LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN MODERATE CHOLANGITIS PADA Ny. N Di RUANG 17 RUMAH SAKIT Dr. SAIFUL ANWAR MALANG
Disusun oleh: Nama : Sinta Irawati NIM : 1301200003
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG PROGRAM STUDI DIII KEPERAWAAN LAWANG TAHUN 2015 LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN MODERATE CHOLANGITIS BAB I TINJAUAN TEORI 1. Definisi Kolangitis (radang saluran empedu) adanya radang pada saluran empedu Kolangitis adalah peradangan akut pada dinding saluran empedu hampir selalu disebabkan infeksi bakteri pada lumen steril Kolangitis akut adalah infeksi bakterial yang akut dari saluran empedu yang tersumbat baik secara parsial atau total Kolangitis akut merupakan infeksi bakterial yang terjadi pada obstruksi saluran billier terutama yang ditimbulkan oleh batu empedu
Tingkat keparahan kolangitis akut dapat diklaasifikasikan menjadi 3 kelas yaitu kelas 1 (mild,ringan), kelas 2 (moderate,sedang), kelas 3 (severe,berat) atas dasar dua faktor klinis timbulnya disfungsi organ dan respon terhadap perawatan medis awal 2. Tanda dan gejala Hampir selalu pada pasien kolangitis akut didapatkan ikterus dan disertai demam kadang kadang menggigil Sering kali didapatkan nyeri hebat di epigastrium atau perut kanan atas karena adanya batu koledokus Mual, muntah, diare, berat bdan menurun 3. Penyebab Kolangitis dapat disebabkan oleh berbagai keadaan patologis yang semuanya akan berakhir dengan statis aliran empedu dan akhirnya terjadi infeksi Choledocholitiasis Striktur bilier sistem Neoplasma pada sistem bilier Parasit cacing Ascaris Pankreatitis kronis Tumor pankreas HIV/AIDS 4. Pohon masalah Nyeri
Gangguan pemenuhan nutrisi
dehidrasi
Mual muntah
Makanan tertahan lambung
Penurunan peristaltik usus
Iritatif saluran cer
Nyeri kuadran kanan atas
Peningkatan suhu tubuh
Hipertermi
Kenaikan SGOT & SGPT
Gangguan pol tidur
Distensi kandung kemih
inflamasi
Iritasi lumen Obstruksi
Batu empedu Cholangitis
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Uji laboratorium Pemeriksaan darah rutin : leukosit pada pasien dengan cholangitis 79% memiliki sel darah putih melebihi 10.000/ml dengan angka rata rata 13.600. pasien sepsis dapat leukopenik. b. Ultrasonografi
Menunjukkan pelebaran saluran empedu. Ultrasonografi dapat membedakan kolestasi extrahepati dan intrahepati dengan ketepattan 96% pada saluran empedu yang melebar. c. CT-Scan Dapat mendeteksi batu saluran empedu sedikit lebih banyak dibandingkan dengan ultrasonografi dan dpat juga menentukan setinggi apa dan penyebab obstruksi. d. Pemeriksaan fungsi hati Kemungkinan besar konsisten dengan cholangitis hiperbilirubinemia terdapat SGOP dan SGPT biasanya sedikit meningkat. e.
Hasil urinalisis biasanya normal Lipase : keterlibatan ductus choladochus bagian bawah dapat menimbulkan pankreatitis dan peningkatan kadar lipase. f. Endoscopi Retrograde Cholangio Pancreography (ERCO) Merupakan pemeriksaan bersifat diagnostik dan terapeutik dan kriteria standart pemeriksaan sistem bilier dengan tingkat keberhasilan 98% g. Foto polos abdomen h. Pada umumnya tidak banyak membantu pada diagnostik cholangitis akut . foto polos abdoment dapat menunjukkan udara dalam saluran bilier setelah endoskopi, apabila pasien mengalami cholestitis, emphysematosa cholangitis ataupun fisula cholangitis ikterik. 6. Penatalaksanaan medis Setiap pasien dengan ikterus apapun penyebabnya yang disertai demam harus diwaspadai akan keberadaan cholangitis akut. i. Pada pasien ini segra dilakukan pemeriksaan USG abdomen. USG adalah tindakan yang pertama kali dilakukan untuk mengetaui batu empedu. Adanya pelebaran saluran empedu baik ekstra maupun intra mengkonfirmasi adanya cholangitis akut ii. Lakukan ERCP untuk mengetahui penyebab obstruksi dan setinggi apa obstruksi tersebut dan setinggi apa pada saluran empedu iii. Pemeriksaan laboratorium menunujukkan leukositosi , peningkatan yang menyolok dan fosfatase alkali GGT nilirubin, biasanya meningkat. Sebagian kecil normal atau sedikit meningkat, SGOT?SGPT dapat meningkat iv. Tindakan utama adalah melancarkan aliran bilier untuk mengatasi infeksi serta untuk memperbaiki fungsi hati v. Pemilihan antibiotika secara tepat.
Bab II Konsep asuhan keperawatan 1. Pengkajian a. Identitas Cholangitis cukup jarang terjadi, biasanya terjadi bersamaan dengan penyakit lain yang menimbulkan obstruksi billier dan bactibilia missal setelah prosedur ERCP, 1-3% pasien mengalami cholangitis. b. Keluhan utama pada penderita kolangitis, klien mengeluh nyeri perut kanan atas nyeri tidak menjalar /menetap, nyeri pada saat menarik nafas dan nyeri seperti ditusuk tusuk c. Riawayat penyakit Riwayat penyakit dahulu Riwayat medis pasien mungkin dapat membantu contohnya riwayat dari keadaan berikut dapat meningkatkan resiko cholangitis - Batu kandung empedu atau batu saluran empedu - Pasca cholecystectomy - Manipula endoskopik atau ERCP cholangiogram - Riwayat cholangitis sebelumnya - Riwayat HIV/AIDS: choalngitis yang berhubungan dengan aids memliki cirri edema bilier ekstrahepatik ulserasi dan obstruksi bilier Riwayat penyakit sekarang Banyak pasien yang dating dengan ascending cholangitis tidak memiliki gejala klasik tersebut. Sebagian besar pasien mengeluh nyeri abdomen kuadran lateral atas. Gejala lain yang dapat terjadi meliputi: jaundice, demam, menggigil dan kekakuan, nyeri abdomen tinja yang acholis. Riwayat penyakit keluarga Perlu dikaji apabila klien mempunyai penyakit keturunan seperti diabetes mellitus, hipertensi, anemia. d. Pemeriksaan fisik a. System pernafasan Inspeksi : dada tampak, pernafasan dangkal klien tampak gelisah Palpasi : vocal vremitus teraba merata
b. c. d.
e. f. g. 2. 1. 2. 3. 4. 5. 3. 1.
1. 2.
3. 4. 5.
Perkusi : sonor Auskultasi : tidak terdapat suara tambahan (ronchi, wheezing) System kardiovaskuler Terdapat takikardi dan diaphoresis System neurologi Tidak terdapat gangguan pada system neurologi Simtem pencernaan Inspeksi : tampak ad distensi abdomen diperut kanan atas klien mengeluh mual muntah Auskultasi : peristaltic usus 5-12x / menit flatulensi Perkusi : adanya pembengkakan di abdomen atas/ kuadran kanan atas nyeri tekan epigastrium System eliminasi Warna urine lebih pekat dan warna feses seperti tanah liat System integument Terdapat ikterik/jaundice dengan kulit berkeringat dan gatal System musculoskeletal Terdapat kelemahan otot karena gangguan produksi ATP Diagnose keperawatan Nyeri berhubungan dengan distensi kandung kemih Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses inflamasi Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan mual muntah Gangguan pola tidur berhubungan dengan iritasi lumen Dehidrasi berhubungan dengan mual muntah Intervensi keperawatan Nyeri berhubungan dengan distensi kandung kemih Tujuan : setalah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24jam nyeri berkurang Criteria hasil Keadaan umum normal pasien tampak nyaman Nyeri berkurang pasien tampak rileks ditunjukkan dengan skala nyeri 1-3 Pasien melakukan managemen nyeri saat nyeri kembali dating Ttv dalam batas normal Intervensi BHSP R/ dengan hubungan saling percaya mempermudah proses keperwatan Observasi, catat lokasi dan skala nyeri dan karakter nyeri R/ membantu membedakan penyebab nyeri dan memberikan informasi tentang kemajuan / perbaikan penyakit Anjurkan pasien dalam posisi nyaman R/ pada posisi fowler rendah menurunkan tekanan intra abdomen Anjurkan managemen nyeri distraksi relaksasi nafas dalam R/ untuk melakukan koping pasien terhadap nyeri Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgesic R/ untuk mengatasi nyeri
6. Observasi tanda tanda vital R/ untuk mengetahui perkembangan pasien 7. Kaji respon pasien R/ wajah menunjukkan perasaan yang dirasakan klien 2. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses inflamasi Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam suhu tubuh kembali normal Criteria hasil : - Suhu tubuh kembali normal pasien nyaman - Tanda vital dalam bats normal - Pasien dapat melakukan tindakan untuk mengurangi suhu tubuh Intervensi 1. BHSP R/ dengan hubunga saling percaya mempermudah proses keperawatan 2. Observasi tanda vital R/ untuk mengetahui perkembangan pasien 3. Anjurkan menggunakan pakaian tipis dan minum air putih R/ mrnggunakan pakaian tipis dan minum air putih yang bnaya dapat menurunkan panas 4. Anjurkan untuk melakukan kompres dingin pada daerah dada dan ketiak R/ kompres dapat membantu menurunkan panas 5. Kolaborasi dalam pemberian antipiretik R/ antripiretik unutk menurunkan suhu 6. Kaji respon pasien R/ wajah dapat menggambarkan apa yang dirasakan klien 3. Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan mual muntah Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24jam keseimbangan nutrisi terpenuhi Criteria hasil : - Asupan nutrisi kembali seimbang - Pasien menunjukkan energy yang adekuat - Ttv dalam batas normal - Mual muntah berkurang Intervensi 1. BHSP R/ dengan hubungan saling percaya mempermudah proses keperawatan 2. Observasi tanda tanda vital R/ untuk mengetahui perkembangan pasien 3. Anjurkan untuk makan sedikit tapi sering R/ untuk mencegah mual muntah 4. Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian program diet R/ setiap pasien mempunyai diet yang berbeda
5. Monitoring asupan gizi pasien R/ mengetahui perkembangan nutrisi pasien 6. Kaji respon pasien R/ menggambarkan apa yang dirasakan pasien 4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan iritasi lumen Tujuan : setalah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24jam pasien dapat tidur dengan nyaman Criteria hasil : - Klien dapat tidur dengan nyaman - Ttv dalam batas normal - Klin tidak pucat - Kebutuhan tidur terpenuhi Intervensi 1. BHSP R/ dengan membina hubungan saling percaya dapat mempermudah proses keperawatan 2. Observasi tanda vital R/ untuk mengetahui perkembangan pasien 3. Anjurkan untuk mengatur posisi nyaman R/ dengan posisi nyaman dapat membantu tidur 4. Anjurkan untuk relaksasi nafas dalam R/ untuk merilekskan tubuh 5. Kaji respon pasien R/ menggambarkan apa yang dirasa
Daftar pustaka 1. 2. 3. 4.
Nursing Diagnostik Nanda Nic Noc 2013 Asuhan keperawatan berdasarkan diagnostic medis & nanda 2013 Panduan praktis ilmu penyakit dalam 2010 Prof Halim Selecta kedokteran Edisi III jilid I 2012 Arif Mansjaer
FORMAT PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH BIODATA Nama Jenis Kelamin Umur Status Perkawinan Pekerjaan Agama Pendidikan Terakhir Alamat No. Registrasi Tanggal MRS tanggal pengkajian
1. 2. 3. 4.
: Ny. N : perempuan : 54 tahun : kawin : tidak bekerja :islam : smp : jl. Sembilang no 19 polowijen : 11123xxx :23 agustus 2015 :31 agustus 2015
KESEHATAN KLIEN RIWAYAT Kebutuhan utama / alasan masuk rumah sakit : badan kuning Riwayat penyakit sekarang : badan kuning selama 10hari, pasien lemas dan mual terus menerus. BAK seperti air teh, BAB encer dan nyeri perut kuadran kanan Riwayat kesehatan yang lalu : Hipertensi Hipertyroid dan dilakukan tyroidectomy pengangkatan kelenjar tyroid dan pasien mengkonsumsi tirocsol seumur hidup Riwayat kesehatan keluaga : kakak dari pasien menderita Ca Mamae dan meninggal dan keluarga ada yang menderita penyakit yang sama
A. 1. 2. 3. 4. 5.
1. 2. 3. 4. 5. 6. a. b. c. d. 7.
POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI POLA TIDUR/ ISTIRAHAT Waktu tidur : sebelum MRS siang 12.00 wib malam 21.00 wib Setelah MRS siang 12.00 wib malam 20.00 wib Waktu bangun : sebelum MRS siang 02.00 wib malam 04.00 wib Setelah MRS siang 01.00 wib malam 03.00 wib Masalah tidur : tidak bisa tidur dengan nyenyak Hal-hal yang mempermudah tidur : saat lampu dimatikan dapat mempermudah tidur Hal-hal yang mempermudah klien terbangun : suara yang ramai B. POLA ELEMINASI 1. BAB 2x1 : waktu MRS encer berwarna seperti dempul, saat pengkajian tidak encer 2. BAK 5x1 : waktu MRS pekat seperti teh, saat pengkajian : seperti teh 3. Kesulitan BAB/BAK : tidak ada kesulitan BAB/ BAK 4. Upaya/ cara mengatasi masalah tersebut : C. POLA MAKAN DAN MINUM : Jumlah dan jenis Makan : 1 porsi makanan jenis nasi Sebelum MRS : suka makan gorengan, santan, dan tidak pernah masak Waktu pemberian makan : 3x sehari namun hanya Porsi saja dan kadang Cuma sedikit karena mual Jumlah dan jenis cairan : cairan oral air putih ± 1000 – 1500ml/hari Waktu pemberian cairan : saat pasien merasakan haus Pantangan : diberikan diet rendah lemak Masalah makan dan minum : Kesulitan menguyah : tidak kesulitan dalam menguyah Kesulitan menelan : tidak ada kesulitan menelan Mual dan muntah : mual (+) muntah (-) Tidak dapat makan sendiri : bisa makan sendiri Upaya mengatasi masalah : -
D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE 1. Pemeliharaan Badan : selama sakit pasien dalam pemeliharaan badan dibantu oleh penunggu 2. pemeliharaan gigi dan gusi : setiap pagi menggosok gigi ke kamar mandi, mulut tidak berbau,bibir kering 3. pemeliharaan kuku : kuku bersih tidak kotor E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN : berperan dalam rumah sebagai nenek dan ibu rumah tangga DATA PSIKOSOSIAL A. Pola Komunikasi : komunikasi verbal B. Orang yang paling dekat dengan klien : paling dekat dengan anak kandung
C. Rekreasi : sudah tidak pernah Hobby : masak Penggunaan waktu senggang : mengasuh cucu dirumah D. Dampak dirawat dirumah sakit : tidak bisa melakukan kegiatan dirumah dan mengasuh cucu, cemas saat di ajak bicara tidak sesuai dan pandangan kosong E. Hubungan dengan orang lain/interaksi sosial tidak ada hambatan dalam berinteraksi dengan orang lain F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan: anak kandung Tn. A yang tinggal serumah dengan pasien DATA SPIRITUAL A. Ketaan beribadah : sebeum MRS : keluarga mengatakan taat ibadah Setelah MRS : tidak pernah melakukan ibadah B. Keyakinan terhadap sehat/sakit : yakin jika manusia pasti diberi sehat dan sakit C. Keyakinan terhadap penyembuhan : pasien yakin jika bisa disembuhkan
A.
B. 1. a.
b.
c.
2. a. b. c. d. e. f. g.
PEMERIKSAAN FISIK : Kesan/keadaan umum : keadaan umum baik kesadaran compos mentis Tanda-tanda vital Suhu tubuh : 35,8°C Nadi : 68x/menit Tekanan darah : 130/90 mmHg Respirasi : 22x/menit Tinggi badan : 155 cm Berat badan : 73kg Pemeriksaan Kepala dan Leher : Kepala dan Rambut Bentuk kepala : oval Ubun-ubun : tidak deformitas Kulit kepala : tidak ada lesi Rambut : keriting Penyebab dan keadaan rambut : rambut beruban Bau : tidak berbau Warna : putih dan hitam Wajah : simetris Warna kuit : coklat tua Struktur wajah : tidak ada deformitas Mata Kelengkapan dan kesimetrisan : mata lengkap jumlah 2 buah dan simetris Kelopak mata (palpebra) : tidak terjadi oedema warna ikterik Konjunctiva dan sclera : konjunctiva anemis sclera ikterik Pupil : reaktif terhadap cahaya, bentuk sama besar (isokor) Kornea dan Iris : tiadak ada pembengkakan maupun massa iris berwarna hitam Ketajaman pelinghatan/Virus : tidak bisa melihat jauh Tekanan bola mata : tidak terkaji
3. Hidung a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : tulang hidung tidak terjadi deformitas septum nasi tidak ada devisiasi pergeseran b. Lubang hidung : tidak berlendir, tidak ada massa c. Cuping hidung : dalam batas normal, tidak ada pernafasan cuping hidung 4. Telinga a. Bentuk telinga : simetris, tidak ada massa Ukuran telinga : dalam bentuk dan ukuran normal Ketegangan telinga : tidak ada nyeri tekan b. Lubang telinga : lubang telinga (+) bersih, tidak ada lesi c. Ketajaman pendengaran : ketajaman pendengaran menurun 5. Mulut dan Faring a. Keadaan bibir : tidak ada kelainan congenital, warna bibir pucat, tidak ada lesi dan massa b. Keadaan gusi dan gigi : gusi tidak ada pembengkakan dan massa maupun lesi gigi gigi tidak ada nyeri pada gigi, gigi sudah ada yang hilang c. Keadaan lidah : tidak ada massa maupun lesi, warna pucat 6. Leher a. Posisi trakhea : b. Tiroid : saat menelan tiroid tidak terlihat bekas operasi pada leher c. Suara : tidak ada suara d. Kelenjar lymphe : tidak ada pembesaran kelenjar lymphe e. Vena jugularis : tidak ada pembesaran vena jugularis f. Denyut nadi coratis : teraba kuat C. a. b. c. d. e. f. g. D. a.
Pemeriksaan integumen (kulit) Kebersihan : bersih tidak ada lesi Kehangatan : hangat Warna : ikterus Turgor : turgor elastis Tekstur : lembut Kelembapan : teraba kering Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan pada kulit Pemeriksaan payudara dan ketiak Ukuran dan bentuk payudara : ukuran payudara dalam batas normal bentuk payudara simetris b. Warna payudara dan aerola : Payudara:putih kekuningan aerola berwarna gelap c. Kelainan payudara dan puting : tidak ada massa pada payudara dan tidak ada nyeri tekan
d. Axila dan Clavicula : axila (tidak teraba massa/pembesaran kelenjar limfe) clavicula (tidak terjadi devisiasi) E. Pemeriksaan Thorak/dada 1. Inspeksi thorak a. Bentuk thorak : dalam batas normal (simetris) b. Pernafasan : - Frekuensi : 18x/menit - Irama : sedang c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : pernafasan spontan, airway paten, tidak ada tanda-tanda kesulitan bernafas 2. Pernafasan paru
a. b. c. 3. a. b. c. F. a. b. c.
Palpasi getaran suara (vokal fremitus) : dalam batas normal kiri Lemah kuat Perkusi : tidak terkaji Auskultasi : Suara nafas : normal Suara ucapan : nyaring Suara tambahan : tidak ada suara nafas tambahan Pemeriksaan Jantung Inspeksi dan Palpasi : Palpasi : tidak ada masa atau pembesaran Ictus cordis : denyut apeks jantung normal tidak teraba Perkusi : Batas-batas jantung : batas-batas tegas Aukultasi : Bunyi jantung I : interval normal, tekompensasi Bunyi jantung II : reguler Bising/murmur : palisistolik hipertension Frekuensi denyut jantung : dalam batas normal Pemeriksaan Abdomen Inspeksi : Bentuk abdomen : simetris Benjolan/massa : tidak ada massa auskultasi Peristaltik usus : 8x/menit Bunyi jantung anak/BJA : Palpasi :
kanan
-
Tanda nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
X
O
O O - Benjolan/ massa : tidak teraba massa - Tanda-tanda ascites : tidak ada tanda ascites - Hepar : tidak ada hepatomegali - Lien : - Titil Mc. Burne : Pengkajian nyeri P: nyeri saat ditekan dikuadran kanan Q: nyeri seperti ditusuk/tajam R: nyeri di kuadran kanan S: skala nyeri 3 T: nyeri saat ditekan saja d. Pekusi - Suara abdomen : timpani - Pemeriksaan ascites : tidak ada ascites G. 1. a. b. c. 2. a. b. c.
Pemeriksaan Kelamin dan daerah sekitarnya Genetalia Rambut pubis : berwarna hitam dan sedikit Meatus urethra : dalam batas normal Kelainan-kelainan pada genetalia eksterna dan inguinal : tidak ada kelainan pada genetalia eksternal Anus dan perineum Lubang anus : terdapat lubang anus Kelainan-kelainan pada anus : tidak ada kelainan Perenium : tidak menonjol
H. a) b) c) d) I. 1. 2. 3. 4.
Pemeriksaan Muskuloskeletal (ekstrimis) Kesimetrisan otot : simetris Pemeriksaan oedema : tidak ada oedema pada daerah ekstrimitas atas maupun bawah Kekuatan otot : kekuatan otot tangan dalam batas normal,kekuatan otot kaki lemah Kelainan-kelainan pada ekstrimitas dan kuku : Pemeriksaan Neorologi Tingkat kesadaran (secara kwantitatif)/ GCS : E=4 V=5 M=6 Tanda-tanda rangsangan otak (Meningea Sign) = tidak terkaji Tingkat kesadaran (secara kwantitatif)/ GCS : E=4 V=5 M=6 Fungsi motorik : baik
5. 6. a) b) J. a. b. c. d. e. f.
Fungsi sensorik : baik Refleksi Refleks fisiologis : tidak terkaji Refleks patologi : tidak ada Pemeriksaan Status Mental Kondisi emosi/perasaan : gelisah takut dengan perubahan tubuhnya Orientasi : mengetahui jika sedang dirawat dirumah sakit Proses berfikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan) : realistis Motifikasi (kemampuan) : mampu melakukan kegiatan mandiri Persepsi : persepsi positif untuk penyembuhan penyakitnya Bahasa : bahasa Indonesia dan jawa
A. B. 1. 2. 3. 4. 5.
PEMERIKSAAN PENUNJANG Diagnosa Medis : moderate cholangitis Pemeriksaan diagnostik/penunjang Medis : Laboratorium : Rontgen : ECG : USG : di dapatkan masa pada pankreas Lain-lain :
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
PENATALAKSANAAN DAN TERAPI Penatalaksanaan diet gizi Diet rendah lemak Energi 17,61 kkal Protein 70,8 gram Lemak 53 gram Karbohidrat 149 kkal Injeksi Metromedazole 3x 500 mg Metoclopamide 3 x 10 mg Vitamin K 3x1 Ciproprolaxin 2x 400mg Ozid 1x1 Cefixime 2x1 100mg Omeprazole 1x1 40 mg
-
Tindakan tanggal 2 september Rencana akan dioperasi terpasang infuse Puasa 6 jam sebelum dilakukan operasi Diberikan koreksi KN-2 20 tpm Satu jam sebelum operasi dieberikan ranitidine 50 mg, metoclo 10 mg
Hasil laboratorium Pemeriksaan Hematologi Hemoglobin Eritrosit Leukosit Hematrokit Trombosit Faal Nomeostatis PPT Pasien Kontrol INR APTT Pasien Kontrol Kesimpulan Kimia Klinik Faal Hati Bilirubin total Bilirubin direk Bilirubin indirek AST/560T ALT/56PT Albumin Kimia Klinik Elektrolit Elektrolit Serum Natrium(Na) Kalium(K) Klorida(Cl)
Hasil
Satuan
Nilai rujukan
11.00 4.04 11,21 32,50 315
g/dI 100/mL 103/mL % 103/mL
11 – 4 - 15,1 4,0 – 5,0 4,7 – 11,3 38 – 42 142 – 424
10,50 10,3 1,01
Detik Detik
9,4 – 11,3 0,8 – 1,30
31,90 Detik 25,3 Detik PTT dan APTT dalam batas normal
24,6 – 30,6
23,34 21,35 1,99 219 254 3,73
Mg/dl Mg/ dl Mg/ dl m/L m/L g/dL
<1,0 <0,25 <0,75 0 – 32 0 – 33 35,5 - 5,5
139 2,72 100
mmol/L mmol/L mmol/L
136 – 145 3,5 – 5,0 9,8 – 106
ANALISA DATA Nama Pasien :Ny. N Umur :54 Tahun No. Reg :11123xxx DATA PENUNJANG 1. Ds : Klien bertanya kapan dilakukan operasi Badan saya kuning tidak hilang-hilang Do : Wajah gelisah Sclera ikterus Badan ikterus TTV TD : 130/90 mmHg N : 68x/ menit S : 36‘C RR : 21x / menit 2. Ds : Klien mengatakan masih nyeri Nyeri hanya saat ditekan Do : Nyeri saat ditekan dikuadran
MASALAH Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan dan tindakan operasi ditandai dengan wajah gelisah
ETIOOGI bilirubin tidak dapat di eliminasi dalam empedu
bilirubin terkumpul dalam tubuh tubuh kuning
perubahan tubuh
Nyeri tekan berhubungan dengan proses inflamasi ditandai dengan wajah grimace
ansietas
kanan atas Tidak nyeri jika tidak ditekan Wajah grimace saat ditekan TTV TD : 130/90 mmHg N : 68x/ menit S : 36 ‘C RR : 21x / menit 3. Ds : Mual muntah Tidak nafsu makan Lemas Makan tidak habis Do : Tlab kalium 2,72 Pasien lemas mual 4. Ds : Klien mengatakan tidak bisa tidur Banyak terbangun saat malam hari Do : Kantung mata hitam Menguap di siang hari Wajah lesu dan pucat 5. Ds : Klien mengatakan makan habis setengah Klien mengatakan mual
obstruksi saluran empedu oleh batu empedu
penyempitan saluran empedu Ganguan Elektrolit
bacteri naik ke saluran empedu terjadi inflamasi
nyeri tekan Masalah gangguan istirahat tidur
tidak nafsu makan
nyeri dikuadran kanan
Do : Makan tidak habis hanya dimakan sedikit
Etiologi mual
DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Pasien :Ny. N Umur : 54 tahun No. Reg : 11123xx No . 1.
Tanggal
RUMUSAN DIAGNOSA KEP.
31 Agustus 2015
Ansietas berhub dengan perubahan status kesehatan dan tindakan operasi ditandai dengan wajah gelisah
2.
31 Agustus 2015
Nyeri tekan berhub dengan proses inflamasi ditandai dengan wajah grimace
3.
1 September 2015
Gangguan elektrolit berhub dengan mual muntah nafsu makan menurun ditandai dengan kalium 2,72
4.
31 September 2015
Gangguan istirahat tidur b.d nyeri di kuadran kanan atas ditandai wajah lesu
5.
31 September 2015
Gangguan pemenuhan nutrisi b.d mual ditandai makan tidak habis
TERATASI TGL
TT
PRIORITAS MASALAH Nama Pasien : Ny. N Umur : 54 Tahun No. Reg : 11123xx No. 1.
Tanggal 31 Agustus 2015
Daftar Masalah Nyeri tekan berhub dengan proses inflamasi ditandai dengan wajah grimace
2.
31 Agustus 2015
Ansietas berhub dengan perubahan status kesehatan dan tindakan operasi ditandai dengan wajah gelisah
3.
1 September 2015
Gangguan elektrolit berhub dengan mual muntah, tidak nafsu makan ditandai dengan kalium 2,72
4.
31 September 2015
Gangguan istirahat tidur berhub dengan nyeri perut kuadran kanan ditandai dengan wajah lesu
5.
31 September 2015
Gangguan pemenuhan nutrisi berhub dengan mual ditandai dengan makan tidak habis
TT
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama Pasien : Ny. N Umur : 54 tahun No. Reg : 11123xxx No. 1
Diagnosa Keperawatan Nyeri tekan b.d proses inflamasi ditandai dengan wajah grimace
Tujuan
Intervensi
Tujuan : 1. BHSP Setelah dilakukan asuhan keperawatanselama 1x24 jam nyeri 2. Observasi TTV berkurang
Rasional 1. Dengan BHSP mempermudah proses keperawatan 2. Untuk mengetahui perkembangan pasien 3. Membedakan penyebab nyeri dan mengetahui kemajuan penyakit
Kriteria hasil : - k/u normal pasien tampak nyaman - nyeri berkurang - pasien dapat melakukan management nyeri
3. Observasi skala nyeri, 4. Reaksi non verbal lokasi dan karakter nyeri menggambarkan apa yang dirasa pasien dan mengetahui penyebab 4. Observasi reaksi non ketidak nyamanan TTV dalam batas verbal dan ketidak 5. Dengan teknik distraksi normal nyamanan relaksasi dapat TD mengurangi nyeri Sis : 100 – 140 mmHg contohnya latihan nafas Dia : 60 – 100 mmHg dalam mendengarkan N : 60 – 100x / menit musik S : 36 – 37 °C RR : 12 – 24x / menit5. Ajarkan teknik distraksi 6. Obat analgesik dapat dan relaksasi menurunkan nyeri
6. Kolaborasi dengan dokter pemberian analgesik
T
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama Pasien : Ny. N Umur : 54 tahun No. Reg : 11123xx No. 2
Diagnosa Keperawatan Ansietas b.d perubahan status kesehatan dan tindakan operasi ditandai dengan gelisah dan cemas
Tujuan
Intervensi
Tujuan : 1. BHSP Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam ansietas terkontrol 2. Observasi TTV atau hilang Kriteria hasil : - Dapat menjelaskan gejala cemas dan cara 3. mengontrol - TTV dalam batas normal TD 4. Sis : 100 – 140 mmHg Dia : 60 – 100 mmHg N : 60 – 100x / menit5. S : 36 – 37 °C RR : 12 – 24x / menit - pasien tampak nyaman dan rileks 6.
Rasional 1. Dengan BHSP mempermudah proses keperawatan 2. Untuk mengetahui perkembangan pasien 3. Mengetahui seberapa jauh tingkat cemas
Identifikasi tingkat cemas
4. Untuk mengurangi kecemasan
5. Anjukan untuk menggunakan teknik realaksasi nafas dalam Anjurkan keluarga untuk menemani dan memberi dukungan 6. kepada klien
Keluarga adalah orang terdekat yang bisa menghibur
Dengan motivasi dapat menghilangkan Beri motivasi klien akan kecemasannya kesembuhannya 7. Dengan mengerti akan mengurangi 7. Berinformasi tentang kecemasannya penyakit dan tindakan yang akan dilakukan
TT
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama Pasien : Ny. N Umur : 54 tahun No. Reg : 11123xx No. 3.
Diagnosa Keperawatan Gangguan eletrolit berhub dengan mual muntah tdak nafsu makan ditandai dengan kalium 2,72
Tujuan
Intervensi
Setelah dilakukan 1. proses keperawatan selama 1x24jam kalium kembali normal 2. Kriteria hasil : - Turgor kulit elastik - Mukosa bibir lembab3. - Tidak dehidrasi
Kaji TTV
Rasional 1. Untuk mengetahui perkembangan pasien
2. Untuk informasi status cairan secara Ukur / hitung masukan umum dan pengeluaran cairan Timbang berat badan 3. Untuk menunjukkan keseimbangan
4. Berikan cairan IV sesuai 4. Untuk indikasi mengembalikan elektrolit 5. Observasi pemberian 5. Untuk mengetahui cairan elektrolit jalannya terapi
TT
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama Pasien : Ny. N Umur : 54 Tahun No. Reg : 11123xx No. 4.
Diagnosa Keperawatan Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan nyeri kuadran kanan ditandai denganwajah lesu dan pucat
Tujuan
Intervensi
Rasional
TT
Setelah dilakukan 1. asuhan keperawatan selama 1x24jsm pola tidur kembali norml 2. Criteria hasil Kebutuhan tidur terpenuhi Wajah tidak pucat Kualitas tidur 3. kembali membaik
Kaji lingkungan sekitar1. Untuk mengetahui tempat tidur pasien penyebab kesulitan tidur 2. Dengan lingkungan Ciptakan lingkungan nyaman dapat nyaman memudahkan tidur 3. Tidur yang adekuat sangat penting untuk kesehatan Jelaskan pentingnya 4. Untuk member tidur yang adekuat dorongan agar tidur lebih baik 5. Untuk mempermudah tidur 4. Motivasi pasien untuk tidur yang berkualitas
5. Kolaborasi pemberian obat tidur RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama Pasien : Ny. N Umur :54 tahun No. Reg : 11123xx No. 5.
Diagnosa Keperawatan Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan mual
Tujuan
Intervensi
Setelah dilakukan 1. Kaji status nutrisi pasien asuha keperawatan selama 1x24jam diharapkan kebutuhan nutrisi
Rasional 1. Untuk mengetahui nutrisi yang dibutuhkan klien 2. Untuk mengetahui seberapa banyak
TT
ditandai dengan makan tidak habis
adekuat
2. Observasi makan klien
Criteria hasil : Kebutuhan nutrisi adekuat Makan habis
makan klien 3. Untuk mencegah mual 4. Untuk menambah nutrisi klien
3. Anjurkan makan sedikit tapi5. Untuk menambah sering nafsu makan 4. Instruksikan keluarga member makanan tambahan yang disukai pasie 5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian vitamin IMPLEMENTASI Nama Pasien : Ny. N Umur : 54 tahun No. Reg : 11123xx Diagnosa 1 => nyeri Tanggal/jam 31-08-2015 07.00 08.00 11.00
11.00
11.30 11.30 11.30
Tindakan Keperawatan 1. Membina hub saling percaya antar klien dan perawat 2. Mengganti plug infus post ascering 3. Mengobservasi TTV TD : 130/90 mmHg S : 36 C N : 68x / menit RR : 20x / menit 4. Mengkaji skala nyeri dan lokasi nyeri dan karakteristik => nyeri skala 3 lokasi perut kanan atas. Karakteristik => nyeri saat ditekan 5. Mengobservasi reaksi non verbal klien dan ketidak nyamanan (wajah grimace) 6. Mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi => diajarkan relaksasi nafas dalam pasien mengerti 7. Berkolaborasi dengan tim medis pemberian obat Metromedazole 500 mg
TT
Ciproprolaxin 400 mg Cefixime 1000 mg 1-09-2015 21.00 21.00
22.00
24.00 24.00 01.00 06.00
06.30
1. Menanyakan kepada pasien apakah nyeri sudah sedikit hilang 2. Menganjurkan pasien untuk istirahat dan melakukan teknik relaksasi jika nyeri kembali datang 3. Mengajurkan pasien untuk puasa 6 jam pre-op 4. Menyambungkan infus plug dengan selang infus menggunakan Ns 0,9% 20 tpm 5. Memasukkan koneksi hipokatemia KN-2 20 tpm 6. Mengobservasi tetesan infus => infus berjalan lancar 7. Memberikan penkes tentang penyebab nyeri yang dialami dan menganjurkan untuk tidur 8. Mengobservasi TTV TD : 120/80 mm HgN : 70x/menit S : 36 C RR : 20x/menit 9. Berkolaborasi dengan tim medis pemberian obat Metromedazole 500 mg Ciproprolaxin 400 mg Cefixime 1000 mg 10. Membantu pasien untuk berganti pakaian operasi
07.00
2-09-2015 08.00
16.00
1. Mengantarkan pasien ke kamar operasi dengan membawakan peralatannya Profilaksis : cipropolaxin Ranitidine 50 mg metoclo 10mg 11. Mengambil pasien dikamar operasi => kondisi belum stabi pindah ruangan
IMPLEMENTASI Nama Pasien : Ny. N Umur : 54 tahun No. Reg : 11123xx Diagnosa 2 =>Ansietas Tanggal/jam 31-08-2015 07.00 09.00
10.00 11.00
11.00 12.00 13.00
1-09-2015 21.00
Tindakan Keperawatan 1. Membina hub saling percaya antar klien dan perawat 2. Mengobservasi TTV TD : 130/80 mmHg S : 36 C N : 68x / menit RR : 20x / menit 3. Mengidentifikasi tingkat kecemasan => cemas skala sedang 4. Mengkaji penyebab dari kecemasan =>kecemasan karena akan melakukan operasi dan perubahan status kesehatan 5. Menganjurkan untuk menggunakan teknik relaksasi untuk mengurangi kecemasan 6. Menganjurkan keluarga untuk menemani dan memberi motivasi kesembuhan pasien 7. Memberikan pendidikan kesehatan tentang penyakit dan perubahan yang terjadi dalam tubuhnya
1. Menanyakan apakah cemas sudah berkurang 2. Memberitahukan informasi tentang operasi besok 3. Menganjurkan untuk tidak cemas dan istirahat agar operasi lancar 4. Menganjurkan untuk relaksasi nafas dalam 5. Mengobservasi TTV TD : 120/80 mmHg S : 36 C N : 70x / menit RR : 28x / menit
TT
IMPLEMENTASI Nama Pasien : Ny. N Umur : 54 tahun No. Reg : 11123xx Tanggal/jam 21.00
1. 2. 3. 4. 5.
Tindakan Keperawatan Mengkaji TTV Mengukur masukan dan pengeluaran (makan setengah porsi) (cairan 1000/24jam) Menambah berat badan (penurunan berat badan) Memberikan IV KN-2 untuk menaikkan kadar kalium Mengobservasi jumlah tetesan infus
TT
EVALUASI Nama Pasien : Ny. N Umur : 54 Tahun No. Reg : 11123xx Tanggal/jam 31 Agustus2015
1 Agustus 2015
2 September 2015
CatatanPerkembangan S - klien mengatakan masih nyeri - klien mengatakan nyeri sering muncul dan hilang - klien bertanya apakah masih lama jadwal operasinya O – wajahgramace - k/u cukup, kesadaran CM - GCS 450 - TTV TD 130/90 mmHg N 68x / menit S 36 C RR 18x / menit A – masalah belum teratasi P – lanjutkan intervensi S - klien mengatakan masih ada nyeri - klien mengatakan apakah besok saya jadi operasi - klien bertanya apa yang harus disiapkan sebelum operasi O - wajah gramace - wajah gelisah dan cemas - k/u cukup 6cs 45g 145 cm - TTV TD 120/80 mmHg N 70x / menit S 36 C RR 20x / menit A – masalah teratasi sebagian P – lanjutkan intervensi S– O - pasien tidak berbicara
TT
- pasien hanya melambaikan tangan - k/u ikterik 6gs = kesadaran kompos mesitis A – masalah teratasi sebagian P – pindah ruang ICU
