Terapia para incrementar la comprensión auditiva ¿Qué es la comprensión auditiva? La comprensión auditiva es una de las destrezas lingüísticas, la que se refiere a la interpretación del discurso oral. En ella intervienen, además del componente estrictamente lingüístico, factores cognitivos, perceptivos, de actitud y sociológicos. Es una capacidad comunicativa que abarca el proceso completo de interpretación del discurso, desde la mera descodificación y comprensión lingüística de la cadena fónica (fonemas, sílabas, palabras, etc.) hasta la interpretación y la valoración personal; de modo que, a pesar de su carácter receptivo, requiere una participación activa del oyente. La imagen mental que tiene el hablante en el momento de transmitir una determinada información y la que se va formando el oyente, a medida que va procesando el mensaje puede parecerse bastante, pero difícilmente llegan a coincidir plenamente. La comprensión auditiva está correlacionada con la comprensión lectora; sin embargo, se trata de dos destrezas tan distintas como distintas son la lengua oral y la lengua escrita. I. Enfoque Cognitivo para Incrementar la Comprensión Auditiva El enfoque cognitivo para incrementar la comprensión auditiva (ECICA) es un método de entonación que actualmente se encuentra en fase investigación. Aunque la metodología para el ECICA no se ha desarrollado todavía como la de otros programas de terapia afásica, se presenta a continuación dado que en estudios preliminares se han conseguido resultados favorables. II. Objetivo Funcional del ECICA El objetivo funcional del ECICA consiste en mejorar la comprensión de los mensajes emitidos oralmente en contextos naturales y en las situaciones de la vida diaria. III. Candidatos al ECICA En los trabajos realizados con el ECICA se ha encontrado que una buena respuesta a este enfoque produce diversas mejorías: a) En la capacidad para comprender palabras aisladas oralmente, hacer peticiones y en el discurso, todo esto valorado a partir de test formales de afasia; b) En la capacidad comunicativa de la vida diaria, valorado a partir de cuestionarios, y c) En la cognición, valorado por test cognitivos estandarizados.
Algunos estudios preliminares muestran que los pacientes que se pueden beneficiar de este enfoque presentan las siguientes características, también valoradas mediante tests estandarizados: -
Buen estado de alerta y resistencia sin signos de notable fatiga. Déficit de comprensión auditiva de moderado a intenso. Problemas cognitivos no-lingüísticos moderados. Buena capacidad preceptiva visual. Capacidades grafomotoras básicas adecuadas. Buena capacidad para trabajar de forma independiente en las tareas encomendadas para la casa.
IV. Estructura operativa del ECICA El ECICA puede conceptualizase como un método que trabaja con las capacidades cognitivas fuera de la modalidad del habla para construir un puente, entre una capacidad pobre/moderada en la comprensión de los mensajes orales y la necesidad de comprender tales mensajes en la forma en que aparecen en los contextos y situaciones de la vida diaria.
Antecedentes y fundamentos para incrementar la comprensión auditiva A. Comprensión auditiva y afasia La capacidad para comprender el habla es fundamental para lograr una comunicación funcional. Él déficit en ella se hace muy evidente en los pacientes con afasia, lo cual constituye un síntoma principal. Los problemas en la comprensión auditiva abarcan diversos grados de severidad ya que las alteraciones pueden ir desde leves problemas de comprensión de habla narrativa a graves problemas para comprender palabras aisladas, órdenes breves y/o instrucciones sencillas la brecha es tan amplia ya que una marca distintiva para comprender en la afasia es la variabilidad, variabilidad que los sujetos tienen para la comprensión de las palabras. Estudios como los de Pick y Estarbrook sugieren que diferencias en la atención y en la memoria de trabajo de sujetos afásicos pueden explicar (al menos parcialmente) las 5 clases de déficit e la comprensión auditiva descritos por
Estarbrook lento de incremento, acumulación de ruido, déficit de retención, déficit en la capacidad de información, impercepción auditiva permanente. *la atención influye en la comprensión auditiva de los pacientes afásicos.
B. Procesos atencionales y afasia En el déficit de comprensión auditiva, la atención juega un papel crucial, y es la atención la que explica: - La variabilidad en las ejecuciones de las tareas de compresión auditiva - Que los juicios lingüísticos y no lingüísticos se vena comprometidos - Las variadas formas de manipulación extralingüística Esto entonces, dado que la atención es esencial para la actividad humana intencionada, y por ende, en la comunicación. El tema para los terapeutas radica en conocer el grado de ésta (nivel de atención que presente en paciente afásico) para elegir las tareas de rehabilitación y programar eficientemente la terapia. C. Cognición y Afasia Estudios de Estabrooks sugieren la posibilidad de que la comprensión auditiva puede mejorar gracias a ejercicios que no imbriquen una respuesta al estímulo verbal (como se empleaba por lo general en las terapias). Hoy estos estudios dicen que enfoques cognitivos no verbales consiguen una mejoría en los pacientes con afasia moderada a severa.
METODOLOGÍA DEL ENFOQUE COGNITIVO PARA INCREMENTAR LA COMPRENSIÓN AUDITIVA El Pretest para determinar los candidatos al enfoque cognitivo para incrementar la comprensión auditiva consta de 6 partes: Test para valorar la comprensión auditiva •
Discriminación de palabras Ej: “Señálame casa….”
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Identificación de las partes del cuerpo Ej: “Señala tu nariz”.
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Órdenes simples y complejas Ej: “Cierre la mano” y “Dese dos golpecitos en cada hombro con dos dedos y con los ojos cerrados” Material ideativo complejo Ej: “¿Sirve el martillo para cortar madera?
Test para valorar la cognición no verbal
Raven's Coloured Progressive Matrices (RCPM, en esta prueba se le pide al sujero que identifique el elemento que falta completando un patrón establecido. Cognitive Linguistic Quick Test (CLQT) Tachado de símbolos, selección de los símbolos alternantes, laberintos, memoria de dibujos y generación de dibujos . *El Candidato debe ser capaz de demostrar que comprende la tarea demandada, más que su actuar se encuentre debajo de los límites normales, ello es lo fundamental. Evaluación de la percepción visual •
Todos los estímulos usados por el Enfoque cognitivo para incrementar la comprensión auditiva son visuales, por este motivo los pacientes que realizan este pre test no pueden presentar problemas visuales.
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Emparejamiento de 5 dibujos abstractos con 5 elementos de distracción. Evaluación de la capacidad grafo motora básica
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Todos las tareas usadas por el Enfoque cognitivo para incrementar la comprensión auditiva implican la utilización de lápiz y papel. Por esta razón los pacientes deben tener un buen control de pinza y coordinación ojo mano.
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Copiar 5 formas geométricas básicas con un plumón, donde las copias deben poder reconocerse. (triángulo, cuadrado, media luna, cruz y círculo).
Determinación de alerta y de la resistencia •
Es necesario estar alerta durante la aplicación de los test.
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La disminución en el estado de alerta y el cansancio fácil por parte de Pctes. con Afasia grave (Wernicke) empeora esta situación.
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Malos candidatos para ECICA, son aquellos que se distraen fácilmente y tienen un bajo nivel de atención, la prueba en sí necesita entre una hora y una hora y media, por eso la atención es fundamental.
Determinar la capacidad para trabajar de forma independiente •
Para llegar a esta etapa se deben cumplir todas las anteriores, de ser así se inicia el programa.
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La persona debe ser capaz de completar las asignaciones de manera independiente.
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No son candidatos aquellos que no quieren o no pueden realizar trabajos en casa.
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Fundamental es también que el paciente entienda los requisitos básicos de la prueba.
Ejemplo de Terapia auditiva para Afasia de Wernicke (TAW) La terapia en sí se realiza en etapas, primero se comienza con la comprensión lectora, luego se sigue con la lectura oral, con la repetición oral, hasta llegar a la comprensión auditiva. Esta última está basada en un concepto de reaudición, donde las palabras repetidas correctamente, podrían ser entendidas bien.
B.- Test adicionales para determinar la clasificación y la intensidad de la afasia. 1.- ADP: Diagnostico de Perfiles de Afasia - Se administra antes y después del tratamiento - Su tiempo de aplicación es de 30- 45 minutos. - Proporciona puntuación estándar y percentiles para determinar el grado de la afasia. - Puede utilizarse con el objetivo de generar una clasificación de la afasia. 2.- Cuestionario de comunicación - Test que tiene por objetivo realizar una valoración comunicación del paciente por medio de familiares.
la funcionalidad de la
- Se realiza antes y después del tratamiento.
C.- Visión general del enfoque cognitivo para incrementar la comprensión auditiva. - Sostiene que variable no lingüísticas intervienen en la comprensión de mensajes orales. Con la base de que la terapia de estímulos lingüísticos generaba resultados cuestionables.
- Por lo tanto, ECICA no necesita comprensión de estímulos verbales, ni producción oral. - Es importante indicar que todas las tareas necesitan de atención y varias tareas requieren de conocimiento conceptual - En 10-15 sesiones de 1 hora, mas trabajo en casa, la mayoría de los pacientes termina el programa.
D.- Metodología.
1. Materiales y tareas: Para el uso del programa ECICA se requieren de programas de computadora y dibujos abstractos o de objetos. Las tareas se presentan y varían su dificultad en número de estímulos, tamaño y distribución en la página. Todos los estímulos deben presentarse en una página Din-A4 preparados horizontalmente.
2.- Tareas terapéuticas: Se debe respetar el orden de presentación señalado en el programa y se debe superar toda la realización de estímulos de una tarea para pasar a la próxima. El terapeuta debe hacer un ejemplo de la tarea en el centro de la página.
a.- Tareas de atención: - Tachado de dibujos abstractos y con fondo distractor: Se organiza en tareas de lo mas simple a lo mas complejo (primero: menos estímulos, más ordenados y de igual tamaño; segundo: más estímulos y más desordenados y por último: los estímulos anteriores con fondo distractor). - Patrones grafomotores alternativos: El terapeuta presenta un patrón que el paciente debe continuar grafomotoramente. El patrón puede ser realizado en computador o manualmente y se debe dejar la hoja en blanco, para que continúe libremente su trazado, que va avanzando en dificultad. - Tareas de selección de símbolos: Unir con líneas bajo el concepto de tamaño y forma. Todas las tareas de selección utilizan 14 estímulos en la página con patrones que incluyen fondos de distracción.
b.- Tareas de conocimiento conceptual. - Dibujos sobrantes: El paciente debe encerrar en un circulo el dibujo que se presenta en una columna de 5, el que tenga un cambio de forma en relación al resto. - Juicio sobre tamaño/ peso real: El paciente debe ordenar objetos del más pequeño al más grande en la realidad, de entre 10 estímulos. También debe ordenar del más pesado al más liviano en la realidad, de entre 9 estímulos. - Clasificación semántica de objetos dibujados relacionados: De entre 12 objetos el paciente debe seleccionar los 6 objetos que tienen una relación semántica entre sí. - Objetos dibujados sobrantes: Se presentan estímulos en columnas de 5 objetos y e paciente debe encerrar en un círculo el objeto que no corresponde a la relación semántica existente entre los otros.
Presentación de las tareas y puntuación del enfoque cognitivo para incrementar la comprensión auditiva. El paciente deberá cumplir con un mínimo de 80% de respuestas acertadas para aumentar la dificultad de la actividad. Si no se alcanza este 80%, se volverá a realizar la misma tarea hasta 5 veces por lámina. Si aún así el paciente falla, se cambiará la lámina por una de dificultad similar. Es esencial el trabajo en casa, puesto que el modelo trabaja a base del entrenamiento. La puntuación de cada tarea se asigna de la siguiente forma: Por cada respuesta correcta: +1 Por cada respuesta incorrecta: -1 Respuestas autocorregidas: -0,5 Se calculará el porcentaje de la siguiente forma: Total puntos obtenidos X 100 Total puntos posibles
Valoración de la efectividad. La efectividad del programa ECICA se determina a base de la comparación de las evaluaciones pre-intervención y las evaluaciones post-intervenciones. Para todos los casos, se espera una mejoría en la comprensión auditiva y en los test no verbales relacionados con la cognición. La opinión de la familia con el cuestionario de la comunicación para la vida diaria es elemental en la valoración de la efectividad del programa, pues nuestro enfoque es ayudar al paciente en las AVD
