Hoja Clinica 2

HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE M NOMBRE:

Moti%o de !a consu!ta:

Descrici"n de !a !esi"n:

F

 ALTURA:  ALTURA:

PESO:

FECHA:

EDAD:

 Antecedentes traumáticos: traumáticos:  Antecedentes ato!"#icos: ato!"#icos:  Antecedentes $uirur#icos: $uirur#icos: Tratamientos Tratamientos re%ios: Há&itos ' acti%idades:

Resu!tados de !a e(!oraci"n )*sica: Columna: cer%ica!: dorsa!: !um&ar:

Pelvis:

O&ser%aciones: +!iacos: sacro: co(is: *s$ui"n:

s*n)isis de! u&is:

Extremidades: suerior:

antes de! a,uste

desu-s de! a,uste

.ona F!e( F!e(i" i"n n

in)erior:

E(ten (tensi si"n "n

F!e( F!e(i" i"n n

Zona raneal:  ATM:  ATM:

Mani)iesto $ue /e sido in)ormado0a1 de $ue !os a,ustes $uirorácticos ueden #enerar resuestas ositi%as2 neutras ' con menor )recuencia ne#ati%as2 !o cuá! deende rincia!mente de cada or#anismo2 siendo !as resuestas neutras ' ne#ati%as temora!es3 Esto es de&ido a !a recon)i#uraci"n de! or #anismo ro%ocada or !a correcci"n3  As* mismo autori4o a! $uiroráctico $ue rea!ice !a a!aci"n ' !os rocedimientos más con%enientes ara e! &ienestar de mi ersona2 rea!i4ando!os siemre de manera ro)esiona! ' r esetando en todo momento mi di#nidad3 Ten#o !a !ena !i&ertar de re%ocar mi autori4aci"n a cua!$uier rocedimiento en cua!$uier momento2 antes de rea!i4arse3  As* mismo2 comrendo $ue ten#o e! derec/o de $ue se me in)orme de manera c!ara so&re !a condici"n $ue se me dia#nosti$u- as* como !os ser%icios $ue se me roorcionarán3 Esto' consciente de $ue no puedo responsabilizar al quiropráctico or !os e)ectos ad%ersos $ue !e /e ro%ocado o !e ro%ocar- a mi cuero3 PAC+ENTE

05uiroráctico1

E(tensi"n