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FISIOTERAPIA DERMATOFUNCIONAL – 2014
Um caso de hanseníase: hanseníase : uma pessoa que apresenta uma ou mais de uma das seguintes características e que requer quimiotera quimioterapia: pia: Lesão(ões) de pele com alteração de sensibilidade Acometimento de nervo(s) com espessamento neural Baciloscopia positiva
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Hanseníase é doença infecto-contagiosa Evolução lenta Manifesta-se, principalmente, por sinais e sintomas dermatoneurológicos:
Lesões na pele e nos nervos periféricos, principalmente região dos olhos, mãos e pés;
É doença curável e quanto mais precoce seu diagnóstico e tratamento, mais rápida a cura. Por comprometer nervos periféricos, é potencialmente incapacitante, podendo evoluir para deformidades. Causa limitações profissionais, na vida social e problemas psicológicos, além do estigma e preconceito da doença.
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Hanseníase é doença infecto-contagiosa Evolução lenta Manifesta-se, principalmente, por sinais e sintomas dermatoneurológicos:
Lesões na pele e nos nervos periféricos, principalmente região dos olhos, mãos e pés;
É doença curável e quanto mais precoce seu diagnóstico e tratamento, mais rápida a cura. Por comprometer nervos periféricos, é potencialmente incapacitante, podendo evoluir para deformidades. Causa limitações profissionais, na vida social e problemas psicológicos, além do estigma e preconceito da doença.
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Mycobacterium leprae ou bacilo de Hansen Parasita intracelular com afinidade por células cutâneas e nervos periféricos Instala-se no organismo da pessoa infectada, podendo se multiplicar.
Tempo de multiplicação lento,11 –16 dias Tem alta infectividade e baixa patogenicidade, isto é, infecta muitas pessoas mas só poucas adoecem Homem é a única fonte de infecção (reservatório) mas há relatos do bacilo em animais
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Contágio: através de uma pessoa doente, portadora do bacilo, não tratada, que o elimina para o meio exterior, contagiando pessoas susceptíveis. Vias aéreas superiores: superiores: principal via de eliminação do infectado e porta de entrada para o organismo passível de infecção
Aparecimento da doença e suas formas clínicas dependem da relação parasita/hospedeiro e podem ocorrer após longo período de incubação (de 2 a 7 anos). Atinge ambos os sexos, de todas as idades, mais rara em crianças incidência em homens
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PAUCIBACILARES (PB): apresentam resistência ao bacilo; abrigam pouco nº de bacilos, insuficientes para infectar pessoas.
Portanto, PB não constituem fontes de transmissão ( carga bacilar) Podem curar-se espontaneamente
MULTIBACILARES (MB): não apresentam resistência ao bacilo que se multiplica no organismo e é eliminado para o meio exterior, infectando outras pessoas.
Portanto, são fonte de infecção Mantém a cadeia epidemiológica da doença
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Pessoa doente que inicia o tratamento quimioterápico deixa de ser transmissora da doença
Sinais e sintomas dermatológicos e neurológicos levam à suspeita da doença Alterações neurológicas não diagnosticadas e tratadas inadequadamente podem causar incapacidades físicas que evoluem para deformidades.
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Dependem da resposta imune do hospedeiro ao bacilo causador da doença. Resposta é verificada através do teste de Mitsuda, que não dá o diagnóstico da doença, apenas avalia a resistência do indivíduo ao bacilo. Mitsuda positivo: boa defesa, Mitsuda negativo: ausência de defesa Resultado duvidoso: defesa intermediária.
Hanseníase Indeterminada
Forma inicial, evolui espontaneamente para a cura na maioria dos casos e para as outras formas da doença em cerca de 25% dos casos. Geralmente, apenas uma lesão, de cor mais clara que a pele normal, com diminuição da sensibilidade. Mais comum em crianças.
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Hanseníase Indeterminada (mancha hipocrômica)
Diagnóstico precoce é importante para controle da doença
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forma mais benigna e localizada, ocorre em pessoas com alta resistência ao bacilo. As lesões são poucas (ou única), de limites bem definidos e um pouco elevados e com ausência de sensibilidade (dormência). Ocorrem alterações nos nervos próximos à lesão, podendo causar dor, fraqueza e atrofia muscular.
Placas tuberculódes
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Hanseníase Dimorfa (boderline)
forma intermediária que é resultado de uma imunidade também intermediária. Maior nº de lesões, formando manchas que podem atingir grandes áreas da pele, envolvendo partes da pele sadia. O acometimento dos nervos é mais extenso.
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Hanseníase Multibacilar (MB)
Dimorfa ou Borderline
Hanseníase Multibacilar (MB)
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a imunidade é nula, bacilo se multiplica muito e o quadro é mais grave anestesia dos pés e mãos que favorecem os traumatismos e feridas que podem causar deformidades, atrofia muscular, edema das pernas e surgimento de lesões nodulares. Surge o eritema nodoso hansênico Órgãos internos podem ser acometidos pela doença.
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Lesões de pele com diminuição ou ausência de sensibilidade (característica diferencial de outras patologias dermatógicas) Localizações preferenciais:
Face, orelhas, nádegas, braços, pernas e coxas, além da mucosa nasal e cavidade oral.
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Manchas pigmentares ou discrômicas: resultam da ausência, diminuição ou aumento da melanina ou depósito de outros pigmentos ou substâncias na pele.
Placa: Lesão que se estende em superfície por vários centímetros. Pode ser individual ou aglomerado de placas
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Infiltração: Aumento de espessura e consistência da pele, com menor evidência dos sulcos, limites imprecisos e, às vezes, eritema discreto Resulta de infiltrado celular na derme, com edema e vasodilatação
Nódulo: Lesão sólida, circunscrita, elevada ou não, de 1 a 3 cm Localiza-se na epiderme, derme e/ou hipoderme Pode ser mais palpável do que visível
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Mácula hipocrômica em face posterior de braço Hanseníase paucibacilar . Lesão Única
Lesão eritematosa em placa, bordas papulosas e bem delimitadas, com tendência a cura central. Em geral, essas lesões apresentam dormência e caracterizam a forma Paucibacilar.
Placas eritematosas e infiltradas em face anterior de antebraço e braço. Hanseníase multiibacilar .
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Infiltração e nódulos em pavilhão auricular esquerdo. Hanseníase multibacilar .
Infiltração difusa com lesões pápulo-nodulares. Hanseníase multibacilar
Além das lesões na pele, a hanseníase manifesta-se por lesão dos nervos periféricos Quando o acometimento neural não é tratado pode provocar incapacidades e deformidades devido a alteração de sensibilidade nas áreas inervadas pelo n. acometido
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Decorrentes de processos inflamatórios dos n. periféricos (neurites) e podem ser causados:
Dor e espessamento dos nervos periféricos Perda da sensibilidade nas áreas inervadas:
Pela ação do bacilo nos nervos ou Pela reação do organismo ao bacilo ou Por ambas
principalmente olhos, mãos e pés
Perda de força nos mm inervados:
Principalmente pálpebras, MMSS e MMII
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Neurite: inicialmente o processo agudo causa dor intensa e edema. sem evidência de comprometimento funcional Neurite passa a ser crônica e evidencia-se: perda da sudorese causando ressecamento da pele perda de sensibilidade, dormência e perda de força muscular, levando a paralisia nas áreas comprometidas pelo nervo
Alguns casos podem apresentar alterações motoras e de sensibilidade sem sintomas agudos de neurite. (neurite silenciosa) Lesões neurais aparecem em qualquer forma da doença e nos Estados Reacionais.
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Anamnese: história clínica e epidemiológica Avaliação dermatológica: lesões de pele com alteração de sensibilidade Avaliação neurológica: identificar neurites, incapacidades e deformidades Diagnóstico dos estados reacionais Diagnóstico diferencial Verificação da incapacidade física
Coleta de dados relacionados aos sinais, sintomas e vínculos epidemiológicos Pessoas com hanseníase queixam-se de manchas dormentes na pele, dores, câimbras, parestesia, dormência e fraqueza nas mão e pés
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Identificar lesões de pele próprias da hanseníase, pesquisando sensibilidade Inspeção de toda superfície corporal, seguimento por seguimento e nas áreas mais acometidas Pesquisar sensibilidade nas lesões: térmica, dolorosa, tátil
Pesquisa de sensibilidade da córnea, com uso de fio dental
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Pesquisa da sensibilidade térmica com tubo de ensaio
Pesquisa da sensibilidade tátil com algodão seco
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Pesquisa de sensibilidade protetora com uso de caneta esferográfica
Distribuição sensitiva dos três nervos: n. ulnar n. radial n. mediano
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Distribuição sensitiva da mão
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Antes de iniciar o teste, retire os monofilamentos do tubo e encaixe-os cuidadosamente no furo lateral do cabo. Disponha-os em ordem crescente do mais fino para o mais grosso
estesiômetro
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Segure o cabo do instrumento de modo que o filamento de nylon fique perpendicular à superfície da pele, a uma distância de ± 2 cm. A pressão na pele deve ser feita até obter a curvatura do filamento sem permitir que o mesmo deslize sobre a pele
Teste com estesiômetro
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O teste começa com o monofilamento mais fino 0,05g (verde). Na ausência de resposta, utilize o monofilamento 0,2g (azul) e assim sucessivamente. Aplique os filamentos de 0,05g (verde) e 0,2 (azul) 3 vezes em seguida em cada ponto específico, os demais 1 vez. Repita o teste, em caso de dúvida. Aplique o teste nos pontos específicos dos nervos, conforme esquema a seguir:
Registre o teste, colorindo os pontos específicos com a cor correspondente ao primeiro monofilamento que o paciente sente.
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Perda da capacidade de suar (anidrose) Perda de pelos (alopécia) Perda das sensibilidades térmica, dolorosa e tátil Paralisia muscular (Pálpebras, MMSS e MMII) Realizada ao diagnóstico, 6/6 meses e na alta do tratamento PQP
Perguntar sobre ardor, prurido, vista embaçada, ressecamento, pálpebras pesadas, lacrimejamento. Inspecionar nódulos, infiltrações, secreções, hiperemia, ausência de sobrancelhas (madarose), desabamento da pálpebra inferior (lagoftalmo), opacidade córnea.
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Úlcera de córnea
Congestão nasal, sangramento, ressecamento Condições da pele, da mucosa, do septo nasal Se há perfuração, desabamento da cartilagem úlceras na mucosa
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Comprometimento das mãos Questões sobre diminuição de força, parestesia, dormência Ressecamento, calosidades, fissuras, ferimentos, cicatrizes, atrofias musculares, reabsorções ósseas (perda das falanges ou parte delas)
Fissura por ressecamento
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Presença de dor, dormência, perda de força, edema Ressecamento, calosidades, fissuras, ferimentos Úlceras, cicatrizes, reabsorções ósseas Avaliação da marcha e suas alterações Inspeção dos calçados para prevenir incapacidades
Verifica espessamentos para prevenir lesões neurais e incapacidades Examinador sentado de frente para o paciente e faz palpação com as polpas digitais do 2º e 3º dedos, deslizando sobre a superfície óssea, acompanhando o trajeto do nervo.
Cuidado: Nervos inflamados sensíveis ou com dor, palpação suave
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Palpação do nervo ulnar Local: ao nível do cotovelo na goteira epitrocleana
Palpação do nervo radial Local de palpação: ao nível do braço, dois dedos atrás da inserção do deltóide
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Palpação do nervo mediano
Palpação do nervo fibular
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Palpação do nervo tibial posterior
Objetiva verificar o comprometimento funcional dos mm inervados pelos nervos acometidos Evidenciado pela diminuição ou perda da força muscular
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Movimento: Extensão do Punho • Apoiar o antebraço com uma das
mãos. •Solicitar ao paciente estender o punho
o máximo possível. •O avaliador aplica resistência sobre o
dorso da mão, no sentido contrário ao movimento feito pelo paciente
• Palma da mão do paciente apoiada
sobre a mão do avaliador; • Solicitar ao paciente que abra
(afaste) o 5° dedo o máximo possível; • O avaliador aplica resistência na
falange proximal do 5° dedo, no sentido contrário ao movimento feito pelo paciente
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Abdução do polegar • Dorso da mão do paciente
apoiada sobre avaliador;
a
mão
do
• Solicitar
ao paciente que levante o polegar mantendo-o elevado na direção do 3° dedo; • O avaliador aplica resistência
na falange proximal do polegar, no sentido para frente e para baixo
Prova da força muscular do 1º interósseo dorsal
Prova da força muscular do abdutor curto do polegar
Prova da força muscular do abdutor do 5º dedo
Prova da força muscular dos extensores do carpo
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Prova da força muscular do tibial anterior
Prova da força muscular do extensor longo do hálux
Prova da força muscular do extensor longo dos dedos
Prova da força muscular dos fibulares
Mobilidade articular ativa e passiva das articulações dos dedos das mãos e dos pés Comprometimento manifestado por deformidades em garras e articulações anquilosadas
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Atrofias das regiões hipotenar e tenar (n. ulnar)
Atrofia de região hipotenar com alteração da sensibilidade e diminuição de força muscular no 5º dedo de mão E. (Comprometimento de nervo ulnar)
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Atrofia do 1º interósseo (n. ulnar)
Garra ulnar-mediana
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Pé eqüino (n. fibular comum)
Garra de artelho (n. tibial posterior)
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Principal diferença em relação a doenças dermatológicas é que lesões hansenianas sempre apresentam alteração de sensibilidade As demais doenças de pele não apresentam esta alteração Diferenciar lesões neurológicas de: síndrome do túnel do carpo, parestesia, neuropatia diabética, LER.
Paucibacilares (PB): casos com até 5 lesões de pele
Multibacilares (MB): casos com mais de 5 lesões de pele
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PQT: poliquimioterapia Acompanhamento na UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE Vistoria periódica pela equipe de saúde PQT administrada através do esquemapadrão conforme classificação em PB ou MB;
Duração da PQT: 6 doses mensais supervisionadas em até 9 meses para PB 12 doses mensais em até 18 meses para MB. Medicamentos: rifampicina, clofazimina e dapsona
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Recidiva = aquele caso que completou com êxito o tratamento e, após curado, eventualmente desenvolveu novos sinais e sintomas da doença.
É diferente do quadro de estado reacional.
Reinicia a PQT.
Neste caso a pessoa recebe tratamento anti-reacional, sem reiniciar a PQT.
São reações do sistema imunológico do doente ao Mycobacterium leprae São processos inflamatórios agudos e sub-agudos Acometem tanto os PB como os MB Ocorrem nos primeiros meses do tratamento quimioterápico, mas podem ocorrer antes ou após a cura do pcte.
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Reação reversa (reação tipo 1) Quadro clínico de lesões dermatológicas (manchas ou placas), infiltração, alterações de cor e edema nas lesões antigas, espessamento dos nervos e dor
Mão reacional
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Reação tipo 2 Quadro clínico de Eritema Nodoso Hansênico (ENH) Caracterizado por nódulos vermelhos e dolorosos, febre, dores articulares, dor e espessamento dos nervos e mal-estar generalizado Lesões antigas sem alterações
Reação tipo 1 Reação tipo 2
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Não devem ser dissociadas da PQT Ações simples de prevenção e tratamento de incapacidades físicas por técnicas simples são executadas na UBS por pessoal devidamente treinado Cuidados complexos: unidades de referência com fisioterapeuta e outros profissionais capacitados
Considera-se uma pessoa de alta, por cura, aquela que completa o esquema de tratamento PQT nos seguintes prazos: esquema paucibacilar (PB): 6 doses mensais supervisionadas de rifampicina, em até 9 meses; mais a sulfona auto-administrada; esquema multibacilar (MB): 12 doses mensais supervisionadas de rifampicina, em até 18 meses, mais a sulfona auto-administrada e a clofazimina auto-administrada e supervisionada.
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