BUKU DATA TANAH DI DESA MODEL A. 6 NAMA
STATUS HAK TANAH ( M3 )
No.
PERORANGAN
JML
Urt.
BADAN
( M3 )
HUKUM
SUDAH BERSERTIFIKAT
2
3
Mengetahui : Kepala Desa
BLM BERSERTIFIKAT
H
H
H
H
H
M
M
G
P
G
P
A
U
L
7
8
B 1
PENGGUNAAN TANAH ( M3 )
4
5
6
9
VI 10 10
TN 11
NON PERTANIAN
PERTANIAN
PERU
PER
PER
INDU
FASILI
SAW
TEGA
PER
TANAH
LAIN-
MAH
DAGA
KANT
STRI
TAS
AH
LAN
KEBU
KAN,PER
BELU
LEBAT/
KOSO
LAIN-
AN
NGAN
OR A N
NAN
IKANAN
KAR
LIDNG
NG
12
13
14
UMUM 15
16
17
18 18
19
, . . . . . . . . . . . . . . 201…
Sekretaris Desa
PETERNA HU HUTAN HU HUTAN
20
21 21
22
23
24
BUKU DATA INVENTARIS DESA …………………………… MODEL A.3 ASAL TANAH
ASAL BARANG / BANGUNAN
NO
MILIK DESA/
URT
TANAH KAS
DIBELI
DESA
SENDIRI
2
3
1
KEADAAN BARANG/
TANGGAL PENGHAPUSAN
BANGUNAN TAHUN
Mengetahui :
BANTUAN PEMERIN
PROP
TAH
INSI
4
5
KEADAAN BARANG/ BANGUNAN AKHIR TAHUN
SUMBA KAB/KOTA
NGAN
BAIK
RUSAK
RUSAK
DIJUAL
6
7
8
9
10 10
11
DISUM
TANGGAL
BANG
PENG
KAN
HAPUSAN
12
13
, . . . . . . . . . . . . . . 201…
KETERANGAN BAIK
RUSAK
14
15
16
Kepala Desa
Sekretaris Desa
BUKU DATA TANAH MILIK DESA / TANAH KAS DESA …………………… MODEL A.5 NOMOR NO
JENIS
SERTIFIKAT
U RT
BARANG/
BUKU
BANGUNAN
LETTER C /
PEROLEHAN TKD LUAS
( M3 )
K
ASLI
L
MILIK
PEME
S
DESA
RIN
PERSIL 1
2
3
BANTUAN KAB/ PROV
KOTA
8
9
JENIS TKD LAIN
TGL
SA
TE
KE
TAM-
TANAH
LAIN
PER-
WAH
GAL
BU N
BAK/
K ERING
KOL
/ DA
AM
RAT
15
16
OLEH
TAH 4
5
6
7
AN 10
11
12
13
14
PATOK
PAPAN
TANDA BATAS
NAMA
ADA
TDK
ADA
ADA 17
18
PERUNTU LOKASI
KAN
21
22
TDK ADA
19
20
Mengetahui : Kepala Desa
, . . . . . . . . . . . . . . 201.. Sekretaris Desa
BUKU DATA APARAT PEMERINTAH DESA ……………………………… MODEL. A. 4
NO
N A M A
N I A P
N I P
URT
JENIS
TEMP;AT
KELA
DAN
MIN
TANGGAL
NOMOR AGAMA
PANGKAT
JABATAN
GOLONGAN
LAHIR 1
2
3
4
5
6
DAN
DAN
DIDI
TANGGAL
TANGGAL
KAN 7
8
9
NOMOR
PEN
10
KEPUTUSAN
KEPUTUSAN
PENGANGKATAN
PEMBERHENTIAN
11
12
-
-
KET
13
Mengetahui : Kepala Desa
, . . . . . . . . . . . . . . 201.. Sekretaris Desa
BUKU AGENDA DESA ………………………… MODEL. A. 7 NO URT 1
SURAT MASUK TANGGAL 2
SURAT KELUAR
SURAT NOMOR
TANGGAL
PENGIRIM
3
4
5
6
ISI
ISI
TANGGAL/NOMOR
SINGKAT
SINGKAT
PENGIRIMAN
7
8
TUJUAN
KET
9
10
Mengetahui : Kepala Desa
, . . . . . . . . . . . . . . 201.. Sekretaris Desa
BUKU
EKSPEDISI DESA ……………………………….. MODEL. A. 8
NO
TANGGAL
ISI SINGKAT
TUJUAN
URT
PENGIRIMAN
NOMOR
SURAT TANGGGAL
SURAT YANG DIKIRIM
SURAT
1
2
3
4
5
6
KET
7
Mengetahui : Kepala Desa
, . . . . . . . . . . . . . . 201.. Sekretaris Desa
BUKU DATA PERATURAN DESA ………………………………….. MODEL A.1
NO
NOMOR DAN TANGGAL
URT
PERATURAN DESA
1
2
TENTANG 3
URAIAN SINGKAT 4
NOMOR DAN TANGGAL
NOMOR DAN TANGGAL
PERSETUJUAN BPD
DILAPORKAN
5
6
KETERANGAN 7
Mengetahui : Kepala Desa
, . . . . . . . . . . . . . . 2011 Sekretaris Desa
BUKU DATA KEPUTUSAN KEPALA DESA …………………………….. MODEL A. NO
NOMOR DAN TANGGGAL
URT
KEPUTUSAN KEPALA DESA
1
2
T E N T A N G
URAIAN SINGKAT
NOMOR DAN TANGGAL
KETERANGAN
DILAPORKAN 3
4
5
2
6
Mengetahui : Kepala Desa
, . . . . . . . . . . . . . . 2011 Sekretaris Desa
BUKU DATA REKAPITULASI JUMLAH PENDUDUK DESA …………………………….. BULAN . . . . . . . . . . . . . TAHUN 201…. MODEL. B. 3 NAMA NO
1
JUMLAH PENDUDUK AWAL BULAN
DUSUN/
JML
LINGKUNGAN
KK
2
3
WNA
WNI
L
P
L
P
4
5
6
7
Mengetahui : Kepala Desa
TAMBAHAN BULAN INI LAHIR
PENGURANGAN BULAN INI
DATANG
JUMLAH
ANGGOTA
JIWA
KELUARGA
(3+8)
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
8
9
10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
WNA
WNI
WNA
MATI
JUMLAH PENDUDUK AKHIR BULAN
JUMLAH
WNI
PINDAH
WNA
WNI
WNA
WNA WNI
WNI
L
P
L
P
26 26
27 27
28 28
29 29
JUMLAH
JUMLAH
JML
ANGGOTA
JIWA
KK
KE KELUARGA
(30 + 31)
30 30
31
32
, . . . . . . . . . . . . . . 2011 Sekretaris Desa
KET.
33
BUKU DATA INDUK PENDUDUK DESA …………………………… TAHUN 201…. MODEL. B. 1 JENIS
STATUS
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
NO
NAMA \
KELA
PER
U RT
LENGKAP /PANGGILAN
MIN
KAWIN
TEMPAT
AN
LAHIR
1
2
3
4
5
Mengetahui : Kepala Desa
PENDI AGAMA
TANGGAL 7
KE
KEDUDU
DIKAN
PEKER
MEM
WARGA
ALAMAT
KAN
NOMOR
NOMOR
TERAK
JAAN
BACA
NEGARA
LENGKAP
DALAM
KTP
K SK
HURUF
AN
10
11
14
15
HIR 6
DAPAT
8
9
KET
KEL. 12
13
, . . . . . . . . . . . . . . 2011 Sekretaris Desa
16
BUKU DATA MUTASI PENDUDUK DESA ……………………………… BULAN . . . . . . . . . . . . . TAHUN 201… MODEL. B. 2
NO
NAMA \
URT
LENGKAP /PANGGILAN
1
2
TEMPAT DAN TANGGAL
JE
KEWAR
LAHIR
NIS
GA NE
KELA
GARA
DATANG
TANG
MIN
AN
DARI
GAL
5
6
7
8
TEMPAT
TANGGAL
LAHIR
Mengetahui : Kepala Desa
3
4
PENAMBAHAN
PENGELUARAN KET
LAHIR
TANG
PINDAH
GAL 9
10
TANG
MATI
GAL 11
12
, . . . . . . . . . . . . . . 2011 Sekretaris Desa
TANG GAL
13
14
15
BUKU DATA PENDUDUK SEMENTARA DESA ………………………………. TAHUN 201…. MODEL. B. 4
NO
NAMA
URT
LENGKAP /PANGGILAN
1
2
JENIS
NOMOR
TEMPAT DAN
KELAMIN
IDENTITAS/
TANGGAL
PEKER JAAN
LAKI-
PEREM
TANDA
LAHIR/
LAKI-
PUAN
PENGENAL
UMUR
3
4
5
6
KEWARGA
7
NEGARAAN KEBANG
KETU
SAAN
RUNAN
8
9
MAKSUD
NAMA DAN
DATANG
KEDATANG
ALAMAT
DATANG
PERGI
DARI
AN
YG DIDA
TANGGAL
TANGGAL
10
11
13
14
KET
TANGI 12
15
BUKU KAS PEMBANTU PENERIMAAN TAHUN 201.. MODEL : C.3.a
TANGGAL
URAIAN
NOMOR BUKTI
I ( Rp )
II ( Rp )
II I ( Rp )
1
2
3
4
5
6
POS / KODE ANGGARAN IV V ( Rp ) ( Rp ) 7
8
VI ( Rp )
VI ( Rp )
9
10
JUMLAH Mengetahui : Kepala Desa
………………., . . . . . . . . . . . . .201…
…………………………………………………..
....................
Bendaharawan Desa
V III ( Rp ) 11
JUMLAH ( Rp ) 12 12
BUKU KAS PEMBANTU PENGELUARAN RUTIN TAHUN 201.. MODEL :
TANGGAL
URAIAN
NOMOR BUKTI
1
2
3
I ( Rp )
II ( Rp )
4
5
C. 3. b
POS/KODE ANGGARAN I II IV ( Rp ) ( Rp ) 6
V ( Rp )
VI ( Rp )
8
9
7
JUMLAH Mengetahui : Kepala Desa
………………., . . . . . . . . . . . . .201…
…………………………………………………..
....................
Bendaharawan Desa
JUMLAH ( Rp ) 10
BUKU KAS PEMBANTU PENGELUARAN PEMBANGUNAN TAHUN 201.. MODEL :
TANGGAL
URAIAN
NOMOR BUKTI
1
2
3
I ( Rp )
II ( Rp )
4
5
C. 3. c
POS/KODE ANGGARAN III IV ( Rp ) ( Rp ) 6
V ( Rp )
VI ( Rp )
8
9
7
JUMLAH Mengetahui : Kepala Desa
………………., . . . . . . . . . . . . .201…
…………………………………………………..
....................
Bendaharawan Desa
JUMLAH ( Rp ) 10
BUKU KAS UMUM TAHUN 201.. MODEL :
TANGGAL
URAIAN
1
2
P E N E R I M A A N NOMOR BUKTI PO P OS/KODE ANGGARAN 3
4
JUMLAH ( Rp )
TANGGAL
5
6
C. 2
P E N G E L U A R A N U R A I A N NOMOR POS/KODE BUKTI ANGGARAN 7
8
Mengetahui : Kepala Desa
………………., . . . . . . . . . . . . .201…
…………………………………………………..
....................
Bendaharawan Desa
9
JUMLAH ( Rp ) 10
BUKU ANGGARAN PENERIMAAN TAHUN 201.. MODEL :
KODE ANGGARAN
U R A I A N
/
1
K E G I A T A 2
N
C. 1. a
JUMLAH ( Rp )
KETERANGAN
3
4
J U M L A H
Mengetahui : Kepala Desa
………………., . . . . . . . . . . . . .201…
…………………………………………………..
....................
Bendaharawan Desa
BUKU ANGGARAN PENGELUARAN RUTIN TAHUN 201.. MODEL :
KODE
U R A I A N
ANGGARAN
/
1
K E G I A T A 2
N
C. 1. b
JUMLAH ( Rp ) 3
J U M L A H
Mengetahui : Kepala Desa
………………., . . . . . . . . . . . . .201…
…………………………………………………..
....................
Bendaharawan Desa
KETERANGAN 4
BUKU ANGGARAN PENGELUARAN PEMBANGUNAN TAHUN 201.. MODEL :
KODE ANGGARAN
U R A I A N
/
1
K E G I A T A 2
N
C. 1. c
JUMLAH ( Rp ) 3
J U M L A H
Mengetahui : Kepala Desa
………………., . . . . . . . . . . . . .201…
…………………………………………………..
....................
Bendaharawan Desa
KETERANGAN 4
BUKU RENCANA PEMBANGUNAN
TAHUN 201….. MODEL. D. 1
NO URT
NAMA PROYEK/ KEGIATAN
LOKASI
PEMERIN TAH
1
2
3
4
SUMBER BIAYA PROPIN KAB / SI KOTA 5
6
SWA DAYA
JUMLAH
PELAKSANA
MANFAAT
KET
7
8
9
10
11
Mengetahui : Kepala Desa
………………….., . . . . . . . . . . . . .201..
…………………………………………
…………………………………………..
Sekretaris Desa
BUKU KEGIATAN PEMBANGUNAN
TAHUN 201….. MODEL. D. 2
NO URT
NAMA PROYEK/ KEGIATAN
VOLUME
1
2
3
SUMBER DANA / BESARAN BIAYA PEMERIN PROPIN KAB / SWA TAH SI KOTA DAYA 4
5
6
7
SIFAT PROYEK JUMLAH 8
WAKTU 9
BARU
LANJUTAN 10
11
PELAKSANA
KET
12
13
Mengetahui : Kepala Desa
……………… ….., . . . . . . . . . . . . .201..
…………………………………………
…………………………………………..
Sekretaris Desa
BUKU INVENTARIS PROYEK MODEL. D. 3
NO URT
JENIS / NAMA PROYEK
VOLUME
BIAYA ( Rp )
LOKASI
KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
Mengetahui : Kepala Desa
………………….., . . . . . . . . . . . . .201..
…………………………………………
…………………………………………..
Sekretaris Desa
B UKU KADER - KADER PEMBANGUNAN MODEL. D. 4
NO URT 1
N
A
M
A
U M U R
JENIS KELAMIN
PENDIDIKAN/ KURSUS
3
4
5
2
BIDANG
ALAMAT
KETERANGAN
6
7
8
Mengetahui : Kepala Desa
………………….., . . . . . . . . . . . . .201..
…………………………………………
…………………………………………..
Sekretaris Desa
BUKU DATA ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) TAHUN 201….
MODEL. E. 1 NO U RT
1
TEMPAT DAN TGL LAHIR NAMA LENGKAP
JENIS KELAMIN
TEMPAT
TANGGAL
2
3
4
5
PEN AGAMA
JABATAN
6
7
KEPUTUSAN PENGANGKATAN
KEPUTUSAN PEMBERHENTIAN
KET.
DIDIKAN TERKHIR
TANGGAL
NOMOR
TANGGAL
NOMOR
8
9
10
11
12
Mengetahui : Kepala Desa
……………………...,………………………201…
………………………………………..
……………………………………….
Sekretaris Desa
13
BUKU DATA KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) TAHUN 201….
MODEL. E. 2
NO URT
1
TANGGAL DAN NOMOR KEPUTUSAN TANGGAL
NOMOR
2
3
TENTANG
URAIAN SINGKAT
KETERANGAN
4
5
6
Mengetahui : Kepala Desa
……………………...,………………………201…
………………………………………..
……………………………………….
Sekretaris Desa
BUKU DATA KEGIATAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) TAHUN 201….
MODEL. E. 3
NO URT
TANGGAL PELAKSANAAN
TENTANG
1
2
3
Mengetahui : Kepala Desa
PELAKSANA
POKOK - POKOK KEGIATAN
HASIL KEGIATAN
KET
4
5
6
7
……………………...,………………………201…
Sekretaris Desa
………………………………………..
……………………………………….
BUKU DATA AGENDA BPD TAHUN 201….
MODEL. E. 4. a SURAT MASUK NO TANGGAAL URUT
1
2
Mengetahui : Kepala Desa
SURAT
KELUAR
SURAT
KET
NOMOR
TANGGAL
3
4
PENGIRIM
ISI SINGKAT
ISI SINGKAT
5
6
7
TANGGAL
TUJUAN
PENGIRIMAN 8
……………………...,………………………201…
Sekretaris Desa
9
10
………………………………………..
……………………………………….
BUKU EKSPEDISI BPD TAHUN 201….
MODEL. E. 4. b NO
TANGGAL
URT
PENGIRIMAN
1
2
Mengetahui : Kepala Desa
ISI SINGKAT SURAT YANG
ALAMAT YANG
TANGGAL DAN NOMOR SURAT
DIKIRIM
DITUJU
KETERANGAN
3
4
5
6
……………………...,………………………201…
Sekretaris Desa
………………………………………..
……………………………………….
BUKU DATA PENGURUS LEMBAGA KEMASYARAKATAN MODEL. F.
NO URT
NAMA LENGKAP
JENIS KEL.
1
2
3
TEMPAT DAN TGL LAHIR
TEMPAT
TANGGAL
4
5
AGAMA
JABATAN
P EN DIDIKAN TERAKHIR
6
7
8
KEPUTUSAN PENGANGKATAN
PEJABAT
TANGGAL
NOMOR
9
10
11
…………………………………….
………………………………
KET.
12
