CONSULTAȚIA PSIHOLOGICĂ ȘI CONCEPTUALIZAREA CLINICĂ CURS 1 Etapele metodologice ale psihoterapiei
Conceptualizarea Conceptualizarea clinică Indiferent de abordarea psihoteraputică, prima fază a intervenției psihoterapeutice presupune psihodiagnosticul și evaluarea clinică (evaluarea stării și nevoilor clientului) (David, 2006; Mirofan, 2008). Următoarea etapă este stabilirea alianței terapeutice : motivarea și complianța în psihoterapie, informarea asupra regulilor de confidențialitate și colaborare terapeutică din perspectiva codului codului etic și deontologic deontologic al activității de psihoterapie. psihoterapie. Apoi, pornind de la aceste informații, se realizează conceptualizarea, etapă în care se oferă clientului o explicație sau o interpretare pentru simptomele si mptomele sale. Este important ca explicația expli cația oferită clientului să fie ușor de înțeles și să -i clarifice acestuia simptomatologia și modalitatea de eliminare a acesteia. Dacă simptomatologia este complexă, se poate descompune în probleme specifice, care psihoterapeutică. Toate aceste etape se realizează pe vor fi ulterior abordate separat prin int ervenție psihoterapeutică. fondul unei relații terapeutice adecvate. În lucrarea ,,Psihologie clinică și psihoterapie”, David D. (2006) descrie rezultatele unei cercetări asupra eficienței psihoterapiei, în care este estimată contribuția diverselor componente ale tratamentului psihoterapeutic la eficiența acesteia:
30% relația terapeutică; 15% tehnicile de intervenție i ntervenție psihoterapeutică; 15% efectul placebo (speranța că tratamentul urmat va duce la ameliorarea tabloului clinic); 40% factorul personal al clientului. Elementele factorului personal pot fi împărțite în trei categorii: factori psihologici și de educație; factori economici și suportul social.
Indiferent de ponderea lor, toate aceste elemente sunt necesare, între ele existând o interacțiune permanentă, astfel încât, un demers terapeutic eficient trebuie să le ia în considerare pe toate. Conceptualizarea cazului
Conceptualizarea (explicarea\interpretarea) făcută tabloului clinic al clientului este fundamentală în reducerea simptomatologiei și inplementarea tratamentului.
În funcție de orientarea psihoterapeutică, există mai multe tipuri de conceptualizare:
psihanalitică (numită adesea adesea interpretare); interpretare); Dinamic- psihanalitică Umanist-existențial-experiențială; Cognitiv-comportamantală (nosologică, funcțională).
Pe lângă o conceptualizare generală , focalizată pe categoria nosologică în care se încadrează tabloul clinic global al clientului, pe parcursul tratamentului se fac conceptualizări specifice pentru problemele de viață concrete prin care se exprimă diagnosticul nosologic. Deși conceptualizările conceptualizările generale și specifice se fac f ac în funcție de orientarea teoretică a psihoterapeutului, se pot identifica o serie serie de trăsături comune .
Conceptualizarea generală se face pornind de la modelul stres-vulnerabilitate: anumite evenimente stresante interacționează cu o stare de vulnerabilitate (biologică și \sau psihologică), generând tabloul clinic. În acest model, stresorii și vulnerabilitățile se constituie în mecanisme etiopatogenice specifice . Raportul dintre intensitatea evenimentelor stresante și vulnerabilitate este diferit în funcție de tulburări. Astfel, în cazul anumitor tulburări (de ex. stres post-traumatic), un stresor foarte intens (cum ar fi violul) poate declanșa tabloul clinic chiar dacă nu există o vulnerabilitate foarte mare. În cazul altor tulburări (de ex. tulburare bipolară), o vulnerabilitate accentuată poate contribui la apariția tabloului clinic chiar în condițiile în care evenimentul puternic nu este foarte puternic, stat istic descris (așa cum îl consideră majoritatea oamenilor). Alteori, o combinație între un eveniment puternic stresant și o vulnerabilitate puternică generează tulburări severe (de ex. psihoză reactivă). Conceptualizarea clinică specifică se face pentru fiecare problemă în funcție de modelul de la baza orientării psihoterapeutice (de ex. în psihoterapia cognitiv -comportamentală, conceptualizarea specifică se face pe baza modelului ABC). Practic, conceptualizarea clinică trebuie să răspundă la trei întrebări: 1. Ce probleme are clientul ? (pe baza diagnosticului și evaluării clinice efectuate); 2. De ce au apărut aceste probleme? (care sunt mecanismele etiopatogenice specifice și nespecifice\generale); 3. Ce trebuie făcut pentru a ameliora aceste probleme? (c are este schema de tratament propusă)
Este importantă diferențierea dintre conceptualizarea clinică profesională și cea de interfață. Conceptualizarea clinică profesională asigură comunicarea între profesioniști. Prin conceptualizarea de interfață ne asigurăm că clientul poate răspunde (pe tot parcursul intervenției, la cele trei întrebări). Lipsa unei concepptualizări clinice sau o conceptualizare clinică inadecvată pot amplifica sau genera simptomatologia. Caracteristicile esențiale ale unei conceptualizări eficiente sunt:
Să fie acceptată de client; Să conceptualizeze teoretic problemele clientului, făcându -le ușor de înțeles; Să sugereze existența unor tehnici de intervenție eficiente în reducerea simptomatologiei.
D.David precizează faptul că o conceptualizare clinică nu trebuie neapărat să fie adevărată pentru a fi utilă; este important ca clientul să o creadă adevărată. Clientul are nevoie de o conceptualizare care să -i explice simptomele și să -i sugereze o schemă de tratament, nu de un adevăr științific; din acest punct de vedere conceptualizarea clinică poate fi un mit (o conceptualizare clinică despre care nu știm sigur dacă este sau nu adevărată, în baza literaturii de specialitate). Uneori, mecanismele etiopatogenice implicate în apariția tabloul ui clinic nu sunt cunoscute; situația este similară celei din medicină, unde încă nu se cunosc mecanismele implicate în diverse forme de cancer. Urmează derularea programului terapeutic, orientat și individualizat după caz, nevoile și receptivitatea clienților. Se au în vedere dinamica răspunsurilor terapeutice, ariile tematice și simptomatologice, mecanismele defensive, capacitățile compensatorii, nivelul de manifestare a resurselor, modificările emoționale, cognitive și comportamentale, în dinamica lor, indicii de progres și evaluarea lor împreună cu clientul, integrările și autocontrolul dobândite, conștientizate și exersate de acesta pe aprcursul terapiei, imaginea de sien și dinamica relațională.
Următoarea etapă este implementarea modificărilor personale și validarea lor în realitatea vieții cotidiene și a scenariului de viață . Beneficiarul își exersează și validează propriile conștientizări, corecții și redimensionări cognitive, atitudinale, volitive, decizionale și derelație, ca efecte personale de dezvoltare și rezolvare a problematicii blocante de la începutul terapiei. (Mitrofan, p.19)
Reevaluarea cazului și a efectelor terapeutice de restructurare la încheierea terapiei este faza care urmează. Ultima etapă se referă la cristalizarea sau consolidarea efectelor benefice în timp sau catamneza (contacte și reevaluări succesive la 1, 3, 6 luni, eventual 1 an după finalizarea unui program terapeutic, cu posibilitatea reluării în caz sau de necesitate). Alte modele etiopatogenice în conceptualizarea
generală
Modelul factorilor comuni
Orice demers psihoterapeutic implică nişte factori comuni: - Psihodiagnosticul şi evaluarea clinică; - Conceptualizarea clinică; - Procedurile şi tehnicile de intervenţie psihoterapeutică; - Relaţia psihoterapeutică. Interpretarea tabloului clinic de către pacient
Tabloul clinic
Reacţiile mediului social
Mecanisme etiopatogenice specifice şi nespecifice
Aşa cum se observă din figură, odată generată prin mecanisme etiopatogenice specifice şi nespecifice, simptomatologia (tabloul clinic identificat cu ajutorul psihodiagnosticului şi evaluării clinice) este apoi menţinută şi amplificată de intervenţia unor factori generali nespecifici, extrem de complecşi şi gr eu de controlat. Legat de factorii generali nespecifice, ei pot menţine sau amplifica simptomatologia generată prin mecanisme etiopatogenice specifice şi nespecifice, fiind influenţabili prin ritualuri terapeutice. Dacă subiectul îşi interpretează simpto matologia într-un mod negativ şi dezastruos, aceasta duce, prin intermediul stresului generat de această interpretare, la amplificarea simptomatologiei. Un pacient care îşi interpretează simptomele ca fiind incontrolabile, de nerezolvat, ca expresii ale unei boli ascunse sau incurabile, ca fiind de neînţeles, ca sfârşi al său ca persoană (ca fiind nebun) şi deci ca final al carierei, familiei etc îşi generează stres prin mecanismul discrepanţei cognitive (de exemplu, ,,Nu doresc să fiu considerat nebun, dar cred că sunt”; ,,Vreau să înţeleg ce se întâmplă, dar nu pot”). Stresul astfel generat poate amplifica simptomatologia şi/sau anumite reacţii care, în unele cazuri, dacă nu ar fi fost prelucrate de subiect în mod exagerat negativ, nici nu ar fi fost prea intense sau remarcate, dispărând adată cu trecerea timpului (cum ar fi modificarea ritmului cardiac ca urmare a efortului din timpul zilei). O conceptualizare clinică bine implementată aici poate preveni acţiunea acestui factor general, nespecific.
Un alt factor general, nespecific care amplifică simptomatologia prin mecanismul discrepanţei, este reprezentat de reacţiile mediului social la simptomatologia sau la performanţele scăzute ale pacientului datorate prezenţei tabloului clinic. Spre exemplu: ca urmare a unor simptome (amnezie, leşin, anxietate), grupul de prieteni şi cunoscuţi începe să -l evite pe pacient. În consecinţă, prin mecanismul discrepanţei cognitive (,,Vreau să fiu cu ei, dar nu pot, nu mă acceptă, îmi este ruşine”; ,,Vreau să reuşesc în c eea ce întreprind, dar nu fac faţă sarcinilor”), stresul astfel generat amplifică simptomatologia. Acelaşi lucru se poate întâmpla în cazul în care performanţele se reduc ca urmare a simptomatologiei. Performanţele scad, antrenând critici şi observaţii din partea celorlalţi (şeful). Aceste noi conflicte amplifică şi menţin simptomatologia deja existentă, putând adăuga chiar elemente noi. Relaţia terapeutică joacă rolul de tampon, care poate bloca acţiunea acestui factor.
Modelul mecanismelor de coping succesiv
Acest model pune în evidenţă caracterul activ al persoanei/pacientului care prin elaborarea unor mecanisme de coping încearcă să facă faţă simptomatologiei. Dacă ele sunt adaptative şi reuşesc să reducă stresul, pacientul îşi poate ameliora sau rezolva singur problema. Dacă apelează la mecanisme de coping dezadaptative, acestea pot să menţină, să amplifice simptomatologia sau să genereze noi simptome (consumul de alcool, ca mecanism de coping în cazul anxietăţii poate genera probleme noi în famil ie, la serviciu etc.). Exemplu
A – B (disfuncţional/iraţional) – C(disfuncţional)/A2 – B2(funcţional/raţional) – C2(funcţional) A – B(disfuncţional/iraţional) – C(disfuncţional)/A2 – B2(disfuncţional/iraţional) – C2(disfuncţional) adaptative Distres
distresul eliminat
Mecanisme de coping dezadaptative
adaptative distresul eliminat distres mecanisme de coping dezadaptative
distres
Mecanisme de coping: caută asistenţă de specialitate
Modelul cvadrinivelar al subiectului uman
Simptomatologia pacientului este un amestec de aspecte afectiv-emoţionale/subiective, cognitive, comportamentale şi psihofiziologice/biologice, unele având funcţia de cauze ale stărilor afectiv-emoţionale/subiective, iar altele de mecanisme de coping . Nivelul cognitiv: procesările informaţionale şi conţinutul acestora. Nivelul comportamental : comportamentul operant (comportamentele motorii învăţate, aflate
sub control voluntar). Nivelul psihofiziologic/biologic: toate modificările care au loc în organismul nostru pe plan
fiziologic şi anatomic. Modificările la nivelul sistemului nervos vegetativ (de exemplu, activarea fiziologică – dominanţa simpaticului) generează intensitatea stării noastre subiective. Nivelul afectiv-emoţional/subiectiv: trăirile subeictului şi descrierea pe care acesta o face pe cont propriei stări afective: pozitivă, negativă şi neutră. Între aceste niveluri există numeroase interacţiuni. (vezi David, p.142 -143) Pornind de la acest model, în psihopatologie există trei căi importante etiopatogenice : 1. Calea 1.2.9.: interacţiunea dintre mediul extern şi procesările informaţionale poate determina o stare afectiv-emoţională/subiectivă negativă (de exemplu, stare de distres). Pentru a modifica starea de distres, trebuie să se modifice: - Mediul extern (prin procedura rezolvării de probleme, de exemplu); - Procesările informaţionale (de exemplu, prin proceduri de restructurare cognitivă); - Nivelul comportamental (de exemplu, prin proceduri comportamentale); - Nivelul biologic/fiziologic (de exemplu, prin farmacoterapie, proceduri de relaxare, hipnoterapie). Este important ca modificările să se realizeze la toate cele patru niveluri. 2. Calea 9.10: dacă mecanismele de coping sunt dezadaptative, ele pot amplifica starea afectiv-emoţională/subiectivă negativă. În acest caz este utilă procedura inoculării stresului, prin faptul că îl învaţă pe pacient mecanisme de coping adaptative pentru a înlătura distresul. 3. Calea 8.9: modul în care pacientul îşi interpretează starea afectiv -emoţională/subiectivă poate influenţa distresul: această influenţă se referă la situaţia în care starea afectiv emoţională/subiectivă devine un eveniment activator (A2) amorsând metacogniţii (B2) şi metaconsecinţe (C2) cum ar fi distresul. De exemplu, dacă pacientul nu îşi înţelege distresul şi îl consideră ca fiind semn al unei boli grave, aceasta va amplifica, la rândul ei, starea de distres. Este necesară o intervenţie la nivel cognitiv care să îi ofere pacientului o explicaţie raţională a propriului distres.
Modelul triarhic al dinamicii terapeutice
Uneori, abordarea problemei actuale a pacientului trebuie făcută indirect. Există două astfel de situaţii: - Focalizarea terapiei pe ,,aici şi acum”, pe problema actuală a clientului. - Evitarea relaţiilor transferenţiale şi contratransferenţiale puternice prin modul î n care se construieşte relaţia terapeutică. Uneori ele se manifestă intens, afectând relaţia terapeutică. În aceste cazuri: Se poate aborda o problemă din trecutul pacientului, pe baza căreia el să înţeleagă cum s -a ajuns la problema actuală. Se poate aborda o problamă din cadrul relaţiei terapeutice care va fi folosită apoi ca model pentru abordarea şi rezolvarea problemei actuale. Mai complex, uneori se abordează o problemă din trecut, care este utilizată pentru modelarea problemei din relaţia terapeutică, iar aceasta din urmă ca model pentru problema actuală.
PROTOTIPUL UNUI DEMERS PSIHOTERAPEUTIC
(care va fi adaptat în funcție de tipul de psihoterapie și de nevoile clientului) Ședința 1 (45-50 minute)
Prima ședință are rol explorator. În cadrul ei: 1.Psihoterapeutul își face o idee generală despre problemele clientului (o perspectivă generală care să-i permită psihoterapeutului să-și evalueze competența vizavi de problemele clientului); 2.Se face educația legată de boală a pacientului. Se insistă asupra faptului că tulburările psihice pot implica mecanisme psihologice, biologice sau o combinație a acestora. În funcție de ceea ce se identifică, se va alege tratamentul adecvat, uneori fiind necesară combinația psihoterapiei cu tratamentul medical. În cazul unei tulburări severe, se cere control medical pentru a identifica potențialele mecanisme etiopatogenice biologice. 3.Se face educația pacientului pentru psihoterapie. Se explică ce este psihoterapia, cum funcționează, care va fi structura ședințelor, la ce să se aștepte. Se poate estima numărul de ședințe și costul acestora. Efectele posibile (vindecare, ameliorare, controlul simptomelor) se prezintă conform literaturii de specialitate. 4.Se administreaza bateria de teste psihologice (unele se pot da spre completare acasă) care trebuie să vizeze toate cele patru nivele (subiectiv -afectiv, cognitiv, comportamental și biologic \fiziologic) și aspectele stabile ale acestora, exprimate în structuri de personalitate și mecanisme defensive. Ședința 2 (45-50 minute)
1. Se colectează rezultatele la testele psihologice; 2. Se face un interviu clinic pentru a evalua starea de sănătate și \sau boală a clientului. Ședința 3 (45-50 minute)
1. Se mai culeg informații suplimentare, dacă este cazul; 2. Se face conceptualizarea generală, pe baza informațiilor culese prin interviu și exam inarea psihologică. Se folosește modelul stres -vulnerabilitate. 3. Se stabilește o listă de probleme specifice, traducând conceptualizarea generală în probleme specifice de viață pentru client. Aceste ședințe pot fi organizate pe parcursul unei săptămâni, fără să existe un interval standard. La sfârșitul lor, pacientul trebuie să știe: 1. Ce probleme are; 2. De ce au apărut aceste probleme și 3. Ce trebuie făcut pentru a ameliora aceste probleme (schema de tratament). Următoarele ședințe se focalizează asupra problemelor de pe lista stabilită. Fiecare problemă este descompusă în probleme emoționale și probleme practice. După ce se ameliorează problemele emoționale se trece la abordarea problemelor practice. Fiecare școală terapeutică va aborda problemele prin prisma procedurilor proprii.
După abordarea tuturor problemelor de pe listă, se trece la integrarea și prevenirea recăderilor. Aceste ședințe (3 -5) se pot programa o dată pe săptămână sau la două săptămâni și au rolul: 1. de a-l face pe pacient să înțeleagă elementele comune implicate în diversele probleme de pe listă și dacă este cazul să le modifice; 2. de a-l învăța pe pacient să fie propriul său psihoterapeut și să funcționeze autonom, prin întreruperea gradată a relației psihoterapeutice.
