LAPORAN PROGRAM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS CIBALIUNG TAHUN 2017 I.
Latar Belakang: (deskripsikan latar belakang) .................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................
Tujuan audit: Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja pelayanan pelayanan UKM dan UKP sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerja III. Lingkup audit: Pelayanan UKM : 1. .... 2. .... 3. .... 4. .... Pelayanan UKP : 1. .... 6........ 2. .... 7........ 3. .... 8........ 4. .... 9........ 5. .... 10...... Administrasi manajemen : 1. .... 2. .... 3. .... III. Objek audit: - Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya - Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP - Capaian kinerja pelayanan - Kesesuaian terhadap standar akreditasi Jadual dan alokasi waktu (lihat lampiran) IV. V.Metoda audit: Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan rekaman yang ada VI. Kriteria audit: - Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana) prasarana) - SOP yang prioritas - Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan pasien, sasaran keselamatan pasien) - Standar akreditasi (misalnya: pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi, pemberdayaan sasaran pada pelayanan UKM, perencanaan kegiatan kegiatan UKM dsb.........) II.
VII.
Instrumen audit: a. Kuesioner untuk wawancara (terlampir) b. Panduan observasi (terlampir) c. Check list (terlampir) d. Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit
Mengetahui, KETUA TIM AUDIT
............................................
Cibaliung,...................................... Anggota Tim Audit:
............................................
..........................................
...........................................
Lampiran 1: Jadual audit internal Jadual Audit Internal Puskesmas Cibaliung Tahun 2017 Unit Kerja Yang diaudit A. UKM 1. KIA 2. Gizi
3. Kesling 4. Posyandu 5......................... B. UKP 1. Pendaftaran 2. Pelayanan Umum 3. Loket Obat 4. Pelayanan KIA/KB 5. Pelayanan MTBS 6. Pelayanan Gigi dan Mulut 7.Unit Gawat Darurat 8. Rawat Inap 9. Persalinan dan Poned 10. Laboratorium C. Admen
1. Ka Puskesmas 2. Kepegawaian 3.... Tim Audit 1..... 2..... 3.....
Bulan 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Keterangan
Lampiran : 2 Rincian Kegiatan audit (audit plan).
Unit
KIA
Tujuan
Menilai proses perencanaan KIA
Sasaran audit (Kegiatan/ Proses yang diaudit) Perencanaan program KIA
Auditor
(sebutkan nama)
Pelaksanaan KIA
Menilai Cakupan capaian kinerja program KIA KIA
Mengetahui, KETUA TIM AUDIT
............................................
(sebutkan nama)
Standart/ Kriteria yang menjadi Acuan
Instrument akreditasi perencanaan program (Bab IV.1,2.3…)
Instrume n audit
Metoda
Wawancara, periksa dokumen perencanaan, periksa rekam kegiatan lokmin perencanaan Indikator dan Periksa target program laporan bulan KIA: K1, K4, dst KIA
Tgl & Waktu Audit I
Tgl & Waktu Keterangan Audit II
Check list, Panduan wawanca ra
5 Juli sd 7 Juli 2016
5 – 7 Des 2016
Check list indicator dan target kinerja
10 Juli sd 12 Juli 2016
10 – 12 Des 2016
Cibaliung,...................................... Anggota Tim Audit:
............................................
Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut Proses Kriteria Audit
Perencanaan program KIA
UNIT: UKM KIA
Standar akreditasi perencanaan (Bab IV.1 sd IV.3) dan pencapaian kinerja KIA
Bagian I : Detail Ketidaksesuaian Uraian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit Ketidaksesuaian Perencanaan belum Wawancara dilakukan berdasarkan (jelaskan bukti/fakta-fakta yang mendukung) Periksa masukan dari sasaran dokumen/rekaman dan lintas sector Capairan kinerja K1 dan K4 belum sesuai dengan standar yang ditetapkan Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi a kar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan) Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?) (lakukan analisis sehingga ditemukan a kar masalahnya……)
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : (sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai den gan akar masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan)
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : (jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)
Unit kerja:
Auditor Tanggal:
Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :
Audit
