Contoh Permohonan Pengangkatan Anak

Jakarta, ................... Kepada Yang Yang Terhormat Ketua Pengadilan Agama Kelas IA Jakarta Selatan Perihal: Permohonan Pengangkatan Anak  !" # $% & '()* # +-/ 0123& Kami 4ang 5ertanda tangan di 5a6ah ini : 7. 8ama

: ........................5in................. 9mur

: .........tahun

 Agama

: Islam

Peke Peker raa aan n

: .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... ....

 Alamat

: Jl. ..................... 8o. ........., ;T. ;T. ....., ;<. ...... ... ... Kelurahan ........... Ke=amatan ...................., Jakarta Selatan> Selanutn4a dise5ut Pemohon I

?. 8ama

: ........................5inti................. 9mur

: .........tahun

 Agama

: Islam

Peke Peker raa aan n

: .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... ....

 Alamat

: Jl. ..................... 8o. ........., ;T. ;T. ....., ;<. ...... ... ... Kelurahan ........... Ke=amatan ...................., Jakarta Selatan> Selanutn4a dise5ut Pemohon II

Pemohon I, dan II se=ara 5ersama@sama dise5ut Para Pemohon . engan engan ini

Para Para Pemoh Pemohon on

menga mengauk ukan an Permo Permohon honan an pengangkatan anak

dengan alasan B dalil@dalil se5agai 5erikut :

1

7. Cah6a, Para Pemohon adalah pasangan suami istri 4ang telah menikah pada hari ............... tanggal ..........tahun ....... se5agaimana tern4ata dalam Kutipan Akta 8ikah 8o. .............. oleh Pega6ai Pen=atat 8ikah pada Kantor

9rusan

Agama

DK9AE

Ke=amatan

.............Kotamad4aBKa5upaten............. an selama pernikahan terse5ut sampai saat ini Pemohon 5elum dikaruniai kuturunan> ?. Cah6a, Para Pemohon hendak mengangkat anak 4ang 5ernama ....................... 4ang merupakan anak kandung dari Capak ............... dan I5u ..................> F. Cah6a, anak 4ang 5ernama ..........................., laki@lakiBperempuan 4ang lahir pada tanggal ................. dan seak anak terse5ut lahir sudah ikut dengan Pemohon se5agaimana surat pern4ataan 4ang di 5uat oleh orang tua kandung anak terse5ut dengan Pemohon> G. Cah6a, seak ikut dengan Pemohon, anak terse5ut tera6at dengan keadaan 5aik sampai saat ini> H. Cah6a, dari kedua 5elah pihak keluarga orang tua kandung anak terse5ut tidak ke5eratan terhadap keinginan Pemohon untuk mengangkat anak terse5ut dan anak terse5ut uga menerima Pemohon se5agai orang tua angkatn4a dan se5alikn4a tanpa mengurangi hak@hak anak terse5ut> . Cah6a, Pemohon mengaukan permohonan pengangkatan anak ini adalah dalam rangka kelanutan pendidikan, kesehatan dan masa depan anak terse5ut> . Cah6a, Pemohon sanggup mem5a4ar 5ia4a perkara ini> Cerdasarkan hal@hal se5agaimana diuraikan di atas Para Pemohon mohon agar Yang ulia Ketua Pengadilan Agama Jakarta Selatan 5erkenan untuk segera

menetapkan

hari

sidang,

memanggil

Para

Pihak,

memeriksa

permohonan ini serta selanutn4a menetapkan : 2

7.

enga5ulkan permohonan Para Pemohon>

?.

en4atakan sah pengangkatan anak 4ang dilakukan Pemohon I 5ernama .................5in..............dan Pemohon II 5ernama ................. 5inti..............terhadap

anak

4ang

5ernama.............5inB5inti.........,

umur...........> F.

em5e5ankan 5ia4a perkara ini kepada Pemohon>

ATAU

 Apa5ila aelis Lakim 5erpendapat lain ohon putusan 4ang seadil@adiln4a DeM aeNuo et 5onoE> emikian, atas perhatian dan perkenan Yang Terhormat Ketua Pengadilan  Agama kelas IA Jakarta Selatan =N. aelis Lakim pemeriksa perkara a Nuo, diu=apkan terima kasih. !" # $%& '()* # +-/ 0123 %&#  Lormat Para Pemohon

................................bin.............................

..................................binti.........................

3