Tema 1 : Introducere în psihologia clinică 1. Obiectul psihologiei clinice. Psiholog Psihologia ia clinică este situată situată la confluenţ confluenţaa psihologiei psihologiei cu medicina şi este o ramură teoret teoretică ică şi aplica aplicativ tivăă a sistem sistemulu uluii ştiinţ ştiinţelo elorr psihol psihologi ogice ce.. Se consi consider deraa una din cele cele mai dezvolta dezvoltate te şi vaste ramuri ale psihologiei. psihologiei. Cu toate acestea acestea psihologia psihologia clinică clinică nu este doar o ştiinţ ştiinţăă fundam fundament entală ală dar şi un domen domeniu iu de activ activita itate te profes profesion ională ală,, care care este este orient orientată ată la optimi optimiza zarea rea,, ridica ridicarea rea resurs resurselo elorr psihic psihicee a omului omului şi a posibi posibilit lităţi ăţilor lor sale sale de adapta adaptare, re, la armonizare armonizareaa dezvoltăr dezvoltării ii psihice, psihice, ocrotirea ocrotirea sănătăţii, sănătăţii, înfruntarea înfruntarea suferinţel suferinţelor or şi reabilitare reabilitareaa psihică. Termenul Termenul de „psihologi „psihologiee clinică” clinică” provine de la grecescu grecescull „kline” „kline” ce in traducere traducere din limba greacă înseamnă pat, la început era folosit cu sensul de bolnav la pat, întâlnit iniţial la Plinius cel Bătrân, care îl utiliza spre a desemna îngrijirile acordate bolnavului imobilizat. Termeni apropiaţi de „psihologia clinică” sunt: Psih Psihol olog ogia ia medi medica cală lă Dome Domeni niuu car caree s-a s-a dezv dezvol olta tatt pri prinn pra pract ctic icaa med medic ical alăă şi şi car caree este destinat unor sarcini practice ale profesiunii medicale. Psihopatologia Ramură a psihologiei ca care st studiază as aspectele patologice al ale ac activităţii psihice, patologia psihicului.. Psihopatologia studiază aspecte generale şi particulare ale reflectării reflectării subiective a bolnavilor bolnavilor cu afecţiuni „atât somatice cât şi psihice”. Psihiatria Disciplină medicală care se ocupă cu studiul bolilor psihice (psihoze, demenţe, psihopatii, nevroze), al tulburărilor mintale, al etiologiei şi patogenezei lor. Psihiatria are în atenţie şi organizarea asistenţei şi stabilirea măsurilor profilactice, terapeutice şi de recuperare a bolnavului cu afecţiuni psihice. Deşi au unele preocupări comune, prin sfera şi conţinutul său: psihologia medicală, psihopatologia, psihiatria nu se identifică cu psihologia clinică. (În ţările vorbitoare de limba engleză psihologia clinică este sinonim cu psihologia patologică sau psihologia anormală). În literatura de specialitate putem găsi mai multe definiţii pentru psihologia clinică: În dicţionarul enciclopedic de psihologie, psihologia clinică este definită ca ştiinţă a conduitei umane, bazată în principal pe observaţia şi analiza aprofundată a cazurilor individuale şi de grup, atât atât normale cât şi patologice, patologice, studiate psihologic psihologic într-o manieră manieră individuală. Are un carac caracter ter concre concrett şi uti utiliz lizea ează ză metod metodee de invest investiga igare re exper experime imenta ntală lă pe baza baza cărora cărora îşi fundamentează generalizările. Într-o concepţie mai diferenţiată este un domeniu al psihologiei de origine medicală ce se extinde asupra studiului personalităţii umane (Pavel Mureşan, 1997). Psiho Psiholog logia ia clinic clinicăă cuprin cuprinde de studiu studiull modifi modifică cărilo rilorr psihic psihicee in situa situaţii ţii concr concrete ete şi în perspectivă longitudinală ale bolnavilor internaţi indiferent de aspectul sau natura afecţiunii lor (Gh. Ionescu, 1973). Psihologia clinică reprezintă un câmp de cunoştinţe şi abilităţi, orientat spre ajutorarea perso persoane anelor lor cu proble probleme me medica medicale le si compor comportam tamen ental talee în scopul scopul realiz realizări ăriii unei unei adaptă adaptării rii personale mai satisfăcătoare, cu bune posibilităţi de autoexprimare. (David Shakow, 1980) Psihologia clinică este o ramură a psihologiei care are drept obiect problemele şi tulbur tul burări ările le psihic psihicee ca şi compon componen enta ta psihic psihicăă a tul tulbur burări ărilor lor somati somatice. ce. Este Este deci deci studiu studiull problemelor psihice care se manifestă în conduitele normale şi patologice şi ale intervenţiei în aceste conduite (W. Huber, 1992). Psihologia clinică este o disciplină psihologică aparte (particulară), obiectul căreia sunt tulburările psihice şi aspectele aspectele psihice a bolilor somatice (Urs Baumann, Meinrad Perrez, Perrez, 2003) Aşad Aşadar ar,, în sens sens larg larg psih psihol olog ogia ia clin clinic icăă se refe referă ră la inve invest stig igar area ea meca mecani nism smel elor or psihologice implicate în sănătate şi boală, iar în sens restrâns, la mecanismele psihologice implicate în sănătatea şi patologia mentală (Indiferent de sens, se observă că termenul „clinic” nu se referă la clinică, spital, medical etc., ci la o abordare individualizată a subiectului uman cu referire la starea lui de sănătate şi boală. Prin urmare, psihologia clinică nu este clinică pentru
că se prac practi tică că în clin clinic ică; ă; ea poat poatee fi prac practi tica cată tă oriu oriund ndee subi subiec ectu tull uman uman este este abor aborda datt individualizat cu referire la starea lui de sănătate şi boală. Obiectul psihologiei psihologiei clinice îl constituie omul cu dificultăţi în adaptare şi autorealizare, autorealizare, legate de starea sa fizică, socială sau spirituală. Obiectul activităţii profesionale profesionale a psihologului psihologului clinician îl constituie procesele şi stările psihice particularităţile individuale şi interpersonale, fenomenele social-psihologice, care se manifestă în diverse domenii ale activităţii umane. 2. Legătura psihologiei psihologiei clinice cu alte ştiinţe Psihologia clinică are legături cu următoarele discipline (ştiinţe): psihologia medicală, psihiatria, psihologia socială, educaţie etică. 1. Psihologia clinică şi medicală Psihologia medicală este în esenţă o psihologie clinică, axată asupra relaţiei medic– bolna bolnav. v. Fără Fără a ceda ceda sensul sensului ui etimol etimologi ogicc a psiho psiholog logiei iei clinic clinice, e, care-i care-i restrâ restrânge nge sfera, sfera, se consideră că psihologia medicală: prezintă un domeniu mai vast decât psihologia clinică, prin cuprinderea problema problematicii ticii psihologic psihologicee adiacent adiacentee bolnavulu bolnavului,i, psihologia psihologia mediului mediului terapeutic terapeutic,, psihologi psihologiaa medicului, a personalului sanitar, psihologia relaţiilor profesionale din instituţiile medicale, formarea terapeutică, formarea psihologică şi etică a personalului medical; prezintă mari posibilităţi de esenţializare şi teoretizare a datelor, faptelor şi observaţiilor; depăşeşte aria observaţiilor imediate, directe şi individuale, recurgând la observaţii mediate, indirecte obţinute prin tehnici, teste şi metode de laborator; păs păstr trea ează ză ampl amplee rela relaţi ţiii cu alte alte ramu ramuri ri ale ale psih psihol olog ogie iei; i; psih psihol olog ogia ia experimen experimentală, tală, psihofizi psihofiziologi ologia, a, psihodiagn psihodiagnostic ostic,, afirmându afirmându-se -se ca un domeniu domeniu aplicativ aplicativ al psihologiei, spre deosebire de psihologia clinică care fiind mai ferm plasată asupra pacientului, păstrează relaţii mai strânse cu psihosomatica, psihoterapia şi cu orice domeniu clinci medical a cărui problematică psihologică o abordează. 2. Psihologia clinică şi psihiatria Ignorarea legăturii dintre psihologia şi psihiatrie a fost greşită. Fundamentarea lor cuprinde trei aspecte: implicarea teoriei psihologice în studiul general despre bolile psihice; dezvoltarea şi valorificarea studiilor experimentale în cunoaşterea bolilor psihice concrete; participarea psihologilor psihologilor la îndeplinirea sarcinilor sarcinilor practice practice şi a deciziilor deciziilor din cadrul clinicii psihiatrice. Din psihiatrie au venit majoritatea informaţiilor psihologiei clinice, psihiatrii fiind acei care au realizat apropierea dintre medicina somatică şi medicina faptelor clinice. Analiza principalelor orientări ş curente din psihologia clinică actuală constată că acestea „au elemente comune în raporturile lor cu psihiatria”. Se constată că obiectul de studiu al psihiatriei ca şi al psihologiei clinice îl constituie per perso soan anaa care care prez prezin intă tă mani manife fest star area ea psih psihop opat atol olog ogic ică, ă, cu anxi anxiet etăţ ăţil ile, e, ambi ambigu guit ităţ ăţil ilee şi contradicţiile sale. Astfel are loc deschiderea deschiderea psihiatriei către personologie, personologie, care îi permite să abordeze omul bolnav în universul său structural, în relaţiile sale cu istoria şi motivaţiile personale. Studiile de psihologie psihologie clinică au orientat orientat observaţia psihiatrică asupra semnificaţiilor semnificaţiilor per perso sona nale le,, ale ale unor unor aspe aspect ctee ale ale medi mediul ului ui psih psiho-s o-soc ocia ial, l, a fact factor oril ilor or psih psihos ostre tresa sanţ nţii şi psihotraumatizanţi. Studiul ştiinţific al psihiatriei contemporane se apropie de acela al psihologiei, ambele implicând în demersul lor epistemologic particularităţile psiho-umane. 3. Psihologia clinică şi psihologia socială Prin simplul fapt că angajează cel puţin două persoane, medicul şi pacientul, actul medical, este totodată un act social. Analiza istoriei bolii şi a vieţii insului, specifică psihologiei
că se prac practi tică că în clin clinic ică; ă; ea poat poatee fi prac practi tica cată tă oriu oriund ndee subi subiec ectu tull uman uman este este abor aborda datt individualizat cu referire la starea lui de sănătate şi boală. Obiectul psihologiei psihologiei clinice îl constituie omul cu dificultăţi în adaptare şi autorealizare, autorealizare, legate de starea sa fizică, socială sau spirituală. Obiectul activităţii profesionale profesionale a psihologului psihologului clinician îl constituie procesele şi stările psihice particularităţile individuale şi interpersonale, fenomenele social-psihologice, care se manifestă în diverse domenii ale activităţii umane. 2. Legătura psihologiei psihologiei clinice cu alte ştiinţe Psihologia clinică are legături cu următoarele discipline (ştiinţe): psihologia medicală, psihiatria, psihologia socială, educaţie etică. 1. Psihologia clinică şi medicală Psihologia medicală este în esenţă o psihologie clinică, axată asupra relaţiei medic– bolna bolnav. v. Fără Fără a ceda ceda sensul sensului ui etimol etimologi ogicc a psiho psiholog logiei iei clinic clinice, e, care-i care-i restrâ restrânge nge sfera, sfera, se consideră că psihologia medicală: prezintă un domeniu mai vast decât psihologia clinică, prin cuprinderea problema problematicii ticii psihologic psihologicee adiacent adiacentee bolnavulu bolnavului,i, psihologia psihologia mediului mediului terapeutic terapeutic,, psihologi psihologiaa medicului, a personalului sanitar, psihologia relaţiilor profesionale din instituţiile medicale, formarea terapeutică, formarea psihologică şi etică a personalului medical; prezintă mari posibilităţi de esenţializare şi teoretizare a datelor, faptelor şi observaţiilor; depăşeşte aria observaţiilor imediate, directe şi individuale, recurgând la observaţii mediate, indirecte obţinute prin tehnici, teste şi metode de laborator; păs păstr trea ează ză ampl amplee rela relaţi ţiii cu alte alte ramu ramuri ri ale ale psih psihol olog ogie iei; i; psih psihol olog ogia ia experimen experimentală, tală, psihofizi psihofiziologi ologia, a, psihodiagn psihodiagnostic ostic,, afirmându afirmându-se -se ca un domeniu domeniu aplicativ aplicativ al psihologiei, spre deosebire de psihologia clinică care fiind mai ferm plasată asupra pacientului, păstrează relaţii mai strânse cu psihosomatica, psihoterapia şi cu orice domeniu clinci medical a cărui problematică psihologică o abordează. 2. Psihologia clinică şi psihiatria Ignorarea legăturii dintre psihologia şi psihiatrie a fost greşită. Fundamentarea lor cuprinde trei aspecte: implicarea teoriei psihologice în studiul general despre bolile psihice; dezvoltarea şi valorificarea studiilor experimentale în cunoaşterea bolilor psihice concrete; participarea psihologilor psihologilor la îndeplinirea sarcinilor sarcinilor practice practice şi a deciziilor deciziilor din cadrul clinicii psihiatrice. Din psihiatrie au venit majoritatea informaţiilor psihologiei clinice, psihiatrii fiind acei care au realizat apropierea dintre medicina somatică şi medicina faptelor clinice. Analiza principalelor orientări ş curente din psihologia clinică actuală constată că acestea „au elemente comune în raporturile lor cu psihiatria”. Se constată că obiectul de studiu al psihiatriei ca şi al psihologiei clinice îl constituie per perso soan anaa care care prez prezin intă tă mani manife fest star area ea psih psihop opat atol olog ogic ică, ă, cu anxi anxiet etăţ ăţil ile, e, ambi ambigu guit ităţ ăţil ilee şi contradicţiile sale. Astfel are loc deschiderea deschiderea psihiatriei către personologie, personologie, care îi permite să abordeze omul bolnav în universul său structural, în relaţiile sale cu istoria şi motivaţiile personale. Studiile de psihologie psihologie clinică au orientat orientat observaţia psihiatrică asupra semnificaţiilor semnificaţiilor per perso sona nale le,, ale ale unor unor aspe aspect ctee ale ale medi mediul ului ui psih psiho-s o-soc ocia ial, l, a fact factor oril ilor or psih psihos ostre tresa sanţ nţii şi psihotraumatizanţi. Studiul ştiinţific al psihiatriei contemporane se apropie de acela al psihologiei, ambele implicând în demersul lor epistemologic particularităţile psiho-umane. 3. Psihologia clinică şi psihologia socială Prin simplul fapt că angajează cel puţin două persoane, medicul şi pacientul, actul medical, este totodată un act social. Analiza istoriei bolii şi a vieţii insului, specifică psihologiei
clinice, este în acelaşi timp analiza relaţiilor sale cu alţii, cu persoane semnificative sau cu grupuri ambientale, familiale şi profesionale. Relaţiile sunt evidente şi sub aspect practic, unde se constată că investigaţiile de psihologie clinică se folosesc atât mijloacele de examinare individuală cât şi chestionare, scale specifice psihologiei sociale. În plus, examenul psihologic individual, implică o dimensiune socială, socială, întrucât întrucât pacientu pacientull investiga investigatt aparţine aparţine unui grup caracterizat caracterizat prin standarde, standarde, norme, model. Însuşi examinatul aparţine unui grup social şi profesional ale cărui reguli şi standarde le respectă. Analiza raporturilor aduce în mod inerent în discuţie problematica socială a bolii, a sensurilor acesteia şi a dimensiunilor propriu-zis patologice care-i sunt implicate. Fără îndoială că majoritatea bolilor psihice şi somatice se întâlnesc cu o incidenţă variabilă în toate culturile, dar ce anume se înţelege prin boala respectivă, respectivă, gradul la care o anumită anumită simptomatologie este apreciată şi considerată ca boală care trebuie tratată, diferă de la un meridian la altul, şi depinde în egală măsură de procesul morbid, morbid, cât şi de cultura cultura dată. Diagnosticul de boală este situat în funcţie de mediul socio-cultural, în mod direct pe scala de semnificaţie şi severitate. 4. Psihologia clinică şi educaţia etică Demersul practici clinice, de la observaţie, investigaţie şi până la conduita terapeutică este marcat de o componentă etică a cărei dimensiuni se înscrie pe un amplu evantai între atitudinea naturală exemplară şi reglementarea juridică. Legătura dintre etic şi psihologic, pot fi analizate nu doar din punctul de vedere al normelor şi valorilor morale ce trebuie implementate în actele şi conduitele medicale, ci şi sub unghi opus, pornindu-se de la activitatea clinică medicală la conştiinţa conştiinţa morală, cu atât mai mult cu cât cât sistemul regulilor de comportament comportament ale medicului, înscris în deontologie „este determinat de psihologie” (M. Lebedinski, V. Miasiscev, 1966). Subb aspe Su aspect ctul ul norm normel elor or mora morale le medi medica cale le este este anal analiz izat atăă în prim primul ul rând rând rela relaţi ţiaa interpersonală dintre medic şi bolnav, care însoţeşte pe cei doi protagonişti ai actului medical de la iniţierea relaţiei anamnezice până la încheierea acţiunii terapeutice. În cadrul acestora, expectaţiile pacientului sunt în strânsă dependenţă nu numai de valoarea profesională, ci şi de ţinuta morală a terapeutului, „încrederea bolnavului fiind inseparabilă de cunoştinţa morală a medicului” (G. Heuyer, 1966). În afara aspectelor etice ale relaţiilor terapeutice în cadrul normelor morale se înscriu şi relaţiile extraprofesionale (denumite, sub acest unghi, colegiale), care preconizează abţinerea clinicianului de a minimaliza sau denigra pregătirea profesională sau orientarea terapeutică a altuia sau de a dezvălui în faţa pacientului, o eventuală eroare a colegului, ştiut fiind că „aceste aspec aspecte, te, referi referitoa toare re la etică etică,, amenin ameninţă ţă în ult ultimă imă instan instanţă ţă evoluţ evoluţia ia stării stării bolna bolnavul vului” ui” (V. Banscikov, V. Gusikov, I. Miagkov, 1967) 3. Ramurile psihologiei clinice (individual)
Tema 2: Istoria apariţiei psihologiei clinice
Apariţia formală a psihologiei clinice a avut loc spre sfârşitul secolul XIX începutul secolului XX şi a fost legata de evaluarea intelectuala şi de asistenţa psihologica a subiecţilor suferinzi de handicap mental. Ulterior, ca urmare a rafinărilor conceptuale şi a dezvoltărilor teoretico-metodologice, psihologia clinică şi-a extins domeniul de aplicare intervenind astăzi, după cum aminteam mai sus, in aspectul curativ al tuturor bolilor in care sunt implicaţi factori psihologici şi in optimizarea subiecţilor umani sănătoşi. Desigur, prerechizite ale constituirii formale a psihologiei clinice au existat cu mult timp in urma. Apariţia şi dezvoltarea psihologiei clinice ca ramură independentă a ştiinţei psihologice este în strânsă legătură cu dezvoltarea psihologiei, medicinii, fiziologiei, biologiei, antropologiei. Preistoria şi istoria psihologiei clinice se află adânc ancorate în trecut când cunoştinţele psihologice încolţeau în interiorul filosofiei şi a ştiinţelor naturale. Astfel, în Preistorie şi Antichitate identificăm două curente care relevă rolul factorilor psihologici în patologie. Primul curent este unul de origine magica în care bolile erau concepute ca fiind expresia faptului ca bolnavul era posedat de un spirit. Daca spiritul era rău (cel mai adesea în cazul în care bolnavul avea comportamente antisociale sau autopunitive) tratamentul consta în eliminarea acestui spirit prin anumite ritualuri religioase (ex. exorcizarea) sau anumite mijloace fizice cu fundament religios (trepanaţii). Daca spiritul era bun (comportamentul bolnavului nu era periculos social sau pentru propria persoana), boala era considerată sacra iar bolnavul era considerat un om cu atribute religioase (ex. profet). Al doilea curent concepea boala mentala ca fiind determinată de cauze naturale. Spre exemplu, Hippocrate definea epilepsia nu ca o boala sacra ci ca o boala determinata de tulburări ale creierului. De o importanţă deosebită şi netrecătoare pentru psihologia clinică în antichitate este numele lui Hippocrate (460 - 370) , cel mai vestit medic al Greciei Antice, considerat „părintele medicinii”. Hippocrate învaţă medicina sacerdotală şi anatomia de la tatăl său, Heraclide. Părăseşte insula sa natală şi cutreieră ţinuturile Greciei antice, Tracia, Tessalia şi Macedonia ca medic itinerant, dobândind o solidă reputaţie ca practician. În jurul anului 420 î. Chr. se întoarce la Cos, unde fondează o şcoală pentru viitori medici. Mai târziu va înfiinţa o altă şcoală în Tessalia. Prin observaţiile făcute asupra manifestărilor bolilor şi descrierea lor amănunţită, precum şi prin încercările de a explica procesele patologice pe baze naturale şi raţionale, Hippocrate a contribuit - în limitele posibilităţilor din vremea sa - la eliberarea medicinei de superstiţii şi misticism. În lucrarea sa „Prognostic, Prognoză şi Aforisme” expune opinia revoluţionară pentru acel timp, după care, un medic, prin observarea unui număr mare de cazuri, poate prevedea evoluţia ulterioară a unei boli. Ideea unei medicini preventive apare pentru prima dată în „Tratamente” şi în „Tratamentul Bolilor Acute”, în care discută influenţa unor factori ca vârsta, regimul alimentar, modul de viaţă şi clima asupra stării de sănătate. În lucrarea asupra epilepsiei, numită „Boala sfântă” întâlnim informaţii asupra anatomiei corpului omenesc şi se consideră că epilepsia ar fi datorită unei lipse de aer în urma unei incapacităţi a venelor de a transporta aerul la creier . În ciuda argumentaţiei considerată astăzi naivă, important este faptul că Hippocrate vede cauza acestei boli într-o turburare a funcţiei creierului. Tot Hippocrate vorbeşte despre importanţa posibilităţilor de adaptare a organismului şi importanţa relaţiilor interpersonale, care se stabilesc între medic şi bolnav. Anume lui Hippocrate îi aparţine celebra frază : este primordial ca medicul să cunoască de ce boală suferă pacientul, decât ce boală are omul. Chiar şi în sumbra perioadă a evului mediu în condiţiile unde dogmatismul şi scolastica erau principii dominante, pe lângă matematică, filologie, apar începuturile promiţătoare al psihologiei clinice. În perioada Evului Mediu ideea antichităţii ca boala psihica este determinata de posesiunea unui spirit rău a devenit dominanta. Bolnavii psihici erau declaraţi vrăjitori, posedaţi de diavol etc. iar tratamentele constau in izolarea acestora in locuri improprii (legaţi in lanţuri), exorcism si uneori chiar execuţia daca aceasta era in interesul bisericii. Transformările sociale din epoca Renaşterii şi cele de mai târziu impun o nouă viziune asupra omului. Astfel ca urmare a slăbirii rolului bisericii in societate, modelul antic conform
căruia boala psihica este un fenomen natural începe sa devina dominant. Acum apar diverse orientări care încearcă sa explice cum apare boala psihica, făcându-se apel la factori sociali şi de mediu, factori organici sau psihologici. Este important să menţionăm că până în secolul XIX medicina şi psihologia se afla în strânsă legătură pentru că aveau nu doar un obiect de studiu comun – omul, ci şi o bază teoretică comună şi anume aceeaşi concepţie speculativ-filosofică despre om, şi despre cauzele tulburărilor apărute în funcţionarea corpului şi spiritual omului. Sper sfârşitul secolului XIX legătura dintre medicină şi psihologie a fost subminată odată cu dezvoltarea biologiei, apar noi concepţii potrivit cărora etiologia sau factorii determinanţi ai bolii devin materiali şi au un caracter anatomic, microbiologic, biochimic. Anume la sfârşitul secolului XIX, psihologia este atrasă în rezolvarea problemelor clinice şi are loc transformarea ei treptată într-un domeniu ştiinţific desinestătător. Un rol important în aceasta l-au avut psihiatrii şi neuropatologii europeni. Ei considerau că psihologia clinică, deşi ei pe atunci o numeau „psihologie experimentală” sunt cercetările empirice a medicului-psihiatru sau neuropatologului care sunt orientate la analiza schimbărilor în activitatea psihică determinate de boală, hipnoză sau consumarea drogurilor. Psihologia experimentală se dezvoltă încă până la 1875 (anul deschiderii de către W. Wundt a primului laborator experimental de psihologie). Prin „experiment în clinică” se înţelegeau schimbările naturale (boală psihică, sau fenomene paranormale, telepatia, clarviziunea) sau artificiale (hipnoza sau consumarea drogurilor) a stării psihice normale. Din cele de mai sus se observă că psihologia clinică numită iniţial experimentală se dezvolta ca parte componentă a psihiatriei şi neurologiei, fiind necesară pentru activitatea diagnostica a medicului. Spre deosebire de psihologia generală care în acel timp era parte componentă a filosofiei, psihologia clinică se dezvolta reieşind din necesităţile clinicii psihiatrice, ca o disciplină empirică, bazată pe experimente, iar mai apoi pe rezultatele experimentale, şi nu pe discuţii teoretice. Mult timp psihologia clinică şi cea generală (ca parte a filosofiei) erau discipline concurente. Psihologia clinică era orientată la rezultatele obiective primite iniţial prin intermediul experimentelor şi mai apoi prin intermediul tehnicilor speciale formalizate şi anume testele. Psihologia generală fiind de orientare filosofică avea o atitudine sceptică faţă de metodele exacte de măsurare considerând că sufletul nu poate fi studiat prin intermediul acestor tehnici. Dar odată cu dezvoltarea filosofiei pozitiviste psihologia generală era nevoită să utilizeze metode experimentale în studierea fenomenelor psihice. Astfel atunci apar doua psihologii: experimentală sau clinică (pe baza facultăţilor medicale) şi cea generală (pe baza facultăţilor filosofice). Din această perioadă vom menţiona următorii oamenii de ştiinţă care şi-au adus aportul la dezvoltarea psihologiei clinice sunt: Phillippe Pinel (1745 – 1826 ), este considerat de multa lume părintele psihiatriei moderne. Născut la Saint-Andre, într-o familie de fizicieni. A făcut 4 ani de medicină la Montpellier , Franţa. Şi-a petrecut 15 ani din viaţă căţtigîndu-şi existenţa ca scriitor. traducător şi editor, vechiul regim francez nepermiţându-i să practice medicina. Lucrând ca editor la Gazette de santé, a manifestat interes pentru bolile mentale. Studiul bolile mentale a devenit pentru el interesant si captivant datorită unor evenimente ce aveau loc cu un prieten apropiat lui. Prietenul lui suferea de o „melancolie nervoasă” care ulterior a devenit manie şi s-a transformat într-un suicid. P. Pinel considera că suicidul prietenului său era o tragedie inutilă (nenecesară) provocată de conducere greşită (decizie ţipătoare). Astfel el s-a angajat la un sanatoriu de boli mintale privat din Paris şi a început să-şi formuleze propriile puncte de vedere (propria concepţie) referitor la natura şi tratamentul bolilor mintale. Timp de 2 ani cât a lucrat la sanatoriu el avea conversaţii lungi cu fiece pacient în parte, după ce făcea anumite notiţe. Se consideră că acestea au fost primele cazuri de studii de caz. În timpul cât el lucra la sanatoriu rata mortalităţii din cauza bolilor sau suicidelor a scăzut de la 60 % la 10%. Din 1795, P. Pinel a fost numit medic (doctor) şef la Salpetriere, azilul feminin din Paris. În „Tratatul cu privire la demenţă” (1806), Pinel clasifică bolile mentale în 3 categorii
majore: melancolia, mania cu delir si mania fără delir. Contribuţia lui majoră în domeniul clinic a fost concepţia sa cu privire la boala mentală. El considera că oamenii bolnavi au nevoie de tratament medical şi păstrarea demnităţii acestora. Jean-Martin Charcot (1825 - 1893) a fost un neurolog francez şi profesor de anatomie patologică. Întreaga sa operă a produs un profund impact în disciplinele neurologiei şi psihologiei, pe atunci în plină "adolescenţă". Deşi J. Charcot era un om de ştiinţă al secolului XIX, influenţa sa a dominat întreg secolul 20, în special prin munca faimoşilor săi elevi. J. Charcot a fost profesor la Universitatea din Paris 33 de ani, iar în 1862 a început o colaborare cu Spitalul Salpêtrière care a durat întreaga sa viaţă, în cele din urmă devenind directorul acestui spital. Era cunoscut ca un profesor de medicină excelent ce atrăgea studenţi din toată Europa. Atenţia sa s-a îndreptat către neurologie, şi este numit actualmente de unii ca fondatorul neurologiei moderne. În 1882 a pus bazele unei clinici de neurologie din Europa, la Spitalul Salpetriere. Principalul interes al lui Charcot a fost în afecţiunea numită isterie. Părea a fi o boală mintală cu manifestări fizice, de un interes deosebit pentru un neurolog. Convingerea sa era că isteria este rezultatul unui sistem nervos slab ce era transmis genetic. Acesta putea fi declanşat de un traumatism, ca de exemplu de un accident, boala evoluând apoi progresiv şi ireversibil. Pentru a putea studia istericii din grija sa, a învăţat tehnica hipnozei iar în scurt timp a devenit un maestru al relativei noi ştiinţe. Charcot era de părere că starea de hipnoză era similară cu o criză de isterie, şi prin urmare le inducea această stare pentru a le studia simptomele. Nu şi-a propus să-i trateze prin hipnoză - de fapt, credea că doar istericii pot fi hipnotizaţi. Deseori hipnotiza pacienţi pentru grupuri de studenţi şi nu numai, câştigându-şi porecla de „Napoleonul nevrozelor”. Emil Kraepelin (1856 - 1926) născut la Neustrelitz (Germania), fratele său renumit profesor de botanica si director al Muzeului de Istorie Naturala din Hamburg, i-a încurajat interesul pentru ştiinţele naturii. E. Kraepelin a studiat medicina la Leipzig si Wuerzburg (1874 - 1878). Încă din timpul studiilor sale medicale din Wuerzburg a lucrat la Spitalul de Psihiatrie, unde director era Franz Rinecker. Şi-a început cariera profesionala in 1878, lucrând pentru Bernhard von Gudden, in Spitalul Districtual de Boli Mintale din München. Încurajat de Wilhem Wundt, E. Kraepelin a scris Compendiul de Psihiatrie (1883), care va deveni precursorul celor noua ediţii ale Manualului de Psihiatrie (publicate intre anii 1883 si 1927). Din 1903 pana in 1922 şi-a desfasurat activitatea ca profesor de psihiatrie la München, unde va conduce clinica regala de psihiatrie, clinica ce va cunoaşte datorita competentei lui un renume internaţional. Încă din aceasta perioada, pasionat de comparatism, E. Kraepelin se va duce in Java sa studieze la indieni prezenta bolilor mintale observate in Europa. Cu aceasta ocazie, creează. Bazându-si cercetările clinice pe legile evoluţiei si prognosticului bolilor, Kraepelin a ajuns la delimitarea si clasificarea entităţilor nosologice ale psihiatriei. Astfel, a putut fi înlocuita metoda înşiruirii intamplatoare a diferitelor simptome constatate la bolnav făra identificarea acestora cu boala psihica ca entitate nosologica si fara presupunerea dinamicii si prognosticului bolii. De altfel, pe tot parcursul carierei sale nu a încetat sa-si imbunatateasca clasificările, multe dintre ele ramănînd familiare si astăzi, din rândul cărora amintim demenţa praecox, psihoza maniaco-depresiva, paranoia, nevrozele psihogene, personalitatea psihopata, dezvoltarea mintala deficitara (retardul mintal). Una dintre cele mai importante contributii ale sale in descrierea si clasificarea bolilor psihice este distincţia făcuta intre psihoza maniacodepresiva si dementia praecox, astăzi cunoscuta sub numele de schizofrenie. Teodule Ribot (1839 – 1916) psiholog francez. În 1879 a înfiinţat la Sorbona prima catedră de psihologie experimentală şi comparată şi trei ani mai tîrziu o catedră la College de France. În psihopatologie Th. Ribot a adus contribuţii remarcabile prin descoperirea faptului că orice tulburare mintală înseamnă tulburarea funcţiilor de fineţe adaptativă şi pierderea ultimelor achiziţii. A delimitat câteva particularităţi ale diferitor tulburări psihice, cum ar fi tulburările memoriei, voinţei, afectivităţii.
Lightner Witmer (1867 - 1956) născut în Philadelphia, Pennsylvania, într-o familie de catolici credincioşi, a făcut studii de psihologie la Universitatea din Pennsylvania sub conducerea lui James Mc. Cattel, mai târziu când J. Cattel se mută la Universitatea Columbia din New York, L. Witmer se transferă cu traiul la Leipzig, Germania unde obţine doctoratul sub conducerea lui W. Wundt. După ce finisează lucrul în Germania, se întoarce la Universitatea din Pennsylvania. L. Witmer este cunoscut ca inventor al termenului „psihologie clinică” şi cofondatorul Clinicii Psihologice (primei în lume, 1896) la Universitatea din Pennsylvania. Această clinică era un centru psihopedagogic în care erau diagnosticaţi şi supuşi unui curs de corecţie copii cu nereuşită şcolară sau reuşită scăzută precum şi cu alte probleme şcolare. Este remarcabil faptul că termenul de „clinic” cu referire la centrul său psihopedagogic era utilizat în sens restrâns, L. Whitmer, înţelegea prin el o metodă individuală de lucru în care rolul primordial îl avea diagnosticarea capacităţilor intelectuale a copiilor prin intermediul testelor speciale. Particularitatea unicală a metodei clinico-psihologice după părerea lui L. Whitmer era posibilitatea de a-l folosi cu orice om, adult sau copil – care nu se încadrează în limitele normale sub programele educative şi de învăţământ. Conform lui L. Witmer, psihologia clinică este o formă de psihodiagnoză, consultaţie psihologică şi psihocorecţie orientată la manifestări individuale nestandarte ale psihicului copilului precum şi devierile comportamentale legate de acestea. Anume în aşa psihologia clinică a început să se dezvolte în SUA, trecând treptat din sfera educaţiei şcolare în domeniul juridic, în justiţie (clinicile psihologice apăreau pe lângă judecăţi care studiau cazurile în care erau implicaţi minori) şi în domeniul ocrotirii sănătăţii (lucrul cu copii cu reţinere în dezvoltare). L. Witmer considera că corecţia devierilor (tulburărilor) în comportamentul copiilor trebuia să fie axată sau să consteie în crearea condiţiilor sociale favorabile şi adecvate la şcoală şi acasă. Psihologia clinică creată de L. Witmer, a devenit un domeniu aplicativ a psihologiei, sarcina principală a căreia este testarea diferitor grupe de populaţie în scopul soluţionării problemelor particulare de exemplu: pedagogice, medicale. După cel de-al doilea război mondial (1939 – 1945) această direcţie a început să fie numită psihologie consultativă (aplicată), iar psihologi clinici au început să fie consideraţi doar cei care lucrau în domeniul ocrotirii sănătăţii. Şi anume atunci psihologii clinicieni erau puşi în situaţia de a împărţi clar funcţiile sale cu psihiatrii, deoarece sferele lor de activitate ştiinţifice şi aplicative au început să coincidă. Psihologii clinicieni spre deosebire de medici-psihiatri în SUA au încercat să se determine pe sine în calitate de cercetători practici, care îndeplineau pe materialul cazurilor clinice lucrul său ştiinţifico-psihologic. Pe continentul european, inclusiv şi în Rusia, termenul de „psihologie clinică” nu era utilizat până la mijlocul secolul XX. Pentru prima în Europa, termenul de „psihologie clinică” a apărut în 1946 în titlul cărţii psihologului german W. Hellpach, în care el studia, analiza schimbările în psihicul şi comportamentul oamenilor cu boli somatice. Astfel pentru W. Hellpach psihologia clinică reprezintă doar psihologia bolnavilor somatici. Acest termin complementa logic termenul deja existent de „psihologie medicală” „psihologie patologică” şi „psihopatologia”, pentru că fiecare din termenii enumeraţi anterior reflectă sau oglindesc anumite aspecte psihologice a unei sau altei tipuri de practică clinică. Diversitatea termenilor ne indică faptul că psihologia clinică nu era încă un domeniu independent si nici macăr nu era privită ca o ramură aplicativă a psihologiei, anume termenul de „clinic” determina ca psihologia clinică să fie percepută, văzută ca o componentă a medicinei şi nu a ştiinţei psihologice. Desigur ca au existat si premise pentru ca psihologia clinică să fie percepută ca o parte componentă a medicinei şi anume, primele cercetări din domeniul psihologiei clinice au apărut şi s-au efectuat în cadrul medicinii şi anume în psihiatrie şi neuropatologie, de către medici şi psihiatri. Mulţi din ei deşi ca formaţiune erau medici,
psihiatri, neuropatologi, neuropatologi, în lume sunt mai bine cunoscuţi cunoscuţi ca psihologi psihologi (S. Freud, K. Jaspers, V. Behterev, V. Measciscev) Measciscev) mai mult sunt cunoscuţi ca psihologici psihologici decât medici. Abia Abia în anii anii 70 ai seco secolu lulu luii XX, XX, psih psihol olog ogia ia clin clinic icăă obţi obţine ne stat statut utul ul de o ramu ramură ră independentă a ştiinţei psihologice cu caracter aplicativ, şi care este mai mult decât psihologia clinică care care exista cândva sau psihologia psihologia pentru pentru medici. medici. Astăzi psihologia clinică clinică este cea mai populară ramură a ştiinţei ştiinţei psihologice. Astfel în Asociaţia Americană de Psihologie, Psihologie, cea mai influentă organizaţie de psihologie psihologie din lume 7 din 8 direcţii se ocupă cu problemele teoretice şi aplicative ale sănătăţii psihice. În ultimii ani interesul pentru psihologia clinică creşte considerabil.
Tema 3: Metodele psihologiei clinice
În psihologia clinică sunt utilizate un ansamblu de metode, preluate din psihologie, dar care au un anumit specific: Observaţia Metode psihofiziologice (EEG): Electroencefalogra Electroencefalografia fia reprezinta inregistrarea potentialelor electrice sumare a activitatii spontane a neuronilor corticali cu ajutorul electrozilor aplicati pe scalp. Electroencefalografia in trecut era o metoda de diagnostic cu o aplicabilitate vasta. La moment EEG a fost inlocuita de metodele mai performante de diagnostic ,tomografia computerizata (TC) si rezonanta magnetica nucleara (RMN) . Cu toate acestea, electroencefalografia ramane a fi utilizata pe larg, in special in diagnosticul epilepsiei, a encefalopatiilor, in monitorizarea activitatii cerebrale in timpul anesteziei si a pacientilor aflati in coma si in stabilirea mortii cerebrale., BIOFEED-BACKUL
Metoda biografică:
Analiza produselor activităţii:
Se bazează pe reconstituirea istoriei subiectului în vederea desprinderii desprinderii acelor situaţii, împrejurări şi evenimente care puteau avea un efect de maximă importanţă asupra devenirii şi stării lui actuale. Metoda este folosită cu precădere în psihologia personalităţii. Produsul activităţii este o entitate obiectivată, în formă substanţială, de obiect, imagistică, sonoră etc., pe care subiectul a realizat-o în situaţii impuse sau libere. (ex: desenele, compoziţiile literare, comunicările ştiinţifice, operele). În aceste produse se obiectivează capacităţi, aptitudini, trăsături emoţionale, idei ale subiectului etc. Analiza lor conferă indici obiectivi privind nivelul de dezvoltare a inteligenţei, al creativităţii etc. Această metodă este folosită cu precădere în psihologia copilului şi în psihologia personalităţii pentru evaluarea aptitudinilor speciale.
Anamneza: est estee met metoda oda prin car caree exa examin minato atorul rul obt obtine ine dat datee de la pac pacien ientt ( an antur turaj ajul ul sau apartinatorii lui ) cu privire la starea de sanatate si de boala , precum si mediul ambiental in care evolueaza aceasta ;
surse de obtinere a datelor anamnezei anamnezei : pacientul, apartinatorul sau anturajul lui , dosarul medical sau alte documente medicale ;
• &nbs 848g69i p;
• &nbs 848g69i p;
metode de efectuare a anamnezei :
monologul ( ascultarea) : permite pacientului sa-si exprime suferintele sale prezentand ca si avantaje : examinatorul poate observa mimica , gestica in timpul in care pacie pacientu ntull isi exp exprim rimaa suf suferi erinte ntele le sal salee ; dim diminu inuaa sta starea rea de ten tensiu siune ne int intre re pac pacien ientt si examinator cand pacientul este lasat sa vorbeasca liber ; daca acesta insa divagheaza de la subiectul urmarit , trebuie sa fie intrerupt politicos cu intrebari scurte ( ex. « de cand a aparut ?») ;
&nbs 848g69i p;
&nbs &n bs 84 848g 8g69 69ii p;
&nbs 848g69i p;
interog inte rogat atori oriul ul ( in inte tervi rviul ul ) : ex exam amin inat ator orul ul pu pune ne in intre treba bari ri cu pr priv ivir iree la suferintele acestuia ; intrebarile sunt : inchise ( cu raspuns scurt ; da sau nu ) si deschise ( permit pacientului sa raspunda prin fraze si sa dezvolte subiectul respectiv ) ;
• &nbs 848g69i p;
observatie : ceea ce percepi ( cu simtul, auzul, vazul.. )
datele biografice ale pacientului :
varsta : starea de reactivitate a organismului este dependenta de particularitatile morfofunctionale si biologice ale fiecarei etape de dezvoltare : in copilarie ( frecvente sunt bolile infectioase eruptive ; congenitale cardiace ; infectii acute ale cailor respiratorii ) ; in adol angina ina str strept eptoco ococic cica, a, reu reumat matism ism art articu icular lar ac acut ut , hep hepati atita ta ac acuta uta adolesce escenta nta ( ang virala ) ; la adul (intreaga aga pato patologie logie viscerala), viscerala), iar la va adulti ti (intre varst rsta a a II III-a I-a ( > 65 ani)(se confrunta cel mai frecvent cu boli cronice degenerative si cu complicatiile acestora ) ;
&nbs 848g69i p;
&nbs 848g69i p;
&nbs 848g69i p;
genul biologic ( sexul feminin/ masculin) : practic sunt boli care afecteaza mai frecvent barbatii ( infarct miocardic acut , cancer pulmonar, guta) sau femeile ( poliartrita reumatoida, colecistopatii, colecistopatii, infectii ale cailor urinare ) ; locul de nastere si domiciliul : domiciliul : particularitati ale mediului pot influenta starea de sanatate a populatiei populatiei : ex. nefropatia endemica endemica din bazinul Dunarii ; gusa endemica endemica in
zonele subcarpatice ; malaria in zone cu balti ; bolile tropicale la tropice dar si in alte zone ,
conditii de viata si de munca : modul de viata ( alimentatia, consum de tutun /alc /a lcoo ool/ l/dr drog ogur uri, i, se sede dent ntar aris ismu mull ) ; co cond ndit itii iile le am ambi bien enta tale le de la lo locu cull de mu munc ncaa ( profesiunea)
&nbs 848g69i p;
simptomel omelee majo majore re ( « plang plangerile erile de boal boalaa ») ; semn semnele ele motivele internarii : simpt relatate de pacient
• &nbs 848g69i 848g69i p;
incl clud udee de de re regu gula la 2-3 sim Dosarull med Dosaru medica icall : in simptom ptomee ( de ordin general sau local ) si utilizeaza limbajul medical ( ex. durerea este descrisa in legatura cu localizarea topografica anatomica nu cu localizare de organ ; de ex. corect durere epigastrica nu durere de stomac ; durere retosternala nu durere cardiaca ) -
&nbs 848g69i 848g69i p; p; &nbs 848g69i 848g69i p;
1-
Simptome de ordin general : febra = cresterera temperaturii centrale > 38,5ºC ( masurata prin plasarea termometrului in rect /
• &nbs 848g69i p;
cavitate orala ) sau cresterea temperaturii periferice > 38ºC ( masurata axilar )
hiperpirexie = ascensiuni febrile mari , depasind 39º-40ºC ; se intalneste intr-o serie de boli infectioase
• &nbs 848g69i p;
• &nbs 848g69i p;
frisonul = senzatii de frig insotite de tremuraturi intense
hiperhidroza = transpiratie anormal de abundenta ,localizata (axile, maini, picioare) sau generalizata
• &nbs 848g69i p;
• &nbs 848g69i p;
anhidroza = absenta transpiratiilor
• &nbs 848g69i p;
durere = experienta complexa multifunctionala si multidimensionala
antalgic = care impiedica sau calmeaza durerea ( pozitie antalgica = pozitie in care se atenueaza durerea ; medicament antalgic = medicament care calmeaza durerea)
• &nbs 848g69i p;
• &nbs 848g69i p;
analgezic = care suprima sau atenueaza durerea
• &nbs 848g69i p;
angor = durere , suferinta
• &nbs 848g69i p;
dureros la un stimul, in mod normal nedureros nedureros allodinia = raspuns dureros
• &nbs 848g69i p;
cefalee = durere de cap ( sinonim cefalgie)
• &nbs 848g69i p;
r aport cu mediul ameteala = senzatie neplacuta de falsa deplasare a persoanei in raport
ambiant
vertij = senzatie rotatorie a obiectelor din jur in raport cu persoana sau a persoanei in raport cu mediul
• &nbs 848g69i p;
astenie = diminuarea fortelor fizice si psihice, slabiciune, oboseala ; ( spre deosebire de oboseala , astenia nu dispare la repaus)
• &nbs 848g69i p;
adinamie = scaderea accentuata a fortei musculare care apare in anumite boli ( oboseala extrema)
• &nbs 848g69i p;
• &nbs 848g69i p;
inapetenta = diminuarea poftei de mancare
• &nbs 848g69i p;
inanitie = stare in care se afla organismul dupa o perioada prelungita de lipsa de
hrana • &nbs 848g69i p;
anorexie = diminuarea importanta sau pierderea poftei de mancare
• &nbs 848g69i p;
hiperexie = cresterea poftei de mancare
polidipsie = sete excesiva antrenand ingestia unor cantitati exagerate de lichide ( in diabetul insipid, in nefropatii , potomanie)
• &nbs 848g69i p;
potomanie = nevoia de a bea cantitati excesive de lichide, de preferinta apa , cauzata de o dereglare a centrului nervos de sete ; deci sete de natura psihogena, patologica
• &nbs 848g69i p;
prurit = senzatie neplacuta de mancarime cutanata care poate fi produsa de o boala de piele ,ce incinta la grataj (ex. scabie) sau de o afectiune generala (ex. prurit diabetic)
• &nbs 848g69i p;
• &nbs 848g69i p;
insomnie = absenta somnului
• &nbs 848g69i p;
anosmie = absenta totala a simtului mirosului
acufene = sunete percepute de pacient care nu sunt determinate de excitatii sonore ( zumzet, suierat, tiuit)
• &nbs 848g69i p;
• &nbs 848g69i p;
disfagie = dificultate de a inghiti
pirozis = senzatie de arsura retrosternala care porneste din epigastru spre esofag si faringe asociata cu un gust acru ; se produce din cauza unui reflux de lichid gastric in esofag ( cauze frecvente : aerofagia, hernia hiatala )
• &nbs 848g69i p;
scotom ( scindilatie vizuala) = lacuna limitata in campul vizual ( pata neagra de orbire pe campul vizual ) din cauza aparitiei unei opacitati in mediile transparente ale ochiului sau unei leziuni limitate ale retinei sau a nervului optic ; poate fi central/paracentral/periferic ;
• &nbs 848g69i p;
disurie = dificultate de a urina cu / fara durere ( mictiuni dificile sau dureroase din cauza unor afectiuni extrem de variate : cistite, uretrite, hipertrofie de prostata )
• &nbs 848g69i p;
insidios = se spune despre o boala care apare pe nesimtite fara manifestari vizibile ( ex. cancer)
• &nbs 848g69i p;
• &nbs 848g69i p;
insipid = care nu are gust -2-
Punctele care se urmaresc in istoricul bolii : • &nbs 848g69i p;
Analiza simptomelor prezente : data de debut ;
&nbs 848g69i p;
&nbs 848g69i p;
&nbs 848g69i p;
circumstantele aparitiei ( in repaus / efort) ;
&nbs 848g69i p;
ritmul ( zi / noapte, primavara / toamna);
&nbs 848g69i p;
cronologia manifestarilor : aparitia si succesiunea simptomelor / semnelor ) ;
&nbs 848g69i p;
&nbs 848g69i p;
&nbs 848g69i p;
&nbs 848g69i p;
modul de debut : brusc ( acut - in boli acute ; ex. pneumonia acuta ; paroxistic - in plina sanatate aparenta , cel mai adesea pe fondul unei suferinte mai vechi ; ex. infarctul miocardic datorat anginei pectorale ) si insidos ( progresiv , boli cu evolutie indelungata, cronice ) ;
atitudinea adoptata de pacient fata de boala ; analizarea impactului bolii asupra pacientului tratamentele efectuate anterior ; consultatiile ant. ; identificarea tuturor simptomelor asociate ; particularitatile evolutive in raport cu tratamentele ;
APF ( antecedente personale fiziologice ) : capitol al anamnezei care urmareste momentele genitale din viata femeii : menarha ( aparitia primei menstruatii ; in mod normal menarha apare la aprox. 12 ani ; cand este > 14 ani este pubertate intarziata cu cauze frecvente : endocrine, metabolice ) ; succesiunea si regularitatea ciclului menstrual ( in mod normal ciclul menstrual este la 28 de zile) ; durata fluxului menstrual (este de 3-5 zile ), cantitate normala de sange eliminat 150 - 175 ml per ciclu menstrual) ; nr. de nasteri ( sarcini si imprejurari legate de acestea , nr. de copii nascuti vii / decedati ; nasteri normale / cezariene) ; nr. avorturi si luna de sarcina in momentul avortului ; cauze potentiale ;
&nbs
&nbs
848g69i
p;
absenta c. tulburari de ciclu menstrual : amenoree ( menstr. ) ; oligomenoree ( rare sau cantitati scazute ) ; hipermenoree ( abundent ) ;menoragie ( durata fluxului menstrual > 10 zile) ; metroragie ( sangerari uterine in afara ciclului menstrual ) ; menopauza ( incetarea c. menstr. : fiziologica la 45-50 ani sau precoce < 45 ani ( cazuri endocrine -ex. boli tiroidiene ; chirurgicale ex. histerectomie ; dupa radioterapie ) 848g69i
p;
APP ( antecedente personale patologice :
bolile si interventiile chirurgicale pe care le-a prezentat pacientul in trecut ;
&nbs 848g69i p;
&nbs 848g69i p;
&nbs 848g69i p;
&nbs 848g69i p;
boli cu transmitere sexuala : gonoree, luess, HIV ;
&nbs 848g69i p;
boli organice : respiratorii / cardiace / hepatice
&nbs 848g69i p;
se mentioneaza data aparitiei acestora ;
boli infectioase : TBC pulmonar, rujeola, rubeola, varicela, hepatita acuta virala, angina streptococica, malarie ;
tipul si data in caz de interventii chirurgicale, transfuzii, imunizazi specifice
AHD ( antecedente heredo-colaterale ) : frecvent intalnite la membrii aceleasi familii = agregare familiala : boli de care au suferit consangvinii pe linie materna / paterna , decesul rudelor la varste tinere ; boli transmise prin contagiune intrafamilara indiferent de gradul de rudenie ;
&nbs 848g69i p;
&nbs 848g69i p;
&nbs 848g69i p;
boli cu transmitere ereditara : HTA, astm bronsic, diabetul zaharat , obezitate ; boli determinate de coabitare : in general bolile infectioase ( TBC, hepatite,
angine ) ;
ahd semnificative : rinichiul polichistic, talasemia, hemofilia , siclemia, sferocidoza ereditara
&nbs 848g69i p;
Conditii de viata si de munca :
&nbs 848g69i p;
/etc ;
locul de munca si profesia : nivelul de instruire,tipul de efort , factor de microclimat, tipul de alimentatie , consum de tutun / alcool ; profesiuni cu potential risc de imbolnavire ex. minerii ;
&nbs 848g69i p;
&nbs 848g69i p;
locuinta : nr. de camere raportat la nr. de membri, conditii - aer/frig/mucegai
suport social si familia Experimentul
Tema 4: Normal şi patologic. Sănătate şi boală. Boală psihică.
Normal şi patologic în biologie, medicină şi viaţa psihică. Cuvântul normal provine din latinescul norma (unghi drept), adică ceea ce nu oscilează nici la dreapta, nici la stânga, ceea ce se află chiar în mijloc. Normalul este deci un termen calificativ implicând o valoare (Aş vrea să devin normal). Normalul este şi un termen descriptiv indicând o medie (Aş vrea să fiu normal ca şi ceilalţi, ca toată lumea). Dicţionarul de psihologie "LAROUSSE" precizează că normalitatea este o noţiune relativă, variabilă de la un mediu socio-cultural la altul şi în plus face interesanta precizare că în medicină există tendinţa de a se asimila omul normal individului perfect sănătos, individ care la drept vorbind nu există (Sillamy N, 1995). Patru perspective par să înglobeze majoritatea numeroaselor concepte clinice şi/sau teoretice care se referă la normalitate, dar, deşi acestea sunt unice, au domenii de definiţie şi de descriere, de fapt ele se completează una pe cealaltă şi numai sumarea lor poate da imaginea cea mai apropiată de real: normalitatea ca sănătate, normalitatea ca valoare medie, normalitatea ideală, normalitatea ca proces. 1. Normalitate şi sănătate Prima perspectivă, cea a normalităţii ca sănătate este una tradiţională, cei mai mulţi medici şi printre aceştia şi psihiatri echivalând normalitatea cu starea de sănătate căreia i se atribuie caracterul unui fenomen universal. Dacă toate comportamentele ar fi înscrise pe o scală,
normalitatea ar trebui să cuprindă porţiunea majoritară dintr-un continuum, iar anormalitatea să reprezinte mica porţiune rămasă. Normalitatea, adică sănătatea, în cazul nostru cea mintală pare a fi o vastă sinteză, o rezultantă complexă a unei mulţimi de parametri ai vieţii organice şi sociale, aflaţi în echilibru dinamic, ce se proiectează pe modelul genetic al existenţei individuale, nealterat funcţional şi morfologic, în istoria sa vitală. Manifestarea acestei stări de sănătate ar fi existenţa unei judecăţi şi a unei viziuni realist-logice asupra lumii, dublate de existenţa unei discipline psihologice şi sociale, pe fundalul bucuriei de a trăi şi al echilibrului introversie-extroversie. 2. Normalitatea ca valoare medie Un mod obişnuit de a concepe normalitatea folosit în studiile normative de tratament se bazează pe descrierea statistică a fenomenelor biologice, psihologice şi sociale conform repartiţiei gaussiene a curbei în formă de clopot. Această abordare concepe porţiunea mediană cea mai importantă ca dimensiune drept corespunzătoare normalului, iar ambele extreme, ca deviante. Conform acestei abordări un fenomen cu cât este mai frecvent, cu atât poate fi considerat mai normal, iar cu cât este mai rar, mai îndepărtat de media statistică, cu atât apare ca fiind mai anormal. Deşi acest tip de normă creează impresia că este foarte obiectiv, nu este suficient de operant pentru medicină. 3. Normalitatea ca utopie În această perspectivă se stabileşte o normă ideală (valorică) referitoare la un ideal de normalitate atât din punct de vedere individual, cât şi comunitar. Acesta poate fi exemplificat prin unele tipuri ideale pe care le descrie, le invocă şi le promovează o anumită cultură şi care se exprimă în formulări normative, prescriptive. Normalitatea ideală defineşte felul în care individul şi comunitatea consideră că persoana ar trebui să fie. Desigur, normalitatea ideală nu este şi nici nu poate fi niciodată atinsă, efectiv cu atât mai mult, cu cât ea variază mult în funcţie de contextul socio-cultural istoric şi geografic (etnic, comunitar, statal, religios ş.a.). 4.Normalitatea ca proces Este o a patra perspectivă asupra normalităţii care pune accentul pe faptul că un omportament normal este o rezultantă finală a subsistemelor care interacţionează între ele. Ea operează cu aşanumita normă responsivă sau funcţională (Kolle K.) care reflectă măsura în care un organism, o persoană, un subiect îşi împlineşte rolul funcţional pentru care există în economia sistemului supradiacent din care face parte. Luând în considerare această definiţie, schimbările temporale devin esenţiale pentru completa definiţie a normalităţii. Cu alte cuvinte, normalitatea – ca proces – consideră esenţiale schimbările şi procesele mai mult decât o definire transversală a normalităţii. Sănătate şi boală. Sănătatea umană poate fi considerată o stare înscrisă în perimetrul care defineşte normalitatea existenţei individului semnificând menţinerea echilibrului structural al persoanei (în plan corporal-biologic şi psihic-conştient) atât în perspectiva internă (a raportului reciproc al subsistemelor în conformitate cu sinteza ansamblului, a conformităţii stărilor sistemului în raport cu normele generale ale speciei, ale vârstei, ale sexului), cât şi în perspectiva externă, a echilibrului adaptativ dintre individ şi mediul său ambiant concret. Organizaţia Mondială a Sănătăţii definea starea de sănătate ca fiind: „o stare completă de bine din punct de vedere psihic, mental şi social şi nu neapărat în absenţa durerii”. Această definiţie este o recunoaştere a faptului că starea de sănătate este mai mult decât absenţa durerii. Este o stare de armonie, o stare-de-bine cu privire la evoluţia complexului biologic, psihologic şi a dimensiunilor sociale ale comportamentului uman. Anormalitate şi boală. Anormalitatea este o îndepărtare de normă al cărei sens pozitiv sau negativ rămâne indiferent în ceea ce priveşte definirea în sine a zonei de definiţie. Sensul este important în perspectivă calitativă.
Astfel, antropologic, în zona pozitivă se află persoanele excepţionale, geniile, care joacă un rol creator în istoria omenirii, în instituirea progresului. Invers, patologia, boala, se referă la îndepărtarea de normă în sens negativ, spre minus, spre deficit funcţional şi de performanţă, spre dizarmonie, dezorganizare, destructurare. Delay J. şi Pichot P. consideră că anormalul reprezintă o abatere calitativă şi funcţională de la valoarea şi semnificaţia generală a modelului uman. Conceptul de boală psihică. Pentru înţelegerea dinamicii raportului sănătate-boală, trebuie să apelăm la noţiunea de proces patologic. În acest sens, boala reprezintă o formă de existenţă a materiei vii caracterizată prin apariţia procesului ce implică tulburarea unităţii forţelor din organism (integritatea) şi a organismului cu mediul (integrarea). Boala umană se caracterizează, în general, prin perturbarea la diverse nivele şi din variate incidente a structurilor funcţionale ale individului în perspectivă corporal-biologică sau psihicconştientă. Perturbarea indusă de boală determină un minus şi o dizarmonie a ansamblului unitar al persoanei, dificultăţi obiective şi subiective în prezenţa, adaptarea şi eficienţa în cadrul vieţii sociale, dezadaptarea, involuţia, moartea nefirească (prin accident) ori evoluţia spre constituirea defectualităţii sau deteriorării grave. “Boala psihica” sau mintala este un termen utilizat pentru a desemna un grup de tulburari ce cauzeaza o severa disturbare in gandire , afectivitate si in relatiile sociale .Boala mintala poate afecta pe orcine , indiferent de varsta (copii , adolescenti,batrini) si poate aparea in oricine familie si la oricare membru al ei. Boala psihică trebuie considerată ca interesând întreaga fiinţă umană în compexitatea ei biologică, psihologică, axiologică şi socială. Apare deci evident, ca analiza normalităţii psihice, a psihismului văzut cu un „multiplex”, să implice nu numai corelaţii biologice, ci şi sociale, culturale, epistemologice şi dinamice.
Tema 5: Semiologia proceselor psihice. Tulburările percepţiei Perceptiile Perceptiile sunt procese senzoriale elementare care se disting prin sintetism, unitate si integritate, redand realitatea obiectuala in imagini de ansamblu. “Multimodala’ in mecanismul sau actional, perceptia reflecta, in conditii de simultaneitate sau succesiune insusiri multiple ale obiectelor lumii externe. Fenomen realizat printr-o multipla si variata imbinare a analizei cu sinteza, perceptia este un produs cu caracter sistematic si integru ce are la baza elemente constitutive aflate in raporturi logice si in interactiune dialectica. In afara raporturilor si interactiunilor, elementele sale se disting nu numai prin locul lor in cadrul ansamblului, ci si prin semnificatia lor diferita, care confera caracterul inedit al intregului. Actul perceptiv nu poate fi conceput decat ca desfasurandu-se in anumite limite spatiale si intr-un anumit interval de timp: percxeptia realizeaza astfel nu numai imaginea ansamblului insusirilor, ci si a raporturilor spatio-temporale. Marcand saltul calitativ fata de senzatii, ilustrand legatura intre senzorialitate si cunoastere, perceptia include, in mod disimulat, insusirile generale si esentiale ale lucrurilor,
insusiri care, la randul lor, contribuie la conturarea si pregnanta individualului si concretului reflectat. Coborarea pragului senzorial determina o suprasensibilitate la excitanti care pana atunci (subliminali) nu erau perceputi – hiperestezie, traita ca o impresie de crestere a intensitatii senzatiilor si perceptiilor (stari de surmenaj, suprasolicitare nervoasa si fizica etc) Cenestopatiile reprezinta o forma mai aparte de hiperestezie, caracterizata printr-o tulburare constienta a senzatiei si perceptiei intero- si proprioceptive. Aceste se definesc ca fiind senzatii penibile, difuze, cu sediu variabil, care apar fara nici o modificare organica evidentiabila cu mijloacele actuale de investigatie. Fenomenul invers, al ridicarii pragului senzorial, hipoestezia, are drept consecinta scaderea receptivitatii la diversi excitanti, scaderea acuitatii senzoriale. Iluziile. Iluzia este in general orice eroare cognitiva sau perceptiva. In ceea ce priveste perceptia, ar consta fie din proiectarea imaginarului si a inconstientului in actul perceptiv, fie din prelucrarea eronata a imaginilor percepute. Spre deosebire de manifestarile patologice, aceste iluzii pot fi corectate foarte usor. In cazul iluziilor patologice, bolnavul nu le corijeaza, ci le considera veridice, adesea perceptia falsa cu obiect fiind insotita de interpretarea deliranta, de modificarea luciditatii sau de superficializarea proceselor asociative de atentie si memorie. Desi definita ca o perceptie falsa, iluzia constituie adesea in primul rand o senzatie falsa. Dupa modalitatile senzoriale, iluziile sunt: exteroceptive (vizuale, auditive, gustative, olfactive, haptice), proprioceptive si interoceptive. Agnoziile. Perceptia mai poate fi tulburata printr-un defect de integrare gnozica (de transformare a excitatiei in senzatie si a acesteia in imagine perceptiva) din cauza unor leziuni ale centrilor de integrare. • agnozia vizuala (cecitatea psihica) consta in tulburarea recunoasterii semnificatiei obiectelor, imaginilor sau persoanelor cu ajutorul analizatorului vizual, desi vederea este intacta si constienta clara. • agnozia obiectelor animate (agnozia fizionomiei, cecitatea morfologica) sau prosopagnozia, bolnavul nu recunoaste persoane foarte cunoascute sau nu se recunoaste in oglinda. • agnozia simbolurilor grafice (cecitatea verbala) consta in imposibilitatea intelegerii limbajului scris (alexie), in imposibilitatea scrierii cuvintelor (agrafie) sau in sesizarea doar a primelor cuvinte din fraza, cu imposibilitatea de a continua lectura (distexie), pierderea capacitatii de recunoastere a cifrelor si a semnelor aritmetice (alexia cifrelor). • agnozia spatiala consta in tulburarea perceptiei spatiale cu pierderea posibilitatii de apropiere a distantelor (pierderea perceperii stereoscopice), de localizare a obiectelor si de comparare a marimilor si formelor. • agnozia auditiva (surditatea psihica) consta in incapacitatea de a identifica sunete, zgomote sau cuvinte (surditate verbala) sau melodii (amuzie), desi anumite calitatti ca intensitatea, ritmul si localizarea pot fi uneori recunoscute. • agnozia tactila consta in incapacitatea de a recunoaste forma si volumul obiectelor (amorfognozie) sau a obiectelor insesi (astereognozia) prin explorare tactila. • agnoziiile schemei corporale sunt determinate de leziuni ale emisferei minore, deci asociate cu hemiplegie stanga. • asomatognozia reprezinta ignorarea (nerecunoasterea) unuia sau mai multor segmente ale corpului sau a corpului in intregime; hemisomatognozia (somatoparafrenie) consta in negarea jumatatii corpului, asociata de obicei cu idei delirante; anosodiaforia reprezinta indiferenta fata de boala; anosognozia – nerecunoasterea bolii proprii.
Halucinatiile. Patologia majora a senzorialitatii, care depaseste cazurile sau situatiile aparent normale, care evoca ample tulburari psihopatologice, in general psihotice, imbraca in clinica aspectul halucinatiei, in psihiatria clasica fiind definita ca “perceptie fara obiect”. Halucinatiile functionale definesc fenomenul psihopatologic prin care perceptia unor excitanti obiectivi determina aparitia unor perceptii false, de tip halucinator. Halucinoidele sunt fenomene psihopatologice cu aspect halucinator, situate intre reprezentari vii si halucinatii vagi, care nu izbutesc sa convinga deplin bolnavul asupra existentei lor reale. Imaginile cidetice reprezinta niste reproiectari in exterior ale imaginilor unor obiecte, fiinte care au o forta receptiva deosebit de vie, fiind stans legate de trairi afective intense si apropiate de prezent ca desfasurare in timp. Halucinozele sunt halucinatii a caror semnificatie patologica este recunoscuta de bolnav. Halucinatiile propriu-zise (psihosenzoriale) reprezinta tulburarile de perceptie care corespund integral definitie perceptie fara obiect, la care se adauga caracterul de senzorialitate. Aceste halucinatii se caracterizeaza prin: • - proiectia spatiala • - convingerea bolnavului asupra “realitatii” lor • - “perceperea” lor prin modalitatile senzoriale obisnnuite si pe caile senzoriale normale • - grad variabil de intensitate • - claritate diferita • - complexitate variabila • - durata (intermitente sau continue) • - rezonanta afectiva Halucinatiile exteroceptive • halucinatiile auditive • halucinatiile vizuale • halucinatiile autoscopice • halucinatiile olfactive si gustative halucinatiile tactile • Halucinatiile interoceptive – bolnavii cu halucinatii viscerale (ale sensibilitatii interoceptive) traiesc senzatia existentei unor fiinte in corp sau a schimbarii pozitiei unor organe, a obstruarii unor organe sau a transformarii organismului lor in animale. Halucinatiile proprioceptive - halucinatiile motorii sau kinestezice sunt percepute ca impresii de miscare sau de deplasare a unor segmente sau ale corpului in intregime: Semnificatia si dinamica halucinatiilor. Halucinatiile semnifica in majoritatea cazurilor existenta unor stari psihotice. In evolutia halucinatiilor putem distinge o faza adaptativa, cu durata de zile si saptamani, caracterizata prin anxietate si aprehensiune a bolnavului pentru aceste fenomene senzoriale, fata de care el dezvolta nu numai reactii neurovegetative, ci si reactii “psihogene”.
Tema 6: Semiologia memoriei şi atenţiei
1. Memoria Proces psihic al orientarii retrospective, realizat prin intiparire (fixare), pastrare (conservare) si evocare (reactualizare), memoria oglindeste experienta anterioara si constituie rezervorul gandirii si imaginatiei, suportul fortei cognitive a insului. Intrucat participa in retinerea si reactualizarea imaginilor senzoriale si a continuturilor ideative (avand o manifestare predominant senzoriala sau predominant abstracta), memoria asigura si exprima unitatea celor doua modalitati de cunoastere – senzoriala si ideativa. Functiile memorie fac legatura intre ceea ce a fost perceput, gandit si trait, asigura continuitatea si consecventa constiintei. Din perspectiva ontogenetica, memoria realizeaza caracterul unitar al insului, fiind aceea care confera stabilitatea personalitatii sale. In psihopatologie, functia mnezica este sistematizata altfel decat in psihologia generala. Psihopatologia distinge o “memorie imediata” in care reproducerea sau recunoasterea unui material are loc intr-un interval ce nu depaseste 10 secunde de la prezentarea lui. In “memoria recenta” reproducerea sau recunoasterea materialului are loc dupa mai mult de 10 secunde de la prezentarea lui. Dismnezii cantitative (hipomnezii, amnezii, hipermnezii).
1. Hipermenzia semnifica scaderea de diferite grade a fortei menzice. Hipomneziile, fecvent intalnite in viata cotidiana in stari de surmenaj, stari nevrotice, datorita unui deficit prosexic (de atentie) pot fi regasite si in patologia psihiatrica, in stari de dezvoltare insuficienta a functiilor cognitive (oligofrenii, stari de involutie etc). Amneziile in sens strict semnifica pierderea totala a capacitatii mnezice, prabusirea fortei mnezice: ♦ amneziile anterograde se refera la evenimentele traite dupa debutul bolii si survin mai ales ca o consecinta a scaderii capacitatii de fixare a imaginilor si evenimentelor noi. Se caracterizeaza prin incapacitatea individului de a reda un eveniment trait recent, in timp ce amintirile fixate anterior raman relativ bine conservate si pot fi inca redate. ♦ amneziile retrograde (de evocare) sunt amneziile in care tulburarea memoriei se intinde progresiv spre trecut, in sens retrograd, dinaintea debutului bolii pana in copilarie, ceea ce ii confera spectul unei mnezii retrograde progresive. 2. Dismneziile calitative sau paramneziile sunt amintiri deformate, false, neconcordante cu realitatea fie sub aspectul desfasurarii lor cronologice, fie sub aspectul lipsei de legatura cu realitatea obiectiva traita in prezent sau in trecut de bolnav. ♣ criptomnezia consta in nerecunoasterea, ca fiind strain, a unui material literar, artistic, muzical sau stiintific, pe care bolnavul l-a citit sau auzit in realitate, dar pe care, in mod iluzoriu, il considera al lui propriu. Criptomnezia ar putea fi socotita ca expresie a scaderii functiei discriminatorii intre evenimentele personale si cele straine, intre evenimentele traite si cele auzite, citite sau petrecute in vis. Situatia inversa, in care bolnavul considera ca evenimentele traite sunt doar citite, auzite sau vazute poarta denumirea de “instrainarea amintirilor”. ♣ Falsa identificare sau falsa recunoastere consta in recunoasterea a ceea ce de fapt bolnavul nu cunoaste. Falsa identificare este o iluzie sau o “halucinatie a prezentului”, rod al jocului dintre prezent si trecut, dintre perceptie si reprezentare. ♣ Opusul ei este “iluzia de nerecunoastere” in care bolnavul crede ca recunoaste persoane pe care nu le-a cunoscut si nu este sigur ca recunoaste persoane pe care le-a cunoscut. 3. Tulburarile rememorarii trecutului sau allomneziile sunt falsificari mnezice retrospective sau reproduceri ale unor evenimente reale din trecut, pe care bolnavul le situeaza in mod fals in prezentul trait. → pseudoreminiscentele constau in reproducerea unor evenimente reale din trecutul bolnavului, pe care acesta le traieste ca evenimente prezente. → confabulatiile sau halucinatiile de memorie se manifesta prin reproducerea unor evenimente imaginare (pe care bolnavul nu le-a trait), el fabuland asupra trecutului cu convingerea ca il evoca. 2. Atenţia Atentia este o functie psihica prezenta in orice sector si in orice moment al existentei, avand ca prim rol autoreglarea activitatii psihice pe micorintervale si in mod intermitent. Atentia este inteleasa ca functia psihica prin care se realizeaza orientarea si concentrarea efectiva a activitatii psihice asupra unui grup limitat de obiecte, fenomene si actiuni diferite; atentia exprima acea stare de orientare si concentrare a individului in directia unor informatii, a unor fenomene si evenimente, in scopul de a le intelege mai bine, de a le asimila sau evita. In mod clasic, se distinge: ϒ atentia involuntara , neintentionala sau primara determinata de stimuli senzoriali ce survin brusc in stare de nepregatire a organismului sau care poarta o noutate informationala ϒ atentia voluntara (intentionala) deliberata si sustinuta de un efort volitional
atentia habituala sau postvoluntara care se caracterizeaza prin starea de pregatire si eventual de asteptare in vederea unei receptii mai corecte si mai clare a anumitor stimuli Atentia poate fi definita si ca orientarea activa a organismului catre selectia mesajelor, ajustarea anticipativa (receptoare si executoare), focalizarea intermitenta a activitatii psihice. Exercitarea rolului sau adaptativ realizeaza dirijarea activitatii psihice prin interactiunea factorilor motivationali cu cei situationali. ϒ
Tema 7: Dereglările gîndirii şi limbajului
Gandirea este considerata un proces central al vietii psihice, o activitate cognitiva complexa, mijlocita si generalizata prin care se distinge esentialul de fenomenal, in ordinea lucrurilor si ideilor, pe baza experientei si a prelucrarii informatiilor. Multitudinea obiectelor si fenomenelor din lumea inconjuratoare ar dezorganiza conduita, daca omul nu ar avea posibilitatea sa selecteze din acestea ceea ce este comun, esential, general si stabil. In desfasurarea sa, acest proces de constructie ideativa procedeaza prin asa-numitele “operatii ale gandirii”: - analiza este operatia de desfacere, de separare mentala a obiectului sau fenomenului, in partile componente, care deosebesc insusirile sale - sinteza realizeaza reunirea mentala intr-un ansamblu unitar sau intreg a insusirilor esentiale si particulare ale obiectelor si fenomenelor lumii inconjuratoare - comparatia este operatia prin care se disting asemanarile si deosebirile dintre obiectele si fenomenele analizate
abstractizarea este operatia gandirii care consta in abstragerea, in desprinderea unei anumite laturi sau insusiri a obiectului sau fenomenului, in timp ce in momentul respectiv se ignora, se face abstractie de celelalte - concretizarea este operatia care concepe obiectul sau fenomenul in toata varietatea trasaturilor sale caracteristice - generalizarea este operatia de ridicare de la reflectarea unui obiect sau fenomen, la o categorie de obiecte sau fenomene, pe baza unor elemente comune si esentiale Prin aceste operatii, gandirea realizeaza ceea ce este specific si inedit – cunoasterea.ei este obiectivata in dezvoltarea esentialului, stabilului si a raporturilor dintre fenomene. Operatiile gandirii, in desfasurarea lor ideativa, se servesc de cuvant , in care se fixeaza abstractul si generalul si care cumuleaza un mare potential informational. Prin fixarea simbolica si pastrarea datelor, cuvantul are deci un rol cognitiv (de achizitie si depozitare a informatiei) precum si un rol reglator (de vehiculare a informatiei) in cadrul desfasurarii actiunii mentale. In felul acesta se realizeaza notiunea - conceptul care cristalizeaza insusirile comune si esentiale ale obiectelor si fenomenelor din cadrul experientei perceptive. Judecata consta in reuniunea notiunilor si oglindeste raporturile care exista intre obiectele si fenomenele din realitate. Judecata este o categorie a gandirii care stabileste raportul dintre notiuni, exprimand enuntarea adevarului sau falsului, prin afirmarea sau negarea a ceva despre ceva. In activitatea de gandire un rol important il au asociatiile care reprezinta de fapt legaturi temporare intre notiunile, intre ideile in permanenta desfasurare. Dupa tipurile dominante ale asociatiilor, modul de a gandi al oamenilor a fost impartit astfel: - gandirea asociativ-logica se caracterizeaza prin predominanta asociatiilor dupa continut si cauzalitate, expresiile verbale servindu-se de calea cea mai scurta catre telul expunerii - gandirea asociativ-mecanica este dominata de asociatii mecanice prin contiguitate, asemanare, asonanta, rima, localizare in timp si spatiu. Exprimarea verbala recurge la fraze lungi, ocolite, la notiuni concrete si de obicei incarcate afectiv -
Tulburari ale gandirii: a) de ritm si coerenta (accelerarea (sau fuga de idei, mentismul) sau incetinirea ritmului ideativ, coerenta si incoerenta ritmului ideativ b) ale continutului gandirii (idei delirante, prevalente, dominante si obsedante) c) ale expresiei verbale si grafice a gandirii • • •
• •
-
Tulburarile de continut ale gandirii obsesiile ideative amintirile si reprezentarile obsesive obsesiile fobice: Frica de locuri: agorafobia - frica de a trece strada, de a intra intr-o piata; hipsofobia – frica de locuri inalte; claustrofobia – frica de a sta in locuri inguste, inchise, in camera Frica de obiecte: aihmofobia – frica de obiecte ascutite (oxifobia – ace, foarfece); hidrofobia – frica de tren, de calea ferata, de vapor, de apa etc Frica de oameni, de boala, de animale si de moarte obsesiile impulsive ideile delirante (expansive, defensive) Tulburari ale comunicarii verbale si grafice a gandirii Tulburarile limbajului oral (dislogii, disfazii, dislalii)
Semiologia starilor afective
Prin caracterul sau pregnant subiectiv, afectivitatea este procesul psihic cel mai legat de personalitate, prin intermediul caruia omul isi manifesta caracterul personal, ca existenta originala, unica, irepetabila: prin trasaturile sale afective, care confera subiectivitatea, insul isi manifesta unicitatea sa in lume, aceasta realizandu-se prin sentimente. Sentimentele sunt intotdeauna traite de om, ca avand o legatura directa cu personalitatea sa; sentimentele sunt percepute de om ca expresie a propriei sale personalitati. In starile afective elementare includem: • starea de afect, caracterizata printr-o puternica incarcatura emotionala, cu un debut brusc si o desfasurare furtunoasa, insotita de modificari mimico-pantomimice si neurovegetative • emotia care dispune de un sistem motivational mai complex si presupune mecanisme elaborate in viata, datorita carora beneficiaza de o conditionare sociala mai pregnanta
dispozitia reflecta starea de functionalitate a organismului, fiind rezultanta tuturor impulsurilor intero-, extero- si proprioceptive constientizate sau insuficient constientizate • sentimentele, care sunt trairile emotionale cele mai complexe, stabile si generalizate, ele realizand in modul cel mai inalt trairea raportului insului cu ambianta • pasiunile se deosebesc de sentimente prin amplitudinea mai mare a trairii, prin angajarea mai puternica, prin caracterul mai stabil al relatiilor pe care le realizeaza cu ambianta Hipotimia reprezinta o scadere in grade variabile a tensiunii afective si a elanului vital pana la apatie si indiferenta. Atimia, indiferentismul afectiv se caracterizeaza prin scaderea foarte accentuata a tonusului afectiv si a capacitatii de rezonanta afectiva la situiatiile ambiantei, ilustrand stari somatice sau psihice grave. Apatia este caracterizata prin lipsa de tonalitate afectiva si interes fata de propria persoana si ambianta. Depresia se caracterizeaza printr-o puternica traire, printr-o participare afectiva intensa, cu sentimentul durerii morale, al inutilitatii si devalorizarii. Anxietatea este “teama fara obiect” si insoteste de cele mai multe ori starile depresive. Euforia se caracterizeaza printr-o incarcatura afectiva pozitiva, prin exagerarea dispozitiei in sensul veseliei, starii de plenitudine, de bine general, de sanatate, de putere, insotita de fuga de idei, logoree cu ironii si glume, mimica expresiva, bogata, gesturi largi si variate, tendinta de supraapreciere a propriei persoane si exacerbarea tendintelor si trebuintelor (in special a celor sexuale). Forma extrema a labilitatii afective poarta denumirea de incontinenta afectiva si se caracterizeaza prin trecerea rapida sau incoercibila de la o stare emotionala la opusul ei. •
Semiologia proceselor volitionale
Vointa este latura reglatorie a constiintei, la baza careia sta intentia si decizia subiectului; ea reprezinta activitatea psihica orientata spre atingerea unor scopuri propuse constient pentru a caror realizare trebuie depasite anumite obstacole interne sau externe, care apar in calea indeplinirii actiunilor. Desfasurarea unui act voluntar parcurge mai multe faze: - formularea scopului - lupta motivelor - adoptarea hotararii - executia (indeplinirea) actiunii Vointa = functia psihica prin care se realizeaza trecerea constienta de la o idee sau de la un rationament la o activitate sau la inhibitia unei activitati, in vederea realizarii unui anumit
scop. Admitem ca vointa caracterizeaza forma de activitate sociala determinata a comportamentului uman, ea fiind produsul orientarii constiente a activitatii individului. In indeplinirea oricarei actiuni este vorba de participarea unei vointe active, care sta la baza perseverentei, tenacitatii si indeplinirii izbutite a unei activitati, depasirii unui obstacol; are un rol mobilizator de sustinere a efortului volitional, fapt pentru care o putem numi vointa de suport. In afara vointei active exista inca un tip de vointa desprinsa de act, aparent pasiva, cu caracter inhibitor, responsabila de stapanirea de sine, care determina retinerea in anumite situatii, care franeaza reactia imediata, nechibzuita sau impulsiva. Tulburarile de vointa Tulburari cantitative hiperbulia consta in exagerarea fortei volitionale; se intalneste in situatii normale la oamenii caracterizati prin fermitate, darzenie, tenacitate, fiind atat de natura constitutionala (temperamentala) cat si de achizitie social-istorica hipobulia semnifica scaderea fortei volitionale pana la disparitia ei (abulie); se traduce in plan comportamental prin scaderea capacitatii de a actiona. In insuficienta volitionala, indeplinirea unei actiuni usoare reprezinta pentru hipobulie un efort de nedepasit. abulia exprima lipsa de initiativa si incapacitatea de a actiona. Tulburari calitative disabulia este o forma particulara de abulie caracterizata prin dificultatea de a trece la o actiune sau de a sfarsi o actiune inceputa parabulia consta intr-o insuficienta volitionala, insotita sau chiar determinata de anumite dorinte, pulsiuni sau acte paralele, parazite impulsivitatea. Insuficienta vointei pasive, inhibatorii are ca rezultat lipsa de frana si comportamentul impulsiv, determinat de dezechilibrul dintre tendinta impulsiva si controlul voluntar raptusurile anxioase
Starea de hebetudine – se caracterizeaza prin dezinsertia bolnavului din realitate: el ofera impresia ca nu mai este in situatie (care este straina), ca nu realizeaza si nu poate stapani situatia in care se afla Starea de torporare se caracterizeaza printr-o usoara dezorientare, prin hipokinezie, scaderea tonusului afectivo-volitional, ce are drept consecinta reducerea initiativei, indiferentism si apatie Starea de obnubilare este determinata de coborarea tonusului functional al intregului psihism, prin ridicarea pragurilor senzoriale, care se traduce printr-o receptie intarziata si inadecvata, prin lentoare si dificultatea desfasurarii procesului asociativ Starea de stupoare constituie un grad accentuat de tulburare a constiintei, in care activitatea psihomotorie a bolnavului pare suspendata Starea de sopor constituie o agravare a starii de obnubilare, in care reactiile organismului la stimulii psiho-senzoriali sunt extrem de diminuate
Tema 8: Tulburările ale conştiinţei şi conştiinţei de sine Conştiinţa este un atribut definitoriu al umanităţii, cea mai evoluată formă de reflectare psihică a lumii obiective, caracterizată prin raţionalitate şi aprehensiunea propriei identităţi a individului. Prin urmare, conştiinţa desemnează activitatea psihică raţională, însoţită permanent de apercepţia Eului, ca agent unic, indivizibil şi inconfundabil al tuturor actelor sale psihice (Gorgos,.1987). TULBURĂRILE CÂMPULUI DE CONŞTIINŢĂ 1. Destructurările predominant cantitative ale conştiinţei – dezagregare a structurii conştienţei. Starea de veghe este caracterizată prin aceea că funcţiile psihice se desfăşoară cu: - claritate (actele ideo-motorii sunt distincte şi într-o corectă orientare); - luciditate (orientare în realitate oportună şi adecvată);
sub controlul raţiunii (care impune respectarea unor norme şi valori, în consens cu normele sociale). Starea de vigilitate a creierului îşi găseşte baza neurofiziologică în sistemul reticulat activator ascendent (SRAA). Pe acest fond de vigilitate, pot fi distinse (sub aspectul intensităţii) mai multe grade de tulburare a conştiinţei. Aceste tulburări nu se însoţesc de productivitate, asociindu-se, o dată cu creşterea intensităţii lor, cu tulburări vegetative. a) Starea de obtuzie – se manifestă, în plan senzorial, prin ridicarea pragurilor senzoriale, bradipsihie cu hipoprosexie, ceea ce duce la diminuarea mai mult sau mai puţin marcată a permeabilităţii şi recepţiei. Aceasta se realizează cu imprecizie, inadecvare şi latenţă. În plan cognitiv-ideativ, se traduce prin dificultăţi asociative, pierderea mobilităţii şi supleţei ideative, lentoare în înţelegerea întrebărilor, individul neputând să-şi precizeze şi să-şi formuleze ideile. b) Starea de hebetudine – reprezintă o desprindere de realitate, pe care individul nu o mai poate cuprinde ca ansamblu, perplexitate şi indiferenţă. Ea este considerată un prim pas spre stupoare, fiind de regulă trecătoare şi asociată cu tulburări organice. Este considerată ca făcând parte din tabloul general al confuziei mintale. c) Starea de torpoare – se manifestă prin bradikinezie, lentoarea proceselor ideative, hipobulie, reducerea marcată a participării afective, uşoară dezorientare temporospaţială, cu stări de somnolenţă. Se întâlneşte în sindroame confuzionale de diverse etiologii, disfuncţii ale trunchiului cerebral, sindromul de impregnare neuroleptică, în nevroza instituţională, psihoze toxiinfecţioase, hipotiroidie, convalescenţa unor boli somatice grave. d) Starea de obnubilare – reprezintă o denivelare mai importantă a vigilităţii, cu hipoprosexie vera şi dificultăţi mnezice mixte, creşterea pragurilor senzoriale, dificultăţi în înţelegere şi sinteză, care se desfăşoară cu o greutate sporită. Pe plan clinic, se manifestă prin răspunsuri vagi, incomplete, uneori lipsite de sens, alteori cu caracter de perseverare. Procesele imaginativ-reprezentative sunt tulburate profund, iar evocarea evenimentelor parcurse, a faptelor trăite, se realizează dificil, uneori fiind imposibilă. La stimuli intenşi sau la repetarea întrebărilor, răspunsurile pot creşte în precizie şi claritate. e) Starea de stupoare - reprezintă o tulburare severă a vigilităţii, însoţită de inhibiţie psihomotorie (mutism, akinezie, negativism alimentar). Bolnavul nu reacţionează decât la excitaţii foarte puternice, nu răspunde la întrebări şi pare a nu înţelege contextul în care se află. Mimica bolnavului este inexpresivă sau exprimă un grad mare de anxietate, atitudinea este inertă, dar opune rezistenţă la mişcările provocate. Se pot descrie mai multe tipuri de stupoare: - stupoare confuzională (stupoare mintală) – reprezentată de o scădere accentuată a activităţii psihice, asociată unei stări somatice alterate. Atitudinea generală aminteşte de starea de somn, hipertonia musculară este absentă. Amnezia episoadelor stuporoase confuzionale este parţială. Poate evolua până la comă. - stupoare catatonică – însoţită de tulburări de tonus: hipertonii localizate şi variabile, tulburări de atitudine şi mimică, tulburări vegetative majore. Activitatea psihică poate fi suspendată sau subiectul poate prezenta o stare confuzo-onirică. Este caracteristică variabilitatea simptomatologiei, putându-se înregistra dispariţii bruşte ale acesteia sau persistenţa ei îndelungată (luni, chiar ani). - stupoare emotivă (conflictuală) – rezultat al unei stări emoţionale intense (siderare emotivă), al unui conflict grav între tendinţele instinctive şi cerinţele etico-morale sau posibilităţile reale ale subiectului. Traduce o atitudine de „refuz a realităţii” ( Caloutsis şi Guiraud), având în patogeneză unele mecanisme de tip isteric debutul -
reacţiilor psihotice este brusc, mimica denotă anxietate sau este golită de expresie, mutismul este de obicei invincibil. Bolnavul refuză alimentaţia. - stupoarea melancolică – reprezintă o inhibiţie parţială a a activităţii motorii, subiacentă unor stări timice caracteristice. Bolnavul este absent, expresia feţei şi atitudinea generală evocând acest lucru. Apar constant tulburări vasomotorii. Bolnavul poate să se lase mobilizat pasiv sau, din contră, să aibă o atitudine opoziţionistă. Posibilitatea apariţiei raptusului suicidar în timpul stării stuporoase ridică problema supravegherii deosebite a acestor bolnavi. f) Starea de sopor – reprezintă o stare de somnolenţă patologică, în care contactul cu ambianţa se face foarte dificil, fiind întretăiat de perioade de somn. Se apropie ca aspect clinic de starea de comă. Subiectul reacţionează la stimuli dureroşi, dar nu mai poate da răspunsuri verbale, coerente, chiar dacă este puternic stimulat. Se întâlneşte în toate stările de îngustare a câmpului conştiinţei care evoluează spre comă. g) Suspendarea completă a conştiinţei (starea comatoasă) – apare în criza epileptică, lipotimie, sincopă şi comă. Se caracterizează printr-o suspendare a funcţiilor relaţionale (apsihism), cu păstrarea funcţiilor vegetative, care însă, spre deosebire de somn, sunt alterate în diferite grade. Coma reprezintă o stare patologică a neuropsihismului, afectând profund şi persistent starea de conştienţă (practic abolită, în mod brutal sau lent, progresiv), funcţiile de relaţie, dar cu relativa păstrare a funcţiilor vegetative (în raport cu gradul de profunzime). Pentru clasificare, Fischgold şi Matis (1959) iau în discuţie criteriul electrochimic , distingând patru stadii: • Stadiul I – coma rigidă – posibilitatea de terapie prin stimulare; conservarea reflexelor encefalice; absenţa tulburărilor funcţiilor vegetative; traseu EEG: ritm alfa încetinit sau aplatizat, scurte bufee de unde lente, cu păstrarea reactivităţii electroencefalografice; • Stadiul II – coma uşoară – pierderea manifestă a conştienţei, cu scăderea semnificativă a reactivităţii (numai la stimuli puternici nociceptivi); reflexe pupilare şi corneene evident diminuate, tulburări de deglutiţie, absenţa controlului sfincterian; traseu EEG: ritmuri lente, cu reactivitate mult scăzută sau absentă; • Stadiul III – coma profundă sau carus – absenţa totală a conştiinţei, posibilitatea de reactivare; reflex cornean absent; midriază; deglutiţie abolită; pe prim plan – tulburările cardiorespiratorii; traseu EEG: bradiritmie şi monotonie; absenţa totală a reactivităţii; • Stadiul IV – coma depăşită – suprimare globală a activităţii encefalice; afectarea majoră a funcţiilor esenţiale, hipotensiune arterială, hipotermie, hipotonie musculară, midriază fixă; traseu EEG: izoelectric. După conţinutul etiopatogenic , Boudouresque oferă următoarea clasificare: - come neurologice – exprimând afectarea structurilor encefalice, respectiv semne neurologice de focar: coma vasculară (hemoragii cerebrale, ramolismente, tromboflebite etc.), coma infecţioasă (meningite, encefalite, pneumonie etc.), coma traumatică (traumatismele cranio-cerebrale), coma din tumorile cerebrale (formaţiuni cerebrale expansive benigne sau maligne), coma epileptică; - come metabolice – prin tulburarea unor mecanisme umorale, caracterizate prin tablouri clinice specifice: coma uremică, coma diabetică, coma hipoglicemică, coma hepatică, comele endocrine; - come toxice – prin acţiunea unor agenţi toxici, exogeni : intoxicaţii profesionale (cu plumb, oxid de carbon etc.), intoxicaţii
medicamentoase (cu insulină, opiacee etc.), intoxicaţii accidentale (cu ciuperci, alcaloizi de beladona), intoxicaţii din toxicomanii (alcool, derivaţi de morfină etc.), intoxicaţii voluntare (tentaive de suicid cu barbiturice, opiacee etc.).
2. Destructurările predominant calitative ale conştienţei – polarizarea şi îngustarea întinderii sale a) Îngustarea câmpului conştiinţei – descrisă de P.Janet (1899), se caracterizează prin focalizarea conştiinţei asupra unei idei, amintiri, acţiuni etc., de care subiectul nu se poate desprinde. Se referă mai ales la scăderea numărului şi clarităţii trăirilor aflate la un moment dat în câmpul conştiinţei, fără voia individului. Conştiinţa este incapabilă să cuprindă întreaga experienţă preluată, în afară de cea psihotraumatizantă. Poate fi considerată ca o demodulare afectiv-ideativă, o neadecvare prin alterarea criteriului valoric, care duce la deformarea relaţiei cu realitatea. Se întâlneşte în depresie, surmenaj, hipnoză. b) Confuzia mintală (stările confuzionale) reprezintă expresia comună a unei suferinţe cerebrale acute, ce determină un ansamblu de tulburări acute şi globale ale psihismului, în care locul central este ocupat de modificări cu caracter tranzitor în planul conştiinţei. Are loc o disoluţie mai mult sau mai puţin rapidă şi completă a conştiinţei (torpoare, hebetudine, obnubilare, obtuzie – cel mai frecvent), lentoarea percepţiei şi a proceselor de orientare, deficit al atenţiei şi al memoriei, care realizează o sinteză mentală cu aspect fragmentar şi incoerent. H.Ey spune că starea de confuzie este un „fond” de destructurare a conştiinţei, în care modalitatea de „a nu fi conştient” ajunge la un punct clinic maxim. Circumstanţele etiologice ale confuziei mintale sunt: intoxicaţii (alcool, exid de carbon, barbiturice, medicamente cu efect anticolinergic, inclusiv neuroleptice, antidepresive, transhilizante); infecţii, toxiinfecţii ; dereglări metabolice (diabet, uremie, encefalopatii etc.); sindroame meningiene; encefalite; accidente vasculare cerebrale; traumatisme craniocerebrale; tumori cerebrale; boli psihice (psihoză maniaco-depresivă, reacţii psihopatologice); epilepsie. În ceea ce priveşte aspectele clinice, intrarea în starea de confuzie mintală se face, de obicei, brusc (ore, zile), într-un mod care sugerează clar aspectul de ruptură dintre situaţia actuală şi comportamentul anterior al bolnavului (pentru care relatările aparţinătorilor sunt valoroase). La primul contact, pacientul este ezitant, pare perplex şi distrat, necesită să fie îndrumat pentru a se aşeza şi trebuie să i se repete de mai multe ori o indicaţie pentru a o înţelege. Ţinuta sa este neglijentă, traducând indiferenţă, privirea este fie inexpresivă, uimită, fie vagă şi răvăşită, mimica este sărăcită, posacă. Bolnavul face eforturi vizibile să răspundă, dar cel mai adesea nu reuşeşte, fie pentru că nu înţelege suficient, fie pentru că nu poate asambla ideilemsau nu-şi poate aminti cuvintele necesare. Dacă totuşi izbuteşte să pronunţe cu greutate câteva fraze, ele exprimă numai inerţie şi indiferenţă. Pe fondul de pasivitate, apar episoade de agitaţie, iar uneori un murmur neînţeles sau răspunsuri nemotivate date unui interlocutor imaginar, denotă existenţa onirismului. Dezorientarea temporo-spaţială este uneori evidentă, bolnavul întreabă unde se găseşte, ce se petrece cu el, neştiind unde şi în ce moment se află. Întrebat de mai multe ori despre acelaşi lucru, dă răspunsuri diferite şi, parţial, conştient de greşeli; îndrumat de examinator, caută să le corecteze, însă făr succes, incapabil să se orienteze temporo-spaţial, pacientul nu poate să evoce amintirile recente şi nici să ordoneze logic imaginile ce apar în câmpul conştiinţei, confundă persoanele, are false recunoaşteri. Toate acestea explică amnezia lacunară care urmează episodului confuzional. Deficitul gândirii este global, realizând obnubilarea şi perxplexitatea, raţionamentele sunt perturbate, pacientul invocând ca scuză uitarea datelor, oboseala sau iritarea. O evaluare obiectivă a acestui deficit este imposibilă în asemenea situaţii, neputându-se aplica testele psihologice de inteligenţă sau deteriorare. La fel ca şi în orientare, pacientul prezintă fluctuaţii bruşte, având momente de luciditate, în care răspunde cu precizie la întrebări. Gândirea haotică, ineficace, vagă din
confuzia mintală a fost comparată cu un nor (obnubilată). De obicei, persistă conştiinţa parţială a tulburărilor, subiectul manifestând uimire, perplexitate faţă de simptomele sale. Uneori se interferează episoade onirice care, fiind diferite de delir, au inconştienţa şi variaţiile visului. Singurătatea şi obscuritatea favorizează apariţia delirului, care se poate grefa pe iluziile auditive, dezvoltându-se datorită dezorientării, hipoprosexiei şi deficitului de judecată. Onirismul se deosebeşte de vis sau coşmar prin participarea activă a pacientului la lumea imaginară terifiantă. În ceea ce priveşte comportamentul, subiectului aflat în confuzie mintală îi este caracteristică oscilaţia uneori foarte rapidă între stupoare şi agitaţie, cu posibile accidente grave; somnul este tulburat în ritm şi calitate. Semnele somatice care se pot pune în evidenţă sunt cefaleea, frecvent în cască, şi dereglări neurovegetative. Confuzia mintală apare în circumstanţe etiologice diferite: - afecţiuni intracraniene; traumatisme cranio-cerebrale, epilepsie, afecţiuni meningeale, afecţiuni cerebrale (encefalite, tumori cerebrale), accidente vasculare cerebrale; - afecţiuni generale; - alcoolism (beţia acută, episoade subacute, delirium tremens); - toxicomanii (barbiturice, amfetamine, heroină); - intoxicaţii medicamentoase; - intoxicaţii profesionale (arsenic, mercur, oxid de carbon etc.); - intoxicaţii alimentare (ciuperci); - encefalopatii metabolice (diabet, insuficienţă hepatică, insuficienţă respiratorie, insuficienţă renală, hipoglicemie spontană); - afecţiuni endocrine; - stări de şoc (postoperatorii, traumatice, cardiovasculare); - boli snaguine (leucemii, anemii); - alte cauze (electrocutare, insolaţie, privarea de somn, avotaminoze); - în cursul evoluţiei bolilor psihice (psihoze postpartum, schizofrenie, manie, depresie, demenţă). În cadrul confuziei mintale, se disting două tulburări calitative mai pregnante: oneiroidia şi amenţia. Amenţia reprezintă o tulburare de tip confuzional de intensitate psihopatologică maximă a conştiinţei, constând în modificarea predominant calitativă a câmpului de conştiinţă, prezentă în toate psihozele. Tabloul este dominat de incoerenţă, dezorientare şi agitaţie extremă, dezordonată, vorbirea subiectului devenind deseori neinteligibilă. Evoluţia este discontinuă, putând apărea, inconstant, perioade stuporoase sau catatonice. Se mai asociază aici dezorientare accentuată, iluzii, idei delirante, oscilaţii afective care evoluează pe fondul prăbuşirii fizice. Oneiroidia este o formă particulară de tulburare a conştiinţei, amestec de de real şi vis, la care subiectul nu participă activ, comportându-se ca simplu spectator, în ciuda trăirii afective care poate fi intensă. A fost descrisă de Meyer Gross. Spre deosebire de onirism, starea confuzională de fond este mai discretă, iar viziunile care apar nu sunt halucinaţii adevărate, ele apropiindu-se de reprezentările şi producţiile cu caracter imaginar. Tematica viziunilor este fantastică, de inspiraţie literară şi antologică şi se caracterizează printr-o „coerenţă” mai mare decât în onirism. Există forme expansive, cu idei delirante de grandoare, fantastice şi forme depresive, cu idei depresive şi de autoacuzare. Nu este urmată de amnezie, deşi nu se exclude posibilitatea manifestării unor dismnezii. Se întâlneşte în stări infecţioase, intoxicaţii, manie (forma confuzivă), schizofrenie catatonică. Unii autori încadrează stările oneiroide în grupul psihozelor delirante acute. c) Starea crepusculară – reprezintă o tulburare a conştiinţei în care se produce o „obnubilare mai mult sau mai puţin accentuată, cu dezorientare şi defect consecutiv pe planul ideaţiei, întretăiată de scurte faze de luciditate relativă” (P.Guiraud). Tabloul clinic al stării crepusculare apare ca o modificare cu aspect „critic” (debut şi final brusc) a clarităţii câmpului conştiinţei, în diferite grade, cu îngustarea sa concomitentă, rămânând
astfel posibilă efectuarea unei activităţi automate, deci cu acţiuni motorii coordonate, dar neadecvate în raport cu ocupaţiile anterioare ale bolnavului. Faţă de perioada acestei stări (câteva momente, zile), şi de conţinutul ei, pacientul va avea o amnezie totală, lacunară sau parţială (depinzând de modificarea stării de vigilitate). H Ey descrie experienţa crepusculară ca pe un „eveniment prin care se pune realitatea între paranteze”, fiind legată, chiar la un astfel de nivel de destructurare a conştiinţei, „de unele modalităţi ale constituţiei sale” (dramatism, artificialitate, mister). Tematica stării crepusculare simbolizează seismul dezorganizării conştiinţei, ca un eveniment care marchează disperarea sau beţia orgiacă. Circumstanţele etiologice sunt reprezentate, în ordinea frecvenţei, de: epilepsie (temporală); beţie patologică; isterie; reacţii acute psihogene; boli toxico-infecţioase; hipoglicemie. Subiectul trăieşte o stare de derealizare, pe fondul căreia pot apărea organizări delirante sau halucinaţii, ce se apropie de onirism şi care antrenează doar parţial subiectul. Starea afectivă poate fi profund tulburată prin exaltare sau angoasă, rezultând de aici o stare de agitaţie. Alteori, afectivitatea este neutră, actele şi discursul pacientului părând normale la prima vedere, iar obnubilarea fiind puţin vizibilă. La un examen mai atent, se poate constata că automatismele nu sunt în concordanţă cu personalitatea bolnavului, în continuitate logică cu perioada anterioară impactului psihotraumatizant: alteori, comportamentul devine anormal: acte bizare, fugi, agitaţie, crime. În ceea ce priveşte stările crepusculare isterice s-a observat că întotdeauna elementul confuzional este prezent în tabloul clinic: apar mai ales la sexul feminin şi durata lor este variabilă, depăşind rareori două săptămâni. Ele sunt exprimate prin existenţa unei „idei fixe” (eveniment psihotraumatizant, pe care memoria îl reprimă în stare de veghe), generatoare a unei experienţe semiconştiente de depersonalizare şi stranietate. d) Starea secundă – reprezintă o tulburare constând în îngustarea conştiinţei de tip isteric, care permite subiectului integrarea într-o activitate aparent normală, dar în discrepanţă evidentă cu personalitatea lui anterioară şi având un caracter „critic”. Este, după cum se vede, destul de greu de diferenţiat de starea crepusculară; totuşi, acesteia din urmă îi este caracteristică amprenta de confuzie globală, în timp ce starea secundă este numai o tulburare parţială a stării de conştiinţă. După cum subliniază Michaux, activitatea subiectului în timpul stării secunde rămâne coordonată, dar pitorească şi paradoxală, lipsită de periculozitate sau gravitate antisocială. Este urmată de amnezie lacunară şi poate fi sistată prin sugestie şi hipnoză (element de diagnostic diferenţial cu starea confuzională). Majoritatea autorilor o înscriu în sfera unor tulburări de intensitate nevrotică. În cadrul aceluiaşi tip de tulburări, ar intra somnambulismul şi personalitatea multiplă, introduse de clasificarea DSM III în rândul tulburărilor disociative ale nevrozei isterice (amnezia psihogenă, fuga psihogenă şi personalitate multiplă).
Conştiinţa de sine constituie reflectarea în conştiinţa individului a propriei existenţe psihice şi sociale. Se structurează în cadrul relaţiilor sociale, individul cunoscându-se pe sine şi delimitându-se de ceilalţi prin comparare cu semenii săi. Individul devine, astfel, o conştiinţă personalizată, individualizată. TULBURĂRILE CONŞTIINŢEI DE SINE : a) tulburările conştiinţei corporalităţii (somatognozia) Somatognozia reprezintă imaginea pe care individul şi-o formează despre propriul său corp, ca obiect funcţionând în spaţiu. Conştiinţa propriului corp se constituie progresiv din date perceptiev, realizând un cadru spaţial pentru percepţii, reprezentări, amintiri şi emoţii. Se raportează la noţiunile de schemă corporală şi asomatognozie. b) tulburări de schemă corporală de tip neurologic:
- sindromul Gerstmann – sindrom manifestat prin agnozie digitală, agrafie, acalculie, nediferenţiere stânga-dreapta. Agnozia digitală este simptomul central şi se caracterizează prin incapacitatea, ignorată de subiect, de a numi şi deosebi între ele degetele proprii sau ale altcuiva, deşi le poate utiliza pentru activităţi ce necesită diferenţierea lor. Nediferenţierea stângadreapta se manifestă prin incapacitatea de a deosebi partea dreaptă de partea stângă a propriului corp sau a corpului altcuiva. Acalculia este simptomul cel mai puţin frecvent şi se datorează incapacităţii evaluării semnificaţiei cifrelor. Mecanismul psihopatologic esenţial îl reprezintă o incapacitate a subiectului de a lega spaţial obiectele care fac parte dintr-un tot. Ele s-ar datora unor leziuni difuze ale emisferului dominant. - sindromul Anton-Babinski: reprezintă o manifestare clinică amplă, grupată în jurul a trei elemente majore: • Asomatognozie – ignorarea sau nerecunoaşterea unuia sau mai multor segmente ale corpului; • Anosognozie – ignorarea sau nerecunoaşterea propriei boli – chiar în condiţiile în care sesizează o infirmitate; • Anozodiaforie – indiferenţă faţă de boală, însoţită uneori de o euforie paradoxală. Apare în leziuni de diferite etiologii, la nivelul răspântiei parieto-temporo-occipitale drepte.
c) tulburări de schemă corporală de tip psihic: - cenestopatii – reprezintă tulburări particulare ale cenesteziei, alterări locale ale sensibilităţii comune, de tip algic sau parestezic, putând interesa orice zonă sau punct al organismului. Apar senzaţii corporale neplăcute, în absenţa unor modificări organice. În descrierile bolnavilor, apar ca trăiri stranii, amintind de ideile delirante. Cenestopatiile, considerate ca tulburări perceptive, se pot înscrie într-un continuum de gravitate, mergând de la simple iluzii până la halucinaţii. Principalele lor caracteristici ar fi: caracterul funcţional, anorganic, independent de orice leziune locală patogenă şi existenţa lor autonomă. Cenestopatiile nu apar izolate, ci asociate cu anxietatea, depresia, tulburările obsesive. Pot apărea în întreaga patologie psihiatrică, dar sunt mai frecvente în neurastenie, nevroza anxioasă, isterică şi depresivă, ateroscleroză cerebrală, unele deliruri. . autotopoagnozia – defect de percepţie şi integrare ce face imposibilă localizarea unui segment al corpului. Este o agnozie de schemă corporală, fiind asociată adesea cu pierderea orientării dreapta-stângă (sindrom Pick). - sindrom hipocondriac – se caracterizează prin existenţa ideii (cu caracter obsesiv prevalent sau delirant) de suferinţă datorită unei boli somatice care evoluează fatal, convingere lipsită de suport real sau având un suport real insuficient. Hipocondriacul trăieşte anxios şi dureros această convingere, întărită uneori prin factori iatrogeni, fiind într-o permanentă căutare de medici şi medicamente, în care nu are însă încredere, fiind convins de incurabilitatea bolii sale. Prin caracterul puternic afectiv conferit de anxietate şi depresie, sindromul hipocondriac se deosebeşte de sindromul Műnchhausen, în care bolnavul încearcă să-şi „fabrice” o falsă îmbolnăvire. Intensitatea ideilor hipocondriace este variabilă, comferind specificitate formelor clinice. • Sindromul asteno-hipocondriac din nevroza depresivă, neurastenie, debutul neurasteniform al psihozelor discordante sau în perioada lor de remisie, constă din apariţia, pe fondul asteniei psihofizice, a unor temeri de boală sau chiar idei prevalente, alimentate de cenestopatii. • Sindromul obsesivo-hipocondriac, apărut în nevroza obsesiv-fobică, la structurile psihastenice, se traduce prin idei obsesive, teamă patologică de îmbolnăvire, creând un complex de nosofobii: cancerofobie, sifilofobie, rabiofobie, SIDA-fobie. • Sindromul hipocondriac delirant se constituie în teme delirante, mai mult sau mai puţin sistematizate, în cadrul depresiei (mai ales în melancolia delirantă), schizofreniei, delirurilor cronice, sistematizate, demenţelor.
- sindrom Cotard – constă dintr-o asociere caracteristică de idei delirante, mai mult sau mai puţin sistematizate. Este întâlnit în melancolia delirantă (mai ales cea de involuţie), în demenţe (paralizia generală progresivă) şi în unele stări confuzionale (mai ales cele de origine infecţioasă). Cuprinde idei delirante de negaţie, având ca punct de plecare tulburările cenestezice şi preocupările hipocondriace, idei delirante de imortalitate şi de enormitate, la care se pot adăuga şi cele de posesiune. Când mecanismelede proiecţie hipocondriacă eşuează, pentru a alunga realitatea penibilă, bolnavul o neagă: el neagă existenţa sau funcţionalitatea unor organe sau a corpului, precum şi realitatea exterioară, considerându-se condamnat să fie nemuritor, pentru a suferi mereu. Imortalitatea este însoţită de nedefinire în spaţiu, de existenţa într-o lume gigant şi atrage după sine delirul de enormitate, când se pierde controlul asupra limitelor corpului. Tulburările de sensibilitate în sensul existenţei analgiei, tentativele suicidare, automutilările, ideile delirante de posesiune sunt alte elemente constitutive ale sindromului Cotard;
d) desomatizare: - dismorfofobia – se apropie mai mult de depersonalizare. Ea exprimă sentimentul transformării în sens negativ al aspectului corpului sau doar a unor caracteristici ale acestuia (înălţime, greutate, raportul dintre segmente). Un interes special este acordat aspectului feţei şi al organelor genitale. Koupernik a descris această tulburare „psihoza urâţirii”; alţi autori consideră că are un caracter normal şi tranzitoriu la adolescenţi (cu sentiment de inferioritate şi stângăcie, depresie, izolare relaţională, reacţii comportamentale). Motivată numai parţial şi în anumite circumstanţe, dismorfofobia adolescentului poate fi o manifestare a crizei de originalitate sau de individualitate, dar şi expresia unei nevroze, a unei psihoze sau a unei stări limită. Debutul unor schizofrenii poate avea drept sindrom central dismorfofobia, exprimată ca un veritabil „delir” dismorfofobic sau de transformare în care bolnavul se „dezidentifică”, însoţită de manifestări comportamentale: izolare, retragere, indiferenţă afectivă. Este trăită uneori cu anxietate maximă. Ajungând chiar la stări de agitaţie. În psihastenie, studiul atent al detaliilor corpului, precum şi lipsa de identitate faţă de propriul corp, duc la descoperirea unor „modificări” care îl îngrijorează în mod deosebit pe subiect, cu atât mai mult cu cât ele se asociază şi cu alte tulburări ale identităţii corporale(desomatizare). Atitudinea bolnavului faţă de dismorfofobie şi încercarea corectării ei poate îmbrăca forme diverse, de la tratamentele dermatologice, de chirurgie estetică şi protejare, până la sinucidere;
e) tulburările conştiinţei realităţii obiectuale: - derealizarea - reprezintă o tulburare a conştiinţei realităţii obiectuale, care apare extrem de rar ca fenomen izolat, făcând, de regulă, parte din sindromul de depersonalizare. Termen introdus de Mayer-Gross şo Mapother, pentru a defini sentimentul de stranietate a lumii exterioare în absenţa oricăror tulburări perceptive. Pierzând „funcţia realului” (P.JAnet), subiectul se simte detaşat, izolat de concretitudinea lumii, care-şi pierde „familiaritatea”, devenind pentru acesta un spaţiu străin. Fără a putea fi definită cu precizie, această „alienare de la realitate” ( Mayer-Gross) poate îmbrăca nuanţe fine, cu forme de expresie foarte variate. De la forma minimă, în care lucrurile pot să pară false, artificiale, stranii, iar persoanele modificate, urâţite, îmbătrânite, lipsite de „aerul personal”, în forma sa extremă de realizare îi dă subiectului senzaţia unei retrageri complete din lumea reală, de „plutire fără înălţime peste un deşert necunoscut”. În condiţiile modificării percepţiei subiective a timpului, apariţiei desincronizării de „ritmul lumii” şi incapacităţii „de a mai simţi curgerea timpului”, spaţiul îşi pierde şi el reperele obişnuite, subiectul având impresia că este dezorientat (fără ca acest lucru să se confirme obiectiv).
Derealizarea este percepută de către subiect ca o modificare a vieţii sale psihice, prin senzaţiile chinuitoare pe care le încearcă. Ea este însoţită întotdeauna şi de alte fenomene, legate mai ales de diversele grade de modificare a conştiinţei. Este caracteristică în psihastenie, schizofrenie, depresii majore, intoxicaţii cu mescalină. Ea apare, după unii autori, în diverse grade în debutul oricărei psihoze. Mayer-Gross – în evoluţia schizofreniei, orice bolnav trece cu necesitate printr-un stadiu de derealizare-depersonalizare, în cazuri rare aceasta putând rămâne unica manifestare a unei stări defectuale. Şi în stări de epuizare nervoasă pot apărea fenomene de derealizare, dar au un caracter pasager.
f) tulburările conştiinţei propriei persoane: - personalitatea multiplă - depersonalizarea – este o tulburare a conştiinţei propriei persoane, propriului Eu, subiectul având sentimentul pierderii identităţii somatopsihice personale. El trăieşte dureros impresia că a devenit străin, diferit sau nereal, păstrând conştiinţa personalităţii sale anterioare. Curgerea existenţială se destramă, viaţa părând a se desfăşura în gol, într-un ritm încetinit. Propriul Eu devine un spectacol dramatic pentru subiect. Afectivitatea este dominată de anxietate, care poate atinge apogeul într-un acces brutal de angoasă de depersonalizare, derivând din îndoiala faţă de realitatea propriului Eu şi faţă de ambianţă. Sentimentele devin terne, apare senzaţia de vid emoţional, subiectul manifestă indecizie în acţiune, hipobulie, dificultăţi în organizarea gândirii. Tabloul clinic este completat frecvent cu derealizare, desomatizare, analiză instrospectivă (subiectul alunecă în subiectiv, consecutiv efortului de regăsire, desprinzându-se şi îndepărtânduse de real). Se regăseşte în psihastenie, în stări depresive (prin modificarea percepţiei timpului trăit), în melancolie (sub forma acuzelor hipocondriace, a ideilor de transformare şi negaţie din sindromul Cotard), în cadrul reacţiilor afective, în neurastenie, nevroză obsesiv-fobică, la personalităţi dizarmonice schizoide şi isterice, în bufee delirante, în stările peritraumatice şi posttraumatice. Poate constitui preludiul aurei în starea crepusculară. În psihozele toxice, se poate asocia sindromului halucinator sau iluziilor senzoriale. În debutul pseudonevrotic al schizofreniei, se manifestă prin sentimentul înstrăinării propriului Eu, perplexitate faţă de propriul corp sau sentimentul de fragmentare corporală, alături de preocupări hipocondriace. Din punct de vedere psihanalitic, depersonalizarea s-ar explica printr-o fixare într-un stadiu genital şi regresiune narcisistă. - automatism mintal – este o activitate independentă şi spontană a întregii vieţi psihice, sau a unui sector al ei, care se desfăşoară în afara controlului conştiinţei şi voinţei.poate exista ca fenomen normal sau patologic.
Tema 10: Epilepsia
Epilepsia este o afectiune cronica ce se manifesta prin crize convulsive recurente, datorate unei descarcari electrice excesive a neuronilor cerebrali. Epilepsia afectează peste 40 de milioane de oameni în ţările în curs de dezvoltare, ceea ce reprezintă cca 80% din totalul pacienţilor diagnosticaţi cu epilepsie din întreaga lume. Incidenţa generală a epilepsiei este în medie de 50 cazuri/100.000 locuitori/an în ţările industrializate. Persoanele cu un nivel socio-economic scăzut au un risc mai mare de a dezvolta boala. Epilepsia este o afecţiune manifestată prin crize epileptice recurente. Aceste crize sunt de diferite tipuri. Unii oameni cu epilepsie pur şi simplu „încremenesc” pentru câteva secunde, după care îşi reiau activitatea de dinainte; aceasta a fost denumită criză de tip absenţă. Alte persoane au crize mai dramatice, chiar înspăimântătoare: membrele au mişcări spasmodice pentru câteva
momente, constituind ceea ce se numeşte o criză tonico-clonică. Deşi par atât de diferite, toate crizele au o trăsătură comună: ele survin când o parte a creierului, în mod brusc, nu mai funcţionează normal şi semnalele electrice cerebrale devin haotice. Pentru a înţelege ce se petrece în timpul unei crize epileptice, trebuie să înţelegem cum funcţionează creierul în mod normal. Creierul este constituit din milioane de celule numite neuroni. Aceşti neuroni controlează totul, de la ridicarea unui deget până la amintirea primei biciclete. Neuronii comunică prin intermediul semnalelor electrice. Ei formează o serie de reţele neuronale, prin care semnalul electric circulă în interiorul creierului. Când neuronii descarcă prea rapid sau anormal, puteţi avea o criză. Statistici. Epilepsia este o maladie frecventă, care afectează 1-2% din populaţia lumii. Persoanele cu epilepsie au de regulă prima criză înainte de a împlini vârsta de douăzeci de ani. În anumite situaţii, crizele cu debut în prima copilărie dispar la vârsta adolescenţei – însă, cel mai adesea, epilepsia persistă şi la adult. Epilepsia poate afecta atât bărbaţii, cât şi femeile, indiferent de situaţia socială sau de apartenenţa etnică a acestora. Etiologia. Cauza epilepsiei depinde adesea de momentul în care au debutat crizele. Dacă aveţi crize încă din copilărie, de cele mai multe ori nu poate fi determinată o anumită cauză (anumite crize din copilărie se datorează unei patologii apărute în viaţa intrauterină sau unui traumatism din timpul naşterii ori unei structuri cerebrale anormale). Dacă debutul crizelor se situează în perioada adultă, ele pot fi determinate de traumatisme sau intervenţii chirurgicale la nivel cranian, de o tumoră cerebrală, de o infecţie cum ar fi meningita sau de un accident vascular cerebral. Tipurile de crize epileptice. Crizele epileptice pot fi împărţite în două grupe: crize parţiale şi crize generalizate. • Crizele parţiale afectează numai o anumită zonă din creier, astfel încât numai partea corespunzătoare a corpului va fi implicată. Spre exemplu, dacă criza este declanşată de aria cerebrală care controlează piciorul stâng, pot apărea succesiuni de mişcări spasmodice involuntare la nivelul piciorului. Sau puteţi simţi brusc un miros bizar, pe care ceilaţi nu-l simt, ori puteţi auzi un sunet anume. În crizele parţiale simple, pe toată durata crizei sunteţi perfect conştient de lumea înconjurătoare. În crizele parţiale complexe, nivelul de vigilenţă este afectat, astfel încât este posibil să nu vă amintiţi criza sau să nu conştientizaţi când aceasta se desfăşoară. • Crizele generalizate, după cum sugerează şi denumirea, afectează o regiune mai mare din creier. Acestea includ crizele de tip absenţă, în care pacientul este „încremenit” pentru câteva secunde şi crizele tonico-clonice, în care pacientul are convulsii. Diagnostic. Când epilepsia este suspectată sau diagnosticată pentru prima dată, medicul dumneavoastră va dori să vă facă o serie de teste. Testele sangvine vor detecta dacă există vreo problemă de metabolism care să explice crizele: spre exemplu, crizele pot fi generate de un nivel ridicat al glucozei sanguine, consecinţă a unui diabet zaharat necunoscut până la acel moment sau de valorile mari ale calcemiei determinate de un dezechilibru hormonal. Deşi analizele de sânge pot deconspira problemele subiacente, ele nu arată dacă aveţi sau nu epilepsie. Testul cel mai frecvent utilizat pentru a diagnostica epilepsia se numeşte electroencefalogramă (EEG), metodă prin care se măsoară undele cerebrale. Dacă aveţi epilepsie, aspectul undelor cerebrale va fi adesea (dar nu întotdeauna) anormal, chiar dacă nu aveţi o criză în momentul în care se înregistrează EEG. În cazul în care crizele au debutat la vârsta maturităţii, de regulă medicul va solicita teste suplimentare, pentru excluderea altor probleme medicale. De exemplu, medicul poate cere o tomografie computerizată (TC), care vizualizează tumori sau cheaguri de sânge la nivelul creierului. Se poate recurge la teste speciale,
de tipul rezonanţei magnetice nucleare (RMN) sau tomografiei cu emisie de pozitroni (TEP) dacă aspectul tomografiei computerizate este neclar, crizele sunt neobişnuit de complicate sau dacă se are în vedere intervenţia chirurgicală. Tratamentul. Tratamentul epilepsiei poate fi simplu, dacă există o cauză reversibilă. Spre exemplu, în cazul în care crizele sunt provocate de o tumoră cerebrală, terapia chirurgicală sau radioterapia care înlătură sau micşorează tumora pot stopa crizele. Totuşi, la majoritatea persoanelor cauza este necunoscută sau este ireversibilă, situaţii în care trebuie recurs la medicaţie, pentru a controla crizele. Medicamentele indicate pentru tratamentul epilepsiei, numite antiepileptice sau anticonvulsivante, reduc descărcările electrice exagerate care determină crizele. Cu ajutorul medicamentelor, aveţi o şansă de 50% de eradicare completă a crizelor. În alte 25% din cazuri, crizele devin mai puţin severe şi mai rare. Pentru o serie de persoane cu epilepsie, chirurgia reprezintă o opţiune. În cazul în care crizele au un punct declanşator precis la nivelul creierului, neurochirurgul poate îndepărta acea zonă a creierului, pentru a opri crizele. Însă chirurgia cerebrală poate fi riscantă, astfel încât această opţiune se ia în considerare numai după ce numeroase regimuri medicamentoase au eşuat. Cum puteţi ajuta pe cineva care are epilepsie? Dacă urmează un tratament medicamentos adecvat, majoritatea persoanelor cu epilepsie pot duce o viaţă normală, sănătoasă. Ca prieten sau membru al familiei, puteţi ajuta amintind persoanei de care sunteţi apropiat să-şi ia cu regularitate medicaţia prescrisă. De asemenea, puteţi fi de ajutor învăţând ce să faceţi dacă survine o criză. Pe durata unei crize tonico-clonice, protejaţi-i membrele şi capul, astfel încât să nu se lovească de suprafeţe dure. Unele persoane sunt confuze după o criză, necesitând îndrumare pentru a se reorienta. Altele simt nevoia să se întindă sau să se refacă în linişte. Întrebaţi cum puteţi interveni şi respectaţi aceste dorinţe. Copiii cu epilepsie necesită o atenţie specială. Dacă aveţi un copil cu epilepsie, informaţi profesorii pentru a şti cum să reacţioneze dacă una din crize survine la şcoală. Fără a cunoaşte adevărul, profesorii îşi pot închipui că un copil cu crize de tip absenţă este distrat şi leneş sau că un copil cu mişcări repetate ale piciorului este neastâmpărat. Mai mult decât atât, copiii cu epilepsie sunt adesea evitaţi de alţi copii, care la rândul lor pot fi speriaţi sau derutaţi de crize. Ca părinte, vă puteţi sfătui copilul cum să răspundă colegilor şi cum să-i încurajeze să studieze funcţionarea organismului uman. Primul ajutor. Boala se tratează numai de medicul neurolog. Când anturajul familiei sau de la locul de muncă ştie că bolnavul a mai avut crize asemănătoare, atunci se va proceda ca şi în cazul crizelor anterioare, adică: se va avea grijă ca bolnavul să nu cadă pentru a nu se lovi la cap, să nu cadă pe trepte, în foc, în apă; bolnavul va fi culcat cu faţa în sus, pe un loc neted, se va descheia la gât şi la haine; i se va introduce între dinţi o batistă împăturită sau un prosop pentru a nu-şi muşca limba în timpul contracţiilor; pe timpul contracţiilor musculare va fi lăsat liniştit, nu se va ţine de mâini sau de picioare, nu se va lovi peste faţă ori stropi cu apă rece, căci orice excitaţie exterioară îi accentuează contracţiile. Aceste prime îngrijiri se dau şi la bolnavii pe care nu-i cunoaştem, dar care au crize cu simptome asemănătoare, pe stradă, în mijloacele de transport, la diferite spectacole etc. Dacă bolnavul nu reîncepe să respire după încetarea contracţiilor, este posibil să se asfixieze cu secreţiile din gură sau prin căderea limbii în fundul gurii. În acest caz, el poate fi salvat prin una din metodele de reanimare respiratorie şi, bineînţeles, se va anunţa „Salvarea".
Prevenirea crizelor de epilepsie se face prin tratamentul corect recomandat de medic. Bolnavul trebuie să se ferească de a se urca pe scări, de a călări, de a merge pe bicicletă, ori de a conduce mijloace auto, precum şi de a practica înotul.
Tema 11: Autismul şi schizofrenia
Autismul – este o boala caracterizata de scaderea capacitatii de a interactiona pe plan social si de a comunica, de comportament stereotip si repetitiv cu simptome ce se manifesta de obicei înaintea vârstei de 3 ani. Aproximativ 75% din indivizii afectati manifesta si handicap mintal. În 1943 doctorul Leo Kanner a descris pentru prima data 11 copii care s-au prezentat la clinica sa cu o combinatie de grave deficite de vorbire marcate de anormalitati în interactiunea sociala si o înclinatie spre comportamente stereotipe, repetitive si ritualisitce. Acesti 11 copii au fost primii copii diagnosticati cu autism infantil. Desi denumirea initiala a evidentiat ca autismul infantil e observat în copilarie si documentele descriu comportamentul autist la copii, acum este
clar ca autismul e vazut ca o boala pe tot parcursul vietii a carei tip si severitate se modifica în timp odata cu dezvoltarea individului. Predominanta Autismului. O estimatie moderata a predominatiei autismului este de aproximativ 4-5/10 000 indivizi. Totusi, estimarile recente urca pâna la 10/10 000. Daca ar fi sa facem o comparatie, cea de-a doua rata,de 10/10 000, este aproximativ egala cu rata de nasteri a indivizilor cu sindromul Down, cea mai cunoscuta boala cromozomiala si cauza cea mai des întâlnita cauza a retardarii mentale. Diferenta dintre ratele de predominanta din diferite studii este cauzata în mare parte de faptul ca, de-a lungul timpului, criteriile de diagnosticare s-au schimbat de la primele descrieri ale lui Kanner iar cel curent este mai larg decât criteriul anterior utilizat. Odata ce s-a nascut un copil autist, riscul de a se naste un alt copil autist variaza între 3 pâna la 7%. Autismul apare de 4 sau 5 ori mai des la barbati decât la femei. Etiologia. Cauzele autismului nu sunt cunoscute. Ele pot fi de natură genetică iar unele cazuri de autism au fost asociate traumelor, bolilor sau anomaliilor structurale dinainte sau din timpul naşterii, incluzând: mama bolnavă în timpul sarcini de rubeolă sau rujeolă (pojar), fenilcetonuria netratată (o incapacitate a corpului de a controla anumite substanţe chimice numite fenilcetone), lipsa oxigenului în timpul naşterii, encefalita sau alte infecţii grave care afectează creierul la sugar. Simptoamele. O persoană care suferă de autism poate avea numeroase simptome. Manifestarea bolii însă poate diferi în intensitate, de la simptome uşoare la forme mai grave care pot afecta întreaga existenţă a individului. Unele persoane pot avea simptome pe care altele nu le au iar unele din ele pot avea, la acelaşi individ, intensităţi diferite. Simptomele pot include: Dificultate în comunicare - limbajul vorbit se dezvoltă de obicei greu sau deloc, cuvintele fiind adesea folosite necorespunzător. E posibil ca bolnavul să folosească mai mult gesturi decât cuvinte (sau alte moduri de comunicare non-verbală). Există tendinţa bolnavului de a repeta cuvinte şi fraze (unii pot repeta fără greşeală ştirile auzite la televizor, de exemplu) şi imposibilitatea de a-şi concentra atenţia şi de a fi coerent; Nesociabilitate - o persoană care suferă de autism nu e de obicei prea interesată în a avea relaţii cu alţii. Se poate ca ea să nu răspundă cu plăcere altora şi să nu îşi privească în ochi interlocutorul. Un bolnav de autism petrece mult timp singur şi nu depune prea mult efort în a-şi face prieteni (unii bolnavi se izolează refuzând să schimbe mediul în care trăiesc); Simţuri diminuate sau prea dezvoltate - unii bolnavi de autism abia dacă răspund la impulsurile celor cinci simţuri (se poate ca un copil autist să nu plângă dacă se loveşte, de exemplu). Alţii pot avea simţuri foarte dezvoltate (de exemplu, un individ cu autism poate auzi un zgomot după care să-şi acopere urechile pentru mult timp). E posibil ca un copil cu autism să nu fie interesat în a intra în joc cu alţii (evită copii si chiar animalele) sau să nu fie capabil să intre într-un joc bazat pe imaginaţie; Excese în comportament - persoana care suferă de autism poate avea reacţii exagerate sau poate fi extrem de pasivă, putând trece de la o extremă la alta. Unele persoane pot arăta un interes obsesiv pentru un lucru (un obiect sclipitor sau care se roteşte, de exemplu) sau o activitate (răsfoitul unei cărţi sau reviste). Unii bolnavi fac mişcări repetate ale corpului, cum ar fi bătăile din palme, balansarea corpului înainte şi înapoi, a capului (stereotipii). Pot fi agresivi cu ei însăşi şi / sau cu alţii. Un bolnav de autism poate avea crize (de epilepsie în unele cazuri) şi depresii.
Simptomele autismului pot dura pe tot parcursul vieţii, însă, deseori, pot fi ameliorate prin intervenţii corespunzătoare şi prin tratament adecvat. O persoană care are simptome de autism trebuie examinată de o echipă de specialişti care trebuie să includă un medic psihiatru, un psiholog, un neurolog, un logoped şi un consultant în probleme de educaţie. Sunt necesare şi alte analize cum ar fi: analiza sângelui, scanare TC a creierului, scanare RMN a creierului, electroencefalograma. Tratamentul. Tratamentul autismului se bazează în primul rând pe educaţie. Acesta trebuie adaptat fiecărei persoane în parte, în funcţie de simptome şi nevoi, deoarece fiecare autist prezintă particularităţi proprii. Tratamentul poate include: Terapie comportamentală - pentru a ajuta bolnavul să se adapteze condiţiilor sale de viaţă (să se îmbrace singur, să mănânce singur, să folosească toaleta, etc.); Programe de integrare - care să ajute bolnavul să se adapteze lumii înconjurătoare pe cât posibil (socializarea); Asigurarea unui mediu organizat de viaţă - este foarte important să urmeze o rutină a activităţilor zilnice; Terapie audio-vizuală - pentru a-I ajuta în comunicare (pentru bolnavii de autism la care comunicarea verbală este absentă se vor căuta metode alternative de comunicare, cum ar fi comunicarea nonverbală: gesturi, imagini, etc.); Controlarea regimului alimentar (unii dintre ei manâncă foarte multă pâine); Medicamente - recomandate de medicul psihiatru; Terapie fizică - pentru a-I ajuta în a-şi controla stereotipiile. Le place foarte mult apa şi unii înoată foarte bine; Terapia limbajului - logopedie.
Schizofrenia (Eugen Bleuler (1857 - 1940), medic psihiatru elveţian, a diferenţiat şi denumit schizofrenia ca boală mintală distinctă) (din limba greacă: schizein = a despica, a scinda, phren = minte, suflet) este o boală mintală din categoria psihozelor endogene . Caracteristică este apariţia unor manifestări psihopatologice majore, cum sunt halucinaţiile, deliruri, tulburări formale de gândire, tulburări afective, tulburări de comportament, dezorganizarea personalităţii. Până la data actuală nu au fost puse în evidenţă cauze corporale decelabile. În sistemele de clasificare modernă se consideră obligatorie pentru diagnosticul de mare probabilitate şi durata minimă a manifestărilor morbide. Tablourile clinice de tip schizofrenic, care nu îndeplinesc şi acest criteriu, sunt clasificate - până la proba timpului - drept boli schizofreniforme. Schizofrenia este una din cele mai severe afecţiuni psihiatrice, cu repercusiuni grave atât pentru bolnav, cât şi pentru aparţinători, mai ales că nu se poate prevedea niciodată care va fi evoluţia bolii, în ciuda tratamentelor moderne care au modificat radical prognoza privind încadrarea socială a bolnavilor. Istoric. O descriere a unui comportament de tip schizofren găsim deja în antichitate în scrierile lui Aretaeus din Cappadocia. În medicina modernă, diversele manifestări clinice ale acestei maladii au fost de mult cunoscute, fiind însă descrise sub diferite denumiri izolate unele de altele (Kahlbaum: catatonie; Hecker: hebefrenie; Westphal: paranoie acută). Este meritul psihiatrului german Emil Kraepelin de a fi reunit în 1896 simptomele caracteristice sub noţiunea de "Dementia praecox" ("Demenţă precoce"), dorind să sublinieze prin aceasta evoluţia nefavorabilă a bolii până la modificarea gravă a personalităţii, deşi - în realitate - nu este vorba de o demenţă în sensul strict psihopatologic al cuvântului. Eugen Bleuler în 1911 introduce
denumirea de Schizofrenie ("scindare, disociere a minţii"), accentuând prin aceasta caracterul disociativ particular al tulburărilor psihopatologice. Kurt Schneider (1930) face diferenţa între simptomele de prim ordin şi cele secundare, permiţând astfel un diagnostic operaţional. Conceptul de schizofrenie în sistemele moderne de clasificare ICD-10 ("International Classification of Diseases" a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii - WHO) şi DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ediţia IV, 1994), bazate pe conceptele tradiţionale, contribuie la stabilirea unui consens internaţional, referindu-se la cele mai moderne rezultate ale cercetărilor şi la necesitatea operaţionalizării diagnosticului şi terapiei. Epidemiologie. Frecvenţa psihozelor schizofrenice este 0,5 - 1 %, cu o rată a incidenţei anuale de cca. 0,05 %. Probabilitatea ca o persoană să se îmbolnăvească de schizofrenie în cursul vieţii este în medie de cca. 1 %. Mai mult de jumătate din îmbolnăviri se produc între pubertate şi vârsta de 30 de ani. Sub termenul de schizofrenii tardive se grupează acele cazuri cu un debut după vârsta de 40 de ani. Etiologie şi patogenie. Schizofrenia nu are o singură cauză, apariţia ei se datorează interacţiunii mai multor factori biologici, psihologici şi culturali cu o vulnerabilitate genetică predispozantă. Factori genetici: În familiile bolnavilor de schizofrenie există o probabilitate mai mare de îmbolnăvire decât la restul populaţiei. În cazul gemenilor univitelini, rata concordanţei este de 50 %. Studiile genetice au pus în evidenţă pe cromosomul 22 o genă (WKL1), care pare să fie în legătură cu apariţia unei schizofrenii catatone. Predispoziţia genetică este interpretată în prezent ca poligenetică, în ciuda cercetărilor de genetică moleculară nu s-au putut evidenţia alte localizări cromosomiale specifice. Factori pre- şi perinatali: O cauză a vulnerabilităţii ar putea fi reprezentată de o suferinţă intrauterină a fătului sau a copilului nou născut, care ar provoca o disfuncţie minimală a creierului (Minimal Brain Dysfunction). Un rol ar putea fi jucat de infecţiuni virale ale mamei sau ale nou-născutului, o etiologie virală certă nu a putut fi totuşi demonstrată. Factori psiho-sociali: O serie de condiţii psiho-sociale au fost încriminate drept factori declanşatori ai schizofreniei, opiniile sunt însă controversate. Factorii psiho-sociali influenţează mai degrabă evoluţia bolii şi nu apariţia ei. În acelaşi sens este interpretat rolul conflictelor, al suprasolicitărilor psihice sau al stărilor de tensiune emoţională (High-expressed-emotions). Teoria psihanalitică presupune că regresiunea la o treaptă inferioară de dezvoltare ar constitui un mecanism dinamic important în apariţia psihozelor schizofrenice. Aşa zisă "personalitate premorbidă" (personalitate schizoidă) nu pare a fi asociată cu dezvoltarea mai târziu a unei schizofrenii. Manifestările clinice. Psihozele schizofrenice se manifestă cu o simptomatologie bogată, variabilă ca frecvenţă sau ca intensitate la diverşi pacienţi. În ultimul timp se pune accentul pe deosebirea între simptome pozitive (plus-simptome), cum sunt stările delirante sau halucinaţiile, şi simptome negative (minus-simptome), ca reducerea reacţiilor afective, apatie, asocialitate. Stările delirante sunt foarte frecvente, nu apar totuşi în toate stadiile bolii, au un caracter bizar, de neînţeles, uneori magic sau mistic (idei de persecuţie, de gelozie, teama de a fi otrăvit, idei hipochondrice etc.). Halucinaţiile (percepţii false) sunt mai ales auditive, bolnavii aud voci, dialoguri, primesc ordine imperative. Halucinaţiile pot apărea şi în sfera olfactivă (mirosuri urâte) sau corporală (senzaţii dureroase sau de modificare a unor organe). Halucinaţiile vizuale sunt mult mai rare. Alterări ale personalităţii: senzaţia de influenţă a personalităţii sau gândirii prin forţe exterioare (de ex.: prin hipnoză, unde radio), depersonalizare, derealizare. Bolnavul trăieşte o viaţă dublă, în lumea reală şi în lumea reprezentărilor delirante. Într-o formă extremă, bolnavul se
încapsulează în el însuşi şi trăieşte numai într-o lume interioară fără contact cu mediul exterior (Autism). Tulburări formale de gândire sunt caracteristice: argumentaţia este lipsită de logică (Paralogism), noţiunile abstracte sunt concretizate (Concretism), elemente heterogene se identifică unele cu altele (Contaminare a ideilor), se construieşte un vocabular propriu din cuvinte create de bolnav (Neologisme), gândirea pierde orice legătură, apar confuzii de idei, bolnavul "vorbeşte alături" sau se blochează complet. Tulburări afective. Bolnavul pierde contactul emoţional cu alte persoane, devine obtuz, reacţiile afective sunt neadecvate (bolnavul râde la auzirea unei veşti triste), uneori se constată o ambivalenţă afectivă (expresia concomitentă a unor emoţii contrare). Tulburări psihomotorii. Tipică este starea de catatonie caracterizată prin negativism, imobilitate corporală, stereotipii gestuale sau verbale, automatisme, mutism. Toate aceste simptome ating un nivel dramatic în starea de stupor catatonic, în care bolnavul în stare conştientă este total nemişcat, nu vorbeşte, tonusul muscular este crescut cu o consistenţă ceroasă (flexibilitas cerea), anumite poziţii ale corpului induse pasiv sunt păstrate ca atare (Catalepsie). Din această stare se poate trece în raptus catatonic: bolnavul devine agitat, ţipă, îşi sfâşie îmbrăcămintea, se strâmbă, poate deveni agresiv. Tulburări ale voinţei şi ale comportamentului social sunt foarte frecvente dar necaracteristice: lipsă de iniţiativă, de interese şi de energie (Abulie), bolnavul îşi neglijează îngrijirea corporală, decade din punct de vedere social. Forme clinice. După grupul de simptome şi asocierea lor, care apar pe primul plan, se deosebesc mai multe forme clinice: Forma paranoid-halucinatorie , dominată de stările delirante şi de halucinaţii. Forma catatonică, care poate culmina cu starea de "catatonie pernicioasă": bolnavul imobil dezvoltă febră înaltă cu tulburări vegetative grave, care pot provoca moartea. Forma hebefrenică. Pe primul plan sunt tulburările afective şi cele de gândire formală. Forma reziduală apare în decursul evoluţiei, uneori sub efectul tratamentului. Caracteristică este modificarea personalităţii cu reducerea iniţiativei, sărăcie afectivă, declin social. Schizophrenia simplex este o formă săracă în simptome pozitive cu tendinţă spre forma reziduală. Criterii de diagnostic al schizofreniei după DSM-IV. Manifestări obligatorii pentru permiterea diagnosticului de schizofrenie: Delir cu caracter bizar Halucinaţii incongruente cu dispoziţia afectivă, în special perceperea unui dialog de voci străine Gândire confuză Simptome catatone Sărăcie afectivă, lipsă de iniţiativă, declin social Înrăutăţirea adaptării în societate Manifestare continuă a acestor simptome timp de cel puţin 6 luni Excluderea unei cauze organice evidente Tratament. Tratamentul multidimensional reuneşte mijloacele medicamentoase, psiho- şi socioterapeutice. Tratamentul medicamentos reprezintă un mare progres, de la introducerea lui în anii '50 ai secolului trecut (Jean Delay şi P. Deniker , 1952). Medicamentele psihofarmacologice folosite aparţin clasei de Neuroleptice, preparate cu acţiune anti-dopaminergică. Medicamentele se
administrează atât în faza acută, cât şi sub formă de "depozit" pentru prevenirea recidivelor. Efectele secundare nedorite trebuie cunoscute, pentru a putea fi evitate sau ţinute sub control. În ultimii ani au apărut neurolepticele de nouă generaţie sau neuroleptice "atipice", care au o serie de avantaje (efecte secundare mai reduse, influenţează şi simptomele negative). Psihoterapia. În centrul mijloacelor folosite stă terapia suportivă a pacientului, dar şi a membrilor de familie, pentru a se putea obţine o cooperare necesară în tot decursul tratamentului medicamentos. Socioterapia: Măsuri la locul de muncă şi în familie, terapie ocupaţională, măsuri reabilitative. Terapia convulsivantă electrică - TCE (Electroşoc: Cerletti şi Bini, 1938) sau farmacologică (Şocul cardiazolic: von Meduna, 1934), precum şi Coma hipoglicemică cu insulină (Sakel, 1933), introduse empiric pe baza unor ipoteze fiziopatologice uneori fanteziste, dar cu eficacitate certă, au căzut de la introducerea tratamentului neuroleptic în desuetudine. Totuşi, în cazul unor stări catatonice grave cu pericol vital ( Catatonia pernicioasă), electroşocul reprezintă şi în prezent terapia de elecţie.
Tema 12: Psihoza maniaco–depresivă
Psihoza maniaco-depresiva denumita si tulburarea bipolara sau psihoza periodica reprezinta o tulburare mintala ce consta in modificarea anormala a starii psihice, energiei si abilitatii de functionare a unei persoane. Astfel, apare succesiunea episoadelor depresive cu episoadele maniacale. Spre deosebire de variatiile starii psihice ale unei persoane normale de-a lungul vietii, simptomele acestei boli sunt mult mai severe.
Ca urmare a acestei variatii de afectivitate, individul cu aceasta tulburare nu poate mentine relatiile de prietenie, are probleme la serviciu, performante scazute, putand ajunge chiar la suicid . Tipic, tulburarea bipolara debuteaza in adolescenta sau la adultul tanar. Uneori insa, se poate dezvolta inca din copilarie sau chiar mai tarziu, la batranete. Asemenea diabetului zaharat sau bolilor de inima, tulburarea bipolara poate debuta fara a fi recunoscuta, cauzand probleme de tratament ulterior. Evoluţie. Tulburarea bipolara este recurenta, fapt pentru care, dupa remisiunea episodului maniacal, tratamentul de intretinere va fi mentinut pe termen lung. In evolutia acestei boli exista o relatie sezoniera, episoadele maniacale aparand vara iar cele depresive iarna. Cand episoadele apar exclusiv in relatie cu anotimpurile, vorbim de tulburare afectiva sezoniera. Cand succesiunea episoadelor este: depresie-iarna si hipomanie primavara, tulburarea afectiva sezoniera se incadreaza in criteriile tulburarii bipolare de tip II. Remisiunea este de obicei completa intre episoade. Episoadele netratate se pot prelungi pana la 6-12 luni, spre deosebire de cele tratate ce dureaza 3-6 luni. Pacientii care au exclusiv manie sunt rari, cei mai multi sufera cel putin un episod de depresie, fiind diagnosticati cu tulburarea bipolara. Asocierea cu abuzul de substante psiho-active determina un debut mai precoce, evolutia mai trenanta, remisiuni scurte, comorbiditate mai crescuta. Psihoza bipolarã produce: suferinta mintala; probleme cu familia, prietenii, colegii; randament profesional slab; dezastru financiar; moarte - prin suicid- sau comportament impulsiv. Etiologia. Deoarece tulburare bipolara are agregare familiala, s-a cercetat ADN-ul persoanelor suferinde de aceasta boala. Studii pe gemeni monozigoti (care au aceleasi gene) au demonstrat ca nu numai anumite gene joaca un rol in aceasta afectiune ci si o multitudine de alti factori de mediu. Daca genetica ar fi fot singura implicata, atunci amandoi fratii ar fi avut aceasta boala, insa nu a fost asa. Mai mult decat atat, studii de genetica sugereaza ca boala nu survine din cauza unei singure gene. Astfel, o combinatie de gene cu mediul inconjurator contribuie la vulnerabilitatea pentru tulburarea bipolara. Tulburare bipolara poate apare si in cazul consumului de alcool sau abuzului de droguri, performantelor scazute la scoala sau relatiilor interpersonale neadecvate. Profilul personalităţii. Persoanele cu psihozã bipolarã se aflã pe un topogan emotional. În timpul fazei maniacale persoana poate: sa se simta in culmea fericirii; sa aiba o incredere exagerata in sine; sa aiba idei delirante(de ex. sa creada ca e intr-orelatie speciala cu o figura politica cunoscuta); sa fie hiperactiv, planuind prea multe activitati intr-o perioada scurta de timp; sa doarma putin, fara sa se simta obosit; sa fie instabil, sa se enerveze usor; sa aiba gindire si vorbire rapide si dezorganizate; in situatii concrete sa nu dea dovada de judecata (de ex. investitii financiare dezastruoase, angajarea in activitati sexuale impulsive sau nesigure);
sa aiba o slaba concentrare a atentiei. În timpul fazei depresive, persoana poate: sa se simta lipsita de valoare, de speranta, neajutorata; sa-si piarda interesul pentru ce este in jur; sa slabeasca sau sa se ingrase foarte mult; sa se simta obosita tot timpul; sa aiba insomnii sau hipersomnie; sa aiba dureri, fara o cauza organica; sa aiba ginduri sau tentative de suicid. Durata fiecarei faze poate sã varieze de la citeva zile la luni. Forme. Exista astfel trei tipuri de tulburare bipolara: 1. se caracterizeaza printr-unul sau mai multe episoade maniacale sau mixte, acompaniate de regula de episoade depresive majore; 2. unul sau mai multe episoade depresive majore, acompaniate de un episod hipomaniacal; 3. tulburare pseudo-unipolara - grup heterogen de pacienti care experimenteaza episoade recurente de depresie unipolara si elemente clasice care pot sugera ca pacientul este pe cale sa aiba un episod maniacal; acesti pacienti pot avea istoric familial de tulburare bipolara, frecvent vireaza spre episoade hipomaniacale. Formele usoare par a fi frecvente si pot deveni severe datorita unor factori ce le determina gradul de evolutie. Factorii declansatori pentru o astfel de evolutie pot fi mediati social, prin medicamente sau hormonal. Este vorba despre o interactiune complexa intre predispozitia genetica, personalitate, stres, evenimente de viata, modificate de susceptibilitatea comportamentala. Cunoscuta si sub numele de psihoza periodica, psihoza maniaco-depresiva, este o boala care atinge, cu predominanta, sfera afectivitatii, manifestata clinic prin accese periodice de manie sau melancolie sau prin alternarea acestor doua forme de boala. Mai frecvent intalnita la femei decat la barbati, mai raspandita in tarile calde decat in cele cu temperatura scazuta, psihoza maniaco-depresiva evolueaza periodic, cu intervale intre accese, de restabilire completa a tuturor functiilor psihice. Uneori acelasi bolnav prezinta accese de manie, altul numai de melancolie, accese unice sau multiple. Majoritatea bolnavilor, insa, prezinta atat accese de manie, cat si de melancolie, care apar cu un anumit ritm. Atat durata acceselor, cat si a intervalelor este variabila, insa astazi, in era psihotropelor, primele sunt din ce in ce mai scurte si remisiunile mai lungi. Accesul maniacal poate debuta brusc, exploziv sau precedat de Simptome pro-dromale: indispozitie, tulburari digestive, tulburari respiratorii sau tulburari psihice care, la acelasi bolnav, de obicei sunt aceleasi („simptom semnal"). in perioada de stare, tulburarile afective domina tabloul psihic, aparand o crestere a tonusului afectiv, euforia: bolnavul este intr-o exagerata buna-dispozitie, vesel, canta, danseaza, intra repede in relatii cu cei din jurul sau, este dispus la glume, ironii. Ritmul ideator creste ca un torent, bolnavul este logoreic, schimband subiectul prin asociatii repezi („fuga de idei"), care se realizeaza prin rima, ritm, contrast, continuitate. Aceasta fuga de idei efervescenta poate duce chiar la incoerenta, prin scaderea legaturilor logice. Bunadispozitie a maniacalului poate dezlantui in salonul de bolnavi o adevarata contagiune psihica, dispunand pe cei din jurul sau. Atentia spontana este exagerata, in dauna atentiei provocate, a tenacitatii si concentrarii. Memoria faptelor si evenimentelor vechi si recente este crescuta, realizand chiar o hipermnezie. Evocarile sunt etalate cu lux de amanunte, bolnavul vorbeste si scrie mult (graforee). Datorita superficialitatii perceptiior, din cauza hipervigilitatii atentiei, apar si iluziile, in special iluziile de persoana: bolnavul confunda usor o persoana cu alta, prin scaderea posibilitatii de diferentiere. Pe planul gandirii este de subliniat aparitia ideilor delirante avand continut expansiv, a ideilor de marire, de autosupraapreciere. De exemplu, in plin puseu maniacal, o pacienta sustinea ca sotul sau, sublocotenent, a fost ridicat la grad de general, iar ea
va deveni in curand prim soprana pe scena Operei. Delirul expansiv al maniacalilor este insa instabil, fugitiv, modificandu-se si renuntand la el de la o zi la alta. Limbajul gesticulat al bolnavului in puseu maniacal este bogat, iar tinuta, imbracamintea este multicolora, ornamentala, femeia se fardeaza exagerat, iar tendintele spre exhibitionism si hipersexualitate sunt frecvente. Netratat, accesul maniacal poate dura luni de zile. Remisiunea survine dupa cateva zile sau saptamani de Tratament. Accesul depresiv, numit si melancolie, este o alta manifestare a psihozei periodice, care poate surveni imediat sau dupa un interval de la remisiunea accesului maniacal sau a altui acces depresiv. Tabloul clinic al melancoliei este situat la polul opus maniei. Dispozitia trista, ideatia incetinita, aparitia unei senzatii neplacute, cu lipsa poftei de mancare, lipsa de imbold in activitate sunt Simptome ce preceda uneori tabloul melancolic. in faza de stare, melancolicul este abatut, trist, abulic, adica nu are initiativa si nici placerea de a fi activ. Bolnavii vorbesc in soapta, raspunzand monosilabic la intre-bari. Acestei inhibitii a functiilor psihice ii corespunde si o inhibitie motorie; stau pe marginea patului, cu capul plecat pe piept, cu mainile incrucisate, cu mimica expri-mand o adanca durere morala (83), se plang ca nu mai pot simti aceleasi sentimente, ca nu mai pot participa la viata („anestezie psihica dureroasa"). Cand depresiunii i se adauga teama (anxietatea), melancolicii devin nelinistiti, se plimba agitati de la un capat la celalalt al camerei, isi frang mainile, implora de la cei din jur ajutor sau cer sa li se curme viata. Halucinatiile si iluziile auditive apar rar si au caracter depresiv. Nu rareori, gandurilor li se adauga idei delirante, avand continut depresiv. Intr-o forma mai grava, melancolia imbraca forma stuporoasa: melancolicul ramane la pat, refuza alimentatia, nu comunica cu nimeni, nu se misca din pat, nici chiar pentru indeplinirea unor necesitati fiziologice (urineaza in pat). Acesti bolnavi, dupa un timp, din. stupoare, pot trece la acte impulsive bruste (se automutileaza, se dau cu capul de pereti, se pot chiar sinucide). Dupa cum vedem, melancolia este o mare urgenta de asistenta psihiatrica. Sinuciderea survine cu o frecventa maxima, de obicei la iesirea din inhibitia motorie sau in perioadele de iesire din acces. Ca si in sindromul maniacal, si in sindromul melancolic intalnim Simptome de ordin somatic. Maniacalii se alimenteaza superficial, avand un metabolism bazai crescut, scad in greutate, au un puls crescut si uneori tranzitul gastrointestinal este accelerat. Dimpotriva, melancolicii sunt in general constipati zile intregi, au palpitatii, dureri precordiale. În afara celor doua accese - maniacal si melancolic - se descriu si forme mixte (manie stuporoasa, melancolie coleroasa etc.) sau forme atenuate si periodice de accese depresive si stari hipomaniacale - acestea din urma constituind asa-numita ciclotimie. Asistenta si Tratamentul medical. Asistenţa şi tratamentul: supravegherea in spital, permanenta, masurile de igiena corporala si alimentara sunt pe primul plan. in cazurile de refuz alimentar, cu deshidratare, se administreaza glucoza hipertona i.v. in solutie cloruro-sodica izotonica. Alimentatia cu lingura trebuie sa se faca cu rabdare, pastrand o atitudine calma si blanda. Se vor da la inceput lichide consistente (lapte cu ou, zahar, compoturi); se va stimula apetitul cu doze eutrofice de insulina si se vor administra vitamine. Se vor asigura igiena corporala si vestimentara. Vom supraveghea, in cele trei ture, bolnavii cu tentative de suicid - ca sa nu treaca la fapte - suprimand orice instrument taios (lama, cutit, oglinda etc.) si medicamente. Efecte adverse ale medicatiei. Efectele adverse ale terapiei la pacientii cu tulburare bipolara pot fi reprezentate de crestere in greutate, greata, tremor, reducerea performantelor sexuale, anxietate, caderea parului, probleme de mers, uscarea limbii. In caz ca apar aceste efecte anuntati imediat medicul care este singurul in masura sa schimbe dozele sau medicatia. Tratamentul psihosocial Tratamentul psihosocial cuprinde anumite forme de psihoterapie pentru sprijinirea si educarea pacientilor cu tulburare bipolara si familiilor acestora. Cele mai folosite metode de acest gen folosite in psihoza maniaco-depresiva sunt:
Terapia
cognitiv-comportamentala – invata pacientii sa inlature pattern -ul inadecvat asociat cu boala. Psihoeducatia - implica informarea bolnavilor cu psihoza maniacodepresiva despre implicatiile acestei boli si tratamentul sau. Psihoeducatia este, de asemenea, importanta pentru familie. Terapia de familie foloseste strategii pentru a reduce stresul ce apasa familiile acestor pacienti. Terapia interpersonala si sociala ajuta oamenii cu aceasta boala sa-si imbunatateasca relatiile interpersonale si sa-si stabileasca un program regulat. Pot avea copii sau adolescentii psihoza maniaco-depresiva (tulburare bipolara)? Atat copii cat si adolescentii pot suferi de aceasta boala. Este foarte probabil ca acestia sa provina dintr-o familie in care unul sau ambii parinti sa prezinte simptomele acestei tulburari. Spre deosebire de adulti, la care simptomele sunt mai bine definite, copiii prezinta frecvente modificari ale starii afective, penduland intre manie si depresie de mai multe ori in cursul aceleiasi zile. Copii cu manie devin mai degraba iritabili si distructivi decat veseli si expansivi. Unii dintre ei, insa, pot avea episoade tipice asemenea adultilor insa tulburarea este mai greu identificata datorita multitudinii problemelor specifice varstei.
Tema 13: Bolile psihogene: Nevrozele şi psihozele reactive
Psihogeniile – cuprind totalitatea tulburarilor psihice nevrotice si psihotice, determinate de factori etiologici psihogeni si favorizate de factori somatici si constitutionali.
Tablourile psihice ce apar in urma unor evenimente, trairi stresante - fie imediat, fie dupa un timp de incubatie - si a caror evolutie este dependenta de continutul psihozei, se numesc psihogenii. Psihogeniile – grup polimorf de afecţiuni psihice de intensitate şi coloratură psihopatologică variabilă, cu etiologie în principal reprezentată de traume psihice care interferează istoria individului, brutal sau trenant, depăşindu-i capacităţile de adaptare şi răspuns, a căror apariţie şi evoluţie depind de durata şi intensitatea psihotraumei, ca şi de particularităţile psihologice şi somatice ale subiectului. Elemente definitorii: prezenţa elementului psihotraumatizant; terenul constituţional; legătura inteligibilă între conţinutul trăirilor psihopatologice şi traumă la care se adaugă următoarele criterii: starea patologică apare totdeauna strict legată de trauma psihică, • • evoluţia bolii este legată de momentul psihotraumei, pe masura ce se îndepărtează în timp şi bolnavul este scos din mediul traumatizant, determină o estompare până la dispariţie a stării morbide. conţinutul trăirilor psihice morbide se află în relaţie psihologică • inteligibilă„comprehensibilă" cu conţinutul traumei psihice. Forme clinice. Evoluţie. Durata afecţiunii poate fi: scurtă – ore, zile, săptămâni, pentru reacţiile psihice patologice; medie – luni, ani, pentru nevroze poate marca întreaga existenţă a individului, în cazul dezvoltărilor patologice ale personalităţii. Simptomatologia clinică . Simptomatologia clinică deşi în general polimorfă, îmbracă, în funcţie de forma clinică a psihogeniei, diverse manifestări, astfel: 1. reacţii acute de intensitate psihotică şi reacţii de intensitate nevrotică: stupoare, agitaţie, depresie, idei delirante, manifestări isterice psihotice, tulburări de comportament, manifestări nevrotice, diverse. 2. nevroze: simptomatologia de intensitate nevrotică de tip astenic, isteric, depresiv, obsesional, fobie, hipocondriac. 3. dezvoltări patologice: se descriu ca forme distincte, delirul senzitv de relaţie, psihozele hipocondriace; de dezvoltare prin izolare socială Formele. Se descriu doua categorii de psihogenii: de intensitate psihotica sau psihoze reactive; ♦ de intensitate nevrotica sau nevroze. ♦ Tratament. Tratamentul psihogenilor se realizează de psihiatru şi psihoterapeut este important de a izola bolnavul de factorul traumatic (traumă); în cazul unor forme mai accentuate se recomandă internarea bolnavului în spital. Se prescriu medicamente (tranchilizante, antedepresante şi neoruliptice) şi psihoterapie. Profilaxia. În profilaxie ca şi în terapie o importanţă majoră o are normalizarea climatului psihologic. Prognoza. În cele mai multe cazuri prognoza este favorabilă. Nevrozele. Nevroza face parte din marea grupa a psihogeniilor şi este o afecţiune psihogenă unde simptomele sunt expresia simbolică a unui conflict psihic ce-şi are rădăcinile în istoria infantilă a
subiectului şi constitue compromisuri între dorinţă şi apărare (Laplanche: dicţionar de psihanaliză). Prin termenul de nevroză (termenul a fost introdus în 1776 de William Culhan) se definesc acele afectiuni psihice care debuteaza si evolueaza in conditii de suprasolicitare psihica. Fenomenele psihice astfel declansate sunt, de obicei, reversibile si nu se insotesc de alterarea personalitatii. Pacientul este constient de boala sa, vine singur cerand ajutorul medicului psihiatru, contrar bolnavilor psihotici, care nu au constiinta bolii, nici atitudine critica fata de tulburarile care necesita asistenta psihiatica. Se descriu in clinica patru forme de nevroze: Nevroza astenică (neurastenia) – a fost descrisa prima data de Beard, in anul 1880. Trepiedul simptomatologie al nevrozei astenice este constituit de: astenie, cefalee, insomnie. Cauza principala a nevrozei astenice este suprasolicitarea indelungata, care duce la epuizare, oboseala patologica a functiilor psihice, reversibila dupa tratamentul instituit. Spre deosebire de oboseala fiziologica, care cedeaza la o odihna compensatoare, astenia este reversibila numai dupa un tratament special, in conditii de repaus. Fatigabilitatea crescuta, epuizarea rapida, se insotesc de o hiperexcitabilitate emotiva - bolnavii izbucnesc repede in plans sau ras neretinut, sunt nerabdatori, nu se pot concentra, atentia slabeste rapid; nu pot achizitiona notiuni noi, nu pot citi o site, ceea ce le da impresia ca nu mai au memorie. Somnul este neodihnitor, superficial sau uneori insomnia este totala. La trezire, astenia este mai obositoare decat la culcare. Sensibilitatea psihica crescuta se dubleaza si de o hiperestezie polisenzoriala: il supara zgomotele, fosnetul foilor de ziar, scartaitul usii; il supara chiar contactul pielii cu hainele proprii, are furnicaturi, amorteli in membre, vederea i se tulbura -in campul vizual aparand cercuri luminoase - sau este impaienjenita, cu „puncte zburatoare". Vertijul, senzatia de ameteala, nesiguranta in mers, pocniturile in urechi, sunt alte semne de nevroza astenica pe linie somatica. in cadrul hiperexcitabilitatii vasomotorii, pacientii au valuri de caldura alternand cu senzatia de frig sau palpitatii cu tahicardie. La nivelul aparatului respirator nevroza se manifesta prin senzatii neplacute de sufocare sau de „nod in gat". Cefaleea are caracterul unei dureri „in casca", cu punct de plecare occipital. Formele clinice variaza dupa predominanta fenomenelor psihice: simplă – neurastenia clasica descrisa mai sus; anxioasa, la care se adauga anxietatea excesiva; cenestopata, ce se imbogateste cu senzatii neplacute sub forma unor tulburari neurovegetative, traduse de bolnav prin senzatii de amorteli, intepaturi, furnicaturi in membre, de-a lungul rahisului etc. Aceasta forma evolueaza un timp indelungat si este destul de rebela la tratament. De mare importanta in ceea ce priveste diagnosticul diferential al nevrozei astenice, este sindromul pseudonevrotic prin care incep multe boli psihice: debutul neurasteniform al schizofreniei, debutul neurasteniform in ateroscleroza cerebrala, unele boli neurologice ca scleroza in placi, cerebrastenia dupa un traumatism cra-nio-cerebral, tumori cerebrale, unele boli cu etiologie infectioasa sau toxica (hepatita epidemica sau toxica, intoxicati cu Pb, oxid de carbon etc). Tratament: folosirea cat mai judicioasa a perioadelor de concedii anuale, a zilelor de odihna. Restabilirea somnului prin medicamente hipnotice, sedative curente (meprobamat), tranchilizante minore (Nozinan, Dormitai, Lauronil etc). Pentru combaterea asteniei se administreaza tonice: vitaminele B,, B6, B12, fosfobion, lecitina sub forma de pulbere sau sirop, meclofenoxat. Durerea de cap se poate combate cu injectii i.v. cu sulfat de magneziu, gimnastica in aer liber, bai, masaj si, eventual, cura sanatoriala cu program de odihna activa si psihoterapie (culterapie = auditii muzicale, indrumarea pacientilor spre ocupatii placute, ca pictura, lucrul de mana etc). Nevroza obsesivo-fobică - această forma de nevroza, cunoscuta si sub numele de psihastenie, se caracterizeaza printr-o serie de simptome functionale reversibile, dar foarte chinuitoare pentru bolnav. Aparitia, in campul ideator al bolnavului, a obsesiilor si fobiilor, fata de care bolnavul are atitudine critica, luptand contra lor, marcheaza aparitia psihasteniei.
Psihastenia se desfasoara pe un fond afectiv anxios, bolnavul fiind framantat de teama, nesiguranta, dubii. Simptomele obsesive sunt de mai multe feluri: amintiri obsesive, fobii, ritualuri, idei obsedante etc. Functiile psihice intelectuale, ca atentia, memoria, rationamentul, sunt pastrate. Vointa, randamentul in munca, fondul afectiv sufera cel mai mult insa in psihastenie, prin faptul ca bolnavul este constient si lupta din rasputeri contra bolii. De aceea, psihastenia mai poarta si denumirea de „nebunie lucida". Tratamentul psihasteniei, se aplica astazi in mod diferentiat de la caz la caz; pe primul plan sunt: terapia psihotropa anxiolitica, antidepresiva, sedativa, tonica, cu tranchilizante de tip tioridazin, diazepam; neuroleptice de tip Nozinan, Clordela-zin; anxiolitice: Tranxene, Librium, hidroxizin. Psihoterapia trebuie condusa cu multa rabdare si perseverenta. Nevroza isterică (isteria) – a fost descrisa la inceputul acestui secol de Charcot si Babinski, fiind insa cunoscuta din antichitate. Vechii greci puneau in legatura mecanismul de producere al isteriei cu suferinta uterului (hystera = uter). Simptomele isteriei sunt polimorfe, ele manifestandu-se prin crize isterice, tulburari de constienta de tip isteric, tulburari asemanatoare celor din unele boli neurologice si tulburari somatice. Crizele isterice se dezlantuie in diferite conditii stresante. Desi se manifesta asemanator crizelor epileptice, ele nu prezinta semnele obiective care exista cu regularitate in epilepsie. Bolnavul, in urma unui conflict, a unei contrarieri, a unor certuri sau din dorinta de a atrage atentia celor din jur asupra sa, intra in asa-numita criza de isterie; la inceput scoate un tipat caracteristic, cade, alegandu-si locul si cautand sa nu-si provoace leziuni prin cadere, intra in contractura tonica cu capul sprijinit, cu trunchiul incordat in pozitie de opistotonus ca un arc, cu calcaiele la celalalt capat al arcului; alteori, pe de o parte, in pozitie de emprostotonus. Criza poate dura de la cateva minute pana la cateva ore. Constienta nu se tulbura ca in epilepsie, ci se ingusteaza numai campul acesteia. Contractura tonica nu este urmata de contractura clonica (ca in epilepsie), bolnavul nu-si pierde urina, nu-si musca limba; la excitanti durerosi bolnavul raspunde, aparandu-se, scurtand criza prin noua dominanta ce i se creeaza prin durere, sustragandu-1 de la preocuparea sa asupra crizei. Pupilele reactioneaza la stitnulii luminosi. Dupa risipirea crizei, bolnavul pastreaza partial memoria celor petrecute. Tulburarile de constienta de tip isteric sunt asemanatoare crizelor crepusculare. Astfel bolnavul percepe tot ce se petrece in jurul sau numai partial. Exista, in isterie, tulburari care simuleaza afectiuni neurologice ca: paraplegia, hemiplegia isterica, coreea isterica, tulburari de sensibilitate. Mutismul isteric este mutismul demonstrat de bolnav prin inlocuirea vorbirii printr-un limbaj gesticulat. Tulburari organice: bolnavul acuza ca nu vede (cecitate isterica), ca nu aude (surditate isterica) (fenomene ce pot disparea usor, punandu-1 in situatii care impun folosirea acestor analizori, si astfel se tradeaza. Toate aceste manifestari isterice apar de obicei pe un fond de insuficienta dezvoltare mintala, in situatia in care bolnavul cere compasiune si foloase de pe urma acestei boli. Tratamentul consta intr-o psihoterapie individuala, sustinuta prin hipnoza, sugestie simpla sau ajutata de „torpiaj" electric sau folosirea unei noi dominante dureroase - de exemplu injectarea de apa distilata intradermic. Nu trebuie sa i se dea prea multa atentie in timpul crizei, pentru a nu o exagera spre a-si prelungi suferinta, insa toata aceasta atitudine trebui insotita de calm, blandete si intelegere pentru boala psihica. Nevrozele mixte - acestea sunt forme clinice de nevroze, caracterizate prin tulburari motorii ca si maladia ticurilor, crampa profesionala, logonevroza (balbismul sau balbaiala). Psihozele reactive. Psihozele reactive fac parte din grupa bolilor psihogene. Sunt condiţionate de traume psihice. Se deosebesc de nevroze prin modalitatea de manifestare (mai grave) şi simptoame. Se deosebesc următoarele forme de psihoze reactive: 1. Psihozele reactive acute (şoc) – aceste psihoze sunt declansate de evenimente stresante (cutremure, incendii, inundatii, bombardamente). Pot dura de la cateva ore, la 2 - 3 saptamani si se caracterizeaza prin stari de agitatie psiho-motorie sau stare de stupoare, cu imobilitate
motorie, cu indiferenta afectiva. La iesirea din starea afectiva de soc, pacientul are amnezie lacunara. O alta varianta a reactiilor psihogene este fuga patologica. Declansata tot de stari exceptionale psihogene - panica, foc, decesul unei persoane iubite etc. - se manifesta prin tulburari de constienta de tip crepuscular, cu fuga fara tinta. La risipirea fenomenelor acute psihotice, bolnavul prezinta amnezie. 2. Psihozele reactive prelungite – durează de la cateva saptamani, la cateva luni de zile si apar la cei care au suferit un traumatism psihic de intensitate mai mica decat in cazurile amintite mai sus, dar care a actionat un timp mai indelungat (situatia indivizilor expatriati, cei retinuti in prizonierat sau detentie etc). Pe plan clinic aceste reactii psihogene implica mai multe manifestari: depresiunea reactiva se insoteste de tulburari de perceptie de tip halucinator, care reprezinta, de obicei, cauza declansatoare, realizand un fel de ecou al psihotraumei; paranoidul reactiv prezinta idei delirante, strans legate de cauzele care au produs starea reactiva. Sunt cunoscute delirurile de persecutie si urmarire ale indivizilor cu defecte fizice - delirul de persecutie si urmarire al surzilor, orbilor sau al celor cu alte malformatii fizice. O forma aparte de reactie paranoida poate aparea la indivizii sanatosi, care traiesc in imediata apropiere si cu puternice legaturi afective cu bolnavii psihici deliranti. Astfel, se cunosc cazuri de adevarata contagiune psihica intre soti, frati, surori, mama - fiica, fiu sau profesor - discipol, ambii avand o personalitate defectuala, caz in care delirul celui bolnav este indus individului sanatos, care ia intreaga atitudine a inductorului. Iatrogeniile sunt unele stari psihice, deosebite prin modul lor de aparitie, si anume cauzate de atitudinea gresita a personalului medico-sanitar fata de individul bolnav, diagnosticat sau inca nediagnosticat. in general, se recomanda o atitudine blanda, calma, incurajatoare. Oricat ar fi diagnosticul de grav, bolnavul nu trebuie mintit, dar nici nu trebuie sa i se zugraveasca boala si prognosticul ei in culori cenusii. Trebuie sa se tina seama si de personalitatea bolnavilor - celor anxiosi sau depresivi trebuie sa li se vorbeasca calm, insuflandu-le mult curaj, dovedindu-le, prin exemple, cazuri de vindecare, aratandu-li-se posibilitatile de Tratament. Vizita la patul bolnavului trebuie sa se realizeze sub forma unei convorbiri cu acesta, evitandu-se discutiile soptite sau in termeni savanti intre medici sau personalul auxiliar. Nu trebuie discutate cazurile grave, arborand o mimica ingrijorata, transmitandu-i-se bolnavului o stare de panica, de nesiguranta. Explicand bolnavului ce trebuie sa faca in scopul vindecarii sale, de la un stadiu la altul, administrandu-i-se medicamentele cele mai indicate, in timp suficient si in dozele prescrise, se face psihoterapie si nu se dezlantuie iatrogenii. Tratamentul. Tratamentul psihozelor reactive consta in inlaturarea elementelor sau situatiilor traumatizante - deziderat de multe ori realizabil, dar nu suficient. Sedarea acestor bolnavi se face prin ansamblul chimioterapie, cu sedative, hipnotice, neurotonice, euforizante, dezinhibante, anxiolitice, psihotone. Concomitent chimioterapiei, se impune psihoterapia rationala, individuala sau de grup, care se aplica si in convalescenta
Tema16: Oligofrenia
Oligofreniile (oligos - putin; fren = inteligenta) cuprind acele boli psihice caracterizate prin dezvoltari incomplete din punct de vedere psihic, stagnari sau dezvoltari lente ale functiilor superioare ale creierului. Aceste opriri in dezvoltare sunt datorate unor cauze care au influentat
negativ, prin lezare sau tulburare de metabolism, creierul embrionului uman in primele etape de dezvoltare intrauterina sau au actionat perinatal sau postnatal. Oligofreniile trebuie diferentiate de demente, care sunt rezultatul unor regresiuni globale psihice, dupa ce psihicul a ajuns la dezvoltare normala. Statistici. Se apreciaza ca oligofreniile afecteaza pe plan mondial 5-8% din totalul populatiei. Diverse: Frecventa crescuta a oligofreniilor a determinat un larg fond de lupta a acestor deficiente psihice la care participa atit medicii, cit si psihologii, asistentii sociali, profesorii, parintii. Medicul intervine numai ca sfatuitor. El are datoria de a furniza informatiile stiintifice intr-o modalitate de a fi intelese corect de catre persoanele care solicita consultul. Medicul nu are dreptul de a decide ca un judecator. Acceptarea sau neacceptarea riscurilor vor fi hotarite numai de catre parinti, in functie de situatia concreta si de interesele familiei. Etiologia. Boala apare in special in familii cu risc genetic, factorul ereditar fiind cel care determina aparitia bolii. Oligofreniile pot fi conditionate: de o anomalie cromozomiala (numerica sau structurala) ♦ de o mutatie a unei gene - tulburari ale mai multor gene care apar ca rezultat al ♦ interactiunii dintre mai multe gene cu mediul inconjurator. Factori de risc. Factorii care conditioneaza aparitia bolilor psihice pot fi clasificate in: • Factori interni: • factorii genetici (ereditari) care au rol determinant • factorii constitutionali innascuti sau cistigati • factorii endocrini • factorii metabolici • Factorii externi sau factorii de mediu: • .factorii de dinainte de nastere (prenatali): - infectiosi (rubeola, sifilis, toxoplasmoza) - toxici (alcool, oxid de carbon, alte toxice) - fizici (radiatii ionizante) • factori din timpul nasterii (perinatali): traumatisme obstetricale, infectii in timpul nasterii • factori de dupa nastere (postnatali) si care actioneaza in primul an de viata: infectii, intoxicatii, traumatisme cranio-cerebrale • Alti factori care sint implicati in producerea bolilor psihice sint: • factori ecologici (influente negative ale unor fenomene ale societatii moderne): artificializarea mediului • factori psihologici (carenta afectiva in copilarie, traumatisme psihice de-a lungul existentei) • factori socio-economici Tipuri. Din punct de vedere clinic, oligofreniile sint clasificate in trei grupe: Idiotia – (coeficientul intelectual de la 0 la 19), poate sa se prezinte sub doua aspecte: profunda, completa sau de gradul I si incompleta, de gradul II. 1. Idiotii de gradul I, practic irecuperabili, needucabili, se caracterizeaza prin lipsa aproape totala a vietii psihice. Limbajul, nedezvoltat, se reduce la sunete nearticulate, tipete. 2. Idiotia de gradul II, incompleta. Limbajul verbal se poate dezvolta cel mult la nivelul celui al unui copil normal de 1 - 1 1/2 ani. Bolnavii recunosc pe cei care ii ingrijesc si pot sa-si insuseasca unele deprinderi elementare.
Imbecilitatea – (coeficientul intelectual de la 20 la 49) cuprinde forme de oligofrenie partial recuperabile. Acesti bolnavi au deja format un limbaj verbal, insa cuvintele sunt greoi pronuntate; limbajul scris este imposibil. Sunt capabili de calcule simple. Memoria este de obicei bine dezvoltata. Nu pot face insa deductii, nu poseda capacitatea de sinteza si abstractizare a gandirii, nu au discernamant. Diversele situatii, care-i scot din stereotipia lor zilnica, ii pun in mare dificultate, capacitatea lor de adaptare fiind precara: se alarmeaza, devin anxiosi, tipa, fac chiar reactii psihice depresive. Sunt constiinciosi in munca necalificata sau de calificare inferioara. Imbecilii pot fi educati in scoli speciale. Debilii mintali – (coeficientul intelectual de la 50 la 69) reprezinta un coeficient de 3/4 din totalul oligofrenilor, caracterizati fiind printr-o gama de niveluri de dezvoltare intelectuala. Din punctul de vedere al comportamentului, acestia se pot prezenta fie inhibati - cu lentoare ideativa, timizi, apatici, - fie excitati, galagiosi, agresivi, instabili. Sunt educabili, pot fi instruiti in scoli ajutatoare sau la curs normal, insa aici imediat dau semne de oboseala, ramanand in urma copiilor normali. Memoria apare, uneori, surprinzator de dezvoltata - ei retin poezii, texte de proza pe dinafara, insa in mod mecanic, fara a le aprofunda sau intelege sensul expresiilor, al continutului. Functiile superioare de integrare, analiza, sinteza, abstractie sunt lente, uneori imposibile. Debilii mintali pot invata meserii care necesita mai ales dexteritate, in scoli profesionale. Din cauza sugestibilitatii crescute, debilii mintali neputand cantari valoarea reala a faptelor, pot fi antrenati usor in actiuni cu caracter antisocial. Tratament. În folosirea medicamentelor trebuie sa se evite doua atitudini gresite si daunatoare, si anume: automedicatia si neglijarea indicatiilor medicului. Automedicatia inseamna recurgerea la somnifere (hipnotice), tranchilizante, antidepresive sau alte medicamnete stimulante psihice, fara prescriptia si controlul medicului, avind efecte foarte grave. Folosirea in exces a medicamentelor nepotrivite are urmari deosebit de grave cu o serie de efecte nedorite (secundare, nefavorabile, colaterale, adverse). La fel de grava este si neglijarea indicatiilor terapeutice medicale, refuzul sau respingerea acestora, care poate agrava situatia bolnavului. Lupta impotriva asa-numitei "poluari medicamentoase" nu inseamna renuntarea la medicamentele absolut necesare, prescrise de medic, ci la inlaturarea abuzului prin automedicatie. Inmultirea arsenalului de medicamente a avut efecte pozitive, deoarece a permis un tratament mai individualizat, dar si efecte negative prin posibilitatea unui consum inutil de catre unele categorii de bolnavi. Prevenţie. Prevenirea aparitiei oligofreniilor se realizeaza prin: - educatia sanitara a tinerilor casatoriti si a femeilor gravide. Este absolut necesara cunoasterea masurilor de intarire a sanatatii, evitarea bolilor contagioase, evitarea folosirii medicamentelor care au actiune toxica asupra fatului, cunoasterea unor date despre evolutia normala si patologica a sarcinii, precum si supravegherea medicala a sarcinii si a nasterii. - asigurarea unei alimentatii corespunzatoare si a unor conditii fizice sau psihice adecvate. Trebuie evitat atit excesul, cit si deficienta, insuficienta alimentatiei. Trebuie evitate mediile toxice (gravida trebuie scoasa din mediul toxic). Sint interzise bauturile alcoolice. De asemenea, trebuie evitate conflictele, stress-ul, traumatizarea psihicului. - evitarea factorilor care produc malformatii (factorilor cu potential teratogen). Sint interzise iradierile in primele trei luni de sarcina, precum si medicamentele toxice in timpul sarcinii (aceste medicamente vor fi utilizate numai daca este in pericol viata gravidei si, in aceasta situatie, se recomanda intreruperea terapeutica a sarciniii). Se recomanda schimbarea locului de munca a gravidelor care lucreaza in mediul toxic. - consultatia prenuptiala (premaritala) este obligatorie la toti tinerii inaintea casatoriei (pentru depistarea riscurilor genetice) - sfatul genetic se acorda numai in centre specializate (pentru a evita unele greseli) depistarea unor boli ereditare inca din primele luni ale sarcinii. Se practica punctia amniotica (amniocenteza), ultrasonografia, examenul radiologic, fetoscopia, amniografia. - gravidele trebuie supravegheate permanent. Se urmareste prevenirea imbolnavirii prin rubeola (prin vaccinare, evitarea contactului cu bolnavii de rubeola), toxoplasmoza (prin evitarea contactului cu animale domestice, evitarea consumului de carne cruda, oua crude si lapte nefiert), boli
infectioase si parazitare, bolii hemolitice a nou-nascutului (prin supravegherea gravidelor Rh negative si administrarea imunoglobulinei G anti D la gravide Rh negative care au avut avorturi sau un copil Rh pozitiv). Se urmareste evitarea denutritiei si a bolilor debilitante. - supravegherea nasterii pentru a preveni suferintele fetale si traumatismelor obstetricale - trebuie depistate precoce, la nastere - prin examene in masa, screening - diferitele tulburari metabolice vindecabile si care nu necesita cheltuieli deosebite (cretinismul, gusa, fenilcetonuria).
Tema 17: Narcomania şi toxicomania
Narcomania luptă permanentă între viaţă şi moarte.
Narcomania este in acelaşi timp o calamitate naturală, o epidemie, o permanenta lupta între viaţa şi moarte. Abuzul de drag cunoscut lumii din antichitate in prezent a luat proporţii alarmante pentru întreaga comunitate internaţională. Conform datelor ONU la sfarsitul anilor 90 pe globul pământesc erau oficial înregistraţi aproximativ 200 milioane de persoane dependente de drog, ceea ce constituie 4.2% persoane cu vârsta de 15 ani §i mai sus, dintre care 144 milioane de persoane - dependente de canabis 29 milioane - de amfetamine si psihostimulente 14 milioane - de cocainomanie si 13,5 milioane de opiomanie, dintre care 9 milioane - de heroinomanie. Conform estimărilor recente a Centrului Internaţional Antidrog cu sediul la New York exista un document conform căruia numărul narcomanilor pe glob la începutul anilor 2002 era de 1 000.000000 persoane. Consecinţele narcomaniei sunt şi mai grave: la nivel global - răspândirea maladiilor infecţioase, spălarea banilor, corupţia si finanţarea grupărilor teroriste sau extremiste. Narcomaniile guvernează state întregi (America Latina) si au armatele proprii (Asia de Sud Vest). Veniturile corporaţiilor ilegale rezultate in urma traficării §si vânzării clandestine a drogurilor sunt mai mari decât cele de pe piaţa petroliera si concurează cu •comerţul mondial de armament. Astfel este organizata o solida reţea a crimei : transnaţional organizate. La nivel naţional, statisticele mondiale de ultima ora plasează Republica Moldova in tel mai nefast cadru socio-economic si cultural, in special cel informaţional. Moldova e clasata pe primele locuri la capitolele: violarea drepturilor si libertajilor individuale, a sărăciei si mizeriei, a crimei organizate şi a corupţiei a răspândirii maladiilor sexual-transmisibile, a traficului ilicit de fiinţe umane, a traficului, uzului şi abuzului de substanţe narcotice Terminologia utilizată. În lexicul obişnuit, precum şi în mass-media, mai des se utilizează noţiunea de "narcomanie". Deci, este foarte important să se concretizeze cu claritate termenii care caracterizează obiectul supus cercetării. Analizând literatura de specialitate contemporană, am considerat necesară elucidarea termenilor larg utilizaţi în acest domeniu atât de profesioniştii din Republica Moldova, cât şi din străinătate. "Narcomania – numită în literatura occidentală şi Toxicomania - constă într-o tendinţă anormală (manie) şi îndelungată de a consuma substanţe toxice şi medicamentoase pe care digestivă (orală), prin mucoasa nazală (prize), pe cale respiratorie (inhalaţie) sau injectabilă (intravenos sau intramuscular), urmărind obţinerea unor efecte de biatitudine, sedative sau dinamizate, devenind o obişnuinţă de care nu se mai poate debarasa şi care necesită sporirea progresivă a cantităţii (dozei) "Narcomania – este o patologie care apare după întrebuinţarea sistematică a substanţelor narcotice şi se manifestă printr-o dependenţă psihică şi fizică faţă de ele". "Narcoman – în literatura occidentală toxicoman este o persoană care nu se poate lipsi de substanţă, care e capabil de orice pentru a şi-o procura, şi care trăieşte un disconfort penibil atunci când se află în servaj". "Narcoticele – sau Substanţele narcotice – sunt preparate ce acţionează asupra psihicului şi comportamentului persoanei, care în urma uzului de substanţe narcotice ajunge la formarea dependenţei psihice şi fizice". "Narcotismul – este un fenomen statistic manifestat prin abuzul unei părţi a populaţiei, în special a tinerilor, a preparatelor narcotice şi consecinţele acestuia". "Abuzul sau Folosirea dăunătoare – reprezintă administrarea permanentă şi repetată a unei substanţe psihoactive care duce la manifestări clinice semnificative şi/sau la perturbări în îndeplinirea obligaţiilor sociale, familiale şi profesionale". "Intoxicaţia – este reprezentată de tulburările fizice şi psihice care apar după administrarea acută a unei substanţe (medicamente, droguri) şi care se resimt după metabolizarea şi eliminarea acesteia".
"Schimbarea reactivităţii – se manifestă prin dispariţia reacţiilor de apărare în cazul supradozării. Aceasta duce la diferite efecte în dependenţă de forma narcomaniei: mâncărimea vârfului nasului şi vomă - în morfinomanie (morfinism); mâncărimea pielii şi inflamarea feţii - la codeinomanie; transpiraţie la hipersalivaţie, dureri în articulaţii, în ochi, vertijuri, greaţă, vomă la haşişomanie şi administrarea somniferilor". Teoriile şi părerile psihologilor cu privire la narcomanie. Perioada de vârstă cuprinsă între 0-3 ani este numită de psihologi "perioada paradisiacă". Aceasta deoarece în perioada dată copilul trăieşte ca în paradisul Biblic: el este protejat, îngrijit, îi sunt satisfăcute necesităţile şi dorinţele. Fiece zi este pentru copil plină de farmec, de mister. în această perioadă la copil apare senzaţia pe care psihologii o numesc senzaţia de "atotputernic", când copilul se crede guvernator al întregului său mic "univers". Treptat, însă, pe măsura creşterii şi maturizării, copilul înţelege că aceasta a fost doar o iluzie şi senzaţia de sărbătoare şi miracol se diminuează. Dar, în memorie se stochează senzaţiile de noutate şi miracol din prima copilărie şi individul fiind deja matur, inconştient tinde să resimte, să retrăiască senzaţiile din "perioada paradisiacă". Psihologii şi narcologii consideră că anume tendinţa inconştientă de a retrăi senzaţiile din prima copilărie îi face pe mulţi adolescenţi să consume droguri, Majoritatea psihanaliştilor contemporani lămuresc întrebuinţarea drogurilor prin tendinţa inconştientă a individului spre autolizei. Ei asimilează narcomania unui mod de perversiune sexuală, prin deplasarea scopului şi obiectului pulsiunii. Psihanaliştii consideră că trăsăturile dominante ale personalităţii narcomanilor sunt: oralitate, regresiune narcisiacă, sexualitate genitală săracă, mazohism cu tentative autodistructive, stare distimică şi stare anxios-impulsivă, realizând o personalitate marginală în relaţii sociale. Teoriile sociologice lămuresc Narcotismul ca o "formă" specifică de a fugi de probleme şi conflicte (R.Merton, Dj. McDonalds, J.Kennedy, etc). în narcomanie îşi găsesc refugiu narcomanii din cauza "standardizării universale", "reglementării", "programării" vieţii în societatea contemporană. (G. Bodriar) Rado afirma că consumul de droguri la persoane apare în urma fixării orale şi poartă un caracter de orgasm farmacotoxic. Abraham şi S. Freud considerau că drogarea vine de la homosexualismul refulat. Istoricul apariţiei şi dezvoltării narcomaniei. Substanţele narcotice sunt cunoscute lumii din preistorie. Drept dovadă servesc tabelele sumeriene datate cu mileniul VI î. Cr., în care se menţiona despre efectele somnifere ale opiului. Tot în antichitate alături de opiu se utiliza haşişul şi cocaina în scopul modificării conştiinţei (în cadrul unor culturi şi ritualuri religioase) şi pregătirii oştenilor către luptă, Pe teritoriul Americii Centrale şi de Sud au fost descoperite desenele rupestre care datau cu mileniul 3 î.Cr. şi pe care oamenii mestecau frunzele" de coca (formă de administrare a cocainei), "Părintele medicinii" - Hipocrat cunoştea despre efectele analgetîce ale opiului şi cu succes le aplica în practică, iar "părintele istoriei" - Herodot a descris cum în Egiptul Antic castele ierarhic superioare făceau abuz de drog prin inhalarea fumului de pae arse pentru obţinerea unor efecte de beatitudine. Cultura consumului drogurilor nu era specifică culturii europene, ea a pătruns în Europa din America. în rezultatul peligrinărilor începute pentru descoperirea noilor pământuri şi noilor popoare, s-au intensificat relaţiile comerciale şi cele culturale. Astfel, Marco Polo în urma călătoriilor sale a deschis Europei o dată cu noile pământuri şi efectele opiului şi haşişului. Mai târziu Columb şi alţii au adus cultura consumului: de cocaină (America de Sud), halucinogene (America Centrală), tabacism (America de Nord). Până în secolul 19, practic nu existau restricţii în cultivarea şi consumarea substanţelor narcotice. Problema narcoticilor pentru prima dată începe să fie privită ca atare la sfârşitul secolului 19, când în timpul războiului franco-prusac (1870) se vorbea despre o adevărată
"epidemie narcotică Situaţia actuală prinde contururi tot mai clare a unui fenomen social scăpat de sub control, astfel încât nu se mai poate vorbi de stoparea lui. La ora actuală toate eforturile atât a organizaţiilor statale, cât şi a celor nonguvernamentale trebuie îndreptate spre încetinirea dezvoltării acestui fenomen negativ, în caz contrar conform estimărilor experţilor americani peste 20 ani în Republica Moldova nu vor mai fi tineri sănătoşi. Formarea personalităţii narcodependente. Personalitatea dependentă de drog se formează treptat. Aceasta depinde în primul rând de caracteristicile individuale, şi în al doilea rând de tipul preparatelor administrate. S-a constatat că cei mai predispuşi către narcomanie sunt indivizii cu diferite patologii de caracter şi personalitate. În literatura contemporană de specialitate există mai multe teorii şi concepţii cu privire la formarea personalităţii narcodependente. Una din aceste teorii aparţine lui Ă. A. Babaian şi A. M. Sergheev. Autorii susţin că în personalităţii narcodependente indivizii parcurg 5 trepte. Acestea sunt: • Experimentatorii – cu această treaptă se începe administrarea drogurilor. Este cea mai numeroasă deoarece din ea fac parte atât indivizii care fiind dornici de senzaţii noi şi în goana de a încerca totul pe lume, încearcă şi drogurile, dar în urma unor simptoame psiho-somatice manifestate prin: vomă, greţuri, cefalee, vertijuri renunţă la această idee şi nu mai revin la ea; cât şi cei care în urma primei administrări au trăit senzaţii de beatitudine. Anume aceştia din urmă ajung la celelalte trepte a narcomaniei. Experimentatorii asociază drogarea experimentală cu cultura dansului şi încep utilizarea cu scopul de a spori sociabilitatea. Acestea, de obicei, sunt persoanele neîncrezute în sine. • Epizodici – această treaptă se referă la indivizii care recurg la consumul drogurilor în anumite condiţii sau cu anumite ocazii. De exemplu, în cercul de prieteni unde se consumă drog pentru a nu apărea în faţ» nrieterriW_ semenilor, colegilor drept "cioară albă". Drogarea episodică este folosită de tineri din curiozitate sau pentru aşi dovedi independenţa prin încălcarea deliberată a normelor sociale. în afara acestor condiţii nu fac uz de droguri. De cele mai multe ori aceştia sunt indivizii cu personalitate infantilă şi cu subapreciere. Episodicii concep drogarea ca un lucru normal şi lipsit de risc, atâta timp cât este administrată cu precauţie. Drogurile cele mai frecvent utilitate de ei sunt: cânepa, extasy, amfetaminele, LSD 25, aceste preparate administrându-se în stare pură sau în combinaţie cu alcoolul. • Sistematicii – la această treaptă se referă persoanele care fac abuz de droguri din mai multe motive: fie după o anumită schemă (zile de naştere, succese personale şi profesionale, o dată în lună), fie la prescripţia medicilor, în anumite circumstanţe stresante (calmante, antidepresive). • Pemanenţii – această treaptă se formează din primele trei categorii. Consumatorii din această treaptă folosesc o varietate mare de droguri. La această treaptă deja se formează dependenţa psihică faţă de droguri. Dacă la primele trei trepte consumul se făcea prin intermediul prizelor, inhalărilor sau pe cale digestivă, la această etapă indivizii încep administrarea intra-venos sau intra-muscular. Consumatorii permanenţi fac abuz de droguri haotic, necontrolat şi prezintă pericole sporite pentru sănătate. • Narcomanii – acesta e ultima treaptă când deja este formată personalitatea dependentă de drog atât psihic, cât şi fizic. Se constată schimbarea reactivităţii, creşterea toleranţei şi în ultimă instanţă sevrajul. Această categorie de indivizi se caracterizează prin consumul zilnic, nediscriminatoriu al drogului, contactele sociale se îngustează şi se conturează în jurul drogului. Indivizii narcodependenţi prezintă pericole pentru sine şi pentru societate. Tratamentul persoanelor. Tratarea bolnavilor dependenţi de substanţe narcotice convenţional poate fi divizată în trei etape:
a. etapa dezintoxicării fizice – această etapă durează aproximativ două săptămâni în condiţii de staţionar. La această etapă are loc: administrarea preparatelor antagoniste drogului consumat pentru ameliorarea sindromului abstinent şi accelerarea procesului de dezintoxicare; tratarea complicaţiilor apărute în urma abuzului (complicaţii a sistemului cardiovascular, respirator, sistemului nervos); aplicarea unei terapii în mod individual, se aplică pentru diminuarea necesităţii psihice de a consuma drogul. b. etapa de susţinere a terapiei ambulatorii – specialiştii recomandă ca următoarele două săptămâni indivizii să nu trăiască acasă, pentru a diminua riscul recidivei. Pacientul trebuie zilnic să frecventeze spitalul unde alături de terapia farmacologică se face şi psihoterapie individuală sau de grup, în dependenţă de dorinţa pacientului, în mod sistematic. c. etapa terapiei de susţinere – această etapă este îndreptată împotriva recidivei. Ea are mai multe sarcini: ♦ învăţarea pacienţilor a unor tehnici psihologice care ar întări convingerea că se pot lipsi de drog; ♦ crearea unor interese pozitive şi stabile cu caracter de hobby; ♦ crearea motivaţiei pentru găsirea unei profesii. Cultivare este interzisă, - se pedepseşte cu privaţiune de libertate pe un termen de până la 5 ani. După aceasta pacientul poate fi îndreptat în centre de tip „Narcomanii Anonimi”. Aceste centre sunt cu un circuit închis şi personal specializat, unde se continuă cu terapia de susţinere, asociată cu psihoterapie de grup, psihoterapie individuală, şedinţe de psihodramă, şedinţe de terapie ocupaţională, ergoterapie. Profilaxia narcomaniei. Existenţa milenară a problemei narcomaniei precum i epidemizarea excesivă a întregului glob în ultimele decenii, a impus abordarea şi aplicarea în viaţă a diferitor strategii de "combatere" a acestui flagel. Anume existenţa multiplă şi variată a strategiilor impune precizarea măsurilor contraindicate profilaxiei narcomaniei, şi anume: In combaterea narcomaniei nici într-un caz nu trebuie să ne bazăm pe eficacitatea unor raiduri unice. Un fenomen social ce există de mai multe secole nu poate fi "lichidat" atâta timp cât timp există cauzele şi factorii favorabili consumului de drog. în ceea ce priveşte măsurile de constrângere şi represive, acestea mereu au condus la noi fenomene negative de o amploare şi mai mare astfel agravând şi nicidecum ameliorând situaţia. În combaterea narcomaniei nu trebuie să ne bazăm pe sistarea traficului de droguri şi a căilor de acces. Aceasta practic este imposibil din mai multe considerente: comerţul şi traficul internaţional ilegal de droguri este o afacere profitabilă în spatele căreia stau guvernele şi şefii de state.- sistarea globală a unor preparate narcotice, ar duce la sintetizarea altora, dar mult mai toxice. În combaterea narcomaniei, societatea în ansamblu, nu trebuie să reacţioneze la narcomanie prin panică şi izolare ci să adopte un comportament de înţelegere şi compătimire. Consecinţele narcomaniei. Narcomania prezintă pericol global major, tocmai prin consecinţele sale. în plan psihologic - degradarea universală al personalităţii; în plan medical - sărăcirea genofondului sănătos al ţării; la nivel juridic - creşterea criminalităţii sub influenţa drogurilor; la nivel pedagogic prin degradarea moral - etică; în plan economic - sărăcirea populaţiei şi înflorirea corupţiei; în plan social - prin degradarea societăţii. Consumul de drog înseamnă autodistrugere: spulberarea visurilor, speranţelor, distrugerea vieţilor, destrămarea familiilor. în plus, aceasta înseamnă grave riscuri pentru sănătate: dereglarea sistemului nervos, complicaţii a sistemului cardio - vascular şi respirator. La
acest contingent de bolnavi frecvent se întâlnesc: hepatita virotică, tromboflebite, tromboembolii - ca rezultat a infiltrantelor; malipsuri cu boli transmisibile venerologice aşa ca: seropozitivitatea, infecţia cu HTV/SIDA - în urma nerespectării regulilor aseptice.
Tema 18: Psihoza alcoolică
Psihoza alcoolică este una din consecinţele grave ale consumului îndelungat de alcool, ea manifestându-se prin pierderea personalităţii individului şi îndeosebi prin agresivitate în special
asupra familiei (de care ar trebui să răspundă atât moral cât şi financiar) de multe ori existând copii minori, care ajung să fie traumatizaţi psihic prin certurile interminabile sau bătăi fără discernământ. Portretul. Bolnavul cu psihoza alcoolică suferă ireversibil deteriorări ale aspectelor vieţii sale ce ţin de organic, psihologic, social şi spiritual. Se caracterizează prin: • tulburari de memorie (dezorientare amnestica), confabulatii generate de golurile de memorie; • functiile psihice - atentia, gandirea, afectivitatea - scad treptat, pana la realizarea dementei; • apatie, indiferenta, puerilism; • capacitatea sa de munca scade.
Tratament. Înainte de a vorbi de un tratament curativ, trebuie insistat asupra Tratamentului preventiv. Acesta se face prin ore de educatie sanitara, conferinte, filme aratand degradarea la care se expun cei care in mod ocazional incep a ingera alcool in cantitati mici si repeta consumarea alcoolului in mod cronic, in cantitati din ce in ce mai mari. Înlaturarea ideii ca alcoolul combate durerea fizica, durerea de dinti sau „da putere" si indrumarea pacientului spre medicul de specialitate, combaterea obiceiului de a da copiilor alcool, aratand parintilor consecintele nefaste ale acestuia asupra copiilor, sunt tot atatea metode de a taia din radacini tendintele de consum si abuzul de alcool la toate varstele. Deci psihoterapia ramane terapia de baza a alcoolomaniei. Tratamentul curativ: oricare ar fi forma clinica de alcoolism, se suprima, in primul rand, toxicul. in betia simpla, de multe ori nu se intervine, ea risipindu-se de la sine, odata cu eliminarea alcoolului din organism, in cateva ore. Se pot administra cateva picaturi de amoniac in ceai sau apa indulcita, cafea si, mai rar, se impune practicarea de spalaturi gastrice. Betia patologica se trateaza cu sedative, neuroleptice de tip rezerpinic, cloralhidrat 4% si se hidrateaza intoxicatul cu glucoza, solutie hipertonica. Accidentele acute dramatice, ca delirium tremens si predelirium, halucinoza alcoolica si psihoza paranoida alcoolica se trateaza cu preparate rezerpini ce, 5-10 mg/zi i.v., fenotiazine (Clordelazin), tranchilizante (meprobamat), stricnina, paraldehida, regim hidro-zaharat, vitaminele B,,.B6, PP si, eventual tonicardiace, daca starea bolnavului impune acest lucru. Tioridazina (Melleril) se administreaza pentru combaterea anxietatii si a tremorului, realizand un calm fara oscilatii de dispozitie. Meprobamatul se recomanda in doze de 800 mg, injectii i.m. de 5 ori in 24 de ore, in stari de mare agitatie psihomotorie. Terapia psihotropa moderna pune la dispozitie medicamente eficace atat in accidentele acute alcoolice, cat si in Tratamentul de intretinere; acestea sunt ciordiazepoxidul (Librium), diazepamul (Valium) in doze de 130 - 160 mg/zi. De obicei, dupa scoaterea bolnavului din puseul acut, acesta recade frecvent in stari depresive secundare, care se vor combate cu antidepresive. Heminevrina se administreaza cu scopul de a seda, de a creste pragul convulsivant scazut al cortexului alcoolomanului si pentru efectul sau hipnotic. Ea constituie totodata medicamentul de electie pentru combaterea fenomenelor de sevraj (aparitia fenomenelor patologice, ca urmare a lipsei din organism a toxicului cu care alcoolomanul s-a obisnuit). Tratamentul alcoolismului cronic, mai precis cura de dezintoxicare, prin crearea repulsiei fata de alcool, se face in spital si se continua ambulatoriu. Aceasta terapie este dublata de psihoterapie individuala si de grup, la nivelul de spital, policlinica sau dispensar. Cura de dezintoxicare se obtine prin administrarea de disulfura de tetraetiltiouran (disulfiram), cunoscuta sub denumirile comerciale de Esperal, Antalcol, Antabuse etc. Tratamentul trebuie facut de catre medic, sub stricta supraveghere, pentru prevenirea starilor secundare (colaps, infarct miocardic, hematemeza sau chiar exitus).
Studiu: Ideea morţii propri Ideea mortii propri preocupă
Sub 40 ani doar 10-15 la % din persoane Între 40-60 de ani în jur de 40% se gândesc mai des Peste 60 de ani: mai mult de 50%, Între 70-80 de ani: 90% dintre persoanele intervievate
Reprezentarea morţii la copii (Studiul lui Nagy asupra a 400 copii) Copii de 3-5 ani: • moartea este ceva temporar, ca somnul Copii de 5-9 ani: • reprezentare concretă (schelet) • personalizare (poate fi păcălită) Copii peste 9 ani: • concepţie similară cu adulţii Definiţie dată de filozofie Moartea: ♦ un fenomen natural şi universal o stare diferită de viaţă, dar necesară, a materiei ♦ Definiţie dată de biologie stare înscrisă în programul genetic al fiinţelor (“gene letale”) ♦ încetarea în timp a activităţii diferitelor aparate şi sisteme, şi a organismului ca întreg, ♦ urmată de disoluţia ei treptată In concepţia populară ♦ trecere ireversibilă din lumea pământeană în „lumea cealaltă” ♦ nu este „punct terminus”, ci „părăsirea acestui lumi” ♦ lumea de dincolo este o prelungire a vieţii de pe pământ Moartea este “cea de-a treia trecere” (naşterea, căsătoria, moartea): Are trei etape: ♦ despărţirea de vechea stare - de lumea celor vii ♦ marea trecere ♦ integrare în noua stare – în lumea celor morţi
Tipuri de moarte • dupa formă – cauză, evoluţie •
după durată - intervalul de timp dintre conştientizarea că moartea este iminentă până la moartea propriu-zisă
Etapele morţii Între momentul când moartea devine iminentă şi moartea reală este un proces cu o anumită dinamică Etapele după Glazer şi Strauss Faza crizei acute – Preagonia Haos vegetativ Încetarea funcţiilor vitale - Delir Intervalul „Viaţă – Moarte”- Agonia Moartea clinică Faza finală – Moartea reală
Stadiile succesive în procesul de confruntare cu moartea iminentă diagnosticul de boală incurabilă produce o împovărare – şoc procesul de adaptare la schimbări şi pierderi prezintă numeroase particularităţi de la o persoană la alta, reveniri şi bufee noi
Stadiile succesive în procesul de confruntare cu moartea iminentă (după Elisabeth KublerRoss (1975)) 1. negare 2. furie 3. negociere 4. depresie pregătitoare 5. acceptare Reacţiile în faţa morţii (stadiile după Buckman) 1. Stadiul iniţial – confruntarea cu ameninţarea morţii şoc, teamă, anxietate, neîncredre, furie, negare, sentimente de vină, speranţă/disperare, umor, negociere 2. Stadiul cronic – înrăutăţirea stării generale defenitivare, scăderea intensităţii emoţiilor, depresie 3. Stadiul final acceptare Nevoile muribundului Îngrijirea hospice are în vedere nevoile 1.FIZICE confort eliberare de durere, suferinţe alimentaţie adecvată, lichide 2. PSIHO-SOCIALE contact cu membrii familiei sinceritate ascultare însoţire, companie securitate, sprijin emoţional 3. SPIRITUALE respect faţă de manifestarea adecvată a credinţei acces la prezenţa unui părinte spiritual conform religiei Obiectivele specifice asistentei familiei pacientului terminal Înţelegerea situaţiei şi în confruntarea cu durerea Comunicare sinceră Acceptarea situaţiei - Re/distribuţia responsabilităţilor “Recentrare” ( Y. Naor)
Obiectivele asistenţei familiei pacientului terminal 1. Prevenirea/ atenuarea dezechilibrului produs de criză Nu putem evita pierderea şi durerea provocată de ea! 2. Comunicarea deschisă comunicarea este vitală încredere responsabilitate intimitate „Suntem împreună în aceasta...” •
Comunicarea deficitară (neîncredere („conspiraţia tăcerii”), suspiciuni, izolare), Nu se poate evita comunicarea, “A pretinde că nu observi elefantul din cameră…”
Bariere în îngrijirea unui pacient muribund (după R. Twycross)
1.Lipsa: unor cunoştinţe şi aptitudini specifice de încredere în sine – “Ce pot să-i ofer ?“ sprijinului din partea mediului profesional Medicina este orientată spre vindecare şi nu apreciază îngrijirea paliativă 2. Experienţa personală negativă legată de moarte în viaţa personală în viaţa profesională 3. Teama de reacţiile pacientului şi ale familiei sale: furie, depresie, anxietate 4. Teama de aspectele spirituale legate de moarte 5. Epuizare (Burn-out) – evitarea implicării emoţionale şi cognitive Ce ne pot învăţa muribunzii (după Stephen şi Ondrea Levine) să acceptăm ceea ce pare inacceptabil să ne dăm seama că nu suntem identici cu teama, confuzia, rezistenţa noastră că putem exista fără « a fi ceva …» să ne putem debarasa de modele să ne deschidem inima şi mintea, să trăim deplin prezentul, să desluşim bogăţia fiecărei clipe să deosebim valorile perene de cele trecătoare
