............................. Kode ICD Tanpa komplikasi………………… ……. Kode ICD :
:
……………………….
Kode ICD
:
:
……………………….
Kode ICD
: Rujukan ………….
………………………. Dietary Counseling and Surveillance
Kode ICD
:
Lama Rawat
………….
Kode ICD
KEGIATAN
:
………Kg
:
Rencana Rawat
…………. R. Rawat/ kelas
: :
…………. :
URAIAN KEGIATAN
HARI RAWAT 1
KETERANGAN
2
1. ASESMEN AWAL Dokter IGD ASESMEN AWAL MEDIS
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
Dokter Spesialis
Pasien masuk melalui RJ
Perawat Primer: Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda-tanda vital, riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, status fungsional: bartel index, risiko jatuh, risiko decubitus, kebutuhan edukasi dan budaya.
Dilanjutkan dengan asesmen bio, psiko, sosial, spiritual dan budaya
Darah lengkap 2. LABORATORIUM GDS Rontgen Thorax
Atas indikasi
3. RADIOLOGI/IMAGING EKG Mata 4. KONSULTASI Penyakit Dalam
Atas Indikasi
5. ASESMEN LANJUTAN a.
ASESMEN MEDIS
Dokter DPJP
Visite harian/ Follow up
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
Visite harian/ Follow up
Asesmen perkembangan harian TNRS b.
c.
ASESMEN KEPERAWATAN
ASESMEN GIZI
Perawat Penanggung Jawab
Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)
Telaah Resep d.
ASESMEN FARMASI Rekonsiliasi Obat
Dilakukan dalam 3 Shift Lihat risiko malnutrisi melalui skrining gizi dan mengkaji data antropometri, biokimia, fisik/ klinis, riwayat makan termasuk alergi makanan serta riwayat personal. Dilanjutkan dengan intervensi farmasi yang sesuai hasil Telaah dan Rekonsiliasi
6. DIAGNOSIS a. DIAGNOSIS MEDIS
Katarak Senilis Matur
b. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Sesuai dengan data asesmen, kemungkinan saja ada diagnosis lain atau diagnosis berubah selama perawatan.
c. DIAGNOSIS GIZI
Program pendidikan pasien 7. DISCHARGE PLANNING
Perawatan pasca operasi
dan keluarga
Penjelasan Diagnosis
Oleh semua pemberi asuhan berdasarkan kebutuhan dan juga berdasarkan Discharge Planning.
8. EDUKASI TERINTEGRASI a.
EDUKASI/ INFORMASI MEDIS
Rencana terapi Informed Consent b.
EDUKASI & KONSELING GIZI
Pengisian formulir informasi dan edukasi terintegrasi oleh pasien dan atau keluarga
c.
EDUKASI KEPERAWATAN
Edukasi gizi dilakukan saat awal masuk pada hari 1
d.
EDUKASI FARMASI
Informasi Obat
Meningkatkan
kepatuhan
pasien meminum/ menggunakan obat Konseling Obat PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN Lembar Edukasi Terintegrasi EDUKASI TERINTEGRASI 9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA a.
Injeksi
Ceftizoxime 2x1g
b.
CAIRAN INFUS
RL 20gtt
Di DTT Keluarga/Pasien
c.
Asam Mefenamat 3x500mg
Obat pulang
Doksisiklin 3x100mg
Obat pulang
Metil Prednisolon 3x8mg
Obat pulang
OBAT ORAL
Valisanbe 10 mg (ekstra/pre op) Lidocain 1gtt/menit Midriatil 1gtt/10menit d.
e.
Tetes Mata Protogenta 4x1gtt
Obat pulang
Tobroson 8x1gtt
Obat pulang
OBAT ANESTESI
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI a.
TATA LAKSANA/ INTERVENSI MEDIS
ECCE + IOL NIC : 2380 Medication Management
a.
TATA LAKSANA/INTERVENSI KEPERAWATAN
NIC : 2314 Medikasi IV NIC : Medication Oral NIC : 4190 Pasang IV line dengan RL
b.
TATA LAKSANA/INTERVENSI GIZI
c.
TATA LAKSANA/INTERVENSI FARMASI
Rekomendasi kepada DPJP
11. MONITORING & EVALUASI a. DOKTER DPJP
Dilanjutkan dengan intervensi farmasi sesuai hasil monitoring Monitor perkembangan pasien
Asesmen Ulang & Review Verifikasi Rencana Asuhan
b. KEPERAWATAN
Mengacu pada NOC
Monitoring asupan makan Monitoring Antropometri
Sesuai dengan masalah gizi dan tanda gejala yang akan dilihat kemajuannya
c. GIZI Monitoring Biokimia Monitoring Fisik/klinis terkait gizi
Mengacu pada IDNT (International Dietetics & Nutrition Terminology)
