemente consumida. No se acepta la existencia de síndrome de abstinencia. El uso crónico se asoció con el síndrome amotivacional. La nabilona es un derivado utilizado en terapéutica como antiemético.
TEMA
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METILXANTINAS Las metilxantinas son fármacos adrenérgicos suaves que se obtienen de plantas. Son alcaloides del: • Té: teofilina. • Café: cafeína. • Cacao: teobromina.
20.1. TEOFILINA Acciones farmacológicas Sus acciones farmacológicas son las siguientes: • Broncodilatación. • Estimulación cardíaca taquiarritmias. • Psicoestimulación: ansiedad, cefalea, excitación, disminución de la fatiga y mejoría del rendimiento mental. • Hipersecreción gástrica: náuseas, epigastralgias. • Estimulación de la diuresis. Farmacocinética • •
Puede administrarse v.o. (buena absorción gástrica, sobre todo las soluciones alcohólicas) o parenteral (i.v. en solución). Debido a que la teofilina tiene un metabolismo con una gran variabilidad entre individuos, se deberán monitorizar los niveles plasmáticos (determinaciones de niveles plasmáticos de teofilina).
Indicaciones • • 54
Broncospasmo. Tratamiento de la apnea del prematuro.
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Efectos adversos • • •
Nerviosismo, ansiedad, cefalea. Taquicardia, palpitaciones. Epigastralgias, vómitos.
20.2. CAFEÍNA Acciones farmacológicas • • • • •
Potente efecto vasoconstrictor a nivel de los vasos cerebrales. Psicoestimulación. Hipersecreción gástrica. Estimulación cardíaca. Estimulación de la diuresis.
Indicaciones • •
M F
Migraña. Apnea del prematuro.
Efectos adversos Los mismos que la teofilina.
TEMA
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ANALGÉSICOS OPIÁCEOS Los analgésicos opiáceos engloban a los alcaloides del opio y a sus derivados sintéticos (Tabla 14). Agonistas puros · Para dolor ligero-moderado: - Codeína - Dextropropoxifeno - Tramadol · Para dolor moderado-intenso: De semivida corta: - Oxicodona - Morfina - Fentanilo - Tramadol De semivida larga: - Metadona Agonistas/antagonistas mixtos Pentazocina Agonistas parciales Buprenorfina Antagonistas puros · Naloxona · Naltrexona
Tabla 14. Clasificación funcional de los opiáceos 55
Farmacología
Acciones farmacológicas Las acciones farmacológicas de los analgésicos opiáceos son las siguientes: • Analgesia: es eficaz en el tratamiento del dolor agudo y de alta densidad. • Bienestar y euforia. • Letargia, somnolencia, estupor e hipnosis. • Depresión respiratoria. • Depresión del re�ejo tusígeno. • Náuseas y vómitos. • Miosis intensa. •
Aumento del tono y reducción de la motilidad gastrointestinal, ocasionando estreñimiento.
• • • •
Hipotensión arterial y bradicardia. Efecto inmunosupresor. Aumento del tono del músculo detrusor, provocando retención urinaria. Tolerancia, dependencia y síndrome de abstinencia.
Farmacocinética •
Se administran v.o. (MST®) y vía parenteral. La morfina se pauta por cualquiera de las vías (oral, s.c., i.m., i.v., epidural, intratecal).
•
Se distribuyen por todo el organismo, se metabolizan en hígado y se eliminan por riñón.
•
Provocan inducción enzimática, que se traduce en tolerancia.
Indicaciones • • • •
Analgesia: morfina por vía oral y parenteral; fentanilo en parches (Durogesic® buprenorfina sublingual. Poseen efectos aditivos con los AINE. Diarrea (loperamida: Fortasec®). Tos (codeína: Codeisan®). Síndrome de abstinencia y terapia de deshabituación: se utiliza la metadona, que es un opiáceo que a diferencia de la heroína, sí se absorbe vía oral y con un tiempo de vida media superior. Posteriormente, durante un largo periodo de tiempo, se realiza tratamiento con naltrexona.
21.1. AGONISTAS
DE LOS OPIÁCEOS
Efectos adversos de los agonistas Los efectos adversos de los agonistas están muy relacionados con sus acciones farmacológicas:
•
• • • • • • •
Depresión respiratoria hipoventilación PCO2 vasodilatación PIC. Los agonistas opiáceos se deben evitar en los pacientes con graves enfermedades pulmonares como el asma agudo o crónico o con enfermedades pulmonares obstructivas. La depresión respiratoria puede persistir largo tiempo después de la administración de morfina, en particular después de la administración de formulaciones de acción prolongada, por lo que los pacientes han de ser vigilados hasta que hayan recuperado la respiración normal. Asimismo, están contraindicados en caso de presión intracraneal elevada (PIC). Retención urinaria. Náuseas y vómitos. Somnolencia y sedación. Espasmos ureterales o de vías biliares. Por eso no están indicados para el tratamiento del dolor cólico. Estreñimiento (efecto adverso más frecuente). Bradicardia e hipotensión arterial. Farmacodependencia: el síndrome de abstinencia se caracteriza por: inquietud, agitación, insomnio, hipertensión, taquicardia, midriasis, sudoración, diarrea, vómitos, escalofríos, deshidratación y pérdida de peso.
21.2. ANTAGONISTAS
DE LOS OPIÁCEOS
Los agonistas de los opiáceos son: • Naloxona: se utiliza vía i.v. para tratar la sobredosis de mórficos. Tiene una vida muy corta, que en ocasiones obliga a repetir la administración. 56
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•
Naltrexona: se administra por v.o. en tratamientos de deshabituación a opiáceos y en pacientes alcohólicos.
TEMA
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ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS �AINE� En la Tabla 15 se puede ver la clasificación de los principales antiin�amatorios no esteroideos. GRUPO FARMACOLÓGICO
FÁRMACOS DEL GRUPO
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
Salicilatos
AAS
v.o.
Propiónicos
Dexketoprofeno, ibuprofeno, naproxeno
v.o., i.v., i.m.
Pirrolacéticos
Ketorolaco
v.o., i.v., i.m.
Fenilacéticos
Aceclofenaco, diclofenaco
v.o., i.m.
Oxicams
Meloxicam, piroxicam
v.o., i.m., rectal
Antralínicos
Ácido mefenámico
v.o.
Indolacéticos
Indometacina
v.o., i.v., rectal
Alcalonas
Nabumetona
v.o.
Inhibidores selectivos de COX-2
Celecoxib, etoricoxib
v.o.
Recuerda Los antiin�amatorios no esteroideos (AINE) son un grupo de fármacos químicamente heterogéneo que suelen tener en común una actividad antipirética, analgésica y antiin�amatoria y un per�l cualitativamente similar de efectos adversos. El gran inconveniente de los AINE son los efectos adversos, de los que destacan por su frecuencia e importancia los que se producen en el tracto gastrointestinal, llegando a producir hemorragia digestiva alta.
M F
Tabla 15. Clasificación de los antiin�amatorios no esteroideos
Como características generales, los AINE son inhibidores de la enzima ciclooxigenasa, que convierte el ácido araquidónico en endoperóxidos, que se transforman en prostaglandinas y tromboxanos (Figura 10). Las prostaglandinas son las encargadas de producir dolor, proteger la mucosa gástrica, producir pirógenos endógenos (y, por tanto, hipertermia) y signos típicos de la in�amación aguda (edema, eritema, etc.). El tromboxano A produce un efecto agregante plaquetario. La ciclooxigenasa tiene dos isoformas: la COX 1 o enzima constitutiva, que está relacionada con los efectos antiagregantes y de protección de la mucosa gástrica, y la COX 2 o enzima inducible, más relacionada con el efecto antiin�amatorio que actúa en procesos patológicos. El parecoxib y el celecoxib son inhibidores selectivos de la isoforma COX2 de la ciclooxigenasa y, por tanto, producen menos reacciones adversas a nivel digestivo y hematológico.
Figura 11. Derivados del ácido araquidónico
22.1. SALICILATOS Acciones farmacológicas • • • • • •
Efecto analgésico. Efecto antipirético. Efecto antiin�amatorio (en dosis altas). Efecto antiagregante plaquetario (en dosis bajas). Efecto queratolítico: son capaces de lisar la capa de queratina que se acumula en exceso en la superficie epitelial. Efecto uricosúrico en dosis altas, mientras que en dosis bajas inhiben la secreción renal de ácido úrico (uricemiante). 57
Farmacología
Efectos adversos •
El cuadro de intoxicación crónica se denomina salicilismo y se caracteriza por: tinnitus, vértigo, hipoacusia (ototoxicidad), náuseas y vómitos.
•
Reacciones de hipersensibilidad: pueden ser desde una leve erupción cutánea hasta un broncospasmo.
•
Síndrome de Reye. Puede aparecer en niños que sufren una infección vírica aguda. Se caracteriza por alteraciones encefálicas y hepáticas, y por un alto porcentaje de mor talidad del 20-40%. Alteraciones del tracto gastrointestinal: van desde pirosis y epigastralgia a la úlcera gastroduodenal, que puede complicarse con HDA (hemorragia digestiva alta) o perforación gastroduodenal.
• •
Alteraciones del equilibrio ácido-base: acidosis metabólica (en niños) y alcalosis respiratoria (en adultos).
Contraindicaciones • • • • •
Pacientes con alteraciones de la coagulación o en tratamiento con dicumarínicos. Pacientes con antecedentes de úlcera gastroduodenal (en caso de administrarla, se deberá añadir un protector gástrico). Pacientes asmáticos. En pacientes con hiperuricemia pueden desencadenar crisis de gota, ya que disminuyen la secreción renal de ácido úrico. Pacientes con insuficiencia renal crónica.
22.2. PARAAMINOFENOLES PARACETAMOL
O ACETAMINOFENO Acciones farmacológicas • • •
Analgesia. Antipiresia. Poco o nulo efecto antiin�amatorio, sin embargo, el paracetamol, por su favorable relación costebeneficio y su seguridad, constituye el primer escalón terapéutico en el tratamiento de la artrosis y otros procesos donde se precise analgesia.
Efectos adversos • • •
El uso crónico de estos fármacos predispone al daño renal. Dosis tóxicas provocan hepatotoxicidad (los pacientes hepatópatas alcohólicos son más susceptibles con dosis más bajas). La intoxicación aguda se trata con el antídoto: N-acetilcisteína. El paracetamol no es gastrolesivo ni afecta a la coagulación sanguínea.
22.3. PIRAZOLONAS Acciones farmacológicas Las acciones farmacológicas de las pirazolonas son las siguientes: • Efecto relajante sobre la musculatura lisa, por eso se utilizan para el tratamiento del dolor cólico. • Efecto antitérmico. • Efecto analgésico. • Efecto antiin�amatorio (para cuya finalidad se emplea la fenilbutazona y no el metamizol). Efectos adversos Sus efectos adversos son: • El metamizol (Nolotil®) puede provocar calor, hipotensión, rubor facial y palpitaciones en la administración i.v. rápida. • También se han descrito cuadros de depresión de la médula ósea (anemia aplásica y agranulocitosis) con el metamizol. • La fenilbutazona es hepatotóxica. • Poca gastrotoxicidad. 58
Manual CTO de Enfermería TEMA
23
TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPÁTICO El dolor neuropático es aquel que se produce por lesión del nervio (p. ej.: neuralgia del trigémino, neuralgia postherpética, neuropatía diabética, dolor del miembro fantasma [postamputación], etc.). Este dolor no responde a los analgésicos convencionales y obliga al uso de otro tipo de analgésicos: •
Antidepresivos tricíclicos (imipramina y amitriptilina): se utilizan dosis menores.
•
Anticonvulsivos (carbamazepina, clonazepam, gabapentina).
TEMA
24
ANTIGOTOSOS La gota se produce por la precipitación de cristales de ácido úrico en las articulaciones. Cuando se afecta el primer dedo del pie se denomina podagra. Hay hiperuricemia debida a una producción excesiva de ácido úrico o por una disminución en la eliminación renal del mismo.
24.1. TRATAMIENTO
M F
DE LA CRISIS AGUDA DE GOTA
Una crisis aguda de gota se trata con antiin�amatorios (AINE) o con colchicina (ha de retirarse el fármaco cuando se produzcan diarreas, que son muy frecuentes). Está contraindicado administrar AAS en dosis bajas.
24.2. TRATAMIENTO • • •
DE MANTENIMIENTO
El citado tratamiento se basa en una dieta pobre en purinas (tomate, marisco, etc.), abstinencia alcohólica, disminución del peso y diuresis abundante (por el riesgo de hacer litiasis renal úrica). Cuando se produce por un exceso de formación de ácido úrico, se recomienda administrar alopurinol, y cuando se debe a una falta de excreción, se recomiendan los uricosúricos: sulfinpirazona y benzobromarona. Durante el inicio del tratamiento uricosúrico, se recomienda la ingesta abundante de agua y la alcalinización de la orina.
TEMA
25
ANTIMIGRAÑOSOS La migraña es un tipo de cefalea que se produce por vasodilatación cerebral.
25.1. TRATAMIENTO
DE LA CRISIS AGUDA
Se recomienda encerrarse en una habitación oscura, sin ruidos. Pueden administrarse analgésicos puros, antiin�amatorios (AINE) o fármacos más específicos como la ergotamina o los agonistas serotoninérgicos. 59
Farmacología
•
Ergotamina (agonista α-adrenérgico): dihidroergotamina: se administran v.o., vía s.c. o vía rectal. Producen vasoconstricción. Algunos derivados como la metilergobasina se emplean para evitar el útero atónico y la hemorragia posparto. - Efectos adversos: náuseas, vómitos, frialdad cutánea, parestesias. La administración crónica puede dar lugar a gangrena periférica, HTA, isquemia miocárdica, etc. Se contraindican en vasculópatas (cardiópatas, hipertensos, claudicación inter mitente, Raynaud, etc.) y en el embarazo.
•
Agonistas serotoninérgicos: son un escalón superior a los AINE y analgésicos convencionales, de forma que se indican para crisis de migraña intensas o que no responden a AINE. La serotonina produce vasoconstricción. Sumatriptán por v.o. o vía s.c. - Efectos adversos: sensación de calor (�ushing), mareos.
25.2. TRATAMIENTO PREVENTIVO El tratamiento preventivo consite en: • Recomendar medidas higiénico-dietéticas: evitar bebidas alcohólicas, no consumir alimentos como quesos, chocolate, frutos secos, etc., evitar el estrés, mantener los hábitos (el sueño y las comidas) regulares, no tomar anticonceptivos orales ni nitratos. • Fármacos: AAS, bloqueadores -adrenérgicos, pizotifen, bloqueadores de los canales del calcio, metisergida (produce fibrosis retroperitoneal).
TEMA
26
ANTICOAGULANTES 26.1. HEPARINA Acciones farmacológicas La heparina tiene efecto anticoagulante gracias a que potencia la acción de la antitrombina III, que inhibe la coagulación de la sangre actuando sobre los factores II, IX, X, XI y XII. Hay dos tipos de heparinas (Tabla 16): • Heparina no fraccionada o convencional (HNF). • Heparina de bajo peso molecular (HBPM): por ejemplo: enoxaparina (Clexane®), nadroparina, behiparina, dalteparina, fondaparinux. HNF
HBPM
Se administra vía endovenosa (sódica) o subcutánea (cálcica)
Se administra vía subcutánea
Se administra por infusión continua (sódica) o cada 8-12 h (cálcica)
Como tratamiento: se administra 2 veces al día (cada 12 h) y como profilaxis: 1 dosis diaria
Requiere monitorización del TTPa (tiempo de tromboplastina parcial activado)
No requiere monitorización bioquímica
En caso de hemorragia, si se retira el fármaco, desaparecen los efectos del mismo Menor incidencia de plaquetopenia y de osteoporosis Mayor biodisponibilidad y tiempo de vida media Mayor actividad sobre la trombina
Mayor actividad sobre el factor X que sobre la trombina (factor II)
Tabla 16. Diferencias entre los dos tipos de heparinas
Características comunes Las características comunes de ambos tipos de heparina son las siguientes: • No pueden administrarse vía oral (no se absorben), ni vía i.m. (hay mayor riesgo de sangrado). Si se hace vía subcutánea, no se debe aspirar para comprobar el retorno venoso, ni hacer masaje con el algodón después de su inyección. 60
Manual CTO de Enfermería
• •
Tienen un efecto anticoagulante muy rápido (inmediato), lo que indica su uso en situaciones clínicas agudas. El antídoto es el sulfato de protamina.
Indicaciones La heparina está indicada en el tratamiento y la profilaxis de procesos tromboembólicos (tromboembolismo pulmonar, tromboembolismo venoso). Efectos adversos • • • •
Hemorragias. Trombopenia. Alergias. Osteoporosis (en tratamientos largos y en dosis altas).
26.2. DICUMARÍNICOS M F
Los dicumarínicos son: • Acenocumarol (Sintrom®). • Warfarina. Estos fármacos están indicados en casos de fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca con baja fracción de eyección, recambios valvulares y procesos tromboembólicos. · Prevención de la TVP (pacientes de alto riesgo, p. ej.: sustitución de cadera)
2,0-3,0
· Tratamiento de una TVP o una embolia pulmonar
2,0-3,0
· -
Prevención de embolismos sistémicos Fibrilación auricular Enfermedad cardíaca valvular Postinfarto de miocardio Poscirugía valvular
2,0-3,0 2,0-3,0 2,0-3,0 2,0-3,0
· Válvula aórtica bifoliácea
2,5-3,5
· Prótesis valvular mecánica (alto riesgo)
3,0-4,5
· Prevención de infartos de miocardio recurrentes
3,0-4,5
· Trombosis en el síndrome antifosfolípido
3,0-4,5
Tabla 17. Valores del INR para el tratamiento con warfarina
Mecanismo de acción Los diumarínicos tienen efecto anticoagulante, ya que actúan inhibiendo la acción de la vitamina K. La vitamina K realiza su función en el hígado como cofactor de la síntesis de los factores de coagulación II, VII, IX y X. Al tener la warfarina un tiempo de vida media superior al del acenocumarol, la duración del efecto también será mayor (cinco días frente a dos, respectivamente). Características Las características de los dicumarínicos son las siguientes: • Se administran v.o. • Tienen un periodo de latencia que oscila entre 24 y 72 horas, que está relacionado con la vida media de los factores de la coagulación. Por tanto, si el paciente recibía previamente heparina, dos días antes de finalizar la terapia con ella, se debería iniciar la administración de dicumarínicos. • Son fármacos con un margen terapéutico estrecho y, por consiguiente, requieren una dosificación rigurosamente individual que se ajusta mediante controles periódicos del tiempo de protrombina o tiempo de Quick (TP). • El efecto biológico puede medirse con el INR (o razón normalizada internacional, que es el cociente entre el TP del paciente y el TP de un control). Dependiendo de la patología de base del paciente, interesará que el INR esté en unos valores u otros. Los valores de INR menores a 2 indican 61
Farmacología
•
•
valor insuficiente (se tendría que elevar la dosis de anticoagulante oral [ACO]); valores superiores a 5 pueden señalar sobredosificación de ACO. El empleo concomitante con los fármacos siguientes puede potenciar el efecto anticoagulante: alopurinol, esteroides anabólicos, andrógenos, antiarrítmicos (p. ej.: amiodarona, quinidina), antibióticos (como es el caso de eritromicina, tetraciclinas, neomicina, cloranfenicol), ácido clofíbrico, así como sus derivados y análogos estructurales, disulfiram, ácido etacrínico, glucagón, antagonistas de los receptores de histamina H2 (cimetidina, derivados del imidazol [p. ej.: metronidazol, miconazol, incluso aplicado localmente], sulfamidas de acción prolongada [inclusive cotrimoxazoles], antidiabéticos orales, hormonas tiroideas [inclusive dextrotiroxina], sulfinpirazona). Los alimentos ricos en vitamina K (tomates, lechuga, espinacas, etc.) reducen el efecto anticoagulante. Antídoto: vitamina K (Konakion®) vía s.c. o i.v. (en caso de que produzca hemorragias menores) y plasma o concentrados de factores de la coagulación (cuando sean hemorragias mayores).
Efectos adversos Los efectos adversos de los dicumarínicos son: • Hemorragias. • Necrosis cutánea. • Intolerancia digestiva. DICUMARÍNICOS
HEPARINAS
Administración vía oral
Administración parenteral
Situaciones clínicas crónicas (inicio con heparina y paso a dicumarínicos)
Situaciones clínicas agudas y profilaxis
Efecto anticoagulante tardío (> 2 días)
Efecto anticoagulante inmediato
Monitorización del TP
Monitorización del TTPa en la HNF. La HBPM no requiere monitorización
Antídoto: vitamina K, plasma o concentrados de factores
Antídoto: sulfato de protamina
Tabla 18. Características diferenciales entre dicumarínicos y heparinas
26.3. NUEVOS
Recuerda El tratamiento con anticoagulantes orales (ACO) se ha usado desde hace años con demostrada e�cacia en la pro�laxis primaria y secundaria de la enfermedad tromboembólica. Para ello debe mantenerse el nivel de anticoagulación adecuado, ya que las desviaciones pueden generar complicaciones graves o mortales, lo que requiere una constante vigilancia clínica y analítica.
ANTICOAGULANTES ORALES
La necesidad de prevenir la aparición de tromboembolismo venoso (TEV) en pacientes sometidos a cirugía de reemplazo total de rodilla o de cadera está claramente establecida. Actualmente, las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son los fármacos anticoagulantes más utilizados en la prevención de TEV tras cirugía ortopédica mayor. Otros fármacos empleados en esta patología son el fondaparinux y los antagonistas de la vitamina K, siendo acenocumarol el más usado en nuestro entorno. Pero no todo son ventajas con estos fármacos; las heparinas y el fondaparinux requieren vía de administración parenteral, mientras que el acenocumarol precisa monitorización frecuente del INR y ajustes de dosis debido, principalmente, a sus múltiples interacciones con alimentos y/o con otros medicamentos. Estas limitaciones hacen que se estén buscando nuevos fármacos anticoagulantes, que no pierdan eficacia respecto a los actuales, que se administren por vía oral y que no tengan las limitaciones de los antagonistas de la vitamina K; entre ellos se encuentran dos recientemente comercializados: rivaroxabán y dabigatrán.
62
•
Dabigatrán: es un inhibidor directo, competitivo y reversible de la trombina que se toma por vía oral. Dado que ésta permite la conversión de fibrinógeno a fibrina en la cascada de coagulación, su inhibición impide la formación de trombos. El dabigatrán también inhibe la trombina libre, la que está unida a fibrina y la agregación plaquetaria inducida por trombina.
•
Rivaroxabán: es un inhibidor directo del factor Xa, altamente selectivo. La inhibición del citado factor interrumpe las vías intrínseca y extrínseca de la cascada de la coagulación de la sangre, inhibiendo tanto la formación de trombina como la de trombos. Además, no impide directamente la trombina (factor II activado) y no se han demostrado efectos significativos sobre las plaquetas.
Manual CTO de Enfermería TEMA
27
FÁRMACOS ANTIAGREGANTES Para formar el tapón hemostásico, las plaquetas en primer lugar se adhieren a la pared y posteriormente se agregan entre ellas (por acción del ADP y el tromboxano A2). Los fármacos antiagregantes son los siguientes: • AAS: en dosis bajas, inhibe la formación de tromboxano y, por tanto, evita la agregación plaquetaria. Se utiliza en la profilaxis de la cardiopatía isquémica y del accidente cerebrovascular. • Ticlopidina: es un inhibidor de los receptores IIb-IIIa de las plaquetas, a los cuales se une el fibrinógeno. Entre sus efectos adversos es posible encontrar: síntomas digestivos (diarrea) y neutropenia en los tres primeros meses de tratamiento (por lo que habrá que realizar recuentos hematológicos durante este periodo de tiempo, por ello se clasifican como medicamentos de especial control médico [ECM]). • Dipiridamol: inhibe la fosfodiesterasa (aumenta la conversión de AMPc plaquetario en ADP). • Tri�usal: derivado del AAS. • Nuevos fármacos antiagregantes: - Clopidogrel (Plavix® por vía oral. - Abciximab: Ac. monoclonal administrado vía parenteral. - Tirofibán. - Prasugrel.
TEMA
M F
28
FÁRMACOS FIBRINOLÍTICOS O TROMBOLÍTICOS Los fármacos fibrinolíticos destruyen el émbolo o coágulo y recanalizan el vaso (Figura 12). Estos fármacos son los siguientes: • Estreptoquinasa: proteína producida por el estreptococo β-hemolítico grupo C con poder antigénico. Activa el paso de plasminógeno a plasmina. La estreptoquinasa, que es un antígeno, es neutralizada inicialmente por los anticuerpos en sangre. Cuando la cantidad administrada supera la acción de los anticuerpos, comienza el efecto fibrinolítico. Trombolítico sistémico, se administra vía i.v. Al ser altamente antigénica, puede producir reacciones de hipersensibilidad, incluso a largo plazo. Si se ha administrado estreptoquinasa previamente (incluso en los 12 meses anteriores), aumenta la probabilidad de que dichas reacciones tengan lugar, lo cual contraindica su nueva administración. • Activador tisular del plasminógeno (rtPA o alteplasa –Actylise®–): glucoproteína obtenida por biotecnología, virtualmente idéntica al activador natural. Posee tromboselectividad, por lo que teóricamente tiene menos peligro de provocar hemorragias en otros territorios. Actúa directamente sobre el plasminógeno, convirtiéndolo en plasmina, que degrada el fibrinógeno y la fibrina. • Uroquinasa: activa la conversión del plasminógeno en plasmina. La plasmina degrada los coágulos de fibrina y, en menor medida, el fibrinógeno y otras proteínas plasmáticas. •
Tenecteplasa (Metalyse®): similar a alteplasa. Fibrinolítico de elección en el síndrome coronario agudo.
•
Anistreplasa (APSAC).
Figura 12. Fibrinólisis
Efectos adversos Hemorragias, reacciones de hipersensibilidad (estreptoquinasa y anistreplasa), hipotensión si se administra rápidamente (estreptoquinasa). Contraindicaciones • • •
Ictus en los últimos seis meses. Hemorragia reciente o activa. HTA no controlada. 63
Farmacología
• • • •
Aneurisma intracraneal. Neurocirugía reciente. Traumatismo craneal, con o sin hemorragia cerebral. Infección estreptocócica reciente (para estreptoquinasa y APSAC).
Indicaciones IAM que cumpla unos determinados criterios (elevación del ST de más de 2 mm, etc.). Se aconseja administrarlos dentro de las 12 primeras horas del comienzo de episodio, aunque los mejores resultados en la fibrinólisis se obtienen en las seis primeras horas.
TEMA
29
TRATAMIENTO DE LA ANEMIA FERROPÉNICA El fármaco de elección en el tratamiento de la anemia es el sulfato ferroso (Ferogradumet®). Farmacocinética Para mejorar la absorción del hierro se recomienda su administración en ayunas o unas horas postingesta, pero si se presentan molestias gastrointestinales, se puede administrar con los alimentos. Se debe advertir al paciente que no ha de interrumpir el tratamiento hasta que se hayan normalizado los depósitos de hierro, lo que ocurre de tres a seis meses después de corregir la anemia. La vía i.m. está indicada en personas con alteraciones en la absorción del hierro (celiaquía, enfermedad in�amatoria intestinal…), o cuando la v.o. no sea posible. Hoy se prefiere la vía i.v. (feriv, venofer®) en forma diluida y lenta. Efectos adversos Los efectos adversos son sobre todo gastrointestinales (náuseas, dolor abdominal, diarreas, estreñimiento, etc.). Se ha de advertir al paciente que este fármaco produce pigmentación oscura de las heces. Cuando se administra por vía i.m. puede ocasionar dolor o tatuaje local y reacciones de hipersensibilidad. Indicaciones Está indicado en el caso de anemia ferropénica. También como profilaxis en mujeres embarazadas.
TEMA
30
HIPOGLUCEMIANTES
30.1. INSULINA La insulina es una hormona peptídica secretada por las células de los islotes de Langherhans del páncreas. Acciones farmacológicas Las acciones farmacológicas de la insulina son las siguientes: • Hipoglucemia. • Lipogénesis. • Aumento del anabolismo proteico. 64
Manual CTO de Enfermería
Farmacocinética (Tabla 19) • •
La insulina es un polipéptido y, por tanto, no es activa por v.o. porque es degradada por las enzimas proteolíticas del tubo digestivo. Puede administrarse vía i.v., i.m., intranasal, intraperitoneal, etc., pero principalmente se administra vía s.c. TIPO DE INSULINA
TIEMPO DE ACCIÓN (H)
PICO DE ACCIÓN (H)
DURACIÓN EFECTIVA DE LA ACCIÓN (H)
DURACIÓN MÁXIMA (H)
Análogos de acción rápida Insulina lispro (Humalog®)
¼-½¼-½
½- 1 ¼ ½ - 1 ¼
3-4 3-4
4-6 4-6
Insulina aspart (Novorapid®)
¼-½¼-½
½ -1 ¼ ½ -1 ¼
3-4 3-4
4-6 4-6
Insulina glulisina (Apidra®)
¼-½¼-½
½ -1 ¼ ½ -1 ¼
3-4 3-4
4-6 4-6
3-6 3-6
6-8 6-8
10-16 10-16
14-18 14-18
De acción corta Regular (soluble)
½-1½-1
2-3 2-3 De acción intermedia
NPH (isofánica)
2-4 2-4
6-10 6-10 Análogo de acción prolongada
Insulina glargina (Lantus®)
3-4 3-4
8-16 8-16
18-20 18-20
20-24 20-24
Insulina detemir (Levemir®)
3-4 3-4
6-8 6-8
14 14
~20 ~ 20
M F
Tabla 19. Clasificación de la insulina según la duración del efecto
Si hay que administrar conjuntamente insulina normal y NPH en la misma jeringuilla, primero se cargará la rápida y después la lenta (véase Enfermería Medicoquirúrgica 2, Endocrinología y Metabolismo). Los análogos de insulina son una nueva familia de fármacos diseñados para suplir las deficiencias que todavía existen con las insulinas ADNr. Existen los análogos de acción ultrarrápida como la lispro y la insulina aspartato, que evitan la hipoglicemia posprandial y nocturna; los de acción intermedia como la NPL y las mezclas (NPL 25 es la que más se ha estudiado) que unen la duración de acción de la NPH con la rapidez de inicio de acción de los análogos ultrarrápidos; y los de acción prolongada como la insulina glargina que además carecen de pico marcado. En la insulina lispro la secuencia natural de prolina en posición B28 y lisina en posición B29 se invierte, y en la insulina aspartato en B28 hay un resto aspartato. Esta inversión lleva a un cambio conformacional en el extremo del C-terminal de la cadena B que estéricamente impide a los monómeros de insulina formar dímeros. Indicaciones El tratamiento con insulina está indicado en los casos de: • Diabetes mellitus tipo 1, tipo 2 descompensada y durante el embarazo (los antidiabéticos orales están contraindicados). • Diabetes gestacional y procesos quirúrgicos. Efectos adversos •
• •
Hipoglucemia. Se caracteriza por taquicardia, temblor, sudoración, sensación de hambre, nerviosismo, confusión, estupor, que puede llegar al coma. Los factores precipitantes son: disminución de la ingesta, aumento del ejercicio, alcohol, etc. El tratamiento es la administración de glucosa (v.o. o i.v. con glucosmón®). Lipodistrofia de los puntos de punción (atrofia o hipertrofia del tejido celular subcutáneo). Alergia, aunque actualmente es muy infrecuente debido al poco uso de las insulinas de origen animal (bovina y porcina), a favor de las semisintéticas o biosintéticas (a partir de la Escherichiacoli por ingeniería genética).
Figura 13. Insulina según su efecto 65
Farmacología
• •
Resistencia insulínica. Se define cuando se necesitan más de 200 UI/ día para controlar la glucemia. Alteraciones de la refracción por de la osmolaridad ocular.
Hay que recordar que las zonas más indicadas de administración de la insulina son: la cara anterior y la lateral externa de los muslos, el cuadrante superoexterno de las nalgas, y las menos utilizadas pero también válidas, el abdomen, la espalda y la parte superior de los brazos. Se debe cambiar el lugar de la inyección diariamente (para así evitar la lipodistrofia local) sin cambiar de zona (ya que, si no, se modificaría la absorción de la insulina)(véase Enfermería Medicoquirúrgica 2, Endocrinología y Metabolismo ).
30.2. HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Recuerda Partiendo de la base de datos históricos sobre las primeras sulfonilureas, la gran mayoria de expertos recomiendan la insulina como fármaco de elección durante el embarazo en pacientes con diabetes pregestacional o gestacional no controlada por la dieta. Se han observado graves hipoglucemias en neonatos nacidos de mujeres tratadas con sulfonilureas en el momento del par to.
Los hipoglucemiantes orales se clasifican en los siguientes tipos: sulfonilureas, biguanidas, inhibidores de las α-glucosidasas intestinales, repaglinida, incretinmiméticos, y, por último, tiazoidindionas (rosiglitazona y pioglitazona).
30.2.1. Sulfonilureas • • •
Tolbutamida. Clorpropamida. Glibenclamida (Daonil®, Euglucon®).
Características Las características de las sulfonilureas son las siguientes: • Sólo son eficaces si las células β del páncreas son funcionantes. • Su acción hipoglucemiante se debe a que estimulan la liberación de insulina del páncreas. • Se administran v.o. La dosificación depende de los controles glucémicos. Efectos adversos • • • • • •
Hipoglucemia: principal efecto adverso (al tener los hipoglucemiantes un tiempo de vida media largo [> 24 horas], a diferencia de la insulina; se deberá tener al paciente en observación al menos 48 horas). Discrasias sanguíneas. Trastornos gastrointestinales. Reacciones cutáneo-mucosas. Interaccionan con otros fármacos (fenobarbital, anticoagulantes orales, etc.). Teratogénesis.
Indicaciones Este tipo de hipoglucemiante oral está indicado para diabetes tipo II.
30.2.2. Biguanidas • •
Metformina (Dianben®. Fenformina.
Características
66
• •
No estimulan la secreción de insulina, por tanto, no requieren la funcionalidad de las células β. Su acción hipoglucemiante se debe a que: - Disminuyen la producción hepática de glucosa ( neoglucogénesis). - Estimulan la captación muscular de glucosa. - Reducen la absorción intestinal de glucosa.
• •
Estimulan la pérdida de peso. Están indicadas en diabéticos obesos. El tratamiento inicial de la diabetes tipo 2 consiste en dieta, ejercicio y metformina.
Manual CTO de Enfermería
Efectos adversos • • •
Trastornos gastrointestinales. Hipoglucemia. Acidosis láctica.
30.2.3. Inhibidores de las α-glucosidasas intestinales El fármaco es acarbosa (Glucobay®) que actúa inhibiendo la absorción intestinal de glúcidos. Efectos adversos • •
Diarreas. Flatulencias.
30.2.4. Repaglinida (Novonorm®) Figura 14. Tratamiento terapéutico del diabético tipo 2
La repaglinida regula la secreción de insulina por un receptor diferente al de las sulfonilureas.
M F
Efectos adversos Este fármaco tiene baja incidencia de hipoglucemia.
30.2.5. Incretinmiméticos (vidagliptina, saxagliptina) Ambos fármacos se caracterizan por: • Disminución de la resistencia periférica. • Control del metabolismo lipídico. Efectos adversos • •
Hepatoxicidad. Leucopenia.
30.2.6. Tiazoidindionas • •
Pioglitazona. Rosiglitazona.
TEMA
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HIPOLIPEMIANTES Los hipolipemiantes se clasifican en: resinas de intercambio iónico, inhibidores de la HMG-CoA-reductasa o estatinas, inhibidores de la absorción intestinal del colesterol y derivados del ácido fíbrico.
31.1. RESINA •
S DE INTERCAMBIO IÓNICO
Poliestirensulfonato cálcico (Resincalcio®). Por similitud con este grupo se incluye aquí, sin embargo, esta resina de intercambio catiónico cuya acción se desarrolla principalmente en el colon; produce un intercambio de iones por el que cada catión de calcio es intercambiado por dos cationes de potasio. Esto reduce la absorción y disponibilidad metabólica del K. Su principal indicación es la hiperpotasemia. 67
Farmacología
• •
Colestiramina (Resincolestiramina®). Colestipol y Filicol (Efensol®).
Se administran v.o., pero no se absorben. Fijan las sales biliares (formadas por colesterol) y se eliminan conjuntamente por las heces. Sus efectos adversos son gastrointestinales (�atulencia, diarreas, esteatorrea, estreñimiento, náuseas). Como alteran la absorción intestinal de algunos fármacos (digoxina, tiacidas, anticoagulantes orales, etc.), se recomienda la administración de éstos una hora antes de las resinas.
31.2. INHIBIDORES
DE LA HMGC OAREDUCTASA
O ESTATINAS Las estatinas son un grupo de fármacos hipocolesterolemiantes cuyo mecanismo de acción es inhibir el enzima HMG-CoA-reductasa. Este enzima cataliza un paso importante en la síntesis del colesterol endógeno, por lo que su inhibición reduce los niveles del mismo. Los nombres de los fármacos de este grupo acaban en “-ASTATINA” y los más empleados son: lovastatina, simvastatina, pravastatina, �uvastatina y atorvastatina (Prevencor®, Cardyl®). Actualmente son los hipolipemiantes más utilizados, ya que han demostrado grandes beneficios principalmente en enfermedades cardiovasculares. Como efectos adversos, pueden presentar molestias gastrointestinales, miopatías (con incremento de la creatin-kinasa, pudiendo llegar a la rabdomiolisis) y aumento de las transaminasas.
31.3. INHIBIDORES
DE LA ABSORCIÓN INTESTINAL
DE COLESTEROL •
Ezetimiba (Ezetrol®
31.4. DERIVADOS • • •
DEL ÁCIDO FÍBRICO
Clofibrato. Fenofibrato. Gemfibrocilo.
Como efectos adversos presentan alteraciones gastrointestinales, litiasis biliar (el clofibrato) y miopatías (aumento de las CK), debilidad, impotencia.
TEMA
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DIGITÁLICOS Los digitálicos son: • Digoxina. • Digitoxina. Estos fármacos producen un bloqueo de la bomba de sodio. El aumento del potasio extracelular disminuye la afinidad de la digoxina sobre la bomba (Figura 15). El efecto más importante es su acción inotropa positiva. El tiempo de vida media de la digoxina (entre uno y dos días) es menor al de la digitoxina (de cuatro a doce días). El periodo necesario para la digitalización (niveles plasmáticos eficaces) es de casi una semana en la digoxina y de tres semanas en la digitoxina. Por todo ello, la digoxina es preferible a la digitoxina. 68
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Acciones farmacológicas Las acciones farmacológicas de los digitálicos son las siguientes: • Acción inotrópica + (la contractilidad miocárdica). • Acción batmotrópica + (la excitabilidad del miocardio y el riesgo de arritmias). • Acción cronotrópica – ( la FC). • Acción dromotrópica – ( la velocidad de conducción auriculoventricular). En consecuencia, las contracciones miocárdicas son más fuertes y originan un mayor vaciamiento del ventrículo. Así, aumenta el volumen de eyección sistólica y disminuye la presión venosa central. De esta forma se conseguirá aliviar los signos y síntomas que acompañan a una insuficiencia cardíaca. Tienen un margen terapéutico estrecho, por lo que se deberá monitorizar niveles plasmáticos. Está contraindicado administrar calcio intravenoso en pacientes que toman digitálicos por el riesgo de arritmias. Indicaciones
Figura 15. Mecanismo de acción de la digoxina
Los digitálicos están indicados en casos de: •
Insuficiencia cardíaca sistólica (con baja fracción de eyección).
•
Arritmias auriculares con respuesta ventricular rápida, (fibrilación auricular, �utter auricular).
Contraindicaciones • • •
Bloqueo AV. Síndrome de Wolff-Parkinson-White. Miocardiopatía hipertrófica.
Efectos adversos •
Intoxicación digitálica (relativamente frecuente). - Síntomas gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal. - Visuales: visión borrosa, alteración de la percepción de los colores (verde o amarillo), escotomas o diplopía. - Neuropsiquiátricos: cefalea, somnolencia, delirios, vértigo, convulsiones y confusión. - Cardíacos: bradicardia, extrasístoles, bigeminismo y otras arritmias que pueden ser graves.
•
Conducta terapéutica. - Retirar los digitálicos. - Administrar K + (cuando se haya producido por hipopotasemia). - El tratamiento específico se basa en anticuerpos específicos antidigoxina (se utiliza poco en la práctica diaria porque es un tratamiento muy costoso).
La insuficiencia renal predispone a la intoxicación digitálica. Interacciones Presenta interacciones con muchos fármacos, ya que tiene un margen terapéutico estrecho: entre 0,8 y 2 ng/ml). • La hipercalcemia y la hipomagnesemia predisponen a la intoxicación digitálica. •
Hipopotasemia por diuréticos no ahorradores de K +. Muchos pacientes reciben concomitantemente digoxina y diuréticos de asa (furosemida) para tratar la insuficiencia cardíaca. La hipopotasemia producida por el diurético predispone a la intoxicación digitálica. Por eso se les dan suplementos de K +.
•
Quinidina. Es un antiarrítmico que disminuye la eliminación renal de los digitálicos y aumenta el riesgo de intoxicación.
Digitalización Aparición de la cubeta digitálica en el ECG o bradicardización. 69
M F
Farmacología TEMA
33
ANTIARRÍTMICOS Los fármacos antiarrítmicos se clasifican en los siguientes tipos: • Bloqueadores de los canales del sodio: - Quinidina.
• • •
-
Lidocaína (anestésico local tipo amida que es de elección en fibrilación ventricular.
-
Flecainida, encainida. Fenitoina: anticonvulsivo y antiarrítmico.
Bloqueadores β-adrenérgicos: propranolol, atenolol. Sotalol y amiodarona (efectos adversos de esta última son la alteración de la función del tiroides, la fibrosis pulmonar, los depósitos corneales, la fotosensibilización y la hiperpigmentación cutánea). Bloqueadores de los canales del calcio: verapamilo, diltiazem.
Fármacos que producen arritmias característicamente: los propios antiarrítmicos, el calcio, levodopa, digoxina, ADT, metilxantinas, agonistas adrenérgicos, e tc.
TEMA
34
VASODILATADORES 34.1. NITRATOS Los nitratos se clasifican en los siguientes tipos: • Mononitrato de isosorbida. • Dinitrato de isosorbida. • Trinitrato de glicerol (nitroglicerina). • Nitroprusiato sódico. Acciones farmacológicas Relajan la musculatura lisa de los vasos, provocando vasodilatación: • Al dilatarse las arterias coronarias, aumenta el �ujo sanguíneo y el aporte de oxígeno al miocardio. • Al dilatarse las venas, disminuye la precarga y, por tanto, el trabajo cardíaco. • Al dilatarse los vasos de resistencia (arterias), reducen la poscarga y el trabajo cardíaco. Por tanto, disminuyen las demandas miocárdicas de oxígeno y a la vez crece el aporte. Vías de administración Las vías de administración de los nitratos son las siguientes: • Vía sublingual: su absorción y su inicio de acción son rápidos (1-5 min), pero su efecto corto (30 min). La dosis puede repetirse cada 5 min, si persiste la angina, hasta un máximo de tres comprimidos. - Nitroglicerina (Cafinitrina®): debe protegerse de la luz para que no pierda actividad. Es incompatible con el PVC. • Vía oral: se administran cada 4-6 horas. - Dinitrato de isosorbida (Isoket®): preparados dérmicos con efectos prolongados. • Vía intravenosa: se administra en caso de angina inestable o IAM. - Nitroglicerina (o trinitrato de glicerina) (Solinitrina®). • Vía tópica: parches transdérmicos para el tratamiento de la cardiopatía isquémica (Nitrodur®). • Vía inhalatoria: en forma de spray . Indicaciones 70
Cardiopatía isquémica (IAM y angina). Insuficiencia cardíaca.
Manual CTO de Enfermería
-
Emergencia o crisis hipertensiva: utilización de nitroprusiato sódico i.v. Debe diluirse en suero glucosado. Debe protegerse de la luz para evitar su pérdida de eficacia.
Efectos adversos • • • •
Hipotensión postural: se recomienda tomarlos en decúbito supino. Cefalea (muy frecuente). Rubor y calor facial. Tolerancia y dependencia: para evitarla, en el caso de los parches transdérmicos, deben retirarse durante 10-12 horas. La supresión brusca puede provocar un espasmo vascular generalizado (depencia a los nitratos).
34.2. ANTAGONISTAS DEL CALCIO Los antagonistas del calcio se clasifican en dos grupos, en función del tipo de acción: • Con acción preferentemente vascular: nifedipino (Adalat®), nicardipino, amlodipino, nimodipino. • Con acción preferentemente cardíaca: - Verapamilo (Manidon®). - Diltiazem (Masdil®).
M F
Acciones farmacológicas •
Actúan a nivel de la fibra miocárdica impidiendo la entrada de calcio y provocando disminución de la demanda de oxígeno por: - Inotropismo. - Dromotropismo. - Cronotropismo.
•
Provocan vasodilatación: - De los vasos coronarios aporte de oxígeno. - De los vasos de resistencia demanda de oxígeno.
Recuerda Los antagonistas del calcio constituyen un grupo heterogéneo de fármacos. Todos ellos comparten un mismo mecanismo de acción, pero presentan diferencias en cuanto a su per�l farmacocinético y farmacodinámico. Entre sus principales aplicaciones terapéuticas, cabe destacar su uso en hipertensión arterial, diabetes mellitus, angina de pecho, infarto agudo de miocardio, arritmias cardíacas, miocardiopatía hipertró�ca, hemorragia subaracnoidea, hipertensión pulmonar primaria, migraña, parto prematuro, demencia, �sura anal y fenómeno de Raynaud. Otras indicaciones más controvertidas podrían ser el espasmo esofágico difuso y la acalasia, dismenorrea, incontinencia urinaria/enuresis nocturna e hiperplasia benigna de próstata.
Indicaciones • • • • •
Arritmias (sólo el verapamilo y diltiazem). Hipertensión. Angina. Profilaxis de la migraña. Amenaza de parto prematuro.
Efectos adversos • • • •
Hipotensión postural. Cefalea. Rubor y calor facial. Estreñimiento.
TEMA
35
DIURÉTICOS Son fármacos que actúan aumentando el volumen de la diuresis (agua más electrólitos) y, por tanto, disminuyen la volemia y la tensión arterial (Figura 15). Se clasifican en los siguientes tipos: • Diuréticos de asa. • Diuréticos tiacídicos. • Diuréticos ahorradores de potasio. 71
Farmacología
• •
Diuréticos osmóticos. Diuréticos inhibidores de la anhidrasa carbónica.
35.1. DIURÉTICOS
DE ASA
Los diuréticos de asa son los más potentes: • Furosemida (Seguril®). • Torasemida (Dilutol®). • Ácido etacrínico. Efectos adversos (Tabla 20) • • • • • •
Hipopotasemia: por este motivo se asocian a suplementos de K + (BOI k®) y se aconseja dieta rica en potasio (kiwi, plátano, etc.). Deshidratación: por su elevada potencia. Ototoxicidad. Hiperglucemia. Hiperuricemia. Hipocalcemia.
Aplicación clínica • • •
Insuficiencia cardíaca la situación más grave sería el edema agudo de pulmón (Seguril®). Edemas maleolares o ascitis por cirrosis hepática. Síndrome nefrótico (cursa con edemas, anasarca).
Figura 16. Mecanismo de acción de los diuréticos 72
Manual CTO de Enfermería
35.2. DIURÉTICOS TIACÍDICOS Los diuréticos tiacídicos tienen una acción diurética más moderada: • Clorotiacida, hidroclorotiacida (Hidrosaluretil®). • Clortalidona (Higrotona®). • Indapamida (Tertensif®). Efectos adversos (Tabla 20) • • • • • • • • •
Hipopotasemia, motivo por el que en ocasiones requieren suplementos de K +. Hipercalcemia. Hiperuricemia. Hiperglucemia. SIADH (síndrome de secreción inadecuada de ADH). Reacciones cutáneas. Pancreatitis. En las embarazadas, pueden agravar la miopía. Anemia hemolítica y trombocitopenia.
Aplicación clínica • • • •
M F
Insuficiencia cardíaca. HTA. Hipercalciuria. Hiperpotasemia.
35.3. DIURÉTICOS
AHORRADORES DE POTASIO
Los diuréticos ahorradores de potasio son los siguientes: • Espironolactona (Aldactone®) y eplererona (Elecsor®). • Triamtereno. • Amilorida. Mecanismo de acción Inhiben la unión de la aldosterona al receptor (espironolactona) o inhiben el transportador sodio/ potasio (triamtereno y amilorida). La aldosterona es una hormona sintetizada por la corteza suprarrenal que tiene la función de reabsorber sodio (y agua secundariamente) y eliminar K + a nivel del túbulo distal y colector. El efecto de estos diuréticos son: eliminar Na+ y agua y reabsorber K +. Aplicaciones clínicas • • •
Administración coadyuvante con diuréticos no ahorradores de K +. Hiperaldosteronismo. Edemas y ascitis en la cirrosis hepática.
Efectos adversos (Tabla 20) • •
Hiponatremia. Hiperpotasemia.
35.4. DIURÉTICOS OSMÓTICOS El Manitol® es una sustancia farmacológicamente inerte filtrada por el glomérulo, pero no reabsorbida. Su acción consiste en disminuir la reabsorción pasiva de agua y, por tanto, favorecer su eliminación. Se administra vía endovenosa y tiene un efecto expansor del plasma. 73
Farmacología
Aplicaciones clínicas • •
Hipertensión intracraneal por edema cerebral. Glaucoma agudo.
35.5. DIURÉTICOS
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA
La acetazolamida (Edemox®) impide la reabsorción de agua y bicarbonato. Aplicaciones clínicas Glaucoma, mal de la montaña. Efectos adversos (Tabla 20) • • •
Acidosis metabólica. Hipopotasemia. Anemia aplásica.
Los diuréticos aumentan el riesgo de intoxicación por digoxina y por litio.
DIURÉTICOS TIACÍDICOS (Hidroclorotiacida)
DIURÉTICOS DE ASA (Furosemida)
DIURÉTICOS AHORRADORES DE K+ (Espironolactona)
Hipopotasemia
SI
SI
NO
Hiperpotasemia
NO
NO
SI
Hipercalcemia
SI
NO
NO
Hiperglucemia
SI
SI
NO
Hiperuricemia
SI
SI
POCO
SI
SI
NO
Hiponatremia
SI
SI
SI
Insuficiencia renal
SI
SI
SI
colesterol
Tabla 20. Efectos adversos de los diuréticos
TEMA
FÁRMACOS INHIBIDORES DEL SISTEMA RENINA�ANGIOTENSINA 36.1. IECA
INHIBIDORES DEL ENZIMA CONVERTIDOR DE LA ANGIOTENSINA
Los principales IECA son los siguientes: • Captopril (Capoten®). • Enalapril (Renitec®). • Lisinopril, fosinopril, quinapril, perindopril, ramipril, etc. (acaban en –PRIL). 74
36
Manual CTO de Enfermería
36.1.1. Fisiología del sistemarenina-angiotensina-aldosterona
El hígado en condiciones normales sintetiza angiotensinógeno y lo libera a la sangre. El angiotensinógeno se transforma en angiotensina I por efecto de la acción de la renina. La renina es una enzima sintetizada en el riñón en determinadas circunstancias:
• • • •
Disminución de la tensión arterial (p. ej.: tras una hemorragia). Hiponatremia. Disminución de la filtración glomerular y aumento de la concentración de Na+ tubular. Estimulación simpática.
La angiotensina I circula por la sangre y, principalmente a nivel de los pulmones, es transformada en angiotensina II por acción de una enzima llamada ECA (enzima convertidora de la angiotensina) (Figura 16). Figura 17. Sistema renina-angiotensina-aldosterona
Las funciones de la angiotensina II son las siguientes: • Provocar una vasoconstricción periférica. • Estimular la secreción de aldosterona. La aldosterona es la responsable de: - Aumentar la reabsorción de Na+ y agua. - Favorecer la excreción de K +.
M F
Estas dos funciones de la angiotensina aumentan la TA. Indicaciones • • •
HTA. Insuficiencia cardíaca por disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. Infarto de miocardio.
Efectos adversos • • •
Hiperpotasemia. Hipotensión (sobre todo después de la primera dosis, el tratamiento debe iniciarse con dosis muy reducidas). Teratogénesis.
•
Tos seca. Entre el 5-10% de los pacientes la padecen. Puede ser causa de retirada del fármaco.
• • •
Insuficiencia renal aguda (en pacientes con estenosis de la arteria renal bilateral). Erupciones cutáneas. Edema angioneurótico (hay in�amación de nariz, labios, lengua, boca, faringe, etc., que, si obstruye las vías respiratorias, puede ser mortal). El tratamiento será la administración de adrenalina, corticoides o antihistamínicos, en función de la gravedad.
36.2. INHIBIDORES
DEL RECEPTOR DE LA ANGIOTENSINA ARAII
Los principales ARA-II son los siguientes: • Losartán. • Irbesartán, valsartán, candesartán, etc. (acaban en –SARTÁN). Producen menos tos y edema angioneurótico que los IECA.
36.3. INHIBIDORES
DE LA RENINA ALISKIREN
A diferencia de los IECA y ARA II, Aliskiren reduce la actividad de la renina plasmática, aunque se desconoce la relevancia clínica de este efecto. 75
Farmacología TEMA
37
APLICACIÓN CLÍNICA DE LOS FÁRMACOS CARDIOCIRCULATORIOS 37.1. INSUFICIENCIA
CARDÍACA
• • •
Digitálicos: para mejorar la contractilidad cardíaca. Diuréticos: para disminuir los edemas y la congestión venosa. Vasodilatadores. � IECA. - Nitratos. - Dopamina, dobutamina (vía intravenosa en prefusión continua).
• •
Mórficos. Oxígeno.
37.2. CARDIOPATÍA
ISQUÉMICA
•
Vasodilatadores: - IECA. - Antagonistas del calcio. - Nitratos.
• • • • •
β-bloqueantes. Mórficos. Ácido acetilsalicílico. Fibrinolíticos (estreptoquinasa, alteplasa, etc.). Oxígeno.
37.3. HIPERTENSIÓN
ARTERIAL
Hay que recomendar: abstención tabáquica y alcohólica, ejercicio, dieta hipocalórica (si hay obesidad) e hiposódica. • Diuréticos. • β-bloqueantes. • Vasodilatadores. - α-bloqueantes: prazosina. - Antagonistas del calcio (nifedipina, amlodipina, nitrendipina, etc.). � IECA: captropril, enalapril. - Inhibidores del receptor de la angiotensina: losartán. - Nitratos: nitroprusiato (crisis o emergencia hipertensiva). - Aplicación clínica de fármacos en nuemología.
TEMA
38
TRATAMIENTO DEL ASMA Para el tratamiento del asma se emplea: • Oxígeno. • Broncodilatadores: - Agonistas β-adrenérgicos: salbutamol (Ventolin®), salmeterol, formoterol, isoprotenerol, terbutalina. 76
Manual CTO de Enfermería
-
•
Metilxantinas: teofilina (Theo-dur®), eufilina. Margen terapéutico estrecho (se deben monitorizar los niveles plasmáticos). Producen taquicardia, insomnio, temblores, ansiedad, cefalea, arritmias, convulsiones y coma. Anticolinérgicos: bromuro de ipratropio (Atrovent®). Se administra vía inhalatoria. Producen sequedad de boca, gusto amargo (como no atraviesa la barrera hematoencefálica, los efectos no serán centrales).
Corticoides: tienen efecto antiin�amatorio. Actúan sobre la mucosa bronquial, disminuyendo el edema y la secreción. Pueden administrarse por vía: - Intravenosa y vía oral: › Prednisona (Dacortin®). › Metilprednisolona (Urbason®). › Dexametasona (Fortecortin®). Poseen muchos efectos adversos, como por ejemplo, hiperglucemia, aumento de la tensión arterial, osteoporosis, inmunosupresión por linfopenia (aumento de la vulnerabilidad ante infecciones), eosinopenia, alteraciones en el SNC (labilidad emocional, euforia, etc.), aumento de la secreción gástrica, miopatías, alteraciones hidroelectrolíticas, cataratas, estrías cutáneas, hirsutismo, etc. Son los síntomas de un síndrome de Cushing iatrogénico. - Inhalatoria: › Beclometasona (Becotide®). › Budesonida (Pulmicort®).
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El principal efecto indeseable es la candidiasis orofaríngea, que se trata con nistatina. Para evitarla, puede ser útil la aplicación de un colutorio o enjuagues después de la inhalación del fármaco. • • •
Cromoglicato disódico (Intal®) y el nedocromil inhiben la degranulación de los mastocitos. Se administran vía inhalatoria. Ketotifeno (Zasten®): es un fármaco antihistamínico H1. Se administra v.o. con efecto profiláctico. Montelukast (Singulair®): inhibidor de los leucotrienos. Se administra v.o.
38.1. ANTITUSÍGENOS:
CODEÍNA Y DEXTROMETORFÁN SON OPIÁCEOS
Indicados cuando la tos es seca, no productiva, y cuando puede producir complicaciones (posoperados).
38.2. MUCOLÍTICOS:
BROMHEXINA, AMBROXOL Y NACETILCISTEÍNA FLUIMUCIL®
El mejor mucolítico es la hidratación.
TEMA
39
ÚLCERA GASTRODUODENAL El tratamiento de la úlcera gastroduodenal incluye cuatro grupos de fármacos: • Antibióticos: amoxicilina, claritromicina, metronidazol. Para la erradicación del Helicobacter pylori, hay distintas pautas de manejo, pero las más aceptadas son las triples (dos antibióticos más un antisecretor, durante siete días). • Antiácidos neutralizantes: almagato, magaldrato. • Antisecretores: omeoprazol, ranitidina. • Citoprotectores: sales de bismuto. 77
Farmacología
39.1. ANTIÁCIDOS Son sustancias que se administran por vía oral y actúan neutralizando el HCl. Hay de dos tipos: • Solubles: - Bicarbonato sódico. - Bicarbonato cálcico.
•
Se absorben a nivel gástrico y tienen efectos sistémicos adversos, ya que pueden provocar una alcalosis metabólica. Insolubles: - Almagato (Almax®) y magaldrato (Bemolan®). Se deben tomar aproximadamente una o dos horas después de las comidas. Estos fármacos pueden disminuir el efecto de otros medicamentos si se toman simultáneamente, por eso conviene que, si se está tomando otros fármacos, se ingieran como mínimo, una hora antes o dos horas después de haber tomado estos fármacos. - Hidróxido de Mg: provoca diarrea. - Hidróxido de Al: produce estreñimiento. No se absorben y precipitan en el estómago al precipitar el ácido. Se administran 1 h después de las comidas.
39.2. ANTISECRETORES 39.2.1. Antihistamínicos H2 Son antagonistas de los receptores H2 de la histamina de las células parietales, por tanto, inhiben la secreción gástrica (Figura 17). • Cimetidina (Tagamet®): debido a los numerosos efectos adversos que tiene, está en desuso. - Efectos adversos: ginecomastia, impotencia, diarreas, confusión (sobre todo en pacientes de edad avanzada o insuficiencia renal), más raramente aumento de transaminasas. Es un inhibidor enzimático de otros fármacos y, por tanto, aumenta los efectos de éstos. • •
Ranitidina (Zantac®). Famotidina.
39.2.2. Inhibidores de la bomba de protones Actúan inhibiendo la secreción de hidrogeniones de las células parietales y, por tanto, disminuyendo la producción de HCl (Figura 18). • Omeprazol (Losec®): se administra por vía oral y parenteral en perfusión intermitente. • Lansoprazol, pantoprazol, etc. (suelen acabar en –PRAZOL): sus efectos adversos son: diarrea, náuseas, somnolencia, cefalea, etc.
39.2.3. Prostaglandinas
Figura 18. Mecanismos para inhibir o neutralizar la secreción gástrica 78
Inhiben la secreción gástrica y tienen además efectos citoprotectores. Los efectos citoprotectores se basan en estimular la proliferación celular, la secreción de moco y bicarbonato y aumentar el �ujo sanguíneo. • Misoprostol (Citotec®).
Manual CTO de Enfermería
39.2.4. Anticolinérgicos Inhiben la secreción y la motilidad gástrica. No son fármacos de primera elección. • Pirenzepina.
39.3.
CITOPROTECTORES
Son fármacos que se fijan sobre las superficies epiteliales ulceradas, formando una barrera protectora.
• •
Sucralfato (Urbal®). Prostaglandinas.
TEMA
40 M F
ANTIEMÉTICOS
40.1. BUTIROFENONAS
El haloperidol bloquea el centro del vómito, es antagonista dopaminérgico (por tanto, como efecto adverso produce reacciones extrapiramidales).
40.2.
•
• •
ORTOPRAMIDAS
Metoclopramida (Primperan®): también es un procinético y, por tanto, acelera el vaciamiento gástrico. Su acción antiemética es por bloqueo de los receptores dopaminérgicos. Entre sus efectos adversos se pueden encontrar la somnolencia y reacciones extrapiramidales (sobre todo distonías y discinesias). Cleboprida (Cleboril®). Cisaprida (Prepulsid®), cinitaprida.
40.3. ANTAGONISTAS
SEROTONINÉRGICOS
Son los fármacos con mayor poder antiemético. • Ondansentron (Zofran®): se emplea en el tratamiento de los vómitos secundarios a quimioterapia y radioterapia. • Granisetron.
40.4. APREPITANT
Este fármaco es β-antagonista de la sustancia "P". 79
Farmacología TEMA
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ANTINEOPLÁSICOS FÁRMACOS
ALQUILANTES · Busulfán · Ciclofosfamida · Clorambucil · Melfalán ANTIMETABOLITOS · Mercaptopurina · 5-fluoruracilo · Metotrexato · Citarabina
EFECTOS ADVERSOS
Cistitis hemorrágica
· · · ·
Leucemias Linfomas y leucemias Linfomas Mieloma múltiple
Hepatotoxicidad
· · · ·
Leucemias Cáncer colorrectal Leucemias, linfomas Leucemias y linfomas
NATURALES o SEMISINTÉTICOS · Asparraginasa · Bleomicina · · · ·
Daunorrubicina Doxorrubicina Vincristina Vinblastina
SINTÉTICOS · Cisplatino · Carboplatino
INDICACIÓN PRINCIPAL
· · · ·
Cardiotoxicidad Cardiotoxicidad Neurotoxicidad Neurotoxicidad
· Leucemias · Linfomas, carcinomas de células escamosas · Leucemias
· Nefrotoxicidad · Mielotoxicidad
· Cáncer de testículo · Cáncer de ovario
Reacciones extrapiramidales
Linfomas, leucemias, carcinoma de mama
OTROS · Hidroxiurea HORMONAS · Corticoides (prednisona, dexametasona, metilprednisolona) · Estrógenos (estrona, dietilestilbestrol, etinilestradiol)
Carcinoma de mama y próstata
· Antiestrógenos (tamoxifeno)
Carcinoma de mama
· Progestágenos (megestrol, hidroxiprogesterona)
Carcinoma de mama, endometrio, renal y próstata
· Andrógenos (testosterona)
Carcinoma de mama
· Antiandrógenos (flutamida)
Hepatotoxicidad
Carcinoma de próstata
· Agonistas LHRH (leuprolida, goserelina)
Carcinoma de mama y próstata
MODIFICADORES de RESPUESTA INMUNITARIA · Interferón · Análogos de la somatostatina · Vacuna BCG
Carcinoma intravesical
Tabla 21. Principales características de los antineoplásicos
Las características generales de los antineoplásicos son las siguientes: • Tienen como efecto adverso común las náuseas y vómitos (excepto los moduladores de la respuesta inmunitaria y algunas hormonas), siendo el cisplatino el fármaco más emetógeno. Todos ellos afectan también, en mayor o menor grado, a la médula ósea, produciendo neutropenia, agranulocitosis, anemia e inmunosupresión. •
Se administran en las dosis más altas soportadas por el paciente (dosis plenas), dosificándose por superficie corporal del paciente en ciclos periódicos. Se preparan en cabinas de �ujo laminar estéril que protegen al manipulador de posibles riesgos mutagénicos y carcinogénicos.
•
Debido a que producen necrosis celular masiva, provocan hiperuricemia, que debe tratarse con alopurinol para evitar que se desencadene una crisis gotosa. La mayor parte de los antineoplásicos son más eficaces sobre las células en división que sobre las células en reposo.
• 80
Manual CTO de Enfermería
•
Ciclofosfamida (Genoxal®) e ifosfamida (Tronoxal®) son agentes alquilantes bifuncionales. La ciclofosfamida también se utiliza como inmunodepresora por vía oral. Como toxicidad específica, originan cistitis hemorrágica no bacteriana, como consecuencia de la acumulación de acroleína en la vejiga urinaria. Se evita mediante la administración conjunta de compuestos ricos en grupos tiol (-SH), como el mercaptoetanolsulfonato sódico o mesna (Uromitexan®).
TEMA
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INMUNOSUPRESORES Los efectos adversos generales de los inmunosupresores son los que se citan a continuación: • Mayor susceptibilidad a padecer infecciones. • Esterilidad masculina. • Teratogenia. • Carcinogénesis (p. ej.: linfoma).
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42.1. CORTICOIDES Los corticoides se administran por vía oral y parenteral. Tienen acción inmunosupresora y antiin�amatoria. Presentan distintos grados de actividad glucocorticoidea y mineralcorticoidea. Actúan sobre el metabolismo de: • Hidratos de carbono (gluconeogénesis hiperglucemia). • Lípidos (lipólisis hiperlipidemia). • Proteínas (catabolismo). • Calcio (disminuyen la absorción y aumentan la eliminación, produciendo hipocalcemia). Clasificación de los corticoides según la duración de la acción • •
•
Larga: dexametasona (Fortecortin®). Intermedia: - Triamcinolona. - Prednisona (Dacortin®). - Prednisolona, metilprednisolona (Urbason®). Es el de elección para la mayoría de las indicaciones. Corta: - Cortisona. - Hidrocortisona (Actocortina®).
Efectos adversos • •
•
Insuficiencia suprarrenal aguda: cuando se suprimen bruscamente tras tratamientos crónicos. Se debe tratar con corticoides, hidroelectrólitos y glucosa. Por sus efectos mineralcorticoides: - HTA y edemas por retención de sodio y agua. - Hipopotasemia. Por sus efectos glucocorticoideos: - Endocrinos: › Síndrome de Cushing (que cursa con aumento de esteroides y con supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal). › Diabetes en sujetos predispuestos a padecerla o empeoramiento de las glucemias en diabéticos. › Hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia. -
Gastrointestinales: › Epigastralgia, pirosis, úlcera péptica (hay controversias).
-
Neuropsiquiátricos: › Ansiedad, depresión, psicoticismo, cefalea, insomnio, euforia, etc. 81
Farmacología
-
Musculoesqueléticos: › Alteraciones en el crecimiento óseo de los niños. › Necrosis avascular de la cabeza del fémur. › Osteoporosis. › Miopatía proximal, atrofia muscular.
-
Cutáneos: › Atrofia, estrías rojovinosas, etc.
-
Hematológicos: › Disminución de linfocitos y eosinófilos, aumento de hematíes y de plaquetas.
-
Otros: › Enfermedades oportunistas con pocos signos de infección. › Cataratas capsulares posteriores. › Hipocalcemia. › Teratogénesis.
Indicaciones • • • • • •
Insuficiencia suprarrenal (hidrocortisona). Broncospasmo y bronquitis crónica. Enfermedades reumatológicas. Como inmunosupresores (en enfermedades autoinmunitarias (LES, enfermedad in�amatoria intestinal, etc.), neoplasias, para evitar el rechazo en los pacientes trasplantados, etc.). Reacciones alérgicas. Enfermedades dermatológicas.
42.2. AZATRIOPINA Este fármaco tiene como efectos adversos la depresión de la médula ósea.
42.3. METOTREXATO Los efectos adversos del metotrexato son la hepatotoxicidad y la depresión de la médula ósea.
42.4. CICLOFOSFAMIDA Sus efectos adversos consiten en: depresión de la médula ósea, cistitis hemorrágica, fibrosis pulmonar, hipoglucemia, alopecia.
42.5. CICLOSPORINA Como efectos adversos presenta: hepatotoxicidad y nefrotoxicidad. La administración intravenosa es incompatible con el PVC de envases de suero y sistemas de administración.
42.6. OTROS:
TACROLIMUS PROGRAF®
El efecto adverso de tacrolimus es la depresión de la médula ósea. 82
Manual CTO de Enfermería TEMA
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INTOXICACIÓN POR MEDICAMENTOS Véase la Tabla 22, antídotos específicos. TÓXICOS
ANTÍDOTOS
Paracetamol
N-acetilcisteína
Opiáceos
Naloxona
Anticolinérgicos
Fisostigmina
Organofosforados y setas
Atropina, pralidoximina
Isoniazida
Piridoxina
Antidepresivos tricíclicos
Bicarbonato
Benzodiacepinas
Flumacenil
Hierro
Deferroxamina
Digoxina
Anticuerpos Fab
Arsénico, mercurio, plomo
Dimercaprol (dimercaptoetanol)
β-bloqueantes
Glucagón
Heparina
Protamina
Dicumarínicos
Vit. K
M F
Tabla 22. Antídotos específicos
TEMA
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ANESTÉSICOS LOCALES Se clasifican según su estructura química. • Tipo éster: tetracaína, procaína, clorprocaína, benzocaína. • Tipo amida: bupivacaína, lidocaína, mepivacaína, ropivacaína. Mecanismo de acción Producen un bloqueo reversible de la génesis y conducción del impulso nervioso (en cualquier parte del sistema nervioso en el que se apliquen), por bloquear canales de sodio de la membrana de las células nerviosas. Se clasifican según su potencia y duración de efecto, en ocasiones se asocian con un vasoconstrictor (adrenalina) para aumentar y prolongar el efecto anestésico, a la vez que reducen la velocidad de absorción del anestésico (reduciendo las reacciones adversas sistémicas). Aplicaciones clínicas Se emplean para producir anestesia local por vía tópica, por infiltración, raquídea y epidural. Efectos adversos • •
Reacciones alérgicas, muy raras en los de tipo amida. Por vía intravenosa pueden provocar depresión cardiorrespiratoria (hipotensión, bradicardia, arritmia y parálisis cardíaca). 83
Farmacología TEMA
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ANTISÉPTICOS Los antisépticos son agentes químicos que inhiben el crecimiento de los microorganismos en tejidos vivos de forma no selectiva (a diferencia, por ejemplo, de los antibióticos o antifúngicos), sin causar efectos lesivos importantes, y que se usan fundamentalmente para disminuir el riesgo de infección en la piel intacta, mucosas y en heridas abiertas, por medio de la disminución de la colonización de la zona. A diferencia de los antisépticos, los desinfectantes son productos más tóxicos, que se usan sobre superficies inanimadas o sobre objetos. El fenol se consideró durante mucho tiempo el antiséptico estándar de referencia y la actividad del resto se comparaban con él (índice fenólico). En la actualidad su uso es muy escaso. Los antisépticos se usan para disminuir la colonización de microorganismos y así evitar la infección sobre todo en dos situaciones: heridas abiertas y procedimientos invasivos, como canalización venosa, intervención quirúrgica o punción diagnóstica. En general, los antisépticos no deben ser usados de forma prolongada en las heridas debido a que pueden interferir en la cicatrización de las mismas, como consecuencia de citotoxicidad directa sobre el queratinocito y el fibroblasto. Antisépticos como el alcohol o los iodóforos tienen una acción rápida contra b acterias, pero con un tiempo corto de actividad. Por el contrario, clorhexidina o triclosan tienen una acción antimicrobiana más lenta pero persisten en el estrato córneo durante m ás tiempo, manteniendo su efecto de forma prolongada.
El lavado de manos, bien con agua y jabón, bien con antisépticos con base alcohólica, es la medida antiséptica más simple y eficaz que puede realizarse para evitar la diseminación de infecciones.
45.1. CLASIFICACIÓN Por su composición, los antisépticos se clasifican en: • Orgánicos: - Alcoholes. - Aldehídos. - Amonios cuaternarios. - Fenoles. - Sulfonados. •
Inorgánicos: - Halogenados. - Oxidantes no halogenados. - Metales. - Ácidos. - Colorantes.
45.1.1. Alcoholes Son sustancias orgánicas que se obtienen por fermentación de hidratos de carbono por levaduras. Se pueden utilizar como disolventes de otros antisépticos con los que presentan sinergia. Su acción antiséptica se basa en la desnaturalización de las proteínas y la disolución de las membranas lipídicas de los microorganismos en presencia de agua. Tienen efecto rápido de corta duración y son bactericidas (incluyendo micobacterias), virucidas y fungicidas. Se encuentran en numerosas preparaciones para lavado de manos preoperatorio y en solución a distintas concentraciones. • Alcohol etílico. Es un líquido transparente, volátil, soluble en agua y éter, que puede absorberse por vía cutánea. La concentración óptima para su efecto antiséptico es de 70% y en concentraciones menores de 50% resulta inactivo. Es bactericida con poca acción contra virus (el virus de la hepatitis es resistente) y sin acción sobre esporas. Inicia su acción en menos de un minuto, por lo que se utiliza como preparación previa en punciones. Presenta sinergia en combinación con derivados yodados y clorhexidina. No se recomienda su uso en mucosas o heridas abiertas por su efecto cáustico, en recién nacidos prematuros y en lactantes por riesgo de intoxicación etílica y necrosis cutánea. Se encuentra en solución acuosa en diversas concentraciones y como vehículo de diversas sustancias activas. 84
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45.1.2. Aldehídos Son compuestos orgánicos que se forman a través de la oxidación de hidrocarburos por acción de la luz o por combustión incompleta. Los más utilizados son el formaldehído y el glutaraldehído. Son muy reactivos y poseen un amplio espectro, rápido efecto y acción prolongada de horas. Son bactericidas, virucidas y esporicidas. Sin embargo, por resultar irritantes y producir dermatitis por contacto, en la actualidad únicamente se utilizan como desinfectantes el formaldehído al 40% y el glutaraldehído al 2%.
45.1.3. Amonios cuaternarios Son compuestos bipolares cuyo polo positivo se une a la superficie celular negativa de los microorganismos, provocando daños irreversibles en la membrana. Por su acción tensioactiva funcionan como detergentes. Tienen mayor actividad sobre grampositivos, aun cuando se ha reportado resistencia de estafilococos. Funcionan como bacteriostáticos y fungistáticos y tienen acción sobre el VIH. Pueden contaminarse fácilmente por pseudomonas. Los más usados son: cloruro de benzalconio, cloruro de miristalconio, cetrimida (bromuro de cetrimonio + dodeciltrimetilamonio). Se encuentran en forma de solución acuosa o hidroalcóholica (Surgisan®, Antibenzil tintura®, QRY®) o en forma de cremas (Dermatolona®). Presentan sinergia con clorhexidina y alcoholes, pero son incompatibles con jabones aniónicos, y su acción disminuye en presencia de materia orgánica. Sus efectos adversos son raros y comprenden necrosis epitelial y reacciones de hipersensibilidad tipo I.
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45.1.4. Fenoles Los derivados del fenol actúan desnaturalizando las proteínas de las membranas microbianas. Funcionan como bactericidas y fungicidas y se utilizan como conservadores y desinfectantes. Son más activos contra grampositivos, sin actividad contra micobacterias, virus y priones. Como su absorción cutánea es elevada, se ha abandonado su uso por su toxicidad neurológica. Su actividad es prolongada, ya que se fijan a la capa córnea, pero disminuyen en presencia de materia orgánica. Entre los derivados fenólicos que se utilizan en la actualidad se encuentran el clorocresol, cuya concentración óptima es de 0,1 a 0,3% y se encuentra en combinación con hexamidina y clorhexidina, y el triclosán (Septosan® jabón y Cetaphil® antibacterial jabón), que es un bacteriostático ampliamente utilizado, con concentraciones óptimas de 1 a 2%. Sin embargo, puede producir dermatitis por contacto.
45.1.5. Sulfonados •
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Hexamidina. Es una diamidina aromática que se encuentra en solución hidroalcohólica o acuosa a concentraciones de 0,1 a 0,15%. Actúa disminuyendo la síntesis de proteínas y el metabolismo oxidativo y altera las membranas celulares. Es bacteriostático contra grampositivos únicamente y se han reportado resistencias de estafilococos. Inicia su acción en cinco minutos, con permanencia prolongada. Presenta sinergia con alcohol etílico —con el cual funciona como bactericida—, clorhexidina y clorocresol. Sus efectos adversos incluyen la dermatitis por contacto que sobrepasa el límite de aplicación. Hexetidina. Es bactericida a concentraciones de 0,1 a 0,2%. Activa contra aerobios y anaerobios de la �ora bucodental y se encuentra en presentaciones de colutorios o gel.
45.1.6. Halogenados Son sustancias que contienen en su estructura cloro y yodo. Son los antisépticos y desinfectantes más usados en dermatología y cirugía por su amplio espectro y la duración de su acción. • Clorhexidina. Es una biguanida catiónica que altera las membranas celulares produciendo daño irreversible; se utiliza en forma de sales, en solución acuosa o hidroalcohólica al 0,05-0,5% (Antisek® solución). Tiene un inicio de acción rápido y permanencia prolongada de hasta seis horas, aunque se ha reportado disminución de la �ora cutánea incluso días después de la aplicación. Funciona como bactericida, micobacteriostática y esporostática; tiene acción contra grampositivos, micobacterias, esporas y VIH; poco activa contra Pseudomonas spp. Presenta sinergia con alcoholes y amonios cuaternarios. Se puede usar en recién nacidos y durante el embarazo. No se recomienda su uso en zonas cercanas a la conjuntiva, o en el conducto auditivo externo si no se conoce la integridad del tímpano. Sus efectos adversos incluyen desde urticaria hasta choque anafiláctico cuando se aplica sobre piel lesionada o mucosas, dermatitis 85
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por contacto, coloración marrón de dientes y lengua (reversible) y por vía oral puede provocar hepatitis, hemólisis y necrosis de mucosas. Yodo y derivados. El yodo es un oxidante potente, que produce alteraciones de las enzimas de las cadenas respiratorias y de los ácidos nucleicos en microorganismos susceptibles. Tiene acción contra bacterias grampositivas y gramnegativas, micobacterias, hongos, esporas y virus. Tiene un inicio de acción rápido (aproximadamente 10 segundos, aunque requiere de al menos dos minutos de contacto con la piel para su acción plena) y acción prolongada. Es incompatible con mercuriales y peróxido de hidrógeno. Está contraindicado en embarazo, lactancia y neonatos. Sus efectos adversos comprenden: dermatitis por contacto, fotosensibilidad, intoxicación por absorción percutánea, insuficiencia renal aguda e hipotiroidismo. Se utiliza en solución acuosa o en tintura del 2 al 5%. La yodopovidona al 1 a 10% es el yodóforo más empleado en dermatología (Isodine®, Yodisan® en solución, tintura o espuma) y resulta menos irritante que la tintura de yodo. Cloro y derivados. Son sustancias oxidantes potentes. Actúan sobre las membranas celulares y desnaturalizan las enzimas microbianas; su acción aumenta de acuerdo con la concentración. Tienen acción contra bacterias grampositivas y gramnegativas, virus (VIH) y esporas; además, inactivan priones. Se inactiva por presencia de materia orgánica (pus, sangre). El más utilizado es el hipoclorito de sodio (solución de Dakin) a concentraciones de 0,06 a 0,5%. Sólo son usados como desinfectantes por su efecto irritante y cáustico.
45.1.7. Oxidantes no halogenados •
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Peróxido de hidrógeno. Actúa desnaturalizando las proteínas microbianas. Su efecto es rápido y de corta duración. Tiene actividad contra bacterias grampositivas (bacteriostático) y algunos virus (VIH); los microorganismos anaerobios son más sensibles. Por su efervescencia produce limpieza mecánica y hemostasia; sin embargo, tiene un efecto deletéreo sobre fibroblastos y la microcirculación, y altera el proceso de cicatrización. Puede producir irritación y no se debe usar en zonas cercanas a la conjuntiva o con otros antisépticos oxidantes (Dermocleen® solución al 2,5 y al 3,5%). Permanganato de potasio. Tiene acción rápida contra bacterias pero no contra otros microorganismos, y su efecto es de corta duración. Se inactiva en presencia de materia orgánica. Es irritante por su acción cáustica y se debe usar en concentraciones menores de 1:10.000.
45.1.8. Metales •
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Mercuriales. Las sustancias que contienen mercurio y se utilizan como antisépticos son: merbromina, mercurobotol y tiomersal. Funcionan como bactericidas y fungistáticos suaves y su acción se reduce en presencia de materia orgánica. Se encuentran en solución con tiomersal al 0,1% y compresas de merbromina al 2%. Sus efectos adversos se deben a su acción cáustica y a que son capaces de producir efectos sistémicos renales y neurológicos. Están contraindicados en lactantes. Argénticos. Los compuestos derivados de la plata son bacteriostáticos, más activos contra gramnegativos que contra grampositivos (Silvadene®, Argentafil®). Su mecanismo de acción incluye la inhibición de la replicación del ADN microbiano. Sus efectos adversos comprenden la hiperpigmentación con la exposición a la luz solar o radiación UV, metahemoglobulinemia y argiria (raro). Son incompatibles con los oxidantes. El nitrato de plata tiene propiedades secantes y se utiliza en concentraciones de 0,5 a 2%. Cobre. Los compuestos de cobre son antisépticos débiles. Funcionan como astringentes y cáusticos. Se utilizan en forma de soluciones de sulfato de cobre al 0,1% (Dalidome® polvo, Dribour® polvo). El efecto adverso más frecuente es la dermatitis por contacto. Zinc. El sulfato de zinc es un antiséptico débil, funciona como bacteriostático. Tiene acción irritante, astringente y cáustica en concentraciones elevadas. Se utiliza al 0,3% en solución (Dalidome® polvo).
45.1.9. Ácidos Sustancias orgánicas ampliamente utilizadas como conservadores en numerosos productos cosméticos. El ácido bórico es el que más se utiliza en dermatología. Los ácidos benzoico, acético, láctico y tartárico se usan como conservadores. Su acción antiséptica depende de su carga negativa. Son activos contra gramnegativos y, en menor medida, contra grampositivos y hongos. Funcionan como bacteriostáticos y fungistáticos. Las micobacterias, las esporas y los virus son resistentes. • Ácido bórico. Polvo blanco, poco irritante, por lo que puede utilizarse en piel delicada y mucosas. Se utiliza en forma de agua boricada al 3% en heridas crónicas para prevenir la contaminación por P. aeruginosa; talco boricado al 10% en la profilaxis de tiña de pies; y como acidificante en candiadosis en área del pañal en concentraciones menores a 5% (Hipogloss® Plus crema). 86
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Ácido acético. Líquido transparente, soluble en agua. Se utiliza en solución al 0,5% para disminuir el riesgo de contaminación por P. aeruginosa y Candida en paroniquia. Sus efectos adversos dependen de la dosis, ya que desde concentraciones al 3% afecta la cicatrización de las heridas.
45.1.10. Colorantes Los colorantes violeta de genciana, azul de metileno, eosina y verde brillante son bacteriostáticos débiles, con acción contra grampositivos; su actividad disminuye en presencia de suero y se contaminan fácilmente con bacterias gramnegativas, por lo que se e ncuentran en desuso como antisépticos.
APÉNDICE.CONSIDERACIONES IMPORTANTES EN LA ADMINISTRACIÓN SEGURA DE MEDICAMENTOS POR VÍA PARENTERAL Para evitar la aparición de reacciones adversas moderadas o graves en el paciente, se recomienda administrar los siguientes medicamentos diluidos. Generalmente no se recomienda la administración i.v. directa y, en el caso de medicamentos cardiovasculares, suele ser recomendable la monitorización de TA y ECG durante su administración. M. cardiovasculares
Cálcio, dopamina, dobutamina, labetalol, nitroprusiato, hidralazina
M. de estrecho margén terapéutico
Amikacina, ciclosporina, gentamicina, fenitoína, fenobarbital, teofilina, vancomicina, tobramicina
Sólo son estables en glucosado 5%
Amiodarona, anfotericina B, flecainida, haloperidol, nitroprusiato, noradrenalina, zidobudina
Sólo en suero salino fisiológico Incompatibles PVC
Amoxicilina, ácido clavulánico, dihidralazina, eritromicina, estreptomicina, fenitoína, hidralazina, hierrosacarosa, infliximab, somatostatina Ciclosporina, factor VIIIa, nimodipino, nitroclicerina, paclitaxel, tacrólimus
Requieren filtros especiales
Abciximab, anfotericina B, liposomal y li pídica, infliximab
Las ampollas pueden administrarse vía oral
Estreptomicina, aminocaproico, metamizol, tropisetrón, vancomicina, vitamina B 12
Potásio i.v. agitar diluciones Cálcio i.v. administración rápida = bradicardia Cloruro sódico Bicarbonato sódico
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· Nunca vía i.v. directa · Diluido (máx 80 mEq/l) · Perfusión i.v. (velocidad < 10-20 mEq/h nunca < 40 mEq/h) · Evitar extravasación, no administrar con fosfato, digoxina · Mejor glucobionato (3 min) · Vía i.m. sólo glucobionato En volúmenes elevados (v < 100 ml/h) · I.v. directa (1-3 min) · Perfusión i.v. v < 50 mEq/h
Tabla 23. Medicamentos de riesgo de administración parenteral
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