CR Dislokasi Caput Femur

Presentasi Kasus

DISLOKASI CAPUT FEMUR SINISTRA

DISUSUN OLEH : HARDIANSYAH 1102000

PEMBIMBING : Dr. EDI MARUDUT SITOMPUL, Sp.OT

SMF BEDAH RSUD Dr. H. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG JULI 2006

0

PRESENTASI KASUS

1. IDENTITAS

-

Nama

:

Tn. A

-

Umur

:

24 24 tahun

-

Jenis kelamin

:

Laki - Laki

:

Islam

:

Buruh

:

Sukaana Sukaana Baru! "arga III # Lam$ung Lam$ung Timur  Timur 

:

4 Juni 200& ! $kl. ''.(0 )IB

-  Agama -

Pekerjaan

-  Alamat -

"asuk %SA"

II. ANAMNESIS

 Aut*anamnesa!  Aut*anamnesa! + Juni 200&! 200&! $ukul '0.00 )IB

-

,eluh eluhan an uta utama

:

Tungka ngkaii ata atas s kir kirii ter teras asa a saki sakitt sehi sehing ngga ga kak kaki kir kirii sulit igerakkan

-

,eluhan tamahan

:

,aki kiri terasa sakit

Ri!"!# P$%"!&i# S$&!r!%'

Pasien atang atang ke %SA" engan engan tungkai tungkai atas kiri tersa tersa sakit sehingga sehingga kaki kiri sulit igerakkan. igerakkan. ,eluhan ,eluhan ini irasakan irasakan setelah mengalami mengalami keelakaan keelakaan lalu lalu lint lintas as anta antarr m*t* m*t*rr eng engan an m*t* m*t*rr ' hari hari see seelu lum m masu masuk k %S. %S. Saat Saat kee keelak lakaa aan n terja terjaii $asien $asien mengak mengaku u tiak tiak saar saarka kan n iri iri selam selama a /' jam! jam! sehingga ia tiak mengetahui $*sisi jatuhna. Tiak muntah.Pasien mengaku tiak mengalami $erarahan $aa hiung an telinga. 1an elum $ernah menga mengalam lamii $ata $atah h tulan tulang g see seelum lumn na. a. ,emu ,emuia ian n sete setelah lah kee keelak lakaa aan n ia langsung iaa ke %S "etr*! namun karena keteratasan 3asilitas maka $asien irujuk ke %SA" $aa tanggal 4 juni 200& Ri!"!# P$%"!&i# D!()*)

-

'

PRESENTASI KASUS

1. IDENTITAS

-

Nama

:

Tn. A

-

Umur

:

24 24 tahun

-

Jenis kelamin

:

Laki - Laki

:

Islam

:

Buruh

:

Sukaana Sukaana Baru! "arga III # Lam$ung Lam$ung Timur  Timur 

:

4 Juni 200& ! $kl. ''.(0 )IB

-  Agama -

Pekerjaan

-  Alamat -

"asuk %SA"

II. ANAMNESIS

 Aut*anamnesa!  Aut*anamnesa! + Juni 200&! 200&! $ukul '0.00 )IB

-

,eluh eluhan an uta utama

:

Tungka ngkaii ata atas s kir kirii ter teras asa a saki sakitt sehi sehing ngga ga kak kaki kir kirii sulit igerakkan

-

,eluhan tamahan

:

,aki kiri terasa sakit

Ri!"!# P$%"!&i# S$&!r!%'

Pasien atang atang ke %SA" engan engan tungkai tungkai atas kiri tersa tersa sakit sehingga sehingga kaki kiri sulit igerakkan. igerakkan. ,eluhan ,eluhan ini irasakan irasakan setelah mengalami mengalami keelakaan keelakaan lalu lalu lint lintas as anta antarr m*t* m*t*rr eng engan an m*t* m*t*rr ' hari hari see seelu lum m masu masuk k %S. %S. Saat Saat kee keelak lakaa aan n terja terjaii $asien $asien mengak mengaku u tiak tiak saar saarka kan n iri iri selam selama a /' jam! jam! sehingga ia tiak mengetahui $*sisi jatuhna. Tiak muntah.Pasien mengaku tiak mengalami $erarahan $aa hiung an telinga. 1an elum $ernah menga mengalam lamii $ata $atah h tulan tulang g see seelum lumn na. a. ,emu ,emuia ian n sete setelah lah kee keelak lakaa aan n ia langsung iaa ke %S "etr*! namun karena keteratasan 3asilitas maka $asien irujuk ke %SA" $aa tanggal 4 juni 200& Ri!"!# P$%"!&i# D!()*)

-

'

Ri!"!# P$%"!&i# K$*)!r'!

1alam keluarga $asien tiak aa ang menerita $enakit tekanan arah tinggi! asma atau kening manis. PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN FISIK, + J)%i 2006 S#!#) pr$$%#

-

,ea ,eaaa aan n umum umum

:

Tam$ak m$ak saki sakitt sea seang ng

-

,esaaran

:

*m$*s mentis 56 4 7+ "&! 8S 9 '+

-

T1

:

'' ''0;<0 mm=g

-

Nai

:

>0 >0 ?;mnt

-

Suhu

:

(&!+  

-

Perna3asan

°

:

20 ?;mnt

S#!#) '$%$r!*i

,6PALA

-

Bentuk

:

Bulat! simetris

-

%amut

:

=itam! tiak muah iaut

-

"ata

:

Sklera tiak ikterik! k*njungti@a tiak anemis Pu$il ulat! simetris! is*k*r! is*k*r! re3leks ahaa 5;

-

=iung

:

Sekret an arah 5-! se$tum tiak e@iasi

-

"ulut

:

Biir tiak kering! sian*sis 5-! liah tiak k*t*r 

-

Telinga

:

Simetris! liang la$ang! serumen men an arah 5-

L6=6%

-

Ins$eksi

:

Simetris! tiak aa enj*lan

-

Pal$asi

:

Tiak teraa aana $emesaran ,8B! J7P tiak meningkat

T%A,S

-

Paru Ins$ek $eksi

:

Pern erna3a a3asan hemit mit*rak rak simet metris kanan nan an an kiri iri

2

Pal$asi

:

Cremitus taktil kanan-kiri simetris

Perkusi

:

S*n*r $aa keua la$angan $aru

 Auskultasi

:

Suara na3as @esikuler kanan 9 kiri %*nkhi 5-;-! heeDing 5-;-

-

*r  Ins$eksi

:

Iktus k*ris tiak terlihat

Pal$asi

:

Iktus k*ris tiak teraa

Perkusi

:

Batas atas IS II linea $arasternal sinistra Batas kanan IS 7 linea misternal ekstra Batas kiri IS 7 linea mikla@ikula sinistra

 Auskultasi

:

=% >0 ?;mnt! reguler! mur-mur 5-! gall*$ 5-

 AB1"6N

-

Ins$eksi

:

Perut atar! simetris

-

Pal$asi

:

Neri tekan 5-! he$ar an lien tiak teraa

-

Perkusi

:

Tim$ani

-  Auskultasi

:

Bising usus 5 n*rmal

:

Laki-laki! tiak aa kelainan

86NITALIA

-

6ksterna

6,ST%6"ITAS

-

Su$eri*r

:

eem 5-;-! sian*sis 5-;-

-

In3eri*r

:

Sinistra   1e?tra

:

Status l*kalis.

:

Tiak aa kelainan.

S#!#) *-&!*i

6?termitas

:

In3eri*r %egi* *?ae 5sinistra

-

L**k

:

6ema 5! luka 5! e3*rmitas 5$emenekan! strangulasi!

en*r*tasi

(

-

Ceel:

Suhu leih $anas ari sekitarna! neri tekan 5 1e3*rmitas

5! kre$itasi 5-! neri sumu 5

-

"*@e

:

gerakan akti3 an $asi3 5-! neri 5-

PEMERIKSAAN PENUNJANG

'.

R!i-*-'i! + juni 200&

-

Tam$ak isl*kasi a$ut 3emur sinistra 5

-

Tiak tam$ak e3ek 3raktur

2. L!/-r!#-ri)

-

-

1arah! + juni 200& =

:

'4!( grE

L61

:

'0 mm;jam

Leuk*sit

:

<.>00 ;ul

"asa $erarahan :

'F(0G

"asa $emekuan :

''F

S8T

:

(' mg;L

S8PT

:

2< mg;l

Ureum

:

2+ mg;L

reatinin

:

0!> mg;L

81S

:

''> mg;L

Urine! + juni 200& )arna

:

,uning jernih

8luk*sa

:

5-

Biliruin

:

5-

Pr*tein

:

5-

1arah samar :

5-

4

DIAGNOSIS KERJA

1isl*kasi a$ut $*steri*r 3emur sinistra PROGNOSA

Hu* a @itam

:

a *nam

Hu* a 3unti*nam

:

a *nam

Hu* a sanati*nam

:

a *nam

PENATALAKSANAAN

-

"eika ment*sa a. Antii*tik! Am*?iillin ta +00 mg (?' . Analgetik! Asam me3enamat ta +00 mg (?' . Seati3! 7alium ta 2 mg (?'

-

$erati3  %e$*sisi isl*kasi.

+

RESUME

-

Pasien usia 24 tahun masuk %SA" 4 Juni 200& ! $kl. ''.(0 )IB

-

Setelah keelakaan 2 hari seelum masuk %SA" kaki kiri terasa sakit an tiak isa erjalan! $aa saat kejaian $asien tiak saarkan iri! muntah 5- an tiak tahu $*sisi saat jatuh. Pasien mengaku tiak mengalami $erarahan telinga atau hiung an tiak $ernah $atah tulang seelumna! kemuian $asien er*at ke rumah sakit "etr*! irujuk ke %SA" tanggal 4 juni 200&

PEMERIKSAAN FISIK , 21 M$i 200+ S#!#) pr$$%#

-

,eaaan umum

:

Tam$ak sakit seang

-

,esaaran

:

*m$*s mentis 5 6 4 7 + " & 

-

T1

:

''0;<0 mmhg

-

Nai

:

>0 ?;mnt

-

Suhu

:

(&!+

-

Perna$asan

:

20 ?;mnt

S#!#) '$%$r!*i

1alam atas n*rmal

S#!#) *-&!*i

6?tremitas in3eri*r  %egi* *?ae 5sinistra

-

L**k

:

6ema 5! luka 5! e3*rmitas 5$emenekan! strangulasi!

en*r*tasi

-

Ceel:

Suhu leih $anas ari sekitarna! neri tekan 5 1e3*rmitas

5! kre$itasi 5-! neri sumu 5 &

-

"*@e

:

gerakan akti3 an $asi3 5-! neri 5-

PEMERIKSAAN PENUNJANG

'.

R!i-*-'i! + juni 200&

-

Tam$ak isl*kasi a$ut 3emur sinistra 5

-

Tiak tam$ak e3ek 3raktur 3raktur 

2. L!/-r!#-ri)

-

-

1arah! + juni 200& =

:

'4!( grE

L61

:

'0 mm;jam

Leuk*sit

:

<.>00 ;ul

"asa $erarahan :

'F(0G

"asa $emekuan :

''F

S8T

:

(' mg;L

S8PT

:

2< mg;l

Ureum

:

2+ mg;L

reatinin

:

0!> mg;L

81S

:

''> mg;L

)arna

:

,uning jernih

8luk*sa

:

5-

Biliruin

:

5-

Pr*tein

:

5-

1arah samar

:

5-

Urine! + juni 200&

<

DIAGNOSIS KERJA

1isl*kasi a$ut $*steri*r 3emur sinistra PROGNOSA

Hu* a @itam

:

a *nam

Hu* a 3unti*nam

:

a *nam

Hu* a sanati*nam

:

a *nam

PENATALAKSANAAN

-

"eika ment*sa a. Antii*tik! Am*?iillin ta +00 mg (?' . Analgetik! Asam me3enamat ta +00 mg (?' . Seati3! 7alium ta 2 mg (?'

-

$erati3  %e$*sisi isl*kasi.

>

FOLLOW UP 6 juni 2006

S

: tungkai kiri sakit bila digerakkan

O

: TD : 120/80 mmHg  N

: 80 x/mnt

RR : 20 x/mnt T

: 363  ! °

Oedem"#$ luka "#$n%eri tekan "#$ de&'rmitas "#$ (

: disl'kasi )a*ut +umeri sinistra

-

,'nsul Dr- .d% arudut S*-OT

-

ersia*an '*erasi

7 juni 2006

S

: tungkai kiri sakit bila digerakkan

O

: TD : 110/80 mmHg N

(

: 8 x/mnt

T

RR : 2 x/mnt : 3  ! °

: ,eluarga men'lak untuk di '*erasi

8 juni 2006 Pasien memutuskan untuk pulang paksa



DISKUSI

1ari anamnesa i$er*leh keterangan aha $asien mem$unai riaat keelakaan lalu lintas m*t*r engan m*t*r / 2 hari seelum iaa ke %SA"! akiat keelakaan terseut $inggul kiri terasa sakit sehingga kaki kiri sulit untuk igerakkan. Seelum iaa ke %SA" $asien iaa ke rumah sakit "etr* lalu irujuk ke %SA". 1ari $emeriksaan 3isik ang ia$at $aa *?ae sinistra menunjukkan aana suatu isl*kasi a$ut 3emur $*steri*r .=asil $emeriksaan $enunjang rai*l*gis saat itu dislocation articulatio caput femur sinistra.   leh *kter! $asien ianjurkan untuk iraat an ilakukan *$erasi. Namun keluarga men*lak untuk ilakukan *$erasi.Penatalaksanaan $aa $asien ini ilakukan re$*sisi terhaa$ isl*kasi terseut. $$r! #)%'&!i /!!(

I.

Pinggul dan femur  

1isl*kasi $inggul 1engan meningkatna angka keelakaan lalu lintas! isl*kasi $inggul semakin sering itemukan. Cragmen tulang ang keil sering men*nj*l karena seni erisl*kasiK kalau tera$at 3ragmen esar! atau k*minusi! mi iangga$ seagai 3raktur-isl*kasi. eera ig*l*ngkan menurut arah isl*kasi: $*steri*r 5sejauh ini ti$e ini ang $aling sering itemukan! anterior  an pusat  53raktur k*minuti3 atau 3raktur $ergeseran $aa asetaulum. Di*-&!i p-#$ri-r  M$&!%i$ $$r!

6m$at ari lima isl*kasi $inggul traumatik aalah $*steri*r. Biasana 3raktur  tat terjai alam keelakaan latu lintas ila sese*rang ang uuk alam truk atau m*il terlem$ar ke e$an! sehingga lutut terentur $aa ash*ar.

'0

Cemur ter*r*ng ke atas an ka$ut 3em*ris keluar ari mangkuknaK sering se$*t*ng tulang $aa $unggung asetaulum ter$*t*ng 53rakturisl*kasi.

G!/!r!% &*i%i&

Paa kasus ang jelas! iagn*sis muah ilakukan: kaki $enek an erauksi! er*tasi internal an seikit er3leksi. Teta$i! kalau salah satu tulang $anjang mengalami 3raktur  iasana 3emur  eera $inggul engan muah a$at terleat. Pe*man ang teraik aalah mem*tret $el@is engan sinar-M $aa tia$ kasus eera ang erat! an! $aa 3raktur 3emur! $emeriksaan sinar-M harus menaku$ $inggul. Tungkai aah harus i$eriksa untuk menari aa tiakna tana-tana eera sara3 skiatikus.

SINA%-M Paa 3*t* anter*$*ster*r ka$ut 3em*ris terlihat i luar mangkukna an i atas asetaulum. Segmen ata$ asetaular atau ka$ut 3em*ris mungkin telah $atah an ergeserK 3*t* *lik erguna untuk menunjukkan ukuran 3ragmen itu. ,alau 3raktur itemukan! 3ragmen tulang ang lain 5ang mungkin $erlu iuang harus iurigai. T san aalah ara teraik untuk menunjukkan 3raktur asetaulum atau setia$ 3ragmen tulang. 6$stein 5'<( menganjurkan suatu klasi3ikasi ang akan memantu $erenanaan tera$i. Ti$e I aalah isl*kasi ang tak leih an 3raktur ser$ihan keil. Ti$e II aalah isl*kasi engan 3taktur esar $aaiir $*steri*r asetaulum. Paa ti$e III tera$at k*minusi $aa iir asetaulum. Ti$e I7 isertai engan 3raktur lantai asetaulum! an ti$e 7 aalah 3raktur $aa ka$ut 3em*ris.

T$r!pi

''

1isl*kasi harus ireuksi see$at mungkin i aah anestesi umum. Paa seagian esar kasus ilakukan reuksi tertutu$. Se*rang asisten menahan $el@isK ahli eah mem3leksikan $inggul an lutut $asien sam$ai 0 erajat an menarik $aha ke atas seara @ertikal. Sinar-M sangat i$erlukan untuk memastikan reuksi an untuk meningkirkan 3raktur. Bila tera$at seikit keurigaan saja aha 3ragmen tulang telah ter$erangka$ ke alam seni! i$erlukan $emeriksaan T.

%euksi iasana stail! teta$i $inggul telah mengalami eera erat an $erlu iistirahatkan. ara ang $aling seerhana aalah memasang traksi an mem$ertahankanna selama ( minggu. 8erakan an latihan imulai segera setelah neri merea. Paa akhir minggu ketiga $asien i$er*lehkan erjalan engan kruk $en*$ang. ,alau

$emeriksaan

sinar-M

atau

T

san

$asa

reuksi

mem$erlihatkan aana 3ragmen intra-artikuar! 3ragmen itu harus iuang an seni iilas melalui $enekatan $*steri*r. =al mi iasana ituna ungga keaaan $asien telah stail. Craktur-isl*kasi ti$e II 6$stein sering itera$i Lengan reuksi teruka segera an 3iksasi anat*mis aa 3ragmen ang terle$as. Teta$i! kalau

'2

keaaan umum $asien iurigai! atau tiak terseia ahli eah ang teram$il alam iang ini $inggul ireuksi seara tertutu$! se$erti iuraikan i atas. ,euali kalau seni tak stail! atau 3ragmen ang esar teta$ tak reuksi! reuksi teruka an 3iksasi internal i$erikan. Paa kasus ti$e II! traksi i$ertahankan selama minggu. eera ti$e III itera$i seara tertutu$! teta$i mungkin tera$at 3ragmen ang ertahan an 3ragen-3ragmen ini harus iuang engan *$erasi terukaK traksi i$ertahankan selama & minggu. eera ti$e I7 an 7 $aa aalna itera$i engan reuksi tertutu$. Cragmen ka$ut 3em*ris a$at seara *t*matis eraa $aa tem$atna! an ini a$at i$astikan engan T $asa-reuksi. ,alau 3ragmen teta$ tak tereuksi! tera$i *$erasi iinikasikan: 3ragmen ang keil a$at iuang saja! teta$i 3ragmen ang esar harus igantiK seni itu iuka! ka$ut 3eris iisl*kasikan

an

3ragmen

iikat

$aa

$*sisina

engan

sekru$

*untersunk. Pasa *$erasi! traksi i$ertahankan selama 4 minggu an $emeanan $enuh ituna selama '2 minggu.

K-p*i&!i

1INI Cedera nervus skiatikus Ner@us skiatikus kaang-kaang mengalami eera

ta$i iasana memaik lagi. Jika setelah mereuksi isl*kasi! lesi ner@us skiatikus an 3raktur asetaulum ang tak-tereuksi teriagn*sis! maka ner@us harus ieks$l*rasi an 3ragmenna ik*reksi ke tem$at asalna 5isekru$kan $aa $*sisina. Penemuhan sering memutuhkan aktu eera$a ulan an sementara itu tungkai harus ihinarkan ari eera an $ergelangan kaki harus ieat untuk menghinari kaki terkulai 3**t r*$G. Cedera pembuluh darah  ,aang-kaang arteri gluteal su$eri*r ter*ek an

mungkin tera$at anak $erarahan. ,alau keaaan ini iurigai! harus ilakukan arteri*gram. Pemuluh ang r*ek mungkin $erlu iligasi. '(

Fraktur batang femoris yang menyertai   Bila ini terjai ersamaan engan

isl*kasi $inggul! isl*kasi iasana terleatkan. =aruss i$akai $e*man aha $aa setia$ 3raktur atang 3emur! *k*ng an tr*kanter i$al$asi! an $inggul terlihat engan jelas $aa $emeriksaan sinar-M. Sekali$un tinakan $enegahan ini tiak ilakukan! suatu isl*kasi harus iurigai ila 3ragmen $r*ksimal $aa 3raktur melintang $aa atang terlihat erauksi. %euksi isl*kasi ini jauh leih sulit! teta$i mani$ulasi tertutu$ ang $elan-$elan harus terus i*a. ,alau ara ini gagal! reuksi teruka harus ilakukan! an $aa saat ang sama 3emur a$at i3iksasi engan $aku intrameula.

B6LA,AN8AN Nekrosis avaskular   Perseiaan arah $aa ka$ut 3em*ris sangat terganggu

sekurang-kurangna $aa '0E isl*kasi $inggul traumatikK kalau reuksi ituna leih ari eera$a jam! angkana meningkat menjai 40E.

Nekr*sis a@askular terlihat $aa $emeriksaan sinar-M seagai $eningkatan ke$aatan ka$ut 3em*risK teta$i $eruahan ini tiak itemukan sekurangkurangna selama & minggu! an kaang-kaang jauh leih lama 5sam$ai 2 tahun! tergantung $aa kee$atan $eraikan tulang. 1alam minggu-minggu aal! rai*sintigra3i a$at mem$erlihatkan tana-tana iskemia tulang. ,alau ka$ut 3em*ris menunjukkan tana-tana 3ragmentasi! mungkin i$erlukan *$erasi. ,alau tera$at segmen nekr*tik ang keil! *ste*t*mi $enjajaran

'4

ulang 5realignment aalah met*e ter$ilih. Sealikna! $aa $asien ang leih mua! $ilihanna aalah antara $enggantian ka$ut 3em*nis engan $r*stesis i$*lar atau artr*esis $inggul 5ukan $r*seur ang muah. Paa $asien erusia i atas +0 tahun $enggantian $inggul keseluruhan aalah leih aik.

Miositisosifikans  ,*m$likasi ini jarang terjai! mungkin erhuungan engan

eratna eera. ,arena sulit iramalkan! k*m$likasi ini sulit iegah. Teta$i gerakan tak *leh i$aksa an $aa eera ang erat masa istirahat an $emeanan mungkin $erlu i$er$anjang. Dislokasi yang takdireduksi  Setelah eera$a minggu isl*kasi ang tak

itera$i jarang a$at ireuksi engan mani$ulasi tertutu$ an i$erlukan reuksi teruka. Insiensi kekakuan atau nekr*sis a@askular sangat meningkat an ikemuian hari $asien a$at memerlukan $emeahan rek*nstrukti3. Osteoartritis ste*artritis sekuner sering terjai an iakiatkan *le 5'

kerusakan kartilag* $aa saat isi*kasi! 52 aana 3ragmen ang ertahan alam seni atau 5( nekr*sis iskemik $aa ka$ut 3em*ris. Paa $asien mua tera$i menimulkan masalah ang sulit 5lihat halaman '44.

Di*-&!i !%#$ri-r 

1isl*kasi anteri*r jarang ianingkan engan $*steri*r. Penea ang laDim aalah keelakaan lalu lintas atau keelakaan $enerangan. 1isl*kasi $aa satu atau ahkan keua $inggul a$at terjai ila uruh tamang atau angunan kejatuhan ena erat $aa $unggungna saat mereka seang ekerja

engan

$*sisi

kaki

merentang!

lutut

lurus

an

$unggung

memungkuk ke e$an.

'+

G!/!r!% &*i%i&

,aki eraa $aa r*tasi luar! auksi an seikit 3leksi. ,aki tiak memenek! karena $erlekatan rektus 3em*ris menegah ka$ut ergeser ke atas. Bila ilihat ari sam$ing! t*nj*lan anteri*r $aa ka$ut ang erisl*kasi tam$ak jelas. ,aang-kaang kaki erauksi ham$ir mena$ai suut sikusiku. a$ut ang men*nj*l muah iraa. 8erakan $inggui tiak a$at ilakukan. SINA%-M Paa 3*t* anter*$*steri*r isl*kasi iasana jelas! teta$i kaang-kaang ka$ut ham$ir eraa i e$an $*sisi n*rmalnaK setia$ keragu-raguan i$eahkan engan $engamilan 3*t* lateral.

T$r!pi !% &-p*i&!i

"anu@er ang igunakan ham$ir sama engan ang igunakan untuk mereuksi isl*kasi $*steri*r! keuali aha! seaktu $aha ang er3leksi itu itarik ke atas! $aha hams iauksi. Tera$i erikutna miri$ engan tera$i $aa isl*kasi $*steri*r. Nekr*sis a@askular aalah k*m$likasi satu-satuna.

Di*-&!i p)!# 3*i(!# 4)'! B!/ 15

'&

Jatuh $aa sisi! atau $ukulan $aa tr*kanter ma*r! a$at men*r*ng ka$ut 3em*ris ke lantai asetaulum an meneakan 3raktur $el@is. G!/!r!% &*i%i&

Paha leet-leet atau memar teta$i kaki terletak $aa $*sisi n*rmal. Tr*kanter an aerah $inggul terasa neri. Seikit gerakan a$at ilakukan. Pasien harus i$eriksa engan ermat untuk menan aa tiakna eera $el@is an $erut. SINA%-M ,a$ut 3em*ris ergeser ke meial! an lantai asetaulum mengalami 3raktur.

T$r!pi

=arus selalu i*a untuk melakukan reuksi terhaa$ isl*kasi an memulihkan entuk laDim $inggul. Sekali$un *ste*artritis sekuner tak a$at ielakkan!

$aling

tiak

anat*mi

ang

n*rmal

akan

mem$ermuah

$emeahan rek*nstrukti3. Dislokasi. pusat yang disertai kominusi  $aa lantai asetaulum kaang-

kaang a$at ireuksi engan mani$ulasi i aah anestesi umum. Ahli eah menarik $aha engan kuat an kemuian men*a mengungkit keluar  ka$ut engan mengauksi $aha! menggunakan antalan ang keras seagai titik tum$u. ,alau ara mi erhasil! traksi kerangka l*ngituinal i$ertahankan selama 4-& minggu! engan $emeriksaan sinar-M untuk memastikan aha ka$ut 3em*ris teta$ eraa i aah agian asetaulum ang menahan ean. ,alau mani$ulasi gagal! k*minasi traksi kerangka l*ngituinal an lateral a$at mereuksi isl*kasi selama 2-( minggu. Jika ara ini tiak erhasil seaikna kita uku$ $uas engan reuksi ang tak sem$urna. '<

Paa semua met*e ini! gerakan $erlu imulai see$at mungkin. Bila traksi ile$as $asien i$er*lehkan angun engan kruk $en*$ang. Penahanan ean i$er*lehkan setelah > minggu. =asilna terhaa$ 3ungsi leih aik ari$aa ang itunjukkan $aa $enam$ilan sinar-M: teta$i semua gerakan keuali 3leksi an ekstensi teta$ sangat teratas! an $aa akhirna terjai artritis egenerati3! keuali kalau $ergeseran hana seikit. Fraktur dengan pergeseran pada kolum asetabulum anterior dan posterior 

iahas $aa Ba '4.

K-p*i&!i

1INI Se$erti halna $aa 3raktur $el@is lain! mungkin tera$at eera @iseral an s*k heat. B6LA,AN8AN ,ekakuan seni! engan atau tan$a *ste*artritis! sering terjai. ,alau $enggantian $inggul keseluruhan i$ertimangkan! $erlu i$astikan aha 3raktur asetaulum telah menatu! kalau tiak mangkuk itu $asti akan terle$as. Paa $asien mua! leih aik ilakukan artr*esis! meski$un ia sulit iujuk untuk menerima $ilihan ini.

Fr!&#)r *$($r 7$)r 

Leher 3emur aalah tem$at ang $aling sering terkena 3raktur $aa manula. Seagian esar $asien aalah anita erusia ela$an $uluh atau semilan $uluhan! an kaitanna engan *ste*$*r*sis emikian nata sehingga insiensi 3raktur leher 3emur igunakan seagai ukuran *ste*$*r*sis ang erkaitan engan umur alam $engkajian ke$enuukan. Namun hal ini ukan semata-mata akiat $enuaan: 3raktur enerung terjai $aa $enerita '>

*ste*$enia i atas rata-rata! anak i antarana mengalami kelainan ang meneakan kehilangan jaringan tulang an kelemahan tulang misalna *ste*malasia! iaetes! str*ke 5karena tiak i$akai! alk*h*lisme an $enakit kr*nis lain 5S*l*m*n! '<(K **$er! '>K eera$a keaaan ini  juga meneakan meningkatna keenerungan jatuh. Sealikna! 3raktur  leher 3emur jarang terjai $aa *rang-*rang Negr*i 5S*l*m*n! '&> an $asien engan *ste*artritis $inggul.

M$&!%i$ $$r!

'

eera sering terjai akiat jatuh 5atau $ukulan $aa tr*kanter ma*r. Atau kaki anita manula tersanung kar$et an $inggulna ter$untir ke alam r*tasi luar.Beera$a $asien mem$unai ukti 3raktur-tekanan $aa leher  3emur i masa lalu. Sekali mengalami 3raktur! ka$ut an leher ergeser ke staium ang semakin erat 58aren! '&'. Staium I aalah 3raktur ang tak se$enuhna terim$aksi. Staium II aalah 3raktur lengka$ teta$i tiak ergeser. Staium III aalah 3raktur Iengka$ engan $ergeseran seang. 1an staium I7 aalah 3raktur ang ergeser seara heat. Bila iiarkan tak itera$i! 3raktur  staium I ang tam$akna enigna a$at engan e$at eruah menjai staium I7.

P!#-*-'i

,a$ut 3em*ris mena$at $erseiaan arah ari tiga sumer: 5' $emuluh intrameula $aa leher 3emurK 52 $emuluh ser@ikal asenens $aa retinakulum ka$sularK an 5( $emuluh arah $aa ligamentum ka$itis 3em*ris. Pas*kan intrameula selalu terganggu *leh 3rakturK $einuluh retinakular juga a$at ter*ek kalau tera$at anak $ergeseran. Paa manula! $as*kan ang tersisa alam ligamentum teres sangat keil an! $aa 20E kasus! tiak aa. Itulah ang meneakan tinggina insiensi nekr*sis a@askular $aa 3raktur leher 3emur ang isertai $ergeseran. Craktur transer@ikal! menurut e3inisi! ersi3at intraka$sular. Craktur ini $enemuhanna uruk karena: 5' engan r*ekna $emuluh ka$sul! eera itu melena$kan $erseiaan arah utama $aa ka$ut 52 tulang intraarOkular hana mem$unai $eri*steum ang ti$is an tak aa k*ntak engan  jaringan lunak ang a$at memantu $ementukan kalusK an 5( airan sin*@ial menegah $emekuan hemat*ma akiat 3raktur itu. ,arena itu kete$atan a$*sisi an im$aksi 3ragmen tulang menjai leih $enting ari

20

iasana. Tera$at ukti aha as$irasi hemartr*sis a$at meningkatkan aliran arah alam ka$ut 3em*ns engan mengurangi tam$*nae 5=ar$er! Barnes 1an 8regg! ''.

G!/!r!% &*i%i&

Biasana tera$at riaat jatuh! ang iikuti neri $inggul. Tungkai $asien terletak $aa r*tasi lateral! an kaki tam$ak $enek. Teta$i! hati-hati: tiak semua 3raktur $inggul emikian jelas. Paa 3raktur ang terim$aksi $asien mungkin masih a$at erjalanK an $asien ang sangat lemah atau aat mental mungkin tiak mengeluh sekali$un mengalami 3raktur ilateral.

SINA%-M 1ua $ertanaan harus ijaa: a$akah tera$at 3raktur an a$akah mengalami $ergeseran Biasana $atahan itu jelas! teta$i 3raktur ang 2'

terim$aksi a$at terleatkan ila tak hati-hati. Pergeseran inilai melalui entuk aangan tulang ang an*rmal an tingkat ketiak**kan garis traekular $aa ka$ut 3em*ris an ujung leher 3emur. Penilaian ini $enting karena 3raktur ang terim$aksi atau tak ergeser 5staium I an II 8aren a$at memaik setelah 3iksasi internal! sementara 3raktur ang ergeser  sering mengalami n*n-uni*n an nekr*sis a@askular 5Barnes kk.! '<&.

Di!'%-i

Tera$at tiga situasi i mana 3raktur leher 3emur a$at terleatkan  kaang-kaang engan akiat ang menakutkan. 5'   Fraktur-tekanan  $asien manula engan neri $inggul ang tak iketahui mungkin mengalami 3raktur-tekananK $emeriksaan sinar-M hasilna n*rmal teta$i skan tulang akan mem$erlihatkan lesi $anasG. 52 Fraktur yang rerimpaksi    garis 3raktur tak kelihatan! teta$i entuk ka$ut 3em*ris an leher eruahK selalu aningkan keua sisi. 5( Fraktur yang tidak nyeri   $asien ang eraa i tem$at tiur  a$at mengalami 3raktur iamG.

T$r!pi

22

Tera$i *$erasi ham$ir harus ilakukan. Craktur ang ergeser tiak akan menatu tan$a 3iksasi internal! an agaimana$un juga manula harus angun an akti3 tan$a ituna lagi kalau ingin menegah k*m$likasi $aru$aru an ulkus ekuitus. Craktur ang terim$aksi a$at iiarkan menatu! teta$i selalu tera$at risik* $ergeseran $aa 3raktur-3raktur itu! sekali$un eraa i tem$at tiurK jai 3iksasi akan leih aman. Bagaimana kalau *$erasi iangga$ erahaa Beraa i tem$at tiur  engan traksi mungkin leih erahaa! an memiarkan 3raktur tan$a itera$i akan terlalu neriK $asien ang $aling tiak **k untuk *$erasi kaang-kaang justru sangat memerlukan *$erasi. Prinsi$ tera$i aalah reuksi ang te$at! 3iksasi seara erat an akti@itas ini. Bila $asien i aah anestesi! $inggul an lutut i3leksikan an $aha ang mengalami 3raktur itarik ke atas! kemuian ir*tasikan seara internal! lalu iekstensikan an iauksiK akhirna kaki iikatkan $aa 3**t$iee. Pengaasan engan sinar-M 5seaikna

engan $enguat

igunakan untuk memastikan reuksi $aa 3*t* anter*$*steri*r an lateral. 1i$erlukan reuksi ang te$at $aa 3raktur staium III an I7K 3iksasi $aa 3raktur ang tak tereuksi hana mengunang kegagalan. ,alau 3raktur  staium III atau I7 tiak a$at ireuksi seara tertutu$! an $asien erumur  i aah &0 tahun! ianjurkan untuk melakukan reuksi teruka melalui $enekatan anter*lateral. Teta$i! $aa $asien tua 5an $asti ang erusia leih an <0 tahun ara ini jarang i$er*lehkanK kalau ua usaha ang ermat untuk melakukan reuksi tertutu$ gagal! leih aik ilaksanakan $enggantian $r*stetik. Sekali ireuksi! 3raktur i$ertahankan engan $en atau sekru$ erkanula atau! kaang-kaang! engan sekru$ k*m$resi geser 5 sekrup  pinggul yang dinamis  ang item$eikan $aa atang 3emur.

2(

Insisi lateral igunakan untuk memuka 3emur agian atas. ,aat $emanu! ang isisi$kan i aah kenali 3lu*r*sk*$ik! igunakan untuk memastikan aha $enem$atan alat $engikat telah te$at. 1ua sekru$ erkanula suah menuku$iK keuana harus terletak sejajar an memanjang sam$ai $lat tulang suk*nralK $aa 3*t* lateral keuana eraa i tengah-tengah $aa ka$ut an leher! teta$i $aa 3*t* anter*$*steri*r sekru$ istal terletak $aa engan k*rteks in3eri*r leher 5leru! %ehnerg an =ellQuist! ''. Sejak hari $ertama $asien harus uuk i tem$at tiur atau kursi. 1ia ilatih melakukan latihan $erna$asan! ianjurkan erusaha seniri an mulai erjalan 5engan $en*$ang atau alat erjalan see$at mungkin. Seara te*ritis! iealna aalah menuna $enahanan ean! teta$i ini jarang a$at i$raktekkan.

Penggantian prostetik   Beera$a ahli mengusulkan aha $r*gn*sis untuk

3raktur staium III an I7 tak a$at iramalkan sehingga $enggantian $r*stetik selalu leih aik. Panangan ini meremehkan m*riitas ang menertai $enggantian. ,arena itu! keijaksanaan kita aalah men*a reuksi an 3iksasi $aa semua $asien ang erumur i aah <+ tahun an mem$ersia$kan $enggantian untuk! 5' $asien ang sangat tua an sangat lemah! an 52 $asien ang gagal menjalani reuksi tertutu$. Penggantian 24

ang $aling seikit traumana aalah $r*stesis 3emur atau $r*stesis i$*lar  tan$a semen ang imasukkan engan $enekatan $*steri*r. Penggantian $inggul t*tal mungkin leih aik 5' kalau tera$i telah tertuna selama eera$a minggu an iurigai aa kerusakan asetaulum! atau 52 $aa $asien engan $enakit metastatik atau $enakit Paget.

K-p*i&!i omplikasi umum ang iasa menertai eera atau *$erasi $aa manula

enerung akan terjai! terutama tr*m*sis @ena etis! em*lisme $aru! $neum*nia an ulkus ekuitus: elum lagi kelainan ang mungkin telah aa seelum 3raktur an ang mengakiatkan kematian $aa anak kasus. Paa eera$a $usat $eraatan! antik*agulan igunakan seara rutin. Nekrosis avaskular  terjai $aa sekitar (0E $asien engan $ergeseran

3raktur an '0E $asien 3raktur tan$a $ergeseran. Tiak aa ara untuk meniagn*sis hal ini $aa saat terjai 3raktur. Beera$a minggu kemuian! san

nan*k*l*i

a$at

mem$erlihatkan

erkurangna

@askularitas.

Peruahan $aa sinar-M! meningkatna ke$aatan ka$ut 3em*ris mungkin tiak nata selama erulan-ulan atau ahkan ertahun-tahun. Baik 3raktur  itu menatu atau tiak! k*la$na ka$ut 3em*ris akan meneakan neri an semakin hilangna 3ungsi. Tera$ina aalah engan $enggantian seni t*tal.

2+

2&

Non-union Leih an se$ertiga 3raktur leher 3emur tiak menatu! an risik*

ini terutama menganam $asien ang mengalami $ergeseran erat. Tera$at anak $enea: urukna $as*kan arah! tak sem$urnana reuksi! tak menuku$ina 3iksasi! an lamatna $enemuhan ang meru$akan tana khas untuk 3raktur intra-artikular. Tulang i tem$at 3raktur remuk! 3ragmen ter$eah an $aku atau sekru$ menje*l keluar ari tulang atau menjulur ke lateral. Pasien mengeluh neri! tungkai memenek an sukar erjalan. Sinar-M menunjukkan hasil ang mengeeakan. "et*e tera$i ergantung $aa $enea n*nuni*n an $aa umur  $asien. Paa $asien ang relati3 mua! tera$at tiga $r*seur. 5' ,alau 3raktur  terlalu @ertikal! teta$i ka$ut teta$ hiu$! *ste*t*mi sutr*kanter engan 3iksasi $aku$lat menguah garis 3raktur sehingga mementuk suut ang leih h*ris*ntal. 52 ,alau reuksi atan 3iksasi salah an tiak tera$at tanatana nekr*sis! sekru$ itu $antas iuang! 3raktur ireuksi! sekru$ ang aru isisi$kan engan enar an juga menisi$kan angk*kan 3iula $aa 3raktur ituK 5( ,alau ka$ut ersi3at a@askular! ka$ut ini a$at iganti engan $r*s tesis l*gamK kalau suah tera$at artritis! i$erlukan $enggantian t*tal.

2<

Paa $asien ang erusia lanjut! hana ua $r*seur ang harus i$ertimangkan. 5' ,alau neri tiak heat! $engangkatan tumit an $enggunaan t*ngkat ang kuat atau kruk $en*$ang siku sering suah menuku$i. 52 ,alau nerina heat! maka! tak $euli a$akah ka$ut a@askular atau tiak! ka$ut ini teraik iuangK kalau $asien uku$ sehat! ilakukan $enggantian seni t*tal.

Osteoartitis

Nekr*sis a@askular atau k*la$sna ka$ut 3em*ris a$at

mengakiatkan *ste*artritis sekuner setelah eera$a tahun. ,alau tera$at anak kehilangan gerakan seni an kerusakan meluas ke $ermukaan seni! i$erlukan $enggantian seni t*tal.

2>

P$$ri&!!% S$%i P!%'')*

Pemeriksaan seni $anggul meru$akan $emeriksaan ang $enting alam *rt*$ei *leh karena trauma;$enakit $aa $anggul akan meneakan gangguan ang erke$anjangan an mungkin memerikan keaatan ang serius atau Ieih $arah lagi meneakan ketiakmam$uan untuk ekerja sehingga memerikan am$ak ek*n*mis alam kehiu$an. 1aerah $anggul ni meru$akan suatu aerah ang $enting *leh karena seni $anggul meru$akan seni ang sangat k*m$leks! sulit i$eriksa seara akurat.

A%!%$i

,arakteristik neri aerah $anggul aalah neri tiak selamana an $anggul itu seniri teta$i mungkin erasal an tulang elakang ang sama sekali tiak aa huunganna engan seni $anggul! sehingga harus i$eriksa kemungkinan aana 3akt*r-3akt*r ekstrinsik. Neri $aa seni $anggul iasana ikeluhkan $aa aerah li$at $aha agian alam an agian e$an. Sering neri ini irasakan $aa aerah lutut an kaangkala meru$akan neri ang *minan $aa kelainan seni $anggul. Neri $aa $anggul seniri iasana

akan

ertamah

erat

a$aila

$enerita

erjalan

atau

menggerakkan seni $anggul.

P$%')&)r!% p!%4!%' !%''-#! '$r!& !% )&)r!%8)&)r!%%"!

2

Seara ieal $engukuran ilakukan $aa aksis gerakan $anggul! aitu $aa titik tengah ka$ut 3emur. Teta$i seara klinik hal ni sulit ilakukan! sehingga titik ukur iamil an titik ang $aling menekati aitu s$ina iliaka anteri*r  su$eri*r. '. Pengukuran $anjang klinik 5$anjang seenarna 9 true leg length  Panjang klinik iukun an s$ina iliaka anteri*r su$eri*r sam$ai ke $inggir  aah male*lus lateralis atau $inggir male*lus meialis 5gamar 4.2>. 1engan $engukuran ini ianingkan antara kiri an kanan.  A$aila itemukan aana $emenekan maka harus itentukan a$akah itemukan: 

1i atas tr*kanter! melalui $engukuran segitiga an !ryant ! garis an Nelaton! garis ari "choemaker 



1iaah tr*kanter 

(0

2. Pengukuran $anjang tam$ak 5$alsu 9 apparent leg length  ,aang-kaang itemukan tungkai aah tam$ak $anjang seelah ta$i seenarna ukuranna sama. Paa keaaan mi $emeriksaan iukur an titik i garis tengah tuuh aitu an ?i$histernum! an $usat atau an $uis ke male*lus meialis. Pemenekan ang $alsu an $anjang tungkai iasana iseakan *leh karena $anggul miring imana k*reksi se$enuhna tiak a$at ilakukan. Panggul miring umumna iseakan *leh e3*rmitas auksi ang meneta$ ang memuat sisi terseut

('

seakan leih $enek atau *leh e3*rmitas auksi ang meneta$ sehingga tungkai aah terseut tenlihat leih $anjang 5gamar 4.2. P$$ri&!!% $7-ri#! r-#!i "!%' $%$#!p

 Aana e3*rmitas r*tasi a$at inilai an $*sisi $atela ang alam keaaan n*rmal meru$akan satu garis lurus an s$ina iliaka anteri*r su$eri*r! $ertengahan $atela an jari kaki keua. A$aila tera$at r*tasi aik ke alam mau$un keluar maka k*n3igurasi garis ini eruah.

P$$ri&!!% !!%"! $7-ri#! $%$#!p 

1e3*rmitas auksi ang meneta$ 1e3*rmitas ini a$at iketahui engan menilai huungan antara $el@is an $anggul. A$aila tera$at kelainan maka aksis trans@ersal $anggul aitu garis ang menghuungkan keua s$ina iliaka anteri*r su$eri*r tiak a$at iletakkan alam garis tegak lurus terhaa$ angg*ta gerak ang terkena.



1e3*rmitas auksi ang meneta$ Sama engan ang $ertama! teta$i suut antara $el@is an tungkai meleihi 0

(2



1e3*rmitas 3leksi ang meneta$ 1e3*rmitas ini a$at iketahui melalui uji Th*mas.

Prinsi$ $elaksanaan uji Th*mas: Bilamana $enerita mengalami e3*rmitas 3leksi meneta$ $aa $anggul! maka $enerita erusaha mengk*m$ensasikanna sehingga terjai l*r*sis $aa tulang elakang. Untuk mengukur erajat e3*rmitas ini! $enerita alam keaaan eraring an l*r*sis ihilangkan engan melakukan 3leksi $aa tungkai. Suut antara tungkai atas an garis h*ris*ntal ang terentuk meru$akan erajat esarna e3*rmitas 3leksi 5gamar 4.(0.

((

P$r'$r!&!% p!! $%i p!%'')*

'. Cleksi Pergerakan 3leksi seaikna ilakukan ersama-sama engan 3leksi $aa lutut. Nilai n*rmal gerakan mi esarna '20 * 5gamar 4.('.A. 2. 6kstensi engan meluruskan kaki. 1alam keaaan ini i$er*leh nilai 0 * 5gamar 4.('.B. (.

Auksi ilakukan engan ara satu tangan eraa i antara s$ina isiaika anteri*r su$eri*r kiri an kanan an tangan ang satu melakukan auksi kaki. N*rmal ia$atkan auksi seesar (0-40 * aksial 5gamar 4.(2.

4. Auksi ilakukan engan menilangkan keua kaki. 1alam keaaan n*rmal ia$atkan esarna auksi (0 5gamar 4.(2. +.

%*tasi lateral an meial masing-masing i$erkirakan melalui garis imajirier $aa $atela! ang n*rmalna seesar 40 5gamar 4.((.

P$$ri&!!% #!/i*i#! p-#)r!*

Pemeriksaan ini untuk menentukan stailitas $anggul terutama kemam$uan *t*t

aukt*r

$anggul

5*t*t

gluteus

meius

an

minimus

alam

(4

menstailisasi $anggul terhaa$ 3emur. Pemeriksaan ini ilakukan menurut uji Duschene-#rendelenburg. ara $emeriksaanna: Satu tungkai iangkat alam keaaan 3leksi 0 * samil eriri i atas kaki ang lain. Panggul akan itahan *leh *t*t $anggul aitu muskulus gluteus meius an minimus. Jika *t*t-*t*t ini tiak er3ungsi maka $aa ins$eksi $anggul miring;jatuh ke sisi kaki ang iangkat! engan kata lain *t*t-*t*t $anggul tiak mam$u menstailisasi $anggul an iseut uji #rendelenburg  $*siti3. Sealikna iseut uji #rendelenburg  negati3 a$aila *t*t-*t*t aukt*r  a$at ekerja seara n*rmal mengangkat $el@is ke atas a$aila tungkai ang lain iangkat 5gamar 4.(4.

 Aa tiga kelainan ang a$at meneakan uji #rendelenburg  $*siti3! aitu: '. Paralisis *t*t aukt*r misalna $aa $*li*mielitis. 2.

rig* an insersi *t*t-*t*t aukt*r terlalu erekatan sehingga aa k*ntraksina hilang. ,eaaan ini a$at terjai $aa semua kelainan ang meneakan tr*kanter letak tinggi.

(+

(. =ilangna stailitas $aa k*m$*nen seni $anggul! misalna 3raktur leher  3emur ang tiak menamung. !r! /$r4!*!% 3'!i#

8ait $erlu i$erhatikan $aa aktu $enerita eriri an erjalan. A$aila $enerita mengalami neri $aa $anggul atau $anggul ang tiak stail! iasana $enerita menggunakan t*ngkat $aa sisi ang sealikna.  Aa eera$a jenis karakteristik ara erjalan: '. ara erjalan antalgik! aitu ara erjalan engan eru$aa mengurangi erat untuk mengurangi neri 2. ara erjalan kaki $enek (. ara erjalan Trenelenurg F!&#-r i%#ri%i& "!%' $%"$/!/&!% %"$ri p!! p!%'')*

Pemeriksaan ang teliti ilakukan untuk meningkirkan kemungkinan neri $anggul erasal ari tem$at lain terutama ang erasal ari tulang elakang an

seni

sakr*iliaka.

Pemeriksaan

ang

$erlu

ilakukan

meli$uti

$emeriksaan neur*l*gis ari angg*ta gerak aah! juga $emeriksaan a*men an $anggul aitu $emeriksaan rektal an $emeriksaan imanual serta $emeriksaan sistem @askuler. P$$ri&!!% r!i-*-'i

Pemeriksaan t*t* $*l*s AP an lateral meli$uti seluruh aerah $anggul. Pemeriksan rai*l*gis lamnna $aa $anggul aitu t*m*gra3i! artr*gra3i! rai*is*t*$e sanning tulang! T-San an "%I mungkin i$erlukan a$aila aa inikasi.

(&

(<