BAB 1 PENDAHULUAN
Kranioplasti adalah suatu tindakan intervensi pembedahan yang bertujuan untuk memperbaiki defek pada tulang tengkorak untuk keperluan komestik dan perbaikan fungsi.1 Banyak sekali cara, metode dan bahan yang ditawarkan, tetapi belum ada konsensus yang menetapkan metode apa yang terbaik, sehingga saat ini belum ada suatu panduan tetap dalam melakukan prosedur kranioplasti. Pada Pada orang orang dewas dewasa, a, kebany kebanyaka akan n kranio kraniopla plasti sti dilakuk dilakukan an setel setelah ah prosed prosedur ur kranie kraniekto ktomi mi dekompres dekompresii yang kebanyakan kebanyakan disebabkan disebabkan oleh kasus kasus trauma. trauma. Sedangkan Sedangkan pada populasi anakanak anakanak prosedur ini dilakukan untuk mengkoreksi mengkoreksi kelainan anatomis anatomis kongenital. /
!ambar 1. Struktur "uskuloskeletal Kepala #spek #spek $ateral
1.1. Anatomi
%ulang tengkorak manusia adalah struktur tulang yang membentuk kepala pada kerangka manusia. %ulang ini menyangga dan membentuk wajah dan rongga kepala sebagai tempat untuk otak. &ungsi &ungsi dari dari tulang tulang tengko tengkora rak k tentu tentu saja saja untuk untuk melind melindung ungii otak otak dari dari trauma trauma dari dari luar luar. Secara Secara embrop embroplog logi, i, tulang tulang kepala kepala manus manusia ia dibagi dibagi menja menjadi di dua, dua, neuro neurokra kraniu nium m ' visero viserokr krani anium. um. (eurokranium ini membentuk rongga tengkorak yang berfungsi sebagai wadah yang ditempati oleh otak dan batang batang otak. Sedangkan Sedangkan viserokra viserokranium nium membentuk membentuk tulang tulang tulang yang menyangga menyangga dan memberikan bentuk wajah manusia. %ulang %ulang tulang tulang pada tengkorak tengkorak saling saling menyatu menyatu dan membentuk membentuk sutura sutura di antaranya antaranya yang disebut juga sendi sinartrodial yang dibuat dari osifikasi tulang bersama dengan serat sharpey sehingga tengkorak manusia yang yang memungkinkan rongga tengkorak tengkorak menjadi sedikit lebih fleksibel. fleksibel. Sebagai catatan, serat sharpey adalah suatu matriks jaringan ikat yang terdiri dari jalinan serat kolagen tipe ) yang menghubungkan menghubungkan periosteum periosteum dengan dengan tulang. tulang. Serat Serat ini merupakan merupakan bagian dari lapisan fibrosa periosteum yang masuk ke dalam lapisan lamellar interstitial lamellar interstitial jaringan tulang. Satusatunya tulang tengkorak yang tidak bergabung bersama adalah tulang rahang bawah. Bila Bila dihi dihitu tung ng satu satus sat atu, u, tula tulang ng teng tengko kora rak k berj berjum umla lah h ** yang yang terd terdir irii dari dari+ + tula tulang ng neurokran neurokranium ium -tulang occipitalis, * tulang tulang tempora temporalis lis,, * tulang tulang parietal parietalis, is, 1 tulang tulang sphenoidalis, 1 tulang ethmoidalis, 1 tulang frontalis dan tulang viserokranium -/omer, * konka, * tulang nasalis, * maksilaris, 1 mandibularis, * tulang palatin, * tulang 0igomatikus, * tulang lakrimalis Pada Pada tulang tulang tengko tengkorak rak didapa didapatka tkan n beber beberapa apa lubang lubang yang yang disebu disebutt foramen. $uban $ubang g atau atau foramen yang paling penting penting adalah adalah foramen magnum, di mana lubang ini dilewati oleh beberapa
struktur penting seperti sarafsaraf tulang belakang, pembuluh darah karotis komunis, vena vertebralis. Pada studi tersebut didapatkan rata* rata* ketebalan tulang frontalis, parietalis dan occipitalis occipitalis pada lakilaki adalah .2, 2.)3 dan 3.2 mm4 dan 3.5, 2.2 and .13 mm, pada wanita. Sedangkan, panjang
1
#nteriorPosterior dan lebar dari tulang tengkorak pada lakilaki adalah 132.1 dan 152.)2 mm4 dan pada wanita 136.1 dan 156.11 mm*. 7al ini menunjukkan bahwa ratarata tulang kepala pria sedikit lebih tipis dibandingkan wanita, sehingga populasi laki laki lebih cenderung terkena oleh komplikasi yang disebabkan trauma kepala dibandingkan dengan populasi wanita*. 1.2. Defek Tulang
8efek pada tulang dapat disebabkan baik kongenital maupun didapat 8efek tulang disebabkan antara lain oleh+ 1. %rauma *. %umor 9 %umor %umor primer primer tulang ataupun sekunder sekunder dari tumor tumor di tempat tempat lain ataupun ataupun penyebaran penyebaran tumor di tempat lain ke tulang tengkorak ). :nfe :nfeks ksii %u %ulang lang 5. %rep %repan anas asii dekom dekompr pres esii 8iagram di bawah ini menggambarkan presentase kasus yang ditemukan oleh dr dragsav Stula di dalam praktek sehariharinya. %ampak %ampak bahwa trauma menjadi penyebab paling sering dari defek cranial baik defek yang besar -;166 -;166 cm* ataupun defek yang kecil -<166 cm* == !ambar *. 8iagram berbagai penyebab defek cranial <166 cm* -kiri, 16) pasien dan ; 166 cm* -kanan, Techniques, and Results ? oleh Dragslav Stula, 115 pasien -diambil dari >Cranioplasti, indications, Techniques, Springler – Verlag, Wien, 19!
1.2.1. Defek Tulang Traumatik
"enurut 8epartment Pertahanan dan /eteran eteran Perang #merika Serikat, cedera kepala didenifisikan sebagai sebagai perlukaan perlukaan struktural struktural yang disebabkan disebabkan oleh trauma dengan dengan ataupun ataupun tanpa disertai disertai adanya adanya gangguan fungsi otak yang disebabkan oleh benturan dari luar, dan dapat didentifikasikan dari gejala klinis yang muncul ataupun memberat setelah kejadian yaitu)+ 6 1 * )
#danya periode penurunan kesadaran 7ilannya ingatan tentang kejadian kecelakaan sesaat sebelum ataupun sesudah kejadian #danya Perubahan keadaan mental pada saat kejadian -Bingung, disorientasi, linglung #danya #danya defisit defisit neurologi neurologiss -Kelema -Kelemahan, han, hilangnya hilangnya keseimba keseimbangan, ngan, gangguan gangguan penglihata penglihatan, n,
praksis, paresis atau plegia, hilangnya rasa sensorik, afasia di mana bisa transien atau tidak, atau adanya lesi intrakranial) @edera Kepala merupakan penyebab terbanyak kematian di #merika Atara pada pasien umur 1 hingga 52 tahun dengan penyebab yang paling umum adalah kecelakaan kendaraan bermotor, jatuh jatuh dari ketinggian, dan kekerasan kekerasan termasuk di dalamnya luka tembak. tembak.5 @edera Kepala dapat diklasifikasikan berdasarkan mekanismenya mekanismenya -%embus -%embus atau tidak tembus, atau bedasarkan lokasinya -&okal atau diffus2. Perlu diketahui bahwa semua Pasien yang datang ke Anit !awat 8arurat harus segera diresusitasi dan setelah stabil maka akan dilakukan penilaian penilaian keparaha keparahan n cedera cedera kepala kepala dan salah satu cara untuk yang paling umum dalam dalam menilai keparahan keparahan = severit" dari cedera kepala adalah dengan !lasgow
1
coma scale . 8i dalam skala tersebut, (ilai 1)12 dikategorikan sebagai cedera kepala ringan, nilai
hingga 1* adalah cedera kepala sedang, dan ke bawah adalah cedera kepala berat*. 8engan menentukan derajat keparahan, maka penanganan berikutnya yang sesuai dapat diputuskan dan segera dilakukan. CT Scan kepala tanpa kontras adalah alat diagnostik pilihan pada @edera Kepala Berat. !ambaran
ekstraaksial hematoma dengan ketebalan lebih dari 1 cm, hematom intraparenkim dengan diameter lebih dari ) cm dan dengan pergeseran garis tengah lebih dari 2 mm seringkali disimpulkan sebagai lesi surgical yang membutuhkan pembedahan segera2.
Pada orang normal, tekanan intra kranial seharusnya kurang dari 16 mm7g. Amumnya, %arget perawatan standar dari cedera kepala adalah %ekanan :ntraKranial kurang dari *6 mm7g4 tetapi suatu target dengan menggunakan pendekatan individual pada beberapa pasien tertentu dapat dilakukan5. Penanganan 7ipertensi :ntraKranial seringkali menjadi tantangan terbesar dari #hli Bedah Saraf dalam merawat pasien yang mengalami @edera Kepala Berat -@KB traumatik. Kenaikan yang terlalu tajam dari %ekanan :ntraKranial dapat mengganggu kemampuan otak dalam mengatur aliran darah serebral -C#$ . :skemia Serebral yang terjadi dapat menyebabkan berkurangnya fungsional otak bahkan
hingga kematian. Pilihan pengobatan konvensional seperti dehidrasi hipersomolar,
hiperventilasi, dan koma yang diinduksi oleh barbiturat, menjadi pengobatan lini pertama5,2,,3,. 1.2.2. Defek Tulang Non Traumatik
Seperti telah dijelaskan sebelumnya, penyebab defek cranial yang paling sering adalah trauma. Sedangkan penyebab defek tulang non traumatik kebanyakan disebabkan oleh tumor primer tulang tengkorak di mana kebanyakan adalah tipe sarkoma -fibrosarkoma, osteosarkoma, kondrosarkoma, osteoma, dan kondroma juga eosinofilik granuloma, dan tumor tulang kistik. %umor di tempat yang lain yang dapat menyebabkan defek karena penyebarannya pada tulang tengkorak adalah tipe dermoid, epidermoid, hemangioma, reticulum sarkoma, dan %&ing's Sarcoma)
= !ambar 5. 8elapan variasi dari pertumbuhan meningioma dan perubahan dari tulang tengkorak -diambil dari >die (ere)ral *ngiographie? oleh +-ra"en)ul dan ./ 0asargil / Thieme Verlag, Stutgart, 192
%umor tulang sekunder yang dapat menyebabkan defek pada tulang tengkorak adalah+ tumor metastase, meningioma, epitelioma dura -menginflitrasi dan tumor dari sinus nasalis superior -neuroastesiblastoma dengan inflitrasi dari regio frontobasal. Selain itu tumor intra cranial dapat menyebabkan defek pada tulang tengkorak ). Suatu infeksi tulang osteomielitis cranial dapat terbentuk secara laten dari beberapa bulan hingga beberapa tahun. Seringkali ditemukan sebagai kompliaksi dari proses supuratif di sinus nasalis -frontoethmoidalis setelah trepanasi atau trauma terbuka kepala, dan kadangkadang sebagai hasil dari proses metastasis. Antuk mendapatkan diagnosis osteomyelitis cranial, selain didapat dari gejala umum dan lokal dari inflamasi, perubahan gamabran Cray dari tulang kepala menjadi bukti yang cukup kuat). Pada prakteknya, infeksi yang menyebabkan kelainan tulang, bagian tulang yang terkena harus diangkat
1
total, sedangkan pengobatan konvensional dengan antibiotik saja hanya membantu pada sedikit kasus saja). = !ambar 2. Suatu gambaran Cray dari pasien 5 tahun dengan osteomyelitis yang terbentuk bulan setelah prosedur kranioplasti dengan tualngnya sendiri4 sekuestrasi dari potongan tulang terlihat di regio frontalis -diambil dari >cranioplast", indications, technique, and result3 oleh dragslav Stula, Springler4Verlag, Wien, 19! 8efek kongential kebayakan merupakan hasil dari kegagalan fusi tulang. 8alam defek tengkorak kongenital, suatu jarak simetris di dalam tulang dapat ditemukan di mana tabula interna secara karakteristik seperti gambaran sarang madu dan menipis -hone" com) s5ull ). 1.3. Kraniektomi
Pada 1612D kasus 7ipertensi :ntraKranial disebabkan oleh @KB yang dilaporkan tidak berespon terhadap pengobatan konvensional atau medikal. Pada kasus ini, kraniektomi dekompresi menawarkan kemampuan penanganan life4saving pengurangan tekanan intrakranial2.
Kraniektomi
dekompresi adalah standar pengobatan bedah untuk edema serebral maligna dan herniasi otak yang terjadi karena infark serebri, intra cranial hemoragik, dan @edera Kepala Berat . Pasien dengan Skor !@S ke bawah yang mempunyai lesi yang luas pada gambaran CT Scan tanpa kontras adalah kandidat untuk evakuasi surgikal. Pembedahan harus dilakukan apabila status neurologis pasien memburuk. Perbaikan pembedahan juga diindikasikan pada pasien dengan fraktur depresi tulang tengkorak yang displaced lebih dari ketebalan dasar tulang tengkorak, terutama apabila fraktur tersebut terbuka atau terdapat komplikasi,3. Kraniektomi dekompresi, pada intinya, menyediakan perkecualian pada hukum .onro4-ellie karena tindakan ini merubah kompartmen dari rongga tengkorak yang tertutup dengan volume yang tetap menjadi sistim yang terbuka yang mengakomodasi volume otak yang mengembang karena massa atau edema, sehingga herniasi dapat dihindari3. Setelah tulang tengkorak diangkat, kemampuan pengembangan otak di dalam rongga tengkorak jadi meningkat3, "eskipun kraniektomi dekompresi adalah cara yang paling efektif, tetapi prognosis jangka panjang terhadap kesembuhan pasien bervariasi. 7ampir semua setuju bahwa kraniekomi dekompresi yang tepat waktu sebelum terjadinya kerusakan otak yang ireversibel, adalah kunci untuk hasil yang positif 16. %ekanan intrakranial, Pemeriksaan klinis, dan PbtE* adalah parameter monitoring yang paling membantu dalam meramalkan waktu yang paling optimal untuk kraniektomi dekompresi16,11. Suatu kraniektomi dekompresi dengan pembukaan dura yang luas dibutuhkan untuk dekompresi adekuat. Akuran dari flap tulang harus sekitar 1* cm -anteriorposterior dan cm -Superiorinferior, sebagai tambahan dari duraplasti1*,1),15 . Pengobatan medikal dilanjutkan selama operasi dan bahkan pos operatif untuk meminimalisir peningkatan tekanan intra cranial -%:K. Selain karena trauma, kraniektomi diindikasikan untuk pasien dengan anomali pertumbuhan tulang kepala atau tumor baik primer di tulang tengkorak maupun sekunder. 8i mana tujuannya adalah mengangkat primer tumor sehingga penyebaran dapat dicegah, untuk memperbaiki defek dari bentuk tulang tengkorak, dan mencegah peningkatan tekanan intra cranial yang disebabkan oleh desakan Space 6ccup"ing 7ession .
1
Beberapa bulan setelah prosedur kraniektomi dekompresi pada pasien paska trauma, flap kulit yang menutup defek pada tulang tengkorak mulai tenggelam dan pada saat inilah perubahan neurologis dan ossikologis mulai muncul. 8ipercaya penyebabbya adalah perubahan degeneratif seperti gangguan sirkulasi @S& dan aliran pembuluh darah serebral. Pada beberapa kasus, kranioplasti dapat memperbaiki afasia secara bermakna. Beberapa bulan setelah prosedur kraniektomi dan setelah edema serebral, hidrosefalus, dan infeksi sembuh setelah perawatan paska trauma, kranioplasti dapat dipikirkan untuk mengganti flap tulang atau daerah yang direkonstruksi dengan plastik atau mesh.1*. 1.4. Perua!an Tekanan "ntra Kranial #eelum $an #e#u$a! Kranio%la#ti
Seperti dijelaskan sebelumnya, bahwa kraniektomi bertujuan untuk mengurangi tekanan intrakranial di mana usaha dekompresi tersebut adalah dengan memberikan atau menghilangkan efek dari hokum Kellymonroe3. Pada suatu penelitian yang dilakukan oleh dr 8ragoslav Stula2, beliau mengelompokkan dan mengukur tekanan intrakranial dari pasien dengandefek kepala ;166 cm*. Pengukuran dilakukan 1) hari sebelum prosedur kranioplasti dan *5 hari setelah kranioplasti. Pengukuran juga dilakukan pada saat pasien bangun dan tidur -dua kali2. Pengukuran dilakukan dengan menggunakan suatu batang berongga - Dome dan tranduser merk Statham tipe P)3B yang terhubung dengan monitor merek 7ellige ' @o, yang kemudian alat pengukur = tranduser dimasukkan ke dalam rongga kepala melalui lubang )urr4hole di Fegio frontalis bagian belakang pada sisi yang non dominan, 1* cm dari garis tengah -mid4line2. Pengukuran tekanan intrakranial menggunakan pengukuran epidural karena lebih aman dan tidak terlalu invasif sehingga dapat digunakan dalam waktu yang relatif lebih lama. Pada table di halaman berikutnya, tercantum penyebab atau indikasi dari kranioplasti serta umur dan jenis kelamin pasien.
= !ambar . Suatu alat pengukur tekanan intrakranial )uilt4in merek Statham dengan perekam elektronik -diambil dari >Cranioplast", 8ndications, Techniques, and Result ? oleh 8ragslav Stula, Springler /erlag, Gien, 15 /
%abel 1. (ilai :ndividu dari tekanan intrakranial -tekanan epidural sebelum dan sesudah prosedur kranioplasti -diambil dari >Cranioplast", 8ndications, Techniques, and Result ? oleh 8ragslav Stula, Springler/erlag, Gien, 15
(ilai yang tercantum pada tebel itu adalah tekanan rata rata yang diukur secara terus menerus selama minimum 1 hari dan maksimum ) hri sebelum kranioplasti dan * dan 5 hari setelah kranioplasti2. Pada table tersebut terlihat jelas, ratarata penurunan secara signifikan tekanan intrakranial sebelum dan sesudah prosedur kranioplasti2. (ormalisasi tekanan intrakranial sejalan dengan perbaikan klinis dari
1
pasien. 7emiplegia yang sebelumnya tampak pada pasien menunjukkan perbaikan yang jelas, selain itu sindroma psikoorganik yang sebelumnya ada, berkurang pada semua kelompok pasien yang diteliti2.
= !ambar 3. Kiri Pasien lelaki 2 tahun setelah prosdur cliiping aneurisma arteri komunikan anterior. %ulang diangkat 1 minggu paska operasi karena infeksi luka ioerasi. %erlihat adanya perlekukan dari luka disertai gejala klinis hemiplegia kanan, afasia, dan penurunan kesadaran. Kanan 9 !ambaran @% scan yang menggambarkan perubahan masa otak abnormal yang jelas ke sisi kanan. %ekanan intrakranial diukur *3 mm7g. -diambil dari >Cranioplast", 8ndications, Technique, and Result3 oleh Dragslav Stula, Springler4Verlag, Wien, 19!
=
!ambar . Kiri 9 Pasien pada gambar 3, ) minggu paska kranioplasti. %engah 9 %ampak 8isplacement massa otak yang sudah hampir terkompensasi, hemisfer kanan mengembang, tekanan intrakranial berukrang jauh menjadi 11 mm7g dari *3.2 mm7g. Kanan 9 Eeperasi #/ Shunt dilakukan * tahun setelah kranioplasti karena adanya hidrosefalus interna. -diambil dari >Cranioplast", 8ndications, Technique, and Result3 oleh Dragslav Stula, Springler4Verlag, Wien, 19! 1.&. Patofi#iologi $ari %eningkatan tekanan intrakranial %a$a $efek tulang tengkorak lua# .
Pasien dengan defek cranial yang luas setelah kraniektomi dekompresi seringkali menderita komplikasi sindroma sing5ing flap atau sindroma trepanasi. Sindroma sing5ing flap atau trepanasi adalah suatu gabungan gejala yang muncul antara lain perubahan bentuk dan letak dari komponen otak, defromasi dari ventrikel dan pada tahap akhir kolaps dari otak yang biasanya terjadi beberapa minggu atau bulan setelah operasi lraniektomi luas. #dapun gejalagejala yang termasuk di dalamnua adalah sakit kepala berat, pusing berputar, kelelahan yang terus menerus, ingatan yang buruk, rewel, epilepsy, rasa tidak nyaman, dan kelainan psikiatri3,,1 .
1
= !ambar . 8iagram skematik dari efek tekanan atmosfer terhadap defek kranial yang tidak tertutup -diambil dari >Cranioplast", 8ndications, Technique, and Result3 oleh Dragslav Stula, Springler4 Verlag, Wien, 19! Beberapa peneliti menyebutkan bahwa adanya perbedaan antara tekanan intrakranial dan tekanan atmosfer menjadi penyebab sindroma trepanasi. Perubahan dan tekanan atmosfer menjadi penyebab sindroma trepanasi. Perubahan tekanan menyebabkan cairan serebrospinal tertekan keluar dari rongga intrakranial sehingga menyebabkan berkurangnya volume intrakranial. 7al ini menyebabkan terjadinya prolapsus dari otak pada pasien dengan trauma terbuka kranioserebral ketika mereka harus diangkut dengan pesawat udara konvensional di mana tekanan udara di luar menjadi negatif atau lebih kecil dari tekanan intrakranial sehingga terjadi efek vakum. Pada pesawat modern dengan kabin yang terinsulsi dengan tekanan udara yang terkontrol, hal ini jarang terjadi3. Selain itu, suatu bekas luka atau skar yang terbentuk di antara kortek serebri, dura, dan kulit juga memainkan peran penting dalam perkembangan sindroma trepanasi. Pada perjalanannya, s5in flap ini akan tertarik dan masuk ke dalam sehingga mengurangi ruang intra kranial, selain itu volume pembuluh darah yang terisi darah berubah sehingga sirkulasi otak menjadi sangat berkurang. Kedua kombinasi ini menyebabkan displacement massa otak dan kompresi otak menjadi terbentuk sehingga tekanan intra kranial meningkat. Peran kranioplasti adalah untuk menghilangkan faktorfaktor dari luar sehingga keadaan fisiologis ddalam rongga terengkorak dapat tercapai3.
BAB 2 K'AN"(PLA)T" 2.1. )e*ara!
/
!ambar 16. %repanasi dari tulang tengkorak yang dilakukan bangsa :nka. Fegenerasi tulang pada pinggiran defek kranial mengindikasikan bahwa pasien selamat menjalani prosedur trepanasi -diambil dari >Cranioplast", 8ndications, Technique, and Result3 oleh Dragslav Stula, Springler4Verlag, Wien, 19!
"enurut catatan sejarah, Kranioplasti telah dilakukan oleh bangsa 8nca beberapa abad lalu kirakira pada tahun 3666 S", sehingga dapat dianggap bahwa kranioplasti adalah prosedur bedah saraf paling tua yang dilakukan bersama sama dengan trepanasi. Pada ahli arkeologi membuktikan bahwa penggunaan material anroganik untuk kranioplasti telah dimulai jauh sebelum penggunaan material organik. Beberapa abad kemudian, terdapat laporan tindakan kranioplasti oleh Hob Hans0oon /an "eekeren pada tahun 1. Pada laporan ini, dijelaskan mendetail kranioplasti oleh ahli bedah yang tidak diketahui namanya dengan menggunakan tulang allograft yang diambil dari tulang tengkorak anjing. Pada abad ke 1, penggunaan tulang dari beberapa tempat di tubuh pasien seperti tulang iga, tulang kering , mulai semakin popular digunakan.1 2.2. "n$ika#i
1
Kraniektomi 8ekompresi seringkali dikerjakan sebagai prosedur penyelamatan nyawa pada pasien yang menderita peningkatan tekanan intra cranial, edema otak yang disebabkan oleh cedera kepala, infark serebral, S*+ , 8C+ , dan untuk alasan lain15. :ndikasi yang luas dari kraniektomi dekompresi menyebabkan peningkatan jumlah prosedur kranioplasti pada pasienpasien yang selamat15. Kranioplasti menjadi prose dur yang cukup sering dilakukan seiring dengan seringnya prosedur kraniektomi dekompresi1,2. = !ambar 11. Seorang pasien berumur )2 tahun dengan dekompresi flap tulang, bulan setelah evakuasi klot S87. %ampak gambaran >sindroma flap kulit yang tenggelam? -Sing5ing $lap S"ndrome . Pada gamabr kanan adalah gambaran @% Scan Kepaa dengan perubahan berat intrakranial-PIrubahan massa otak, kompresi serebral, deformasi ventrikel disertai dengan hemiplegia spastik kiri -8iambil dari >Cranioplast", 8ndications, Techniques, and Result3 oleh dragslav Stula, Springler/erlag, Gien, 15 12 Pada umumnya, indikasi dari kranioplasti adalah protektif dan kosmetik . Pasien dengan
defek cranial yang luas setelah kraniektomi dekompresi seringkali mendapatkan komplikasi termasuk sindroma sin5ing flap, sindroma trephined Selain itu, Kranioplasti dilaporkan dapat memfasilitasi pemulihan neurologis dan untuk meningkatkan aliran darah dan hidrodinamik cairan serebrospinal, dan aktifitas metabolik setelah kraniektomi dekompresi12,1. Kranioplasti awal dapat menyelesaikan masalah kompilasi herniasi paradoksal lambat tetapi tidak semua pasien dapat menjadi kandidat prosedur ini, dan semua resiko dan indikasi harus benar benar dipertimbangkan13.
Selain itu Kranioplasti juga
dikerjakan untuk memberikan perlindungan dalam mencegah berkembangnya sindroma trepanasi. #dapun sindroma trepanasi adalah kumpulan gejala post trepanasi yang didalamnya termasuk, sakit kepala berat, pusing berputar, capek yang terus menerus, ingatan yang buruk, rewel, epilepsy, rasa tidak nyaman, dan kelainan psikiatri1. Seperti disebut pada paragraf sebelumnya bahwa indikasi dari kranioplasti adalah kosmetik dan protektif tetapi akhir akhir ini indikasi dari kranioplasti bertambah menjadi erapeutik 1,1. Salah satu indikasi kranioplasty adalah defek kranium yang luas, bedasarkan pengalaman praktek sehari 9 hari, prosedur ini umumnya dilakukan ) bulan setelah kraniektomi karena resiko infeksi atau pembengkakan otak yang belum kunjung sembuh1. Kranioplasti juga dianggap sebagai salah satu pengobatan pilihan untuk kejang paska trauma. /rant et al, melaporkan adanya penurunan angka insiden dan bahkan hilangnya secara total kejadian
epilepsy pada pasien paska trauma setelah dilakukan kranioplasti2. 8apat disimpulkan bahwa indikasi dari kranioplasti dapat dikelompokkan menjadi 5 kelompok+ : 1 ; <
Pencegahan atau eliminasi kolapsnya hemisfer otak atau displacement midline Penanganan lesi desak ruang -@S& atau Kista PIrlindungan melawan gangguan mekanik dari luar Perbaikan kosmetik dan estetika
2.3. +aktu teraik $ilakukann,a kranio%la#ti
Kraniektomi dekompresi dengan indikasi, karena peningkatan tekanan intra cranial, mengharuskan kranioplasti setelahnya1*,1. Gaktu optimum untuk melakukan kranioplasti masih controversial hingga sekarang1.
1
Schuss et al, menjabarkan prosedur kranioplasti post kraniektomi dekompresi pada
penilitiannya. Kranioplasti dilakukan pada dua kelompok. Kelompok pertama dilakukan < * bulan -segera sedangkan kelompok kedua dilakukan ; * bulan -lambat segera setelah Kraniektomi dekompresi, $lap tulang dibekukan dan disimpan dalam keadaan steril -6 @. Selama kranioplasti, lapisan untuk penggantian fragmen tulang didiseksi antara flap miokutaneus dan lapisan mirip dura yang menyelubungi otak. Batas tulang yang mengelilingi lubang kraniektomi dibiarkan terbuka. $lap tulang autolog difiksasi dengan plat titanium dan mur - plate and scre&. Etot temporalis didiseksi sebagai lapisan yang terpisah dan difiksasi pada flap tulang. Semua pasien diberikan dosis tunggal antibiotika intravena15. Voss et al, menemukan bahwa terjadi peningkatan aktifitas fungsional otak dengan
menggunakan @% Scan atau PI% Scan pada pasien dengan kranioplasti untuk memperbaiki sing5ing flap Pengukuran dengan &8!PI% menandakan peningkatan global dalam metaabolisme otak dan
Peningkatan Fegio mesodiencefalon1. Perlu diketahui bahwa, indikasi dari kranioplasti lambat bertujuan lebih untuk mencegah adanya komplikasi seperti infeksi, subdural higroma, kerusakan parekim otak pada beberapa kasus tertentu*6. Pada beberapa dekade terakhir, ditulis di literatur literatur lama, selang waktu yang pendek antara kraniektomi dekompresi dengan kranioplasti sangat berhubungan dengan hasil yang sangat buruk 1. Rish et al ., melaporkan kranioplasti yang dilakukan 1 bulan setelah kraniektomi dekompresi mempunyai angka komplikasi yang tinggi, sedangkan kranioplasti yang dilakukan 1*1 bulan setelah prosedur kraniektomi dekompresi mempunyai angka komplikasi yang lebih rendah1. #lasan utama umtuk menunda prosedur kranioplasti adalah untuk mengurangi kemungkinan melakukan intervensi pada luka yang masih terkontaminasi1,*1,**,*),*5,*2,* .. Schuss et al ., dan Travara=ah et al ., mengkonfirmasi bahwa pasien yang menjalani kranioplasti lambat mempunyai komplikasi yang lebih rendah.15,1 Perlu ditekankan, bahwa banyak laporan komplikasi yang berhubungan dengan kranioplasti dapat dihubungkan dengan kraniektomi dekompresi sebelumnya dan cedera kepala awal dan tidak hanya tindakan kranioplasti itu sendiri. De #ois et al ., menemukan bahwa kranioplasti awal secara signifikan berhubungan dengan
dislokasi graft tulang pada laporannya. "ereka menyimpulkan bahwa lokasi anatomis adlaah faktor yang lebih penting dari pada waktu kranioplasti dalam perkembangan infeksi yang berhubungan dengan prosedur pembedahan.1,*6 Suatu hipotesis yang menjelskan kenapa adanya peningkatan komplikasi infeksi pada pasien kraniolasti awal. Karena mikroba ada dalam sebagian besar operasi elektif, baik pada kulit maupun pada luka setelah insisi. %erdapat laporan bahwa mayoritas flap tulang autolog yang di re4implant, terkontaminasi oleh miroba tetapi tidak mempunyai efek pada resiko
infeksi luka operasi*6. Pada satu dekade terakhir, terdapat peningkatan laporan klinis dan penelitian tentang kranioplasti yang dapat dilakukan lebih awal dibandingkan dengan waktu yang dianjurkan sebelumnya. Beberapa peneliti telah melaporkan kranioplasti yang lebih awal dapat mengamankan dasar diseksi selama operasi berlangsung, tanpa komplikasi seperti infeksi subdural hygroma, kerusakan parenkim otak 1,*),* .
1
Pada penelitian oleh cho et al ., didapatkan bahwa pada kelompok pasien -kranioplasti dini -< minggu /S kranioplasti lambat -; minggu tidak didapatkan komplikasi infeksi dan dapat disimpulkan dengan pemilihan yang baik terhadap pasien, kranioplasti awal paska kraniektomi dekompresi dapat merupakan prosedur aman untuk perbaikan fungsin neurologis pada pasiendengan cedera kepala1. 2.4. Ba!an $an teknik kranio%la#ti
"enurut sejarah, banyak sekali material yang dipakai untuk kranioplasti. Suatu material kranioplasti yang ideal harus mempunyai kelebihan kelebihan tersebut di bawah ini+ 6 1 * ) 5 2
7arus fit dengan defek cranial Fadiolusen, tahan infeksi, tidak memuai dengan panas Kuat berdasarkan proses biomekanik !ampang dibuat %idak mahal, Siap pakai,
%etapi tidak ada satupun material yang dapat memenuhi semua kriteria tersebut. Secara Amum, reimplantasi flap tulang autolog lebih direkomendasikan daripada flap tulang dari bahan sintesis, berdasarkan teroi di mana akan mengurangi resiko penolakan oleh sistim imun tubuh. P#da beberapa kasus, halhal seperti infeksi dan resorpsi tulang adalah kontra indikasi dilakukannya kranioplasti*. Selanjutnya akan dibahas mengenai bahanbahan yang berbeda yang digunakan untuj graft kranioplasti.
2.4.1 Autograf $alam kranio%la#ti
@ranium "acewen dan Burrell menggunakan tulang calvaria after trepanasi. Pada tahun 16, "uller mengembangkan teknik sling4flap dari tabula eksterna, yang kemudian dilakukan pada periode post operatif pasien. @ontoh yang pertama adalah transplantasi tulang dengan teknik S>hr , di mana hanya digunakan tabula eksterna tanpa periosteum. Split4thic5ness kranioplasti tulang kepala adalah mudah dipanen dan mempunyai resiko lebih rendah terjadinya infeksi1. ?rolo et al menemukan bahwa suatu tulang yang didapatkan dari kraniotomi dan kemudian
disimpan di dalam free(er bersuhu *6°@ dalam rendaman bacitracin, di mana metode ini akan menfiksasi jaringan dan steril dari bakteri dan jamur, dan kemudian pada minggu ketiga hingga bulan kesembilanbelas dilakukan reimplantasi -kranioplasti tulang tengkorak autograph, didapatkan 5 dari 2) pasien yang menjalani kranioplasti hasilnya baik. Komplikasi termasuk di dalamnya infeksi * pasien dewasa, resorpsi * pasien bayi, dan restorasi tidak lengkap 1 orang pasien dewasa. ?rolo et al nenyimpulkan bahwa pada kranioplasti dengan tulang tengkorak autograph terjadi proses metabolic yang sangat aktif setelah dilakukan reimplantasi dan merupakan bahan yang ideal untuk kranioplasti*. 8i #merika serikat, terdapat bank tulang di mana pertama kali dibangun oleh $.&. Bush pada tahun 152 di Fumah Sakit Ertopedi (ew Jork. 7al ini bertujuan untuk membantu menyimpan jaringan tulang pada suhu konstan dan terjaga pada suhu *2°@ hingga *6°@. 7al ini sangat susah
1
dilakukan di kebanyakan Fumah sakit karena biaya operasional yang besar dan diperlukan sumber daya manusia yang tersedia *5 jam3. Setelah perang dunia : -1*6, beberapa metode untuk menyimpan atau konservasi tulang secara efektif dan aman muli diteliti. Beberapa pecahan tulang kranial diangkat dari anak lakilaki dengan trauma kepala terbuka lalu ditanam di dinding abdomennya sendiri. %iga bulan kemudian, tulang tersebut diangkat dan didaptkan bahwa tulang tersebut dalam keadaan baik tanpakomplikasi dan lalu ditanamkan kembali ke defek tulang kepala anak tersebut dengan tanpa komplikasi paska operasi3. == @
!ambar 1*. Kiri atas 9 /raft tulang yang diangkat selama kraniektomi dekompresi. Kanan atas 9 &oto Cray #bdomen atas aspek #nterior Posterior menunjukkan posisi tulang tengkorak yang ditanam 5 bulan sebelumnya. Bawah 9 !raft tulang yang diangkat dari abdomen ) bulan paska implantasi menunjukkan tanda tanda vitalitas makro dan mikro yang baik dengan sedikit tanda resorpsi di pinggiran tulang. -8iambil dari >Cranioplast", 8ndications, Techniques, and Result3 oleh dragslav Stula, Springler/erlag, Gien, 15 Keuntungan penggunaan tulang autolog adalah prosedur ini dapat dilakukan di Fumah Sakit kecil dengan peralatan yang t erbatas. %ulang tersebut dapat disimpan di dinding abdomen ataupun bula memungkinkan di free(er yang dijaga di suhu di antara *2°@ hingga *6°@3. %eknik untuk menanam tulang tengkorak di dinding abdomen adalah dengan melakukan insisi hori0ontal 1612 cm pada daerah epigastrium kiri di bawah batas tulang iga, lalu dilakukan undermining untuk membuat suatu kantung seukuran tulang di antara kulit dan aponeurosis3.
Ti)ia
Fekonstruksi pertama dari aspek estetika dilakukan oleh potongan ti)ia antara periosteum dan duramater . Belakangan sangat jarang, karena metode tersebut dikatankan sangat sukar dan sangat
traumatik untuk pasien1. :ga "etode ini dipopularkan pada permulaan abad ke*6. %etapi banyak ahli bedah tidak suka menggunakan iga, karena komplikasi intra dan post op yang sangat tinggi seperti deformitas tulang dan masalah pernafasan1. Scapula "eskipun scapula adalah pilihan yang baik sebagai graft tulang autolog, tetapi tidak lagi digunakan. :ni karena tingkat kesulitan dan komplikasi dalam memanen organ1. $ascia
8engan jaringan halus seperti musculus temporal atau fascia, hanya sedikir area yang dapat ditutup dengan fasia. %etapi kegunaanya dalam duraplati tidak dapat diremehkan. Perbaikan dural dengan graft dural yang tervaskularisasi dan flaps lebih disukai oleh ahli ahli bedah saraf karena kemampuan penyembuhan dan penutupan defek yang efektif. !raft otot dan omental diketahui graft yang kaya dengan pembuluh darah, dan penerapannya untuk bedah dasar tengkorak dan revaskularisasi cerebral telah dilaporkan1.
1
Sternum Sternum adalah graft campuran kortikal cancellous. !raft ini tidak lagi dpakai karena banyak sekali kerugiannya, seperti kurangnya volume untuk menutup defek, pemanenan yang rumit, sifatnya yang cenderung rapuh, dan terrevaskularisasi secara cepat sehingga lebih cepat diresorpsi1,3,,*. 8lium 8lium lebih disukai sebagai graft tulang autolog karena kemiripan dengan kontur dari tulang cranial.
%etapi karena komplikasi, seperti perdarahan, perforasi usus, dan kerusakan sel saraf, penggunaan ilium untuk kranioplasti menjadi tidak popular. 8itambah lagi, graft campuran ilia5a cancellous 5orti5al lebih rapuh sifatnya, dan lebih cepat terevaskularisasi sehingga lenih cepat direabsorpsi1,*. @*llograft
!ambar 1). &oto Cray tulang kepala aspek #nteriorPosterior dan lateral dari pasienlakilaki umur )6 tahun dengan trauma terbuka kranioserebral regio parietalis, bulan paska operasi. %ampak bagian tulang graft diambil dari pasien lain yang juga dioperasi di waktu yang sama tetapi meninggal. -8iambil dari >Cranioplast", 8ndications, Techniques, and Result3 oleh dragslav Stula, Springler /erlag, Gien, 15 Penggunaan pertama allograt pertama kali dilakukan oleh "orestin pada tahun 112 dengan kartilago dari kadaver. Kartilago kadaver kemudian dipopulerkan selama Perang 8unia 1 karena sifatnyayang elastis dan tahan terhadap infeksi. %etapi seiring berjalannya waktu, penggunaanya berkurang karena tidak menunjukkan kalsifikasi seperti yang diharapkan dan tidak cukup memberikan proteksi mekanik yang cukup. Selain itu, tulang cranial kadaver telah digunakan untuk kranioplasti. %etapi metode ini tidak terlalu popular karena tingkat infeksi yang tinggi. Bahkan setelah disterilisasi secara benar, penggunaan tulang cranial kadaver dapat berakhir dengan reaksi terhadap 0at asing1,3,*,)6,)1,)* . Aenograft
"enurut sejarah, tualng binatang digunakan secara luas untuk menutup defek cranial. "eereken menggunakan tulang kranial anjing untuk menutup defek kranial pada tahun 1**5,*3 . "enariknya, pada tahun 113, tulang scapula dari sapi diambil dari sisa makanan rumah sakit digunakan untuk kranioplasti sehingga dinamakan >tulang sup? "eskipun terdapat beberapa laporan dengan hasil yang baik, tetapi tidak lagi digunakan secara luas1,3. 2.4.2. Non Metal Allograft
Seluloid Seluloid digunakan secara luas sebelumnya hingga %antalum dan metilmetacrilat ditemukan. Kejelekan utamanya adalah adanya koleksi cairan post operatif dan dibutuhkannya aspirasi dari cairan koleksi tersebut1. "etil 9 "etakrilat
1
Setelah perang dunia *, terdapat kebutuhan besar kranioplasti. #krilic adalah bahan yang paling sering dipakai oleh dokter gigi, penggunaannya meluas untuk kranioplasti. #crilic mempunyai kelebihan dibanding dengan bahan metal karena mudah dibentuk, ringan, dan bukanlah penghantar panas yang baik. Pada penggunaannya di binatang percobaan, acrylic berdempetan dengan duramater tanpa menimbulkan reaksi ke lapisan di bawahnya. Seiring perjalanan waktu, untuk mencegah pecahnya material graft , maka diconba memberikan dukungan struktural dengan mesh besi atau titanium1. Sebelum menggunakan metilmetakrilat, S@#$P yang menempel pada dura diangkat secara perlahan hingga batas tulang yang bersih didapatkan. "etilmetakrilat kemudian disiapkan dengan bentuk yang sesuai dengan kurvatura. Setelah dipasang, metilmetakrilat harus dicuci dengan air dingin untuk mencegah kerusakan panas ke jaringan otak yang menempel. Setelah langkah ini, metilmetakrilat diletakkan pada cawan yang diisi dengan cairan serum fisiologi untuk melanjutkan pendinginan dan pengerasan. "aterial kemudian difiksasi dengan tulang sekitar dengan miniplate. #pabila hendak menggunakan mesh titanium, maka harus didifiksasi dengan miniplate terlebih dahulu. $alu dit uangkan metilmetakrilat dalam bentuk cair. Sekali lagi, pendinginan yang tepat diperoleh dengan air dingin. "etilmetakrilate adalah material yang paling banyak digunakan untuk kranioplasti1.
= !ambar 15. Suatu semen tulang yang dibentuk di atas pelat. :ni merupakan fase awal dari polimerisasi. -8iambil dari >Cranioplast", 8ndications, Techniques, and Result3 oleh dragslav Stula, Springler /erlag, Gien, 15 = !ambar 12. 7asil akhir polimerisasi dari graft tulang -akrilik sesaat sebelum dipasang di defek tulang tengkorak. -8iambil dari >Cranioplast", 8ndications, Techniques, and Result3 oleh dragslav Stula, Springler/erlag, Gien, 15 7idroksipatit 7idroksipatit dibentuk dari bentuk heksagonal dari kalsium fosfat. Bahan dari material ini memang ada di jaringan tulang, sehingga dipercaya bahan ini meningkatkan kemampuan perbaikan dari tulang, rekasi jaringan yang kurang, dan osteointegrasi yang baik. 8i sisi yang lain, kejelekan dari material ini adalah tidak terlalu tahan dengan stress mekanik dan dapat dengan mudah pecah1. #khirakhir ini, struktur poros memberikan material ini keadaan yang lebih osteoinegratif dan penggunaan dengan mesh titanium membuatnya lebih tahan1. Polietilen dan silicon Silikon diusulkan pertama kali untuk kranioplasti pada tahun 1, tetapi karena kelunakannya sehingga penggunaannya terbatas. Polietilen adalah material uang digunakan dalam insulasi untuk kabel di dalam pesawat. Pada pertenghan abad *6, mulai digunakan untuk kranioplasti. Polietilen sangat mudah dibentuk dengan panas sehingga penggunaannya sangat popular. $embaran berlubang polietilen mempunyai biokompabilitas yang sangat baik, merujuk pada jarangnya reaksi alergi dan respon jaringan terhadap permukaannya yang baik. Karakterisitiknya dengan pori pori terbuka membuat polietilen dapat vaskularisasi lebih awal diikuti oleh perkembangan jaringan lunak ke dalam
1
dan deposisi kolagen. Kelebihan ini menawarkan kelebihan yang jauh lebih baik dalam melawan infeksi. Selaras dengan implan alloplastic yang lain, apabila terjadi infeksi, maka pengobatan pertama adalah #ntibiotika sistemik bukan mengangkat kembali implan1. Koral dan keramik Kedua bahan ini tidak digunakan secara luas karena sifatnya yang tidak tahan lama dan mudah pecah*5. @ortoss� @ortoss� adalah tulang sintesis terbaru yang mengandung bisglikosidilmetilmetakrilat, bisfenol -suatu polietilen glikol dieter dimetilakrilat, glikol trietilen dimetilakrilat monomer, dan keramik kaca bioaktif *. "aterial ini disediakan dalam wadah dengan isi ganda -dou)le lumen catridge didesain dengan ujung khusus untuk mencampur. Setelah komposit diekspresi melalui ujung
ujung ini, polimerisasi dimulai dan material siap untuk dipakai. "onomer tidaklah volatil dan cortoss� berpolimer dalam jaringan ) dimensi, sehingga meminimalisisr kemungkinan bocor *. Setelah tercampur, material ini mempunyai konsistensi seperti pasta gigi, dan tetap seperti ini hingga terpolimerisasi dalam hitungan detik atau menit. Selama polimerisasi, @ortoss� yang dicampur dengan darah
dapat
memperpanjang
waktu
pengerasan
sehingga
mempermudah
penggunaan
dan
pengaturannya. @ortoss� mengungkapkan bahwa material yang terkandung menyebabkan reaksi eksotermik yang minimal dengan maksimum polimerisasi paling panas hingga 56°@, paling dekat dengan suhu tubuh biologis -)3°@ dibandingkan dengan material lain. Selain itu kemampuan elastisitas dari @ortoss� sangatlah mirip dengan tulang. @ampuran Komposit dari @ortoss � bersifat bioaktif selain itu antarmuka semen dan tulang akan menguat seiring berjalannya waktu dengan aposisi tulang pada antarmuka tidak menimbulkan interposisi fibrus1,)). %ulang baru, periosteum dan tulang endosteal terlihat pada area yang diperbaiki dan pembuluh darah baru berkembang secara langsung dan menyambung ke bahan cortoss �, tetapi tidak ada invasi vaskuler terlihat. Selain itu material ini jarang menyebabkan inflamasi dan mempunyai kekuatan terhadap kekuatan kompresif dan peregangan)). *llograft metal
Konduksi, panas, dan susahnya untuk dibentuk serta sifat radioopasitas membuatnya jarang digunakan sebagai material kranioplasti1. #lluminium, Imas, dan Perak "enurut sejarah, bangsa 8nca menggunakan emas dan perak sebagai bahan kranioplasti. Pada masa modern aluminium digunakan sebagai bahan kranioplasti tetapi menyebabkan komplikasi infeksi dan menyebabkan epilepsy pada beberapa pasien. "eskipun Imas menunjukkan hasil yang baik, tetapi jarang digunakan karena harganya yang mahal. Penggunaan perak sebagai kranioplasti juga ditinggalkan karena terjadi oksidasi sehingga warnanya berubah dan bahannya yang lembut1. %antalum "aterial ini digunakan pada Perang dunia * tetapi ditinggalkan karena harganya yang mahal, susah untuk didapat, dan menyebabkan sakit kepala, yang mungkin karena kemampuannya menghantarkan panas yang tinggi1.
1
Stainless stell dan titanium
Struktur fleksibel dari besi dan deformitas yang terlihat pada materal setelah trauma membuat penggunaannya terbatas pada defek yang luas. %itanium sangatlah susah untuk dibentuk, tetapi relatif lebih murah dan )ioaccepta)le, dan bersifat radiolusen setelah dicampur dengan logam lain. %itanium juga menunjukkan resistensi yang baik terhadap infeksi,. %etapi bukanlah pilihan yang baik terutama bila viabilitas kulit yang jelek -operasi multiple, radioterapi, dll*. #khir akhir ini, mesh titanium digunakan sebagai pendukung material semen. 8engan cara ini, tahanan yang kuat melawan stress mekanik dari titanium dan kemampuan remodeling dari material semen digabung1. %imbal dan platinum %imbal tidak lagi digunakan karena toksisitas dan penyebab relatif kematian. Platinum menunjukkan biokompabilitas yang baik, tetapi tidak digunakan karena harganya yang mahal1. /italium dan tikonium /italium terdiri dari kobalt, molybdenum, dan krom. Komponen ini telah digunakan sebagai implan gigi dan meninjukkan korosi yang minimal. Setelah percobaan pada binatang menunjukkan campuran logam ini menunjukkan reaksi yang lebih jarang dibanding logam murni, vitalium menjadi popular digunakan unuk kranioplasti.%ikonium mirip dengan vitalium tetapi mengandung nikel dan lebih mudah untuk dibentuk dan lebih ringan dibanding vitalium1,)*. +ard tissue replacement4patient matched implants
Suatu teknik terbaru menggunakan hard tissue replacement4patient matched implants B+TR4 ?.8s adalah produksi implan kranioplasti menggunakan @% Scan ) dimensi. %elah dibuktikan
membutuhkan waktu yang cepat dan hasil kosmetik yang baik pada pasien1,)5. Kranioplasti endoskopik Perkembangan kranioplasti endoskopik dan peralatan endoskopik memberikan para ahli bedah kesempatan untuk menggunakan metode kranioplasti dengan minimal invasive. 8engan peralatan endoskopik, material seperti akrilik, hidroksipatit, dank oral dapat diberikan melalui inisisi kecil. "eskipun tingkat invasive yang rendah, tetapi belum ada penelitian dan bukti bukti ilmiah yang cukup untuk mendukung metode ini1. 2.&. Prin#i% %rin#i% kranio%la#ti
Prinsip dasar dari kranioplasti adalah+ memilih material yang sesuai untuk jenis dan ukuran defek, material harus mempunyai tingkat infeksi yang rendah, konduksi panas yang rendah, non magnetic, radiolusem, dapat diterima oleh jaringan, kuat, dapat dibentuk dengan mudah, dan tidak mahal1. Sebelum mencapai penutupan tulang, batas tulang yang jelas harus didapatkan, S@#$P harus dipisahkan dari dura. Fobekan dura harus segera ditutup secara tidak tembus air -&ater tight . %ualng dan material kranioplasti harus menempel satu sama lain secara maksimal. Antuk mencegah bergesernya kranioplasti, material tersebut harus difiksasi ke tulang dengan plates yang sesuai1,2. 2.-. a#a $e%an kranio%la#ti
Ke depan, percobaan stem cell memberikan harapan dalam penggunaan sel morfogenik yang diharapkan dapat menjadi metode terbaru dan teraman di masa mendatang1 2.. Kontrain$ika#i #dapun kontraindikasi dari kranioplasti adalah3+
1
6 1 * ) 5
Peningkatan akut tekanan intrakranial dan prolapsus otak (ekrosis kulit pada defek :nfeksi sitemik dan lokal pada kepala 8efek kranial yang disertai hubungan ke sinus paranasalis 8efek tulang yang kecil -< * cm di mana lubang tersebut dilapisi oleh lapisan otot yang tebal
-bukan kontraindikasi absolut 2.0. Kom%lika#i Sebelumnya telah dijabarkan mengenai waktu yang optimal untuk dapat dilakukan
kranioplasti sehingga komplikasi paska kranioplasti dapat dicegah, di mana masih terdapat beberapa perdebatan mengenai apakah waktu terbaik dilakukannya kranioplasti setelah operasi kraniektomi dekompresi. Pada beberapa dekade terakhir memang terjadi perkembangan teknik bedah saraf moderen di dunia, tetapi kranioplasti masih mengandung resiko komplikasi yang cukup signifikan seperti kejang, terkumpulnya cairan, dan infeksi*. -olias et al, mendapatkan komplikasi yang paling sering pada kranioplasti setelah
kraniektomi dekompresi adalah infeks, revisi, dan kejang*5. "eskipun kranioplasti dianggap sebagai prosedur ekstradural, terdapat sedikit manipulasi dari jaringan otak selama diseksi dari dasar ekstradural yang sering terjadi. $ebih lagi, terdapat secara langsung di mana jaringan otak dimanipulasi untuk mendapatkan kontur yang licin dari konstruksi tulang kranial. "anipulasi ini dapat merangsang aktifitas kejang pada jaringan otak yang sebelumnya telah peka terhadap rangsangan. Walcot et al, merekomendasikan untuk memberikan obat profilaksis anti kejang perioperatif kranioplasti*2. Pada beberapa penelitian menyimpulkan bahwa lokasi anastomosis adalah faktor yang lebih penting dibandingkan waktu dilakukannya kranioplasti dalam perkembangan infeksi yang berhubungan dengan prosedur pembedahan1** . Suatu hipostesis yang menjelaskan kenapa adnya peningkatan komplikasi infeksi pada pasien kranioplasti awal adalah karena mikroba ada dalam sebagian besar operasi elektif, baik pada kulit maupun pada luka setelah insisi. %erdapat laporan bahwa mayoritas flap tulang autolog yang dire4implant , terkontaminasi oleh mikroba tetapi tidak mempunyai efek pada resiko infeksi luka operasi**. Beberapa laporan menunjukkan bahwa infeksi dapat meningkatkan morbiditas yang berkaitan dengan kraniotomi, terlepasnya material graft, dan dilakukannya kranioplasti tulang*. -im et al,, melaporkan bahwa durasi durante operasi yang lama -;1*6 menit, kraniektomi yang melibatkan reseksi muskulus temporalis, adanya cairan subgaleal dan luka paska operasi yang jelek adalah faktor resiko paska kranioplasti*. Beliau menyarankan suatu penutupan yang kedap cairan untuk mencegah penumpukan cairan subgaleal sangatlah penting dalam mencegah infeksi paska kranioplasti*. 7e C et al , menyebutkan suatu paket perioperatif kranioplasti termasuk+ /ankomisin
profilaksis sebelum dan sesudah pembedahan -12 mg=kg diberikan 1 jam sebelum insisi lalu 1 gr :/ setiap 1* jam selama 5 jam dengan dosis yang diatur = interval sehingga target 12*6 µg=cc tercapai, perhatian yang ketat terhadap penutupan luka, suatu dressing penahan paska operasi selama ) hari pada hari 53 dapat mecegah infeksi paska operasi. Paket ini berhubungan dengan berkurangnya infeksi luka operasi dan kemungkinan perlunya kranioplasti ulang, tetapi tidak daapt mempengaruhi penyembuhan luka, kejang, ataupun hidrosefalus*.
1
-im +oon et al, mendapatkan bahwa infeksi graft kranioplasti tidak berhubungan dengan
indikasi kraniektomi, waktu atau interval dari kranioplasti, material graft, ataupun ukuran defek tulang, tetapi secara signifikan berhubungan dengan reseksi otot temporal sebelumnya, penumpukan cairan subgaleal preoperative, dan waktu operasi ; 1*6 menit, dan gangguan terhadap luka paska operasi*3. Pada prosedur kraniektomi dekompresi, muskulus temporalis dan fasia menjadi faktor yang paling signifikan dalam mencegah herniasi eksternal dari otak yang edema. Beberapa ahli bedah, melakukan kraniektomi dekompresi dan duraplasti yang ekstensif digabung dengan reseksi muskulus temporal dan fasia. Feseksi muskulus temporalis pada kraniektomi dekompresi dekompresi yang lebih dan hasil yang lebih baik pada infark hemisfer malignan, yang harus dibayar dengan harga yang sepadan yaitu disfungsi mastikasi minimal dan kosmetik *3. Selain itu reseksi dari muskulus temporal membutuhkan koagulasi arteri temporalis medialis berasal dari arteri t empral superfisialis*3. Komplikasi utama dari graft homolog adalah resorbsi tulang. P#da beberapa literatur menyatakan bahwa resorbsi tulang yang terjadi 1* bulan paska kranioplasti pada lebih dari separuh kranioplasti yang menggubnakan tulang homolog3. Salah satu cara untuk mengevaluasi perubahan struktur, proses baik penyembuhan, inflamasi, maupun iritasi -komplikasi paska kranioplasti adalah dengan Scintigraph"2. Scintigraph" adalah suatu pemeriksaan dengan menggunakan radioisotop -bahan nuklir di mana radiasi yang keluar kemudian ditangkap oleh detector eksternal -kamera gamma sehingga menghasilkan gambar * dimensi -atau apabila menggunakan ?ositron %mission Tomograph" = ?%T maka akan menghasilkan gambar ) dimensi)2. Pemeriksaan Scintigraph" hanya dapat dilakukan paska operasi kranioplasti di mana pada pemriksaan seperti telah dinyatakan sebelumnya, akan terlihat luasnya pembentukan granulasi dari graft dan flap dan reaksi jaringan sekitar yang dapat digunakan sebagai petunjuk adanya potensi iritasi
dan inflamasi dari material protesis - graft kranioplasti. Pemeriksaan ini dilakukan 5 bulan hingga 3 tahun paska operasi 2,).
BAB 3 KE)"PULAN Kranioplasti merupakan prosedur pembedahan yang dilakukan untuk memperbaiki defek yhang luas pada tulang kepala. :ndikasi dari kranioplasti pada umumnya dapat dikelompokkan menjadi empat kelompok, yaitu+ : 1 ; <
Pencegahan = eliminasi kolaps hemisfer otak atau displacement midline Penanganan lesi desak ruang -@airan serebrospinal ataupun kista Perlindungan melawan gangguan mekanik dari luar Pernaikan kosmetik dan estetik
"ayoritas peneliti nampaknya masih memilih untuk melakukan kranioplasti lambat dibandingkan kranioplasti dini, tetapi pada dekade terakhir mulai banyak peneliti yang berpendapat bahwa dengan pemilihan pasien yang benar dan teknik yang benar, komplikasi dari kranioplasti dapat dihindari meskipun prosedur ini dilakukan pada fase awal < minggu. Pemilihan material dibagi menjadi *, yaitu organik dan non organic, di mana organik dapat diambil dari homolog, autolog, maupun enolog -mulai ditinggalkan sedangkan non organik dapat dibagi menjadi metal dan non metal.
1
Komplikasi dari kranioplasti termasuk di dalamnya adalah infeksi, kejang paska kranioplasti, dan penumpukan cairan subgaleal. 7al ini dapat diecegah dengan pengaturan watu operasi kranioplasti disertai dengan evaluasi ketat mengenai kesiapan pasien dan perhitungan kemunginan komplikasi paska operas, teknik yang benar seperti penjahitan dura dengan kedap air, serta pemilihan material graft yang tepat dan sesuai.
DATA' PU)TAKA 1. #ydin S, Kucukyuruk B, #bu0ayed B, #ydin S, Sanus !L. @ranioplast+ Feview of "aterial and techniMues. H (eurosci Fural Pract *6114*+1*3 *. 7i, Ruan, Aie, and Wang B;:: 8nvestigation of the critical geometric characteristics of living human s5ulls utilising medical image anal"sis techniques 8nternational Eournal of Vehicle Safet" 2 B!F
1
*1.Stiver S:. @omplication of decompresive craniectomy for trauma brain injury. (eurosurg &ocus *664*-+I3 **.%asiou #, /agkopoulos K, !eorgiadis :, Brotis, #!, !atos 7, &ountas K(. @ranioplasty optimal timing in cases of decompresive craniectomy after severe head injury+ a systemic literature review. :nter (eurosurg *6154:+163111. *).%havarajah 8, 8e $acy P, 7ussein #, Sugar #. %he "inimum time for cranioplasty insertion from craniectomy is si months to reduce risk of infectiona case series of * patients. Br H (eurosur *61*4*+36. *5.Kolias #!, Ban /S, $i $", Santarius %, Kirkpatrick PH, 7utchinson PH. @omplications in 21 consecutive patients undergoing cranioplasty following decompressive @raniectomy for %raumatic Brain :njury. *2.Galcott BP, Kwon @S, Sheth S#, &ehnel @F, Koffie F", #saad G&, (ahed B/, @oumans H/. Predictors of cranioplasty complications in stroke and trauma patients. @linical article+ H (eurosurg *61)4 16+)1313 *.$e @, guppy K7, #elrod J/, 7awk "G, Silverthorn H, :nacio "@, #kins P%. $ower complication rates for cranioplasty with perioperative bundle. @lin (eurology and (eurosurg *61541*6+5155. *3.Prolo 8H, Burres KP, "c$aughlin G%, @hristensen #7, #utogenous skull cranioplasty+ fresh and preserved -fro0en, with consideration of the cellular response. (eurosurgery, 13 Han45-1+1*. *.Kim 7, Seng ES, Sung HK, Kim SF, Seong P, Kwak GH. #nalysis of the factors affecting graft infection after cranioplasty. #cta (eurochir *61)4122+*131*13. *.#ydin S, Kucukruyuk B, #bu0ayed B, #ydin S, Sanus !L. @ranioplasty+ Feview of materials and techniMues. H (eurosci Fural Pract *6114*+1*3 )6.Fosenthal #7, Buchman SF. /olume maintainance of inlay bone graft in the craniofacial skeleton. Plast Feconstr Surg. *66) Sep411*-)+6*11. )1.Prolo 8H. Eklund S#. %he Ase of bone graft and alloplastic materials in cranioplasty. @lin Erthop Felat Fes 114*+*36 )*.!ruber F, Peter F, 7ora H. %he Prognosis of @ranioplasty following large craniectomy in children. L Kinderchir 145)+)32) )).Sanus !L,%anriverdi %, Alu "o, Kafadar #", %anriover (, E0len I. Ase of @ortoss as an alternative material in calvarial defect+ %he &irst @linical result in cranioplasty . H @raniofac Surg *6641+2 )5.Foberson HB, Fosenberg GS. %raumatic cranial defects reconstructed wth the 7%FP": cranioplastic implant. H @raniomaillofac %rauma. 13 &all4)-*+1) )2."c!raw7ill. @oncise 8ictionary of modern medicine, *66* by the "c!raw7il @ompany. ).E0erdem EF, Sen E, #nlatici F, Irdogan B, #ydin /. Esteogaleal flaps in pediatric cranioplasty. #nn Plast Surg *66* #ug45-*+1*3)*.
1
SARI PUSTAKA
K'AN"(PLA)T" PADA EDE'A KEPALA T'AUAT"K
=
Eleh+ 7eru Sutanto Koerniawan Fesiden Bagian :lmu Bedah &akultas Kedokteran Aniversitas Adayana, 8enpasar, Bali
Pembimbing+ Dr +a,an Nir,ana Ke#. )%B)K5 Staf Pengajar Sub Bagian :lmu Bedah Saraf, Bagian :lmu Bedah, &akultas Kedokteran Aniversitas Adayana, 8enpasar, Bali
Program )tu$i "lmu Be$a! Bagian/) Be$a! K Unu$ / ')UP )angla! Den%a#ar Bali 261-
KATA PEN7ANTA' Puji Syukur ke hadapan Sang 7yang Gidi Gasa = %uhan Jang "aha Isa karena berkat anugrah(ya maka penulis dapat menyelesaikan sari pustaka yang brjudul Kranio%la#ti %a$a 8e$era ke%ala traumatik
Sari Pusaka ini membahas mengenai prosedur kranioplasti, mulai dari sejarah, indikasi, kegunaan, dan efek samping, serta cara penggunaannya pada pasien cedera kepala traumatik. 8iharapkan dengan penulisan sari pustaka ini dapat memperdalam wawasan mengenai Kranioplasti yang cukup sering dikerjakan pada pasien cedera kepala. Penulisan karya ilmiah ini merupakan bahan pembelajran yang sangat penting dan juga menjadi suatu syarat dalam mengikuti pendidikan bedah dasar di Bagian Bedah &akultas Kedokteran Aniversitas Adayana 9 Fumah Sakit Amum Pusat Sanglah 8enpasar. "elalui kesempatan ini, penulis hendak mengucapkan terima kasih terhadap+ 옕栁
Prof. 8F. dr. Sri "aliawan, SpBS-K, Kepala Bagian Bedah, atas kesempatan yang diberikan
kepada penulis untuk dapat mengikuti pendidikan bedah dasar di Bagian Bedah &akultas Kedokteran Aniversitas Adayana Fumah Sakit Sanglah 8enpasar. 옕栁 8r Ketut Giargitha, SpB -K %rauma , Ketua Program Studi :lmu Bedah atas kesempatan dan bimbingan yang diberikan kepada penulis 옕栁 8r Gayan (iryana, ".Kes., SpBS -K sebagai pembimbing sari pustaka ini. 옕栁 Fekan rekan residen dan teman teman yang telah memberikan masukan, saran, nasehat, dan dukungan selama proseQs pembuatan sari pustaka ini. Penulis menyadari masih ada kekurangan dalam sari pustaka ini, oleh karena itu saran dan kritik sangatlah diharapkan untuk memperbaiki kekurangan kekurangan yang ada.
8enpasar 1* Huli *61
Penulis
DATA' ")" K#%# PI(!#(%#F
i
8#&%#F :S:
B#B 1 PI(8#7A$A#(
ii
1
1.1 #(#%E":
*
1.* 8I&IK %A$#(!
)
1.*.1 8I&IK %A$#(! %F#A"#
5
1
1.*.* 8I&IK %A$#(! (E( %F#A"#
2
1.) KF#(:IK%E":
3
1.5 PIFAB#7#( %IK#(#( :(%F#KF#(:#$ SIBI$A" 8#( SISA8#7 KF#(:EP$#S%:
1.2 P#%E&:S:E$E!: PI(:(!K#%#( %:K P#8# 8I&IK %A$#(! %I(!KEF#K $A#S 1*
B#B * KF#(:EP$#S%:
15
*.1 SIH#F#7
15
*.* :(8:K#S:
12
*.).G#K%A %IFB#:K 8:$#KAK#((J# KF#(:EP$#S%:
1
*.5 B#7#( 8#( %IK(:K KF#(:EP$#S%:
1
*.5.1 #A%E!F#& 8#$#" KF#(:EP$#S%:
1
*.5.* (E( "I%#$ #A%E!F#&
*)
*.2 PF:(S:P 9 PF:(S:P KF#(:EP$#S%:
*
*. "#S# 8IP#( KF#(:EP$#S%:
*
*.3 KE(%F#:(8:K#S:
*
*. KE"P$:K#S:
B#B ) KIS:"PA$#(
8#&%#F PAS%#K#
*
)*
))
1
