BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang
Dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi seiring dengan pertambahan penduduk yang pesat, membuat manusia semakin lupa akan keadaaan kesehatannya. Banyak timbul kecelakaan dan penyakit dimanamana, salah satunya yaitu defek tulang tengkorak. Defek tulang tengkorak dapat terjadi karena cacat bawaan maupun cedera kepala. Cedera kepala menyebabkan kematian atau ketidakmampuan yang berat pada semua tingkatan umur. Cedera kepala merupakan penyebab kedua defisit neurologis dan penyebab kematian yang tinggi untuk umur 1 sampai 35 tahun. Kira-kira 77.000 orang meningkat setiap tahun akibat cedera kepala dan jumlah 50.000 yang lain sembuh dengan ketidakmampuan ringan sampai berat (Barbara C. Long).Untuk mempemperbaiki struktur tulang tengkorak yang berubah di perlukan tindakan cranioplasty. Cranioplasty adalah prosedur bedah saraf yang dirancang untuk memperbaiki atau membentuk kembali penyimpangan /ketidakseimbangan dalam tengkorak. Untuk memperbaiki kecacatan/celah dalam tengkorak dapat digunakan cangkok tulang dari tempat lain dari dalam tubuh pasien, atau dengan bahan sintetis. Dalam hal ini, pengetahuan mengenai cranioplasty sangat penting agar dapat memberikan tindakan medis yang profesional dan komprehensif dalam mengatasi dan mengobati pasien dengan defek tulang tengkorak, maka dari itu penulis tertarik untuk menulis makalah dengan judul “Crranioplasty” sebagai tugas ilmu bedah.
1.2 Tujuan Penulisan
Adapun tujuan penulisan makalah ini adalah: 1.
Untuk mengetahui definisi dari cranioplasty
2.
Untuk mengetahui tujuan dari cranioplasty
3.
Untuk mengetahui anatomi dari tulang tengkorak
4.
Untuk mengetahui indikasi dari cranioplasty
1
5.
Untuk mengetahui kontraindikasi dari cranioplasty
6.
Untuk mengetahui pemeriksaan diagnostik sebelum dari cranioplasty
7.
Untuk mengetahui teknik dan material untuk cranioplasty
8.
Untuk mengetahui teknik operasi dari cranioplasty
2
BAB II TINJAUAN TEORI 2.1 Definisi Cranioplasty
Cranioplasty adalah prosedur bedah saraf yang dirancang untuk memperbaiki atau membentuk kembali penyimpangan /ketidakseimbangan dalam tengkorak. Untuk memperbaiki kecacatan/celah dalam tengkorak dapat digunakan cangkok tulang dari tempat lain dari dalam tubuh pasien, atau dengan bahan sintetis. 2.2 Anatomi Tulang Kepala
1.Gubah tengkorak yang terdiri atas tulang-tulang seperti : a.Os frontal (tulang dahi) b.Os parietal (tulang ubun-ubun) c. Os Occipital (tulang kepala bagian belakang 2.Dasar
tengkorak,
yang
terdiri
dari
tulang-tulang
seperti
:
a. Os Sfenoidalis (tulang baji), tulang yang terdapat ditengah-tengah dasar tengkorak dan berbentuk seperti kupu-kupu, dengan tiga pasang sayap. b. Os Ethimoidalis (tulang tapis), terletak disebelah depan dari os sfenoidal diantara lekuk mata. Selain kedua tulang tersebut diatas dasar tengkorak dibentuk pula oleh tulang-tulang lain seperti : tulang kepala belakang, tulang dahi dan tulang pelipis. 3.Samping tengkorak, dibentuk oleh tulang-tulang seperti : a. Tulang pelipis ( os Temporal ) b. Sebagian tulang dahi
3
c. Tulang ubun-ubun d. Tulang baji. *Os. Cranium tersusun atas: 1 tulang dahi (os.frontale) 2 tulang ubun-ubun (os.parietale) 1 tulang kepala belakang (os.occipitale) 2 tulang baji (os.sphenoidale) 2 tulang pelipis (os.temporale) 2 tulang tapis (os.ethmoidale) *Sutura
Tulang-tulang tengkorak kepala dihubungkan satu sama lain oleh tulang bergerigi yang disebut sutura. Sutura-sutura tersebut adalah : 1) Sutura coronalis yang menghubungkan antara os frontal dan os parietal. 2) Sutura sagitalis yang menghubungkan antara os parietal kiri dan kanan. 3) Sutura lambdoidea/ lambdoidalis yang menghubungkan antara os parietal dan os occipital. *Bagian muka/wajah (os.splanchocranium) 2 tulang rahang atas (os.maxilla) 2 tulang rahang bawah (os.mandibula) 2 tulang pipi (os.zygomaticum) 2 tulang langit-langit (os.pallatum) 2 tulang hidung (os.nasale) 2 tulang mata (os.laximale) 1 tulang lidah (os.hyoideum) 2 tulang air mata (os.lacrimale) 2 tulang rongga mata (os.orbitale)
4. Tengkorak wajah pada manusia bentuknya lebih kecil dari tengkorak otak. Didalam tengkorak wajah terdapat rongga-rongga yang membentuk rongga mulut (cavum oris), dan rongga hidung (cavum nasi) dan rongga mata
4
(orbita).
Tengkorak
wajah
dibagi
atas
dua
bagian:
- Bagian hidung terdiri atas : 1) Os Lacrimal (tulang mata) letaknya disebelah kiri/kanan pangkal hidung di sudut mata. 2) Os Nasal (tulang hidung) yang membentuk batang hidung sebelah atas 3) Os Konka nasal (tulang karang hidung), letaknya di dalam rongga hidung danj bentuknya
berlipat-lipat.
Septum nasi (sekat rongga hidung) adalah sambungan dari tulang tapis yang tegak - Bagian rahang terdiri atas tulang-tulang seperti : 1)
Os
Maksilaris
(tulang
rahang
atas)
2) Os Zigomaticum, tulangpipi yang terdiri dari dua tulang kiri dan kanan. 3) Os Palatum atau tulang langit-langit, terdiri dari dua dua bua tulang kiri dan
kanan
4) Os Mandibularis atau tulang rahang bawah , terdiri dari dua bagian yaitu bagian kiri dan kanan yang kemudian bersatu di pertengahan dagu. Dibagian depan dari mandibula terdapat processus coracoid tempat melekatnya otot
2.3 Tujuan Cranioplasty
Tujuan Cranioplasty adalah beberapa macam, yaitu: 1. Kosmetik: akibat terdapat lubang di kepala yang mengganggu penampilan 2. Protection : untuk melindungi otak yang terekspose sehingga mengurangi kerusakan berlanjut pada bagian otak tersebut 3. Mengurangi nyeri kepala: nyeri kepala dapat timbul jika tulang tengkorak yang telah diangkat tidak digantikan dengan tulang yang baru 4. Fungsi neurologis otak membaik
2.4 Indikasi Cranioplasty
Beberapa indikasi dalam melakukan tindakan cranioplasty adalah: a. Premature closing dari sutura / craniosynostosis
5
b. Tengkorak yang tidak berkembang c. Faktor genetik yang mengakibatkan cacat dari lahir d. Trauma kepala e. Cacat tengkorak lain yang mengakibatkan lubang/ daerah sensitif pada otak f.
Kelainan
tengkorak
yang
tidak
diketahui
penyebabnya
yang
dapat
memengaruhi penampilan (kosmetik) Cranioplasty umumnya dilakukan pada pasien yang mengalami cedera traumatis.
Pada
semua
kelompok
umur,
pengangkatan
tumor
atau
craniectomies decompresif adalah penyebab cacat tengkorak yang paling sering terjadi.
2.5 Kontraindikasi Cranioplasty
Terdapat
beberapa
kondisi
yang
tidak
diperbolehkan
melakukan
cranioplasty pada pasien, yaitu hidrosepalus, infeksi pada otak, dan pembengkakan pada otak.
2.6 Pemeriksaan Diagnostik
Prosedur diagnostik praoperasi dapat meliputi: 1. Tomografi komputer (pemindaian CT) Untuk menunjukkan lesi dan memperlihatkan derajat edema otak sekitarnya, ukuran ventrikel, dan perubahan posisinya/pergeseran jaringan otak, hemoragik. Catatan : pemeriksaan berulang mungkin diperlukan karena pada iskemia/infark mungkin tidak terdeteksi dalam 24-72 jam pasca trauma. 2. Pencitraan resonans magnetik (MRI) Sama dengan skan CT, dengan tambahan keuntungan pemeriksaan lesi di potongan lain. 3. Electroencephalogram (EEG) Untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang patologis 4. Angiografy Serebral
6
Menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan trauma 5. Sinar-X Mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur), pergeseran struktur dari garis tengah (karena perdarahan,edema), adanya fragmen tulang 6. Brain Auditory Evoked Respon (BAER) : menentukan fungsi korteks dan batang otak 7. Positron Emission Tomography (PET) : menunjukkan perubahan aktivitas metabolisme pada otak 8. Fungsi lumbal, CSS : dapat menduga kemungkinan adanya perdarahan subarakhnoid 9. Gas Darah Artery (GDA) : mengetahui adanya masalah ventilasi atau oksigenasi yang akan dapat meningkatkan TIK 10. Kimia/elektrolit darah : mengetahui ketidakseimbangan yang berperan dalam meningkatkan TIK/perubahan mental 11. Pemeriksaan toksikologi : mendeteksi obat yang mungkin bertanggung jawab terhadap penurunan kesadaran 12. Kadar antikonvulsan darah : dapat dilakukan untuk mengetahui tingkat terapi yang cukup efektif untuk mengatasi kejang.
2.7 Teknik dan Material pada Cranioplasty
Beberapa materian yang berbeda dapat digunakan pada tindakan cranioplasty. Secara idealnya, material yang digunakan untuk cranioplasty harus meliputi: a. Ukuran harus sesuai dengan kerusakan pada tengkorak sehingga dapat menutupi kerusakan dengan sempurna b. Radiolucency c. Tahan terhadap infeksi d. Tidak berdilatasi saat terkena panas e. Mudah dibentuk dan menyesuaikan defek f.
Tidak mahal dan mudah digunakan
7
Secara umum graft pengganti tulang berdasarkan asalnya dikategorikan sebagai berikut: a. Autograft Autograft adalah graft yang berasal dari donor tubuh sendiri yang hanya dipindah dari satu tempat ke tempat yang lain. Secara fisiologis autograft memiliki keunggulan karena meminimalkan penolakan tubuh dengan sistem imun karena tulang berasal dari tubuh pasien sendiri. Kekurangannya adalah jumlahnya terbatas, sulit mengambil material graftnya, meningkatkan resiko infeksi karena terdapat insisi untuk mengambil graft, dan meningkatkan resiko kehilangan darah. Beberapa bagian tubuh yang dapat digunakan sebagai pengganti tulang tengkorak antara lain adalah cranium, tibia, tulang rusuk, fasia(hanya dapat dilakukan untuk menutupi defek dan berukuran kecil), sternum, dan ileum. b. Allograft Allograft adalah jaringan yang ditransplantasi dari seseorang kepada orang lain dalam spesies yang sama. Walaupun allograft memiliki kemampuan menginduksi regenerasi tulang, bahan ini dapat merugikan serta mengaktifkan respon penolakan hostpes, kecuali dengan cara di prosees secara khusus yaitu dengan mengambil tulang dari cadaver dan disterilkan untuk mencegah penularan penyakit. Keuntungannya adalah pasien tidak perlu mengalami luka bedah tambahan untuk pengambilan donor, sementara potensi perbaikan tulangnya hampir sama. c. Xenograft Xenograft merupakan bahan yang diambil dari spesies yang berbeda, biasanya berasal dari lembu/babi.
2.8 Teknik Bedah Cranioplasty
- Instrumen Beberapa insstrumen yang perlu dipersiapkan saat melakukan cranioplasty adalah:
8
a. Meja Mayo
i. ii.
Duk klem
:4
Desinfeksi klem
:1
iii.
Pinset Cirugis tanggung : 2
iv.
Pinset anatomis tanggung
:2
v.
Guntik metzenboum
:1
vi.
Gunting kasar
:1
Hanvatmess no.3/4
: 1/1
Needle holder
:2
vii. viii. ix.
Gunting benang
:1
x.
Pean manis
:1
xi.
Dendi klem
:6
xii.
Mosquito klem bengkok :3
xiii.
Koker bengkok tanggung : 2
xiv.
Spring hack
:1
xv.
Knabel tang
:1
Hak gigi tajam
:2
Langen beck
:2
xvi. xvii. xviii.
Desektor
:1
xix.
Raspatorium kecil
:1
xx.
Raspatorium besar
:1
Kanul suction
:1
Kikir tulang
:1
xxi. xxii.
b. Meja Instrument
i.
Duk besar
:3
Duk sedang
:4
iii.
Duk kecil
:6
iv.
Sarung meja mayo
:1
v.
Handuk
:5
vi.
Schort
:5
ii.
vii. viii.
Bengkok Kom
:1 :1
9
ix.
Couter monopolar
x.
Couter bipolar
xi.
Bor (mata bor+tangkai) : 1 set
xii.
:1 :1
Plate +screw + screw driver
: 1 set
b. Persiapan Bahan Habis Pakai
a. Handscoon sesuai ukuran secukupnya b. Kassa kecil
: 40
c. Deppers
: 10
d. Under ped on steril/steril
: 1/1
e. Mess no.15 dan 22 : 1/1 f. Cairan BS 0,9%
: 1 lt
g. Spuit 10 cc
:2
h. Larutan adrenalin danlidocain HCl, pertama oplos 1 ampul adrenalin dengan NS 9 cc dalam spuit 10 cc, kemudian sisakan hanya 1 cc saja, kemudian tambahkan dengan 2 ampul lidocain HCl dan dioplos dengan NS menjadi 20 cc. i.
Opsite besar
:2
j.
Betadine 10% secukupnya
k. Alcohol 70% secukupnya l.
Redon drain
:1
m. Vicryl 2-0/3-0
: 1/1
n. Premiline 2-0
:1
o. Prolene 3-0
:4
p. Bone semen/akrilik : 1 paket q. Sufratule
:1
r. Hipafix secukupnya
-
Teknik Operasi 1. Sign in,
Dilakukan di ruang premidikasi, dihadiri oleh semua tim operasi, yang meliputi:
10
a. Apakah pasien telah dikonfirmasikan identitas, area operasi, tindakan operasi dan lembar persetujuan? b. Apakah area operasi telah ditandai? c. Apakah mesin anestesi dan obat-obatan telah diperiksa kesiapannya? d. Apakah pulse oksimeter pada pasien telah berfungsi baik? e. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi? f. Apakah ada penyulit airway atau resiko aspirasi? g. Apakah ada resiko kehilangan darah >500 ml atau 7cc/kgBB (anak)? 2. Bantu memindahkan pasien ke ruang operasi dan langsung ke meja
operasi, kemudian memasangkan under pad on sterile di bawah kepala pasien. 3. Pasien dilakukan general anesthesia oleh petugas anesthesia, kemudian
pasien diposisikan supine dengan posisi kepala ekstensi, bahu diganjal dnegan bantal, kemudian kepala sedikit diposisikan miring ke kiri, lalu kepala difiksasi dengan bantal cincin. Kemudian perawat sirkuler memasang folley catheter No. 16 (jika belum terpasang). 4. Instrumentator melakukan surgical scrubing, gowning dan gloving serta
membantu memakaikan baju operasi dan handscoen kepada operator dan asisten. 5. Instrumentator memberikan desinfeksi klem dan cucing kepada operator
untuk desinfeksi area operasi dengan urutan sebagai berikut: a. Desinfeksi pertama denga alcohol 70%. b. Desinfeksi
kedua
dengan
povidone
iodine
10%
kemudian
dibersihkan dengan kassa kering. 6. Melakukan drapping:
a. Berikan (2) doek kecil lapis dan underpad steril yang sudah disusun kepada operator dan di drapping pada bawah kepala dan lapis pertama di tutupkan pada atas kepala dan di fiksasi dengan doek klem. b. Berikan (2) doek kecil kepada operator untuk drapping bagian samping kiri dan samping kanan.
11
c. Berikan (1) doek kecil kepada operator untuk drapping bagian bawah kepala. d. Berikan (1) doek sedang kepada operator untuk drapping bagian ekstremitas bawah yang belum tertutupi. e. Berikan (1) doek besar untuk drapping melingkar. f. Berikan (1) doek besar untuk drapping sampiran. 7. Dekatkan meja instrument dan meja mayo, kemudian pasang selang
suction dan couter bipolar dan monopolar lalu difiksasi dnegan doek klem. 8. Pasang opsite pada daerah operasi. 9. Time out, dibacakan oleh perawat sirkuler yang meliputi:
a. Konfirmasi bahwa semua tim operasi telah memperkenalkan nama dan tugas masing-masing. b. Konfirmasi nama pasien, jenis tindakan dan area yang akan dioperasi. c. Apakah antibiotic propilaksis telah diberikan paling tidak 60 menit sebelum operasi. d. Antisipasi kejadian kritis bagi operator, anestesi dan instrument. e. Apakah diperlukan instrumentasi radiologi? f. Operator untuk memimpin doa sebelum insisi dimulai. 10. Injeksi dengan 10 cc yang berisi oplosan adrenali n dan lidocain HCl pada
operator untuk infiltrasi pada daerah operasi dan ditunggu ± 2 menit, asisten beri mosquito dan kassa kering untuk rawat perdarahan. 11. Gunakan Mess 1 No.22 untuk insisi sampai fasia. 12. Gunakan Mess 2 No. 15 untuk insisi fasia sampai tulang, rawat
perdarahan dengan kassa dan suction darah yang menggenang. 13. Gunakan 6 dendi klem untuk memegang pinggir dari kulit kepala yang
diinsisi. 14. Asisten menggunakan hak tajam untuk melebarkan daerah operasi. 15. Insisi diperlebar dengan mess 2 dan rawat perdarahan dengan couter
bipolar sambil spolling dengan NS.
12
16. Operator menggunakan kassa basah pada untuk membungkus kulit
kepala yang sudah diinsisi kemudian gantung dengan proing hack dan ujungnya di klem dengan doek klem. 17. Tulang cranium sudah terbuka, lalu tutup dengan kassa basah. 18. Apabila di lakukan rekontrukasi bone graft, Instrument menyiapkan bone
semen dengan mengaduk semen dicampur dengan cairan khusus untuk bone semen secukupnya sebagai pengganti tulang cranium yang lepas. Aduk sampai benar-benar tercampur merata lalu dengan cepat tempelkan ke cranium yang lepas untuk rekontruksi bentuk cranium. 19. Sebelum bone semen mengeras buat 2 lubang di tengah-tengah bone
semen menggunakan mosquito dengan jarang ±2 sm diantara kedua lubang tersebut untuk fiksasi dengan benang vicryl 3-0. 20. Setelah bentuk bone semen terbentuk sesuai dengan yang diinginkan, lalu
rapikan dengan knable tang dan kikir tulang. 21. Kemudian bone semen dipasangkan plate beserta screwnya pada 4 posisi. 22. Pasangkan kembali bone semen di area yang akan dilakukan cranioplasty
lalu operator memfiksasi dengan vicryl 3-0. 23. Setelah selesai difiksasi lalu pasangkan screw pada lubang plate yang
sebelahnya untuk direkatkan pada tulang cranial. 24. Setelah semua terpasang, cek kembali ada nya perdarahan, jika ada rawat
perdarahan dengan cuter bipolar atau monopolar. 25. Cuci dengan NS sampai bersih. 26. Pasang redon drain, lubangi daerah yang akan dipasang drain dengan
mosquito, kemudian fiksasi drain dengan premiline 2-0. 27. Jahit lapis demi lapis dan lepaskan spring haak. 28. Jahit ascia dengan benang vicryl 2-0. 29. Jahit kulit dengan benang prolene 3-0. 30. Sign out, dibacakan oleh perawat sirkuler yang meliputi:
a. Jenis tindakan. b. Kecocokan jumlah instrument, kassa jarum sebelum dan sesudah operasi.
13
c. Label pada spesimen (membacakan identitas pasien, jenis spesimen, register, ruangan yang tertera pada label). d. Apakah ada permasalahan pada alat-alat yang digunakan. e. Instrument, anestesi dan operator : apa yang menjadi perhatian khusus pada masa pemulihan (recovery). 31. Bersihkan luka dengan kassa basah kemudian kassa kering. 32. Lepaskan opsite yang melekat di kepala pasien. 33. Tutup luka dengan sufratule dan kassa, kemudian diplester dengan
hipafix. 34. Rapikan pasien, alat dihitung kelengkapannya. 35. Mencuci alat dan packing kembali.
14
BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan
Cranioplasty adalah prosedur bedah saraf yang dirancang untuk memperbaiki atau membentuk kembali penyimpangan /ketidakseimbangan dalam tengkorak. Untuk memperbaiki kecacatan/celah dalam tengkorak dapat digunakan cangkok tulang dari tempat lain dari dalam tubuh pasien, atau dengan bahan sintetis. Dalam melakukan cranioplasty, tim operasi perlu memahami mengenai anatomi tulang tengkorak. Cranioplasty berfungsi sebagai kosmetik, peningkatan fungsi neurologis, dan untuk menurunkan nyeri kepala. Cranioplasty dilakukan pada pasien dengan kondisi premature closing dari sutura / craniosynostosis, tengkorak yang tidak berkembang, faktor genetik yang mengakibatkan cacat dari lahir, trauma kepala, cacat tengkorak lain yang mengakibatkan lubang/ daerah sensitif pada otak, dan kelainan tengkorak yang tidak diketahui penyebabnya yang dapat memengaruhi penampilan (kosmetik). Bone graft untuk cranioplasty ada 3 macam, yaitu autograft, allograft, dan xenograft. Cranioplasty dilakukan sesuai dengan teknik operasi yang benar, sampai bone graft dapat diletakkan sesuai dengan defek pada tulang tengkorak.
15
Daftar Pustaka
Aatman, M. S., Jung, H., Skirboll, S. 2014. " Materials Used in Cranioplasty: A History and Analysis." Neurosurgery Vol. 36 /No. 4 E19. Abuzayed, dkk. 2009. " Reconstruction of Growing Skull Fracture with In Situ Galeal Graft. Bowers, dkk. 2013. " Risk Factors and Rates of Bone Flap Resorption in Pediatric Patients After Decompressive Craniectomy for Traumatic Brain Injury. Clinical Article." J Neurosurg Pediatr. 11:526 – 532. Gasser, B. 2000. " About Composite Materials and Their Use in Bone Surgery." Injury Vol.31 Suppl. No. 4 S48-S53. Gladstone, dkk. 2009. "Implants for Cranioplasty." Otolaryngol Clin North Am 28:381-400.
16
