PT. INDOLAKTO FACTORY PURWOSARI Jl. Raya purwosari, Ds Teowa!"i # Ke$. Purwosari Ka%upa&e! Pasurua! '()'* Jawa Ti+ur Telp. --/0'(1 Fa2. -- ')-(((1 3+ail 4 www.i!5o6oo5.$o.i5 www.i!5o6oo5.$o.i5
No Lamp Perih erihal al
: : : Lap Lapor oran an Kegia egiata tan n Dok Dokte terr Pem Pemer erik iksa sa Keseh esehat atan an Tenag enaga a Ker Kerja ja
Yth. 1. Kepala Kepala Dinas Tenaga enaga Kerja Kerja Kab/Ko Kab/Kota ta 2. Direktur Direktur Penga Pengawasa wasan n Norma Keselam Keselamatan atan an Keseha Kesehatan tan Kerja Kerja Ditjen !inwasnaker" Kemenakertrans #$ %l. %en. &atot 'ubroto Ka( )1 %akarta 'elatan
!. *+#,-L$# LP+#N K&$TN D+KT# P,#$K' K'0TN TN& K#% Yang bertana tangan ibawah ini : Nama No. #egister 'KP Dokter Nama Perusahaan/ $nstansi lamat Perusahaan No. Telp./*a Perusahaan
: : #eg : : :
Dengan ini terlampir isampaikan laporan kegiatan Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenaga Kerja" sesuai engan Permenaker No.2/,en/134 Demikian isampaikan" terima kasih.
,engetahui" Pimpinan Perusahaan
Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenaga Kerja
5666666666666666666.7
566666666666667
1. Data Hasil Pemeriksaan Kesehatan Awal Nama Dokter Pemeriksa No. #egister 'KP Dokter Pemeriksa: Nama Perusahaan lamat Perusahaan
No
Tgl Peme riksa an
Nama Perus ahaan
%umlah tenaga kerja 8g iperiksa
: : :
0asil pemeriksaan Kesehatan 'ehat 'akit
TK 'etelah Pemeriksaan wal
Diterima kerja Tanpa Dengan s8arat s8arat
Ditolak kerja 'ementara Tetap
Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenaga Kerja
5666666666666.7
2. Data Hasil Pemeriksaan Kesehatan Berkala Nama Dokter Pemeriksa No. #egister 'KP Dokter Pemeriksa: Nama Perusahaan lamat Perusahaan No
