Paulo -
José
Medeiros
ProfesorTitular de Cirugía B u c a l , Facultad de O d o n t o l o g í a , U n i v e r s i d a d del Estado de Rio de Janeiro
-
Profesor del C u r s o de Post-grado de la Facultad de O d o n t o l o g í a , U n i v e r s i d a d
-
C o o r d i n a d o r y Profesor del Curso de A c t u a l i z a c i ó n en Cirugí a O r a l del C e n t r o de
Federal d e R i o d e J a n e i r o Perfeccionamiento Odontológico Rio de Janeiro -
Especialista, Master, L i b r e - D o c e n t e y D o c t o r en Cirugía B u c o m a x i l o f a c i a l
-
Post-grado en la U n i v e r s i d a d de Texas, D a l l a s , E E . U U . , durante tres años
-
Profesor d e los cursos d e Post-grado e n O r t o d o n c i a d e la U F R J , U E R J , U S S y U S P d e R i b e i r a o Preto
e - m a i l :
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© Copyright 2005 - Livraria Santos Editora Ltda. Sao Paulo, Brasil Todos los derechos están reservados. Ninguna parte de esta publicación puede reproducirse o transmitirse a través de ningún medio electrónico o mecánico, incluyendo fotocopiado o grabado por cualquier sistema de almacenamiento de información sin el permiso escrito de los editores. Edición original en idioma portugués: Cirurgia dos Dentes Inclusos Extracáo e Aproveitamento Dr. Paulo José Medeiros ISBN: 85-7288-352-5 Publicación autorizada al idioma español por: Livraria Santos Editora Ltda. Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica, C.A. (AMOLGA) Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción del Tercer Molar ISBN: 980-6574-46-X Depósito Legal: If 50220056102790 E D I C I Ó N A Ñ O 2006 Traducido al idioma español por: Luisa A n g e l a A l t a m i r a n o d e J i m é n e z
Proyecto gráfico, diseño de portada e ilustraciones: Adriano V. Zago, Gilberto R. Salomáo, ReynaldoT. Uezima y Eduardo Luiz F. Pinto Impreso en Colombia por Panamericana Formas e Impresos S.A.
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Delegaciones Bolivia - Costa Rica - Chile - Ecuador - El Salvador - España - Estados Unidos - Guatemala - Honduras - Nicaragua ..Tanamáí ^irá|uay - República Dominicana - Uruguay
Márcio Sayao de Miranda
-
Profesor del Curso de Post-grado de la Facultad de Odontología, Universidad del Estado de Rio de Janeiro Profesor del Curso de Post-grado de la Facultad de Odontología, Universidad Federal de Rio de Janeiro Master y Doctor en Cirugía Bucomaxilofacial
Danilo Passeado Branco Ribeiro
-
Ex-residente en Cirugía Oral y Maxilofacial, Hospital Universitario Pedro Ernesto, Universidad del Estado de Rio de Janeiro Cuerpo Médico, Hospital Universitario Pedro Ernesto, Universidad del Estado de Rio de Janeiro Profesor del Curso de Post-grado de la Facultad de Odontología, Universidad del Estado de Rio de Janeiro Master en Radiología Doctor en Cirugía Bucomaxilofacial
Rafael Seabra Louro Post-grado en Cirugía Oral y Maxilofacial, Facultad de Odontología, Universidad del Estado de Rio de Janeiro Ex-residente en Cirugía Oral y Maxilofacial, Hospital Universitario Pedro Ernesto, Universidad del Estado de Rio de Janeiro Cuerpo Médico, Hospital Universitario Pedro Ernesto, Universidad del Estado de Rio de Janeiro Cuerpo Médico, Hospital Estatal Azevedo Lima Profesor del Curso de Actualización en Cirugía Oral, Centro de Perfeccionamiento O d o n tológico Rio de Janeiro
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^
Leonardo Metropolo Moreira Post-grado en Cirugía Oral y Maxilofacial, Facultad de Odontología, Universidad del Estado de Rio de Janeiro Cuerpo Médico, Hospital Universitario Pedro Ernesto, Universidad del Estado de Rio de Janeiro Cirujano Bucomaxilofacial, Hospital Central de la Policía Militar de Rio de Janeiro Profesor del Curso de Actualización en Cirugía Oral, Centro de Perfeccionamiento O d o n tológico Rio de Janeiro - Profesor del Curso de Post-grado de la Facultad de Odontología, U N I G R A N R I O
0314931
vii
DtdlcfttoriA
Este libro está dedicado A mi a m a d a Patricia y a mis queridos Alessandra y B r u n o . Paulo
¡osé
Medeiros
A mi esposa C a t a r i n a y a mis queridas hijas D a n i e l a y J u l i a n a , q u e s i e m p r e me a p o y a r o n a lo largo de mi v i d a . Márcio
Sayao
de
Miranda
Branco
Ribeiro
A mis padres Pedro y E c i l a , por el a p o y o y f o r m a c i ó n c o m o persona. A Larissa, por su amor, d e d i c a c i ó n y c o m p r e n s i ó n s i e m p re presentes. Danilo
Passeado
A mi esposa F l á v i a y a mi hija N i c o l e por el amor, c a r i ñ o y d e d i c a c i ó n . A mis padres J o s é L a u r o y M a r i a V i l m a y a mi h e r m a n a G e o r g i a n a por el a m o r y amistad.
Rafael
Seabra
Louro
A mis padres L u i z y M a g a l y , por su a m o r y f o r m a c i ó n m o r a l , mi eterna gratitud. A mi h e r m a n o R a f a e l , por su amistad e incentivo. A P a u l a , por el amor, c a r i ñ o y p a c i e n c i a durante todos estos a ñ o s juntos. Leonardo
Metropolo
Morena
ix
Prefacio Después de haber escrito un libro sobre Cirugía Ortognática, el autor nos brinda con esta publicación que deja clara su versatilidad. Este libro contiene informaciones básicas sobre el tratamiento quirúrgico de los dientes incluidos. Escrito de manera didáctica, presenta innumerables ilustraciones y diseños, tornándose una lectura agradable para los alumnos de graduación, post-graduados y profesionales que quieran profundizar sus conocimientos en lo qu e se refiere a Cirugía Rucomaxilofacial. Dividido en 13 capítulos, empieza por una evaluación preoperatoria y termina en el posoperatorio, enfatizando la terapéutica medicamentosa, las indicaciones y contraindicaciones, la localización radiográfica y las diferentes técnicas operatorias. El texto de este libro es el resultado de varios años de experiencia e investigación por parte de su autor, cuya trayectoria a c o m p a ñ é desde su curso universitario en la década del 7 0 , c u a n d o fue uno de los mejores alumnos que frecuentaron la Disciplina de Patología B u c a l de la Universidad Federal de Rio de Janeiro, que resultó en sus primeras publicaciones en periódicos y en las primeras participaciones en congresos odontológicos. U n a \ e z recibido, y teniendo c o m o inspirador en el área de Cirugía Bucomaxilofacial a su inolvidable padre, el Profesor Paulo Pinho de Medeiros, se perfeccionó en los Estados Unidos, donde residió durante tres años, conquistando la amistad y el respeto de sus profesores. De regreso al Brasil, realizó toda su carrera universitaria: Maestría, Doctorado, Libre D o c e n c i a y ProfesorTitular de la U E R J . Al contrario de otros profesores, que c u a n d o regresan del exterior creen que no tienen c a m p o para trabajar en Brasil, Paulo José desarrolló el Curso de Especialización en Cirugía Bucomaxilofacial en el Hospital Universitario Podro Ernesto, constituyéndose en una referencia para la formación de especialistas en esta área del conocimiento. Los frutos de este trabajo y su liderazgo pueden constatarse en este libro, que tiene c o m o coautores sus asistentes de la Disciplina, los Doctores M á r c i o Sayáo de Miranda , Danilo Passeado B r a n c o Ribeiro, Rafael Seabra Louro y Leonardo Metropolo Moreira. Al invitarme a redactar el prefacio de este libro, quiso ciertamente demostrar la amistad que tenemos y, al encerrar, hago mención a M a t e o A l e m á n : « D e b e m o s buscar los amigos c o m o los buenos libros, pues la felicidad no está en que sean muchos, y sí, que sean pocos, buenos y bien conocidos.»
Renato Kobler P.L.
Sampaio
xi
Pres
ación
La cirugía de los dientes incluidos representa una gran parte de las cirugías realizadas en los consultorios o d o n t o l ó g i c o s , siendo t a m b i é n el primer c o n t a c t o del estudiante de O d o n t o l o g í a c o n la Cirugía B u c a l . En f u n c i ó n de la importancia de este a s u n t o , y de la c a r e n c i a de la literatura e s p e c í f i c a y a c t u a l i z a d a , fuimos invitados por la Editora Santos a escribir este libro. L o e a s u n t o s f u e r o n d i s p u e s t o s d e tal m a n e r a q u e ofrezca, d e forma lógica y o r d e nada, las informacione s necesarias para q u e el lector p u e d a realizar las cirugías de los dientes incluidos de forma objetiva y simplificada. Los capítulos fueron distribuidos entre los autores, revisand o y o p i n a n d o todos en la e l a b o r a c i ó n y r e d a c c i ó n de c a d a u n o de ellos. Este a b o r d a j e quirúrgico representa la filosofía en la e n s e ñ a n z a de las D i s c i p l i n a s de Cirugía B u c a l en las Facultades de O d o n t o l o g í a de la U n i v e r s i d a d del E s t a d o de R i o de J a n e i r o y de la U n i v e r s i d a d Federal de R i o de J a n e i r o , siendo una c o n tinuidad d e las e n s e ñ a n z a s d e nuestro a ñ o r a d o maestro Paulo P i n h o d e M e d e i r o s . Los diseños fueron realizados magistral m e n t e por el C i r u j a n o B u c o m a x i l o f a c i a l Dr. E d u a r d o Luiz Ferreira Pinto. D e s e a m o s expresar nuestro a g r a d e c i m i e n t o al Dr. Ferreira Pinto por la presteza, e s m e r o y c o m p e t e n c i a de d i c h a s ilustraciones. Esperamos q u e este libro sea un guía seguro y objetivo para el estudiante de O d o n tología y el c l í n i c o g e n e r a l , en el a b o r d a j e quirúrgico de los dientes incluidos .
Los
Autores
lunario
Capítulo 1
E v a l u a c i ó n y C o n d u c t a Preoperatoria
1
Capítulo 2
Terapéutica M e d i c a m e n t o s a
9
Capítulo 3
S e l e c c i ó n y P r e p a r a c i ó n del M a t e r i a l
Capítulo 4
I n d i c a c i o n e s y C o n t r a i n d i c a c i o n e s para R e m o c i ó n de
15
D i e n t e s Incluido s
25
Capítulo 5
C l a s i f i c a c i ó n de los D i e n t e s Incluido s
35
Capítulo 6
L o c a l i z a c i ó n Radiográfica
45
Capítulo 7
Accesos Q u i r ú r g i c o s
51
Capítulo 8
Ostectomía y Odontosección
63
Capítulo 9
Técnica Operatoria
75
C a p í t u l o 10
O d o n t e c t e m i a Parcial I n t e n c i o n al
101
C a p í t u l o 11
A p r o v e c h a m i e n t o de los D i e n t e s I n c l u i d o s
109
C a p í t u l o 12
Accidentes y Complicaciones
131
C a p í t u l o 13
C u i d a d o s Posoperatorios
145
Capítulo 1
EVALUACIÓN Y CONDUCTA PREOPERATORIA
La c i r u g í a d e los dientes i n c l u i d o s d e b e estar p r e c e d i d a por una c u i d a d o s a e v a l u a c i ó n del estado de salud del paciente , q u e no d e b e ser m u y prolongada. Se evaluará a la m a y o r í a absoluta de los pacientes solamente a través de una anamnesi s objetiva y bien realizada. Un n ú m e r o reducido de individuos necesitará de e x á m e n e s de laboratorio c o m p l e m e n t a r e s o de un parecer m é d i c o . En la m a y o r í a de las v e c e s , la cirugía de los dientes incluidos se realizará c o n anestesia local y sin c u a l q u i e r tipo de s e d a c i ó n . En los pacientes e x c e s i v a m e n t e n e r v i o s o s y e n a q u e l l o s q u e p r e s e n t e n i n s t a b i l i d a d c a r d i o v a s c u l a r , p u e d e ser necesaria la utilización previa de un sedativo oral s u a v e , c o m o el b r o m a z e p a n en dosis de 3 a 6 m g , para adultos. No se d e b e subestimar el efecto tranquilizador q u e causa la b u e n a relación profesional-paciente y el diálogo preoperatorio, en e r e q a l se procura transmitir seguridad y c o n f i a n z a . Los pacientes portadores de e n f e r m e d a d e s sistémicas graves p u e d e n necesitar de
atención
en
la
modalidad
de
anestesia
local asistida.
Estos
pacientes
serán
tratados en a m b i e n t e hospitalario y bajo la monitoración de un médico-anestesista, a ú n si la anestesia fuera l o c a l , a p l i c a d a c o n v e n c i o n a l m e n t e por el cirujano-dentista. El médico-anestesista p u e d e utilizar, y u s u a l m e n t e lo h a c e , m e d i c a c i ó n sedativa e n d o v e n o s a para aliviar el estrés c a u s a d o por el p r o c e d i m i e n t o quirúrgico. La anestesia general se r e s e r v a rá p a r a los d i e n t e s m á s d i f í c i l e s , en
los tra-
tamientos m u y d e m o r a d o s y en los p a c i e n t e s q u e presenten dificultad d e c o l a b o r a c i ó n . En este grupo se i n c l u y e n niños m u y p e q u e ñ o s , pacientes c o n deficiencia neurológica y personas c o n disturbios de c o m p o r t a m i e n t o .
Anamnesis Sugerida La a n a m n e s i s a realizarse para la cirugía de dientes incluidos p u e d e dividirse en tres partes principales: la historia patológica c l í n i c a , preguntas sobre el uso regular de m e d i c a m e n t o s y la o c u r r e n c i a previa de f e n ó m e n o s alérgicos. 1
2
Cirugía
de
Dientes
Incluidos
-
Extracción
y
Aprovechamiento
La historia patológica clínica ( H P C ) d e b e e x p l i c a r ítems c o m o e n f e r m e d a d e s p r e v i a s o existentes, c i r u g í a s p r e v i a s , i n t e r n a c i o n e s hospitalaria s y tratamientos m é d i c o s recientes o a c t u a l e s .
Enfermedades Previas o Existentes Se d e b e preguntar al p a c i e n t e si "presenta alguna e n f e r m e d a d importante". En c a s o negativo, se le p u e d e cuestionar sobre cardiopatía, hipertensión arterial, diabetes, e n f e r m e d a d e s r e n a l e s , p r o b l e m a s h e m o r r á g i c o s , hepatitis, e t c .
Cirugías
Previas
El p a c i e n te informará si fue sometido a alguna intervención quirúrgica previa y en c a s o positivo, si t u vo c o m p l i c a c i o n e s .
Internaciones
Hospitalarias
Se d e b e preguntar al p a c i e n t e si fue sometido a c u a l q u i e r internación hospitalaria previa, ya sea para tratamiento quirúrgico o c l í n i c o .
Tratarniento Médico
Reciente o Actual
Se obtendrán informaciones sobre algún tratamiento m é d i c o r e c i e n t e o d e l tratamiento de alguna enfermedad en aquel momento. El uso regular de medicamentos por parte del paciente es uno de los indicativos de posibles e n f e r m e d a d es q u e el m i s m o p u e d e presentar y no nos h a y a informado. H a y q u e recordar q u e " n o existe p a c i e n te enfermo q u e n o t o m e r e m e d i o " . A d e m á s , es importante q u e el p a c i e n t e no d e j e de usar tales m e d i c a m e n t o s en funció n del p r o c e d i m i e n t o quirúrgico, excepto c o n orientación d e l m é d i c o q u e l o s r e c e t ó . La
reacción alérgica a medicamentos p r e v i a m e n te utilizados es un
ítem funda-
mental en cualquier anamnesis. El paciente recibirá solución anestésica l o c a l c o m p u e s t a d e diferentes f á r m a c o s . P o d r e m o s tener n e c e s i d a d de prescribir algún m e d i c a m e n t o en el pre o en el posoperatorio. De esta forma, es de gran importancia el c o n o c i m i e n t o de c u a l q u i e r r e a c c i ó n alérgica o a ú n adversas no-alérgicas a cualquier m e d i c a m e n t o .
Soluciones Anestésicas a Utilizarse Las s o l u c i o n e s a n e s t é s i c a s l o c a l e s utilizada s e n O d o n t o l o g í a están c o m p u e s t a s por hasta c i n c o s u s t a n c i a s : la sustancia a n e s t é s i c a , un v a s o c o n s t r i c t o r, un c o n s e r v a t i v o , un d i l u y e n t e y el á c i d o c l o r h í d r i c o . El d i l u y e n t e , q u e es el a g u a , y e l á c i d o c l o r h í d r i c o , q u e torna l a s o l u c i ó n u n a s a l , n o sufren m o d i f i c a c i ó n d e u n a s o l u c i ó n p a r a o t r a . L a s s o l u c i o n e s sin v a s o c o n s t r i c t o r n o n e c e s i t a n d e c o n s e r v a t i v o s , c u y a p r i n c i p a l f u n c i ó n sería la de e v i t a r la o x i d a c i ó n del vasoconstrictor.
Cap.
1
-
Evaluación
y
Conducta
3
Preoperatoria
Las s o l u c i o n e s a n e s t é s i c a s u t i l i z a d a s e n l a c i r u g í a d e los d i e n t e s i n c l u i d o s d e b e n , siempre q u e sea posible, contener un vasoconstrictor. Los vasos constrictores reducen la toxicidad de la s o l u c i ó n , prolongan el efecto anestésico, permiten una anestesia m á s p r o f u n d a y m i n i m i z a n e l e f e c t o v a s o d i l a t a d o r d e las s u s t a n c i a s anestésicas locales. El v a s o constrictor más utilizado por su eficacia y por ser m u y c o n o c i d o gracias a sus efectos es la adrenalina. La concentración ideal de esta sustancia en la solución anestésica es de 1:100.000, lo q u e corresponde a 10 microgramos de adrenalina para cada 1
mi o a 18 microgramos por tubete anestésico. Para los pacientes saludables se
permite una dosis por sesión de hasta 200 microgramos, lo q u e corresponde a 20 mi ó 11 tubetes. Esta cantidad de solución e x c e d e la dosis máxima absoluta permitida para las sustancias anestésicas q u e es de a p r o x i m a d a m e n t e 8 tubetes. C o n c l u y e s e q u e para un paciente saludable, la dosis máxima de solución anestésica será determinada por la sustancia anestésica y no por el vaso constrictor. Para los pacientes cardiópatas controlados, se permite una dosis de 40 microgramos por sesión, lo que corresponde a 4 mi o a 2 tubetes de una solución c o n adrenalina a 1:100.000. En este grupo de pacientes se p u e d e considerar la utilización de una solución conteniend o adrenalina a 1:200.000, lo q u e posibilitaría el uso de 8 mi ó 4 tubetes, a costas de una hemostasia discretamente inferior. La felipresina es otro vasoconstrictor q u e se p u e d e utilizar en pacientes cardiópatas. Sin embargo, c o m o su a c c i ó n vasoconstrictora es pobre, no se indica su uso en p r o c e d i m i e n t o s quirúrgicos. Esta sustancia se p u e d e utilizar en pacientes cardiópatas
para tratamient o c l í n i c o n o - q u i r ú r g i c o .
Las soluciones sin
vasoconstrictor d e b e n reservarse sólo para los pacientes portadores de enfermedades sistémicas graves q u e causen instabilidad cardiovascular , y para los casos de expresa contraindicación
médica.
Las s u s t a n c i a s a n e s t é s i c a s m á s u t i l i z a d a s a c t u a l m e n t e p e r t e n e c e n a l g r u p o a m i d a , c o m o la l i d o c a í n a , la m e p i v a c a í n a , la prilocaín a y la articaína. No hay grandes beneficios de una sustancia sobre las otras. Es preferible la m e p i v a c a í n a a las d e m á s , sólo c u a n d o s e utiliza sin vasoconstrictor, y a q u e p e r m i t e u n t i e m p o d e trabajo mayor. La b u p i v a c a í n a es un anestésico de d u r a c i ó n m á s prolongada y q u e no tiene i n d i c a c i ó n para la cirugía de los dientes incluidos, pues las otras sustancias a s o c i a d a s c o n vasoconstrictor permiten anelgesía por 2 horas, o m á s . Los conservativos c o m ú n m e n t e más utilizados son a base de bisulfuro de sodio, v raramente causan alguna reacción adversa. D e b e n evitarse soluciones que c o n t e n g a n m e t i l p a r a b e n o, por ser un f á r m a c o c o n o c i d a m e n t e a l e r g é n i c o . D e b e resaltarse q u e la eficacia de la anestesia local está r e l a c i o n a d a principalmente
a
la
precisión
de
la
técnica
de
aplicación
y
al
tiempo
de
espera
para
que
el
efecto se establezca. Nuestra o b s e r v a c i ó n es q u e el cirujano-dentista, en g e n e r a l , no tiene m u c h a p a c i e n c i a para esperar por el efecto de la anestesia, i n i c i a n do la m a n i p u l a c i ó n enseguida al término de la infiltración. Esta actitud h a c e c o n q u e el paciente a c u s e frecuentemente dolor a ú n después de un b l o q u e o a n a t ó m i c a m e n t e bien realizado. Nuestra r e c o m e n d a c i ó n es q u e un p r o c e d i m i e n t o en la maxila no se inicie antes de 10 minutos de espera por el efecto anestésico, y q u e ese t i e m po se extienda para
15 minutos en las cirugías realizadas en la mandíbula.
4
Cirugía
de
Dientes
Incluidos
-
Extracción
y
Aprovechamiento
L a t r a n q u i l i d a d d e l p a c i e n t e , s u e s t a b i l i d a d c a r d i o v a s c u l a r y e l é x i to d e l p r o c e d i m i e n t o estarán directament e relacionado s c o n la eficacia del b l o q u e o a n e s tésico.
Enfermedades y Condiciones Sistémicas de Interés Especial P a c i e n t e s c o n ciertas e n f e r m e d a d e s y c o n d i c i o n e s sistémicas m e r e c e r á n c u i d a d o s especiales por parte del profesional, en f u n c i ó n de la posibilidad de a c c i d e n t es o de c o m p l i c a c i o n e s , a ú n en procedimiento s de rutina.
Cardiopatías que Requieren La
Cuidados con
insuficiencia coronaria p r e d i s p o n e al
los
Vasoconstrictores
paciente a
infarto de m i o c a r d i o .
Esta
situación se agrava si el paciente estuviera estresado, lo q u e c o n d u c i r í a a un c u a d r o de taquicardia . Al atender a estas personas se d e b e n adoptar m e d i d a s básicas de r e d u c c i ó n d e l estrés. S i e l p a c i e n t e e s u s u a r i o d e m e d i c a c i ó n v a s o d i l a t a d o r a c o r o n a r i a n a de a p l i c a c i ó n sublingual deberá llevarla siempre consigo al consultorio; en el c a s o de un c u a d r o de angina se le d e b e suministrar d i c h o m e d i c a m e n t o . La
insuficiencia
cardiaca
congestiva
representa
la
situación
en
q u e el
miocardio
e n v e j e c i d o perdió parte de su c a p a c i d a d de c o n t r a c c i ó n y de b o m b e o s a n g u í n e o . Se d e b e n adoptar m e d i d a s para reducir el estrés y, en los casos m á s graves, evitar el uso de v a s o c o n s t r i c t o r e s . Los pacientes pos-infarto del miocardio no d e b e n recibir atención en
los primeros
seis meses posteriores, ya q u e p u e d e correr el riesgo de reinfarto. La a t e n c i ón al paciente se realizará bajo estricta orientación del c a r d i ó l o g o durante un a ñ o .
Cardiopatías
que
Requieren
Profilaxis
Antibiótica
Las cardiopatías q u e ofrecen riesgo para el desarrollo de endocarditis infecciosa y q u e requieren profilaxis antibiótica son las siguientes: -
v á l v u l a protésica;
-
endocarditis bacteriana previa;
-
enfermedades y malformaciones congénitas;
-
prolapso mitral c o n regurgitación;
-
cardiomiopatía
hipertrófica.
No se indica profilaxis en las situaciones siguientes: -
prolapso mitral sin regurgitación;
-
soplo c a r d i a c o f u n c i o n a l ;
-
injertos c o r o n a r i o s a u t ó g e n o s ;
-
marcapasos.
Cap.
1
-
Evaluación
y
Conducta
Preoperatoria
E n c a s o d e q u e e l profesiona l tenga d u d a s s o b r e l a n e c e s i d a d d e profilaxis antibiótica, y no tenga c o n d i c i o n e s de a c l a r a r la situació n en el m o m e n t o , d e b e postergar e l p r o c e d i m i e n t o hasta q u e e l c a r d i ó l o g o d e l p a c i e n t e s e m a n i f i e s t e . C u a n d o se trata de e m e r g e n c i a , y en la d u d a , d e b e hacerse la profilaxis.
Hipertensión
Arterial
Los pacientes hipertensos controlados d e b e n tener la presión arterial ( P A ) m e dida antes del procedimiento p r o g r a m a d o. La PA considerad a a c e p t a b l e d e b e estar de a c u e r d o c o n el v a l o r de n o r m a l i d ad de c a d a p a c i e n t e . Si la PA usual de c a d a p e r s o n a f u e r a 1 4 0 / 9 0 y e l m i s m o s e p r e s e n t a c o n 1 5 0 / 1 0 0 , estos v a l o r e s n o representarían un a u m e n t o significativo para el p a c i e n t e . Sin e m b a r g o , existen v a lores q u e representan c o n t r a i n d i c a c i ó n absoluta, c o m o c u a n d o la presión sistólica sobrepasa 180 m m H g y la diastólica está por e n c i m a de 110 m m H g . Los pacientes hipertensos no d e b e n recibir más de 100 microgramo s de adrenalina por sesión, aún estando bajo control.
Hipertiroideanos E l u s o d e v a s o c o n s t r i c t o r e s a b a s e d e a m i n a s s i m p á t i c o m i m é t i c a s e s tá c o n t r a i n d i c a d o en los hipertiroideanos graves. En los hipertiroideanos m o d e r a d o s y bajo c o n t r o l , la dosis m á x i m a de a d r e n a l i n a a utilizarse por sesión es la m i s m a permitida para los cardiópatas , q u e es de 40 microgramos .
Epilépticos Estos p a c i e n t e s d e b e n ser atendidos sólo si estuvieran b a j o m e d i c a c i ó n regular. I n d e p e n d i e n t e m e n t e de q u e estén u s a n d o los f á r m a c o s i n d i c a d o s , tales p a c i entes p u e d e n presentar un c u a d r o c o n v u l s i v o . Por este motivo, el profesional d e b e estar preparado para proteger al pacient e y evitar q u e el m i s m o se lastime, en la e v e n t u a l i d a d d e u n episodio d e c o n v u l s i ó n .
Diabéticos Los pacientes diabéticos tienen el nivel de glicemi a c o m ú n m e n t e m á s estables en el período de la m a ñ a n a . Por este m o t i v o , se d e b e dar preferencia por atenderlos en esta parte del d í a . Se d e b e r e c o m e n d a r q u e la dosis de insulina, o de hipogli: e m i a n t e oral utilizado, se practique c o m o de rutina, así c o m o la ingestión de a l i mentos q u e d e b e seguir sin a l t e r a c i o n e s . En virtud de un m a y o r riesgo de i n f e c c i ó n , estos pacientes d e b e n recibir profilaxis antibiótica.
Embarazo Las p a c i e n t e s e m b a r a z a d a s tienen su p e r í o d o de m a y o r estabilida d y confort
6
Cirugía
de
Dientes
Incluidos
-
Extracción
y
Aprovechamiento
durante el segundo trimestre del e m b a r a z o . P r o c e d i m i e n t o s electivos, c o m o la cirugía d e los dientes incluidos, d e b e n realizarse durante e l 4 , 5 ó 6 mes d e e m b a r a z o . e
Uso
de
Medicación
a
e
Anticoagulante
Los p a c i e n t e s q u e h a c e n uso de m e d i c a c i ó n a n t i c o a g u l a n t e o de á c i d o a c e t i l s a l i c í l i c o n e c e s i t a r á n de la i n t e r r u p c i ó n de estos m e d i c a m e n t o s en la fase preoperatoria. La decisión de c u á n d o interrumpir o del m o m e n t o de reiniciarla es de responsabilidad de su m é d i c o . C o m ú n m e n t e , la m e d i c a c i ó n se interrumpe 24 a 48 horas antes del p r o c e d i m i e n t o q u i r ú r g i c o , y se reinicia d e s p u é s de las 24 a 48 horas. En algunos casos, este períod o p u e d e ser más p r o l o n g a d o, d e p e n d i e n d o de la g r a v e d a d de la e n f e r m e d a d .
Discrasias
Sanguíneas
La sospecha de q u e un p a c i e n t e sea portador de una discrasia sanguíne a está e n t r e las raras s i t u a c i o n e s e n las c u a l e s s e i n d i c a n e x á m e n e s d e l a b o r a t o r i o p r e o p e r a t o r i o s . S i n e m b a r g o , l a s o l i c i t a c i ó n d e estos e x á m e n e s d e b e estar s e d i m e n t a d a en una a n a m n e s i s positiva y bien realizada. No hay indicación de que sea
necesario
entes
saludables
solicitar y
exámenes sin
historia
para
evaluación
de
hemorragia
de
la
crasis
sanguínea
en
paci-
importante!
Los e x á m e n e s d e l a b o r a t o r i o q u e s e d e b e n solicitar e n l a p r e s e n c i a d e u n a discrasia sanguínea y lo q u e ellos significan s o n : -
t i e m p o y a c t i v i d ad de protrombina ( T A P ) : e v a l u a c i ó n de v í a extrínseca y de la v í a común de coagulación;
-
t i e m p o parcial de tromboplastina ( T P T ) : e v a l u a c i ó n de la v í a intrínseca y de la vía c o m ú n ;
-
t i e m p o de hemorragia: e v a l u a c i ó n cualitativa de las plaquetas;
-
c á l c u l o de plaquetas: e v a l u a c i ó n cuantitativa de las plaquetas. Los p r i n c i p a l e s disturbios q u e interfieren e n e l proces o d e hemostasia, c o m o
las hemofilias A y B, la e n f e r m e d a d de v o n W i l l e b r a n d , las púrpuras y la cirrosis hepática, entre otras, manifestarán alguna alteración en los e x á m e n e s de laboratorio indicados. En cas o de sospecha de q u e un paciente sea portador de algún defecto en la hemostasia presentando a n o r m a l i d a d en u n o o más de estos e x á m e n e s , se le deberá orientar para consulta c o n un hematólogo. En c a s o de q u e los e x á m e n e s se presenten dentro de la n o r m a l i d a d , el p r o c e d i m i e n t o quirúrgico se realizará c o m o de rutina. L a decisión d e realizar l a cirugía d e los dientes incluidos e n l o s p o r t a d o r e s d e d i s c r a s i a s s a n g u í n e a s en el c o n s u l t o r i o o en un a m b i e n t e de hospital d e b e ser t o m a d a por el h e m a t ó l o g o y discutida c o n el cirujano-dentista . En las a n o m a l í a s hemorrágicas más m o d e r a d a s , el paciente p u e d e ser tratado en ambulatorio y liberado para tratamient o en c o n s u l t o r i o . En las discrasias m á s s e v e r a s , el p a c i e n t e
Cap.
1
-
Evaluación
y
Conducta
Preoperatoria
7
p u e d e necesitar de transfusión o de otra m e d i c a c i ó n , i n m e d i a t a m e n t e antes y después del p r o c e d i m i e n t o quirúrgico . En estos c a s o s , p u e d e ser m á s a d e c u a d o la r e a l i z a c i ó n del tratamiento en a m b i e n t e de hospital. A diferencia del local d o n d e se realizará el t r a t a m i e n t o , e l profesional d e b e r á tener d i s p o n i b l e , para fines d e h e m o s t a s i a , u n b i s t u r í e l é c t r i c o , e s p o n j a s d e gelatina reabsorbibles y c e r a para h u e s o .
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Capítulo 2
-
—
TERAPÉUTICA MEDICAMENTOSA
La necesidad de prescribirse medicamentos en la cirugía de dientes incluidos se d e b e al h e c h o de q u e dicha cirugía se realiza sobre tejidos blandos y hueso, sin contar de que la c a v i d a d oral presenta una flora microbiana diversificada y específica. En función de la variedad de fármacos existentes en el m e r c a d o , los cirujanosdentistas deben tener pleno conocimiento de por lo menos dos o tres drogas diferentes, pero c o n el mismo propósito. Las m e d i c a c i o n e s usadas en cirugía oral pueden dividirse e n : -
A n a l g é s i c o s y antiinflamatorios;
-
A n t i m i c r o b i a n o s (antibióticos y colutorios);
-
Sedativos.
Analgésicos y Antiinflamatorios El dolor es un síntoma frecuente en los pacientes quirúrgicos y contribuye para el m i e d o q u e g e n e r a l m e n t e tiene la gente en r e l a c i ó n a los dentistas. Frente a esta situación es fácil comprender por qu e es c o m ú n en las prescripciones odontológicas, la presencia de analgésicos o antiinflamatorios. Los analgésicos p u e d e n dividirse en opioides-narcóticos o entorpecentes y noo p i o i d e s n o - n a r c ó t i c o s . El t é r m i n o o p i o i d e significa q u e tal droga p o s e e efecto semejante al de la morfina. Estos medicamentos son representados por los alcaloides del opio y productos similares, ejerciendo analgesia extremadamente potente para actuar en el sistema nervioso central. Los opioides pueden causar euforia y llevar a la dependencia y a la depresión respiratoria. En la cirugía de dientes incluidos no hay i n d i c a c i ó n para la utilización de los opioides más potentes, c o m o la morfina y la meperidina. La c o d e í n a se presenta generalmente asociada al paracetamol en forma d e c o m p r i m i d o s . A u n q u e a l g u n o s profesionales a d o p t e n tal a s o c i a c i ó n m e d i c a mentosa, estos fármacos no están dentro de los de nuestra primera indicación.
9
10
Cirugía
de
Dientes
Incluidos
-
Extracción
y
Aprovechamiento
Los analgésicos de a c c i ó n periférica, o no-opioides, constituyen un grupo de drogas q u e presentan, además de las propiedades analgésicas y antiinflamatorias, la ventaja de no causar la depresión de los síntomas respiratorio y nervioso central en dosis terapéuticas. Los antiinflamatorios se pueden clasificar en esteroides-hormonales o corticosteroides, y no-esteroides. Se debe resaltar q u e m u c h a s drogas antiinflamatorias no-esteroides presentan a c c i ó n analgésica periférica importante. Esto ocurre porque drogas diferentes actúan en la misma e n c i m a , la ciclooxigenasis, y por lo tanto, poseen propiedades similares. De esta forma, es difícil separar los efectos analgésicos y anti-inflamatorios de drogas c o m o el á c i d o acetilsalicílico.
Cuadro de los analgésico y antiinflamatorios Los analgésicos de a c c i ó n periférica y los antiinflamatorios no-esteroides p u e d e n c l a s i f i c a r s e e n c u a t r o g r a n d es g r u p o s : /.
Derivados
de
los
ácidos
carboxílicos:
Las drogas derivadas de los ácidos carboxílicos se dividen a su v e z e n : Derivados del á c i d o salicílico: -
á c i d o acetilsalicílico;
-
diflunisal.
Derivados del á c i d o propiónico: -
ibuprofeno;
-
naproxeno;
-
cetoprofeno.
Derivados del á c i d o fenilacético: -
diclofenaco
2.
Derivados
-
dipirona;
-
fenilbutazona.
3.
Derivados
-
acetoaminofeno/paracetamol.
de
del
4.
Antiflogísticos
-
oxicans;
-
benzidamida.
pirazol:
paraminofenol:
diversos:
Cap.
2
-
Terapéutica
Medicamentosa
11
Los corticosteroides son antiinflamatorios hormonales y poseen aplicaciones limitadas en la Odontología, siendo utilizados para reducir las señales y síntomas de reacciones antiinflamatorias indeseables. Su a p l i c a c i ó n en la O d o n t o l o g í a podrá incidir en el tratamiento de las ulceraciones orales, en las cuales se obtienen alivio de los síntomas y abreviación del curso c l í n i c o . Estas drogas son útiles en el tratamiento de los disturbios de las articulaciones temporo-mandibulares, en las reacciones alérgicas de moderadas a graves y, principalmente, en el confort posoperatorio para minimizar el aparecimiento de edema. No obstante los corticoides sean fármacos útiles, en algunas situaciones, estos poseen considerable potencial para causar efectos colaterales. El aparecimiento de reacciones indeseables dependerá de la frecuencia, intensidad, dosis y duración de la corticoterapia. De manera general, se estima que cualquier paciente que utilice 20 mg de h i d r o c o r t i s o n a o su e q u i v a l e n t e d u r a n t e c u a t r o s e m a n a s , ó 30 mg de hidrocortisona por más de dos semanas, debe considerarse suprimido adrenalmente. C o m o el uso r e c o m e n d a d o , en la cirugía de los dientes incluidos, es de una única dosis preoperatoria, las c h a n c e s de supresión adrenal son m í n i m a s .
Antimicrobianos La utilización de antimicrobianos para profilaxis infecciosa de heridas quirúrgicas parece ser eficaz y deseable en algunas situaciones. Inicialmente , estas sustancias pueden reducir la incidencia de infección posoperatoria, favoreciendo la recuperación y la c i c a t r i z a c i ó n . El uso profiláctico de antimicrobianos requiere una dosis total y un período menor de q u e su uso terapéutico, disminuyend o las c h a n c e s de resistencia bacteriana. Existen desventajas en el uso profiláctico de antimicrobianos. De manera general, puede haber alteración en la flora del hospedero, permitiendo el resurgimiento de bacterias resistentes a los antibióticos y tal v e z más patogénicas. A d e m á s , la utilización de estos fármacos p u e d e no proporcionar algún beneficio, lo q u e significa q u e en ciertas situaciones el riesgo de infección es tan bajo q u e no justifica su uso. Los antibióticos que más se adaptan a la flora patogénica de la c a v i d a d oral son las p e n i c i l i n a s y la c l i n d a m i c i n a . Por este m o t i v o , éstas serán las sustancias más utilizadas.
Ansiolíticos La ansiedad es uno de los disturbios más c o m u n e s del m u n d o moderno. Mientras q u e un d e t e r m i n a d o n ú m e r o de personas presenta ciertos p e r i o d o s y grados de ansiedad, la utilización de drogas ansiolíticas está indicada c u a n d o los síntomas de ansiedad c o m i e n z an a influenciar en el cotidiano del individuo. Se debe considerar la farmacoterapia cuand o la ansiedad o la inquietud provocada por determinada situación pueda comprometer el tratamiento. La utilización de las drogas ansiolíticas en la clínica odontológica está primariamente en la premedicación del paciente nervioso y aprehensivo. La utilidad y eficacia de cualquier fármaco ansiolítico es variable y depende del paciente, de las circuns-
12
Cirugía
de
Dientes
Incluidos
-
Extracción
y
Aprovechamiento
t a n d a s clínicas, del comportamiento del dentista y, obviamente, de las propiedades de la droga escogida. Los fármacos ansiolíticos pueden recibir otros nombres, c o m o por ejemplo, ataráxicos, sedativos ansiolíticos y psicosedativos. Varias drogas c o n diversas estructuras químicas poseen propiedades sedativos-hipnóticas. Tales drogas incluyen los derivados
del
clora!,
los
barbitúricos
y
los
benzodiazepínicos.
Derivados del d o r a l : hidrato de d o r a l . Barbitúricos: tiopental; fenobarbital; pentobarbital. Benzodiazepínicos: -
diazepam; lorazepam; flurazepam; bromazepam.
Es importante resaltar q u e aún los ansiolíticos más populares, c o m o el bromaz e p a m , produzcan algún grado de depresión del sistema nervioso central ( S N C ) , no obstante, existan e v i d e n c i a s de q u e los b e n z a d i a z e p í n i c o s produzca n propiedades ansiolíticas más específicas que drogas del tipo barbitúricos. Las drogas sedativas poseen efectos acumulativos con otros d e p r e s o r e s d e l S N C , c o m o los anestésicos, antipsicóticos, antidepresivos, analgésicos opióides y principalmente el a l c o h o l , que parece aumentar la velocidad de absorción de estos fármacos. Por lo tanto, es prudente que al ejecutar cualquier procedimiento bajo sedación, d e b e rán estar disponibles equipos de aspiración y monitorización, drogas de emergencias, oxígeno, a d e m á s de un m é d i c o anestesista.
Medicación Preoperatoria La selección de los medicamentos preoperatorios estará basada en las condiciones sistémicas del paciente y de acuerdo c o n la e v a l u a c i ó n clínica y radiográfica del caso. En esta sección nos referiremos solamente a los medicamentos usados rutinariamente.
Antimicrobianos La utilización de antibióticos profilácticamente para la cirugía de los dientes incluidos o b e d e c e r á a las i n d i c a c i o n e s de la A s o c i a c i ó n A m e r i c a n a de C a r d i o l o g í a para la prevención de la endocarditis bacteriana. Por lo tanto, para pacientes saludables no recomendamos el uso de antibiótico previo a la cirugía.
Cap.
2
-
Terapéutica
Medicamentosa
13
Los pacientes c o n pericoronitis leve no necesitan de profilaxis antibiótica, la misma q u e será indicada solamente en los casos de pericoronitis moderadas y graves (véase C a p . 4). Estudios demuestran que el colutorio c o n clorhexidina al 0,12%, durante un minuto antes de la cirugía, d i s m i n u y e c o n s i d e r a b l e m e n t e la proliferación bacteriana, y c o m o tal debe realizarse de forma rutinaria.
Antiinflamatorios
y
Analgésicos
El e m p l e o de corticosteroides en el preoperatorio, además de minimizar el edema posquirúrgico, también ayuda en la disminución del trismo, facilitando la higienización de la región operada. Existen innumerables esquemas de corticoterapia para cirugía. En nuestra experiencia, el uso de 8 mg de dexametasona por vía oral, en pacientes adultos y saludables 1 hora antes de la intervención, ofrece resultados satisfactorios. Previamente se podrán suministrar también los analgésicos de a c c i ó n periférica o los antiinflamatorios no-hormonales. Se asocian fármacos c o n propiedades analgésicas y antiinflamatorias c o m o la dipirona de 500 mg o el ibuprofeno en dosis de 400 a 600 mg.
Medicación Posoperatoria Antimicrobianos No hay n e c e s i d a d de prescribirse antibióticos en el posoperatorio de dientes incluidos, solamente c u a n d o fuera indicada la dosis preoperatoria de ataque. La clorhexidina es útil para la limpieza del sitio operado, además de suavizar el mal hálito causado por los coágulos.
Antiinflamatorios
y
Analgésicos
La intensidad del dolor posoperatorio va a depender de la cirugía realizada y del límite de tolerancia del paciente al dolor. C o m ú n m e n t e , el período de molestia mayor c o m p r e n d e las primeras 48 horas. El dolor provocado por la cirugía de dientes incluidos es de carácter agudo, aconsejándose la administración de analgésicos o antiinflamatorios no-hormonales en intervalos cortos de tiempo. M e d i c a m e n t o s c o m o los oxicans q u e poseen media vida larga son más i n d i c a d os para el tratamiento de procesos crónicos. Entre las sustancias más c o m ú n m e n t e utilizadas en el pos-operatorio, se destacan el ibuprofeno, el naproxeno, la dipirona, el acetoaminofeno y el diclofenaco. Los esquemas utilizados en pacientes adultos c o n más frecuencia s o n : -
ibuprofeno 600 mg de 4/4 horas, el día de»la intervención y de 6/6 horas el día siguiente de la i n t e r v e n c i ó n ;
-
naproxeno 500 mg de 6/6 horas, el 1er d í a y de 8/8 horas el día siguiente de la cirugía;
14
-
Cirugía
de
Dientes
Incluidos
-
Extracción
y
Aprovechamiento
d i p i r o n a 1 g a s o c i a d o al d i c l o f e n a c o 50 mg de 4/4 horas al día y de 6/6 horas el d í a siguiente de la i n t e r v e n c i ó n , y
-
a c e t o a m i n o f e n o 750 mg a s o c i a d o al d i c l o f e n a c o 50 mg de 4/4 horas el d í a de la i n t e r v e n c i ó n y de 6/6 horas al d í a siguiente.
A partir del tercer d í a , los pacientes son orientados a hacer uso de los m e d i c a mentos sólo en caso de dolor.
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Capítulo 3
SELECCIÓN Y PREPARACIÓN DEL MATERIAL
U n o de l o s aspectos importantes para el éxito de la cirugía de los dientes incluidos es que se disponga de los instrumentos y equipos necesarios para el procedimiento. La simple falta de un botador o de una aspiración inoperante puede causar el fracaso de la intervención. Este capítulo tiene c o m o objetivo presentar los instrumentos y equipos necesarios para la cirugía de los dientes incluidos, además de demostrar su correcta preparación para el acto operatorio.
Material Quirúrgico Conjunto
Quirúrgico
Básico
D e b e estar disponible en todas las cirugías de remoción de dientes incluidos y abarca los instrumentos necesarios para una e x o d o n c i a c o n v e n c i o n a l , entre ellos: cubeta metálica, goma de silicona para aspiración, aspirador de Frazier 4-0, separador de Minnesota Duflex*, jeringa del tipo carpule c o n reflujo o aspiración, mang o de bisturí n 3, despegador de periosteo del tipo M o l t , botador E77R H u - F r i e d y * o Apexo s
Q u i n e l a t o * , cureta de L u c a s , pinza hemostática curva de 15 c m , lima para hueso, portaagujas del tipo Mayo4Hegar de 15 c m , pinza atraumática del tipo A d s o n - B r o w n y tijera recta de punta redondeada (Fig. 3.1). Los botadores r e c o m e n d a d o s facilitan la r e m o c i ó n del diente incluido, pues su angulación posibilita el acceso al diente en cuestión (Figs. 3.2A y B ) . La jeringa carpule debe disponer de los recursos de aspiración o de reflujo para evitar la infusión de anestésico en el lecho vascular (Fig. 3.3). E l s e p a r a d o r d e M i n n e s o t a d e b e ser r e d o n d e a d o e n los b o r d e s para e v i t a r traumatismo en la comisura labial (Fig. 3.4).
15
16
Fig.
Cirugía
3.2B -
serrulado
de
bricamiento"
Detalles
de
del
la punta mecánico
y su angulación
región
de
terceros
botador el
facilita
Incluidos
utilizado.
activa permite entre
diente,
Dientes
un
botador
-
Extracción
El
Fig.
"em-
riba)
y
Aprovechamiento.
3.3 - Las jeringas del tipo aspiración y
y
el
de
el acceso a
la
diferentes.
reflujo
inyección
(abajo)
permiten
intravascular
por
la
mecanismos
molares.
Fig.
3.4
-
Separador
de
(ar-
detección
Minnesota.
Cap.
Material
de
3
-
Selección
y
Preparación
del Material
17
Consumo
D e b e utilizarse durante el acto operatorio y descartarlo después de usado. Los materiales de c o n s u m o q u e más se utilizan s o n : anestésico tópico del tipo b e n z o c a í n a a l 2 0 % , agujas 2 5 G y 2 7 G para anestesia l o c a l , aguja para irrigación, gasa, hisopo para a p l i c a c i ó n de anestésico tópico, hoja de bisturí número 15 e hilo agujado de seda c on aguja cortante de 2 . 0 c m . Se d e b e armar y remover la hoja número 15 en el mango del bisturí c o n m u c h o c u i d a d o , a y u d á n d o se c o n un porta-aguja (Figs. 3 . 5 A y B ) .
Lapicero de Alta Rotación y Pieza Recta S e utilizan durante las e t a p a s d e o s t e c t o m i a y d e odontosección . C o m ú n m e n t e s e utilizan los lapiceros de alta rotación c o n v e n c i o n a l e s , sin embargo, en algunos casos de difícil a c c e s o o profundo, se d e b e optar por el uso de la alta rotación angulada o de la pieza recta (Figs. 3 . 6 A y B ) .
Fresas
Quirúrgicas
Las fresas esféricas se utilizan para ostectomia y exposición del diente incluido, siendo las más usadas las de número 4, 6 y 8 (Fig. 3 . 7 ) . Durante la etapa de odontosección se utilizan las fresas número 7 0 2 y zekrya. La 7 0 2 para alta rotación c o m ú n m e n t e es la más utilizada para producir una línea de s e c c i ó n m á s e s p o s a y también p o r su costo más bajo (Fig. 3 . 8 ) . La fresa zekrya se reserva para las o d o n t o s e c c i o n e s más d e l i c a d a s p o r q u e su s e c c i ó n es más fina y precisa, encontrándose disponible en los tamaños de 23 mm y 28 mm (Fig. 3 . 9 ) . La zekrya de 28 mm posibilita un a l c a n c e mayor q u e la 7 0 2 , que tiene una longitud de sólo 25 m m . La fresa 7 0 2 también se encuentra disponible para baja rotación y se utiliza en los dientes localizados en regiones de difícil a c c e s o (Fig. 3 . 1 0 ) .
Botadores de Pott Estos botadores están disponibles en forma de m a n g o tradicional y en " T " . Se utilizan principalmente durante la exodoncia de terceros molares superiores localizados e n c i m a de los ápices de segundos molares. Facilitan este acto quirúrgico debido a q u e el a c c e s o al diente es limitado. O t r a a p l i c a c i ó n para los botadores de Pott ocurre en los casos de terceros molares superiores d o n d e la raíz aún no se ha formad o ; la falta de raíz no permite un " e j e de salida" a d e c u a d o para el diente, y el botador permite q u e éste sea desplazado hacia vestibular c o n m a y o r facilidad. Su uso d e b e ser c u i d a d o s o , pues el mango en " T " multiplica la fuerza a p l i c a d a sobre el hueso durante el uso del botador (Fig. 3 . 1 1 ) .
Mesa de Mayo Superficie en la cual será dispuesto el material operatorio. Posee altura regulable, permitiéndole al cirujano trabajar parado o sentado (Fig. 3 . 1 2 ) .
18
Fig.
Cirugía
3.5A
-
La
lámina
oral es la número número
Fig.
de
Dientes
utilizada
Incluidos
para
-
Extracción
y
Aprovechamiento
cirugía
15 con el mango de bisturí
3.
3.6A
-
El
lapicero
de
alta
rotación
se
Fig.
3.6B -
La
utiliza en la mayoría de los dientes incluidos y
alcanzar dientes
la pieza
turados.
recta
en
dientes de difícil acceso.
Fig. 3.7 - Fresas quirúrgicas número 4, para ostectocmía.
6 y 8
La longitud es de 25 mm,
la más utilizada es la número 6.
y
Fig.
3.8 - La
longitud
y se
alta
rotación
más profundos
fresa usa
angulada permite y ápices
702 presenta 25 mm en
odontosección.
frac-
de
Cap.
3
-
Selección
y
Preparación
del
Fig.
3.9 - Las zekryas se usan en odontosec-
Fig.
3.10 -
ción
y están
una
longitud de 45 mm,
disponibles
en
las
23 mm y 28 mm.
Fig.
3.11
-
Botadores de
longitudes de
en
Pott.
Fig.
dientes
La de
19
Material
702 difícil
3.12 - Mesa
para
baja
rotación
tiene
permitiendo el trabajo
acceso.
de Mayo.
Aspiración La aspiración d e b e ser potente, a fin de permitir un c a m p o quirúrgico limpio. Se debe utilizar un pote intermediario para evitar la a c u m u l a c i ó n de detritos en la tubería del equipo, lo que podría comprometer el flujo del material aspirado (Fig. 3.13).
Preparación del Material Anestésicos y Agujas D e b e n limpiarse utilizando a l c o h o l al 7 0 % y c o n d i c i o n a d o s en un recipiente "erméticamente cerrado, conteniendo pastillas de formalina.
20
Cirugía
de
Dientes
Incluidos
-
Extracción
y
Aprovechamiento
Lapiceros de Alta y Baja Rotación y Fresas S o n esterilizados por a u t o c l a v e en carga leve, debiendo estar empaquetados en bolsas individuales (Fig. 3.14).
Conjunto
Quirúrgico
Básico
Deberá estar debidamente e m b a l a d o y c o n d i c i o n a d o en una bandeja quirúrgica junto c o n el material de consumo a utilizarse c o m o gasa, hisopos y c a m p o s quirúrgicos (Figs. 315A a C ) .
Montaje de la Mesa La mesa quirúrgica debe montarse con ayuda de una pinza porta-instrumentos y el material d e b e estar dispuesto en la secuencia correcta de uso durante la cirugía (Fig. 3.16). Este detalle facilita la identificación de instrumentos durante la remoción de los dientes incluidos, reduciendo considerablemente el tiempo operatorio.
Esterilización y Desinfección Autoclave En el proceso de esterilización se utiliza el calor húmedo en vez del calor seco utilizado en estufas y hornos odontológicos. Por este motivo, el autoclave consigue su objetivo en temperaturas más bajas y en tiempo menor, pues el vapor transfiere rápidamente el calor a l m a c e n a d o a los objetos (Fig. 3.17). El vapor de agua de los autoclaves actúa sobre presiones e l e v a d a s , lo q u e a u menta la efectividad del proceso, disminuyendo el tiempo de ciclo. El autoclave permite q u e se esterilice material de c o n s u m o c o m o gasa, hisopos, c a m p o s quirúrgicos, entre otros, lo que no sería posible c o n el uso de calor seco. La efectividad del c i c l o puede ser probada mediante cintas-test convencionales, a través de testes químicos y por marcadores existentes en la bolsa de esterilización (Fig. 3.18A y B ) .
Alcohol al 70% y Formalina Utilizados para la desinfección de a m p o l l a s de anestésicos y envolturas de las agujas. Inicialmente la desinfección se realiza c o n una gasa embebida en alcohol al 7 0 % , la cual debe friccionarse sobre la ampolla y la protección de la aguja. Después de usar el a l c o h o l , se d i s p o n d r á n la a m p o l l a y la aguja protegida en a m b i e n t e herméticamente cerrado c o n pastillas de formalina durante un período mínimo de 24 horas. Antes de usarlas debemos remover los residuos de formalina existentes en la envoltura de la aguja y en las ampollas.
Cap.
3
-
Selección
y
Preparación
del
21
Material
Solución de Clutaraldehído al 2% Se utiliza para esterilización de la pinza porta-instrumentos. El glutaraldehído pierde su efectividad con el tiempo, debiéndose cambiar la solución en días alternados. La pinza y el recipiente deben pasar por autoclave semanalmente .
Fig. se
3.15A - La preparación del instrumental inicia
indicador
con
la
químico
separación de
del
mismo
esterilización.
y
Fig. del
3.15B
-
Después
del
primer
condiciona el material de consumo,
paso,
se
22
Fig.
Cirugía
3.15C -
Debemos
de
Dientes
embalar
la
Incluidos
bandeja
-
Extracción
y
Aprovechamiento
Fig. 3.16 - Mesa de Mayo con los instrumen-
en un campo y lacrarla con cinta-test.
tos
Fig. 3.17 - Autoclave.
Fig. que la
Fig. de
y
material
3.18 se
A
de
-
consumo
La
alcanzó
necesarios.
cinta-test
la
temperatura
marcada
indica
necesaria
para
esterilización.
3.18B color
-
El
cuando
satisfactoriamente.
indicador se
haya
químico concluido
cambiará el
ciclo
Cap.
3
-
Selección
y
Preparación
del Material
23
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Capítulo 4
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES PARA REMOCIÓN DE DIENTES INCLUIDOS
Indicar o no la remoción de un diente incluido es una necesidad frecuente en la clínica diaria. Varios aspectos deben llevarse en consideración para obtener el diagnóstico correcto del diente en cuestión, y entre ellos destacamos: la eda d del p a c i e n te, la proximidad c o n estructuras nobles, el grado de dificultad en la exodoncia y el espacio disponible en el arco dentario. Los dientes impactados son todos aquellos q u e durante su proceso eruptivo a c a b a n encontrando una barrera física qu e impide la erupción normal. Un incisivo que durante la erupción fue obstruido por un mesiodiente se le clasifica c o m o diente impactado. Los dientes i n c l u i d o s representan un grupo m a y o r , a b a r c a n d o tanto los dientes impactados c o m o aquellos q ue se encuentran en proceso eruptivo. La remoción de dientes incluidos tiene c o m o objetivo la prevención de la salud b u c a l . La r e m o c i ó n de estos dientes evita q u e se instalen otras patologías c o m o e n f e r m e d a d p e r i o d o n t a l , c a r i e s , p e r i c o r o n i t i s , quistes y t u m o r e s o d o n t o g é n i c o s , reabsorción radicular, fractura de mandíbula, dolor de etiología desconocida y maloclusión.
Indicaciones Enfermedad
Periodontal
La presencia de dientes incluidos próximos a dientes erupcionados c o m ú n m e n t e lleva a la formación de un nicho bacteriano propicio para la formación de enfermedad periodontal. Esto ocurre pues la región se constituye en un área de difícil limpieza, ocasionando a c u m u l a c i ó n de alimento y de bacterias, propiciando así la formación de una bolsa periodontal (Fig. 4.1). O c a s i o n a l m e n t e , un tercer molar puede finalizar el proceso eruptivo y llegar a la cavidad b u c a l , sin embargo estos dientes, en general, no se encuentran en función masticatoria ideal. Los terceros molares superiores p e r m a n e c e n vestibularizados y los inferiores, a pesar de bien posicionados, no presentan e n c í a adherida en todo su cuello clínico. 25
26
Cirugía
de
Dientes
Incluidos
-
Extracción
y
Aprovechamiento
La r e m o c i ó n preventiva del diente incluido evita la f o r m a c i ó n de e n f e r m e d ad periodontal y lleva a la formación de hueso alveolar, lo qu e recupera la anatomía de la región.
Caries
Dentaria
La presencia de dientes incluidos o parcialmente erupcionados, próximos a dientes erupcionados conllev a también a la formación de un nicho bacteriano a d e c u a d o para el desarrollo de caries dentaria. La caries dentaria, c u a n d o afecta el tercer molar, g e n e r a l m e n t e c o m p r o m e t e el e s m a l t e , y c u a n d o c o m p r o m e t e el s e g u n d o mola r c o n d u c e a una caries de cement o c o n e v o l u c i ó n más rápida y de difícil tratamiento (Fig. 4.2). Siendo así, c u a n d o existe el comprometimiento de estos elementos dentarios, el segundo molar se torna más afectado, p u d i e n d o incluso estar c o n d e n a n d o a la exodoncia. La remoción preventiva evitaría el tratamiento restaurador en este segundo m o lar, o aún hasta su exodoncia.
Periocoronitis La perioconoritis es un p r o c e s o inflamatorio q u e o c u r r e en el tejido b l a n d o , recubriendo la corona de un diente incluido o parcialmente erupcionado, en general el tercer molar inferior. El desarrollo de esta condició n ocurre debido a la a c u m u l a c i ó n de alimentos y bacterias, principalmente anaeróbicas, entre el tejido blando y la corona dentaria. Esta asociación forma un proceso infeccioso local d o n d e el diente inferior no es el agente etiológico sino uno de los factores locales q ue facilitan el proceso. La etiopatogenia de la periocoronitis es infecciosa, pero el traumatismo generado por el tercer molar superior en la mucosa gingival que recubre el diente inferior es determinante, no sólo c o m o iniciador del proceso sino principalmente c o m o perpetuador de la c o n d i c i ó n . Esto ocurre porque el tercer molar superior erupciona vestibularizado, y su oclusión sobre el reborde inferior tiende a agredir la mucosa gingival. La exodoncia del tercer molar inferior debe ser postergada hasta la resolución del cuadro infeccioso local. La remoción de este elemento c o n periocoronitis asociada se relaciona con serias c o m p l i c a c i o n e s, c o m o las infecciones en espacios faciales profundos. El tercer molar superior merece tratamiento en este primer tiempo, a fin de eliminar el traumatismo l o c a l . Esto se p u e d e conseguir a través del desgaste de las cúspides vestibulares con fresas y alta rotación, mediante la confección de una plancha para desoclusión dentaria, o aún de la exodoncia del elemento en cuestión. La periocoronitis se puede presentar c o n varios aspectos clínicos que v a n a m e recer tratamientos diferentes:
Periocoronitis
Leve
La región se presenta c o n un discreto aumento de v o l u m e n local, c o m ú n m e n t e doloroso a la palpación (Fig. 4.3). A principio, el tratamiento debe ser h e c h o por el cirujano-dentista c o n anestesia local, realizando irrigación c o n peróxido de hidrógeno o gluconato de clorhexidina al 0 , 1 2 % , asociada c o n desbridamiento local. Después i 2» $? • £ * V f
Cap.
4
Fig.
-
4.1
región
del
metimiento
Fig. el
Bolsa
Contraindicaciones
periodontal
en
tercer molar
con
del
adyacente.
diente
y
la
compro-
tercer molares.
4.3 - Periocoronitis
discreto
aumento
tomatología te
-
y
4.2 - Caries dentaria envolviendo
segundo
Fig.
Indicaciones
leve con
un
de
volumen
y sin-
dolorosa
apenas
duran-
la palpación
local.
para
Remoción
de
Dientes
Incluidos
27
28
Cirugía
de
Dientes
Incluidos
-
Extracción
y
Aprovechamiento
del tratamiento inicial, el paciente d e be higienizar cuidadosamente la región y continuar la irrigación en casa; pasados c i n c o días, el cuadro será reevaluado y removido el diente inferior, en caso de regresión del proceso inflamatorio. Periocoronitis
moderada
El tejido blando está bastante traumatizado, c o n aumento de v o l u m e n i n t r a o r a l y la región se h a c e dolorosa durante la masticación. El tratamiento inicial es el mismo instituido para los pacientes con periocoronitis leve. Después del tratamiento, el p a c i ente d e b e higienizar c u i d a d o s a m e n t e la región y continua r la irrigación en c a s a ; pasados c i n c o días el cuadro es reevaluado y removido el diente inferior c o n la c o n secuente profilaxis antibiótica. Periocoronitis
grave
Existe gran a u m e n t o de v o l u m e n local asociad o al dolor, trismo, h i p e r t e r m i a y aumento de v o l u m e n extraoral (Figs. 4.4A y B ) . El tratamiento p r i m a r i o d e be realizarse de maner a c o n v e n c i o n a l , a d e m á s de iniciarse antibioticoterapia. El paciente d e b e higienizar cuidadosamente la región y continuar la irrigación en casa; se reevaluará al paciente a cada dos días. C o n una mejora del cuadro c l í n i c o , lo q u e generalmente o c u r r e entre c i n c o y siete d í a s , se r e m u e v e el diente inferior. La e x o d o n c i a d e b e realizarse junto c o n antibioticoterapia, q u e se mantendrá c o m o m í n i m o 48 horas. La exodoncia primitiva del tercer molar evita el aparecimiento de la periocoronitis, ya q u e no existiría un nicho local para el desarrollo del cuadro. No se debe remover un diente incluido asociado a la perioconoritis hasta q u e las señales y síntomas hayan desaparecido c o n el tratamiento inicial, c o m o se ha descrito anteriormente.
Quistes y Tumores Odontogénicos La presencia de dientes incluidos en el interior del hueso alveolar representa un gran riesgo para el desarrollo de quistes y tumores odontogénicos (Figs. 4.5A y B ) . Sin embargo, parece q u e no existe correlación entre la existencia de estas lesiones y los dientes incluidos. De esta forma, no es correcto indicar la remoción de tales dientes c o m o forma de prevenir el desarrollo de los quistes y tumores odontogénicos, c o m o lo es en la prevención de caries, en la enfermedad periodontal y en la periocoronitis.
Reabsorción
Radicular
Esta es una c o m p l i c a c i ó n rara c u a n d o se relaciona a dientes incluidos. La misma puede ocurrir debido a que el diente en cuestión promueve una presión en la superficie radicular del elemento a d y a c e n t e (Fig. 4.6). C o m ú n m e n t e se consigue el diagnóstico a través de radiografías de rutina, o en casos más avanzados, debido a la movilidad del diente e r u p c i o n a d o . Este c u a d r o se ha observado más en dientes q u e han sido sometidos a movilización ortodóncica. El tratamiento puede variar desde la exodoncia del elemento incluido, c o n o sin tratamiento e n d o d ó n c i c o del diente e r u p c i o n a d o , hasta su remoción y la retracción
Cap.
4
-
Indicaciones
y
Contraindicaciones
Fig. 4.4A - Paciente con periocoronitis tando
grave
trismo
volumen lado
Fig.
y
aumento
de
Dientes
Incluidos
29
local y ulceración gingival, de del
izquierdo.
4.5A
-
Radiografía
de
un
paciente
en
inicio de tratamiento ortodóncico sin alteración patológica.
Fig.
4.6
4.5B - Dos años después de iniciado el
tratamiento, odontogénico lar
Fig.
Remoción
Fig. 4.4B - Vista intraoral mostrando gran aumento de volumen
presen-
submandibular
para
-
Reabsorción
de
la
raíz
distal del
izquierdo.
se en
desarrolló la
región
un
queratoquiste
del ramo mandibu-
30
Cirugía
de
Dientes
Incluidos
-
Extracción
y
Aprovechamiento
del diente incluido. Siendo así, cada caso debe estudiarse separadamente para q u e el tratamiento sea individualizado.
Fractura
de Mandíbula
La presencia de un diente incluido en el interior del hueso mandibular hace que esa región sea más susceptible a la fractura (Fig. 4 . 7 ) . Esto o c u r r e por la existencia de menor cantidad de tejido óseo en dicha región, si se le compara con otras áreas de la mandíbula . C o m o el hueso es el tejido responsable por la disipación de fuerzas que inciden sobre el cuerpo, una región con menos trabéculas óseas es considerada más frágil. La remoción preventiva del diente incluido propicia la formación de hueso en el local, lo que aumenta la resistencia de la mandíbula a fracturas.
Dolor de
Origen
Desconocido
Diversos pacientes presentan dolores orofaciales sin etiología definida y algunos de éstos pacientes poseen dientes incluidos (Fig. 4.8). O c a s i o n a l m e n t e , la exodoncia de este elemento dentario p o n e fin al dolor. C a b e resaltar q ue el paciente d e be ser informado q u e ésta es una tentativa c o n p o c o índice de éxito.
Maloclusión En algunos casos, la remoción de dientes incluidos es imprescindible para el éxito del tratamiento o r t o d ó n c i c o . En esta situación se destaca la presencia de dientes s u p e r n u m e r a r i o s i m p i d i e n d o l a e r u p c i ó n d e dientes p e r m a n e n t e s ( F i g . 4 . 9 ) . L a necesidad de distalizar segundos molares inferiores está entre las indicaciones para la remoción , a v e c e s precoz, de los terceros molares inferiores. La posibilidad de qu e los terceros molares inferiores causen apiñamiento dentario inferior es bastante discutida, sin q ue exista un consenso en la literatura. Siendo así, varios ortodoncistas indican la remoción de estos dientes al inicio, o al término del tratamiento ortodóncico, temiendo la pérdida del resultado oclusal obtenido. Se debe resaltar la importancia en que se indique también la remoción de los terceros molares superiores por todos los aspectos ya discutidos. Postergar esa exodoncia intensifica el grado de dificultad de la extracción debido, principalmente, a la erupción de ese diente y a la incidencia de fuerzas masticatorias sobre el mismo, lo que aumenta su fijación al hueso alveolar. La remoción de los terceros molares d e be realizarse antes de la remoción del aparato ortodóncico, a fin de evitar que el resultado de la corrección a c a b e perdiéndose.
Contraindicaciones Los dientes incluidos generalmente m e r e c e n ser removidos c o n el objetivo de optimización de la salud b u c a l . Sin embargo, en algunas situaciones, los beneficios provenientes de la remoción preventiva son superados por la elevada morbilidad q ue el acto quirúrgico representa. Entre ellas, algunas merecen discusión c o m o la eda d del paciente, la condición médica comprometida y la proximidad c o n estructuras nobles.
Cap.
4
Fig.
-
Indicaciones
y
4.7- Fractura de la mandíbula.
ción probable cuando se en
Contraindicaciones
la
exodoncia
de
usa
terceros
Complica-
fuerza
excesiva
molares
inferio-
res.
Fig.
Remoción
4.9
-
Presencia
de
dos
dientes
la región anterior de la máxila
impidiendo
erupción
estos
resolver
la
permanentes. elementos la
de
La es
los
incisivos
remoción
Dientes
Incluidos
4.8 - Radiografía panorámica
remoción
del
la
premolar
después
del
de una pa-
hemiface izquierda. incluido acto
31
eliminó
La los
operatorio.
super-
numerarios en trales
de
ciente con dolor en síntomas
Fig.
de
para
cen-
quirúrgica
imprescindible
para
maloclusión.
Edad del Paciente La e d a d es un factor fundamental en la decisión de removerse preventivamente un d i e n t e i n c l u i d o , pues el grado de dificulta d de la e x o d o n c i a y la o c u r r e n c i a de c o m p l i c a c i o n e s aumentan sobremanera c o n el envejecimiento del individuo. O t r o aspecto importante es q u e la c a p a c i d a d de recuperación posoperatoria es perjudicada c o n el pasar de los años, y los daños a la salud bucal pueden aumentar considerablomQntQ
Así, elementos dentarios asintomáticos y semejantes en dos pacientes d i -
ferentes, uno c o n 18 años de e d a d y otro c o n 45 a ñ o s , pueden requerir conductas diferentes, c o m o la exodoncia en el primer paciente y la preservación en el segundo. Esto ocurre pues la morbilidad del acto operatorio y la posibilidad de problemas futuros difieren, dependiend o de la edad del paciente. La e d a d a v a n z a d a es un factor q u e aumenta la complejidad del acto quirúrgico, pues el hueso alveolar en esos individuos es altamente c o m p a c t o y, en este c a s o , se encuentra d i s m i n u i d a la c a p a c i d a d de d i l a t a c i ó n del hueso, necesari a d u r a n t e la
32
Cirugía
de
Dientes
Incluidos
-
Extracción
y
Aprovechamiento
exodoncia. Siendo así, aumentan sensiblemente en individuos c o n a v a n z a d a edad el tiempo quirúrgico, el trauma operatorio, la cantidad de ostectomía, el r i e s g o de f r a c t u r a de la mandíbula, el riesgo de alveolitis y de infección posoperatoria, mientras que el período posoperatorio se h a c e más crítico. La posibilidad de problemas asociados a los dientes incluidos disminuye c o n el fin de la fuerza de erupción, ya q u e el elemento dentario tiende a fijarse en una posición. Así, si esta posición fuera estable se debe optar por el seguimiento Clínico-radiogrático del caso, y si en el futuro surge algún problema, puede hacerse necesaria la extracción del diente incluido. El pronóstico en relación a los terceros molares es bastante difícil hasta los 12 años de e d a d . La exodoncia durante esta fase tiene raras indicaciones. U n a de ellas es la necesidad de distalizar o verticalizar un segundo molar inferior, p u e s la exodoncia del tercer molar permite el p o s i c i o n a m i e n to o r t o d ó n c i c o ideal de aquel e l e m e n t o dentario. La colaboración de estos pacientes es menor, en función de la e d a d , aunqu e un profesional experto consigue realizar procedimientos en un tiempo más corto, sin sobrepasar el "tiempo sentado" del niño.
Condición
Médica
Comprometida
La c o n d i c i ó n sistémica d e b e evaluarse siempre antes del acto operatorio y, en algunos casos, ésta puede impedir el procedimiento por el riesgo que el mismo representa para la salud del paciente. En individuos c o n la condició n m é d i c a comprometid a , la exodoncia preventiva está contraindicada. En caso de q u e algún aspecto clínico o radiográfico demuestre la real necesidad de la remoción del diente, la posibilidad de realizar este procedimiento debe evaluarse siguiendo los cuidados descritos en el capítulo 1 .
Proximidad con
Estructuras
Nobles
Los dientes incluidos pueden asumir posiciones próximas a las estructuras, nobles, c o m o el nervio alveolar inferior, el nervio mentoniano, el seno maxilar, la fosa nasal, la fosa pterigomaxilar, entre otras. La r e m o c i ón de los elementos dentarios p u e d e representar un riesgo de d a ñ o a tales estructuras. En estos casos, d e b e m o s optar por el seguimiento clínico-radiográfic o o por la odontectomia parcial intencional, que se describirá en el C a p í t u l o 10. C a s o haya indicación absoluta para su r e m o c i ó n , esta debe hacerse de manera cuidadosa.
Conducta El cirujano-dentista debe e v a l u a r si existe espacio para el diente incluido en la arcada dentaria, y si el mismo tiene una posición favorable para la correcta erupción. Este diagnóstico es posible después de los 15 años de edad y se debe realizar hasta los 18 a ñ o s , pues la e x o d o n c i a en esa fase representa un p r o c e d i m i e n t o de baja morbilidad y c o n m í n i m a s c o m p l i c a c i o n e s asociadas. Alrededor de los 30 años de e d a d , el tercer molar pierde la fuerza eruptiva y la mayoría de los problemas asociados
Cap.
4
-
Indicaciones
y
Contraindicaciones
para
Remoción
de
Dientes
Incluidos
33
a ese elemento tiende a disminuir drásticamente. De este m o d o , la r e m o c i ó n p r e v e n tiva después de esa e d a d esta c o n t r a i n d i c a d a , siendo más oportuno el seguimiento c l í n i c o y radiográfico. Surgiendo algún problema c o n el diente incluido, d e b e indicarse la e x o d o n c i a o la odontectomia parcial intencional.
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Capítulo 5
z = = = = = = = ^
CLASIFICACIÓN DE LOS DIENTES INCLUIDOS
Fxisten diversos sistemas de clasificación para los dientes incluidos, siendo cada uno de ellos utilizado de acuerdo c o n la preferencia del cirujano. El diente impactado p u e d e estar intra-óseo, s e m i - i n c l u s o o s u b m u c o s o . El diente intra-óseo es el q u e e s t á t o t a l m e n t e c i r c u n d a d o p o r h u e s o . C u a n d o este elemento perfora l a cortical ósea, aún p e r m a n e c e incluido y con la mucosa superadyacente íntegra, d e n o m i n a m o s de submucoso. Y c u a n d o ese diente se c o m u n i c a c o n la c a v i d a d oral, pero que debido a su i n c l i n a c i ón no a l c a n z a la erupció n c o m p l e t a , recibe la d e n o m i n a c i ó n de s e m i ¡ncluido. En relación al sistema de clasificación, el diente incluido q u e tomaremos por base será el tercer molar inferior, debido al hecho de que la cirugía para su remoción es bastante frecuente en la clínica diaria. En relación a la a n g u l a c i ó n , los dientes incluidos p u e d e n presentarse de la sig u i e n t e m a n e r a : mesioangulado, distoangulado, vertical u horizontal (Fig. 5.1 A a D ) . El diente mesioangulado es el q u e presenta menor grado de dificultad para ser removido, y es también el más c o m ú n . Su inclinación permite la utilización de un punto de a p o y o con el botador en su porción mesial, propiciando su salida en dirección distal. L a i m p a c c i ó n v e r t i c a l e s l a segunda m á s c o m ú n , presentando l a inclinación del diente incluido siguiendo la misma dirección a lo largo del eje del segundo molar. La impacción horizontal es la menos frecuente y, al contrario de lo q u e muchos profesionales piensan, no es la más difícil para extracción. El diente incluido en esa angulación , por la prox i m i d a d c o n l a r a í z del segundo molar, frecuentemente causa problemas periodontales en el diente a d y a c e n t e . El diente con impacción distoangular es el más difícil de ser removido. En ese tipo de i m p a c c i ó n , el tercer molar está inclinado distalmente al segundo molar, y en dirección al ramo vestibular. Esa inclinación hacia posterior, torna la cirugía un procedimiento más complejo, debido a q u e el eje de salida del diente está en dirección al ramo de la mandíbula y al a c c e s o dificultado para ostectomía. El sistema de clasificación para los terceros molares superiores es similar al descrito para los inferiores. S i n embargo, en relación al grado de dificultad, las inclusiones vertical y distoangular son más fáciles, mientras q u e la mesioangular es la más difícil. 33
,{f>
Cirugía
Fig.
5.1 A
Fig.
5.1 B -
-
Inclusión
Inclusión
de
Dientes
mesioangular.
vertical.
Incluidos
-
Extracción
y
Aprovechamiento
Cap.
5
-
Clasificación
Fig.
5.1 C
-
Inclusión
distoangular.
Fig.
5.1 D -
Inclusión
horizontal.
de
los
Dientes
Incluidos
37
38
Cirugía
de
Dientes
Incluidos
-
Extracción
y
Aprovechamiento
C o m ú n m e n t e , los terceros molares superiores incluidos son dientes m u c h o más fáciles de removerse que los inferiores, presentando también un posoperatorio más favorable. Esto se d e b e al h e c h o de q u e la maxila es un hueso más m a l e a b l e y c o n m a y o r elasticidad que la m a n d í b u l a , y por la morfología de las raíces q u e tienden a estar fusionadas. No obstante, c u a n d o nos deparamos c o n un tercer molar superior incluido profundo, con raíces voluminosas y/o divergentes, en un paciente de más e d a d , c o n hueso m á s d e n s o , y presentando a c c e s o limitado, esta cirugía se torna extremadamente difícil. O t r o método de clasificar los terceros molares inferiores incluidos consiste en relacionarlos con el plano oclusal y el borde anterior del ramo mandibular (Figs. 5.2A a C y 5.3A a C ) . En relación al plano oclusal, el diente impactado puede estar en el mismo nivel del plano oclusal del segundo molar, siendo el más fácil de removerse, denominándosele clase A; p u e d e estar entre el plano oclusal y la línea cervical del segundo molar, presentando nivel intermediario de dificultad o clase B; puede estar debajo de la línea cervical del segundo molar, siendo considerado el más difícil de removerse, d e n o m i n a d o clase C. En relación al borde anterior del ramo mandibular, el diente i m p a c t a do p u e d e estar totalmente anterior a ésta y ser del tipo clase 1, puede estar mitad cubierto por la porción anterior del ramo, llamado clase 2; o puede estar totalmente cubierto por el borde anterior del ramo, d e n o m i n a d o clase 3. El grado de dificultad para exodoncia aumenta de acuerdo con el número de clasificación. La morfología de las raíces también se debe e v a l u a r en un e x a m e n r a d i o g r á f i c o preoperatorio. Se deben observar algunos aspectos, c o m o la longitud y anchura de las raíces, la presencia de hipercementosis, las di laceraciones y la relación c o n el haz alveolar inferior. S o b r e la longitud de las raíces, la é p o c a ideal para removerse el diente incluso es c u a n d o presenta de 1/3 a 2/3 de las raíces formadas (Fig. 5.4). C u a n d o las raíces están c o m p l e t a m e n t e f o r m a d a s, a u m e n t a el í n d i c e de fracturas radiculares durante la exodoncia, debido a la posibilidad de formación de raíces c o n curvaturas o hipercementosis (Fig. 5.5). Por otro lado, c u a n d o el d i e n t e t i e n e m e n o s de 1/3 de la raíz formada, también presenta dificultad para extracción (Fig. 5.6). C o n la simple aplicación del botador, el diente " r u e d a " dentro del alvéolo, debiéndosele seccionar para facilitar su r e m o c i ó n . Dientes c o n raíces fusionadas son más fáciles de removerse q u e los q u e poseen raíces divergentes. Los terceros molares inferiores incluidos, con formación radicular completa, pueden presentar sus ápice s e n una posición m u y p r ó x i m a del h a z a l v e o l a r i n f e r i o r . E n e s t o s
casos, el profesional d e b e tener el m á x i m o c u i d a d o durante el p r o c e d i m i e n t o p a r a evitar algún d a ñ o al haz, lo q u e podría causar alteración sensorial del labio inferior del lado operado. C u a n d o el diente incluido se presenta en esta situación, se debe informar al paciente sobre la posibilidad de ocurrencia de tal c o m p l i c a c i ó n antes de realizar la cirugía. Se puede también, en casos m u y restringidos y más severos, optar por la técnica de la odontectomia parcial intencional, que se describirá en el capítulo 10. Sin embargo, en casi la totalidad de los casos, la opció n es por la remoción integral del diente. La bolsa o c a p u c h a periocoronaria es un tejido qu e e n v u e l v e la corona del diente durante su f o r m a c i ó n . Es más gruesa en pacientes j ó v e n e s , y más delgada, o hasta inexistente en pacientes más viejos. La presencia de esa bolsa periocoronaria facilita la remoción del diente incluido, ya que es necesario menor remoción de tejido óseo.
Cap.
Fig.
5.2B -
Clase
B.
5
-
Clasificación
de
los
Dientes
Incluidos
39
40
Cirugía
Fig.
5.2C -
Clase
Fig.
5.3A
Clasificación
-
de
Dientes
Incluidos
-
Extracción
y
Aprovechamiento
C.
de
Pell
y
Cregory en
relación
al
ramo
mandibular -
clase
1.
Cap.
Fig.
5.3B -
Clase 2.
Fig.
5.3C -
Clase
3.
5
-
Clasificación
de
los
Dientes
Incluidos
41
42
Cirugía
de
Dientes
Incluidos
-
Extracción
y
Aprovechamiento
En clientes con la bolsa periocoronaria reducida o inexistente, existe la necesidad de mayor ostectomia, aumentando la morbilidad del procedimiento. Se encuentra la misma correlación c u a n d o se analiza el espacio del ligamento periodontal. N o r m a l m e n t e , el ligamento periodental tiene la anchura de 0,25 m m , atrofiándose c o n el pasar de la e d a d . La presencia de ese espacio torna las raíces menos unidas al hueso a d y a c e n t e , lo q ue facilita su remoción . La densidad del hueso adyacente también influencia en la dificultad de la exodoncia, siendo más bien determinada por la eda d del paciente. Paciente con edad superior a 35-40 años presenta mayor densidad ósea, lo qu e h a c e la cirugía más difícil. El c u a d ro 5.1 demuestra las diferencias del tercer molar inferior incluido y sus estructuras de soporte de acuerdo c o n la e d a d .
Cuadro
5.1
Paciente de 16-18 años (Fig. 5.7)
Paciente de 35-40 años (Fig. 5.8)
Corona envuelta por bolsa periocoronaria de cerca de 2 mm de ancho
Espacio folicular ocupado por hueso denso
Espacio del ligamento periodontal de cerca de 0,25 mm de ancho
Espacio ligamentar estrecho y atrofiado
Raíces no completamente formadas (1/3 a 2/3) - sin dilaceraciones, hipercementosis y, generalmente, sin proximirtarl rnn &\ n,T7 3U/Pol^ir infí^rinr MCH-J Cl 1 ¡ti /. di V CVJI Cí 1 II lid ivi Hueso adyacente menos denso
Raíces pueden ser divergentes, dilaceradas, anchas o próximas del haz alveolar inferior
Hueso adyacente más denso
E n f u n c i ó n d e las d i f e r e n c i a s e n c o n t r a d a s entre estos dos grupos d e e d a d e s diferentes, la cirugía para remoción de dientes incluidos, no obstante se pueda realizar en cualquier e d a d , es más fácil y está asociada a menor morbilidad si se hace en pacientes con edad entre los 16 y 18 años.
Cap.
Fig.
5.4 -
Tercer molar con
5
-
1/3
Clasificación
a
2/3
de raíz
formada.
Fig.
5.6 -
los
Dientes
43
Incluidos
Fig. 5.5-Tercer molar con formación radicular completa.
Tercer molar con
sólo
la
corona
formada.
Fig.
de
5.8 - Paciente de 40 años de edad.
Fig. 5.7 - Paciente de
18 años de edad,
44
Cirugía
de
Dientes
Incluidos
-
Extracción
y
Aprovechamiento
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Capítulo 6
LOCALIZACIÓN RADIOGRÁFICA
Durante la e v a l u a c i ó n preoperatoria, se d e b e examinar el diente a extraerse, de manera cuidadosa para estimar la dificultad de la extracción. Raramente el examen c l í n i c o de un diente incluido podrá proporcionar informaciones relevantes, por lo tanto la e v a l u a c i ó n radiográfica será fundamental para la ejecució n de una cirugía segura y rápida. Para q u e las radiografías puedan ser bien exploradas, deberán tener exposición correcta, p e n e t r a c i ón y a n g u l a c i ó n a d e c u a d a s y b u e n contraste. Las radiografías, o b v i a m e n t e , deberán estar disponibles durante el acto operatorio. Las radiografías periapical y panorámica de los maxilares son suficientes para la exodoncia de un elemento incluido. Deberá observarse la relación del diente incluido c o n los dientes a d y a c e n t e s y las estructuras nobles c o m o haces v a s c u l o n e r v i o s o s , senos maxilares (Fig. 6.1), fosas nasales y la región basilar de la mandíbula . La radiografía p e r i a p i c a l p r o v e e i n f o r m a c i o n e s m á s precisas y d e t a l l a d a s del diente, de su morfología radicular y del área c i r c u n v e c i n a, además de ser una técnica práctica y más e c o n ó m i c a ( F i g . 6.2A y B ) . S i n e m b a r g o , c u a n d o se le ejecuta de forma incorrecta, ésta podrá influenciar de manera significativa en el procedimiento quirúrgico. Es decir, las inclinaciones verticales y horizontales durante la toma radiográfica deberán estar correctas para evitar errores en su lectura. A d e m á s , algunos pacientes pueden no soportar la c o l o c a c i ó n de la película radiográfica en determinadas situaciones, c o m o ocurre más c o m ú n m e n t e en los terceros molares inferiores. A través de las películas periapicales , p o d e m o s también definir la l o c a l i z a c i ón vestibulopalatina o vestibulolingual de los dientes incluidos, realizándose tres tomas radiográficas en tres planos horizontales diferentes (ortogonal, mesial y distal). En caso de que la movilización del diente incluido a c o m p a ñ e la movilización de incidencia radiográfica, indica q u e ese elemento se encuentra por el lado palatolingual. En caso de que el diente " s e m o v i l i c e " en sentido opuesto al del c o n o del aparato, éste deberá estar situado en el lado vestibular (Fig. 6.3A y B ) . La radiografía panorámica generalmente es la primera radiografía solicitada. Esta toma radiográfica permite evaluar la cantidad de elementos incluidos, el grado de 45
46
Cirugía
de
Dientes
Incluidos
-
Extracción
y
Aprovechamiento Fig.
6.1
-
panorámica do
una
de
los
con
Radiografía evidencian-
íntima dientes
el seno
relación incluidos
maxilar de-
recho.
Fig. do
6.2A
-
impacción
Radiografía
periapical
del
inferior.
canino
identifican-
Fig. con sición
6.2B película
-
Radiografía periapical,
vestibular
del
de
perfil,
demostrando
elemento
realizada la
incluido.
po-
Cap.
6
-
Localización
47
Radiográfica
i m p a c c i ó n de estos dientes, e v e n t u a l e s patologías a s o c i a d a s y estructuras nobles adyacentes. Para e v a l u a c i ó n de los terceros molares incluidos, creemos q u e sólo la radiografía panorámica sea suficiente. Para otros elementos incluidos, es c o m ú n que se a s o c i e otras tomas radiográficas. Frecuentemente la radiografía oclusal se solicita en asociación c o n las radiografías periapical o p a n o r á m i c a (Fig. 6.4A y B ) . La película oclusal p r o v e e informaciones adicionales en cuanto a la extensión y posición vestibulolingual de los dientes incluidos. Las incidencias radiográficas para la película oclusal son la ortogonal y la oblicua. De preferencia utilizamos la toma ortogonal, pues el radio incide a lo largo del eje de los dientes, evitando de esta forma inclinaciones y superposiciones. La radiografía oclusal ortogonal de la m a n d í b u l a sustituye satisfactoriamente a las p e l í c u l a s p e r i a p i c a l e s para la l o c a l i z a c i ó n vestibulolingual de los dientes no erupcionados (técnica de Clark). La radiografía oclusal ortogonal de la arcada superior (Figs. 6.5A y B) será útil c u a n d o en las radiografías de rutina ( p e r i a p i c a l o p a n o r á m i c a ) observemo(s) diente(s) incluido(s) e n c i m a de los ápices de los dientes anteriores; tal imagen sugiere la presencia de ese elemento en una posición posterior del paladar. La rutina radiográfica para la cirugía de los dientes incluidos no incluye la utilización de las radiografías c o n cortes tomográficos o las tomografías computarizadas. Tales recursos, además que no son e c o n ó m i c o s y rápidos, no incrementan informaciones relevantes a los casos de rutina (Figs. 6.6A y B ) . Se d e b e considerar la n e c e s i d a d de radiografías posoperatorias inmediatas en tres situaciones particulares: fracturas óseas y/o dentarias transoperatorias, sospecha de desplazamiento del diente incluido durante la extracción y extracción de dientes incluidos asociados a odontomas.
Fig. 6.3 A-Radiografía en perfil cefalométrico presentando un canino superior incluido.
Fig.
6.3B confirmó
cluido.
-
Mediante la
la
posición
técnica palatina
de
Clark,
se
del
diente
in-
48
Cirugía
Fig.
de
Dientes
Incluidos
-
6.4 A - Premolar incluido al nivel de las
Extracción
Fig.
raíces del primer molar inferior.
gual,
Figs. un
Figs.
6.5A
y
canino
B -
Radiografías
periapicales
asociadas
Aprovechamiento
6.4B - Premolar incluido por el lado linlocalizado a
realizada
de
y
con
con
través de radiografía
película
radiografía
oclusal
periapical.
oclusal para
evaluación
incluido por el paladar.
6.6A
y
B
demostrando
la
presencia
-
Radiografías de
un
con
cortes
diente en
el
tomográflcos
sagital
interior del seno
y
coronal,
maxilar.
respectivamente,
Cap.
6
-
Localización
49
Radiográfica
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Diagnóstico
Radiográfico
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4ed.
Rio
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Janeiro:
Capítulo 7
ACCESOS QUIRÚRGICOS
La localización de las incisiones y la e l e c c i ó n de los colgajos para cirugía de dientes incluidos se determinan en función del acceso deseado y de las estructuras anatómicas relacionadas, tales c o m o nervios y vasos sanguíneos. El a c c e s o quirúrgico se debe idealizar de tal forma que provea una a d e c u a d a visualización del c a m p o operatorio, c o n el m í n i m o de trauma a los tejidos. Se p u e d en utilizar varios tipos de colgajos desde que no se violen los principios básicos. El instrumental básico utilizado es el mango de bisturí n° 3 c o n la hoja 15, el separador de Minnesota y el despegador de M o l t . Se d e b e utilizar también abundante irrigación c o n suero fisiológico o agua destilada, y contar c o n un sistema de aspiración eficaz para que se obtenga una mejor visualización del c a m p o operatorio. En la cirugía de dientes incluidos, el colgajo utilizado es mucoperióstico, o sea, es de espesor total, i n c l u y e n do la mucosa y el periostio. La incisión debe ser firme y única, para evitar laceraciones y debe estar apoyada sobre hueso sano. D e b e incisarse el periostio para obtener un c a m p o operatorio más limpio. El despegamiento debe ser cuidadoso, utilizándose la parte más fina del despegador de Molt, c o n la parte c ó n c a v a volteada hacia el tejido óseo. El colgajo deb e ser amplio para que permita buena visibilidad y planeado c o n un margen de seguridad, para q u e la línea de incisión repose sobre hueso rígido. Esto previene el colapso del colgajo y la dehiscencia de la sutura. Se d e b e respetar las estructuras nobles c o m o los vasos y los nervios, evitándose incisiones q u e coloque n en riesgo la integridad de esas suturas. Por ejemplo, en una cirugía en el lado palatino, se deben evitar incisiones relajantes que puedan seccionar la arteria palatina mayor. En relación a la incisión relajante vertical, su posición correcta debe ser al lado de la papila o parapapilar (Fig. 7.1). La misma no debe estar localizada en el centro de la papila para evitar d a ñ o d e s n e c e s a r i o a ésta. Se d e b e evitar t a m b i é n c o l g a j o c o n ángulos agudos. El número de incisiones relajantes d e b e ser limitado, pues p u e d e interferir en el suministro s a n g u í n e o del c o l g a j o. La base m a y o r del colgajo d e b e estar volteada hacia el fondo de vestíbulo; esto se obtiene a través de la divergencia entre las incisiones verticales. 51
52
Cirugía
de
Dientes
Incluidos
-
Extracción
y
Aprovechamiento
D e s p u é s de la r e m o c i ó n del d i e n t e , se p r o c e d e a una criteriosa irrigación y aspiración del sitio o p e r a d o y a una regularización de e s p í c u l as óseas. Antes del cierre de cualquier incisión, se debe obtener una a d e c u a d a hemostasia para evitar hemorragia o formación de hematoma debajo del colgajo. Se procede enseguida a la sutura. El colgajo debe reposicionarse, debiendo el primer punto, llamado "punto de reparo", realizarse en el vértice de la incisión vertical. En casos de colgajo tipo bolsa, el primer punto d e b e h a c e r s e en el c e n t ro de la i n c i s i ó n . Las suturas no d e b e n a p r e t a r s e e n e x c e s o , p o r q u e esto p u e d e p r o v o c a r n e c r o s i s del t e j i d o g i n g i v a l , interfiriendo en el proceso de cicatrización. El tipo de hilo de sutura utilizado en la cirugía de dientes incluidos es el de seda 2-0, con aguja cortante de 2,0 c m . En casos de cirugía en pacientes pediátricos, o c u a n d o no se puede realizar la remoción de sutura, por motivo de viaje del paciente, por ejemplo, se puede optar por utilizar hilos absorbibles, c o m o el catugete simple o el Vicril. En relación a los tipos de colgajos que más se utilizan en cirugía de dientes incluidos, destacamos el colgajo tipo bolsa, el colgajo con una incisión relajante o en L, con dos incisiones relajantes o en trapecio y el horizontal o en fondo de vestíbulo. Para la remoción de terceros molares inferiores incluidos, podemos optar por el colgajo tipo bolsa o por el colgajo con una incisión relajante o en L. En el colgajo en L, o triangular, se coloca la incisión relajante en la mesial del segundo molar, propiciand o u n despegamient o m a y o r del c o l g a j o , siendo interesante para dientes r o n u n a inclusión muy profunda (Figs. 7.2A a D ) . La sutura de este colgajo es más trabajosa, por la necesidad de nivelación de la papila. La incisión en el área retromolar, se inicia próximo a la línea oblicua externa, en el aspecto lateral de la mandíbula debiendo direccionarse el bisturí hasta la mitad de la cara distal del segundo molar inferior. Se d e b e t e n e r m u c h o c u i d a d o p a r a q u e l a i n c i s i ó n n o sea d i r e c c i o n a d a h a c i a l a r e g i ó n l i n g u a l , d o n d e e l bisturí c a e r í a e n e l " v a c í o " , y a q u e l a m a n d í b u l a n o sigue el c o n t o r n o del a r c o d e n t a r i o (Figs . 7.3 y 7.4). Esto produciría hemorragia en el transoperatorio y posible parestesia del nervio lingual en el posoperatorio. Para p r e v e n i r tal c o m p l i c a c i ó n , la i n c i s i ó n d e b e estar s i e m p r e a p o y a d a en hueso y direccionada lateralmente en el área retromolar; después de realizada la incisión, se p r o c e d e al d e s p e g a m i e n t o , q u e se h a c e de anterior hacia posterior, y del margen gingival hacia la mucosa alveolar. D e b e n evitarse despegues excesivos, más allá de la línea oblicua externa, pues están asociados a mayores trastornos posoperatorios c o m o e d e m a y trismo. En r e l a c i ó n al d e s p e g a m i e n t o del lado lingual , éste d e b e realizarse sólo c u a n d o hubiera realment e n e c e s i d a d d e d e n u d a c i ó n d e esa á r e a , para realización de ostectomia debido al tipo de inclusión del diente. D e b e hacerse una d i s e c c i ó n subperióstica c o n el m á x i m o de c u i d a d o , c o n la parte más fina del despegador de M o l t y, después de ese despegamiento, se puede utilizar la parte más grande del despegador para la s e p a r a c i ó n y p r o t e c c i ó n de este tejido durante la ostectomia (Fig. 7.5). En el colgajo tipo bolsa, la incisión en el área retromolar se hace de la misma forma, y en lugar de realizarse la incisión vertical, se h a c e el despegamiento de la papila entre el primer y segundo molar (Figs. 7.6A a C ) . Este colgajo casi siempre es suficiente para la remoción de estos dientes, pero si hubiera necesidad de un mayor relajamiento, esto se puede obtener extendiendo la incisión hacia una papila más anterior - entre el segundo premolar y el primer molar. Es tambié n el colgajo s e leccionado para remoción de dientes incluidos por el lado palatino y por el lado lingual en la mandíbula (Figs. 7.7 y 7.8A a C ) .
Cap.
Fig.
7 -
Accesos
7.1 - Posición correcta de la incisión ver-
Quirúrgicos
Fig. tercer
tical.
Fig.
7.2B - Colgajo en
38
incluido.
Fig.
7.2D -
para
remoción
del
Fig.
molar
inferior
7.2C -
Campo
despegamiento
Nótese
molar próxima a segundo
L,
7.2A - Colgajo en
molar.
incisión
en
el área
retro-
la mitad de la cara distal del
Fig.
del
L,
para
remoción
del
después
del
incluido.
conseguido colgajo.
7.3 - Proximidad del nervio lingual con
la
cara interna de la mandíbula en la región del tercer
molar.
-,4
Fig. cia
Cirugía
de
7.4 - Nótese divergende
la
mandíbula
hacia
lateral,
en la región del trí-
gono
retromolar.
Fig.
Dientes
7.6A
- Incisión
en
forma
Fig. tejido
Incluidos
7.5
-
-
Extracción
Despegador
lingual hasta
de bolsa para
la
de
y
Molt
remoción
remoción
Aprovechamiento
utilizado
para
protección
del diente,
del tercer molar inferior incluido.
del
Cap.
Fig.
7.6C -
después
de
Despegamiento ostectomía.
del
7 -
colgajo
Accesos
tipo
bolsa
55
Quirúrgicos
y
visualización
del
tercer
molar
incluido,
56
Fig.
Cirugía
7.7
-
de
Despegamiento
Dientes
de
Incluidos
papilas
en
el
paladar.
Fig.
7.8B
ción
de
un
Incisión colgajo
intrasurcular para por
obten-
despegamiento
de
-
Extracción
y Aprovechamiento
Fig.
7.8A
do
lingualmente.
Fig.
7.8C
diente
-
-
Diente
supernumerario
Ostectomia
y
localiza-
visualización
del
incluido.
papilas.
Para la remoción de terceros molares superiores incluidos, se realiza una incisión desde el final de la tuberosidad hasta la distal del segundo molar, haciéndos e una incisión relajante en la región mesiovestibular de d i c h o diente (Fig. 7.9A a D ) . En estos casos, evitamos utilizar el colgajo en bolsa por la necesidad de mayor relajamiento y por la dificultad de acceso en dicha área. La disminución de la visualización, asociada a un colgajo c o n relajamiento insuficiente, podría ocasionar c o m p l i c a c i o n e s c o m o desplazamiento del diente incluido hacia áreas adyacentes c o m o el seno maxilar y la fosa infratemporal. Se realiza generalmente esta cirugía estando el paciente c o n la boca parcialmente abierta, a fin de evitar la interferencia del proceso coronoide de la m a n d í b u l a en el a c c e s o al c a m p o o p e r a t o r i o . En algunas i m p a c c i o n e s , existe la necesidad de despegar el tejido palatino para facilitar la salida del diente del alvéolo. S ó l o se d e b e utilizar el colgajo en bolsa para la r e m o c i ó n de los terceros molares superiores c u a n d o una o más cúspides ya estuvieran aparentes en la c a v i d a d oral. El colgajo con dos incisiones relajantes o en trapecio, debe reservarse para dientes incluidos m u y profundos, en los c u a l e s se requiere un gran relajamiento. Las dos incisiones relajantes d e b e n ser paralelas entre sí, o de preferencia, ligeramente d ivergentes, para qu e el colgajo tenga un mejor suministro sanguíneo (Figs. 7 . 1 0 A - G ) .
Cap.
Fig. L.
7.9C -
Acceso
obtenido
por
7 -
colgajo
Accesos
en
57
Quirúrgicos
Fig. después
7.9D de
Visualización ostectomía.
del diente incluido
58
Cirugía
de
Dientes
Incluidos
-
Extracción
y
Aprovechamiento
Fig. 7.10 A - Colgajo en trapecio.
Fig.
7.1 OB -
foramen
Diente
mentoniano.
34
incluido,
próximo
al
Fig.
7.1 OC
-
Incisiones
divergentes
siendo
realizadas.
Fig. colgajo
7.1 OD y
mentionano.
-
Despegamiento
visualización
del
del nervio
Cap.
Fig.
7.1OE -
de
osteotomía.
Odontosección
después
7 -
Accesos
Quirúrgicos
59
60
Cirugía
de
Dientes
Incluidos
-
Extracción
y
Aprovechamiento
El colgajo en fondo de vestíbulo es una alternativa al colgajo c o n dos incisiones relajantes en trapecio. Se le utiliza en dientes incluidos localizados apicalmente a las raíces, donde no hay necesidad de exponer la región al proceso alveolar. Este colgajo se h a c e a través de una incisión horizontal en el fondo del vestíbulo, r e d u c i e n do bastante el tiempo quirúrgico simplificando las etapas de despegamiento del colgajo y de sutura (Figs. 7.11 A a C y 7 . 1 2 A a E).
Fig. 7.11 B- Incisión horizontal realizada para extracción de diente incluido.
Fig.
7.11C
periforme de
y
-
Despegamiento visualización
osteotomía.
del
de
la
abertura
diente
después
Cap.
7 -
Accesos
61
Quirúrgicos
Fig. 7.12D -Visualización del canino incluido
Fig.
después de ostectomía.
prevención inferior.
7.Í2E de
-
Curativo hematoma
posoperatorio
para
y
labio
ptosis
del
Cirugía
62
de
Dientes
Incluidos
-
Extracción
y
Aprovechamiento
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Capítulo 8
OSTECTOMÍA Y ODONTOSECCIÓN
La ostectomía y la o d o n t o s e c c i ó n son etapas f u n d a m e n t a l e s en el éxito de la extracción de un diente incluido. La luxación y el desplazamiento del diente de su alvéolo usualmente se h a c e n c o n el uso de botadores, ya q u e los dientes incluidos son inaccesibles a los mordientes de un fórceps. El proceso de luxación de un diente erupcionado se h a c e a través del rompimiento de las fibras del ligamento periodontal y de la d i l a t a c i ó n d e l a l v é o l o . En los d i e n t e s i n c l u i d o s , estos d o s e f e c t o s son desnecesarios, ya qu e ellos no poseen fijación en los alvéolos a través del ligamento periodontal, q u e está inmaturo. Los dientes se fijan en los a l v é o l o s después de la e r u p c i ó n y, sólo, después de entrar en f u n c i ó n . Basta recordar c ó m o es simple la remoción de un premolar recién erupcionado, q u e esté siendo extraído por indicación o r t o d ó n c i c a . Por lo tanto, es correcto afirmar q u e al hacer fuerza para extraer un diente incluido, estaremos intentando v e n c e r obstáculos óseos a la movilización de la corona. En caso de qu e la remoción ósea próxima a la región coronaria sea suficiente para liberar la movilización del diente, el uso de un botador lo deslizará de su alvéolo (Figs. 8.1 A a C y 8.20). Sin e m b a r g o , en m u c h o s c a s o s , a ú n c u a n d o el diente se pudiese r e m o v e r " e n t e r o " , se haría a costas de una destrucción ósea extensa. La o d o n t o s e c c i ó n permite al fragmentar el diente, q u e éste sea r e m o v i d o a través de una "ventana ó s e a " menor (Fig. 8.3). La fresa más utilizada para ostectomía es la esférica de acero n 6. La esférica n Q
Q
4 q u e d a reservada para situaciones d o n d e la p r o x i m i d ad c o n las raíce s de otros dientes sea más crítica. Las fresas más útiles para la odontosección son la de tronco c ó n i c o de acero n° 702 y la zekrya de 28 m m . La ostectomía necesaria para la r e m o c i ó n de los terceros molares inferiores en posición horizontal c o m p r e n d e la región alveolar, extendiéndose hasta el tercio cervical del diente (Fig. 8.4); por la vestibular, la extensión inferior se aproxima de la cara mesial de la corona, sin exponerla totalmente (Figs. 8.5A y B ) . La odontosección más indicada para estos elementos objetiva separar la corona de las raíces, con especial énfasis en la orientación del direccionamiento de la sección dentaria, q u e puede tener dos discretas variable s (Figs. 8.6A a C ) . De esta forma, al extraerse la c o r o n a en primer lugar, las raíces pueden ser desplazadas hacia anterior. En las i m p a c c i o n e s intermediarias entre la posición horizontal y la mesioangular, puede ser necesaria la división del diente en tres partes (Figs. 8.7A y B ) , ya q u e no habrí a á n g u l o para separar la corona de la raíz a la altura del c u e l l o. 63
Cirugía
64
Fig.
de
Dientes
Incluidos
8.1 B- Área quirúrgica antes de iniciar la
ostectomía.
-
Extracción
Fig.
8.1C -
férica.
y
Aprovechamiento
Osteotomía
hecha
con
fresa
es-
Cap.
Fig.
8.3
verticales
-
Tipo o
de
8
odontosección
mesioangulares.
-
Ostectomia
a
utilizarse,
y
Odontosección
cuando
sea
necesaria,
en
las
impacciones
66
Fig.
Fig.
Cirugía
8.4
8.5A
-
Ostectomía
-
Extensión
de
Dientes
utilizada
vestibular
para
de
Incluidos
-
acceso
a
la
Extracción
los
ostectomía
y
dientes
para
las
Aprovechamiento
horizontales.
impacciones
horizontales.
Cap.
Fig.
8.6
paralela
A a
la
Odontosección superficie
8
clásica
oclusal del
-
Ostectomia
para diente.
los
y
67
Odontosección
elementos
horizontales.
La
sección
debe
ser
68
Fig.
Cirugía
8.6B
fresa 702.
-
de
Odontosección
Dientes
realizada
Incluidos
con
la
-
Extracción
Fig.
y
Aprovechamiento
8.6C - Obsérvese que el segmento de la
corona
que está
volteado
hacia
más ancho que la porción inferior; esta estrategia
facilita
la
diente.
parte
coronaria
del
el reborde es
que está más hacia la
remoción de
La ostectomía a realizarse en las impacciones distoangulares e n v u e l v e las regiones de la cresta del reborde y vestibular, siendo la región distal a la corona inaccesible a la fresa (Fig. 8.8). La odontosección indicada para estos elementos se dirige desde la región mesioocular hacia la distocervical (Figs. 8.9A y B ) . Las odontosecciones no deben completarse mediante la a c c i ó n de la fresa. Esta debe apenas crear un surco en el diente, que se extienda hasta 2/3 ó A de su d i á m e t r o 3
vestibulolingual (Figs. 8.10A y B y 8.11A). El diente será finalmente dividido después de la introducción y rotación de un botador recto (Fig. 8.11 B ) . La tentativa de seccionar completamente el diente c o n la fresa podría lesionar las estructuras localizadas por el lado lingual, c o m o el nervio o los vasos linguales. Estos p r i n c i p i o s de o d o n t o s e c c i ó n p u e d e n a p l i c a r s e a los diferentes diente s incluidos, a fin de minimizar la cantidad de ostectomía a realizarse. Dientes más grand e s , c o m o los c a n i n o s , r a r a m e n t e son r e m o v i d o s enteros, lo q u e requeriría una ostectomía más extensa. Estos dientes son seccionados al nivel del cuello o también en más segmentos, si así fuera necesari o (Fig. 8.12). T a m b i é n premolares y otros dientes son susceptibles a la odontosección para facilitar la extracción. La extracción de un diente incluido d e b e siempre " c a m i n a r hacia adelante" . En caso de q u e el profesional sienta que el procedimiento está estancado, d e b e considerar la ampliación de la ostectomía, la realización de secciones dentarias adicionales, o a m b a s m e d i d a s . H a y dientes q u e son s e c c i o n a d o s en dos partes, otros en tres pedazos y algunos en cuatro, c i n c o o hasta seis segmentos. En operación c o n niños, la utilización de la ostectomía y de la o d o n t o s e c c i ó n permite q u e se haga menos fuerza c o n los botadores. Se sabe q ue los niños, especialmente los más jóvenes , no soportan bien la presión aplicada con el botador, r e a c c i o n a n d o c o m o si estuviesen sintiendo dolor. En cuanto más ostectomía y o d o n t o s e c c i ó n fueran utilizadas, más fácilmente será removido el diente de su sitio, simplificando la extracción de los dientes incluidos y ofreciendo más confort a los pacientes.
Cap.
Fig.
8.7A - Odontosección en
8
la
-
Ostectomia
y
Odontosección
cual la parte intermediaria
lugar.
Fig.
8.7B -
Se
realizaron
dos
secciones paralelas
entre
sí.
del diente es removida
69
en primer
70
Fig.
Cirugía
8.8 -
corona,
Fig.
8.9A
porción distal.
Osteotomía
apuntada
-
distal
de
a
la
Incluidos
realizarse en
por las
flechas,
Odontosección de
Dientes
corona
no
Indicada en
las
-
Extracción
Impacciones
es accesible a
para
primer
las
Aprovechamiento
distoangulares. la
impacciones
lugar permite
y
el
La
reglón posterior a
la
distoangulares.
La
de
la
desplazamiento
del
hacia
la
fresa.
remoción diente
Cap.
Fig. y
8.1OA
-
Extensión
mesioangulares.
8
-
vestíbulolingual
Ostectomia
de
la
y
71
Odontosección
odontosección
para
las
impacciones
verticales
72
Fig.
Cirugía
8.11
A-
de
Dientes
Odontosección
iniciada.
Incluidos
El
diente
fue seccionado con fresa hasta 2/3 ó A de su 3
diámetro vestibulolingual.
-
Extracción
Fig.
8.11
B
y
-
Aprovechamiento
Un
botador
en el surco; su rotación la
sección
del diente.
recto es la
es
introducido
que provocará
Cap.
Fig.
8.72
-
Principales
tipos
8
de
-
Ostectomía
odontosección
y
73
Odontosección
indicada
para
los
caninos
superiores.
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Capítulo 9
TÉCNICA OPERATORIA
Las etapas quirúrgicas básicas seguidas en la extracción de los dientes incluidos son c o m u n e s tales c o m o a c c e s o , ostectomia, luxación, remoción del diente, limpieza de la herida y s u t u r a . Los dientes impactados necesitan, con gran frecuencia, ser seccionados debido a la presencia de una barrera física que dificulta tanto su erupción c o m o su eje de salida durante la exodoncia. El objetivo de este capítulo es describir las técnicas quirúrgicas más usuales para la extracción de dientes incluidos, entre ellos: los terceros molares, los caninos superiores, los premolares inferiores, los dientes supernumerarios y otros menos frecuentes.
Tercer Molar Inferior Es el elemento dentario con mayor predominancia de inclusión ósea. La anestesia utilizada en estos casos es el bloqueo de los nervios alveolar inferior, lingual y b u c a l . El acceso quirúrgico elegido es el despegamiento de la papila, c o m p l e m e n t a d o con una incisión vestibularizada en la distal del segundo molar (Figs. 9.1 A y B y 9.2A y B ) . Esta incisión deb e idealizarse de esa manera para evitar lesionar estructuras nobles c o m o el nervio lingual (Fig. 9.3). El
despegamiento del colgajo d e b e ser a m p l i o para la óptima visualización del
diente y del hueso (Fig. 9.4). La ostectomia y la odontosección deben obedecer a los principios descritos en el capítulo 8 (Figs. 9.5A y B ) . El tercer molar inferior puede presentarse de diversas maneras: vertical, mesioangular, horizontal y distoangulado. De este m o d o , existen diferentes procedimientos para c a d a tipo de impacción dentaria. La i m p a c c i ó n vertical u s u a l m e n te es de fácil r e m o c i ó n , necesitando sólo una pequeña ostectomia en las regiones distal, vestibular y mesial (Figs. 9.6A y B ) . En algunos c a s o s , se h a c e necesaria la s e p a r a c i ó n de las raíces mesial y distal para evitar el uso de fuerza exagerada, p r i n c i p a l m e n t e en casos de dientes profundos (Fig. 9.7). En los terceros molares profundos, se utiliza una incisión relajante en la mesial del segundo molar, lo qu e facilita el acceso quirúrgico (Fig. 9.8). 75
76
Fig.
Cirugía
9.1 A
- Iniciase
de
la
Dientes
incisión por la papila
entre el primer y el segundo molares. debe
ser
Incluidos
cuidadosamente
La papila
contornada
para
garantizar el mantenimiento de la forma y color,
-
Extracción
Fig.
92A
-
Vista
lateral de
la
incisión
para
Aprovechamiento
9.1 B - Después de contornarse al surco
gingival del segundo molar,
se hace una
inci-
sión en el reborde sobre el tercer molar dirigida desde
la
vestibular
Fig.
y
exodoncia
mitad y
de
del
segundo
molar
hacia
distal.
terceros
molares
inferiores.
la
Cap.
Fig. la
9.2B lesión
Vista
oclusal mostrando
de estructuras nobles,
9 -
que
la
Técnica
incisión
como el nervio
77
Operatoria
distal debe ser vestibularizada para
evitar
lingual (NL).
Fig. 9.3 - Acceso distal que siguió el
Fig.
surco central de los molares y dejó el
en su espesor total, permitiendo la com-
nervlo lingual visible durante la exodon-
pleta
cía (nervio lingual indicado con la flecha).
9.4
-
El
colgajo
visualización
del
es sitio
desprendido operatorio,
78
Cirugía
de
Dientes
Fig. 9.5A
Fig.
9.5A
-
9.5B -
9.6A
regiones
La
ostectomía
identificar el La
visualización
Fig.
-
Extracción
y
Aprovechamiento
Fig. 9.5B
procurándose Fig.
Incluidos
de
-
distal,
ostectomía la
debe
diente es
a
iniciarse través
ampliada
en
del a
la
tacto
región y de
distovestibular la
al
segundo
molar,
coloración.
partir de
movimientos
usualmente
necesitan
circulares
hasta
la
completa
corona.
Terceros
molares
vestibular
y
verticales
mesial
para
su
exodoncia.
sólo
de
ostectomía
en
las
Cap.
Fig.
9.7 -
verticales
es
Debe
evitarse
necesario
la
el
empleo
separación
9
de de
-
Técnica
fuerza las
exagerada, raíces.
79
Operatoria
por este
motivo
en
algunos
dientes
80
Fig.
Cirugía
9.8 -
terceros
El uso de molares
de
Dientes
incisión
Incluidos
relajante en
la
-
Extracción
y
Aprovechamiento
mesial del segundo molar debe reservarse a
los
profundos.
La barrera física que impide la salida de los dientes de impacción mesioangular g e n e r a l m e n t e es el segundo molar. C o m ú n m e n t e se separa las dos raíces de ese elemento y se remueve ¡nicialmente la raíz distal; enseguida se desplaza la raíz mesial en dirección al a l v é o l o distal (Figs. 9.9A y B ) . Otra forma utilizada es realizar una odontosección formando un fragmento distal c o n base mayor para la oclusión; esto permitiría la salida del fragmento en primer lugar y después del resto del elemento dentario (Fig. 9.10). U n a vez planeada la odontosección , la remoción del diente ocurre sin emplear fuerza, pues todas las barreras físicas ya fueron eliminadas. Después de la exodoncia, se deb e remover el folículo periocoronario e irrigar el alvéolo c o n el objetivo de remover residuos mínimos producidos durante la ostectomía y la odontosección (Fig. 9.11 y 9.12). La estrategia más utilizada para abordar una inclusión horizontal es la separación de la corona dentaria de las raíces; c o n eso se crea un espacio para desplazar las raíces remanentes hacia la anterior. Esta odontosección se debe realizar c o n m u c h o criterio, pues la base mayor de la corona debe quedar para la oclusal, facilitando así su eje de salida (Figs. 9.13A y B ) . Después de remover la corona, usualmente, la raíz se d e s p l a z a sin grandes dificultades (Figs. 9 . 1 4 A a C ) . S i n e m b a r g o , en alguno s casos, c o m o dientes con dilaceración radicular e hipercementosis, puede ser necesario separar las r a í c e s ; esto d e b e hacerse c o n lapicero de alta rotación o c o n la pieza recta c u a n d o el a c c e s o quirúrgico estuviera desfavorable (Figs. 9.15A y B ) .
Cap.
Fig.
9.9B - La
remoción
9 -
inicial de la
Técnica
Operatoria
raíz distal facilita
la
81
remoción del remanente dentario.
82
Cirugía
Fig.
9.10
pues
libera el eje de salida
Fig.
-
La
de
remoción
Dientes
del
fragmento
distal
-
Extracción
también
se
y
Aprovechamiento
puede
utilizar
en
algunos
casos,
del tercer molar.
9.11 - Remoción de la porción
distal del diente a través de la aplicación de un botador en la mesial.
Incluidos
Fig.
9.12
obtiene a
-
El
cierre
del
colgajo
se
través de dos o tres suturas
en la porción distal y una sutura en la papila
interdental.
Fig.
9.13A
molares zación
Fig.
-
La
osteotomía
horizontales del
cuello
9.14A
-
El
debe
del
Cap.
9
para
terceros
permitir
la
-
visuali-
molar
Fig.
horizontal
necesita
83
Operatoria
9.13B
planearse de
diente.
tercer
Técnica
salida
-
La
cuidadosamente del
inicialmente
fragmento
la
odontosección para
facilitar
debe el
coronarlo.
separación
corona-raíz.
eje
84
Fig.
Cirugía
9.14B -
La
de
confección
Dientes
Incluidos
-
de
canaleta
en
una
Extracción
la
y
Aprovechamiento
superficie ósea
oclusal próxima
a
la
raíz
el
espacio
distal facilita el uso del botador.
Fig.
9.14C - Apoyando
originalmente
ocupado
el
por
botador en la
corona
esa
canaleta,
dentaria.
se
desplaza
el
diente
hacia
Cap.
Fig.
9.15A
horizontales,
Fig. apical
-
La
dilaceración
lo
que
dificulta
9.15B - La durante
la
separación aplicación
el
de del
9 -
radicular
Técnica
se
desplazamiento
las
raíces
botador.
es
puede de
un
83
Operatoria
observar
las
recurso
en
algunos
terceros
molares
raíces.
utilizado para
evitar la
fragmentación
86
Cirugía
de
Dientes
Incluidos
-
Extracción
y
Aprovechamiento
Un tipo peculiar de tercer molar qu e deb e discutirse debido a su importancia clínica es la "muela del juicio" c o n angulación intermediaria entre las posiciones mesioangular y horizontal. En estos casos, se hace prácticamente inviable la separación longitudinal (Fig. 9.9B) o el clivaje entre corona y raíz (Fig. 9.14A). Siendo así, la mejor manera de remover estos dientes es mediante dos odontosecciones paralelas entre sí, lo qu e permite la remoción inicial del fragmento intermediario, y después de los demás fragmentos (véase C a p . 8 - Fig. 8.7). El tercer molar distoangulado es considerado un diente incluido de difícil remoción , pues su eje de salida se direcciona hacia dentro del ramo mandibular. Así, debemos realizar una sección distal en la corona c o n el objeto de crear un espacio para que el tercer molar sea desplazado en dirección al ramo a partir del uso del botador en la región mesial (Figs. 9.16A y B ) . En casos de distoangulación severa, después de la sección y la luxación, el diente se desplaza nuevamente contra el ramo mandibular. En estos casos se d e b e realizar otra o d o n t o s e c c i ón (Fig. 9.17).
Tercer Molar Superior La r e m o c i ó n de este e l e m e n t o dentario c o m ú n m e n t e no representa un p r o c e dimiento de gran c o m p l e j i d a d . En general, se realiza sólo ostectomia sin necesidad de o d o n t o s e c c i ó n , pues su e j e de salida es h a c i a distal y vestibular, d o n d e c o múnmente no existen barreras físicas a la salida del elemento dentario. A ú n c u a n d o existe hueso en la distal del tercer molar superior, lo que se observa con frecuencia en los dientes mesioangulados, es ese hueso siendo fácilmente removido utilizándose un despegador de periostio del tipo M o l t (Figs. 9.18 y 9.19A y B ) . La o d o n t o s e c c i ó n se utiliza casi s i e m p r e en e l e m e n t o s e r u p c i o n a d o s q u e ya sufrieron la a c c i ó n de las fuerzas masticatorias y por eso tienen su implantación ósea más efectiva. En estos casos, debemos separar las raíces vestibulares de la palatina, r e m o v i e n d o inicialmente las vestibulares y después la palatina. Esto d i s m i n u y e el trauma operatorio, la fuerza utilizada y el índice de complicacione s (Figs. 9.20A a D ) . El colgajo utilizado en la mayoría de las v e c e s es el de tipo L c o n el relajante en la mesial del segundo molar. Esto permite la completa visualización del elemento dentario durante su exodoncia, disminuyendo el riesgo de qu e el mismo sea desplazado hacia la fosa pterigomaxilar (Fig. 9.21). El despegamiento de la papila debe utilizarse a p e nas en los terceros molares en infra-oclusión, d o n d e una o más cúspides ya estén aparentes en la c a v i d a d b u c a l , permitiendo su total visualización durante la exodoncia. La anestesia utilizada en estos casos d e b e permitir el b l o q u e o de los nervios alveolar superior posterior y palatino mayor.
Canino Superior Inicialmente, se debe realizar la correcta localización radiográfica de estos dientes incluidos a través de los principios descritos en el capítulo 6. Así, su tratamiento quirúrgico dependerá del análisis radiográfico que indique la localización palatina o vestibular. El procedimiento para los caninos localizados por la cara vestibular c o m p r e n d e la
Cap.
Fig.
9.16A
espacio
Fig.
-
entre
La el
odontosección tercer molar y
necesaria el
9.16B - El botador apoyado en
permitiendo
la
salida
del
9 -
remanente
ángulo
la
Técnica
para
87
Operatoria
remoción
del
elemento
distoangulado
crea
un
mandibular.
cara mesial desplaza dentario.
el diente en
el sentido del ramo,
!J8
Fig.
Cirugía
9.17 - En
limitado.
Por
que permita
Fig.
9.18
botador en
-
algunos
ello, la
Dientes
casos,
después
salida
Incisión la
de
mesial.
del
el espacio
del
para
-
Extracción
creado con
desplazamiento
elemento
utilizada
Incluidos
inicial
la del
y
Aprovechamiento
odontosección
descrita
diente,
necesario
será
en
9.16A
otra
es
sección
dentario.
la
exodoncia
del
tercer
molar superior
y
aplicación
del
Cap.
Fig.
9 -
Técnica
9.19A - El botador debe inserirse en la
región
entre
el segundo
y el
tercer molares
superiores hasta la obtención de un punto de apoyo
Fig.
89
Operatoria
Fig.
9.19B
desplazarse salida
-
El
hacia
manguito la
oclusovestibular
del
anterior, del
botador
debe
posibilitando
la
diente,
satisfactorio.
9.20A
situación
-
Las
opuesta
a
raíces la
vestibulares
observada
entre
del las
tercer molar superior raíces
vestibulares
no y
presentan la
palatina.
gran
divergencia,
92
Fig.
9.22B
-
Cirugía
de
Canino
incluso
remoción del odontoma
Dientes
Incluidos
después
de
la
-
Extracción
Fig.
y
Aprovechamiento
9.22C - Odontosección planeada para el
caso.
Premolar Inferior Inicialmenete d e be realizarse la correcta localización radiográfica de este diente incluido mediante los principios descritos en el capítulo 6. Siendo así, el procedimiento quirúrgico dependerá del lado d o n d e se encuentra el diente. La anestesia utilizada debe promover el bloqueo de los nervios alveolar inferior, lingual y, en algunos casos, también el b u c a l. La exodoncia de un premolar incluido vestibular es muy parecida c o n la de un c a n i n o superior, excepto su p r o x i m i d a d c o n el haz m e n t o n i a n o . El c o l g a j o d e b e planearse correctament e y despegarse m e t i c u l o s a m e n t e, evitand o así lastimar este nervio (Figs. 9.26A y B ) . La impacción lingual en general representa un procedimiento de poca complejidad , pues el eje de salida del diente facilita su remoción (Fig. 9.27A a C ) . La exodoncia puede dificultarse por la interferencia de la lengua y por el acceso restringido. C u a n d o estos dientes están m u y bajos, el procedimiento puede ser trabajoso en función de la dificultad de a c c e s o .
Cap.
Fig.
9.24
permitiendo
su
Con
espacio
completa
limitado, remoción.
9 -
es
Técnica
necesario
93
Operatoria
seccionar
la
corona
en
varios
pedazos
94
Cirugía
Fig. la
de
Dientes
9.25 -
El eje de salida
curvatura
del paladar duro.
radicular
Fig.
tiende
a
quedar
de
Incluidos
un
veira).
el
Dr.
remoción
impactado
en
el propio
Henrique
Martins
y
Aprovechamiento
canino superior palatinizado
la
9.26A - Premolar inferior localizado propor
Extracción
Con
ximo al foramen mentoniano (caso cedido gentilmente
-
da
inicial de
la
es
bastante desfavorable por
corona
dentaria,
el
remanente
paladar duro.
Fig. 9.26B - El planeamiento y descolamiento del colgajo deben hacerse con mucho criterio
Sil-
para evitar lesionar el nervio mentoniano (caso cedido gentilmente por el da
Silveira).
Dr.
Henrique
Martins
Cap.
Fig.
9 -
Técnica
95
Operatoria
9.27A - Diente supernumerario en la región de premolar inferior con indicación de remoción
quirúrgica.
Fig. 9.27B - Sitio operatorio después
Fig.
de ostectomia.
pieza
9.27C - Alvéolo después de lime
irrigación
abundante.
96
Cirugía
de
Dientes
Incluidos
-
Extracción
y
Aprovechamiento
Dientes Supernumerarios Es c o m ú n la presencia de dientes supernumerarios en la región anterior de la máxila, posteriormente a los terceros molares y en las regiones de caninos y premolares mandibulares (Fig. 9.28). La exodoncia de estos elementos dentarios sigue la técnica quirúrgica utilizada para los caninos y premolares.
Impacciones e Inclusiones Raras A l g u n o s dientes incluidos p u e d en presentarse c o n inclusiones raras q u e v a n a exigir procedimientos quirúrgicos específicos para c a d a situación clínica. Un incisivo central superior puede presentarse con una significativa dilaceración radicular, la cual haya impedido su proceso eruptivo (Figs. 9.29A a C ) . Un c a n i n o inferior puede c o n frecuencia encontrarse próximo a la basilar de la mandíbula, lo q u e impide su aprovechamiento a través de retracción ortodóncica. Su exodoncia se h a c e , usualmente, mediante un acceso en el fondo del vestíbulo (Fig. 9.30A a E ) .
Fig.
9.28
erupcionado
-
Dientes
supernumerarios
en
y el otro próximo al suelo
la
región
nasal.
anterior de
la
maxila,
uno
de
ellos
está
Cap. 9 - Técnica Operatoria
Fig. 9.29A - Incisivo central superior
en
vorable a
la
situación retracción
Fig.
9.29B - Incisión en el fondo del vestíbulo superior,
desfaorto-
dóncica.
Fig.
9.29C - Desplazamiento del diente después del uso del botador.
97
98
Cirugía
Fig.
9.30A
mandibular,
Fig.
de
Dientes
lo
Incluidos
Elemento que
43
limita
un
buen
acceso
a
la
sínfisis
Extracción
localizado su
9.30B-La incisión de fondo de vestíbulo
permite
-
mandi-
en
la
y
región
aprovechamiento
Fig.
Aprovechamiento
9.30C
de
la
sínfisis
ortodóncico.
-
Osteotomía
realizada
para
exposición de la corona dentaria.
bular.
Fig. 9.30D - Odontosección planeada; el fragmentó diario.
removido
inicialmente
es
el
interme-
Fig.
9.30E - Alvéolo después de
la
limpieza
y la remoción del folículo pericoronario.
Cap.
9 -
Técnica
99
Operatoria
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Capítulo 10 -
—
ODONTECTOMÍA PARCIAL INTENCIONAL
Es un h e c h o la presencia de remanentes dentarios en el interior del hueso alveolar, los q u e en m u c h o s casos p e r m a n e c e n a s i n t o m á t i c o s sin representar riesgos a la salud del individuo. De este m o d o , se pasó a cuestionar sobre la real necesidad de remoción integral de dientes incluidos en situaciones quirúrgicas específicas. La o d o n t e c t o m í a parcial intencional es una t é c n i c a quirúrgica q u e objetiva la remoción parcial del elemento dentario, evitando accidentes y riesgos desnecesarios durante su exodoncia. Esta técnica está indicada principalmente c u a n d o la exodoncia del elemento dentario representa un procedimiento de elevada morbilidad al paciente.
Indicaciones y Contraindicaciones Las principales i n d i c a c i o n e s para la o d o n t e c t o m í a parcial intencional o c u r r e n c u a n d o el diente incluido se sitúa próximo a estructuras nobles, o c u a n d o existe riesgo elevado de fractura de la mandíbula durante el acto operatorio (Fig. 10.1). Este p r o c e d i m i e n t o d e b e c o n s i d e r a r s e d u r a n t e l a e l a b o r a c i ó n d e l p l a n d e tratamiento, pues el acto operatorio difiere del realizado en la exodoncia c o n v e n c i o nal. D e b e causarse un m í n i m o de trauma operatorio, evitando así injuria a los tejidos periodontales y a los vasos periapicales. La opció n por la odontectomía parcial intenc i o n a l no d e b e hacers e durante la r e m o c i ó n de un e l e m e n t o dentario, pues esos tejidos ya fueron traumatizados impidiendo así modificaciones histológicas importantes en la pulpa dentaria, las cuales preservarían su vitalidad y evitarían necrosis en la misma. En general, las raíces residuales y los remanentes dentarios de la odontectomía mantienen la vitalidad pulpar debido a la sustitución gradual de la pulpa por un tejido conjuntivo fibroso acelular. Esta técnica operatoria está contraindicada en situaciones específicas, tales c o m o : -
dientes c o n afeccione s pulpares nítidas c o n sintomatología dolorosa y lesiones periapicales;
-
dientes c o n problemas periodontales; 101
102 -
Cirugía
de
Dientes
Incluidos
-
Extracción
y
Aprovechamiento
remanente radicular q u e p e r m a n e z c a en un local d o n d e ocurrirá m o v i l i z a c i ó n ortodóncica;
-
elementos dentarios c o n proceso infeccioso a s o c i a d o . En estos casos, la exodoncia c o n v e n c i o n a l es la única opción terapéutica a pesar
de la elevada morbilidad qu e tal procedimiento pueda representar al paciente.
Técnica Operatoria Esta técnica quirúrgica tiene c o m o objetivo remover toda la porción coronaria del elemento dentario a fin de crear un espacio entre el remanente radicular y la c a v i d a d b u c a l . D i c h o espacio generalmente es cubierto por un coagulo sanguíneo y, posteriormente, sustituido por un hueso normal, qu e servirá c o m o barrera física a los fluidos orales y a las bacterias existentes en la boca. Así, el procedimiento debe realizarse con c u i d a d o para preservar tres paredes óseas, generalmente la lingual, la mesial y la distal, permitiendo una neoformación ósea a d e c u a d a (Fig. 10.2). La odontosección debe realizarse en la unión amelocementaria sin intentar remover el remanente radicular para no comprometer el pronóstico del caso (Figs. 10.3A y B ) . C o m ú n m e n t e , e l n ú m e r o d e s e c c i o n e s necesaria s para r e m o v e r e l fragmento coronario es mayor en esta técnica quirúrgica, lo q u e permite la salida de la corona con un m í n i mo de trauma al remanente dentario. La irrigación debe ser abundante, p e r m i t i e n d o la r e m o c i ó n de los r e s i d u o s p r o d u c i d o s en la o s t e c t o m i a y en la odontosección. El cierre de la herida quirúrgica d e b e realizarse correctamente para permitir la cicatrización a primera intención. C o m o se ha descrito anteriormente, la proximidad c o n estructuras nobles y la posibilidad de fractura mandibular durante la o p e r a c i ó n representan las principales indicaciones de esta técnica quirúrgica (Figs. 10.4 y 10.5). Los pacientes d e b e n ser controlados durante un períod o m í n i m o de seis años con exámenes c l í n i co y radiográfico para q u e el resultado pueda considerarse exitoso (Figs. 10.6 y 10.7).
Conclusión La odontectomía parcial intencional es una técnica quirúrgica válida en los casos donde la exodoncia c o n v e n c i o n al esté contraindicada, debiendo ser considerada en el período preoperatorio. C a s o ocurra fractura radicular en el nivel del tercio apical durante la extracción de un diente incluso, se puede considerar la no-remoción de ese segmento. La tentativa de r e m o v e r el fragmento, d e p e n d i e n d o de la l o c a l i z a c i ó n , p u e d e representar un procedimiento de alta morbilidad al paciente. Siempre y c u a n d o el á p i c e fracturado no haya sido luxado, y no esté c o n infección asociada, se puede proceder c o m o en la odontectomía parcial intencional. Es prudente avisar al paciente, antes de iniciar la cirugía, el riesgo de fractura a p i c a l , lo que en estos casos no justifica la remoción de tal fragmento (Fig. 10.8). En caso de que no se haya a v i s a d o p r e v i a m e n t e al p a c i c n te, el hecho deb e ser c o m u n i c a d o y discutido con el mismo.
Cap.
Fig. el
Fig.
10.1 canal
-
bilización
-
panorámica
Odontectomía
mostrando
Parcial
estrecha
103
Intencional
relación
del
tercer molar
inferior con
mandibular.
10.2 -
servadura,
Radiografía
10
La
pues del
ostectomía objetiva
coágulo
y
necesaria
en
el
mantenimiento
la
cicatrización
la
odontectomía de
ósea
tres
parcial
paredes
satisfactoria.
intencional
óseas,
es
bastante
garantizando
la
conesta-
104
Cirugía
Fig.
10.3B
de
-
Dientes
Incluidos
Odontosección
-
planeada
Extracción
para
el
y
Aprovechamiento
caso.
Cap.
Fig.
10
-
10.4 - Radiografía mostrando la
Odontectomía
Parcial
relación de la
105
Intencional
raíz del elemento 35 con
el canal mandi-
bular.
Fig. debido
10.5 a
mandibular
la
Radiografía periocoronitis
(caso
cedido
mostrando moderada. gentilmente
un La por
tercer molar mandibular exodoncia el
Dr.
representa
Mauricio
con un
Andrade).
necesidad de
riesgo
elevado
exodoncia de
fractura
106
Fig.
10.7 -
odontectomía
Cirugía
de
Radiografía
del
parcial
Dientes
caso
intencional
Incluidos
que aparece
(caso
cedido
-
en
Extracción
la
figura
gentilmente
por
y
Aprovechamiento
i 0.5 el
cuatro Dr.
anos
Mauricio
después
de
Andrade).
la
Cap.
Fig.
10.8
-
Terceros
10
molares
-
Odontectomía
superiores
con
Parcial
dilaceración
107
Intencional
radicular severa.
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Dentofac.
Orthop.
Endod. 42:100,
112:496,
1976.
1997.
Capítulo 11
-
-— —
—
APROVECHAMIENTO DE LOS DIENTES INCLUIDOS
H a y innumerables dientes q u e están incluidos o q u e presentaron fallas en el proceso eruptivo, q u e pueden ser llevados a una situación de oclusión funcional. En gran número de casos, la etiología de la inclusión dental es idiopática, c o m o ocurre c o m ú n m e n t e c o n los caninos superiores. Ya en los casos de los incisivos superiores, en general, existe historia de traumatismo asociado a los elementos deciduos predecesores durante la infancia, resultando en la intrusión de Ips permanentes. En estos c a s o s , el pronóstico es peor, pues es c o m ú n haber distorsión en la relación c o r o n a - r a í z de los dientes permanentes y, e v e n t u a l m e n t e , parada en el desarrollo radicular. H a y dientes q u e están relacionado s a lesiones quísticas, c o m o el quiste dentígero y el quiste folicular inflamatorio, c u y a s ausencias representarían una gran pérdida para el paciente. H a y también dientes que erupcionaron parcialmente y que, por un mecanismo d e s c o n o c i d o , sufrieron anquilosis. Este c a p í t u l o t i e n e c o m o o b j e t i v o presentar las p r i n c i p a l e s m o d a l i d a d e s d e tratamiento d i s p o n i b l e s para d e s i n c l u i r dientes q u e sufrieron falla en el p r o c e s o eruptivo, o q u e están totalmente incluidos.
Exposición Quirúrgica Antes del procedimiento quirúrgico a un elemento q u e esté incluido, la primera medida a tomarse es la abertura de e s p a c i o para el mismo en la a r c a d a . C a s o el diente se encuentre en posición favorable y el ápice radicular aún esté abierto, existen chances de erupción sin necesidad de retracción ortodóncica. C a s o no ocurra erupción espontánea, se d e b e fijar algún dispositivo al diente, a fin de poder iniciar la retracción. El procedimiento clásico para retracción de un diente incluido recomendab a su enlazamiento. Este procedimiento consistía en la c o l o c a c i ó n de uno o dos hilos de acero en el cuello del diente (Fig. 11.1). La presencia de este hilo de a c e r o en el cuello del diente es perjudicial al periodoncio, causando retracción gingival o bolsa periodontal en un gran númer o de casos. Tales f e n ó m e n o s p u e d e n atribuirse a la 109
110
Cirugía
de
Dientes
Incluidos
-
Extracción
y
Aprovechamiento
destrucción del cemento en la región subyacente al hilo de acero. Por este motivo, esta técnica fue abandonada. El procedimiento que ha ofrecido mejores resultados es la simple exposición de la corona del diente, dejando el pegamento del botón o del aparato ortodóncico para las semanas subsecuentes. El aspecto posoperatorio inicial del periodoncio no causa buena impresión, debido al proceso inflamatorio que se desarrolla en consecuencia del trauma quirúrgico (Fig. 11.2). Sin embargo, el tejido circunyacente al diente tiende a presentar c a r a c t e r í s t i c a s s a l u d a b l e s p o c a s s e m a n a s d e s p u é s de la c i r u g í a ( F i g . 11.3). Un auxiliar importante para evitar que la abertura creada quirúrgicamente se cierre es la c o l o c a c i ó n de cement o quirúrgico en el local. En las exposiciones de dientes superiores, especialmente los qu e están localizados en el lado palatino, hay tendencia para q u e el c e m e n t o se d e s p l a c e y c a i g a . Esto f a v o r e c e r í a el c r e c i m i e n t o de los tejidos blandos sobre la abertura, c o n la consecuente pérdida de resultado. A fin de ayudar en la retención del cemento quirúrgico, deb e moldearse la arcada superior en la fase prequirúrgica, confeccionándose una plancha acrílica c o n ganchos. Al término de la cirugía y después de c o l o c a d o el cemento quirúrgico, se c o l o c a el dispositiv o . Se le indicará al paciente a retirarlo siempre q ue realice la higiene b u c a l . Algunas veces el cemento p e r m a n e c e en el local de la cirugía después de retirada la plancha para h i g i e n e b u c a l . E n otros c a s o s p e r m a n e c e a d h e r i d o a l a p l a n c h a , s i e n d o readaptado en el área operada al momento en q u e el paciente recoloca la plancha (Figs. 11.4A y B ) . Esta plancha ofrece mayor c o m o d i d a d al paciente pues, además de ayudar a retener el c e m e n t o , protege la región operada del contacto c o n los alimentos y la lengua. El acceso para la exposición quirúrgica debe hacerse c o m o si se fuera extraer el diente. El cirujano-dentista p u e d e estar " i n c l i n a d o " a incisar directamente sobre la mucosa, a fin de evitar un procedimiento más extenso (Figs. 11.5A y B ) . No obstante, esta c o n d u c t a p u e d e inducir a errores en la l o c a l i z a c i ó n del diente y obligar al profesional a ampliar demasiado la abertura en los tejidos blandos. Cualquier variación en las angulaciones horizontal o vertical durante la toma radiográfica, "desplazará" el diente en la radiografía en los sentidos látero-medial o infero-superior, respectivamente. Es más indicado q u e el cirujano-dentista abra un colgajo mucoperióstico de un tamañ o q ue permita abordar la corona del diente a ser expuesto (Fig. 11.6); c o n a y u d a de una fresa esférica n 6, el hueso q u e recubre la corona es r e m o v i d o un a
p o c o más allá del límite corona-raíz (Figs. 11.7 A y B ) ; con ayuda de un bisturí deb e reposicionarse el colgajo y remover el tejido blando, dejando la corona expuesta (Fig. 11.8A y B ) . La remoción de los tejidos blandos debe practicarse antes de la sutura del colgajo. De esta forma, el profesional puede levantar y reposicionar el colgajo algunas v e c e s , certificándose del local exacto d o n d e debe hacerse la abertura y de su tamaño i d e a l . En esta etapa casi i n v a r i a b l e m e n t e o c u r r e hemorragia a v e c e s profusa. Tal hemorragia proviene de la arteria palatina mayor, que es seccionada. La forma más simple y eficaz de obtener hemostasia consiste en realizar una "sutura en masa" c o n hilo de seda 2-0, en la región inmediatament e posterior a la del tejido r e m o v i d o . Enseguida, el colgajo es suturado y c o l o c a d o el cement o quirúrgico, llenando el defecto c r e a d o (Fig. 11.9). M e d i a n t e este tratamiento, el diente podrá ser retraccionado y deberá irrumpir presentando el periodoncio saludable (Fig. 11.10A y B ) .
Cap.
Fig.
Fig.
11
11.1
- Aprovechamiento
- Diente
los
"enlazado" con
11.2 - Aspecto del área operada después
de ocho días del procedimiento.
de
Fig. los
dos
11.3 tejidos
nas de la
Dientes
Incluidos
hilos
de acero.
-
Obsérvese
blandos
el
después
111
buen de
aspecto cuatro
de
sema-
cirugía.
El mismo t r a t a m i e n t o puede u t i l i z a r s e c o n éxito c u a n d o los dientes están situados por el lado vestibular, siempre y c u a n d o no estén totalmente e n c i m a de la línea mucogingival (Figs. 11.11 A a D ) . La erupción del diente a través de la mucosa libre no ofrece, en líneas generales, un periodoncio de protección saludable para el mismo. La reposición apical del colgajo d e be utilizarse para los dientes localizados "altos" por el lado vestibular, c u a n d o el tejido gingival queratinizado pueda ser llevado al cuello del diente incluido (Figs. 11.12A a C ) . Después del levantamiento del colgajo mucoperióstico, el hueso q u e recubre el diente d e b e removerse en la misma forma c o m o fue descrito anteriormente. El colgajo será suturado y la corona permanecerá
112
Cirugía
Fig.
11.4A
-
Canino
de
Dientes
Incluidos
superior sometido
a
-
la
Extracción
Fig.
exposición quirúrgica.
miento
y
11.4B del
Fig.
11.5A
-
Canino
a
ser
Fig.
Plancha
cemento.
quedó preso a
expuesto.
Aprovechamiento
la
acrílica Nótese
para que
manteniel
mismo
plancha.
11.5B - A pesar de haber tumefacción en el paladar,
difícil
determinar
con
exactitud el
local
de
la
es
corona.
e x p u e s t a p a r a c o l o c a c i ó n p o s t e r i o r d e l brackett. S e d e b e e s p e r a r u n p e r í o d o m í n i m o d e 3 0 d í a s p a r a q u e e l c o l g a j o c i c a t r i c e , a n t e s d e i n i c i a r l a r e t r a c c i ó n . Esta d e b e h a c e r s e d e f o r m a l e n t a , y l a t e n d e n c i a e s q u e e l p e r i o d o n c i o r e s p o n d a f a v o r a b l e m e n t e ( F i g s . 11.13A aE).
Pegamiento Transoperatorio El
pegamiento
transoperatorio d e
un
brackett,
o
de
un
botón,
está
indicado
en
los
casos de dientes q u e estén situados a una gran profundidad del local de e r u p c i ó n . La intención
de sólo "exponer la c o r o n a "
de estos e l e m e n t o s c o n l l e v a ,
casi
que
invariablemente, a la pérdida del resultado por el c r e c i m i e n t o de tejido sobre la aber-
Cap.
Fig.
71
- Aprovechamiento
11.6 - Acceso realizado mediante el des-
pegue de las papilas.
Fig.
Fig.
11.7B- Corona del diente visible después
11.8B -
Colgajo
Fig.
los
Dientes
11.7A
-
113
Incluidos
Ostectomia
realizada
con
fresa
esférica.
de la remoción ósea.
suturado.
de
Fig.
11.8A
-
Remoción
palatino con un bisturí y hoja
reposicionado,
Sutura posterior a
con finalidad de hemostasia.
pero
la abertura
no
hecha
Fig.
mucoperióstico
15.
11.9 - El colgajo fue suturado observán-
dose el cemento quirúrgico tura.
del
llenando
la
aber-
114
Cirugía
Fig.
11.10A -
Fig. de
de
Dientes
Incluidos
Vista palatina
un
11.10B - El periodoncio se la
cirugía
(Tratatamiento
-
Extracción
y
Aprovechamiento
año después de la
muestra
quirúrgico:
saludable Dr.
Murilo
un
cirugía.
año
Sued).
después
Cap.
Fig.
11
- Aprovechamiento
11.11 A - Canino localizado por el lado
de
los
vestibular,
Dientes
aún con
115
Incluidos
la
corona
en
región de encía
adherida.
Fig.
11.11 B - Aspecto
clínico
inicial
con
re-
tención del canino deciduo.
Fig. cirugía
11.11 D -
Canino posicionado
(Tratamiento
ortodóncico:
Fig. palatina
y con Dr.
11.11C- Aspecto saludable de la mucosa ocho
años
después
el periodoncio saludable ocho
Alderico
Artese).
de
años
la
cirugía.
después
de
la
116
Fig. la
Cirugía
de
Dientes
Incluidos
-
Extracción
y
Aprovechamiento
11.12B - El colgajo debe suturarse en la junción de los 2/3 incisales con
1/3 cervical de
corona.
Fig.
11.12C - Aspecto posoperatorio
inmediato.
Cap.
Fig. la
11.13A - Incisivo
71
- Aprovechamiento
central a ser retraccionado.
los
Nótese
Dientes
la
117
Incluidos
existencia
de
un
mesiodiente en
región.
Fig. 11.13B - Obsérvese que había encía para reposicionarse.
Fig.
de
11.13D - Diente en oclusión diez meses
después de la cirugía.
Fig. 11.13C - Retracción en marcha y la encía siguiendo
Fig.
el
diente.
1Í.13E - Aspecto del diente y del perio-
doncio seis años después de la miento
ortodóncico:
Dr.
José
cirugía
Nelson
(TrataMucha).
118
Cirugía
de
Dientes
Incluidos
-
Extracción
y
Aprovechamiento
tura creada quirúrgicamente. Esto sucede en función de q ue tales dientes están muy profundos, lo que favorec e a la proliferación tisular. Estos dientes no son elegibles para la reposición apical de colgajo por los mismos motivos expuestos anteriormente. O t r a i n d i c a c i ó n para el pegamient o transoperatorio sería en los casos de dientes localizados por el lado vestibular y que estén próximos al fondo de vestíbulo. Estos d i e n t e s t e n d e r í a n a e r u p c i o n a r a t r a v é s de la m u c o s a l i b r e , y no p o r t e j i d o queratinizado, en caso q u e se realice la e x p o s i c i ó n. Los tejidos periodontales que circundarían tales dientes, después de haber completado la erupción, serían de mala c a l i d a d . El pegamiento transoperatorio permite q u e la retracción sea dirigida hacia una región de tejido queratinizado. La principal desventaja del pegamiento transoperatorio es la p o s i b i l i d a d de q u e el brackett se despegue, después de iniciar la retracción ortodóncica. Esto crearía la necesidad de reintervenir quirúrgicament e para realizar otro pegamiento. Se d e b e avisar a los pacientes, antes de la cirugía, qu e puede ocurrir esta posibilidad. La c a l i d a d de los pegamientos transoperatorios mejoró sensiblement e después de la introducción en el mercad o de los ionómeros de vidrio modificados por resina (Fuji O r t h o LC - GC Corporation/Fokio-Japón) . La presencia de h u m e d a d afectaba negativamente los pegamientos transoperatorios c u a n d o se utilizaban otros materiales y era difícil conseguir un c a m p o quirúrgico seco. En el caso de estos ionómeros, la p r e s e n c i a d e h u m e d a d p a r e c e n o c o m p r o m e t e r e l p e g a m i e n t o , s i e n d o raras las situaciones en las c u a l e s se desprenden los bracketts. La aplicación de esta técnica en los casos de impacciones profundas y múltiples permite óptimos resultados (Figs. 11.14A y B ) .
Luxación Forzada El procedimiento inicial para un diente q ue esté anquilosado debe ser la luxación forzada. Este procedimiento es muy simple y de poca morbilidad. Su ejecución es semejante a la forma c o m o se luxa un diente para extracción, utilizándose botadores y/o fórceps. El gran diferencial está " ¿ e n c u á n t o ? " se luxa el diente, y no hay respuesta objetiva para esta pregunta. No obstante, el diente debe movilizarse sin retirarlo del alvéolo. Se deb e realizar, además, una movilidad vertical del diente de aproximadamente 1 a 2 mm en el sentido del plano oclusal. La retracción ortodóncica se puede iniciar entre el 5 y el 7 día de posoperatorio. e
a
La retracción debe ser más rápida q u e en los casos de inclusión dentaria idiopática, sin la presencia de anquilosis. U n a movilización de aproximadamente 1 mm por semana se considera ideal. En este ritmo de retracción, se mantiene la vitalidad pulpar, en la m a y o r í a de los casos. Por una cuestión de seguridad, se d e b e n realizar tests de vitalidad pulpar cada tres y seis meses después del procedimiento, a fin de detectarse algún d a ñ o irreversible que pueda haberse causado a la pulpa dentaria. La luxación forzada de dientes anquilosados presenta resultados favorables, pero inconstantes, en cuanto al índice de éxito. Sin embargo, en función de su simplicidad, debe ser la primera opción después de qu e el diente no haya respondido a retracción ortodóncica previa (Figs. 11.15A a E ) .
Cap.
Fig.
11.14B
-
Radiografía
tres dientes para retracción, pegados
(Tratamiento
11
- Aprovechamiento
ocho
años
después
en los cuales se nota
ortodóncico:
Dr.
Alderico
de
de
los
Dientes
realizadas
diversas
cirugías.
los hilos de acero adaptados a Artesis).
119
Incluidos
Aún
restan
los bracketts
120
Fig.
Cirugía
de
Dientes
Incluidos
11.15A - Radiografía de paciente de
años de edad mostrando el
14
1 . molar en iner
fraoclusión.
Nótese la permanencia del molar
deciduo
la
Fig.
y
ausencia
Extracción
Fig.
y
Aprovechamiento
11.15B - Aspecto clínico dos meses des-
pues de luxación forzada. Obsérvese el diente nivelado con el segundo molar,
del 2" premolar.
11.15C - Aspecto
radiográfico
dos
me-
ses después de luxación forzada.
Fig.
-
11.15E -
Aspecto
Fig. después
clínico
diez
años
11.15D - Aspecto radiográfico diez años del
después
tratamiento.
de
luxación
forzada.
Cap.
11
- Aprovechamiento
de
los
Dientes
121
Incluidos
Ostectomía Individual La realización de ostectomías en las regiones adyacentes a un diente anquilosado es un recurso que puede utilizarse en la tentativa de llevar dicho diente a la oclusión ( F i g . 11.16). Este procedimiento d e b e realizarse c o m o o p c i ón de tratamiento para los dientes anquilosados q u e no hayan respondido a la luxación forzada (Figs. 11.17A y B ) . La cirugía casi s i e m p r e se h a c e c o n a n e s t e s i a " l o c a l . D e s p u é s de realizar dos incisiones verticales levemente divergentes, los tejidos blandos son despegados, más en d i r e c c i ón a los dientes adyacente s q u e para el segmento a ser movilizado . Esta maniobra permite preservar el suministro sanguíneo del hueso de soporte del diente a reposicionarse. C o n a y u d a de una fresa de fisura, tipo 701 o zekrya, la cortical vestibular es ostectomizada verticalmente en las caras mesial y distal del diente (Figs. 11.18A y B ) . Un ostéctomo fino es dirigido desde la fisura vestibular hacia el lado palatino, a fin de completar la ostectomía (Fig. 11.19). Enseguida se moviliza el segmento dentoóseo, desplazado inferiormente y atado al arco ortodóncico; a continuación se s u t u r a n las i n c i s i o n e s ( F i g . 1 1 . 1 0 ). Los a s p e c t o s c l í n i c o y r a d i o g r á f i c o d e l posquirúrgico muestran el resultado obtenido (Figs. 11.21A y B ) . D e b e resaltarse q u e esta ostectomía no se recomienda para hacerse en la m a n díbula por el riesgo de necrosis, en función del suministro sanguíneo q u e es pobre de
Fig. el
11.16
-
Octectomía
mucoperióstico
divergen
individual. de
la
Las
cervical
ostectomías paralelas, hacia
el
fondo
del
en
cuanto
vestíbulo.
a
las
incisiones
en
122
Fig.
Cirugía
de
Dientes
Incluidos
11.17A - El incisivo izquierdo está en
-
Extracción
iníraoclusión,
ne-
cesitando 5 mm de reposicionamiento inferior.
y
Aprovechamiento
Fig. para
Fig.
11.18A -
sección ósea
Osteotomía
mesial.
Nótese
vertical y el despegamiento más
en dirección al incisivo central derecho.
11.17B -
suficiente
la
Fig. la
realizar
11.18B - Ostectomia
realización
de la sección
Hay espacio
entre
las
la
distal. ósea
raíces
ostectomia.
Obsérvese
y del despe-
gamiento.
ese hueso. Los dientes anteriores de la maxila son los más favorables para el procedimiento, aún c u a n d o pueda realizarse en los premolares y molares superiores. Se espera q u e dentro de p o c o t i e m p o la m o v i l i z a c i ó n de estos segmentos se p u e d a h a c e r a t r a v és de la d i s t r a c c i ó n o s t e o g é n i c a , p e r m a n e c i e n d o sólo en la d e p e n d e n c i a del desarrollo de distractores más d e l i c a d o s y a p l i c a b l e s para esta finalidad.
Dientes Asociados a Lesiones Quísticas Los dientes q u e están asociados a los quistes dentígeros d e b e n aprovecharse y llevarlos a o c l u s i ó n . Las e x c e p c i o n e s son los terceros m o l a r e s y los dientes s u pernumerarios.
Cap.
Fig. la
Fig.
1i
- Aprovechamiento
de
los
Dientes
123
Incluidos
11.19 - El ostéctomo se dirige hacia la tabla palatina; el dedo de la mano opuesta indica aproximación
del
instrumento.
11.20-Aspectoposquirúrgico inmediato.
Fig.
11.21A
-
Aspecto
después de
la
cirugía.
clínico
tres
meses
Este tipo de quiste, al contrario del queratoquiste, presenta un bajo potencial de recidiva, no habiendo contraindicación para someterlo a tratamiento conservador. El procedimiento r e c o m e n d a d o es la marsupialización o la descompresión de la lesión. El quiste dentígero es una lesión expansiva que, frecuentemente, causa aumento de v o l u m e n en el hueso y desplazamiento dentario (Fig. 11.22). La c o n f e c c i ó n de una pieza acrílica hueca y su c o l o c a c i ó n tratan de c o m u n i c a r la parte interna de la lesión
124
Fig. de
Cirugía
11.21B - La las
raíces
de
Dientes
radiografía
dentarias
obtenida
(Tratamiento
Incluidos
-
Extracción
y
tres meses después de ortodóncico:
Dra.
María
Aprovechamiento
la
cirugía
Evangelina
muestra
la
integridad
Monnerat).
con el medio b u c a l . El efecto de este procedimiento elimina la presión en el interior del quiste y reduce el tamaño de la lesión (Fig. 11.23A y B ) . Se d e b e mantener esta pieza acrílica en el local hasta q u e el diente presente señales de erupción. El paciente debe ser radiografado a c a d a tres meses, a fin de verificar la reducción radiográfica de la lesión (Fig. 11.24). D e p e n d i e n d o del tamaño y de la localización de la lesión, su regresión puede llevar de 3 a 24 meses. El paciente estará curado c u a n d o , además de la regresión radiográfica del quiste, el diente presente su erupción completa (Fig. 11.25).
Autotransplante Dentario La reposición de un diente perdido , o ausente, usando un e l e m e n t o dentario incluido del propio paciente, es una operación de rutina. No obstante que otros dientes pueden someterse a autotransplantes, la utilización de terceros molares para reponer los primeros molares inferiores, es un procedimiento ejecutado con más frecuencia. El principal requisito en relación al diente a ser transplantado es q u e el mismo presente de 1/3 a 2/3 de la raíz formada. P u e d e considerarse la utilización de dientes con la raíz casi q u e completamente formada, desde q u e el á p i c e esté completamente abierto. El alvéolo receptor no debe presentar evidencia de lesión inflamatoria aguda (Figs. 11.26A y B ) . En estos casos, el diente puede transplantarse en un único tiempo quirúrgico (Fig. 11.27). H a b i e n d o proceso agudo asociado, se extrae el diente causador y después de 15
Cap.
Fig.
11.22
-
Quiste
17
dentígero
- Aprovechamiento
comprometiendo
de
el
los
canino
Dientes
y
125
Incluidos
desplazando
la
raíz
del
incisivo
lateral.
Fig. La
11.23A pieza
-
Dispositivo
debe
ser pulida.
hecho
de
acrílico.
Fig.
11.23B - Pieza
el local a la
cara
inducida
y mantenida en
través de un hilo grueso pegado en vestibular del
incisivo
lateral.
días se realiza el transplante (Figs. 11.28A y B ) . El procedimiento e n v u e l v e la abertura de un colgajo, la preparación del a l v é o l o, y la liberación del tercer molar para extracción y transplante (Figs. 11.29A y B ) . El diente d e b e estabilizarse a través de un método norígido (Fig. 11.30). El éxito del tratamiento se determina mediante la erupción del diente y de la continuidad de la formación radicular (Figs. 11.31A a D ) . El autotransplante puede realizarse también para una región d o n d e no exista un a l v é o l o . En estos c a s o s , se d e b e abrir un c o l g a j o , crearse un a l v é o l o y suturar el c o l g a j o ; c e r c a de 15 días después se transplantará el diente en el n u e v o a l v é o l o (Figs. 11.32A a E ) .
126
Cirugía
de
Dientes
Fig.
11.26A
inferiores serán
Fig.
Incluidos
-
Nótese
comprometidos
Extracción
los y
y
primeros los
Aprovechamiento
molares
terceros
que
transplantados.
11.26B-El primer molar derecho presenta
buena condición periodontal.
-
Fig.
11.27
se
muestra
del
primer
el
Aspecto
transoperatorio
tercer molar ocupando
molar.
donde el
local
Cap.
Fig.
11.28A
-
Proceso
11 - Aprovechamiento de los Dientes Incluidos
inflamatorio
y fístula
asociados al primer molar izquierdo; el diente fue
apenas
realizada
Fig. en
la
11.29A
extraído,
debridado
el
alvéolo
Fig.
11.28B - Alvéolo
pues
de
la
127
izquierdo
15 días des-
extracción,
y
sutura.
-
Acceso
el cual se observa
quirúrgico
realizado,
el tercer molar a
Fig.
trans-
plantarse y el alvéolo receptor.
Fig.
primer
11.30
-
Diente
11.29B
Aspecto
molar.
transplantado,
do con hilo de seda 2-0.
-
transoperatorio
mos-
trando el tercer molar ocupando el alvéolo del
estabiliza-
Cirugía
128
Fig.
11.31A-Aspecto
de
11.31C -
Incluidos
radiográfico del diente
transplantado un año después.
Fig.
Dientes
Aspecto
un
Fig. área
Nótese la gran
Fig.
y
Aprovechamiento
11.31B - Aspecto clínico un año después transplante.
Fig. del
11.32A - Aspecto de la región izquierda lítlca.
del
año
después del transplante.
afectada por un queratoquiste.
Extracción
Fig.
Lado derecho,
radiográfico
-
Lado
derecho.
11.31D-Aspecto clínico un año después
transplante.
Lado
11.32B - Aspecto
después
a
enucleación
izquierdo.
del hueso de
la
dos años
lesión,
Cap.
Fig.
1Í.32C -
El
transplantado para
7 7
- Aprovechamiento de los
tercer molar superior fue el
"alvéolo
creado" en
Fig.
la
11.32D -
un
año
129
Incluidos
El diente
radicular y está en
región del segundo molar.
Fig.
Dientes
después
muestra
desarrollo
el nivel del plano oclusal
del
autotransplante.
11.32E - Aspecto clínico un año después
del
procedimiento.
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Capítulo 12
- -
- -
-
- -
ACCIDENTES Y COMPLICACIONES
Las cirugías para remoción de dientes incluidos requieren conocimiento acerca de los riesgos y c o m p l i c a c i o n e s provenientes de estos procedimientos y de las técnicas para minimizarlos y tratarlos c u a n d o se s u c e d e n . Es importante que se haga un cuidadoso examen c l í n i c o y radiográfico en la etapa preoperatoria, hecho este q u e disminuye el potencial de ocurrencia de accidentes y complicaciones. El cirujano-dentista debe evaluar, también, si él posee capacitación técnica suficiente para la ejecució n del procedimiento, debiendo realizar sólo cirugías q u e estén dentro de sus posibilidades. La mayoría de los accidentes y c o m p l i c a c i o n e s en la cirugía de dientes incluidos resultan de errores de e v a l u a c i ó n , del mal uso de instrumentos, de la aplicació n de fuerza i n a d e c u a d a y de la v i s u a l i z a c i ó n dificultada. Estas interocurrencias p u e d e n suceder en el transoperatorio o en el posoperatorio. Entre los accidentes, podemos destacar:
Lesiones en los Tejidos Blandos Las lesiones de los tejidos blandos intraorales p u e d e n ser c a u s a d a s por el USO i n a d v e r t i d o de b o t a d o r e s , d e s l i c e s de fresas o r e t r a c c i ó n e x a g e r a d a del c o l g a j o mucoperióstico. En la cirugía para remoción del tercer molar superior incluido, donde sea necesario el uso de fresas para realización de ostectomía y/o odontosección, la mucosa jugal queda en situación vulnerable a las laceraciones, debiendo protegérsela con separadores. El colgajo mucogingival debe idealizarse de tal forma que proporcio n e un relajamiento suficiente, impidiendo q u e su retracción provoque rupturas. En las cirugías por el lado palatino, para exposición quirúrgica de caninos inclusos, al hacer la ventana quirúrgica, d e b e m o s tener c u i d a d o c o n el suministro s a n g u í n e o , para q u e no haya necrosis del tejido próximo al cuello dentario (Fig. 12.1 A y B ) . En relación a los tejidos blandos periorales, en la mayoría de las v e c e s , las lesiones se localizan en la comisura labial, siendo causadas por la presión del separador en esa región. Tal situación ocurre, principalmente, en los procedimientos quirúrgicos demorados y en la remoción de dientes profundos (Fig. 12.2). La prevención de este traumatismo puede hacerse mediante el uso de lubricantes en la comisura, durante y 131
132
Cirugía
Fig.
12.1 B
área
y
-
limpieza
de
Dientes
Cicatrización
después
diaria
por parte
Incluidos
de
tres
del paciente.
-
Extracción
semanas.
Se
y
Aprovechamiento
realizó
ligero
debridamiento
en
el
Cap.
12
-
Accidentes
e
Complicaciones
133
después de la cirugía, teniéndose más cuidado en la separación de los tejidos. En pacientes pediátricos, los responsables deben ser orientados para vigilar a los niños a fin de q ue éstos no traumaticen la región del labio después de la realización de un b l o q u e o anestésico.
Injurias a las Estructuras Óseas Existen condiciones locales q ue pueden dificultar la cirugía de dientes incluidos, tales c o m o : tabla ósea gruesa, hueso más cortical, ápices radiculares finos y/o curvos e hipercementosis. El e m p l e o de fuerza exagerada durante una e x o d o n c i a en estas c o n d i c i o n e s p u e d e resultar en la r e m o c i ó n indeseada del proceso alveolar, junto c o n el diente. U n a exodoncia traumática en la región posterior de la maxila, en pacientes c o n neumatización del seno maxilar, p u e d e resultar en una fractura qu e e n v u e l v a el suelo del seno maxilar y toda la región de la tuberosidad maxilar (Fig. 12.3). Este tipo de fractura es más frecuente en cirugía de terceros molares superiores incluidos c o n i m p a c c i ón mesioangular y en pacientes c o n e d a d más a v a n z a d a . Esto podría traer c o m o c o n s e c u e n c i a dificultad y limitaciones en la rehabilitación protésica. Este accident e se pued e evitar utilizándose la técnica de la ostectomia y del s e c c i o n a m i e n t o de las raíces, permitiendo q u e la cirugía se realice sin el uso exagerado de fuerza. La fractura del bloque óseo conteniendo la tuberosidad y los dientes maxilares debe tratarse mediante su fijación c o n el esqueleto fijo de la cara, mediante fijación rígida (uso de planchas y tornillos) o mediante el uso de osteosíntesis o suspensiones c o n hilo de acero. En el caso de fractura de la tabla ósea vestibular, se deb e optar por su mantenimiento, si la misma estuviera adherida al periostio. Se realiza la c o m p r e s i ó n de las tablas ó s e a s v e s t i b u l a r e s y l i n g u a l e s ( m a n i o b r a de Chompret) y se procede a la sutura. Sin embargo, existen casos en que la separación del diente a extraerse del hueso fracturado es imposible, indicándose la remoción del segmento d e n t o ó s e o .
Fractura de Instrumentos El e m p l e o exagerado de fuerza durante el proceso de luxación c o n botadores puede ocasionar la ruptura del instrumento. El uso de fresas antiguas, y/o sin a d e c u a d a irrigación, puede llevar a la ruptura de las mismas durante la cirugía. Algunas v e c e s , fragmentos de fresas no o b s e r v a d o s en el m o m e n t o de la cirugí a p u e d e n c a u s a r c o m p l i c a c i o n e s c o m o incomodidad e infección después del procedimiento quirúrgico (Figs. 12.4A y B ) . Las fresas quirúrgicas pueden también ser tragadas por el p a c i e n te, caso no estén bien sujetadas al lapicero de rotación (Fig. 12.5).
Complicaciones Bucosinusales La a n a t o m ía de la región del seno maxilar y su íntima relación c o n los ápices radiculares de los dientes posteriores superiores, son aspectos qu e se d e b e n c o n s iderar durante el planeamiento de exodoncias en esa región (Fig. 12.6). En pacientes j ó v e n e s , entre los 12 y 14 años de e d a d , los terceros molares superiores incluidos
134
Cirugía
Fig.
de
Dientes
Incluidos
12.2 - Lesión en la comisura labial y labio
inferior provocada
por
trauma
quirúrgico.
-
Extracción
Fig.
y
Aprovechamiento
12.3 - Fractura
envolviendo
la
del tercer molar superior
tuberosidad y el suelo
del seno
maxilar.
Fig. do
12.4A imagen
-
Radiografía
compatible
con
periapical
mostran-
pequeño
fragmen-
Fig.
12.4B
Fig.
12.6 -
-
Fragmento
removido.
to de fresa.
Fig.
12.5
-
Radiografía
panorámica
de
la
región de la cadera, en la cual se nota la pre-
maxilar.
sencia
raíces
de
paciente.
una
fresa
quirúrgica
tragada por el
Visión superior del suelo del seno
Obsérvese de
los
las
molares.
proyecciones
de
las
Cap.
12
-
Accidentes
e
135
Complicaciones
casi siempre se localizan en posición más alta, inmediatamente debajo del suelo del seno maxilar. Durante la remoción de estos dientes, se deb e tener bastante cuidado para que ellos no sean impulsados hacia el interior del seno maxilar. El botador de Pott es un instrumento que se puede utilizar en estos casos para facilitar la exodoncia (Fig. 12.7). Si accidentalmente, ese diente fuese impulsado hacia el interior del seno maxilar, su remoción deberá hacerse a través del a c c e s o de C a l d w e l l - L u c , a la altura de la fosa canina, debiendo realizarse lo cuanto antes. Este a c c e s o expone la pared anterior del seno maxilar, d o n d e , por el uso de fresas, se h a c e una v e n t a n a ósea para la trepanación del seno maxilar (Figs. 12.8A a C ) . No se debe utilizar la región del alvéolo c o m o v í a de acceso al seno maxilar. Los dientes incluidos también pueden ser impulsados hacia otras regiones, tales c o m o la fosa nasal, la fosa infratemporal y el espacio bucal (Figs. 12.9A a E). En
la
exodoncia
de
terceros
molares
superiores
incluidos
o
molares
supernumerarios se debe tener c u i d a d o para no desplazarlos hacia los espacios b u c a l , infratemporal o hacia el seno maxilar. La región submandibular puede ser envuelta durante la r e m o c i ó n de raíces del tercer molar inferior incluido, d e b i d o a q u e la superficie lingual de la mandíbula en esta región es m u y fina. U n a presión excesiva c o n el botador en sentido apical puede hacer con q u e la raíz perfore la tabla lingual y sea e m p u j a d a hacia este e s p a c i o . En este c a s o , el profesional d e b e , c o n el d e d o indicador, presionar por el lado lingual, para que la raíz pueda regresar al alvéolo. Caso esta maniobra tenga éxito, d e b e removerse la raíz cuidadosamente c o n botadores apicales; si no fuera encontrada, el profesional debe realizar un despagamiento por el lado lingual para explorar la región, caso crea necesaria su remoción. Tratándose de un fragmento p e q u e ñ o y no infectado, y si el procedimiento para su r e m o c i ó n fuera m u y prolongado, se puede optar por su mantenimiento en el local y seguimiento.
Fig.
12.7
derecha
-
Botadores
y para
de
izquierda.
Pott
para
136
Fig.
12.8A
-
Fig.
12.8B
-
Imagen
Incisión
fondo de vestíbulo.
radiográfica
de
del
tercer molar superior en
Caldwell-Luc,
en
Fig.
12.8C -
remoción
del
el
interior del seno
Trepanación diente.
maxilar.
del seno maxilar y
Cap.
Fig.
12.9A
-
Diente 26
12
incluido.
-
Aspecto ra-
diográfico preoperatorio.
Fig.
Accidentes
e
Fig. pareció"
12.9E
-
Sutura
realizada.
137
Complicaciones
Í2.9B
-
durante
Posoperatorio. la
El
exodoncia.
diente
"desa-
138
Cirugía
de
Dientes
Incluidos
-
Extracción
y
Aprovechamiento
Alveolitis Es una c o n d i c i ó n dolorosa q u e ocurre cerca de tres a c i n c o días después de la exodoncia. Se caracteriza por dolor fuerte y continuo, y olor fétido, con las paredes ósea a l v e o l a r e s expuestas sin cobertura protectora. Es de etiología d e s c o n o c i d a , pareciendo ser multifactorial. C l í n i c a m e n t e puede describirse por el m e c a n i s m o de fibrinolisis del c o á g u l o . La e x o d o n c ia del tercer molar inferior es la cirugía d o n d e predomina esta c o m p l i c a c i ó n (Fig. 12.10). Entre los factores de riesgo se destacan la ocurrencia de periocoronitis previa, el uso de contraceptivo oral, el cigarro, la edad avanzad a y el trauma quirúrgico. El tratamiento de la alveolitis consiste en la irrigación abundante c o n suero fisiológico al 0 , 9 % para remoción de restos tisulares, proporcionando una limpieza de la región. En seguida, se c o l o c a un curativo sedativo en el interior del alvéolo . El curetaje es contraindicado, pues retardaría la reparación, además de permitir q u e el proceso q u e está localizado se disemine, sobrepasando la barrera de defensa existente debajo del a l v é o l o . La cureta puede utilizarse sólo para la remoción delicada de restos de coágulo y de material necrosado.
Infección La infección es más c o m ú n en la cirugía para remoción de terceros molares inferiores i n c l u i d o s o s e m i i n c l u i d o s . El c u a d r o de pericoroniti s preexistente p a r e c e predisponer la ocurrencia de infecciones. En pacientes ¡nmunocomprometidos, debe realizarse profilaxis antibiótica. Las infecciones pueden diseminarse e n v o l v i e n d o espacios faciales contiguos, c o m o los espacios submandibular, sublingual, pterigomandibular, faringolateral, entre otros. P u e d e haber evolución para cuadros clínicos serios, c o m o la angina de L u d w i g , q u e es el acometimiento simultáneo y bilateral de los espacios submandibular, sublingual y submentoniano, c o n riesgo de vida para el paciente (Figs. 12.11 A a D ) . Infecciones más serias n e c e s i t a n de h o s p i t a l i z a c i ó n , a n t i b i o t i c o t e r a p i a v e n o s a y tratamiento quirúrgico agresivo.
Fractura de Mandíbula Es un a c c i d e n t e raro a s o c i a d o principalmente al e m p l e o de fuerzas exageradas con los botadores. D e b e evaluarse el v o l u m e n dentario, el espesor de la mandíbula y la e d a d del paciente. La fractura usualmente a c o m e t e pacientes de edad a v a n z a d a , en mandíbula atrófica y en la región del tercer molar (Figs. 12.12A y B y 12.13A y B ) .
Lesiones en los Dientes Adyacentes Durante el procedimiento para remoción de un diente incluido, puede luxarse el diente a d y a c e n t e, ocasionar su fractura o hasta su avulsión. Durante la luxación de caninos incluidos por el lado palatino, d o n d e hay mucha proximidad de la corona de estos dientes con las raíces de los incisivos, el cirujano debe colocar el dedo índice de la m a n o izquierda en la cara vestibular de los incisivos para notar si está habiendo
Cap.
Fig.
Fig.
72
12.10 -
- Accidentes
Cuadro
clínico
e
Complicaciones
de alveolitis.
12.11C - Tratamiento quirúrgico con colocación de dre-
nes de paredes rígidas.
139
Fig.
12.11D - Aspecto pos-
operatorio con la resolución de cuadro infeccioso.
140
Cirugía
de
Dientes
Fig.
12.Í2A
-
Examen
radiográfico
Fig.
12.12B
-
Fractura
posexodoncia.
Incluidos
-
preoperatorio
Nótese
la
Extracción
para
y
exodoncia
rotación
del
Aprovechamiento
del
38.
fragmento
fracturado.
Cap.
Fig.
12.Í3B
semanas.
-
Osteosíntesis
12
con
-
hilo
Accidentes
de
e
acero
141
Complicaciones
y
bloqueo
maxilomandibular
durante
seis
142
Cirugía
de
Dientes
Incluidos
-
Extracción
y
Aprovechamiento
la luxación de los mismos. En la e v a l u a c i ón radiográfica preoperatoria, d e be observarse la morfología radicular del diente a d y a c e n t e . Dientes c o n raíces convergentes y/o cortas pueden ser avulsionados accidentalmente c u a n d o se posiciona el botador de forma inadecuada. Otro hecho q u e d e be observarse es la presencia de restauraciones extensas y / o c o n excesos en las proximales de los dientes a d y a c e n t e s . El botador p o s i c i o n a d o en local errado p u e d e causar r e m o c i ó n de la restauración o hasta la fractura de estos dientes.
Injurias a Estructuras Adyacentes Durante el procedimiento quirúrgico, existe la posibilidad de lesionarse estructuras a n a t ó m i c a s importantes de la c a v i d a d o r a l . P a r a q u e este riesgo sea menor, es imprescindible q u e el profesional cuente c o n un minucioso conocimiento anatómico del área a ser operada. P o d e m o s , por lo tanto, cometer injurias a los vasos sanguíneos, a los nervios y a los ductos salivales. En relación a los vasos sanguíneos, las regiones del paladar y de la lengua son las áreas más preocupantes porque son muy vascularizadas. U n a hemorragia profusa en estas regiones puede ser de difícil control. Para controlar la h e m o r r a g i a , d e b e hacerse una sutura en masa posteriormente al área lesionada. Los nervios b u c a l y nasopalatino son frecuentement e s e c c i o n a d o s durante los procedimientos quirúrgicos, no c a u s a n d o secuel a significativa al paciente. Sin e m bargo, un traumatismo en la región del nervio mentoniano puede causar parestesia que, dependiendo de la magnitud de la lesión, puede ser permanente. Esta parestesia alcanza el labio interior y la región mentoniana. El nervio alveolar inferior puede ser lesionado debido a su proximidad con las raíces del tercer molar inferior. La realización de odontosección puede disminuir la ocurrencia de esta c o m p l i c a c i ó n . El nervio lingual queda en un local bastante vulnerable durante la cirugía para remoción del tercer molar inferior incluido. D e b e evitarse despegamiento por el lado lingual, debido a la proximidad de este nervio c o n la tabla lingual en esta región. Según M i l o r o et a l . , el nervio lingual dista 2,53 mm medialmente a la placa lingual y 2,75 mm abajo de la cresta lingual. Sin embargo, según estos autores, en 2 5 % de los casos el nervio estaba en contacto con la placa lingual y en 1 0 % de los casos estaba localizado e n c i m a de la cresta lingual. C u a n d o el despegamiento es necesario, éste d e b e ser subperiostal y d e b e posicionarse un instrumento, normalmente la parte mas a n c h a del despegador de M o l t , para proteger el tejido lingual. U n a lesión al nervio lingual es de difícil solución. Se d e b e recordar los ductos parotídeo y submandibular durante la realización del colgajo en la proximidad de sus posiciones. U n a lesión a estos ductos puede causar retención de saliva, inflamación o infección en el área.
Hemorragia Se d e b e preguntar al paciente en el preoperatorio acerca de su historia en relación a problemas hemorrágicos o a discrasias sanguíneas, tales c o m o : hemofilia, enfermedad de v o n W i l l e b r a n d y disturbios plaquetarios. El uso crónico de determinados
Cap.
72
-
Accidentes
e
Complicaciones
143
medicamentos, c o m o la aspirina y los anticoagulantes, también pueden aumentar la posibilidad de hemorragia transoperatoria. En estos casos, es necesario un contacto c o n el m é d i c o que asiste al paciente, para que se elabore una estrategia y se realice la cirugía c o n seguridad. La cirugía deb e ser los más atraumática posible, limpia, c o n buena aspiración, permitiendo adecuad a visualización del c a m p o operatorio. La hemorragia transoperatoria puede provenir del colgajo o del tejido óseo. Primeramente, debe realizarse una vigorosa compresión c o n gasa, para paralizar la hemorragia. S i , después de esta c o m p r e s i ó n , notamos la hemorragia de un vaso s a n g u í n e o del c o l g a j o , p o d e m o s pinzarlo. En hemorragias provenientes del tejido óseo, utilizamos la cera para hueso (Fig. 12.14). Este material se presiona contra el orificio sangrante, de manera a obliterarlo. En casos de hemorragia profusas, " e n sábana", se puede utilizar varios tipos de materiales, de preferencia la esponja de colágeno ( G e l f o a m , Surgicel) (Fig. 12.15). Estos materiales son inseridos en el alvéolo y fijos en posición mediante sutura, sin necesidad de removerlos por q u e son reabsorbibles. H a y casos en que después de una cirugía que haya transcurrido normalmente, y c o n una adecuada hemostasia, el paciente retorna al consultorio c o n hemorragia en el local de la cirugía (Fig. 12.16). Esta hemorragia, d e n o m i n a d a tardía o secundaria, d e b e tratarse c o n anestesia, irrigación a b u n d a n t e c o n a d e c u a d a a s p i r a c i ó n , l e v e curetaje para remoción de coágulos y realización de sutura. La mayoría de las h e morragias cesa de esta forma, en caso contrario, se pueden utilizar las técnicas descritas arriba. U n a c o m p l i c a c i ó n relacionada a la hemorragia es la equimosis. La misma resultante de la sangre que escapa hacia el interior de los tejidos subcutáneos, presentando un a s p e c t o m o r a d o en el rostro del p a c i e n t e . Es más c o m ú n en p r o c e d i m i e n t o s quirúrgicos más prolongados y en pacientes de eda d a v a n z a d a . El profesional debe alertar estos pacientes para la posibilidad de o c u r r e n c i a de tal c o m p l i c a c i ó n . La condición puede ser minimizada mediante una criteriosa hemostasia y de aplicación de compresas de hielo en el posoperatorio.
144
Cirugía
Fig.
de
12.16
Dientes
-
Incluidos
Hemorragia
-
Extracción
posexodoncia
del
y
Aprovechamiento
tercer molar
inferior.
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Capítulo 13
CUIDADOS POSOPERATORIOS
Las instrucciones posoperatorias deben darse tanto verbal mente c o m o por escrito. El lenguaje debe ser de fácil entendimiento, sin términos técnicos de difícil comprensión. Los cuidados posoperatorios podrán ser pasados para el paciente y/o a c o m p a ñ a n t e . Ciertamente en los casos en q u e el paciente sea un individuo c o n retardo mental, solamente el a c o m p a ñ a n t e será orientado. En p r o c e d i m i e n t o s r e a l i z a d o s c o n anestesia l o c a l no existe una regla y las instrucciones podrán darse antes o después de la cirugía. En i n t e r v e n c i o n e s e j e cutadas c o n anestesia local c o n sedación , obligatoriamente, el paciente y el a c o m pañante serán instruidos antes de la cirugía, pudiendo ser necesaria alguna orientación después del procedimiento.
Dieta Los alimentos en las primeras 48 horas deben ser líquidos o pastosos y fríos. La alimentación blanda y helada ayuda a mantener el área operada confortable y evita la deposición de restos alimenticios, además de contribuir para la hemostasia. El paciente deberá alimentarse varias v e c e s al día, sin ayuda de canutos o cualquier artificio q u e pueda facilitar el desplazamiento del c o á g u l o ; después del segundo día posoperatorio, el paciente deberá ser orientado a retomar la alimentación regular de manera gradual, es decir, a través de alimentos q u e exijan esfuerzo masticatorio y q u e p u e d a n causar algún desconfot.
Higiene Oral A pesar de cierta restricción en la dieta, el paciente d e b e ser alertado sobre la importancia del cepillado dentario y de la limpieza en el local operado. Siempre que sea posible d e b e m o s mostrar al paciente d o n d e están localizadas las suturas. 145
146
Cirugía
de
Dientes
Incluidos
-
Extracción
y
Aprovechamiento
Admitimos q u e la higiene oral d e b e realizarse c o n cepillos de cerdas suaves y crema dental, además de antisépticos bucales a base de clorhexidina. Ésta d e b e utilizarse dos veces al día por un período máximo de siete días para evitar el oscurecimiento dentario y alteración del paladar.
Control de la Hemorragia Posoperatoria D e s p u é s de la cirugía, la m a n i o b r a inicial para controlar la hemorragia es la c o l o c a c i ó n de un p e q u e ñ o rollo de gasa h u m e d e c i da sobre el local operado. Se le instruirá al paciente a morder firmemente la gasa por un período m í n i m o de 30 minutos. Hábitos c o m o tabaquismo y alimentación con canutos deberán ser evitados por el paciente durante las primeras 24 horas. Se podrán retomar actividades físicas más vigorosas después del quinto día posoperatorio. Se deberá informar al paciente q u e una hemorragia l e v e , controlable mediante compresión de gasa es esperado el primer día de posoperatorio. El cirujano-dentista deberá estar atento en los casos en q u e la hemorragia se inicie a partir del tercer día del posoperatorio, lo q u e en la realidad puede indicar alguna discracia sanguínea. Frente a una hemorragia posoperatoria blanda, la simple limpieza y compresión de la región operada d e b e ser c a p a z de controlar la hemorragia en la c a v i d a d b u c a l . E v e n t u a l m e n t e , p o d e m o s e c h a r m a n o d e agente s f í s i c o s c o m o las e s p o n j a s d e c o l á g e n o o cera para hueso, o b v i a m e n t e asociadas a suturas c o m p r e s i v a s.
Edema y Equimosis El e d e m a posoperatori o es una r e a c c i ó n e s p e r a d a del o r g a n i s m o a c u a l q u i e r traumatismo. El aumento de v o l u m e n alcanz a su máximo, usualmente cerca de 48 horas después del p r o c e d i m i e n t o, c o m e n z a n d o a retroceder gradualment e a partir del tercer día. Exceso de despegamiento de los tejidos blandos, cirugías prolongadas y falta de cuidado c o n los tejidos blandos son factores que influencian directamente el grado de e d e m a . La aplicación de bolsas de hielo en las primeras 24 horas puede ayudar a minimizar el e d e m a y hacer c o n q u e el paciente se sienta más confortable. El hielo d e be colocarse sobre la región operada, teniéndose c u i d a d o de proteger la piel c o n el tejido fino, para evitar lesiones c u t á n e a s . La utilización de antiinflamatorios esteroides preoperatoriamente tiende a minimizar el e d e m a quirúrgico. La equimosis representa la hemorragia submucosa o subcutánea posquirúrgica, y frecuentemente es asociada c o n algún e d e m a . Se le informará al paciente q u e este c u a d r o no es peligroso y q u e no influencia en el dolor o infección . O c u r r e más a m e n u d o en pacientes de piel clara y en pacientes de edad a v a n z a d a , en estos últimos por la fragilidad capilar y débil fijación intracelular.
Trismo La limitación de la abertura bucal es una particularidad en las extracciones de los terceros molares inferiores, en función de la respuesta inflamatoria al procedimiento
Cap.
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Cuidados
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Posoperatorios
quirúrgico que se difunde hacia algunos músculos de la masticación. El trismo también puede resultar de múltiples inyecciones anestésicas, principalmente las infiltraciones intramusculares. La limitación de la abertura b u c a l no es una situación g r a v e y su s o l u c i ó n es gradual y espontánea, en la mayoría de los casos.
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