PANITIA PEMBINA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA PERUSAHAAN :
....'.'..'.,".....,
ALAMATr........
No.
:
Lampiran
:
Hal
:Laporan triwulan
Kepada Yth. Kepala Dinas Tenaga Kerja Kab/Kota
Di
LAPOMN P2K3
1. Nama Perusahaan 2. Alamat Perusahaan / No Telepon 3. Nomor Telepon / Fax / Email 4. lenis Usaha Perusahaan ( KLUI ) 5. Nama Pimpinan / Jabatan 6. Lokasi : a. Kawasan Industri b. Bukan Kawasan Industri
7.
8. 9.
tl tl orang
Jumlah Karyawan
a. Lakilakl
orang
b, Perempuan
orang
c.
orang
TKA
Tahun berdirinya perusahaan a. Tanggal dibentuk P2K3
b. Nama Ketua c. Nama Wakil Ketua ( AK3
d. Nama Sekretaris
/
Belum )
ora ng.
e. Jumlah Anggota P2K3
10. Pengesahan oleh Disnaker a. Sudah mendapatkan pengesahan
tl
Nomor & tanggak SK
b. Belum mendapat pengesahan
tl
11. Keanggotaan P2K3 a. Tetap
tl
b. Tldak tetap/berganti
[ ],
berapa lama masa pergantian.....,.....bulan/tahun.
(2) Ada
72.
a. Kebuakan K3 b. Program K3
c.
Progam dilaksanakan
13. Pelakanaan evaluasi K3 a. proses produksi b. peralatan mesin c. alat pengaman/pelindung diri
d. tenaga kerja e. pencegahan kebakaran
f. lingkungan kerja
tl tl
Tidak Ada [ ], dibuat tanggal
[
], kalau ada apa saja?
Ya
Tidak [ ], kalau tidak apa kendalanya?
Ada
Tidak [ ], meliputi
tl
tl tl tl tl tl tl tl
:
tl tl tl tl
tl tl
14. Pelaporan dan pendataan kecelakaan
kerja 15. Analisa kecelakaan kerja
tl tl Ya
il tl Tidak
a. latihan K3
t
tl tl
b. penyuluhan K3
t
I]
t
[
16. Apakah P2K3 melaksanakan
17. Sidang /rapat apakah dilakukan
t
a. rutin
t
b. disusun jadwal
t
c. apakah hasil sidang diarsip
t
d. apakah hasil putusan sidang selalu
t
], kalau dilakukan
tl tl tl tl
dapat ditindaklajuti untuk direkomendasikan ke pimpinan
18. Apakah diadakan inspeksi lapngan
18. Apakah diadakan inspeki lapngan a. secara
berkala
:
I
t
I
Il
l,
kalau ya
b. sesudah terjadi kecelakaan
19. Kerjasama antar unit kerja dalam masalah
20.
K3
Partisipasi anggota
:
P2K3
:
21. Koordinasi dengan badan/instansi lain
22.
Pelaporan
23.
Rekomendasi kepada
24.
Lain
-
:
:
pimpinan
:
tl tl tl tl tl
il
tl tl tl tl
lain
HAMBATAN DALAM PELAKSANAAN
SARAN
PROGRAM
:
:
Mengetahui,
Ketua P2K3
Tembusan kepada Yth.
1. 2.
Kadisnakertransduk Prov. Jatim Arsip
Sekretaris,
LAIVIPIRAN
: II A
PANITTA PEMBINA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA PERUSAHMN
:
ALAMAT
:
KEPADA Yth,
PIMPINAN PERUSAHAAN
Di
REKOMENDASI No.
:
No.
Bahaya Potensial
Kemungkinan Kecelakaan
1
2
3
Usulan / Pemecahan / Rekomendasi
2010 Mengetahui,
Ketua P2K3
Tembusan Kepada Yth:
1. Kadisnaker Kab / Kota 2. Kadisnakedransduk Prov. Jatim
