CONTOH LAPORAN PUSKESMAS BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang
Kesehatan merupakan anugerah yang tidak ternilai harganya, sebanyak apapun harta yang dimiliki oleh seseorang tidak ada artinya apabila orang tersebut tidak mempunyai tubuh yang sehat, dengan mengkonsumsi makanan yang bergizi, berolah raga dan istirahat yang teratur dapat meningkatkan sistem imun dan terhindar dari penyakit, apabila badan terasa sakit kita dapat memeriksakan diri di sarana-sarana pelayanan kesehatan salah satunya adalah Puskesmas. 1 Puskesmas adalah organisasi kesehatan fungsional yang merupakan pusat pengembangan kesehatan masyarakat yang juga membina peran serta masyarakat dan memberikan pelayanan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat di wilayah kerjanya dalam bentuk kegiatan pokok (Depkes RI 1991). Oleh karena itu puskesmas mempunyai wewenang dan tanggung jawab terhadap wilayah kerjanya. Wilayah kerja puskesmas meliputi satu kecamatan atau sebagian dari kecamatan. Faktor kepadatan penduduk, luas daerah geografis dan keadaan instruktur serta lainnya merupakan bahan pertimbangan dalam menentukan wilayah kerja puskesmas. Dalam wilayah kerjanya tidak hanya berfungsi sebagai pemberi pelayanan kesehatan namun sebagai penggerak Penyuluhan Kesehatan Masyarakat (PKM) guna meningkatkan kemampuan hidup sehat dan memberikan pelayanan kesehatan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat. Untuk meningkatkan mutu pelayanan di puskesmas sangat diperlukan kinerja Rekam Medis yang baik. Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan (Permenkes 749a tahun 1989) sehingga menghasilkan informasi yang lengkap dan akurat untuk menunjang peningkatan kualitas dari pelayanan Puskesmas. Suatu sistem manajemen Puskesmas tidak terlepas dari Sumber Daya Manusia (SDM) termaksud tenaga rekam medis sebagai penunjang sarana pelayanan yang baik di puskesmas dan untuk mencapai pelayanan yang baik sangat dibutuhkan tenaga rekam medis yang profesional maka ada beberapa usaha yang dapat kita lakukan yaitu salah satunya dengan memberikan pengalaman kerja kepada mahasiswa melalui program latihan k erja berupa Praktik Kerja Lapangan (PKL). B. Perumusan Masalah
Bagaimana kinerja pengelolaan rekam medis dan informatika kesehatan ditinjau dari aspek alur dan prosedur rekam medis di UPT Puskesmas Gajahan kota Surakarta?
C. Tujuan
Ada beberapa tujuan diadakannya praktik lapangan di UPT Puskesmas Gajahan kota Surakata, yaitu sebagai berikut:
1. Tujuan Umum Untuk mengetahui dan melaksanakan pengelolaan rekam medis dan informatika kesehatan yang ditinjau dari aspek alur dan prosedur rekam medis di UPT Puskesmas Gajahan kota surakarta. 2. Tujan Khusus a. Mengetahui sejarah singkat dan tujuan rekam medis di UPT Puskesmas Gajahan. b. Mengetahui sistem dan sub sistem rekam medis yang ada di UP T Puskesmas Gajahan. c. Mengetahui alur dan prosedur rekam medis di UPT Puskesmas Gajahan. d. Mengetahui peralatan penunjang pelayanan kesehatan yang ada di UPT Puskesmas Gajahan.
D. Manfaat
Laporan hasil dari praktik lapangan yang telah dilaksanakan ini, diharapkan dapat bermanfaat untuk: 1. UPT Puskesmas Gajahan Sebagai masukan dan pertimbangan untuk meningkatkan mutu serta pengembangan sistem pengelolaan dan alur prosedur pelayanan di bagian rekam medis Puskesmas. 2. Akademik Menambah referensi di bagian perpustakaan dan sebagai acuan untuk meningkatkan dalam memberikan materi agar dapat memberikan wawasan yang lebih baik untuk menghasilkan lulusan yang profesional, bermutu, handal dan disiplin dalam bidangnya. 3. Penulis a. Mengetahui pengelolaan rekam medis serta alur dan prosedur di Puskesmas. b. Dapat menerapkan dan membandingkan ilmu teori dan praktik. c. Menambah wawasan dan pengalaman mahasiswa dalam melaksanakan fungsi penyelengaraan alur dan prosedur rekam medis di Puskesmas.
E. Ruang Lingkup
1. Keilmuan 2. Materi
: Ilmu rekam medis dan informatika kesehatan : Pengelolaan Rekam Medis dan Informatika Kesehatan
ditinjau dari alur dan prosedur. ek
: Alur dan prosedur rekam medis di UPT Puskesmas Gajahan.
pat
: Bagian rekam medis di UPT Puskesmas Gajahan.
ktu
: 1 Juni Juni – – 30 30 Juni 2011
1. Tujuan Umum Untuk mengetahui dan melaksanakan pengelolaan rekam medis dan informatika kesehatan yang ditinjau dari aspek alur dan prosedur rekam medis di UPT Puskesmas Gajahan kota surakarta. 2. Tujan Khusus a. Mengetahui sejarah singkat dan tujuan rekam medis di UPT Puskesmas Gajahan. b. Mengetahui sistem dan sub sistem rekam medis yang ada di UP T Puskesmas Gajahan. c. Mengetahui alur dan prosedur rekam medis di UPT Puskesmas Gajahan. d. Mengetahui peralatan penunjang pelayanan kesehatan yang ada di UPT Puskesmas Gajahan.
D. Manfaat
Laporan hasil dari praktik lapangan yang telah dilaksanakan ini, diharapkan dapat bermanfaat untuk: 1. UPT Puskesmas Gajahan Sebagai masukan dan pertimbangan untuk meningkatkan mutu serta pengembangan sistem pengelolaan dan alur prosedur pelayanan di bagian rekam medis Puskesmas. 2. Akademik Menambah referensi di bagian perpustakaan dan sebagai acuan untuk meningkatkan dalam memberikan materi agar dapat memberikan wawasan yang lebih baik untuk menghasilkan lulusan yang profesional, bermutu, handal dan disiplin dalam bidangnya. 3. Penulis a. Mengetahui pengelolaan rekam medis serta alur dan prosedur di Puskesmas. b. Dapat menerapkan dan membandingkan ilmu teori dan praktik. c. Menambah wawasan dan pengalaman mahasiswa dalam melaksanakan fungsi penyelengaraan alur dan prosedur rekam medis di Puskesmas.
E. Ruang Lingkup
1. Keilmuan 2. Materi
: Ilmu rekam medis dan informatika kesehatan : Pengelolaan Rekam Medis dan Informatika Kesehatan
ditinjau dari alur dan prosedur. ek
: Alur dan prosedur rekam medis di UPT Puskesmas Gajahan.
pat
: Bagian rekam medis di UPT Puskesmas Gajahan.
ktu
: 1 Juni Juni – – 30 30 Juni 2011
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Sejarah dan Tujuan Rekam Medis
1. Sejarah Rekam Medis Rekam medis sudah dikenal sejak zaman paleolithicum zaman paleolithicum yaitu yaitu pada tahun ± 25.000 sebelum masehi (SM) yang berupa pahatan di dinding gua batu di spayol kemudian pada zaman mesir kuno (egyptian (egyptian period ) seorang ahli pengobatan yang bernama dewa Thoth Thoth kira-kira kira-kira pada tahun ± 3.000 sebelum masehi (SM) mengarang 36-42 buku, 6 buku diantaranya masalah kedokteran (tubuh manusia, penyakit, alat-alat pengobatan dan kebidanan). Imhotep kebidanan). Imhotepadalah adalah dokter yang pertama
yang
menjalankan
rekam
medis
dan
mendapat
kehormatan
sebagimedical sebagi medical
demiggod hidup hidup dizaman piramid antara 3000-2500 SM dan membuat papyrus membuat papyrus yaitu dokumen ilmu kedokteran kuno yang berisi 43 kasus pembedahan. 6 5 Pada zaman yunani kuno Aesculapius kuno Aesculapius dikenal sebagai dewa kedokteran k edokteran yang mempunyai mempun yai tongkat ular yang merupakan simbol ilmu kedokteran sampai saat ini. Selain itu juga Hipocrates juga Hipocrates dikenal sebagai bapak b apak ilmu kedokteran yang banyak b anyak menulis tentang pengobatan penyakit dengan metode ilmu modern dan melakukan penelitian observasi dengan cermat sampai saat ini masih dianggap relevan serta mengajarkan pentingnya menuliskan catatan penemuan medis kepada murid-muridnya. Kemudian berkembang lagi pada zaman romawi pada p ada zaman ini terdapat tokoh-tokoh yang cukup berperan dalam perkembangan ilmu kedokteran yaitu Galen dan Santa jerome yang memperkenalkan pertama kali istilah rumah sakit yang didirikan pertama kali di roma italia pada tahun 390 SM, zaman byzantium byzantium perkembangan perkembangan ilmu kedokteran hanya mencapai pada 3 abad pertama adanya pencatatan apa yang dilakukan oleh para rahib (dokter kuno). Di zaman Muhammad Rhazes di rumah sakit persia telah menulis banyak buku kedokteran begitu pula Ibnu pula Ibnu Sena juga banyak b anyak menulis buku yang menggunakan system pencatatan klinis yang baik di rumah sakit tersebut. Pada zaman pertengahan, rumah sakit St Bartelomeus Bartelomeus (London) menyimpan catatan – catatanpasien catatanpasien di perpustakaannya dan membuat peraturan tentang menjaga kerahasiaan dan kelengkapan kelen gkapan isi rekam medis di rumah sakit tersebut dan sebagai perintis hal – – hal hal yang harus dikerjakan oleh suatu medical record management. Pada abad ke 18 dan 19 rekam medis semakin berkembang dengan di bukanya rumah sakit umum Massacussect di Boston, rumah sakit ini memiliki rekam medis yang lengkap dan banyak ditemukan istilah-istilah baru dalam rekam medis yaitu salah satunya mulai menginstruksikan bahwa setiap pasien yang dirawat harus dibuat Kartu Index Utama Pasien (KIUP). Pada awal abat ke 20 kebutuhan rekam medis terus berkembang dengan adanya akreditasi dan dengan didirikannya sosiasi-asosiasi perekam medis disetiap negara, pada tahun
1902 American Hospital Association pertama melakukan diskusi mengenai rekam medis dan berkembang kemudian muncul empat sekolah rekam medis, pada tahun 1955 sekolah rekam medis berkembang menjadi 26 sekolah dengan lulusan sebanyak 1000 orang siswa, tahun 1948 di inggris didirikan empat sekolah rekam medis, di Australia mendirikan rekam medis oleh seorang ahli rekam medis yang berkebangsaan Amerika bernama Ny.Huffman. Kemudian dengan kemajuan zaman sampai saat ini rekam medis di definisikan sebagai berikut a. Menurut Permenkes No. 269 / Menkes / Per / III / 2008 Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada p asien. b. Menurut surat keputusan Direktorat Jendral Pelayanan Medis No. 78 tahun 1991. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasienselama dirawat di rumah sakit baik di unit rawat jalan maupun unit rawat inap dan gawat darurat. c. Menurut Huffman EK. 1992 Rekam medis adalah rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana dan bagaimana, pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta memuat informasi yang cukup untuk mengenali pasien, membenarkan diagnosis, dan pengobatan serta merekam hasilnya. d. Menurut Gemala Hatta Rekam medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termaksud keadaan sakit, penggobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien. e. Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Rekam medis adalah sebagai rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medik atau kesehatan kepada seo rang pasien. 2. Tujuan Rekam Medis Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanang kesehatan di sarana pelayanan kesehatan. Tanpa dukungan suatu sistem pengelolaan berkas rekam medis yang baik dan benar, administrasi Puskesmas atau sarana pelayanan kesehatan lainnya tidak akan berhasil sebagaimana yang diharapkan, sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di sarana pelayanan kesehatan. Selain itu rekam medis juga mempunyai manfaat yaitu : a. Menurut Gibony, 1991
1) Aspek Administrasi Menyangkut tindakan dan pelayanan, wewenang tenaga paramedis dan tenaga medis, sebagai alat komunikasi. 2) Aspek Hukum Sebagai alat bukti atau jaminan hukum yang dapat melindungi pasien, pengelola dan pemilik sarana pelayanan kesehatan sebagai alat bukti hukum di pengadilan. 3) Aspek Keuangan Merupakan data yang dapat digunakan untuk menghitung biaya yang harus mendeskripsikan pendapatan dan biaya sarana pelayanan kesehatan. 4) Aspek Penelitian Sebagai obyek penelitian yang dapat digunakan untuk mengembangkan ilmu tentang suatu masalah. 5) Aspek Pendidikan Data-data dalam rekam medis dapat digunakan untuk mengetahui kronologis suatu tindakan pelayanan dan mengetahui sistem pengelolaan rekam medis.
6) Aspek Dokumentasi Sebagai dokumen karena memiliki sejarah medis seseorang dan digunakan sebagai sumber ingatan yang di dokumentasikan. B. Sistem dan Subsistem Rekam Medis
Berdasarkan peran dan kedudukan rekam medis dalam sistem pelayanan kesehatan maka rekam medis merupakan salah satu subsistem. Sistem merupakan kumpulan dari bagian-bagian yang berhubungan dan membentuk satu kesatuan yang majemuk dan saling bekerjasama secara bebas dan terikat untuk mencapai sasaran kesatuan, sistem terbentuk dari dua atau lebih subsistem yang ada di bawahnya. Begitu juga dalam rekam medis terdiri dari beberapa sistem yaitu sistem penamaan, sistem penomoran, sistem penyimpanan rekam medis dan sistem penjajaran rekam medis. Adapun uraian masing-masing sistem diatas adalah : 1. Sistem Penamaan Nama merupakan identitas pribadi yang sangat dibutuhkan dalam melaksanakan pelayanan kesehatan pada seseorang atau pasien yang bertujuan untuk membedakan satu pasien dengan pasien lain. Sistem pemberiaan nama seseorang atau pasien menurut kebangsaan, suku dan marga mempunyai cara dan ciri masing-masing yang berbeda-beda. Berikut ini adalah cara menulis dan mengindeks nama pasien :
a. Menulis nama orang Indonesia 1) Nama tunggal Adalah nama yang terdiri dari satu kata, dua kata atau lebih. Contoh : Nama Angel
Diindeks dan ditulis
Angel
2) Nama majemuk Nama yang majemuk dan ditulis menjadi satu, diindeks sebagaimana nama itu ditulis. Contoh : Nama Guna jaya
Diindeks dan ditulis
Guna jaya
3) Nama keluarga Nama yang mempergunakan nama keluarga, yang diutamakan nama k eluarganya. Contoh : Nama Anton Mangunwijoyo
Diindeks dan ditulis
Mangunwijoyo Anton
4) Bukan nama keluarga Banyak nama orang Indonesia yang terdiri dari satu atau dua kata, akan tetapi nama tersebut adalah nama sebanarnya, bukan nama keluarga sehingga dapat membinggungkan petugas. Untuk menghindarinya hal tersebut maka kata treakhir dijadikan kata tangkap utama atau dianggap sebagai nama keluarga. Contoh : Nama Didik Sukardi
Diindeks dan ditulis
Sukardi Didik
5) Nama marga atau suku Nama yang mengunakan marga atau suku maka yang diutamakan adalah nama margaatau sukunya. Contoh : Nama Fiere Simanjuntak
Diindeks dan ditulis
Simanjuntak Fiere
6) Nama wanita yang menggunakan nama laki-laki Untuk wanita indonesia yang menggunakan nama laki-laki maka nama laki-laki dijadikan kata tangkap utama dalam mengindeks. Contoh : Nama Lina Heriyanto
Diindeks dan ditulis
Heriyanto Lina
7) Nama Permandian Orang kristen kebanyakan mempunyai nama baptis maka nama tersebut diindeks dan ditulis menurut nama terakhir.
Contoh : Nama
Diindeks dan ditulis
Christen Angelia
Angelia Christen
8) Nama Gelar Ada bermacam-macam penulisan gelar maka gelar dibedakan menjadi : a. Gelar Kesarjanaan, misalnya : Dr
=
Doktor
M.D
=
Doktor of Medicine
b. Gelar Kepangkatan, misalnya : Direktur Utama Kolonel c. Gelar Keagamaan, misalnya : Pendeta Haji Pastor d. Gelar Kebangsawanan, misalnya : R
= Raden
R.M
= Raden Mas
b. Menulis nama orang India, Jepang, Muang thai dan sejenisnya. Dalam kaitan dengan nama-nama orang India, Jepang, Muang thai dan sejenisnya nama akhir dijadikan nama awal dalam mengindeks, tanpa memperhatika apakah nama akhir itu nama keluarga. Contoh : Nama Tusiro Kobayashi
Diindeks dan ditulis
Kobayashi, Tusiro
a. Menulis nama orang Arab, Persia, Turki, dan sejenisnya. Ada beberapa ketentuan dalam menuliskan nama dari orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya yaitu : 1) Nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya yang diikuti nama keluarga, maka nama keluarga dijadikan kata pengenal utama. Contoh : Nama Muhammad Walid
Diindeks dan ditulis
Walid, Muhammad
2) Nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya yang menggunakan bin, binti maka bagian nama yang didahului oleh kata-kata tersebut dijadikan sebagai kata pengenal utama.
Contoh : Nama Izar bin Muhammad
Diindeks dan ditulis
Muhammad, Izar bin
3) Nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya yang menggunakan bin dan binti kemudian terdapat dua nama atau lebih maka nama yang diindeks dan ditulis dengan mengunakan nama akhir. Contoh : Nama
Diindeks dan ditulis
Zainal bin Abdulah soleh
Soleh, Zainal bin Abdulah
4) Nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya yang sesudah kata bin diiringi dengan dua nama yang menggunakan kata bin juga, maka nama yang demikian diindeks dan ditulis seperti di bawah ini. Contoh : Nama Maman bin Umar bin Soleh
Diindeks dan ditulis
Soleh, Umar bin Maman
b. Menulis Nama orang Eropa, Amerika dan sejenisnya Ada ketentuan dalam menuliskan nama-nama Eropa, Amerika dan sejenisnya :
1) Yang diindeks dan ditulis berdasarkan nama keluarga. Contoh : Nama
Diindeks dan ditulis
Mike Diesel Christen Christen, Mike Diesel 2) Yang mempunyai kata sandang misalnya van, van den, van der. Contoh : Nama Albert van der King
Diindeks dan ditulis
King, Albert van der
2. Sistem Penomoran Sistem penomoran rekam medis sangat berperan penting dalam memudahkan pencarian berkas atau dokumen rekam medis apabila pasien kemudian datang kembali berobat di saranasarana pelayanan kesehatan serta untuk kesinambungan informasi, dengan menggunakan sistem penomoran maka informasi-informasi dapat secara berurut dan meminimalkan informasi yang hilang. Pemberian nomor kepada pasien saat pasien berkunjung pertama kali dan digunakan seteruskan di tempat pelayanan kesehatan. Ada tiga sistem pemberian nomor yaitu : a. Pemberian Nomor Cara Seri (Serial Numbering System) Merupakan suatu sistem penomoran dimana setiap pasien yang berkunjung di puskesmas atau sarana pelayanan kesehatan akan mendapatkan nomor baru. Keuntungan dengan menggunakan sistem ini : 1) Petuga rekam medis lebih mudah dalam memberikan nomor kepada
pasien.
2) Petugas rekam medis lebih cepat dalam memberi pelayanan kepada pasien. Kerugian dengan menggunakan sistem ini :
1) Membutuhkan waktu lama dalam pencarian Dokumen Rekam Medis lama, karen satu pasien dapat memperoleh lebih dari satu nomor. 2) Informasi pelayanan klinik menjadi tidak berkesinambungan. a. Pemberian Nomor Secara Unit (Unit Numbering System) Suatu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor kepada pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat. Setiap pasien yang berkunjung mendapatkan satu nomor pada saat pertama kali pasien datang ke Puskesmas dan digunakan selamanya pada kunjungan berikutnya. Keuntungan dengan menggunakan sistem ini : 1) Informasi klinis dapat berkesinambungan karena semua data dan informasi mengenai pasien dan pelayanan berada dalam satu folder. 2) Setiap pasien hanya mempunyai satu kartu berobat yang digunakan oleh seluruh keluarga pada sarana pelayanan Puskesmas. Kerugian dengan menggunakan sistem ini : 1) Pelayanan pasien kunjungan ulang memerlukan waktu yang cukup lama. b. Pemberian Nomor Cara Seri Unit ( Serial Unit Numbering Sistem) Pemberian nomor dengan cara ini menggabungkan sistem seri dan unit. Dimana setiap pasien datang berkunjung ke Puskesmas diberikan nomor baru tetapi dokumen Rekam Medis terdahulu digabungkan dan disimpan jadi satu di bawah nomor yang baru. Kekurangan dengan menggunakan sistem ini : 1) Petugas menjadi lebih repot setelah selesai pelayanan dan informasi yang diberikan kepada pasien tidak berkesinambungan. Kelebihan menggunakan sistem ini : 1) Pelayanan menjadi lebih cepat karena tidak memilih antara pasien baru atau pasien lama, semua pasien yang datang dianggap pasien baru. 2) Tidak perlu mencari Dokumen Rekam Medis. 3. Sistem Penyimpanan Rekam Medis Dokumen rekam medis termasuk arsip seperti pada ketentuan yang ditinjau dalam UU No. 7 tahun 1971 tentang ketentuan-ketentuan pokok kearsipan, maka dokumen rekam medis harus dikelola dan dilindungi sehingga aman dan terjaga kerahasiaannya. Penyimpanan dokumen rekam medis mempunyai arti penting karena berhubungan dengan riwayat penyakit pasien dan kerahasiaan yang terkandung di dalamnya. Untuk menjaga kerahasiaan di tempat penyimpanan hanya petugas yang berkepentingan yang boleh di dalam ruangan tersebut. Syarat dokumen rekam medis yang dapat disimpan yaitu apabila pengisian data hasil pelayanan pada lembar formulir rekam medis telah terisi dengan lengkap dan telah dirakit
sedemikian rupa sehingga riwayat penyakit seorang pasien urut secara kronologis. Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan dokumen rekam medis, cara penyimpanann ya dibagi menjadi dua cara yaitu: 1. Sentralisasi Penyimpanan dokumen rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan dokumen rekam medis rawat jalan dan rawat inap menjadi satu dalam satu folder (map). Keuntungan dengan cara penyimpanan sentralisasi : a. Mengurangi terjadinya duplikasi data dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis. b. Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan. c. Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasi. d. Memungkinkan
peningkatan efisiensi
kerja
petugas
penyimpanan.
Kerugian cara
penyimpanan sentralisasi yaitu : 1) Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani u nit rawat jalan dan rawat inap. 2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam. 2. Desentralisasi Dengan cara desentralisasi terjadi pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan rekam medis rawat inap. Rekam medis poliklinik disimpan di satu tempat penyimpanan, sedangkan rekam medis penderita rawat inap disimpan di bagian catatan medis. Keuntungan menggunakan cara penyimpanan Desentralisasi: 1) Efisien waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat. 2) Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan. Kerugian menggunakan cara penyimpanan Desentralisasi: 1) Terjadi duplikasi data dalam pembuatan rekam medis. 2) Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.
a. Penjajaran Dokumen Rekam Medis Dokumen rekam medis yang disimpan di dalam rak penyimpanan disusun berdiri sejajar satu dengan yang lainnya. Ada 3 sistem penjajaran dokumen rekam medis yaitu : b. Stright Numerical Filling Adalah sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan berdasarkan angka belakang, misalnya 27-80-89 dan 27-80-90 dan sampai seterusnya. Keuntungannya : 1) Memudahkan dalam melatih petugas yang harus melaksanakan pekerjaan penyimpanan dokumen rekam medis. 2) Mudah mencari dokumen rekam medis dalam jumlah banyak dengan berurutan.
Kerugiannya : 1) Terjadinya konsentrasi dokumen rekam medis pada rak penyimpanan untuk nomor besar. 2) Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sukar dilakukan karena tidak mungkin memberikan tugas bagi seorang staf untuk bertanggung jawab pada rak-rak penyimpanan tertentu. c. Terminal Digit Filin Sistem penjajaran dengan sistem angka akhir yaitu suatu sistem penyimpanan data rekam medis dengan menjajarkan folder data rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka kelompok akhir. 27
08
angka ketiga
angka kedua
89 angka pertama
Contoh : Seksi 10
seksi 35
seksi 30
12-20-10
98-22-35
98-99-30
13-20-10
99-22-35
99-99-30
14-20-10
00-23-35
seksi 31
15-20-10
01-23-35
00-00-31
Keuntungan : 1) Penambahan jumlah dokumen rekam medis selalu tersebar secara merata ke seratus kelompok ( section) di dalam rak penyimpanan. 1) Petugas-petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desakkan di satu tempat di mana rekam medis harus disimpan di rak. 2) Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan biasa dihindarkan timbulnya rak-rak kosong.
Kerugian : 1) Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam sistem angka akhir mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan sistem nomor langsung. 2) Membutuhkan biaya awal yang lebih besar karena harus menyiapkan rak penyimpanan terlebih dahulu. d. Midle Digit Filling Sistem penjajaran dengan sistem angka terakhir yang sistem penyimpanan data rekam medisnya dengan menjajarkan folder data rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka kelompok tengah. 55
12
Angka kedua
angka pertama
10 angka ketiga
Contoh : 99-68-97 99-68-98 99-68-99 00-69-00 00-69-01
Keuntungan : 1) Memudahkan pengambilan seratus buah rekam medis yang nomornya berurutan. 2) Penggantian dari sistem nomor langsung ke sistem angka tengah lebih mudah daripada penggantian sistem nomor langsung ke sistem nomor akhir. 3) Kelompok seratus buah rekam medis yang nomornya berurutan pada sistem nomor langsung adalah sama persis dengan kelompok seratus buah rekam medis untuk sistem angka tengah. Kerugian : 1) Memerlukan latihan dan bimbingan yang cukup lama. 2) Terjadi rak-rak kosong pada beberapa section apabila rekam medis dialihkan ke tempat penyimpanan tidak aktif. 3) Sistem angka tengah tidak dapat dipergunakan dengan baik.
C. Peralatan Penunjang Pelayanan Rekam Medis
Untuk menunjang kelancaran kegiatan rekam medis diperlukan beberapa peralatan antara lain : 1. Komputer Alat yang digunakan untuk menyimpan data-data pasien tentang rekam medis dan untuk mengolah data berikutnya seperti data pemeriksaan dan obat.
2. Rak penyimpanan Rak ini digunakan untuk menyimpan dokumen rekam medis pasien yang masih di gunakan atau aktif. 3. Mab Berfungsi untuk menyimpan formulir yang berisikan identitas pasien dan hasil pemeriksaan. 4. Steples Alat ini digunakan untuk menyatukan dokumen atau formulir-formulir yang lebih dari satu lembar. 5. Meja dan Kursi
Merupakan perabot kantor yang sangat utama untuk melancarkan petugas dalam bekerja. 6. Microfon Alat ini digunakan untuk pengeras suara apabila memanggil pasien di tempat pendaftaran. 7. Pesawat Telepon Untuk mendukung kinerjs unit rekam medis diperlukan alat komunikasi agar lebih mudah dalam menghubungi pihak yang satu dengan yang lainya. 8. Alat tulis Pulpen dan Buku-buku Alat-alat ini digunakan untuk mencatat berbagai keperlukan yang ada di unit rekam medis dan untuk mecatat pasien yang masuk rawat inap maupun gawat darurat maupun pasien baru. D. Alur dan Prosedur Rekam Medis
Dalam unit rekam medis ada beberapa proses untuk melancarkan pelayanan terhadap kunjungan pasien maka diperlukan alur dan prosedur yang tetap, baik untuk mendapatkan pelayanan kesehatan maupun sekedar mendapat keterangan kasus. Berikut ini alur dan prosedur rekam medis antara lain:
1. Saat pasien datang, petugas pendaftaran harus memastikan terlebih dahulu apakah pasien sudah pernah datang berobat atau belum.
2. Apabila pasien sudah pernah datang berobat, pasien tersebut diminta menunjukan Kartu Identitas Berobat (KIB). Kemudia catat nomor rekam medis (No. RM) di tracer untuk mencari dokumen rekam medis di filling. 3. Untuk pasien yang tidak membawa KIB tetapi pernah berobat maka ditanya nama,alamat, untuk mencari No. Rmnya di komputer. Apabila sudah ketemu dicari dokumen Rmnya di bagian filling. 4. Apabila pasien belum pernah berobat maka dibuatkan Kartu Identitas Berobat (KIB) dan Kartu Index Utama Pasien (KIUP) baru kemudian dicatat di dalam buku. 5. Menyerahkan KIB kepada pasien dengan memberikan saran bahwa KIB (kartu berobat) harus dibawah setiap kali datang berobat. 6. Setelah petugas mengetahui poli mana yang akan dituju, pasien dipersilahkan membayar jasa pelayanan di kasir dan menunggu panggilan di poli yang mereka maksud. 7. Menerima Dokumen Rekam Meidis (DRM) lama dari filling dengan menggunakan buku ekspedisi. 8. Mendistribusikan DRM sesuai unit rawat jalan yang sesuai dengan tujuan pasien berobat oleh petugas dengan menggunakan buku ekspedisi. 9. Identitas pasien dicatat dalm buku register Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ) untuk keperluan pengecekan jumlah pasien yang terdaftar di TPPRJ setiap harinya. 10. Menyimpan KIUP dengan rapi sesuai dengan abjad.
11. Melayani pendaftaran pasien peserta ASKES dengan menggunakan sistem yang telah ditetepkan oleh pihak perusahaan ASKES dimana sistem dan prosedur mengikuti ketentuan perusahaan. 12. Mencocockan jumlah pasien dengan jumlah penerimaan pembayaran bersama-sama kasir denganmenggunakan buku register pebdaftaran rawat jalan. 13. Membuat laporan harian yang berisi berbagai informasi yang dihasilkan di tempat pelayanan tersebut. E. Sistem Informasi Managemen Puskesmas (SIMPUS)
Dalam ilmu teori, SIMPUS dikembangkan dengan mempertimbangkan kondisi-kondisi yang secara umum banyak dijumpai di Puskesmas. SIMPUS mempunyai tujuan pengembangan yang jelas, antara lain : 1.
Terbangunnya suatu perangkat lunak yang dapat dugunakan dengan mudah oleh Puskesmas dengan persyaratan yang seminimal mungkin dari segi perangkat keras maupun sumber daya manusia yang akan mengunakan perangkat lunak tersebut.
2.
Membantu dalam pengolahan data Puskesmas dan dalam pembuatan berbagai pelaporan yang diperlukan.
3.
Terbangunya suatu sistem database untuk tingkat kabupaten atau kota dengan memanfaatkan data-data kiriman dari Puskesmas.
4.
Terjaganya data informasi dari Puskesmas dan Dinas Kesehatan sehingga dapat dilakukan analisa dan evaluasi untuk berbagai macam penelitian.
5.
Terwujudnya unit informatika di Dinas Kesehatan Kabupaten atau kota yang mendukung terselenggaranya proses administrasi yang dapat meningkatkan kwalitas pelayanan dan mendukung pengeluaran kebijakan yang lebih bermanfaat bagi masyarakat.
BAB III
HASIL PENGAMATAN
A. Sejarah Dan Tujuan Rekam Medis Puskesmas
1. Sejarah UPT Puskesmas Gajahan Sebelum menjadi Puskesmas Gajahan seperti sekarang ini, dahulu adalah Balai Pengobatan Surakarta didirikan pada tahun 1954 yaitu Balai Pengobatan Pasar Kliwon yang berlangsung selama 22 tahun. Pada tahun 1976 sudah dilaksanakan 12 program Puskesmas dan mempunyai 9 daerah binaan, kemudian pada tanggal 14 April 1985 ditetapkan Puskesmas Gajahan dengan wilayah binaan 6 kelurahan yaitu kelurahan Joyosuran, kelurahan Gajahan, kelurahan Pasar Kliwon, kelurahan Kauman, kelurahan Baluwarti, dan kelurahan Kampung Baru. 2. Tujuan Rekam Medis di UPT Puskesmas Gajahan a. Tujuan Umum Sebagai pedoman puskesmas dalam penyelenggaraan upaya kesehatan secara efektif dan efisien demi mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Serta memudahkan pengawasan dan pertanggung jawaban. b. Tujuan Khusus 1) 30 Memberikan informasi pencapaian kinerja UPT Puskesmas Gajahan dari tahun ke tahun berikutnya. 2)
Memberikan informasi dan analisa permasalahan kesehatan yang dihadapi dalam pencapaian standar pelayanan minimal (SPM) tiap tahun.
3)
Menentukan rencana tindak lanjut atas permasalahan kesehatan yang dijumpai.
c. Visi dan Misi UPT Puskesmas Gajahan 1. Visi Terwujudnya pelayanan prima dan kemandirian masyarakat di bidang kesehatan menuju kecamatan sehat. 2. Misi a. Meningkatkan kerjasama tingkat sektoral dan berperan dalam proses pembangunan di wilayah kerja. b. Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat. c. Memelihara dan meningkatkan pelayanan kesehatan yang bermutu. d. Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan dan keluarga. 3. Program Kesehatan Dasar Pengembangan dibidang kesehatan dibedakan menjadi dua macam, yaitu program kesehatan dasar yang dilakukan oleh Puskesmas dan program kesehatan yang pelaksanaanya
disesuaikan dengan kondisi dan keadaan wilayah Puskesmas setempat. Adapun program kesehatan dasar yang dilakukan UPT Puskesmas Gajahan diantaranya: a. Promosi Kesehatan Bertujuan untuk mengubah perilaku individu, kelompok, dan masyarakat dalam membina dan memelihara lingkungan sehat serta berperna aktif dalam upaya penyuluhan kesehatan masyarakat di Puskesmas. b. Kesehatan Lingkungan Bertujuan menciptakan lingkungan yang nyaman, bersih dan sehat dengan penyediaan air yang baik, pengaturan pembuangan sampah dan limbah, perumahan sehat serta sanitasi makanan di semua wilayah Puskesmas. c. Kesehatan Ibu dan Anak Termasuk Keluarga Berencana Bertujuan untuk tercapainya kemampuan hidup yang sehat melalui derajat kesehatan yang optimal dan meningkatkan kesehatan ibu, anak serta keluarga menuju norma keluarga kecil bahagia sejahtera. d. Perbaikan Gizi Bertujuan meningkatkan keadaan gizi seluruh masyarakat. e. Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular Bertujuan untuk mengurangi penularan penyakit sampai pada tingkat serendah-rendahnya dan untuk membatasi epidemik.
f. Pengobatan Bertujuan untuk menegakkan diagnose sedini mungkin. Melakukan pengobatan dan member rujukan jika diperlukan. 4. Analisis Situasi Analisis situasi yang diamati berupa keadaan geografi dan keadaan demografi yaitu: a. Data Geografi Wilayah kerja UPT Puskesmas Gajahan kota Surakarta meliputi enam kelurahan binaan yaitu Gajahan, Joyosuran, Pasar Kliwon, Baluwarti, Kauman, dan Kampung Baru. Luas keseluruhan dan ketinggian kelurahan binaan tersebut adalah 2.134
yang berupa tanah
daratan dengan jumlah penduduk 30.696 jiwa, terdiri dari 205 RT dan 57 RW. Puskesmas ini memiliki fasilitas 1Unit Puskesmas pembantu, 2 unit mobil ambulan, motor dinas 2 unit. UPT Puskesmas Gajahan mempunyai letak wilayah kerja dengan batas wilayah binaan sebagai berikut: Sebelah Utara Sebelah Selatan
: Kelurahan Stabelan : Kelurahan Semanggi dan Sangkrah
Sebelah Selatan
: Kelurahan Danukusuman dan Joyontakan
Sebelah Barat
: Kelurahan Kratonan
UPT Puskesmas Gajahan juga melibatkan peran serta masyarakat yaitu dengan adanya 49 posyandu balita, 24 posyandu lansia, jumlah kader aktif 469, kelurahan siaga 6 kelurahan, dan jumlah UKK 1. Selain itu UPT Puskesmas Gajahan juga memiliki tanggung jawab pengawasan terhadap beberapa sekolah, diantaranya sebagai berikut: Jumlah murid TK / PAUD
: 1.263 anak (23 TK /PAUD)
Jumlah murid SD
: 5.927 anak (22 SD)
Jumlah murid SLTP/MTs
: 3.407 anak (8 SLTP)
Jumlah murid SLTA/SMK/MA
: 1.198 anak (3 SLTA)
Jumlah Dokter kecil
: 145 anak
Jumlah UKS
: 22 (SD), 8 (SLTP), 3 (SLTA)
b. Data Demografi Jumlah penduduk wilayah kerja UPT Puskesmas Gajahan sebanyak 30.696 jiwa tersebut tersebar dalam enam kelurahan binaan dengan perbandingan jumlah penduduk laki-laki 14.379 jiwa, jumlah penduduk perempuan 16.317 jiwa, jumlah KK (kepala keluarga) 8.481, PUS 4.101, dan jumlah balita 1.930 anak. Berikut ini adalah table-tabel untuk memperjelas keadaan demografi di wilayah kerja UPT Puskesmas Gajahan.
Tabel 1.1 20 Besar Pola Penyakit Sampai Dengan Bulan November 2010 di UPT Puskesmas Gajahan
NO
Nama Penyakit
Jumlah
1
Influenza bukan karena virus
7.664
2
Myalgia
4.472
3
Hipertensi Essensial
4.292
4
Commond Cold
2.485
5
Gastritis
2.449
6
Dermatitis kontak alergi
2.090
7
Pelayanan kontrasepsi/KB
1.656
8
Kelainan gusi dan Periodental
1.386
9
Diare infeksi
1.335
10
Cephalgia non-spesifik
1.333
11
Infeksi kulit non-spesifik
1.114
12
Cough/batuk
917
13
DM tidak tergantung insulin
885
14
Conjungtivities
856
15
Obs.Febris
820
16
Pharingitis
788
17
Caries gigi
705
18
Asma Bronkiale
676
19
Persistensi
545
20
Kelainan Pulpa dan jaringan Apikal
521
Sumber : POA UPT Puskesmas Gajahan
Tabel 1.2 Jumlah dan Jenis Ketenagaan UPT Puskesmas Gajahan Tahun 2011 NO
Jenis Tenaga
I
MEDIS
II
III
IV
Jumlah
Kepala Medis
1 orang
Dokter Umum
3 orang
Dokter gigi
1 orang
Paramedis keperawatan Bidan
5 orang
Perawat
6 orang
Perawat gigi
1 orang
Paramedis non Keperawatan Asistten apoteker
2 orang
Ahli Madya gizi
1 orang
3. Higiene sanitasi
1 orang
Analis Kesehatan
1 orang
Tata usaha
Administrasi PNS V
8 orang
Pegawai Lain-lain 1. Sopir
1 orang
Honorer
1 orang Sumber : POA UPT Puskesmas Gajahan
Tabel 1.3 Data Derajat Kesehatan UPT Puskesmas Gajahan Tahun 2010 NO
STATUS KESEHATAN
I
Kematian ibu, bayi, dan balita
.
Kematian ibu
Tidak ada
Bayi lahir mati
3 anak
Kematian neonatal
5 orang
II
III
JUMLAH
Kesakitan Penyakit Menular Penderita DBD
62 orang
Penderita DBD meninggal
2 orang
Penderita AFP
Tidak ada
Penderita malaria
Tidak ada
Penderita TB
13 orang
Penderita Kusta
Tidak ada
Penderita Diare
680 orang
Penderita PD3I
Tidak ada
Status Gizi Jumlah gizi kurang
24
Jumlah gizi buruk
Tidak ada
ASI ekslusif
278 orang
Jumlah Bumil KEK
52 orang
Sumber : POA UPT Puskesmas Gajahan
B. Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis
1. Sistem Penamaan Sistem penamaan yang digunakan di UPT Puskesmas Gajahan menggunakan sistem penamaan majemuk yaitu menggunakan nama Kepala Keluarga (KK) untuk mewakili seluruh
anggota keluarga sehingga dapat memudahkan pada bagian pendaftaran untuk memberikan pelayanan pada pasien. Sistem penamaan ini sangat penting karena menyangkut data dasar pasien (data social). Dalam penulisan nama ditulis secara langsung apa adanya, sesuai dengan nama ditulis bersama dengan gelar keluarga, dalam gelar tersebut dituliskan di depan nama pasien. Contoh :
Bapak Mardianto ditulis Bp. Mardianto Nyonya Mujiyem ditulis Ny. Mujiyem Nona Ardila Maharani ditulis Nn. Ardila Maharani Anak Rivaldi ditulis An. Rivaldi Ibu Dian ditulis I. Dian
2. Sistem Penomoran Sistem penomoran yang digunakan di UPT Puskesmas Gajahan adalah sistem penomoran dengan cara unit (unit numbering system) tapi lebih mengacu pada Family House Numbering (FHN) dimana pasien atau masyarakat yang tinggal dalam satu keluarga atau satu rumah diberi satu nomor rekam medis yang dapat digunakan untuk mereka yang tinggal di dalamnya dan nomor tersebut dapat digunakan selamanya untuk kunjungan berikutnya. Pada sistem penomoran ini menggunakan enam digit angka dimana dua digit pertama sebagai kode wilayah, batas pelayanan atau masyarakat wilayah, sedangkan empat digit nomor berikutnya menunjukkan nomor urut pasien. Kode nomor yang digunakan di UPT Puskesmas Gajahan adalah sebagai berikut : a. Kode nomor 10 untuk wilayah Joyosuran b. Kode nomor 40 untuk wilayah Pasar Kliwon c. Kode nomor 50 untuk wilayah Gajahan d. Kode nomor 60 untuk wilayah Baluwarti e. Kode nomor 70 untuk wilayah Kauman f. Kode nomor 90 untuk wilayah Kampung Baru g. Kode nomor 09 untuk luar wilayah h. Kode nomor X0 untuk luar kota Surakarta
3. Sistem Penjajaran Sistem penjajaran di UPT Puskesmas Gajahan menggunakan sistem nomor langsung ( straight numerical filling system) dimana cara ini merupakan cara penjajaran secara berturutturut sesuai urutan nomornya yang disini dibedakan sesuai kode wilayahnya baik dalam wilayah
maupun luar wilayah, hal ini untuk memudahkan petugas baik dalam pengambilan maupun pengembalian dokumen rekam medis kedalam rak. 4. Sistem Penyimpanan Di UPT Puskesmas Gajahan menggunakan sistem penyimpanan “ Disentralisasi” karena merupakan Puskesmas rawat inap, sehingga DRM rawat inap dan rawat jalan dipisah tidak dijadikan satu folder, tetapi lokasi penyimpananya masih dalam satu tempat yaitu di ruangan pendaftaran. DRM rawat jalan menggunakan perbedaan warna map yaitu warna putih untuk pasien PKMS, warna merah muda untuk pasien Askeskin/Jamkesmas, warna kuning untuk pasien Askes PNS, warna biru untuk pasien dalam wilayah, dan warna hijau untuk pasien luar wilayah / luar kota. 5. Pencatatan dan Pelaporan Semua kegiatan yang dilakukan di UPT Puskesmas Gajahan dicatat dan dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kota (DKK). Laporan kegiatan yang dilakukan merupakan gambaran dari hasil kegiatan yang dilakukan oleh UPT Puskesmas Gajahan digunakan sebagai sarana untuk menilai potensi dari keberhasilan kegiatan dalam rangka mencapai derajat kesehatan yang optimal. Alur pelaporan UPT Puskesmas Gajahan adalah sebagai berikut : a. Laporan dari puskesmas pembantu, puskesmas keliling, dan posyandu disampaikan ke puskesmas induk untuk dikelola pencatatan dan pelaporanya. b. Koordinator pengeola pencatatan dan pelaporan menyusun sekaligus melengkapi data dari register kemudian diberikan ke SIK untuk di input datanya. Setelah itu laporan di print out kemudian di cross cek / validasi data pengguna koordinasi lalu di ACC pengelola program dan dikembalikan ke SIK atau SIMKESDA. c. Dari SIK diberikan ke Kepala Puskesmas untuk di ACC setelah di ACC laporan di kirim ke DKK melalui jaringan online. Karena UPT Puskesmas Gajahan jaringan onlinenya masih dalam perbaikan maka laporanya disimpan dan di copy ke flash disk untuk kemudian diantar ke DKK. Jenis pelaporan diantaranya : a. Laporan Bulanan 1) Data Kesakitan 2) Laporan KIA, Imunisasi dan KB 3) Laporan Gizi 4) Laporan Kegiatan Puskesmas 5) Data Kematian 6) Penyakit Menular 7) Penyakit Tidak Menular 8) Kesehatan Lingkungan
b. Laporan Tri bulan 1) Laporan PKM dan PSM c. Laporan Tahunan 1) Data Dasar Puskesmas 2) Data Kepegawaian 3) Data Inventaris Puskesmas 6. Sistem Retensi dan Pemusnahan Dokumen Rekam Medis UPT Puskesmas Gajahan sudah pernah melakukan pemusnahan dokumen rekam medis. Sebelum
dimusnahkan
terlebih
dahulu
dokumen
rekam
medis
di
pisahkan
antara
dokumen aktif dan in aktif . Setelah selesai di pisahkan dokumen yang in aktif kemudian di musnahkan dengan cara dibakar. 7. Sistem Informasi Manajemen Puskesmas (SIMPUS) SIMPUS adalah Sistem Informasi Manajemen Puskesmas yang ada di Puskesmas atau sistem pengolahan data dan pelaporan yang menghasilkan informasi yang akurat, tepat waktu dan sesuai dengan kebutuhan untuk menilai potensi dari keberhasilan kegiatan pelayanan dalam upaya mencapai derajat kesehatan yang optimal.
C. Peralatan Penunjang Pelayanan Rekam Medis UPT Puskesmas Gajahan
Untuk menjalankan pelayanan rekam medis diperlukan peralatan yang dapat menunjang kelancaran pelayanan tersebut sehingga dapat berjalan dengan baik dan lancar. Berikut ini adalah peralatan-peralatan yang digunakan di setiap pelayanan rekam medis : 1. Ruangan Pelayanan dan Peralatan Penunjang a. Loket Pendaftaran Pasien Terletak di depan pintu masuk utama puskesmas menghadap ke selatan dengan dibatasi kaca untuk membatasi petugas loket dengan pasien yang akan mendaftar. Di dalam loket terdapat : 1)
1 buah komputer untuk mengentry data pasien kedalam SIMPUS
2)
1 buah meja panjang untuk melakukan pencatatan data pasien dan terdapat 3 kursi
3)
Peralatan tulis
4)
2 buah rak penyimpanan dokumen rekam medis
5)
1 buah kipas angin
6)
1 set alat pengeras suara dan 1 microphone
b. Poli Gigi
Letaknya di sebelah timur loket pendaftaran berjajar dengan apotik dan di dalamnya terdapat alat-alat yang digunakan untuk keperluan pemeriksaan gigi. Selain juga terdapat 1 buah meja kerja dan 1 unit komputer yang di gunakan untuk mengentry data pasien. c. Poli Umum Poli umum terletak di sebelah utara poli gigi dan di dalamnya terdapat peralatan medis yang digunakan untuk pemeriksaan pasien, terdapat 2 buah meja kerja, 1 buah tempat tidur, 3 buah kursi dan 1 unit komputer untuk mengentry data pasien. d. Laboratorium Letaknya sebelah utara BP Umum dan di dalamnya terdapat 1 buah meja kerja dan 1 kursi dan alat-alat untuk keperluan cek laborat seperti cek drah, urin, dahak dan lain-lain. e. KIA dan KB Terletak di sebelah barat BP Umum dan laborat dan di dalamnya terdapat bermacammacam alat yang digunakan untuk memeriksa pasien ibu hamil dan balita, selain itu juga terdapat 1 meja kerja, aperalatan tulis dan 1 buah tempat tidur pasien. f. IGD Letaknya di sebelah barat loket pendaftaran dan di dalamnya terdapat alat-alat pemeriksaan, 1 meja kerja, 1 kursi dan 1 buah tempat tidur untuk memeriksa pasien dan toilet. 2. Unit Penunjang a. Puskesmas Pembantu (Pustu) Joyosuran Unit penunjang kesehatan ini mempunyai tugas dan fungsi yang sama dengan Puskesmas Induk yaitu memberikan pelayanan kesehatan baik pasien Umum dan KIA/KB. Namun pelayananya terbatas hanya untuk penyakit yang ringan dikarenakan peralatan yang tersedia terbatas tidak selengkap di Puskesmas Induk. b. Puskesmas Keliling (Pusling) Unit pelayanan kesehatan keliling ini merupakan salah satu program kegiatan UPT Puskesmas Gajahan dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Pelayanan di pusling ini hanya untuk penyakit yang ringan saja karena peralatan penunjangnya tidak selengkap di Puskesmas Induk, sehingga jenis pelayanan yang diberikan hanya untuk penyakit umum. Dalam pelayanan kesehatan keliling ini pasien dapat menggunakan kartu jaminan kesehatan seperti PKMS, Jamkesmas, ASKES PNS dan Umum ( bayar).
D. Alur dan Prosedur Rekam Medis UPT Puskesmas Gajahan
Pencatatan data pasien dimulai dari loket pendaftaran menggunakan SIMPUS yang secara otomatis semua data tersebut dapat diterima disetiap poliklinik. Dokumen pasien dibawa
oleh petugas dan diantar ke masing-masing poli,sedangkan pasien duduk untuk menunggu panggilan dari dokter untuk diperiksa. Setiap pelayanan yang ada di UPT Puskesmas Gajahan mempunyai masing-masing alur dan prosedur : 1. Prosedur Pasien Rawat Inap Pasien datang dan di daftar di loket pendaftaran, kemudian di buatkan dokumen rekam medis rawat inap dan diberi nomor rekam medis kemudian di entry ke SIMPUS setelah itu pasien masuk ruang IGD untuk diperiksa. Setelah di periksa pasien langsung di bawa ke bangsal rawat inap jika keadaan pasien memungkinkan untuk dirawat di Puskesmas, jika keadaan pasien terlalu parah dan tidak memungkinkan untuk dirawat di Puskesmas maka pasien akan langsung di rujuk ke rumah sakit. 2. Prosedur di tempat pendaftaran a. Prosedur di tempat pendaftaran, petugas loket menyiapkan nomor antrian, formulir-formulir yang diperlukan untuk pelayanan kesehatan seperti Kartu Tanda Pengenal Keluarga (KTPK) baru, dokumen rekam medis baru berupa folder dan formulir rawat jalan, karcis sekaligus resep sesuai jenis kartu jaminan kesehatan pasien (umum, PKMS, ASKES, Jamkesmas). b. Untuk pasien baru, petugas membuatkan KTPK baru, dokumen rekam medis baru dan menanyakan identitas pasien serta poliklinik mana yang akan dituju dan mencatat resep sesuai dengan jenis kartu jaminan kesehatan, kemudian petugas menyerahkan KTPK dan kartu jaminan serta menggarahkan kepada pasien poliklinik yang dituju untuk menunggu panggilan dokter. Kemudian petugas mengentrydata ke dalam SIMPUS setelah itu petugas mengantarkan dokumen rekam medis pasien sesuai tujuan poliklinik. c. Untuk pasien lama, petugas meminta KTPK pasien untuk dicarikan dokumen rekam medis dan menanyakan poliklinik yang akan dituju serta kartu jaminan kesehatan yang digunakan. Setelah dokumen ditemukan petugas menyerahkan kembali KTPK dan kartu jaminan menulis resep dan mengentry data ke SIMPUS. Petugas menyerahkan dokumen pasien rawat ke poliklinik dan pasien dipersilahkan menunggu di ruang tunggu untuk panggilan dokter atau perawat. d. Dalam pengembalian dokumen rekam medis petuga menyimpan kembali dokumen ke dalam rak penyimpanan sesuai dengan nomor rekam medis pasien. 3. Alur dan Prosedur di IGD Pasien datang langsung di daftar diloket pendaftaran untuk keperluan pencatatan data pasien dan diberi nomor rekam medis kemudian data di entry ke SIMPUS. Untuk pasien IGD tidak di buatkan dokumen rekam medis hanya di buatkan resep sesuai jenis pasien. 4. Alur dan Prosedur di poliklinik a. Petugas memanggil pasien dan mengecek nama dan alamatnya serta menanyakan keluhannya.
b. Petugas melakukan pemeriksaan dan pengobatan serta memberikan rujukan jika diperlukan. c. Petugas mencatat diagnosa di formulir dokumen rekam medis dan obat yang diberikan kepada pasien di resep. Setelah itu petugas melakukan pencatatan di buku register. d. Memasukkan kode penyakit dan rujukan ke SIMPUS untuk pelaporan. e. Dokumen rekam medis dikembalikan ke loket untuk disimpan kembali. 5. Alur dan Prosedur di Apotek a. Pasien menyerahkan resep melalui loket apotek untuk mendapatkan obat. b. Petugas mencatat obat di buku catatan harian obat dan pengeluaran obat dicatat di buku register obat. c. Petugas menyiapkan obat sesuai resep untuk kemudian diberikan kepada pasien disertai penjelasan aturan minumnya. d. Petugas mengentry resep obat kedalam SIMPUS untuk masing-masing resep guna untuk pelaporan.
Gambar 2.1 Alur Pelayanan Puskesmas Gajahan
BAB IV PEMBAHASAN
A. Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis Puskesmas
1. Sistem Penamaan Sistem penamaan yang digunakan di UPT Puskesmas Gajahan adalah sistem penamaan secara langsung yang dimana sistem penamaan tersebut mengikuti sesuai dengan Kartu Tanda Pengenal (KTP) pasien, kemudian dalam menulis dan mengindeks nama pada formulir rekam medis belum sesuai dengan teori yang ada. Tabel 1.4 Perbedaan cara penulisan nama pasien Praktek Nama
Teori
Diindeks dan
Nama
ditulis
Diindeks dan ditulis
Bapak Pelik
Bp. Pelik
Bapak Pelik
Pelik (Bp)
Nyonya Lina
Ny. Lina
Nyonya Lina
Lina (Ny)
Nona Angel Anak Wilan
Nn. Angel 50
Nona Angel
Angel (Nn)
Anak Wilan
Wilan (An)
An. Wilan Sistem Penomoran Sistem penomoran yang digunakan di UPT Puskesmas Gajahan sudah sangat baik yaitu dengan menggunakan sistem penomoran Family Folder (FF) dimana satu nomor rekam medis dapat digunakan untuk satu keluarga dan juga untuk keluarga lain yang tinggal bersama keluarga tersebut, nomor tersebut digunakan selamanya atau setiap kunjungan berikutnya. Pada sistem penomoran ini menggunakan enam digit angka, dimana dua digit pertama sebagai kode wilayah kerja UPT Puskesmas Gajahan yaitu angka 10 – 70 untuk wilayah yang menjadi binaan UPT Puskesmas Gajahan dan angka depan 90, 09 dan X0 untuk wilayah yang bukan menjadi binaan UPT Puskesmas Gajahan sedangkan empat digit angka berikutnya adalah untuk nomor urut pasien. Tabel 1.5 Sistem Penomoran UPT Puskesmas Gajahan Penomoran wilayah kerja UPT Puskesmas Gajahan
Penomoran luar wilayah kerja dan lu Puskesmas Gajahan
10-00-01
X0-00-01
10-00-02
X0-00-02
50-02-22
09-08-21
50-02-23
09-08-22
70-12-01 70-12-02 2. Sistem Penjajaran Sistem penjajaran dokumen rekam medis yang digunakan di UPT Puskesmas Gajahan sudah baik karena sesuai dengan teori yang ada yaitu dengan menggunakan sistem nomor langsung (Straight numerical filing system) dimana dalam sistem penjajaran atau penyimpanan dokumen rekam medis ini dengan mensejajarkan folder rekam medis berdasarkan urutan langsung nomor rekam medis, dan sesuai dengan pemberian kode wilayah kerja dan luar wilayah kerja. 3. Sistem Penyimpanan Di UPT puskesmas Gajahan melayani pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat maka sistem penyimpanannya sudah dilaksanakan sesuai dengan teori yang ada yaitu dengan menggunakan sistem disentralisasi dimana sistem penyimpanan ini dengan cara memisahkank formulir-formulir rekam medis rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat tetapi dengan menggunakan satu nomor, kemudian dokumen rawat jalan disimpan dalam satu folder (map)
sedangkan formulir rawat inap dan darurat disimpan dalam
satu folder (map)., untuk
penyimpanan dokumen rekam medis tersebut disimpan pada rak yang sudah tersedia dan masih di dalam ruangan rekam medis. Selain itu juga dokumen rekam medis yang ada di UPT Puskesmas Gajahan menyimpan formulir pasien ke dalam folder (map) sesuai dengan kartu kesehatan yang digunakan pasien, misalnnya folder warna kuning untuk pasien ASKES PNS, warna putih untuk PKMS, warna pink untuk JAMKESMAS, warna biru untuk luar wilayah kerja dan warna hijau untuk luar kota, dokumen di simpan di rak penyimpanan yang terpisah antara wilayah kerja, luar wilayah kerja dan luar kota guna untuk mempermudah dalam pencarian dokumen. 4. Coding dan indexing Pengkodean penyakit di UPT Puskesmas Gajahan sudah baik dan sesuai dengan teori karena sudah menggunakan International Statistical Classification Of Diseases and Related Health Problems (ICD-10), dan pengkodeannya langsung oleh dokter yang menanggani. 5. Pencatatan dan Pelaporan Sistem pencatatan dan pelaporan di UPT Puskesmas Gajahan sudah baik karena semua pelayanan di input langsung ke dalam komputer (SIMPUS) dan kegiatan yang dilaksanakan dicatat kemudian dilaporkan ke dinas Kesehatan Kota (DKK), adapun sistem pelaporannya yaitu perbulan dan per tri semester. Laporan kegiatan yang dilaksanakan merupakan gambaran dari hasil kegiatan yang digunakan sebagai sarana untuk menilai potensi dari keberhasilan kegiatan dalam rangka upaya mencapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal. 6. Sistem Retensi dan Pemusnahan Proses retensi dan pemusnahan di UPT Puskesmas Gajahan sudah di lakukan beberapa kali. Sebelum dokumen dimusnahakan terlebih dahulu memisahkan antara dokumenaktif dan in aktif. Dokumen rekam medis yang akan dimusnahkan yaitu dokumen pasien yang sudah lama tidak berkunjung kembali yaitu terhitung 5 tahun dari tanggal terakhir pasien berobat. Setelah selesai di pisahkan dokumen yang in aktif kemudian di musnahkan dengan cara dibakar. B. Peralatan Penunjang Pelayanan Rekam Medis Puskesmas
Untuk meningkatkan kelancaran pelayanan rekam medis sangat diperlukan peralatan guna untuk melancarkan pelayanan tersebut sehingga dapat berjalan dengan baik dan lancar. Di UPT Puskesmas Gajahan peralatan penunjang pelayanan sudah sesuai dengan teori yang ada antara lain buku register, Family Folder (FF), Kartu berobat (KIB), formulir-formulir, komputer dan alat-alat tulis lainnya. C. Alur dan Prosedur Rekam Medis
Dalam sistem alur dan prosedur rekam medis di UPT Puskesmas Gajahan dalam pelayanan pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat sudah berjalan dengan baik. Dimana alur menggunakan nomor antrian yang sudah disediakan dan dipanggil oleh petugas loket, petugas menyiapkan dokumen dan formuli-formulir yang diperlukan dan menulis identitas di resep serta poliklinik mana yang akan dituju, data tersebut di entry melalui komputer yang sudah online ke poliklinik dan apotek, pasien menuju poliklinik dan menunggu di ruang tunggu, dokumen pasien dibawa oleh petugas ke poliklinik, kemudian pasien dipanggil dan diberikan pelayanan dan resep obat setelah itu pasien ke apotek, setelah mendapatkan obat pasien pulang.
BAB V PENUTUP A. Kesimpulan
Dari hasil pengamatan selama praktek di UPT Puskesmas Gajahan banyak pelajaran yang penulis dapatkan, maka dari pengamatan ini penulis menyimpulkan : 1. UPT Puskesmas Gajahan didirikan pada tahun 1954 yang berupa balai pengobatan dan berkembang sampai saat ini dengan jumlah wilayah kerja enam kelurahan. 2. Puskesmas merupakan unit pelayanan teknis dinas kesehatan kota yang bertanggung jawab dalam menyelenggarakan pembangunan kesehatan disuatu wilayah kerja masing-masing yang telah ditetapkan. 3. 55 Sistem dan sub sistem rekam medisnya sudah sesuai dengan prosedur yang ada dimana sistem penamaan ditulis apa adanya sesuai dengan nama pasien, sistem penomorannya dengan menggunakan sistem family folder, sistem penjajaran straight numering system (SNF) atau secara langsung maka dalam pencarian dokumen menjadi lebih mudah dan cepat, sistem penyimpanan secara disentralisasi, sistem pelaporannya mengunakan Program Sistem Informasi Kesehatan (SIK) yang disetiap tempat pelayanan di UPT Puskesmas Gajahan komputer yang ada sudah dalam satu server sehingga data yang ada pada masing-masing tempat pelayanan berkesinambungan dan dilakukan pengiriman data setiap bulan dan tri bulan ke DKK. 4. Peralatan penunjang yang digunakan terdiri dari formulir-formulir pencatatan dan pelaporan, komputer dan printer dan peralatan penunjang lainnya dimana pada unit pelayanan kesehatan sudah mempunyai peralatan penunjang tersebut. 5. Alur prosedurnya sudah berjalan dengan baik dan lancar dan sudah menggunakan Sistem Informasi Manajemen Puskesmas (SIMPUS) dengan baik, sehingga dalam pengolahan dan mengentry data harian pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat dilakukan dengan lebih mudah.
