CLINICAL PATHWAY FORM
LOGO & NAMA RS
Kejang Demam Sederhana Nama Pasien %enis e'amin (m)r*Tangga' Lahir Diagn"sa Mas) RS + Pen,ai- )-ama + Pen,ai- 3en,er-a + K"m3'iasi Tindaan
ejang demam sederhana ejang demam sederhana 4da ada 4da ada $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $
K5GIATAN
(RAIAN K5GIATAN
6# P5M5RIKSAAN KLINIS
Dokter UGD atau Dokter Spesialis
7# TINDAKAN DI (GD
Pemasangan infus
2# LA!ORATORI(M 8# KONS(LTASI .# AS5SM5N KLINIS
/# 5D(KASI
Darah lengkap GDS elektrolit Dokter Anak Pemeriksaan DPJP Co-Dokter/Dr. Ruangan Penjelasan Diagnosis Rencana terapi Rencana in!akan ujuan Resiko "omplikasi
!! T! Tg'# Mas) RS Tg'# Ke')ar RS K"de ICD R./#0 K"de ICD $$$$$$ K"de ICD $$$$$$ K"de ICD $$$$$$ K"de ICD ICD $$$$$$
N"# RM $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ %am $$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ %am $$$ $$$2$$$$ Hari Lama Hari Ra1aR5NCANA RAWAT $$$$$$$$$ * $$$$ R#Ra1a-*Ke'as Ya * Tida R)j)an
HARI K5 6
7
2
8
.
/
9
Prognosa
Prognosa
9# P5NGISIAN FORM :# PROS5D(R ADMINISTRASI ;# T5RAPI T5RAPI*M5 *M5DIK DIKAM AM5NT 5NTOS OSA A Injesi Cairan In<)s O=a- Ora' 60# DI5T*N(TRISI
Rencana erapi # - $em%ar &!ukasi - 'nforme! Consent ( A!ministrasi A!ministrasi an43 an43ir ire4 e4 paracetamol )*-)+ mg/kg%%
an4 ejang !ia,epam * mg/kg%% R$/ D+ )/0s/ "aen 1 paracetamol )*-)+ mg/kg%% !ia,epam *-*+ mg/kg%% ro%oran2a AS' /PAS'/3PAS' 1u%ur 1iasa 0asi $unak
66# MONITORING
6#Pera1a-
7#D"-er R)angan 2#D"-er DP%P 67# MO!ILISASI
3onitoring tan!a 4ital 3onitoring kesa!aran 3onitoring kejang 3onitoring tan!a 4ital 3onitoring kejang 3onitoring tan!a 4ital 3onitoring kejang irah %aring Ak24itas minimal
62# O(TCOM5 Ke')han Pemerisaan K'inis Lama ra1a68# R5NCANA P(LANG* 5D(KASI
!emam kejang !e5sit neurologis Penjelasan mengenai perkem%angan pen6akit %erkaitan terapi !an 2n!akan 6ang su!ah !ilakukan Penjelasan mengenai !iet 6ang !i%erikan sesuai !engan kea!aan umum pasien Surat pengantar kontrol
Y))m %a,a>$$$$$?$$$$$?$$$$$$$$$$ D"-er Penangg)ng %a1a= Pe'a,anan
B$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ Ke-erangan
!eri -anda B
Pera1a- Penangg)ng %a1a=
B$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
Yang har)s di'a)an !isa ada a-a) 4da !i'a s)dah di'a)an
Pe'asana @eriasi
B$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
$ $$$$$ $ $$$$$
K5T5RANGAN
@isi-e
diTTD e')arga> 3asien> d"-er#
%ia TE2:>.C
O=a- P)'ang O=a- P)'ang (n-) !a,i (n-) !a'i-a (n-) Ana
CLINICAL PATHWAY FORM
LOGO & NAMA RS
Kejang Demam K"m3'es Nama Pasien %enis e'amin (m)r*Tangga' Lahir Diagn"sa Mas) RS + Pen,ai- )-ama + Pen,ai- 3en,er-a + K"m3'iasi Tindaan
ejang demam "m3'es ejang demam "m3'es 4da ada 4da ada $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
K5GIATAN
6# P5M5RIKSAAN KLINIS
(RAIAN K5GIATAN Dokter UGD atau Dokter Spesialis Pemasangan infus
7# TINDAKAN DI (GD
2# LA!ORATORI(M 8# RADIOLOGIK*IMAGING 5L5KTROM5DIK .# KONS(LTASI /# AS5SM5N KLINIS
9# 5D(KASI
Darah lengkap GDS elektrolit C-Scan kepala Dokter Anak Dokter spesialis lain Pemeriksaan DPJP Co-Dokter/Dr. Ruangan Penjelasan Diagnosis Rencana terapi Rencana in!akan ujuan
!! T! Tg'# Mas) RS Tg'# Ke')ar RS K"de ICD R./#6 K"de ICD $$$$$$ K"de ICD $$$$$$ K"de ICD $$$$$$ K"de ICD $$$$$$
N"# RM $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ %am $$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ %am $$$ $$$.$$$$ Hari Lama Hari Ra1aR5NCANA RAWAT $$$$$$$$$ * $$$$ R#Ra1a-*Ke'as Ya * Tida R)j)an
HARI K5 6
7
2
8
.
/
9
Resiko "omplikasi Prognosa
:# P5NGISIAN FORM ;# PROS5D(R ADMINISTRASI 60# T5RAPI*M5DIKAM5NTOSA Injesi Cairan In<)s O=a- Ora' 66# DI5T*N(TRISI
Rencana erapi # - $em%ar &!ukasi - 'nforme! Consent ( A!ministrasi
an43ire4 paracetamol )*-)+ mg/kg%% an4 ejang !ia,epam * mg/kg%% R$/ D+ )/0s/ "aen 1 paracetamol )*-)+ mg/kg%% !ia,epam *-*+ mg/kg%% ro%oran2a AS' /PAS'/3PAS' 0asi lunak
67# MONITORING
6#Pera1a-
7#D"-er R)angan
2#D"-er DP%P 62# MO!ILISASI
3onitoring tan!a 4ital 3onitoring kejang 3onitoring %alance cairan 3onitoring kesa!aran 3onitoring tan!a 4ital 3onitoring kejang 3onitoring tan!a 4ital 3onitoring !e5sit neurologi 3onitoring kejang irah 1aring Ak24itas minimal
68# O(TCOM5 Ke')han Pemerisaan K'inis Lama ra1a6.# R5NCANA P(LANG* 5D(KASI
!emam kesa!aran kejang !e5sit neurologis Penjelasan mengenai perkem%angan pen6akit %erkaitan terapi !an 2n!akan 6ang su!ah !ilakukan Penjelasan mengenai !iet 6ang !i%erikan sesuai !engan kea!aan umum pasien Surat pengantar kontrol
Y))m %a,a>$$$$$?$$$$$?$$$$$$$$$$ D"-er Penangg)ng %a1a= Pe'a,anan
Pera1a- Penangg)ng %a1a=
B$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ Ke-erangan
!eri -anda B
B$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
Yang har)s di'a)an !isa ada a-a) 4da !i'a s)dah di'a)an
Pe'asana @eriasi
B$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
$ $$$$$ $ $$$$$
K5T5RANGAN
@isi-e
diTTD e')arga> 3asien> d"-er#
%ia TE2:>.C
O=a- P)'ang O=a- P)'ang )n-) =a,i )n-) ana?ana
CLINICAL PATHWAY FORM
LOGO & NAMA RS
Demam Th,3"id Nama Pasien %enis e'amin (m)r*Tangga' Lahir Diagn"sa Mas) RS + Pen,ai- )-ama + Pen,ai- 3en,er-a + K"m3'iasi
Tindaan
demam -h,3"id demam -h,3"id 4da ada 4da ada
!! T! Tg'# Mas) RS Tg'# Ke')ar RS K"de ICD A06#0 K"de ICD $$$$$$ K"de ICD $$$$$$
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
K"de ICD $$$$$$ K"de ICD $$$$$$
K5GIATAN
6# P5M5RIKSAAN KLINIS 7# TINDAKAN DI IGD
2# LA!ORATORI(M
8# KONS(LTASI .# AS5SM5N KLINIS
/# 5D(KASI
9# P5NGISIAN FORM
(RAIAN K5GIATAN Dokter UGD atau Dokter Spesialis Pemasangan infus Darah lengkap GDS U$ 7i!al Dokter Anak Pemeriksaan DPJP Co-Dokter/Dr. Ruangan Penjelasan Diagnosis Rencana terapi Rencana in!akan ujuan Resiko "omplikasi Prognosa Rencana erapi # - $em%ar &!ukasi
N"# RM $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ Lama Hari Ra1aR5NCANA RAWAT R#Ra1a-*Ke'as
%am $$$ %am $$$
R)j)an
HARI K5 6
7
2
8
.
/
9
:# PROS5D(R ADMINISTRASI
- 'nforme! Consent ( A!ministrasi
;# T5RAPI*M5DIKAM5NTOSA
Injesi
Cairan In<)s O=a- Ora' 60# DI5T*N(TRISI
an4=i"4 ce8riakson )** mg/kg%%/hari an4eme4 on!ancentron *)mg/kg%% Ringer $aktat/ 0acl/ kaen %/ D+)/0s paracetamol )*-)+ mg/kg%% 9 ) %otol ce5:ime )*-)+mg/kg%%/hari 9 ) %otol ro%oran2a 9 ) %otol AS' /PAS'/3PAS' 1u%ur 1iasa
66# MONITORING
6#Pera1a7#D"-er R)angan 2#D"-er DP%P
67# MO!ILISASI
62# O(TCOM5
68# R5NCANA P(LANG* 5D(KASI
3onitoring tan!a 4ital 3onitoring %alance cairan 3onitoring tan!a 4ital 3onitoring keluhan pasien 3onitoring tan!a 4ital 3onitoring keluhan pasien irah 1aring ak24itas minimal "eluhan !emam mual muntah Pemeriksaan th6poi! tongue kesa!aran "linis tan!a-tan!a peritoni2s lama ra7at Penjelasan mengenai perkem%angan pen6akit %erkaitan terapi !an 2n!akan 6ang su!ah !ilakukan Penjelasan mengenai !iet 6ang !i%erikan sesuai !engan kea!aan umum pasien Surat pengantar kontrol
Y))m %a,a>$$$$$?$$$$$?$$$$$$$$$$ D"-er Penangg)ng %a1a= Pe'a,anan
Pera1a- Penangg)ng %a1a=
B$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ Ke-erangan
B$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
Pe'asana @eriasi
B$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
!eri -anda B
Yang har)s di'a)an !isa ada a-a) 4da !i'a s)dah di'a)an
$ $$$$$ $ $$$$$ $$$.$$$$
Hari
$$$$$$$$$ * $$$$ Ya * Tida
K5T5RANGAN
@isi-e
diTTD e')arga>
3asien> d"-er#
O=a- P)'ang O=a- P)'ang O=a- P)'ang )n-) =a,i (n-) ana?ana
CLINICAL PATHWAY FORM
LOGO & NAMA RS
Diare A)- dengan Dehidrasi R ingan?Sedang Nama Pasien %enis e'amin (m)r*Tangga' Lahir Diagn"sa Mas) RS + Pen,ai- )-ama + Pen,ai- 3en,er-a + K"m3'iasi
Tindaan
K5GIATAN
6# P5M5RIKSAAN KLINIS 7# TINDAKAN DI IGD
2# LA!ORATORI(M
8# KONS(LTASI .# AS5SM5N KLINIS
/# 5D(KASI
9# P5NGISIAN FORM
Diare A)- R?S Diare A)- R?S 4da ada 4da ada
!! T! Tg'# Mas) RS Tg'# Ke')ar RS K"de ICD A0; K"de ICD $$$$$$ K"de ICD $$$$$$
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
K"de ICD $$$$$$ K"de ICD $$$$$$
(RAIAN K5GIATAN Dokter UGD atau Dokter Spesialis Pemasangan 'nfus Darah lengkap GDS ;$ elektrolit Dokter Anak Pemeriksaan DPJP Co-Dokter/Dr. Ruangan Penjelasan Diagnosis Rencana terapi Rencana in!akan ujuan Resiko "omplikasi Prognosa Rencana erapi # - $em%ar &!ukasi - 'nforme! Consent
N"# RM $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ Lama Hari Ra1aR5NCANA RAWAT R#Ra1a-*Ke'as
%am $$$ %am $$$
R)j)an
HARI K5 6
7
2
8
.
/
9
:# PROS5D(R ADMINISTRASI
( A!ministrasi
;# T5RAPI*M5DIKAM5NTOSA
Injesi
Cairan In<)s
O=a- Ora'
60# DI5T*N(TRISI
an4=i"4 ce8riakson )** mg/kg%%/hari atau cefotaksim )+*-<**mg/kg%%/hari atau gentamicin <+mg/kg%%/hari an4eme4 on!ancentron *)mg/kg%% R$/ 0s/ "aen 1/ D+ )/0s paracetamol )*-)+ mg/kg%% 9 ) %otol/)* ta%let ,inc ):)*mg atau ):<*mg 9 )* ta%let =ralit ro%oran2a 9 )%otol AS' /PAS'/3PAS' 1u%ur 1iasa 0asi $unak
66# MONITORING
6#Pera1a-
7#D"-er R)angan 2#D"-er DP%P 67# MO!ILISASI
62# O(TCOM5 68# R5NCANA P(LANG* 5D(KASI
3onitoring tan!a 4ital 3onitoring %alance cairan 3onitoring tan!a-tan!a !ehi!rasi 3onitoring tan!a 4ital 3onitoring keluhan pasien 3onitoring tan!a 4ital 3onitoring keluhan pasien irah 1aring Ak24itas minimal "eluhan Pemeriksaan "linis
frekuensi 1A1 cair mual muntah tan!a-tan!a !ehi!rasi
Penjelasan mengenai perkem%angan pen6akit %erkaitan terapi !an 2n!akan 6ang su!ah !ilakukan Penjelasan mengenai !iet 6ang !i%erikan sesuai !engan kea!aan umum pasien Surat pengantar kontrol
Y))m %a,a>$$$$$?$$$$$?$$$$$$$$$$ D"-er Penangg)ng %a1a= Pe'a,anan
Pera1a- Penangg)ng %a1a=
Pe'asana @eriasi
B$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ Ke-erangan
!eri -anda B
B$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
Yang har)s di'a)an !isa ada a-a) 4da !i'a s)dah di'a)an
B$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
$ $$$$$ $ $$$$$ $$$2$$$$
Hari
$$$$$$$$$ * $$$$ Ya * Tida
K5T5RANGAN
@isi-e
diTTD e')arga> 3asien> d"-er#
O=a- P)'ang O=a- P)'ang> h)s)s =a'i-a O=a- P)'ang (n-) !a,i (n-) !a'i-a (n-) Ana?ana
CLINICAL PATHWAY FORM
LOGO & NAMA RS
Demam Deng)e*Demam !erdarah Deng)e Nama Pasien %enis e'amin (m)r*Tangga' Lahir Diagn"sa Mas) RS + Pen,ai- )-ama + Pen,ai- 3en,er-a + K"m3'iasi
Tindaan
K5GIATAN
6# P5M5RIKSAAN KLINIS 7# TINDAKAN DI IGD
2# LA!ORATORI(M
8# KONS(LTASI .# AS5SM5N KLINIS
/# 5D(KASI
9# P5NGISIAN FORM
DD*D!D DD*D!D 4da ada 4da ada
!! T! Tg'# Mas) RS Tg'# Ke')ar RS K"de ICD A;0*A;6 K"de ICD $$$$$$ K"de ICD $$$$$$
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
K"de ICD $$$$$$ K"de ICD $$$$$$
(RAIAN K5GIATAN
N"# RM $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ Lama Hari Ra1aR5NCANA RAWAT R#Ra1a-*Ke'as
%am $$$$$ $$$$$ %am $$$$$ $$$$$ $$$8$$$$
$$$$$$$$$ * $$$$ Ya * Tida
R)j)an
HARI K5 6
7
2
8
.
Hari
/
K5T5RANGAN
9
Dokter UGD atau Dokter Spesialis Pemasangan infus Darah lengkap >% >t rom%osit $eukosit GDS 'g3 ? 'g3 an2 !engue Dokter Anak Pemeriksaan DPJP Co-Dokter/Dr. Ruangan Penjelasan Diagnosis Rencana terapi Rencana in!akan ujuan Resiko "omplikasi Prognosa Rencana erapi # - $em%ar &!ukasi - 'nforme! Consent
@isi-e
diTTD e')arga> 3asien> d"-er#
:# PROS5D(R ADMINISTRASI
( A!ministrasi
;# O=a- Injesi Cairan In<)s O=a- Ora' 60# DI5T*N(TRISI
an4eme4 on!ancentron *)mg/kg%% Ringer $aktat/ "aen 1 paracetamol )*-)+ mg/kg%% ro%oran2a AS' /PAS'/3PAS' 1u%ur %iasa 0asi $unak
O=a- P)'ang (n-) !a,i (n-) !a'i-a (n-) Ana
66# MONITORING
6#Pera1a-
7#D"-er R)angan 2#D"-er DP%P 67# MO!ILISASI
3onitoring tan!a 4ital 3onitoring tan!a-tan!a per!arahan 3onitoring tan!a-tan!a s6ok 3onitoring %alance cairan 3onitoring tan!a 4ital 3onitoring keluhan pasien 3onitoring tan!a 4ital 3onitoring keluhan pasien irah 1aring Ak24itas minimal "eluhan
!emam mimisan gusi %er!arah 1A1 hitam tan!a-tan!a s6ok
62# O(TCOM5
Pemeriksaan "linis
68# R5NCANA P(LANG* 5D(KASI
Penjelasan mengenai perkem%angan pen6akit %erkaitan terapi !an 2n!akan 6ang su!ah !ilakukan Penjelasan mengenai !iet 6ang !i%erikan sesuai !engan kea!aan umum pasien Surat pengantar kontrol
Y))m %a,a>$$$$$?$$$$$?$$$$$$$$$$ D"-er Penangg)ng %a1a= Pe'a,anan
B
Pera1a- Penangg)ng %a1a=
B
Pe'asana @eriasi
B
Ke-erangan
!eri -anda B
Yang har)s di'a)an !isa ada a-a) 4da !i'a s)dah di'a)an
CLINICAL PATHWAY FORM
LOGO & NAMA RS
!!LR Nama Pasien %enis e'amin (m)r*Tangga' Lahir Diagn"sa Mas) RS + Pen,ai- )-ama + Pen,ai- 3en,er-a + K"m3'iasi Tindaan
!!LR !!LR 4da ada 4da ada $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
K5GIATAN
(RAIAN K5GIATAN
6# P5M5RIKSAAN KLINIS
Dokter UGD atau Dokter Spesialis
7# TINDAKAN DI IGD
Pemasangan infus
2# LA!ORATORI(M
8# KONS(LTASI .# AS5SM5N KLINIS
/# 5D(KASI
Darah lengkap GDS elektrolit rontgen %iliru%in total Dokter Anak Pemeriksaan DPJP Co-Dokter/Dr. Ruangan Penjelasan Diagnosis Rencana terapi Rencana in!akan ujuan Resiko
!! N"# RM $$$$$$$$$$$$$$$ T! Tg'# Mas) RS $$$$$$$$$$$$$$ %am $$$$$ $$$$$ Tg'# Ke')ar RS $$$$$$$$$$$$$$ %am $$$$$ $$$$$ $$$76$$$$ Hari K"de IP09#6 Lama Hari Ra1aK"de ICD $$$$$$ R5NCANA RAWAT $$$$$$$$$ * $$$$ K"de ICD $$$$$$ R#Ra1a-*Ke'as Ya * Tida K"de ICD $$$$$$ R)j)an K"de ICD $$$$$$
HARI K5 6
7
2
8
.
/
9
:
;
60
66
67
62
68
6.
6/
9# P5NGISIAN FORM
"omplikasi Prognosa Rencana erapi # - $em%ar &!ukasi - 'nforme! Consent
:# PROS5D(R ADMINISTRASI ;# T5RAPI*M5DIKAM5NTOSA
Injesi
Cairan In<)s O=a- Ora'
60# DI5T*N(TRISI 66# MONITORING
6#Pera1a7#D"-er R)angan 2#D"-er DP%P
67# MO!ILISASI 62# O(TCOM5 Pemerisaan K'inis Lama ra1a68# R5NCANA P(LANG* 5D(KASI
( A!ministrasi "euangan
an4=i"4 atau cefotaksim )+*-<**mg/kg%%/hari atau gentamicin mg/kg%%/hari atau ampicillin )**mg/kg%%/hr meropenem *mg/kg%% Ringer $aktat 0acl D+ )/0s ro%oransia fototerapi transfusi !arah AS' /PAS' 3onitoring tan!a 4ital 3onitoring ) ke%utuhan pasien 3onitoring tan!a 4ital 3onitoring keluhan pasien 3onitoring tan!a 4ital 3onitoring keluhan pasien irah %aring "on!isi umum kenaikan 11 hipotermi sesak napas re@eks hisap Penjelasan mengenai perkem%angan pen6akit %erkaitan terapi !an 2n!akan 6ang su!ah !ilakukan Penjelasan mengenai !iet 6ang !i%erikan sesuai !engan kea!aan umum pasien Surat pengantar kontrol
Y))m %a,a>$$$$$?$$$$$?$$$$$$$$$$ D"-er Penangg)ng %a1a= Pe'a,anan
Pera1a- Penangg)ng %a1a=
sana @eri
B$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ Ke-erangan
!eri -anda B
B$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
Yang har)s di'a)an !isa ada a-a) 4da !i'a s)dah di'a)an
B$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
69
6:
6;
70
76
K5T5RANGAN
@isi-e
diTTD e')arga> 3asien> d"-er#
a-as indiasi a-as indiasi
CLINICAL PATHWAY FORM
LOGO & NAMA RS
Faringi4s A)Nama Pasien %enis e'amin (m)r*Tangga' Lahir Diagn"sa Mas) RS + Pen,ai- )-ama + Pen,ai- 3en,er-a + K"m3'iasi
Tindaan
K5GIATAN
6# P5M5RIKSAAN KLINIS 7# TINDAKAN DI IGD 2# LA!ORATORI(M 8# KONS(LTASI .# AS5SM5N KLINIS
/# 5D(KASI
9# P5NGISIAN FORM :# PROS5D(R
Faringi4s A)Faringi4s A)4da ada 4da ada
!! T! Tg'# Mas) RS Tg'# Ke')ar RS K"de ICD %07 K"de ICD $$$$$$ K"de ICD $$$$$$
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
K"de ICD $$$$$$ K"de ICD $$$$$$
(RAIAN K5GIATAN Dokter UGD atau Dokter Spesialis Pemasangan infus Darah lengkap GDS Dokter Anak Pemeriksaan DPJP Co-Dokter/Dr. Ruangan Penjelasan Diagnosis Rencana terapi Rencana in!akan ujuan Resiko "omplikasi Prognosa Rencana erapi # - $em%ar &!ukasi - 'nforme! Consent ( A!ministrasi
N"# RM $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ Lama Hari Ra1aR5NCANA RAWAT R#Ra1a-*Ke'as
%am $$$ %am $$$
R)j)an
HARI K5 6
7
2
8
.
/
9
;# T5RAPI*M5DIKAM5NTOan4=i"4 ce8riakson )** mg/kg%%/hari Injesi
atau cefotaksim )+*-<**mg/kg%%/hari atau gentamicin <+mg/kg%%/hari
Cairan In<)s O=a- Ora' 60# DI5T*N(TRISI
Ringer $aktat/ D+ )/0s/ "aen 1 Paracetamol )*-)+mg/kg%% 9 )%otol/ )* ta%let Am%ro:ol s6r 9 )%otol/)* ta%let Ce2ri,in <+mg/hari 9)* ta%let AS' /PAS'/3PAS' 1u%ur 1iasa 0asi $unak
66# MONITORING
6#Pera1a7#D"-er R)angan 2#D"-er DP%P
67# MO!ILISASI
62# O(TCOM5
3onitoring tan!a 4ital 3onitoring %alance cairan 3onitoring tan!a 4ital 3onitoring keluhan pasien 3onitoring tan!a 4ital 3onitoring keluhan pasien irah %aring Ak24itas %iasa "on!isi umum sesak napas !emam
68# R5NCANA P(LANG* Penjelasan mengenai perkem%angan pen6akit %erkaitan terapi !an 2n!akan 6ang su!ah 5D(KASI !ilakukan
Penjelasan mengenai !iet 6ang !i%erikan sesuai !engan kea!aan umum pasien Surat pengantar kontrol
Y))m %a,a>$$$$$?$$$$$?$$$$$$$$$$ D"-er Penangg)ng %a1a= Pe'a,anan
B$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ Ke-erangan
Pera1a- Penangg)ng %a1a=
B$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
Yang har)s di'a)an !isa ada a-a) 4da
Pe'asana @eriasi
B$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
$ $$$$$ $ $$$$$ $$$2$$$$
Hari
$$$$$$$$$ * $$$$ Ya * Tida
K5T5RANGAN
@isi-e a-as indiasi
diTTD e')arga> 3asien> d"-er#
)n-) =a,i )n-) =a'i-a )n-) ana
CLINICAL PATHWAY FORM
LOGO & NAMA RS
@"mi-)s dengan Dehidrasi Nama Pasien %enis e'amin (m)r*Tangga' Lahir Diagn"sa Mas) RS + Pen,ai- )-ama + Pen,ai- 3en,er-a + K"m3'iasi
Tindaan
K5GIATAN
@"mi-)s dengan dehidrasi @"mi-)s dengan dehidrasi 4da ada 4da ada
!! T! Tg'# Mas) RS Tg'# Ke')ar RS K"de ICD K"de ICD $$$$$$ K"de ICD $$$$$$
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
K"de ICD $$$$$$ K"de ICD $$$$$$
(RAIAN K5GIATAN
6# P5M5RIKSAAN KLINIS
Dokter UGD atau Dokter Spesialis
7# TINDAKAN DI IGD
Pemasangan infus
2# LA!ORATORI(M 8# KONS(LTASI .# AS5SM5N KLINIS
/# 5D(KASI
9# P5NGISIAN FORM
Darah lengkap GDS Dokter Anak Pemeriksaan DPJP Co-Dokter/Dr. Ruangan Penjelasan Diagnosis Rencana terapi Rencana in!akan ujuan Resiko "omplikasi Prognosa Rencana erapi # - $em%ar &!ukasi - 'nforme! Consent
N"# RM $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ Lama Hari Ra1aR5NCANA RAWAT R#Ra1a-*Ke'as
%am $$$ %am $$$
R)j)an
HARI K5 6
7
2
8
.
/
9
( A!ministrasi "euangan
:# PROS5D(R ADMINISTRASI
;# T5RAPI*M5DIKAM5NTOSA Injesi
Cairan In<)s O=a- Ora' 60# DI5T*N(TRISI 66# MONITORING
6#Pera1a7#D"-er R)angan 2#D"-er DP%P
62# MO!ILISASI
68# O(TCOM5 6.# R5NCANA P(LANG* 5D(KASI
an4=i"4 ce8riakson )** mg/kg%%/hari atau cefotaksim )+*-<**mg/kg%%/hari atau gentamicin <+mg/kg%%/hari an4eme4 on!ancentron *)mg/kg11 Ringer $aktat 0acl D + )/0S paracetamol )*-)+ mg/kg%% =ralit AS' /PAS'/3PAS' 3onitoring tan!a 4ital 3onitoring ) ke%utuhan pasien 3onitoring tan!a 4ital 3onitoring keluhan pasien 3onitoring tan!a 4ital 3onitoring keluhan pasien irah 1aring "eluhan Demam muntah 1A" Pemeriksaan tan!a-tan!a !ehi!rasi klinis $ama ra7at Penjelasan mengenai perkem%angan pen6akit %erkaitan terapi !an 2n!akan 6ang su!ah !ilakukan Penjelasan mengenai !iet 6ang !i%erikan sesuai !engan kea!aan umum pasien Surat pengantar kontrol
Y))m %a,a>$$$$$?$$$$$?$$$$$$$$$$ D"-er Penangg)ng %a1a= Pe'a,anan
B$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
Pera1a- Penangg)ng %a1a=
B$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
Pe'asana @
B$$$$$$$$$$$$
!eri -anda B
Yang har)s di'a)an !isa ada a-a) 4da !i'a s)dah di'a)an
$ $$$$$ $ $$$$$ $$$2$$$$
Hari
$$$$$$$$$ * $$$$ Ya * Tida
K5T5RANGAN
@isi-e
diTTD e')arga> 3asien> d"-er#
O=a- P)'ang
riasi
$$$$$$$$$
CLINICAL PATHWAY FORM
LOGO & NAMA RS
!r"n"3ne)m"ni Nama Pasien %enis e'amin (m)r*Tangga' Lahir Diagn"sa Mas) RS + Pen,ai- )-ama + Pen,ai- 3en,er-a + K"m3'iasi
Tindaan
K5GIATAN
6# P5M5RIKSAAN KLINIS 7# TINDAKAN DI (GD
2# LA!ORATORI(M 8# RADIOLOGIK*IMAGING 5L5KTROM5DIK .# KONS(LTASI /# AS5SM5N KLINIS
9# 5D(KASI
:# P5NGISIAN FORM
!r"n"3ne)m"ni !r"n"3ne)m"ni 4da ada 4da ada
!! T! Tg'# Mas) RS Tg'# Ke')ar RS K"de ICD %6: K"de ICD $$$$$$ K"de ICD $$$$$$
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
K"de ICD $$$$$$ K"de ICD $$$$$$
(RAIAN K5GIATAN Dokter UGD atau Dokter Spesialis Pemasangan 'nfus 0e%ulisasi Darah lengkap GDS Rontgen hora: Dokter Anak Pemeriksaan DPJP Co-Dokter/Dr. Ruangan Penjelasan Diagnosis Rencana terapi Rencana in!akan ujuan Resiko "omplikasi Prognosa Rencana erapi # - $em%ar &!ukasi
N"# RM $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ Lama Hari Ra1aR5NCANA RAWAT R#Ra1a-*Ke'as
%am $$$ %am $$$
R)j)an
HARI K5 6
7
2
8
.
/
9
;# PROS5D(R ADMINISTRASI
- 'nforme! Consent ( A!ministrasi
60# T5RAPI*M5DIKAM5NTOSA Injesi Cairan In<)s
O=a- Ora'
66# DI5T*N(TRISI
an4=i"4 ce8riakson +* mg/kg%% se2ap )< jam cefota:im )**-)+*mg/kg%%/hr Ringer $aktat 0acl D+ )/0s kaen % Paracetamol )*-)+mg/kg%% 9)%otol/ pul4 )* Am%ro:ol s6r 9 )%otol/)* ta%let Amo:icilin <+mg/kg%% 9) %otol/ pul4 )* sal%utamol 9 pul4 )* Ce2ri,in <+mg/hari pul4 + 0e%ulisasi AS' /PAS' 1u%ur %iasa
67# MONITORING
6#Pera1a7#D"-er R)angan 2#D"-er DP%P
62# MO!ILISASI
3onitoring tan!a 4ital 3onitoring saturasi =ksigen 3onitoring tan!a 4ital 3onitoring keluhan pasien 3onitoring tan!a 4ital 3onitoring keluhan pasien irah %aring Ak24itas minimal "eluhan
68# O(TCOM5 6.# R5NCANA P(LANG* 5D(KASI
Demam %atuk pilek sesak napas kon!isi umum
Penjelasan mengenai perkem%angan pen6akit %erkaitan terapi !an 2n!akan 6ang su!ah !ilakukan Penjelasan mengenai !iet 6ang !i%erikan sesuai !engan kea!aan umum pasien Surat pengantar kontrol
Y))m %a,a>$$$$$?$$$$$?$$$$$$$$$$ D"-er Penangg)ng %a1a= Pe'a,anan
Pera1a- Penangg)ng %a1a=
Pe'asana @e
Ke-erangan
!eri !eri -anda anda B
Yang har)s di'a)an !isa ada a-a) 4da !i'a !i'a s)da s)dah h di'a di'a) )a an n
$ $$$$$ $ $$$$$ $$$.$$$$
Hari
$$$$$$$$$ * $$$$ Ya * Tida
K5T5RANGAN
@isi-e
diTTD e')arga>
3asien> d"-er#
"=a- 3)'ang
(n-) =a,i )n-) =a'i-a
iasi
CLINICAL PATHWAY FORM
LOGO & NAMA RS
!r"n"3ne)m"ni Nama Pasien %enis e'amin (m)r*Tangga' Lahir Diagn"sa Mas) RS + Pen,ai- )-ama + Pen,ai- 3en,er-a + K"m3'iasi
Tindaan
K5GIATAN
6# P5M5RIKSAAN KLINIS 7# TINDAKAN DI IGD
2# LA!ORATORI(M 8# RADIOLOGIK*IMAGING 5L5KTROM5DIK .# KONS(LTASI /# AS5SM5N KLINIS
/# 5D(KASI
:# P5NGISIAN FORM
Asma aa Asma aa 4da ada 4da ada
!! T! Tg'# Mas) RS Tg'# Ke')ar RS K"de ICD K"de ICD $$$$$$ K"de ICD $$$$$$
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
K"de ICD $$$$$$ K"de ICD $$$$$$
(RAIAN K5GIATAN Dokter UGD atau Dokter Spesialis Pemasangan 'nfus 0e%ulisasi Darah lengkap GDS Rontgen hora: Dokter Anak Pemeriksaan DPJP Co-Dokter/Dr. Ruangan Penjelasan Diagnosis Rencana terapi Rencana in!akan ujuan Resiko "omplikasi Prognosa Rencana erapi # - $em%ar &!ukasi
N"# RM $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ Lama Hari Ra1aR5NCANA RAWAT R#Ra1a-*Ke'as
%am $$$ %am $$$
R)j)an
HARI K5 6
7
2
8
.
/
9
- 'nforme! Consent ( A!ministrasi
;# PROS5D(R ADMINISTRASI
60# T5RAPI NON?M5DIKAM5NTOSA
=ksigenasi
M5DIKAM5NTOSA
an4=i"4 ce8riakson +* mg/kg%% se2ap )< jam atau
Injesi Cairan In<)s
O=a- Ora'
60# DI5T*N(TRISI
cefota:im )**-)+*mg/kg%%/hr Ringer $aktat 0acl D+ )/0s kaen % Paracetamol )*-)+mg/kg%% 9)%otol/ + ta%let Am%ro:ol s6r 9 )%otol/+ ta%let Amo:icilin <+mg/kg%% 9) %otol/ + ta%let sal%utamol 9 + ta%let Ce2ri,in <+mg/hari 9 + ta%let 0e%ulisasi AS' /PAS' 1u%ur %iasa 0asi $unak
66# MONITORING
6#Pera1a7#D"-er R)angan 2#D"-er DP%P
62# MO!ILISASI
3onitoring tan!a 4ital 3onitoring saturasi =ksigen 3onitoring tan!a 4ital 3onitoring keluhan pasien 3onitoring tan!a 4ital 3onitoring keluhan pasien irah %aring Ak24itas minimal "eluhan
68# O(TCOM5 6.# R5NCANA P(LANG* 5D(KASI
Demam %atuk pilek sesak napas kon!isi umum
Penjelasan mengenai perkem%angan pen6akit %erkaitan !an 2n!akan 6ang su!ah Penjelasanterapi mengenai !iet 6ang !i%erikan sesuai !engan kea!aan umum pasien Surat pengantar kontrol
Y))m %a,a>$$$$$?$$$$$?$$$$$$$$$$ D"-er Penangg)ng %a1a= Pe'a,anan
Pera1a- Penangg)ng %a1a=
Pe'asana @
B$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ Ke-erangan
B$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
B$$$$$$$$$$$$
$ $$$$$ $ $$$$$ $$$2$$$$
Hari
$$$$$$$$$ * $$$$ Ya * Tida
K5T5RANGAN
@isi-e a-as indiasi
diTTD e')arga>
3asien> d"-er#
"=a- 3)'ang
(n-) =a,i )n-) =a'i-a (n-) ana
riasi