J. _\\'IL\:\l S. nOTA E. C\llA L.
GEOIUa~scu
Il. IGXAT Y.IL\X X. lliAUIA
:\1.
)IO(;j\~U
J\IO(iOŞE;\NU
TEOllOUESCl7 DIllIXA TOlL\
suh
redacţia
1985
CHIRURGIA SISTEMULUI VENOS AL MEMBRELOR INFERIOARE llETRU
IGNAT
EDITURA ACADEMIEI REPUBLICII SOCIALISTE RO:\L.\NIA
Surgery of the yenou~ XHpyprllH
~ystem
of ]o\\,e1' limbs
CUPRINS
Ben03HOll cnCTeMbI IUramux I\OHeqHOCTeii
Prl'faţl\
(P. Ignai)
7
1. l'robleme generale ale chirur!liei wnoase (I'. Ignal). II. Modificări anatolllofiziopatolo!lice fn suferinţele \'enoase (L. Georgescu)
III.
A.
\lodificări
B.
Modificări
..............
17
alc sistemului venos propriu-zis secundare suferinţelor venoase .
19
I~xalllenui clinic ~i paraclinic Mogoşeallu) .....
A. Examenul clinic B. Examenul paraclinic. Metode semiinvazive Metode neinvazive C. Diagnosticul diferen\ial al IV.
I1regătirea
preolJeratol'ie
(Didina Toma)
V.
EDITUR:\. :\.C\DE:\ITEI REPCBLlCII SOCIAJ.1STE nm.IA:'\IA Bu('ureşti, Calea Victoriei, nr. 125
\'elloase (JIaJ'ia
26 27
31 suferinţelor
31 37 41
venoase.
anestezia in chirurgia
,'enoasă
43 43 46
Intervenţii
53
pe sistemul wnos SUlJerficial . .
Safenectomia internă (E. Caba) . . . Safenectomia exterm'i (E. Caba) . . . Excizia de pachete varicoase (N. 1\[ocanu) Jncluziunile de catgut (N. Mocanu) . Excrcz l venoasă complexă (N. Boia)
Intervenţii pe sistemul vellos de legăturll. Ugaturile de \'Cne Ilerforante (1', Ignai) .............. . Indicaţiile operaţiilor Operaţia Operaţia
Operaţia
Intenenţii
A. B. C. D. E.
n ig ili
suferinţl'lor
A. Pregălirea preoperatorie B. Anestezia. . . . . . .
A. B. C. D. VII.
şi
al
24
. . . . .
A. B. C. D. E. VI.
9
de
ligatură
a venelor perforante. .
Feldcr Linton . . Brînzcu-Iguat
53 •
74
79
81 86 88 90 92 94 97
pe sistl'mul ,'enos "rofund
98
Trombcclomia veJ10asă (N. Bota) Debridarea perivcJ10asă (S. Bota) Flehcctomia (:11. Teodorescu) Flcholiza (.1. iim'am) . . . Ligaturile \'cuoase profuJlde (.J. Avram)
98 108
Tripla operape Degni Operaţia BaucI' (Ligatura "cuei poplitee) . . . . . . Opera! ia Linton - IIardy (Liga tura ycnci fcmurale wpcrIiciale) . . . . . . . . . Ligatura ycnei iliace
111 111 112 115 115
119 1')')
F.
Inlcl'wnţii pe vena cavi! inferioari't (.\'. TioIIlÎ . . . . . Ligatllra vCllei ca vc inferioare Mijloace de obliterare peri~avi't·. ' ......... ' .' .' .' .' .' . :\Iijloace de ohliterare endocaviI . . . . . . . . . . .
(;.
Intervenţii de supleere În olJlitcnlrilc 8xullli venos profund
venoase de drellaj OI. Teodorescu). Palm'l- Esperon ......... :\Iay - Husui (polltajlll fcmura]) Izquicrelo ......... Operaţia in sindrolllul CockelL
II.
Transpoziţii YCnOolSe anlircflllx (.1. AUl'am) Operaţia Delbet . . . . . . . Operaţb Qneral .......... Transpoziţia venoasă I'cmurofcmurală .
14:l 14:\
reconstructive ale axului (,II. Teodorescu) . . . . . .
venos
14G 148
profund 119 lUl
ljO
Tlllerven ţii ele reconstructie valYularii ale axului profund (.1. ,tlJl'am) . . ' .
VCJlOS
ValvuloplasLiile ..... Pseuelovalvularca Psatlwkis
"nI.
Illtl'r\"Cnţii
151
154 159
pe sistemul arlerlal in palolo!lia \'cnoasiL
~~. Operaţia
159 161 162
Malau (N. Boia) . . . . . . B. Emholizarea (N. Boia) .... . C. Simpatcctomia lombară (X, Jlocaml)
IX.
132
132 132 138 HO HO
Intcrvenţii
IntervenţIi
complementare . . .
17:1
A. Fasciotomia elecompresiYă (1'. Iuon) . B. Fascioplicatura (\'. Ivan) . . . . . . . . C. Apollevreciomia parţială electiyii (P. Ignal) . . . . D. Operaţii plastice îll ulccrul ele originc venoastl (1-. IlJan).
173 17:5 17i)
Circumvalaţia periulceroasă . . . ... . . . .. . Excizia-suiurii a nlcerului varicos. . . . . . . . . Grefarea ulcerului varicos . . . . . . . . . . . Plastia ulcerului varicos cu cpip]oon mare liber . Plastia ulcerului varicos cu cpiploon mare pcdiculat
183
E. F.
Operaţia ScrvelJe (V. IUan) Tratamentul chirurgical al durerii de origine (N. Mocallll) . . . . . . . . . . .
şi
182 184
185 193 19G 198
vCIToasă
X. Înnrijirea postoperatorie(Didina Toma) XI. Incidente
201
206
aceidente intraoperatorii. Complieaţii postoperatol'ii
(1'. Iuan) . . . . . . . . . . . .
XII. Recidive. UeinterHn!ii. Perspective (P. Ignal).
212 220 225
Iliblio!ll'al'ie selectiv!1 (;ontenI5.
233
COl\epa.aune
235
. . . . . . . .
PREFAŢA
129
Trunspozitii Opera ţia Opera ţia Opera \ia
Grcfa vcnoas:l dc ocolire Grefa vcnoasă ele sllbstil II ţie 1.
121 127 128
Bolile venoase reprezintă un capitol de patologie în permanentă actualitate datorită morbidităţii ridicate pe care o înregistrează şi complicaţiilor, care sînt 1trmate de grade diferite de invaliditate. Experienţa, de peste 25 de ani, a colectivului Olinicii 1 chirurgicale din Timişoara numără, numai în ttltimii opt ani, peste 11 000 de bolnavi cu suferinţe venoase. Literatura de specialitate este suficient reprezentată în ceea ce priveşte patolog'ia venoasă. Dar, tehnicile chirurgicale ale sistemttlui venos, pe plan mondial sînt publicate disparat, în diverse reviste de specialitate, iar în ţara noastră nu există încă o lucrare care să le înmănuncheze. Numărul mare de recidive după intervenţiile efectua,te pe sistemul venoS profund, operaţii considerate astăzi clasice, demonstrează faptul că tratamentul chirurgical trebuie să se bazeze pe metode moderne, eficace, să fie cît mai corect atît ca indicaţie, cît şi ca rezolvare tehnică; aceasta subliniază şi necesitatea apariţiei unei l1wră1'i de sinteză în acest sens, care să fie la îndemîna ol'icărtti specialist. Cartea ele faţă se constittâe ca tlnînd1'eptar practic pent1'1l rezolt'area corectă a afec,tiunil01' sistemult!i unos al membrelor inferio(lre. In acest scop, sînt descrise metodele \~i tehnicile chiru1'gicale modente, 1tnardm acceptate, şi metodele originale r('ztdtate elin e:l.'perienţa clinică a atdorilor, verificate în practică. De (/se1ll('nea, sîn! amintite )9i metodele 'L'echi, (le importanţă istorică acum, de la caTe ((1./ fost preltlat(' o serie de elementp ce stat! la baza imb11.nătăţirii meiocl('lo1' aC!1wlp. Capitolele de înc(pt'! sînt dedicate tlnoT probleme gene1'ale ale chirttrgiei /"iiloase, dar care trebt/ie Eă fie bine Ctlnosctde şi înst/şite de toţi medicii, i ndife1'ent de specialita!e. Si ni descrise modificările anatomopatologice, care C() Hstitttie s1/portul 1n01jologic al s1tfel'inţelor 'L'enoase, pTeCtlm ;9i dezordt'nile fiziopatologiceinduse de ele. Adnd în vedere că SUCCCSttl acestei chirurgii artizanale este condiţionat, în prim11l rînd, de un examen clinic şi paraclinic corect, complet \9i competent, sînt redate toate metodele care pot ajuta medicii să pună 1ln diagnostic exact al 1lnei s11Jerinţe venoase. În continuare sînt c7isCttlate probleme legate de pregătirea preoperatorie a bolnavulu'i, de anestezie şi îngrijirea postoperatorie, care reclamă date şi noţit/ni specifice. Cel mai mare spaţi1tînsă, (l fost 1'ezervat metodelor şi tehnicilor c7l1r'llrgicale propriu-zise, prezentate după o clasificare originală, care sînt e{):p1lse detaliat sub aspect tehnic, pe timpi operatori, dar f1lrnizează şi date extrem de utile cn privire la indicaţii, contraindicaţii, incidente şi accidente intraoperatorii, complicaţt'i postoperatorii etc. Descrierea detaliată a timpilor operatori este susţinittă ele 1ln bogat material iltlstrativ, care ad1lCe tin pll18 rle claritate te.1't'ului. Capitolttl ultim analizează recidiule, reinfrrl'f'.n!i ile şi per8pectivele
8
1.
PREFAŢA
l)nOHLK\IJ~
GENRHALE AJ"E VK\TOASE
ClIIRCHGn~I
chirurgiei 1.:eIl0f18e, eOiUlucÎml la cOilclllzif( că in (/cest dOll/pnill se impun multă e:)}per{en,fă, competenţâ, delicatete În gesturi ~'ri În,felepcillneÎn în,felesul dat de Eschll, carc afirma: "În,telept nil este ((reia care ;~tie multe ei aceln care ;~tie ce trebu ie". ' Prin modul de elaborare, lucrarea se adresează, În primul rîntl cliirurgilor, d~I,r intPl'esea.ză ,~~i medicii de medicină genora/â, interni,~tii, gi',;ecclagii, o1·topeZIt" den//{(tolofl/l, ~arf'. ,t7a/l asistentii bolnavilor C1I afecţiuni venoase, precum ş~ curl/'ele dlllactlCe ;91 studenţii (le la facultâţilc de J/ledicinâ.
CO'/l.f. d/'o P. laSAT
P. IC::\;\T
/)e~i Cll11o:,;eute din ('de m,\i yeehi timpuri, ~ufel'iIlţcle yeuoase au heneficiat <1(~ o tPl'apeulidi chil'urgicalii adeeyat~l ('are sil vizeze l'f'fac('l'ea funcţională a ;ll.:estora, "ing-ura melod~l sîng:el'ind~l fiind reprezentată de ligatura yenoa:,;;!. Această situa1ie s-a datorat; ~i faptului că ]eziunile sistemului yenos nu impuneau un prog'nostic yital, uneori nici ['hiar prea infil'mizant, datorită marii adaptahilităţi a atPstllia la condiţiile de circulaţie venoas~l nou e1'eate. Există, de altfel, ~i ai'tăzi la unii chirurgi coneepţia că vende pot fi f;acrificate tu u~urinţă, fără ea acest lucru s~ aib~ urmări gTaVt' sau yiiale asupra pacientului, iar în cadrul sistemului ('irculator vpnele ol.:upă un loc foarte modest ca importanţă, în comparaţie ('u arterele. Exemplul c"l mai convingător l-a constituit gestul ehirurgicaI ('el mai simplu, acela alligaturii vasculare. Praetieal'ea ei in eazul arterelor antrenează, tIt' cele mai multe ori, un sindrom de ischemie acută ce evoluează spre gangl'enă ~i, deci, spre amputaţie. DaC:L amputaţia nu s-ar practica, ar fi în pericol însă~i viaţa bolnavului. Nu acela~i lucru Be întîmplă, în cazul ligat urii unui trunchi yenos principal, care se compensează prin circulaţia, de supleere ~i poate s~ ducă, cel mult, la instalarea unui sindrom de insuficienţă venoasă cronică. Doar în ultimele dec('nii, chirurgia yenoasil a cunoscut o dezvoltare impetuoasil, încercînd S~L suprime ori, cel puţin~ să diminueze invalidilăţile antrenate de fluferinţele venoase. O piedic~L în dezyoltarea chirurgi ei venoase au constituit-o ~i greută ţile tehnice deoBebite, mult mai dificile deeIt cele ale chirurgiei arteriale, precum ~i faptul că, rareori sînt posibile corectarea substratului lezional yenos si refacerea situatiei anatomofunctionale normale. Din aceste motive,' chirurgia venoasă a constituit o 'preocupare deosebită pentru llumero~i chirurgi şi flebologi, ajungîndu-f'e astăzi în situaţia de a se reevalua valoarea terapiei chirurgicale ~1 afecţiunilor venoase, situÎnd-o pe aceeaşi treaptă valorid ca şi cea arterială. Exemplul cel mai demonstrativ este reprezentat de atitudinea, unanim admisă de toţi chirurgii vasculari, în eeea ee priveşte tratamentul anevrismelor arteriovenoase, combătînd, ca nefondată şi periculoasă, eoncepţia ce prevedea sacrificarea venelor în favoarea refacerii continuităţii arteriale. Experienţa acumulată pe plan mondial în problema reimplantărilor de membre demonstrează, o dată în plus, c~ suceesul nu poate fi asigurat decît în cazurile în care se reface ;:i continuitatea venoasă, preconizîndu- se o ierarhizare a gesturilor salvatoare în desfăşurarea reconstrucţiei ţesuturilor şi sistemelor. în aceastrt perioad~ se poate a.firma, pe baza materialului faptic, de necontestat, că chirurgia venelor ~i-a cîştigat un loc de prim ordin in cadrul chirurgi ei vasculare, mai mult, întrevăzÎndu-Re noi posibilităţi de experimental'e şi aplicare practică. HU
10
PROBLEME GENERALE ALE CHIRURGIEI VENOASE
încercînd să sintetizăm aspecte mai particulare ale chirurgiei venoase dar . ş~ .unele probleme de tehnică chirurgicală vasculară, cu oareC;1r~ speClflCltate pentru vene, s-ar putea face următoarele consideratii: . Ohi~urgia ve?-elor a fost mult influenţată de particularităţile anatomIce ale sistemulm venos. Spre deosebire de artere, venele sînt reprezentate de un a~sam?lu de cond~ct~ extrem (~e bogat şi variat, aproape imposibil de cuprms mtr-o descnpţle generala. Remarcabil este potentialul de adaptabilitate foarte mare la condiţiile nou create. Este suficient să'amintim doar faptul că foarte frecvent venele profunde omonime arterelor sînt d?-ble ~i u multiple leg~1turi intervenoase. Pe de altă parte, gradul de dlstensIbIhtate al venelor este cu mult mai mare decît cel al arterelor ceea ce le conferă proprietatea ca într-un timp scurt să-si măreascd ~iamet~ul şi debitul. To~te.acestea au cOl~~US la ideea că sacrificarea prin ligatura a unor trunchlUI'l venoase, nefnud urmată de tulburări prea mari, reprezinţă o metodă simplă ~i comodă, în comparaţie cu tehnicile de reconstrucţIe venoasă. O piedică importantă în dezvoltarea chiruro'iei reconstructive venoase o c~nstituie ~i particularităţile reologice ale ci~'culaţiei venoase. Se ştie c.~ sIstemul .'Ten?S are două mari funcţii şi anume: de slocaj al sîngelui, fnnd un ventabii rezervor sanguin, şi de transport al acestuia spre inima dreaptă, în condiţii de viteză foarte mică şi presiune foarte joasă. Toate ac~stea repre~intă condiţii favo.rabile instalării trombozei, de fapt, complicaţta cea mal de temut a ChIrUl'O'iei vasculare în O'eneral si a celei . 1 'a chirurgi , venoase, ,m specia. prept urmare, '"unele tentative'deb aplicare ei venoase r~co~structive s-au soldat cu eşecuri descurajatoare, cu atît mai mult cu Cit mstalarea trombozei extensive a condus uneori la situatii mai w:ave. decî.t cele care ar fi fost consemnate daci nu s-~r fi aplicat ~ceas~a ch~rurgIe. D; asemenea, nu trebuie neglijat faptul că, în realitate, m chirurgia venoasa nu se operează pe vene morfoloO'ic normale si nici în condiţii de circulaţie fiziologică. Vena este de cele ~ai multe ori infiltrată, dură, scleroasă, iar circulaţia se caracterizează prin flebohipertonie. ~oate ~c~stea co?-feră actu~ui chirurgical situaţii anatomice particulare ŞI condIţll reologlCe deosebIte, cu repercusiuni dintre cele mai decisive asupra succesului sau insuccesului sancţiunii chirurgicale. ~ O proble~ă de mare importanţă în obţinerea unor rezultate pe ma~ura efortunlor depuse este aceea a respectării cu strictete a măsurilor de asepsie şi antisepsie mai mult decît în oricare alte interventii chirurgicale. OeI mai adesea, suferinţele venoase se însoţesc de leziuni' tegumentare infectate, cu procese de celulită, eczemă, piodermită, foliculită epidermofiţie şi ulcer de gambă. Toate acestea pot induce situaţii favorabil~ instalării procesului trombotic, care, în final, compromite efortul depus oricît de perfectă ar fi fost executia tehnică. ' Analizind în timp evoluţia chirurgiei venoase se constată că în cea mai mare parte a dezvoltării ei a fost dominată de un caracter distructiv. Doar în ultimele decenii au apărut tot mai multe tehnici avînd un caracter reconstructiv, adică, tendinţa de a reface o situaţie venoasă morfofuncţională cît mai aproape de normal. Se poate vorbi de o chirurgie reconstructivă venoasă bazată pe grefe, circulaţii încrucişate, valvuloplastii, transpoziţii etc., de fapt, tehnici seducătoare ca mod de rezolvare
.a:
PROBLEME GENERALE ALE CHIRURG IEI VENOASE
11
şi care cîştigă tot mai mult teren în arsenalul terapeutic al suferinţelor venoase. Pentru a putea, obţine rezultatele dorite, prin noul val de tehnici l'c('onstructi,-e venoase, se impun citeva precizări de ordin tehnic care sint valabile pentru chil'urgia yaRculară, în general, dar Rpecifice pentru chirurgia venoasă : Instrumentarul chirurgicaJ yenos, nlai mult decît cel arterial, trebuie să fie constituit numai din instrumente boante, cu extremităţi fine, netraumatizante, cum sint pensele Kelly, disectorul l1'inochetto, pensele de disecţie boante, dar ~i celelalte instrumente care să nu traumatizeze în nici un fel peretele şi, Ulai ales, intima venoasă. Pentru hemostaza provizorie se vor folosi laţurile de şiret gros, huldogii, pensele protejate cu mici tampoane montate Rpecial sau cu tuburi ele cauciuc pe bl'aţele mobile. Se recomandă, evitare8c pC'llselor cu dinţi de şoricei, puţin traumatizante pentru intima, arterială" ilaI' foarte traumatizante pentru intima yenoasă.
Materialul
Fig. 1. - Disecţia feţei posterioare a unui trunchi venos.
Disecţia venelor constituie un act chirurgical de mare importanţă şi trebuie practicată cu multă atenţie şi blîndeţe, întrucît peretele venos este fragil, se perforează şi se de~iră cu multă uşurinţă, aceasta în ciuda unei rezistenţe destul de mari la întindere, datorită supleţei axului venos. Sînt Însă situaţii cînd, după izolarea unui trunchi venos mai important, dacă disecţia a fost prea minuţioasă şi ţesuturile perivenoase
12
PROBLEME GENERALE ALE CHIRURGIEI VENOASE
, !
în~epărtate
CU multă ~ns~stenţă, peretele venos ne apare subţiat, translucid, prm .transparenţa carma se vede curgerea sanguină. Practicarea unei SUturI pe un asemenea perete venos reclamă multă abilitate din partea opera torului. De mare valoare în obţinerea rezultatelor dorite sint hemostaza şi limfostaza. Oricît de atente vor fi gesturile chirurO"ului în disectia si . 1 1 h , 'i lZO are~ vene 01',. totdeauna se vor răni trunchiurile limfatice perivenoase, cel mal adesea mfectate. Totodată, se vor mobiliza ganglionii limfatici juxtavenoşi contaminaţi cu microorganisme, apoi se va declansa o hemoragie capilară difuză, mai mult sau mai puţin importantă. Toate acestea vor duce la formarea de serohematoame, ce aprioric trebuie considerate ca f~ind infect.ate şi care pot compromite actul chirurgical. Din aceste motIve, drenaJul cu lamă sau tub Redon este obligatoriu în chirurO'ia venoasă, oricît de discretă ar fi limforagia sau hemoraO'ia capilară deoar:ce ele favorizează infecţia, instalarea trombozei venoase şi, în final, c~mpromi terea actului operator. în desfăşurarea unei intervenţii chirurgicale pe sistemul venos sîntem totdeauna. puşi în situaţia de a practica şi ligaturi venoase, fie că este vorba de hgatura unui trunchi venos principal, fie că, aşa cum se întimplfL cel mai adesea, trebuie să legăm unele colaterale venoase. Acest lucru impune, ca necesitate absolută, o disecţie prealabilă, minutioasă a axului venos şi a colateralelor. Tracţiunea acestor<1 fiind executatit' de as~ manieră. încit firele de liga tură să fie plasate pe locul de elecţie care să permită. păstrarea unui spaţiu suficient între cele două ligaturi unde urmează să fie practicată secţiunea venoasă. Pe de altă parte, se cere să se evite pe axul venos principal lăsarea unor funduri de sac ce ar putea constitui punctul de plecare al unei viitoare tromboze venoase (fig. 2). în "'eneral firele de ligatură trebuie să fie subţiri, dar să păstreze un bont liber de 3-10mm lungime. Dacă vena este de calibru mai mare, bontul poate fi dubla~ de o nouă ligatură transfixiantă de siguranţă. In general, suturile venoase nu reclamă principii deosebite fată de s~tur~ vasculară. Firele de sutură trebuie să fie mult mai fine, din material sI,ntehc, oţel sau mătase care alunecă uşor şi - foarte important - să fie bme tolerate de organism. Sutura trebuie să fie totdeauna eversantă (intimă la intimă), cu puncte la distanţă de 1-2 mm, dar în acelaşi timp şi foarte etanşă. Rezolvarea tehnică se poate face cu ajutorul clampajului, fie fără el, prin furtul sîngelui cu ajutorul unui aspirator. Sutura laterală a unei plăgi yenoase se poate face fie prin clampare fină laterală, ori în hemostază provizori.e prin .compresiunea venei cu un tampon montat pe o pensă. în cazunle cu pIerdere de substanţă, pentru a nu diminua calibrul venei şi a-l stenoza, este bine să se practice o angioplastie cu "patch" recoltat de la o venă superficială de vecinătate a cărei sacrificare nu aduce nici un prejudiciu bolnavului (fig. 3). În acest caz, sutura se face cu două s urjeturi cu punct de plecare din cele două unghiuri ale plă"'ii venoase, în condiţii de hemostază provizorie completă, pensarea laterală fiind i?-suficie~tă. Pentru menţinerea "patch-ului" în poziţie corectă, se poate fIxa cu CIteva puncte provizorii care se îndepărtează la sfîrşitul operaţiei. ";~ Anastomozele venoase reprezintă mijloace tehnice de bază ale chirurgiei venoase reconstructive. Ele pot fi terminoterminale, terminolaterale şi laterolaterale. Pentru a evita stenoza în cadrul anastomozelor termino-
PROBLEME GENERALE ALE CHIRURGIEI VENOASE
13
terminale se poate practica sutura o~lică a cape.telo~ d~ a~a~to~?z~t (fig. 4). Execuţia tehni~ă trebuie săv fIe foarte mI~uJlO~sa, ŞI lllgrlJlt~.: După cum S.J ştie, pref\mnea venoaHâ este foarte mICa, mr m vena caVâ
r-=:>, I I
I I
ua
) I
\
U b
c
Fig. 2. _ Lig:lturi venoase: corect efectuate (a, c) şi incorect efectuate (b, d).
"Fig. 3. - Allgioplastic cu ,.patch"
,"enos.
Anastomoză terminotcnninală oblică.
Fig. 4.
8e apropie de zero S~1U este chiar :r,t~§?ativă. qa ul'I~a:e, vo . anastoI?oz~ venoas~t practicati"'t în aseme~ea con~lţ1~ de pr~s~une rl~ca.vsa fIe aplatlz~t~~ de pre.;;iunea latentlă a părţIlor mOl dl?- vecmatate ŞI. sa creeze Co~dlţlt favorabile pentru instalarea trom.?o~el. Pentru ~ e:'lta. acest l~eaJuns, Kunlin a propus ca anastomoza. sa fIe su.spe:r,tdata prm flxar~a el ?e u.n tutore exterior format dintr-un meI de Yltalhum. Ace~ta s~ ~l~eaza prm Base pin~t la opt fire separate şi are menirea de a menţme orlflClUl anasto~notic ueant. adică (leschis (fig::)). Se mai poate apela la anastomozel; mecanice cu ajutorul inelelor lui Nakayal!la sa:-r ~l. aparatelor de sutum cu aOTafe. dintre cele imaginate de autorll sonetlCl. ~ Grefele si transpoziţiile venoase stau la baz1ÎJ celor mai multe tehnici recomtruetin.: venoase. În astfel de cazuri se poate apela la; homogr~fe arteriale ,;;an yenoasc ori, ~i mai corect spus, la auto grefe (l\Iar~on, Kunlm, Epfelbaum, Di "Maria, Palnu1 şi ~lţii). Realizarea p~ plan ~el~n~? a grefe~o~ Ai transpozitiilor yenoase reclama respectarea anun1l10r prmmpn de tactICâ .,
'
14
PROBLEME GENERALE ALE CHffiURGIEI VENOASE
şi tebnică vasculară pentru a avea şanse de succes. Disecţia minuţioasă a venei, eliberarea ei, liga tura corectă a tuturor colateralelor, efectuarea a diverse tipuri de procedee pentru mărirea calibrului venos reclamă
1 \
Fig'. 5. - Annsioll1ozii [fnninotenninală fixa tii pc inel de vilallium.
practicarea unor incizii seriate, care să permită ca intervenţia să se desfă şoare "în cer deschis" (fig. 6). Hccoltarea ~au prepararea grefoanelor venoase cu a,jutorul "stripperului" sau prin "stripping" este incorectă~ traumatizantă Bi f8Tă sanse de succes. Dintre ve{lele mai des utilizate, atît pentru grefoanc, cît şi pentru transpoziţii pot fi amintite colectoarele safeniene şi venele jugulare externe. Merită a mai releva faptul că venele disecate şi izolate corect de adventiţia lor - avînd cele două extremităţi clampate - pot fi uşor destinse prin injectarea endovenoasă, cu presiune, a unei soluţii de ser fiziologic sau novocaină. După terminarea anastomozelor venoase se spală plaga operatorie şi lumenul grefonului deja montat cu o soluţie de ser beparinat. Cauza cea mai frecventă de insucces în chirurgia venoasă este reprezentată de tromboza venoasă, drept urmare a vitezei mici de circulaţie a sîngelui în vene. Pentru a elimina acest inconvenient s-a propus efectuarea unor fistule arteriovenoase "de protecţie" cu caracter provizoriu. Această fistulă trebuie practicată distal de ultima anastomoză pentru a spăla Întngul segment de venă grefată sau transpoziţionată (fig. 7). După cîteva luni, zonele de sutură şi anastomoză fiind complet endotelizate, se poate trece la desfiinţarea acestor fistule. Inconvenientele constau în efectele de supraîncărcare a inimii drepte prin scurtcircuitarea arteriovenoasă. Tot pentru prevenirea trombozelor postoperatol'ii f!i compromiterea intel'vcllţiei reconstructive venoase se mai poate apeht la .,terapia anticoagulantă de plOtecţie", care începe încă pe masa de operaţie, prin administl'alp de novocaină sau ser heparinat. Heparinoterapia de protecţie se continuă în perioada postoperatorie, în funcţie de particularităţile intervenţiei, de reacţiile individuale induse în tratamentul anticoagulant 7 de evoluţia cazului. O altă problemă ce merită a fi l'elevată, dar care poate prima ca importanţă, este cea reprezentată de acurateţea actului cbirurgical. în cazul cbirurgiei Venoase trebuie să fie de o calitate deosebită. Orice abatere, cît de mică, de la principiile generale ale chirurgi ei vasculare~ în gpneral, şi ale celei venoase, în mod special, atrage după sine eşecul :-:ancţiunii chirurgicale. Chirurgia venoasă, prin aspectul Rău artizanal
}-/
,\
,"
1'\\
I
Il
,
Fig. 6. - Hecoltarea uilui gre[on venos: A. Proiecţia safcnci interne. n. IncizÎ! eriatc care perr.lit disectia şi izolarea trunchiului principal. C. Ligat.urile colatcralclor vcnci safenc. n. Hecolbrea grcfonulUl.
16
PROBLEME GENERALE ALE CHIRURGIE! VENOASE
II. lIOIHf'If:ARI ANATO'IOI"IZIOPATOJA)GICE IX SFFERINTEI,E YENOASE ,
reclamă multă răbdare, delicateţe
în gesturi timpii operatori să fie foarte clari şi perfect executati. Xu trebuie uitat ~ici un moment că insuccesul unei intervenţii r('constructive venoase nu readuce bolnavul în starea morfofuncţionaHi dinaintea, intervenţiei, ci totdeauna urmează o situatie mult mai gravă, uneori c:u răsunet vital. '
-
Fig. 7. --- Fistulă arterioHl1oa,;\ dc protecţie: A. Dy-pass \"enos. II. Fistulă artcriovClloasă.
Tratamentul ehil'ul';.!'Îe;ll ;\1 ~ufl'l'intel()r venoase este conditiouat. în primul 1'111<1, dt' o hUllX ("nnoa~tere a imatomiei normale şi patf;logir(~ ;1; sistemului venos al nwmbrdor inferioare. Diferentele extrem de mari in anatomht vendol', llumărulmare de vene. allocalizărilor :-:i al val'ictă tilor sint, desigur. greu de cuprins Intr-o desC:l"iere generală ~i anevoie' de precizat, cepa ('l' exclude o cunoaştere absolutii, dar obligă la, o iniuirC'a tuturor situaiiilor posibile. Acpst lucru ('"te necesar.
A
B
Graniţa dintre viaţă şi moarte se trece foarte uşor în anumite moment~. ale unor intervenţii chirurgicale pe sistemul venos. Exemplul co~cr~t fll~d reprezenta;t ?-e posibilitatea declanşării unei embolii pulmonare chIar m tImpul operaţICl de trombectomie. în cartea sa, Reguli mărunte ale ehi?'urgiei desăvîrşite, Okinzik spunea că, uneori, chirurgii au de suportat unele msuccese nemeritate. Poate nicăieri, în nici o Rpecialitate chirurgicală
această afirmaţie nu-şi găseşte atît de deplin valabilitatea ca în chirurgi~
vasculară,
îndeosebi, în cea
venoasă.
Heîntoareerea, H'l1oasă "e felce prin dOlli"'t sisteme: unul profund, format din vene omonime arterelor, ~i altul "uperficial, c('ntrat pe cele două colaterale supprficiale safeniene: inteI'llă şi ex.tt>rnă. Pentru o bună cunoastere a ba,zei anatomice tl chirurgi ei YPllons(', o atf'll1ie deosebiti"'l trebuie acordată 11n01' a .. pectemaiimp()l.LlIl1(. : ' Lpgăturile in tl'l'yenoa'-ie. Anatomia, siIlu~urilol' yenoa·"e ,;ole;J,H', Confluenţ ele ;;;tfl'llofpl1lUlalit ~l..;a,fl'n()popli tpc. Sistemul y,tlvulnr. Plăgile Yl'np lor. Anomaliile cOllgellitalp. Tromboz,1; a.cut;~l. Sindromul po;;ttl'omhotie. Cireula,tja
c. 102
MOD1FICARI ANATOMOFIZIOPATOLOGICE IN SUFERINŢELE VENOASE
18
'[2'~ ,J
profunde
lC~J~ime
3rterelnr)
, O' ine retl'OO'rade. În afecţiunile membrelor inferioare, ce au drept sa, n",u. t alte"'ravrl'IE'. "'alvulare instaleazrt sindromul de avaJvulare. conseClna " 'se. . ,.~. . 1 Acesta permite constituire~ re~luxulUl ~ung, yel:tlC~.l, de sus ~n JOs. b~n~e e, b influenta fortei O'ravltaţlOnale ŞI a presmnll abdommale cnsc~te, !l~mecă de 'parcă' s-a~ afla într-u~ tub rigid. Ouno.aşterea p~rfecta a valvulelor parietale şi a celor osttale e~te (~e mare 1l11pOr~a?-ţa p;entr~ chirurgi a sistenmlui venoS al l11~~rnbrelor ~nfeno~re. ~olul }OI m ren, ;oalcerea circuitului venos poate fI foarte bme eVld~nţlat pd!l t.estul ~renrg. De ,altfel " functia valvulară face parte ; 1) u d e1en . lVmtegranta, . dm noţlU,uea de pompă musculovenoasă, unitate funcţlOna a ce aSIgura scurgerea centripetă a sîngelui. v ' .. . " 1 " O evaluare corecta a mtervenţllior pe slsten~ul '\ eu?:,) ~ a~ membl el.o~ inferioare se poate face numai printr-o anali~ă sl~stematIc
înt:::'8 venele :profunde
înto'8 trw'lcl'iul s'.1fenelor ir.. :l-C'..c\. bJ'-poss)
Vel'8
19
MODIFICARI ALE SISTEMULUI VENOS PROPRIU-ZIS
de
v
le~:itură
v .1' .in,,:irecte (pri n
unei
ini~e:r'Trl8d j
V" 21'e
ul
',1UG cu 1 z'
1")
Vene
r1onj.J.nte ;Jel::Jter s:Jfen'\ inta-rl1:
-diferltl' modele anatomice, Însă experienta a demonstrat că principalele grupuri de yene perforante ar fi următoarele: gmpul Rafenofemural; grupul huntel'ian (Sherman); grupul safellopopliteal (Kosnisky); grupul solea1' (l )ood) ; grupul tricepsului sol car (Braune) ; grupul treimii inferioare a gambei (Oockett). '.'enele plonjunte Delater din treimea inferioară a gambei, care drenează sîngele elin tegumentele regiunii direct. în sistemul venos profund, devenind sediul ele reflux, eXl)lică parţial localizarea predilectă a tulbură rilor trofice tocmai în aceast~t regiune. în geneza trombozelor membrelor inferioare o importanţă deosebită 'Se acordă sinusurilor venoase soleare. Acestea au fost descriRe de Dood, Dockett, Abramoya, Oilaia şi se caracterizează prin aspectul lor pseudovaricos, pereţi subţiri, iar colectarea sîngelui se face de la nivelul musculaturii moletului. Golirea lor se face, în exclusivitate, în trunchiurile profunde tibiale şi peroniere prin contracţia musculaturii gambei. Aceste sinusuri sînt considerate, în majoritatea cazurilor, responsabile de instalarea! procesului trombotic de la niyelui membrelor inferioare. Ku se poate concepe practicarea unei chirurgii corecte a sistemului venos al membrelor inferioare fără o cunoaştere perfectă a celor două mari confluenţe venoase, reprezentate de confluenţ.a safenofemurală şi safenopoplitee. X ecunoaşterea - de aici neinterceptarea tuturor colateralelor venoase ale acestora în intervenţjile pe crosele safeniene - transformă intervenţia chirurgicală intr-o operaţie neterminată, insuficientă pentru a se realiza scopul propus, deoarece colateralele "scăpate" pot deveni, nu după mult timp, yoluminoase ~i sediul de reflux. în curgerea centripetă a sîngelui, de o importanţă deosebită se bucnră sistemul valvulal' al yenelor membrelor inferioare. Valvulele directionează sensul de circulaţie în mod centripet şi i'\e opun refluxului lung, vertical, de sus în jos, realizînd un baraj etanş şi permanent în calea undelor
A. :MODIFIOĂRI ALE SISTEMVL VI VENOS PROPRIU-ZIS Modificările sistemului venos propriu-zis care se [conf~nd~ cu afecţiunile sistemului venOR, explicate şi motivate etiopatogemc, smt urmă
toarele: Traumatismele yenelol' si în cadrul acestora plăgile sistemului venos pot îmbrăca un aspect de multiplicitate greu de sistematizat .. Ele re~re~ zintă urgenţe chirurgicale şi pot fi însoţite de stări grave de şoc ŞI de lezmlll ale unor tesuturi sau Olgane, în special ale arterelor. PIăgile venelor pot avea marginile netede sa,u an~rac!u?ase,. fapt de mare importantă pentru terapeutică. Etiologie, el~ pot fI pla~I aCCl.dentale, plăgi operatorii, cu ocazia operaţiilor pentru. h~rllle (Me~?adler) or' pe~tr~ varice, şi plăgi de ne0esitate, apărute cu ocazia mtervenţllior pentru lezmlll
20
MODIFICARI ANATOMOFIZIOPATOLOGICE IN
neoplazice ce invadează vene, jugulara internă, gatoriu.
şi trunchiurile ven~t portii şi
SUFERINŢELE
VENOASE
venoase importante. Dintre marile venele cave trebuie refăcute obli-
Anomaliil(' wlloase eOllfll~llitall' de interes chirurgical pot să Îmbrace a~pecte anatomopatologice distincte şi cu un cadru morfologic bine diferenţiat, şi anume: angioamele venoase, sindromul Klippel-Trenaunay
trei
si sindromul Parke" - 'Yeber. , ALllgioamele 1'('lIoa8e apar ('a formaţiuni tUlllOl'ale cu aspect de burete vase-ular de origine venoasă, întreţinute uneori de miei fi"tule arteriovenoa~e. Ele pot int('1'('sa tegumentele, ţesutul celular "ubcutanat, musculatura şi chiar sistemul osos. Leziunile pot fi difuze şi illvadante, greu de îndepărtat fă!rt saerificii vasculare şi nelToase, putind illlbrăea un caract~r infirmizant. IndepCtrtarea incompletrt a angiomului duce, incontestabIl, la recidivrt. în sindromul Klippel- TreIWUIlG!J, leziunilc car,!'cteristice sint reprezentate de compresiuni prin bride, hipoplazii şi, În special, ageuezii segmentare ale axului venos principal. Sistemul veno" colateral se dezyoltă foarte mult "i astfel se descl1id noi citi de drenaj (fig. 8). DatoritrL stazei venoase îndel~ngate şi permanente se produce şi o hipprtrofie globali!, a întregului membru inferior (fig. 9). în cadrul 8indromului Parkes - Treber, substratullezion,11 este reprezentat de fistulele arteriovenoase. Acestea sînt localizate pe arteriolele distale şi venulele consecutive, ayînd un carae1pl' difuz (fig. 10). S<~bin 'Voolard a demonstrat prin lucrările sale că aceste fistule sint o consecmţă direcb"t a unor defecte de diferentiere a arterelor si venelor în stadiul embrionar comun. Sucquet are m~ritul de a le fi d~scris într-un studiu aprofundat. Ulterior, aceea~i preocupare au anIt-o Debierre, Gerard, Masson, Conti, Clark, l\Iurphy şi l\Iargulis, contribuind cu observaţiile lor la îmbogătirea cunostinţelor despre fistulele arteriovenoase. Din 'punct de 'vedere anatomopatologic s-au descris trei tipuri de fistule arteriovenoase congenitale: artera comunică cu vena printr-o colaterală venoasă; - artera şi vena sint legate printr-un segment anastomotic; - artera comunică· cu yeua printr-un segment vascular cu dispoziţie glomerulară.
Indiferent de leziunea anatolllopatologică, rezultatul pe plan fiziopatologie va fi re!Hezentat de o hipertonie yenoasă cu toate consecinţele ei. Varicele membrelor inferioare reprezintă afecţiunea venoasă cu ponderea cea mai mare în acest capitol de patologie. Venele varicoase se caracterizează prin faptul că sint dilatate şi alungite, fenomen cunoscut sub termenul generic de "ectazie venoasă". După Larousse, prin "ectazie venoasrt" se înţelege o dilatare :renoasă permanentă. Tournay completeazi!, acpastă· definiţie precizîr;td că dilatare~ se însoţeşte de altcrări histologice ireversibile ale peretelUI venos. Corml şi Epstein considerau că la baza dilataţiei yaricoase stau procesele de mezoflebită sau emloflebită. Se atrage atentia asupra rolului pe Garp-l joacă "yasa vasorum" şi sistemul vegetath: perivascular. Într-un prim stadiu, peretele venos
1
MODIFICĂRI
ALE SISTEMULUI VENQS PROPRIU-ZIS
21
.este hipertrofiat şi antrenat într-un proces de alungire. PiilHl reţinută prin puncte fixe, vena se dilată inegal şi neregulat, se repliază ca un ghem întortocheat, devine flexuoasă şi apar ampule varicoase de diver"e mărimi .si forme (fusiforme, globulare), luînd naştere pachetul varicos (fig.ll). in acest proces sînt antrenate atît colectoarele safeniene, cît şi colectoarele lor (fig. 12). Prin dilatarea trunchiurilor venoase l)rincipale valvulele nu mai închid complet lumenul vascular, apoi se atrofiază şi suferă un proces de distrucţie, devenind complet ineficiente. Uneori, dilataţiile varicoase devin extrem de mari, luînd aspect pseudoanevrismal (Rrînzeu -Ignat) (fig. 13). l,a inceput, venele dilatate suferă un proces de hipertrofie, caracteristici!' fazei de compensare - adaptare, ca răspuns la presiunea venoasă crescută. Cu timpul, tunicile venei se atrofiază, işi pierd elasticitatea şi })rind in procesul de scleroză şi adventiţia, cu fibrele nervoase pe care le cont,ine. în stadii mai avansate, procesul fibroconjunctiv se extinde la -elementele anatomice învecinate, vasele limfatice, arteriolele ::;i nel'yii superficiali. În stadiul final apar calcifieri ale venelor şi fleboliţi. Deschizînd vena, "e poate constata că are faţa internă cloazonati\; cu plăci albe de endoflebită scleroasă,.
Studii histologice şi histochimice ale degenerescenţei venelor yari(Joase efectuate de Arsac, Batisse, Georgescu ::;i Ignat au demonstrat că a,lterările parietale cele mai marcate au loc la nivelul elilataţiilor yaricoase. Majoritatea structurilor peretelui venos sînt înlocuite printr-un ţesut -eonjullctivo-colagen, cu un număr yariabil de celule conjunctive. Peretele venos prezintă segmente de atrofie şi hipertrofie cu o marcată neogeneză de ţesut fibro-colagen. Se mai constată remanieri importante ale substanţei fundamentale, degenerescenţă hialină, calcificări distrofice sub formă de mici mase granulare de calciu situate în plin ţesut fibros (fig. 14 a). Endoteliul apare pe alocuri detaşat de endovenă, cu aspecte cl'enelare. Coloraţia cu orceinrt pentru fibre elastice arată o marcată hiperplazie a limitantei elastice interne (fig. 14 b), cu zone de fragmentare şi aspecte de endoflebită polipoasă {fig. 14 c). Se mai observă obstrucţii ale lumenului yenos în urma procesului de fibroză, cu aspect deformat, flexuos, cloazonat, cu valvule fibrozate. Vena se simfizează uneori şi ia aspect bicanalar (fig. 14 d). ~a lliyelul ~dventiţiei se constată un proces de obliterare a Vle.sa y'1S0l'l1m. In general, leziunilc sînt extrem de polimorfe şi greu de sintetizat. Tromboza venoas(l este una dintre afectiunile sistemului venos cu incidenţă mare, gravitate deosebită şi sechele dintre cele mai grave. Tromboza se caractmizează, aşa cum o defineşte 'Yelch (1899), ca "o masă solidă formată în timpul vieţii în sistemul cardiovascular din componentele normale ale singelui". în realitate, este vorba ele un proces de coagulare a, singelui in vase, la care se poate asocia, în cazul yenelor, o reacţie inflamatorie - bine marcată - a peretelui, cu extindere la ţesuturile din jUI. Urmărirea dinamică a procesului trombotic la nivelul venelor a condus la concepţia că flebotromboza şi tromboflebita sînt faze evolutive ale aceluia~i proces şi nicidecum două entităţi nosologice diferite. La baza procesului de tromboză sint implicaţi trei factori patogenici esenţiali: factorul parietal (leziunm1 endoteliului yascular), factorul circu-
22
MODIFICARI ANATOMOFIZIOPATOLOGICE IN
SGFERINŢELE
MODIFICARI ALE SISTEMULUI VENOS PROPRIU-ZIS
\~ENOASE
lator (st;:tz;:t sanguină) şi factorul hematologic (coagulare;:t intmvasculal'ă a sIngelui). Pe lîngă aceşti factori esenţiali, trebuie amintiţi numeroşi factori favorizanţi ca: factorii meteorologiei (variaţii bruşte de presiune atmosferică,) conditiile de viat{t si a,lilllenta,tie, Rtressul, consumul excesiv de lipide;' factorii medic
23
trombotic este posibilă datorit.ă reducerii factor~lor i~~ibitori ai coagulării îndeosebi, a proteazelor serICe c~re I~ode~eaza actrvIţaţea de coagu~are. S-au mai luat de asemenea, III diRcuţle unele defICIenţe congemtale ale antitrombinei III, S2-macroglobulinei şi antiplas~inei. I~a feJ?eile ,care fac uz frecvent de anticoncepţionale pe cale orala s-a eVIdenţiat o descrestere netă a concentraţiei antitrombinei III. Diminuarea activităţii fibl'inolitice este considerată ca fiind explicaţia de bază în apariţia şi dezvoltarea procesului trombotic. Acest luc.ru a fost demonst~at p~in studiul ,epidemiologic efectuat la popoa:ele afrIcane ~ll1
~
1
MODIFICARI ,\~."l.TO:VIOFIZIOPATOLOGICE IN SUFERINŢELE VENOASE MODIFICARI SECUNDARE SUFEHINŢELOR VENOASE
In 30 -,-)0 o ~ din cazuri, leziunile 11'OlUhoiicl' ~înt hilatt'l'ale, dar îl! stadii dt, eyolu1ie diferită .. hpedul da~ic de "flegmatia alba dclen~" (·o;te lUai rar intilnit azi, deoarece diagnosticul se pune mult mai pref'oe(', i:tl' ~lplicarea unei terapii fHlecyate împiedică eyoluţia pro('(',~ului. Sediul tromboflebitclOl' llit'lllhreloI' inferioare, cercetat pe 2 KOO, de cazmi (Senelle), :')-a
l'mit sîngelni Ră ocoleasc:\ segment nI hloea t. Are (1eeast:\ pONihilit atn tocmai datorită particuhtl'itilţilOl' sistelllUllli n'no~ (le ;j, "l' dilata ,)i ~Hla.pt,"t la noile condiţii circul a t mii.
B. )10DIFIC:\IU SECe~Jt\In: ~FFEIUXl'ELOI~ \-EXOASE Ei'isunetul fmwt.iollal al 1ll0(lificăl'ilor substratului h'zional al sistemului venos propriu-~is, complex ~i polimorf, este flebohipertonia, ~t cărei eonscein1e asupra celorlalte ţesuturi este extrem de important:\. Modifici"'u'ile secundare ale sistemului venos propriu-zis apar în stadiul de insuficienţă ycmoasă cronică. În esenţ;:\, acestea RÎnt următoarele: Pielea, ~i ţesutul adipos Nubcutmmt sufed o gamă întreagă de leziuni elementare, caracterizate prin e(lem, vergetul'i, atrofii ale c1'estelor papilare ~i ale formaţiunilor papilosebacee (fig. 17). Elasticitatea pielii se alterează, edemul se pigmentează şi se keratinizează. Bdemul peniRtent duce la scleroză, dermiti"'t, eczemă (fig. 18) şi în ultim nI stadiu la ulcerul de gambă ee apare pe un soclu tisular dur, scleros şi cu marginile caloase, ascuţite ('u baza acoperitrt de un ţesut fibroN hialin (fig. 19). Procl'sul inflamator cuprin
1
25
Telloa"e pot antrena impol'tantp lllo(lifi(,~ll'i ale eOllstantPior ulllorale (}[ontorsi, DOlUart) caracterizate prin hipoaminoacidemie, anemie, hipol)rotpinemie ;:i altele. . . . . Din cele expuse reiese faptul C~l lezlUU1le ?,natom~patol~)gl('e. ale RiRt clllului yenoo;
EXAMENUL CLINIC
III. EXAMENUL CLINIC SI , P ARACLINIC AL SUFERINŢEI~OR VENOASE MARIA
MOGOŞEANU
Diagnosticul bolilor venoase se stabileste prin examen clinic şi ' .. în patologi~ ve~oas.ă, n:ai mult ca în orice alt domeniu al pa,tolog~CI, o anan:neza mmuţlOasa, un examen clinic complet şi competent facut, o ?una cl;'-noaştere a semi
se
1
27
Diagnosticul e:o;te posibil prin recuno,aşterea ~luxului Ral:g?in per turbat sau a.hsenţa fluxului în venele man. Necei'ntate~ unUl ma~t grad de îndemînare, imposibilitatea recunoaşterii trombusurilor neocluzlve, precum şi a. aprecieri lor cantitative asup~a fluxului ven~s. a~t.ero~'ad s~u retrograd Domtituie dezavantajele metodeI Doppler. J\IodifICaule dmamIc~ ale yol.u: mului de S1nO'e din membre pot fi estimate prin metoda pletismografieI strain gauge~ care permite aprecierea cant~tativrt a cb~tructiei .yenoa~e prin măsurarea ratei la care venele gambeI se goleRc cmd presmnea m man.~eta pneumatică proximală diminur~. Rata out flOl:'-ului vepos esţe inver,; proporţională cu rezistenţa venoasă. Astfel, ])letIsn~ografIa ~tralll O'auae diferentiază, tlOmbozele venoase acute în venele vancoase prlluare de cele din ,:enele secundare, a,preciazit obstrucţia venoasit şi refluxul în "indromul posttrombotic. :1fetoda pletismografiei do impe(lan\,\ care con~t~. ~n .. măsura~'ea volumului venos al gambei prin ~ÎJprecien~~l .conductIblhtaţll electrl~eJ core,-,punzMor modifică,rilor de umplere eu smge a vaselor,. este utlla mai <"les in decebrea trombozei acute la, nivelul venelor man. Fl~bolimf()O'mfia limfoO'rafia, mrumrarea presiunii venoase, determinarea timpului de ci;'culaţi~ venoasă, radiografia părţilor moi şi a. schele~ tului osos al membrelor, termometria cutanat{t, clearancc-ul tumlar Şl DxinH'tria con~tituie mC'fode paraclinice c::tre contrihuie la completarea dia!.l'1lo'lticului. Reiese c;:t a.~tă,zi dispunem de un complex de metode de investigaţie .a t'ireulatiei de intoarcere. Unele dintre ele ne oferă, date asupra etiologiei, ah,:le aRUpl'a Rubstratului lezional, dar sint şi metode ee au valoare progno::;tică sau ghidează atitudi~e::t. terape~ticCt. . , Nu toate metodele de investIgaţlC descflse au mtrat m uzul curent, ele fiind folosite în cercetare. Valoarea acestor metode de investigaţie în aprecierea suferinţelor YPlloase este diferită, astfel incit este necesad o ierarl~izare a· lor în ~unct,ie de afectiune, de informatiile pe care dorim să le obţmem (anatOlnlCe sau fiZiologice) şi de experier'tţa personală a medicu!~i e,:.plorator. . . Principalele afecţiuni yenoase care benefICIaza de aportul mvestIga,ţiilor pa,raclinice sint: . a) malformaţiile venoase congellltale b) traumatismele venoa::;e o) boala varicoasă d) boala tromboembolică e) sindromul de insuficienţ~t venoasă crOlllca. . . Larga răspîndire a bolilor ve~lOase, cara~t~l'"~l lor ev~lu~lV, u~eorl aO'l'<Î!yant si infirmizant obligă, medICul de medICma generala, mtermstul, chirurgul, 'radiologul şi ~edicul de explodri funcţionale, să depună eforturi pentru elaborarea unui diagnostic precoce. C
A. EXAMENUL OLINIC Valoarea examenului clinic în diagnosticul afecţiunilor venoase este incontestabilă. Diagnosticul clinic general al unei afe?ţiu~i venoase se bazează pe elemente de prezumţie şi elemente de certItudme.
28
EXAMENUL CLINIC ŞI PARACLINIC AL SUFERINŢELOR VENOASE
. ~~,1111n~za dă relaţii asupra existenţei unor conditii favorizante ?,Pi1fl~IeI bO~I~or .:ren~as~ ca: profesie, sex, insuficienţă 'cardiacă, boli mf~cţlOase: _Ir~t~!ll ?hllmCe, !n!ecţii ~cute, infecţii de focar, traumatisme locale, ef~It fI.ZIC VIOlent, stan alergIce, repaus prelung'it la pat circumstanţe ~lllrurglcale s.au ob.stetricale, factori endocrini. '-Pel'fuziil~ venoase pre~ung~te ~1U trebUIe Ollllse ca factor etiologie al trombozelor atît la. copIl, CIt ŞI la adult. ' Ounoaşterea vî~st~i la care a debutat boala poate constitui un ?leme~tv ~e pre~un:ţle IJ?portant. Astfel, apariţia varicelor unilaterale m copIlarie ~socIata U:,tUI l~eyUS tegumentar teleangiectatic poate sugera o malform~tle venoasa: ~)lll antecedentele el'edocolaterale ::-i per:'îonale put(:l~ obţl.nc, date pnYHlU (~aracterul familial al afecţiunii, existenta Rare~mlOl' ~l mfluenţa, lor a:'mpl'a holii, existenţa unor interventii chirurO'icaie pe sIstemul venos, tipul de intervenţie, precum şi eventual0le trata~ente sclerozante. . Examenu.I .obÎ~Cl~v are o v~tloare deosebită în elaborarea diagnostieulUI, cu condIţIa sa fIe complet si corect efectuat. Sînt posibile erori de diagnostic dacă nu se efectuează,: examenul complet şi metodic al venelor întregului organism ~ examenul bolnavului în decubit dor,.;al, în ortostatism şi în mers r . ~ercetarea circulaţiei colaterale la nivelul labei piciorului o-ambei coapseI ŞI abdomenului infeIior; ,b r . aplicarea . c~)rectă şi repetată a, diven;elor metode clinice de tliferenţlere a patologIeI venoase superficiale de cea profundă. Semnele generale ale suferinleloryenoase
. Sem~ele ge~erale nu sînt caracteristice. Valoarea lor diagnostică (~eVllle eVlden1:a m momentul încadră,rii lor în ansamblul complexului
snnptomatologIC. Anxietatea, irascibilitatea" starea de rău nedefinit ,"c întîlnesc în t~Olllbozele~ acute, la fel ca ~i tahicardh1 progresivă, de la. zi la zi, în dlscord~llţa eu temperatura (puls căţărător .Mahler). DIspnee<~ t?,hipneică, fării, altă justificare, însoţită de durere toracică este car:::ctel'lstlCă complieHtiei majore a tromboflebitei _ emboli~ pulmonara. Semnl'le locale ale sUI(,I'În!p)ol' yenoasf' Semne subiective. Durerea se întîlneşte mai frecvent în tl'omboflebite. Ea ,1,pal:~ spontan, se intensifică la palpare şi poate ave~l, diverse forme de Inalll~e:'î~are, c~un ar fi: jenă locală, senzatie de greutate în gambă, ~e e?~~sa ~~,gaml~a ~noale,(pi~ior deJaple). DUIe~'ea e.ste lo(~alizată plantar, 1..:1, J~l~ dul g.:1mb.eI, al r~glllnll popl!tee sa~l pe faţa mtema a coapsei, de fOMtt ~ll1~Ite OI? pe trawe1ul vcnel. Dupa, Aherf şi Boyd (1951), semnul eel maI fIdel. ~l prceoce al trombozei venelor profunde ale gambei este dUl'prea ~?('ahza'~~l pe marginea planta,r!}, a, piciorului. Caracterul continuu <1: ,du~'erll. este llltr~,rupt (!l' 1ll0111Pllie d~. exacerbare, adevă,rate crampe c,uc se pIoduc, lwn ales, Jll eUI':ml llop1 11 , cînd se acccntuea,zii, hipoxia. A ugIr~ellta~l'a dUl'('~'ii se produe(' la preSiU]lC~t pe talon (dmere pretalollieră ])u('umg) ŞI la f!c'\Ja dOl'saI;l a lalwi })(' g'alllbrt (t-lemnul HOJl1
~
29
EXAMENUL CLINIC
Impotenţa funcţiom1H't poate apărea:, i~dependent de du:eŢe. ~~1 început este minimă, însă se acc~n.tuea,znte pe o mare lJal'te din întilldel'e
JO
EXAMENUL CLINIC ŞI PARACLINIC AL SUFERINŢELOR VENOASE
Examenul clinic trelmil' completn,t eu probe de explorare a tulbucirculaţiei de întoarcere, urmărindlH;e depistarea insuficientei yalynlare ~mperficiale san pl'ofunde. ' Proba Trcmlelenblll'rJ (fig. 21) eyidenţiaz~i refluxul venos superficial datorat in suficienţei valntlal'e. Bolnavului, în decubit dOl':-ial, cu membrul inferior în pozitie verticală i se comprimă cu polieele crosa safenei interne sau i se aplică un garou: Apoi, bolnavul revine în poziţie ortostatică. Îndepărtarea compresiunii digitale sau a garoului produce o umplere rapidă qi bună a sistemului superficial dc sus în jos în mai puţin de treizeci de se~unde în insuficienta valyulară. . rărilor
Semnul Schwart.'J (semnul "yalului"). Manevra este utilizată tot pentru decelarea insuficienţei yalvulare la nivelul sistemului yenos superficial. Se practică plasînd 1-2 degete pe safena dilatată la nivelulO"ambei. Cu degetele mîinii libere se aplică loyituri bruste, dar usoare la"'nivelul . f ' " crOSeI sa ene. Perceperea jos a undei de percutie doyedeste insuficienta valyulară a safenei interne. " ' , _ 8emn11l Sical'il. Bolnayul, in decubit dorsal, este rugat să tusească. In caz de immficienţă valvulară, apare o bombare a crosei safen~ care ;;e prol1aga- ca o un d ~t pe tralectul venei. Probele Delbct şi Perthcs sînt utilizate pentru explorarea circulatiei l)~·of~ll)(le. După de('ompre:-iiune~" venelor superficiale, boln:1yul este pus i;~ erectueze un efort muscular. Dac1 sistemul profund este inteO"ru venele supPl'ficiilJle ,.;e gole.~c, (liminuind shlJza venoa;:::ă, superficială. '"' , Pro?(/~ Olicvl'iel' se foloseşte pentru exploreuea perforantelor. După, ce se ~"phc~ Ull_ garou pe membrul golit de sînO"e, bolnavul se ridică Î:l Ol'to~h1tism. I~l insuficie:r,tţa venelor perforante~ va.ricele se umplu cu smge dm profunzlme, devenmd turgescente, doa.r în cîteva secunde. Cînd umplerea. ~'enelor necesită mai mult de treizeci de secunde se consideră că venele perforante sînt suficiente. Testul Barrow permite explorarea concomitentă a celor două sititeme ven~:1"e~ B?lml;'mh~i,w aşez~t în dec:lbit donal, cu membrul inferior in poziţie verticala, 1 se aplica trei garourl. Primul, sub crosa safenei interne al doilea, deasupra genunchiului, iar a.l treilea, sub genunchi. Se ridică a'poi bolm),Vul în picioare, urm:trindn-se umplere a sh;temului venos superficial. Situaţ,iile observate sînt: W
•
,
, .- O umplere rapid~ a venelor gc1mbei atunci cînd cele trei ga,l'ouri smt flxate do\'ecleşte eXlstenţa unui reflux din profunzime prin perfol'antele gambei. - Refluxul prin crosa safenă externă după ri
I
EXAMENUL PARACLINIC -
METODE SEMIINVAZIVE
31
+
i
Metodele de explorare biologică completează examenul clinic, avînd un aport deosebit nu numai în stabilirea aşa-zisei "constelaţii" trombotice (pop D. Popa), ci mai ales în urmărirea evoluţiei bolii şi aeficienţei tratamentului aplicat. Pe lîngă probele obişnuite (hemogramă, hematocrit, proteinemie~ glicemie, uree), sînt indicate testele de fragilitate capilară (RumpellLeede) şi de toleranţă la heparină, timpul de sîngerare, de coagulare, de protrombină, Howell, Quick, consumul de protrombină, determinarea factorilor II, VII, X, retractilitatea cheagului, determinarea plasminelor, a antiplasminelor şi a adezivităţii trombocitare.
B. EXAMENUL PARACLINIC llETOHE SIDJIINVAZI\"E
l
Flebografia anterograMl constrt în injectarea unei substanţe de contrast iodate într-o venă distală, tributarrL safenei externe sau interne. Un important progres în acest domeniu l-a constituit introdueerea în medicină a compuşilor organici triiodaţi şi, mai recent, a substanţelor de contrast nonionice, cu conţinut mare de iod şi osmohwitate redusă. Concentraţia. utilizată diferă după venele în caTe 'l'a fi injectată, considerîndu-se indicată în 30 % pentru yenele membrului inferior, 50 % pentru venele bazinului ~i 70 % pentru venele mem hrului superior şi venele intratoracice. Deon,rece
32
EXAMENCL CLINIC
ŞI
P.\RACLINIC AL
SCFEHINŢELOR
VENOASE
Fig. H. --- I-Iipogl'lll'zhl axului YellOS profund. c\'IJl'd flcbografie.
1
Fig. (1.- Sindromul hlippcl-Trl'nl1111U1Y.
substanţa de eontra"t (',;te iritallt~l pentru emlotelinl V('110", m~Li ale" în condiţiile Ulll'i cil'C'ulaţii patologice de la ace"t nin-I, se recomandă, introducerea, înaintea in.i('ct~ll'ii ci, a cîţiya, mililitri de novocaină, iar după t(>rminarea injectării, ,;p~tlarea yenei cu i")O mI "Pl' fiziologic. O flebografie corec1 f'ft'etuatll trebuie SlL vizualizeze ~i'ltemul venos l)l'ofuwl în intregime: ('oap';lL ~i gamblL Pentru
+
jumătate; f;}ţ~t ,;,i profil. Cl'e~tprea presiunii \"eno,\:',e l'ealizat{L prin aplicare" celui de-al doile,), garou obligă Hîngele Ră treacă în venele perforante. Aeeasti"'t tehnică permite, pe lingit aprecierea morfologic-ă a sistemulni
h) efectuarpa, de n1f1iografii
yenos,profulHl, ,;tudiul yenelo1' comunicante. In formaţiunile angiomatoa::.;e (fig. 22) sau în eazul anevrismelol' Tenoa:-;e (fig. 23), pentru () mai bunlt vizualizare a lor, :;;p recomandă injectarea directă a SUhf\tallţei de c-olltrast in formaţiunea patologică, iar în eavernoame cît mal aproape de ace::;tea. Flebografia anterogradll poate fi efeetua1ll in puziţie orizontală, yerticală ori oblică, la o inclinaţie de!;)'.
},'lebo!jl'afia reh'oUI'adi't completeazlt flebogl'ufia a :ltProgradă, dind posihilitatea aprecierii contillt'nţ('i o:,tiale, a refluxului veno;; la nivelul trunchiurilor principale sau la niyelul perfomntelor. E;(aminarea tle poa1p efeetua în clinustatism,
Sindromul Parkes- "Yeber al membrului inferior drept. A. Faţă. H. Profil.
1
Fig. 11.
l"lehd yarieos.
Fig. 1:2. -
Safena internă clisblă yaricoa,ă.
Fig. 11. .\specie !listo)) do]o.giec aIP \"('nl'lor varie" "" .. \. C:lleifieiiri dislro[ic,' cu mici m'lSl' granularc. B. ingro5are ll1arc'ltii a slrul"turilor limilanlei l'ias1iel' interne, cu fragnH'ntarta fi ._0
Fig. 13. - Anevrism \"enos (piesă operatorie).
Fig.
Fig. 14. ~ Il. Aspect bicanalar prin hipcr-
. - plazie
conjunctiYă
~
14. C. Encloflc!Jilii poliJloasii.
1
Fig. 15. ~ Colatcrahi YU108S'\ ele sllpleere la nivelul cn:lJlsci. ,\spret fklJografic.
Fig. lG.
~
Colatcrahl
\L'noasă
dilatahl. de
suplcere. Aspect flebografic .
Fi!2, :20,
SelllJlul llolllans,
li
Fig,
li. -- ,\ lruri:l
)i
('hl'Lllilliz 11'(':1 t (' lor,
.\trofia, pig'[nl'I1Ll1'l'~l )l eCZPlna lqHlllll'llldoI'.
111 ('II
======--~----
A
)
\tr\ ,
.
'
\
.
11
\ l
j
/-/1, •
, I \\ ; \
\
\
I
/
B
,
,
~r c
Fig, lH, -
Ulcer de g1 111 1",\
(i(.
origine
Fig. 21, -
\
,
V
ProlJa Trcncll'l('nllllrg,
Fig. ViZll
~:2. .\ ng'iolll \'{'!Jos Il i/':ll 'llli_d().~_u·; rÎt' jJrill Jlllnc\it, din'cl,·,.
Fi~. 2:~.
-
,\ 11l'\Ti~ll1 VPJlOS YÎzu
prin
)llIlJdk
din'cl,i.
I
1:
Fi"
')(î
Sindrom
Kiip~c·l-Trcnaullay. Aspcc 1 flebografic,
Fig, :24. - FlclJografi" rl'trogradii .
Fisllllii
arterio\'(
angiograi'ic.
no"," .. \'pect
Fjg.
21-). --.. [{/.'cidiytt ~;1 fpllei
Fig. :!9. -
Yelrice
Cl!
localizare
rarii.
Y;lri('o~I~ă ill(l'J'!l{'.
dllP~1
lig~dllr,r
Fig. :10. -
Linlfogr
gilllllH'i
in
Y~lricc1c
111Clnbrclor
ÎllferÎ();\ re.
Fig. 31. -
LimfO!,lrafia coapsei.
Ţ
EXA:\1E~I}L
PARACLINIC
p:rfcfii ~;('rial" h llin'hd !',lzillUllli, coapCiej 'ei g';\iJllwi, la int('lTale dc 81 O ~puHld(', l''-'('Cut îwl, ill acda~i timp, maneVl'a Yal,.:alnu sau c01nprc s iunea abdo:ninaH (fig, ~1). P('ntl'U vellelp gallllwi, snh~tanţa de contra.st se illjeclcaz,~u ht ni,Telu l
ycnei poplitee, permiţînd examinarea a,;cendentii a, sistemului venos [1,1 coap;-:pi, precum ,;,i eyentualnl reflux la niyelul "enelor gambei. Aceasta e:-:tc cnnoscut~1 sub llUlllele de proba ascendent~L - descendentă ~t popliteei. Injectarea sub"tn,llţei de conira"t este foarte lungă, (60-80 s) şi abundentă (:30 mI) in faza circulaţiei lihere, pînă, ee yenele femur ale ~i iliace sînt bine opaeifiMe. ])upă primele radiografii efectuate la ni"elnl cml,psei şi bazinului, injectareilJ (30 mI i'ubstanţi't de contra;;;t în 60 -80 s) se continuă în tim,p ee bolmwul efectueazt1 manevra Yalsalya. Se fac radiogl'(),fii la nivelul coap:,;ei, bazinului şi gambei, la. interv?Jle de 10-12 s:
Fig. :l2. -
'\Iodificări OS03Sl' in sindrolllui Klippl'l-Tr,"nnlllla~',
~Jar2,' os
Flehograîia transosoas~l. Cale8, tram;osoustL a fo;;;t folosit iL pentru primi. dată, experimental in anul 19:37, ia.r aplicarea ei la om 8, fost efectuattL de cMre Henda, abia în anul Hl-iO. Procedeul comtă în inject8,rea substanţei de contrast în spongioasa osoasă, prin efracţi~L corticalei, de unde este antrenattt spre sistemul venos profund. Puncţia se face într-un os superfici8,l cu corticala subţire (pube, trohanter mare, maleolă internă). Substanţa de contrast (40 mI) ;;;e injectcază cu presiune într,un interval de 10 -15 s, apoi se efectueazt. radiogruEii din secundtt în secundă, într-un interval de .) -10 s. )fetoda flebografiei transosoa;;;e nu 8, intrat în uzul cment din cauza unor riscuri pe care le prezintă (m;tcitii). FlehofJrafia dinmnică ol'toslatiC~l este o metOlliL importantă de iuves8, ;;;istemului venos prin care avem posibilitatea stt urmărim dinamic fluxul sanguin retrograd al subst8,nţei de contr8,st în sistemul superficial, trecerea prin perfor<1
:- ® ~pal'at
1
de
'n"EgI5tra:
Stereolleho!Jralia. Pinneranz şi Tunnick (1933) :1U utilizat pentru prima dată, ;;;tereoflebogl'ufia. 1~:1 :1re marele avant:1j că oferă posibilit:1tea diferenţierii venelor din diferite planuri, permiţînd o interpretare optimă :il. imaginii radiologice. Tehnica stereoflebografiei este a~emanatoare cu a unei flebografii obişnuite. Cu ajutorul unui dispozitiv special se efectuează doutL radiografii la intervale scurte de timp, după deplasarea lateralii 8, tubului radiogen. Imaginile radiologice sînt eitite cu stereo scopul.
+ Fig, :l:l. - PletislIlografk,
Flebogl'afiile aduc venoase. li -
c. W2
informaţii
deosebit de utile în
malformaţiile
34
EXAMENUL CLINIC
ŞI
PARACLINIC AL
SUFERINŢELOR
1 VENOASE EXAlVIENUL PARACLINIC -
în .agen.eziile. şiv I:ipogeneziile din sin~romul Klippel-Trena,unaY7 flebografla eVlClenţIaza lIpsa de umplere totala sau parţială a unui segment venos, precum şi existenţa unei circula ţii colaterale (fig. 26). Acea~ta se poate face prin vena safenă internă, care se dilată varicos, vena f'afenă externă, venele posterioare ale coapsei, venele ischiatice şi vena hipogastrică. Recunoaşterea varicelor simptomatice este deosebit de import,antă. întruclt ablaţia lor ar avea consecinţe nefaste pentru bolnav. In fistulele arteriovenoase se practică arterioflebografia 8eriată care evidenţiază o umplere precoce a venelor (fig. 27). Venele devin vizibil~ la cîteva secunde după injectarea intraarterial~~ a substantei de contrast sînt mult dilatate, avînd un aspect varicos. ' , în angioamele venoase, flebografia arată întinderea în suprafată si profunzime a leziunilor, sediul şi numărul venelor de drenaj. " în boala varicoasă, deşi diagnosticul poate fi pus prin metode cIinice flebografia se dovedeşte a fi deosebit de utilă, pentru că ea diferentiază.r varicele primare de cele secundare, precizează sediul comunicantelor de reflux care întreţin varicele (fig. 29), evidentiază varicele cu sediul anormal şi, mai ales, precizează cauzele recidivelor' varicoase (fig. 28). Diagnosticul trombozei venoase se face prin metode neinvazive. Atunci cînd există dubii se recurge la ajutorul flebografiei. Tromboza acută realizează imagini lacunare, care pot oblitera partiallumenul venos realizînd aspectul caracteristic în vitra,liu, specific cheag-urilor flotante sa~ imagini de obliterare completă acompaniate de o circulaţie cola.tentlă. în trombozele venoase se produce o modificare a tipului de circulatie care din conve~gen~ă şi centripetă devine divergentă. Migrarea substa:nţei de contrast dm sIstemul venos profund în sistemul superficial constituie un semn de obstacol. La nivelul circulaţiei superficiale - a safenei interne - în C;lZ de tromboflebită, substanţa de contrast ajunsă la nivelul crosei 8afenei in jectează venele colaterale ale acesteia. safena de partea opusă si ye]~lele abdominale. . , Diagnosticul trombozei la nivelul venelor gambei este mai dificiL a:r înd în vedere particularităţile anatomice [1Je sistemului venos la acest lllvel, reprezenta,rea numerică dublă fată de sistemul arterial. De aceea, sînt neceSDJre flebografii comparative ale' venelor celor două gambe. La fe] trebuie acordată o semnificaţie patologică opacifierii unei vene care în mo~ normal nu se OI~a?ifiază prin tehnica respectivă. Unul din importantele mente a:le flebografICl este acela de a putea preciza întinderea procesului trombotIC. în trombozele limitate aceasta este usor de stabilit. Limita inferioară a segmentului trombozat este reprezentată de nivelul de la care vena nu se opacifiază şi începe circulaţia colaterală. IAmita superioară este mai greu de decelat datorită faptului că substanta de contrast se diluează. treptat spre regiunea proximală, de aceea trebuie administr<1,tă în cantitate mare, _cu viteză rapidă, pentru a realiza un bolu,'] compact. In vsindrom~ll posttrombotic, explorarea radiologică trebuie să fie c?mplex~t. TocmaI de aceea se utilizează atît flebografia anterogradă, cît ŞI cea reţrogradă pent.ru a obţine informaţii, nu numai asupra aspectului mor~olo~lC a~ :olectonlor ve~lO~i_ pr~funzi, ci ~i
METODE SElVIlINV AZIVE
35
multe ori, yeneIe profunde apar yariabil,e ca .ai'l?ect, ~lirecţ~e" ~lUn:~I.r" ~a~iblll. Conturul veIlOS este estompai, yende smt hpf'1lte ~e l)l~lţ)l '(llO~l. 'lIaIecţuvl venci este modificat uneori apar modificări ale dIrecţICl acestera. Uatorlta repermeabiliz~~rii ye;lei ~i a existenţei cilculaţiei colaterale se pot. observa trunchiuri venoase duble, triple Rau adevărate reţele sa;u plexul'l .. FlebosuferIntele yenoase, mai ale;:; În fazele .avan~ate a~e eV?luţIel lo~\ s:n~ acomp<-tniate de modifici1l'i ale Ristemului lImfatIC. E~Id~nţrerea partIClpa::ll sistemului limr31tic în afecţiunile yenoase se face prm hm!ograh~ sau PI}~ metoda combinată 8J flebolimfografh i care preziI;ti1 avan~aJ.ul uneI e.xplora~1 concomitente a, cclor dou~1 sisteme. Iniţial se efectueaza lllllfografu~, apOi", la. sfirsitul injecti1rii endolimfatice a substanţei de contrast, se pUIlC1lO!leaz
Hebograîia l'adioizolopieă es~e o llletod~ de explorare [t sistemului venos. care const~\; în illjectal'ea, mtravenoasa a unui. izoto~ radioactiv: cu Ul:mi1rire~L dinamic~t a imaginii a~pectului fluxuhu cu aJutorul unCl camere gama. . . Oa izotop radioactiv se utilizeaz~b pertee.lmetatul ~e . sodIU ~I~pl~ (9;) mTc) sau pertechnetatul de sodiu legat de partIcule de ma,nme sufICleJ?t~ (coloidul sulfuric al technetiului 99m legat dc maCl:o~gregate ,de ~lbumma. ,;;i techneţiului 99m legat de micro,sfere de albununa, ca;re smt I~gl?bate in depozitele de fibrină, ceea ce nu se produce în cazul Izotopuhu lIber).
l EXA'\lENL'L CLINIC
ŞI
PAHACLINIC AL
SUFERINŢELOR
EXAMENUL PARACLINIC -
METODE NEINVAZIVE
37
VENOASE
Pacientltl. aflat in dec:ulJit 110l'~al. -vn, fi illjLC;bt Într-o YClli't a la,hei piciorului,
c~tmcra,.
Etapele investigatiei c;înt : 1) Blocajul tiroidei. 2) Injectarea fihrinogenului Inal'Cat cu 1251, 100 (le într-o yenă a antebratului, ea,re este încol'p.ora,! ~e trombuf;urile in formare, at,ît la niyelul yelwlor superficii1le, cît ~I la l1lvelul venelor profunde. 3) Detectarea zonei radioaehn'. Dacă testul este utilizat pentru diagnosticarea trombozei, se face o det~n:linare iniţială, ht o oră dnpi't injectare, "e repeti1la ~ase ore, la două zen ~I patru de ore ~i (l,poi zilnic. nacă testul c:o;te utilizat prospectiv r inject are~1 şi determinarea de haza, trebuie f
~rpnşi interwnţiilor chirurgicale~ a.le 11acie11ţi10r cu r~se ~laTe 19, c8:re ~înt indic::z.te tmtamente cu anticoagnlante pentru m0l1ltoI'lzarea 1Jaclenţllor ee pl'ime~c tra1amcnie cu antieoagu1ante.
UNu'(,llce-ul cu radioizolOpi. :Jletoda dearence-ului ti:::ubr ~e ba,zează pc oll:-;el'vaţ.i8J că, l;::~ in~erval? de, ~il~11l? ~gale ~e ,epurea,z~t Pl'oJlOlt ii ,sensibil ('0',b10 ,1intr-o substanta radlOacnv~L mJeetab mtr-un ţe:mt. ,., :Jletoeht elearence-ului tisuh1r cu radioizotopi a fost efectuati1 prima (b,t~1 după, tehnica Kety. 'j'ullmrttrile circulaţiei :venoase la ni,vel~ll memhrului inferior produc creşteri ale de~rence-uIUl ~l1Useu.lar.. Sl.?tlml. e1ea~ rence-ului mmlcular la nivelul g-ambclOr este o mvestIg~),ţ](' nmcţlOIlala care aduce informaiii asupra irigaţiei locale, prccizea,ză gl'~~dul lcziunilor, nroUl'ostic:ul si eficienta tratamentului. l' b'" , ~
Flehommwmdl'ia arc ca prineipiu înregistrarea mo(1ificr~rilo~ I?re~iun~~ vcnoa:o:e în fnnc~\ie (le modificările de poziţie ale meI?brelol'. Ea da l~dlCaţl~ importa,ntc a::.:upra circulaţiei de întoarcere, permIte decelarea eXIstenţeI unui obstacol şi apreciclea gTadului refluxului ,venos. . DeRi cste o metodă simplă ~i u~or de aplicat, totUŞI, nu s-a impus ca ll1etod~1 în diagnosticul de rutina,. Oximetl'ia. :l\Ictoda dozării oAigenului uin sîngele venos este indicată în fistulele arteriovenoai'le con genitale (sindromul ParkeR-Weber) sau dobînuite pentru evidenţierea artcrializi1rii sîngelui venos. în varice si insuficienia YC110aEă cIonică, dozările oximeirice indică cresteri bruste a"Ie oxigenului în sîngele venos la trecerea de la clinostatism la ortostati;m, datorită dewhiderii ana,stomozelor arteriovenoase. ArteriograHa eRte indicată în fistulele arteriovenoase. în aceste cazuri obtine o flpboOTamă concomitentă cu arteriograma. Venele sînt dilatate va,ricbs Fi, în unoele ca,Hui, Nie dificil de diferenţiat pe imaginea radiografidt, 'art (rele de TeIl(', deoarcle aFist 1:\m la o arterializarc a acestora din urnă. FC
:\IETOBE :\:EINVAZIVE
UadioHraiierea ltăl'ţilol' moi ~i a s(·helctului osos al l1lell~Lrclo~ iure: doare. Hadiografia, părţilor moi in boliI? venoa~e poate. pune m eVldenţ~a ('l'e~terea lor în '1'011:111, IJl'cze1l1~t_ ca1cu11lo1' a.ngwmatoşi sau a. unor calClficiiri timbre. Radioarafia (;soa,~ă comlJa,rati""ă esie util~t în malforma.ţiile venoase il! ca,re e:xist~t o e1'c1'1e1'e mai accentuată a osului în lungime, ins,ţită de lJipotl'ofie (fig. 32).' în inmficienţa venoa~~ cI~ni~~t. este ~al'~etel'i~tic procesul de IJeriestoză, cu lccalizare predcmll1anta tlblOperoIlH:'l
3 Il
EXAMENUL CLINIC ŞI PARACLINIC AL SUFERINŢELOR VENOASE EXAMENUL PARACLINIC -
permite efectuarea de
indicaţii
angiografice
şi ghidează
tehnica de
METODE NEINV AZIVE
39
operaţie.
Acmateţea acestei metode de investigaţie este dependentă de experienţa şi îndemînarea examinatorului, care trebuie să aibă cunoştinţe temeinice de fiziopatologie şi să dea dovadă de multă rigmozitate în raţionament. Semnalcle vitezei venoase normale au înălţime redusă şi conţin un spectru larg de frecvenţe, sînt fazice cu rcspiraţia obişnuită. Prin posibilitatea decelării obstrucţiei venoase şi a insuficienţei venoase valyulare, dopplerul îşi găseşte indicaţia în diagnosticarea trombo-
zelor venoa"e acute ale venelor profunde şi superficiale, a sindromului posttrombotic, a venelor val'icoase, a emboliei pulmonare. DacrL radiaţia ultrawnică este direcţionată spre un segment venos obliterat, neexistind flux, nu se recepţionează nici un semnal. Încazul în care transductorul este plasat periferic de obstrucţie, semnalul de flux va fi "continuu". Avînd variaţii foarte mici cu respiraţIa, nu va fi întrerupt de respiraţia profundă şi nici de manevra Valsalva. Acest flux continuu este explicat prin presiunea yenoasă crescută, în segmentul venos periferic obstrucţiei. Cînd transductorul este pozitionat proximal de locul obstrucţiei, fluxul yenos poate fi normal sau redus, dependent de fluxul prin colaterale. Compresiunea membrului, periferic de locul obstrucţiei nu produce o
utilizate în diagnosticul trombozei acute. Este destul de dificil de efectuat datorită circulaţiei colaterale care poate vehicula cantităţi mari de f':înge fără a opune rezistenţă. Insuficienţa valvulară este uşor de recunof':cut şi se f~ace după tehnica descrisă anterior. In cazul bolii varicoase este important să se diferenţieze venele varicoase primare de cele secundare bolilor venelor profunde. Această delimitare prezintă importanţă nu numai pentru prognostic, ci şi pentru Rtabilirea atitudinii terapeutice. Fiecare examinare va include compresiunea proximală la nivelul safenei externe şi interne pentru determinarea insuficienţei lor. În venele varicoase primare se observă reflux la nivelul venei femurale comune la manevra Valsalva. De asemenea, se produce un reflux în vena safenă pînă la nivelul genunchiului sau gleznei, care se datoreşte absenţei congenitale a valvulelor în venele iliofemurale. Celelalte vene profunde sint normale. Safena internă şi externă sînt insuficiente. În cazul venelor varicoase secundare, insuficienţa valvulară venoasă profundă va fi evidenţiată la nivelul popliteal şi tibial posterior. Incompetenţa valvulară la nivelul venei safene externe şi interne nu este totdeauna prezentă, uneori poate fi limitată la venele tributare. Pletismografia este o metodă de investigaţie a sistemului venos care permite evaluarea dinamică, cantitativă, a fluxului venos. Ea se bazează pe aprecierea modificărilor de volum ale unei porţiuni de membru produse de modificările de volum sanguin de la nivelul respectiv. Informatii de o deosebită importanţă se pot obţine din evaluarea valorilor ratei m~difi cărilor volumului membrului atunci cînd se întrerupe temporar întoarcerea venoasă. Cele mai simple manevre de întrerupere a întoarcerii venoase sînt: manevrele respiratorii, inspilUl profund, manevra Valf;alva sau o compresiune cu o man~etă pneumatică în porţiunea proxil1laIr~ a membrului. Pcntru detectarea modificărilor de volum ale membrelor lloate fi utilizată o ma,re varietate de tranFlductori. Menţionăm astfel: pletismografia cu apr\', cu aer, de impedanţă. Pletismogl'afia strain !Juugl' eRie o metodă, simplă pentru determin Rol ea a doui1 condiţii fiziopat ologice sechele în bol' (varicoase: determinarea out flow-ului yenos ma,xim ~i a refluxului ye:lOS. Ea l)oa.te fi aplicată ca metodă pentru studii sCl'eening prospective ~au pentru diagnosticul de rutină al bolilor venoase. Ijmital'ea tehnică a pletişmogl'afiei a fost ameliorată prin dezvoltarea. pletismografiei automatice, cu capacitatea ei pentru calibrarea electrică şi calcularea directă a 011t flow-ului venos şi a refluxului, fără a neCef-'it
40
L':;:~\~11::=\CL
CLI:0:IC
ŞI
PARACLI;:;rC AL
SlfFEHINŢELOR
DIAGNOSTiCUL DIFERENTIAL AL SUFERINTELOR VENOASE
VEl'~O~\SE
41
aximum llu1nevrelor respiratorii la linia U.e bază, a pof;tmallevrelor ne dacCt testul ('"te pozitiv s:'.u negativ, In rheopletislJlografi,l, ocluzivCt, curba de înTegir-;trarc> arată astfel: - O parte ascenu.entă, care reprezintă, umplerea capacităţilor vellO~"(" obţiuÎn
YOlUlllUl \-C110S lmt,~illl poatc fi calcuht din rata dl',;CH'~tl'rii circumferinţei gamlJC>i dupCt decompresiullc, conform l'da1iC'i: "
out tlmy e
=CC_ ('il'('nll1f(,l'inţ~~
-U.e == r~ t a
dt
g<1lnoei în
-l'f'1C,11'11 ~ '" lUOu1
1 :ZO\)O
(1C'
c
(lt
== - - - - -
UllH,
Clrcunnennlm gambei în mml,;ccunuCt. ' e"
Detaminal'eit refluxullli 'oe/laS Jn(IJ;im se face în condiţii simila.re cu cele ale fluxului venos maxim. Tehnica eflte uşor modificată prin aplicarea unui garou deasupra manşetei pneumaticc ocl_uzive, care Re umflă, la () presiune mai mare ca cea Ranguin(\' (fig. :3:3). In aceste eondiţ,ii, sîngele venos de la nivelul coapsei nu Re poate deplasa, decit diRtal, cu o ratCL proportională cu gradul ineompetenţei valvulal'e, Tezultînd creşterea circumferinţei gambei. Pletismografi,l, permite urmăl'irei1 dinamicii venoase de-~t lungul unei perioade de timp. Astfel, redobîndirea unui deoit venos în perioadfL postflebitid poate fi determinată cantitativ, b fel ca ~i influenţarea out flow-ului venos prin diverse măsuri terapeutice. De asemenea, poate fi măsurată, mărimea refluxului venos ~i influenţa măsurilor terapeutice asupra scăderii încărcării valvulare venoa,se. Urmrtrirea pe termen lung a hemodinamicii venoase dă posibilitatea să se diferenţieze tromboz~t recurentă, de sindromul simplu posttrombotic. Bolnavii cu varice au uu debit venos maxim normal. Debitul de reflux este crescut, dar poate fi împiedicat în varicele primare prin aplicarea unui garou superficial. Bolnavii cu varice secundare continud, R:t a ibă reflux ~i după compre~iunea venelor varicoase.
Pletismografia (le hnpedanţă (l'heogl'afia) este o metodă, de investia venelor, care se bazează pe măsurarea conductibilităţii electrice produse Într-un anumit teritoriu, eorespunzător modificărilor de umplere cu sînge a vasQlor. Sîngele fiind mai bun conducător electric decît ţesuturile, creşterea volumului sanguin va produee o scădere a oioimpcdanţei tisulare. Metoda a fost introdusă pentru studiul bolilor vasculare periferice de că,tre Nyober, în anul 1940. În anul 1970, l\fullick, \Veeler şi Songster au publicat un studiu privind utilizarea bioimpedanţei electrice pentru decelarea tl'ombozei venoase profunde. Pentru măsurarea valorilor impedanţei tisulare sînt utilizate rheografele tetrapolare tip Angiob sau cele hexapolaro tip BD 100. Explorarea se efectuează astfel: bolnavului, în decubit dOl'sal, eu genunchii în flexie la 20° (Weeler), i se aplid la nivelul gamoei trei electrozi : proximal, mediu şi distal. În acelaşi timp, bolmwul este~ instruit asupra manevrelor respiratorii pe care trebuie s(t le execute. In cazul cînd acestea nu pot fi efectuate, se poate recurge la metoda rheopletismografiei ocluzive. cn garou pneumatic aplicat în treimea inferioară a coapsei, umflat la () presiune de 30 mmHg', hlochea.ză circulatia venoasă, care determiwOI l"re~tel'ea în yolum a g,"~n bei. Modificarea, impedanţei dc la gaţie
~pune_
Tt'Il1l0me(ria eu1al1ută este o D,etcdă calitahyă de studiu al circulaţiei periferice, destinată :să completeze examenul clinic ~i celelalte mijloace de investigaţie paraclinice. :JJăsurarea temperaturii cutanate se poate face cu termometre termoelectrice, termometre cu rezistenţă electrică, radiometre sau termometre cu infraroşii. Prin termometrie eubnată se decelează a~a-numitele puncte "fierbinţi" care corespund unui hiatus aponevrotic prin carc trece o venă nerforantă insuficientă, dînd astfel posibilitatea efectuării unei hărţi a. ariilor mai calde.
C. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL SUFERINŢEI.OR VENO~t\SE Deşi E'emnele mfel'inţelor venoar:e sînt aproape patognomonice pentru diversele tipuri de flebopatii, sînt situaţii cînd acestea trebuie deosebite de alte afecţiuni.
42
EXAMENUL CLINIC
ŞI
PARACLINIC AL
SUFERINŢELOR
VENOASE
1
Flebitele CU debut sau componentă angiospastică trebuie diferenţiate de arterite. Analiza minuţioasă a semnelor clinice şi investigaţiile paraclinice precizează diagnosticul. Edemul venos trebuie deosebit de edemullimfatic inflamator, cardiac, renal sau de ori care altă formă. Durerea la nivelul membrelor inferioare mai poate fi produsă de reumatism, lombosciatică, eritromelalgie, sindrom Raynaud, picior plat,
IV. PREGATIREA PUEOPERATOIUE ŞI ANESTEZIA îN CHIRURGL~ VENOASA DIDL'\"A TO?IA
spondiloză lombosacrată.
IDcerul de litice
gambă
trebuie
diferenţiat
de ulcerul arterial, gome sifi-
ş.a.
Dilata.ţiile
anevrism ale ale crosei safene trebuie hernie sau de o adenopatie crurală.
diferenţiate
.iL PH.EGĂTIREA PREOPERATOHIE
de o
Examenul complet ~i detaliat al bolnavului făcut înaintea unei chirurgica.le este de o deosebită importanţă, permiţînd nu numai definirea tacticii ~i tehnicii operatorii, dar ~i o evaluare a riscului şi o eventuală pregătire pentru intervenţia preconizată. Chirurgia venoasă a membrelor inferioare, rareori luînd caracter de urgenţă, permite inyestigarea bolnavului atît din punctul de vedere al afecţiunii ce impune sa,ncţiune chirurgicală, cît şi al stărilor morbide asociate, putîndu-se efectua un bilanţ, care, evident, va fi proporţional cu starea pacientului şi tipul de intervenţie. Avînd, pe de o parte, intervenţia chirurgicală bine codificată, iar, pe de altă parte, cunoscînd "terenul" bolnavului reprezentat de factori genetici, de peristază, fenotipie individuală, putem stt-l încadrăm Într-una din grupele de risc operator. Riscul operator scade considerabil atunci cînd se referă la ~u biecţii sănMo~i şi yiguro~i, dar creşte cînd există o afectiune sistemică. Sînt considerate contraindicaţii absolute ale tratamentului chirurgical: cardiopatiile decompensate, faza terminală a unor boli grave, neoplasmele extinse şi sarcina avansată. Alte boli generale ca : hipertensiunea arterială, obezitatea, cardiopatia (ischemică) compensată, diabetul zaharat, disfuncţiile hepatorenale, dezechilibrele neuroendocrine, infecţiile intercurente sau bolile membrelor pelvine (boala tromboembolică, arteriopatiile cronice obliterante) determină un risc operator crescut, unele dintre ele putînd fi considerate chiar contraindicaţii relative ale tratamentului chirurgical pe sistemul venos al membrelor inferioare. în aceste cazuri, se impune o pregătire pl'eopel'atorie care să restabilească echilibrul funcţio nal şi biologic al bolnavului. Obezitatea, frecvent asociată bolilor venoase ale membrelor inferioare, aduce multiple modificări funcţionale şi organice, creînd reale dificultăţi intra- şi postoperatorii prin particularităţile ce o caracterizează. Principalii factori de risc la bolnavul obez sînt de natmă cardiopulmonară şi tocmai de aceea o pregătire preoperatorie - fie ea chiar pe o durată de cîteva săptămîni, constînd în regim dietetic şi exerciţii fizice, în special, exerciţii respiratorii - sînt elemente de corecţie absolut necesare. Policitemia secundară, activitatea fibrinolitică scăzută, fibrinogenul crescut, tulburările hidroelectrolitice majore sînt factori ce determină o incidenţă crescută a maladiilor tromboembolice, care se impun a fi depistate şi tratate corespunzător. Hipertensiunea arterială prezintă riscuri determinate de terenul hipertensiv şi riscuri secundare condiţiilor etiologice. De regulă, hiperintervenţii
44
PHEGATIREA PREOPERATORIE ŞI ANESTEZIA 1N CHIRURGIA VENOASA
tensiunea arterială necomplicată nu constituie factor agravant major, dar visceralizarea duce la creşterea riscului accidentelor hipertensive peroperatorii şi al complicaţiilor postoperatorii. în pregr~tirea hipertensivului pentru intervenţie va trebui menţinut tratamentul medicamentos, expunerea sa la accidente fiind, în acest caz, mai mică decît atunci cînd acest tratament s-a întrerupt şi se prezintrL ca un hipertensiv dezechilibrat. Pregătirea pentru intervenţie chiruegicală a cardiopatiilor compensate constă practic în ameliorarea, functiei miocardice şi a circulaţiei coronariene. Insuficienţa coronariană beneficiază în preoperator de repaus relativ, sedative, coronarodilatatoare uzuale; pentru prevenirea recidivei unui infarct miocardic, intervenţia chirurgicală va fi efectuată doar după doufLsprezece pînă la treizeci şi şase de luni. Fără a fi precizată o legătură certă etiologică, factorul endocrin este prezent în unele cazuri de boală venoasrL a membrelor inferioare, sub forma unor insuficienţe de diferite grade. Se impune, în aceste cazuri, rest:1bilirea echilibrului funcţional al bolnavului, după care se va putea recurge la tratamentul bolii venoase. Asociaţia boală varicoasă - diabet zaharat este destul de des întilnită. Fiind vorba de o inten-enţie progr:1mată, aceasta poate fi efectuată doar în condiţiile în care diabetul este stabilizat, menţinînd regimul alimentar şi dozele de antidiabetice orale sau injectabile. Se vor avea în vedere riscurile terenului diabetic (obezitate, nefropatie, HTA) şi complicaţiile postoperatorii legate de acestea şi de scăderea reactivităţii postagresive. Examenul sistematic şi complet al bolnavilor ne va ajuta să identificăm şi focarul infecţios (rinofaringian, bucodentar), dacă există, focar citat ca avînd un oarecare rol în etiologia bolilor venoase. De aceea, asanarea sa va preceda intervenţia chirurgicală. Antibioticele vor fi prescrise judicios preoperator, avînd în vedere efectul coagulant al unora dintre ele. Cercetarea echilibrului fluidocoagulant este deosebit de importantă la bolnavul cu patologie venoasă a membrelor inferioare, deoarece acesta, înglobînd mai mulţi factori de risc independenţi, sînt constituite condiţiile predispozante ale apariţiei trombozei venoase. Astfel, fenomenele reologice locale existente (staza masei sanguine asociată fluxului turbulent, coexistente realizate la nivelul valvelor venoase) cuplate cu pătrunderea factorilor de coagulare activaţi în circulaţie şi aglomerarea acestora la nivelul zonelor de stază favorizează instalarea trombozei venoase. Tromboeitele intervin la tromboformarea din precedentele zone prin intermediul factorilor a,bsorbiţi: F III, factori membranari. i'Se cunosc alterări ale mecanismului de hemostazrt, care se estimează a, fi importante în predispunerea la tromboză sau în declanşarea ei: alterările funcţiei plachetare şi ale capacităţii de agregare a colagenului, tulburările de coagulare, diminuarea titrului de inhibitori în sistemul de coagulare şi a activităţii fibrinolitice şi creşterea titrului de antifibrinolizine (fig. 34). Pînă în prezent nu a putut fi elaborată o tehnică prin care să se deceleze cu certitudine pacienţii predispuşi la tromboză. Totuşi, unele modificări biochimice legate de o stare pretrombotică pot fi determinate,
PREGATIREA PREOPERATORIE
1
LEZiUNE VASCULARĂ
.
1,
:O~AC
~"
FACTOR
ELIBERARE DE COLAGEN-
HETE
,_~'A9
'DEB'} -.: _ COAGU LĂRII , -Rlt-;SECi
,
t
45
iI
ADEZiUNE
t
.
PReF'E':-it- FACTORILOR IoE C04::;J_ARE ACTivi P q, PLACHETE
REACTIA
.....
ţlSULAR
ADP
i
~
DEBUTU~ COAGULĂRii
DE ELIBERARE
EXTRiNSECi
A D P
P F 3 __ ------ - --
~
P F
CA-:-4·_'::::' REACTIEI DE C:;',::ULARE'
A~TE
_--l
1,
COMPONENTE
______---'tL--_
INTR,t-.SECĂ
r
AGREGARE
~..:-r..:-==----==='--: AGREGARE
L
,
REVERSiBILĂ_ PLACncT~ IREVERSIBILĂ
TROMBUS ALB
TROMBINA
i
_~
t
, 1
•
,
TROMBUS MIXT
.=i8RINĂ
TROMBUS ALB
,i --
FiBRINĂ
TROMBUS RO~U
Fig, :),1. -
Schema
formării
tromlJmului
\'l110S.
de trombocite, adeziyitatea plachetară crei-icută, determinată prin metoda cu izotopi, tehnica absorbţiei fibr~nogenu~ui, cre~~erea fact?rilor V,, ~II? VIII fibrinoO'en cresterea PF 3 SI PF 4 m plasma, detenmnarea flbrmel fiolubile în pl~sm'ă prin metoda c04gelării etanolului (,G?d~l ~i Gill, ~97,l)J metoda cromatogra,fic~t de determmare a complexulm flbrmogen - flbrma, (Fletcher şi colab" 1970), determinarea fibri~op~ptidei A c~escute (~os,sel si colah. 1975) determinarea tromboglobulmel crescute m plasma ŞI a scăderii 'AT (antitrombina III), avînd drept consecinţă creşterea
nI
v
v
46
PREGATIREA PREOPERATORIE ŞI ANESTEZIA 1N CHIRURGIA VENOASA
statice necunoscute preoperator (afecţiuni ereditare nedepistate, medicaţie preoperatorie nedeclarată de bolnav: trombostop, aspirină), care vor putea determina sîngerarea intraoperatorie, sau a unei sîngerări datorită erorii de tehnică chirurgicală, este obligatorie determinarea, înaintea interventiei, a grupului sanguin şi a Rh-ului. '
13. ANESTEZIA Pregătirea pacientului pentru anestezie este un act esential si semnificaţia sa psihologică nu trebuie să fie subestimată. Pacientul; venind pentru o intervenţie electivă, maladiile sale preexistente sînt sub control sau sînt mai puţin cunoscute. De aceea sînt necesare un istoric, un examen clinic detaliat şi investigaţii paraclinice cu ajutorul cărora să evaluăm procesele patologice reversibile ce pot fi corectate preoperator, să le cunoaş te~ ~e cele ireversi~i~e, d~r ?3:re constituie factori de ris~ anestezic ce permit antICIparea unor dlflCultaţl mtra- şi postanestezice. In funcţie de aceşti factori se face alegerea tehnicii anestezice. Se vor retine frecventele asocieri dintre bolile venoase si maladiile coexistente care cresc riscurile la această categorie de bolnavi. Pentru a anticipa relatiile intermedicamentoase vom încerca să obţinem date amănunţite asupra drogurilor folosite de bolnav. în acest sen~ sînt de reţinut: antihipertensivele, diureticele, antiaritmicele, cardiotOlllcele, coronarodilatatoarele, hipoglicemiantele, anticoagulantele, sedativele, tranchilizantele. Pe lîngă examenele hematologice de rutină, trebuie determinate grupa sanguină şi Rh -ul. EKG-ul, la bolnavii peste 50 de ani şi la cei cu istoric sau date clinice de cardiopatie, este obligatoriu. Radiografia pulmonară se va executa de regulă; la nevoie se vor face investigaţii şi ale funcţiei ventilatorii. Tratamentul preoperator urmăreşte restabilirea echilibrului funcţional şi biologic al bolnavului. Indicaţia diferenţiată în alegerea tipului de anestezie este rezultatul mai m~ltor factori: mediCali, psihologici, experienţa chirurgului şi a anestezistului. în plus, la această alegere trebuie să se tină cont si de dorinţa pacientului. ' , Intervenţiile chirurgicale pe sistemul venos al membrelor inferioare de regulr\; sînt intervenţii programate, rareori luînd caracter de urgenţă (ca îlJ cazul traumatismelor cu hemoragie secundară importantă). Durata lor este variabilă, de la cele cu timp de executie scurt, atunci cînd sînt şi unilaterale, pînă la cele cu durată de cîteva ore, în cazul unor interventii laborioase, executate bilateral. ' În alegerea tipului cIp anestezie se va tine seama si de calea de· ~('ces chirurgical, de care depinde ~i poziţia boln~vului pc maslt de operaţie. In multe din operatiile p0 sistemul venos al n1<'mb1'elor inferioare, bolnavii s:nt plasaţi în decubit ventral sau lateral, ca de exemplu în chirurgi a
1
ANESTEZIA
47
:,;a.1\'··"[ (':dl'l'lll', 1llwle nllvuloplasLii, fasciotomia decolllpresivă fasciophC;:'-lll'
48
PREGATIREA PREOPERATORIE ŞI ANESTEZIA 1N CHIRURGIA VENOASA
Întreruperea oricurei alimentaţii cu 6 ore înaintea ope:aţiei se indică pentru a înlătura riscul văr~rttul'ilor şi pentl'u eventualitatea în care se impune continuare:l intervenţiei chirurgicale cu ane~tezie general~. Reactia de căutare a ~emibilitătii la unele anestezlCe locale prm teste cu ta~a te este oblig'a i mic. ' Instalarea holnavul11i pe masa de operaţie trebuie Srl fie confortabilă, cu puncţc de sprijin suficiente ~i Pl'ot~'jat('. .' . " Unele accIdente care pot ;.;urvem 1Il lunpul ancilteziei locale ŞI
regionale, prin sevel'itatea ~or, ne yblig::'1 să~ ne ailigurăm de cO,~diţii anesteziolo"ice corecte: ~ursa de OXlgen, trusa cu care se poate aSIgura o ventilatie'"' artificială, maleliak pentru menţinerea libeltăţii căilor aeriene _ trusă' de intubaţie traheală, aApiraţie, perfuzii şi dIOgUli necesare tratamentului accidentelol'. Aneslczia locali'l realizează o blocare a receptorilor durerii prin infiltratie. Este contra,indicat r,:{t se efectueze la nivelul zonelor cu tegumente prezentînd leziuni troficoseptice, .leziuni care î~l dOI~leniul patolog~e~ venoase Aint mmtonate mai ales la lllvelul gambeI. InJectarea soluţIeI anestezice trebuie r,:ă Re iael cu asepsiE' "chirurgicală" după testul de aspirare pentru a cvita injectarea intravascularrl. Înainte de a începe intervenţia, trebuie să se' verifice eficacitatea anesteziei, care este completă. după [) -15 minute. . . . .,. . ~ . . Tehnica anef;tt'zlel locale pnn lllfIltra11e cl'te sImpla. Infiltraţla are inconycniE'ntul că produee () dilacerare şi o distensie care poate jena operatorul. per:tru anei'i(·ziile .locale pl'in i!lf~ltra~~e se pot f~losi _urm~ toarele ane~tezlce la doze maxImale: procama 1 COO mg soluţIe 0,0 -2 10 (adică 200 mI a 0,5 %) ~au 10 mg/kgcorp, teiracainrt (pontocai~ă) 200 mg solutie 0.3-1 %, percaină (nupercaină, dihucaină) 40mg soluţleO,05% 1 oi, (46 mI ~ 0,1 %), xilină (xilocaină, lidocaină) .500 mg soluţie 0,5 -2 % amI a 0,5 %), ~llepiyacaiDă (cal'bocaină) 500 mg soluţie. 0,5 -2 % (100 mI a 0,5 %), bupivacaină (mepercaină) 150 mg 0,25 -0,5 %, 60 mI a 0,25 % ~au 30 mI a O,fi %), prilocaină 400 mg (citanest 40 mg a 1 %) duranest (etidocaină) 300 mg (60 mI a 0,5 %). Pentru a prelungi durata anestezici.locale se ~oa~e ~socia adl:enalină în concentraţie de 1/200 000, vas?co~str:ctor care. m.tlI'Zle l'Ho!bţ.Ia ~nes tezicului. Adrenalina este contrallldreata la cardIacl, coronanelll, hipertiroidieni, diabetici, hipertensivi. Dozele de anestezic local vor fi individualizate în funcţie de starea pacientului i FE' recomandă injectarea fl'acţio~a:Hi; ~p ya. a~ca în vedere şi viteza de injcctare a subRtanţei, de?arecE' o mJectar~ nlpI?a, cu cre.şterea concentraţiei pla~matice a drogulUl, poate deternm~a efecte .tOXIC~ c<,: se n:anifl'i'tă în special prin convulsii, c?mă, depresmne resp:ratorIe ŞI eircu1atclie, ccmplicaţii ce se impun a fI corectate de urgenţa. Din multitudinea de interventii chirurgicale practicate pentru rezolvarea patologiei venoase a membrelor. il'lferio~are, urm~toarele opera~ii se pretează a fi efectuate în anes~ez~e ~oca!a: fleboliz~, co~s!llld .m eliberarea mecanică a venei pe o zona llluitata; flebectomla, adrea extlrpIca unui segment venos trombozat;. crosecton:J.ia simpl~ prac~icată ~. atiil;dine de excepţie, cu RCOp preventr:v sau ca lllt.ervenţIe sl~'p!lmenta:ra la holnavi opcraţi pentru alte afecţium; neurotomla, adresata III speeral
°
doo
ANESTEZIA
4H
nel'vului "afell int2rn :-;i llervului sci,die, ell ~(:upul doar de ~1, atellua in ('xeizie, cînd ae,',lSb ('.~te lmid ,;,i l'eprE'zintr~ unicul :2,'<.;:-;1; chil'urgical; îll ligatura de ax Vl'llO:-; }Jl'ulmHl lJl'lllnl profilaxia elltlloliei pulmonare? IH'lltlU excizia-gl'efă a u!c( lului de gambă :-;c poate intcJ v('ni cu anestezlt' legională intravenoasă eu xilină 0,5 % 60 mI sau ])111)iyacaină 0,5 % i() mI deoar('c(' op(,1'alia se efeC'tueazrt sub bandaj hemo,;t«tk (bandrt Esmarch, haIHEt pllel1111atidi), iar dup:l 10 minute se instalează o anl'fltezie foarte bună. Anestezia prin refl'igera tie şi inll'aoRoaSrt sînt tehnici anpst ezice de exct'pţie în chirurgia, venoaRă a, membrelor inferioare. Tehnicile de aneRtezie prin blocarea primului neuron al c:lii Rpinotalamice prin anestezia de C'onducere î~i găse:;;te o largă aplicahilitate in fle bochirurgia m em brelor inferioare. Anestez~a troncularli, cel mai adesea interesind nervul mare ~ciatic, nerv-ul safen llltern, nervul crural, nervul femul'ocutanat, poate fi utilizatr~ în ligaturile de yarice, în excizii-grefe.
dUl'el'("\;
.. Al1e.stezia. ele p.,lex lomb.ar şi sacrat poate fi aplipatit PI.'UiTU "impatt'ctomu penartenale III cazunle cu spaRm arterial ~pcurHlal'. Anestezia sllbarahnoieliallâ şi pe1'ielll.ralli ilLtel'cl'pteazrt căile de CO!lducere cE'ntripete ~i centrifuge, la nivelul măduvei in primul eaz, rădăcinile nervoase ale llE'yvilor rahidieni în al doilea, paz. p(' lîngă un examen preanestezic obişnuit, este necesară examinarea loealrl a coloanei vertebrale pentru a cerceta mobilitatea, şi a decela eVE'ntuall'le dE'formaţii sau infectii. Anesteziile de acest fel sînt contraindicatp 1,1, bolnavii sub tmtament 'cu anticoagulante, cum sint cei cu tromhoembolislll. Se asio'ură conditii ,., , anesteziologice corecte şi condiţii pentru execuţie tehnică corectă, interesînd, în acest sellR, poziţionarea holnavului, aseptizarea locului de punctie, asigurarea cu trusa specială deRtinată acestui scop. Se y,l asigura o cah~ venoasă de aport lichidian Înainte de puneţia subamlmoidiană si se vor administra ;300-1000 mi ser fiziologic pentru ,1, prcveni hipotensiune,1, artE'riaIă.
Puncţia mbaralmoidia,nă se va face exclusi,' b llivel L2-L3 sau L3 -IA prin abonţ median sau lateral, după carc holn
substanţei.
În hemirallianestezie, bolnavul se aşaz3. în deeuhit lateral pe partea unde se va face anestezia, rămînînd în această, poziţie 5 -10 minute. În tehnica kiperbară, puncţia 10mba,ră se face în decubit lateral apoi bolnavul este pus în poziţie Trendelenbnrg pentru a obtine o aneR: tezie înaltă. Se folosesc toate floluţiile de anestezie, la care se adaugă glucoză 10 %. Rakianestezia continuli se efectuează cu un ac Tuohy prin care se trece un tub de polietilenă. A.nestezicul local se injectează la cerere sau continuu. Poate fi folosită în intervenţiile care se practică în mai • - c. 102
50
PREGATIREA PREOPERATORIE
ŞI
ANESTEZIA 1N CHIRURGIA VENOASA
multe etape, cum ar fi exciziile-grefă ale uleerului de gambă in carc grefa se realizeaz~l după :24 de ore de la efectuarea, exciziei. Soluţiile utilizate pentru rahianestezie în doze maximale: procaină. 200 mg f·l mI a ,) % sau:2 mI a 8 %), doza obi~nuit~l fiind de :3 mg/kgcorp adrenalină; lidocain:l (xilină) 160 mg (:) mI a ,) %), doza uzuală = = 1 mg.'kgcorp; dozde i-ie Rcad în rahianestezia in ,,~a" s;;"u pentru hemirahiane:-!tezie : 40 lllg' xilină 4 %; îlll'ahianestezia hiperbară se pot folosi: xilină :! 00 --i-- O,;) mI glucozlt 10 %; teiracaina (pontocaina) 20 mg (2 mI a 1 O~). awciată obligatoriu cu O,!) mI glucoză 10 %; mepivacaina (carbocaina) 160 mg (4 mI a 4 %); bupivacaina (marcaina) 20 mg soluţie 1 %; dibucaina (nupercaină) 10 mg (4 mI a 0,2;:) %); prilocaină (citonest) 60 mg (2 mI a :2 %); dixidextracaină 0,4 mI pentru hemirahianestezie 0,6-1 mI pentru rahianestezie medie sau înaltă. Practic se utilizează xilină 4 %-2 % şi dixidextracaină care asigură o durată de 3 -4 ore pentru intervenţii laborioa~c, ca cele adresate si::,temului venos safen intern şi extern, intervenţii de reconstrucţie a axului yeno" profund, în vaivuloplastii, în intervenţiile ,;upIimpntal'l' etc.
+
A.llesfe.'i:ia pel'idlll'alii nnică are largă utilizare în chirurgi a venoasă a, memhrelor inferioare, cu precizarea C:l in indicaţiile actuale puncţiile lomhare "e vor face ahordind acelea~i spaţii ca ~i pentru rahianeRtezie : L2 -L:3 ~i 1.:3 -lA dimilluind astfel riscul de a perfOl'a sau leza măduva. Efectuarea acestei anestezii presupune o bună cunoaştere a anatomiei regionale ~i o telmicitate deoRebit:t ce ţiue de illRtrunwntar şi anestezist, expf'rienţiL
Modific:Lrile fiziopatologice RÎnt asemănătoare cu cele din rahianestezie, dar gradul de hipotensiune arterială: este mai mic, iar instalarea ei este mai puţin bruRCă. O anestezie peridurală efectuată la nivelul hl- fJ2 cu cantităţi de substanţă necesar{t cuprinde 10 -12 segmente, pin:t la T8 -T10. Volumul de substanţă anestezică injectat este în jur de 20 mI pentru un adult de talie medie. Pentru intervenţii mai indelungate, poc"te creşte pînă, la 22 -24 mI; la bătrîni, taraţi, scade la 16 -18 mI. Se consideră că pentru analgezia unui neurotom sau a unei perechi de neITi rahidieni sint necesare 11/2 -2 mI de soluţie anestezică. Se pot folosi următoarele :mbstanţe: procaină 1 000 mg (60 mI a 2 %), lidocaină (xilocaină) 600 mg (30 mI a :3 %), tetracaină (pontocaină) 125 mg (50 mI 0,25 %), mepivacaină (carbocaină) 500 mg (50 mI a 1 % sau 25 mI a 2 %), bupivaca-ină (mercaină) 100 mg (26 mI a 0,5 %), prilocaină (citanest) 400 mg (25 mI a 2 %)~ etidocaină (duranest) 300 mg (30 mI a 1 %). Aneste.::ia peridumlă continuă se realizează cu catetere trecute în spaţiul peridural cu ace Tuohy. Cind virful cateterului este situat în centrul zonei de aneRtezie se folosesc 1,;') -2 mI substanţă anestezică, pentru fiecare segment, cînd nu este în centru, cantitatea se suplimentează cu 2 -4: mI. Repetarea Re poate face cu 1/2 din doza iniţ.ială. Se pot folosi următoarele substanţe: 2-cloprocaina, procaina ~i xilina 1,.5 -2 %. Pentru riscul infecţiei, nu Re foloseşte des in chirurgia venoasă. Anestezia peridurală poate fi folosită in intervenţiile chirurgicale recomandate pentru rahianestezie: chirurgia safenei interne şi externe, ligaturile venoase profunde, intervenţiile reconstructive ale axului venos
ANESTEZIA
51
1?rofund, valv~loplastii, intervenţii pCfiisteulUl arterial, embolizări pentru fIstulele artenoYl.'noase lllUlt iple ~i illtPITl.'nţii complimentare.
A /lesle.ziile (71' rOi/ducere sînt llll'tode ~imple in situaţia în carc secunoaşte
per.fe.ct te~nica efect~ării lor, se instalează rapid, au ctec:tc\
secunda~'e mmlIne ŞI controlablle, au toxÎcitate sistemică minimă, sint foarte bme importate de bolnavii cu cord pulmonar cronic sau insuficientă. cardiacă. Ca factor restrictiv intervin pozitia TrendelenburO' exao'erat:t
. yeIl t l'a l~a.
ŞI
,
b
~
Anestezia generală, constînd in blocarea sistemului neuroencefalie În totalitate, practic este rezervată bolnavilor pentru care o allestezi(~ 10coregională este contraindicată sau nedorită: poziţia rle decubit ventraL cind ventilaţia este influenţată, sau in cazul de refuz categoric al bolnavului; cînd există riscul unei trombembolii pulmonare in cursul metodelol' combinate flebochirurgicale; la bolnavii suh tratament anticoH,o'ulallt sau la cei labili hemodinamic; în trombectomia proximaEi, cind :xtraO'erea eheagului poate fi favorizată prin realizarea unei ypntilatii cu pre~iulle pozitiv~t; în ligatura venelor iliace sau pentru înll'l'rupei'ea totală sau parţială a venei cave inferioare, durl celelalte metorle nu au dat rezultate pentru prevenirea sau recidiva emboliei pulmonare; în simpatectomia 10mbară uni- sau bilaterală. Tipul ideal de anestezie pentru chirurg-ia ,'iistelllului yenos al membrelor inferioare îl reprezintă anestezia generală eu in t 11 ba ţie orotraheală. Deoarece in chirurgia acestor maladii există şi intpI'vl.'nţii limitate în timp, efectuate la bolnavii în decubit dorsal PP masa dp operatie, bolmwi care ~u prezintă un risc major, uneori poate fi utilizată şi a;lestezia generaUi ~ntravenoasă fără lOT, ca, de exemplu, în fleboliză, flehectomie, ligaturi venoase profunde, rezecţ,ie de pachete varicoase, crosectomie, ligatura venelor perforanh', grefe
.Anestezia generaTă cu lOT, cel Blai mult foloi:\ită, este cea pe pivot volatIl (halotan sau l'tr
Supraveghel'ea peroperatol'ie. Se yor asigura: aportul, transportul
ŞI oferta de O 2 adecvate ţesutului cerebml, cordului şi rinichiului, fără a perturba mecaniRmele delicate de autoreglare ale fiecăruia din aceste
organe. Se vor avea în permanenţă in vedere, clinic .~i para clinic, elementele de supraveghere a funcţiilor vitale. Se tine cont de anumite particularităţi ale bolnavului şi de maladiile concOl'nitente. Toţi pacienţii cu risc crescut sînt asigmaţi eu un cateter cpntral (fig ..35) pentru refacerea volumului circulant prin tehnica hemodiluţiei sau cu sînge omolog conservat~ atunci cînd acesta are indicaţip.
52
PREGATIREA PREOPERATORIE
ŞI
ANESTEZIA !N CHIRURGIA VENOASA
v.
INTERVENŢII
PE SISTEMUL VENOS SUPERFH:L\L
SupraveglH'l'ea llO"tollel'atorie illll'tliată. La pacient nI bine pregătit ~i Ur~l lJl'Oblell1P majore pl'l'opl'ratOl'ii ,;p simplifieC\ "upnlyeghere~t în faza imedi,( t. Po"tolwm tarie. Exc('p\ il' fae hoilla yii ('n hi ppl'tensiune arterială,
A. SAFENECTOl\IIA INTERNĂ E. C.\BA
Fig. 33. - COltderul Swan-- Gnnz.
~rin saf.enectom~e internă se înţelege intervenţia în care 1reZecţI~ cr?seI safene mţern~ (crosec.tomia), la care se asociază
diabet, probleme respiratorii şi cei la care preg~ltirea preopemtorie a fost :.;curtă (accidentaţi). ~\nalgezia postoperatarie se asigur~l, de regulă, cu analgetice minore, mobilizarea precoce a acestor bolnavi operaţi fiind una din mrvmrile importante de îngrijiri 110stoperatorii. în mod deliberat nu am recomandat o tehnică anumită anestezică. pentru rezolvarea proble!.llelor chirurgicale legate .de patologia :veno~s.ă, a membrelor inferioare. In stadiul actual. anesteZlstul are la diSpOZIţIe droguri care să-i permită să realizeze condiţii operatorii ideale cu un minim de depresiuni generale. O bună supraveghere respiratorie şi circulatorie, în timpul şi după operaţie, bazată pe considerente fiziologice, va contribui la preyenirea complicaţiilor.
se execută extirparea trunehmlUI venos safeman, III totalitate sau numai pe diferite întinderi . . ~\şa cum se practică actualmente, metoda a suferit ? ser~e. de m?dificări, urmare firească a progreselor mregli'r,rate m domeniul patologiei venoase a membrelor inferioare, şi trebuie înteleasă ca o rezectie ostială a ~afenei, la care se adaugă extirparea trn~chiului sa~en: ::)afenectomia internă trebuie să realizeze, cu prlOntate, o
W
b) ÎntrebUinţarea mijloacelor mixte de tratament. Partizanii utilimetodvelor~ flebochirurgi?ale consideră că îmbinarea judicioasă a acei:lţor doua rei:lurse. terapeu~lCe poate duce la cele mai bune rezultate: suprImarea refluxulUI patologlC - ostial - sau de la nivelul perforantelor v
••
zarII
SAFENECTOMIA INTERNĂ
51
INTERVENŢII
55
PE SISTEMUL VENOS SUPERFICIAL
insuficiente revenind chirul'giei, metodele flebologicc încercînd si1 rezolve" dilatatiile venoase restante. ~) Rezolvarea pe cale exclusiv chirurgicală a tuturor l~ziu~ilor. ce intereseazi1 sistemul venos supl'rficial reprezintr~ cea de-a trcIa ailtudme posibilă. Se afirmă de către adepţii acestei metode că "nimic nu este mai eficient decît chirurgia" în tratamentul afecţiunilor venoase. .., ProO'resele chiruro'iei flebolog'ice ali1turi de cele ale anestezIel, Clt h ,." 'd ~i existenţa unor mijloace eficiente de prevenire şi de combHJtere a a.cCl entelor tromboembolitice, au contribuit în lllare măsură la extmderea acestei atitudini. Chiar dacă. chirurgiei îi revine un rol important în r~zol varea lllultora dintre suferintele venoase de la nivelul membrelor mferioare, nu se poate susţine, în {nod eu totul întemeiat, că aceasti1 atitudine ar fi cea mai judicioasă. În ultima 'Teme s-a conturat cu multă pregnantă întrebuinţarea mijloacelor mixte dc tratament flebochirurgicale ..~olosirea judicioasi1 ~. mijloacelor mixte întruneşte cele mai multe sufragll, deoarece pe aceasta, cale, în ultimele decenii, ;;;-a ajun:;; la ameliorarea rezultatelor. Evolutia_ tehnicilor de safenectomie internă. Primele intervenţii
chirurgical~ în afectiunile venoase ale membrelor inferioa;re au fost ima-
ginate pentru tratarea varicelor. Cea mai veche ?peraţlC de. acest .fel, a.te;;;tati1 documentar, este cea practicată consululm roman Cams 3rarms~ datînd de la sfîrsitul secolului al XI-lea î.e.n. De la Gal~n, A vicena, Celsius şi pînă în prezent au apărut, de-a lungul timpului, tehnici sau variante operatorii noi. Rezultatele ce se înregistrau se pare că nu erau dintre cele mai bune. Ac~st lucru a. dus la imaginarea unor procedee mixte de tratament. Aşa .s-a aJun.s la asoc~e~e~ dintre liO'aturile venoase rezectiile de pachete vancoase ŞI cautenzarl. Această batitudine a con~tituit' aşa-numita "triplex curandi ratio" în tratamentul varicelor. 1Iultă 'Teme, terapeutica chirurgicală a fost domin~ti'\, de pă~>erea: conform căreia, cu cît se interceptau dilataţiile varicoase lntr-~ zona m~r ~tpropiată de picior, cu atît intervenţiile ar fi mai eficace. Aceasta concepţIe a fost modificată pentru prima oară de către Rima (1825), care a reco:na~ dat în tratamentul varicelor sectionarea safenei deasupra genunchmlm. Treptat s-a conturat ideea atît a necesităţii intercep~ării chirurgicale a safenei, cît şi a unui abord cît mai înalt posibil al acestma. Urmărind evolutia concepţiilor terapeutice se pot consemna cîteva intervenţii ce au marcat un progres, reprezentînd totodată puncte de plecare pentru noi procedee operatorii. OPERATIA l\IAYO prevede executarea ,<;lro§~ctQmiei şte~t.iţ.narg~ unei iLQ:~::llirQ.iJlmiţ?ltJj_J1~ ş~feIl~d:tdi~.c~ntă acesteia .. Extirp.area venei se realizează cu ajutorul unui instrument, aşa-numItul stl'lpper exter~. Intervenţia asigură o deconectare a safenei interne faţă de vena femurala. Prin practicarea unei safenectomii proximale pe o întindere de 10 -12 cu: se interceptau şi 2 -3 colaterale cmrale mai importante. Este de .nota~ ca de la această interventie a rămas modelul de stripper extern (Imagmaii de :;VIayo), care stă la baza instrumentelor cu care se executi'\, şi azi stri ppingul extern.
OPERATIA KOCHER prevede practicarea crosectomiei la
g~~
se
~~augă ligaturi _~ţ~~te ale__Y~Il&Lş::1f~I~e. Ligaturile Yenoa::;e p6t fi făcute
fie prin intermediul unor mici incizii practicate etajat, fie prin ligaturi transcutane. Este de remarcat că ideea practicării de ligaturi tra;;;n,cutane a safenei o datorăm lui Heister (sfirşitul secolului al XYIII-Iea). I~igaturile etajate ale safenei urmăreau fragmentarea traiectului venos safeni<1n şi interceptarea unor colaterale varicoase. Pentru a se proteja tegumentele, în cazul unor asemenea ligaturi, s-a preconizat ca ele să fie execut<1te pe tuburi de cauciuc, avînd o lungime de 1-2 cm (Scheede). De-a lungul timpului au fost imaginate a multitudine de asemenea tehnici. Dintre acestea, tehnica descrisă de către Orbach (1939), relativ mai bine cunoscută, prevede realizarea unor ligaturi etajate ale safenei. Legăturile se practică cu ajutorul unor mici incizii efectuate de o parte .şi de alta a venei, la locul unde se intenţionează să se practice liga tura. Vena e~te înconjurată cu un fir trecut subcutanat şi apoi legati'\,. Inciziile, de altfel foarte mici, sînt lăsate nesuturate. Indicaţiile de a se practica ligaturi etajate ale safenei sînt astăzi limit"i,te. Asemenea intervenţii sînt folosite doar la persoanele în -vîrstă, la cRQCEDEUL l\IADELUNG (1884). Deosehirea esenţială constă în faptul că în operaţia J\Iadelung se practică -extirparea safenei cu ajutorul a două incizii: una plasată la coapsă şi alta la gambă, fără să se prevadă executarea unei crosectomii. Intervenţia Terrier-Alglave prevede crosectomia la care se adaugă rezecţia completă .a venei safene. Extirparea venei se execută cu ajutorul unei incizii care merge de la baza coapsei pînă la maleola internă (fig. 37 A). în procedeul original, incizia crurală pleacă de la rădăcina coapsei, trece pe faţa internă a acesteia, apoi înapoia condilului intern al femurului. în această regiune se secţionează anastomozele intersafeniene care se găsesc aici. Incizia se continuă apoi pe faţa internă a gambei, plasîndu-se la 3 -5 cm de marginea posterioară a tibiei, prelungindu-se pînă la gleznă. Se extirpă, în acest mod, la nivelul gambei, atît vena safenă, cît şi pachetele varicoase adiacente acesteia. Operaţia este laborioasă şi sîngerîndă. Din acest motiv s-a preconizat practicarea ei fie în două şedinţe operatorii, fie SUD protecţia unei hemostaze provizorii. Incizia, extrem de lungă, pe care intervenţia o comportă şi timpul de execuţie lung favorizează, în pofida unei hemostaze îngrijite, formarea unor colecţii serohematice şi producerea unor complicaţii septice (fig. 37 B). După practicarea acestei intervenţii, vindecarea se face de multe ori cu preţul unor cicatrizări inestetice, dar şi cu unele prejudicii funcţionale importante. în condiţiile existenţei unor leziuni troficoseptice la nivelul tegumentelor, leziuni care în domeniul patologiei venoase sînt cantonate mai cu seamă la nivelul gambei, practicarea acestei intervenţii creşte mult riscul septic. Toate aceste inconveniente au restrîns substanţial indicaţiile acestei operaţii. Printre avantajele ce se pot atribui metodei se înscrie însă faptul că permite ca odată cu ridicarea safenei şi a unor pachete varicoase să
r":1EHYENTIl PE SrSTEMCL \'ENOS SUPERFICIAL SAFENECTOMIA INTERNA ~,
:
" ~'"
'~ "
/
::)
I
1
I
!
\
Fig. ::Î. -- 0pcLl\ia Ţl·rril'r~AI .. p:Ll\T. _"\. lncizi~l. tC'gullH'lltdor. 1. YClla fCllllllo,i1ă.:!. Cro"" <.f'cţio nat,l. :l. Traiectul inc;;:i.'j h coaps''!. 4. Traiectul incizid la g.;unbă. lI. Exiirparca S;-)fCllci. :i. Safena yaricoasă. G. Pc·rioran le
eW'-':t llIwi lllcizii eil'('u.la.l'-spi:'uJ~lt,l, C,H'\:, intl'l'p,;a tl'gullll'llide ~i lp;,:utul se mtmdea '1'1 UI~('r 1" celu1;ll' c'Ubell est' n""t
,',
ligaturalc. 7. Colaterale lig:llllrate. Il. FascL! superficiaLi.
/
:;)7
~i il
eH'ntuJllelOl'
OPEIL~'I?A KL-\P~) Ul'milnH <1i~tl'ug('rea pa~'hetdol':':lri('oa"c,
(:11
~lJlt.t(:l u1 UDUl ~ate1Jotom mtroaus subeuimmt, prlll llltel'luedml unOl' miei ll~~:IZll. _\.ce,,,t, m,.;.tru~n(,llt era aejionat în mo
Il
{~l~il'llgpl,pa, c:t ,~1 Pl1~E'rarea unor H'11C yaricoase din ţesutul snhcutanat. ~"l.(' ..([C m~'n110l1ricul08 încă din timpul pn'coniztll'ii sah,. '/
f\
~Ol~;!~~~, ~e,7:('cţluie filc.util la locul
\ /
II II
II
J
.~)PER-\.'l;L\ 'llHEKDELEXIHlH.U (1~91) prcYE'llc executarea
\
j
I
i I
01'O";('C-
<1 ",dUlCI 1Il 1emurala. Odab cu l'l'zecţm cro"el Re ~eetionează Ri lo'tlE' f'O~alel'alţ'le aep"t~ia. Datorit;\ ;t(,l'stora, operaţia Trendclel11->iir;' ... e~'ite pl'lll excelt'llt:l o mteITPnţil~ aniireflux. (fig. :3K). gx.istl't mulţi fl~bologi
I / I ! I I I ! v
i
se efrC'tueze ~i ligatul'i (exllafa~c-ialc) de llerforante insuficiente. În forma pi Ol'igillală interyenţia a fost 11raetic l)ăriî.sită. Yariantele aeeRtci tehnici operatorii, care preYăd exeeutarea safenectomiei cu ajutorul a două sau mai multe incizii practicate etajaL ~int mai uşor de acceptaţ. O astfel de yariantă este reprezentaEt de QPEHATIA ~ARATH. In aceastK intervenţie se prevede extirparea f
Fig. :l8. ~ Opcra(ia Trelldeleuburg. 1. lncizia.2. Ligatura cros ei. 3. Ligatura cobterall'lor.
~Toul'l~ay) care recoma.n~HL şi. a~tilzi practicarea acestui tip de interventie
varicele dat~rat uneI l:.:suflcrentc ostialc, asociind erosectomiei meto~le
SAFENECTOMIA INTERNA
58
59
INTERVENŢII PE SISTEMUL VENOS SUPERFICIAL
mod founarea de diverticuli venoşi safenieni care sînt segment.e venoase de stază. Prin aceasta, ei pot favoriza producerea trombo~e~ la a?~s! nivel cu risc emboligen consecutiv. Această prevedere tehmca stablhta în u;mă cu decenii este valabilă şi azi. Ea trebuie respectată în toate tehnicile de crosectomie. Pe lîngă riscul amintit, ligaturile incorecte de cr?să (practicate la distantă fată de vena femurală), pot, în plus, să lase nemterceptate colaterale.' Priit intermediul acestora, refluxul venos se va putea pro~uce în continuare. Se consideră că acest mecanism stă la baza multora dmtre recidivele varicoase (fig. 39). ~ .', I
.i
.~
i
i
~i:i (~ \
i I
!
I
I
"1
LJj
1
a
ierale varicoase ale safenei. Acest lucru se poate realiza fie prin puncţie tran,;;cntan:'i a unor asemenea colaterale, fie după ce astfel de yene au fost evWenţiate şi izolate la nivelul deversării lor în safenă. Prin ostiumul acestor colaterale se poate injecta retrograd o cantitate mică de suhstanţă sclerozantă. O astfel de atitudine este recomandată, între alţii, ~i de către Dodd-Cockett (1936). ::UETOD.A }IAII~AXO (1949) prevede executarea crosectomiei intl'l'l1e la care se asociază Rtrippingul venei pină la g(>nunchi. Se injecteaz~i apoi în porţiunea gambier~t a sarenei substanţa sclerozantă pentrn .a se obţine fleboscleroza safenei şi a colatel'alelor sale la niyelul gambei. :\Ietoddp combinate, flebochirurgicale, însumează riscul unor accidente trom hOPlllbolice, com;ecutiyc unor procese de flebită, cantonate la niyclul sist(,ll1ului ypnos profund. Injectarea în cantitate mare a U110r sub:,;tnnţe sclerozantp provoacă spaSlll 1<1 niydul venelor superficiale. În urma a(:e~tui fenomen, snbstanţa sc!'8ozanH ('s1(' sistemul yenos pl'ofund uudp poate pI'oduce un prOC!'ii de iritaţie chimi(',l, pndovenular. j\.('est proees ?J(t la originea tromhoflebitei profnllc1e şi a accidentelor tromboemholitice cOllsecutiYl'. l'oMe aceste fapte restring: fumie mult Înil'ehuiuţal'ef( a~ociaţiilor intraopPl'atorii flebo{' 11 iru rg:ical (',
..
b
Fig. 39. - Croscctomia safcmi interne. a. Lig;
Este de mentionat că tot din anii de început ai practicării acestei interventii dateaz~ si observaţia lui Kirschner în legătud cu problema ligaturii 'de crosă safenă. El a arătat d vO ligatur~ plasai:~ ht 2-3 cm fată de vena femurală nu este o greşeala. Procedmdu-se m acest moel se' menajează un mic fragment venos din crosă J?e. care se J)?t pl~sa un~ sau chiar două ligaturi. Astfel, riscurile unor pOSIbIle derapal'l de hgatura scad substanţial. . . ., Pe lîno':'\, interventiile strict chirurgicale, asoclenle terapeuilce smt de dată foă~"te vpche in tratampntul afecţiunilor venoasp superficiale alp mem hrelor inferioare. PROOEDEUL UNGER (Schiassi-Moskmvicz) a inaugurat asocierea U110r metode flehochirurgicale. Acee.t procedeu prevede e~ectnar~a cl'ose~ tom iei si disectia crosei safene pc citiva centimetri în porţnmeUJ el crurala, ]Jrecun{ şi ligUJtum unor eventuale colatera.le s~t~ate la ~crst nivel. Safen,a este secţionată şi prin capătul periferic al (>1 se lllJecteam retrograd o cantItate importantă de substanţă sclerozantă. PH.OCEDEUIJ VERGUYN esie asemănător cu procedC'ul Ll1ger. Autorul procedeului recomandă ca substanţa sclerozantă s~ ~~e introdusă: în sUJfenă cu ajutorul unor sonde ureterale pentru a s~ puteUJ dll'l-!,a subsh~nta scleroza,ntă spre segmentele distalE>. Aeciuentele prm trombo7-a exten';lva, observate în urma introducerii unor cantitMi masive de substUJn~ă sderomntă (oricare ar fi aceasta) au limitat mult întrebuinţare.a ac~stel.metode. AsociereUJ metodelor chirurgicale cu cele flebologlCe, lllsplrate de operaţiUJ Unger, se practică astăzi numai sub forma sclerozării unor cola-
OPERACţIA BABOOOK prpY(,(lp etL'cLnarea ullei I'('zcciii o"tiale a ;-;aft·llei. urm(ll'iild deconectarea :O::lÎ('llofellluraLl prin practicarea ullei eros('ctomii, la care se auaug(t rxtirparea safenei cu ajutorul strippingului. .Acesta poate fi complet, cl'urogamhier, sau limitat la njyelul coapsei, constil uintl aşa-numitul stripping scurt. _\.ctualmente, safenectomia internJ. St' praciic,[, aproallc în toate cazurile
T{'hniea Poziţia bolmnTullli pe masa de operaţie e"te În decul)it uolllt'llelor de aspiratie YCl1ousă, O UJtt>nţie deosebită trebuie acoruată decolltalllin~rii tcgutllent'elor. Oimpul operator se pregăteşro In funcţie de tipul de interyenţie DUJre :;(> practieil. Oind intervenţia fîe face hila teraI, Hlemhrpk inferioare vor fi izolate faţă de masa de operaţie prin intermediul unui sau două dmpmi mari. Se efectuează apoi izolarea regiunii perianale şi a organelor genitale. Oimpul operator se va delimita UJtît lateral, cît ~i faţă de picioare· (fig, 40). Inter,-entiile practicate la un singur membru inferior pretind izolăl'i adeeyate. Intervenţia poate fi astfel sintetizată:
Cl'oseetomia. RC7-ecţia crop-ei safene il fost ~i eSit>, pc drCI)t cuvînt, {lon"ideraHi a fi intervenţiUJ "cheie" în patologia venoUJsă a membrelor inferioare. Tehnica crosectomiei a fost preei7-ată de către :;Uoro, În 1910,
60
INTERVENŢII
PE SISTEMUL VENOS SUPERFICIAL
SAFENECTOMIA INTERNA
şi apoi mult, ri1flpînditi"'L il? .către HOl~~llS p~rin ~~p~raţi~le ~i l'eco:wmdăriler f:tcnte. E[eetuarea rezecţIel eomporLa urmatOl'll tImpl operaton : 1) Lt~cL::((Jteqllm(,!ltrlor. Execut area, illciziei, 1nngilllea, ~i pIa;.:~r(,<1. e~ C'oreetă F'}H'ezintit premi'ielc C're~lrii unui cîmp operator ;Hlec\-at dl::'ecţlel cl'o";L'i. IllCi7j,t ue('esariî. estp, în general, (11' ;1 -- 8 Cal,
~10.
--
S[l
[CJll,C'toln i,.'
~n
ternă,
Cimpul operator~; liJ,;;k (;l' incizii erura!e. in earlu':: il1ClZi:l tl'gulllcntdor, ~\. }JrnitTţL .. pnlsnlui funur,:J. ~i IL Lil1i~ iJlopubLtnCL
Incizia RC plasează la baza triunghiului lui Scnrpa, la :2 -:3 C!ll sub· plic a inghinală, fiind astfel făcută incît Ră cOI'C,"pundă 1r~'ill1ii mijloci~ ~i parţial celei interne, unei linii ir~a~inare c~re vune~t~ spm~t pubel"';lhu de ~min~t ili~1e~1 anterosuperioa1'iL Inmzm trebme S,t urmareascUS în jos şi dinafară-înăuntru, res:rectînd astfel s~he~na lm Lang'er, referitoare la orientarea fibl'elor elastice ale demmlm (fig. 10, cartu~).
PlaRun% inciziei la niyelul eoap::iei, cleei prea jos, "tîlljelle~t(' aţ,ît li~m i unt eOl'ect~L a erosei, cît şi disecţi,t eolatel'alelor t;nperiORn' .ale aCl'steu~: 1 {leizii.le incorect plaRate fayol'izpaztt realizare,,, U1lor .a~a-Zl:-;c "nzecţll
ioa~('" ale c1'oo:;ei, Ul1'e pot lăsa nl'intereeptat e ml,l ::;au ma? l1lu}!e coLt t(?'~le,; Colatl'ralple re:'\pediy" reprezil1t~ l)()f\ihile ('iîi de reflux: ~I. !l('el, de 1'\,('1(11y," varieoa;:;ă. OliYN al1'i.1>nie HOl::) (En I'ecidivp}e CI' apar precoce postopprator Ul101' illllwrfectiuni tehlliC'(~ (le a('('~,t fd. Ineiziile yertieale. chiar <1,)(',\ sint corect plas;1te (la haza U'iullghiului lui S('arpa C;i 1:1 lmirea treimii int"l'l}(' eu ('ple doml treimi p,"tL?'.ne a lin.ie! puhoiliace) ~i ehiar dac;'î. IlPl'mit un ahonl cOl'eei! al kZ1111111, datontg
61
faptului eu' fayorizeaz:\ eiC':ttrizăl'ile ine,;ieticc:;i lll'fulleţ ionale, nu sint de recomandat. În realizarea· incizi"i ('rural<' ,',.:te util s,\ i'e procedeze îi1 fdul urmă tor: se repereaztt puL,ul Hl'terei felllUl"11p. Incizia so plasca:7.tl în a~a fel încît marg:inca ei ('xterW-t f;,\ (lpp,t:;;l'ase;1 en }linte ht ~--3 C!îl pl'oic(5tia tcgumentară a pul:mlni. După l'f"ctuft1'ea ineiziei, (',u'e intel'e"ează· tegumentelc şi ţesutul celular suprahscial, p('!lLrtl tfel de manevre. Păstrarea. unui plan coreei de diReeţic', plasat în contact intim eu pereţii yenoşi, ai'>igurrt ('om1iţii optimc pentru p1'epa.rarea erosei pînă la, joncţiunea ei eu yell a. felIl urah"t. Atitudinea de a se ~ecţionu, yena, Raf('wl imNliat după ce ",fost decelatrt nu eRte recornanuată. Este pru
3) Discetia eo!atţrafclor. DeYl'l':-;aTP~" ('olnTPl'<11dol' în erosa i"afenă eSle variabiW, (fig. 4-1). De aSelllelH'a. Vfll'i'J.hil este ~i Dumitru 1 venelor tributare coleelorului ~afpllian intel'll (fig. -12). Colatel'alele sint bine individna.liza te. în unde sihla1ii in~'tt, <1011~l sau trei colaterale se unesc într-un trunchi ('on111n înaill1 (' 1](' (1<>n']'R:1.r(',o lor în C'l'oi'>ă.
INTERVENŢII
fJ2
PE SISTEMUL VENOS SUPERFICIAL
Dintre cele mai constante cohtterale carc trebuie evidenţiate (ligaturate ori sectionate) sînt: vena epigastrică superficial~t, vena circumflexă iliacă superficială şi venele ruşinoase externe, care trebuie evidenţiat~ l)e marginea internit a crosei. La o mică distanţit de deversarea crosei
10-
9-~ •..
v
6--
SAFENECTOMIA INTERNA
de artera ruşinoasă sau de o ramură a acesteia. În alte situatii o Iamură a!ter~aIă tr~ce pe faţa anterioară a. cro.sei, i~r o alta pe faţ~ ei posteTl?ara, plasmdu-se de-a lungul replmlm falClform al lui Allan-Burns (fIg. 43). ~rtera a;nter~oară trebuie secţionată între două ligaturi pentru a se p~rm~te ~ disecţle .corectă a crosei, fără pmicolullezăIii acestui vas. Aceeaş~ atltudipe .tre~Ule adoptată ~i faţă de ramu!a posterioară. Ligatura eIv este mdlCata deoarece endenţIerea venei femurale, operatie necesara pentru a se putea plasa corect liITatura crosei necesită fie reclinarea .în jos a repli~lui falciform safenia~, fie, aşa cu~ recomandă Dodd, secţIOnarea acestUla pe cîţiva milimetri. Vizualizarea venei femurale / ~e face pri~ disecţia limitat~ a venei. Prepararea venei femurale se practică mtr-o zona ce este centrata de joncţiunea safenofemurală. Nivelul la care se g~seşte .va~vul~ ostial~ este, în general, UŞOl(' de recunoscut. Prezenţa eI este mdlCata de eXIstenta unei zone liniare de aspec.t val?uriu (li~ia albvă a J.1li. Boglio1i=-RaffMJtQ). Ligatura crosei se practIca m aceasta zona, cu ajutorul unui fir neresorbabil (nylon lll'. 9-10) (fig. 44).
i·
Fig. Fi~~·.
11. --
Con1'llllnţn
S:JflL('f(,Jllllrnh't. 1. VrJw flmu,·,)];,. 2. Crosa !"Qfl'nd interne. :l. \"'> n:1 safcu{l iJ~trrn{l. 1. \'ClW s,1fenă
pC1'
9. Venele
ruşinoase
43.
Confluenţa
safrnofell1urală.
Raporturicu vasde ruşinoase. 1. V cna f(,llluraIă. 2. Artera Tuşinoasfl externă anterioară. 3. Crosa safenei. 4. Art('ra rusinoasă externă posterioară. ' il. Repliul Albn-Burns. le
ex lUili:.
Fig. 41. - Sistemul venos safeniall intern. 1. Arcada dorsn]i\ il piciorului. 2. ,\rcada plalltară superficialii; 3. V('n~~ marginalil internă. 4. Ve11:1 safcnă internil. ;,. \'caa calcaniană internă. (;. Vcml safellopoplilec.7. Vena safcnă anterioar{1, 8. Venele rusinoase externe. 9. Vel1a dorsală superficială a p'cnisull;i. 10. ':cl1a subcutanată abdoI11Îl18Iă. 11. VCIla circumflexă superficială.
in femurală, - 11e marginea extern~l a acesteia - , se e\Tidenţiază destul de constant vena femuropoplitee. AceasU venă poate fi, uneori, atît de voluminoasă încît uşor se poate confunda cu vena safenă însăşi. O situatie similară poate fi menţionată şi în cemt ce priveşte existenţa unei colaterale anteroexterne. Atunci cînd această venă este deosebit de voluminoasă ea poartit denumirea de safenă anterioarit sau safenă peronieră. În unele situaţii ea se poate plasa subfascial. Colateralele se disecă şi se secţionează între două ligaturi. ţ'~ptrll colateralele voluminoas~J~J).J;)OuLrecomandă exc~ia'§QI?§.ţora p~ Q_disţ~!liă de 3-4 cm. Un raport anatomic ce trebuie cunoscut este cel al crosei cu arterele ruşinoase externe. Crosa este, de regulă, traversată pe faţa ei anterioară.
63
. Este ~e noţat că vena. safenă lll! se varsă în mod constant la ~lVelul feţeI anterIOare a veneI femurale. In cele mai multe cazuri joncţl.unea; se face pe partea a~terointe!'nă a: v~n~i, c~re trebuie degajată, prin dlsecţIe, pentru a nu se lasa neevldenţIata ŞI nemterceptată vena dorsală.
/
Gl
SAFENECTOMIA INTERNA
a peni'mlui ::;,Hl, la fl~llWi, H'll,) elitoridiauă. Se ClUlo:t"ie că, ace:sle ycne se pot vJ.r"a la nin'lul Y/:,llci fnmul'ale Rau al crosei safenei interne. În cea (lin urmă ::;ihmţic, eh~ se de\"arsrl la ciFnt milimetri de joncţiunea mfenofemuraliL. Keintelceprarca ;1.('(':,t01' H'ne pua,te fi sursiî, de reflux ~i, d('cL de recidiyrl" Cnele prevede! i tdmj('C' ('are 8u:':lin11e<:0"itatoa evidenţierii '5i a arterei felllurale, în scopul dE'(·plrn'ii U110r posibile anastollloze arteriovenoase ce s-ar putea gă:;i le1 aceeit uivel. nu ImI' a fi pe ([eplin justificate. Anastomozple dintre al'tel'a" femuraL"l ~i C'rO~(1 Rafenei, d('~i descrise în literatură, sînt foarte rar întilnite În pl'aetic-rt. De altfel, ehial' şi în prezenţa unor asemenea anastoll1oze, lJla"area eOl'ectf\; ,1 ligaturii de crosectomie intel'eepteazr\; aceste anastomoze.
Stl'illpimjlt! este ma11eV1'<1: chirllrgical;), ln'in care f;C extirp;), pe cale vena safenft. AceaJsEL manevră are b origine o intervenţie extrpm de veche, şi anume, extirpa,rea, unor tntiecte de ven;), prin incizii etaiate. Astfel de interventii 1'0 cunosc din f;ecolul al IY-lea Ri al VI-lea. În ~'lJoca model'nrL, strippi{lglll a încelJut s;), fie practicat de către Moro, apoi de dtre Homans (1916) care a contribuit mult la, răspîndirea metodei. Act ualmente se (:uno"c mai multe moda,litrLţi tehnice prin ca,re se execut;), acea"trl malleyr~t. l:U.. ril) p i Il g' u 1 ('" t p r ll. f'e deetlleclză cu ajutorul unor instrumente eu care f;e practic:;), o disecţie în plan periadventiţial al venei. ExistrL mai multe modele de stl'ippel' extern, toate avînd la bază instrumentul ima.ginat de Mayo. Stripperul extern estc asemrmMor unei chiurete uterine fenestrate. Un capăt aJ venei secţionate se introduce în fenestraţia stripperului, apoi, prin lmmcvrarea instrumentului, se disociazrL yena de ţesutul înconjurător (fig. 45). Prin ace~1stă tehnie~ se reuşeşte disecţia perivenoasă a unor segmente de yen(\" segmente ('p nu depăşesc, de regulă, 20-25 cm. subcutanată
65
cateterif;fl1ul VCIl('i se realizl'!l,ZrL cu ajutorul unor "uude metalice (:-;onc1e de stripping). Se ('uno,,(: duutt variante tehnic·(' mai importantc cu ajutorul C:tl'Ol',l, se poate realiza strippillgul intern.
8trippi /laul uri n lJ/i('atll rea'c (llletoda._Ba:Qcoc-J'- -=FI'ed~). ~\.ceastrL metc)(li'\; r-e executrt eu ajutorul unor sonde de stripping confecţionate din aliaje nwtalice. ~~lia.iul trehuie Srt fie de a~<1 natur~1 încît să confere acestor sonde atit maleabilitrtil', cit ~i un gr".(l de elasticitate, Sondele r-Înt prev;),zute b c~t,p~Ltul (le În<1,illia,rc cu o pieSrL olivm'rL, care are menirea s;), l)l'otejeze pereţii venoi)i in timpul cateterizării. La celălalt caprLt, sonda este prey;),zutr\; eu o pie:,;tt (de regul;), cunicrL), mai voluminoasu, aşa-numita pies~L extractoare. La cele lUai multe sonde, indiferent de model, pie';~1: cxtractoaJre este delllontcl,bilă, perrniţînd adecYHrea piesei la volumul vcnei ce trebuie extirpat~l'. f'trippingul prin~plicatura,l'e se execut(L atit în ::;en::; a,1Jtl'l'ogmd, cit ~i În sens retrogmd. In funcţie de v3,rianbL a,le as;), , cxtirparea, n~uci se Încep(' la nivelul coa,psci, ori la nivelul ma,lpolei tibiale interne, Stri ppingul efectuat în sens a,ntl'l'ogmd prezintiL ava,nta,jul c;), sonda de cateteriz<1JI'e nu trcbuie "il, înving';1 eyentu<11ele rezistente de la nivelul yah"uleloI' venoase. Strippingul retrogmtl se executrL începî{ld catetel'izarea vCJwi la eoapsiî,. Smulgerea, venmt,::;r\; se realizeazrL de c~Mre piec;a extmetoHl'C' ~i ea se dcctueazrL de-a; lungul unui pla.n perivenos, verw, plicaturindn-i'c pe 8011([\, (fig . .JeG). _8trip]Yill(]/ll '/)Tillill"«yillarc (meto(la ~Yal.Lder ~lJkJ11), Deo;-;ehirea de precedenta tehnicu, eon>;b''i în faptul 6i sonda cu care f;e p"ecutrt ::;trippingul nu mai e"te pl'eyflzuL\ eu o piesrL e"tractoare la unul din capete, ci a.re la ambele extl'l'llliElţi doar pie~e olintre. Datoritrt a,cestui mnrmunt,
<1
L
Fig. 4:>.
~-
StripPl'l'll1 e"tern (1)
şi
modul de
acţiune
(2).
Din acest motiv, metodele de stripping extern sînt rezeryate, mai ales ca mijloace care completează stl'ippingul intern, cînd acesta nu poate fi efect.uat pe toată întinderea unoi yene. Str i p P i 11 g u 1 i Il te l' n. Reprezilltrt metoda prin care se faee ext.irparea venelor după ce a,eestea au fost catet.erizate endoluminal;
Fig. 46. -
--
StripiJillg. 1. Prin plicalul'.ll'c'. :!. Pl'in il1yaginarl'.
Faţă de strippingul pl'in plicatural't' ac-east;\ manieri"î, 111' expune, într-o măsurit mai micrt, la producerea unor leziulli ale ramurilor sa,u ale nervilor ce se sitneaz~"L în imediata v('cinMate it venei. 5
~
c. 102
INTERVENŢII
66
PE SISTEMUL VENOS SUPERFICIAL
în funcţie de lungimea pe care se practică strippingul se cunosc mai multe variante: ŞJL..iruU n g u 1 1 ung. Aceasti"'~ varia,nti"t comportă cateterizarea endoluminală a venei safene de la crosă pînă la gleznă (crurogambier). Se ridică întreg traiectul safenian, întrerupîndu -se comunical'e<1 cu trunchiul venos al tuturor colateralelor, atît la nivelul coapsei, cit şi la gambă. Este de menţionat că strippingul asigură deconectarea faţă de comunicantele insuficiente la nivelul coapsei, da,r la nivelul gambei, datorită particularităţilor cunoscute, nu o realizează îlltotueauna. ~Lt rjp ILLn.g..1.l1 ş cur t. Metoda este asemănătoare cu precedenta, dar cateterizarea safenei se întinde numai pînă la nivelul feţei interne a genunchiului. Strippingul se opreşte la nivelul de unire a acestei regiuni cu faţa internă a gambei (zona jaretiel'ei). Strippingul scurt ar preztmta, faţă de cel lung, următoarele avantaje: deconectează colateralelevenoase de la nivelul coapsei; asigură deconectarea faţă de perforantele hunteriene; interceptează anastomozele safenosafeniene din regiunea jaretierei. Toate a,cestea se realizează fără a favoriza eventualele leziuni ale nervului safen intern sau ale ramurilor acestui nerv care, la gambă, intră într-un ra,port mult mai apropiat cu vena safenă decît la nivelul coapsei. .§J rJP..I>Jg_K1l1 4/5. Oonform acestei variante, vena safenri este ca,teterizată şi apoi extirpată pînă la treimea inferioară a, gambei. La acest nivel, prin intermediul unor incizii ceva mai lungi, se practic~1 extirparea colateralelor varicoase, frecvent situate la acest nivel. Odati:i, cu aceasta, se pot realiza şi ligaturi ale unor perforante. Metoda iiJ fost recomandată de către Remi (1911) şi mai tîrziu de Homans (1916). Are însă dezavantajul unui abord extrafascial al perforantelor. ;s t ri p pin g u 1 ~,QILt rol a t. Oonstă în extirparea S11 bcutană. a, safenei, la ~ care se asociază ligatura şi secţionarea unor colatera,le mai importa,nte. In acest mod se pot evita hemoragiile care se produc la niyolul acestora. Te~nica se execută uupă modelul enunţat, cu ueosebirea că, în timpul manevreI de extracţie a venei, orice rezistent,ă mai importantă, care este re simţită în timpul executării strippingului, este considerat~!' că. relev~~ prezenţa unor colaterale mai voluminoase. în dreptul acestor rezistenţe se practică mici incizii prin intermediul cărora, colateralele ~c evidenţiază, apoi se secţioncază după ligatură.
posterioară,
safenei (YClla lui Leonard, denumit~l astfel pentru că apare intr-una din grayurilf? lui ].eollardo da Yinci). Oind strippingul este complet, oliva de la capi1tul de înai.n~are al Bonuei este u~or de edden~iat sub legumente in dreptul maleoiei mterne
Fig. 47. - Safencctomic
internă .. \.
Hetrograd. B. c\nterograd.
tibiei. în această regiune se practică o incizie de 0,5 -1,5 cm. Se pot practica atît incizii verticale, cît şi orizont.ale. Oele orizontale sînt ma~ puţin recomandate deoarece ~xpun ,la. secţI.onarea ~a~ lezarea n~rvul~I accesor safen intern, care se gaseşte m Imediata vecmatate a venel. Prm incizia maleolară, vena se evidenţiază şi poate fi ridicată fie pe un elevator, fie cu ajutorul unui fir de nylon ce se va trece pe sub venă cu acul Deschamp (fig. 48 A). Se izoleaz~ şi s~ îndepă:tează ralll:ura n~rvoasă. amintită. Oapătul distal al veneI se hgatureaza, se secţlOneaza, apOI vena şi sond8. se exteriorizează prin plagă (fig. 48 B).
a,
7
/
\~
T~hnica
strippingului. În funcţie de modalitatea în care sc practică catetCl'IZarea venei, se uescriu trei variante:
\
. 8tTippţn!J_1{~. retroqrad. Sonda de stripping se introduce prin capătul
central secţIOnat al crosei (fig. 47). Pentru a se împiedica hemorao-ia în timpul executării strippingului se recomandă trecerea unui fir care htconjură v~n~, c~ ajutorul că,mia, prin tracţiune, se poate strînge în jurul sondm. ~naI!ltarea sondei este asigurată prin mi~cări de latcralitate sau de rotaţIe. In cele mai multe situaţii, cu puţină experienţă ~i răbdare, se reuşeşte cateterizarea venei pînă la maleolă. Trebuie evitate angajările sondei în colaterale. Acest lucru este mai des întîlnit la nivelul gambei, unde se poate intra într-o colaterală,
67
S.\FENECTOMIA IC'lTERX.\
"-
~~
Uneori, dacă se disecă vena, pe o distanţă de 1-2 em, l~ aces~ nivel se pot găsi una, S8.U două colaterale venoase, care se secţlOneaza după ligatunl,. . La capătul proximal, vena. se 5lolid~riz.ează de sondă prin l~~a~ura Cele mai multe sonde au la mvelul pIeSei extractoare un orIfICIU prm
e:l.
40
68
INTERVENŢII PE SISTEMUL VENOS
SAFENECTOMIA INTERNĂ
SUPERFICIAL
carc,poate j~~ trecut un ~ir gros tie a,ţă. :E~iru.l se l~agă la pi~sa, tie extracţie 1 urmmti a il :mtrenat m camtlul tie stnppmg (fIg. 49). FIrul este necesar pentru ~" remedia, eyenlualele incidente ce Re pot produce prin ruperea sondei mi prin deta~area, piesei exin1ctoare. I\Semenea incidente se pot iyi în orice porţiune a canalului (i;ubcutanai) de smulgere a venei. La
anterograd. Mulţi consideră că această modalitate duce la mai puţine acciden te traumatice. Intervenţia de safenectomie internă se poate începe în unele situatii: prin descoperirea, venei safene la maleol~l ~i efectuarea cateterismului anterogn1
Fig. 50.--- Stripping anterograd. Catetcrizarea sarenei
persm~r~.e~e vgra:o:e, reperarea locului unde fle pot găsi fragmentele detasate este ~lflcIla. Pl:eze~ţa fi~'ului permite re~uperarea a,cestora printr-o sin;pl:\' tracţmne exereltata h1 mvC'lul acestuia. In felul acesta sint exeluse inciziile suphme~ltare ce :~r fi fost necesare pentru recuperarea unor fragmente' de sO~ld"1 sa,u a !)lCselor de e.\:iracţie deta~ate intempestiv. În plus, firul pernllt: ea, d~p:~ ee s-a executat strippingul flafenei pînă la maleolf'. v~'na . sa. l?oata fI extrasă prin incizia de la coapsă. Prin aeest artifi= ClU, m~:l~m. l~mleolară poate fi mult umi mică, deci, ~i mai estetie~L Acea:sta mClZlC serye~te in acest caz, numai, la, izolarea si sectiunea, yenel s~fl'ne, fiL!'ă a, ma,i fi neceRar ca pe această cale sft Re l~lai e~traO"rl yena phcaturata pe sondă, odatr1 cu piesa (mai yoluminoas~1) de extl'act~. Strippingul allteroqrad. Se începe prin practicarea unei ineizii' de 1-2 ~m lI1. dreptul maleolei tibiale interne. Se descoperă s:lfena" care in ace~"Ll, l'e~lUne are .un tra,iect c~mstant. DUp{1 () diRecţie limitată a yenei, ea,patul ~~lst~l Re hgaturcaz~L III jurul l'egnwntulni cmnial al verwi trec(~ un hl' ~lrcuh1r? care in!ă,~:oa.ră v.ena, aYÎnd rolul de a realiza, hemostaza pe tm1p~11 ('It se efect~le~l,z.~!) ('atet~I'lzarea YCnOaSf1 (fig . .i0). Tot acest fir, la t erm lIlal'e~t c.atctenz:\l'll Yl'IH'l ya, ,,('ITi la, f'olidarizarea acesteia de somb lle Rtnppmg. OpemJia de ca,t.eterizare a yenei poa.te fi facilitată dacă se execută ~loaT o :::ecţ-mne parţmlă, a, yenei. Porţiune;], ne"eeţiormtă ~erveste ea un Jghea,h-~ut.o~c p~ntru SDr:lH. Pentru a u~Ul'a ealelprizarea yenc·i, aceasta, poate fI ndwat:l, de doua pensc eha-pn t, ex('C'uJ Îmi eateteriza.re'1J în i'enl'>
se
ÎIl
regiunea
distală.
catO!" in ceea ce prive~te topogmfia crosei. La această modalitate de reperare a, crosei l'e pOflcte recurge ori de cite ori eflte de preyăzut că safena va fi greu de eyidenţiat, cît ~i în cazul cînd nu s-a reuşit acest lucru prin intermediul inci ziei la nivelul coapflei. Modalitatea poate fi utilft, mai ales, in cazul unor anoma,lii sau în cazul unor safene duble. Acpst fel de a proceda poa,te fi dE' un real ajutor ~i în cazul unOl reinteryenţii. Cavernolllui Frillaux: C~lre ~e poa,te forma postoperator reprezilltf'c un elernent defayora,bil In ceea, ee prive~tc posibilitate~L individualiz~tl'ii cl'osei sa.fene. Între Jle~1.iumml'jle ee le eOlllporif'l a,ceaRtă variantă, în special atunci cînd se pr::,ctieft eu ('rom lwsectiollat~, se num~tră ~i faptul eiL frecvent catpterizmea, a.ntelogl'a.df't a venei poate antrena. fragmente de tl'ombusuri wm()a~e, eu ri"c cmbolig-en. prttrunuerpl1 Rondei în vcna femurală este, de :,.t'pmene<1, Uli ekmellt ce pml,te fi periculos prin leziunile traumatice ce· 1(' pO(1,te protluee. Sil'ippinglll liipo7al'. E"te o yu,riu.ntă, de tehnici'" care se practică în (';,zul in Ca.lC nu ~;(' reu~('~tp ca,lctel'izarea vcnei pe toatiL întinderea ei. Dnpi'l ee s-a e.\:eculHt Rtrippingul trebuie făcutft o compresiune manuală 1emporarft, in dreptul uma1ului subcutanat de smulgere venoa:,;ă. în scopul fa,vOl'iz,\rii hemostazei. l'nii autori recomandă îl1făsal'e~l memhl'ului inferior cu fl'~i ela.stiee sau chiar fe~i fljl11ph~ de tifon. Aeeastf't operatie 8e face pe' lllrlsur~Î, ee Re execuiă stripIlingul. Inm~areaJ poa,te fi in,,0, mai u~or realiz~l.lft (in·că, ea se }Jl'actid imediat dU"jJi"t terminarea intplypnţiei.
SafC'nectomia eu ligatura ostială a saîenei. Aceaf;E" tehnieiJ, reprezintfl o Y~1ri::m1 (~ a operatiei Babcock. Ea, a fost praeticatiL ~i l'ecoma,ndată de către Fega,n în ţă,rile anglo-saxone, iar la. noi în faril, de eă.ire Brînzeu. Interyenţia })reconizează evitar('~~ ,cc-tionf'trii colatpmlelor ero:,eL a,fligurînd·.
70
INTERVENŢII
SAFENECTOMIA INTERNA
PE SISTEMUL VENOS SUPERFICIAL
deconectarea safenofemurală prin plasarea a două planuri de ligatură (fig. 51). Orosectomia se desfăşoară astfel: se disecă crosa şi colaterale le acesteia, evidenţiindu-se joncţiunea safenofemurală la nivelul căreia se aplică o ligatură. Se ligaturează, de asemenea, colateralele. Orosa safenei
Fig. 51. - Ligatura ostialii a safcnei: 1. Vena fCl1lurulă. 2. Crosa safcnei interne. 3. Colateralde ligaturnte.
71
2) ;Leziunile_'/J.enei femurale: Astfel ~e situatii se pot'pr~duce cu ocazia disectiei acesteia la nivelul hmtusulm safeman. LezlUmle venoase se l'ezol~ă prin sutură, după o tehnică identică cu cea recomandată în plăgile venoase.
A
Fig. 52. - L{:zarca crosei safene interne. A. Hemostază provizorie prin torSiUUl'. B. Hemostază definitivă prin liga tură.
se secţionează la nivelul cîrjei acesteia. Prin această tehnică se realizează un segment venos arborescent între ligatura safenofemurală, pe de o parte, şi cele ale colateralelor crosei, pe de altă parte. Această atitudin~ previne pericoll!.LkiL EK-all!:rijn. ~;:tţ~gQţljm.urale. Datorită dublei interceptări venoase prin ligaturi, fenomenul de repermeabilizare (care se poate produce atunci cînd fluxul venos este întrerupt doar într-un singur punct) este evitat. în continuare, safenectomia se desfăşoară fără modificări. Accidente şi incidente intraoperatorii. Safenectomia este o in1&!,v~n cu un~i~c__op~!:~toţ}!!ţ!l:ţIll_ pentrupo~!!~y. Dintre ac c i de n t e vom aminti: _ 1) LC.:,area tranmatică a crosei safene este mai puţin probabilă dac;), se respectă regulile unei disecţii venoase blînde. Leziunile odată produse pot fi însă extrem de dezagreabile, fiind, în general, foarte sîngerînde. încercările de a obţine hemostaza prin plasarea unor pense, făr~ ca leziunea să fi fost în prealabil reperată şi recunoscută, reprezintă o atItudine periculoasă. Pensele care se aplică fără controlul vederii pot determina alte leziuni, a.tît la nivelul safenei, cît, mai ales, la nivelul venei femurale. în cazul cînd se produc efracţii ale crosei se recomandă obţinerea 11emostazei prin compresiune digitală, făcută distal şi cranial faţă de presupusul sediu alleziunii. Sub control vizual se poate aplica apoi la nivelul defectului venos, fie o pensă, fie o ligatură. După reperarea leziunii venoase operaţia se va continua fără modificări. în cazul cînd defectul crosei este greu de reperat se recomandă: secţiunea venei safene la nivelul joncţiuniii ei cu crosa. Aplicarea de pense de hemostază la. ambele capete. Hemorag'a de la nivelul crosei se controlează prin torsiunea capătului cranial venos, respectiva crosei. Se continuă cu disecţia joncţiunii safenofemurale unde se aplică o ligaturit, care va asigura şi hemostaza definitivă (fig. 52).
3) Lez·iunile.. al'tel'ei femura7e sînt mai. rare în decursul saf~"?ect011l:iei. Producerea lor poate fi fayorizată de eXistenţa unor anomalll arterIale la acest nivel. Dintre acestea, tnm::;poziţia arteriovenoasă, descrisă de :K a,batov, poate facilita acest gen de leziuni (fig. 53).
ţie
Fig. 0:3. _.- Tr~lnspozi!Îl' ~,rtt'riOy('no~l~:l : 1. Artcra femura]tt. ~. Yrna Icnil~Ldiî. :J. Crosa s<'fenei iIl1n:ll".
4) Lez'iunile colatel'alelO1' venoase ale crosei pot fi destul de des întîlnite, dar remedierea lor este, în general, simplă. I.eziunea, trebuie reperată, la nivelul ei se plasează o pensă de hemostază" apoi vena este secţionată între două ligaturi. Nerezolvate imediat, aceste leziuni pot provoca infiltrarea hematică a regiunii, fapt care poate îngreuia disecţia în continuare. Va,riantele anatomice sau anomaliile venoase, cum ar fi crosa f'af"en{L dublli, vene
I~TEl{\'E~TII
PE SISTEMUL VENOS SUPERFICIAL
safene duble, cit ~i ex:istenţa! unor colaterale crurale volumino<1!,.;e, sint. care aJr putea facilitit astfel de accidente intraoperatorii (fig-. :1-1). 5) Le;:i 1/11 ZIc 1'((8e101" rusinoase externe. Pentru prevenirea lor, avin(l în vedere topografi~1 acestor vase cu cro"a. este indicat să fie ligatumte în timpul disecţiei crosei. În foarte rare situaţii poate exista o arterioL"lJ safenă, care pleac:1 din artera femuralrt ~i se aJta~eazrL apoi safenei intenw la niyelui cro"ei. Interceptarea aecidenta,lrt a acestei artere în timpul ,.;ti secţiei croi'ei poate fi nrmatrt de producerea unor hemoragii de"t 111 de Importante (fig ..');')). situaţii
SAFENECTOMIA INTERNA
1 n c i d c n t e legate de stripping:
1) 1 IIciden te leqate de cateteri.:areacel/ci. l:"llul dintre acestea îl sondei într-o eobteraJă yoluminoasă sau într-un trunchi fiaJfenian accesoriu. În aceste i'lituatii, odată eyidentiată calea falsă, sonda, v:" fi retrasă, apoi se ya, îneei'ca e:tteterizarea' corectă a trunchiului venos. Unii autori recomandă îl1~rL, extirparea ~1eestor segmente colatmale cateterizate, care se realizează prin mici incizii la nivelul unde oliva de inaintare a sondei este l'epel'a,trt ;:;ub tegulllellte. În cazul cînd s-a pl'odu:-; o asemenea eateterizare aceidentalrt a unei cola,tera,le se poatel proceda ~i astfel: ;:;01l
~) Lez'iUIl ile iTa li lIlaticc sint legate de ef(~etllm'ea, stl'ippingului ~i ,:;îllt reprezentate de eventua.lele p('rfol'n,ţii ale vpnei ~afelW. Uu toate că sonda este prevăzută eu oliyă rrwniti\, S~\ preyinrt a."emenea accidente, ele llU sînt rare. Cînd a:,enwnea, prrfora.ţii se produc, ele sint uşor de obselTat, droal'ece sonda devine mult mai :,uperfieiaEi, oliy;), evidenţiindu-se bine ~uh tegumente. În acest ea,z, ~0:nd~1 ~e poate retrage pe distanţe variabile, c{mtindn-se :;:{~ ;;:e obţini"t, lJrin lUi~căl'j de rota,ţie ~i latPfalitatc', o catetel'iz,),l'e cOl'ecU. Re mai l1mtte recurge ~i h~ folo"irea ca,teterjz~Tii bipolare. Prin intermediul U11l'1 miei illeizii ~Uplinll'llt,He ~('. evidenţiaz{L ambele ,:omle, (lupă, caxe Re ('\,-ecl1t;''L ;;jrippingul ('eloI' douu, ~egml'nte de venă,.
Fig. ;).1. Joncţiullell safellof(·l1lur:tlJ. yarianLe anatomice: \"1' -- ,",'In l"':llUrală. SI -- sa{ella intern,i. S,\ -- s:lfcna llccesoric. HE -- nl.iillOaSa externiL CI - .. circllmflexa iliac{l. Se.\ - subeulullatu abdominală. S,\ - safen:\ anterioară. SP - safl'ua posterio;\nl.
;)) Le,;:illllile 'casclor 8l ale qa/1({liol1ilo}' 7imfatici. Executarea diseeţiei ,-,a,fellc în triunghiul lui Rea,rpa., într-un plan ~tJ'i('j pel'iven o,:; , reprezintă, o a.titudine profibcticCt faţr" de ~1('('~t gen de leziuni. Std'Lpullgerea fuseiei eribriformis trebuie C'fettnatrl, b l'îndnl ei, prin incizie :-:an în urma unor llmnevre blînue "i limibte. VaR ele limfa,tiee intilnito în cale trebuie sectionate între dourL ligaturi. Prezenţa unor ;;;a.nglioni limfn,tiei situa,ţi perivenoi'l reprezintă un pericol})otenţial de lezare ~"uc:('stOl'a,. De cele mai multe ori, a.ceste formaţiuni limfatic-e pot fi menajat e~i numai In rare situaţii se impune extirparea unuia pau <1, doi ganglioni limfatici tmumatizaţi ;;::1U lezaţi.
4) Leziunile nervilor. Leziunile prin traumatizare sau elongaţie a nervoase :::itua,te periYenoi'l nu ridică, de obicei, probleme deosebite. Se citează asemenea leziuni, în Rpecial, după strippingul lung. În legături\, cu această pro blemr~ ,.;e sURţine ci"~ extirparea safenei prin stripping retrograd ar predispune într-o măsură mai mică la producerea unor astfel de leziuni (Rettori). formaţiunilor
Fig.
5;), -
arleriolci safcl1ă. 2. Yena felllurahi. 4. Artefiola safcnă,
Leziunea
1. .\ 1't('ra fct11urală.
:l.
Y('na
safcn{l.
6) ,Lezarea vaselor limfatice. RegiunelL triunghiului lui S(";t~'pa o"to în formaţiuni limfatice a căror lezare trebuie eyitată. Yasele limfa,·· tice voluminoase întîlnite în decursul disectipi crosei trebuie sectiollate intre ligaturi. Se eyitU, în acest mod limforagiile, care se pot prodllee în perioada postoppratol'ie, ce pot fi abundente şi prelungite. Ele imbraeă această fOl'mrf. mai ale,.; in caurul oxistenţei unor procese inflamatorii ,.cronice, ('l'llliitiee, calltonaie la niyplul membrelor inferioa,re. "bogată
;".i) IIemoraqiile si hematoamele. Hemoragiile mai importante ce se produc în urma strippingului sînt urmate de formarea unor hematoame ~i ;" unor echimoze. l\Iăsul'ile ce ~e impun ai fi luate in vederea prevenirii sau limiti:îrii acestora in canalul de stripping trebuie si\, constituie o preocupare intraoperatorie. Se recomandă: - Secţionarea, după ligatură, a tutUl'Ol' colateralelor crosei, incluzind şi pe cele care se situează la nivelul joncţiunii acesteia cu trunchiul safen. Trebuie arătat că ramura venoasă femuropoplitee se poate deversa la cîţiva centimetri faţă de crosa safenei. Această colaterală trebuie căutată
74
INTERVENŢII
SAFENECTOMIA EXTERNA
PE SISTEMUL VENOS SUPERFICIAL
şi secţionată intre ligaturi. în caz contrar, la acest nivel se pot constitui
hematoame şi echimoze importante. - Vena circumflexă iliacă, tributară în general crosei, se poate uni într-un y venos cu o colaterală auteroexternă (vena safenoperonieră) a cărui deversare se poate face la unirea trunchi ului safen cu crosa. Această formaţiune trebuie interceptată şi secţionată între ligaturi. Aceste colatera.le neinterceptate reprezintă o cauză importantă de eşec in ceea ce priveşte deconectarea safenofemurală. - :Mai sînt de amintit: folosirea strippingului controlat, compresiunea temporară manuală intraoperatorie, meşajul temporar intraoperator (Hardillier), drenajul canalului de extracţie după metoda Redon-Gaudonet-Lafitte. Dintre acestea, meşajnl temporar al canalului reprezintă o metodă simplă şi utilă, care se realizează prin solidarizarea la piesa extractoare a sondei de stripping a unei meşe lungi, care va fi antrenată în canalul de smulgere venoasă. Reboul realizează acest meşaj cu ajutorul unor meşe de sorbicel. Prezenţa temporn,ră, a meşei favorizează hemostaz~t spontană.
75
~i
de unele zone de la nivelul gambei, care se prezintă placarde tIe celulită leziuni eczematizate sau ulcemţii trofice. Toate reprezintă zone cu risc septic ridicat. şi
---~----
----~~------........-~
Fig. 36. -
Snfcncctomie l'xternă. in dreubit dorsal.
Poziţia
bolnavului
11wiz'ia. În general, se recomandă plasarea inciziei în plica de flexie a genunchinlui, la nivelul liniei intercondiliene a spaţiului popliteu. Se consideră că inciziile de 4 - 5 cm sînt suficiente; în unele cazuri, ele pot fi chiar mai mici. Extremitatea internă a inciziei nu trebuie să depăşească mai mult de 1-2 cm axul longitudinal al gambei. Se execută, de fapt, în acest mod o incizie prelungită extern înspre condilul femur al (fig. 57 A).
B. SAPENECTO}HA. EXTERX 1.
Safenectomia externă es te intelTenţia chirurgicală în care se practică crosei safene externe. Crosectomia se asociază frecvent cu extirparea venei pînă la nivelul maleolei externe. Practicată în acest mod intervenţia asigură o triplă deconectare a sistemului venos safenian extern. Ea se face la nivelul joncţiunii safenopoplitee, la nivelul perforantelor gambiere posterioare şi la nivelul anastomozelor intersafeniene. Interceptarea operatorie a crosei safene externe trebuie să se facă î::J. urma evidenţierii semnelor de insuficienţă ale acesteia. Acest lucru este posibil în urma datelor furnizate de examinările clinice (manevra :Marmasse) şi flebografice. Abordul chirurgical trebuie să fie eclectic. Acest mod de a se proceda este singurul justificat. Se consideră că participarea safenei externe în boala varicoasă este reprezentată de un procent de 15 -20 % (Van der Stricht). Gaudet consideră oportunitatea efectuării unei safenectomii externe la un caz din 20-30 de safenectomii interne. Practicarea safenectomiei externe în toate cazurile în care se execută o safenectomie internă şi adoptarea aşa-numitei cvadruplei safenectomii nu sînt justificate. rezecţia
Tehnica Crosectomia. Bolnavul se plasează în decubit ventral pe masa de operaţie. Pentru intervenţiile unilaterale, unii autori recomandă şi poziţia in decubit dorsa,l cu membrul inferior plasat în semiflexie şi în uşoară rota,ţie internă (fig. 56). După dezinfecţia. tegumentelor, izolarea cîmpului operator trebuie efectua.tă cu grijă, mai ales în ceea ce priveşte delimita.rea faţă de picior
Fig. 57. Safenectomie externă. _-\. Incizia obisnuită. B. Incizia Van der' Stricht. Datorită variabilităţii de deveI'sare a crosei safene în vena poplitee, Van der Stricht recomandă efectuarea unei incizii plasate la 1-2 cm deasupra plicii de flexie a. genunchiului, trasată uşor oblic de sus în jos şi dinafară-înăuntru (fig. 57 B). Cunoscîndu-se marea variabilitate de unire a crosei safene externe cu vena poplitee (în unele situaţii ea se poate develsa în vena femurală),
76 €xistă
INTERVENŢII
SAFENECTOMIA EXTERNĂ
PE SISTEMUL VENOS SUPERFICIAL
recomandarea ca incizia să fie orientată în functie de datele furnizate de o flebografie practicată în prealabil. ' Pentru obţinerea hemostazei la tegumente sînt necesare una sau două ligaturi. în legătură cu venele superficiale ale spaţiului popliteu este de notat prezenţa unei vene tegumentare acestui spaţiu şi care este, de multe ori, vizibilă prin transparenţa tegumentelor. Ea se termină la nivelul crosei safene externe. Această situaţie anatomică poate avea două implicaţii de ordin practic: - urmărirea traiectului ace'\tei vene (mai ales în cazurile în care ~a e~te dilatată) poate orienta disecţin, in vederea descoperirii crosei, avîndu-se în vedere abuşarea ei hu ~ucest nivel; - neinterceptarea acestei vene poate fi o Sur,';~1 de recidiv{1 varicoasă,. În cazul dt'yersării atipice a safenei externe în sistemul yenos profund, debridările întinse ale tegumentelor sau efectuarea unor incizii tegumentare in formă de L sau Z sînt de evitat. Se ştie că, tegumentele subţiri ale ,:;paţiului popliteu pot favoriza, dup~t efectuarea unor astfel de debridă,ri~ fie necroze marginale ale plăgii, fie cicatrizări cheloide dureroase. în aceste situaţii este preferabil să se efectueze o altă incizie, la, un nivel adec,-at. Treimea cranială a venei safene externe parcurge un traiect subfa.scial, vena găsindu-se într-o dedublare a fasciei gambiere posterioare (fig . .38). Pentru descoperirea crosei este necesară secţiunea liniad, cu bisturiul, a fasciei pe toată întinderea inciziei. Vena safenă poate fi imediat vizibilă, în plaga operatorie, dar, în alte situatii, ea trebuie căutată prin disecţie între marginile mediale ale muşchilor gemeni. În efectuarea acestor manevre de disecţie nu trebuie uitat că în regiunea poplitee planul anatomic cel mai superficial este reprezentat de ramificaţiile nel'Yului sciatic. Subiacent se gă,~eşte planul venos, cel mai profund element fiind ar tera poplitee. In cursul disecţiei trebuie menajate, în primul rînd, elementele nervoase, reprezentate în această regiune de nervul sciatic popliteu extern, nen-uI safen extern, ramurile neryoase destinate muşchilor gemeni şi solearului etc. Disecţia crosei safene externe presupune evidenţierea şi secţionarea după ligatură a una pînă la trei colaterale (fig. 59). Nu trebuie uitat faptul că la nivelul Cl'osei se pot deyersa uneori venele gastrocnemianului. Venele respective nu trebuie ligaturate decît în cazul cînd ele joacă rolul de perforante insuficiente. Este, de asemenea, de remarcat că în unele situaţii vena poate fi acompaniată atît la nivelul crosei, cît şi înspre traiectul ei gambier de o ramură, arteriolară, aşa-numita arteră satelită a crosei safene (Dujarier). Această ramură arterială trebuie secţionată între ligaturi. Disecţia crosei safene externe nu trebuie împinsă pînă la: vizualizarea venei poplitee, deoarece această manevră poate favoriza lezarea structurilor nervoa'3e ce se găsesc anterior de aceasta. Din aceste considerente, se recomandă efectuarea ligaturii de crosă la 0,5 -1 cm faţă de joncţJiunea safenopoplitee (fig. 60). Acest mod de a proceda ascunde riscul de a se lăsa neligaturate una sau două colaterale mici situate mai profund la
77
nivelul crosei, care al' putea fi sursa unor recidive. Yal'icele formate prin acest mecanism sint însă, de dimensiuni reduse şi limitate ca întindere şi pot fi uşor tratate prin terapie sclerozantă.
Fi:;. 'ill, Spaţiul )Joplilt\l (aspect anatomic). J. \'en,\ poplitel'. 2. ,"cIla ,'Ileil'l c"tcrl1~L 3. Yt'llele g2slroClltn~ient'. 1. Y (']l,\ tl'gumcntar:\ poplitcc. :i. \' cna fCll1uropopl i tu'.
'Fig,b8. -- 'L'clil'Clul safClld cxt~rJll', l. ,"eua safellopoplitl'l', TF - tr
,~
fFjg. ,:;1.
Y::l) , -
L'~'l tură
~
Safcnectolnic externă: corectă. b. ('. Ligaturi ,jncorcctc,
I ( :
, ' , U U i
a
b
I
[.
c
Stl'ippingul venei exeClltat de la, crosă, pîn~L la maleola e:-;:ternil, :asigură
o deconectare eficienti\, a sistemului venOR sa,feni~m extern. Existil. instt si unele rezel',-e fată de ::;tripping, indicîndu-se să se facă completarea ,crosectomiei eu metode sclerozante. Aceste observaţii au în vedere raporturile anatomice ::;t1'in::;e ale venei sitfene cu nervul safen extern, in special 'la nivelul treimi10l' dish"le ale ga,rnhei. Efectuarea ::;trippingului poate duce, mai ales în această, regiune, la producerea unor leziuni de nevrită traumatică,. Leziunile de acest tip generează suferinţe ae tip di::;cstezie, hipoestezie, carc Rînt, în general, ,destul de supărătoare. Str i p pin g II 1 r (' t rog l' a d preyede cateteriz,~rea cap~ttului periferic al crosei iicC'i,ionaic. Sonda trebuie să străbată 3-10 perechi de
79
INTERVENTII PE SISTEMUL VENOS SUPERFICIAL
EXCIZIA DE PACHETE VARICOASE
valve, ajungîndu-se astfel cu destulă uşurinţă pînă Înapoia maleolei externe. La acest nivel se practică o incizie de 1-2 cm prin care se evidenţiază vena cateterizată. Vena este a,poi secţjonată după aplicarea unel ligaturi distale şi se execută strippingul (fig. 61).
__ în aproximativ 30 % din cazuri (R. J\'I~y), venele g~strocJ?-elUia a:lului Ri vena safenă externă se varsă separat m v~na p~pht~e ~flg. 62). ~ În 20 -30 ~~ din cazuri, venele gastrocnemianulm umte mtre ele 5e yarsă în vena. ~afenă externă.
78
Fig. 61. -- Safcnectomie externii.
Stripping retrograd.
Fig. 62. - Yellele gaslrocnemianului şi raporturile lor cu yella safenii ,""h'rn,\.
Varianta l\fercier. Această tehnică prevede descoperirea venel m spaţiul retromaleolar prin intermediul unei incizii de 1-2 cm. Vena este' cateterizată în mod anterograd pînă la nivelul spaţiului popliteu. Prezenţa sondei orientează asupra locului în care se găseşte crosa. Acest mod de a proceda poate fi considerat ca profilactic pentru posibilele leziuni ale elementelor neurovasculare de la nivelul spaţiului popliteu. Explicînd schematic, se procedează astfel: - Bolnavul se aşază în decubit ventral. - Incizie retromaleolară externă de 2 -3 cm, plasată la 8 cm de vîrful maleolei peroniere. La acest nivel, traiectul venei este subcutanat şi constant. Cateterizarea anterogradă a venei. - Incizie poplitee urmată de secţiunea fasciei gambiere. - Izolarea nervului safen extern care trebuie totdeauna individualizat, existînd posibilitatea ca acel'stă structură anatomică să fie confundată cu vena. - Disecţia crosei urmată de crosectomie. - Sutura fasciei poplitee şi a tegumentelor. Tehnica Mercier este utilă, mai ales, în cazurile unor anomalii dedeversare a safenei externe în sistemul venos profund. Se ştie că aceste· a.nomalii sînt variate şi complexe. în acest sens s-au descris: deversări ale safenei în vena femurală; - deversări ale acesteia în venele gastrocnemianului; - uneori, la nivelul spaţiului popliteu, vena safenă bine individuaUzată la gambă nu se devarsă prin intermediul unei crose în sistemul venos profund, ci se continuă cu o venă superficială între cegumentele feţei posterioare a coapsei (Van Limborg). În legătură cu anomaliile ce pot fi întîlnite la acest nivel se maj, pot nota următoarele:
Vena femuropoplitee (Giacomini) se devarsă fi~ la nivelul cro sei ":;afe,,f: externe, fie la nivelul unei c.olaterale .a acesteia. , .. Toa.te aceste variante anatOllllce trebme re.cunosc~ţe m. tunpul intel.Tl:nţiei pentru <1 llU comile erori sau a faVOrIza lezaTI aCCldentale.
C. EXCIZIA DE PACHETE YARICOASE N. }!OCANC
Excizia de pachete va,ricoase în tratamentul v,aricelor membrelor inferioare se pmctică înc~ din antichitate. Celsus,.m cartea a vşa,~te.a De Re Medica", în capitolul XXI, descrie operaţIa vd~. e.:-:ereza v', al'l.~oasă: "Se incizează pielea pe vena varico~să: Buzel~ ~l~gll ~lllt depar~a~: cu cîrlige. Vena este disecată din toate parţlle, apOI ndICata cu un .Clrhb bont. Se taie apoi vena varicoasă şi cî~d tot pa?h~tul e~te astfel dl!~c.at din toate părţile şi venele legate, 0:remyl~, se ternllna reumndu-se marblllile plăgii printr-un emplastru aglutlllatlv . 1 A reprezentat multă vreme unica metod~ de tratament)n va:~lce ~ membrelor inferioare. Astăzi a rămas o metoda complementara.- ~lat~l'l de fleboscleroză, incluziuni de catgut - restrîngînd:u-şi mu~t llldlCaţllle oda.tă cu perfectionarea altor metode de tratam~r:t ŞI cu eluCldare,a ~neca ,ni::;melor fiziopatologice. Este de neconceput eXCIZla de pachete" arICoase A '
80
INTERVENŢII
EXCIZIA DE PACHETE VARICOASE
PE SISTEMUL VENOS SUPERFICIAL
fără
suprimarea refluxului sanguin patologic sau cînd se similare prin alte metode.
obţin
rezultate
Indicaţii. Pachete varicoase dezvoltate pe colateralele safenei interne sau externe neinterceptate de stripping (varice reziduale sau restante postsafenectomie). Pachete varicoase generate şi întreţinute de vene perforante insuficiente fări1 legătud cu sistemele safeniene. Pachete varicoase recidivate după cura radicală a varicelor (varicele recidivate). Excizia se efectuează, de !,eguli"L, în timpul intervenţiei pentru safenectomie si urmează acesteia. IRi are indica,tia de electie în 10calizăriie la coapsă şi, 'mai aleR la bi1rbaţi,' apoi, indiferent de lbcalizare şi sex, atunci cînd prin volum şi cauză generatoare nu pot fi rezolvate corect şi durabil prin Rclerozări Rau incluziuni de catgut.
81
Cicatrice inestetici1 sau cheloidă, mai aleR la gambi1, pe faţa anterointerniL Recidivi1 rapidă la nivelul cicatricei, cînd nu s-a interceptat şi întrerupt refluxul sanguin patologic (vena perforanti"'L insuficientă).
Conlraindicaţii. Ca metodi"L izolat:1, fi1ri1 suprimarea refluxului sanguin patologic safenian, ori în varicc reciclintte sau reziduale în perioada de grcwiditate la femei.
Anestezia se folo:,;e~te de ht CflJ;~ la caz. Poate fi: peridurali1; rahidiani1: generam ix. S,Hl lOT; 10cal:1, în l'xcizii izolate (excizia este unici1 şi reprezintă unicul gest chirurgical). InstrUllH'u(al'.
Obişnuib1
trusi"1 U.e chirurgie generali1.
PozÎlia. În decubit dor:-:a,l, pentru pachetele varicoase dezvoltate pe parte,!'l' a,ntcrioară, m1leroextcrnă Rau anterointernă a, coapsei sau gambei. In decubit velltra,l, pentru pa,chetele varicoase dezvoltate pe faţa, posterioari"L a coapflei i'[m gambei. Tehnica Incizia liniari"t orientată pe axul mare al pachetului varicos, suficient de lungă pentru a depăşi pachetul varicos în toate direcţiile. în efectuarea, inciziilor se va ţine cont de plicile anatomice de flexie, proeminenţe osoase. Se evită" pc cît posibil, inciziile care traversează plicile de flexie sau proeminenţele osoase (fig. 63). Se diRecă şi se extirpă izolat fiecare venă, dacă acest lucru este posibil, ori se extirpă în bloc pachetul varicos împreună cu ţesutul adipos subcutan în care se află. Este obligatoriu să fie identificate venele perforante insuficiente, rezecarea lor după ligatura prealabilă subaponevrotică ~i Înehiderea prin sutură a hiatului aponevrotic. Hemostază, atentă" prin ligaturarea tuturor vaselor care sîngerează~ pentrel ~1 evita hemoragia sau hematoamele postoperatorii. atura îngrijită a plăgilor operatorii cu fire separate pentru a obţine o cicatrie e estetică,. 8e pot exciza în aceeaşi şedinţă operatorie mai multe pachete varicoase la acelaşi membru, segment de membru (coapsă, sau gambă) ori la, amhele membre inferioare. Complicaţii.
pOi'toperator prin
Hemoragie la nivelul hemm;1ază
deficitară,.
plăgilor
operatorii. Hematom plăgii operatorii.
Supuraţia
c ~----
Fig. f):J. -- Exc.izia de pachete YDrÎcoase A. P:lchd yaricos. n. Incizia tegumciltului. C. Disecţia pachetUlui YDricos. D. Pachetul: yal'icos clisecat ~i rezecat. E. Sutura plăgii operatorii.
E
D. INCLUZIUKILE DE CATGUT ~.
MOCA"U
Mecanismul de acţiune. Catgutul introuus în lumenul unei vene un proces de tromboză eare obliterează vena şi declanşează un proces de celulită subcutană perivenoasă. în cazul venelor mari se produc induraţ.ii sau noduli inflamatori, însoţiţi de o reacţie inflamatorie perivenoasă. dureroasă, tablou clinic determină
6 -
c. 102
JNCLUZIUNILE DE CATGUT
INTERVENŢII PE SISTEMUL VENOS SUPERFICIAL
S2
compCJmbil CU cel din tromboflebita Yal·i~oaiiă. Efe~tul ~e datorează. actiU'Jii iritante a catgutului asupra pereH~lUl y~.n()B. Experllnental s-a,~ făcu~ inc1uziuni e11doyenO,lSe şi in muşchl cu fnT de catgut, nylon Şl ată Il<.' l)umln\'c, urlll~lrite macro- şi microscopi~. . ' , Îl! cazul incluziunilor endoven()a~e cu fn'c de catgut, nllcrOSCOplC se ob~er'\:\ un proce:-; de atrofie scleroasă şi trombof~e~~ită. Tun~cile mijlocie si iutel:u:t sînt inlocuite in mare parte cu ~tratun hbroase Şl I?rocese de hialiuizare. Encloteliul yenos este înlocuit,. din loc ~n l?c, cu flbre d~nse de cobgen. Practic, peretele venos este dllacentt,. mI' III ţesutll:l grasos din Yl'cln:ttate se produce un proces inflamator pohmorf, pl'edomma.nt, cu plasmocite şi ţesut de gmnnh"ţie nesI?ecific. . După incluziunile endoyenoase mtramu~culal'e c~. flre d~ ca~g~lt s-au constatat experimental reacţii marcate de corp BtralIl cu dlsparlţw., pe alocuri, a ţesutul.ni m~scl~lar. . ', . ;' Experimental, mcluzlUmle endoyenoa~e ?U fnt:. de n!lon Şl aţ,l) .d~ bUln :lac au permis S:l BC eon,;;tate .doar reacţH' d\..: ltlt~nsltat~~ varmblb de C11rp ,;;trăin (în raport cu groSI!n~a. Yl'nelor. ~l a flr~l~r mcluse), cu I)ăstr~trt''' peretelui yeno", Etr{t reacţlC ll1fla!llat~)l'H' de vl'cmat~tt(:~ F,lcindu-se incluzinni rnuscularp cu fin' de nrl?!l ŞI aţ~L (~e bUl1l1);(c s-au constatat reacţii modprate de. corp .~lTall1, ;predomInant cu plasmocite in cazul firelor de nyloll ~I cu flbrobla~h pentru firdt dl' bumbac. " Reelctia, venei la firele de catgut j llclusl' în IUl!len este pl'~zl'nt~" totdi'aulW. 'Diferă, îll~:l de la un individ h. altul ~i este thr~ct prop~rţlOnal(1 cu oT(j"imea firului. În cazul veuelor yoluminoa"c, re,\'cţla sc~erolllflam~ tori~ .>ste puternică. Se produc illduraţii :-:i nodul~ iuflalllato~l, cu rea~cţw infLtlll
j
83·
11\ veein:ltatea unor veue perforante -- ri"c cre'.cut de propagare în sistcmul Yl'1l0R profUlul ,t procesului de tromboză. Yaricele intradcl'mice, cu re,1cţie infhunatorie dUl·ero'lS~l. Varicele yoluminoase, cînd fOC produc noduli ~i induraţii, dar ~i reacţii inflamatorii de yecinătate foarte dureroase calT lWl';:isiă, mult timp. _\IIC!'ih·zic. De regulii, însăilărilc endoyenoase cu fire de catgut tprapeutic complementar, care nrme,lz:\; crosectomiei exciziilol' de pachete varicoase ~i bpllefic:iază
Poziţi('.
În decnbit dOl'sal, pentru varicele ~ituatc pc faţa antero-
internă sau anteroexternă a coapsei şi gambei. În
n1.I'icele situate pe
faţa posterioară
a coapo:
Instrumental'. Portac, ac mare tăios (tl'iunghiul:H'), fire de catgut de grosimi variabile in mport cu volumul venplol'. Tehnica Preoperator se Llesenează pe tegumente eolateralelc yenoase varicoase, care Re presnpune că vor beneficia de tl'ataml'llt prin incluziuni de catgut. Se efectuează apoi scarificaţii fine, eu un ac <1e ;:;erillgă, pe tegumente, de-a lungul venelor varicoase, care rămîn vizibile după badijollarea tegumentelor cu soluţii antiseptice pentru <1ezinfectare. Cu un tampon fin îmbibat în soluţie de rivallol se badijonează tegumentul situat deasupra traiectelor venO,lse respectiye. După dezinfectarea cu tineturi't de iod, tegumentele capătă o color:1 tie negricioasă, bine evidenţiată. ' Dup:L tenninare:t intervenţiei chirurgicale propriu-zise (safenectOInie şi excizie de pachete va,ricoa.se), se trece la insăilan'a endovenoasă cu fire de catgut. Foarte rar, însăilările reprezint~~ un gt:'st tt"mpt~utic unic, f3i nu complementar, ~i aceasta în cazul varieplor recidi":.1te. De regulă si atunci se asociază cu injecţii sclerozante. ' , Se pot efectua" în aceeaşi şedinţă, mai multe ineluziuni endovenoase cu fire de catgut la un segment de membru, b un membru sau la ambele membre.
llctoda ineluziunilor diseontinue a cat!Jutului În \'ene Cu un ac ma·re pe care este fixat firul de catgut, avînd grosimea în raport cu volumul venei, se pătrunde - din loc în loc - în lumenul venei, prin puncţii transcutane, urmărindu-se includerea, catO'utului în venă pe distanţe cit lllai mari. Punctele de pi1trundere a acul~i în venă trebuie să fie cît mai apropiate unul de celălalt (fig. 64). Trecerea acului în lumenul venos este confirmată de o sînO'erare mică la locul puncţiei tegumentului. Hemostaza la acest niyel se realizează. printr-o simplă compresiune cu un tampon.
84
INTERVENŢII
iar i\'zultaLul tempeutic e,;tl' calitari,,' ';llppriur pl'illlPi lllPlu(lt:. Procesul
, \ . \fi'~ l
.
1
'(" I l
,.~(tI'
z'--. ,
de tr()mboz~" ~i de liclerozi1 venoa
(,
.
' !
Li!Jatmile \'clloase
intL·l'I',.;eaz'~1
tl'anSCnlaUl' (~ll
în
'H·l>hl.~i ~m(l
fin' !li'
intrcgul
('
1
I'" '"'\ '.\\
J ~~\
I
\
INCLUZIUNILE DE CATGUT
PE SISTEMUL VENOS SUPERFICIAL
\
Fig, 6el. - lncluziuniJe endo\"enoa,c' ele catgut dupi! metoda însăilări discontinue. ~\. Se văeI oririciih' de intrare si iesire a firulUi dc· 1':1tgUt din tegumcnt şi "enă pe faţa' posterioară a gambei stingi, B. Firul de catgut inclus în ,"Cll'l.
]Uf'lotia induziuuilOl' contillu(' a
('a[~JuÎului
în vene
Oa tg~llul este indus complet în yen~l prin orificiile de ieşire a acului din ven:, ~;i T"gnment, ca loc de prl.trllIHlerp pentru însăilare în continuare (fig. G.)).
Cu ~1Cul, avilHl firul (lI' catgut fi~,1t pl' el, ,;c' trece tl'
Fig. 65, - Incluziunilc cndo"cnoasc de catgut după metoda însăilării continue. A. Se "ăd orificiile prin carc firul de catgut intră şi iese elin tegumcnt şi venă pc faţa posterioară a gambei stiugi. II. Firul dc catgut inclus pc toată lungimea segmentului de vcnă. Se văel orificiile de intrare şi ieşire,
Reactia: inflamatorie în această situatie eilte mult mai redusă ca. intensitate; indepărtarea catgutului se face' mult mai simplu, fără risc de inoculare ~1: germenilor din mediul extern în ţ.esutul celular subcutanat,
accidente, incidente. :Fenomene de intoleranţă la catgut, alergice şi inflamatorii de intensitate variabilă se întîlnesc rar, de la persoanele cu intervenţii chirurgicale multiple în antecedente care au făcut fenomene de sensibilizare la, catgut. Infecţii ale ţ,esutului cel ular subcutanat, cînd nu se respectă regulile de asepsie şi an tisepsie. Propagarea procesului trombotic la sistemul venos profund, cînd incluziunile endovenoase cu fire de catgut se fac pe yariee situate in apropierea unor vene comunicante. Pigmentaţii tegumentare, induraţii şi noduli inflamatOli, reacţii inflamatorii puternice în incluziuni1e efectuate pe vene voluminoase sau care nu sînt urmate de pansament compresiY corect efectuat. reacţii regulă
SG
INTER\-ENŢII
PE SISTEMUL VENOS SUPERFICIAL
B. EXEREZ~~ YBNOASA 001\IPLEXA :<. BOL\
87
EXEREZA VENOASA COMPLEXA
în caz de fistule arteriovenoase cu invazie muscuhtrtt limitat~t, ,se d~~coperă muşchiul invadat şi se ~ecţiollea.ză sub ni;elul zo~ei illv~date~. Se ia,ce hemostaza şi se elibereaza muşchml, pumndu-se m _. eVIdel~ţ~t vasele care pleacă de la pachetul vascular la masa musculara. ~e secţlO ;neaz:1 aceste vase între două ligaturi şi se extirpă zonele musculn.re mvadate. v
Exereza, veno~::;ă, complexă este actul chirurgical recomandabil în toatc cazurile de malformaţii congenit~tle ale membrelor inferioare cu leziuni localizate ~i superficiale şi care permit o extirpare completă. Exereza formaţiunii trebuie făcută după criterii de radicalitate tumorală, cu intmesarea tuturor ramurilor vasculare aferente, pentru a se evita rămînerea pe loc a unui focar ~tngioblastic, generator de recidivă. PIintr-o disecţie IŢlinuţioa"ă se poate realiza o extirpare compleg şi relativ economică. In general, trebuie să se ţină cont de două imperative: eradicarea totală a leziunii şi respectarea integrităţii membrului operat. Intervenţia are un caracter limitat deoarece nu se pot admite mutilăli prin sacrificii întinse de ţesuturi şi prejudicii funcţionale. Indicaţii. Fistulele arteriovenoase congenitale directe sau indirecte, strict localizate şi limitate ca extindere; eventualitate rară. Angioamele venoase superficiale, localizate sau încapsulate, care reprezintă indicaţia. de electie. Indicatia exerezei în bloc se face în functie de sediul localizării formaţiunii la nivelul extremităţii. Astfel, este relâtiv uşor de extirpat un angiom, chiar extîns, la nivelul rădăcinii membrului, şi mult mai greu de rezolvat in localizările distale. Pregătirea operatorie. Exereza venoasă necesită corectarea tulbură rilor de crază sanguină, a hematocritului şi a proteinemiei. Flebografia prin puncţia directă a. unei dilataţii a angiomului permite să se aprecieze întinderea lui şi aspectul de "cap de meduză". Arteriografia prin catetelism poate evidenţia prezenţa fistulelor arteIiovenoase sau colateralele arteriale care nutresc angiomul.
Tehnica Incizia trebuie plasată în afara ţesutului angiomatos pentru a· permite izolarea şi ligaturarea fără pericol a pediculilor vasculari. Pot surveni hemoragii difuze, destul de neplăcute şi greu de stăpînit prin mijloacele de hemostază obişnuită. Pentru a evita deperdiţiile sanguine~ se poate opera sub garou pneumatic, metodă care reprezintă avantaje incontestabile, dar se riscă nerealizarea unei hemostaze corespunzătoare, motiv pentru care se preferă hemostaza făcută pas cu pas. Se poate face chiar o clampare temporară a arterei principale în timpul exerezei, gest căruia îi corespund totuşi rezultate limitate datorită căilor de supleanţă. Atitudinea cea mai corectă este deconectarea vasculară a angiomului prin disecţia minuţioasă a pediculilor vasculari şi ligatura sistematică a tuturor colateralelor arteriale care merg spre tumora vasculară şi a tuturor venelor ce pleacă de la ea. Acpst lucru este mai uşor de realizat la nivelul coapsei şi mai dificil în 10calizările de sub genunchi (fig. 66). Exereza angiomului presupune, uneori, şi rezecţia marilor colectoare venoase superficiale, degenerate varicos. Astfel, safenectomia internă sau externă şi ligaturile de comunicante pot să devină indispensabile în unele cazuri.
Fig. 66. -
Excrcză vcnoasă
Extirparea foryasculare împreună cu pielea, ţesutul celular subcutanat şi apoI1C\TOza. complexă.
maţiunii
Extirparea totală a allgiomului alltr~llează., u~eori, sac:ificii impor: taute de părţi moi. Pierderea de substanţa cut~nata P?ate fi com~letata prin grefe de piele. Din ~ontră, ~.~zecţia unUl~ muşchI sau a unUl wup .de muschi trebuie evaluata cu grIJa, pentru ca p~ne probleme delIcate ,care nu pot fi rezolvate întotdeauna prin transplante. Variantă tehnică. în anumite cazuri, cind se ~constată că ablaţia .angiomului ar antrena un sacrificiu cutanat s~u n;tuscula! prea~ import~nt, este preferabil ca formaţiunea să se tra~eze pnn sl~npla hgatura a pedlCu: lilor vasculari sau prin încadrarea sa prm puncte ~n U. I~~larea vascular.a a angiomului duce la depleţia sa, iar aplicarea radlOteraplei postoperatol'le completează terapia de deconectare. Rezultatele sînt bune cînd angioamele sint limitate şi pot fi extirpate integral. în angioamele difuze, cu caracter infiltra.ti~ şi ~li~ecan~,. nu poate fi practicată exereza în bloc din ca,uza c:uacterulUl sau lImIta.t ŞI moperant în aceste situaţii.
VI. INTEllVEXŢII I'E SISTEMUl.. V]~NOS
DE
I..IGATUIUI. E HE Vf:NE PERFOllANTE 1'.
INTERVENŢII PE SISTEMUL VENOS DE LEGATURA
LEGATrIC\'
](;~.\T
Tratamentul insuficientei yen03.se cronice a membrelor inferioare sui'crrL modifieări evidente ~i l:ebtiY frecvente, datorită faptului că nu fi-au găsit ineă, mijloaeele de tratament cu eficienF), abl'lolută care să combată m{lical toate dezordinile eireulatorii antrenate de staza yenOaSrl C'OIbCcnhdJ ~indromului de inmficientă yenoasă cronică a membrelor infel'ioare. X oile achiziţii fiziopatologice şi,' în spec:ial, noile metotIe de explorarc flehologier" impun atitudini noi în coneordanţă cu datele furnizate şi cu piuticubritătile fiecă,rui ('·az în par! e. în' ar:.;enalul t crapeutic chirurgical al acestui sindrom un loc imporhmt al' trebui "ă-l ocupe chirurgi,o yenelol' perforante. Definiţia şi clasificarea ii('('~tOl'<1 ,tU foc;t precizate şi, în general, !Sint unanim admise de majoriUl,leaJ edul' (';H'C ~A oeuprt eu ehil'urg'ia yenoasă. Dar, spre deosebire de eeldalte telmiC'i cl1irnrgie<:,le ce ~e adl'<"w,l,ză sistcmului yenos şi eare, de obicei, 'lnt bim~ c()(lificate, tehnic'ile de lig;oturare a venelor perfomnte tiim încă, eontroversate şi aplieate cu (lestul de multă reţinere, Trebuie preciz::, Crh ;~·('(',;te tehniei se pr::bctiet, în exclusÎ\'itate, în stadiul de insuficipllţil YCltO(1S~u C'nmică, deseori ÎIL;Oţită de intregul cortegiu simptomatic: şi (k, tulhul'~tl'i trofice camctel'i"tiee ~1cestuia. Este de menţionat că preocupări in ace,:t domeniu au ,wut mulli ('hirurgi şi flebologi, tIintre care se detaşe~"ză. ill mo<1 tIeosehit: Linton, }1'elder, Bauer, Coekett, Homan", 31art01're1, De Talmts, iar la noi în ţ:nrL B1'inzeu, Kaufmann, Hădulesc:u, T(ll}a:)e~ Ignat ~.a. Dupit cum se ştie, venele pcrforante reprezintă un sistem de legMuri Î'ltre reţeaua venoasă superfieia,h\ ~i cea profundă, urm.înd ca intervenţiile de ligatură 'o acestom să se realizeze printr-o deeonectare a celor două, sisteme, împiedicînd fluxul sau refluxul tIintre ele. Privind astfel problema, se poate spune că însă~i interceptarea croselor colectoarelor safeniene~ respectiva, safenei interne ~i externe, constituie, în ultimă analiză, intervenţii de ligatură a unor perfomnte. Trebuie Însă precizat că, de fapt, ligaturile de perforante sînt reprezentate de acele intervenţii ee se am'esează în mod izolat şi în exclusivitate acestora. Este însă adevărat Crl, de multe ori, intervenţiilor tIe ligatură a venelor perforante li se asociază şi ;1lte tipuri de operaţii, eum ar fi: safenectomiile, exciziile de pachete varicoase, fasciotomii etc. De asemenea, ar trebui precizate cîteva elemente de nmre importanţă în justificarea ~i aprecierea acestor tipuri de intervenţii şi anume: Sistemul venelor perforante se întinde de la nivelul crm;ei safenei interne pînă la nivelul plantei. S-au descris o multitudine de astfel de vene de legătură, cu o variabilitate extrem de mare, dar pînă la urmă, s-a putut totuşi concepe o sistematizare a lor în funcţie de frecvenţa şi
lmpUl'tanţ,1
p!' care o prezinhL Termenul de intervenţii lle ligatură, a l'Nl'ul',mtelor ar trehui SrL fie rezernlt doar aJcelora, carc Re (L<1l'eReaZ;~~ ~Ţendl1r pCl'forante ale gambei. Acest lucru se justifică prin faptul e:-t; la. ~t{'l',-;t nivel se află eeie mai multe ~i mai importante yene pel'forante -'';oi, tle a.ltfel, singurele eare pot fi făeute responsabile de tulbu1'ruile irofict' ,ee îl!,.;otese sindromul d(~ insuficientrt nmoasr1 eronie1 a membrelor infel'ioal,l'. ' O p<)'1'te din yeneIe lH1rforante sint inter('eptaJe {le operaţ.ia de ~,':!Til1ping" al :.;afenei interne şi ('\:lel'ne. Acest, tip dp intcrCl'p~m~c al Ul1fil' ycne pel'i'ol'ante tributare colr~etoarcl()l' ;-;afemene se a"eamana eu ycehil!' intelTenţii oarbe practicate cu ajntorul crochetelor . .Practic. de 1'lH 1l'P1.>uie cv,11wlte ca intervenţii dl' liga! 11l'rL a perforantelor, tI(,o;}l'c(;e, in a~tfel de ea,zuri, lIU se face lliei () lig-a,tlll':\, dl'~i ('le realizel\Jz;l o decollt'xiU1ll' intre coledoa,l'ell' f;afeniene ~i ;1\:ul YCrlOt; profund, Trebuie exelm-',e :-;i eazurile (le ~iJl(lr(Jltll1e \',U'iC'Oyitindn-~:e di"eqiih~ 1i, llU-~i g~LSl'''C .in"tific~tl'ea. Inc'izia !pgnmentelol' ~i a apollen~ozci cstt> illllm:-;{t de Ilmnărnl ypnelor pPl'fol'anie :-,;i de localizare,l lo!', de gratIul de tulburi\ri trofiee si de întintIen"D aee,;jora, Cu alte cuyinte, illeiziile trebuie adaptate fiec'ărui eaz in parte ~i pl'oporţiona,te leziunilor, adie:i incizii sectOliale, electi\'c. BIe trebuie S~1 fie îUSrL, suficient de lungi ca ti~L permită. o explorare eompletrL 'ii, mai ales, corpclrt, suhfascialA, a legiunii pentru o innmtariere ll'zională eomplexrL ~i () rezo1\'a,1'e ehirur;,;'iealit în condiţii optime. Su poate fi admif; Hic:i punctul tIe \'edere :LI acelor autori care 1'eco1nmHIă incizii mici pe locul presupuselOl' yellP perfonmte subleziol\<1le. Atitudinea de urmat este impusă, de examenul elinic ~i flebogmfie, dinamic '~i competent, asociat cu () pra,ctică ~i o experienţ~\ îndelungată. Pla"~Hea ineiziilor trebuie tir), fie in inwIliata yecinutate a lezhmilor, ill,' (1('c~olartla aponevrozei lUnle<1Z~L "rL fie i'rM'u t rL numai înspl e zona tiubleziorHLlă. Se vor evita atitfel deeolitli inutile ~i uu toide~1Una lipt:iio de Ii;,l'. !)e~fă,:,urarea operaţiei In ţesuturi alterale, ('U tulblll'rtri trofi('e a,I' pute:1 uie lwimte relltlu a 1111 compromite inlety('nţi,t
INTERVENŢII PE
90 chirmgic<1,lă,
SISTEMUL VENOS DE LEGĂTURĂ
Xu trehuie pierdut din yedme
că
în astfel de cazuri se
INDICAŢIILE OPERAŢIILOR DE LIGATURĂ A
mmă
l'e~te c~i un obiectiy estetic ~i, prin urm<1,Ie, explorarea trebuie făcută !l1'in
te,.;utmi
"ănătoase,
dar care
~8J permită
o exploral e
digitală ~i yir(,ală
corectă a lojii garnbiere ce conţine yene perforante insuficiente,
E:\.plorarea subfascială a ye:Jelol' perforante impune efectuf'orea ~mei fa"ciotomii a cărei întindere sc confullCIă, de l'~gulă, cu cea a illcjziei cutanate, După ligatura perfol'a,ntelol', sI/tura breşei ap01/P'L'l'otice 'M' este obz.igatorltt 8(~ se facă pe toată Int'i/laerea fi, dar este obligatoriu a ~e Sli tura, treimea ei inferioară pentru a realiz::1, un con de circula,ţie de jos În RUS, în mod centl'ipet, avînd ca rmpol't al contracţiei musculal e (pompa mUH'111oyenoas~\' a l1lo1etului) o fascie fermă ~i bine suturată.
"1.. I~nIOAŢIILE OPERAŢIILOR DE LInATL~R_\
_\ VENBLOR PERFORA:XTE în mod normal, l'ensu1 de circulatie a ~îngelui venos prin yel1ele perforante e,;te dinspi'e supra,faţ,\, în profunzime, lucru fidel demOJ1::-:tlat cu ajutOl'ul flebogmfiei alltel'ogla,de. Injectarea unei substanţe de eontnuRt 1:1. niyelul nmleolei intr-o venă superficială a,I' vizualiza o pane din venele :,mului venos profund, fiensul de circnlatie din venele perforante :,e poate in-
VENELOR PERFORA1"lTE
01
,N'a, inshtlindu-se refluxul orizontal, seurt, din profulIzime spre suprafaţrt. urmarp, \'enele perforante se ~ila ti"L fo:~ri ~ nn~l1l'eali~înd ol'ificii ]!l~L1'i ~;b ni\'elul ZOH('i de trecere prin fasCla gamblera, hlatusurr ce se pot endenţm l~L paJparea acestora. Instalar~a ~ceRtui refl~lX v:a, avea drept .c?llseeintă ,o creştere importantă a presnuJll ycnuasc III slRtemul sup~r~l('ml,. eare~ mai apoi, Sp ya repercuta în mod retrogra,(~ spre tegumel~te pm~ ~a :r;tlve~ul .cap:btului venOi\ al eapilaruluL cu cOl\seemţe asupra Clrculaţlel dm SIStemul micilor vase. ::\1odu1 de ini\tabl e a l'cfluxului diferi"~ ill cele dou:t afecţiuni de ba,~it ale ~illdrolllnlui, "i anume boala yaricoa.;i"L f:'i sindromul po:stflebitic. In primul ca,z, refl~~lll lung' pe coleeţor~tl safe~ian imufi.cient, ~i dilat~t va Îneih'clb ycnele l1erforante ce dreneaza smgele m profunznue ~l le y~b dilata. 'eie timp axul yenOi\ profund Îl:1Jce faţii, "oliciHil'ilol' impuse de sister.nul SupCl~ ficinl degenemt y,bl'icos circubţ.ia in ,'onele perfor~ntc nu se mver~eaz<1 <;.i HH ya ap~U'ea nici refluxul prin aceste \'ell~. Cu tll,npul ~,(~ poaţe. a)1~nge h situatia eimi si:stelllui venoS profullll lUI HULi pO;i,te f,Lce faţa sohcltl:bnlor, ,ueyenin'd un sistem, insuficient şi, drept Ul'man', in unele condiţii de ortosta,ti,::m prelungit ~i nemi~c~bn', pl'esiutl{'a clese~ltt\' din. profunzime y.a -.forl a, valyele ostia,le ale yenelor pel'foran te - Şi a~a (hLt.tate -- peI'llllţind <1,pal'iţia refluxului şi b ,bcest niyel. O perioadi"lJ de timp, circuh1ţi<~ b lliye~ul :nmel:)l' pOl'fOra~H·. se va, 'Î(1,C'e in ~Lmhele iîensuri, în funcţie de Jucul prec,lUmlor elm cele doua SIsteme, ca,re o<;te influentat de LLctorii fayorizallţi ~i agraya,nţi ai circulat,iei de lnlon,l'Cel'e. În stadiile mai ayan<;ate sc y
{}l, ,
el
~
JNTERVENŢII
PE SIST2MUL VENOS DE LEc:;ATURA
Pe ll:i'tsUlil, ('(' ,"CHele pel fonk~te f,Le legi\Jura, eu 18Jmul'i m?,j mici llmi di,.;L\.le ,tIe ,i"temdui 'iuperfi('ic~l, C'u atît tulbunh'ile datOl'ili1 1 eflu;';cllni prill aceste r:l,mul'i ~e in"Lt.Ic~az~t ll18Ji nlcl}id. A:'ist(t~ll în ace':'.: HlII'llCut b 'D 1):,,: i 1i,u tlllhul'(trilOl' tl'Ofiee C';\·:·:1C'~ mistico sindroll1l! lui de insufieicn t(t. \TW;",rL 'erolli(,~L a, m8:n1n dor illfel iua,!'e. În e2\,zlll yenclor perfon1:~h~ late]', pl'e,;;iUnmL c1(',:e111;-t a reflu~~ului din profunzime ~e Y~11epCl('ut[J, direct în teglllllenl e, llcnmifiin
',1
~i
De-
B.
OPEI~ATIA
..'.'
\
1 I
f "'(//I{I(/!!
;I,!:"
I{I ,,'
'i'"/t'l
FELnER
Xumitit ~i .,bp:1:'otomb, g,t:,nhei", interTe:ltia se pmdieă" de reg'11r1~. in a,nestczie l'ahidi;nit ::;i poa~e fi aplieat(1 ea o metodrt unie:"i, de tr,,,tmrwnt s:tu ,bsociatrt altol' tipmi du iute:'yc1J.ţii (de exemplu, strippingul ~afenei interne). Boln:wul (~"te :1şez:1t în deeu hit ycntral, de a,~a maniertt încît laba, piciorului Srt dep,l~eaJ"că 11):<"':1 dt> ormat.ia pentl li :1 1111 fi oblig:1t sth stea, cu greut:1te:1 gambei pe yîlful de.gotdnr. DUprL prcg:1tilea CîlllPului ope1'<,,[,or, ~,e practicit o ineizie mc(uan:l posterioară, (fig. 67 A) ce pleacă, din ;.1,pl'Opiel'ca plic ii poplit ee pînrt aproape de linia int(~rnul,leobl'ă, posterim1,lă.. Se fa,ce hemostaza şi se izolea,ză buzele plitgii. Aee"t g-e'it e'ite de mare importanţit profilactică, ~1Vînd în yedere' că, t:e operează, pe zone tf'gumellta.re infectate, eezematiforme şi cu tulhuri"'u'i 11'ofice, ia.r ineizi:1 ;;:0 pJa,~ea.zit in a propicrea lor, dacit nu chiar le' in t erese:1z:1. Secţi()na1'f,~t fa:;ciei gambiere :-<13 fa.ce cu bisturiul, eu multit atenţie' pentru (1,' nu lOJm nlU~ehii subia,eenţi. În acest moment i'e interceptează yena ~~~f'enrL extel'nrt (~aIe - 'i,," şi ~n ridic:1 pe depitl'trttmuc (fig. tii H). G('~tnlile o!J"n),tOlii trehLde ~<'i, j'ie elt mai blînde, demueec fH,~c.ia Re de('ole~"ză, (:11 lllUl1:i, u~urj nţiî,. Tl'e1mie a,yut gri.iă S:1 nu fie tramD,~ t i:c:d e unde \"(',]1(\ mici emiflme, sillW,l {' dp H'gnl: îil treime~l, supPI'ioar:l a g~l~;lh'i~
(
v
v
",
E
F
Fig. oi. - Operaţi:l Fddvl', ,\. 11~clzLl 111cdialiă pcsLcric:lril. n~ 1!1cizi'l si dccolarea fascici garn!Jicrc, C. Incizia YCI1l'!or pl'rfor:,nll', n. Lig.ltura şi sl'cţionarea yene!or pcrforantc. E. SutUl';\ fascici g'llllhic!'e, F. SUltlra t('gu~1ll'11tt'lor.
INTERVENŢII
PE SISTEMUL VENOS DE LEGATURA
yene care sînt Însoţite de lllici a,rteriole nntritiTe Ci1l'e irig~1 tegumentele regiunii. Comp1'Oll1iterea al' ~Lcluce pre.iudicii importante tl'oficitu.ţii re· giunii ~i a~a precare. Odată. cu îndepă,rhll'e~L fasciei dinspre lllediebll spre lateral, de o parte ~i alta [L inciziei, se yor evidellţ,ia hiatusurile aponevrotiee prin care trec perforante insuficiente responsabile de refluxul scurt, orizontal, din profunzime în suprafaţf'b (fig. 67 C). Se trece la izolarea pe fire tractoare <1. acestor vene, se disec;:'L minuţios ~i se secţioncaz~t intre două ligaturi (fig. 67 D). închiderea hl'e~ei aponenotiee după l'etracţia ligitturii dinspre tegumente nu este obligatorie. Dnp~. eontl'olul minuţios al hemostazei se tl'eee b sutura fasciei gambiere (fig. 67 El. Tegumentele se suturează cu fire de nylon nr. 7, fărit tracţiune ~i cu distanţe cît, mai mari posibile între fire, pentru a fi cît mai puţin ischemiate (fig. 07 :F). Critica aduf;~t acestei metode este ci:i. l'eclamit inclzll prea mari, disl)rOporţionate scopului pe CfLre ~i-l propune intervenţi8J, cu decolări subfaschle inutile.
Incizia se face pe faţa laterointernă a, gambei pe aceeaşi întindere ca in intervenţia Folder (fig. 68 ..A.). După. izolarea plăgii operatorii ;;:e trece la. practicarea fasciotomiei pe aceeaşi întindere (fig. 68 B). Decolarea sL1r)fascial~L se face mai mult înspre af;1Jr~t, d~tr venele perIUI'ante care, de regulă, din punct ele vedere topografic sînt situate îni'pre intel'll. se izoleaz;:'t mai u~or (fig. OS C). Disecţia, ligatllI'a ~i secţiunarea, venelor perforante fie fac cu uşurinţ;--L (fig. 68 D). Înil~t, în lewon,sti:i. "ituaţie, yerificarea şi îndepărtarea venei i'afene externe -- in cazul cînd aspectul ei auatomopatologic o impune "e face cu mai mult~L dificultate. De ~~semenea, decolare a înspre înafară, a. fasciei gambiere necesită, uneori, ~1 fi făcut~L eu degetul, la lumină insufieient~L, ceea ce ar ])utef1 avea. drept consecint~L o lezare a, vaselor nutritive tributare zonelor superficif1le ce î~i au originea în vasele subfasciale. Se -realizează sutnra aponevrozei (fig. OS E). Refacerea tegumentelor se face după a.celaşi principiu C<1. şi în uperaţia tip Felder (fig. GS F). Criticile ce se aduc metodei reclamă disproporţiona.litatea faţă de substratul leziollal, critici fu.cute, de altfel, şi operaţ,iei Felder.
A
~i
l!~ \
,
\
,1-..;
E Fig. 68. - Operaţia Linton. A. IncizÎ.l laterointernă. Il. Decolarca fascială C. Izolarea venelor pcrforante. D. Ligatura şi secţionarea venelor perforante. E. Sutura fasciei gambi('fc. F. Sutura tegumentelor.
OPERAŢIA
\
D. OP1~RATIA I-mJxzEu -IGXAT
(,
I
\
BRlNZEU-IGNAT
,!
\
în special, Î1I cazurile cu tulburări tl'ofice grave (fig. electivă ~i proporţională numărului şi locflllizărilor topografice a,le venelor perforante immficiente (fig. 69 13). Se caută să se evite pla'\area inciziei in ţmmturi cu troficitate alterată, ţii se caută zonele sănă Are
indicaţii,
69 A). lm'izia, este
B J
I I
\
\ \
,
\
\ \ )
\
toa;-;p aflate cît mai aproa,pe de leziune. Decohre~t subfsacială se va face numai înspre teritoriul cu vene perfora,nte (fig. H9 O), da,l' calre S~L permită o explorare digitală şi vizuală bună. Disecţia, izolarea, ligatura şi secţiunea venelor perforante insuficiente (fig. 69 D, E), precum ţii flItitudinea faţă de fascie sînt diferite de la caz 1:1 caz. Daert tulburările trofice sînt foarte grave, iar localizările venelor perfomnte insuficiente au impus o fasciotomie parţială electivă în treimea infel'i(~ald a gambei, nu se mai suturează breşa aponevrotică. In a--tfel de cazuri, regiunea subfaseială eqte pur tendinoasă şi nu ~lJl'e nevoie (le suport aponevrotic pentru eontracţia musculatulii moletului. Dac,\ fa'lciotomia este practicat~L in treimea medie sau superioar~L7 dup~" ligatura venelor perforante insufieiente se suturează în breşa aponevrotic~l (fig. 69 F). Tegumentele se suturează eu fire groase şi neischemi~),ntE' (fig. 69 G). 3Ietoda are dezavantajul că in situaţiile în care se impune îndep~tr tarea venei safene externe bolnavf, aceasta trebuie făcută prin stripping, deoal'pee plaga operatorie nu permite decît o eventuală liga tură şi rezecţia. parţiaJă a aee:-;teia, ceea ce al' COIlt-ititui o operaţie ilogid't :'iau chiar periculoa"it.
"'-'
Fig. Oil. -
Operaţia
DrÎnzell-lgllat. A. Se l'yită zonele cu tulburări troficc grayc. B. Incizie subslratului lezionaL C. DeGolarea faseiei se face nUlllai sub zonrle cu tro[ice. n. Izolarea yenrlor perforante insuficiente, E. Ligalurarea şi secţionarea yenelor perforanll', V. Slltura fascieL G. Sullll'a legulllenlelor.
decti\"ă proporţional{l tulburări
7 -
G
c, 102
37
VII.
INTI~nVI~NTII
PE
SISTI~l\l[!I.
VE:\'OS
PRO}~UNn
TROMBECTOMIA VENOASA
99
l'iscuri. trombectomi,1 velloa,,~t e:-;te singura în măsură să confere o restituţie iiltegrală morfofunc-ţionalft în ca~urilo de tromhozi). extin"ă la axul -femnroiliac.
{:ontraindiealii. 'rromhoze consecutive unor compresiuni sau invadări Jllluligne ~i ti·onrhoze cronic-e acutizate, cind adel'enţa trombusului la endoteliu nu permite efectuarea intervenţiei. A. TI{O::\lBEOTO)lIA YENOAS-,\, :-;'. BOTA
Trombeetomia yonm),~:t este actul chirurgical care arc ca ~cop restabilirea continuităţii venoaSe a sistemului venoS profund prin îndepărtarea, unui trombus ce obliterează acest sistem. Operaţia are un triplu obiectiv: - restaurarea functiei normale a ,<;;istemului venos prin evacuarea, completă a lIombusuriloη; - profilaxia complicaţii lor precoce prin embolii pulmol1m e ; - profilaxia complicaţiei tardive, reprezentată de sindromul pORttromhotk. Pentru realiza,rea acestor obiective este necesar să se precizeZ(' indicaţiile şi miteriile care shtu la baza rtlotivării şi desfă~urării u,ctului operatOI' în condiţii optime. Indieaţii. Indicaţia
de elecţie e;;te reprezentată de tromhoz;t ilio-
f<:"nnuală acut:t segmentară ("phlegn1~Jsia alba dolens"), cu trombn~ flotant radiologic (flebotromboză). În această situaţi(, extragerea tO!il,Iă a
cheagului previne embolia pulmonară fatală, care prezintă în acea,,,t:t etapă riscul maxÎIn. AbRenţa aderenţei trombusului la perete pelJllite restituţia integrală, morfofuncţională a vu"ului, ,!'paratul n11yular riefiind afectat. în nphlegmasia alha dolem;" În Rtadiul de tromboflebită constitnit{t r a, cărei simptomatologie nu regresează sau chiar se agravează sub tmtamentul anticoagulunt cmect administrat. Rezultate bune pe pot obtine şi în acest e situaţii, deoarece su h tratament anticoagulant, cheaguril~ I'e menţin moi şi cu aderenţă slabă la perete. În "phlegmasia coerulea dolens" Rau flebit::b alhastră, formă rmă, dar deosebit de .gravă. Prin caracterul său i~chemia,nt ~i pericolul iminent al gangrenel "enoaRe, ale un prognostic grav rentru n~embrul afertat. Trombectomia "enoa.;;rt ilicfenl1itală executa,tă precoce Imprimă factorul patogenic primar reprezentat de blocajul mash-, ameliorează circulatia şi sah~.ează extremitatea de la amputaţie. ' In cazurile de tromboză venoasă profun
Pl'ÎneiIJii operatol'ii. Pentru ca trombectomia ,,:t fie urmată de succes sint necesare următoarele condiţii: - Diagnosticul de tromboză venoasă să fie făcut corect, şi precoce, pentru a permite ca trombeetomia să fie efectuată înainte ca leziuuile endovenei si ale valvulelor să fie avansate si trombusul să adere la, perete. Interv~lul optim pentru intervenţie se sit~ează în primele şapte zile de hoală. În general, şansele unui tratament eficace şi ale unui prognostie favorabil scad proporţional cu trec-erea timpului. - Exaltlenul flebografic pleoperator trebuie efectuat, de principiu, pentl u a putea preciza localizarea, extinderea şi raporturile cheagului {'U peretele venos. - Tromboza s{t intereseze trunchiurile velloa~e mari: axul iliofemural sau ilioeav. În tl"ombozele gambiere sau ph1ntare, tl'omhectomia nu i1,re indicaţii, mai ales că în aceste localizări antieoagulantele acţ,ionează mult mai eficient. - Tehnica de execuţie trehuie să fie simpl:t ~i rapidă, să menajeze ]a rmlJximum endoteliul venofi, iar e:--.:tl'agerea cheag111ui, ohligatoriu, lie face C( 111 plet. - Pm;toperator, ~e va imtitui imediat tratamentul antieoagnlant. Sub a'-'pect tactic şi ca realizare tehnic:t urmează s:), se ţin:t seama de faptul că, in general, trombectomia :-e efectuează la holnavi in stare grav:l 1 la care nu ~e admit excese Si1,U erori de indicaţie operatorie. Dacă se analizează tehnicile de tl'ombectomie propuse de diver~i autori se observă o gebm{t amplU" care include :ii ,t a"ului venoS popliteu. în aec;;te situaţii, mai mult ca în oricaro altele, e-;te nec-e"ar tlă se adapteze tehnicct operatorie la stalCa şi leziunile bolnayului pentru a nu greşi, în :"cns abu7.iv, dar nici s(t nu :-e omitft nimic din ce al' putea fi pUl1ctul de plecare nI unei rer>idi \-e "au al ull(~i complicaţii. lll'eg:llin'll IH'N'(l(,l'ahH·j(,. Se efeetuează l"O,tgulogralll<1 pentru a evita (lyelltualele complicaţii, ~tvind in \ edere faptul că (J mare pal'te dintre bolnavi sînt operaţi în cunml unui tra1 alllent allticoagubnL Se determină grupul sanguin ~i pe rezelTă sînge izogl'up, deoarece holnayii cu tromboz:t venorl,,,ă sînt labili hemodinamie ~i pot fi expuşi la, importante hemoragii in timpul trombectomiei. Se cateterizează o venă. care "o menţine permeabilil, prin perfnzie în tot timpul operaţiei ~i care poate fi utilizată după ne('csităţi. Anestezia. Anestezia locală este preferată de unii chirurgi, deoarece din punct de vedere tehnic e~te simplă ~i permite, în acelaşi timp, o colaborare cu bolnavul, la extirparea trombusului. 37
100
INTERVENTII PE SISTEMUL VENOS PROFUND
.\neRtezia genent,liî are c(Ci nulÎ I'c'llru c'l,. ofel ,,,t: un nuu. f . . 'multi . ''1l1el)1i " ,., con ort open\.1or, ~e('u1l1aîe lrla~illlCt atît lJolmp;ului, cit ".·i ehil'Ul'g'ului, nl~'(,Je
Tt'hlliea ~r~!n~l.).e~tomi,a yell()a~~l t1 fiîcut I?l'O~lecl' in ultimul timp jllill cîte'~a JlllLLlll,It,\ţUl a·du.'t llletodel 0rerrttOlll ~l ('<11<:' an ::,ml'li01nt umIl 1Pzulta,tl'l(' ..-teef':te îmhunătăţili }Jot fi ,"chemativ:1(' af':tfel: . - Puner(,~1 la punct a tehnicii trombeetolllil'i indircc-te ~i illtloduCPl'(~tt eMetenlhll cu, h8101m~ de dltl e Fogarty. ,Cont rolul l.ntraopera,tol' al Imrenului yeno:-; min l'ndu.
v'
?('
(:alf'H ~l('~·e~. Se face o incizie yerticală de 10 -1.') cm. in triunahiul lui Starpa, meepmd ht 2 elll dea'-'upra arc adei ('rurale (fig'. 70 A). In'cizia
,
I
\ I
I
\ j
I
il II i/
, -"
"
I /
A
~·'ig .. .'0. _.. Tromhp~lomie Yl"lloasă femurală, .\. Incizia: 1. SpilUl ili~lCă Gntcrosuperioară. -. h~:lml"nlul lIlg!linal. :~. muşchiul croitor. H. Descoperirea ~i izolan'a \"uselor ft"mumle: 1. :1l"tcn~ jcmUl".ul~ ~r?fllndă. 2. artcra fcmurală supcrficiahi. 3. mu~chiul croi lor. 4. arlera r.u ş Il1oasa superllcwla. Q. \"CIlD fCll1urală. C. Fixarea laţurilor (1(, hcmostaz{l in jlll"lll trunchiurilor ,Clloase )1 al colatl"ralelor. Plasarea inciziei de nchotomie : 1. \"('l1a fl'Jl1uraIă comună. 2. \"cna safl'm'l interni!. :l. \"('Ha f("fllllrali! superficială.
~'h:'. u~or a1'eif?rmă, eu concavitatea internrt ::;i e~te ~ituată pe Jinia de n1'oJ~etJe a al"t{'re~ fen~urale, ('are ~e MICt la. jmnătaiea aleadei l'nu~11e, lu;nă l'lnrl eu a.proxlma,ţlC marginea, medială rnu~ehiului (:rnitor.
a
1
TROMBECTOMIA VENOASA
101
În timpul inciziei ţe,;utului celular subcutanat, edem~tţiat, trebuie se protejeze blmt limfogangliona,l'ii, tl'ecind în ~1fara ei. Se ya face hemoiitaza minuţimt,:;Ct şi, in continuare, ghidaţi,!le mu~ehiul croitor, H' incizează fascia, profundă medial de aceRt mu~chi. Indepăl'tillll mu~chiul croitor în afarCt ~i la.ma limfoganglionară înăuntru, apare teaca, \"a<;e101' remurale. Se incizează teaca mUiicubră, incepînd proximal, ~i primul element care ,;e pune in eYidenţă este artera femurală. Se izoleazi"t plaga operatorie eu eimpuri ~tel'ile ~i Re indepi5Jrtează huzde plăgii cu ajutorul l1nui depăr tiam auto~ta,tic de tip Beckmann. IzoZ((/,pa \9i ('.rpZOrarfrl 1'(lselo/' fe/1luraZe. l)i"ecţia a1'(('1'ei feHlulale se hoce de RUS in jos, ligatul'înd şi secţionînd cîtev,i, yen(\ ee traversează y,tc,ele nmri. A.Item, o dată izolată distal de bifureaţie, e~te Încărcată cu un laţ ::;i imlepărtatCt în fI,farCt. În ca,zurilc de phlegmatia coe1ulea dolellF:, unde tmnc·hiul i1Tterial poate fi ~pa,;(ic, trombectomiei venoaRe i pe poate ~1"ocîa şi o simpatectomie pel'iartel'i8,li"1 (Fonta,ine). Se dii'eeă yena femura1ă ~uperficialii, Înăuntru şi înapoia arterei, începînd la nivelul unghiului inferior ~tl inciziei. Apoi se continuă de jos în "UR, elibel'Îndu~~e vena femurală comună şi confluenţa venei femurale profunde. Altera ruşinoasă internă, care trayersează vena femura.lă, ~e ligaturează la nevoie şi se pecţionează. Trebuie menajată cu grijă vena :'mfenă internă la nivelul buzei' interne ,L inciziei (fig. 70 B). Trunchiul venos nu trebuie disecat prea mult şi izolat circular pe toatiî întinderea lui deoareee pl'iyează pereţii venoşi de rolul RURţinător i11 ţeRutului conjunctiv periyenos ~i colaborarea pereţilor yen00i ya favoriza staza ~i tromboza yenoa~ă. Cheagul ocupă cu certitudine vena dacă ea e'lte cianotidl" turgescentil" sub tensiune, cu peretele îngroşat, edematiat, lip"it de Mdlucile ~i cu
Plebotomia, Se tractioneacă ele laţurile plasate proximal ~i dist:),l pe ve;1a femumliî ~i pe ce!ela1te trihuntre pentru ~1 evita hemoragia. Se înclină ma,"~1
102
INTERVENŢII
PE StSTEMUL VENOS PROFUND
Pentru a evita traumatizarea buzelor plăgii venoa'le cu pense, se "e pună două fire de tracţiune ;"} -O ca.re permit m~:mipularea..
recomandă i->ă
ProIilaxia t'lnboliri pulmonarl' pel'operatol'ii. Din analiza, datelor din literatură ~i a. experienţei noa,stre ;.;e pare că embolia. puhnonarrt peroperatorie e~te foarte rară. Ou toate acestea, unii chirurgi fac o blocadă intravenoa<;ă temporară a venei cave inferioa.re (fig. 71), care t-:e poate realiza prin introducerea unui catete!" l<'ogarty (8 -14 P) în vena cavă inferioară lJe calea veuei "afene inteme controlaterale nelezMe sau
I I
l'rumbectomia proximală (niucă). După efectumea flebotomiei se tl"Ombusul prin plaga venoasă. Acesta este roşu inchis, lucios sau gelatinot'. Se dă mesei de operaţie poziţia înclinată cunoscută, pentru a se evita miO"rarea eheagurilor proximal. Cind cheagul este liber, el poate ţi extras usgr prin manevre delicate folosind o pensrt anatomică (fig. 74.). In cazul di:td bolnavul se găseşte sub aneRtezie locală Re poate favoriza extragerea cheagului solicitînd bolnavului să efectueze maneVl"a Yalsalva. Dacă ;].,cesta este sub anestezie generală, extragerea tl'ombusului poate fi favorizată prin rea,lizarea unei ventilatii Rub presiune pozitiv~t Rau prin presiuni manuale pe partea inferioară a abdomenului. În cazul cînd prin această manevră simplă nu Re extrage întregul trombus sau dacă acesta este fragmentat, trebuie să se recurgă la dezobstructia instrumentală : a)' Ou :1jutorul penselor de c:11culi tip Rendall Mirizzi sau cu pense pen tru cheaguri Arnulf. b) Ou :1jutorul unei Ronde Nelaton Dr. 14, 15 sau cu un tub de plastic conectat la un aRpirator. . c) Cu decolatorul Vollmar sau extractorul Van der Rerg, în caz de trombusuri mai vechi şi aderenţe. u) Ou cateterul cu balon aş Pogarty nr. 7-8, care este procedeul de elecţ,ie şi pe care îl vom deRcrie în continuare (fig. 75).
C\"idellţiază
Fig. 72. - Tehnica tromlJectomici. 1. Balonasul sondei din cavă <,stI' desumflat.' 2. Balonaşul celei de-a doua sonde <,stI' umflat deasupra trombusului.
Fig. 71. - Tehnica trombectomid cu sonda Fogarly. 1. Yella cay't inferioară est" ocluzionată cu prima sondă. 2. c\. doua sondă cu balonaşuJ dcsumflat travcrseazrt tromhusul
\II\!
2
-2
Fig. 7:,. - Tehnica trombcctomiei. 1. Se extrage sonda împreună cu trombusul. 2. Cheagul cste evacuat priu plaga dc flebotomie.
\ Fig.
74.
Trombectomie Extragerea cheagului prin presiune cu fljutorul pensei: 1. Vena femurală comună. 2. Prezenţa cheagului în plaga de flebotomie. venoasă.
i
~~
103
TROMBECTOMIA VENOASA
i
I
pe calea ,"ellei cefalice urepte la nivelul umărului. Balolta~ul catctel'ului ajuns în veua cavă inferioară va fi menţinut desumflat în tinlpul ma,llCvreIor de descoperire a venei trombozate şi "e va umfla doar în timpul trombectomiei (fig. 72,73). PoloRirea aceRtui cateter Fogarty blocant al cavei nu !"'[ e ullallim aceepta,t.
Fig. 75. - Trombectomie v('noas!1 proximală cu sonda cu halonaş.
Se introduce prin plaga de flebotomie un cateter Fogarty cu balodesumflat în sensul cranial pîD11 la un punct care o;e apreciază a fi situat deas~pra trombozei şi care corespunde, în geneml, confluenţevi venelor iliace cu vena cavă. 1)ac11 halonaşul este umplut C'U Rubstanţa de contrast, se poate determina poziţia aeestuia, prin expunere l::1, raze X. naşul
101
INTERVENŢII
PE SISTEMUL VENOS PROFUND
Se destinde balonaşul extrăgindu-:,;e cheagul.
cu ser fiziologic :;;i se retrage sonda în sem C
TROMBECTOMIA VENOASA
105
tată, a piciorului ~i prin compre:,;iUlJea extremit~tţii lezi1Jte'cu ~1jutorul unei benzi Esmarch, aplicat~l de la picior pînă ht rădăcina, membrului (fig. 78). Dacă aceste manevre nu ,"lnt urmate de ::;u('('e:-;, segmentul femuro}Jopliteal poa,te fi eliberat prin combinaţia de de~ohstrucţie EU ajutorul "nndei cu balona~ Fogart.y ~i metode de compreSlUnc extt'rna: Prezenţa valvulelor venoa,;e poate împiellic,1 P,1~,1jul distal al c'1Jietel'uhu. ~ranevra nu trebuie pn1cl ica,tă fortat deoarece se pot distruge yalyulele, obţinîndu-se un rezultat contra,r celui dorit. ne <[,('('ea ('"te ne('(~",1r ('a, la pa::iul venos clislal I"ă "p i,t o :-:erie d(' rrce,tuţii.
\ Q
Fig, ili, - Tehnica tromllectol11il'i proximait': :1. 111troducereH sondei. h. TraYCfSurCll trombusului. c. l'mflarea balolluşului. d. Helragerea sondei il1lprcună cu trombusul.
Tl'ombedomia e:,;te eomplet~l dac~t trombwml e,;1(' modelat, cu ca.pul rotunjit ~i rămîne unit; elad este fragmentat, trehuie S~L se repete manevrele de dezobstrucţie pînă la. obţinerea unui lumen venos liber Ri a unui bun reflux tlanguin retrogr,td din axul venos proxima,l dezob~truat. Hemo"taza so realizear.ă cu ajutorulla,ţului Rituat dea'iupra plăgii venoase sau cu o pensă clamp atl'a,umatică. Plaga venoasă se irig~1 cu Roluţie de ltepal'ină diluaUL Trolnbeciomia distnlă (femuropl)plitee). 'Trombectomia patului ,-PllO~ distal e..;te llNi dificil::t, fiind mai puţin accesibilă endoluminal.
Fig,
ii,
Trombectol1lÎt' fell1urnh"i popliiee prin musaj si exprimare manuală,
superficială şi
Se incepe cu extragerea cheagurilu!" din vena femural~l ::iuperficial~t si vena fmuuI'ală profundă, cu ajutorul penselor sau prin aspiraţie. De ~bicei, pentru a produce ex pulzi~1J trdHl ~)Usului dist al eRte nevoie S~l i't' apeleze la llla~l{,\Tele f'peciale de mulgel'c prin masaj manual de'a lungul traiectelor \'l':lO,l'P de la gamb~l LI coap~ă (fig. 77) prin dOl'soflexia repe-
Fig, i8, - Trombeclomie fcmuropoplitce cu ajuloTul sondei Fogarly şi al benzii Esmarch,
Pentrll il, a,ye~t san"e de tr~wersare a ya1vulei, vîrful cateterului tre1mie pbsat în axul y(mei. Se recomandă i'ă se folosea.tică catetere speciale, eu virfulmmtle ~i flexibil, eare să ~e înd.oai(~ cînd folia, valvulară nu permite traversal'mt sond.ci. Rotatia hlindă ,1 cateterului permite ocolire a cuspidelor yalvulare şi pasajul sonciei prin orificiul valyular. Cu oarecare dificultăţi, cat eterul poate ~1junge in y(lna 'popl~tee sa1l in Y(lnel~ ~ambei. S.e umfl~ balonasul si se extraO' cheag-unle dIstale. In mod. samlar ,'le elIbereaza si lumenul' venei fem;'rale profunde, care de multe ori este obliterată. ilUmai în yecinătatea ostiului. Folosind această tehnică se indică repetareUJ procedeului de mai multe ori, alternîndu-l cu manevre de compresiune a ma,selor muticulare pentru ~1 I"e obţine dezobstrucţia eolateralelor venoase. După ce la repetate manevre ale son.d~i cu balonaş. nu se mai aduce nici un cheag şi se observfL refluxul'l Importante dm toate cele trei vene ale trepiedului femural, se irigă cu soluţie de hepa,rină şi se face hemoRtaza difltală prin pense şi strîngerea h1ţu~ilor. Pentru înlăturarea tl'ombmmlui distal, unii autori ~1bordează vena poplitee. Kiely a descris o tehnică in care folo:,.eşte o sonu.ă-ghid intr~dusă la nivelul segmentului popliteal în sens crama,l spre arcada crurala. Se a'lamblează sonda Fogarty la sonuUJ-ghid ~i este conduE'ă distal unde se umflă balonaşul ~i se extrage cheagul prin plaga U.e flebotomie femurală. Verificarea dezobst1'1w,tiei venoase. IJrezenţa unui bogat flux venos retrograd dinspre vena il iacă nu permite certitudinea unei dezobstrucţii
106
INTERVENŢII
PE SISTEMUL VENOS PROFUND
complete. .\.ce:1~t<1J po~tte fi incompletă,. rămînînd trombllsuri parietale aderen.te. mai ales la confluenţe, iar \'en"că primitivă poate r;'1mine total obliteraMt. fluxul retrograd ohţiuîndu-:o;e prin vena hipoga"irică dezobstruată (fig. 79). Deoarece nu există metode de e\r,1hu),fe directă. a, dezob:o;tructiei în timpul actului chirurgical, :o;e poate recurge la, flehogra,fia, proximală şi distală ca, metodă de rutină.
Fig. 7(J. -- Dezohstruc\ ie incomplc!ă. Flux retrograd prin \'ella hipognstrică şi colat"f,\lc.
Pleborajia. Plaga de flebotomie se închide printr-o sutud cu fir;) -O, cu un ac atraumatic, fie în surjet, fie cu fire separate. Închiderea plăgii operatorii. Se lasă in plagă un tub de dren de tip Redon. Se inchide plaga operatorie în două planuri. Metode cOml)lementare trombectomiei a) Hepa,.ini.Z(~rea. Se efectuează pentru evitarea retrombozării axului venos dezobstruat, in condiţiile unui sistem circulator cu flux lent şi alterăli pa.rieta.le. Pentru a obţine o mai bună concentraţie de heparină la locul trombectomiei, unii autori pra,ctică heparinizarea regională, care începe imediat postoperator, printr-un cateter de plastic introdus Într-o colaterală a. venei safene interne. Heparinizarea regională se face prin perfuzie contiuuă timp de patru zile. Se pare că acest tip de heparinizare nu are avantaje faţă de heparinoterapia obi~nuită, care poate fi continuată cu dicumarinice timp de 3 - 6 luni. b) Arlerializarea temporal'ă a axul!~i ven08 trombeetomizat . .Are scopul sit menţină perme3Jbil segmentul venos prin creşterea debitului vitezei circulatorii. Metoda are indicaţii, mai ales, în cazurile în care trombectomia se practică tardiv, cînd cheagul este organizat şi aderă la peretele veno!'; sau cînd avem senzaţia intra,operatorie că dezobstrucţia este incompletă. Acest.e fistule arteriovenoase se pot realiza între vena şi artera femurală comună, Între vena şi artera femurală superficială, dar cea mai convenabiă este auastomoza între capll,tul proximal al venei safene interne şi artera femurală superficială. Se poa.te practica şi implantarea unei ramuri musculare a arterei femurale superficiale în vena femurală la nivelul canalului lui Hunter. Fistula temporară se poate suprima între trei şi şase luni.
1
TROMBECTOMIA VENOASA
107
c) Fasc'ioio1llia. Este indic~ttCt in ]Jhlegml1tia, cocrnlea, elolells pentru a produce o decompresiune a lojelol' lllusculoa,lJOllCyrotice ale gambei în ~i11dromul compartimental ~i ~~ eyit a necroza. el) )i' lebectolllia limitată. A~oeiajCt trombectomiei, a, fo~t precollizată de Leriche şi are ca, scop rezeeţia, u11ui ~egment yenos irombozat în care un trombus vechi şi aderent nu e,;te accesibil tl'om1>('etomiei. )fetoda este rar folo:-:Wî, fiind condiţiol1aUi de llliim.1erca limitată a trom hozei. Îngrijirea postoperalorie. ~\lu1)ilizare lJafiiyCt ~i lIl8Jl'ajuJ muscular al membrului inferior operat pentrn a, fuyoriza eireuIaţia de intoarcere. )Jişcări active, imediat ce bolnfl,yul este tre[tz. Pozilia, ridicaH't a membrelor inferioare pentru a, evita st[bza. Ridicarea din rlilt a dona zi post operator. Heparinizl1rea, coreefă, si"t('matieă. Accidente ~i COllll)licaţii !ntraolwratorii. ~t) Emholia pulmonad intraoperatoril' c"to p);cepţţolJi\lrt. Ea poate fi prevenită prin măsuri eficace 111'e- ~i intraoperatorii. In caz ek embolie pulmonad nmsivit :,e indică embolectomia. b) Unele obstacole Yi\~cu]are reprezentate de anumalii ~au t>tenoze In, nivelul yenei iliace lJ1'imitiye stingi nu ]:ermit pasajul sondei Fogarty. Pintenul vascula1' din sindromul l\lay-Cockett poate cOllstitui un obstacol greu de deJ}ă~it ~i poate face ca trombectomia :-:ă, fie incompletă. Mai mult, acest obstacol poate favQriza alunecarea caleterului într-o venă secundară ascendentă (fig. 80). In aceste :o;ituatii, efectuarea unei flebografii peroperatorii este necesară ~i dacă dezohstrucţia axului venos iliac nu poaJe fi asigurată, i'e decide abordul direct al ace,stei regiuni.
Fig. 80. - Erori In trombectomia iliacă in directă : a. Flux retrograd abundent din vena hipogastrică. b. Cateterul pătrunde in vena iliolombară in loc de vena cavă. c. Cateterul trece in afara venei prin efracţie. d. Dezobstrucţie incompletă prin tromboză parietală veche.
c) Cînd la intervenţie F'e dei'co:r;eră că iromboza acută a axului venos survine şi completează o tromboztt vechc organizată, trombectomia nu este posibilă. d) Folo:;:irea imin1 mentarului n:etalic, în :;:pecial în irombozele vechi, poate duce la leziuni parietale venoaEe de diferite grade şi chiar la crearea de căi falEe, cu diJacerări şi hematoan:.e.
., DEBRIDAREA PERIVENOASA
10l)
INTERVENŢII
109
PE SISTEMUL VENOS PROFUND
Expunerea venei femurale ~e face printr-o incIzte dusă pe linia,
Rezullale. O evaluare critică "b rezultatelor trombectomiei venoa,:.;e se face prin control angiografic, ex:alllCll Doppler ~i măsurMori alc presiunii venoase. Rezultatele funcţionale bazate pe flebomanollletrie au evidentiat că 6.) % din bolnavii operaţi prezintă un drenaj veno .., normal. ' Rezultatele la distanţă, controlate clinieoradiologic, sint bune în 64 %J din cazuri după l\Ia~' i')i în (iH (~~ după ~la\'or. I
da-icC~ ce unc~te mijlocul arcadei crurale cu tuberculul celui de-al treilea addnctor, după care ~e pătrunde în teaca yasclor femur ale (canalul
lui Huntcr). Abordarm1 veuei poplitee se poate face fie printr-o incizie dusă paralel cu marginea internă H, tibiei, la 1 cm înapoia ei, fie printr-o incizie verticală posterioară pla:-;ată în spaţiul popliteu. T{'hniea Dupe, practicanm inciziei în zona de elecţie, in functie de localizarei1 obst;~colului se izolează yena, artera i')i nervul :-;ciatic. In multe c[',zuri .se evidentiază o venă paralelă cu nel'\'ul, vena nervului sciatic, care reprezinh\. ,),lături de safena internă, o calc importantă de supleere în obstacolele venei poplitee sau femurale. Re descoped compresiunea ex:ercitată pe Tenă de o bridă fibroase, sau fibrovasculară (fig. 81). Vena comprimată (\:-;t(. dilatată sub obstacol ;.;i filiformă de~1;.;upra lui. Se disecă şi se izoleazr1 brida de peretele Vl'no;.; şi ~e secţionează între două ligaturi. Du~ă secţimlP se obţine o dilatare a vcnei (fig. 82), retitabilimlu-se o circulaţle aproape normală. În unele cazuri e~te necesar ca la secţionarea bridei să se asocieze ~i fi fleholiză, eu eliherarea vcnei ingustate pe toată lungimea sa.
H. DEBRIDAREA PERIVENOARA K. BOTA
\
Debridarea perivenoasă este interventia chirurgicală care are ca, obiectiv îndepărtarea unui obstacol extern ~i re;,;tabilirea circulatiei venoase în cazul unor malformaţii congenitale ~le venelor profunde (sindrom Klippel-Trenaunay). AIătmi de atrezii i')i agenezii, care sint mai rar întîlnite, ş~ cu 'posibilităţ~ terapeutice extrem de reduse, compresiunile venoase prm bnde congemtale ocupă un loc important, atît ca frecventă cît ~i ca posibilităţi de rezolvare prin tratament chirurgical. ' , Indicaţii. Compresiunile prin bride fibroase sau fibrovasculare ale unei vene profunde. Încorsetările perivenoase segmentare, printr-o teacă de ~asă scleroasă ..Comp.resiunile printr-un muşchi anormal (muşchiul pophteu Rau mnşchml lUi Hanger). Compresiunile prin muschi normal (tendon~l unui m~şchi gemen, inelul solearului sau al marelui adductor). CompreslUllea unei vene fenestrate printr-un ram arterial ce trece prin orificiul de fenestraţie. Pregătirea preoperatorie. Examenul flebografic este obligatoriu în toate cazurile. Uneori, sînt necesare flebografii repetate pentru a obtine cît mai. mul~e in.fo~maţii asu~ra leziunilor şi 10calizărilor. Flebografia poate eVldenţla nemJecbrea unei vene profunde sau o injectare seO'mentară. Se pot pune în evidenţă vene anormale de supleere, un sist~m yenOfi superficial dilatat sau colaterale de ocolire a obstacolului. Calea de acces este în funcţie de localizarea obstacolului.
Fig. 81.- Compresiunea "cnei poplitec printr-o bridă fibroasă: 1. r-:ervul sciatic. 2. Bridii fibroasi't. ;3. Artera poplit('c. 4. \'cna poplitl'e (dupii Sl·f\'cllc'l.
Fig. 82. -- Secţionarea bridei compresive a ycnei poplitcl'. 1. Cola tcrală YCllOasă suprastricturalii. 2. Bridă fibroasă care a comprimat veBa şi carc a fost secţiona tă. :1. ;-.; ervul scia tic popliteu extern. 4. \'cna poplitec substrictural{l. :l. Pachet dc varicl' limfatice. 6. \'ena safenă externă (dUp{1 SerYl'llc).
Aceea,;i telmieă "e aplid ~i în cazul cînd comllresiunea e~te produsă de un muschi anorrn8cl, cum este cazul nlU~chiului popliteu a,l lui Hanger (fig. 83). Se izolează mu~chiul şi H' eliberează. vena prin i'ecţionarea lui
'\
110
INTERVENŢII PE SESTEMUL VENOS PROFUND
FLEBECTOMIA -
între două ligaturi. În caz de compresiune printr-un muschi normal cum este cazul v~nei poplitee .c? str~bate fasciculele unui tendon al muşchiului gemen, sau m cazul unUl lUeI fIbros îngustat al solearului sau al marelui adductor, se secţionează, ekmentul ce produce compresiunea.
111
Ht,zalla\('ie, in general, sint foarte hune in caz de comvresiulle prin
bril1,! o
,hel l)l'iîl
l!lll"chi.
-i\· hultC~.
C 1"
(;\l
~l'ctionarea ()
lor reotabile~te, în Ynajorit<1tea cazurilor. 'resiitu(ie mOl'fofullctională ~tproaJle integrală.
C.
Fig. 8:3. - Compr<,siunca ycnei poplitee prin muşchi anormal. Supleanţii prin vena sciatică. 1. :'\crvul sciatic. 2. Vcna nervului sciatic. 3. l'\crvul sciatic popliteu extern. 4. Inelul adductorului. 5. Tcndonul muşchiului mare adductor. r;. Artera poplitl·e. 7. ::Vluşchi anormal ce comprimă "ena poplitee, secj.iona t. U. V cna poplitce. !J. :\Iuşchiul gemen extern. 10. Muşchiul gemcn in tern. 11. Y ('na safeni\. externă (după Serwlle).
FLEBOLIZA
FLEBECTO~IL\ ~I.
TEO])ORESCL~
rlc-ÎJecto1nia '" fo;;r practicată pentru prima dată de Leric1Je, în allnl Fontairw ~i 'Yertheimer au arrttat că rezulta,re funcţionale sati"f:j,(·il tO<1ro se ohtin în :)0 ~;) lIin cazuri. Fll'bectomia, Cio' :1plică segmentelor venoa,,;e trombozate de la nivelul "enei TL'murale superficiak Se practică o incizie de-a lungul liniei de pl'oi"':!ir a arterei femUfa,1e superficiale şi I'e descoperă segmentul de venă triJllll':nat. Acesta "e lli"ecă şi se rezecă in totalih1te sub două liga,tul'i. 1ll1a pl'o:\.imalii şi una di"tală. . . Princi.piul teoretic al rezecţiei venoa,se este pus la mdOlala. Lel'lche cOll,ideri\ 61 01 con,;til în o:\.tirpn,1'ea unor leziulli genora,toare de reflexe 19::2::;. Cl1 eriol'.
v
. În l~nele ?:1zuri, veua este invelită într~un fel de teacă fibroasă mal gr~a,~a deCit vperet~le ve.nos,. ce produce o compresiune segmentară: Se dml1.Hca a~eas.ta tea?a 19n9ltudina~ şi se obRervă că pe măsură ce vena, este ehl~erata ~l se di~a!a ea h~rlllază prin breşă. Această învelitoare anormvala t~ebUle deschl~a pe t~ata lungimea sa; în mod obişnuit, nu intereseaza deClt 3-4 cm din lungullea venei. ~înt situaţii cînd compresiunea este produsă de o ramură arterială care t~ece pri:l orificiul. unei :vene fenestrate (fig. 84). Secţiunea acestei ramUri restablleşte o Clrculaţle venoasă normală.
Fig. 84. - Fenestraţia venei poplitee şi compresiunea prin IJridă deasupra acestei anomalii. 1. Artera poplitee. 2. Bridă fibrovasculară. 3. Vena poplitce fenestrată (după Servelle).
•
JlOci \~.~.
D. FLEBOLIZA
.r.
A\'HA~I
IHterveati<1 de flebolizil, comii\ in eliberarea a:\.ului venos profund
~J,l rn.embrnlni inferior din aderenţe, cicatrice sau compresiuni segmentare.
Langeron (196;») a constatat, prin flebografie, .în sindro~me~e J?o~'lttrom~o tice, ex:i'itenta unor stenoze de 2 -3 cm lunglme care unpledlCa drenaJul Teno,: in astfel de situaţii, consideră că îndepărtarea. obstacolului este utilă,. Aceste stenoze Ciint de fapt adevărate cicatrice perivenoase datorate tromhozei şi care reduc lumenul venei respective. Indicaţii. Sindrom posttrombotic cu reca~alizări unic~nala,re şi car.~ au o întindere de citiya, centimetri, decelate prm flebografle. Malformaţll venoase cu aderenţe compresive pe "ene ca în sindromul KlippelTrenaunay.
COlltmilHliea.tii localt'. Sindromul posttrombotic cu repermeabilizitri 111ulticanalare. Sil~dromul posttrombotic fără repermoabilizarea venelor sistemului venoS profund. Contraimlicaţii
!J('(l('rale. Afecţiuni grave
şi
invalidante care
împiedică
interycnţia.
. Extirpa.rea 'varicelor simptomatice este indicată numaI III cazurile ('md prin debridare chirurgicală a fost înlăturat obstacolul din calea in lo;t,rcerii venoase şi cînd integritatea morfofunctională a sistemului. venos profund a fOi't verificată chirurgical şi flebografic.
Pregătirea
pl't'ol}('ratorit'. Intervenţia nu necesită o pre~ăt~r~ ~~neralit Înaintea intervenţiei se va efectua raderea pllozltaţll tegumentelor memhrnlui illferior respectiv, urmată, pe masa de operaţie, de ,dezinfecţia) tegumenlelor prin hadijonaj cu tinctură de iod. ,deo~ebită.
INTERVENŢII
112
Trusa
chirurgicală
PE SfSTEMUL VENOS PROFUND
este cea
obişnuită
chirurgiei vasculare venoasf'.
Anestf'zia, de preferinţă, este cea rahidiană" dar I'e poate utiliza şi anestezia locală sau generală. Căile df' acces sînt cele clasice pentru descoperirea venelor femur ale sau poplitee. Prin flebografie decelăm exact porţiunea de venă strangulată, care trebuie descoperită. Tehnica Se deRcoperă vena la nivelul Rtenozei şi Re di~ecă P!l toată lungimea ei, cu deo:-;ebită <1tonţie, din cica1ricea, periyenoaRă. In această zonă, peretele poate fi uneori Liabil şi uşor de rupt sau alteori se constată zone îngroşate, dure, pînrt la. illfiltraţie calcară. Disecţia şi eliberarea venei trebuie făcutr1 pe toa,tă circumferinta. Se vor secţiona eventualele bride care stnmgulează vena. La sfîrşitul interyenţiei se constată. ameliorarea drel1ajnlui yenos şi normalizarea diametrelor venei. Se suturează plag:>u pe straturi anatomice. IIwidf'lltele ~i accideull'le specifice intervenţiei sînt cele produse prin lezarea elementelor anatomice învecinate cu vena (artere, nervi) sau prin ruperea venelor di~ecate ~i a colatmalelor. Manevrele blînde previn aceste incidente. Se recomandă, Lenofitaza îngrijită pentru prevenirea unor helllatoame. Îllgri.iirea !)osloperalorie constă în favorizarea posturală a drenajului venos prin ridiccuea, membrului inferior respectiv la 15° deasupra planului orizontal. Se suprimă firele la '1 zile. Ulterior ~e recomandă bandaje compresive ext erne. Rt'zultalt'le fllnt bune, dar numărul bolnavilor inten'enţiei de fleboliză este redus. Normalizarea venoase ohiectivea,ză eficienţa şi reuşita operaţiei.
cu leziuni adecvate valorilor preRiunii
B. I1IGATURII1E VBNOASB PROFUNDB J. A YRA"!
Ligaturarea, la diferite nivele, a axului venos profund al membrelor inferioare reprezintă intervenţii controversate, C~1Ie ~1U constituit şi constituie încrt subiecte de dispută, atît în ceea ce priveşte indicaţiile de efectuare, cît şi, ma,i ales, în privinţa rezultatelor tardive. Ligaturile venelor flifltell!lllni profund sînt recomandate, în principiu, în tratamentul a două sitll:l\ii [oarte diferite şi care trebuie analizate separat: profilaxia emboliilor pulmonare recidivante şi terapia sindromului pORttrombotic. Pl'ofilaxia emboliilor pulmonare recidh'anf!' N eceRitatea realizării unui baraj eficient la nivelul sistemului venOR profund al membrelor inferioare, prin care tiă se împiedice producerea unei embolii pulmonare, posibil letale, este acceptată astăzi de chirurgi
LIGATURILE VENOASE PROFUNDE
11:3
şi chiar de interni"li. Exi~tă. îneă unele eontl'oven,e a,Rupra metodelor penLru realizarea ob~taeolului ,:,i a.,;upra, nin~lului optim la. care trcbuie efectua.te. 1'romu(,ctomiile ~1r reprezenta, teort:>tic interventiile ideale pentru rezolvarea tromboflebitdol' profunde, clal' ~înt contraindicate, prin ri,.;eurile exi:'ltente sau prin imposi})ilitatea realiză.l'ii lor, în 10calizăl'iie distale, de altfel, cele mai frecvente. In această situaţie, reRursele medieale ale terapiei (anticoagulante, fibrinolitice) ~înt mari, dar ile produc totuşi emholii pulmonare recidivante.
Indicatii. Recidive a,le omboliilor pulmonare la bolnavi eu c-olltratl'ata,ment antieoa,gulallt (hemoragii dige.'\tivo superioare, hipcrtemiune a,rterială. etc.). Inefieienţa tratamentului anticoagulant în prevenirea, l'eeidivelor emboliiloJ' pulmonare ~au a exfen"ici proximale a, tromboflebitei. Prezenţa emboliilor i':eptice de origine genitală ";,tu de le), ni\'elul membrelor inferiome. B~ecul intclTenţiilol' de trombe('(omie
indicaţii
de
venoa~ă.
(:ontraindicapi. Tromboflehita cu evoluţie elinic-CL f,uyorabilă :ml) trata.ment anticoa,gnlant. Cazuri cu evolutie bunCL (h1llCt trombeetomie yenoa,"ă.
Pl'l'gătil'f'H lH·!'ollel'atori!'. Indicii de cOc1g'uh11'e ai bohmvului trebuie fie reduşi în limite normale prin si,;tarea, tmtamentului ~1ntieoagula,nt. Tegumentele regiunii abordate vor fi J'a"e ~i <1ezinfceta.te prin badijonă.ri cu tinctură de iod. să
Au/'slezia e'lte de preferinţă. cea 10c,),Iă pentru ligatul'al'ea venelor poplitee sau femurala, comună şi rahidianCL ,;a'oI generală. pentru liga tura, venei iliace comune. Trusa ehil'lll'!Jicală o"te cea ohi~nuitrL lJe?ltru chirurgia yenoasă. Căil~ fiI' ahol'd sînt eele elafliee pentru, dei'coperirea venelor poplitee, femurala, superfici~1lă sau iliaca comună. In aeeste situaţii, intmTenţia trebuie "rt fie bilaterală, deoarece embolia poaJte proveni de la, membrul cu tromboflebită acută diagnoRticată, dar ~i de la membrul inferior controlateral cu o tromboflebită acută profulHEi, inc'ipientă, ocultă, la care t1'ombusul nu este fixa,t de perete şi poate fi uşor ~tntren8tt de torentul eirculator flpre a1'terele pulmonare.
Tehnica Elementele propriu-zifle de tehnică se suprapun eu cele prezentate in subcapitolul privind ligaturile venoa,R(~ în :-;indromul posttrombotic. In ligaturile venelor pentru emboliile recidiva,nte, intervenţia are anumite particularităţi. Dupil izolarea venei, :ce va, efectua, o flebotomie cu controlul conţinutului venei ~i aspirarea l'au extragerea unui eventual trombus existent. In final Re rezeeă o portiune ele venă Între ligaturi. RezuHalf'le liga turiI OI' venoa~e în prevenirea emboliilor pulmonare sînt bune. Jjigatura safenei interne eRte o intervenţie 8Jbandonată, fiind in eficientă , nereprezentînd un bamj în calea migră,rii tromhusului din venele profunde a,le membrului inferior. Ligatura venei femur ale comune este greu tolerată de bolnavi şi riscantă din punctul de vedere al prognos8 -
c' 102
114
LIGATURILE VENOASE PROFUNDE
INTERVEl\:ŢII PE SISTEMUL VENOS PROFUND
ticuhti membrului illferior. Ligai ura, YCllelor poplitce ~au femul'ale 8uperfici~"le ~c poate practic,,,, dar ])lezinlă; ri,.;cul emboliilor din teritoriul yellei fenmmle profunde. :îu preze1l t :;;e pl'efer{L ligatul'ile înalte, de yenă iliaceL extern~t (dar cu ri,;cul elllboliilol' din 1eritoriul yeIlei hipogastrice), de yen[L iliacă COlllUllă, hil:1ten.l, dar ma,i ales de yenă CaY~1 inferioală, care dau Dele ; u,\'i lmne l'ezulL"t e în protejarea (le embolii PUllllOll~bl'e. luwijirNl po~lolleratorie. Imediat po::;topemto]' :-;e yor îl1fă~a membrele inferioare cu fe:')i ehb;;tice compresiye. Membrele inferioare vor fi ridicate deasupra ph1nului Ol'izontal. lJ~L 8-12 ore po,.;topemtor se poate re incepe tra.tamentul anticoagul~Lilt cu hepa,rină, timp de ;) -10 zile, pentru prevenirea e:-;:tensiei tromboflebitei acute ~i ,L 'trombozei distal de 1igatură; ulterior ~e continuă cu diculllariniee cel puţin ;) luni. (omplicaţii. Bdeltlul membrelor inferioale, uneori yolumiros, este prezent la, majoritatea bolmbYilor. Amonte de ligatul'ă. presiunea venoasă atim:!,"c yalori mari, ceea, ce forţează derivarea sîngelui prin circulaţia de ~mplei'l'e. J)ac~t sediul lig,tturii este bine plasat, edemul se remite dup{t dte\~a zile de purtare ~t haadc"jului compl'csiy, a,so("i'ht cu drellaj postural. Xeuhoff conp,idel'~l; ci\ edemul este consecinţa di,;true\iilor limfatice produRe cu ocazi,], disecţiei ~i ,1. lig;tturii yen0<1SC. Uupi1 cîteya zile~ yalorile presiunii vemm"f' 8e nOl'lualizec"ză. E:-;:tinderea procesului de trOlllbOZ~li yenoasă, di"tal de ligaluri:'b asociată DU blucarea de noi vene agraycc1ză efectele ligaturii. Recidiya. emboliilor pulmonare este r,trrt, dar posibilă" prin trecerea unor tromlmsuri prin canale colaterale yenoase yoluminoase, dezvoltate postoperator, şi care reprezintă, un by-pass yenos natural ce ocole~te barajul chirurgical. InRuficienţa yenoasă cronic~t, ulcerele de g~mlbrt ~i foarte rar claulUcaţia venoasă. Va.l'icele secundare postligatură pot fi frecvente. Modificări ale psihicului a.u foo;t întîlnite în mod excepţional, mai ales la bolnavii cu edeme voluruinoa,se. e
,
. --: ligatural'ea yellei are ca efect fmg'mental'ea coloanei de'ir "
lll~pl.edlCarea rcfhny~ui de ~inge în dia"t ola' lllu,;enhml, reducindu-;~ ~~,~/i. pl eSlUne~ orto"t~"tIC<1 la Illyelul gambei. . ~ '"' e t' "Llgatu~'a
yenoasă"
.a.rgumente: _ tromboflehita acută profundă este caracterizată prin tromhoze cu obliterări ale axului venOfl principal, _ repermeabilizarea uni- Hau lllUlticanalară a venelor este însoţ.ită de di.~trugerea parţială sau totală a valvulelo r , _ sindromul posttrombotic se caracterizeazi1 prin vene avalvu1ate, DU lumen neregulat tli perete subţire, _ contracţh. Imwchilol' gambei are efectul de a pompa sîngele spre inimă., dar în repaus sîngele recade prin yenele avalvulate, producîndu-se o flebohipertonie marcată la nivelul gambei (Bauer, Arnoldi)~
e"te o denumire
incompletă
pentru interventiile ',. In. realItate se rccomand{t o duNă lio'a,tul'ă înwtită de sect' ,,1, Leger. chmr de rezecţia unui fmgmen t din'" yenc ' , :' ,t' ..v ,1Ona;1 ea, s~u ("()n~epută, se transformă -într-o veritabifă l~î~~~c~~~~i:n\er~ven~.a
I,llen,lO~ate ~l ~1 fost răspîndită prin comunicările lui Bauer s'
v'
:~~~~:~~ bO~Ia;·ll \~perm~al)ilizarea şi
yenoi'\P%r~~Ul;(1
v
TRIPlA.
OPERAŢIE
DEGXI
f Dd~P:i (.19:;")?v a ~·ec?mandrtt ÎJ~ an:lluit~ ea,zmi de ini;ufieientă venoac.;ă pro ~1Il a l::"van~.~.t<" lea.hza~'e~ uneI tl'lple mterventii. Autorul 'sustine e aSOCIerea :ga,tu:ll yer.telor tI~)lale po~terioare, ,1, venelor peroniere i'\i â vene~ lor m~şcbhlllOl ~emel1l peI'll1lte amelIorarea in,;ufieientei venoase 'profunde ' • l a unu o na Y1. OPERAŢIA DAl'EU (UGATURA VENEI POPUTEE)
Tratamentul sindromului posttrombotic Primele ligaturi ale axului venos profund in sindromul posttrombotic a.u fost practicate de Parona (190±), Homans (19H) ~i Leriche (1922). Homans a propus, în 1941, ligaturarea venelor femurale superficiale şi Dhiar iliace, interyenţii care au fOi'lt efectuate pe scară largă de Buxtom şi colaboratori, în perioada 1944-19±5, şi apoi de Linton ~i Hardy (19±8). Ba.uer a introdus, din 1948, ligaturarea ~i rezecţia yenei poplitee la bolnavii cu sindrom posttromhotic. Bauer susţinea liga.turarea ven"lor poplitee pe baza următoarelor
115
Bauer este promotorulligaturii venei poplitee (19,1.8).
Ind" C valvular~ca( ,Il (d 1 ura, Bauer): Sind.romul l)osttrombotic cu insuficientă ava vu alea venel pophtee) la (-are axul yenos f 'li' ii de activitate Si;~~~~~i ~~n~~l~~~~~d~soclate cu dilatarea ?i insuficienţa valvulelor v
f~~e ~?rmal,
l~psesc semn~le
venei poplitee a.supra liO'aturăr"l di 1 în, refluxului din n e. rmzeu, m 191)7, considera ligatura yenei rt . d' cu sin1rom la care s-a constatat u~ !e ux super IClal ŞI degenerescenta varieoaf;ă si t i '
. Avantajele
~~~~m:l c~n~tau
~~~c~~a~~
ligaturării
tro~boen~boiică~m~~~i~e~~
supr~marea
posttfr.Ol:nbo~ie
terit~l'iul v~~~i c~~~raYe
tÎ;ie~l~~ l;r~~:!~ v
~~~~:fi~~:rf~~~~ti;;l~e a~r~~~tr~1n~~~~~~~a l~~~t~~iC~~~!~i,~:-liP~a ~a~~~l~: T
tezia ~~etg~J~~~c~olnav~lUl'd pel~tru int~rvellt,ie, trusa cl~irurgicală şi anescu ce e e a operaţIa de safenectonlle externă.
116
INTERVENŢII
PE SISTEMUL VENOS PROFUND LIGATURILE VENOASE PROFUNDE
holna,Ylllui pe ma"c), de open1ţie p"te in decuhit ventral, cu lllemhrui inferior În extensie, pentl'u abord1l1 po:-;terior, :-;au in decubit dOl'..:al. eu memhrul inferior fluctat o;;i 1'otat extern, relltru abordul medial, ChirUl'g'ul e~te pla:-;aj de parte(1 llwmbrului infcrior abordat, cu asistenta instrUlllelltar~t alături ~i ajutorul în fat~t.
117
Poziţia
scia: ie popliteu intern spre înafară. De reO'ulă bifurc'l,lC't
1 "
" t'
~~~(e.~ :~. P~~~~~~~u~a l~~~ll~~~~i t~~~:l'Il:r~~~~,~tr~ ~: ef~u ~~~~,~~fP~;~l~~~~~:;~~l~Il(lt~.~,I
<:ăil.· d(' po"ibil~t prin
ahol'd. De;;('operirea yenei poplitee pentru ligatural'c este mai lllulte tipuri de incizie (fig. 8;) A) : ~ longitudina,le po"terioare : 1) în axul ma,1'e a,l lombului popliteu; 2) btel'a,lă, identică, eu cea de la p:-;eudov~),lvulophÎlstia Psath(Îlkis; 3) "în baionetă" (fig. 8;') B); ~ tl'ansversale (orizontale l1osterioa,re) (fig. 8;) D); ~ mediale (interne) (fig. 8;) e).
T..hnica Descoperirea venei poplitee ;;e efectuea,ză cel lllai uşor printr-o incizie orizontalrl de (j cm, :-;ituată la ;~ em dea>\uprn plicii de flexie din regiunea, poplitee (Brînzeu) (fig. 8;) D). Reperele anatomice sînt: medial, proeminenţa, tendonului llluşchiului selllimembranos proxillla,l ~i gemenul intern distal, respectiv tendonul bicep"'ului o;;i al gemenului extern latera.l. Plicile de flexie din regiunea mijloc-it' poplitee orient~1te transversal corespund, în general, unui plan situat proximal de illterlinia articulară. Se sec-ţionm1ză tegumentele şi stratul celular subcutanat cu cele două straturi: extern, areolat, ~i intern, constituind o fa,.;cia superficialis eare aderă, dar :-;i aluned1 pe aponevl'oza poplitee. În stratul celular subcutanat se găsesc ramuri arteriolare cu importanţă pentru llutriţia, ţesuturilor, care traversează aponevroza şi care trehuie lllenajate. Se intersectează unele vene superficiale, limfatice, ee drenează spre ganglion ii inghinali şi filete fine nOlToase din micul sciatic, ramul cutana,t peronier aJ sciaticului popliteu extern şi ramuri din nervul safpIl intern, care trebuie cruţate pe cît posibil. Ap2nevroza regiunii poplitee se continuă cu cea a coapsei şi a gamhei. In porţiunea distală a fORei popliter, suh aponevl'oză, sau într-o deduhlare se afli:\, situată vena safenă extern~t. Aponevroza emite de pe faţ,~'Ii profundă septuri anteropoRtel'ioare, care tapiţează muşchii peretelui escavuţiei şi apoi Re inseră pe ramurile de bifurcaţie internă şi externă a liniei aspre a femurului. Unele fascicule fibl'oa~e din tendoanele musculare se inseră şi Întăresc aponeHoza poplitee, existînd uneori şi muşchi tensori ai aponevrozei. Se Recţioneazrt tranRversal aponevroza, care este un strat rezistent protector pentru elementele subiacente. Prin incizie Re explorează triunghiul superior sau femural al regiunii poplitee. Medial, se constată prezenţa muşchilor semitendino~i, :-;emimemhrano!,!i !,!i graciliR, care formează "peR a,nsel'inus" Împreun{t cu mu~chiul croitor. ]~atcral se găseşte situată, pe un plan superficiiLl, porţiunea. lungă a mu~ehiului biceps crural, imediat sub aponcvroză; porţiunea :-;curtă a lllu~chiului biceps se află situfttă mai profund, ~uh precedenta. În m~Îlsa cel1l1oadipoa~ă din regiUlle'~ poplitee se dipecă pachetul vasculonervos popliteu fornmt din :'H'teră, "cnă şi nen-ul sciatic poplitcu intern. Muşchiul "emimemlmUlO:i ('ste îndepărtat spre Înăuntru şi ne1'vu1
n'lT
12
/
--f--I
----11
-10
I
-- 9
\
\
\ 5 7
\
B
~.-
/ 1
c
\
o
1
i'i . o.J, vLig~tura v.enei poplitec (operaţia Baue!'). A. Haporturilc venei poplitee secţiune ran~ycrsa a ~rn~ porţIUnea superioară a regiunii poplitee (membrul inferior drept) : 1 calea :e ~l.}Ordh.l~edlaia.~, calea de abord posterioară. 3, mnşchiul şi bursa muschiului "astr~cn~mian c~t~~~~').C IU sar O~lUs .. 5: muşchiul semimembranos. 6. muşchiul semite;1dinos. ,"cna saf~nă 11 Ir~~~' mu~chlUl tlblal: 9, nen-ul peroneu comun şi nen'uI sural lateral. 10, vena poplitee. t ' " ,c I~l biceps femUlal. 12. ar tera poplitee, B. Inciziile cutanatc "în baionetă" (1) si /ann e:s~la (2) pentru ,abordarea posterioarei. C. Abordarea medială, in cartus _ incizi~ utar.at~. 1. arter~ Popl.lte? ~'. vena poplitee, 3. nervul safen, 4. muşchiul sartorill~, D. Aborul posterIOr prll1 ll1CIZIC transyersală; 1. artera poplitee, 2. "enn poplitec. g
7,
interior a,1 rombului format de regiunea poplitee, fiind situat posterior Ri
l~~lţHl l~teral de vase .. N er~'ul sciatic popliteu extern este situat mai la,ter~i fund a~ezat pe margmea mtern~t a tendollului muşchiuhai biceps. '
LIGATURILE VENOASE PROFUNDE
118
110
INTERVENTII PE SISTEMUL VENOS PROFUND
~Vella poplitee este un n"..; \'oluminos, cu pereţi gro~i, care se deofle-
l)e~te de c1rtel'i"t prin lip~a, pul:oftţiilol'. De obicei, se constată prezenţa unei singure yene poplitee satelite altetei. Ea, se găseşte situată mai posterior ~i puţin latentl bţi"i, (le ("lter~1. Oele dOU~1 y"Î!se sint cuprinse într-o teac~1 nt'\cUbl'C1 cOlllUni"t din ta,re ~et"puiese numeroase arteriole cu rol de yasa Y,H)l'Ul1l. Pereţii <1,l"letei i)i ai yenei poplitee sînt foarte intim aderenţi
muo ei ~i di,;ecţia, lor ~e fa,ee cu OLbrecare dificultate, eliberindu-se yena de '11ted. PadlCtul n"o:'euhtl' e,;te sitm"t, llleÎ!i în profunzime, in l'egiunmb pl'oxim:"lă ,1 fOi'ei poplitee i)i Jlmi ,;uperficial di,;tal. Se reeom("llJ~1 ~i efect ual'e,1J unei ,.,impateetomii llel'i'H'teriale. B,mel' l'eCOlml1ll1~1 aboula,l'ca \Tnei poplitee în porţiUliO(~ ",1 tel'lnil\~11ă, chiar ,;uh pnnctul in eate dispare in e~:malul adductorilol'. In acest kl se eyit~1 numeroasele cobtemle eare au fost intersech"te b prepararea llOl'ţiunii illiţi,Lle ,t yeBei poplitee. 8e 'I'n, acorda Il atenţie
Interwnţii ehirurgieale asoeiate. Bauer a asociat la bolnavii cu varie voluminoase pe traiectul safenei interne intervenţii de crosectomie şi stripping ale safenei. Intervenţia a fost practicată cu cîteva zile înainte sau după ligaturarea venei poplitee. Rezultatele imediate ale ligaturării venei poplitee sînt bune, în unele cazuri, dar în realitate dificil de verificat. Ohiar promotorul metodei a efectuat operaţii complexe, alţi autori efectuînd în plus şi ligaturi ale unor vene perforante incomp·etente. Ameliorările nu pot fi atribuite în exclusivit>tte intervenţiei de ligatură şi rezecţie a. venei poplitee. Uezultate. în general, durerile de la nivelul gambelor dispar, edemul este neinfluenţat sau chiar se accentuează în prima săpt.ămînă, pentru ca ulterior să cedeze treptat. Postoperator este obligatorie purtarea ciorapilor elastici. La jumătate de an, majoritatea holnavilor operaţi au avut un diametru normal la nivelul gamhelor. Rezultatele tardive, după 6 -10 ani, sînt cOllfliderat,e nesatisfăcătoare. Bauer prezintă dispariţia durerilor şi a edemului la. 97 % din bolnavi,
Contraindicatii. Decelarea prin flebooTafie de leziuni avansate ale axului .ven?s. iliocav, caz în ~are interveOntia 'este ineficientă (Pop D. Popa Şi Onstlan, 1973). .
1;20
INTERVENŢl1
})I'l'!J{ltil'('ll pn'op('l'alol'it, e<:tomiei .
PE SISTEMUL VENOS PROFUND
~i tl'U~a
dlil'lll'!Jical{l
~int
LIGATURILE VENOASE PROFUNDE
ca in eazul
121
~afen
.\n(~~l('zia e:-;tt~ intramhidi
Gii lI? ahol'll. Se dC'('oper:t yela, fOll1.umlă :-;uperfieială in tl'iungl1iul lui Sea,rpa. Incizia te).nlmentelor pmtte. fi făcută longitudinal sau oblic. Linia, de proiecţie '" ya,elor felllura,le ,oe obţine unind mijlocul arcadei crul'ale l'U yirful lriunghiului lui Srarpa ~i cu p0l'1iunea 1)(),-.;terioară a condilului intern al femurului. lndzia, longitudim1lfL, de 10 cm lungillle, (\ste situM:t in porţiunea pl'oximală a liniei de proiecţie :;:i o,;t(-\ orientată de "'us în jOi' ~i puţin în:ountru. "Eventual, ~e poate îlliocui in('izia, verticalil cu o incizie ac ci formă, cOJ:l(~ay{t medial, llla i'\ aHi. puţin lateml inciziei anterioale; prin această v<1,l'ianti\ ,.;e eyitit lez~tTea, ga,nglionilol' limfatici inghinali la dii'\ecţie, trae1ionîndu-i in hloc p,pre linia medhm{L. Palpa,tor, se 10calizează pubml arterei femurale, eare este situată Ilw(hal de mijlocul are adei erurale; yena femura,H'\, p,;;te situa.tă, medial de artmă in această regiune. Incizia, oblică, se fa,ee b 2 em (listal de arcada femuml{t, }1a1'<1181ă cu 8,cea.;;ta pe llmrginea int ('mă a muşc hinlui croitor. l1ungimea inc'iziei e~to de 8-10 rm. Tl'hniea După incizia tegumentelol', ~e ~eeţionează fascia superficială, ~i :-;e izolează, în ţe~utul celular i'\uhcutanat, yena :,;afenă internă ~i colaten.lele sale. l1intoll l'ecom~1lldă ligatul'are~L cola,teralelor f?i ~1 crosei safenei interne, urma,U, de safenectomie (fig. 86). Se evită, di:,;ecţia excesiv{t, tntumatiz8.l'e~t si sectionarea vaselor limfatice. , (Jrosa "'afenă internă constituie un reper pentru izolarea yeuei femurale. Se depărtează lateral mu~chiul croitor cu un ecarto1' Fara1)euf. Incizîndu-se longitudinal fascia, medial de mu:;,chiul croitor, se pune în evidenţă pachetul vasculonervos femural. Se incizează teaca vaselor, izolîndu-se cu grijă vena situată medial (~i cu totul excepţional anterior sau lateral) de arteră. La acest nivel, vena femurală comună primeşte cîteva trunchiuri venoase de la musculatura coapsei din care cel mai inferior este vena fmnurală profundă. De obicei, la abu:;,al'ea, profundei există o dilatare a trunchiului venei femuralei si sub acest nivel deyine mult mai subţire. Oonfluentul venos Re află la ap;oximativ 8 cm de arc3:)da crurală. Pentru abordul direct al yenelor este necesară uneori i'\acrificarea vaselor ruşinoaRe. DiRtal de confluentul direct cu vena femurală profundă se disecă. vena fenmraH't ~uperficială :pe o diRtanţă de mai mulţi centimetri. Se izolează :pe laţuri vena femura1i'\. ilullel'ficială (fig. 86 A). In timp ce ajutorul tracţionează laţurile, se incizează transversal yena la 2 cm diRta.l de terminare. Se verifică dacă nu conţine un trornbus flotant care se poate extrage, a.poi urmeazr), ligaturarea proximală la vasul confluenţei, evitînd formarea unui fund de sac. Ligatul'a, venei femurale superficiale se face şi la 3 cm mai distal. Se secţionează, între cele dourt ligaturi (fig. 86 B), vena femurală superficială..
. " 1Ileid(,IlI('}p şi necidt'utf'}(,. inh·tlOlwmlorii sînt hernomo'iile provenite PI~:l l'~lperea i'\au smulgerea unor eolatemle venoa"e ori alt~riale Tl~.b " {'Yll:l 1 ',I"'zal'''' ~ . f emurale, va,~e unite strÎn"" ,. " t e .~ UI( eL
'-'"'
'tde"l"lle 1 (~ce 1 l~l'lt 1 ~ 1 . In ] eacd < • 1 ' . ' 11 ~U a a . a l)O llayii e Ll :-atullie de yene femurale nu an fo"! întîlnite în pl'
. /ngl;.i~rNI posto~erntol'if'. !)upă inten~Pllţie e"te obligatorie efectuarei1J UllUlJam a,~ compresl\r neela~tlC de la extremitatea diMală. a piciorului h ~aza, coa:p~el. B,olnavu~ va fi .a~e7:at în paL C'u mem1n'ele inferioare ridicat~ }\~. :.~ ~ 1.) , d~~:,;upra lUyelulUl on~ont~~ l~ pentru a f~"voriza. drpnajul yenof;. 1 l';>Cd.Jlle. ,1c.tn e ale membrelor mfenoare :'(' vor relua din prim', z',' rrllC.l't"~~ dm ZIUa. a doua. Po,,;toperator, bolllavuln11lUrta obli'j"1toriu C'.'ioI':al:-<)·l~ e ~1f;l(:1. ~' ne~uHat~le ligaturilor venoa.,,;e în 1mtamentul ;.;indromului po:-;tl.omhotl.e au fost mult dezbătute in urmă cu două ,;au ehiar trei
Y
d:.
LIGATURILE VENOASE PROFUNDE
INTERVENŢII PE SISTEMUL VENOS PROFUND
a~elllă1l~Hm"l'e au °"') Til':JlZeU 8, 1 (. (1 il.)\.) •
feJllU1a,]e
• '"LT 1 (iti-il "7\Iartino (19:J6) p,i :\Iailana eomumcat ~l ua s~" '!',' iO' 'tura yeuei obtinut doar amehOl'C1n tranzltOlll pIln 1 ba , J.
"
) ,"
123
Tehnica
"
L
~nperficiale. UG:\TLHA \TXm ILIACE
1 ic 01 tel'nniei anticoa,rulante. Prevenirea embolizănlOl: septlce provemte e~e ,(O.te' b . . l' t' l' , t 1nlă) din infecţiile localizate în micul bazm (m( lCa.,le (ISCU a '. .
(O
Căile de ahol'll pot fi (fig: 87 A):.
, ' , ",., _ extrapeTitoneale: vertIcale, oblIce ~au trans, el ~ale ..• _ t~'anspe1'itoneale: htparatol1lii, de obice~ mediane, calC ~Jer:~'llt ~]; rezolvarea leziunilor abdominale ce au dcteTmmat eventual tIon. )OZ a.
După :-;ecţionarea tegumentclor (yertical, oblic :-;au transvenml), :pentru abordul extraperitoneal se travel'~ează stratul mu:-;culoaponevrotic parietal, pe cît posibil prin disocierCi1 l1lu8culaturii, pentru a evita sacri:ficiile mUl;culare, vasculare ~i nervoase. Apoi, cu blîndeţc, chirurgul ~lecolează peritoneul de perete, Începînd din:-;pl'e rustal Rpre zona pl'oximală. In porţiunea, prox:imală, decolaTe a este ceya, mai dificilă. Se eddenţiază uretel'ul, care rămLlle solitar cu peritorwul (fig. 87 B), se plasează două vah'e în plagă: una la unghiul :mperiol' al plăgii şi cealaltă îndepărtează peritoneul împreună cu ureterul spre lini,t mediană. Prin nmlleyra menţionatit ~e punc În eyidentit pachetul yascular iliac. Artera ilia,că primitivă se izole~LzilJ i-)i ,;e tracţionează cu un ~irct spre in afarit. "{ena iliacă comună este "il WLt~" dOI'flal faţă de arteră. Prin llU111e\Te blînde se cyită ruperea unor colateralc venoase finc ~i mai aleR :L unor yenule care proyin de la ga,llg"lionii limbtici ~i ajung pe faţa anterioar~" a yellei ili~"ue. Sc izoleaz,\ yeaa ilia('~t cOlllună in pOl'ţiunmt ;;:a tennina,lă ~i ~c rezcc~t 1-2 Clll, În11 P dou~t lig'btUl'i. Se pla~eaz~t uu tuh de dren, (lup~t care se inchide lJelerele pe straturi anatolllice.
Incidentele ~i aeeid('utrlc po::;ibile illtraOj)cl'ator. Desuhidel'e~J peritoneului ht deC'olal'e, în aeest C,1Z trebuie sut urat ; so pot leza chiar an"e lnk'-'till:Llf', mai a,les in situaţia unor bpamtOinii itel'<1tive la bollla\'i cu sindrom aden·llţial. Hemoragiile prin h-z(H'ea al'terei iliace, yenei ili'.1:ce sau a. ramuril(}l' lor impnn o lWlllostazrt co~ect~L. LeZay'e,1 gang-lionilor ili,1:ci sau
..
A
~. 1 1 rd B Descoperirea C al 87 - I ~,-" i",' turel vcnei iliaec comune. A. (C a)o '.:. l', FI'":-." {. . li'··' 1 ' YCllclIltace: .'lna ','eHei iliac!' comune pc cale cxtmpcntonc~ a , .IZ~ ~r:a t iliacă comună. 2. artrm iliaca pnmlt!va. 3, urc er.
Inciziile pentru ao01'dul extrapel'iţ~meal sînt aSp'e~nă.năt~oare cte~o~ . '1' . . t .'-' mulol' 10l1lbare lezm ,a avanaJu din chiruro'ift yenel l lace :'1 a Sllupa eCIO . t' 1 'itătii că nu ,e ~)~ttrunde în c~witatea, peritoneal~ .şi dezav,a~l aJuî nec~:s . ': a cîte nnei incizii pentru fieca,l'e din yenele IlIace abo.ld~te. . 11 PTl~l~IP~~ ~e p~'cfel'ăJ a,cest, ahol'd extraperit onmtl, dacă nu eXIsta o 11H11ca, t, ' htparotomie.
.:\Iajol'itatea ehirul'gilol' au oblin1l1 lczultate pl'ec-oee ~i ma.i aleR tardive, nesati"f~tcătoare prin efectuare?J }igaturilor venoase în sindromul posttrombotic 13, nivelul axului yeno~ pl'ofuud. Ohiar promotorii metodei ~m a>:ociat la operaţia de ligatur~1-rcz~c1ie ~i alte tipuri (le intervenţii pentni a ameliora rezultatele taTdive. In aceste condiţii nu pe pot tra.ge concluzii cu valoare certă a,;;;upra datelor comunicate tie ace~ ti chirurgi. Dodt ~i Ooeket (1956) contestă utilitatmt ligatul'ărilol' în terapia insuficienţei venoa,,;;c cl'onicc. :J[alan (19;39) con"ider~t indicatiile ligaturilor eit foarte limitate. Trebuie menţionată afirmaţia lui l\Ial'torell, făcută înc~1 in H),j±, că ligatul'ile venoase sînt riscanle deoarece inlocuiesc insuficienţa venoasă cronică manifestată numai in orto,;;tatism cu obstruetie care tulbură circulaţia venoasă in orice poziţie. Unii autori au eonsidemt ameliol'ăTile obţinute datomte asociCTii intervenţiilor de stripping s<.tfenian ~i ,a, ligaturilol' perforante care impiedict" refluxul. lJn rol important în a,meliorări l-a, avut ~i menţineTca unei conte1l1ii elastice corecte. Clinica 1 de chirurgie din Timi~m~l'a uu practică ligaturi ale venelor profunde in terapia sindromului po:-:ttromhotie ~i a yaricelor cu insuficienţă
INTERVENŢII
124
PE VENA CAVA INFERIOARA INTERVENiII PE VENA CAVA INFERIOARA
125 yelllm,,~~
cnmicu,. Lig~1hU'ile venoa.,:e au indicatii numai în cazurile cu embolii pulmonare l'ecidiyante. . Unele date mai noi despre fizioll<1tologia sindromului posttromhotic explică e~ecurile intervenţiilor de ligaturi venoase profunde. În l'epenneabilizi'lrile complete ~1,le yeaeIor profunde f;-a menţinut, pe toată dmaht trombozei, un c[mal rnarginal, ",,!fel incît circulaţia eolateral~l yenoasă e"te puţin dezyoltată. Ligatura nnm venp integral repermeahilizate puate fi noeiv~t 13i agravează suferinţele bolna,yului, deoarece sîngele nu dispune (le căi preform.ate colaterale pe;ltru scnrtcircuital'ea barajului. Se produce a;;;tfel o cre~tere marcată ~i brut,tlă a 11l"c"iunii ycnoa,"e la niyplul gambei cu efe~te nefayorabile. În situaţia recanaliz~lJl'ii multicanalare ~i a dezvoltării de llE'ofonnaţii yenoa~e eu flux redus, lumenul ingustat ';li :-;inuozităţile yenelor <'on"i ituie un veritabillml'aj carc :-;uplineşte parţial lipsa, yalyelor Y8nOa"e ~i lmpiedieă refluxul yenoc\ tran~femural :'ii popliteu in ol'toc\tati:-;m. Ligatul'ile venoase profunde nu agl'ayeazit sbrea diniei1, deoarece exi,.;tă o bun,), eircubtie colatel'ală, da,l' nici nu vor ,tmeliOl'& bolm"yii cu I'epenneabiliz~ll'i l1lulticanalare. Palma, }j:-;peron ~i lzq uie]'(lo ::\lt.ribuie rolul prineip,11 Il). geneza, hipel'toniei j ocmai unei reperme,tbilizr1ri profunde illKuficilmte. In consecinţă, interventiile de ligatul'i venm),=,e profunde sînt a,stăzi practic ~),ban donate în tempia sindromului po;;ttromhotic ~i înlocuite ('U OllPn"ţii de dl'ena.j.
F. IXTERVE"NŢII PE VENA CA V Ă INFERIOARA "i. BOT.\
În ciuda pl'ogreselol' obţinule in profilaxia ~i tratamentul bolii tromhoemboliee, emholia pulmonali"t rămîne o cauză princip~),Iă, de morbiditate ~i mortalitate. în cazurile în care alte metode s-au doycdit ineficace sau eoitt1'aindicate, metodele de intrerupere totală sau pa,rti<1l~\' a yenei eave inferim\,~'e reprezintă un mijloc salutar şi eficace in prevl'llin'
cavit inferioa.I ă necesită în tiIUP ce interyentiile <1,ne';;lezie locală. '
prin t1iven;e inuizii: de la yîl'f111 ('oastei
LIGATVHA \'ENEI CAVE INFERIOARE
INTERVENŢII PE VENA CAvA INFERIOARA
126
127
Incizia oblicit, cu l'czecţi,t ('o:l."tei a XI-a (Oudot, :Fomel) ~i cu deschiderea lojei l'crmle, lJcrmiw o eXIHUlcre mai hugr., cu eyiuen1iere~1 venei renale drepte. Aboruul retroperitoneal, d(t,!i mai Iacil, ~H'e dezayanta.iul că e,;te o cale litllit~ttă, lllai ales în sens el'
Calea retroperitoneală pprmite ef(\ctu~re~" int~rvel~ţiei la bol?-a~ii , 'tarellt crenerală crravă ~i a celol' cu lez1U11l scp~l('e mtraabdomma~. cu ;; nu~ă\ection::t;ea teg{unentelor ~i a ţes,-:~uhn cel~lla:r subcutan~ Z , . " a "p'ollCyrOZa si se di~ociază mu~el111 laterah ::ti abdomenu u! se lUClzeaz ' w ,(, • • 1 . (f' 88\) Sc decoleaza }lină la niyelul faseiei tntn"yer,:ale ~l il pentoneu Ul 19, ' ~-. . V
b) Prepat'area
~i
izolm'ea veuei ca ve interioare.
După
punerea în
evidenţă a yellei caye inferioare este necesar, printr-o disecţie foarte prudentă" să se dega,jeze fa,ţn, anterioară a ,~enei, apoi Re izolează
o , " 'd retroperitoueal. A. Incizia şi disocierea Fig 88, - Ligatura venel ca,"c lllfenoarc" c\J)~~, . It I'n 2 fasch tnl1l,yersalis. 3, lIluschiul m;~chilor latcrali ai abdomCl1ultli : 1, muşcllll~l o IClll, e, : c'o~tin~lullli său: 1. perit~neul. , ~ d 7 't ' median'\ " pcntoneu UI ŞI . 1 , '. ' tr'uIsvers, n. In cpal aI'ca • • ~ S'l dl's"cţia '\'t'nei caYc m[cnoalT : . 1" 'J L' , ') , errăsimca pcnrena a, d , muşc'h'ul I psoas ',C . ,L-xpunl'fca . 4 ' " SI' arten lombară. D. 1 I'ecerca -, b t 1 3' cavă infcnoara , ,ena " , •. f " 7" a(l"ontiţh :1 pensa de tracilUlIC 1 peritonen!. 2, urc cru, " e!la • • ' • J " ," '1 Yeua caya !ti enoar
t • .. "i "e U(~l)~rteazrt meuian Împreună cu
'. " . . t' c·o.,'ului })eritoneul cu tampoane monaH l~':-' fie ajun O'e la I)l'OeUllnen ·a pn "'~ masa viscerala, mtrapentonea ,. ~m<. " h, (t d ' l - n~ vertebra1f" f ~8 B) Se pătrunde în uno'lnul u1O(l1'u, fOlma, e ('o oa (,.lg. o ' , ..' " , :. s, uescoperă iaht anteroexterna. a :'ene1 f!l planul l?usculm postellOl!, ~l : e ,;" l' 1riO'inea fia pîn~ în regnmea eave inferlOare, care pO\1te il pxPU",t (e (ÎJ o b :mbrenală., pe aproximatiY 10 em. v
•
•
v
.
•
vc),"ul de pe planul \'e1'tebrnJ şi se m1'ge~te progresiy tunelul 'ÎJstfel Cleat. Daprt eo rcns~ÎJ a fost t1'eeut<1 eu eleo:-
d) Tipuri dl' intervl'uţie pentru intrl'fnperl'll velwi cave inferioare LIGATVHA VENm C\ \'E ]'\fFlmIOAHE După prepara.re~), şi izolarea, venei e<1,ve inferioare, cu ajutorul pensei curbe, se trece un fir neresorbabil, lung, pe sub venr\" ilnediat sub nivElul confluenţelor celor două "ene l'prmle ':li f.'e ef('ctueazi'\, două ligaturi circumferenţiule (fig. 89 a).
INTER\'ENŢII PE VENA CAvA INFERIOARA
l\1I.JLO.·\CE DE OBLITERARE PERICAV A-ENDOCAV A
În car. de tromhoemboli,.;m ,.;eptic, cu punct dt' plemtre genital, este "t' a,.;ocieze ligatura Yl'nelor ovariene sau ;;;pennatiee.
o v,u'i,l'lttt tehnic:" puntru compartimcntarea venei cave ~t fost introdu"il. de :\IozL's, c ne a ren.lir.at o compre;,;iune a cayoi printr-u liO"atur;'), cu fil' nel'i.'';Ol'h,t.1)il, trecut prin trei bile de portehlJn cu diamet~ul de 3 mm. '
128
nece~al' ca la ligatura cavei ;;it
129
:\ll.lLO.\U' 1l1, 0IlLlTER\HE )'EHlC\ Y.~
PlicatlO'((. prin sntm'(1 8pellcN. Yena cayă pl'epara1~\ ,.;~ compl'esează cu două pellf,e ya,.;culare, la oi~tf1ny\ ~c 1. cm una de~ltD., ŞI tie ~un pa~lu. fire separate, cu ace atraunmtlce !Il L -un vtn'cute 1~1 m pveretel~ antellOl si cel posterior ai c}1ypi. Filele f;e plaseaza la o dIstanţa de .,3-::-4 ~nn: ~nul de altul~ în aşa fel, ÎnC'Ît, transformă lumelll~l yeUeI m cmCl canale suhţiri.Hemostar.a ,.;e faee prin tampollamellt (flg .. 8? c). Un procedeu atlemănă tOl' e,.;te plicaturarmc meC(lmca cu ajutorul agrafelor (Rayiteh), .(fig. 89 el). . '. . ."v ,. " Plicatura ClI a)utol'lIl deIllP{ul'. Procel1eul e,.;le de"hllat ",l eon~plune CfW~1 prin deIne extel'llt', realizînd UIl haraj paqi,tl prin nearea uneI fante îngu!'t(', ol'ificii paralele san canale (fig. 89 e,f ,g).
Fig, DO. - :\lolllaI'ea elemei A, ])e \Yccse: a. "\plicarca clemci pe cayii. b. inchiderea c1cmci. c ..\spcdul scgm ('n tului oc1uzional pe scc\ i llIH',
e) Int·hidel'('a
9
e
Q
abdominal Îlltrerupew<" nmei {'ayc fiind nfeetuatro llrln unul dm procedeele prezentate, se controleazit corectitudinea por.iţionăl'ii hnmjului reitlizat ~i se ţaee o hemo' de dl'en in ,.;paUnl suhperitone111 ,:,i ,,(~ inchide plaga, opemtorie în straturi anatomice', 'În abordu11ra,n"llPl'it 1ml'
"'1 I
:\JI.HJHn; nE OBLlTEHAHE R\i:Oc\\'A
J
~ b
d
iH'rdellli
h·
Fig. 89. - Procedee de oblileran· a ycnci caYc inrerioare in trol1:bemiJol!s111 :~. Ligatura venei caye. lJ, Sutură lip A. De \Vees!', r.. PlkatUl'ilfe prin sulul'
Se cunot\C mai multe tipuri tie demp: _ Clemft Moretr.; comprim~t yena cayrt, l'ealiziml () porţiune îngn,;t.:1 Hră diyiziuni ale ycnei. _ CHema :i\lilet\, dinţată pe amhelo hraţe, (,leea7.~l prin compl·e,.;iune o diviziune a ca\rei prin orificii paralele. _ Olema Adams n", \Yecse ('ilte o dem~l zimţaHî llullmi pe un hraţ, eel5,la,lt fiind plan ..\ro an1ntajul de a fi U,:,01: iry.:eratrl. . Fixa,l'ea demei :-le fac'e dinainte -- înapOI :-:1 tIe le" ,.;tmga spre dre.apta si Iwc(''\ită citeodat~\i lig-atura pediculului genital dn'pt, C~He e"te f\ltnat fmtl"te aproalH' de zonaLde implantare ~"clipsului (fig. !)(l).
Pent.I'u. a realiz'\; h;~l',t.inl intralulllinai al ('aYl~i Sl' folo-«,,;('
~7
130
INTERVEnŢII PE VENA CAVA INFERIOARA
u1yei. Locnl de':th- llste llilli1la niyelul vertehrei ;1 lluu3J lomha18 (fig. 92). L~l acest, lliyd 'o deschid umbrela, ~au filtrul Kimray- GlcCJlficld pilitr-o retnlO'Cl'C n-:08,1Ct. SOll(b S(l desurube:!Jzi1 de la filtru ~i ~;e e~tnJ.gu u~or. Postt;lern,1o'j' ~e efeciueaz;;. ohligalorill un contl'ol mtliolog'ie.
Fif!. Pl. - Filtrul Kimray- Greenfidd.
Fig. 92. - Implantarea filtrului KimrayGrc"nfield: a. Pe calea venei fcmurale. b. Pe calea venei jugulare. c. Fixarea pe peretele vcnei caYc la nin~lul vertebrelor L2-L3.
Incidentc şi accidente Înh·aollcratOl'ii. Hemoragia, poa\e fi ~)ro~uf;ă. în tinllJul disectiei prin l'uptum ullei yene lombare sau pnn .1ezmlH ale venei C'3JYc. Acest lucru se pmt,te întîmpla fie prin smulgerea. unei ycne 10n~~ han'. fie in timlml lllobilizării peretelui său posterior in yedere:t, tl'ecen! unui lat. a unui fir Ra.U a unei cleme. Lezillnea nnei yene lomb~re se rez(!lya prin ta{11pon~mentJ în timp ce ~ plagă a yenei e(},ye necesitC\, 17:olarea ei pe o ::mumWl, distanţa. clampa,re :;;1 Rutura. _ Plasarea greşită, a blocajului, cînd nu R-a, facut c?rect repararea· anatomicCt a punctului de ocluzie, sau în ca.z lle anonmln venoaRe congenitale. Înfjri,iirNl llO~to]l('ralori('. Prevenirea unei tromho~e recurm.lte pri~ administrare de anticoagulante (lupă, 48 - 72 (}(' ore de la mt('l'yen~lC. Se da. v
v
INTERVENŢII
PE VENA CAvA INFERIOARA
131
'hepa,l'im't, t itn p lle 'i zile., ~i SI' cOlltinur~ cu dieultmrinicc, timp (le 1-3 luni. D,teă, ex.istă pericol de hemoragie, se vor începe perfuzii cu dextran. - În timpul l'epausului la pat, Re vor menţine membrele inferiO(we ridicate deaRupnt nivelului inimii, pentru it favoriza circulaţia de reîntoareNC. - Bandaj compresiy în primele zile şi contenţie elastică externă in continuare, pentru a preveni sau diminua manifestările unui sindrom pOSl tromhotic. (:0 111 Il licaţ.ii posloperatol'ii. HezuItate. În cazul ligaturilor de venă cay:t infel'ioarf\', mortalitatea postoperatorie este dependentă de modifică.l'ile hemodinamice bruşte, care survin pe organisme tarate sau cu insuficienţ-C\, cardi~1că. De asemenea, ligaturile de ccwă. prezintă o incidenţă ereRcllt(t de tromboză a membrelor inferioare, urmată de sechele posttrombotice, care variază, după diver:;;i autori, intre 23 şi 43 %. .:\Iortalit·atea şi morbiditate a sînt mult mai scăzute după, procedeele de Întl'C'mpere parţială a venei cave; în schimh, recidivelţl embolice sînt În ])l'opol'ţie de 6,G % faţă de 3,2 % în cazul ligaturiloI'. In intervenţiile pe ycma cayă inferioară, incidenţa emboliei pulmonare poate fi considerată neglijabilă, dar nu este eliminată total la 3Jceşti bolnayi cu risc emboligen max.im. Sursele l'ecidiyelor embolice sînt: - Oireuhţia colateral{L a venei cave, în "pecial yena spel'lnaticCt şi <2e;1 ovariană, dacă nu au fost ligaturate în timpul intervenţiei. -- Trombozele apărute deasupra întreruperii venei c<1ye, in cazul dnt1 acm!Jsta, nu a fost făcută corect, imeuiat sub abuşarea yenelol' renale. - Tromboze sau embolii h1 locul întreruperii, mai ale;; în cazul meLmlelor caro traumatizeazCt peretele venos (i-mturC~, agrafe). - Prezenţa unei vene cave duble. - Embolisrn iniţiat în inima dreaptă, n~llele hepa,tice sau în venele membrelor superioare. A veÎJntajul major al operatiei (lireete pe YI'1);b cavii inferioarCl con"t~L în poziTionarea COl'CctCL :t 1l1'ol'C'snlui intrel'uptÎ\' :;;i lig'<1tum simult3Jll;~L a cola temle lor de lll(tre ci~li ])l'lt. Deşi acce'lul intra,luminal este seducCttUl' în principiul ;;ău şi oferCt avanL_jul unei m~unevre chirurgicale rebti,' reduse, IlI'czintă o serie de -tlificulUF. :Filtrul poate fi illtl'oduf) într-o ven:t genitaht, l'en:1,Iă sau hopatică, poate perfom peretele venei eave inferioare, se p03Jte t l'Olnboz,,, ~i poate migr~1, ducind la, accidente letaJe. Promotorii metodei dau Q proporţie de B % complica,ţii ~i 3 % recidiyc de embolie pulmomtrCt. Se pare cCL filt.rele Greenfield ;111 unele ay
OPERAŢIA
132
PALMA-ESPERON
r"TERVE:--JTII DE SGPLEERE IN OBLITERARILE AX1JLUI VENOS PROFUND
u. IXTERYE:q'U DE Î~
()T;LTT'EH."\I\1LE
;\XL~T,FI
Sl~I;LEEHJj
YEXOS Pl{Ore:-:n
Illdicaţ.ii relati\'c. O diferenţă de presiune ycnoasă mai mică. O venă fel111unJiî. pl'ofund:'1 mai deteriomtă. - Un ~istcm yenOS de Ilartea ~ănătmts{t, cu leziuni mhime, posttromhoflebitiee, Fig. 93. - Condilii defavorabile de realizar~ a op era!.iei p[lhna -Espcron. 1. Scolioză 10mbară cu compre~ simle pc eava inferioară. 2. P(,llsare arteriovertebrală . :1. /ulevrism al artcrei iliace C'()lll1ll1e. 1. Artcra iliacă externă cudat~'i care comprimă veua. :;. Alcromatoza :irterC'Î fcmuralc. G. Cicairice l1lCGi:llll' suhol11bilicale. 7. Cicatrice hcrlliare. a. Comprcsiullca "enei iliace comune lombarc ele corpul verlcbrei a 5~a. !). Compresi~ 11 nea vell ei iliace de o adenopatie. 10. Sicl10ZC pubiene. 11. Adcl10patii il1ghi11311'. 12. Vcua safenă internă dublă. Ia. Steuozc ~cgmcntare. 14. Dilataţii ampularc.
Di,'liILt'{l,\ 1T,\'O"S,l COS1'1WLl I1:'lULI !/lrU,'X,iJl·J. \'LW)S COXTIW!. \ n:I:.ll.)
.\ r. TICO j)OI{ ESU'
HC,l,lizmea cllinngicală a unui }Jontaj vellOS inleltl'DlUlal, cme ~ă d1 eEelU ~îllgele ,sul> In epiune în femuutla contl ohl,ten)J~t ~~tI1ăt()(~pfi, u; fo:"t }HOPU8 rentlu prima dată în 19G9 de Palma, ~i ESIH'ron. .AeBst tip de pontaj o~te realizabil în urm~tto,"l'ele condiţii: __ Exi~tenta, unei difNente de presiune yenoa~e snfieient de mare între membrele iilfel'ioaTe. ' Prezenţa, unei vene safene interlle sufic-ient de lung;;, supl~1 ~i dilatabili'1, h nivelul mombrului inferior sănătos. __ O 'l/enă femumlă profundă controlateral{t suficient de 1argiîJ , c(a(~ s{t pennit:'i prelwl,1NL debitului venos din membrul inferior în staz~t. _~ Posibilita,tmt efectuării unei tunelizări subcutanate. ;;uficjent de largă, fă,r{L C'l1(luri s,cu compreRiuni ale Rafenei tranRpoziţionate. -Po~ihilita ~ea efectuării unei a,nastollloze f:afenofemurale, t01'mino-bterale In condiţii tehnic-c bune. Pn~operator e~te necesar un exmnen ('linie [ttp111 şi un o':amon flebogra,fic ~i radiomiLllOmetria hilateral. Exa,lllcllui clinie permite o primă seleeţie fL pacien1ilOl' ~i conRL'i: în ~ - Apl'eeiel'ea unei st~"ze ycnoa"e eyid(\nt~~ f:'i greu SllPOl'Ll,ii:1 de pa,eienţi. . . - Prezenţa pll1~~'\,ţiil()1' m'teriale (listale bih"tenl.l in \'ederea neeeRit~t1ii unei arterin,liz~tl'i. -- Existenţa, unei YPlle ~afel1e int01'ne C'ontrolateraJ:\ f;htt ecta,zii \'011oa8 0.
-- "\h;-;enţa bzinnilol' ('utanate infeC'tate e~tle f;{t cm!tra.ill(lite o illtel'yeniie yn,sc-ulmtt. - A. hRenia oh~ta,colelor la, nin;lul yiito)'ului tmioct tIe tuudizare (C-iC,1tl'ito sulJOl;lhilieak) (fig, ~3).
ImlicaPi optim\.'. O (lif('rellţ~lJ dnhlt1 ele llresimltl yelloa
133
şi
lnslrumenlarul îl constituie truRa, ele ehirurgie vasculal'{1 fir'e atraumaticc monofilament. Poziţia
bolmtyului
Timpii operatori - IIJ(~izie ohli(:<'1 el:
y~b
fi in <1eeubit elorsal, în anestezie
obişnuită generală.
~1l8 1}1 jo" ~i din afară-înăuntru, de ~bpl'oximativ 10 elU, ~a:, :m~elul.1!11:1111l mgl,llny,l (fIg: 94 A); rlupă neeesita,te, poate fi prelullglt
OPERAŢIA
PALMA-ESPERON
135
opCl'a,tGl'ie ~e protejează cu ajl1tOl'ul unei comprese umcde~ iar la, nivelul memhl'lliui inferior Bafencctomizat se pune p::mS8Jl1lCllt f'ol1il'l'esiv tip Vclpc~tu.
,
\
c..
T' ! '
o
--- Incizia tegumenta,ră. ~tsemănătoare la, nivelul mcn~hrnlni inferior controlateral (fig. 94 O). - Se descoperă crosa venei safcne intel'1le şi se disecCt co1ateralele (fig. 94 D). - I~igatura colateralelor, cu excepţia l'amUl'ilol' interne şi a venei subcutanate abdominale, care formează anastomozele :',upl'apubiene. -- Tunelizarea suprapubiană trebuie să fie largă (2-4 cm) şi este plasată la aproximativ 1-2 cm deasupra pubelului. Eel, se efectuează eu ajutorul unei pense lungi, uşor curbată; vîrful pensei trebuie să fie mereu în contact cu aponevroza. Dacă se întîlnesc unele bride, acestea pot fi secţion8Jte cu o foarfecă lungă. în tunel se lasă mut sau Ulai multe meşe îmbibate cu ser fiziologic (fig. 94 E). - Eliberarea safenei interne se face cu blîndeţe, prin incizii etajate, alternativ, de sus în jos ~i de jos în sus, fără a se tmcţiona de ea (fig. 94 F). Qolateralele vor fi legate. Lungimea safenei depinde de lăţimea bazinului. In general, secţiunea ei inferioară este la nivelul condilului intern. Odată eliberată şi ligatumtă distal se secţionează şi se exteriorizează (fig. 94 G). Se plasează o pensă hemostatică fină, de tip bulldog, şi cu ajutorul unei seringi se introduce ::leI' fiziologic uşor heparinat, sub presiune, pentm a verifica etanşeitatea safenei şi posibilitatea ei de dila,tarc. - După scoaterea, meşelor din tunel, se pătrunde cu o pensă lungă fără dinţi şi se apucă capătul distal al safenei. JUane"\T;" trebuie făcută cu multă atenţie pentru a, păstra safena în ax, a, nu o imumatiza cu pens3:, şi a nu produce cuduri. - Ana,stomoza, safenofemurală trebuie să fie Imgă, de minimum 10 mm. Se sectionea,ză, yem" sa,fenă usor oblic sau dacă există o confluentă cu o colaten11i mai largă se despi că' aceasta. Iniţial se plasea,ză la ceie două capet-e ale inciziei două fire mOl1ofilament 6,0. în continuare se practică nu surjet pe o fa,liî., apoi pe cea,1altă faţu" cu împunsături la distanţe de aproxinmtiv O,R mm. Heparinizarca ]1reoperatol'ie este indicată (fig. 9.'5, 96). 1nten'cll1ii asociatc
Fig. 94. -- Operaţia P,tlma-Esperon. A. Incizie paralelă cu areada crurală pentru descoperirea U'osei safenei interne. ll. Descoperirea vcnei safeue interne si a venci fcmuralc suprrfi~ialc. C. Incizie similară controlaterală. 1). Descoperin'a venci safenc interne controlaterale. l~. :\lodul de cfectuare a tunelului subcutanat suprapubian. F. Prepararea ven~i safcne interne controlaterale. G. Trecerea venei safen e internc prin tunelul sUb_ cutanat.
ollcraţ.ici
Palma -- Esperon Intel'poziţht 8uprapubiană interfem urală Pa]ma- Esperon este o tehnică relativ simpLI, şi hine codificată, da,r prezintă dourL l11m'i inconveniente: - nu pO~bte fi efectuată, dacă vena femurală 8"tO (1)struată la nivelul triunghiului lui Scarpa; - chiar în con(Uţii tehnice bune, punte::\' saf(mi~11ă fiind ca, o glefă pediculată se poate tromboza prin lipl'ă de debit. Pentru a preveni aceste neajunsuri s-a,u imaginat (J ~eTie do variante, cum ar fi: operaţia Gruss şi operaţia Kun1in. Artel'ializarea temporară a fost preconizată de 1. D. Gmss şi 1. Vollmar (1971). Oonstă în efectuarea unui şunt artelioycno:'., del'Clis de P. R. Ellis, încă în 1967, prin eare pontajul venos ya fi s.tl:'î,hltut de un flux arterial rapid şi pulsatiI.
1
OPERAŢIA
136
INTERVENŢII DE SUPLEERE
PALMA-ESPERON
137
IN OBLITERĂRILE AXULUI VENOS PROFUND
scle~oză, ei~atl'iceală,. uUnii ree.omandii. o nou(t incizie IOllo'itudinală de 4 -.) e~ll, bme cenLm1
,
)
A
Fig, 9:;, ~ Operaţia Palma - -E;,pu-on,
.\IlH,tO!llOZa
saf C1J o fl'IllU r8 I{"
T
ll'rnlÎllolatcrah"t,
1\
\
f\
\
\
i
1
Fig, \/7, -- .\spect final nI oTJC]'atici 1'"JI11[1-- -ESp('roll,' ,
I
:
\ \
\
I
\ ! '\,
'
A
I
~ ~, '1 ,
A
~ ( A
"" I
18
I
Fig, 96, ~ Operaţia Palma ~ E'PCl'Oll, Mod~\lit{\\i de lărgire a capătului proxinwl al vcnei safcllc,
/ '
i
Ca prim timp, so pmc·tie;1, () operaţie Pa,lrna,--R.:peroll tipică (fig, 94). Ulterior, ~afcrm intcrnă eon trolat crală de :mb ana~tomoZ~1 yenoyelloas(~ se implanteaz(~ în a1'tora fcmuml[t yecin(~ (fig. 98). ~\nastom()Zlb t l'ebuie să. aibă un diametru de pîll(lJ h1 ~l-J mm ~i ya, fi men\illut(b 2-:3 luni. Gruss l'ecoman(UlJ să se hL"o un fir din ma torial lleresorhahil, (',\,l'O în momentul de.sfiinFlJl'ii fistulei ::;e gă"e~te cu uşminţi1 şi ::;e ligatuleaziL Gillor i'\i :Fl'ilen:,- l'ccoman(l(t izolal'e~), safenei interne săn(ttoase. puţin m~ti hU;g(1. Iniţial :-\e practică o ana'\tomoz(~ f'afenofelllun~,l:"t l
K\ I
I
'
cI
Fi!!, !l8, ~
~
POS\'bl'II'ta'll' ,
(1'( a rt c]'w ' l 'lzare
. III
operaţia
Palma ~ Esperon.
OIler~lţia Kunlin, preconizată de I. Kunlin, a fost practicată scara }arga de R .'Y<11~ren şi T. Thayer în 1954 (fig. 99). pe , . In ~e~~tst~ yal'lanta, y~na safenă internă ~e izolează şi şe implantează teIInmola'.eral III vena pophtee sau in vena femurală, la nivelul cftnalului v
v
138
INTERYEN'+,n DE SUPLEERE IN OBLITERĂRILE AXULUI VENOS PHOFUND OPERAŢIA MAY-HUSNI
Huntec>, E,;te in(lieat{t în c3Jzurile în care vena iliacă este liberă ~i pe vena femiHalit profundă exiRtă 1111 obstacol segmenta" vizualizat flebografic, Artel'ializ:1rea se va face dup{t 1chnica de"cri"rt, Arterja,lizal'ea complementară a lărgit mult posibilita1ea de tl'ani-)poziţie venoasă Pa,lma, dila.tînd sa.fena ~i prin acea"ta lărgindu-i calibrul.
139
TimIJii 0IJeI'alOl'i , P~z~ţia pacientului este în decubit clorRal ca pentl' ' u o safenectomie oblşnUlta, - Incizia în piiui inghinal. - Di~ecţia crosei safenofemurale şi ligatura tutul'or colateralel > . h'lUl'lOl' '1 - Ell 1/)erarea tI'unc venei safene interne Ri 11'O'at 1 tOI. ralelor " Pentr t' t J v " '" ura co a e,'u accas a Slll necesal'e CLOUa. sau trei incizii plasate r' d~ Pl'OI~cţ1e a, venei ?a~enev i~tcrne pînă la nivelul condilului intel'~e ylllIa fI hepal:mza~a ~~tre un clamp ostial şi unul dista!. ' ena eliberata - Expunerea. Joncţ;lllllll femuro-poplitee la nivelul canal 1 . H t se va face după secţionarell. tendonului adductorului mare~ < U m un el' . - Se ya introduce o pensă pînă la nivelul inciziei din tri O'hi 1 lm Scarpa cu ca.re se Vll. agata capătul distai al venei "afene un", u (fig. 100 A). Pentru a, uşura' trecerea venei ,safene int'erne p~:~P~::~:
:31
Fig, !lD, -
Operaţia
Kunlin,
Complicaţiile imediate şi tardive ale operaţiei Palma-Esperon. Staza. prelungită este de cele mai multe ori cauza de eşec a operaţiei. Flebita înaltă femuroiliacă compromite, de regulă, acest tip de operaţie şi varia.ntele ei. Ea poate fi prevenită printr-o mobiliza.re precoce şi o terapie a.nticoagula.ntă de rutină. Alte complicaţii posibile sînt, în general, comune chirurgiei generale şi chirurgiei va.sculare: infecţii, hemora.gii, tromboza safenei interne
,/1 i
~\i/~
tra.nspoziţiona.le.
Rezultatele bune si foa.rte bune ale acestui tip de de 60-70\%.
operaţie
sînt în
proporţie
111
A
OPERA Ţ IA. MA Y -HUSNI (PONTAJUL FE:\1URAL)
Autorii consideră. că în apariţia sechelelor posttromboflebitioo un rol deosebit îl are repermea.bilizarea incompletă a axului venos profund, di,3trugerea valvulelor avînd un rol secunda.r. Pentru a facilita drena.jul venos se recomandă implantarea venei safene interne în vena poplitee repermea.bilizată în totalitate. Indicatii. Presiune venoasă distală. ridica.tă. Obstrucţie segmenta.ră pe vena. femurală profundă.. Este necesar ca. venele pelvine să fie permea.bile, ia.r porţiunea. dista.Iă a. venei poplitee să fie complet repermeabiliza.tă (vizualiza.tă flebografic).
;.
:/
/>'
B
\)1
Cit
(t
FIg, 100, - Operaţia MaY-Husny A T r ' ' aponevrotică cu ajutorul unui cla~p 'B cere: venel safeI\." interne prin teaca vasculo-
1
CA' ',nas omoza safenofemurală, terminoterminaIă , spcct fmal al operaţiei. .
vasculonervoa.să, Re va. introduce o sondă Nel t claJ?pului ostial. Prin această manevră ;e a on pe v~nă p~ă la n~velul ma.l uşor la nivelul ca.na.lului Hunter. na. sa.fenă lllterna va ajunge - Aplicarea a două clampuri la 4-5 d' v . . femuropoplitee. Yenotomie 10ngitudin~lv cm ,lsta~ţa. pe JonCţIUnea. _a. pe a.proxunatlv 10 mm.
140
INTEgVENŢII
DE SUPLEERE iN OBLITERARJLE AXULUI VENOS PROFUND
- Efectuarea unei allastomoze laterale cu fire atmumatice 6,0. în cazul in Care capătul dis taI al venei safene interne nu [bie un calibru suficient, se va secţiona oblic (fig. 100 13, Ol. - Închiderea inciziilol' cutanaie după tehnica obişlluii[1. Pentru reuşita intervenţiei, indiuele de protrornbină trebuie să fie de ~;) -35 %. Alţi autori recomandă agenţi fibrinolitici pre- şi postoperator. Complicaţiile posibile sînt cele obişnuite în chirurgia venoasă: trom.boza, hemoragia, hematomul şi infecţia. OPEHAŢL\
IZQCIEHDO
În obstructiile seO'mentare înalte pe vena il iacă ex.ternă, în afară. de operaţia Paln{a-Esperon, se poate pntctica. şi transpoziţia, yenei safene interne omolaterale. Izolarea şi pregătirea. acestei vene se vor efectua de la nivelul c1'osei pină la nivelul canalului Hunter.
Tehnica Este aceeasi ca in operatiile Palma-Espel'Oll şi :May- Hnsni. Vena satenă internă preparată se dilată sub presiune cu ser fiziologic heparinat. Deoarece modul de plasare este contra curent, este absolut neceSar Srt se distrugă, valvulele safene prin mici yenotomii transversale (fig. 101), care ulterior vor fi suturate cu fire izolate. Se ya practica apoi o incizie Leriche, în dreapta, ca pentru simpatectomia 10mbară, şi se va pune în evidenţl"L yena cavă inferioară pe cRole extraperitoneală. Ou ajutorul unui
Fig. 101. -Operaţia Izquierdo. Distrugerea valvulelor safenicne prin venotomii transversale.
cla.mp se tunelizează subperitoneal, pinil. la nivelul triunghiului lui Soa~pa. dista.l al venei satene interne omolaterale se va implanta termmolateral în cava inferioară, după o tehnică obişnuită de Rutură.. Operaţia se face sub terapie anticoagulaută. Rezultateh' imediate şi la distanţă sînt puţin convingătoare.
l
OPERAŢIA lN SINDROMUL COCKETT
I
OdJuzole C,H'C duc la comprcsiunea venei iliace primitive stîngi sînt urrn,-noitl'ele; - G[wze usoase: protl'uzia discaliî" oi:>toofitoza :;;i hiperlorduza pot depb
Fenomenul de compresiune arterială este un factor favorizant al Pl'OdU('I)l'ii sindromului prin micl'otraumatismele venoa'\e repetate care :pot duce la, o infhtmaţie a peretelui venos. . - Cau.ze ellilO1'I'/!oase. Sztankay, efectuînd 500 de autopsii, a destC0l)t'rit 18, 20 % din cazuri următoarele diRplazii venoase: pinten valvular - ;-'\1 '.' ~ept venos - 29 %, bridă, excentrică - 11 % şi diafragm obiltructiy - 1),9%. ::\[ec~tllismul de producere al acestor displazii s-ar da,tora miel'Mraumati:c:melor produse de pulsaţiile arteriale şi aceasta datorită faptulni cit ele se localizează, de regulă, la nivelul încrucişării vasculare. f'umpresiunea ycnoasă ritmică, precum şi displazia venoasă încetinesc -curentul de curgere, favorizează turbulenţRo şi creează condiţii de apariţie a. tl'omhozci yenoase. Clinic, apare le. tilHwi, manifestîndu-se prin trolllboflebite repetate -CRore l'yolueaziî, spre un sindrom pOilttrombotic sever, rebel la terapia
10gie OPERA ŢII îi\ S Ii\DRO:\IUL COCKETT
Bazat pe faptul că 70 % din trombozele venoase sînt localizate la. nivelul membrului inferior stîng, Oockett, în 1963, a descris sindromul de compresiune al venei iliace stîngi.
141
călduţ.
Ex.pullerea mal'ilor vase se va face printr-o incizie a peritoneului pari"h:tl, posterior (fig. 103 A). - Se decoleazit apoi cecul şi ultima ansă ileală pînă la haza mezenj erului ~i unghiului eluodenojejunal.
142
OPERAŢIA
INTERVENŢII DE SUPLEERE IN OBLITERÂRILE AXULUI VENOS PROFUND
- Se face o ineizie a peritoneului posterior de-a lungul traiectului arterei iliace primitive drepte. _ Se izolează ~i se disecă artera pînă la bifurcaţia aortei, apoi se izolează ~i se verifică vena iliacă stîngă, care este încrucişată de arteră. (fig. 103 B).
IN SINDROMUL COCKETT
;143
Ill!Pl·\eH!iile iwlil'ecle se bazeazr~ pe efectnarea unei del'ivatii de <)coli ţ. ; , zonei :-:tenozalc. Ne poate efectua o opel'aţiePalma·- ESpel'Oll ,3,l"tel i,ot,-L ~mu Ull pontaj femm'OCfbY cu gl'efoll venos din i"afena internă Don~-'~'J\~.ble~·~tl~ÎJ \fig. lO-i).
Fig. 102. -
Incizii posibile in directe în sindromul Cockett : a. :\lediană. b. Transversală. c. Transversală subombilk3lă. d. În "L" invers aL intervenţii
Fig. 103. - Intervenţii directe In sindromul Cockett. A. Incizia peritoneului. B. punerea în evidenţă a venei iliace stingi şi a cavei inferioare.
Fig 1,)·1. i:~:erne.
Intervenţii indirecte în sindromul Cockett. A. :\Iodul de plasare a venei safene B. Anastomoza safenocavă terminolaterală. C. Anastomoza safenofemurală.
Terapi~" ~tnticoagulantă t,Î!te~~
fomplicaţiile wenţtl
postoperatorie este
de majori-
P05'topcratorii sint comune celorlalte tipuri de inter-
v3,sculal'e. TR.\NSpOZIŢII
VENOASE ANTIREFLUX
.r.
Atitudinea chirurgicală va fi diferită, în funcţie de situaţia locală: _ Fie se eliberează vasele la nivelul încrucişării şi se îndepărtează. ţ.e~utul fibros inflamator perivascular, urmînd ca în final să se interpună. un lambou peritoneal între arteră şi venă. _ Fie se deplasează ar tera în afara patului yenei cu ajutorul unei: bandelete din fascia la.ta. _ Se poate efectua o angioplastie de lărgire cu un petic venos. Ultimul timp operator se referă la refacerea peretelui abdominal după tehnica obişnuită.
recomandată
autorilor.
AVRAM
Transpoziţiile venoase antireflux constau în transplantarea unei . vene a,yalvulate într-o venă cu valvule normale. Interventia necesită ~"tabilirea preoperatorie, prin ultrasonografie Doppler, pletismografie si mai. ;-'Jles, prin flebografie, a situaţiei exacte a valvulelor axului yen~~ l)l'?fund ~i a yenelo~ Rafen~. Aceste intervenţii pot fi efectuate în situaţia -exlstenţCl a cel puţm unUl ax venos cu vah'1lle normale şi continente. Dacă ambele vene femur ale ~i safena internă sînt incontinente sînt indicate -alte tipuri de intervenţii reconstmctive (autogrefoane veno~se valvulate Y3Jlvuloplastii) S3Jn de exereză yenoaf/ă. ' OPERAŢIA
DELBET
Delbet reconmnda, in 1906, transpozitia venei sn,fene interne vari-coase in vena femurală superficială, distal de o valvulă continentă pentru ,'4 evita, refluxnl. În porţiunea mijlocie a venei femurale superficiale se
INTERVENŢII
DE SUPLEERE IN OBLITERARILE AXULUI VENOS PROFUND
constată, adesea, prezenţa unor valvule continente, chiar la purtMorii de varice avansate. Existenta acestora a fost utilizată de Delbet pentru a asigura combaterea refluxlliui în vena safenă internă. Indicaţii. Insuficienţa Contraimlicaţiile
vaJvulei ostiale a venei eiafene interne.
OPERAŢIA
DELBET
145
Se yerificrt uinspl'c interior tranşa Flutumtă, apoi se continuă cu fir surjpt ~i a uoua tmllşfL (fig. 103 B). Urmează îndepărtarea penselor hemofltaticp
~e, pe vena safentL internă, VelUl, femun11fl pro:;ima,l :-;;i itpoi distal, veriflCllld hemosta,za. O hemol'a,gie mare indică o mtnru, incorectă, sau () tensionare necoI'PspunzMoare a firului de flurjet.
sint cele generale ale chil'mgiei venoase.
Tmsa chirur!Jicală şi pregătirea operatorie sint identice safeneciomiei. Preoperator se repereazlt traieetul safenei interne. Anestezia de elecţie este cea rahidiană (2 mI xilină 4, %), dar se poate efectua şi anestezia locală sau generah'1; in seara ce precede intervenţia Re administrează un sedativ. Pozitia holnavului va fi în decubit dors8Jl, izolindu-se membrul inferior ca p~ntru safenectomie internă. şi
Calea de abord. Incizia, de 20 cm, se face în porţiunea proximală mijlocie a coapsei, pe linia de proiecţie a venei fnmurale (fig. 105 A).
Tehnica Se izolează vena safenă internă în porţiunea proximală şi se ligaturează colateralele crosei. Se ligatmează Fafena intemă, imediat distal de crosă si i"e i'ectionează oblic ("în bizou"), distal de ligatmă (fig. 105 B). Se aplică o pensrt vascula.Iă ?Jtraumatică, cu ~cop hemosta.tic, .pe safenă în porţiunea ei distală, făIă a o leza. Se secţi,oneazrt l~ngItu~mal tea:ca muschiului croitor si, cu un depărtător Farabeuf, se tracţlOneaza muşchml spr~ lateral şi în sus: :Foiţa posterioară, a tecii muşchiului croitor se incizează longitudillalla nivelul pachetului vascular femur al repemt palpator.. . Denudarea venei femur ale superficiale pe o distanţă de aprOXImatIV 5 cm, desfăcînd-o cu grijă de arteră, evitînd tracţiune a şi ruperea colateralelor. Tractiunea în afară a arterei cu un depărtător. Se reperează vena cu două laţuri şi se aplică două pense hemostatice vasculare (fig. 105 B). Anastomoza safenofemurală se face distal de prima pereche de valvule ale venei femur ale superficiale, deci distal de o linie situată la: 2 cm sub jumătatea liniei ce uneşte arcada CIurală cu tuberculul marelUl adductor (Delbet-Mocquet). Pentru anastomoza safe~ofemurală se ut~li zează trusa de chirurgie vasculară şi ace atraumahce 4-6/0 cu fITa neresorba,hile. Cu un bisturiu ascutit, foarte fin, se efectuează incizia longitudinală pe YeIla< femurală, egală cu tranşa de secţiune a safenei. Apoi, se ey~c~ează, prin compresiu!cc şi aspiraţie .sî?gel~ din Yena, femu!ala superfICIala, s~ spalfl cele doua vene cu ser fIzIOloglC, pentru mdepartarea eventualelOI cheag·uri. Se pla~eazf" patru fire de flutură la nivelul celor patru puncte cardinale pe safena internă ~i vena femurală superficială. Se l~agă capete~~ dic;tale, firele laterale fiinu pă:.;trate pentru tracţiune, pe tot tImpul suturnJ pentru a evita acroşarea tranşei controlaterale (fig. 105 D): Se suturea:za tmllsa de partea cu firul legat dinspre proximal spre dlFltal cu surJet simpiu, cu fire perforante, pînă la nivelul firului difltal, unde se leagă.
//
:
//
A
c
Fig. 105. - Transpozi\ia vmei safene interne In vena femurală superficială (operaţia Dclbet). A. Incizia tegumcntelor, izolarea safenei interne şi secţionarea tecii mnşchiului croitor. H. Incizia vcnei femurale superficiale. C. Plasarea firelor de situaţie în cele pa tru puncte cardinale. D. Sutura tranşei interne a anastomozci venoase. 1,. Sutura tranşei externe a anastomozci venoase.
J?x~e~ul de t~acţiune poate produce rupturi ale "enei safene care este ,frIab~la sau ~hIar ale :rene~ ~em~rale~ ~i dilaeerare la nivelul punctelor de s~tura. TensIOnarea msufIcIent,1 daunea!z:1 etanseiti1tii suturii. De regula, ~e produc~ o. singerale min~lll~, carve cedeaz'ă la eompresiunea 1l?-0derata a ll10n~aJu:Ul e~ o compresa. Indepartarea eeartorului Farabeuf ŞI .s~tura ll1uşelnulUl crOItor la locul .său eu fire izolate de eatgut, înSll, eVI~!ndu-Re .str~ngularea ~au compreslUnea yenei flafene interne. Sutm'a; tecn muşehlUIUl croitor. InteIvenţia ~c eontinuă prin pla~area unor ecar10 c. -
102
116
INTERVENŢII
DE SUPLEEHE IN OBLlrERARILE AXULUI VE="fOS PROFUND OPERAŢIA QUERAL
ihJrţiullCa Vl'UXilUc\'L~\' a pl~\'giL c1e.~c()pmil'oa, şi lig~Ltunu eolatemlelol, lcze(;ţi~t cfosei. ~')e j ilchic1e
toan:' iJ
cl'o:;ei saJene interlle peretele pe stl'a turi
analoJnicc. ,w{~ideut(~le pO'iibile intmollerarul' sint rupturi ale ,,,lelOl', cu helllomgiile respective, lez,tl'i ~Lk~ yeuei femumle sau chim' ale Zi.l\(:]('i, ;,;ecţionăl'i ale LrnllChiUl'ilm' limfatico,
bwillimtcle "i
eobH~t
147
traumatizare~t peretelui venos.,.,~ tntctiunile eyce"I'~'e ;;au a,O,Lfuea ..Vt' , peretelUI. d t v
.
'"
,., " e parea opusa cu obliterarea niontajului. r T:-ans,Pozit,ia venei femurale superficiale În safena internă se poate rea Iza In sItuaţIa unor dificultăti de mobilizare si prin intel' fragTt,nt h~e ye~~ brahială au tologă , recoltat în timpul il1ter~~~~~~a (~~~~l regu 1 e e lrUl'gleI recomtnwtive (yezi cap. I). " d ,L
in~lrijil'ea
;;:e
l'i'comandă
lJOsloperatorie. Pentru l)reVellil'ca tI Jmbozl'i
Uezultatele illiii(~l bune ale intCl·yentlei se degradează în timp, deoarece yena safen(~ internă yal'ieoasă e<;je' lă!mtă. pe loc ~i imuficienţa venoa;;ă, cronică C\'oluează.
5
Quera,l a, efectuat implantarea yenci femUl'al(' C'LlIK'tficin,le avalvulate in \('llJo ;;afenă intel'll~l yalvulată, cu ,HU),;;tOilloză tenninotenninală (1980). Astfelo;e sacrifică vena ;mfen{lJ interur\', care ef.\te o cale de :mpleere, în ,eventualitatea unei noi tl'omboflebite profunde. Re poate păRtra vena safeni!. internă ca. ax venos de rezerv:":'" dacă se realizează o <1nastomoză feuml"o"afeniană de tip terminolateral C\Iillaret, 19~3). Imlieaţii. Sindromul posttrombotic cu ayah-ularea, şi cu vena safenă intern~i nedegenerat:":'t varico;;;,
superficiale 'Continente.
venei fenmrale deci cu valvule
Anestezia şi trusa chirurgicală sint adecvate suturilor vasculal'e, cu cea de la safenectomie.
Fig. 10~. - Transpoziţia ycnei femurale superficiale în vcna safenă internă: (operaţIa Qucral). A.varianta terminolaterală' 1 croso s f " t ') . ., " a enei III erne -, ycna temurală comună ..'l, Y('na femurală profull
asemănătoare
(:iti
incizie
de abol'd. Se descoperă vena ca la operaţia Delbet.
femurală
superficială
printr-o
verticală,
Tehnica Incizia tegumentelor, de 20 cm lungime, permite diseca.rea şi izolarea venelor femurală superficială şi safenă internă (vezi operaţia Delbet). Se plasează laţuri de şiret ce permit tracţionarea celor două vene -după izolare. Se ligaturează vena femurală superficială în porţiunea proximală, chiar înaintea abuşării femuralei profunde, evitînd formarea unui fund de sac. Se secţionează şi se plasează o pensă hemostatic atraumatică pe porţiunea distală a venei. Pentru rea.lizarea transpoziţiei terminoterminale, se ligatul'ează vena safenă internă în porţiunea distală a zonei descoperite, sacrificînd astfel a.xul venos de rezervă, şi se secţionează proximal de ligatură; porţiunea distală a venei femurale superficiale se anastomozează terminoterminal cu porţiunea proximală a safenei interne. Realizînd cealaltă variantă de anastomoză terminolaterală, nu mai este necesară ligaturarea venei safenei interne (fig. 106). Se efectuează o incizie longitudinală pe safena internă, corespunzătoare di.ametrului venei femurale superficiale. Sutura venovenoa,să se efectuează cu a~e atraumatice, cu două fire surjet, evitînd
v
prin utilă
"
,
Li&"at~ra venei safene interne poate fi unnat
.
~~Ifpmg. Pen~ruf' menţinerea permeabilitătii f'uturii venoase ~~~: a Izarea uneI
lstule arteriovenoase.
interv~~ţ1~e~:lt~t)~cidente
intraoperatorii,
'
complicaţii
.
postoperatorii (vezi
.1ngrij~~ea postoperatorie vizează prevenirea trombozării mozel, asocllnd metodele fizice cu cele medicamentoase' anasto. . -. hvep~rină, preferabil în perfuzie continuă tim~ de 8 zile ca1Clparma ŞI trombostop, ' , , apOi operatd!":;Ja
;~~~~lur~~z~~:~frea ,
bolnavului cu membrul inferior
cială ;;: rco~prt~Siune pneu~atic~ intermitentă printr-o încăltăminte spep !Ca a lmp de doua IUlli postoperator ' mobilizarea precoce în pat, urmată de r~luarea treptată a mers 1 . recuperar f"' v . U Ul t ea lZlca prmtr-un program specia.l de antrenament.
:
1-18
INTERVENŢII
GREFA VENOASA DE OCOLIRE
DE SUPLEERE IN OBLITERARILE AXULUI VENOS PROFUND
r ' - . 1 in deO'radăl'i RczulLatel<, precoce sînt foarte bune,'T <~n lY l~lS(" ~L~, 'v ~""l s' , , ',1 l' l)olmtyii cu yelle perful'ante dlsla,le m~ufl~lCnt~~ In p u , m specL1 a 1'1 t· , uebil s
",
v.
.
t,
v
149
:a.tra:.lmatică,
Se ana'ltomozeaZ~1 termillolaten11 cu două file ue surjet, cu ac atraumatic, velia femurală superfici,lJIă la cea, profundtL, "\na"tollloza se efectuea,ză cu uşurinţă, fiind două vene cu calibru mare, Se C'ontrole<1zu, helllL);;taza, aplicîndu-se eventual un htlllPOli ",),u un fir ~uplilllenUtl' la. nivelul unei singerări, O atenţie deo~ebită trebuie acordat,L tmcţiunii firului de surjet; dacă, tmcţiunea este exce"i V~L se ilfî~ie peretele, dacă este insuficientă rezultă o hemoragie, Se închide plaga pe :,;tmturi anatomiee. Iăsbd eventual un tub de dren, care să nu comprime i11"ă venele. Ingrijirea postoperatorie este aceea~i c,. la intervenţia Quewl.
TIL\:-\Sl'OZlTL\ \E:-\(L\S.\ FL\ICHOJ'E\ICl\AL.\
r't . 19)~ a, recom'j,lHht tnmspozi\ia yenei fenmrale :mpel'' ' 1 ~h ~r:eenr~ l~~lll~l~.~~l~. 'I')rofund~. di,:;tal de o y,~lyuEt continentă. Se păsf lCla e m.' <" • (f' 10-) tl'eaz~t "."tfel indellln80 vena, safena mterm. . 19., Sindrom l)o,:;ttromhotic b care :-;c constată. fiebografic ' t" 1Ild lca ll. , t ' . - 1 -eno~ femural ., r~.l;s proftlnd'-' cu valvule contlllc.,n e ..l,n axu " ,., vena LenlU '1' superficial - popliteu a,ya,lvlllat ~l reperme
Rezultatele sînt bune, dar uac~t yena femUl'aL'1 profumU nu este va,lvulele sint lezate poate reapitl'e," refluxul venos profund (T<1hel'i, 1981), indemn~t şi
-
j,
"
li,
I~TERVBXŢII
,
Tehnica ,""e deseo )eră venele femurale superficial~ ~i pr?f~u~lle pl'i!ltr~o . ,,"1 't d~ ari de °0 em în portiune," pl'oxumtht a lnllel de prOiecţIe mC1Zl~ O~gl u l~ ('" ,~ erah~j, Queral), Se (li~ec~\ ye11
RECONSTRUCTIYE PROFUXD
~HAE ~.\.XCLUI
YE~()S
M, TEODOHESCl-
v
Fig. 107, - Tl'anspoziţia yenei femurale superficiale in vma femurală profundă: 1. Crosa safenei intern~. 2, Yena femurală comuna. 3, Yena femurală profundă, 4. Vena femurală superficială. :>. Anastomoza venoycnoasii,
mzant la abuşarea pl'ofund~i, şi se, sectione~ză ,di~ta~ d~ liga:~~ă'g~~a~~~ o pensă hemostatică în porţmnea d~stala 31 "\ ene~. e l~?lZea~~ 1 nf muralei vena femurală profundă pe o dlstanţa egala cu ,utme 1 u Te l ră superficiale respective, realizînd hemostaza temporara cu o pensfU , ascu a v
v
Dacă sistemul venos profunu nu se l'epermeabilize<1z~lJ, persistînd zone segmentare complet obstruate (la nivelul iliacei externe sau al ferun1'alei profunde), se recomandă înlocuirea segmentului afectat cu o altă veu:1 i'iuperficială valvulată. Majoritatea autorilor folosesc vena, safen[t internă sau vena axilohumerală (Taheri). Se pot folosi două variante de tehnică operatorie: - Grefonul venos ocoleşte obstacolul vizualizat flebografic sau prin examen Doppler (fig. 108 A). - Grefonul safenian înlocuieşte segmentul venos obstruat,
GREFA YENOASA DE OCOL IRE venoasă, de ocolire (pontajul femuroca,y) are imlic<1,ţie în înalte pe iliac ... externă. Ca prim timp, se descoperă, după tehnica clasic[t, femurala profundă, de la nivelul membrului cu sechele posttrombotice şi se verifică permeabilitatea acesteia, Veua safenă internă, dac:1 prezintă, modifică,ri patologice, lloate fi extirpată prin metoda Babcock. în al doilea timp, se izolează, prin cîteva incizii suprapu=,e, veu,l, safenă. internă controlaterală, care se prepară de la niyelul crosei pină h. nivelul canalului Hunter, ligaturîndu-se toate colateralele, Se secţionează segmentul safenian şi se dilată sub presiune cu ser fiziologic hepariniza,t. în al treilea timp, se descoperă yeua, eav;" inferioară pe cale extmperitoneală, printr-o incizie Ijeriche.
Grefa
Qbstrucţiile
150
INTERVENŢII
VALVULOPLAS TIILE
RECONSTRUCTIVE ALE AXULUI VENOS PROFUND
în al patrulea timp se practică un tunel subpel'itoneal cu ajutorul unui elamp. Capătul difital al safenei interne introduse în tunelul format ya, fi mm,stomozat terminolateml în yena cayă inferioară, iar capătul proximal în velm femurală (fig. 108 B).
)
151
111cizia ti ehuie să don::tseascii eu citi n1 centimetri lilllit a i:1L01'im1i'r, a ,ubstacolului de pe ye'~1 felY1Ul'u,lă sup~rfidnlă, ()b~tacul yizu~~,1iz,),t JH001)Cn.tol' pl'in flebografie. Se uescopel'::t şi se disecă youa lemumlă, sUl'erficial;-L, VU toată, intindOl'ea olmtacolului, depăşindu-l di,.:tal şi pl'o~imal l,e o c1islan1ft de 2-3 cm. Se disecă vena satenă internă şi f;e deb1')ează un ~eglllellt "enos -care să depăşească, in lungime, lungimea obstacolului. Se aplică, două clampuri, unul proximal şi altul distal, pe "eua femurală i'llperficială. i)i se rezecă segmentul venos trombozat, practicindu-se apoi am1,",joHloza Bafenofemurală terminoterminală cu surjet (fig. 109 B). Terapia, anticoagulantă este indicată în ambele variante IIp tehnică. Complicaţiile postoperatorii sInt comune chilurgiei ya,:-;enlare. Rezultatele imediate şi la distanţă sint satic.;făcătoare.
1. INTERVE~ŢII DE RECOXSTRUCŢIE VALVGLARA AIJB AXULUI VENUS PROFUND J ..\YRA\[
B
Fig. 108. - Grefă venoasă de ocolire. A. Femurofemurală.
n.
GREFA VENOASA DE SUBSTITUŢIE
Grefa venoasă de substituţie (de înlocuire) îşi are indicaţii în obstrucsegmentare ale venei femurale superficiale. Se practică o incizie, care porneşte din triunghiul lui Scarpa ţi urmează linia de proiecţie a arterei femurale superficiale (fig. 109 A). ţiile
FII
I
) I~«: I
I I
I
i
I '
/
I
l,"
'I
I
I
/ I , I
, ! I
I
I I I I
I I
LJ B
VALVULOPLASTIILE
Femurocavă.
Fig. 109. - Grefă venoasă de substituţie. A. Incizia. Descoperirea venei femurale. B. Grefă venoasă de substituţie cu vena safenă.
,ralvulele venoase au fost semnalate de Sylvius, G. B. Canani şi P. Sarpi, dar descrierea lor exactă a fost realizată de Fabrizio d'Aquapendente ("De venarum ostiolis", Padova, 1603). Yalvulele venoase au fost studiate ulterior de von Bardeleben (1880) ~i Klotz (1887). Trendelemburg a elaborat concepţia clasică a in suficienţei valvulare în boala varioCoasă .•Hanu, în urmă cu 50 de ani, a imaginat un procedeu de realizare de valvule artificiale pe vena safenă internă. Eisemann şi llIalette (1953) :au conceput un procedeu de neovalvulare prin plicaturarea şi invaginarea unor mici fragmente din peretele venos, pe circumferinţă, pe care l-au realizat experimental pe vena cavă la cîine. Tot în 1953, Rapisarda a utilizat grefele omologe venoase sau amniotice pentru executarea experimentalr~ de neovalvule venoase. Plastiile venoase au fost realizate ulterior 'Şi în clinica umană, la nivelul venelor femurale, poplitee şi safenei interne. Majoritatea chirurgilor vasculari nu practică yalvuloplastiile datorită neîncrederii în rezultatele bune comunicate de unii autori sau necunoasterii acestei tehnici recent reactualizată (Raju, 1983). . Indicaţii. Insuficienţa venoasă cronică cu incompetenţa valvulelor sistemului venos profund. Sindrom posttrombotic cu avalvularea sistemului venos profund. Indicaţia operatorie se stabileşte în urma datelor obţinute prin flebografie directă şi retrogradă, ultrasonografie Doppler şi pletismografie, care să evidenţieze lipsa eficienţei aparatului valvular.
Contraindicaţiile
pe :;;istemul venos.
generale sînt
aceleaşi
ca
şi
pentru alte
intervenţii
152
INTERVENŢII
VALVULOPLASTIILE
DE RECONSTRUCTIE VALVULARA ALE AXULUI VENOS PROFUND
Jlrt'!JiHil'ca pl'COpemtorie ~i a,nestczi;1 sillt identice eu cele de hl ~"lte operaţii llentl'u hm1b yal'it()as~t. Trnsa ehirul'gieali'l trehuie
Telmij'a Brillzeu Brinzeu a, imagim"L o H~11lliC'i"'" i'implă, de yalyuloplastie. ~e abonlf'az~t, prilltr-o im.izie l()ngltudinaJl~t in triunghiul lui Sca~l'pa, axul yenOS fCll~uml ~i ,.;e izolează yemt fellluntl~t comun~ÎJ (le cu'tera. Plastm yalvulaw f'C !:~eetue~1t:~t Lt niyelul ahu~i1l'ii "euei i'afene interne sau aJ ullei cola,lemle lllH"cubre insufieiellte în ~Tell,t fl',lHurali't. Bl'Înzen preferă, plastia la, lli\'elu1 sa,fenei interlle yal'icoase demtreee ~teeai't(l, trebuie şi f'uprinmtit eoncomiHmt prin "tl'ipping. Ligatumrea "arenei interne ~e face la 1 cm. de yeTl
~
IIi
I
I\\i
,i
I
:.
~e dei\~oPY1'~t ~i se i~oleazrt ~('nele femumlă, i'u pel'fici3rl~t ~i profundă, Oon,;t~~ll,t, eXIsta o yalvula venoaS~l in apropierea joncţiunii venei femurale superfwiale cu nea profund~t, Se verifi6t incompetenta yaJnllei, "olirHl
yena ,f~muml~1. sup~I'~i('ial~ distal, retro~md, p~n~t i'~l h yalyulă. ~DllP:\ hep,"I'l!ll,Zal'C Rlstennca, Kistner a de-;chIf' longitudina,l yelUlJ femuml(t "1:lpc1'flcmlrt (~~ la lli,'elul joneţiunii cu yem1 supc1'fi('ia,l~l, ])1'ofu11(l:t inspn' dlsta,l, cu gnJa de a trece între cUi'pid.f' fă,r~t a, le leza. Ynlvulcle laxe sint :,('urtat? prill"apoziţia, de 1l~1011 !l~-O la colţuri. f'e f'ulmeat::lc plag'a de Y(,llotO!me cu Ţll'P de }Jrole:l. --o dm:-:pre proxima.l spre distal. Dup;t ('e ~e. (lelm~e~te lll\~elui yalyulel nWoilstrmte, holxu1Yul se pla"e<1z:t într-u }JOZit w o~)l:ca b 4;)°, eu memhrele ill1'mio(\,w decliy, ~e illliltmi"'l Jlelt~;a, h.enlU,;t<1t.lc:a~dc pe yena femun1l~t sllpPl'fi('ial:t, phtsat~t proxinml de ya,lyuli"'l ;-:1 ;.;e YCl',lflca tompeicnţct l'eeon,;tmqipi Y;lhula,l(~. l)(1că, llrin pbg'a <1e yerwtolIue lln ;.;e C'Ollf.ltat~t hemoragie, ill:,ea,nmă (,~l H)('Oll,;tl'Uetia e:-:tp ·efic,a.l:e ~i f'e p.oaie (,(Hltinm1. :-;utU1'a. COlll}:eienţa yalnrlei f'C pontt,'yclific:a lt1l ,",lmplu pnntr-o lllanevr~1 de imping'p](' l('llOg-L:,d~, a singelui de deasupra y~1h-ulei ~pl'e pl'l'iferie. Fragiliiatea ţef'1l1111ui ,'ah'ular imilUIH' o demwhiG blindete îu timpul inierventiei. Raju (1988) a efectuat li) pla'>tii
1':':1.
1....·.t· .. -
-
-
-
Jl>,.. ·~.j l1-",#.:... \.!j~' .'., ··..1 .' 1:.
..
\\:.\~~T,\.. \. . . . ·1····..~.:I I
:.
J' ~\ 3 '.:.:~ f'
....
. ':'
'
.:", \'1 1.
b
Fig. 110, .- Yalyuloplastia Brinz('u, Plasarea firului in" T'" (a, b) şi func\ional'l"a yalyulci nou formate (c.d).
Tchlliea Kistul'l'
Kistner (197;)) ,1 imaginat o tehnică. dc y
'
'.'.
.'
(! '[ 1·
Fig. 111. -- Y"huloplasli:l Khlih'r: a. FIl"lJolomia H~jll. b. l'bs:1TL':l fireInr penlnl yalnllolJ1a:,tic.
/
':: ....J ' . · · ·.. 1 I ." b
Q
Q
153
'YIillel'cr (~983) cnn"i(lel'~t e:\ \',tl\·ulupLt."lia l\.l·tne:· o"te indil"~d;t {~ua,t'la, un nunul' reJus d~ C:,1~lHi, cu Y:ll":a!e a,lungilu; 01', in majoritatea .~lil(l~uame~or P(!:,ttl'ombollce, ya,lnllel;, \'e;W~he sînt ll'z,tte, ('u 1wrforatit', '
P:11'ţl:t.le sall ehi:1.1' toL"le de :mb:-:(;1l11iî., cleei imposi1Jil de pbsi'iat
prlll clJeest pl'o('('fleu. Tran~î('l't!l
de yellt' yah-ulall'
L;), nin~llll unei yeno femnrak' sU]Jl'l'fici"lu anllnthtp se illlel"JUile un st'.:meal .Y~llOq de 2,:") ClU) 1l1'eleYal (1e ohi(:ei din yeua axilaru"l (L\,1' (~a~'; "'~t c.onţma () vl.ÎJh~u1ă, (,olltinenlă" Pentru ;j.('oasb;" se dn"COpel':l,' yell;(, ,aXll,,,l',t . ~l s<' H'c'olteaza, Între
154
155
INTER\'ENŢII DE RECONSTRUCŢIE VALVULARA ALE AXULUI VENOS PROFUND
-\
\
Sutilra nll\'ulplor. în yiitor ,::,e Întrcycuc posibilitatea sutmării pelfol'aţiilol' valvulale cu ajutorul laserului.
\ \
(:omplieaţii postopemtorii. Hema.toame ~11e pl~tgii, iwroame. Tromboz~l; yalvulelur reparate: pentru prevenirea ace~teia se sp~1lă intmoperatol' vena cu soluţie heparinată, iar po,::,topemtOl' se vor administra anticoagulante. Tl'ombozele venoase pot fi urmate de distrugere valvulară. Eaeme acute aJe membrelor prin trombot1ebite profunde. Obliterarea venelor operate. Infecţii stafilococice.
Uezultate tardive. Deşi puţin utilizate, intervenţiile de valvuloplastie sînt operaţii fundamentale din punct de yedere etiopatogenic. Ra,ju comunica, în 1H,~3, vindecarea ulcerelor de gambă la majoritatea holnayilol' operati. Pînă în prezent, intervenţiile lle valvulopla~tie nu s-a]l impus în terapia cmentă. Teoretic, intervenţia e"te foarte "implă. In realitate, venele bolnavilo1' cu sindrom posttrombotic sînt friabile sau prezintil zone cu perete dur, pînă la calcificare, Încit plastiile nu poţ fi efectuate 7 iar riscul de hemoragii intra- şi postoperatorii este m~.re. In plus, postoperator sU1'vin frecyent tromboze cu l'C'oblite1'a,l'ea venelor cu valvulopl~stii, urmate de u.istl'ucţ.ia acestora"
8
A
PSECDO';,\LVULA HL\ l'SXlTIAKIS "1
:N. PS~tt1U1kis a, cornunieat, in a,nul196J, o tehnică originală U.e l'edu~ cere f'o pre"Îlmii vcnoase la nivelul ga,mhei, care constă, în trecerea tendonului muşch~ului gracili8 între a1'tera şi vena poplitee, comprimînd intermitent '.'ena. In anul 1983, a prezentat; la Oongresul internaţional de flebologi(, de la Amstenlam o ya,riantă ameliorat it ~i, mai ales, simplificată a tehnicii sale. L1 Timişoara, P. Rădulc8cn ~b a,plicat, începînd din anul 1967. tehnica Psa.111akis Lt bolnavii cu "inch'OIll posttrombotic, iar în anul 196U, a, pu blica,t primele l'ezult~lJte ol)ţirlUti~ Ile un lot de 1.'5 bolnavi. J1 otirar(;(tintcrvcn,tiei. P~eU(lova,lYlllarea venei poplitee prin tendollul nlUşchiului~ graciliR favorizează cre~terea eficienţei pompei musculare gambiere. In ortostati"m, cu gamba în extensie, la contracţia ll111sculaturii, () <1,deva,mtr1 "inimă muscuh.d", drenajul sanguin venos este nestînjenit. În :1cest moment, nmşchiul gracili::; este relaxat şi vem), poplitee, permeabil,! (fig. 112 A, E). Flexia gambei pe coap"ă determina, temionarea mu~chiului gmcilis c,(,re eudează şi ohliterea,?;r1 vena poplitee, împiedicîndu-se, dup;; Psat1utkis, refluxul :<îngelui spl'e muşchii ga,mbei care în repaus al' ~~bsorhi "ing-ele C;l U11 buretc. Prin internmtia,Psathakis, sîngele e"te mobilizat ;ldiv de pompa mu~.cuhlră ~i nu mai poate reflna către periferia memhl'ului inferior în repau". Valvulele interne ale sistemului venos profund, <1i"jTu~e Îll p1'oec8.u1 de recanalizar0 H1 trombusului, sint înlocuite printr-o p'
/,
1!
II! I
i i
I
\
\
\
1,
\
i
1
Fig. 112. - Operaţia Psathakis. ,\_ Poziţia venei poplile" În o1'tostatism: X indică poziţia tendOllului ll1uşchiuluÎ gracilis. B. Comprimarea venci poplîtee în flexLl gambei: X indică acţiunea stenozQlltă a tendonului. C. Inciziile cu tana te. D. Abordlll vCHei poplitec prin incizie posterioară longitudinală. E, Healizarca pseudovalvuloplastiei cu tendollul muşchiului gracilis, F. Alungirca tendonului muşchiului gracilis cu un lambon din tcndOllul biccpsului fcmural.
156
INT2RYENŢII
DE
RECONSTRUCŢIE
VALVULARA ALE AXULUI VENOS PROFUND
iW;,lficie;,l e. ('(HO liJsigUl'lt un loflux tran~n:'n:,~l prin yenele (,1'u1'<11e şi gn,mHen'; Cu cU]l(liţil1 asocierii intelYC!lţiilOl' de lig8Jtmă ,110 ('onnmi('a1l1eloL l}O~ltlT; ;"l)n\yel~i p~ceul prin 1 e(1uC'(',t';1, eficienţei pompei lE1FC'1:l:1l'e. C:u'tdiţi,b r('u~itei este exi~teit1n, Ull1lÎ ~,i"telll yonos profund 11ell1,eu,bil (Y(,Il,t poplit?e ~i yenn, femuI'rtb), una yu, fi decehJ,t prin exn,me;,ul clinic (proba (~el()l' trei g;H'01Ui), fleboguLfic ~i ultlasonograJic, (:()ulraiiHli('aţii.
Bnlna,yi eu oblitr-utl'e,1 l1Xului yenos femul'opopliteu.
Epi,'o,lJ\le «,cmte de lrombo;.:ă, ycnon,s0, ~,LU clllholii pulmomtl'e. _\~()ciGl'ea
eu alte
a.fu(\ţiUlli
gmye: ]'eOllbzii
;'::,111 ('~bI'(liopatii
majol'e.
Pl'l'!F'tlil'Nl Pi'f"Ojwraloril' e.:;te acee(l,~i ca pe:ltru :.;a,fenoctO!ilie extl'Tnă, l)]'in r;dmea 1egmnentelol' mem bl'ului inferior lespectiy. Poziţia este În (l('(~uhit yentl,Ll, a,-,igurin
Tehniea 1 i/("/;::;l:([
tegll ilie IItelm'. Ainl nnee,;are c1nUl), incizii IOllg'itudinale (fig'. 11::: U, n). Plillla incizie, do }'1 C'lll, p" te "itun tit lateml, p,llaJel ~i medial (in l'egiuue,1 poplitee) faJFt de 1omlonul mu~ehinlui biceps crural. Linia de proiecţie a marginii cl'a,nia.le a rotulei cowspunde la jumătaJtc,L inciziei. Re :,:eciioneazit tegumentele ki tesutul celula~' :.:ubcutanat. Se ineizeazlL rascia crul'ogn,mhicl'ă, pe maJrgine~ plitgii, cvidentiindu-se p:whptul v8:scular popliteu :;:i uelTii scia,tie poplitpu ~i pel'onier, care ~e izoleazlL. Se ineizeazll teaca, pCl'ivasculallt ~i ~e di:-:eciî, veIm poplitee do al'terii" pe o lnngime de 2 - 4 cm, pe intren,;..>,';c eil'cmnferinFt. ni:"ceţi,1 yenei npeesitrt o at unţie deo~ebitll din ea,uza riscului lezării ei, mai a,le,,; în sindromul posttrombotic r cu ~bdel'ellte ;11e venei la. arteră ~i j 0<1(',1 I)erivaoeulară. La, diseetie, pe va: m-ita lPZ~bl P,1 venei f'afene C'xterne ~i fiJ ero~ei '1ce:.;teia. A doua, incizie, (le 10--12 C'lll, ~e face pentru deseoperirca, 1enuo· llullli lYlu:,!chiului gIaeilis ~i e~le Olientată toi: longitudinal în regiunea poplitep, (1,1Jl' medial şi, mai ale,.;, dis: al fat,'\, ele prima, Hepelul ]:ent1'n tl'~b,,:"re est e eonstitllit lle ten do (1,11 ele mllschilo!' isehiogmnbieli, eu care (',.;te pa,raldiî ~i nmi medial;t. E.'\twmi1:tt~,(" cranialit i" inciziei ~(,cIU1de se a.flă· la, lliyelul joncţiunii tI eimii en111iale cu ee,1 ])H';-i sn izolea,zit tenuoI1lll 1111li!cl1iului gTiteili,.;, (',lJIO ('"te eel mai nwdia,l ~i nmi lung nlU~ehi din grupul a·(l<1udOl ilO1'; tenuoIlul f'rm lî]'intr f ' :llle!',1J ~i Vell:1 11()Vlit('p~ ,\.'.:tfel indt f'ă fOlm('Z(' () ;m~;t ("în
I ,
PSEUDOVALVULAREA PSATHAKffi
157
frînghie de rnfe") (fig. J 12 E), ~i RO ,,;ulUl'ea.Zrt cu fill~ nel'esOl'babile h tenuoIl111 llm~ehiului hicep:.; on11'(\',1. La majoritatea, cazurilor. tendonul mu~ehinlni gnwili-, nu e.:1 e "'uficieHi: de hUlg rentru a fi trecut pe snh yena popli; ee îl; :enf·lt. Tlehuie ~lJyntl~ în vedm e ~i hipotonia nlU~ehilol' gT8,cili~ ~i 1}icep,.; (,imnl in eondiţiihî f11w;jeziei, a,,;tfel Îneît 11elmie existe un HLpliiHl'llt de lUJ,gime (',!, re7t·1Y;~. Pmtha,ki" ~iJlunge~le tendonul prin Ul'mrdorul :ntificiu (le telmid; f{'qiOl~('azlt 11 ~1ll~;yeHaL r:nţiaL tem10Jlul 111ll~ehiulni hicep" :;;i, lHitl (lifOfim e longitudinală a, filne!ol' 1)]11;' bun nivel proxinw.l de IOl'ul f'utUlii, (,lOie~te un nou tendon. ,\poi, realizeazlt ~t!l~a 1PlHlillo:,·-:8J ,:n11n ind 1endollul lrnl')dlinlui gracilis mobilizat b bmhoul telHliIloc; ('mit (lin mu~elliul bicep,;. en eît leIH10nul lllu')chiului gUlcilis este ma,i ,.;eul't ('u a,t11 lon(10n111 eroit din hiceps i rebuie ~;it fip 'lnai lung (fig. 112 F). Am~1 tendinoa~r~ l"~je :-:itWttlt (101f:tl i'a,ţ~ de tClldoal!p!e muşchilor tendino~i ~i ~emimembnl,:IO~j, ll'eee printre alteI ~t şi yella poplltl'p (a,ntel'iol' falit de YOnlt) şi Y('ntral fa;1:~" de lWiyii tibiali şi lJel'onier (fig. 11:3).
",t.
Lezare:iJ te2ii lelldonului mu,;('11it!1ui !!ra:'ili-; la mohilizare trehuit,
evitată pentru a, preveni f'Ol'lllaHl;1 aden'l~ţ elo1' ht. t('~utlUile din jur. Se poate admini~tm ~l hidrocortizon b Iliyelul plltgii în aeela.~i seo]). Hemo~taza
se va hK~e foarte îngrijit. La sfîr~itul intervenţiei ~'e închide pbg,t pe planuri ~l eventual I;Oa.tH utiliza un dl'enaj ~1!'pil':1tiv
,p
Fig. 113. -- FUll~ţio!n\"(':l "pscudov:llvulci" tip Psa thakis, secţiune transycrsah\, A, VC'lU poplitec În ortostalisl11. X indică pozi(b tcudonului lIluşchiullli gocilis, R. Vena poplitcc ohliterat,\ in flexie indiC{! acţiunea tClldol1111ui asupra ycnci poplitcc.
Variall((', În locul tenclonulni mn,-;chinlni gl'acilis :s(~ poate realiza ansa, prin mobiliz:·11'W)' 1wH1fnnlui lll:l~chiullti sen{itendinos, proceclindu-,;c duplL un Pl'otcy:ol i(lelltic. P,;athakis ,Îl comnnicl,t () tell!l i"it "inwlifiC':11 it, ulilizÎnd un gl'(~f()n de :.;iJieoH lung de 2+ e111. C;0p;1,t111 llleJinl nI ;v'uc, dUPlL te1mi(',\, dewi'i"l1 mltpTior. ia,!' o.'\.t1'emita,ţea, latemlr1 l'-~Îe';atnr;(,ti\, în jurul te~ldnlluhli rll11,;,ehiubi biceps (·rlll'al.
158
INTERVENŢII DE RECONSTRUCŢIE VALVULARA ALE AXULUI VENOS PROFUND
Incidente !'Oi accidpnh' intraoperatorii, complicaţii. În regiunea poplitee se pot lcz~, : yena safe~lă. ex:ternă, art.er,), ~i vona popli~ee, c~hlJte- . ralele de la acest lUyel. nen"ui ttlmtl sau perolUer. Hematomul dm regmnea poplitee se previne prin hemostaz~t illgTijit~t, elrenaj aspirativ ~i evitarea tratamentului anticoagulallt in primele zile postoper<1tor.
VIII. IXTI~R\r]=N1-'II Pl~ SI~Tl~ln~I. ARTEIUAL îx PATOI.OGL\ VENOASe\.
ÎU!ll·i.iirea postoperatorie. Reluarea llli~cărilor acţi \-e din arti?ula.ţia O'enullchiului este permi:să din prima zi postoperator, Iar meriml dm zma ~ noua (recomand~t Psa,thakis). Rădulescu consideri'\, c~. mers~l ~ste indicat mai precoce. Din ziua a -i-a postoperator se adnulllstreaza vlta,mina E. UezuItale. Psatlmki,; a cOlllunieat normalizarea ya10rilor presiunilor yenoa~e după inten-enţie (preoperator Psistolică = 100,;") mmHg, Prepaus = 79 mmHg şi difen'nţa P == 21,.) llllllHg; postoperator !)'S = 99,3 mmHg? P'R = 33 8 mlllHU' ~i ]" = 65/) mlllHg). Psatlmln:,:, a constatat ~l adaptarea' substitlrtului de valvulă la noile condiţii hOlllodinamice. FleboO'rafic evacuarea yelJoa,,:'i, a surnmit preoperatol' la peste 7 minute, posto~erat~r precoee hÎl 20---30 ::
A. OPEH.Xl'L-\
MALA~
:-.:. BOTA
Operaţia. ::\1abn este arlerială, la niyelul ~"rterelor
o illlenelilie chirurgica,li1 de eleconec1aro aferente fi"tu10lor arterioyenoa.se con genitale,
ca.re are drept obiect il' deRfiinţarea şuntului. Dintre angiodisplaziile congenitale periferice, cele ma.i ingl'ale din punct de yedere terapeutic sint acelea cu flux ::
Fig, 11,1. -- Fislule arteriovcnoasc congcllitnJe ale gambei. 1, Artem tilJială poslerioară. 2. 0JervuJ tibia 1 posterior. 3. Yenc]e tibiale postcrioare. 4. O mare ycnă cc mergc la muşchiul gemen intern. 5. Marginea tihici. G. Yena ce merge In muşchiul gambier posterior. 7. Y cne voluminoase ce merg la muş chiul flcxor comun al degel<'lor.
l'efuncţiona.lizări.
muşchii şi, Eşecurile şi
ulleori, ţesutul ofî01'l~ limilill(l astfel po:,ibiliti1ţile chirnrgicalc. recidiycJo sînt de~tul de numeroase după traJamente incomplete.
Indieaţii.
axul arterial.
Fistule arterioyeno,F0 eon!!:enij fll0, simplI', e~a.lona.te pe
160
INTERVENŢII
PE SISTEMUL ARTERIAL IN PATOLOGIA VEi'WASA
Pl't'gi'tlirea lH·('operalori{'. Arteriogl'afia, ,;upra,;electiy,t po calc femuraltL, l)rin cateterizaro, e'ite~ a,bsolut nece":lră pentru precizarea topografică şi intinderea leziunilor. In cazurile bine localizate, injectarea substanţei de cOlltn1st uesemlleaztt foarte hine zona, lezatt1, arătind numeroase fistule cn injeet~trea simultană, a re1JmUlilor arieriale ~i yenoa"e. Pentru a încetini yiteza ;-;ing'dui arterial 'ii a fayoriza yizna,lizarea fi"tulelor se practică arteriografia' pe arter;;' dCl~udaUt, ,;ub care se trece un fir în amonte care Îl'Îneaztl d(1)itu1.
1
EMBOLIZA!REA
161
Rezultate. În cazul fi;-;tulelor m'terioyenoa!'e congenitale i"imple, supraetajate, e~~alollate pe un ax arterial, operaţia Malan poate fi urmată. de rezulta.te sath;frLe~toare. H.ecidivele pot i'\tt apară. prin fistule ne interceptat.., l'au prin colaterale ce duc la reactivarea, şuntului.
R. El\IBOljIZAREA N. BOTA
T('hni('H
""e pra,ct iC~l () inclzie de d(>,;("oppriro a al'terd prillt1pale. Se izolcaztL ar1erele secundare ~i terţiare atel'PntP fistulelor arlprioyelloa,se ~i se practici'1 ligatum lor, eşalormt, pe inattt intinderea zonei illyaebte (fig. 11;)). Prin ligatur,), selecth~i'L ~L fieettrlli l"Hll (\.rleria1 aferent fistu idol' W re~Llizeaz,t () . deconectare ya;;pular:\" mU'e diminuil considpl';thil S;t"l opre~to complet ayortnl arrNia1 al ~llnt\llui (fig.1Hi).
În angiodisplaziile congenitale ale membrelor inferioare s-au obţinut unele progrese în ultimul timp, prin introducerea tratamentului embolizant. Principiul embolizării terapeutice eonstă în obstruarea unor formaţi uni ya,,,culare patologice prin introducerea unor emboli de diverse materiale ("pongel, mu~chi, bile de acrilat, silicolli, metal) în pediculii arteriali ai acestora. IIHlicaţii. Fh;tulele arteriovenoase multiple, situate în pă,rţile distale ale extremităţii unde există o densitate mare de te~uturi imposibil de sacrifieat. Angioamele care nu sînt accesibile unei exereze chirurgicale datorită topografiei şi extinderii lor. Embolizarea poate constitui şi un ge'lt terapeutic preoperator, destinat să prevină hemoragia, să diminueze yolumul formaţiunii ~i să permită o mai bună exereză. Pregătirea preoperatorie. Arteriografia selectivă, şi supraselectivă prin cateterii'\m este necesară pentru reperarea pediculilor arteriali ai fistulelol' arterioyenoase sau ai angioamelor ce urmează să fie obliteraţi prin embolizare.
Fig, 11 ;). ~~~ Fistule arlerioyclloas<,. În cartu) se obscl'\~ă ligntul'a 'li scq innarca cOll1unid'll'ilor.
Fig. 111" ... Fislulr· aricriOYCllOaSe complexe tratale prin dtTUl1PclaI'(,.
Oper," ~i<" poat e fi cocnplel aLt prin de ,1"Jpel'ir<'~l ~i intereelllarea, prillligaturi, ~i a eferBlllelol' velloa~e, efectuind astfel o c111bh\ decorwctaro ,",""cnbl':1, ar iOl'iaH *i VCl1030"~. Da.că zOtm fi,;t nlizatit intere,.;ea;;tl ~i mll~(, hiuL ;.;(' ]lot f;M'O mai multe punet e de eapit onaj) cu tr,t Hll',;art.',( lui. l)entrll ;l, bli)c~" ,\.'.;tfd inva,zi:b musenhtr,l. Liga,tur," arta'ci prin('ilH1e irel1mie si. fic e\'itat;[, d('oan'c'e este inefica.ce ~i peri(:uloa"i't : -~~~ incfieaC'l', pelltru (.i), fi:
Tehnica Se folose~te cale<1 arterei femurale, prin C~bl>e ~e introduce un cateter pma în vecinătatea nmlformaţiei. Opemţia se face sub control radiologic televizat, injectînd din cînd in cînd substanţă de contra..,t, care SrL pil,trundă. pînă în imediata apropiere a, pediculului yascular al formaţ.iunii. După. ce sonda a ajun:, în faţa acesteia, se injectează emholii, în mai multe serii, alternind cu suh,;tanţă, de contrast pentru eontrol (fig. 117). Embolizarea, se poate efectua în una sau mai multe ~edinţe, pînă, la rezolnbrea completrb a leziunii. E;;te nece"al' stt I'e fa(~ă o cateteriz~Ll'e supl'aseloctiytb pentru a obţine o deva,'lcuIarizare a:>terială ţintită, fără a pl'ejudieh1J irigaţia ţesuturilor vecine. Variaulrl tehnic{l. Embolizarea asociată cu exereza chirurgicală. Actul chirurgical de exereză este pregătit de embolizare~L pediculilor arteriali. Embolizal'ea permite o exereză chirurgicală, mai limitată, o disecţie mai facilă ~i mai puţin hemoragică. Această tactică mixtă a extins aria de indicaţii a exerezei chirurgicale in angiodisplaziile congenitale periferice. 11 -
c. 102
37
162
INTERVENŢlI PE
SISTEMUL ARTERIAL 1N PATOLOGIA VENOASA
Controlul ~trlel'iografic confirmă devascubl'izalea făcută prin embolizate, dupi1 Cal e f'e decide exereza chirurgicală. Timpul scurs Întl e ellLbolizare şi interyenţie este v~triahil, în funcţie de tipul leziunii. Totuşi. el nu:
Fig. 117. - Tehnica
l'll1bulizăriL
va de~ăşi 2 -3 ~ile maximu.m, in caz de fistule arteriovenoase, r-;pre deo.sebue de anglOame unde mtervalul poate fi de cîteva săptămîni sau lum, pentru a put~a aprecia eficienţa embolizării. La nevoi', se l1 oat f> practIca o reembohzare preoperatorie. . l!scarea angiomului r-;au inactivarea fistulelor permite ob1illClea unUl CImp operator aproape exsang, reperarea limitelor malformatiei I'
in
c.
Inaugumrea tehnieilor operatorii pe Rimpi1tie fie
di1toreşte
lui VOll
-G a,za (l924), eu in t Cl'yen li~1 practicatrL pe siml1i1tieul tomeic, în yedere,),
mneliori'trii unor algii a,bdomiml,le. 1.eriehe ~i \Yel'theimer (1924), Julio Diez, At:,;oIt ~i Hrown au efectuat simpatectomii lombare În stări vasospastice dureroase, în tulburări trofice :f3i de ya'\omotricitate, în arteriopatii, în ulceraţii trofice ale gambei etc. Acestor autori li Re datoreazi't, de altfel, răspîndirea simpatectomiei lombare fiuh fOl'ma în care se cunoaşte ea astăzi. Interyentia se practică atît în domeniul patologiei yasculare, eît şi In afecţiuni t{eurologice, distrofii neurovegetative, tulhurări de tonus muscular, nevralgii şi nevrite diverse, cauzalgii etc. Prin simpatectomie se urmăreşte atît ohţinerea unei vasodili1taţii în teritoriul aferent, cît şi un efect de echilibrare cil'culatorie. Efectul ya,sodilata,tor arterial este cel mai bine conturat şi acest aspeet a fost bine ;.;ubliniat de către Ijel'iche, Fontaine, Diez, De Takaks, Pervina şi alţii. Î1l bolile venelor, simpatectomia a avut o perioadă de glorie, ayînd indie,tţii in nmjoritatea afecţiunilor venoase, deoarece prin ea. se ~~'mă~e~ ,;uprimarea căii vasoeon:-\trictive, cu punct de plecare de la spma Il'ltatIva reprezentată de leziune. Ea a fost preconizată de Leriche şi îmbrăţişaU'), de cMre De Bakey, Oschsner, Pratt, deoarece s-a conRiderat că, elementul ,esenţial în apariţia tulhurărilor trofice era reprezentat de elementul n1'lo,.:pac;tic. I~ezultatele au fORt îmă r-:ub aşteptări, ceea ce a determinat o Rerie de eritiei~ iar chirurgi vaseulari de prestigiu şi cu mare ~xperiCl:ti't in paiologi~1 yenoasrt - Linton, Hardy, De T~Lkaks, Fontame, Hnnzeu, \Yertheilller - Srt condamne metode), . Cercet~1ri experimenta.le ulterioare (Ba.sil, Piulaeh, ::\Iyr 1 ~Iyr) au demonstrat că staza yenoasă se agrayează după simpilJtectomie. l\Iecanismele de actiune ale rezeetiei Ci1tenare r-:int multiple, iar efectele ei Re manife"trL (1,'mpr~ si:-\temului aI:terial, venos, limfatic şi, în special, asupra microcirculatiei, ducînd în final la modificarea distribuţiei sîngelui în membrele inferi0<11'e eu a.p,triţia ~Utz('i yenoase (De Xe",.:o, Yall der Stricht, Piulach ~i Bal'mquel'). Indicatii. lIletodrt complementară in chirurgia plastic~t a ulcemlui de ",'bmbă de origine Vl:'llOa"i), (Martin, J\Iahodner); autorii c:ollsiderrt că ~'b f~Y01'iza,t yjnd~'C'area, Iezi unii eubnate. Silldroame posttromboflebitice cu Spa'llll ~Htel'ia,l ~ecundal' în care Rpina il'itativă lezi.on~"lă yenoasiî. domin~ tabloul clinic (aepstea :-\Înt cazurile eu membre reel ~l umede, C'u duren de tip cauzi1lgic).
SnIPATECTOJ\lIA IJOJ\IBARA
.Î~l noti,unea de ~imp[ttectomie ~e includ divcne interventii cale
163
SIMPATECTOMIA LOMBARA
E'e'
practlea la mvelul lanţului nervos simpatic si care conRtau în pectionarea ~imp~tic,ului, înţre d?i &"anglioni, excizia unui fragment, precum şi lezecţiile pe dIfente mtmden ŞI la diferite nivele. Simpatectomi.a poate fi practicată ulli- sau hilateral. Din punct de vndere topografIc, cea, lomba,ră eRte cea ma,i răspîndită ayînd în~ă Ri, indicaţii multiple. ' ' 'i
ClasHicarl'tl simpateetomi{'i lombtll't~. Fontaiue a ('lasificat HimpateclrHllbi1rCt in raport cu intinderea extil'pării lanţului simpat.ic : - Simpatectomia dOl'80Zombară (Lel'iche) pl'cyede extirparca silnpatieului între T 11 la lj 1, L 2. Această inteI'Y8nţie are un efect vaso-dilatator pronunţat şi durabil la nivelu~ mCl~brului inferior respectiv. Bste cunoscut faptul că extirparea ganghonulUl Ijl poate produce efecte nefavorabile în Rfera genitală, acer-:tea fiind mri accentuate în cazul il1teryen ţiilor efectuate bilateral. tomi~1
37
164
INTERVENŢII PE SIS
SIMPATECTOMIA LOMBARA
TEMUL ARTERIAL IN PATOLOGIA VENOASA
- Simpatectomi(( lombară înaltă (L' h . l,a ,~1 J,.3, L4. Ea produce un efect n elIc. eO'-Fo.nta~ne) se întinde de Iescaza, mtreg memhrul inferior. euro, eb eta11v ŞI vasculal' ce inte-
Ja:
S:imp;dectomi([ lombari'i joasă (D' ~ J ,. 1,2 ~i ],4. Această i lez" 93~} 1l~tele8eaza, lantul simpentiC deosebIt de evident la 'T'l 1 ntCI: e?ţlC al avea un efect tera~. • < nn eu gambm ~1 al piciorului. - ;S unpatecto1llta inierto l " ~. . ~na.rea Simpaticului, deasupn:1I J~saa ai a (1!an:elopolu, 1982) prevede sectilImItat şi este astăzi mai puţiE ~~~~i~~lUIUl. Internmţiu, are un efe~t .
-
pab~ cuprms, mtre
T
JnstrullH'utar Trusa elI' , ~ e .·t 1 ~ . , u n a ea' mCI pent '1 ~ <"> . ·1 ~l m5 epartarea ~acului P Il . nea , a gmsunii perirenale /li . tOllll:le l
depăl'tătoare (v~lve) ~l)(lon' ~rUlI'glcadl~ ~)bişnuită chirurgi ei o'erelale
.a
i
'.
. An(\st('~!a. "lnestezia generală c ro ." . sllnpatectomule pe cale tl'ans e't u V TaIe l~ldICa,tlC de clectie în musculară abdominală). Aneste~:l~~~a: .~a?~lge.~le profund~, relaxare folosesc calea transperl'tone IV AP .u ~la. m sllupatectOlmile care nu Cm d uce lupotensiune '. , a a. nestezla h'd' arteriaFl, areu s' 't tV l'a 1 lana nu este indicată cu risc crescut de tromboz'~(u nar.t·ena .' 111p)or a . a a de holnavii cu arteriopatie ( , v
Poziţia bolnavului pe masa de o ' " .. TI' . peraţle ellte III raport cu calea de 'll'ord e uuca. Căile de abord sînt următoarele: 'v J
•
1. Calea posterioară paramediană (Lel'iche-"\Yertheimer)
Este ~i~iciIă, presupune rezectii d . la lezarea, 111Icllor v(',ne aferent' , , ' . ~ apoflZe transyerse si expune . e" ene10r IlIace şi cave (fig. l1x). '
I~ig, ,118, - Simpatcctomic lombară, S:cţmne transwrsală (orizontală) la lllvelul ycrtcbrci 1.3, Schema prineipa:c~or .căi de ,abord: 1. Calea paramediana posterlOan'i, 2, Calea lombară sau po~tcrolatcrală, 3, Calca antcrolnter~la retropcritoneală, 4, Calea
a,l:terlOad exlraperitoneahl (incizia Cld Dos Sanlos), ;;, Calea anterioar' transpcritollcală latcrocolică ' 6>, C a'1 ca ,~. t ' an c~lOar~'l transperitoncală cu incizia, pcntoneullli posterior parietal.
165
II. Calea posterolaterală (lornbară) Are ca prim avantaj faptul că permite efectuarea concomitentă a suprarenalectomiei sau a splanhnicectomiei, apoi abIa ţi a primului ganglion lombar, dificilă pe calea transperitoneală. Intervenţia se practică cu bolnavul în decubit lateral pe partea sănătoaRă, regiunea 10rnbară fiind pm:ă în hiperextensie cu ajutorul unui sac de nisip. Inciziile pot fi: a) Incizia or'izontală sau transversală Leriche-Funtaine, lungă de 15 -18 cm, porneşte de la vîrful coastei a XII-a, merge aproape orizontal coborînd puţin anterior şi se termină la marginea externă a muşchiului drept abdominal. Se secţionează muşchiul oblicul mare, evitînd secţio narea nervului XII intercostal si a vaselor satelite. Se sectionează oblicul mic (fibrele sale încrucişează fibrele marelui oblic) şi transversul. Decolarea peritoneului şi a masei renale se face cu degetul introdus în unghiul posterior şi planul pătratului lombar. Plasarea depărtătoarelor: unul spre coloana vel'tehra,lă şi două de partea opupă. Izolarea venei cave se face cu un tampon montat. Reperarea arcadelor psoasului şi a pilierului intern al diafragmului. Lanţul simpatic este pla'lat pe coloana vertebrală şi trece pe deasupra sau pe sub o venă, lombar1'\, mare. Se ancorează simpaticul lombar, se întinde şi pe Fecţ,ionează ramurile comunicante şi se dised'1 pînă dispare Între cele două grulJe de fibre mURculare (psoas şi pilier). Se face ablaţia după infiltraţi a cu novocaină l)entru a evita va'loconstl'ieţia imediată. Re pot efectua asoeiat : _ Splanhnicectomia,. Sphl,11hnicul mare este situat la mijloeul pilierului intern diafra,gmatie Rau în interiorul lui, iar splanlmicul mic, puţin ma.i jo,;. _ SupnlXenaleclomia, inelude deRehiderea lojei renale, disecţia polului RU1JeTioI' rena,}, 1 epC! ~11 ea, ~i ablaţia supmrenalei. Se face dI ena,j cînd hemosta,z~1 nu a fost perfectă. Se illchide plaga în planlll i :1llatomico. Tehnica nu permite ahf)rd,j,1~ea, lanţului simpatie lomh,j,l' inferior. b) Incizw oblică posip/'olatrrală pOI'neşte de la COH,sta :}, XII-a şi se opreşte pe peretele anterior al canalului inghinal. Se rezec~1 coasta a XII-a" ,e secÎ.ioneaz~ mu~ehii hergi ai ahdomenului, se decole~tdl peTitoneul, parietal, posi el'ior. In continuare se fac: di:;;ecţ.ia şi r;ecţiona,] ea lanţului simpatie lombar, hemoRtaza, drenajul şi închiderea 1Jliigii operatorii în planuri anatomiue. AceastrL cale a~igurr\' un ahOI'd hun a:mpm întregului lani: Rimpatic lombar. Este lahorioasă şi rar foloRint (rar eRte indic ai ă a.bbtia f!:mlglionului simpatic LI).
III. Calect anterolaterală retroperitoneală .Acea~tă c,tle c,~te folositi"'" nmi ale~ 1Jentl u ' \ tehnica, Von Ga,;;m). sllllpaieC'tomiile toracice
I
Se pare că ar fi calea cea mai utilizată, mai a1('" în ,t,bordul unilateral al simpaticului lomhar.
166
INTERVENŢII PE SISTEMU <
L ARTEHIAL IN PATOLOGIA VENOASA SIMPATECTOMIA LOMBARA
,
Pozi,tia bolnavului este în decubit dorw l ' 1" sus, prin aşezarea unui rulou ;.;uh fe;.;e :'1i c~,' lllclllat .cl! partea de operat se operează. Operatorul se asază de a~ " . aza ttoraclca. spre partea care Si '!- " t ' , . ' . eeaşl pare, cu ajutoarele in fată. ~p.~,ev oml,l propr.lU-zu;a cuprinde o :-;erie de etape. ' InClzllle tegumentulm :-;e pot face astfel (fig. 119) : III
v
•
Fig. 119. - Simpalectomia lombară. Principalele incizii pentru calea de abord anterolatcrală rctroperitoncală . 1. Incizia Roylc. 2. Incizi; Le Fort. 3. Incizia Leriche. 1. Incizia pararcctală. ro. fLlcizia LC'riche-Fontain".
(
167
restul inciziilor. Avantajele inciziei: a1!ord suficient de bun, sîngerare minimă, sacrificii musculare reduse. f) Incizia paTC/Tectală urmează marginea externă a marelui drept abdominal. SecţionaTea mH,SCulatHTii se face astfel: marele şi micul oblic, precum şi transversul se secţionează în incizii Leriche - Fontaine, Royle, Le Fort, Huard. în incizia Serol-Stoppa se secţionează numai o~licul mare, iar oblicul mic şi transversul se disociază de-a lungul fibl'ei. In incizia pararectală se evită secţionarea musculaturii. DecolaTea 1'etropfritoneală (fig. 120) şe face cu mîna sau cu o compresă montată pe un port-tampon, mergînd înăuntru spre p30as. După apariţia
Fig. 120, lombară,
Simpatectomia Dccolarca retro-
peritoneală. lanţului
Evidenţierea
simpatic lombar.
\ a).Inci.zia Leriche--Fontaine 1, .. d' l' ,-. . . ,. a coastCl a XII-a, coboară descriiml e(LC,\ i" ~" ' \ ext:euuteLtea a.nlCrlO~11'ă degete de spina iliacă antero:'1u' er', (~v c~r )<1; «rg,~ c3L1e trece h1 CIl'Ca două SI se teI'lllln'1 1" 3 d . ex t-erna a dl'elJtului "bdo mma . 1Pspre _ lO,U,t . ' ante " (. 'AI' C111 e 11laJ'O'lnea peretele 1 1" "'. ' La bolnavii corpolenţi, incizia. se I;OC '1, ,v ,110: a c,~na ulm lllgl~mal. pentru a lărgi cimpul operatol'. m )eaZ,1 Lt eX1Ienutatea supenoară v.
v
.
•
1.» Inci:::ia Royle porne,.;te ve!'" .. 1 d l' - -, . . coastCl a XII-it, la eirea 6 c~n de l·ll~a, e . a vextIeImtatea anterIOară a v d s' . v ,1 '. 1a 3 cm ue mal'g'mef1 cre"tei ilia' uua Ille d 'tana vertebr"la w ',1 merge pma, se opreste putin îriainte" ~pl'nel' l·ll·.,Cce, utn e urmeaza.,i" curbunt w e ~(,n ,erosuper' S 'f'"acesteia, si . maI'!. Este recomandată la obezi. . lOara. acn lCU musculare v'
."
W
"
. c) Incizin Le Fort nu se m,' "t· ,v , , Porneste la ±_" C'll ,le' ~ l'n~ '1' a~ plac ,lCa avmd cunp operator redus. . . ' u "p 1 Iaca pO:'1ter' . v cre:;tei iliace la :3 cm distantl1 si d / o~up~noara, ~rmează, curbura superioară, i4e opre~to pe p' e"l"et"el'e upta?e eP aşeşte spma iliacă anter(.)v an ,enor a l canal 1 " h' 1 asemanatoare cu inciziî1 Royle d' 1'. . u Ul mg ma. E"tc . . ' m care Ipse~te porţIunea verticală. . d) ~nClJ/;a HZMtrd, asemtl,nătoa1'e cu i " . tomle, se mtinde orizontal de la ombir . 1. n()l~la Baz.\ pen~ru suprarenalecla bolnavii :-;labi. lC ,t coa'ita a XII-a. E"te recomanclall1
v
' .
T
e) II1(]i?:il~
8erol-8toppa 1 ,.,. _ " IV ~CIZlC" Cl [lCa a de la extremitatea antema a", -3 cm dea 'upra ' 1 . f secţlOneaza aponelTOZ(1 oblicul .. , .. ' 1 ') . a1'ca< el emurale. Se eului mic ~i ~tle tLwl,;versul'ul: "eUld~nal.( l~l nr~gu~ fIţn:elor ,'-\ale. Fibrele oblit; lSOC1,P,t ca In 1I1CIZ1" 2\1 B · . apea d lCectomie, DeJola1'ea l)01"t ' 1 '. ,. . ,'u, ~c . urne)' pentru 1 one,1 Ul pauetal po..;teI'lol' Se face ca în rioa.ră a e0;1,,,tei a X-" p' ~ l' •
v
'.L
vaselor iliace şi eliberarea sacului peritoneal de peretele pOl'tel'ior al abdomenului se JJun în }Joziţie deprtrtătoarele (unul în unghiul RuperioI' al plăgii, care ridică gră~imea peritoJlcală, şi unul sau două în partea internă, pentru a reţine sacul pClitone~tl). Pe mu~chiul psoas rămîne nervul genitofemural, iar ureterul ;-;c lle('olea,zl~ Împreună cu peritoneu] parietal posterior. Descopairea, disecţia {Ii i'lzect'ia lanţului simpatic lombaT. Lanţ,ul simpatic lombar Fe află pe IllargillCl1 laterală a cmpuriloI' yertebrale (în dreapta acoperit de YClJa, cayă inferioară). Identifiearea lui el'te uneori dificilă (structură mai fină, p] ezenţa unei atmosfere inflamatorii la arteriopaţii cronici) ~i pe lealizează prill palpale. Odată evidenţiat, ~e ancorează cu un fir ::;;i f C Fecţionează 1 a.mmile comunicante, pe pecţionează lanţul deasupra L-2, iar în jos, dnd e..;1e posibil, sub L-4. Unii chirurgi i'ecţionează lanţul şimpatic în regiunea cea mai acceptabilă, între două, peme Miculicz, şi apoi, tracţionîno foe rînd de ren~e, dipecă şi extil'pă la,nţul simpatic în sus şi în jos. Este necesar Ră te n- enajezc va~ele lombare (bemostaza dificilrt din cauza fragilităţii deoO'ebite, abOldului dificil) şi lanţul limfatic. Inchiderea plăgii operatoTii "e face cu sau fără drenaj (în funcţie de situaţia intraoperatorie: sîngerare, limforagie, saclifieii tisulare etc.), în straturi anatomice (catgut la muşc11i, aţă la aponeno7.e şi piele).
(AI
IV. Calea de aboTd
antfrioară
A) Calea de abord exfTaperitollpa7ă a fost l)lOpU~rL de Kunlin, în anul 194;). Este uşoară, puţin şocantă şi }Jermite rezeeţia, hilateraHi.
168
INTERVENŢII PE SISTEMUL ARTERIAL IN PATOLOGIA VENOASA
!,oziţ~a boln~avului ,est~ in decubit dorRal, fără hiperlordoză (în rezecţla umlaterala, u~or mcllllat de partea opusă interventiei), cu opera.torul de partea unde Re operează Ri ajutoarele în fată ' ' . , . Inciziile pot fi: . 7 a) !ncizia Kl~~lin. )Iediană, ~ungă de Li -20 cm, RUPl'a- ~i subombihcala . (2/3 subo1mblhcal; unde P~~'ltoneul e;;te mai uşor de decolat). Se des~lllde p~rete.e !l'uţenor al ţecl1 dreptului abdominal, iar muşchiul Re dep.a~teaza m af~ra Şl se de3clllde peretele posterior al tecii cit mai lateral poslbll. Urmeaza decolarea peritoneJ.lui, care e"te dificilă.
b) Inci:zi.(t Kn;~lin~-Jh-oelich. (incizia Kunlin modificată). Se face la 17 cm ~e l~m~ mediana, s~pra- şI.subombilicală, pe o lungime de 20 cm. Du~~t . de~?ludele~ pere.telUl aute~'lOr al tecii dreptului, se depărtează muşcluul I.n. afa!a, apOl se deschulc perctele posterior al tecii cît mai lateral pOSIbIl, ~I Re decolează peritoneuI. ' ) Incizia. Cid D~s Santos (fig. 121 A) a fost introdw,ă în Frallht de c~Ltre Ducumg, EnJalbert şi Gedeon. Bste uşoară, e~e5antil" puţin v
C
SIMPATECTOMIA LOMBARA
metri. Se decolează peritoneul. Permite iiimpatectomia lom bală bilaterală Într-o "ingură şedinţă operatorie. Descoperirea, disecţia şi l'fzecţia lanţului simpatic (fig. 121 B). ee efectuează ca în tehnicile expme la abordul pe calea anterohLterală. DiEecţia ganglionului L 1 nu este permisă de pediculul renal. lnch'iderea plăgi'i operatorii, ('u :sau fără dlenaj, se face în straturi anatomice, după critelii similale cu cele din procedeele expUf\e anterior (fig. 121 U). 13) Calea transpaitoneală (telmic~t l.eriche-Diez). Avantaje: se poate efectua :,;impatectomia 10mbală hilaterală în aceeaşi ~edinţă operatorie, folosind o singură cale de abOl d. Dezavanta.ie: riscul :,;upuraţiei, ca în toate intervenţiile intra~Lbdominale, cu pOiSibilitatea propagăl'ii infecţiei la Rpaţiul retropel'itoneal (la arteriopaţii cronici este flecvent un proce.s de limfangită cronică retroperitoneală), este lUai şocantă, iar poziţia Trendelenbu1'g în care este aşezat bolnavul este gleu de suportat de hiperten:,;ivi şi artmiopaţi. ~.\nt'ele intestinale împill:"e în sus detennin(;, o jenă respiratorie şi tulburări de tranzit intestin al postoperatoI'. Riscul iiindromului a
Instrumenlal'lll eRte cel unei
A
Fig. 121. - Simpatectomia 10mbară. A. Incizia tcgnmentelor (Cid Dos Santos). B. Descoperirea lanţului simpatic lombar drcpt, după inciziel Cid Dos Santos. C. Sutura pen'telui anterior al tecii dreptului abdominal în dreapta, după incizia Cid ])os Sal1tos.
1 In ,) Clll de'lc. delab. raJ.tă, Se. face o incizie transversal· l' 7,' d . v . " w <"... w,upra, OUl b'l' IICU UI, depa"lll III afal';1 mal'glllea externă a, dreptului abdominal <;;le' " ,_ tran' 1 ,,1 ' . • ~o lnClzeaz,L . ~.' e:"a llvelee.e a::ttenor .al temi dreptului, se reolină muschiul median ŞI s~ l~lc~Zet-~;'\'ye.:et~~~ P?~terlOr al tecii,. lot trauRvMRal, depăşind marginea teClL .spIe llLV;,c1111 la1gI al abdomellulm, care se diRociaz[L pe cîţiva centiT'
169
ohişnuit
chilUrgiei generale.
Anestezia ya fi generală, cu lOT. ERte absolut neCeSal'rL abdominale bune şi o ~1nalgezie profundă.
obţinerea
lelaxă1'i
Poziţia bolnavului va fi în decubit dorsal şi Trendelenburg, iar operatorul fe va plasa în dreapta bolnayului. Incizia se face median supra- ~i subomhilical (fig. 122 A). a) Incizia peritoneului parietal posterior la dreapta şi la stînga coloanei vertebrale. În dreapta se facp incizie Între Temt, cavă inferjoară şi colonul ascendent (mai uşoară - vaEele colice au poziţie înaltă). In stînga se face incizie Între aortă şi a1'tera mezenterică inferioară (dificilă - Rpaţiul mai restrîns, ril"c crescut de leziuni vasculare). Se desco}Jeră yena cavă inferioară ~i ao1'ta. În continuare, disecţia si rezectia lantu1'ilor simpatice lombare se fac ca în tehnicile expuse anterior~ ,
b ) Incizia mediană la ni'velul coloanei t'crtebrale a peritoneului parietal posterior. Se difecă vena cavă inferioară şi aorta, apoi lanţul simpatic lombar din dreapta (fig. 122 B) şi din stînga (fig. 122 O). Rezecţia lanţului simpatic şi a ganglionilor se face pe întindmea dorită. Interventia ~e termină cu sau fără închideIea }Jeritoneului parietal posterior (f'e recomandă închiderea acestuia), cu Elau fără drenaj intraperitoneal (în funcţ,ie de riscul teptic, hemostază etc.) şi închiderea peretelui abdominal în straturi anatomice. Tehnica este cea. folosită curent de Adwn, Diez, Kanavel. c) Calea transperitoneală laterocolică, fără trave1'8area peritoneului parietal pOBtfl'ior (tehnica Adwn-Diez). DU}Jă laparotomia mediană
INTERVENŢII PE SISTEMUL ARTERIAL !N PATOLOGIA VENOASA
170
SIMPATECTOMlA LOMBARA
supra- şi SUbOlll?i~icală ?e decolează la dl eapta cecul ~i ColOlml a-;cendent cu mezo,l~l y)~' p:na la ;u;elul yene~ c~\'e illfe~'ioare) iar. la stinga, de:'\cendentul .:;>1 . "1g[n~ldul pmd, la aorta. In eontumal'e, dl;;;ec1ia si rezectia lanţulm 'mnpa,tlC decurg ca, În tehnicile anterioare. . ,
171
cite 1 ('111. Suiura peritoneului pm ietaJ ]Jo"tel'iol'. Închiderea peretelui abdolllimli în :-;tn1tturi amtlomiee. îIl~Jl'ijiI'NI postoppratorh>. Evoluţia pO'itoperatorie, în general, eMe f~tyorabilă ~i !'impIă. Imediat pe constat;!' ameliorarea tulbmărilol' circulatorii ~i a dm·erii. 1~;"1' se (Jb~'el'\'ă tulhUl ări tranzit orii în reluarea tranzitului intestillal (mai des în utilizarea eăii tnmsIJeritoneale).
IlpCOllUIlld{U'i. ~Iohilizarea precoce in primele două zile; în cazuri deo;;;ebite se va indimt mohilizaTe aetiy~t în ]J'li. Oinmastiei'i, l'e8piratOl'i(~ })]'pet)('e, llmi a.les cînd :-;impatectomia ]Oln hal'~t Oi
A
Fig. 122. - Simpatcctomia lombară. Calea de abord anterioară transpcritoneală. A. Incizia. B. Descoperirea lanţului simpatic lombar drept pe calea anterioară după
transperitoneală, secţionarea
peritoneului parietal posterior la nivelul coloanei vertebrale. C. Descoperirea lanţnlni simpatic lombar sting pe calea anterioară transperitoneală, după incizia peritoneului parietal posterior la nivelul coloanei ycrtebrale.
Simpateetomia interlombosaerată a fost propui'\ă de Danielopolu, in a.nul 1933. Pa.zi/ia bolnavului va. fi în decubit dorsal, în pozit.ia Trendeleuburg. . 1 nci.z1~a ,va fi mediană, subombilicală, cu deschiderea cavitătii pel'ltoneale. In continuare se realizează: refularea anselor intestinale în sus şi menF:lerea în. ace.ast~ poziţ.ie cu ajutorul compreselor şi depărtă t?arelor: InclZl:'l' Alo;?g1tudlllală a peritoneului parietal posterior de la blf~rcaţla a?rtet pllla la emergenţa arterei lllezenterice inferioare. Decolarea pel'ltoneul:u pal'letal posteri?r p~nă la inserţiile psoasului. Disecţia din ţesutul grasos a venet cave mferlOare şi a arterelor iliace pe o distantă de 7 -.~ cm. Se. reperează lanţul simpatic şi se ancorează pentru a evita confuzllle. La lllvelui promontoriului se rezecă din fiecare lanţ simpatic
Accidpute, ineidplIte, (·omplicnţii. - Lezarea yenei caw~ inferioare în simpatectomiile Imn bare efectuate în d] ea.pta Fe înRoţe~te de hemoragie mare, care tIehuie 'ităpinită imediat. Sutl1ra ~e face cu ac şi fir a.tlal1ll1atic. Sînt necesare umneyre blînde pentru a nu m:'tri bre~a venoa~·ă. - I,ezalea amtei in 8impatectomiile lombare efectuate în stinga este rară (peretele amtei e~te ma.i gros şi opune mai multă. rezistenţă). ~utUl'a plăgii aortei reprezintă o urgenţă extremă (1:emoragia e~te foarte mare) ~i ~e efectueaz{t ('u a,c ~i fiI' atI munatic. - Lezarea meterului ~e produce rar. Xmecunoscută, aceafltă lezare are consecinţe grave pentm bolnavi (celulita letroperitoneală urinoaf'ă gravă). Sutura meterului deschis nece;;;it~L colabOl'area specialistului Ul'olog. - I~ezarea vaselor lombare ~'e produce destul de u~or în cursul disecţ.iei ~i rezecţiei lanţului siml)atic. Se produce o hemoragie îmemnată, care trebuie rezolvată. Hemostaza este dificilă (vase friabilc, fragile, abord dificil) şi Re realizează prin compl'esiune pe planul osos, aplicarea unui fragment muscular şi, foarte rar, prin aplicarea dc clipsuri metalice. - Deschiderea peritoneului în abordul subperitoneal ~e ploduce în timpul manevrelor de decolare a peritoneului şi nu pune probleme deosebite. Se rezolvă prin sutura breşei cu catgut sau fire Rubţiri de aţă. - Hematomul retroperitoneal, o complicaţie de temut produsă în urma lezării vaselor retroperitoneale şi a unei hemostaze defectuoase, I)rezintă un risc mare de infecţie. Determină întîrzimi în reluarea tranzitului intestinal, pal'eze intestinale rebele şi, uneori, chiar fenomene de ocluzie intestinală. în caz de llematom retroperitoneal pe impune imediat tratamentul cu alfa- ~i betablocante IJentru reluarea lapidă a llanzitului intestinal. Hematoamele retroperitoneale mari nemenate necesită uneori reintervenţia, cllimrgicală.
- Infecţia retroperitoneală (celulita). ~Iai frecventă după leziuni ureterale, lwmatoame letroperitonealemaIi ~i în caz de limfangită cronică l'etroperitoneală, este o complicaţie Fevmă ('ale r:ecEsită dlelJaj local şi tI' a.tament gmeeral cu antibiotice.
172
INTERVENŢII PE SISTEMUL ARTERIAL IN PATOLOGIA VENOASA
1
IX.
. Hem~tomul plăgii operatorii, produs după. hemostază. defeel1l0a>:ă Impune uneOrI evacuarea colecţiei >:anguine. ' " - S~p~l'aţia pl~gii oyeratorii :'le ţ~'ateaz(t. ca orice. plag,t postoperat?I'lt supmata. Este Ulmata de eyentraţn, care Impun remteITPntii chirurgiCale pentm corectarea defectului pariptal. ' .. - GaJ?-gr~na par.'adoxaIă, rară., Se produce în unele cazuri de arterio:pat~l c~ lezllull multIple şi în stadii diferite, unde simpatectomia are mdlcaţn reduse. - Efectul l~iperemiant paradoxal este o hiperemie la, membrul c~:mtro~atera,l, explicată prin existenţa unui schimb de fibre între lantul SimpatlC lomhar drept şi stîng. ' -;- ~u~'e:'i~e de.tip n~y~a~gic, l(~ca~izate l~ l:lembml inferior de partea operaţ~, Ia~ a,ţmg. n~t~nsItaţl man ŞI neceSIta, tratament Cu antiinflan;at?rH, ,a:ltral~Ice ŞI fIz~oter~pie. De r~guIă, durerile se estompează. treptat ş~ diSpal m ~rllnele treI lum. Cea mal frecventă formă de nevTal
INTEHVENŢII
COIUPLEJlIENTARE
A. FASOIOTOMIA DECOl\IPRESIV Ă Y.lYA:\;
Yerm l)()plitee reprezintă confluentul venos major ue drenaj al sîngdui uin compal'tilllPutul nmsculogambier. Obliterarea trombotică n. vcuei poplitee determină cre~terea presiunii venoase în venele gambien', cărei~h i i'E' ,1sociază forţarea valvelor ostialf' ale venelor perforante, cu reflux: pe sistemul superficial ~i degenf'rare,1 varicoasă a acestuia. Solicitarea pompei Illusculoyenoase într-un sistem fascial încllis duce ht edemaţierc'~" ~i congestia intpIlsă a musculaturii gambiere. In 1/3 superioară, fa,.;ci~t g,"mbieră, fiind bine dezvoltată, pe alocuri de dublată, 'va ayea drept cOllsecinţă, prin comportament "de garou" aCgentlmrea reintoarcerii venO<1::e prin l'istl'1l11l1 yenos superficial (fig. 123). In 1/;3 inferioară, loja
Fig. 12:3. -
Fasciolomia : schema .comprcsiunii axului Yenos profund. decomprcsiyă
gambieră
fiind con:.;tituitrt din ţesut tendinos, edemul este lYllIllm. La a.cest niyel, existenţa de multiple vene perforante va duce la insuficienţa .ostială a acestora ~i im;talarea refluxului scurt clin profunzime la suprafaţă. Askar a propus, in anul 1961, Ol)eraţia de fasciotomie uecompresivă, })entrn a combate fenomenele de compresiune musculovenoasă din 1/.3 superioară a gambei.
Indicatii. Sindrom de insuficientă venoasă cronică cu edem marcat (obliterare ·de venă poplitee). Sindrom de insuficienţă venoa~ă cronici"'t compartimentală (edem marca.t al unei loji musculare gamhiere prin obliterare trombotică de trunchi venos, tibial anterior, peronier etc.).
174
LNTERVENŢn COMPLEMENTARE
F ASCIOPLICATURA
Contraindicatii. Bolnavi cu tare o . d cal ~a~ă, insufici~nţă renală acută ~gan~~~. e~ompen~ate:. insufici~nţă cromea. Patologie inflamatorie a t' ~ lnsu lelen,ta respuatone acuta ~i ,cu a os t eoartlCulomupculară. Anestezia poate fi generală sau peridurală. Pregătirea Ilreoperatol'ie rntCI\" i' h' . ~ pregătire generală speciaFl, în . . ~nt,la c ~r~ugleala nu necesită o ZIUa IIlmventIel "e pra t' ~ 1 . l . (. gam b el raderea pilozitătii Uln1ată d d o' , : , > C lea a mve uI zarea cîmpului operatoi. ' c ebre~alc (alcool - eter) şi asepti-
Trusa chirurgicală este cea obi"nuit'~1' h' , • " (m c lIurgJa Tehnica
venoasă.
Bolnavul se aBază pe ma"-a de operatie' d ' o inc.izie longitudin~FL pe linia po't ' . 'd' ll1 t'culnt ventral. Se practică . ~ l' ('. ~elonH' lam1 a O'ambei de 1 l' 'f TIOala pop ltee pînă la l'nirea tl'eimii d" ...b .' . a pIca In eIr~cizia intere;"Iează piel~a stratul cell~e , l~ c~ tn~llnea l~ferio,aJ ă gambieră. (fIg. 12-i A). In cîmpul o~cratol' apauea~ ~u. :cutanaţ ~~ fascJa superficială ( 1', aRCla gamblele1 Rub t('nsiune. Se v
ţ
t Iv Ţ'
cOllRecinţi1 ameliorarea gambieră ~i suprimarea presiunii
ale dlept
circulaţiei venoa"e crescute din molt't.
lm·itlpille ~i accillelllc intl'aoperatorii. în timpul intervenţiei chirurgi,cale lJiJl apărea hemoragie prin le;\are de co1<),terale val'icoase venoaSe sau lezim: \. ,. H'IWi i'afene ext crne; diRecţia intempestivă a fasciei gambien' poat.· duce b "smulgprea" unor vcnc perfOl'ante urmată de hemoragie. Ace"tt~ accidente necesit:\ o hemostază, lllin1tţioa,o;~., "l'cţionarea ~i ligatura nervului ,;aren extern. tOlllpli(~a!ii
JllIstop(·ralol'ii. Serohematolllui e,;il- o complicaţie nu;"),. l'ezoln),l'ea lui SI' dC'!Jl'idl'ază plaga operatol'ie minim ~i se evacuează 'Seru:;, ·Iil~btOlllul. Illfecţ ie!' postoŢ)emtol'il' l',.;te o C'olllplieaţil' foarte r:'\,1'1'1 {SI' y;. lH'ocpda ea :-:i în }H'ima i'ituaţie). 1'1'11"111
B.
]<,A~OIOPLlOATCR\
V.
lYA~
{
r
I
I
1 ., '.
\.'
A
llitel'VPllţia
în 1; ";Ulwl'ioal';"t
17.5
il
\ iJ v
1\, :.
B
Fig, 124. -, Pa,ciotomia decompre,ivă .\ 1 .. " fasciei g' b' ,. .' . . . I1CIZld mediană a tegu t 1 B . dm Icre. C. Completarea fasciotomid cu 2.-:, . . .. " meu (' or. . Secţiunea lI1ellll transversale. D. Sutura tegunwlltl'lor.
con1l.illl(!}fi\' Cu incizia longitudina.lă a faseiei O'ambiere în 1/3 llle( le g. 124 B). ~lusculatur _ r' b . '~ superioară şi de a hernia prin incizia fasciei aa cru!a a, ll1t~nR edemaţlata, a~e tendinţa se vor practica 2 3 . . ~ mblere. Pe fIecare ver~ant fasctal rezultat (fig. 124 O). InClZII transversale ajutătoare decomprimări La această interventie Re pot '. r . excizia-grefă a, unor event~ale' ulce asoCI~. 19atu~l ~e vene perforante, minut ioasă a plăgii o t . . . re gamglere. La sfrrşlt Re fac o hemostază . pera om ŞI sutura a planului cutanat (fig. 124 D).
Fa~cia ga,mbieră eonstituie un man~on fibroelastic ce se desprinde de lW marginea, ant(,l'ollledial~u a tihiei, de pe capul fibulei ~i al rotulei, continnindu-se posterior cu fascia poplitee. Extremita,tea superioară i'e continuă. cu fa,scia, lata, iar cea inferioară cu fascia piciorului. Fascia gamhit'l'ă. tl'imite două septul'i intermu,o;culare, realizînd compartimentarea mmeubturii gambierp în :3 loje: anterioarr~, laterală ~i posterioară. în loja po-;terioară se mai găseşte o exp~nsiune fibroasă. a, fa,sciei gambiere ce separă mu~chii planului profund. In circulaţia de intoarcere venoasă, fasci~~ gambieră şi musculatura moletului constituie "pompa musculoyenoi1:,;ă~~, de reîntoarcere venoasă.. Fascia gambieră oferă puncte de inserţie musculaturii gambiele, iar prin aceasta, eficienţă. sporită pompei musculare.
176
INTERVENŢII
Indicaţii. Boală varicoasă cu localizare gambieră. Relaxarea fasciei gambiere cu vene perforante evidente clinic.
177
FASClOPLICATURA
COMPLEMENTARE
inferioare. Afecţiuni infh1.matorii acute cu atingere lllusculară, articulal'~i sau owasă. Am'stezia pO<1,te fi genera,Iă, l1el'idura1ă mu 1 ahidia,nă. Pr\'gătirea lu·eoperalorie. Intervenţia chimrgicală nu necesită o pregătire specială locală şi generală. Se procedează ca şi la intelYenţi~t chirurgicală de fa,sciotomie decompresivă. Trusa chirmgicală este cea folosită in mod obişnuit în chimrgia venoasă.
\:'.~~ \
I
1-
A
.
. -f-
i
.!f '
! I
Tehnica Bolnavul Y;1 fi aşezat în decubit ventral. Ou creionul dennatograf, f:e trasează locul viitoalei incizii, eliptice, cu punct de plecare plica poplitee inferioară pînă la nivelul inserţiei musculare a tricepsului sural pe tendonul lui Achile (fig. 126 B). Diametrul mic al elipsei este yariabil, între J şi 8 cm. Urmează incizia elipsei desenate, care intereRează pielea, :;;t! atul celuIa.r subcutanat, fascia superficială, urmată de excizia Ia.mboului rezultat pînrt la fascia gambieră (fig. 125 O). în acest timp opemtor apar yene varicoaf'e gambiere, pe vizualizează venele perforant<:> ~i orificiile aceRtora în fascia gambieră. Askar efectuează exereza pac1Jetplor va,I'icoase, ligatum venelor perforante, flutura orificiilor venelor perforantc llin fascia gambierit. în timpul următor, se face o incizie longitudinală lllcdiodorşală a fasciei gambiere relaxate şi subluxate (fig. 123 D). Re ,t~ază) gamba în uşoarrt poziţie de Eemiflexie şi se suturează plicaturat în l'edingotă (reyer), fascia gambieră (fig. 125 E). Sutura se face cu puncte ,·eparate. ERte important ca această suturit să fie suficientă şi eficienEt pe toată întinderea gambei, ceea ce se apreciază palpator, ca şi "fermitatea gambei normale în poziţie de relaxare". în finalul acestui timp operator ~e Y~t efectua o hemostazit îngrijită (pensare, ligaturare). Intervenţia ehil'urgicalrL Re termină prin sutura tegumentelor (fig. 125 F). Askar propune utilizarea lamboului excizat la acoperirea ulcerului varicos (dacă există concomitent). Incident!' şi accident\' intraoperatorii. Hemoragie prin leziuni de pachete varicoase, vene perforante sau ale croRei safene externe. Secţiunea nervului safen extern. Ligatura nervului i'afen extern. Complicaţii postoperatol"ii. Exageralea plicaturii poate antrena sindromul Volkmann (contractură ischemică gambieră). Askar semnalează în statistica personală o singură dată această complicaţie. Oonstituirea ischemiei impune fasciotomia. decompresiyă. :Flebita gambieră postoperatorie este o complicaţie foarte rară. Flebitele pe colaterale varicoase restante nu ridică probleme deosebite de tratament. j
Fig. 12;;. -- Fa~cioplicatura. A. Textura fasciei gambiere. B. Delimitarea inclzler C. Excizia tegumentclor şi a ţesutului celular subcutanat. D. Incizia fascîcii gambiere. E. Sutura "în rcvcr" a fascici gambierc. F. Sutura tegumentelor.
O. APONEVH.EOTOl\IlA PARŢIALA ELEOTIV Ă
. ContrailldiCt~ţii. Bolna:vi CU tare organice decompensate. Arteriopatil nhhterante. Fleblte gambwre superficiale si profunde. Displazii venolimf~1tice. Afecţiuni a.cute şi cronice neurologice cu coafectarea membrelor
Această interyenţie eflte o metodă complementară pentru terapia leziunilor secundare suferinţelor venoase şi flebohipertoniei ortodinamice. Operaţiile făcute pe fascia gambieră (fasciotomia decompresivă (Omar
P. IGKAT
178
INTERVENŢII
COMPLEMENTARE
Askal) "~m h\,scioVliel\,tul<ÎJ), de,~i hine fUnUatllelltMe leoretic~ 1111 ;;-au impus, i'3e pmcti6l sporadic, iar l'ezullatele sînt necOIlYing~~tmue. Cu ocazia acestor intetyenţii, Ual' mai ale:, în timpul uecolării aponevrozei în intervenţiile de ligatur~\' a yenelOl' pel'foraJlte, s-a conf\tatat că fa--cia e,'\te constituiUt dintr-o texhn~ fibnm';i:Î, albă, f'idefie, cu fibre întl'et~\iaTe ohlic, a:'emăni1tol' cu "ţe~i1tul'a chinezească", complet avasculari'\,. }~a, cOlllpaItimellteaz~\' regiunea gambiel'ă în llou(t planuri dif\tincte si complet separate (eu exccpţia venelor perfol'ante ~i a unor mici vase llutritin') ~i anume, un phm "upel'ficial, fonmtt din tegumentc ~i ţc"utt~l celular =,uhcutanat, :-;;i un phm profund, format uin musculatura ~oletuhll. îndep::-ertarea fasciei al' desfiinţa chiar şi pmţial această comparhmentarc şi a-.:tfel s-a născut ideef~ "aponevrectomiei ". .Justificarea "apollcyrcetomiei" pc plan anatomic şi fiziopatologic în cazurilc cu insuficienţrt, ycnoas~\' cronic~t, cu tull)Ul~\li tlOfice, ~e poate face (l:,tfel: - F,ÎJscia gamhiCl~l, fiillll fonnat~t de un Îe~1l1 fibros, nev~t'icubrizat, constituie un pat cu totulncadecvat pentru zonele ~npraiacente cu tulburări 11'ofiec, uncori destul de grave. Pe de alt,~t parte, ea reprezint~\' o barieră greu de trecut intre straturile superficiale ~i profunde ale gambei, singurel~ legătUli existente fiinu acelea reprezentate de venele perforante, venele plonjante Dclater ~i a1'leriolele nutlitiyc. Cunoscîndu-se posibilita,tea de adaptare ~ÎJ ţesuturilor pe plan vascular prin apariţia, yaselOl' de neoformaţie, adaptabilitat~a ~el11tl~ de modifi~ar~a conditiilor normale de circulatie, r~~minem sUrpl'm~i de hpsa acestem 11l tulbu{'itrile trofice din insuficie~ţa venoasă cronică a membrelor inferioarc. Se ~tie că ulcerul de gambă este o eomplicaţie gravă a acestui sindrom, iar vindecarea lui i'e face cu mari dificultăţi; în situaţiilc în care se reuşeşte închiderea lui, recidiva se face cu multă uşurinţă în momentul cînd bolnavul isi reia activitatea ortostatică. , Recidivelc şi aspectele evolutiye ale acestei complic~tţii infirmizante suO'erează, o reactiviiate extrem de seăzută a regiunii la diversele excitaţii, m~dicamentoase sau chirurgicale, ceea ce ne obligă, să credem că procesul adaptath' al planului supraaponevrotic, cel puţin sub aspect vascular, este extrem de redus. - Tratamentul ulcerului de gambă, ue origine venoasă, este un tratament complex si se adresează leziunilor ulceroa.se, soclului tisular "3.1 acestuia şi tulburărilor de circulaţie. Se urmăresc obţinerea cicatrizării lui consolidarea vindecării ~i prevenirea recidivelor. Pentru realizarea ac~stor deziderate i'le apelează la o serie întreagă de măsuri igienice, medicamentoase şi chirurgicale. Suportul fibros al regiunii, reprezentat de fascia gambieră, poate fi considerat o piedică importantă în. obţinere~ unor rezultate cît mai bune. Acest pat fibros împiedică intervenţia mecamsmelol' adaptative care ar putea avea un ro] binefăcător asupra troficităţii regiunii. - Fascia gamhieră constituie o piedică În dezvoltarea unor vase de neoformatie, cu }HlIlCt de plecare în Rtraturile profunde. Se ştie eL planul superficial al acestei regiulli este sărac în V:1i'e nutritive, sărăcic ce devine şi mai acută în condiţiile flebollipertoniei ortodi?-~mi~e. Pe ~e altă parte, aceste vase, puţine la număr, sînt strallgulate Şi m fmal obhterate, ca rezultat al procesului de celulită ~i fibroză ce prinde regiunea.
APONEVRECTOMIA
PARŢIALĂ
ELECTIVĂ
179
Avînu ia imediata. vecinăta1 c ţesuturi, cum este cel llluPcular foalte bine va,;cularizat, ce poate deYl'ni adel'ent dc ~traturile superfieiall' şi cărora le p(Ja,te irimite () bogată reţea de vase ue neofOlmaţie, pale logică intcrvenţia ue a i-lehimba patul aponevrotic cu cel muscuhu. Ca, urmare, neovatSele ce se vor fOlma vor avea un aport mai mare de sînge înspre straturilp i'uperficiale, irigaţie ce se va repereuta asupra troficităţii l'egiunii, atît ,;uh ~1:'\pectul villdecării leziunilor existente, cît ~i rentru cono;:olidarea ace:-ltei vindecări. - Sindromul de insuficientă venoasă cronică a membrelor illferioare' ~e Î1Isoţcşte ~i de tulburări importante de circulaţie limfatică, ce a,u u1'ep1 1 ezultat final f1taZlÎJ limfatică:. Asociind staza limfatică edemului rcg'iunii, C:1,1e eRie totueauna prezcnt, ne dăm seama de condiţiile locale 1)0 care o;:înt gIcfa,te tulbură,rile trofice şi cu deo:;:ebire ulcerul de gambă . Prin înucp,,"irtmea aponevrozei se crecaz:1, pOi'ihilitatea de apariţie a unor ya'le limfatice de neoformaţie, care să dreneze limfa uin fiuprafaFt sprc colectoal'ele limfatice profunde, contribuind aRtfel la (leeongl'Rtionan>a, rcgiunii, la diminuarea edemului şi la crearca unor l"ondiţii (~e permit obţinerea unei yindecări de calitate. - Cu ocazia intervenţiei de apollcvl'ectomie ~e poatc interveni ~i pe venele perforante ale regiunii, a căTor intercepime :-;;i ligatmă corecteaz,1, deficienţele legate de circulaţia venoa:-;ă. EXl1el'iellţa a (lemonstrat eă refluxul cel mai important din profunzime la ~uprafati"t ';(' g{u'e~te localizat Rub zona cu tnlhurări trofice. Ca urmare, prin acest gest terapeut ic Fe atac-ii una din verigile patogenice cele llmi importante ale sindrolllului de insuficienţă venoasi'\, cronică a membrelor inferioare, şi anume, comhaterea refluxului scurt, orizontal, din profunzime la suprafaţă, cu repercusiuni atit de grave asupra, troficităţii regiunii. Toate aceste supoziţii teoretice~ indu~e de practica chirurgicală, au fost verifica,te, pe plan c'q;erimcntaL rc loturi de animale la care s-au creat procepe de denllohipodennW1. La uncle dintre elc s-au pra,cticat aponevTectomii largi, iar la altele nu s-a intervenit llici medical, nici chirurgical, lăsind procesul să evolueze în mod "pontan. Experienţa a demonstrat că în timp ce la animalele la care ii-a îndepărtat faRcia, procesul inflamator s-a reRorbit complet, tegiunea recăpătîndu-şi supleţea şi aspectul normal, Ia animalelc neoperate a persistat un proces inflamator cronic, indurati'V, cu tendinţă la scleroză şi chiar la necroză. Cercetările microscopice au evidenţiat faptul că la lotul de animale la care s-a practicat aponevrectomia, la două luni de la operaţie există o reţea bogată de vase de neoformaţie dinspre ţesutul muscular spre tegumente, în timp ce la lotul de animale neoperate i'ărăcia vasculară a zonelor superficiale creşte pe măsura evoluţiei procesului indurativ fibronecrotic. Toate acestea au demonstrat că alJonevroza mu"eulaI il, eonstituie un baraj categoric atît in procesul de apariţie a va,Qelor de neoformaţie dintre straturile musculale spre tegumente, cît şi în drenajul limfatic al tegumentelor Rpre căile limfatice profunde. Prin extirpalea parţială. a aponevrozei se creează condiţiile de apariţje a unor vaşe de neoformaţie dintre Rtraturilc musculare, ceea ce ale drept rezultat o îmbunătăţire su bstanţială a troficităţii regiunii. Ca urmare, leziunile existente, în special
1
I
180
INTERVENŢII
COMPLEMENTARE
ulcerul de gambă, au tendinţa netă ~i rapidă spre yindecalc, obţinîndu-f
Pl'l'gătirea operatorie se face în funcţie de stadiul e\-olutiy ~i de gradul tulbur:LTilor trofice. Repausul şi clinostatismul preoperator sînt obligatorii pentru că obţine deconge'ltionarea regiunii şi resorbţia, cît este posibil, a edomului. Prin pansamente sterilizante cu pri~niţe antiseptice şi colorallţi (tinctură OaRtellani, soluţie alcoolică de eozină), injecţii intraarteriale cu antibiotice, trofice tisulare (vitamina B 12 1000 gama, fosfobion) şi antispastice se combate infecţia locală şi se fayorizează vindecarea ulcerului. Ou 2J de ore înaintea intervenţiei se badijonează regiunea cu un antiseptic şi se aplică un pansament steril şi compresiv.
Tehnica Plasarea inciziei şi intinderea. ei sînt impuse de loca.lizarea şi gradul tulbudkilor trofice, precum şi de topografia venelor perforante insuficiente. Incizia trebuie să fie făcută intr-o zonă cu ţesuturi cît mai sănătoase, dar în apropierea regiunii cu tulburări trofice. După secţionarea tegumentelor şi a ţesutului celular subcutanat, se izolează, cu foarte multă prudenţă, plaga operatorie (fig. 126 A), după care se trece la decolarea faseiei, m-idenţiindu-se eventualele vene perforante insuficiente (fig. 126 E), apoi sc fa,c izolarea, ligaturarea şi secţio narea venelor perforante (fig. 126 O, D). Se incizează, cu bisturiul, dinspre faţa internă a aponeYl'ozei, un pătrat ue fascie gambieră, care trebuie să depăşească zona supraiacentă eu tulburări trofice (fig. 126 E). Excizia aponmTozei se face cu ajutorul unei foarfeci, îndepărtînd în acelaşi timp şi o parte din ţesutul celular subcutanat din apropiere care este condensat, fibrozat şi, pe alocuri, deseori calcificat (fig. 126 F). Este hinc să se excizeze cît mai mult din acest ţesut fibroconjunctivo-
,
,
, 1
Fig. 12G,- :\poncvreciomia parţială dcctivă. A. Incizia tegumentdor şi a ţesutului .. celular subcutanat. n. Dccolarea fasciei gambierc. C. Izolarea \"enelor pcrforante insuficiente. D. Ligaturarea si secţionarea venelor perforante insuficiente. E. Incizia zonei fasciale ce urmează a fi cxcizată. F. Excizia fascici gambicre de sub zona eu tulburări trofice. G. Fasciotomie efectuată pentru contactul direct intre ţesutul celulogrăsos subtegumentar şi musculatura moletului. H. Sutura tegumentelor.
o
I
\ '\\
\
\.
.'f
r
t.
:1:;' o}' T~ ':1""-
',\-<
INTERVENŢII
11'2
gră,;os, d;~l' "ă ~e
COMPLEMENTARE
eyite apropierea. prea
intim{~
de fundul uleerului ::;i zomh ' E::;te necesară o hemo,;t<~ză îngrijită, în special a, ,;îngerărilOl' de origine ycnoasă, datorate intereeptării de vene Rubulceroase. În acea,st::-b situaţie rămîne o plagă celulofibrogrăRoasă sub zona cu tulhurări trofice ~i masa . .nlU~?hilor gambei (fig. ].26 G). Se. continuă cu sutura plăgii operatorll eu fIre groase de nylon sltuate la dlstanţă mare, neischemiante, (hl' eu ftfronta,re corectă (fig. ]26 E). Pansameniul va fi compresiv, dar uu iRchemiant, ~i Yfl. realiza un (:'mt:H't intim ~i permanent între musculatura. gambei ~i ţe:-
pel'iuleeroa,;ă,.
COllllllieaţii.
Frecvent întîlnite sîut hematoa.mele, illfeet.ia plăgii ~i ' ~rl:'lltinel'e,l. unui contact intim, pel'lmment ~i lejer intre Te;;utul mw,e1l1al' al gambE:,i bine vasculal'iza,t ~i plaga sublezională ya duce în final, la ~"lmritia unor ya,"e de neoformatie, cu rol hinefăcător aSl;pra troficit:\ţii regiunii. ' de hi"cen ta acesteia.
D. OPER.:\'fII PLAS~PICE
lx
L~LCERUL DE ORIG]~E VENO_\.J·L\..
T
CIRCUMVALAŢIA
183
PERIULCEROASA
In funcţie de procedeul operator folo,;it, se
~llh.;tra,tul fiziopatologie al intervenţiei secţi'Jlurea venelor :mpraiacente ~i ,;nbiaeento
de reactiyarea
chiru1'gic~Lle 1'<:,z1111::-t din ulcerului yarico,;. 11l'llmtil
epiteliză.rii.
Indicaţii. potellţial
Ulcere ya,ricoase gambiere cu diametrul sub ;) marginal de epitelizare.
C'ltl,
cu
(;oulrailldicaţii. Boli organice graye deeompensate (imuficienp cardia,c~", insuficiellţ~L renală., diabet zaharat etc.). Afecţiuni inflamatorii acute gambiere: abces, flegmon, erizipel, limfangită, osteită ~i osteoartrit;L acută gambieră. Arteriopatii obliterante cronice. Tromboflobit{L
acuti1! pURee de activizare a flebitei profunde. Anestezia poate fi generală, de scurtă durată., sau locală (cu 2030 cm3 procaină 0,5 %).
. ~:lcerul de ga,l~lbă con,.,tituie una din complicaţiile majore ale illsufi· Clenţm venoase cromce a membrelor inferioare. El ridică probleme deosebite de tratament datorită substratului lezional pe care evoluează. Ulcerul se dezvoltă, în general, in teritorii slab vascularizatl', la care se adaugă: a) aspectele etiopatogenice generatoare de insuficientă yenoasă cronică
(respectiv "taza yenoasă); b) supra adăugarea infectiilor microbiene si micotice; c) diverse boli dismetabolice (ateroscleroză, diabet zahara,t etc.). neurologice, discrinii; d) componentă alergică şi autoimună de auto~ întreţinere. Toţi aceşti factori duc la o evoluţie cronică persistentă şi recidivantă a, ulcerului. Diversele tehnici de chirurgie plastică vin ca adjuvallt in chirurO'ia yenoasă fiziopatologică pentru a rezolva defectele de epitelizare. l::l În pregătirea preoperatorie "Înt vizaţi următorii factori: Factori generali: echilibrarea afecţiunilor dismetabolice, bolilor neurologice, discriniilor, îndepărtarea factorilor alergici etc. Factori locali: combaterea 8tazei prin asigurarea unui drenaj venolimfatic postural şi utilizarea bandajului elastic compresiv; terapie flebotrofică; combaterea dismicrobismului şi a micozelor supraadăugate, în funcţie de germenii testaţi prin antibiogramă; administrarea drogurilor vasoactive, antibioticelor, troficelor, vitaminelor etc. se face pe cale orală, prin perfuzii endovenoase şi prin injecţii intraarteriale. Pregătirea generală şi locală trebuie Ră ducă, în final, hl. retrocedarea. edemului gambier, iar la nivelul ulcerului, la apariţia unui ţesut de granulaţie, cu secreţie minimă şi tendinţă de epitelizare marginală.
Pregătirea preoperatorie. Intervenţia nu comportă o pregătire deosebită faţă
Ul',
de cea
prezentată
în cap. IV).
Trusa chirurgicală. 1 bisturiu, 2-4 penRe hemostatice pean. llylon catgut cromat nI'. 00 pentru ligaturi hemostatice.
10~
Tehnica Ou bisturiul se practică incizii periulceroase, la distanţe variabile de ma.rginea leziunii. Incizia va interesa pielea, ţesutul celular subcutan pînă la. stratul aponevrotic. Intervenţia chirurgicală se poate realiza în urmă toarele variante tehnice: - Incizie dublă, pe.riulceroa.să, sub ulcer şi incompletă (Moreschi) (fig. 127). - Incizie circulară, la 5 cm distanţă de alcer (Fontaine) (fig. 128). _ Incizie circulară, periulceroasă, la 0,5 -1 cm de leziune (Saola.mbieI') (fig. 129). _ Dublă incizie circulară; constă în realizarea a două incizii circulare, concelltri0i:l, periulceroase (fig. 130). Incidente intraoperatorii. Hemoragie de intensitate mică, care se rezolvă cu pense hemosta.tice şi ligaturi hemostatice.
184
INTERVENŢII
T
COMPLEMENTARE
Complicatii postoperatorii. Foarte rar, tie open.torii.
EXCIZIA-SUTURA A ULCER ULUI VARICOS
com;tată i'upumţia plăgii
185
Anestezia poate fi locală, cu soluţie de procaină O,;"> %-20 mI, sau intravenoasrt (Kethalar), de scurtă durată.
generală,
PregătirNl
preoperatorie (vezi cap. IV).
Trusă chil'Ul'!JicaIă : 1 bisturiu, :3 -6 pense hemostatice Pean, porta,ce chirurgicale atraumatice, 1-2 penHe anatomice, catgut cromat nI'. 00; nylon 111". ;) -6. ~hC,
Tehnica Se practică o inCiZie fusiformrt sau eliptică, perilezională, în axul longitudinal al gambei. Urmea,ză excizia, zonei ulcerate pină la planul fascial; se pot a,c.;;oei~t fasciotomia ori faseiectomia, (fig. 131 A). Apropierea buzelor plăgii se face prin suturrt cu fire groac.;;e, plac.;;ate la dh;tanţ~1, pentrn a permite semidrenarea din profunzime (fig. 131 B).
Fig.
Circumvalaţie
127.
pcriulceroasă
prin dublă incizie incomplet
Fig. 128. Circull1yalalie prriulceroaStl la distanţă (Fontainc).
1
•
l
l
Fig. 1;)1. -
Fig. 129. Circumvalatie periulceroasă (Salambier).·
Fig.
130.
-
Dublă
incizie
circulară periulceroasă.
EXCIZIA-SL'TURĂ A ULCER eL el YAH ICOS
Indicaţii.
Ulcer varicos de dimensiune mică. Ulcer varicos cu diatrofice tegumentare perilezionale minime.
şi tulburări
Contraindicaţiile rezultă
din
indicaţiile
foarte limitate ale metodei·
A. Excizia ulcerului yaricos. fl. Sulura dcfectului tcgumentar rezultat exciziei ulcerului gambier.
Incidente intl'aoperalol'li. Hemoragie ligaturi hemostatice cu catgut.
minimă,
{:omplicaţii postoperatol'H. Supuraţia reactivarea, ulcerului. N ecroza buzelor ulcerului.
plăgii urmatrt plăgii urmată
şi
Excizia-sutură a ulcemlui varicos este o metodă chirurgicală, prin care se îndepărtează strict ulcerul, urmată de imtura tegumentelor, supraiacent defectului rezultat.
metm mic
Excizie-sutură.
GREFAHEA
t'LCERCU:T
care se
rezoh~rL
de dehif\cellţă de reactiva,rea
YAHICOS
Frecvent, ca gest complementar, după cura chirurgicam procedează la acoperirea, ulcerului varicos cu autogrefe variantă "insubră" sau cu grefe de piele liberă despicată. se
lwill
,Îl varicelor, de piele in
186
INTERVENŢII
Ţ
COMPLEMENTARE
GHEFE INSULAflE
Intervenţia chirurgicală constă în prelevarea, cu ajutorul bii'turiului,. dintr-o zonă donatoare, a unor "insule" dermatoepidermice, cu diametrul de 2-8 mm, şi aplicarea pe ulcerul varicos (zonă receptoare).
Indicaţii.
Ulcel'e
val'icoa~e
mici
şi
mijlocii cu
tendinţă
la
Boli organice grave decompensa te. Afecţiuni inflamatorii acute gambiere. Arteriopatii obliterante cronice. Tromboflebită acută. locală, cu ROluţie locoregiona,lă, lJeridurală sau generală.
de
procaină
im;trumente electromecanice de tipul electrodermatoamelor. În funcţie de grosimea dennului inclus în grefoll Re recunosc următoarele variante de piele liberă despicatrt: Rubţire (1/3), intermediară (1/2) ~i groasă (2/3).
glanulaţie.
COlltraindicaţii.
Anl'sll'zia va fi
187
GREFAREA ULCERULUI VARICOS
O,.) ~~: 20-30 cm3 ,
Pre!Jătirea preoperatorie. Zona donatoare, reprezentată de faţa, anteroexternă a coapsei, toracele posterior sau abdomen, este aseptizată, după principiile clasice ale chirmgiei. Zona receptoare, in speţă ulcerul varicos, este chimetată. După îndepărtarea ţesutului de granulaţie din ulcerul varicos, se efectuează hemostază cu ajutorul comprei'elor îmbibate în soluţie de ser fiziologic steril. TI"Usă chirurgicală. 1-2 bistmii, 1-2 ace Hagedom sau Reverdin r 2-3 pense hemostatice Pean, 1 foarfec}t, 1 port-ac.
Tl'hnica Din zona donatoare, cu ajutorul acului Hagedorn (montat in port-ac) sau Revel'din, se "agaţă" tegumentul în vederea prelevării grefollului. Prin tracţiune, la zenit, a 1egumentului se realizează un mic "mamelon". Bisturiul secţionează, circular pau ovoidal sub ac, "mamelonul" epidennodermic (fig. 132 A, B). Diametrul viitoarei grefe variază: Reverdin (1869} 2-3 mm, Davis (1914) 5-8 mm. Grefa obţinută este dermoepidcl'mică. Xumărul grefoanelor recoltate variază între 10 şi 20 (suficiente pentru acoperirea ulcerului varicos). Urmează aplicarea grefoanelor în mod uniform, l)e întreaga suprafaţă a ulcerului varicos, fără a lăsa ;;;paţii între insulele dennoepidermice (fig. 132 0, Reverdin "închis"). Grefoanele pot fi aplicate pe ulcerul varicos, lăsînd spaţii de drenaj între ele (fig. V~2 Dr Reverdin "deRchis"). Varia.nta Brcwn (1920). Grefoanele insulare recoltate :;;e "îngroap}t'~ în plaga granubră (ulcer varicos) după ce au fost practicate cu ajutorul bisturiului mici "buzunare" (fig. 132 E). Illcidl'ute sau accidente intraoperatorii nu RÎnt consemnate.
,Fig. 132. Grefe insulare. A. Hecoltarca grefelor itlsulare cu acul Ii cverdin. II. Zonele Tezulta te recolh'iri i grefelor insularp. e. Aplicarea grefelor Davis în yuriantn fără spaţii de drfnaj (varianta închisă). U. Aplicarea grefl'lor În yarianta cu spaţii de drl'naj intre grcfoGl1c. E. Aplicnn:n grefclor prin .. îngroparc·' (yarianta Braun).
OvOo 0000
000 0 Ooat) O GI Q 8
© O G O
QDeS) B
\ \
I
.
)'~l
\
~[
E
Fig. 1:33. Recoltan'H grefelor de piele liberă despicată (Ollier- Ticrch, rlectrodcrmatom).
COlllpliea~ii postoperatorii. Impetiginarea zonei donat oare în Rituaţi~t po~toperatorii defectuoase. Infect,ia grefonului urmată de
unor îngrijiri eliminarea sa.
GflEFE DE PIELE LU3ElL\ DESPICATA
Gl'efoa,nele de pit'le liberă despicată pot fi obţinute prin recoltare (Ja,ţenko, 1870; Reyerdin ~i Ollier, 1872; Tier:-ch, 18.'11), cu unui cuţit ~au lame de tip Silver sau Humbi (fig. 133) sau unor
lmlllua,lă ~l,jutorul
Utilizarea grefelor de piele liberă, despic<1,tl1 are următoarele avantaje: l'ecoltare rapidă, acoperirea unor ulcere mari, rezultate funcţionale foarte bune.
188
INTERVENŢII
COMPLEMENTARE
GREFAREA ULCERULUI VARICOS
Grefa de piele liberă despicată aplicată pe o zonă receptoare (ulcerUl varic08) trece prin următoarele etape: a) în primele 48 de ore, se face nutriţia, prin îmbibiţie; b) din ziua a 2-a pînă în ziua a 5-a i'e produce penetraţia venoasă dinspre patul receptor i'pre grefă (grefa are culoare violacee); c) din ziua a 5-a pînă în ziua a 9-a Re face arterializarea grefei (culoarea ei devine roz); pl'oceRele biologice de a ta~are a grefei la, patul receptor definesc termenul de priză, apreciindu-se că priza Re încheie în jurul zilei a 10-a sau a 12-a); d) pînă, la 30 de zile grefa aplicată este complet remaniată. Grefa subţire prezintă avantajul unei prize rapide; dezavantajul rezidă din retracţie cu aproximativ 2/3 din mărimea iniţială (săracă în fibre elastice ~i de colagen) şi pigmentare (iritarea melanoforilor epidermici). Grefele groase au avantajul că î~i păstrează cul0<1rea, Rint suple r estetice ~i funcţionale; dezavantajul constă in pI'izr~ greoa,ie. Grefele intermediare întrunesc ayantajele ambelor grefe.
189
~)Un .. Se face l~enH~staz~t ingrijit~t atit. sub bandaj, cît şi la ridicarea bandaJulm cOmpl'eSIv. Zona donat oare ŞI cea leceptoare :;;Înt pansate steril. , ~a 24. ~e. Ol'e după cedarc~1 edemului perilezional şi din profunzime, ~1 dupa deflmt!num1 hemo~tazCl, urmează aplicarea oTefelor. Grefele sînt
~tplicate in direcţie tran,.;versală, marginile lor fiind "~lturate la mal'''inile plăgii (~~g. 134 O). Gref~~e ~~ P(~ţJ.~ll?~ica. integTal sau Re practică "'miei
perforaţll, pent! u dl cn,1Jul :-01 oZI,:1 tll dm patul receptor. Interventi
grefata. \
Â'i-t ' \~; ~'
l
T-+-{ "
'-Y-+-"
EXCIZIA-GHEFA A
ULCEHCIXI Y.\T1ICOS
Grefele de piele liberă despic
Anestezia va fi Pr('uătirl'u
locoregion<11ă, peridurală
sau generam.
ln-eoperafol"ie (vezi cap. IV).
Trusa chil'urfJicală este ce,l (le chirurgie venoasă la, care cuţite de recoltare sau electrodermatom, bandă Esma,l'ch pneumatică).
se rtd~mgă ; (sau ba,ndă
Tehnira rntel'vellţi~t chirurgicală
i'e detlfă,~oal~t în doi timpi. In primul timp se practid rocolbrea grefei de pielc liberă de,;picată în varianttt intermediară, cu ajutorul electrodermatomului. Zomt donatoare cc.;te faţc1 antel'oexternă ~t Co~tp:,ei, ahdome~lUl anterior, tomcele poi"terior. Grofe" recoltată f;e mulea,ză în tifon ilIlbibat cu ~er fiziologic steril, ;:e pă~trează, in recipiente sterile, 1<1 ±°e, 24 de ore. În continuare f'e practid, sub bandaj hemo~tatic (bandă. Esmal'ch, bandă, pneumatică), excizia ulcerului varieo,; şi a zonelor afectate de modificări trofice perilezionale (fig. 134 A, 13). Se va avea în vedere ca incizia să fie executată in ţesut :<{tnătos, orientată, oblic spre a cvita zonele abrupte, greu de grefat. La, nil-elul o;:;ulni :"c va conserva ppriostul pentru a asigurî1J un Pî1Jt receptor
)
c
B Fi:~,
1 :1-1, -- Excizia-grdă [l ulcrrllllli varieos, A, Zona îllC[ldr[ltă dc linia puncbi:l urmează " li cxcizat:'i pînă in tcsut siinătos, n. Excizia ulcerul ni yaricos pină în ţesut sănătos (in Iărgimc şi profunzime), C. c\pIicare[l grefclor de piele liberă despic[ltă şi fixarc[l lor prin sutură.
llIeidt'llte intraoperalorii. În timpul intervenţiei pot surveni hemoragii difuze din cobtcmle yaricoa'le re,;tante strippingului ,.;au din vene perfomllle inte:'ceptate în cur>:lul exciziei. tompliraţii postoperatorii. N ecrOZ,l grefei. Infecţia grefei. Limforee pm;to}}cratorie. Tardiv, l'eC'idiyă ulCel'o(lS~1., dermita, grefei libere, cicatrice cheloid~t ~i limfedemul pieiorului. METODE DE PLASTII CU LA:\lBOCHl
Oicatricm1 vatologiei\, dezyolt~tt<~ În ulcer'ele ya,l'icoa,se constituie rezultatul unor procese de inflama,ţie cl'OnidîJ hiperergice, de tip tardiv, care ge~1C,mt~iî local mai mult cohtgcn decît celule ~i vase. Rezultă un ţesut dur, fibro", eu yase fragile ~i insufieicnte, su~ceptibil de a fi lezat prin f~lC10li externi ~i intcmi. Terapia cea lllai justificată în astfel de ~ituaţii este exeizia ~i
METUDE
CL"
LL1U;oCIU
LUCALH
Indicaţii. rkere varieoa,~e miri. Ulrore Y<1,rieOL1se miei cu denudare de os sau tenno'1ne. Oie[1,irice YCnMt"C.
190
INTERVENŢII
Contl'aindieaţiill'
Anesll'zia ya, fi 1)l'cgătil'l'H
rezultrt uin
indicaţiile
locală, pel'iuurală
sau
191
GREFAREA ULCER ULUI VARlCOS
COMPLEMENT ARE
1. I~amhoul italiall. Procedeul ~t fo"t pus in valoale
lehtiy limitate.
generală.
IH'e0I'l'l'atol'ie (yezi cap. IY).
Trusa chirm'fJicală este cea ue chirurgie yenOaf:r1 la care r:e banuaj Esmarch (bandă pneumatică).
~tdaugă,
Fig. 1 :35. -- Pbstii cu lambouri. Excizia ule('rului varicos. urmată (le
Tehnica 1) Lambouri locale prin lIIobiU.zarea late/'ală. Se pl'actieă, eXCIZHt ulcerulni yaricos, apoi se mohilizează, uni· sau bilateral, hmbourile în a~a fel Încît buzele plăgii să i-:e apropie făd'L il acţiune (fig. ]35,136).
sutură simplă.
2) J{etoda CII 1:/lcizii el1:berafo(!re (metoua fnmeeză, metoda Celsus; fig. 137). Se practică excizia uleel'Ullli yaricos, apoi la aproximativ 3 em de zona rezultată exciziei, de o parte şi de alta, se fac două incizii ,.eliberatoare". Prin aceAt artificiu tehnic' :-;e pot deplasa cu uşurinţă lambourile rezultate. Urmează acoperirea uefecllliui ~i Rutura pe linie medianr1 a lambourilol' deplasate. Iu final, i'e '1'01' f;Ul U1 «, inciziile "elibenLtoal'e". :3) JIetod(( 7{1l1lno/(rilo!' CI/ alul/ecare ::0: traeti/I III' (metoda Ohopart, fig'.1;3:-:). Se fac't' () excizie elreptung'hiubrru ~t ulcel'ulni Yal'ico:-î. Apoi pe axul 101lgihHliWtl "·e l1relungesc ill('izii de aluuecale. Se decolează. lamboul rpzultat "i "e 1raetionea?:rt in senOiul indic-at de fig'lll'rl; în accst mod Re aC'0pCl'r. defectul le~nltat exciziei. ÎIl l'Ontillu~Lre se' face suiura marginalrL a lambonlui rczulhlt la, marginea (lefeetnlui. J) JIetoda lall/boullli prin deplasll!'p l~i l'otfltie (metoda Szimanovi'ki, fig'. ]:)H). Se practică o excizi(; elipticrt a ukerului yarieo-.: (axul mare al dipsei e"te pe axul gamhei). In -vecinătate Re eonfecţioneazr\i un hLlnbou de mrtrime cOllwnabilă, car€' se deplaseazrL ~i se a('operă defectul rezultat exciziei. .i) JIetoda cu lambo/l râstlll'lwt (metoda .Jo~eph, fig. 140). I:-\e pl'acticrL t'\:cizia elipticrL a ulcerului varicoi'. UrmeazrL confecţionarea unui lamhon ,?liptic dea'\upra zonei rczultate exeiziei ::;i rotare~t sa dea"upnt ~1cestei zone. In ace"t mod, lamboul prezintă un pedicul "hrănitor~~ cranial. Se faee sntu1'a, lamboului la marginile defeetului, mentinîndu-se pediculul "hrăni lor" pînrL în ziua a 12-a, cînd se "ecţionează eliberînd lamhoul. Urmează "utum zonei de secţiune.
Fig, 1:36. -
~,..... ',:'"
Plastii cu
lambouri. Excizia ulc('" :._._.. __._--. __ fului varicos, urmată de . . mobilizarea lambouri .... ' o
lor prin f!~~~~arc peri-· .............
Fig, 1 :-)7, - Plastii cu lambouri. Metoda Celsus, Incizii eliberatoare, unnate de c1ccolarca lambourilor si suiurarea deasupra c1cfcctului rezultat exciziei ulccrului varicos.
-----
~ - - - -~
c
19. .,
~-~~=.:...-=--------
>(
-
: [ : I
1
-+
J
;..
r
I
b I
Fig. 138. Plastii cu lambouri. Metoda Chopart.
C Imlicaţii.
/\/ \
~~~~-~ '\
B. J1El'ODE cu LAM LJOURl DE LA DEl'"inLUiE
Prin aeeste metode se realizează translaţia ll1onopediculată (metoda italiană,) Rau bipediculatr~ (metodaF'ilatov, Gillies) de grefe de piele cu ţesut celular gras pe defectele rezultate exciziei ulcerului yaricos. Lambourile se pot confecţiona şi transfera Într-un singur timp operator.
".
b
a
Incidente. Hemomgie difuză din buzele phlgii urel'atorii Rau prin unor vene comunicante.
la,mhoului
.'
~::.;.::::
;.;ecţionarea
Complicaţii postoperatorii. Hematom Rub lambou. Inft'eţia urmată de devitalizare. X eeroza lalllboului. IAmforee.
:':
I
'vi............
Ulcere yaricoase profunue eu wclu tifmIar slab vascularizat.
Contraimlicaliile Rînt chimrgicale plastice.
acch'aşi
ea pentru eelelalte tipuri de interventii
INTERVENŢII
. --v
COMPLEMENTARE
. , POZ1,lCu 't' ·<'(lec~,~·~j,:l·, pe11tru 1 ± zile. În ziua a, 1 ±-a se nractică glp",t:. 111 «Jl~ .t' secţionarea b~"zei lamboului pediculat (fig. 1±1 D, E) .
b
/
I
/' /' Y2?
\0/ .
e
193
PLASTIA ULCERULUI VARICOS
c
~(
a
3
!
\
A
\
B
\
I
1
\
~j; \\r-\'--
Fig. 139. - Plastii cu lnmbonri. :\Ieloda Szimnnonki. A. Înscrierea ulccrului varicos intr-un triunghi, urmată de crearea lamboului, prin incizie auxiliarll (a, b, c, el). B. Înscrierea ulcerului varicos Într-un pătrat. cu crearea lamboului. prin incizic auxiliară (c, d, a), urmată de rotatia şi fixarea lamhoului.
"
1
I
I
I
i ,
a Pl'l'gălil'ea
Alwstezia
, \ .\ Fig. 140. - Plastii cu lambouri. "Idoda Joseph. a. Excizia ulcerului varicos şi prelc\'area lambonlui (zona triunghiulară punctată suplimentează excizia pentru o bună afrontar('). b. Flexia. răs turnarea lamboului şi sutura sa. e. Eliherarea lam boului prin secţiu nea pediculului său (ziua a 14-a).
b
Jll'eoJll'l'atol'ie (yezi cap. IY). ya,
! B
-
"71"
\
"
I
o
\
I
1~~ ,)
1't/ ~ 1,
LJ(
\
Fig. l·H. - Plastii cu lambouri. :\ldoda "Cross-leg". A. Excizia dreptunghiulară a ulcerului varico'. B. Croirea lamboului pediculat "de tip italian". C. Acoperirea cu grefă de piele liberă despic"te' şi fixarea grefoanelor prin sutură Ia defectul tcgumentar rezultat confecţionării lamboului de tip italian. D. c\.plicarea lamboului pediculat pe defectul dreptunghiular rezultat exciz:f"l ulcerului yaricos şi sutura sa marginală. E. Dctaşarea bazei lamboului pediculat, urmată de sutură (ziua a 14-a).
;) Lamboul hiJlediculat (Filatov, 1916; Gillies, 1917). Metoda constă 111 ridicarea unui Iamb ou cu 2 pediculi, care rămln pe loc 21 de zile, dup;';, care se face translaţia pe o zonă receptoare. In chirurgia ulcerelor varicoa,se, acest procedeu se utilizează foarte rar. Incidente inlraoperatol'ii. Hernoragie din tranşele rezultate exciziei ulcerului varicos sau hemoragie minimă din Iamb oul pediculat confecţioYl;i,[.
fi periduralrt sau generalit.
Tehnie:t Se practicit o ex:cIZle, pum m ţe.~utul ;.;(măto~: a ulcerului ga,rnbier. Zona excizată Y(1, avea o forlllit geometrică (dreptunghi, triunghi). Apoi "e face o helllostaz(t îngrijită a patului receptor rezultat. J>(~ gamb}10pusă, eu ajutorul creionului derlllatogl'af se înscrie o fonnă geometrid, asemă, l1ătoare patului receptor (fig. 141 A), apoi F;e face incizia zonei geometrice desenate, cu pă'\trarea unui pc
Complicatii postoperatorii sînt precoce: hematom sub lambou sau ITrefa de piele liberă despicată. Necroza Iamb oului sau a grefei de piele "'liberă despicn,t{t. Infecţia lamboului şi a grefei. SUI)
PLASTL\. l."LCEHCLCI YAHICOS
ce
EPIPLOO'\' :\IARE
LIBER
~Ietoda
a fost preconizată ele Micheau (197±) şi Chil'icuţă (1975). Epiploonul mare prezintă calităţi plastice deosebite, datorate vascubriz<1tiei bogate, capacităţii mari imunologice (celulare şi umorale), precu~ si unei adaptabilităţi heterotopice foarte bune. Datorită acestor c.:m],cteristici, epiploonul mare poate fi folosit la Înlocuirea unor defecte, de cauze yariate, ale părţilor moi. Indicatii. Ulcere Y:1ricoase gigante, cu soclu tisular aton, fără tendinţă la 1~;:iidi7,;t;c marginn,l{t. Ulcere vH,ricoase gigante, asociate cu defecte muscuh;'.e2,'UlUenta,re posttrwlma,tice. Uicere atone posttraumatice pe fond ele insufici;'l1\t~~ venO~1:";h eronÎcă. 13 -
c. 103
40
194
INTERVENŢU
195
PLASTIA ULCERULUI VARICOS
COMPLEMENTARE
COlltl'aindicaţii. Afecţiuni grave de organ care contraindică lapara(insuficienţă. cal'dia:::lJ) insuficienţă renală, ciroză hepatică decompensată etc.). Afecţiuni virobacteriene aeute. Tromboflebită aC1-ltă. A.rteriop,.tii obliterante cronice. Ischemia acută a membrelor inferioare.
tomia
"reia, de piele libel'~L despie~.tă, în ya,l'iaJ~ltă intCl~llledia:'ă, ~i, se :a. acop~ri
~prafata epiploonului nml'e. Fixn,l"lm pl'm sulura larg(iJ a,. n:argl~llor glefelor d~ piele liber~t despicat~L 1;1, tegumentele ce delnmteaza ulcerul (fig.
14~
C).
Laparatomie în antecedente cu omentee:tomie Si;"'lUiL IjaI)araiomii repetate în antecedente. Anestezia poate fi
Tfbhidiană, peridurală
sau
general~.
/ /
Prefjătirea
IJl'coperatorie (vezi ca,p. IV). Cu 2,l de ore preoperator se va a"igura un regim lichidian hidroca,rbonat. Abstinenţă alimentară în seara premergătoare interyenţiei. Se va a:oigura vacuitatea colonului prin clismă. Î,!l seara ce precede intervenţi," şi în dimineata intervenţiei chirurgicale. In dimineaţa intervenţiei se rad pilozită.ţile de pe segmentele abdomenului şi se dezinfectează tegumentul abdominal cu antiseptice uzuale. Trusa se
adaugă
/'\
\.
\
\
/
J
chirurgicală
este cea obişnuită de chirurgie venoasă, la care instrumente chirurgicale folosite în mod curent în chirurgia.
abdominală.
s
( \1\': ~~{ -
'-.
-:',
I
J
Tehnica Intervenţia are mai mulţi timpi operatori, despărţiţi de intervale precise de zile. Bolnavul se aş,"ză în decubit dorsal pe masa de operaţie. Calea de abord este printr-o incizie mediană subombilicală, de 6 - 7 C111, cu punct de pornire la 1 cm sub ombilic. Incizia interesează pielea, stratul celular subcutanat şi linia albă a.ponevrotică pînă la peritoneu. Cu două pense anatomice l'au hemosta.tice de tip Pean, se reperează peritoneul. Se face incizia acestuia între penl'ele care-l tracţionează la zenit, apoi se reperează şi exteriorizează marele epiploon din cavitatea abdominală (fig. 142 A). Varietatea subţire de epiploon mare este cea mai bună pentrn plastia ulcerului varicos. Se excizează, între pense, un fragment de epiploon mare, a cărui suprafaţă trebuie să o depăşească pe cea a ulcernlui varicos. Apoi se efectuează hemostaza îngrijită a tranşei de secţiune de pe epiploonul mare restant, urmată de repunerea sa în cavitatea abdominală. Sutura plăgii operatorii abdominale se face în planuri anatomice. :Fragmentul de epiploon mare obţinut se rulează intr-un tifon umezit cu ser fiziologic şi se păstrează 24-18 de ore la, frigider, in eondiţii sterile la + 1°C ("panRf'.ment rece"), modalitate ce cleen,ză condiţii optime pentru grefa,](J. La 24-48 de ore de la reeoItarea epiploonului mare se practică excizia ulcerului varicos pînă în ţesut sănătos (vezi tehnica de exciziegrefă); urmează aplicarea epiploonului mare pe defectul rezultat exciziei (fig. 142 E, e, D). Piciorul şi gamba sînt imobilizate în aparat gipsat pentru 12-14 zile. "Fereastra din aparatul gipsat" permite vizualizarea ;cilnică a epiploo:mJni mare grefat. La 14 zile se consideră că priza epiploollubi mare la 80cb1l ulcerului val'icos este perfectă. Suprafaţa epiploonului ]'H' H este acopprită cu granulaţii suple şi fine, aptă pentru grefă cu piele Jii)"r;-'\, despicată. Conform tehnicii prezentate (vezi plastia cu grefă de piele liberă despicată), se va recolta cu ajutorul electrodermatomului
l
I
I
'"
f
::.
1 I
,-_1
o.
,'.:
.
I
\
,
l
o
Fig 14') - Plastic cu epiploon liber (Chiriculă). A. Celiotomie mediană mi?i:r;1ă cUCp~le,,:a~e de ·e i l~on mare. B. Incizie perilczională (periulceroasă) I?in_ă in ţesut ~anatos. .• XCIZI~ ul~er~l~i "ambier (in lărgime şi profunzime) pină in ţes~t sanato.s. D. A~lIcarea ~plploonulUi . " . t-a. F'" Grefaa zonei acoperIte cu eplploon mare liber pe zona exclza . de ' piele liberă despicata . in zilele a 12-a ŞI a 16-a.
Incidente intraoperatorii. La timpul abdom~nal:. hemoragie di.n epiploonul mare. La timpul de excizie a ulc~rulUl vancos: hemoragIe din vene perforante sau colaterale venoase vancoase. Complicatii postoperatorii. Hemoragie Îlltrapel'it?neaIă. pri~ derapa~e de liO'atură de' pe epiploonul mare restant. SupuraţIe :panetala. Oclu~Ie meca~ică pe bridă neoformată postope~ator. EventraţIe postoper~t~r:e. Infectia epiploonului mare grefat urmata de necroza sa. Neeroza gle e OI' de piele liberă despica.tă.
196
INTERVENŢII
PLASTL\ ULCEHULUI VARICOS
COMPLEMENTARE
CU EPIPLOON MARE PEDICULAT
Procedeul a fost preconizat de
Chiricuţă,
în anul 1975.
Indicaţiile, contraindicaţiile, pregătirea gicală
preoperatorie şi trusa chirursînt identice plastiei ulcerului varicos cu epiploon mare liber.
)
Tehnica Operaţia este inspirată din cea a. lambourilor bipediculate (Pilatov, Gillie:3) şi se desfă<;;oară în numeroşi timpi operatori, departajaţi de intervale yariabile de zile. Bolnayul se a.şază pe masa de operaţie în decubit dorsal.
Calea de abord este laparatomie minimă paraombilicali1, de.} -6 cm. Incizia interesează piel~a, stratul celular subcutanat şi aponevroza anterioal'ă a tecii dreptului. In continuare se fac : disociaţia, de-a lungul fibrelor, a muşchiului drept abdominal, incizia peretelui posterior al tecii dreptului, reperarea, între două pense anatomice, a peritoneului parietal şi secţionarea lui între cele două pense care tracţionează la zenit. Se reperează şi se exteriorizează epiploonul mare (circa 25 cm) din cayitaeea abdominală, apoi se face sutura în planuri anatomice a peretelui abdominal fără a strangula circulaţia epiploonului mare exteriorizat (fig. 143 A). Urmează recoItarea (cu electrodermatomul) grefei de piele liberă despicată, varietatea subţire (vezi tehnica anterioară). Epiploonul exteriorizat se acoperă Cu grefe de piele liberă despicată (fig. 143 B). Capătul distal allamboului urmează a fi implantat în spaţiul 1 metacarpian, pentru care se practică o incizie de 4-5 cm, în acest spaţiu, incizie care interesează pielea şi stratul celular subcutanat. Se fixează, cu fire separate, capătul liber epiplooic la plaga operatorie din spaţiul 1 metacarpian. Se recomandă ca aproximativ 5 cm din capătul liber al epiploonului să nu fie acoperit de piele liberă despicată. Membrul superior va fi fixat într-un aparat gipsat pentru 21-30 de zile, comod, spre a nu împieta asupra vascularizaţiei epiploonului mare şi prizei de la nivelul spaţiului 1 metacarpian. Din ziua a 10-31 se antrenează epiploonul mare în zona abdominală (fig. 143 C). în zilele 21-30 se clampează epiploonul mare în zona abdominală şi se secţionează între pense hemostatice, la Tasul peretelui abdominal. Se fac apoi hemostaza îngrijită a capătului epiplooic dinspre cavitatea abdominală şi sutura cu puncte separate în planuri anatomice a peretelui abdominal. Segmentul epiplooic rezultat se retransplantează în apropierea ulcerului de gambă (fig. 143 D, E). în acest scop, se practică deasupra leziunii ulceroase o incizie transversală, de 4-5 cm, care interesează pielea şi stratul celular subcutanat. Se realizează în acest mod un "buzunăraş" apt de a primi capătul liber al epiploonului mare în care se fixează, prin sutură, capătul liber epiplooic. Se imobilizează membrele superioare şi inferioare intr-un aparat gipsat, pentru 20 de zile. La 20 de zile după implantarea periulceroa,>ă a epiploonului mare urmează excizia ulcerului varicos pînă în ţesut sănătos (fig. 143 F). Excizia ulcerului varicoB va fi efectuată conform tehnicii excizie-grefă. Se secţionează tubul epiplooic de la nivelul mîinii şi se etalează la plaga rezultată exciziei (fig. 143 G). Apoi se recoltează grefa de piele liberă despicată" cu electrodermatomul
ci . i·C I
I I
('
/
i\
~
~ I~~ tfj\:\:Ă W '\ ~~G1 J~~ \ ( \) ~ 11 /
/
:
.
\
\
,\
~~
\
,
l
,/
,/
J
I
I
/
I
()
\
~.~W)t ~
\
/ / \ I
.::\) .-.. ~
i
jI
\\u 01 \
!
\
i
' l
)
. t
I
\
r
I
)
)
G
F
\
)
"----_./
Fig. 143. - Plastie cu epiploon pediculat (Chiricuţă). A. CcIiotomi~ media.m'l minimă cu prclevare de epiploon mare. B. Efectuarea unei breşe s~bcutane spuţll~l 1 ~let~: carpian şi fixarea, in aceasta, a epiploonului mare, urmata. dc pl.ashe cu p~ele IjbeI~ despicată a epiploonului mare exteriorizat. C. Clampnrea ŞI secţIOnarea eplplo?nulm cxteriorizat. D. Capătul liber epiplooic este dus de mîn.a tr.ansportoare.,.E. F Ixare~ Intr-o breşă subcutană in ţesut sănătos deasupra ulcerulm vancos. :.:. Ex.cIZI
Il:
...
_'1 _ _ _ _ _ _ _
~!~!~
T.T
r- ... n.-fn
nl',.-11t·'111<1t~
,p "nfnrp3za
198
INTERVENŢII
OPERAŢIA
COMPLEMENTARE
(conform tehnicilor descrise) ~i se ~plică, pe sllprafaţ~ epiploollUlui ma,re (fig. 143 FI). Ingrijirea postopel'alorie. De mare importanţă in evoluţia pust-
199
SERVELLE
ga,mbieră roeidi nl,t~l. Stenoz,b inelul.ni ~"ol~a.1" de ea,~~ze.: congenitali:'t, înfia,ina.torie erollidi" lumo1"a·Fl. "\,;0('1M,1 mleITenţlllOl Jlentrll sindromul
Klippel- Tr~ll<1.lm(L\~.
operatorie a grefelur este aplicarea pansa,mentelor, C~I'e nu trebuie să fie ischemiante şi nici flasce. Presiunea medie aplicată trebuie să, fie de aproximativ 30 mmHg. Pansamentele ,;e schimbil. zilnic. Zonele d()ltd,to~re vor fi îngrijite după acelea~i principii. Incidente inll'aOpl'l'atorii. Jj:lJ timpul abdomina.l: hemoragie prin leziuni ale vao;elor epiploDnului m~1>e. La timpul do excizie al ulcemlui varicos : hemoragie din v~se perforante sau colaterale venoase varico:lJse. La timpul de implantare a, epiploonului mare în spaţiul I metacarpiall : secţionarea pediculului v~sculollervos (police, index). Complicaţii postoperatorii. ~ ecroza la.mhoului epiplooic da,torită,: strangulării pediculului la nivelul bre~ei cayităţii abdominale sau tOI'SiUllii axului vascular epiplooic. Supuraţia plăgii operatorii abdomina.le. Ocluzie intestinală mecanică. Ahsenţa prizei epiploonului la. niyelul f!anţului 1 metatarsian şi în "buzunăraşul supmulceros". Necroz
B .'Fi~. 144. -
Haporlurile inelului solear cu pedi~ulul :[ls~u.lo~ervos gal~lbie:. A. Imagine pos~e ~ (dupa nOU D vI'e'ro)' 1 "nselr poplitce ') msertIa noara ,., C<'~'. : hbIala . a muschIUlmlsolear. ' 1 3, 6trunchIUl d . . . 4." tibiale. " 5 mscrha peromcra a lnuschiu UI so car. ,arca tlblOperomcr. . , ase l C POS'lCI'l'onre n • • 1"t a muschilliui soh'ar (inelul solcar). 7. "iasele peronierc. B Secţillu.e sagltala : 1, muşc.hl1~1 pop 1. cu. ') ~lUschii "amlJieri postcriori. 3, nervi şi vase tibiale posterlOare. ~. n:rvlli SCIatic pOPlIt.e~ :-'t' b 1c pOpll·ton G yen'l safeuă externă solear. 8, trunchm .JJ1 "L'l"11." ;), yasc . . '-.~., . . 7, arcada.muschIUlm ' . tibioperonier. (J, mu)chiul solcar. 10, muşchIUl gastrocllemiall. •
v
v
v
'
•
v
E. OPERATL\. SER'\-EI.LE
Acea.stfl. intClTcnţie, care pret'upuue ,;ecţiomU'ea inelului SOlfJiH, a fost pl"econizat~ de către SelTclle şi Barbillot (1962). Anatomic, muşchiul solear alcătuicşte pa.l'tea p1'ofund~ a tricepsului sural. Cranial, acest muşchi prezintă două inserţii (fig. 144): fih!?-la.ri'l. (cap şi f~ţa posterioară a diafizei pe1'olliere) şi tibială (linia soleară). llitre cele două illserţii se întinde arcada fibrotendinoa.să a muşchiului solca1': arca da Holearului in plan superficial şi muşchiul popliteu în plan profund delimitează inelul solear, prin care trece pachetul vasculonervos al gamhei. Topografic, yeTI8J poplitee şi nervul tibial posterior se găsesc în planul superficial 8Jl inelului, iar artera poplitee, pe planul profund. :l\Iicşomrea suprafeţei de secţiune a inelului solear duce b compresiunea pacbetllhti vasculonervos al gambei; elementul anatomic care cHte interei'a,t primOl'dial de stenoză este vena poplitee. Stenoza progresivă a acestei ,'cne generează diverse variante morfoclinicc ale sindromului solea1' (Seryelle). Anamneza. exa,menul cli.nic, flebografia mtodinamicrt de profil şi ultrasonogra.fia (Doppler) venoas(l; impun diagnosticul de stenoză a vcnei poplitee. Intlieaţ,ii. Sindromul solear în li l"lllMoH-l'ele Tariante: ede:n gambier durero;:; (făd o (";1nZ~l. ~lIparentă clinic) i claudicaţie intermitentft de cauză venoasă; daeHlieaţic intermitentă dt' cauz(l; ye11oa.,,(), asociată cu flebihi.
•
Contra indicatii. BollUt.vî cu tare Olganice grave decompensate. (iJ?sn: ficient~t. c;1.nliae~L,' remlllă, respiratorie, diabe~ za~larat ~tc.): Afecţll:,lll ~nflan~a,torii acute ale regiunii de aborda~ ~lururg~cal (fol~cu!lte, abc5':oe: flegmon, erizipel, limt.1Jngile). Tl'omboflebltn ~cuta. gam~ler.a . ..L~feC~lUn~ infecţioase, acute i"au (·.ronice, ale oaselor Şl artlculaţulOI membi UlUI inferior. AiH'sh'zia ya, fi lq(·'î.liî, l)erjdu]'~"m i",Hl ;.!:elleraLl.
Pr!'~J{lti!"('aIH·I'f)IH'.I>lll oril'. Int~l'yell.ţi~~ chirurţ!"i:al.tt, m~ ~omport~t y~'~: d('(j,'i'blte. ]joea,l, m dm~meaţcL :wen \,,:;\le1. 1'~ Pl~: t1C,~ i'a,tlcl'ea pilozittl'\ii, iar}lp Jllai"a. do 0IEmlţJC, a;.:eptlzalp,t ct1npuhu ope;;nor. g~tt.iri w'nend,~
Trusa QhirUl"!jiealll
(~sLp ohi~nnilrL
chirul'gieinmoase.
Tehni("ll -le .,~ 1) (j'l'(l "~le () inCIZie. ill hai.onptil.. in spaţiul 1pop11ten 0 ,,1'" ~ (t, 'f . {fi ;'. 14.") A î, illlplpslncl yiel~'a. ~i \esl1~ul ~e~ula,~ ~!lhcUla,nat pnm a a,SCl:1 lJoplitee ~i faseia, g~Hlll.llPIa pl'ofl'ncla (fIg. l-.bJ J:». . Variantă dp (/b(Jfcl: incizie yertical~, lU~lg(t d~ 8-10 cm, cu ~Ullct Il,\1
lT,
,
'--
"
v
de plecme în plicn poplitpe inferioar.ă Şl ~nenta~
200 OPERAŢIA
1
SERVELLE
201
se procedează la reclill<1l'ea, lor laterală. Dnnează leclillal'ea medială şi laterală a fasciei poplitee ~i ga,mbiere ~ec1iollate (fig. 113 O). Oapetele proximale ale muşchiului gastl'oCUemiall medial şi lateral vor fi lndepăl'tate
I
cu depărtătoare Farabeuf (fig. lJ:) D). în acest moment 8e evidenţiază pachetul vasculonervos al gambei şi al'cada muşchiului solea1'. );' ervul sciatic popliteu intern (tibial postel'ior) e.;;te elementul cel luai superficial care va fi disecat şi l'eclinat din cîmpul operator. Urmează disecţia, venei poplitee şi constatarea permeabilităţii sa:t a, trombozei acesteia, piEă la marginea arcadei mu~chiului sole~u. Inelul solear va fi palpat cu ajutorul indexului. În mod 1l0nTt~1, prin inel trebuie să pătrundă vîrful indexului (Servelle) (fig. 145 B). In caz de stenoză a inelului solear, se procedează la acroşarea bordului superior cu pensa de disecţie, urmată de secţionarea sa (fig. 115 F). Incizia, se poate prelungi pe partea muscula10 a solearului prin digitoclazie, cu indexul ca explorator (fig. 145 F). Secţiunea inelului solear pune în evidenţă bifurcaţia venei poplitee f!i t1'unc11iul arterial tibioperonier. Intervenţia chirurgicală va fi completată cu îndepărtarea adventiţiei de pe pereţii venei poplitee. Dacă deasupra venei poplitee există o bandă fibroconjunctivă, aceasta va fi îndepărtată chirul'gical. Prezenţa tumorilor musculare sau dezvoltate pe ~eama f'lementelor fibrotendinoase impune extirparea lor chirurgicală. Se controle8Jză, prin inspecţie f!i palpare, fluxul ;,;aug'uin prin vena poplitee. Urmează sutura în planuri anatomice a plăgii dl1eratol'ii (fig. ) -:15 E).
. ~
1 f
\\ \,
,
A (
Incidente ::;i accidente intraoperatorii. În cursul intervenţiei pot fi tr;mmatiza,le vem. safenă externă, nervul safen extern, vena poplitee sau neryul Hciatic popliteu intern. Leziunea venei safene interne presupune ligîttura, 8;•. Leziunea de ven~b l)oplitee impune reconstrucţia ei. Complicatii posto]lcralorii. Serohematomul şi supuraţia plăgii constituie complicaţii precoce, cu incidenţă rară. N ecroza tegumentară apare în cLll"~ul unor disecţii largi, cu devitalizare tegumentară. Paralizia în teritoriul nervubi sciatic popliteu intern şi al nervului safen extern duce la constituirA,a piciorului ecvin. Tromboflebita post operatorie se datoreşte unor manevre intempestive de fleboliză asociate cu contuzie venoasă.
E
It 1
I+'+ ' t
~
\' \ '
"i
'f;"
:i\. . \
~~~; , ·'.·:~ ~tl i .
\J
!
/ I
r. "
\. r H \
\1.
):,~'/:.{
,~ ."
1~'4f;:'"
r~~·i'l".
~[ţ'" ~&
\
.\
F. TRATAMENTUL OHIRURGIOAL AI, DURERII DE ORIGINE YENOASA
Fig. 1<15. - Operaţia Servelk A. Incizii pen t ru. . d escopl'rirca arcadei soleare. R. InCIZIa fascici popIitce; vena si nervul safen extern sînt menajate. C. indepărtarea fasciei popIitee evidenţiază pachetul yascu ?uervos popliteu. D. Îndepărtarea l11~şcllllor gastroenemicni pc linia mediana pune în evidenţă arcada muschiului sol r 1 1
il1:~>~~~~i s'~Ienl:.~ ~~~~c~~;;~~~~~ui~;;~~:~ >
prm acroşa:ea sa În pensa de disecţie. G. Prclungn'ea secţiunii inelului solear Pl:!n ~iI.~c~ra]'e musculară de-a lungul Ollentarll flbrelor musculare. H. Refacerea plăgii operatorii in straturi
~.
l\lOCANU
în patologia vasculală" durerea este un simptom major şi cauza care cel mai frecvent c0118ultul medical. Durerea de tip vascular este de intensitate mijlocie, limitată la, Regmentul vascular afectat, exacerbată la p1'esiUl1efb teritoriului respectiv si asociată frecvent, cu o reactie inflallu1torie cutanată, locală Rau cu reactii sistemice. Este declanşată, d~ regul{\', ele un proces inflamator al peretel-iIi vasculal'. Pînă în prezent nu s-:~ :o::tu,l)ilit cu certitudine, nici prin studii determină
INTERVENŢII
de microscopie eleetrollic;:i, cxi:,tcnTa. unui anumit tip de terminaţii nervoase selecli,' l'eceptiye pentru dll1'ere (fibre cu Rpecificitate algogenă). Oombaterea fenomenului durero:-< Re realizea.ză cu succes, în multe cazuri, prin neurotomie. Pentru membrele inferioare, acea.sta Re realizea.zr1 €ficient prin neul'otomie de :-
ohi~l1Uită
203
TRATAMENTUL CHffiURGICAL AL DURERII DE ORIGINE VENOASA
COMPLEMENTARE
Se realizează hemostaza şi sutura plăgii, plan cu plan, cu sau fără dl'enaj (menţinut 21 de ore).
';emurai3
., li s.aien in\crn
5
dc chirurgie generam.
c\rH'~h'zia indiQa.ţii I-ITA,
lJOate fi locaEL, peri(lul'ahl. mhidi~mi'1 (cînd nu are contraal'lol'iopatii cronice cu risc de tnJlnboză <1cută etc.) sau generali), (cînd nenrotnmia e~tc asoci,1tă cu alte intervenţii chirurgicale). :\ic\HO'f(nIL\. DE SAFE:\
I:\TER:\
Tdmiea l'ozi1,ialJoInaYlllui ya fi în ileeubit dorsal, C11 membrnl inferior lOim in cl,faT~1 şi flexia uşoar{t a gambei pe coaps{l:.
Utile de ahol'd ::;lui
n~or
următoarele:
1) ~1borrlnl Î Il treim('(I,
'inNlip a coapsei. Se face o incizie lu, jUlllăbbLul1 anterointernă, pe linia de proiecţie fi y,l,selor (fig. 14c6 A). ~e e,'irlenţia'd'h mu~chiul croitor, care Re l'idică cu depărtătorul in ekbră ::;i se de~COpel'r1 pachelul ya.,;cnlar femuml. Xcn"ul ~mfen intern este sihmt in teaca vaseulari1 in ahl'H :tl'terpi (fig. 146H). Se eli"eeă nen-nl ~i :-e l'ezcc:ă, pe o l)Ol'ţiunc de ;-j--± cm (fig'. 14(i O). Se efectuează hemo:-
coap-ei, pe b'[:b
2) Abordu7 la ni1'clul c((lIaZt[lUl~ !Iuntcl'. Faurel ,1 preconizat abonlul nervului safen intern la nivelul c;1ll<11ului Huntel', în treimea inferioar;L a coapsei, în zona unde Jl('ITU 1 perforeaz;L a.l)oneYl'()z~l, 8U h aYla4onloza cU'lCryul obturaTOl'. Se face incizia teg'LUllentului ~i a ieS1l1111ni celular Rubcutanat ])e linia de proiecţ,ie a vaselor fenuualc, de ~--10 cm. Se seC'ţioneaz(l faseia museular8., se izolează :'li se reelină, în a.fan~ mu~ehiului croitor. Se încarcă pe c1i~ectol' ~i se :-ertionează fibrclc canalului Hunter. Se evidenţiazil. vasele femurale :'li nenul ,-,afen interll (neryul î!1C'lUci~ează vasele de sus in jo:; şi medial). Se di,eC':l ~i ~.(' l'eZectL ller-nIl pe o ])Ol'Fnne de 3 -4 cm.
( i\ \
'" _ '\eurotomia de safen intcrn ..•• Incizie pe linia de proic~ţie a y~sclor t.1 _ lui sa[en intern. C. Hezccţia neryulm safeu mtern fcmuralc. n. Rapor un e nen u ,< • •• •• (~i-4 cm). D. SutUf:l plagn operatorn.
FI", 146.
3) NeuJ'olomia
Faurel. dar asociazrt Are indicaţii !'are.
' t . G·o-'M -'etM f()loseste aceei1si cale d.e • abord (Ţosse · . ' >, ' . f " 1ca,
intervenţiei de l1eurotumie şi rezecţ,Ia
YCHel
emUla e.
204
INTERVENŢII COMPLEMENTARE
TRATAMENTUL CHIRURGiICAL AL DURERII DE ORIGINE VENOASA
NEUROT01IIA DE SAFEN EXTERN
2) A.bordul în treimea medie a gambei. Incizie mediană pe fata posterioară la jumătatea gambei, de 8-10 Clll. Se disecă vena safenă externă şi nervul safen extern situat în afară. Se rezecă nervul pe o porţiune de 2-3 Clll. Pot fi asociate strippingul venei safene externe, ligatur8J
Tehnica Poziţia bolnavului trebuie să fie în decubit ventral. Căile de abord sînt următoarele:
1) Incizie în tr~imea externă a spaţiului popliteu, orizontală, ca pentru abordul crosel venei safene externe (fig. 147 A). Se secţionează ',h'.
, )J
, ~~
~Vpcpll,ee //<'.
__ ..
Itpopiltee
" _N oBlen 2x\em - V
A
~'
"arena externiî
B
;
\
c
I
205
l'
Fig, 147. - Neurot~mia de safen extern. A. Incizia pentru safena externă. B. Izolarea nervulUI safen extern. C. Rczecţia nervului safen extern (2 -3 cm), D. Sutura plăgii.
fascia ga:llbier~. S~ disecă vena safenă externă şi nervul safen extern (nervul sltuat llllethat în afara venei) (fig. 147 B). Se disecă si se rezec{\; nervul safen. exte~n p~ o porţiune de 2-3 cm (fig. 147 C). S~ efectuează l:e~o~taza ş~ se mchide plaga operatorie pe planuri anatOlllice (sutma fascIe! gambll're) (fig. 147 D). '
venelor perforante posterioare insuficiente sau excizia unui pachet varicos situat la acest nivel. Se fac hemostaza şi sutura plăgii operatorii. 3) A.bordul în şanţul retromaleolar extern. Incizie verticală de 3-,1 cm în şanţul retromaleolar extern. Se secţionează aponevroza gambieră. Se disecă vena safenă externă si nervul safen extern (nervul safen extern este situat înaintea şi înăuntrui venei şi este alipit de aceasta). Se disecă si se rezecă nervul la acest nivel. Se face sutura plăgii. . Prezenta ulcerelor trofice sau modificările tegumentelor predominant în treimea ÎIlferioară a gambei contraindică abordul nervului safen extern în şanţul 1'etromaleolar extern. Complicaţii şi accidente. Hemoragie pe plăgii. Parestezii persistente şi supărătoare.
leziuni vasculare. Sevrom dureros.
Supuraţia
X. ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE
1NGRIJIREA POSTOPER:ATORIE
1
Suspiciune
2() :
de
tromboz~ venoasă p~ofundă
Xflebografie (pletismografie) de impedanţă
În tl'atalllentui p0i3topera1ur <:11 bolnavilor i3upuşi chirurgiei venoase, pe lîngă măsmilo de combatere a durerii şi de prevenire a complic<:1ţiilor (;omune actului chirurgical, se urmăreşte, în mod deosebit, prevenirea tl'ombozei "Venoase postopel'atorii, iar în situaţiile în care ea s-a produs, aplicarea unui tratament corect al fazei acute. Oombaterea durerii ke va realiza prin analgetice, care să nu împiedice o bună mobilizare activă imediată a bolnavrului, clinostatismul fiind asociat unui risc de trombozare crescut. Decubitul favorizează staza. PooJing-ul se produce, mai ales, în SillU1ioidele musculare largi, sediul eel mai frecvent a,l trombozelor venO<:1se precoce. Tromboz;t venoasă pl'ofuncU't postoperatorie reprezintă un factor de risc major, cu o frecvenţă În creştere îngrijorătoare (Roberts, 1971" în timp ce alte complicaţii postoperatorii tind să scadă. Numeroase studii anatomofiziologice au arătat că la mai mult de jumătate din pacienţi nu există semne clinice sau simptome raportate la membrele inferioare, iar I)rima manifestare a unei tromboze poate fi o embolie ulOrtală. Pe de altă pa,l'te, embolia pulmonară este considerată ca una din marile probleme ale medicinei moderne (fig. 148 A, B). Actualmente, noi
,'_ .b' i.2_<.
Susniciune de - embolie _ _ _.... - pulmonară
..
radiografie toracică
A
B
Fig. 148, - Infarct pulmonar secundar trombemboliei (aspect radiografie). A. Opacitate fără contur net, situată in 1/3 medie (dreapta). B. Radiografie efectuată după resorbţia infarctului pulmonar.
tehnici, fiecare cu avantajele sau dezavantajele lor, ne stau la dispoziţie pentru confirmarea diagnosticului de tromboză latentă sau asimptomatică şi a celui de tromboză venoasă instalată (proba absorbţiei fibritlOgenului radioactiv, tehnica cu ultrasunete, pletismografia prin impedanţă, angiografia pulmonară selectiyă, examenul radioizotopic al irigaţiei plămîllului, explorarea coagulării sanguine).
Pentru a găsi metodele eficace de l)l'eyenire a tromb?~eiv :renoase pl'ofunde postoperat?rii trebu~e.' în. pri~ul rîn.d, anu~ate >m~dlflCanle. care se produc în timpul mtervenţieI chirurgicale Şi, ca Ul mal e, In mecamsmul
INGRIJIREA POSTOPERiATORIE
208
INGRIJIREA POSTOPERATORIE
de co~~gular~ normală a singelui, şi, în al doilea rînd, găsite mijloacele care S,t suprune st,Îlza yelloa";~1 de la nivelul gambei. }I,~todele care m'l~lăl'esc să l'educrt staza venoasă se împart în două categorll: metode paSlye (compl'esiunea extern:1 statică si dinamică a. me!~lbrelor ~i exereiţii pasiyo ale moletului) şi metode active (stimulare~ electl'le{~ a moletului şi exerciţii postoperatorii). r~
(~." ,I~ : \
.J1 ~~X \ Î
'1
\
~~i
r"~~);:/
1.
\
'\
/~~.
~-----------------------------
( Fig, 14lJ, - Bandaj compresi\,
Utilitatea pre"crierii balldajului compl'esiy extern a fost dovediti'i de Fischer şi Nard (1979), (fig. 149).l\Ietoda constrL în aplicarea de benzi ~e con~er:-ţie, elast~ce say lle~la;;;~ice~ .din feşe {le ţi~Oll, pe gambe, în timpul Şl dupa mtervenţm Cllll'UrglCala. Slllgnnt condiţIe pe care trebuie să o în~eplin~as~ă mat:eri~ul d~ contenţie eMe acee;t de a realiza o presiune efiCace vŞI diferenţlat'ÎJ p~ dr~erse, segm:nte, ale ,ga,mb~i, ?bţinîndu-se pînă la urma o scurgere cemrlpeta a smgelUl, a lImfm Şl a hc111dului interstitial. Prin compresia elastică externă: se uşureazrL golirea sinusurilor soleare _ punctul de pleca.re al trombozelor membrelor inferioare creste eficienta pompei muscu~ovenoase. şi fibrocutanate a moletHllli~ se ~ombate reflux~ll ven03 scur~, o~.lzontal,. dm,profunzime în suprafaţă, cu condiţia ca valoarea contrapresmnn banda,Juhu extern să depăsească suma presiunilor vasculolimfotisulare. ' Dar, bandajarea, gambelor. yizind dl'enarca sÎng:.,lui nu conferă suficientă prvo!ecţie (Bra,yse, 1??6), cea mai bunrlJ met~)di\' 'de a prever;i staza yenoas~ mtr-un membru fund aceea de a-l pune in i'~;an; de exercitiu. Sub anesteZIe, acesta poate fi realizat activ prin stimulare," electrică a moletului sau pasiy prin mobilizarea piciorului la niyelui articulatiei tibiotarsiene. Cercetări hemodinamice aprofundate au arMat că debitul circulator la nivelul gambei creşte proporţ.ional cu viteza si unO'hh,l de flexie dorsală şi plantară pasivă a piciorului. Electrocontractiile m:;t>culare încearcă să reproc1ucă contracţiile musculare ale moletului urmărind prin aceastfu să cornbati:1 st~za venoasă în sinusurile soleare' stimulînd activitatea pompei musculare a gambei. La subiecţii anestezi~ţi, cu bloc neur?muscular, ~e produce o contracţie musculară vie a tricepsului solea1'. cu aJutorul unUl curent galvanic (furnizat de dispozitive variate). Pentru
1 :
209
stimulare lntennitentit, c1ifm enţ~t de potenţial trebuie srlJ fie de ordinul a 45 volti, undan), fi rechmgulară, cu o durată de :30-;')0 m!s şi cu o frecvent.ă: de 1:2 -;)O/minut. IllVCl'siunen, polarităţii la fiecare impulf-ionare asigură' absent:Ch ionizrtrii tisulare. Blectrozii vor fi ridicati cînd se produce detubarcH,. ' Printre metodele profilactice traditionale un loc important îl ocupi], mobilizarm), precoce a, bolnavului chinlrgical, mobilizare precoce însemnîn~ contract.ii musculare cit mai frecvente. Exercitiul muscular provoaca reducer~a iitaO'uării si stimularea. fibrinolitică locală. :Mobilizarea. precoce ~1 fost intrezăritrL ca 'metodă de Rias, in 1899. La noi in ţară este meritul chirurgului A. Cimpeanu de a fi aplicat-o cu deosebită măi~strie, i!ldicînd-o în complexul ele măsuri chirurgicale ce au menirea de a aSIgura vmdecarea rapidă a bolnavului chirurgical. )Iobiliz~),l'ea precoce, pe lîng:1 combaterea stazei venoase, a băl~i~'ii singelui în sii'temul venos al membrelor inferioare, mai are un efect pozltlV a'\upra funcţiilor vitale şi chiar asupra psihicului bolnavului. Cit ~r~veşte procesul de tromboză propriu-zis, el este influenţat integral, moblllzarea precoce actionînd asupra tuturor factorilor ce participă la instalarea trombozei :' combate staza venoasă şi creşte viteza de circulaţie a sîngelui in arhorele venos, prin împiedicarea instalării anoxiei ş~ menţinerea .unei respiraţii tisulare ce evită leziunile eneloteliului vascular ŞI starea de hlpercoag1l1abilitatmt postoperatorie. În ideea influentării modificărilor ce intervin în mecanismul de coagulare yasculară a sîngelui, în timpul şi duprL intervenţia chirurg~c3,l~, 8-au propus nmi multe soluţii, dintre care merită a fi retinute: hemodll~ţla normovolemică durabilă, combaterea fenomenului de agregare, heparmoterapia pre\'entivă şi heparinoprevenţia. Hemodilutia norlllo\'olemică durabilă deriyă, din hemodiluţia normovolmnică intcnţiomtlrL, care constă, în scăderea hematocritului .prin prel~~ varea ele singe înaintea actului chil'Urgical şi compensarea lm cu soluJn electrolitice san coloicle mentinind o yolenlie constantă. Spre deosebIre de hemodilutia intellho~ală ~are se mentine 111 timpul (lesfăşnrăl'ii intervenţiei chirui'g'imtle, l~emo(li{uţia. llurabill1 'se prelungeşte pe toată perioada postoperatol'in. Y <Îllmt"!'('<ÎJ pînă la, care se poate cobori hematocritul este (w~),luată la Ull niyel optim de 33 % şi un nivel posibil ue :J;) % la bo~nav~l inelemn cardi,1c; i'uh 2;') % implieă, Tiscuri majore, Începînd cu l11PO'i::l~ si acidoza ti::mlară iar dacă, se întîmplă, se', impune reelresn.rea de urgenţa prin transfuzii C'u' sînge izogl'l1p, pentru a obţine un h~ma:t(!crit, între 3~ şi 36 %. Coutl'overRele [\>11 în vedcle realizarea l1emodtluţ,lCl ~I'lll ROluţll cristaloide, coloide albumillrL umanlL ;') o,~, care sînt perfuzate m vederea mentinerii unui ,;olu1ll circulant constant. Soluţiile polielectrolitice in candtrtti mari nu au rCllmnenţă 13i, în plus, J)rin hipotonia in~l1f;~t, ~resc Rpatiul extmya,.;eulal', ceea ee ,.;olieită mai mult conlul.bolnavllo~'. Dmtre "ubstanţele c010ide, derivaţii de gelatină Rînt pref~raţl. dextra~llor, vcare interferează coagularea. Pe lîngr~ valoarea hematocl'ltuhu, se mal urHl<1l'eSC şi alţi parametri fiziologiei: TA, PVC şi pulsul. Prelungirea hemodiluţ.iei pe timp mai îndelungat, corespunz~ttor perioadei postoperatorii, a, dus la metoda hemoeliluţiei normovolemice dmahile. Atitudinea în a~emcnea cazuri este următoarea: 14 -
c. 102
211 INGRIJIREA POSTOPEFVATORIE
INGRIJIREA POSTOPEHATOHIE
210
de slng'e -
U}Jen1Jiei Ht este suh :m o~, ~e pn'Jc:i(':'<" tl'8Jll"LIZia, la, v8J'loa,'e8J de 32 ~'v' ' Îl11-,I'e ."30 ~i 8G (~~)' ~e \~(l) f~llee o ree,c_'hillhr<11'e ltitll'O-
D~LC'i'î L "[ll',-;itul })]ll:'\,'U ~,il~r1ge Dac~tJ
l:It
Q~tc
electTolitică obi"Fuită.
. . . tl"wenmtSrt i"i ~e ('ontinurt i"uhcut~ll~ţ! sub < ' '1' "t7\ u meto
Re încej)e eu aUlllllllstn1n' 111 "L
este I)e~t(~ :i8'~~, ~',e l)o(~,tn Pl'~)Jct-iea e:Ll;~ia (le >-:i LgC" i~],1' volenJÎ.:1 '0 Ta, rest;1hiIi JH'ln derh'8J ţi d.e geIa.t in1l. ne ;ei-r~~lCt, rEct oda este bine tole1'ftn, l'oprezj'ltă llll model de :Ulomic i:ltoni.ioEitl l'ec"liz:;,t:l vizhd, pe pbn oxifol'otie, f>Jmeliol'<1l'f',L reoloi;leă Îll mielOcilCLd;ttie, -
Ţ)~tcrt Ht~
1
#
t:omhaît'l'p:l f('nOnH'UllIH~ d~ tl,P'('!/aJ'(' :'c !'e~Jize~tZ~" prin cle'.llmwterapie. rrompifL cu dextnmi elO f'a,u7U S11,-ci1:t ~i c;, t1i,-r'uiii. m:i"tlnd puncte ue yedenl Ia,Y01'(1,bile hazn!te pe : reducerea! f1 !:,;1('ţ!:,'h'ii lÎlaelletaJ'e~ împiedicarca fOl'miî,l'ii j l'ombupului alb la locul in:juriei, ~6î,(le1'naj ofectelor acti'n1tmÎJ1'e ale jro~llbinei a'upra tromhocitelor, cl'e~te]'ea, fluxulni f'<'Lnguin 1 inbi'barea hiporfil)l'inogenemiei postoIlCiatorii, faciliialea fihrinolizci lurale. Punctele de yedere couJ.r:1l'ii im;istft asupra, la1nl'ilm' lJeg-fLtive ale dextnhnotentpiei : pOfLie iYHlllce fenomen.e de sons.ihiliza,lc. "ingerare postdextranică, nu «(,1'e antidot specific, recurgin
H,'parinOIII"l'H'lIliu
eonlr()lal~t
a fost
]neeoni;r,~tt:t
de
I~aby
(1959)
0i <.tl'e ca principiu a.jm;tare[t dozei de hep(win~J pont I'n fiec:'Lre bolnay"
1JG ...',...,L- ,
B
,
ro
, r
,i
L l'
,
iimnŢT3 Tf
, 1 I '~.
-
: ,. _J '.
1
:
l'
.:.-.~_________
c
" 1as t 0 0"1'''111a' il. Parure; 1"0 - Trolllue ,1 • Flo' .. D. " •. E _ timpul de umplere. metrn claSICI. . K _ viteza de reacţ.ie r - timpul de reacţie, ll·tudinca " f'b 'nocfcn <\.m - amp trombina - I l'l o " ă in caz de .' " B Trombelastogram " : . maxima.. ll1 caz hipercoagula re . C. T rom b elasto"rama o de hipocoagu!a rc ,
+
, 1 ue )rofila,xie prill heparini1 ,~111 Trebuie preCizat C<:1 to
•
1
v
',L"
•
v.
,
v
v
XI. INCIDENTE ŞI ACCIDENTE INTRA OPERATORII COMI1LICA ŢII POSTOPERATORII .'
y,
INCIDENTE
ŞI
ACCIDENTE INTRAOPERATORll
213
de secţ,ionare ureterală se impune identificarea imediată a leziunii (apariţia revărsatului urinos în plaga operatorie) şi reconstrucţia lui, Ligatura ureterului intraoperator se va însoţi în perioaua postopel'atorie de dezvol-
IY.\~
tarca simptomatologiei clinice a hidronefrozei.
Chirurgia venel01' men b . 1 . f . Intervenţiile chirurO'icale se ~e~;.:or 1~: eno are e3t~ ~eoser:it de delieată de a fi lezate AC ,"'d t I ' a.şo~rcb pe structun fme Rl supuse riscului 1~ 01 en ,e e lnaJore In O'e 1 t" dar cu risc ~~I'tal ' . ' b nera excep ' lOnalt> , ve ,",el.U prognostlC sumb' , . ca ' fn'cventă " , unui membru, sînt rare. Accidel~t 1 n~ m. ceea ce pnve~te mtegritatea evolutie este f<1yorabilă iar proO' e:, 111I~OIe, l~U prea; rare, dar a căror Pentru usurintă, 'd'd t' .ţnodsl~u un, Rmt mm frecvente. 't ~ , , l a c lea, al nu de dr"""·ll ~c} t' ~ .. peI'ml -em sa prezentăm )osibil 1 .' . l~ma lZ:1l'Il, ne postopemtorii pe zone tJ1)oO" f~ ~ a(cc1dent.e mtraoperatOI:ll ŞI complicaţiile 1 d ommaL membrul mferior) , .... 1 el. lee a)
0-
•
W:';L
IXCJI)ENTE
" ..
ŞI ACCIDE'\TE îN CHmUllGIA VENE! CA VE ŞI A VENEI.OH IUACE
Hemoragia Iwroperatol'ie este O' 'F d . Constituie un accident care soliciF o~nCl~. ,1 e, _cauze ŞI surse. v~riah~le. cal'ea sursei hemoraO'iei al' re a calm. l~. pal tea operatoruhu, ulentlfi'" " pararea ezmnll Oauzele hemoraO'iei în curs 1 . t t' . în sectorul subrenal ~i nI ve 1 u 'll!! erv~n,leI pe vena cavrt inferioal'ă.. ne OI' 1 lace smt: a) Lezlunea venm cave inferioar " 1 . , ma~evrelor de izolare sau fleboliză eÎPll~ (eşl::are., uII~ceral'e, În curRul realiz("re" uneI' heI1108 i.- aze proVIZOI'ii • SItuatIe este neees"l'" , ~(-" w (• n aceasta , , ,~ '.u c~ cîmpului opemtor urmată ue· t ~~OI~pref'~lUne, pense Satinski), :;;ec;1 ]'ea leziunii venoase. ' su Ul it Cu 1re separate sau în ~urjet a b) Smulgerea unor vene lomb '> 1 ',,' ~ l'up~ura, lor tronculară. Si:;;tarea b al~ oa: .a~u~alea J~, vena, cav~t, "au de ;)-10 min' urmeaz;-'t eleci' elmOIabJ.eI ,e face plJn: compre~nU1e c) TI' ' t' "1' IOcoagu area 1'11 sutm'a cu fir în U" am11a ll'>mu arterial aorlic sa" 1 ~. 1 '1' ." . este rar întîlnit. Pot fi s I . ' li a ,e~1C OI 1 race mtra,olJera,tor . . ) ,mu Re l'au rupte ramurI artel" 1 " " sau vIscerale. Accidentul este ) ;-' "~ t ,(" Ia e nUCI, pUl'letale N ecesită identificare~1 Rurset U' "u1~lad' OI 1pIln n.b~.mde~ia hemoragiei. sutură, . ') IJna cU e lemostn.ZH, prm ligatură sau •
".
W
,
J
>
d) Decolarea laro'ă a perive' t)· din va,,,a venorum OOI~ resi feI s~ poa e lIlSOţl ue hemoragie uifnză definitivează hem~staza~' unea ocab cu tmnpoane de tifon sau sorbieel Lezarl~a ureterului A.hordul r· t· ' ,~i al venelor iliace evită' )~ e ~ropel?tol1eal al venei eave inferioare
Uleterul rămînînd fixat ,)~l ~~~~'al, rlsc~~ mterceptării lezionale urete1'a,le, a ,Tnei cave inferioare sla c~ fI 11~1~: ~a.Ile~a\ .~bon~area, ţr~~Rperitoneală ul'eterullli în zonele ele' electt "ue~~ \~ u: ~!laJOI,1 , ellO~l neceSIta ldentifjcarea, , e 'P} e el' c' lta tI aumahklllUl open1tor. In caz
Embolia pulmonară peroperatorie. în chirurgia tIom bozelor venoase acute iliofemurale este posibil ca în cursul trombectomiei să fie realizată fragmentarea trombusului şi punerea sa în circulaţ.ia venei caye il}ferioare, cu realizarea sindromului clinic de tromboembolie pulmonară, In cursul anesteziei generale, cu intubaţie ol'otl'aheală, accidentul nu este recunoscut, simptomatologia clinică manifestindu-se patent în perioada imediat următoare,
Secţionm'ea şi ligatura simpalicului lombm'. Nu este un accident de gravitate deosebită, în perioada postoperatorie se instalează simptomatologia clinică de stare postsimpatectomie, fără repercusiuni deosebite în evoluţia bolnavului,
Angajarea sondelor Fogarty printr-o colaterală venoasă. în cursul manevrelor chirurgicale de trombectomie cu sonda Fogarty, aceasta. se poate angaja Într-un colateral venos liber, Aspectul trombusului extras în astfel de situaţii este acela de fragmentat, cu lipsa părţii sale craniale. Este necesară reluarea corectă a manevrei cu extI'agel'ea integrală a. trombusului, Trombozarea peropel'utOl'il'. Utilizarea instrumentarului metalic în precum şi chirurgi a grefelor venoase pledispun la leziuni endoteliale yenoa'le, cu risc tro111 bogen pel'operator şi în perioada postopemt01'ie precoce, Tromboza pel'operatorie necesită recunoaşterea imediată, urma,tr~ de dezobstl'ucţie venoa,:oă. dezobstrucţie,
l,pzal'ea dscN'elol' ahllominalt' ~e poate datora acţiunii directe pe yi'lcorele intmperitoneale Rau Pl'in deva,scularizaţie segmentară. De aceea, in abordul ll'an:'\peritoneal al vcnei cave inferioare şi În Rpecial in leziuni asodaie (p()litramna.tism)~ hu Rfîn~itul intervenţiei se va efectua o im;pecţie amănunţii i1 a, orgll,nelor din ca,vi1aie?" llcritoneală, ACCIUEl\:TE
I~TRAOPEHATORII
În chirurgia venoasă a memhrelor inferioare pot apăl'on a,ccidcnte de tipul hemoragiei, a,coasta fiinu eOIl;;:eeillţa unor sume de incidente intraopern,torii : a) Leziunea arterei femurale se întîlneşte în cursul opera,ţiilor de fleboliză, de montare a grefeloJ' vonoase, crospctomii, strippingului venei sa.fene inteme ş.a. Această leziUlle trebuie recunoRcut~, ~i l'epal'ată prin sutură sau reconstrucţie arterială. In literatura de p.peeia.litate sînt amintite situaţii de stripping al arterei femmale. b) I,eziunile venoase pot să apară în următoa,relo circumstanţe: smulgerea crosei safene interne sau 1'11pe1'ea ei; accidentul necesită }Jelllostază provizorie, identifica.Iea Ieziunii ~i repararea ei prin ligatmă ori p.utură;
INCIDENTE
214
IL'\fCIDENTE
ŞI
215
ŞI ACCIDENTE INTRAOPERATORII
ACCIDENTE INTRAOPERATORII
smulgerea unor colaterale venoase din vena femunbm impune ca ~i În cazurile precedente; - iunulgerea ~i ruptura. unor colaterale venoase a crosei sa,fene interne necesitiJ. ident·ificarea sUl'sei hemoragice, urmată de hemostază definitivă prin ligatură. c) Ruptura. Y30-,;elor ru~iIloa,;e exteme. În ya,l'ianta anu.tomicii cu grup de nb,~e nl~inoase externe pe plan anterior, în manevrele de disecţie a venei safone interne in tl'igonul lui SC
Ligaturilc ntseulal'c sint incidente posibile intraoperator. GnLyitate~b lor este deo,:ebită. Sînt amintite: ligatura artel'ei femumle este un incident de gravitate deosebită, necesitînd recnnoaşterei1 incideutului, întrueit duce la i~chemia. acutrL ~b membrului inferior; ligatura arterei poplitce este un accident posibil datorat, în general, nereeunoaşterii elementelor anatomice în spa.ţiul popliteu: este necesară l'eennoa~terea ligaturilor u,rteriale precoce spre a evita ii"chemia acut?!; ~i repararea precoce a leziunilor arteriale prod u,;e de i-; trieţiunm. 1n fi i'U 1 .It' liga-tură a pereţilor arteriali;
eo:tu'uCATII
rOSTOP
ElL\TOmr
îI\ CHIHliHGIA \,T\EI
Ce\ VE
ŞI A VENEum IUACE
. . . , datoreste UIlOl' d(,l~il1it.l'i do y~atură, Hem~I'~!JHl llOstoPeI atorl~'~)~~~frii. fibrinolizei 10e(1,1e: in~1)l~nl.nlo;' ~e
hemostazel mcomplet~ pel0:v. craza, ~m]gtlm~t sau un el terapll v
•
v
" "
, ' l"nte 1·Y1COTP(.t ('n}lll~l""" J,:remo~8Jgla
H,T:1JCOţ},!l'J ""
..
216
COMPLICAŢII POSTOPERATORn COMPLICAŢII
se p~ate ,~v'd.el'iori~a p.e tuburile de uren. Obstrucţia, tuburilol" Pl'in cheaguri maschea~a ~omphcatm. Aceasta ;,;e poate derula in Kpatiull"etroperitonc~l ~m CO~:"tltUlre ~~. hcm~tOl~l retroper~t~neal, eare se p~ate rupe sec un daI: m caVItatea .p~ntoneala. ::5emnele clImce generale sînt în functie de scă ~~r~a v?leuuCl, gra?-l!l anemiei. Sint admiKe hemoragii mici; medii şi bl~~ e. EX
POSTOPERATORII
217
clinic eRte de tUllloră inflamatorie bine delimitată; frecvent, fistulizează extern şi menţine dehiscellţă pe zon,l, limitată a plăgii operatorii. }="ist'~raţia llostoperatorie. Este pluriafectări organice.
()
complicaţie rară,
dar
posibilă
în
cursul unor
~nfe~l~)a,r~ ~I _v~n~le ;h?,ce RO desfăşoară in regiuni anatomiee bogate in
EVl'ulmtia POSl()]lI~l'a(oril'. ,~bol'(lul J'etropcritoneal. a,I vcuei cave inferioare determină ca acea8tă complicaţie să fie l'a!'ă. Este posibilă şi lllai frecyentă în abordul transperitoneal, mai ales dacă evoluţia postopemtorie s-a complicat cu Rupuraţii parietale.
L~mioeelu~ p~stoperator: ~e dezyolt~1i în ţesutul leLroperitolleal prin ~cu,mula,reo,~le}~~f<1J. peter~mll.a un te prO",leK!\ !~. d~mensmlll. E,.;te necesara reinteryenţia chirur o 'icahl,
Oclllzia mecanoinllamatorie este mI' întîlnită în chil'urgia venoasă. BRte conRecinta unor leziuni viscerale intraperitoneale, neobservate în cunml interventiei chirurgieale. ConRtituirea, unor microabce~e intraperitoneale va 'fi urmată ~ de imtalarreH, ocluziei. Persistenta ileusului, peste 4 zile, cu semne locale de peritonism, impune diagnosticul şi in1er-
·
" Lit~lfo~'a9ia ]los.t~p('rntol'i('. Intervenţia chirurgicală pe vena eayă,
l:>an""hom Şi Vase hmbtlCe. Postoperator, pe tuburile de dren sau pe traiectele lor :-;e poate scurge o secreţie limfatică, timp clificil de determinat.
m vederea eyaCuaru lunfocelului şi definitivării limfostazei.
b
~~ist~l~ele aI'terionnoas.e posto~eratorii sint, cel mai ade~ea, consecinta h",atm!l{~1 III l?loc ~le arte1'1olelor Şi venulelor. Constituirea lor determiJii:'1i tulbural'l cardiace III ~unctie de mi:'lirimea vaselOl' ~i di~tanta de cord. ia,l' ·O'
rezolyarea este exclUSIV chirurgie3rli1.
"
Hifl.ronefroza posto}ler~~torif' e,;te urmarea ligatul'ii peroperatorie a ureterul~l. I?ezvoltarea uneI tumori Intr-uu flanc ~i lombă in perioada post?peIatv°l'le J?recoceJ eu semne radiologice tipice, impune diagnosticul de lIga tura aCCIdentala ureterală. · !nsuficicnţa re~ală acută 8e instaleazr, în general, b bolnavii cu ~ezlu!ll renale preexIstente sau după ligatul'a aCCldentali:'tr a. "enei cave
mfenoare uea8upra a.buşării venelor renale.
Complicaţiile infecţioase Iwstoperalorii f'int ul'mătoarele: · 1) Perito.nitel a.cntâ folO .instaleaz~tr ca o consecinţă a nnor leziuni ale vls~erelOI cantal'~. llltrapel'ltoneale, ;,;uprainfecţiei hematoamelor intra.per~t~ne,ale, ,~:uperu ,~:m:li hematom r~troJ?~ritoneal suprainfectat înspre
cavitate,1 pe: ltoneal<~ sau devasculanzaţleI Regmentare intestinale. :1Iai rar, p~ate. fI. c0!lseclllţa lezării ureterului şi îmbracă caracterele grave ale pen10mteI unnoa-.:e. Diagnosticul pozitiv impune reinterventia. ' . 2) A},ces.ul\9i flegmonizarea retroperitoneală reprezintă entităti 11l0l'fologICe, cOH:--ecmie a henmtoamelOl' retroperitoneale infectate ReCUIldal'. · 3) Fisf1!la illtestinală fole datoreşte leziunii intra operatorii a vis('e1'olo1' cav~tale .. Ţn~tameTol.tul fistu~ei inteRtinale e:'\te medical (Tremoliel'e) la de~:nte ~l1lc: ~l medll; la dehlte mari şi persif'tente se impune intelTenlia, chirurgwa.la. . , . '1) :",u,pu.raţiC:, parietal~ e~te loc~liza,lă în general supm- ~i l1ubi rar ~? ba:p(~n ~~ 1, ~)t,IC: Est,e ,conseClnţ~ a. unC!. li ~ll1oo;t aze imp.edecte in traopem 101'
t?i a lllrecţ.lCl 'ieCUnc1ale. Aceasta sItuaţ.le Illlpune debndarea, larg(L a pli:'ligii.
· G) (frrlilulOll/lI! i{p fir. în condiţiile unui microhism latent, în o'eneral al fu'elor (1u ,;u tura, se pot dezyolt::" in jurul lor mici aheei'c. A~pectul
venţia chirurgicală.
Iscllelnia acută se poate instala prin tl'ombozarea unor artere ateromatoarse pe fondul eliberărI'ii intraoperatorii de material tromboplastinic, iar în perioada postoperatorie prin edem excesi.- legional ori compl'esiune excesivă prin feşe. Tromboza este o complicaţie posibilă, dar rar Întîlnită,. A:-;pectele fiziopatologice, morfopatologice ~i clinice sînt prezentate pe larrg în capitolul X. Complicaliile generall', nell'gate de interyenţia prollrin-zisă 8e datoresc unor tare orO'anice preexiRtente, necunoRcute şi neechilihrate preoperator sau unor deficienţe de "nursing" postoperatorii. 1) Atelectazia plllmollară cu localizare frecventă în segmentele dorsale i'>i inferioare necesită mobilizare pl'eeoce şi ginmastică respiratorie. Pneumonia şi bronhopneumonia, fl'ecveTolt grefat~ de a.te~ec.ta!i~ pulmonară, ~mpun mobilizare precoce postoperartone, terapIe antlblOtlCa ŞI tratament SImptomatic. Revărsatele pleurale de tip inflamator primitive Rau de acompaniament impun mobilizare precoce spre a fi prevenite. 2) Injecţia urinară est~ i~ ge~eral. ascen,dent~, de carte.ter, im~une măsuri preventive de asepsie şlvantIsepsl,e, ca.lll.once catetensm vezlCar~ Mobilizarea precoce este necesara, ea putllld lImIta fenomenele de pa.reza postoperatorie. 3) Pancreatita acută,. este o complicaţie foarte rar.ă,. P.r~ze~ţa .~no= tare organice preopera:t~ni (tere~. vas.cula~ ateroscle~otlC, htraza ~~~r~ etc.) în condiţiile un01 mtervenţll chirurglCale labol'lo~se, cu .mo?iflCan ale volemiei, eehilibrului ionic etc. pot antrena aceasta complicaţIe. COlIPLICAŢII POSTOPERATORII
IN CBIRURGIA A ME"mRELOR INFERIOAUE
VENOASĂ
Edemul. Situatia circulatol'ie nou CIeată după sarfenectomie internă, excizii de pachete varicoase, intervenţii chirUl'gic~le pe fascii etc. co;nstitu.ie cauze de edem. în general, este un edem uecator, care se remIte prm
218
COMPLICAŢII POSTOPERATORII
asigural:ea ~mui dr~'laj venolimfatic po:~tural ~i terapie antiinflamatorie. C~I::'lrgu1 :-;l
,. J.Iematonll~l şi su~u~innilc hcmoragice se daioresc unei helllostaze
.
mMlfl~lente ~a lllvelui plagllor operatorii, preculll şi în tunelele rezultate strtppmgulm, Hema,toamele mici şi medii (cantitate) determină modificarea
de culo~:~ ~ tegum~ntelor, prec~m ~i o m.oderată. ~nd~raţie la niyelul plăgii ?pera~o.lll :;<1 pe trawctele de stnppmg. RIscul llUl,Jor Il constituie asocierea mfecţlel. Rar, aceste hematoame neceiiită abord chirurgica.l evacuare eventual completa,rea hemostazei. "
InJecţia plăgilor operatorii este rară. Coexistenta unOl" afectiuni ~eec~i~bra~te pre(~'pera~r v(anemii cronice, hipoproteinerrÎii, diabet zaharat, mllUfIC~e~ ţa re?-~la crollica. etc.), alături de hema toa.me sînt factori predispozanţI .l~f~cţlel. SupuraţIa. postoperatorie poate îmbl"1ca a.spectul unei flegmomzan sau de abces SImplu. Tratamentul este chirurgical Fii constă in debridarea largă. cu evacuarea colecţiilor purulente. .
"
~ecroza ~egum.entară este o complicaţie rară, care apare în cursul
COMPLICAŢII
POSTOPERATORII
219
Pi~JlllenLaţia legumenhu'[l. În evoluiia simplă a unor lIernaioame, piglllentaţi~t
tegumelltelor se suprapune evoluţiei reilorbtive a helllatomului.La ~i ~4 :-;ăptărnîn~ postopel'atOl", tegumeniele î~i reiau supleţea şi :-;ent;ibilit"ttea normală. In caz de hermutoame lIlal'i sau după. illjecţii sclerozante (sclerozantul pătrunde în cantitate mare în stl'atul celular subcutanat), pigmentaţia tegumenlelOl' este 111:1.i inlensrlJ ~i de lungă dmată ,excib1ţia melanoforilor?). Tulburări de sensihilitn{{' ţii HWlli1i('ăl'i ueurolllolol'ii postOPllftllOl·ii. Leziullea parţială sau lot ală a nervului Rafen accesoriu antl enează anestezie de grade vaTbbile sau dizestezie Ile f~Lţa anlerointernă a gamb(~i. Tulburările se remit in general spontan, după o perioadă de :i~î luni. In situaţii cu dizestezii marcate se lecomandii tratamente cu asociaţii vitaminice, neurotrofice. Grade yariabile de dizeRtezie sau [tneRtezie se intîlnesc în leziunea nerI-ului s,1fen extern, pe teritoriul culambt deservit. Secţiunea completă a nervului sn,fen extern şi libi~~l ]Jo;,;terior determină piciorul equin. Complicaţi a nece;,;iti:'t intervenţii osteoartl'oplastice şi tendinoa8e cu caracter corector.
Tromhozele venoas~~ postopl'ratol'ii
va fI ŞI mtmderea necrozei tegumentare. Oomplicaţia necesită excizia zonelor necrozate, urmată de sutură clasică sau utilizarea grefelor de piele liberă despicată.
Varicele reziduale nu constituie o complicaţie propriu-zisă in chirurgia sistemului venos superficial. Ele sînt yarice dezvoltate pe colateralele venelor neinterceptate de stripping sau sînt Întreţinute de yene perforante insuficiente. Pachetele varicoase voluminoase reclamă excizia chirurgicală Cu ligatura subfascială a pelforantelor. Val'icele rezidua.le ndci şi medii beneficiază de terapie sclerozantă.
. , .. Dificul.tăţi ~e cicatrizare postoperatorie se Întilnesc în situaţia cu lUCIZll practICate m zone cu tulburări trofice avansate. Se recomandă ca inciziile săv evi~e .ast~el de zo~e. vSint situaţii cînd pe astfel de cicatrice se grefeaza o mtecţIe bactenana, care antrenează ulterior o ulceraţie.
Trombemholia pulmonară este rară în chirurgia venelor superficiale ca frecvenţiL în intervenţiile chirurgicale pe sistemul profund. Datele de fiziopatologie şi clinică a trombemboliei pulmonare au fost prezentate în capitolul X.
di~cţlll~r largi, cu I?-teresarea traumatică a plexurilor vasculare dermo-
epId~rm.lc~. ţn funcţIe de gr.adul şi întinderea lezională a acestor plexuri
. ~i~~~ric.e~.vici~asă. Cor~plicaţi~l~.amintite anterior, plus nerespectarea o.neut.am mc:z~llor, m funcţ~lle de Imnle Langer, sînt posibilităţi în geneza clCatncel~r vIcwase, retracttle sau cu evoluţie spre cheloid. Dacă acestea s~nt locah~ate în plic~lev de flex~e. (trigonul lui Scarpa, spaţiul popliteu) Smt factorI ce determma tulburan funcţionale majore. Astfel de cicatrice sint. dnreroase, în interiorul lor se produc permanent remanieri (rupturi ?,le fI~rel~r d~ colage~, ~emoragii intracicatriceale), care duc la exulceraţie, mfecţle ŞI chIar mahgmzare. Este necesară excizia lor urmată de sutură plastieă ori utilizarea grefelor de piele liberă despicată.'
şi creşte
[" XII. RECIDIVE.
n]~IXTERVENTn. ,
PERSPECTIVE
Recidi,"ele a.părute in urma tmUmwutnlui chirurgica.l a.l venelor sînt rela.tiv frecvente şi se da,tore,;c, in specia.l, bolii va.ricoase, mai rar sindromului posttrombotic. E~te bine f;ă f;e precizeze noţiunea corectă de recidivă venoasă si trebuie deo;-;ebită de f8.lsele recidive, consecutive unor interyenţii chil'l~rgica.le incomplete ce nu rezolvă corect ~i integml sub~tra.tul leziona.l, pentru ca.re S-::h practicat interyenţia prima.l'ă, sa.u ca.;mrile la ca.re s-a. intervenit in ma.i multe reprize pentru a.celea.şi leziuni. "Recidiva. venoa.să a.devăra,ti"l," e,;te reprezenta.tă de a.pa.riţia. unei neoforma.tii si se da.toreste ca.mcterului cl-olutiv a.1 bolii de bază. Aceasta. presupun~ c~ prin intervenţia prima.rrt ~-au realizat cele trei obiective ma.jore propuse: cel funcţiona.l, de comba,tel'e a. refluxului, cel morfologic, de distrugere a. tuturor venelor bolna.ve, ;;;i dezidera.tul estetic. Din a.cest punct de vedere, extirpa.rea. pe cale sîngerîndă a safenelor şi a colateralelor lor, cu preţul unor in0Îzii multiple (fig. 151), satisface pe deplin primele două obiective, dar nu ţine seama de aspectul estetic al intervenţiei, ceea ce are mare importanţă, cu atît mai mult cu cîtmajoritatea bolnavilor purtători de varice sînt de sex feminin. în aceste condiţii, putem înţelege şi situaţiile în care se produc "recidivele adevărate" din boala varicoasă. Ele pot fi clasificate în trei tipuri: - Tip7d A, denumite şi recidive tronculare, care se realizează printr-o safenă accesorie neinterceptată la prima intervenţie şi care, cu timpul, a devenit insuficientă prin caracterul e-volutiv al bolii. - Tipul B, cînd recidiva se produce prin degenerare varicoasă a unei căi de supleere, situaţie ce se poate întîlni atît în boala varicoasă, cît ~i în sindromul posttrombotic. - Tipul e, situaţie în care o -venă perforantă cu stmctură şi funcţie normale la prima inter:venţie devine insuficientă ~i constituie un sediu de reflux ce determină şi întreţine un sindrom -varicos. Insuficienţa venelor perforante se constată atît în boala varicoasă, cit şi în :'lindromul posttrombotic în stadiul de insuficienţă \~enoasă cronică. Din acest moti-v, pentru a avea siguranţa că aceste cazuri au fost rezolvate corect şi complet la prima intervenţie, sînt autori care recomandă practicarea unei "varicografii de control" la sfîrşitul actului chimrgical(Gillot). în celeIa.lte afectiuni ale sistemului venos, care reclamă interventia chirurgicală ca gest t~rapeutic de bază, recidivele se întîlnesc mai râ.r. în astfel de cazuri se poate vorbi, mai degrabă, de insuccese sau rezolvări parţiale, ceea ce nu se poate asimila cu noţiunea de recidivă. Avînd în vedere că cele două afectiuni de bază ale sindromului de insuficienţă venoasă cronică (boala varicoasă şi sindromul posttrombotic)
Fig. 151. - Cicatrice după safenectomie totală prin incizii multiple.
RECIDIVE. REINTERVENŢII. PERSPECTIVE
Fig. 152. - Hpcidive varicoase (aspect,· f1ebografier). A. Hecidivă printr-o colaterală a crosei safene interne nelegate la prima intervenţie. B. Recidivă prin vene insuficiente la nivelul coapsei. C. Hecidivă prin vena perforantă insuficient1. la nivelul gambei.
221
.'a.u Ull camcter evolutiv, avem obligaţia de a preveni recidivele printr-o supra,\Tcghele atentă şi dispensarizarea bolnavilor cu sufm'inţe venoa:;:e. Se ,;,tie că în ~,,~tfel de cazuri, tratamentul chirurgical trebuie consolidat, p1'i11l r-un complex de măsuri ce vizează întreaga viaţă a bolnavului de la influenţarea reactivităţii şi alegerea profesiei, pînă la formele de sport pe c;~re le poate face. Igiena vieţii, venotroficele, creno- ~i hidroterapia, contenţia lejeră, exerciţiile musculare, unele forme de gimnastică, corectare<~. tulburărilor de statică ~i piciorul plat, n1.ersul pină la curse scurte pe teren puţin accidentat, ski suh formă. de mici curse d\:' fond, apoi inotul :')i hicicleta ~înt numai cîteva indicaţii care se pot face bolnavilor veno~i. 'Tn>lmie, de asemenea, ca prin mă:-;uri educa,tive să evite: ortostatismul prelung-it, mediul că,lduros :;:au soare arzMor, supraîncrtrcarea ponderală, cOll"tipaţia, efOl"tmile violent\:' ~i repetate, purtarea de jartiere, eorsete .~all lmndaje herniel'e, hiperlipemia, hiperurieelllia ~.a. Tratamentul chilUrgical trebuie deseori consolidat ~i completat prin celelalte două metode terapeutice de hază :? le bolilor venmts\:" ~i annnw: metoda sclerozantă ~i cea comj)l'esivă. Acest lucru presupune ca chirurgul Srt stăpînească tm"te metodele, tehnicile şi m""n\:'vrele care pot -aduce vreun heneficiu bolmbvilor cu suferinţe venoase, C,1 acela~i medic s:l, fie in mrusură :;:ă tratpze ace~te afecţiuni în mod integral. UeinterYl'nţiile. Ou toate cele arMate pînrt acum, f\Înt f\ituaţii cînd holnavii ajung la reintervenţii. Dar, reinteIVl'nţii1e nu presupun cu obligativitate existenţa unei recidive fbdevărate, cel mfbi adesea ele practicîndu-f\e în ,.fa.lse recidive" sau după, operaţii insuficiente ori abuzive. Din aceste motive, recidivele şi reintervenţiile nu sint noţiuni care se suprapun, deoarece nu toate reintervenţiile sint recidive ~i nu toate recidivelc reclamrb corecţ~e chirurgicală.
In general, reintervenţiile se practicrb în următmllele circumstanţe: _ După simple excizii de pachete varicoase, care sînt operaţii ideale ca metodă asociată, dar insuficiente dacă sînt aplicate i'ing-ular, .-deoarece lasă Srt persiste refluxul st1!nguin patologic. _ După simple ligaturi de trunchi de safenă practicfbte percutan sau prin incizii multiple. Menajarea crosei safene interne intre ţine , în .acestc cazuri, refluxul, iar "falsa recidivă" s-a produs prin repcrmeahilizarc venoasă. Repermeahilizarea odată produsă poate ti aRimilată cu o stenoză, care creează condiţii favorahile pentru dilatarea vasului de dincolo de obstacol. Aceste dilataţii se explid't foarte bine dacă ţinem seama de legea lui Bernoulli, care arată că ori de cîte ori se reduce viteza de circulaţie intr-un tub, creşte presiunea laterală. Or, in aceste cazuri, la nivelul ligaturii lmde se produce repermeabilizarea, are loc întotdeauna o Încetinire a vi.tezei curentului sanguin reprezentat aici prin refluxul patologie b trecerea în ortosfatism. _ Ligaturilc de crosii f\<1fenrt incorect executate, lăsarea de colaterale neliga:turate (fig. :L,2 A), exif\tenţa unor a,nomnlii venoase sau neinterceptarea unor Yf'ne perfonmte insufieiente (fig. 1.12 B, O) sînt situaţii care impun reintervenţia. Preeiza,rea substratului anatomopatologie se face prin examenul clinic al bolnavului, dectuai in ortostatism ~i cu multrt atenţie, completat la nevoie de unele investigaţii pan\,c>linice dintre care se deta~ează, flebo:gTafia ascendent:\ cu manevra, Va,lsalva, flehografia, ortodinamică ~i
222
RECIDIVE.
REINTERVENŢll.
PERSPECTIVE
examenu.l Dopp~el' CU manev:ra Valsalva. Cit priveşte tipul de operaţie' ce trebUIe practIcat, el este Impus de substratul lezional Ri are menirea să completeze intervenţia primară, dacă recidiva este "falsă" sau să de~fiinţcze cauza care a determinat-o, dacă recidiva este "ad~vărată". Oncum, cel mai adesea, un tratament chirurgical corect aplicat cu indicatie justă, duce la vindecarea bolilor venoase si ne pune la adăpos't de falsele recidive". ' " Perspective. Problema terapiei chirurgicale a afecţiunilor venoase ale membrelor inferioare este încă desehisă, cu tot numărul mare de interven1i,i IH:opuse. Insuccesul unor interyenţii ehimrgicale se explică prin multttudmea aspectelor anatomice şi fiziopatologice pe care le întîlnim în suferinţele venoase. Ounoaşterea acestui substrat implică efectuarea unui diagno>ltic clinic coreet ~i competent, completat cu unele investigatii paracliniee impuse de examinarea clinieă. ' Există tendinţa de a, supraeyahm unele investigaţii vasculare în dauna examenului elinic, care, deseori, este pur şi foIimplu ignorat. Lemaire citează eazul unui eoleg m1re declara cu multă mîndrie: "am văzut un bolnav, nu l-am eX'1minat, nu l-an! interogat, i-am efectuat examenul Doppler şi i-alTI precizat diagnostieul". Această tendinţă de a apela aprioric la un aparat pentru a preeiza :mferinţa venoasă este dăunătoare. Beker Degre ş.a. consideră că "este ele preferat un examen elinic bine efectuat' decît o examinare Doppler de calitate îndoielnică". Ideal este un diaO'nosti~' clinic cît mai competent, completat cu o explorare Doppler cît mai c~rectă. Tre~ui~ combMută tendinţa actuală de a crea noi "specialişti" într-o speClalItate cum este cea de flebolog. . Flebolo~ia, spec~alitate relativ nou creată şi care se ocupă cu studiul sufermţelor sl>1temulm venos, trebuie să reprezinte o latură a activitătii "chimrgului vascular". Oonferirea titlului de flebolog unor specialisti în afecţiuni venoase care aplică în exclusivitate "terapia conservatoare" (tr~atan:ent ~cleroz~nt, compresia externă etc.), fără a rezolva aspecte1ech1rurglCale ale bolIlor pe care le tratează constituie o problemă discutabilă şi, după părerea noastră, incorectă. Vindecarea unui bolnav purtător al unei "flebopatii" trebuie obtinută de "chimrgul vascular" (are trebuiesă stăpînească toate metodele reclamate de procesul de vindecare, indiferent dacă sînt sîngerînde sau conservatoare. O problemă specifică sufuinţelor venoase este reprezentată de' greutatea şi dificultatea întîmpinate în aprecierea rezultatelor tratamentului ~l,~~Rtora, care este totdeauna complex ~i nu poate fi atribuit în exc1m\lVltatp :mei metode ehimrgicale pau conservatoare. Simplul repaus la pat pn'- :;:1 pO>ltopel'ator reprezintă o metodă de tratament, deoarece' eIino~l<1ti:
RECIDIVE, REINTERVENŢlI, PERSPECTIVE
223
În c:lirl!lgi~1 vello~t"il, se practică, deseori, 1)0 acelaşi membru şi îu 3Jcda:i 1ilHl) :nai multe tipuri de open1\ii, motii' pentru care 110 ţimw"t de .. illtPl'Vl'uţip chilul'gic~"h~\''' nu reflectă l'ealit8Jtea. l'entru intelTenţiile pe ~i..:tellllll yellOs, ((\l'lll(:'nui de ~,itltervellţie operatorie" care reflecE~ totalita,te,), intel'yenţiilol' practic::1te in ~lcelaşi timp şi pe acE'la:~i membru p~1l'e llMi potl'iyil şi conform cu pmctiClb chirurgic::1Hi. U problemă încă controversată, dar cu mari complicaţii şi implicaţii ,eco11(1[11ic". eMe rcpreZellllocia eomplexului de m;-L.,,:ul'i wrapcntice pmcticate ambulatoriu şi tmiamentul chirurgical. }Iulr tilllp, asppctph, chirurgicale ambulatorii ale chirurgiei ycnoase au f(H reprezentate de rezol'nbrea unor traumati>lme ale venelor, de realizan'" henwstazei în hemoragiile de origine venoas~L ~!i ehi~Lr de efeetual'e~t UIWl' e\.cizii dl' pachelp varicoase de m~Ll'itne medie sau mic~L. În ultimii ani, aria int(\ryenţiilor chirurgica.le practicate amhulatoriu .~,a !·\~ti~lS fmute mult, efectuîndu-se crosectomii (Suchy) tla.u crosectomie ,as{)Ci;"l~l; cu stripping (GOl'in, Rodier). Campionul chirurgiei ambulatorii, .cal't' \'[ectuea.ză in mod tlistematic safenectomii în ,mestczie generală~ ceea ce preSUpUlll' in<.lepăl'tal'ea colectorului safenian şi interceptarea tuturul' colateralelor, pt1l'e a fi americanul X abatoff de b }Iount Sinai Ho:.:pital din Xe\\' York, .Atitudinpet intervenţionistă ambulatorie trebuie :.apli<:<îtă cu mult~L prudenţă ~i indi\'idualiz~ttrL în funcţie de tereD, >Iubstrat lezional. YÎn;tă etc. Oricum, pe lîllg~b terapia COntlPITatoare selerozIemiinyazive cum ,este flebogra.fia, tbI-ia de cuprindere ~t activităţii flehologiei ambulatorii se extinde foarte mult prin practicarea ambulatorie a, unor intervenţ.ii ehirul'gicale pe sistemul venoS. Pe lîngă a>lpectele medicale, această problem~t are mari implicaţii economice prin reducerea internărilor, a zilelor .de inca.pacitate temporar~L de muncă i).rL., ceea ce justifiC~b pe deplin înfiintarea cabinetelor de flpbologie în cadrul unităţilor medicale ambulatorii. , Revenind hL aspectele reconstructive ale chirurgi ei sistemului venos, merită a fi mpnţionată afirmaţia mai multor chimrgi care comunic~L rezultate foarte bune cu ajutorul grefelor de substituţie. Extinderea, :ace"tor metode, ca,rt' au revoluţionat chirurgia arterială, şi la chimrgia venoas~t, reprezintă un mare pas înainte. în intervenţiile reconstmctive venoase, ca şi în cele m'teriale, elementul cel mai important în asigurarea succe:mlui este reprezentat de acurateţea te]mic~L. în fine, succesul sa.u insuccesul tratamentului chimrgical aplicat, in suferinţele venoase este condiţ,ionat de foIelectarea şi aplicarea acelor metode care sînt impuse de :mbstratul lezional. Xu multe intervenţii, ci ,doar acelea care trebuie, care aduc un beneficiu bolnavului, dar toate trebuie cunoscute şi practicate în mod coreet ~i competent. Procedînd astfel, chimrgia îşi va. găsi astfel un loc tot mai important şi deseori decisiv În vindecarea suferinţelor venoase atît ele grave şi nu de puţ.ine ori unfirmizante.
j
Hcrbdor: ECATERI~A GEne\ Tehnorcrtactor: 1L\GDALE1\'.\ IACOB
1:
I',1
Bun de tipar 4.V lI. 1.985. Formal 1:;;70 ><1OU. Coli de tipar 16. I'lanşe 14. C.Z. pcnl ru biblioteci Tlwri: ele.117." - 08.? C.Z. pentl'll bib/io!eci. mici: el (J .14 -- 029
1. P. Informatia str. Brczolunu nr. Bucure5ti
2'.~-2G,
I I I I I I I I
I I I I I I I I
