BAB I PENDAHULUAN Kolangitis Kolangitis adalah adalah suatu infeksi infeksi bakteri bakteri akut akut pada pada sistem saluran saluran empedu. empedu. har!ot ditahun "#$$ men%elaskan tentang keadaan klinis dari kolangitis& sebagai trias& 'aitu demam& ikterus dan n'eri abdomen kuadran kanan atas& 'ang dikenal dengan dengan ((har!o ((har!ott triad((. triad((. har!ot har!ot mendalilkan mendalilkan bah)a ((emped ((empedu u stagnan( stagnan((k (karena arena obstruksi saluran empedu men'ebabkan perkembangan kolangitis. *bstruksi %uga dapat ter%adi pada bagian manapun dari saluran empedu& 'ang memba) memba)aa empedu empedu dari dari hepar hepar kekand kekandung ung emped empedu u dan usus. usus. Bakter Bakterii 'ang 'ang sering sering dikult dikultur ur pada pada empedu empedu adalah adalah Es!heri Es!heri!ia !ia oli& oli& Klebsiel Klebsiella& la& Pseudo Pseudomon monas& as& Proteu Proteus& s& Entero!o!!us& lostridium perfiringens& Ba!teroides fragilis. Bakteri anaerob 'ang dikultur han'a sekitar "+, kasus. Patofisiologi kolangitis sekarang ini dimengerti sebagai akibat kombinasi faktor faktor&& 'aitu 'aitu !airan !airan empedu empedu 'ang 'ang terinf terinfeks eksii dan obstru obstruksi ksi biliari biliaris. s. Pening Peningkat katan an tekanan intraduktal 'ang ter%adi men'ebabkan refluks bakteri ke dalam ena hepatik dan sistem limfatik perihepatik 'ang men'ebabkan bakterimia. Pada tahun "/+/& 0e'nolds dan Dargon menggambarkan keadaan 'ang berat pada pen'akit ini dengan menambahkan komponen s'ok sepsis dan gangguan kesadaran.
"
BAB II 1IN2AUAN PU31AKA 2.1
Definisi
Kolang Kol angiti itiss mer merupa upakan kan sup superim erimpos posaa inf infeks eksii bak bakter terii 'a 'ang ng ter% ter%adi adi pad padaa obstruksi saluran bilier& terutama 'ang ditimbulkan oleh batu empedu& namun dapat pula ditimbulkan oleh neoplasma ataupun a taupun striktur. holan holangit gitis is akut akut merupa merupakan kan superim superimpos posee dari dari obstru obstruksi ksi saluran saluran bilier bilier 'ang ang men' en'ebab ebabka kan n infe infeks ksii bakt bakter erii pada pada salu salura ran n bili bilier er&& teru teruta tama ma 'ang ang ditimbulkan oleh batu empedu& baik sumpatan total maupun parsial. 3umbatan dapat disebabkan oleh pen'ebab dari dalam lumen saluran empedu misaln'a batu koledokus& askaris 'ang memasuki duktus koledokus atau dari luar lumen misaln'a karsinoma !aput pankreas 'ang menekan duktus koledokus& atau dari dindin dinding g saluran saluran empedu empedu misaln' misaln'aa kolang kolangio4k io4karsi arsinom nomaa atau striktu strikturr saluran saluran empedu. 2.2
Epidemiologi
Di Amerika 3erikat& holangitis !ukup %arang ter%adi. Biasan'a ter%adi bersamaan dengan pen'akit lain 'ang menimbulkan obstruksi bilier dan ba!tibilia 5misal6 setelah prosedur E0P E0P&& "47, pasien mengalami !holangitis8. 0esiko tersebut meningkat apabila !airan pe)arna diin%eksikan se!ara retrograd. Insidensi Inside nsi Intern Internasiona asionall !hola !holangiti ngitiss adalah sebag sebagai ai beriku berikut. t. hol holangit angitis is p'ogenik rekuren& kadangkala disebut sebagai !holangiohepatitis *riental& endemik di Asia 1enggara. Ke%adian ini ditandai oleh infeksi saluran bilier berulang& pembentukan batu empedu intrahepatik dan ekstrahepatik& abses hepar& dan dilatasi dan striktur dari saluran empedu intra dan ekstrahepatik.
2.3
Etiologi
Padaa neg Pad negara4 ara4neg negara ara bar barat& at& ho holed ledo!h o!holi olithi thiasis asis mer merupa upakan kan pen pen'e 'ebab bab utama !holangitis& diikuti oleh E0P dan tumor. 3etiap kondisi 'ang menimbulkan stasis atau obstruksi saluran bilier pada du!tus !holedo!hus& termasuk striktur %inak atau ganas& infeksi parasit& ataupun kompresi ekstrinsik 'ang ditimbulkan oleh pan!reas& dapat menimbulkan infeksi bakteri dan !holangitis. *bstruksi parsial memiliki tingkat infeksi 'ang lebih tinggi daripada infeksi komplit. -
Batu saluran empedu merupakan predisposisi bagi !holangitis. Kira4kira "94"+, pasien dengan !hole!'stitis memiliki !holedo!holithiasis& kira4kira ", pasien pas!a !hole!'ste!tom' memiliki !holedo!holithiasis 'ang tersisa. 3ebagian besar !holedo!holithiasis bersifat simtomatik& sementara sebagian dapat bersifat asimtomatik selama bertahun4tahun. 1umor 'ang bersifat obstruktif dapat men'ebabkan !holangitis. *bstruksi parsial berhubungan dengan peningkatan tingkat infeksi dibandingkan dengan obstruksi neoplastik total. 1umor4tumor 'ang dapat men'ebabkan !holangitis adalah6 ". -. 7. :.
Kanker pan!reas holangio!ar!inoma Kanker ampulla ateri 1umor porta hepatis atau metastasis
Pen'ebab lain 'ang dapat menimbulkan !holangitis adalah6 ". -. 7. :. +. <.
2.4
3trikturur atau stenosis ;anipulasi BD se!ara endoskopik holedo!ho!ele 3!lerosing !holangitis 5dari sklerosis bilier8 AID3 !holangiopath' Infeksi !a!ing As!aris lumbri!oides.
Patofisiologi
=aktor utama dalam patogenesis dari !holangitis adalah obstruksi saluran bilier& peningkatan tekanan intraluminal& dan infeksi saluran empedu. 3aluran bilier 'ang terkolonisasi oleh bakteri namun tidak mengalami obstruksi pada umumn'a tidak akan menimbulkan !holangitis. 3aat ini diper!a'a bah)a obstruksi saluran bilier menurunkan pertahanan antibakteri dari inang. >alaupun mekanisme se%atin'a masih belum %elas& diper!a'a bah)a bakteri memperoleh akses menu%u saluran bilier se!ara retrograd melalui duodenum atau melalui darah dari ena porta. 3ebagai hasiln'a& infeksi akan naik menu%u du!tus hepati!us& menimbulkan infeksi 'ang serius. Peningkatan tekanan bilier akan mendorong infeksi menu%u kanalikuli bilier& ena hepati!a& dan saluran limfatik perihepatik& 'ang akan menimbulkan ba!teriemia 5-+,4:9,8. Infeksi dapat bersifat supuratif pada saluran bilier. 3aluran bilier pada keadaan normal bersifat steril. Keberadaan batu pada kandung
empedu
5!hole!'stolithiasis8
atau
pada
du!tus
!holedo!hus 7
5!holedo!holithiasis8 meningkatkan insidensi ba!tibilia. *rganisme paling umum 'ang dapat diisolasi dalam empedu adalah Es!heris!hia !oli 5-$,8& 3pesies Klebsiella 5"<,8& 3pesies Entero!o!!us 5"+,8& 3pesies 3trepto!o!!us 5#,8& 3pesies Enteroba!ter 5$,8& dan spesies Pseudomonas aeruginosa 5$,8. *rganisme 'ang ditemukan pada kultur darah sama dengan 'ang ditemukan dalam empedu. Patogen tersering 'ang dapat diisolasi dalam kultur darah adalah E !oli 5+/,8& spesies Klebsiella 5"<,8& Pseudomonas aeruginosa 5+,8 dan spesies Entero!o!!us 5:,8. 3ebagai tambahan& infeksi polimikrobial sering ditemukan pada kultur empedu 5794#$,8 namun lebih %arang terdapat pada kultur darah 5<4"<,8. 3aluran empedu hepatik bersifat steril& dan empedu pada saluran empedu tetap steril karena terdapat aliran empedu 'ang kontinu dan keberadaan substansi antibakteri seberti immunoglobulin. Hambatan mekanik terhadap aliran empedu memfasilitasi kontaminasi bakteri. Kontaminasi bakteri dari saluran bilier sa%a tidak menimbulkan !holangitis se!ara klinis? kombinasi dari kontaminasi bakteri signifikan dan obstruksi bilier diperlukan bagi terbentukn'a !holangitis. 1ekanan bilier normal berkisar antara $4": !m. Pada keadaan ba!tibilia dan tekanan bilier 'ang normal& darah ena hepati!a dan nodus limfatikus perihepatik bersifat steril& namun apabila terdapat obstruksi parsial atau total& tekanan intrabilier akan meningkat sampai "#4-/ !m H-*& dan organisme akan mun!ul se!ara !epat pada darah dan limfa. Demam dan menggigil 'ang timbul pada !holangitis merupakan hasil dari ba!teremia sistemik 'ang ditimbulkan oleh refluks !holangioenososus dan !holangiolimfatik. Pen'ebab tersering dari obstruksi bilier adalah !holedo!holithiasis& striktur %inak& striktur anastomosis bilier4enterik& dan !holangio!ar!inoma atau karsinoma periampuler. 3ebelum tahun "/#94an batu !holedo!holithiasis merupakan #9, pen'ebab kasus !holangitis 'ang ter!atat.
2.5
Manifestasi Klinik
Pada tahun "#$$& har!ot men%elaskan !holangitis sebagai @triad 'ang ditemukan pada pemeriksaan fisik berupa6 n'eri kuadran kanan atas& demam& dan 2aundi!e. Pentad 0e'nolds menambahkan perubahan status mental dan sepsis pada triad tersebut. 1erdapat berbagai spektrum !holangitis& mulai dari :
ge%ala 'ang ringan sampai sepsis. Apabila terdapat sho!k septik& diagnosis !holangitis mungkin dapat tidak terduga. Pikirkan !holangitis pada setiap pasien 'ang nampak septik& terutama pada pasien4pasien tua& mengalami %aundi!e& atau 'ang mengalami n'eri abdomen. 0i)a'at n'eri abdomen atau ge%ala kolik bilier dapat merupakan petun%uk bagi penegakkan diagnosis. 1riad har!ot terdiri dari demam& n'eri abdomen kanan atas& dan 2audi!e. Dilaporkan ter%adi pada +9,4$9, pasien dengan !holangitis. Na mun& penelitian 'ang dilakukan baru4baru ini mengemukakan bah)a ge%ala tersebut ter%adi pada "+,4-9, pasien. Demam ter%adi pada kira4kira /9, kasus. N'eri abdomen dan %aundi!e diduga ter%adi pada $9, dan <9, pasien. Pasien datang dengan perubahan status mental pada "94-9, kasus dan hipotensi ter%adi pada 79, kasus. 1anda4tanda tersebut & digabungkan dengan triad har!ot& membentuk pentad 0e'nolds. Ban'ak pasien 'ang datang dengan as!ending !holangitis tidak memiliki ge%ala4ge%ala klasik tersebut. 3ebagian besar pasien mengeluhkan n'eri pada abdomen kuadran lateral atas? namun sebagian pasien 5misal6 pasien lansia8 terlalu sakit untuk melokalisasi sumber infeksi. e%ala4ge%ala lain 'ang dapat ter%adi meliputi6 2aundi!e& demam& menggigil dan kekakuan 5rigors8& n'eri abdomen& pruritus& tin%a 'ang a!holis atau h'po!holis& dan malaise. 0i)a'at medis pasien mungkin dapat membantu. ontohn'a ri)a'at dari keadaan4keadaan berikut dapat meningkatkan resiko !holangitis6 a. Batu kandung empedu atau batu saluran empedu b. Pas!a !hole!'ste!tom' !. ;anipulasi endos!opik atau E0P& !holangiogram d. 0i)a'at !holangitis sebelumn'a e. 0i)a'at HIC atau AID36 !holangitis 'ang berhubungan dengan AID3 memiliki !iri edema bilier ekstrahepatik& ulserasi& dan obstruksi bilier. Etiologin'a
masih
!'tomegaloirus
belum
%elas
namun dapat
atau infeksi r'ptosporidium.
berhubungan
dengan
Penanganann'a
akan
di%elaskan di ba)ah& dekompresi biasan'a tidak diperlukan.
2.6
Diagnosis
+
Diagnosis
kolangitis
dapat
ditegakkan
berdasarkan
anamnesis&
pemeriksaan fisis& dan pemeriksaan penun%ang. A. Anamnesis
Pada anamnesis penderita kolangitis dapat ditemukan adan'a keluhan demam& ikterus& dan sakit pada perut kanan atas. Beberapa penderita han'a mengalami dingin dan demam dengan ge%ala perut 'ang minimal. Ikterus atau perubahan )arna kuning pada kulit dan mata didapatkan pada sekitar #9, penderita. B. Pemeriksaan Fisis
Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan adan'a demam& hepatomegali& ikterus& gangguan kesadaran& sepsis& hipotensi dan takikardi. Pemeriksaan fisik dapat ditemukan keadaan sebagai berikut6 a.
Demam 5/9,8 )alaupun pasien tua dapat tidak mengalami demam
b.
N'eri abdomen kuadran lateral atas 5<+,8
!.
Hepatomegali ringan
d.
2aundi!e 5<9,8
e.
Perubahan status mental 5"94-9,8
f.
3epsis
g.
Hipotensi 579,8
h.
1akikardia
i.
Peritonitis 5%arang ter%adi& dan apabila ter%adi& harus di!ari diagnosis alternatif 'ang lain8
. Pemeriksaan Pen!n"ang
Pada pemeriksaaan laboratorium ditemukan adan'a lekositosis pada sebagian besar pasien. Hitung sel darah putih biasan'a melebihi "7.999. Lekopeni atau trombositopenia kadang kadang dapat ditemukan& biasan'a %ika
ter%adi
sepsis
parah.
3ebagian
besar
penderita
mengalami
hiperbilirubinemia sedang. Peningkatan bilirubin 'ang tertinggi ter%adi pada obstruksi maligna. 1es fungsi hati termasuk alkali fosfatase dan transaminase serum %uga meningkat 'ang menggambarkan proses kolestatik. Beberapa pemeriksaan radiologis pasien dengan kolangitis adalah6 1. Foto polos a#domen
<
;eskipun sering dilakukan pada ealuasi a)al n'eri abdomen & foto polos abdomen %arang memberikan diagnosis 'ang signifikan. Han'a sekitar "+, batu saluran empedu 'ang terdiri dari kalsium tinggi dengan gambaran radioopak 'ang dapat dilihat. Pada peradangan akut dengan kandung empedu 'ang membesar hidrops& kandung empedu kadang %uga dapat terlihat sebagai massa %aringan lunak di kuadran kanan atas 'ang menekan gambaran udara dalam usus besar& di fleksura hepatika. 2. $ltrasonografi
Ultrasonografi mempun'ai dera%at spesifisitas dan sensitifitas 'ang tinggi untuk mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik maupun ekstrahepatik. 2uga dapat dilihat kandung empedu 'ang menebal karena fibrosis atau edema karena peradangan maupun sebab lain. Batu 'ang terdapat pada duktus koledokus distal kadang sulit dideteksi& karena terhalang udara di dalam usus. Dengan ultrasonografi lumpur empedu dapat diketahui karena bergerak sesuai dengan ga'a graitasi.
Gambar. 1 Menunjukkan ultrasonografi dari duktus intrahepatik yang mengalami dilatasi
3. %&'(an
1 3!an tidak lebih unggul daripada ultrasonografi untuk mendiagnosis batu kandung empedu. ara ini berguna untuk diagnosis keganasan pada kandung empedu 'ang mengandung batu& dengan ketepatan sekitar $94/9 persen. $
Gambar 2. CT scan yang menunjukkan dilatasi duktus biliaris (panah hitam) dan dilatasi duktus pankreatikus (panah putih), dimana keduanya terisi oleh musin
4. E)P
Endoskopik merupakan selang ke!il 'ang mudah digerakkan 'ang menggunakan lensa atau ka!a untuk melihat bagaian dari traktus gastro intestinal. Endos!ope 0etrograde
holangiopan!reotograph' 5E0P8
dapat lebih akurat menentukan pen'ebab dan letak sumbatan serta keuntungann'a %uga dapat mengobati pen'ebab obstruksi dengan mengeluarkan batu dan melebarkan pe'empitan.
Gambar. 4 Menunjukkan endoscope Cholangiopancreotography (ERCP) dimana menunjukkan duktus biliaris yang berdilatasi pada bagian tengah dan distal (dengan gambaran feeling defect)
5. 'kintigrafi
#
3kintigrafi bilier digunakan untuk melihat sistem bilier termasuk fungsi hati dan kandung empedu serta diagnosa beberapa pen'akit dengan sensitifitas dan spesifitas sekita /9, sampai /$,. ;eskipun test ini paling bagus untuk melihat duktus empedu dan duktus sistikus& namun skintigrafi bilier tidak dapat mengidentifikasi batu saluran empedu atau han'a dapat memberikan informasi sesuai dengan letak anatomin'a. Agent 'ang digunakan untuk melakukan test skintigrafi adalah deriat asam iminodiasetik dengan label
//m
1!.
6. Kolesistografi oral
;etode ini dapat digunakan untuk melihat ker%a dari sistem bilier melalui prinsip ker%a 'ang sama dengan skintigrafi tapi dapat memberikan informasi 'ang lebih %elas. Pasien diberi pil kontras oral selama "-4"< %am sebelum dilakukan tes. Kemudian kontras tadi diabsorbsi oleh usus ke!il& lalu dibersihkan oleh hepar dan di ekskresi ke dalam empedu dan dikirim ke kandung empedu. *. Kolangiografi
Biasan'a diindikasikan ada suatu saat dalam penatalaksanaan pasien dengan kolangitis. Pada sebagian besar kasus& kolangiografi dilakukan untuk menentukan patologi biliaris dan pen'ebab
obstruksi saluran
empedu sebelum terapi definitif. 2adi& kolangiografi %arang diperlukan pada a)al per%alanan kolangitis dan dengan demikian harus ditunda sampai menghilangn'a sepsi. Keke!ualian utama adalah pasien 'ang datang dengan kolangitis supuratif& 'ang tidak berespon terhadap antibiotik sa%a. Pada kasus tersebut& kolangiografi segera mungkin diperlukan untuk menegakkan drainase biliaris. Kolangiografi retrograd endoskopik ataupun kolangiografi transhepatik perkutan dapat digunakan untuk menentukan anatomi atau patologi billiaris. 1etapi& kedua teknik tersebut dapat men'ebabkan kolangitis pada sekitar + persen pasien. Dengan demikian perlindungan antibiotik 'ang tepat harus diberikan sebelum instrumentasi pada semua kasus.
2.+
Diagnosis Banding 1.
Kolesistitis ak!t
/
Hampir semua kolesistitis akut ter%adi akibat sumbatan duktus sistikus oleh batu 'ang ter%ebak di dalam kantong Hartmann. Pada keluhan utama dari kolesistikus akut adalah n'eri perut di kuadran kanan atas& 'ang kadang4kadang men%alar ke belakang di daerah skapula. Biasan'a ditemukan ri)a'at kolik dimasa lalu& 'ang pada mulan'a sulit dibedakan dengan n'eri kolik 'ang sekarang. Pada kolesistitis& n'eri menetap dan disertai tanda rangsang peritoneal berupa n'eri tekan dan defans muskuler otot dinding perut. Kadang4kadang empedu 'ang membesar dapat diraba. Pada sebagian penderita& n'eri disertai mual dan muntah. 2.
Pankreatitis
Pankreatitis adalah radang pankreas 'ang keban'akan bukan disebabkan oleh infeksi bakteri atau irus& akan tetapi akibat autodigesti oleh enim pankreas 'ang keluar dari saluran pankreas. Biasan'a serangan pankreatitis timbul setelah makan ken'ang atau setelah minum alkohol. 0asa n'eri perut timbul tiba4tiba atau mulai se!ara perlahan. N'eri dirasakan di daerah pertengahan epigastrium dan biasan'a men%alar menembus ke belakang. 0asa n'eri berkurang bila pasien duduk membungkuk dan bertambah bila terlentang. ;untah tanpa mual dulu sering dikeluhkan dan muntah tersebut sering ter%adi se)aktu lambung sudah kosong. ambaran klinik tergantung pada berat dan tingkat radang. Pada pemeriksaan fisik didapatkan perut tegang dan sakit terutama bila ditekan. Kira4kira /9, disertai demam& takikardia& dan leukositosis. 3.
,epatitis
Hepatitis merupakan salah satu infeksi irus pada hepar 'ang terdiri dari hepatitis A& hepatitis B& hepatitis & hepatitis D dan hepatitis E. Hepatitis B merupakan hepatitis 'ang paling sering ter%adi. Keluhan utaman'a 'aitu n'eri perut pada kuadran kanan atas sampai di ulu hati. Kadang disertai mual& muntah dan demam. 3ekitar /9, kasus hepatitis merupakan infeksi akut. 3ebagian men%adi sembuh dan sebagian lagi men%adi hepatitis fulminan 'ang fatal.
2.-
Penatalaksanaan
2ika diagnosis klinis kolangitis telah dibuat& penatalaksanaan a)al adalah konseratif.
Keseimbangan
!airan dan
elektrolit
harus
dikoreksi
dan "9
perlindungan antiobiok dimulai. Pasien 'ang sakit ringan dapat diterapi sebagai pasien ra)at dengan antibiotik oral. Dengan kolangitis supuratif dan s'ok septik mungkin memerlukan terapi di unit pera)atan insentif dengan monitoring inasif dan dukungan asopresor. Pemilihan a)al perlindungan antibiotika empiris harus men!erminkan bakteriologi 'ang diduga. 3e!ara historis& kombinasi aminoglikosida dan peni!illin telah dian%urkan. Kombinasi ini adalah pilihan
'ang sangat baik
untuk mela)an basil gram negatif 'ang sering ditemukan dan memberikan antiitas sinergistik mela)an enterokokus. Penambahan metronidaole atau !lindam'!in
memberikan
perlindungan
antibakterial
terhadap
anaerob
bakteroides fragilis, %adi melengkapi perlindungan antibiotik. Perlindungan antibiotik %elas diubah %ika hasil biakan spesifik dan kepekaan telah tersedia. 3atu faktor 'ang seringkali dipertimbangkan dalam pemilihan antibiotik untuk terapi kolangitis adalah konsentrasi obat 'ang terdapat dalam empedu. 3e!ara teoritis antibiotik saluran biliaris 'ang ideal harus merupakan antibiotik 'ang bukan sa%a men!akup organisme 'ang ditemukan dengan infeksi saluran biliaris& tetapi %uga 'ang dieksresikan dalam konsentrasi tinggi ke dalam !airan empedu. DEKMP)E'/ B/0/A)/'
3ebagian besar pasien 5sekitar $9 persen8 dengan kolangitis akut akan berespon terhadap terapi antibiotik sa%a. Pada kasus tersebut demam menghilang dan tes fungsi hati kembali ke normal seringkali dalam -: sampai :# %am. 2ika pasien tidak menun%ukkan perbaikan atau malahan memburuk dalam "- sampai -: %am pertama& dekompresi biliaris darurat harus dipertimbangkan. Pada sebagian besar kasus& dekompresi biliaris segera paling baik dilakukan se!ara non operatif baik dengan %alur endoskopik maupun perkutan. a.
Penangg!langan sfingterotomi endoskopik
Apabila setelah tindakan di atas keadaan umum tidak membaik atau malah semakin buruk& dapat dilakukan sfingterotomi endoskopik& untuk pengaliran empedu dan nanah serta membersihkan duktus koledokus dari batu. Kadang dipasang pipa nasobilier. Apabila batu duktus koledokus besar& 'aitu berdiameter lebih dari - !m& sfingterotomi endoskopik mungkin tidak dapat mengeluarkan batu ini. Pada penderita ini mungkin dian%urkan litotripsi terlebih dahulu. ""
#.
0isis #at!
Disolusi batu dengan sediaan garam empedu kolelitolitik mungkin berhasil pada batu kolesterol. 1erapi berhasil pada separuh penderita dengan pengobatan selama satu sampai dua tahun. Lisis kontak melalui kateter perkutan
kedalam kandung empedu dengan metil eter berhasil
setelah beberapa %am. 1erapi ini merupakan terapi inasif )alaupun kerap disertai dengan pen'ulit E3>L 5EFtra!orporeal 3ho!k >ae Lithotrips'8 adalah penghan!uran batu saluran empedu dengan menggunakan berbagai %enis lithotripter 'ang dilengkapi dengan pen!itraan flouroskopi sebelum prosedur& diperlukan sfingterotomi endoskopik dan pemasangan kateter nasobiliaris untuk memasukkan penghan!uran
material
kontras.
1erapi
dilan%utkan
sampai
ter%adi
'ang adekuat atau telah diberikan pelepasan %umlah
gelombang ke%ut 'ang maksimum. (.
P%BD Per(!taneo!s %ransepatik Biliar Drainage
Pengaliran bilier transhepatik biasan'a bersifat darurat dan sementara sebagai salah satu alternatif untuk mengatasi sepsis pada kolangitis berat& atau mengurangi ikterus berat pada obstruksi saluran empedu distal karena keganasan. Pada pasien dengan pipa 1 pada saluran empedu dapat %uga dimasukkan koledokoskop dari luar untuk membantu mengambil batu intrahepatik. PEMBEDA,A&PEMBEDA,A A D/0AK$KA A.
Kolesistektomi %er#!ka
Karl Legenba!h dari 2erman telah melakukan kolesistektomi elektif 'ang pertama pada tahun "##-. Lebih dari satu abad kolesistektomi terbuka di%adikan standar untuk metode terapi pembedahan pada sistem empedu. Kolesistektomi membutuhkan anestesi umum kemudian dilakukan irisan pada bagian anterior dinding abdomen dengan pan%ang irisan "- -9 !m. %eknik operasi !nt!k kolesistektomi ter#!ka
1idak ada aturan 'ang kaku tentang %enis insisi 'ang terbaik. Insisi digaris tengah& paramedian kanan& transersal dan insisi subkostal dapat dilakukan& tergantung pada pilihan ahli bedah. Kriteria penting adalah pemaparan 'ang adekuat untuk diseksi serta eksplorasi. Pilihann'a adalah
"-
insisi subkostal kanan 5Ko!her8 sebagai salah satu insisi 'ang paling serba guna dalam diseksi kandung empedu dan saluran empedu. 57&"-8
ambar insisi untuk pembedahan sistem bilier 1erdapat sedikit perbedaan pendapat tentang pengangkatan kandung empedu se!ara antegrad 5diseksi dimulai di fundus8 atau retrograd 5diseksi dimulai di porta8. 2ika anatomi porta tidak dikaburkan oleh peradangan 'ang parah& maka pilihann'a adalah memulai diseksi pada porta. Dengan traksi pada kandung empedu menggunakan klem 'ang dipasang di fundus dan kantung Hartman& peritoneum 'ang menutupi segitiga alot diinsisi dan disisihkan dengan diseksi tumpul. Arteri sistikus diidentifikasi& diligasi ganda atau diklem ganda& dan lalu dipotong& meninggalkan puntung sekurangn'a "sampai - mm.
ambar langkah4langkah teknik kolesistektomi Pemotongan arteri mempermudah identifikasi saluran sistikus. ;emperhatikan anomali 'ang sering ter%adi adalah penting pada tahapan ini. Anomali 'ang !ukup sering adalah masukn'a saluran sistikus ke saluran hepatik kanan& anomali lain adalah masukn'a saluran hepatik asesorius kanan 'ang !ukup besar ke saluran sistikus. 3angat penting bah)a struktur saluran 'ang dipotong sampai anatomi sistem saluran 'ang tepat telah diketahui. Persambungan saluran sistikus dengan saluran empedu harus ditun%ukkan se!ara %elas. 2ika kandung empedu mengandung batu ke!il atau lumpur& saluran sistikus diikat dengan %ahitan atau klem tunggal pada "7
tempat keluarn'a dari kandung empedu& untuk men!egah batu atau lumpur masuk ke dalam saluran empedu selama diseksi. ;enegakkan anatomi pada tahap operasi ini dilakukan dengan kolangiografi operatif. Kolangiografi operatif
Kolangiografi operatif dilakukan se!ara rutin karena dua alasan. Pertama& untuk mendapatkan peta anatomik di daerah 'ang sering mengalami
anomali. Kedua
'ang
sama pentingn'a
adalah untuk
men'ingkirkan batu saluran empedu 'ang tidak di!urigai& dengan insidensi setinggi + sampai "9 persen. Kolangiografi dilakukan dengan menggunakan salah satu dari sekian ban'ak kanula kolangiografik 'ang dapat digunakan 5Ber!i& Lehman& olangio!ath& dll8. Pilihann'a adalah kolesistektomi terbuka adalah kanula Ber!i bersudut untuk mempermudah insersi dan fiksasi. Insisi dibuat disaluran sistikus pada titik 'ang aman setelah persambungan sistikus dan saluran empedu 5biasan'a sekurangn'a -&9 !m8. Insisi harus !ukup besar untuk memasukkan kanula atau kateter& 'ang dapat diinsersikan %ika empedu terlihat mengalir dari lumen. Kanula lalu dipertahankan di tempatn'a dengan hemoklip medium atau klem khusus. ;aterial kontras untuk kolangiografi adalah h'paGue -+ persen. 3istem operasi
'ang
paling
disukai
untuk
kolangiografi&
menggunakan
fluorokolangiografi dengan penguatan !itra 5image intensifier8 serta monitor teleisi . Ini memungkinkan pengisian saluran empedu se!ara lambat dan pemaparan multiple sistem saluran saat sedang diisi. 0aparoskopi Kolesistektomi
Kolesistektomi laparoskopi
adalah !ara 'ang
inasif
untuk
mengangkat batu empedu dengan menggunakan teknik laparoskopi. Prosedur men%adi populer pada tahun "/## dan telah berkembang dengan !epat. Indikasi untuk operasi adalah batu empedu& polip simtomatik dan pen'ulit akibat batu. Kontraindikasin'a adalah sepsis abdomen& gangguan pendarahan& kehamilan dan tidak mampu melihat saluran empedu. 1eknik ini adalah pera)atan 'ang singkat dan dapat kembali beraktifitas dengan normal. Pen'ulitn'a adalah adan'a !idera saluran empedu& perdarahan& kebo!oran empedu dan !idera akibat trokar. 2.17 Komplikasi
":
Beberapa komplikasi dari pen'akit kolangitis
terutama 'ang dera%at
tinggi 5kolangitis supuratif8 adalah sebagai berikut 8 A. A#ses ati piogenik
Abses hati piogenik merupakan $+, dari semua abses hati. Abses ini pada anak dan de)asa muda ter%adi akibat komplikasi apendisitis& dan pada orang tua sebagai komplikasi pen'akit saluran empedu seperti kolangitis. Infeksi pada saluran empedu intrahepatik men'ebabkan kolangitis 'ang menimbulkan kolangiolitis dengan akibat abses multiple. B. Bakteremia 9 sepsis #akteri gram negatif
Bakteremia adalah terdapatn'a bakteri di dalam aliran darah 5-+4 :9,8. Komplikasi bakteremia pada kolangitis dapat ter%adi oleh karena etiologi utama pen'ebab ter%adin'a kolangitis adalah infeksi bakteri. Demam merupakan keluhan utama sekitar "94"+,. . Peritonitis sistem #ilier
Kebo!oran empedu dalam ruang peritoneal men'ebabkan iritasi dan peritonitis. 2ika empedu terkena infeksi& maka akan men'ebabkan peritonitis dan sepsis 'ang mempun'ai resiko tinggi 'ang sangat fatal. D. Ker!sakan d!kt!s emped!
Duktus empedu dapat dengan mudah rusak pada tindakan kolesistektomi atau pada eksplorasi duktus empedu 'ang tidak sesuai dengan anatomin'a. Kesalahan 'ang sangat fatal adalah tidak mengetahui !ara melakukan transeksi atau ligasi pada duktus. E. Perdaraan
Arteri hepatik dan arteri sistikus serta askularisasi hepar lainn'a dapat mengalami trauma dan perdarahan pada saat melakukan operasi. Perdarahan 'ang ter%adi kadang susah untuk dikontrol. D. Kolangitis asendens dan infeksi lain
Kolangitis asendens adalah komplikasi 'ang ter%adin'a lambat pada pembedahan sistem bilier 'ang merupakan anastomosis 'ang dibentuk antara duktus empedu dan usus besar bagian asendens. 0efluks pada bagian intestinal dapat berlan%ut men%adi infeksi aktif sehingga ter%adi stagnan empedu pada sistem duktus 'ang men'ebabkan drainase tidak adekuat.
"+
Komplikasi lain 'ang harus diperhatikan pada pembedahan sistem bilier adalah abses subprenikus. Hal ini harus di%aga
pada pasien 'ang
mengalami demam beberapa hari setelah operasi. Komplikasi 'ang berhubungan dengan pemakaian kateter pada pasien 'ang diterapi dengan perkutaneus atau drainase endoskopik adalah6 a. Perdarahan 5intra4abdomen atau perkutaneus8 b. 3epsis
2.11 Prognosis
1ergantung berbagai faktor antara lain 6 A. Pengenalan dan pengo#atan diri
Pada kasus kolangitis dibutuhkan pengobatan antibiotik se!ara dini dan diikuti dengan drainase 'ang tepat serta dekompresi traktus biliaris. B. )espon teradap terapi
3emakin baik respon penderita kolangitis terhadap terapi 'ang diberikan 5misaln'a antibiotik8 maka prognosisn'a akan semakin baik. Namun sebalikn'a& respon 'ang %elek akan memperberat pen'akit tersebut. . Kondisi Keseatan Penderita
3istem pertahanan tubuh penderita merupakan salah satu faktor 'ang menentukan prognosis pen'akit ini. Biasan'a penderita 'ang baru pertama kali mengalamin'a dan berespon baik terhadap terapi 'ang diberikan& prognosisn'a akan baik.
"<
BAB III LAP*0AN KA3U3 /dentitas Pasien
Nama
6 1n. 3
2enis Kelamin
6 Laki4laki
Umur
6 7: tahun
3tatus Perka)inan
6 3udah ;enikah
Agama
6 Islam
3uku
6 2a)a
Pendidikan
6 3;P
Peker%aan
6 >iras)asta
Alamat
6 Panguragan Lor
1anggal ;asuk
6 -7 =ebuari -9"<
Anamnesis
Keluhan Utama
6 N'eri perut bagian kanan atas "- bulan 3;03
0i)a'at Pen'akit 3ekarang 6 Pasien datang ke 03UD Ar%a)inangun dengan keluhan n'eri perut bagian kanan atas& serta n'eri ulu hati se%ak "- hari 'ang lalu. Pasien mengeluh pusing& demam naik turun " mg disertai lemas badan hingga tidak bisa ber%alan& + hari setelah demam sklera mata mulai kuning& pasien mengeluh mual& intake makan berkurang& BAB !air se%ak - hari 3;03& BAK tidak ada keluhan.
0i)a'at Pen'akit Dahulu
6
0i)a'at hipertensi tidak diakui pasien
0i)a'at pen'akit %antung disangkal
0i)a'at ken!ing manis disangkal
0i)a'at pengobatan %angka pan%ang disangkal
0i)a'at Pen'akit Keluarga 6 1idak ada anggota keluarga 'ang mengalami keluhan 'ang sama dengan pasien.
"$
Kebiasaan
6
;inum berakohol disangkal
;erokok disangkal
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
6
•
KU
6 3edang
•
Kesadaran
6 ompos ;entis
•
1D
6 "-9J#9 mmHg
Nadi
6 ""9FJmenit
•
0espirasi
6 -#FJmenit
•
1aF
6 7#&9*
•
BB
6 ++ kg
•
1B
6 "<+ !m
•
3tatus eneralis
6
Mata 8
Anemis 4J4& ikterus J& 0P J isokor %,% 8
;ukosa bibir basah& 3tomatitis Angularis548 0eer 8
pembesaran kelen%ar getah bening 548 kelen%ar tiroid tidak teraba 2CP P0 - !mH-* %ora: P!lmo 8
4
Inspeksi 6 3imetris saat statis dan dinamis
4
Palpasi 6 =C NJN
4
Perkusi 6 sonorJsonor
4
Auskultasi 6 es J& 0h 4J4& >h 4J4
or 8
4
Inspeksi 6 Iktus !ordis tidak terlihat
4
Palpasi 6 Iktus !ordis teraba
4
Auskultasi 6 3"3- tgl reguler& murmur 548 allop 548
A#domen
"#
4
Inspeksi 6 Datar
4
Auskultasi 6 BU 58 normal
4
Perkusi6 timpanis seluruh lapang
4
Palpasi 6 N'eri tekan 58
Ekstremitas
Akral hangat
$' A#donemen
3ub!roni! renal disease bilateral 1ak tampak kelainan pada hepar& C=& pan!reas& lien& dan esi!a urinaria
)es!me
Pasien datang ke 03UD Ar%a)inangun dengan keluhan n'eri perut bagian kanan atas& serta n'eri epigastrik se%ak "- hari 'ang lalu. Pasien mengeluh pusing& demam naik turun disertai lemas badan hingga tidak bisa ber%alan& pasien mengeluh mual& intake makan berkurang& serta BAB !air. Pada pemeriksaan fisik terdapat sklera ikterik& pasien mengeluh mual& intake makan berkurang. Pada U3 Abdomen& 3ub!roni! renal disease bilateral& tak tampak kelainan pada hepar& C=& pan!reas& lien& dan esi!a urinaria
"/
ANALI3A KA3U3 Daftar Masala 'epsis Bilier
Atas Dasar Pasien memiliki tanda4tanda 3epsis 'aitu ge%ala 3I03 'ang diikuti dengan bukti bakterimia pada organ.
Demam dengan suhu 7#(
1akikardi nadi ""9FJmenit
1akipne respirasi -#FJmenit
2umlah leukosit -$.999
Assessment •
3epsis
Planing •
Pemeriksaan tanda4tanda ital
•
Pemeriksaan darah rutin
•
1erapi =armakologi dan non4farmakologi 4
0esusitas !airan
4
Untuk perbaikan keadaan umum& rehidrasi& pen!egahan s'ok dan membantu pemasukan obat dalam bentuk i& Nal -9 tpm
4
Antipiretik6 Para!etamol 7F"
4
Antibiotik6 efofiraon 7F"
4
Antiemetik6 *ndansentron 7F"& *mepraol "F"
4
Bed rest
Kolangitis
Atas Dasar
Ditemukan tanda trias !har!oal 6
1erdapat demam
1erdapat n'eri perut bagian kanan atas
Ikterik
Assessment •
Kolangitis
Planing
-9
•
Pemeriksaan 3*1& 3P1& Bilirubun total& direk& dan indirek& untuk mengetahui adakah gangguan fungsi hepatobilier&
•
U3& untuk mengetahui apakah ter%adi sumbatan atau infeksi pada hepatobilier.
•
1erapi 6 4
Antipiretik6 Para!etamol 7F"
4
Antibiotik6 efofiraon 7F"
4
Analgetik 6 Ketorolak -F"
/kter!s #str!ktif
Atas Dasar •
Pada pemeriksaan fisik di temukan sklera 'ang ikterik& kuning agak ke orangean pada kedua mata pasien& )arna kulit 'ang kekuningan
•
Nilai bilirubin 'ang meningkat
Assessment •
Ikterus *bstruktif
Planing •
ek bilirubin total& direk& indirek untuk mengetahui pen'ebab ikterik apakah berasal dari preheptik& intrahepati! atau ekstrahepatik
-"
DA=1A0 PU31AKA Debas& 1. Haile& astrointestinal 3urger'& Pathoph'siolog' and ;anagement& p 6 -9#4-97 3abiston & Daidm 1eFtbook of 3urger'& >B. 3auders !ompan'& "/<#& p 6 ""+: ""<" ameron L& 2ohn& 1erapi bedah ;utakhir& Edisi :& Binarupa Aksaram 2akarta& "//$& hal 6 :$<4:$/ 3ho%amanes& Homa'oun& ;o& holangitis& in 6 http6J))).emidi!ine.!om$ -99<& p 6 "4"9 Luhulima& 2>& dr& Prof& Abdomen& Anatomi II& Bagian Antomi =KUH& ;akassar& -99". hal 6 -#4-/ Piut 0& Pabst 0& Atlas Anatomi ;anusia& Edisi -9& E& 2akarta& "//$& hal 6 "::4":+ De 2ong& >im& Buku A%ar Ilmu Bedah& E& 2akarta& "//$ hal 6 $$<4$$#. Kaminstein& Daid& ;D& holangitis& in 6 http6JJ))).healthato.!om -99<& p 6 "4#
--
