FMEA : PENCEGAHAN PASIEN JATUH DI RUMAH SAKIT OLEH : KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD
LATAR BELAKANG Rumah Sakit : Banyaknya jenis obat, jenis pemeriksaan dan prosedur, jumlah pasien dan staf rumah sakit , sarana prasarana yang besar dan ragam Berpotensial untuk terjadi risiko-risiko yang dapat menimbulkan kerugian
LATAR BELAKANG Risiko hampir tidak dapat dicegah atau disingkirkan diperlukan manajemen risiko agar tidak menimbulkan kerugian lebih banyak dan dipergunakan untuk perbaikan mutu dan keselamatan pasien dan pegawai rumah sakit.
PENGERTIAN Manajemen risiko di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad : Upaya-upaya yang dilakukan rumah sakit yang dirancang untuk mencegah terjadinya cedera pada pasien yang bukan terkait dengan penyakitnya, sehingga dapat mencegah terjadinya kerugian atau meminimalkan kehilangan finansial.
TUJUAN Terciptanya budaya keselamatan pasien di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad Meningkatkan akuntabilitas Menurunkan kejadian tidak diharapkan (KTD) Terlaksananya program pencegahan,shg tidak terjadi pengulangan kejadian yang tidak diharapkan
RISIKO YANG TERIDENTIFIKASI Risiko yang terkait dengan perawatan pasien Risiko yang terkait dengan tenaga medis /karyawan Risiko yang berhubungan dengan sarana prasarana Risiko terkait keuangan
KOMPONEN 1. Identifikasi risiko berdasarkan angka insiden yang terjadi selama kurun waktu 2012 Penetapan prioritas risiko Area Perawatan Pasien 2. Analisa 3. Evaluasi
Tools yang digunakan RCA (Root Cause Analysis) FMEA (Failure Mode Effect Analysis)
Data Insiden Keselamatan Pasien Tahun2012 Berdasarkan data pelaporan insiden dari Tim Patient Safety NO
KATEGORI INSIDEN
JUMLAH KASUS
1
Kecelakaan (pasien jatuh)
12
2
Identifikasi
9
3
Farmasi
9
4
Laboratorium
4
5
Tindakan medis
4
6
Sarana
3
7
Administrasi
1
Failure mode effect analysis
TAHAPAN FMEA 1. Memilih proses yang berisiko tinggi 2. Membuat diagram proses atau alur proses dengan flow chart yang rinci 3. Untuk setiap kemungkinan kegagalan (failure mode), identifikasi efek yang mungkin terjadi ke pasien (the effect) 4. Menetapkan kemungkinan tingkat keparahan dari efek tersebut ke pasien (RPN) 5. Melakukan root cause analysis dari failure mode 6. Desain ulang proses 7. Analisa dan ujicobakan proses yang baru 8. Terapkan dan awasi proses yang sudah didesain ulang tadi (8 tahap FMEA (JCAHO, 2005)
TOPIK FMEA Topik : Pencegahan pasien jatuh Tujuan : - Mengenali kemungkinan kegagalan/ kesalahan pd setiap proses pencegahan pasien jatuh - Melakukan pemenuhan fasilitas terkait kemungkinan kegagalan/ kesalahan
Alur Proses
Keamanan lingkungan dari risiko jatuh
Asesmen risiko jatuh
Pemberian identifikasi
Intervensi pada pasien
Evaluasi
Sub Proses Lantai baik (bersih,tidak berlubang/ru sak) Kamar mandi dilengkapi rel pengaman & bel Penerangan ruangan baik Akses pasien ke kamar mandi dekat
Petugas melakukan asesmen risiko jatuh
Penambahan tanda khusus (klip kuning) Pemberian tanda di bed/kamar pasien Pemasangan label di RM pasien
Orientasi kamar pada pasien
Melakukan asesmen ulang
Menempatkan bel pada posisi dekat pasien
Pemantauan berkala sesuai SPO
Penempatan barang keperluan pasien di dekat pasien Memposisikan tempat tidur rendah dan roda terkunci Bed side rail Edukasi pasien tentang efek obat/anestesi pada keluarga/pasien Edukasi pasien dan keluarga tentang risiko jatuh
Kemungkinan Kegagalan Proses I
II
Lantai licin Lantai rusak Kmr mandi rel pengaman (-) / bel (-) Tanda peringatan area dgn risiko tinggi jatuh (-) Penerangan ruangan tdk baik Akses psn ke kamar mandi jauh
Belum semua petugas dpt mengidentifika si psn risiko jatuh Kesalahan dlm melakukan asesmen
III
Pemasangan klip risiko jatuh (-) Persediaan klip risiko jatuh (-) Pemasangan tanda risiko jatuh di kmr/bed psn (-) Persediaan tanda risiko jatuh utk bed/kmr psn Pemasangan label di RM (-) Persediaan tanda risiko jatuh utk RM psn (-)
IV
Orientasi ruang rawat pd psn/kel (-) Dokumentasi orientasi (-) Pemberian informasi tdk jelas Tdk menempatkan bel pd posisi dekat psn Tdk menempatkan barang keperluan psn dekat psn Posisi roda tdk terkunci dan TT tinggi Bed side rail tdk terpasang/terkunci Kel tdk diberi edukasi/ tdk paham
V
Evaluasi ulang(-) Dokumentasi evaluasi (-) Pemantauan berkala (-)
Risk Priority Numbers (RPN) Severity (Keparahan) : 1 (Minor), 2 (Moderate), 3 (Minor Injury), 4 (Mayor Injury), 5 ( Terminal injury/death) O = Occurence (Keseringan) : 1 (Hampir tidak pernah terjadi), 2 (jarang), 3 (kadang-kadang), 4 (sering), 5 (sangat sering dan pasti) D= Detectable (Terdeteksi) : 1 (selalu terdeteksi), 2 (sangat mungkin terdeteksi), 3 (Mungkin terdeteksi), 4 (Kemungkinan kecil terdeteksi),5 (Tidak mungkin terdeteksi)
Menetapkan kemungkinan penyebab dan tingkat keparahan dari efek kegagalan dengan menghitung Risk Priority Number
Proses Keamanan lingkungan dari risiko jatuh
kemungkinan kegagalan Lantai licin
S
O
D RPN
Ada kobocoran
3
3
2
18
Hujan
3
2
3
18
Lantai berlubang
Ubin pecah
3
2
3
18
Kamar mandi tidak dilengkapi rel pengaman
Belum menjadi standar
4
4
3
48
Belum terpasang pd semua unit perawatan
4
5
2
40
Kamar mandi tidak dilengkapi bel
Belum menjadi standar
4
4
3
48
Belum terpasang pd semua unit perawatan
4
5
2
40
Lampu redup/mati
2
2
1
4
Posisi bed yang jauh Petugas tidak melakukan memberi tanda peringatan
2
3
1
6
4
2
2
16
Tidak tersedia barang 'tanda peringatan'
4
2
2
16
Penerangan dalam ruangan tidak baik Akses pasien ke kamar mandi jauh Tidak ada tanda peringatan area dgn risiko tinggi jatuh
Penyebab kegagalan
Belum semua petugas dapat mengidentifikasi pasien risiko jatuh Tidak dilakukan asesmen pada pasien rawat inap
Asesmen risiko jatuh
Kesalahan dalam melakukan asesmen
Petugas tidak paham mengenai SPO risiko jatuh Petugas tidak mengetahui SPO asesmen risiko jatuh
4 4
2 2 16 2 2 16
Petugas belum paham mengenai SPO risiko jatuh
4
3 3
Form asesmen tidak ada
3
2 2 12
SDM tidak memadai
3
3 2 18
PPJP sibuk
3
3 3 27
Petugas tidak melakukan Petugas tidak paham
4
2 2 16
4
2 3 24
Petugas terburu-buru dalam melakukan asesmen
4
3 2 24
36
Pemberian identifikasi Penambahan Tidak dilakukan pemasangan tanda tanda khusus khusus (klip kuning) (klip kuning)
tanda khusus (klip kuning) tidak ada (persediaan ruangan habis)
3 3 3 27
Petugas tidak melakukan melakukan
4 2 1 8
Ketersediaan klip sbg tanda risiko jatuh belum memadai Pengadaan belum mencukupi 4 3 3 36 Pemberian Tidak dilakukan pemasangan tanda Tanda tidak tersedia/habis tanda di bed risiko jatuh di kamar/bed pasien 3 2 1 6 atau pintu kamar Petugas tidak melakukan 4 2 1 8 Ketersediaan tanda risiko jatuh untuk Persediaan di ruang rawat di kamar/ bed pasien belum memadai habis 3 2 2 12 Memasang label di RM pasien
Tidak dipasang label
Label tidak tersedia
Ketersediaan tanda risiko jatuh untuk RM pasien belum memadai
Petugas tidak melakukan/tidak melakukan Persediaan di ruang rawat habis
3 2 1 6 4 2 1 8 3 2 2 12
Intervensi pada pasien Orientasi kamar kepada pasien
Menempatkan Bel pada posisi dekat pasien
Tidak dilakukan orientasi ruang rawat pada pasien/keluarga
Petugas tidak melakukan melakukan
4
2
2 16
Petugas sibuk/SDM tidak memadai
3
3
2 18
Keluarga terlalu banyak
3
3
2 18
Tidak ada keluarga pasien
3
2
2 12
Dilakukan, ttp tidak didokumentasikan
Petugas tidak melakukan
3
3
2 18
Form tidak ada
3
2
2 12
Pemberian informasi tidak jelas
Petugas terburu-buru
3
3
3 27
Cara menjelaskan kurang adekuat
3
3
3 27
Pendidikan pasien/keluarga kurang
3
3
1
4
2
2 16
Bel rusak
4
3
1 12
Petugas tidak melakukan
3
2
2 12
Tidak menempatkan bel Bel belum terpasang
9
Menempatkan barang keperluan pasien di dekat pasien
Tidak menempatkan barang keperluan pasien di dekat pasien
Petugas tidak melakukan melakukan 3
2
2 12
3
2
3 18
4
2
2 16
4
2
2 16
3
2
2 12
Tempat tidur tidak ada bed side rail 4
3
3 36
Bed side rail rusak Keluarga tidak paham kegunaan bed side rail
4
3
3 36
3
2
3 18
3
2
2 12
4
2
3 24
Petugas tidak menanyakan kepada pasien barang keperluannya
Posisi roda tidak Memposisikan tempat tidur rendah terkunci dan tempat dan roda terkunci tidur tinggi
Roda rusak
Handle putar bed rusak Petugas tidak melakukan melakukan Bed side rail
Bed side rail tidak terpasang
Keluarga tidak tahu cara penggunaan bed side rail Bed side rail tidak terkunci sempurna
Edukasi pasien tentang efek obat/anestesi pada keluarga/pasien
Edukasi pasien dan keluarga tentang risiko jatuh
Tidak dilakukan edukasi Petugas tidak melakukan baik pada melakukan edukasi pasien/keluarga Penunggu pasien bergantian Edukasi diberikan pada keluarga, keluarga tidak petugas terburu-buru melakukan paham pendidikan pasien/kelaurga rendah Penunggu pasien bergantian Edukasi diberikan pada petugas terburu-buru melakukan keluarga, keluarga tidak paham pendidikan pasien/keluarga rendah Penunggu pasien bergantian Edukasi tidak diberikan Keluarga banyak dan yang kepada keluarga menunggu bergantian Petugas tidak melakukan memberikan edukasi
3
2
2 12
3
3
2 18
3
3
3 27
3
3
1
3
3
2 18
3
3
3 27
3
3
1
3
3
2 18
3
3
2 18
3
2
2 12
9
9
Evaluasi Melakukan asesmen Tidak dilakukan ulang asesmen ulang
Evaluasi tidak didokumentasikan Pemantauan berkala Evaluasi tidak sesuai SPO didokumentasikan Tidak dilakukan pemantauan secara berkala
Petugas belum mengetahui SPO Petugas tidak melakukan melakukan
3
2
3 18
3
2
2 12
Pergantian shift tidak dioperkan
4
2
2 16
Petugas sibuk Petugas tidak melakukan melakukan Petugas tidak melakukan melakukan Petugas tidak melakukan melakukan
3
3
2 18
3
2
2 12
3
2
2 12
3
2
2 12
Pergantian shift tidak dioperkan
4
2
2 16
Petugas sibuk
3
2
2 12
Melakukan Root Cause Analysis dan Rencana Tindak Lanjut dari Penyebab Kegagalan dengan RPN 20 -48Melakukan Root Cause Analysis dan Rencana Tindak Lanjut dari Penyebab Kegagalan dengan RPN 20 -48 Penyebab Kegagalan
RCA
RTL
PJ
Rel pengaman/bel di kamar mandi belum menjadi standar/belum dipasang
Belum masuk dalam perencanaan pengadaan
Pengadaan rel pengaman /bel di seluruh kamar mandi
Bagian Penunjang Sarana
Persediaan tanda khusus (klip kuning) belum mencukupi
Pengadaan belum mencukupi
Pengadaan disesuaikan Sub Bag. Rumah kebutuhan dan ada Tangga stok
Petugas belum sepenuhnya paham mengenai SPO risiko jatuh
Persepsi petugas belum sama
Sosialisasi ulang
Ka Ruangan
Lanjutan... Petugas terburu-buru dalam melakukan asesmen/edukasi/orientasi Cara menjelaskan/edukasi kurang adekuat Bed side rail rusak
Bed side rail tidak terkunci sempurna
Ka Ruangan
Petugas terburu-buru dalam memberikan edukasi Maintence barang/alat belum maksimal
Edukasi petugas melakukan secara efektif dan efisien Edukasi petugas mengenai komunikasi efektif Maintenance barang secara berkala
IPSRS
Petugas tidak melakukan sesuai prosedur
Pelaporan barang rusak harus segera ditindaklanjuti Review ttg penggunaan alat bagi petugas
Beban pekerjaan tinggi
Diklat
IPSRS
Ka Ruangan
Program Tindak Lanjut
Keamanan Lingkungan Dari Risiko Jatuh Standarisasi fasilitas kamar mandi (menggunakan rel pengaman, bel dan lantai tidak boleh licin) Penempatan pasien di ruang dekat dengan nurse station dan kamar mandi dipertimbangkan untuk pasien dengan risiko jatuh Standarisasi bel pasien di dekat bed dan kamar mandi Pemantauan sarana prasarana oleh Koord Logistik pada ruang rawat dan lingkungan rumah sakit oleh petugas K3 RS secara berkala dan terdokumentasi dengan baik Pengawasan terhadap hasil kerja oleh pihak ke tiga lebih di intensifkan
Asesmen Risiko Jatuh Standarisasi petugas yang melakukan asesmen dan re-asesmen sosialisasi secara terus menerus melalui pembacaan SPO di pre conference masing-masing unit
Pemberian identifikasi Persediaan Label/klip kuning/penanda bed atau kamar Semua pasien yang sudah teridentifikasi risiko jatuh menggunakan klip kuning
Intervensi Tahapan orientasi dilakukan sesuai prosedur Identifikasi kebutuhan pasien Pemantauan oleh Petugas Edukasi secara efektif Pemenuhan standarisasi fasilitas pasien
Evaluasi Program
Evaluasi melalui penilaian IPSG Kepatuhan pencegahan risiko jatuh, meliputi: Pasien telah dilakukan pengkajian resiko jatuh Pasien menggunakan identitas sesuai dengan kategori resiko jatuh (klip kuning, signage pada RM dan Pintu / tempat tidur pasien) Pasien diintervensi sesuai dengan kategori resiko jatuh Lembar Pencegahan Pasien Jatuh diisi lengkap Pasien dilakukan skoring / pengkajian ulang sesuai ketentuan
Hasil Penilaian IPSG FALL RISK 88
90
83,720 79
80
74,848
70
62,938
60 48,39 50 FALL RISK (%) 40 30 20 10 0 September 2012
November 2012
Februari 2013
Maret 2013
April 2013
Mei 2013
Pemenuhan fasilitas Pemenuhan standar Kamar Mandi Ruang Rawat Inap Terpasang Bel dan Hand Rail
Kesimpulan
SPO tentang Pencegahan Pasien Risiko jatuh telah ada, implementasi belum maksimal Pemantauan oleh Petugas Dari tempat penyebab jatuh, insiden paling banyak terjadi pada kamar mandi Pemenuhan standarisasi kamar mandi dilakukan secara bertahap, mengingat biaya yang diperlukan besar Kontrol terhadap sarana dan prasarana RS perlu ditingkatkan
Hand rail di Kamar Mandi
Bel di Kamar Mandi
Tanda khusus pasien risiko jatuh
Tanda risiko jatuh pada tempat tidur
Tanda risiko jatuh pada pintu kamar pasien
Tempat tidur dengan rel pengaman
Tanda peringatan area risiko jatuh
