Contoh insiden 1

Contoh  – contoh Insiden

KTD = kejadian tidak diinginkan KTC = kejadian tidak cidera KPC = kejadian potensial cedera KNC = kejadian nyaris cedera NO

INSTALASI

1

Istalasi Gawat Darurat

2

3

Intalasi kamar operasi

Instalasi rawat inap

INDIKATOR

INSIDEN

Insiden kesalahan identifikasi identifikasi kegawat daruratan

KTC/KTD

Insiden kesalahan transportasi pasien Insiden kesalahan pemasangan gelang

KTC/KTD KNC/KTD

Insiden kesalahan identifikasi identifikasi pasien

KTC/KTD

Insiden kesalahan jenis operasi Insiden kesalahan posisi Insiden tertinggalnya tertinggalnya kain kasa Insiden tertinggalnya tertinggalnya instrumen Insiden oprasi tanpa spesialis anestesi Insiden oprasi dengan kekurangan kekurangan darah Insiden perluasan oprasi Insiden kesalahan diagnosis diagnosis pra oprasi Insiden komplikasi anestesi karena overdosis Reaksi anestesi dan kesalahan penempatan ETT Pemakaian alat kouter tanpa pemasangan pad yang benar

KNC/KTD KNC/KTD KTD KTD KTD KTD KTD KNC/KTD KTD KTD KTD

Isiden pasien jatuh Insiden infus blong Insiden trauma elektrik Insiden kesalahan jumlah pemberian obat Insiden kesalahan pemberian informasi kepada dokter Insiden kesalahan cara pemberian obat Insiden kesalahan dosis obat Insiden kesalahan sampling Insiden kesalahan indentifikasi pasien pada saat pengambilan sample Insiden ketidak tepatan pengambilan sample darah Insiden kesalahan persiapan pemeriksaan penunjang Insiden kesalahan persiapan oprasi

KTD KTD KTD KNC/KTD KNC/KTD KNC/KTD KNC/KTD KNC/KTD KNC/KTD KTD KTD KTD

4

5

Instalasi radiologi

Instalasi laboratorium

Insiden kesalahan posisi pemeriksaan Insiden kesalahan memberikan hasil pemeriksaan Insiden ketidaksesuian antara foto dengan hasil ekspertise Insiden reaksi obat kontras Insiden kecelakaan pasien akibat pemberian obat penenang yang melebihi dosis Insiden kesalahan penyediaan sample Insiden kesalahan menginput hasil Insiden kesalahan pengoprasian alat Insiden kesalahan pencampuran reagen Insiden kesalahan golongan darah Insiden kesalahan jenis darah Kesalahan menyampaikan hasil pemeriksaan Insiden kesalahan pengambilan sampel Insiden kejadian reaksi tranfusi darah Insiden perbedaan hasil skrining Peletakan reagen tidak pada tempatnya Bahan tanpa label

6

7

Instalasi farmasi

Istalasi rawat jalan

KTC/KTD KTC/KTD KTD KTD KTD

KTD KNC/KTD KNC/ KTC/KTD KNC/ KTC/KTD KNC/KTD KNC/KTD KNC/KTD KNC/ KTC/KTD KTD KTD KPC KPC

Insiden kesalahan pembacaan resep Insiden kesalahan pemberian obat kepada pasien Insiden kelebihan / kekurangan penyerahan obat pada pasien rawat jalan Insiden kelebihan / kekurangan penyerahan obat pada pasien rawat inap Insiden kesalahan dosis obat Insiden reaksi alergi obat Obat tanpa waktu expired Obat high alert tanpa label keterangan Penulisn tangan yang tidak terbaca pada penulisan Persediaan obat yang tidak lengkap

KNC/KTD KTC/KTD KTC/KTD

Insiden kejadian kesalahan pemakaian alat pemeriksaan Insiden luka bakar akibat diatermi

KTC/KTD

Isiden kesalahan jenis diet Insiden kesalahan sediaan diet khusus Insiden tercemarnya makanan

KTC/KTD KTD KTD

KTC/KTD KNC/KTD KTD KPC KPC KPC KPC

KTD

8

Instalasi gizi

9

Instalasi rekap medik

Tulisan tangan yang tidak terbaca pada penulisan rekam medis

KPC

10

Instalasi pemeliharaan

Kabel listrikyang terbuka  Alat yang tidak di kaliberasi

KPC KPC

11

Seluruh instasi

Jumlah petugas yang tidak sebanding dengan  jumlah pasien Jumlah perawat yang tidak sebanding dengan  jumlah pasien Lantai licin Tempat sampah tanpa label  Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan Jarum suntik yang tidak dibuang pada safety box Pinggiran tempat tidur yang tidak terpasang dengan benar Kursi roda tanpa rem Identifikasi yang tidak lengkap Jumlah petugas yang tidak sebanding dengan beban pekerjaan (understaff) Jumlah perawat yang tidak sebanding dengan  jumlah pasien Peletakan alat yang tidak pada tempatnya Penggunaan brankart yang tidak sesuai dengan tempatnya Keursakan alat-alat medis

KPC KPC KPC KPC KPC KPC KPC KPC KPC KPC KPC KPC KPC KNC/KTD