I. Definiţie: Ulcerele membrelor inferioare sunt leziuni prin lipsă de substanţă cu evoluţie cronică, lent vindecabile, produse cel mai adesea prin tulburări circulatorii primitive sau secundare. II. Etiologie: Ulcerele membrelor inferioare pot avea cauze multiple. Cea mai frecventă dintre acestea este insuficienţa circulatorie cronică venoasă ( 80 – 90 %), urmată de către insuficienţa arterială ( 5 – 10 %) şi de neuropatie ( de obicei diabetică ). Aceşti factori, frecvent asociaţi, pot fi grupaţi astfel:
1. Afecţ iuni vasculare: Afecţ iuni
a. Venoase b. Arteriale -ateroscleroza -embolii de colesterol -trombangeita obliteranta -malformatii arteriovenoase c. Vasculite -vasculite alergice -lupus eritematos
1
-sclerodermie -boala Behcet -atrofia alba -poliarterita nodoasa -granulomatoza Wegener d. Limfatice -limfedem
2.Neuropatii: -diabet zaharat
-tabes dorsalis -siringomielie
3.Afectiuni metabolice: -diabet zaharat
-guta 4.Afectiuni hematologice:
a. Eritrocitare -talasemie -policitemia rubra vera b. Leucocitare -leucemii 2
c. Disproteinemii -crioglobulinemii -macroglobulinemie
5.Traumatisme: -presiune
-iradiere -frig -arsuri -facticiala
6.Neoplazii: -epitelioame
-sarcoame -boli limfoproliferative -tumori metastatice 7. Infectii:
a. Bacteriene -ectima -embolii septice -infectii cu Gram negativi/anaerobi 3
-mycobacterioze tipice si atipice b. Fungice -infectii fungice profunde -granulomul Majocchi c. Protozoare -leishmania d. Intepaturi si muscaturi de insecte
8. Paniculite: -boala Weber-Christian
-necrobioza lipoidica 9. Pyoderma gangrenosum
III. Ulcerele venoase
III. 1. Definitie: Ulcerul venos al membrelor
inferioare este consecinta insuficientei venoase cornice si a efectelor ei asupra sistemului microvascular. Insuficienta venoasa cronica
4
reuneste toate bolile care apar datorita tulburarilor intoarcerii venoase sau hipertensiunii venoase. III.2.
Patogenie: Ulcerele venoase apar
datorita disfunctiei congenitale sau dobandite a valvelor venelor profunde si / sau comunicante.
Aproximativ 50% dintre pacienti au istoric de tromboza venoasa profunda, cauza de incompetenta valvulara. Aceasta determina cresterea presiunii 5
venoase, cu microcirculatiei.
efecte
secundare
asupra
Incompetenta izolata a venelor superficiale ale sistemului safen ( varice hidrostatice ) determina mai rar ulcere de gamba ( 20% ). Displaziile congenital venoase sunt incriminate doar in 3 - 4 % din cazuri. Exista mai multe ipoteze privind mecanismele de aparitie ale ulcerelor venoase:
III.2.1. Ipoteza mansonului de fibrina – sustine ca destinderea patului capilar mareste porii endoteliali si permite extravazarea fibrinogenului. Acesta formeaza un manson precapilar de fibrina care impiedica schimburile de oxygen si substante nutritive esentiale pentru vitalitatea pielii. Persistenta mansoanelorsi dupa vindecare sugereaza ca el ear putea fi efectul si nu cauza ulceratiei.
III.2.2 .
– porneste de la idea sechestrarii leucocitelor, care adera de peretii vasculari, sunt activate si elibereaza mediatori ai inflamatiei responsabili de alterarile tisulare. Ipoteza
“dopului
III.2.3.
leucocitar”
Ipoteza macromoleculelor macromole- culele care trec in derm ca urmare a 6
hipertensiunii venoase se leaga de sau “sechestreaza” factorii de crestere si materialul matricei – indispensabili pentru repararea si mentinerea integritatii tisulare.
III.3. Nomenclatura: -o denumire veche
pentru ulcerul venos este cea de ulcer varicose. Aceasta tinde sa fie abandonata deoarece prezenta varicelor nu este o conditie obligatorie pentru aparitia ulcerului de gamba. De obicei, la pacientii cu ulcer venos sunt vizibile putine vene varicoase. Un alt termen folosit este cel de ulcer de staza. Studii recente au aratata ca timpul de circulatie a sangelui la nivelul membrelor cu ulcere venoase este accelerat fata de normal si nu incetinit asa cum ar sugera cuvantul staza.
III.4. Manifestari clinice: III.4.1 -din punct de vedere clinic insuficienta venoasa cronica prezinta trei grade de severitate:
Gradul I: coroana venoasa (corona phlebectatica) – consta din venectazii asimptomatice ( mici vene arborescente),dispuse circular la nivelul zonei paraplantare, gleznei, arcului plantar. Reprezinta o 7
manifestare precoce si importanta a insuficientei venoase cornice. Se insoteste de edem maleolar, predominant vesperal. Gradul II : in acest stadiu apar hiperpigmantari (dermatita ocra si purpurica ), hipopigmentari, edem, dermatoscleroza si liposcleroza. Gradul III : ulcerul venos (florid sau vindecat).
8
III.4.2 Manifestarile ulcerul venos sunt:
care preced sau insotesc
Edemul (flebedem, edem venos) – este manifestarea cea mai precoce, reprezentand primul semn obiectiv al decompensarii venoase. Este present cu mult inaintea detectarii lui clinice. Este alb, moale, nedureros, se accentueaza in ortostatism si caldura. Devine mai evident vesperal si dispare dupa repausul nocturn. Se localizeaza mai ales perimaloelar si apoi se extinde in 1/3 inferioara gamba. Se instaleaza lent (luni, ani). Cu timpul se adauga o participare limfatica (flebolimfedem) care nu mai cedeaza la repausul nocturn. Netratat prin contentie elastic are tendinta la permanentizare si organizare fibroasa. Producerea lui se datoreaza exudarii de fluide, secundar cresterii presiunii venoase. III.4.2.1
Dermatita pigmentara si purpurica (Favre-Chaix) – apare datorita extravazarii eritrocitelor in derm, acumularii de hemosiderina in macrophage si cresterii activitatii melanocitare sub influenta inflamatiei. Modificarile pigmentare pot fi punctiforme sau dispuse in placi si placarde. III.4.2.2.
Eczema de staza: -eczama gravitational, eczema varicoasa, dermo-epidermita eczematiforma. Se produce prin sensibilizare microbiana sau la III.4.2.3
9
topicele aplicate: antibiotic (neomicina, bacitracina,oxiquinolina), conservanti, lanolina, cauciucul din bandajele elastic etc. Reactia iritativa la secretiile care se scurg din ulceratie poate fi si ea o cauza importanta. Eczema de staza poate trece prin oricare din stadiile evolutive ale unei eczeme: eritem, veziculatie, zemuire, duscuamatie, lichenificare, fiind insotita de prurit accentuat. Se localizeaza in 1/3 inferioara a gambei, periulceros sau de-a lungul venelor varicoase.
Dermohipodermita varicoasa: lipodermato-scleroza, dermoscleroza, hipodermita sclerodermiforma, celulita indurativa. Se produc III.4.2.4.
10
indurarea si fibrozarea dermului si a tesutului subcutanat, datorita extravazarii de fluide, protein si a alterarilor metabolice. Acestea determina initial inflamatie acuta abacteriana. Se asociaza frecvent episoade infectioase, favorizate de insuficienta circulatory. In timp are loc un process inflamator si fibrozant cronic. Este posibil ca intreaga treime inferior a gambei sa fie scleroasa, cu induratie lemnoasa –aspect de “sticla de sampanie rasturnata”. Dermohipodermita varicoasa precede ulcerul venos.
11
Atrofia alba (Milian) – se prezinta sub forma unor mici cicatrici atrofice, care pot conflua in placi cu contur neregulat, localizate mai ales in regiunea gleznelor. Este consecinta unui proces de vasculita livedoida. Se intalneste frecvent la hipertensivi, arterosclerotici, diabetici. Apar sub forma unor placi alb-portelanii de diferite dimensiuni. Pe suprafata au teleangiectazii si sunt inconjurate de zone hiperpigmentare. III.4.2.5.
12
Ulcerul venos – este insotit in aproape toate cazurile de una sau alta din manifestarile clinice ale IVC. Ulcerele venoase pot fi mici, mijlocii sau gigante, superficiale sau profunde. Localizarea acestora este cu predilectie in regiunea maleolara interna, in special la gamba stanga datorita particularitatilor anatomica ale venei iliace stangi. Ulcerul venos are forma neregulata, uneori rotunda, ovalara, policiclica, cu margini infiltrate, dure, scleroase iar tegumentele periulceroase pot fi eczematizate, infiltrate sau scleroatrofice. III.4.2.6.
13
Fundul ulceratiei este de obicei murdar, acoperit de detritusuri celulare, necroza, sceretie purulenta, alteori acoperit de tesut de granulatie sau dimpotriva, este scleros, dur, cu vascularizatie saraca (in ulcerele vechi). Infectiile repetate ale ulceratiei pot conduce la blocarea sistemului limfatic si limfedem cronic. Membrele inferioare devin elefantiazice.
Hipertrofia capilara si blocajul limfatic determina papilomatoza in regiunile vecine ulceratiei. In final se poate ajunge la fibroza sau anchiloza a gleznei, 14
favorizate de imobilitate prelungita. Ulcerul venos este rareori dureros. Daca se insoteste de durere, aceasta dispare la ridicarea piciorului. In caz contrar trebuie suspectata o component arteriala. Toate ulcerele de gamba sunt contaminate cu numeroase microorganism. Atunci cand sunt prezente fenomene infectioase ( celulita, erizipel) acestea sunt de obicei produse de streptococul grup A sau de asocierea streptococ- stafilococ auriu. Bacilii Gram negative sunt mai rar identificati in aceste leziuni.
Complicatii:
obisnuita complicatie este suprainfectia ulcerului ( bacteriana sau mai rar micotica) manifestata prin limfangita, erizipel, tromboflebite etc. III.5.
cea
mai
tegumentelor din jurul ulcerului insotita sau nu de eruptia la distant, este, de regula o complicatie iatrogena, datorata numeroaselor topice aplicate pentru epitelializarea ulcerelor. Eczematizarea
Alte complicatii posibile sunt: hemoragia, limfedemul, calcificarile subcutanate, modificarile osoase ( periostita, osteoporoza, osteoartrita, anchiloza fibroasa).
15
este rara, dar important de recunoscut: marginile devin vegetante (conopidiforme) si cresc exuberant, iar ulceratia este dureroasa si urat mirositoare. Cea mai redutabila complicatie este transformarea intr-un epiteliom spino-celular, aspect care trebuie avut in vedere atunci cand un ulcer de gamba vechi devine dureros, prezinta hemoragii locale, nu raspunde la tratament corect efectuat, pe suprafata sa aparand burjonari excesive. Transformarea maligna
16
este in general facil in prezenta celorlalte manifestari caracteristice IVC. Dup ace s-a stability originea venoasa trebuie precizata natura post-tromotica sau varicoasa. Investigatiile clinice si paraclinice trebuie sa stabileasca leziunile anatomice si tulburarile hemodinamice de la nivelul retelelor venoase profunde si superficial precum si starea venelor perforante, elemente indispensabile in stabilirea unei optiuni terapeutice ulterioare. III.6. Diagnostic:
III.6.1. Investigarea metode clinice:
functiei
venoase
prin
membrelor inferioare in ortostatism si masurarea comparative a circumferintei gambelor. Inspectia si palparea
-in cazul insuficientei valvulare unda de percutie se propaga distal si poate fi palpate. In testul tusei se palpeaza vena femurala la nivelul careia, in caz de insuficienta, se percepe o unda de presiune. Percutia si testul tusei
-pacientului in ortostatism i se aplica un garou sub genunchi si este pus sa mearga repede. Daca varicele se golesc, venele perforante sunt eficiente, iar cele profunde sunt permeabile. Testul Perthes
17
I -pacientul este asezat in decubit dorsal, cu un picior ridicat pentru evacuarea varicelor. Apoi I se aplica un garou la nivelul coapsei si este ridicat in ortostatism. Daca varicele se umplu sub garou in aproximativ 15 secunde atunci venele perforante sunt insuficiente. Testul Trendelenburg
Testul Trendelenburg II – prima parte este similara
testului I. Dupa ridicarea in ortostatism se indeparteaza garoul. Daca varicele se umplu de sus in jos, valve majora a safenei mari este incompetenta. – cu pacientul in ortostatism se aplica garouri la diferite niveluri si se muta dinspre proximal spre distal. Umplerea rapida a varicelor intre doua ligature semnifica insuficienta venelor perforante corespunzatoare. Testul
Mahorner-Ochsner
III.6.2.Investigarea metode paraclinice:
functiei
venoase
prin
Flebografie Ultrasonografie Doppler – este
cel mai simplu test, dar uneori diferentierea insuficientei venoase
18
profunde
de
cea
superficial
este
dificila.
– masoara variatiile in absorbtia luminii de catre hemoglobina din plexurile venoase dermice. Cand presiunea venoasa este crescuta, plexurile venoase sunt pline si absorb multa lumina si viceversa. Este util ca test de screening in diferentierea incompetentei venoase profunde de cea superficiala. Fotopletismografie
– este importanta pentru excluderea unei afectiuni arteriale concomitente la pacientii cu ulcere venoase. Se masoara presiunea sistolica la glezna (cea mai sensibila metoda pentru detectarea afectarii vaselor mari) si se compara cu presiunea sistolica de la Studierea functiei arteriale
19
nivelul bratului. O alta metoda este flowmetria Doppler. Daca acestea sugereazaafectare arteriala se indica arteriografie si evaluare chirurgicala in vederea reconstructiei arteriale. Examen histopatologic – este
indicat in ulcerele cronice, fara tendinta la vindecare. Fragmentul se recolteaza din marginile ulceratiei. Contribuie la excluderea carcinomului spinocelular, bazocelular sau a unei vasculite. Radiografia zonei ulcerate – poate
evidentia un focar de osteomielita. Pentru confirmarea acestuia sunt uneori necesare: tomografie osoasa, biopsie osoasa, scintigrafie cu galium. Patch teste – ar fi ideal de practicat la toti pacientii
cu ulcere venoase, in special la cei la care se suspecteaza o dermatita de contact. Alergenele frecvent incriminate sunt: neomicina, bacitracina, lanolina. In vederea instituirii unei conduite terapeutice adecvate sunt necesare si unele investigatii uzuale: hemograma, VSH, fibrinogen, glicemie, uree, electroforeza, la care se adauga in anumite situatii (febra, stare generala alterata, durere locala) investigatii becteriologice din ulceratie.
20
III.7. Diagnostic diferential: -diagnosticul
diferentiar al ulcerului venos de gamba se impune, uneori cu ulerul de natura arteriala ( arteritic, hipertensiv, arteriosclerotic), infectios (ectima), din hemoglobinopatii, paraproteinemii, diabet etc.
III.8. Tratament: -este complex, de lunga
durata si trebuie sa se adreseze atat factorilor determinanti si favorizanti cat si stadiului evolutiv al leziunilor cutanate existente. III.8.1. Combaterea hipertensiunii venoase – este obiectivul primordial deoarece
acesta reprezinta principalul mecanism patogenic implicat in formarea ulcerelor. Se realizeaza prin mai multe mijloace, fiecare importante: determina scaderea presiunii venoase si favorizeaza remiterea edemului si a durerilor. Din pacate metoda este impracticabila pentru majoritatea pacientilor datorita obligatiilor profesionale si casnice. III.8.1.1.
Clinostatism
prelungit:
Se recomanda: -fizioterapia -mersul pe jos sau pe bicicleta 21
III.8.1.2. Tratamentul compresiv sau contentia elastica: -au rol in ameliorarea
circulatiei venoase contribuind la reducerea edemului, durerii si senzatiei de tensiune in molet. Mecanismele de actiune sunt multiple dar, cele mai importante, ar fi: diminuarea diametrului venelor superficiale si profunde, a refluxului patologic si a edemului, precum si cresterea actiunii fibrinolitice a sangelui. Acest tip de tratament se contraindica in caz de insuficienta arteriala simptomatica. Contentia elastica – bandajele au o istorie
care se intinde in urma cu mii de ani, existau inca de pe vremea egiptenilor care foloseau simple tesaturi, adesea acoperite cu adezivi, rasini si alte medicamente, fiind folosite drept pansamente pentru a ajuta la vindecarea ranilor. La fel ca unele bandaje folosite in zilele noastre, acestea erau facute din tesaturi non-extensibile si probabil cereau calitati considerabile din partea celui care le folosea pentru a realiza o aplicare corecta. In secolul XVII Pierre Dionis (chirurgul reginei Frantei si al imparatesei Maria Theresa a Austriei) a recomandat folosirea ciorapilor rigizi facuti din in sau din piele de caine pentru aplicarea compresiei in tratamentul ulcerului de gamba: bandajele 22
disponibile la acea vreme nu era potrivite pentru aplicarea unei compresii sustinute si controlate datorita naturii lor inelastice. La mijlocul secolului XIX au fost produse primele bandaje elastice ce contineau cauciuc elastic. In 1878 Callender a publicat un articol in “Lancet” in care descria folosirea acestui material in tratamentul varicelor. In Marea Britanie primele standarde ale bandajelor au aparut in 1911 in “British Pharmaceutical Codex”: bandaje din crep extensibile (continand bumbac si fibre de lana) si produse simple non-extensibile cum ar fi : calico (tesatura din fibre de bumbac), flanela (tesatura usoara de lana sau bumbac, moale si pufoasa), domette (tesatura din bumbac). Aceste bandaje aveau o simpla functie de retentie desi generau caldura si protectie in acelasi timp. In ciuda diferentelor dintre structura si compozitia acestor prime bandaje, majoritatea erau produse din fibre naturale devenind similare cu bandajele folosite de egipteni in urma cu mii de ani. Bandajele se aplica dimineata inaintea ridicarii din pat si se scot seara la culcare. Sunt utile atat pentru profilaxia cat si pentru tratamentul insuficientei venoase cronice. Mecanismele prin care actioneaza sunt: cresterea presiunii externe, scaderea presiunii in venele superficiale si 23
ameliorarea intoarcerii venoase, fenomene ce au drept consecinta reducerea exudatiei plasmatice in interstitiu si cresterea eliberarii locale de activatori ai plasminogenului cu rol in fibrinoliza. Bandajele cresc intoarcerea venoasa profunda si scad refluxul patologic in timpul mersului. Compresia membrelor duce la cresterea presiunii in tesuturi favorizand absorbtia edemului si imbunatatind drenajul limfatic. Mai mult de atat, bandajele actioneaza asupra microcirculatiei scazand trecerea fluidelor si a macromoleculelor din capilare si venule in spatiul interstitial, stimuland deasemenea activitatea fibrinolitica.
Metodele compresive disponibile sunt:
A. bandaje A. bandaje compresive B. ciorapi elastici C. compresie pneumatica intermitenta Nici unul din acestea nu este indicat cand pacientul prezinta boala arteriala periferica severa, puls distal nepalpabil. In cazurile in care pacientul prezinta atat ulcer venos cat si boala arteriala periferica dar usoara se poate lua in discutie 24
aplicarea cu grija a unei compresii care sa exercite o presiune foarte scazuta. sunt adesea folosite in faza initiala a tratamentului si pot fi elastice sau inelastice. A. Bandajele compresive
cel mai folosit este Unna boot -bandaj impregnat cu oxid de zinc creand un invelis semisolid pentru compresie externa. Acest tip de bandaje inelastice genereaza compresie crescuta in timpul contractiei musculare (mers) si presiune scazuta in rest. Atat bandajul traditional Unna boot cat si cel modificat trebuie purtat 7 zile, iar la inceputul tratamentului, datorita edemului si cantitatii mare de exudat pot fi schimbate mai devreme 1) Bandajul inelastic
25
Pachetul Unna boot modificat este mai putin rigid, este deasemnea numit si “ short strech compresision” bandage. Produse: Viscopaste (Smith & Nephew) si Flexdress ( ConvaTec). Viscopaste PB 7 – contine:
10% Zinc Oxide BP , Glycerol BP, Cetostearyl Alcohol BP, Cetomacrogol BP, ulei alb, Guar Gum, Xanthum Gum, Methyl p-hydroxybenzoate BP, propyl phydroxybenzoate BP si apa distilata.
-este folosit ca adjuvant in terapia compresiva ce face parte din managementul ulcerului venos de gamba, in tratamentul eczemei cornice, dermatite. Indicatii
26
– nu trebuie folosit la pacientii care au alergie la una din componentele bandajului; pansamentul nu trebuie aplicat pe leziuni eczematoase acute. Contraindicatii
– bandajul trebuie aplicat pe gamba intr-o serie de cute libere mai degraba decat intr-o spirala continua pentru a ne asigura ca nu obstrueaza fluxul sangvin. Cand este folosit in tratamanetul ulcerului venos trebuie trebuie utilizat cu un bandaj compresiv potrivit pentru a ajuta intoarcerea venoasa si pentru a prevenii uscarea pansamentului. Atunci cand compresia nu este necesara, Viscopaste PB 7 trebuie acoperit cu un bandaj tubular inextensible pentru a reduce uscarea si murdarrirea hainelor. Mod de folosire
Avertizari – unii
pacienti, in special cei cu ulcere de gamba au pieleausor sensibilizata la medicamentele topice incluzand conservantii folositi in compozitia unor bandaje umede. Daca apar schimbari ale pielii ce delimiteaza ulcerul putem banui o reactive de sensibilizare. Acesti pacienti ar trebui indrumati catre diagnostic de specialitate si inclusive supusi unui patch testing. Una din functiile bandajelor compresive este de a creste absorbtia medicamentelor topice. Se recomanda astfel o atentie crescuta in cazul preparatelor topice care contin steroizi, anestezic, retinoizi deoarece absorbtia acestora este marita semnificativ. Poate folosit doar dupa excluderea 27
unei boli arteriale, fiind recomandat astfel un examen ultrasonografic Doppler. Nedetectarea bolii arteriale poate duce la scaderea fluxului arterial rezultand astfel necroza, amputatie sau chiar deces. Pachetul Viscopaste PB 7 contine: - 1 tifon lubrefiat -2 role de tifon uscat -2 cutii de tifon impregnate cu oxid de zinc -1 bandaj elastic -banda adeziva
Fig 1 – ulcer venos pe maleola interna
28
Fig 2 – plasarea tifonului lubrefiat peste ulcer
Fig 3 – pansarea cu tifonul uscat
Fig 4 – pansare in 2 straturi cu tifonul impregnate cu oxid de zinc dinspre distal spre proxim 29
Fig5 – acoperire cu bandaj elastic;
Fig 6 – fixare cu banda adeziva Pacientul poate merge cu acest bandaj deoarece este flexibil. Se recomanda schimbarea sa dupa un interval de 2 saptamani, mai devreme daca bandajul se desface sau daca drenarea din ulcer este mare. Aceasta tehnica vindeca majoritatea ulcerelor de staza indiferent de dimensiuni chiar daca poate dura mai multe saptamani. produc o presiune mai mare in timpul contractiei musculare (mers) dar si in restul timpului: Tensopress, Surepress. 2)Bandajele elastice
30
initiala a tesaturii bandajului este sub forma de dreptunghiuri. Odata bandajul intins se transforma in patrate. Contine bumbac, vascoza si fibre elastice. Aceasta combinatie reduce posibilitatea iritarii pielii sensibile aflate in curs de vindecare, confera controlul compresiei si asigura evitarea unei presiuni neuniforme. Este recomandata scoaterea bandajului pe timpul noptii si refacerea sa a doua zi. Datorita mentinerii unei tensiuni elastice pentru o periaoada lunga de timp se recomanda a nu se aplica in tensiune excesiva. Tensopress
– structura
s-a dovedit a fi cea mai moderna si eficienta forma a tratamentului ulcerului venos. Prin acest tip de compresie presiunea este sustinuta intre 40 si 45mmHg la nivelul gleznei si 17mmHg dedesubtul genunchiului. 3) Compresia elastica pluristratificata
31
Dynaflex
1) primul strat este reprezentat de o panza groasa formata din bumbac racoros perforat ce absoarbe exudatul si redistribuie presiunea in jurul gleznei. 2) al doilea strat este reprezentat dintr-un bandaj elastic compresiv 3) ultimul strat este un bandaj adeziv care sustine toata straturile Poate ramane neschimbat timp de 7 zile, sustinand presiunea si asigurand protective. Este important de retinut ca bandajele inelastice cat si cele elastice pot fi nocive sau inutile daca nu 32
sunt folosite corespunzator, efectele lor fiind in mod direct influentate de tehnica de aplicare folosita de medici, asistente sau pacienti.
B. Ciorapi elastici – sunt
de regula dificil de folosit in faza active deoarece este greu pentru pacientii cu ulcer sa si-i aplice. Sunt mai degraba indicate in perioada ce urmeaza vindecarii pentru a evita recurenta. Gradientul de presiune oferit (40mmHg) scade intoarcerea venoasa si edemul.
C. Compresia pneumatica intermitenta – este
utila cand pacientul nu raspunde la compresia conventional, cu toate ca este o metoda scumpa si necesita cateva ore de imobilizare in fiecare zi. 33
III.8.1.3. Scleroterapia
este utilizata in tratamentul venelor varicoase de peste 300 de ani. Ca si chirurgia venelor varicoase, scleroterapia a evoluat in timp, medicii folosind diferiti agenti sclerozanti cu rezultate din ce in ce mai bune si efecte secundare cat mai putine. Unul dintre primii medici care a avut ideea de a injecta o substanta in venele umane a fost Johann Elshoolz (1623-1688), medicul personal al Electoratului din Brandenburg. El a folosit o seringa pentru a injecta o vena deschisa chirurgical. Apoi, primul procedeu de scleroterapie raportat a fost efectuat de D Zollikofer in Elvetia, el injectand un acid in vena pentru a induce formarea trombului. Debout a avut success in tratarea venelor varicoase injectand perclorat de fier in 1853. Desgranges in 1854 a vindecat 16 cazuri de vene varicoase injectand iodina si tanina in vene. Aceasta a fost cu aproximativ 12 ani dupa probabila incercare de stripping a venei safene mari din 1844 facuta de Madelung. Totusi, datorita procentelor mari de efecte secundare ale substantelor folosite atunci, scleroterapia a fost practic abandonata pana in 1894. Luand in considerare imbunatatile tehnicilor Istoria
scleroterapiei
34
chirurgicale si a anestezicelor din acea vreme, stripping-ul a devenit cel mai optat tratament. – consta in injectarea unei substante iritante la nivelul unei vene ce produce o reactie inflamatorie endoteliala urmata de tromboza, realizandu-se, astfel, ocluzia si sclerozarea acesteia. Se aplica in general varicelor de mici dimensiuni, varicelor mari safeniene si varicelor colaterale safeniene. Agentii sclerozanti cei mai folositi sunt polidocanol 1% si tetradecil sulfatul de sodium 3%. Ambii sunt cunoscuti drept detergenti sclerozanti deoarece sunt substante amfifile, inactive in solutii diluate, dar active biologic cind formeaza micelii. Sunt preferati deoarece prezinta o rata scazuta a reactiilor alergice si a altor reactii cutanate. Adaugarea de spuma alaturi de agentii sclerozanti permite administrarea unei doze crescute a acestora si creste eficacitatea. Aceasta impinge singele din vena cu dilutie diminuata si contact mai intim intre sclerozanti si endoteliu. Cea mai folosita spuma este aerul agitat in solutie salina dar cu risc crescut de embolizare. Produsii comercializati cuprind carbon dioxid. Metoda
Evaluari clinice - scleroterapia are beneficii mult
mai mari decat chirurgia pe termen scurt, insa nu si pe termen lung. Scleroterapia este mai benefica 35
decat chirurgia ca si succes al tratamentului, rata complicatiilor si costuri pe un an, insa chirurgia s-a dovedit a fi mai buna dupa cinci ani desi rare, includ tromboembolism venos, tromboflebita profunda, reactii alergice, tromboflebite, necroze ale pielii, hiperpigmentare sau injectarea accidental a arterelor. Daca sclerozantul este injectat in vena in mod corespunzator, tesutul inconjurator nu este afectat in nici un fel, dar daca este injectat in afara venei, pot rezulta necroze ale tesutului sau cicatrici. Necroze ale pielii apar la 0.2% pana la 1.2% din cazuri. Complicatiile
III.8.1.4. Ablatia prin radiofrecventa radiofrecventa furnizează o energie termică controlată, care creşte temperatura la nivelul peretelui vascular. Rezultă pe de o parte distrucţia intimei, iar pe de altă parte contracţia şi creşterea densităţii fibrelor de colagen conţinute în medie şi
adventice. Astfel diametrul venos este redus într-o măsură foarte importantă atât prin efectul morfologic dar şi prin spasmul indus de creşterea temperaturii. Aceste fenomene induc secundar o evoluţie fibrozantă ce determină în timp ocluzia venei. Procedura se efectuează după golirea 36
prealabilă a vasului de sânge astfel încât tromboza venoasă este redusă la minimum ceea ce elimină riscul repermeabilizării prin tromboliză. Materialul tehnic este actualmente comercializat de o singura TM
firmă sub denumirea Closure .
Trusa conţine: un generator de radiofrecvenţă, catetere Closure de 6 şi 8 french (Fr), cutie de instrumente chirurgicale pentru flebectomie, fir ghid, ser heparinat (ser fiziologic 0,9% la care se adaugă 10000 UI heparină la 1000ml), sistem de reperaj al cateterului (ecografie doppler sau echipament radiografic).
37
TM
Contraindicaţiile utilizării sistemului Closure
:
- contraindicaţii generale: sarcina sau dorinţa de a rămâne însărcinată în scurt timp, tromboza venoasă profundă recentă, tromboembolismul recent, pacientul imobilizat, stare generala alterata. TM
- contraindicaţii specifice tehnicii Closure : diametru venos măsurat în decubit peste 12 mm, tortuozităţi foarte importante la nivelul vasului tratat, artera femurală prea aproape de trunchiul venei safene magna. Tehnica: intervenţia se realizează sub anestezie locală sau loco-regională; abordul venos se face fie prin puncţie percutană, fie printr -o mică incizie pentru expunerea limitată a porţiunii distale a venei de tratat ce poate fi exteriorizată cu ajutorul unui croşet şi apoi deschisă prin flebotomie . În practică, vena se abordează dedesubtul segmentului ce se vrea a fi tratat după reperare ecodoppler. Se introduce endoluminal un fir ghid metalic sau hidrofil a cărui poziţie este controlată tot ecodoppler după care pe acesta se introduce cateterul. La finele TM operaţiei cateterul de radiofrecvenţă (Closure ) se retrage din lumenul venos. Se închide incizia cutanată şi se face un bandaj elastic.
38
Alegerea tipului de cateter se face în funcţie de calibrul venei tratate: 6 Fr (1,7 mm) pentru vene cu diametru în decubit între 2 şi 8 mm şi 8 Fr (2,7 mm) pentru vene cu diametru de 4 - 12 mm. Cateterul este racordat la generator şi la perfuzia cu ser heparinat ce va fi menţinută pe toată durata intervenţiei pentru a preveni formarea de trombi în interiorul cateterului. Se introduc electrozii în mănunchi până la limita superioară a segmentului de tratat. Membrul este apoi exsanghinat prin aplicarea garoului, completat de o compresie manuală în spatele extremităţii cateterului şi pacientul basculat în poziţie Trendelenburg la 20 de grade. Electrozii sunt apoi etalaţi pentru a intra în contact cu peretele venos (se practică un reperaj riguros ecografic sau fl uoroscopic) şi din acest 39
moment nu se mai mişcă membrul inferior. Pe ecranul generatorului sunt afişaţi parametrii procedurii (putere – 6W, 85ºC şi durata procedurii, 999 sec.). Înainte de începerea procedurii se efectuează un test de impedanţă; valoarea afişată trebuie să fie minim 200 ohmi, ceea ce confirmă un bun contact al electrozilor cu peretele venos. Se începe intervenţia, retrăgând progresiv cateterul cu electrozii către distal cu o viteza de 2 - 3 cm/min. TM Deşi protocolul tehnicii Closure este bine codificat, utilizatorii tehnicii au imaginat câteva variante. Unii preferă introducerea cateterului în lumenul venei femurale cu retragerea ulterioară a electrozilor etalaţi pentru poziţionarea cu precizie la terminarea trunchiului venei safene. Tehnica ecodoppler de reperaj este utilizată de la abordul venos, apoi pentru urmărirea progresiunii cateterului şi poziţionarea sa finală înaintea livrării curentului de radiofrecvenţă, iar la final pentru controlul eficacităţii metodei (absenţa fluxului). Tehnicile radiologice sunt folosite doar în caz de dificultăţi de introducere a cateterului întrucât permit urmărirea progresiunii cateterului dacă acesta este radioopac. Injectarea de substanţă de contrast pentru verificarea poziţiei cateterului înaintea cuplării la generator, este indicată în unele cazuri. Crosectomia nu se mai practică în tehnica TM Closure deoarece sunt studii care arată rezultate asemănătoare cu sau fără acest tip de intervenţie. Flebectomia colateralelor prin miniincizii etajate se 40
efectuează mai frecvent în acelaşi timp operator, iar scleroterapia se preferă postoperator. Incidente şi accidente
Cateterismul imposibil – situaţie
rar întâlnită se poate rezolva în majoritatea cazurilor, prin introducerea unui fir ghid. Calea falsă de cateterizare survine în două situaţii: angajarea cateterului într-o colaterală (ultrasonografia doppler este în acest caz preţioasă) şi perforarea venei (semnalul de alarmă este tras de creşterea importantă a impedanţei ce atinge valori de 600-800 ohmi). În acest ultim caz se retrage cateterul şi se realizează o compresiune manuală la nivelul perforaţiei timp de câteva minute; se reintroduce cateterul pe un fir ghid, se face un test de impedanţă şi se reîncepe intervenţia. iniţial se modifică impedanţa (peste 800 ohmi) apoi se opreşte generatorul. Trebuie retras cateterul şi îndepartat trombusul. Trombi la nivelul cateterului:
Eşecul imediat prin neobliterarea venei – se TM
poate reîncepe imediat tehnica Closure sau putem recurge la procedeul clasic de exereză chirurgicală. Îngrijiri postoperatorii: pacientul supus acestei intervenţii este externat în aceeaşi zi, fiindu-i prescrise antalgice şi anticoagulante. Mersul este 41
permis din prima zi. Pacientul este revăzut între 4 şi 8 zile de la operaţie.
hematoame, infecţii, tromboză venoasă superficială, disestezia situată în teritoriul nervului safen, mult mai frecventă la pacienţii la care procedura s-a aplicat până la nivelul gleznei, arsuri dermice, legate direct de procedură şi indirect de anatomia regiunii (viteză mică la retragerea cateterului sau vene superficiale, situate la mai puţin de 10 mm de suprafaţa pielii). Evaluarea ultrasonică a profunzimii segmentelor venoase de tratat se face actualmente de rutină, astfel fiind identificaţi pacienţii cu risc la aceste complicaţii, putându-se efectua infiltraţii locale cu ser fiziologic. Tromboza venoasă profundă localizată mai ales la nivelul venei femurale comune, în spatele joncţiunii safeno-femurale este o complicaţie redutabilă şi impune tratament intensiv. Complicaţii
postoperatorii :
III.8.1.5. Laserul endoluminal -presupune o acţiune termică în etape succesive. Prin difuziune optică se realizează conversia luminii laser în caldură. Energia laser este „livrată” sângelui de o fibră optică de 600 micrometri în pulsuri succesive de durată variabilă şi provoacă bule de vapori, generaţi de sângele hemolizat. Această metodă deci nu necesită exsanghinarea venei tr atate. Transferul căldurii prin conducţie la ţesuturile vecine, în speţă peretele venos. Bulele transmit energia termică întregii circumferinţe a peretelui intern venos. 42
Temperatura măsurată la capătul fibrei laser este în medie de 729°C. Efectul termic are o difuziune slabă în mediul sanguin, capacitatea sa de penetraţie în ţesuturi fiind de 0,3 mm. A treia etapă este termochimică. Ea conduce la distrugerea ţesuturilor. Aplicat continuu, laserul se poate afla la originea perforaţiilor peretelui venos.
Materialul tehnic este actualmente comercializat de mai multe firme care propun fie laserul diodă sau laserul YAG. Pentru realizarea acestei proceduri sunt necesare următoarele: generator laser, o fibră optică, cutie de instrumente chirurgicale pentru flebectomie, fir ghid, sistem de reperaj al cateterului (ecografie doppler). 43
Pe lângă contraindicaţiile generale expuse la tehnica Closure, în tehnica laser nu s-au identificat contraindicaţii specifice legate de morfologia sau diametrul venei tratate.
Indicaţiile sunt în funcţie de localizarea anatomică şi clinică: safena magna în porţiunea situată dedesubtul treimii medii a coapsei datorită riscului leziunilor nervoase în segmentul crural, colateralele venei safene interne, când nu se asociază insuficienţa crosei sau a trunchiului venei safene interne pot fi tratate cu laser endovenos. În prezenţa unei tromboflebite superficiale tehnicile endoluminale sunt proscrise. În cazul recidivelor varicoase aceste tehnici se adresează 44
tratamentului trunchiului venei safene incontinent netratat iniţial chirurgical, caz în care refluxul sanguin este alimentat de venele perineale, de o neovascularizaţie la nivelul pliului inghinal sau de o perforantă a canalului femural. Tratamentul trunchiului venei safene se află la baza folosirii acestor tehnici endoluminale, însă colateralele safenei, sediul unui reflux, trebuie şi ele tratate . Avem trei alternative: tratament endovenos în acelaşi timp operator, flebectomia prin incizii etajate realizată tot în acelaşi timp operator sau scleroterapia post procedură. realizată tot în acelaşi timp operator sau scleroterapia post procedură. Tehnica - intr-un prim timp marcăm pe cateter lungimea venei ce urmează a fi tratată. În acelaşi fel marcăm şi pe fibrele laser lungimea măsurată pe cateter plus încă 2 cm. Se introduce cateterul în lumenul venos, pe firul ghid, la 4 cm dedesubtul limitei superioare a venei tratate, astfel că fibrele laser se află la 2 cm sub limita superioară a venei tratate. Se retrage firul ghid iar fibrele laser sunt conectate la generator. Personalul prezent în sala de operaţie necesită pentru următoarea etapă ochelari de protecţie. Ansamblul de fibre şi cateterul se retrag împreună, impulsurile laser fiind livrate de manieră etajată şi discontinuă. Parametrii procedurii (durata impulsurilor, timpul între două impulsuri) diferă în funcţie de tipul de fibre laser folosite. Vizualizarea prin piele a fasciculului luminos 45
permite, în majoritatea cazurilor, urmărirea progresiunii extremităţii distale a fibrelor laser în timpul procedurii. În tehnica laser flebectomia se poate realiza în aceeaşi etapă operatorie sau ulterior,prin sclerozare.
Incidente şi accidente:
Cateterismul imposibil – se
cateterizează vena retrograd, plecând de la crosectomie. Eşecul imediat este foarte rar (1 - 2%).
Îngrijiri postoperatorii: ca şi în tehnica TM Closure pacientul este externat în aceeaşi zi, fiindu-i prescrise antalgice la nevoie şi anticoagulante. Mersul este permis din prima zi. Pacientul este revăzut între 4 şi 8 zile de la operaţie. durere importantă, echimoze, induraţia traiectului venos, parestezii, tromboză venoasă superficială, tromboză venoasă profundă Complicaţii postoperatorii:
III.8.1.6.
Tratament
chirurgical
-
corectia chirurgicala are doua scopuri: cel morfopatologic (excizia venelor dilatate, varicoase) 46
sic el fiziopatologic (inlaturarea mecanismelor ce determina insuficienta venoasa). Prin excluderea zonelor patologice de reflux (jonctiunea safenofemurala, perforante, zone dilatate) se realizeaza atat ameliorarea clinica cat si diminuarea recidivelor. -excizia endoluminala sau exoluminala de vena safena interna – de la nivelul gleznei la coapsa; de la nivelul coapsei la genunchi(retrograde); excizia pachetelor varicoase; ligatura venei safene si a colateralelor; ligatura perforantelor (classic sau endoscopic, subfascial). In practica se combina metodele pentru o eficienta crescuta: stripping + excizie de pachete varicoase; ligatura + excizie; ligatura + scleroterapie. Stripping-ul
Indicatii – vene safene (interna sau externa) incompetente cu reflux safeno-femural sau safenopopliteal sau tromboflebita superficial diagnosticata eco Doppler Duplex; Din stripping-ul classic, cu stripper-ul Babcock flexibil a derivate metoda PIN ( perforatie – invaginatie), cu o sona rigida, care extrage vena prin interiorul ei prin invaginatie. Aceasta metoda este mai putin invaziva, necesita incizii mai mici, reduce hematomul de coapsa si poate fi utilizata pentru excizii partiale de safena.
47
-excizia pachetelor varicoase -presupune efectu- area unei microincizii la peretele venei utilizind o lama sau un ac, se introduce un cirlig de flebectomie prin microincizie si se exteriorizeaza vena. Prin tractiune se scoate la exterior un segment venos cit mai lung pina cind vena se rupe sau nu mai poate fi exteriorizata. O alta microincizie este efectuata iar procesul se repeta pe intreaga lungime a venei. Segmente scurte de vena pot fi inlaturate prin incizii mici fara ligaturare. Sutura pielii nu este necesara. Se poate face in regim “one-day surgery’. Flebectomia
ambulatorie
– se utilizeaza flebotonice sistemice si topice (flavonoizi ca troxerutin si tribenozid, active mai ales pe tulburarile capilare). Diureticele sunt utile pentru combaterea edemului. Pacientilor li se vor recomanda: evitarea caldurii (expunere la soare, bai fierbinti), dusuri reci, iar celor supraponderali scaderea in greutate. III.8.1.7.
Tratamentul
48
medical
III.8.2 Tratamentul general al modificarilor cutanate
-se adreseaza in general ameliorarii circulatiei folosind flebotonice, venodilatatoare, anticoagulante si antiplachetare.
Tratamentul antiseptic si antibiotic – pe
cale generala utilizat in ulcerul de gamba a ridicat numeroase controverse. Astfel colonizarea ulcerului cu bacteria potential patogene este un fapt cunoscut. Bacteriile isolate cel mai frecvent din ulceratie sunt stafilococul auriu si bacilii Gram negative. Gradul contaminarii bacteriene si specia nu se coreleaza cu prezenta sau absenta puroiului sau cu rata de vindecare. In absenta semnelor clinice de infectie (febra, intensificarea durerii, semen inflamatorii periulceroase, limfangita, cresterea rapida a dimensiunilor ulcerului), antibioterapia generala nu se justifica. Ea se realizeaza tintit conform antibiogramei, dupa prelevarea, in prealabil, de material pathologic de la nivelul ulceratiei.
49
Venotonice – de tipul oligomerilor procianidolici ( Endotelon 300mg/zi), fractiilor flavonoidice ( Detralex 1000mg/zi) sau alte bioflavonoide ( Rutin S, Tarosin, Troxerutin) care scad permeabilitatea
capilara crescand rezistenta acestora. Fibrinolitice – administrarea
lor se bazeaza pe observatia ca sangele pacientilor cu lipodermatoscleroza are o activitate fibrinolitica scazuta. Cresterea acestei activitati ar contribui la 50
indepartarea mansoanelor extravasculare de fibrina. Se administreaza stanozolol, un steroid anabolizant care este si un agent de crestere a fibrinolizei. Studiile effectuate au aratat ca ar ameliora liposcleroza, dar nu si ulcerele venoase. De asemenea fibrinoliticele de tipul urokinazei au determinat rezultate favorabile prin reducerea mansonului de fibrina. – cea mai folosita este X 3/zi. Are urmatoarele efecte: scade vascozitatea sangelui, iniba agregarea plachetara, creste activitatea fibrinolitica, creste deformabilitatea hamatiilor. Datorita efectului fibrinolitic, diminuarii adeziunii PMN si cresterii activitatii colagenazelor fibroblastelor a determinat o mai buna cicatrizare a ulcerelor venoase.
Hemoreologice pentoxifilina 400mg
Alte medicamente
-diuretice – utile pentru reducerea edemului -antiinflamatoare nesteroidiene: acidul acetil salicilic desi cu mecanism imprecise stabilit (inhibarea functiei plachetare, diminuarea
51
inflamatiei) a determinat reducerea dimensiunilor ulcerului. Nu in ultimul rand trebuie avut in vedere tratamentul afectiunilor associate ( bolile hepatice, cardiac, diabetul, obezitatea ) care constituie factori favorizanti ai insuficientei venoase cronice. Oxigenoterapia hiperbara – Hyperbaric
oxygen teraphy (HBO) – majoritatea leziunilor cronice sunt hipoxice, necesitand o cantitate crescuta de oxigen pentru ca procesul de vindecare sa aiba loc. Cand pacientul respire oxigen la o presiune de 2-3 ori mai mare decat cea atmosferica cantitatea de oxigen din sange creste. Astfel mai mult oxigen este transportat in zonele afectate prin intermediul plasmei, reducand hipoxia. -efecte vasoconstrictoare ale oxigenului – vasoconstrictia are loc la nivelul vaselor (arteriale si venoase) reducand edemul si congestia. -hiperoxigenarea tesuturilor ischemice -imbunatatirea metabolismului leziunii: creste replicarea fibroblastilor, sinteza de collagen, procesul de neovascularizatie si epitelializare.
52
-efecte antibacteriene: neutrofilele si PMN au nevoie de oxigen pentru fagocitoza si distrugerea bacteriilor.
-structura osoasa infectata, edem, inflamatie,zona periulceroasa afectata
-dupa 2 luni de tratament zilnic cu HBO insotit de tratamentul conservator 53
III.8.3 Tratamentul local
-in tratamentul ulcerului de gamba se folosesc numeoase preparate topice. Principalele scopuri sunt: – utilizarea antisepticelor si antibioticelor locale prezinta o serie intreaga de inconveniente majore, cum ar fi: inhibarea cicatrizarii, intarzaierea epitelializarii, aparitia dermatozelor alergice de contac si nu in ultimul rand creerea rezistentelor bacteriene. Astfel sunt de preferat antisepticele neiritante. Se pot face lavaje repetate cu apa oxigenata, solutie de cloramina 0,2%, acid boric 3%, nitrat de argint 0,5 %, clorhexidina. Alegerea antisepticului se face si in functie de starea tegumentelor periulceroase. In cazul unei eczema se prefer o substanta ptin iritanta cum este serul fiziologic. Colorantii (violet de gentian, fucsina) au avantajul unei actiuni antiseptic prelungite, chiar in prezenta unui exudat masiv. Antibioticele topice au potential sensibilizant important, mai redus in cazul mupirocinului si al bacitracinei. III.8.3.1.
Combaterea
infectiei
debridare medicamentoasa cu enzime fibrinolitice sau colagenolitice de tipul Debrisanului, αIII.8.3.2. Indepartarea detritusurilor celulare
54
chemotripsinei sau debridare chirurgiala: permite indepartarea tesuturilor necrotice sau devitalizate.
Din ce in ce mai mult se vorbeste de rezultatele benefice obtinute cu noile pansamente ocluzive sau semiocluzive realizate cu ajutorul hidrocoloizilor (Duoderm, Confeel). Aceste pansamente mentin suprafata plagii umeda diminuand evaporarea apei si favorizand astfel debridarea ulcerului. Deasemenea favorizeaza aparitia tesutului de granulatie, asigura protective impotriva microorganismelor si diminua durerea. Toate acestea conduc spre o epitelializare mai rapida. 55
III.8.3.3. Stimularea granularii – se
poate face folosind solutie de nitrat de argint 1% sau pomezi cu nitrat de argint (pomade Mikuliez), solutie hipertona de clorura de sodium, solutie de glucoza, sulfat de cupru, solutie de hialuronat de zinc (Curiosin), dextran etc. Dupa aparitia tesutuli de granulatie se va incerca stimularea ulcerulu, prin atingereamarginilor ulcerului cu solutii de argint nitric 1-3 % la interval de 2 zile urmate imdeiat de aplicarea de topice continand: vitamina A, insulin, anabolizanti (Rp Jecozine 1 tub, Oleum heliantis 10g, Cloramfenicol 0,75g, Acid boric 0,75g, vitamina A 3 fiole a 300.000 UI, insulin 80-120 UI, Norbetalon 2 fiole). Alte topice stimulante sunt acelea continad propolis, Oleum Hiperci (hipericina unguent crema), acid pantotenic ( Dexapanthenol, Bepanthene unguente), Panthenol spray, Novastim (unguent cu extract de plante).Granularea excesiva poate fi controlata cu solutie de nitrat de argint 25% sau dermatocorticoizi aplicati cateva zile. In ultimii ani s-a pus problema crearii unor noi metode de tratament mai eficiente ce duc la o epitelializare si granulare mai rapida, crescand astfel rata vindecarilor. Materialele noi, derivate din surse biologice, s-au aratat a fi eficace in procesul de granulatie si epitelializare de la nivelul dermului. Ele intervin deasemenea in reglarea evaporarii si 56
exsudatiei de la nivelul plagilor si protejeaza impotriva infectiilor bacteriene. Produsele de ultima ora sunt reprezentate fie de culture de celule (substituienti dermal derivati din fibroblasti umani), fie grefe de piele obtinute prin bioinginerie, fie alte material biologice de provenienta animala (submucoasa intestinala porcina). Substituientii dermal derivati din fibroblaste au ca mechanism de actiune eliberarea de fibroblasti, prin aceasta stimuland secretia de cytokine si factori de crestere de la nivelul dermului, cu rol in producerea tesutului de granulatie, depunerea matricei, angiogenezei, maturarea celulelor epidermale. Biomaterialele de ultima ora sunt constituite dintrun strat subtire translucid din submucoasa de intestine subtire porcin, cu grosime de 0,15 mm. Acsta contine o matrice extracelulara de collagen imbogatita cu glicozaminoglicani, proteoglicani, fibronectina, factori de crestere care favorizeaza procesul de granulatie si epitelializare, au un rol antibacterian sis cad astfel durata de vindecare. Indicatiile lor sunt in special in chirurgia plastic reconstructive, dar si in ulcere venoase cornice, de dimensiuni mari. Aplicarea se face 1X/saptamana in asociere cu tratamentul compresiv; durata medie a tratamentului e de 12 saptamani. 57
– se poate realize chiuretand marginile ulcerului si favorizand astfel migrarea celulelor epiteliale, aplicatii de pasta de eritrocite, crème cu clorofila, autohemoterapie. III.8.3.4. Stimularea epitelializarii
– este rezervata ulcerelor mari fara tendinta la vindecare si trebuie, obligatoriu, combinata cu chiuretarea fundului ulceratiei si excizia tesutuli marginal prost vascularizat. Grefarea se poate face cu piele totala, utila in special pentru ulcerele mari care se vindeca lent, cu piele libera despicata, sau cu grefe mici in “pastila” indicate pentru ulcerele mai mici. Zona donoare este de obicei fata anterioara a coapsei. Grefarea are dezavantajul unui aspect relative inestetic al vindecarii. III.8.3.5. Grefarea
III.8.3.6. Ingrijirea tegumentelor periulceroase
– se recomanda acoperirea lor cu pasta zincata pentru a evita mecerarea si eczematizarea lor de catre secretiile care se scurg din ulcer. O eventual eczema asociata se poate trata cu dermatocorticoizi timp de 1-2 saptamani, asociati sau nu cu keratolitice si oxido-reductoare. Tendintele moderne inclina, pe de o parte, la simplificarea la maximum a tratamentului local al ulcerului venos de gamba cautand a se utilize numai medicatii nonalergice si neiritante, iar pe de alta parte la
58
cresterea importantei mijloacelor de combatere a stazei venoase. III.8.3.7. Terapia cu larve de Lucilia sericata
-
specie comuna, care prefera climatul cald si umed.
Aproximativ 10 larve sunt asezate pe fiecare centimetru patrat de rana, dupa care se acopera cu un bandaj protectiv. Se lasa timp de 48-72 ore, perioada in care cresc de la 2 mm la 10 mm. Elimina tesuturile necrozate si infectia, promoveaza in mod active granularea tisulara. Interactiunile dintre fibroblasti si matricea extracelulara joaca un 59
rol important in formarea tesutului influentand proliferarea fibroblastilor, migrarea si remodelarea tisulara.
Produsii de excretie / secretie a larvelor de Lucilia sericata promoveaza migrarea fibroblastilor pana la sprafata acoperita de fibronectina, motilitatea fibroblastilor, producand o mai larga distributie de fibroblasti viabili. In acelasi timp secretiile larvelor inhiba productia de cytokine proinflamtorii TNF- α, IL 12p40 si intensifica productia de IL 10. Expresia receptorilor celulelor de suprafata implicate in recunoasterea patogenilor ramane neafectata de secretii. Nu afecteaza fagocitoza si uciderea intracelulara a Stafilococului auriu si Candida albicans realizata de monocite. 60
Aproximativ 1.000 larve in varsta de 2 zile au fost plasate la nivelul ranii in fiecare zit imp de 5 saptamani si inlocuite cu altele noi dupa 24 ore. Granulatia a aparut dupa 2 saptamani de tratament. S-a observat faptul ca larvele sunt capabile sa ajunga in orice parte a ulcerului unde exista tesut necrozat curatand fara sa lezeze tesuturile sanatoase intr-o maniera asemanatoare cu microchirurgia, sarcina care este foarte greu de obtinut prin metodele de interventii chirurgicale conventionale. Pacientul a urmat ulterior un tratament cu grefa de piele.
61
III.8.3.8. Terapia cu ultraviolete – ultravioletele
au fost folosite de secole in tratarea unui numar vast de probleme de sanatate si boli ale pielii sub forma de lumina naturala solara si mai recent sub forma de ultraviolete artificial generate de diferite surse. UVB sprijina vindecarea leziunilor prin stimlarea granularii tisulare si eliminarea tesutului necrozat. UVC (lungime de unda 200 nm-290 nm) este cea mai folosita forma a UV in ulcerele venoase datorita efectelor bactericide. UVC sun apabile sa distruga susele bacteriene in ulcerele infectate cu Stafilococul auriu meticilino rezistent. III.8.3.9. Terapia cu Low power laser
– modeleaza metabolismul tisular intr-o maniera selectiva nondistructiva. Activarea proceselor metabolice si inductia enzimatica cu laser HeliuNeon a fost descrisa in vitro. Efectele includ stimularea vindecarii leziunii si regenerarea tisulara. Putem enumera astfel: cresterea productiei de colagen si a sintezei de fibroblasti, stimularea vaselor de neofromatie, stimularea epitelializarii.
62
IV Ulcere arteriale
-apar datorita ocluziei aterosclerotice partiale sau totale a unui vas. Procesul de scleroza poate afectaorice artera, indifferent de dimensiune. In functie de gradul de ocluzie, bolnavii au claudicatie intermitenta sau dureri de repaus, initial ameliorate de pozitia decliva, apoi persistente. Ulcerele arteriale apar l aaproximativ 10% din pacientii cu ulcere de gamba, mai frecvent la hipertensivi, diabetici si fumatori. Se localizeaza frecvent la nivelul piciorului (degete, calcai) si gambei (mai ales maleolar extern). Sunt foarte dureroase. Suprafata ulcerului este adesea acoperita de un detritus gabui si/sau cruste escarotice negre. Tegumentele adiacente sunt reci si alopecice. Spre deosebire de ulcerul venos eczematizarea este neobisnuita, iar pigmentarea periulceroasa se observa rar. Pulsul arterelor pedioase si tibiale posterioare este absent sau abia perceptibil.
63
Se trateaza local asemanator cu ulcerele venoase, cu exceptia contentiei elastic si a celorlalte masuri care defavorizeaza fluxul arterial. Sistemic, pe langa medicamentele déjà mentionate la ulcerul venos, se administreaza vasodilatatoare: - prostaglandinele PGE1 si PGI2 (prostaciclina). Desi au efect vasodilatator puternic si inhiba agregarea plachetara, nu exista unanimitate de pareri privind eficacitatea lor. -blocanti ai canalelor de calciu (nifedipina) -antagonisti ai serotoninei. Ketanserina, utilizata ca antihipertensiv, este utila la cei cu ulcere arteriale deoarece amelioreaza hemodinamica periferica, iar aplicata total (2%) stimuleaza granularea.
64
BIBLIOGRAFIE
1. Gheorghe Nicola – Dermatologie si infectii cu transmitere sexual, Ovidius University Press, Constanta 2006 2. Ion Socoteanu -Tratat de patologie chirurgicala cardiovasculara, vol 2, Editura Medicala 2006 3. Colţoiu Al., Forsea D., Popescu R. - DermatoVenerologie, Ed. Didactică şi Pedagogică, 1993 4. Nedelcu L. Dermatologie, Ed. Sylvi, Bucureşti, 1999 5. Ţolea L. - Dermato-Venerologie Clinică, Ed. Scrisul Românesc, Craiova, 2001 6. Maier Nicolae şi colab. - Patologie cutanată, vol I,II, Ed. Casa Cărţii de Ştiinţă, 2000 7. Berliner Elise, Osbilgin B., Zarin D., 2003. A systhematic review of pneumatic compression for treatment of chronic venous insufficiency and venous ulcers- Journal of Vasc. Surg., march, 5395441. 8. Wilson CL, et al., High incidence of contact dermatitis in leg-ulcer patients - implications for management,Clinical and Experimental Dermatology, 1991, 250-243 9. Journal of the American Academy of Dermatology, 1997 10. Khachemoune & C. L. Kauffman : Management Of Leg Ulcers, The Internet Journal of Dermatology. 2002 Volume 1 Number 2 11. Hafner J, Ramelet A-A, Schmeller W, Brunner UV (eds): Management of Leg Ulcers 12. Flemming K, Cullum NA. Laser therapy for venous leg ulcers. Cochrane Database of Systematic
Reviews 13. WS Douglas, NB Simpson - British Journal of Dermatology, 1995
65
