PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA : INSTALASI TRANSFUSI DARAH RSUD H.HANAFIE KAB.BUNGO DENGAN : RUMAH SAKIT PERMATA HATI TENTANG : BANK DARAH RUMAH SAKIT (BDRS) Nomor :.................................... :...................................................... .................. Nomor :.................................... :...................................................... ..................
Pada hari ..tanggal..bulan..tahun.. , masing- masing yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama
: ......................................... .........................................
Jabatan
: .................................. ..................................
Alamat
: Jl............................. Jl.............................
Bertindak
untuk
dan
atas
nama
Instalasi
Transfusi
Darah
Rsud
H.Hanafie
Kab.Bungo................... Kab.Bungo................... Nomor ...
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama
: dr. ........................ ........................
Jabatan
: Direktur RS................... RS...................
Alamat
: Jl. ........................... ...........................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Kedua belah pihak sepakat bekerjasama dalam hal pelayanan tranfusi darah bagi pasien melalui Bank Darah Rumah Sakit di RS Permata Hati dengan pokok-pokok sebagai berikut:
ketentuan
DASAR Pasal 1
(1) Undang-undang Nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan; (2) Peraturan Pemerintah no 7 th 2011, tentang Pelayanan Darah (3) Keputusan Mentri Kesehatan RI No 423/Menkes/SK/IV/2017, tentang Kebijakan Peningkatan Kualitas dan Akses Pelayanan Darah (3) Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 1950 tentang Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Organisasi Perhimpunan Palang Merah Indonesia; (4) Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 246 Tahun 1963 Tentang Tugas Pokok dan Kegiatan-kegiatan PMI; (5) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 478/Menkes/Per/X/1990 tentang Upaya Kesehatan di bidang Tranfusi Darah yo Keputusan Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI Nomor : 1147 tahun 1991 tentang Petunjuk Pelaksanaan (Juklak) Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 478/Menkes/Per/X/1990; (6) Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 1980 tentang Upaya Kesehatan Tranfusi darah; (7) Pedoman Pelayanan Tranfusi Darah, Edisi Ketiga, Tahun 2007
MAKSUD DAN TUJUAN Pasal 2
(1) Kerjasama ini didasarkan atas azas saling membantu dan saling meningkatkan peranan dan fungsi masing-masing pihak dalam rangka pelayanan pada masyarakat. (2)
Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan kepada pasien yang membutuhkan darah ketika dirawat di RS Permata Hati
(3) Kerjasama ini dibuat secara musyawarah mufakat untuk mengikat kedua belah pihak.
RUANG LINGKUP KERJASAMA Pasal 3
Ruang lingkup kerjasama ini dibatasi dalam hal pelayanan Bank Darah di RS Permata Hati
TENAGA TEKHNIS TRANFUSI DARAH Pasal 4
(1) Sampai dengan 1 (satu) tahun sejak perjanjian kerjasama ini ditandatangani, tenaga teknis tranfusi darah adalah tenaga dari PIHAK PERTAMA;
(2) Tenaga yang dimaksud dalam ayat 1(satu) berjumlah 4 (empat) orang dan penempatan tenaga di Bank Darah Rumah Sakit (BDRS) PIHAK KEDUA dan setiap bulannya akan diberitahukan kepada PIHAK KEDUA Sebagai bentuk pelaporan; (3) PIHAK KEDUA memberi pembebasan biaya parkir atas tenaga yang dimaksud dalam ayat 2(dua) selama melaksanakan tugasnya; (4)
PIHAK KEDUA dalam jangka waktu 1(satu) tahun sejak perjanjian kerjasama ini ditandatangani berkewajiban mencari dan melatih tenaga teknis tranfusi darah yang akan diperkerjakan di BDRS PIHAK KEDUA dan wajib memberikan laporannya kepada PIHAK PERTAMA.
(5) Jumlah tenaga yang dimaksud dalam ayat 4 (empat) sedikitnya 4 (empat) orang dengan kualifikasi lulusan pendidikan Diploma 1 (DI) Paramedis Teknologi Tranfusi darah (PTTD) atau Diploma 3 (DIII) Analisis Kesehatan yang dilatih kompetensi teknis tranfusi darah.
PERALATAN Pasal 5
(1) PIHAK KEDUA mempunyai peralatan sebagai a.
Blood bank refrigerator 1 unit
b.
Alat crossmatch gel test (DiaMed/Biorad) 1 set
c.
Sentrifus serologis 1 unit
d.
Freezer untuk penympanan FFP 1 unit
e.
Medical refrigerator 1 unit
f.
Tube sealer Electric 1 unit
g.
Plasma separator 1 unit
berikut:
(2) PIHAK PERTAMA meminjamkan peralatan yang belum dimiliki oleh PIHAK KEDUA selama 2(dua) tahun sejak perjanjian kerjasama ini ditandatangani. (3) Segala perawatan dan kerusakan atas semua alat yang dipinjamkan oleh PIHAK PERTAMA menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA selama masa peminjaman.
TATA KERJA Pasal 6
(1) PIHAK PERTAMA bertanggung jawab atas tersedianya : a. Darah lengkap dan komponen darah yang sudah dilakukan dan lolos uji saring infeksi Menular Lewat tranfusi darah (IMLTD), meliputi HBsAg, Anti HCV, anti HIV dan RPR/TPHA.
b. Komponen darah dengan teknik apheresis atau dengan teknik lainnya sesuai permintaan dokter yang merawat pasien. (2) PIHAK KEDUA bertanggung jawab atas : a. Penyimpanan darah b. Pemeriksaan uji silang serasi c. Pendistribusian darah kepada pasien d. Penyelidikan penyebab reaksi tranfusi darah yang dilaporkan rumah sakit bersama dengan PIHAK PERTAMA e. Pemusnahan darah tranfusi yang tidak layak pakai, sesuai ketentuan. (3) PIHAK KEDUA berhak mendapatkan darah yang telah melalui pemeriksaan uji saring infeksi Menular Lewat tranfusi darah (IMLTD), meliputi HBsAg, Anti HCV, anti HIV dan RPR/TPHA, dan jumlah sesuai dengan prediksi kebutuhan darah di RS Permata Hati dalam kurun waktu tertentu. (4) PIHAK PERRTAMA melakukan pengiriman darah ke PIHAK KEDUA secara rutin sesuai dengan kebutuhan darah RS Permata Hati dengan menggunakan cool box untuk transportasi darah ke BDRS. (5) Pengiriman darah oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dilakukan dengan cara menggunakan ekspedisi yang diketahui kedua belah pihak dan dinyatakan (diparaf). (6) Semua darah yang dikirim kepada PIHAK KEDUA menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA berhak menukarkan kantong darah yang mendekati masa kadaluarsa lebih dari 14 (empat belas) hari, dengan kantong darah yang lebih lama masa kadaluarsanya. (7) PIHAK KEDUA dapat mengambil darah dari UTD PMI lain apabila PIHAK PERTAMA tidak mempunyai persediaan darah dengan pemberitahuan terlebih dahulu kepada PIHAK PERTAMA. (8) PIHAK KEDUA berkewajiban membuat laporan tentang penggunaan darah menurut format laporan yang berlaku kepada PIHAK PERTAMA setiap bulan sekali. (9) PIHAK KEDUA membantu PIHAK PERTAMA dalam hal pencarian donor darah agar kebutuhan darah PIHAK KEDUA selalu terpenuhi, salah satu caranya dengan mengadakan aksi donor darahrutin setiap 3 (tiga) bulan sekali.
PEMBIAYAAN Pasal 7
Maksud dari pembiayaan yang timbul akibat perjanjian ini meliputi : (1) Biaya atas darah lengkap dan komponen darah sebagaimana dimaksud dalam pasal 6 ayat (1) poin a pada perjanjian kerjasama ini dikenakan biaya sebesar Rp............ per kantong darah; (2) Biaya sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 ayat 1 dan 2 pada perjanjian kerjasama ini, sebesar Rp. ...........................
Pasal 8
(1) PIHAK KEDUA menanggung biaya uji silang serasi dan penyimpanan darah selama di BDRS. (2) Besarnya biaya yang dikenakan kepada pasien yang menggunakan darah ditentukan oleh PIHAK KEDUA; (3) Untuk pasien peserta Asuransi Kesehatan (ASKES) Sosial dan masyarakat Miskin (Maskin), pengajuan klaim diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan pengurusannya dilakukan oleh PIHAK PERTAMA; (4) PIHAK KEDUA membantu menyediakan berkas-berkas yang akan digunakan untuk pengajuan klaim kepada PT. ASKES;
TATA CARA PEMBAYARAN Pasal 9
(1) Tata cara pembayaran atas biaya sebagaimana yang di maksud dalam pasal 7, PIHAK KEDUA akan membayarkan kepada PIHAK PERTAMA melalui Rekening Bank.............. atas nama Rumah Sakit Permata Hati (2)
Pembayaran oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dilakukan selambatlambatnya tanggal 15 (lima belas) bulan pelayanan berikutnya;
(3) Setiap keterlambatan pembayaran dikenakan denda sebesar Rp 1.000,- (seribu rupiah) setiap harinya.
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Pasal 10
(1) PIHAK PERTAMA memberikan informasi dan kesempatan pendidikan dan pelatihan kepada PIHAK KEDUA dalam rangka peningkatan mutu sumber daya manusia;
(2) Biaya yang timbul akibat kegiatan peningkatan mutu sumber daya manusia ini dibebankan kepada PIHAK KEDUA.
MASA BERLAKU PERJANJIAN Pasal 11
(1) Perjanjian kerjasama ini berlaku mulai tanggal ......dan berakhir tanggal ......dan dapat diperpanjang sesuai kesepakatan bersama; (2) Apabila kedua belah pihak sepakat untuk memperpanjang perjanjian kerjasama dibuat sebelum perjanjian ini berakhir dan apabila perjanjian kerjasama yang baru belum dibuat sedang masa sudah berakhir, maka ketentuan dalam perjanjian ini masih berlaku. (3) Pengakhiran perjanjian ini tidak membebaskan para pihak dalam hal penyelesaian kewajiban masing-masing pihak kepada pihak lainnya.
KETENTUAN LAIN Pasal 12
(1) Setiap perubahan yang menyangkut ketentuan yang ditetapkan dalam perjanjian ini, harus didasarkan kesepakatan bersama; (2) Dengan berlakunya perjanjian ini, maka perjanjian kerjasama sebelumnya dinyatakan tidak berlaku lagi; (3) Hal-hal lain yang diperlukan tetapi belum cukup diatur dalam perjanjian kerjasama ini, akan dibahas oleh kedua belah pihak dan dituangkan dalam berita acara yang merupakan addendum dari naskah perjanjian kerja sama ini; (4) Apabila dikemudian hari terjadi silang pendapat antara kedua belah pihak, maka akan diselesaikan secara kekeluargaan melalui musyawarah untuk mencapai kata mufakat.
Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dengan itikad baik dan penuh tanggung jawab, sebanyak rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan dapatdiperbanyak sesuai kebutuhan serta memiliki kekuatan hukum yang sama.
PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
RS Permata Hati
Pengurus
Direktur ,
Instalasi Transfusi Darah Rsud H.Hanafie Kab.Bungo Ketua,
(Dr. .............................)
(.......................................)
