FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA A fisioterapia respiratória pode pode atuar tanto na prevenção prevenção quanto no tratamento tratamento das pneumopatias utilizando-se de diversas técnicas e procedimentos terapêuticos tanto em nível ambulatorial, hospitalar ou de terapia intensiva com o objetivo de estabelecer ou restabelecer um padrão respiratório funcional no intuito de reduzir os astos eneréticos durante a respiração, capacitando o indivíduo a realizar as mais di ferentes atividades de vida di!ria sem promover randes transtornos e repercuss"es neativas em seu oranismo# $ara que isto ocorra é necess!rio melhorar o clearance mucociliar, a ventilação e prevenir ou elimi nar o ac%mulo de secreç"es, favorecendo assim, as trocas asosas, além de manter ou melhorar a mobilidade da cai&a tor!cica# ' importante ressaltar que para se atinir resultados positivos faz-se primordial um amplo estudo do quadro patolóico apresentado pelo paciente, além de uma criteriosa avaliação das condiç"es clínicas desse indivíduo e do traçado de um plano de tratamento condizente com suas necessidades atuais#
1 - MANOBRAS DE HIGIENE BRÔNQUICA NÃO INVASIVAS A terapia de hiiene br(nquica utiliza-se utiliza-se de técnicas que visam au&iliar au&iliar a mobilização e a eliminação de secreç"es, secreç"es, melhorando as trocas asosas e evitando as complicaç"es de um quadro de pneumopatia previamente instalado# )radicionalmente, a terapia de hiiene br(nquica só abrania a vibratoterapia, a percussão manual e a drenaem postural, porém, atualmente, outros métodos estão sendo utilizados com o intuito de ampliar ou até mesmo substituir a abordaem tradicional# *ssas técnicas não são utilizadas de maneira isolada, mas sim associadas não só entre si, como também a outras modalidades dentro da fisioterapia respiratória# +omo indicaç"es destacam-se os pacientes com produção e&cessiva de secreção, aqueles com i nsuficiência respiratória auda e que apresentam sinais clínicos de a c%mulo de secreção ruídos adventícios, alteraç"es asométricas ou de radiorafia tor!cica, pacientes com atelectasia lobar auda, na presença de anormalidades na relação ventialção.perfusão causadas por pneumopatia unilateral, nas bronquiectasias, síndromes ciliares discinésicas, bronquite cr(nica e fibrose cística, além do empreo preventivo em pacientes acamados no período de pós-operatório ou ainda nos portadores de doenças neuromusculares# /ma tosse ineficaz, uma produção e&cessiva de muco, diminuição do murm%rio vesicular ou o surimento de roncos ou creptaç"es, taquipnéia, febre ou padrão respiratório e&austivo podem indicar um quadro de retenção de secreção e necessidade do empreo das técnicas de hiiene br(nquica#
1.1 - Drenage P!"#$ra% A drenaem postural utiliza-se utiliza-se da ação da ravidade para au&iliar a movimentação das secreç"es secreç"es no trato respiratório, respiratório, direcionando-as para as vias aéreas centrais onde poderão ser removidas através da tosse# 0 uso do posicionamento para drenar secreç"es baseia-se na anatomia da !rvore br(nquica e, considerando que h! uma tendência em acumular muco nas vias mais distais pelo próprio efeito ravitacional, a drenaem emprea o posicionamento invertido com o objetivo de encaminhar a secreção para uma porção mais superior da !rvore br(nquica# Além de au&iliar a mobilizar as secreç"es, a drenaem postural postural também promove a melhora da relação ventilação.perfusão# ventilação.perfusão# 1o adulto, tanto a ventilação quanto a perfusão são distribuídas preferencialmente para as partes dependentes do pulmão# $ortanto, pacientes com doenças pulmonares unilaterais podem obter melhoras de asometria simplesmente com a adoção do dec%bito lateral com o pulmão não afetado dependente# $ara que a drenaem postural atinja seus objetivos é necess!ria uma adequada hidratação das vias aéreas, pois em presença de uma secreção muito viscosa a técnica não é tão efetiva# 2aseado em uma avaliação preliminar cuidadosa, a posição de drenaem deve ser escolhida# Antes de posicionar o paciente, o procedimento deve ser e&plicado# Além disso, é i mportante inspecionar possíveis aparelhos conectados ao paciente e até mesmo ajust!-los para asseurar o seu funcionamento durante a drenaem postural# /ma contínua monitoração dos sinais vitais se faz necess!ria durante a técnica, principalmente em relação 3 saturação de o&iênio, uma vez que o posicionamento predisp"e os pacientes 3 dessaturação arterial#
*&istem controvérsias sobre o tempo de aplicação do método, mas muitos autores defendem a p ermanência por 45 a 67 minutos em cada posição com o limite de 87 minutos no total# 9empre que aplicada, o terapeuta deve certificar-se que o paciente realizou a %ltima refeição a pelo menos uma e meia a duas horas antes do início da técnica para evitar reflu&o astroesof!ico# :ica contra-indicada a drenaem postural em aluns casos; pós-operatórios imediatos, edema pulmonar, insuficiência cardíaca conestiva, embolia pulmonar, hemoptise ativa, ciruria medular recente ou lesão medular auda, pressão intracraniana maior que <7mm=, hemorraia ativa com instabilidade hemodin>mica, derrames pleurais volumosos, infarto do mioc!rdio e sempre que o paciente referir intoler>ncia 3 posição#
1.& - Per'$""(e" P$%!nare" Man$a)" As percuss"es pulmonares abranem qualquer manobra realizada com as mãos sobre a superfície e&terna do tóra& do paciente proporcionando vibraç"es mec>nicas, as quais serão transmitidas aos pulm"es, erando mobilização de secreç"es pulmonares# *ntre as percuss"es pulmonares mais utilizadas, destacam-se a tapotaem e a percussão cubital, sendo o objetivo de ambas deslocar o muco e permitir o seu encaminhamento para as vias aéreas centrais, facilitando assim sua eliminação# A tapotaem era ondas de eneria mec>nica com a aplicação das mãos em forma de concha ou ventosa sobre a superfície tor!cica correspondente ao semento pulmonar a ser drenado, sendo essas ondas transmitidas aos pulm"es, provocando um deslocamento das secreç"es nos br(nquios de maior calibre na traquéia, mobilizando-as e produzindo uma e&citação das zonas refle&as da tosse# $ara realiz!-la o fisioterapeuta deve e&ecutar um movimento de fle&o-e&tensão do punho e quase nenhum movimento de cotovelo e nenhum movimento de ombro, percutindo ritmicamente a parede tor!cica em um movimento de onda, utilizando ambas as mãos alternadamente e em seq?ência# A tapotaem não deve ser aplicada diretamente sobre a pele, fazendo-se necess!rio a utilização de uma camada de tecido ou roupa para evitar a estimulação sensorial da pele# @eve se ter cuidado para evitar ! reas sensíveis, como as rei"es anteriores do tóra&, ou locais de traumatismo ou de ciruria e nunca percutir sobre proeminências ósseas, como as vértebras ou a espinha da esc!pula#
0 som produzido pela tapotaem é um indicativo de acerto ou erro de aplicação da técnica# @eve-se causar um som ressonante, semelhante ao soar de um bumbo, em uma escala sonora bem menor# 1ão h! indicaç"es para a realização da tapotaem em pacientes no período pós-operatório e em pacientes com le são pulmonar# 0s casos de osteoporose, edema audo de pulmão, fraturas de costelas, cardiopatias, hemoptise e met!stase pulmonar estão contra-indicados# 1ão deve ser realizada também quando h! ausculta de ruídos sibilantes indicando broncoespasmo, ou ainda menos de 4 hora após 3s refeiç"es e em pacientes com hipersensibilidade cut>nea# A percussão cubital consiste em percutir o tóra& mediante um movimento de desvio r!dio-ulnar com uma das mãos semifechadas# *la pode ser e&ecutada de maneira direta com o terapeuta percutindo diretamente sobre o tóra& do paciente ou indireta pela interposição de uma das mãos do terapeuta, a qual ficar! acoplada ao tóra& enquanto a outra realiza a percussão#
*mbora proporcione uma vibração menos intensa, a percussão cubital cria maior e stímulo 3 tosse, uma vez que sua e&ecução requer um movimento mais brusco se comparado a tapotaem# As indicaç"es e contra-indicaç"es da percussão cubital são as mesmas em relação a tapotaem#
1.* - V)+ra,! Man$a%
A vibração manual é produzida pela tetanização dos m%sculos do braço e antebraço e transmitida pelos punhos e mãos ao tóra& do paciente# +onsiste em movimentos rítmicos, r!pidos, com uma intensidade em torno de <7 a <5 =z capaz de causar vibração em nível bronquial# *ssa técnica visa atuar na propriedade de ti&otrofismo do muco br(nquico, promovendo uma forma de fluidificação, e também objetiva deslocar as secreç"es pulmonares conduzindo-as para vias aéreas de maior cal ibre para que, posteriormente, sejam eliminadas pela tosse ou aspiração# *m conjunto com a vibratoterapia o terapeuta pode realizar uma pressão manual sobre o tóra& do paciente durante a e&piração, no sentido cr>nio-caudal, com a finalidade de potencializar os efeitos da técnica#
A vibração manual não deve ser utilizada em indivíduos que apresentam um tóra& ríido ou doloroso, porém nos demais casos, por não provocar ondas vibratórias bruscas, pode ser aplicada sem receio para se obter os fins da hiiene br(nquica#
1. - S/a0)ng Sa'$2)2e%a"3 $ara realizar esta técnica, as mãos do fisioterapeuta devem ser colocadas sobre a parede tor!cica e, durante a e&piração, uma ação vibratória na direção do movimento normal das costelas é transmitida através do tóra& usando o peso do corpo# $or aumentar o flu&o e&piratório, essa manobra pode au&iliar na mobili zação das secreç"es# ' importante intercalar a técnica com e&ercícios de e&pansão tor!cica, pois não se sabe se o fechamento das vias aéreas se intensifica quando a ação vibratória continua para dentro do volume de reserva e&piratório, o que consistiria em uma medida de seurança# @eve-se tomar cuidado ao aplicar o shaBin se e&istirem sinais de osteoporose ou met!stase em costelas e coluna vertebral#
1.4 - Pre""! E56)ra#7r)a
A manobra de pressão e&piratória consiste em deprimir de maneira passiva o radil costal do paciente, durante o período e&piratório, com a finalidade de aumentar a ventilação# As mãos do fisioterapeuta devem estar acopladas sobre a reião paraesternal do tóra& do paciente, caso este encontre-se em dec%bito dorsal ou apenas com uma das mãos posicionada na reião paraesternal enquanto a outra d! suporte 3 reião tor!cica posterior, se o paciente estiver em dec%bito lateral# A manobra deve acompanhar o movimento respiratório do paciente, sendo aplicada durante a e&piração como uma pressão contínua no sentido cr>nio-caudal# Além de aumentar o volume de ar corrente, uma vez que objetiva desinsuflar o tóra& e os pulm"es, esta manobra propicia também um aumento de mobilidade do radil costal, favorecendo ou ampliando a mec>nica pulmonar# Cuando aplicada após a vibratoterapia ou percussão, tem o papel de conduzir secreç"es para os br(nquios de maior calibre, facilitando sua eliminação pela tosse ou aspiração# /ma observação que deve ser feita é que p ara a realização da técnica o terapeuta deve posicionar o paciente sobre uma superfície est!vel afim de evitar possíveis traumatismos nas estruturas osteocondroarticulares tor!cicas e vertebrais#
' contra-indicada em pacientes com fraturas de costelas, edema audo de pulmão, pneumotóra& espont>neo não controlado, derrame pleural e cardiopatias valvulares#
1.8 - T!""e D)r)g)2a ' uma manobra intencional ensinada ao paciente e supervisionada pelo terapeuta# 9em uma tosse eficaz, a maior parte das técnicas de hiiene br(nquica não conseue a depuração completa das secreç"es, sendo um recurso indispens!vel dentro da fisioterapia respiratória# $ode ser descrita em três fases; a primeira, a fase preparatória, é obtida p ela inspiração ampla e lonaD a seunda, é marcada pelo fechamento da lote e contração da musculatura respiratória abdominais e intercostais, erando com isso uma aumento da pressão intrator!cica e, por fim, a terceira fase ou e&pulsiva, d urante a qual o ar é e&pulso em alta velocidade acompanhada pela abertura da lote e queda da pressão intrator!cica# $ortanto, para uma boa e&ecução da técnica o fisioterapeuta deve instruir o paciente, abordando esses aspectos para potencializar a efic!cia da manobra da tosse diriida# *m primeiro plano o paciente deve assumir a posição sentada, com os ombros rodados para frente, a cabeça e a coluna levemente fletidas e antebraços apoiados, sendo que os pés também devem ter apoio para arantir um suporte abdominal e tor!cico# *sse posicionamento au&ilia a e&piração e permite uma melhor compressão tor!cica# +aso o paciente esteja inabilitado a assumir esta posição, a cabeceira do leito deve ser elevada, os joelhos fletidos e os pés devem ficar apoiados sobre o colchão# 0 terapeuta deve instruir o paciente a controlar sua respiração, asseurando que as fases de inspiração, compressão e e&pulsão sejam m!&imas# A inspiração deve ser lenta, profunda e feita pelo nariz, utilizando o padrão diafram!tico, sendo a seuir solicitado uma pressão contra a lote, atitude semelhante ao esforço de defecação# $or fim, a lote é aberta e o ar e&pulso bruscamente# ' importante fazer uma demonstração da técnica, inicialmente, e apontar os possíveis erros e os prejuízos obtidos com a utilização inapropriada da tosse forçada ou da l impeza comum da aranta# 0utro aspecto fundamental é quanto 3 qualidade da musculatura abdominal, pois somente m%sculos fortes podem asseurar uma tosse eficaz# $ara isso, fazem-se necess!rios e&ercícios de fortalecimento e condicionamento da musculatura e&piratória# *ntretanto, e&istem aluns casos que e&iem cuidados especiais como ocorre com pacientes cir%ricos, portadores de @$0+ e com dist%rbios neuromusculares# 1o pós-operatório o paciente deve ser orientado a fletir o tronco sobre a incisão e imobilizar o sítio da operação ou pressionando-o com suas mãos ou com au&ílio de um travesseiro e em seuida deve fazer uma inspiração profunda e tossir fortemente usando o suporte abdominal# A boca pode ficar semiaberta, o que au&ilia a não forçar os pontos de sutura cir%rica, pois impede o aumento demasiado da pressão intrator!cica# $ela falta da ação muscular muitas vezes a técnica de eleição para o paciente com doença neuromuscular é a invasiva, pela adoção de uma via aérea artificial e através de aspiração para retirar secreç"es# 0u ainda, pode utilizar a tosse assistida manualmente e a insuflação-desinsuflação mec>nica como recursos não invasivos# A tosse é raramente contra-indicada, devendo haver cautela na presença de aneurismas, pressão intra-craniana elevada, redução de perfusão arterial coronariana e les"es audas da col una, cabeça ou pescoço#
1.9 - T!""e A"")"#)2a
+onsiste na aplicação de uma pressão e&terna sobre a cai&a tor!cica ou sobre a reião epi!strica, fornecendo assim um au&ilio ao ato de tossir# 0 fisioterapeuta posiciona uma de suas mãos na reião póstero-superior do tóra& do paciente, o qual deve estar sentado, enquanto que a outra mão apóia a reião anterior# $ede-se uma inspiração profunda e, em conjunto com a e&piração do paciente, o terapeuta e&erce uma pressão a qual aumenta a força compressiva durante a e&piração, erando aumento da velocidade do ar e&pirado, simulando com isso, o mecanismo natural da tosse# +om o objetivo de ampliar o movimento tor!cico da tosse, o paciente pode realizar uma e&tensão de tronco durante a inspiração e efetuar a fle&ão do tronco durante o ato da tosse# A tosse assistida manualmente na reião epi!strica est! contra-indicada em estantes, pacientes com hérnia hiatal ou naquele com patoloia abdominal auda#
1.: - T!""e In2$;)2a A tosse pode ser estimulada manualmente através da e&citação dos receptores da tosse localizados na reião da traquéia# $ode ser obtida pela indução manual denominada tic-traqueal, o qual consiste em realizar movimentos circulares ou um movimento lateral da traquéia durante a fase inspiratória# 0utras técnicas também podem desencadear o estimulo da tosse como a compressão manual brusca do tóra&, a tosse induzida por meio da vibração mec>nica, posicionando o vibrador na porção e&terna da c>nula traqueal, se houver via aérea artificial ou acima da f%rcula esternal efetuando movimentos circulares, caso não haja via artificial, a tosse induzida por pressão manual diital ao nível das duas primeiras costelas zona atilho, a tosse induzida pela troca de dec%bitos, a instilação de uma solução contendo < ml de !ua, soro ou !ua com vodBa, entre outros# $or tratar-se de um recurso pouco arad!vel deve restrinir-se aos pacientes em estado comatoso, de inconsciência, confusão mental, ou ainda aqueles que apresentam refle&o da tosse ausente ou diminuído#
1.< - A'e%era,! 2! F%$5! E56)ra#7r)! AFE3
+onsiste em um movimento tóracoabdominal sincronizado, erado pelas mãos do fisioterapeuta sobre o tempo e&piratório que se inicia após o plat( inspiratório sem ultrapassar os limites fisiolóicos e &piratórios do paciente# A técnica pode ser passiva, ativa-assistida com a colaboração parcial através da realização da e&piração com a lote aberta, ou ainda ativa com a colaboração total do paciente para e&ecução da técnica# /ma das mãos do fisioterapeuta é colocada sobre o tóra& e a outra sobre o abdome, sendo ne cess!rio sensibilidade para pear o ritmo da respiração e aplicar a técnica no tempo e&ato# $ede-se ao paciente uma inspiração m!&ima e uma e&piração com velocidade superior a uma e&piração normal, sendo que quando atinido o plat( inspiratório o terapeuta au&ilia a aceleração do flu&o pela aplicação da manobra# +om a mão tor!cica, e&erce uma pressão oblíqua de cima para bai&o e de frente para tr!s e, ao mesmo tempo, com a mão abdominal, efetua uma pressão também obliqua, mas em sentido oposto de bai&o para cima e d e frente para tr!s# $ara deslocar pequenos volumes de secreção, a velocidade do flu&o e&piratório deve ser maior, enquanto que randes volumes serão deslocados com velocidade menos intensa# ' indicada em seq?elas pulmonares pós-cir%rica e problemas respiratórios de oriem neurolóica ou traum!tica, sempre que a secreção for um fator aravante e mostrou erar randes benefícios para a hiien e br(nquica de crianças sob ventilação mec>nica#
1.1= - Drenage A$#!g>n)'a DA3 A drenaem autoênica visa ma&imizar o flu&o de ar nas vias aéreas para melhorar a eliminação do muco e da ventilação pulmonar @avid, 4EE4, sendo uma combinação de controle respiratório com respiração a v!rios volumes pulmonares# +hevaillier desenvolveu esse conceito na 2élica e descreveu a técnica em três fases# A respiração em ba i&os volumes pulmonares é utilizada com o intuito de mobilizar o muco periférico, constituindo desse modo, a primeira fase ou a fase do descolar# F! a seunda etapa, a de cole tar o muco, é obtida através de um período de respiração a volume corrente e, finalmente, a fase do eliminar se faz pela respiração a volumes pulmonares mais altos quando se promove a e&pectoração das secreç"es de vias aéreas centrais# A tosse é desencorajada até que a %ltima fase do ciclo se complete# A drenaem autoênica foi modificada na Alemanha mediante aleação de desconforto quando volumes bai&os pulmonares são utilizados# 1a drenaem autoênica modificada @AG o paciente respira em volume corrente e realiza uma apnéia de < a 6 seundos ao final de cada inspiração# Cuando analisada, a curva de flu&o-volume pode demonstrar um aumento no flu&o aéreo e na sua duração, promovendo mobilização de maior quantidade de muco em di reção central por um período mais prolonado, durante a e&piração# A técnica deve ser ensinada ao paciente o que demanda tempo e persistência, podendo a aprendizaem demorar de 47 a <7 horas# 0 paciente deve assumir a posição sentada para a e&ecução da técnica de maneira apropriada e as sess"es devem durar de 67 a H5 minutos#
1.11 - T?'n)'a 2e E56)ra,! F!r,a2a TEF3 @esenvolvida por $rIor e Jebber define-se como a combinação de uma ou duas e&piraç"es forçadas KhuffsK de volume pulmonar médio a bai&o e períodos de controle diafram!tico e rela&amento# 0 objetivo desse método é promover a remoção de secreç"es br(nquicas acumuladas com a menor alteração da pressão pleural e menor probabilidade de colapso bronquiolar# A lote deve manter-se aberta durante a técnica e, para isso, o paciente deve emitir sons de huff durante a e&piração# 0 huff é uma manobra forçada e a sua du ração ou a força de contração dos m%sculos e&piratórios podem ser moduladas para ampliar o flu&o e&piratório e diminuir o risco de colapso das vias aéreas# /m huff de volume pulmonar médio é realizado a partir de uma respiração média com a boca e a lote abertas e o ar deve ser e&pulso dos pulm"es pela ação dos m%sculos da parede tor!cica e os abdominais# *nquanto um huff de bai&o volume pulmonar move secreç"es periféricas, um huff de alto volume remove muco localizado nas partes pro&imais das vias aéreas superiores# $ortanto, quando necess!rio, o huff deve ser lono o bastante para descolar secreç"es mais distais, porém não deve se prolonar muito, o que causaria uma tosse paro&ística desnecess!ria, ou mais breve uma vez que as secreç"es j! atiniram as vias aéreas superiores# A pausa entre um ou dois huffs é muito importante, pois previni um possível aumento na obstrução do flu&o aéreo e sua
duração varia de acordo com as características físicas de cada paciente# A )*: tem se mostrado bastante eficaz para a hiiene br(nquica de pacientes com tendência ao colapso das vias aéreas durante a tosse normal, como é o caso dos bronquiect!sicos, enfisematosos e portadores de fibrose cística#
1.1& - C)'%! A#)@! 2a Re"6)ra,! CAR3 ' uma modificação da )*: e traduz-se em ciclos repetidos de controle respiratório, e&pansão tor!cica e técnica de e&piração forçada# 0 primeiro passo envolve o controle respiratório através de respiraç"es rela&adas com volume corrente e predominantemente diafram!ticas, objetivando a prevenção do broncoespasmo# F! os e&ercícios de e&pansão envolvem inspiraç"es profundas com e&piraç"es tranq?ilas, podendo estar acompanhadas por técnicas de vibração e pe rcussão# @evem ser em n%mero de 8 a L e&ercícios com a finalidade de remover secreç"es, melhorar a ventilação e trabalhar um volume de ar adequado para e&ecução da técnica de e&piração forçada# *sses e&ercícios devem ser divididos em duas etapas de 6 a H atividades cada intervaladas por um período de rela&amento e controle respiratório# $or fim, e&ecuta-se a )*: para deslocar as secreç"es em direção 3s vias aéreas centrais# 0 ciclo ativo da respiração pode ser realizado com o paciente na posição sentada ou ainda em associação com a terapia de drenaem postural# *ssa combinação conseue minimizar a queda de saturação de o&iênio que é muito freq?ente quando aplicada somente a técnica de drenaem postural, sobretudo em pacientes com fibrose cística# A técnica e&ie a colaboração ativa do paciente, portanto para que seja efetiva, só poder! ser aplicada em crianças maiores ou adolescentes# *la pode ainda ser realizada pelo próprio paciente, de maneira aut(noma, acompanhada da drenaem postural e autopercussão# 0 tempo de e&ecução da técnica depender! do rau d e hipersecreção e da fadiabilidade do paciente#
1.1* - Pre""! E56)ra#7r)a P!")#)@a PEP3 0 aparelho de $*$ consiste em uma m!scara facial e uma v!lvula com uma saída para que a resistência e&piratória possa ser conectada# /m man(metro é inserido no sistema para monitorar a pressão# A m!scara de pressão e&piratória positiva foi desenvolvida por :alB e colaboradores, os quais atribuíram um aumento na eliminação de muco ao efeito da $*$ nas vias aéreas periféricas e nos canais colaterais# A terapia com pressão e&piratória positiva consiste em realizar uma e&piração contra uma resistência ao flu&o compreendida entre 47 e <7 cm=<0# A $*$ remove as secreç"es nas vias aéreas maiores através da cheada d e ar a sementos pouco ou não ventilados pela ventilação colateral e por prevenir o colapso das vias aéreas d urante a e&piração# $ortanto, um aumento no volume pulmonar faz com que o ar localizado atr!s das secreç"es, que obstruem as pequenas vias, ajude a removê-las# $ara a realização da técnica, o paciente deve estar sentado, inclinado para frente, com os cotovelos apoiados sobre uma superfície est!vel e seurando a m!scara firmemente sobre a boca e o nariz# /m bucal pode ser usado no luar da m!scara, caso haja maior preferência ou melhor adaptação do paciente# $rimeiramente, o indivíduo inspira em volume corrente e e&pira ativa e levemente em torno de 8 a 47 respiraç"es, sendo importante que o volume pulmonar se mantenha, evitando e&piraç"es completas# A m!scara do $*$ é removida, e uma )*: de médio volume é realizada no intuito de eliminar as secreç"es mobilizadas# A duração e a freq?ência do tratamento dependem da reação de cada paciente 3 técnica, mas equivale, de maneira eral, a 45 minutos por sessão, < vezes ao dia, em pacientes com doença pulmonar est!vel, mas com traços de hipersecreção# A $*$ est! indicada quando o tratamento objetiva reduzir o aprisionamento de ar asma e @$0+, mobilizar secreç"es fibrose cística, prevenir ou reverter atelectasias ou ainda otimizar a efic!cia da administração de broncodilatadores em usu!rios da aerossolterapia medicamentosa# 1ão e&istem relatos de contra-indicaç"es absolutas, mas aluns cuidados devem ser tomados com pacientes incapazes de tolerar o aumento do trabalho respiratório, com pressão intracraniana acima de <7 mm=, instabilidade hemodin>mica, hemoptise ativa, pneumotóra&, n!useas, ciruria ou trauma craniano ou facial recente e cirurias esof!icas# *&istem aluns riscos e complicaç"es, por isso uma criteriosa avaliação deve ser realizada para que os anhos e perdas possam ser previamente mensurados# *ntre eles; barotrauma pulmonar, aumento da pressão craniana, comprometimentos cardiovasculares diminuição do retorno venoso e isquemia mioc!rdica, v(mitos e aspiraç"es, além do aumento do trabalho
respiratório, podendo acarretar hipoventilação e hipercapnia# /ma resistência e&piratória ideal é aquela que faz com que o paciente e&pire um volume de ar maior que o da sua habitual capacidade vital forçada# ' essencial que um aparelho de função pulmonar seja utilizado para avaliar e reavaliar a resistência e&piratória adequada para cada indivíduo, uma vez que o uso de uma resistência incorreta pode acarretar danos na função pulmonar deste usu!rio#
1.1 - F%$##er VRPI
A v!lvula de flutter foi desenvolvida na 9uíça e combina as técnicas de $*$ com oscilaç"es de alta freq?ência transmitidas 3s vias aéreas# ' composta por um dispositivo em forma de cachimbo contendo uma abertura %nica na peça bucal e uma estrutura arredondada e anulada coberta por uma tampa com uma série de pequenos furos e armazenando em seu interior uma esfera de aço ino&id!vel inclusa em um pequeno cone# Cuando o paciente e&pira, o movimento da esfera cria uma p ressão e&piratória positiva de 5 a 65 cm=<7 e uma oscilação vibratória do ar dentro das vias aéreas com freq?ência apro&imada de L a <8 =z# 0 paciente pode controlar a pressão alterando seus flu&os e&piratórios, enquanto que as oscilaç"es podem ser modificadas pela mudança da inclinação do aparelho# 0 paciente deve estar sentado, inclinado para frente e com os cotovelos apoiados sobre uma superfície est!vel# 0 aparelho deve ser seurado horizontalmente e inclinadp levemente para bai&o até que o m!&imo de efeitos oscilatórios seja obtido# A inspiração pode ser realizada tanto pelo nariz quanto pela boca e mantida por 6 a 5 seundos, só então o bucal é posicionado e uma e&piração em freq?ência mais r!pida do que a normal deve ser e&ecutada através do flutter# Após H a L respiraç"es, o huffin pode ser utilizado para eliminar as secreç"es mobilizadas, sendo que é necess!ria uma pausa entre uma série e outra de e&ercícios para controle respiratório e rela&amento#
& - EERCCIOS RESPIRATÓRIOS *m situaç"es de permanência prolonada em leito hospitalar, o ac%mulo de secreç"es é um transtorno ocasionado pela imobilidade# +ontudo, a conduta atual de mobilização precoce, através da constante troca de posicionamento e da realização de e&ercícios respiratórios, promove não só a limpeza das vias aéreas, como também previni atelectasias e pneumonias pós-operatórias# Adicionalmente, h! uma melhora da ventilação e da função pulmonar, erando anho de qualidade de vida desse paciente# *m >mbito ambulatorial, os e&ercícios respiratórios visam promover a aprendizaem de um padrão respiratório normal, a conscientização dos movimentos tóraco-abdominais, o anho de força da musculatura respiratória, a realização de atividades físicas e metabólicas de forma satisfatória e com um asto enerético mínimo, a ree&pansão pulmonar, o aumento da ventilação e da o&ienação e a melhora da mobilidade da cai&a tor!cia# )odos esses aspectos contribuem para a prevenção de complicaç"es adicionais ou reincidivas com e&acerbação de sinais e sintomas# ' importante que o paciente receba orientaç"es sobre o tempo i nspiratório e e&piratório, sobre a profundidade da respiração e quanto ao padrão respiratório mais adequado, bem como a maneira de utilizar corretamente a musculatura inspiratória e o ensinamento de que a inspiração deve ser feita pelo nariz, ao passo que a e&piração deve ser efetuada pela boca#
0s e&ercícios de fortalecimento da musculatura respiratória assoaciados 3 respiração são bastante importantes, pois em um momento mais avançado, quando o paciente se submeter a esforços físicos maiores, representar! uma vantaem mec>nica indispens!vel para se obter um bom desempenho respiratório#$odem ser realizados através da respiração contra-resistida, da respiração mantida, da respiração fracionada, da e&piração prolonada, de e&ercícios cinesioter!picos para a musculatura abdominal, além do uso de instrumentos como o )hreshold, )riflo, Mnfle&, a coluna dN!ua e o manuovacu(metro para o anho de força e resistência muscular respiratória# A estimulação diafram!tica visa ensinar o paciente a respirar de forma adequada, utilizando o diaframa e, ao mesmo tempo, objetiva promover o rela&amento da musculatura acessória, pois quando solicitada por um período prolonado, além de representar uma desvantaem biomec>nica, é respons!vel por alteraç"es e deformidades posturais# $ara isso, é importante a e&ploração de recursos sensoriais, visuais e proprioceptivos utilizando-se de objetos como pesinhos, espelhos ou até mesmo as próprias mãos# *&ercícios de alonamento do m%sculo diaframa, através da dissociação das cinturas pélvica e escapular, são importantes, pois eram, condiç"es para que esse m%sculo, antes retraído, anhe comprimento e volte a contrair-se com mais potência# As sess"es podem ser realizadas em rupo ou individualmente, com duração de 4 hora, nas quais a aprendizaem do padrão respiratório do tipo diafram!tico ser! enfatizada# Além disso, e&ercícios de membro e tronco também serão trabalhados# 0s e&ercícios devem ser e&ecutados na posição mais conveniente e confort!vel e podem contar com o au&ílio de material adicional como cordas, bolas, bast"es, be&ias ou aparelhos mais específicos como incentivadores respiratórios e fortalecedores musculares#
* - TERAPIA DE EPANSÃO PUMONAR A terapia de e&pansão pulmonar visa aumentar o volume pulmonar através do aumento do radiente de pressão transpulmonar que é a diferença entre a pressão alveolar e a pressão pleural# *sse incremento no radiente pressórico pode ser obtido pela d iminuição da pressão pleural cincunvizinha, como o que ocorre durante uma inspiração espont>nea e profunda, ou pelo aumento da pressão alveolar# *nquanto a espirometria de incentivo aumenta a e&pansão pulmonar pela diminuição espont>nea da pressão pleural, as técnicas com pressão positiva das vias aéreas aumentam a pressão al veolar, obtendo assim a e&pansão dos pulm"es#
*.1 - E"6)r!e#r)a 2e In'en#)@!
0 paciente é estimulado a realizar inspiraç"es profundas e lentas e utiliza-se de dispositivos visuais que fornecem informaç"es de que foi ou não atinido o flu&o ou volume desejado#
@eve-se efetuar uma inspiração m!&ima sustentada que consiste em uma inspiração profunda e le nta, até erar um flu&o ou alcançar um volume pré-estabelecido, seuida por uma sustentação da inspiração por 5 a 47 seundos# Oeralmente são indicados para o tratamento da atelectasia instalada, mas podem servir como medida preventiva deste quadro mediante condiç"es predisponentes como pós-cir%rico abdominal, tor!cico ou de pacientes com @$0+# $or ser um método simples e seuro, poucas são suas contra-indicaç"es, somente nos casos de não colaboração ou de pacientes incapazes de erar inspiração adequada# 0s dispositivos podem ser arupados em orientados pelo volume e orientados pelo flu&o# 0s primeiros mensuram e indicam visualmente o volume obtido durante a inspiração m!&ima sustentada# F! os orientados pelo flu&o mensuram e indicam visualmente o rau do flu&o inspiratório# 1este caso, o volume é obtido através da multiplicação entre flu&o e tempo de duração da inspiração# /m e&emplo bastante comum de espir(metro orientado pelo flu&o consiste em três c>maras pl!sticas conectadas que contêm uma bola de pin-pon ou uma esfera móvel e colorida# Cuando o paciente realiza uma inspiração com flu&o suficientemente alto, as esferas elevam-se e ele é orientado a mantê-las em seu deslocamento m!&imo, o maior tempo possível# Aluns riscos e complicaç"es do uso do espir(metro incentivador são a alcalose respiratória auda, marcada por tonturas e formiamento em torno da boca, e desconforto ou dor perante o esforço inspiratório profundo# 0 primeiro caso pode simplesmente ser evitado pela monitoração ativa do paciente, evitando que ele realize as atividades muito rapidamente# F! o seundo problema pode ser eliminado mediante o uso de analésicos#
*.& - T?'n)'a" '! Pre""! P!")#)@a *&istem três abordaens diferentes; aplicaç"es de press"es positivas durante a inspiração como na pressão positiva intermitente M$$2, durante a e&piração como na pressão e&piratória positiva $*$ e *$A$ ou durante a inspiração e e&piração +$A$# A M$$2 inverte os radientes pressóricos observados em uma respiração normal# A pressão positiva erada na abertura das vias aéreas pelo tratamento com M$$2 cria o radiente de pressão necess!rio para promover um flu&o asoso no interior dos pulm"es# 1este caso, a pressão alveolar aumenta durante a e&piração quando h! flu&o de ar das vias aéreas em direção aos alvéolos# *ssa pressão positiva também é transmitida dos alvéolos para o espaço pleural durante a inspiração, fa zendo com que a pressão pleural aumente, podendo até e&ceder a pressão atmosférica durante parte da fase inspiratória de um tratamento com M$$2# A força retr!til pulmonar e da parede tor!cica, armazenada durante a inspiração com pressão positiva, causa uma e&piração passiva# Cuando o ar flui dos alvéolos para as vias superiores, a pressão alveolar cai ao nível da pressão atmosférica, enquanto que a pressão pleural é restabelecida a valores subatmosféricos normais# *&istem situaç"es clínicas que contra-indicam o uso da terapia com M$$2 como em presença de pneumotóra&, pressão intracraniana elevada, instabilidade hemodin>mica, hemoptise, tuberculose ativa e não controlada, ciruria esof!ica recente, n!useas e ciruria facial, oral ou craniana recente# A terapia com M$$2 pode fornecer resultados e&tremamente potenciais como o aumento da capacidade inspiratória ou vital, aumento do P*:4 ou flu&o m!&imo, melhora da tosse e da eliminação de secreç"es, melhora da o&ienação e alteraç"es positivas tanto na ausculta, com a melhora dos ruídos pulmonares, quanto em dados radiolóicos# $ara que o procedimento obtenha sucesso é necess!rio orientar adequadamente o paciente, podendo até fazer uma simulação através de um pulmão de teste ou da auto-aplicação com um circuito ventilatório separado# 0 paciente pode adotar a posição semi-foQler ou a posição supina quando a posição ortost!tica est! contra-indicada# A peça bucal deve ser inserida estimulando um selamento compressivo para impedir o escape de !s# A m!scara somente deve ser utilizada por aqueles pacientes cooperativos e aptos a realizar a técnica sem vazamento do si stema# 0 aparelho deve ser ajustado a um nível de sensibilidade ou disparo de 4 a < cm=<7, de modo que a inspiração possa ser iniciada com um esforço mínimo# A pressão deve ser, inicialmente, de 47 a 45cm=<0, sendo os volumes resultantes mensurados e a pressão reajustada sempre que necess!rio# 9e o controle for por flu&o, este deve ser iniciado com valores de bai&o a moderado, sendo ajustado conforme o padrão respiratório do paciente# @e modo eral, estabelece-se um padrão respiratório de 8 respiraç"es por minuto com um tempo e&piratório 6 a H vezes maior que o inspiratório#
$ortanto, uma vez o tratamento iniciado e o padrão ventilatório estabelecido, a pressão e o flu&o devem ser constantemente ajustados de acordo com cada paciente e com os objetivos da técnica# /m volume corrente alvo deve ser estipulado, estando este em torno de 47 a 45 ml.B corpóreo ou 67R da capacidade inspiratória predita# 9e os volumes iniciais são inferiores ao volume alvo, a pressão deve ser aumentada aos poucos até que seja atinido o volume pré-estabelecido# A +$A$ eleva e mantém as press"es das vias aéreas e alveolar durante todo o ciclo respiratório, aumentando o radiente de pressão transpulmonar durante a inspiração e e&piração# A terapia com +$A$ est! indicada para o tratamento de atelectasias pulmonares não resolvidas por outras formas de terapia, para pacientes incapazes de eliminar secreç"es pela severa li mitação da capacidade de ventilar e tossir adequadamente como uma alternativa 3 intubação e ao suporte ventilatório contínuo de pacientes hipe rc!pnicos e no tratamento de edema pulmonar cardioênico# 0 uso da +$A$ não se indica caso o paciente esteja hemodinamicamente inst!vel, com suspeita de hipoventilação ou na presença de traumas faciais, n!useas, hipertensão intracraniana e pneumotóra& não tratado# 0 paciente sob +$A$ respira por um circuito pressurizado contra um resistor de entrada com press"es entre 5 e <7 cm=<0# /ma mistura asosa de um misturador de o&iênio flui continuamente através de um umidificador até o ramal inspiratório do circuito ventilatório# /ma bolsa reservatório fornece o volume de reserva se o flu&o inspiratório do paciente e&ceder ao do sistema# 0 paciente inspira e e&pira pela peça conectora em ) não valvulada# /m sistema de alarme de pressão contendo um man(metro monitoriza a pressão da +$A$ nas vias aéreas# 0 ramal e&piratório do circuito est! conectado a um resistor de entrada, o qual pode ser uma coluna de !ua# A aplicação da +$A$ contínua ou intermitente consiste em uma abordaem comple&a e arriscada# $or isso, os pacientes devem ser riorosamente monitorados e o aparelho deve conter alarmes que indiquem a queda ou aumento da pressão# 0s problemas mais comuns na administração de terapia com pressão positiva é o escape de ar do sistema# $ara evitar esse transtorno, os pontos de cone&ão devem ser checados e as m!scaras ou bucais devem estar bem acoplados, mantendo a pressão do circuito acima da pressão atmosférica# 0s escapes através do nariz são facilmente corriidos com o uso de clipes nasais# /m problema mais rave do uso da +$A$ e da M$$2 com uso de m!scara é a impossibilidade de insuflação !strica e a aspiração do conte%do !strico# +ontudo, esse risco pode ser eliminado com a utilização de uma sonda naso!trica#
- AEROSSOTERAPIA OU INAOTERAPIA
A indicação mais freq?ente para a terapia por inalação parte do princípio de que a hiperviscosidade e a hiperaderência das secreç"es br(nquicas podem ser corriidas quando o muco estanado nas vias aéreas é hidratado# 1estes casos, são utilizadas subst>ncias diluentes como !ua ou soluç"es salinas capazes de diluir a concentração do muco por adição de solventes# $ode ser administrada em conjunto com a terapia medicamentosa, sobretudo os mucolíticos, antibióticos e broncodilatadores, fluidificando as secreç"es, diminuindo os processos inflamatórios e reduzindo o broncoespasmo# ' um método terapêutico bastante simples que transforma uma solução de determinados líquidos em névoa quando
submetida a uma determinada pressão# A aerossolterapia mec>nica varia de acordo com o tipo, a finalidade e o fabricante do equipamento, mas constitui-se basicamente por um depósito para o líquido que ser! nebulizado, dotado de um anteparo esférico que recebe e divide as partículas, por uma m!scara, um circuito que lia o depósito 3 fonte e uma fonte pneum!tica a qual pode ser um compressor de ar ou o&iênio# 0 ideal é que o nebulizador consia a maior uniformidade possível de partículas dentro do que se pretende, uma vez que o tamanho das partículas determina a sua distribuição dentro do sistema respiratório# Assim, partículas produzidas por um aerossol entre 7,5 a 5 microns são capazes de alcançar as vias aéreas terminais, mas não a superfície alveolar, enquanto que as de di>metro superior a 45 microns atinem vias aéreas mais superiores somente# *&istem v!rios tipos de nebulizadores no mercado, porém os mecanismos mais utilizados são os de ação pneum!tica ar comprimido em que um jato de !s de alta pressão é liberado através de um depósito contendo !ua, formando otas de !ua e vapor lançadas contra um anteparo que filtra as partículas maiores 5 a <7 microns, ou por ação ultrass(nica onde uma corrente elétrica ativa um transdutor produzindo oscilaç"es de alta freq?ência ,transmitidas para um depósito contendo uma solução e erando partículas com tamanhos entre 5 a L microns# $ode também ser realizado por aerossóis propelidos a freon, o qual era alta pressão e produz uma névoa com a solução utilizada#
4 - ASPIRAÃO TRAQUEOBRÔNQUICA
' um procedimento invasivo bastante utilizado pela fisioterapia respiratória em pacientes de unidade intensiva, sob ventilação mec>nica ou não, ou em pacientes que não conseuem e&pectorar voluntariamente de forma a promover a limpeza das vias aéreas# *st! indicada em pacientes com confusão mental, traqueostomizados ou com tubo endotraqueal, com fraqueza muscular respiratória, politraumatiozados, entre outros# Além de promover a retirada das secreç"es pulmonares, a aspiração pode evitar ou reverter uma atelectasia, aumentar a capacidade residual funcional, facilitar as trocas asosas e melhorar a ventilação pulmonar# $ode ser realizada através da boca orotraqueal, nariz nasotraqueal ou traqueóstomo endotraqueal, sendo que as duas primeiras vias de acesso causam maior desconforto ao paciente# 0 fisioterapeuta deve tomar aluns cuidados como o de la var bem as mãos antes de realizar a técnica para evitar contaminaç"es e usar luvas estéreis, sendo que a mão que administra a sonda não dever! tocar em mais nada# A sonda deve realizar movimentos circulares tanto em sua introdução quanto na sua retirada com a finalidade de aspirar o m!&imo possível de secreção sem lesar a parede das vias aéreas# A montaem do campo de aspiração é o primeiro passo da técnica# )odos os equipamentos necess!rios como !ua destilada, sonda, ase, luvas estéreis e aparelhos para aspiração, o&ímetro de pulso e cilindro de o&iênio devem estar prontamente oranizados# @eve-se abrir a ponta do papel da sonda estéril e adapt!-la 3 cone&ão do v!cuo# *m seuida, a luva estéril deve ser vestida, sendo que a mão dominante ir! seurar a ponta da sonda enquanto que a outra retirar! o papel protetor# A mão não dominante liar! o v!cuo e o teste do aparelho, com introdução da sonda em um recipiente contendo !ua destilada deve ser efetuado# ' importante ressaltar que a mão que administra a sonda e a introduz nas vias de acesso não deve tocar em
mais nada# 0s demais procedimentos devem ser realizados com a mão n ão dominante como é o caso de possíveis intervenç"es no paciente ou ainda ajustes no aspirador e administração do o&iênio durante o procedimento da aspiração# Antes de se introduzir o cateter, este deve ser pinçado para que as paredes das vias aéreas não sejam suadas# Após introdução satisfatória ou início do refle&o da tosse, a sonda deve ser liberada e a sua retirada inicia-se após aluns seundos# 9empre que necess!rio, pode ser instilada !ua destilada nas vias aéreas para promover maior fluidificação do muco e com isso, haver! uma facilidade maior na remoção das secreç"es# ' importante ofertar o&iênio antes, durante e após o procedimento da aspiração e uma constante monitoração da saturação de o&iênio deste paciente deve ser efetuada no d ecorrer do processo#
8 - OIGENOTERAPIA
A o&ienoterapia consiste na administração de o&iênio suplementar com o intuito de elevar ou manter a saturação de o&iênio acima de E7R, corriindo os danos da hipo&emia# @eve ser administrada com base em aluns par>metros utilizados para avaliar o rau de o&ienação san?ínea# A pressão arterial de o&iênio $a0<, normalmente entre E7 e 477mm=, deve ser analisada# *ssa medida refere-se 3 quantidade de o&iênio dissolvida no plasma e valores abai&o da normalidade indicam trocas asosas ineficientes# 0utro índice importante é a saturação da o&iemolobina arterial 9at0< que é proporcional 3 quantidade de o&iênio transportado pela hemolobina# 9eu valor é iual ou maior que ESR e pode ser monitorada pe la o&imetria de pulso ou de forma invasiva por meio de coleta e an!lise do sanue arterial# A saturação venosa de o&iênio 9v0<, a pressão de o&iênio venoso misto $v0<, o conte%do do o&iênio arterial +a0< e a li beração sistêmica de o&iênio $0< são outros par>metros que também devem ser considerados# 0 objetivo prim!rio da o&ienoterapia é aumentar a quantidade de o&iênio carreado pelo sanue aos tecidos# Através do aumento da concentração de o&iênio no ar alveolar, cria-se uma diferença entre a pressão parcial desse !s dentro dos alvéolos e o o&iênio dissolvido no plasma, facilitando a passaem de o&iênio para o capilar, sua dissolução no plasma e associação com a hemolobina, reduzindo os efeitos da hipo&emia#
A o&ienoterapia est! indicada sempre que e&ista uma deficiência no aporte de o&iênio aos tecidos# A hipó&ia celular pode ser causada pela diminuição da quantidade de o&iênio no !s inspirado e&posição a elevadas altitudes, diminuição da ventilação alveolar, alteraç"es na relação ventilação.perfusão, aumento do shunt intrapulmonar, alteraç"es d e transferência asosa, decréscimo no asto cardíaco, em situaç"es de choque hipovolêmico e diminuição ou alteraç"es moleculares da hemolobina# 0s sistemas abertos, ou seja, sem reinalação do !s e&pirado, podem ser de bai&o ou alto flu&o# $ara que se possa usar um desses sistemas, é necess!rio que haja uma v!lvula redutora de pressão permitindo reduzir a diferença pressórica entre rede de o&iênio e a pressão atmosférica acoplada a um flu&(metro# 0s flu&(metros são compensados ou não, em relação 3 v!lvula de saída, e a sua leitura é feita em litros por minuto# @essa forma, ao se elevar a fração inspirada de o&iênio, constata-se aumento da pressão arterial de o&iênio e, conseq?entemente, diminuição do trabalho respiratório necess!rio para manter a tensão de o&iênio alveolar, bem como do trabalho mioc!rdico respons!vel pela manutenção da oferta de o&iênio aos tecidos# 0 sistema de bai&o flu&o fornece o&iênio com flu&o menor que a demanda do paciente, com concentraç"es que variam de
