TEHNICI CHIRURGICALE VOL. I
CHIRURGIA STOMACULUI
I. J U V A R A | D. BURLUI | D. SETLAOEC
EDITURA MEDICALĂ
2
necorespunzătoare, unei anestezii insuficiente, unui conjort chirurgical neadecvat, lată de ce calea de abord trebuie aleasă cu mult discernământ. Explorarea intraoperatorie a leziunii precum şi a întregii cavităţi peritoneale este obligatorie înainte de a începe operaţia propriu-zisă. Dr. Gerota în remarcabila sa monografie „Explorarea chirurgicală a abdomenului" insistă asupra acestui deziderat atit de important. In ce priveşte explorarea vizuală şi palpa-torie a leziunii, timp important al unei intervenţii, ea trebuie făcută cu răbdare şi atenţie, raportată la imaginea radiologics, la caracterul leziunii propriu zise, la stadiul ei evolutiv, la topografia organelor din vecinătate. Este necesară o apreciere tridimensională. Aceste deprinderi se cîştigă pe parcursul experienţei noastre şi se transmit de la cei care le au, la tinerii chirurgi. Explorarea este mai dificilă in cazurile de reintervenţii în care constatările noastre nu se mai referă la topografia normala a viscerelor, ci la noua lor situaţie în raport cu operaţia primară. O explorare corectă ne dă posibilitatea executării unei tehnici operatorii adecvate la tactica şi strategia fiecărui caz în parte. A şti să previi un accident intraoperator, a evita o leziune nedorită, comportă o grijă deosebită în executarea timpilor operatori care se pot solda cu o complicaţie. Dar, foarte important este de asemenea, să ştii a recunoaşte şi a rezol' va un incident sau accident intraoperator. Chirurgia gastrică rămîne o chirurgie delicată* o chirurgie în care greşelile se soldează uneori cu suferinţe greu de corectat. Un chirurg ce execută o operaţie pe stomac trebuie să se fi format în ceea ce priveşte micile gesturi obligatorii, să fie un bun clinician şi mai ales să fi fost alături de un şef cu experienţă. Meseria se învaţă uitindu-te şi notînd ceea ce face un om cu experienţă, ajuttnd, şi mai ales documentîndu-te. Scriu această prefaţă în special pentru cei tineri. Chirurgia nu începe cu operabile pe stomac — bineînţeles că nici nu se termină cu ele. Fiecare lucru se face în etape succesive. Orice etapă care se sare, se plăteşte uneori cu eşecuri. Apariţia unei tehnici operatorii noi sau reconsiderarea unei tehnici mai vechi, cu corectările izvorite din noile cunoştinţe dobindite, creează pentru mulţi chirurgi o adevărată furie chirurgicală considerind că dacă nu fac o atare operaţie nu sint in ritm cu evoluţia chirurgiei. Se creează ceea ce îmi permit să numesc „moda în chirurgie". Dar se execută intervenţia fără a avea tehnicitatea corespunzătoare, ceea ce poate duce la eşecuri. Aşa cum s-a întimplat cu rezecpa gastrică cu anastomoză gastro-duodenală şi în special cu vagotomia. Eşecurile nu sint ale metodei, ci ale modului cum a fost executată intervenţia. Şi spun aceasta bazîndu-mă pe experienţa unui număr important de reintervenţii. A executa o nouă tehnică operatorie impune o foarte corectă instruire, in- ţ formare etc. în prezenta carte ne*am străduit să redăm tehnicile clasice, verificate prin experienţa fiecăruia dintre noi, reducînd textul scris şi insistînd pe o iconografie bogată, cu explicaţii pentru fiecare schemă operatorie în parte. Aceasta nu înseamnă cîtuşi de puţin că totul e simplu. Pentru a executa o intervenţie complexă, aşa cum sint operaţiile gastrice, în aplicarea tehnicii pe care urmăreşti să o execuţi sint necesare o serie de gesturi, de detalii care reprezintă educaţia de fond a operatorului, pe care le-am amintit mai sus şi care nu constituie obiectivul cărţii de faţă. Chirurgia se învaţă alături de un maestru, de un şef, de un om cu experien- i ţă, se învaţă vizitînd pe citi mai mulţi chirurgi şi servicii de chirurgie. De la fiecare, indiferent de titlu sau funcţie, se poate învăţa cite ceva: un gest, o atitudine, un detaliu de tehnică izvorîtă din personalitatea operatorului, sau se poate învăţa „ceea ce nu trebuie făcuV*. Deosebit de delicată şi plină de responsabilitate este problema rezolvării complicaţiilor precoce, — sau a celor tardive. A le recunoaşte în timp util reprezintă primul şi cel mai important deziderat, lată de ce in text acestea sint prezentate pe larg, cu indicaţia particulară a rezolvării lor. împreună cu prof, D. Burlui şi prof. D. Setlacec ne-am străduit, pe baza ex- I perienţei noastre, să redăm cit mai sintetic şi explicit problemele legate de tehnica chirurgiei gastrice. Adresăm cartea tuturor chirurgilor şi în special celor tineri, cu speranţa că vor găsi un fir diriguitor în cariera pe care au îmbrăţişat-o. Prof. dr. doc. /. JUVARA
CUPRINS
1. G ASTROTOMIA (1, Juvara) — 7 Gastrotomin pentru extragerea unul corp străin intragastric_____7 2. GASTROSTOMY (l. Juvara) — 10 Principii — 10 Procedeul Fontan-Marlon — 10 Procedeul Wltzel — 12 Gastrostoniia înaltă cu manşon peritoneal (procedeu GavrUlu) — 12 Gastrostomllle definitive — 13 îngrijirile postoperatorii — 13 Complicaţii postoperatorii — 13 Gastrostomla minimă de decompresîune temporară — 14 3. GASTRO-ENTEROANASTOMOZA (I. Juvara) — 15 Principiile Intervenţiei — 13 Tehnica gastro-enteroanastomozei transmczocolicc posterioare executată pc cale submczocolică —18 Gastro-en teroanastomoza posterioarfi pe calc supramezocolLcă — 24 Gastro-entcroanastoinoza precollcă — 26 4. CHJBURGIA VLCERULV1 DUODENAL (1. Juvara, D. Burlui, D. Scttacec) — 28 4.1. REZECŢIA GASTRICA PENTRU ULCER DUODENAL — 28 4.1.1. Disecţia duodenului in ulcer ff. Juvara) — 28 Ulcere situate pe fata poster!oară a duodenului — 29 închiderea bontului duodenal — 31 Leziunile operatorii ale papi lei, ale căii biliare principale In chirurgia duodenului (atitudine terapeutică) — 40 Ulcerul duodenal şi coledocul scurt — 45 4.1.2. Rczccţia gastrică cu anastomoză gastro-duodenalft (D. Burlui; — 47 Tactica şl tehnica operatorie — 47 Ciisţrectomia cu anastomoză gastro-duodcnalA In ulcerele postbulbare (tehnica Franţois Dubois) — 51
4.1.3. 4.1.4.
Rezectin custriefi cu anxiKtomokă g a* tro •jejunal fi (D. Setlacec) — ol Gastrcctomla dr excludere //. Juvara) — 64
4.2. VAGOTOMIA lM TRATAMENTUL ULCERELOR GASTRO-DUODENALE — 68 4.2.1. Indicaţiile vagotomiei (D. Burlui) — 68 Contraindicat We vagotomies tronculare In ulcerul duodenal — 69 4.1.5. Tehnica vagotomiei troncularo (D. Burlui.) — 69 Tehnica vagotomiei in situ fj. Jucară) — 71 4.1.6. Tehnica vagolomJeJ selective (D. Burlui) — 73 Bazele fiziologice — 74 Variante tehnice ale vagotomiei selective — 74 4.2.4. Tehnica vafotomlei supraseJerlivo (JX Burlui) — 75 Tehnica Iul Hollender şl Ottenl — 76 Tehnica vagotomiei supra selective (H. Burge) — (I. Juvara) — 77 4.1.7. Metode de derivaţie după vagotomie fD. Burlui) — 83 4.1.8. Vagotomia cu anlrectomle (D. Setlacec) — 86 5, CHIRURGIA ULCERULUI GASTRIC //. Juvara) — 87 4.1.9. Ulcerul Juxta-piloric — 87 4.1.10. Ulcerul gastric al micii curburi, penetrant In pancreas — 87 4.1.11. Ulcerele gastrice gigante Intercstnd mica curbură şl faţa posterioară a stomacului, penetrante la nivelul feţei Interioare a ficatului şl In pancreas — 88
4.1.12. Gastrectomia In ulcerele Juxta-cardiale — 90 4.1.13. Tehnica rezecţiei gastrice In ulcerele situate proximal pe faţa posterioară a stomacului, penetrante In pancreas — 02 4.1.14. Rczccţln gastrică Takoshi-Schinc in ulcerul gastric — 92 6. CHIRURGIA ULCERULUI COMPLICAT fi. Juvara} — 94 0.1. ULCERUL PERFORAT — 91 A. Sutura perforaţiei — 94 8. Exclzla ulcerului, plloro-duodenoplasUe, vagotomie — 95 C. Ulcerele gastrice perforate — 96 D. Rezecţfo gastrică — OS 6J2. ULCERUL SÎNGERlND — 96 si. Tehnica hcmostazel directe, vagotomie piloroplastie — 96 B. Rozecţia gastrică — 98 C. K\<'i/in ulcerului gastric, vagotomie, piloroplastie — 98 7. CHIRURGIA TUMORILOR GASTRICE MALIGNE (Q. Setlacec) — 99
4.1.15. GENERALITĂŢI — 99 4.1.16. OPERAŢII RADICALE — 100 7.2.1. Gastrectomia radicală subtotals — 100 Variante — 108
4.1.17. Gust rec tom in radical A totali — 111 Variante ale jeastrertomlel totale — 117 4.1.18. Esogasti cciomia totali sau subtotal! proxima M — 123 4.1.19. Gastrtetomla polari superioara — 130 7-1 INTERVENŢII PALEATIVE — 132
1;
GASTROTOMIA
(eventuală rezecţie sau anastomoză), in care caz va fi plasată pe viitoarea linie de rezecţie sau anastomoză sau pe segmentul ce va fi rezecat (fig. 1-3 şi 1-4).
7j4. REIXTEKVEXŢHLE PENTRU NEOPLASM L'L BONTULUI GASTRIC — 133 8. CHIRURGIA TUMORILOR BENIGNE (D. Sctlaccc) — 136 p. CASTIÎITA 1IEMORAGICA (D. Sctlaccc) — 138 10. DIVERTICULA GASTRICI (O. Sctlaccc) — 139 ÎL VOLVUSUL GASTRIC (D. Sctlaccc) — 140
4.1.20.
PLĂGILE STOMACULUI (D. Sctlaccc) — 142
4.1.21.
REIXTERVENŢULE IX COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII PRECOCE (D. Sctlaccc) — 144 13.1. VALOAREA NUTRIŢIEI IN TRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR POSTOPERATORII PRECOCE — 144 132. HEMORAGIILE — 145 Hemoragiile intraperitoncalo — 145 Hemoragiile diseţtlve — 145
13J. DEZUNIREA SUTURILOR — 146 Pcritonitcle postoperatorii — 146 JJ.4. FISTULELE DIGESTIVE — 149 !«. PLĂGILE CAILOR BILIARE ŞI ALE PA PI LEI — 151
4.1.22. 4.1.23.
OCLUZIILE — 151
DIAREE A — 153 14. RELNTERVEXŢHLE PENTRU COMPLICAŢIILE TARDIVE DUPA CHIRURGIA GASTRICA (t Jucam) — 154 RefatervenţiUe pentru ulcerul postoperator (ulcvrui peptic postoperator, ulcerul gurii de anastomoză. ..stomal ulcer") — 154 Suferinţele generate de disfuncţia Joncţiunii esogastrlce — 157 Gastrostaza cronica postvagotomie — 157 Tulburările inflamatorii ale complexului anastomotic (gastrita alcalina de reflux) — 157 Anastomozele gastro-îleale — 158 Tulburările funcţionale — 158 14.1. ULCERUL DUODENAL EVOLUTIV SAU RECIDIVAT DUPA GASTRO-ENTEROANASTO-MOZA — 158 142. ULCERUL ANASTOMOTIC DUPA GASTRO-ENTEROANASTOMOZA — 162 HJ. ULCERUL POSTOPERATOR DUPA REZECŢIE GASTRICA CU ANASTOMOZA GASTRO-DUODENALA — 167 144. ULCERUL POSTOPERATOR DUPA REZECŢIE GASTRICA CU ANASTOMOZA G ASTRO -JEJUNALA — 171 143. RECIDIVA ULCEROASA DUPA VAGOTOMIE ŞI DRENAJ GASTRIC SAU ANTRECTOMY 177 24.6. FISTULA GASTRO-JEJUNO-COLICA — 181 A. Fistula «astro-Jejuno-colica după gastrorenteroa nas torao/A — 183 B. Fistula gastro-jejuno-colicfi secundară rezecţiei gastrice cu anastomoză gastre-jejunală lermLno-leteralt — 166 C. Alte tipuri de Intervenţii In fistulele gastro-jejuno-colicc. Operaţiile seriate — 187 D. Drenajul — 189 14.7. COMPRESIUNEA MEZOCOLONULUI LA NIVELUL ANSEI JEJUNA LE ANASTOMOT1CE — 180 I4J. OBSTRUCŢIA ACUTA A ANSEI AFERENTE — 189 14.9. HERNIA INTERNA A ANSEI JEJUNALE EFERENTE — 101 IN VAGIN ATI A JEJUNALA — 191 4.1.24. 105
A. B. C. D.
este f-i„r f ? Pasibil vascuterizătia trică zona de elecţie fiind la jumătatea castaneidhS£ b a ţei dmtr cele două curburi (fig 1-5) * re pe te pe cSt
ICTERUL MECANIC — 152
IM. PANCREATITA ACUTA — 153 IM.
4.1.25.
G astrotomia reprezintă o Intervenţie care deschide cavitatea gastrică permiţînd o foarte corectă explorare endocavitară (gastrotomla explora torle). Intervenţia ca atare poate fi executată in scop terapeutic, avînd indicaţii multiple: extragerea de corpi străini (fitobezoar), polipi, prelevări de biopsie, li-gatura varlcelor esofagiene, sondaj retrograd al esofagului in cardiospasm, sondaj anterograd al duodenului şi jejunului, precum şl in cazul executării unei anastomose intre peretele posterior al stomacului şl un fals chist al pancreasului — Juracz. GASTROTOMIA PENTRU EXTRAGEREA UNUI CORP STRAIN INTRAGASTRIC Cu mina stingă, prin intermediul peretelui anterior al stomacului, mobilizîndu-1, se va prinde corpul străin. Incizia se va face la nivelul proeminenţei corpului străin pe faţa anterioară a .stomacului. GASTROTOMIA DE EXPLORARE A CAVITĂŢII GASTRICE Cind explorarea extragastrică rămine negativă este indicată gastrotomla care trebuie să îndeplinească următoarele condiţii: — să fie suficient de largă pentru a permite o explorare corectă şi completă a stomacului. La nevoie, ea poate fi prelungită in lungul peretelui gastric pe aproape toată lungimea sa (fig. 1-1).
GASTRITA POSTOPERATORIE PRIN REFLUX ALCALIN — 193 14.22. DUMPING SINDROM — Operaţia Soupault-Boueaille In rezecţla gastrică cu anaktomoză transmczocollcă posterioanl— 195 Operaţia Soupault-BoucuiIIc In rezecţla gastrică cu anastomoză gastro-jelunală nrecollcft — 196 Transpoziţia ansei efereflte secţionate la nivelul duodenului doi executată pe cale submezocolicft (tehnica Henry) — 197 Operaţia corectoare duroping-alndromulul In caz de rezecţte cu anastomoză gaslro-duodeoalâ — 198
BIBLIOGRAFIE SELECTIVA —
301
Fig. 1-2. — Gastrotomla longitudinală, largă, permite explorarea întregii cavităţi gastrice.
— Să permită un acces bun asupra leziunii. In cazul clnd ea a fost depistată, prelungirea gastrotomlel va ft executată In apropierea leziunii pentru a permite eventuala exereză limitată a ei (fig. 1-2). — Să ţină seama de tactica operaţiei ce urmează 4
Fig. uz. _ Gastrotomla transversală, limitată, pentru exereza unui polip bine localizat.
Flg. 1-3. — Gastrotomla transversală la nivelul unde se va face anastomoză. Fig. 1-4. — Gastrotomla longitudinală U nivelul aW**0' tulul gastric ce va fi reaceat.
5
So va evita gastrotomia in imediata vecinătate a car-diei şi a pitarului, sau plasarea ei la nivelul bontului gastric fn cazul cind se va executa o rezecţie gastrica.
D S,t?Il ^sculară a micului epiploon, «a «aia faţa posterioră a stomacului.
Pentru explorarea marii luberozităţi este nevoie de secţionarea ligamentului gastrocolic în 1/3 sa superioară, şi a ligamentului gastrosplenic, ceea ce permite introducerea miinii drepte înapoia stomacului şl exteriorizarea la nivelul gastrotomiei a marii tuberozîtăţi gas-
sele generatoare de leziuni ale mucoasei gastrice. Gastrotomia permite prelevarea de biopsii şl reglarea intervenţiei In funcţie de rezultatul anatomopatologic. Citeva reguli privind tehnica propriu-zisă: Fig. 1-9. —
Fig. 1-12. —
Gastrorafla într-un singur strat cu fire separate, trecute sero-musculo-subscroase
2 — Chirurgia stomacului — fixarea firelor de reper la 3 laturi de deget dea-
Mg. 1-5. — Gastrotomia longitudinală, cu respectarea vascularizaţiei gastrice, la egală distanţă Intre cele două curburi.
—incizie xifo-ombillcală; —izolarea marii cavităţi abdominale de o parte si
In cazul cind gastrotomia a fost prelungită prin secţîunea pilorului la nivelul duodenului, se impune executarea unui procedeu plastic de închidere a gastro-
duodenotomiei. Pentru a executa o foarte corecta explorare intragastrică este nevoie de o hemostază perfectă* la nivelul peretelui gastric Conţinutul gastric va fi aspirat, cavitatea va fi spălată cu ser fiziologic cald şi marginile gastrotomiei vor fi reperate cu fire sau pense Chaput. Explorarea va fi executată cu minuţiozitate, îndepărtind cu blindeţe, cu ajutorul unui tampon montat, pliurile mucoasei gastrice sub irigaţie şi aspiraţie continuă, pe toată suprafaţa stomacului. Se vor Întrebuinţa valve suple manevrate cu multă delicateţe. In caz de hemoragie, ca prim tâmp se impune obturarea pilorului cu o mesă {fig. 1-6), aspirind conţinutul gastric, manevră care precizează dacă hemoragia este duodenală sau gastrică.
«fl- K — Aspectul endogastric al regiunii pUorice. 037 ^hemoragie gastrică porţiunea greu de explorat ^situatăGala nivelul feţei,posterioare a stomaa ^i curburi, şi mai
I" ; S ^n?vlT ^LTS^ f -
m r tubero
^tS. Pentru a uşura ex-posterioare a stomacului, muia stingă in-
de cealaltă a gastrotomiei;
Aspectul endogastrlc al unei ulceraţii juxtacardtace. trice (fig. 1-7 şi 1-8).
Fig. 1-7. — J)upă secţionarea ligamentului gastro-splenîc. In treimea superioară, se introduce mina dreaptă înapoia stomacului pentru a mobiliza marea tuberozitate la nivelul gastrotomiei.
- Mina dreaptă Introdusă Înapoia stomacului ever-seaxă regi un t«a fundlcă a stomacului, la nivelul gastrotomiei.
Deseori este greu de depistat o ulceraţie simplă, ascunsă intre pliurile mucoasei gastrice (fig. 1-9). D° aceea, se Impune ca regulă, cercetarea cu amănunţime a spaţiului dintre faldurile mucoasei gastrice, sub Irigaţie si aspiraţie. O atenţie deosebită trebuie avută in manevrarea depărtătoarelor abdominale care pot fi ele în-
Fig. 1-11.
subţire.
— Hemostază cu fire de catgut
supra pilorului şi la 3 laturi de deget sub cardia; Incizie longitudinală, la egală distanţă dintre cele două curburi gastrice. Incizia stomacului trebuie executată cu o foarte bună hemostază la nivelul submucoasei (fig. 1-10 şi fig. 1-11). Se va executa deschiderea in 1/3 inferioară a celor două puncte de reper, mărite, în caz de necesitate. Închiderea gastrotomiei se va face fie într-un plan cu puncte separate de material ncrcsorbabil, fie In 2 planuri (fig. 1-12). Ftţj. 1-10. — Traiectul gastrotomiei, Incizie seromuscu-lară. Nu se drenează.
După introducerea sondei, bursa se strînge in jurul (fjg 2-6)^
GASTROSTOMY
O astrostomia constă in executarea unei comunicări a cavităţii gastrice cu exteriorul. Ia nivelul peretelui abdominal anterior. Intervenţia este indicată ori de cite ori alimentaţia este imposibilă, datorită unui obstacol Ia nivelul căilor digestive superioare (cancer esofagian, stenoză esofa-(,'iană, cancer bucofarirujian, fistulă esofagîană) dlnd posibilitatea de alimentare şl de hidratare a bolnavului. Gastrostomia de alimentare poate fi temporară (In cazul leziunilor benigne sau in cazurile etnd se va putea executa o intervenţie de excreză a unui proces malign Siu de stenoză caustică) şi definitivă. In cazurile de in operabili ta te a leziunii esofagiene. PRINCIPAT
preferat inva
g*n*nd marginile gastrostomies
apendicele xifoid (fig. 2-1). Se pătrunde prin disocierea muşchilor peretelui abdominal, pînâ la nivelul perito-neului. Se infiltrează cu novocaină spaţiul retro-perito-neal, după care se Incizează perltoneul. — Intervenţia poate fi executată şf printr-o incizie paramedtană stingă, ce porneşte imediat sub vîrful apendicelul xifoid, avind lungimea de 8—10 cm. Se incizează peretele anterior al tecii drepţilor, se disociază fibrele musculare, se incizează peretele posterior al tecii drepţilor, ajungînâu-se la peritonea care va ti deschis. Odată incizat peritoneal se lărgeşte breşa cu ajutorul a două depărtătoare Farabocuf. •— Exteriorizarea peretelui gastric (fig. 2-2). Stomacul poate fi reperat cu uşurinţă uneori, sau cu dificultate în unele cazuri de stenoză posteaustică cind este retractat sub rebordul costal. Peretele anterior al stomacului prins într-o pensă „în inimă", va fi exteriorizat. Cu multă atenţie, se pun prize succesive. Se va Fig. 2-3. — Peritoneul parietal, cu fascia transversali»), este fixat la baza conului gastric cu fire separate de hylon.
diul gastrostomies (fig. 2-7 şi 2-8), şi care fixează stomacul la peretele abdominal. In continuare se vor plasa fire ce închid incizia.
FIO, 2-6. — Fig. 2-5. — Deasupra bursei se incizează peretele gastric şl se Introduce o sondă Petzer cu ciuperca tăiată.
—— Operaţia trebuie să fie simplă si cit mai puţin şocantă, avînd în vedere cf sfntem in faţa unui bolnav deshidratat, uneori caşecUc — Gura la nivelul stomacului trebuie să fie con linen tă. In sensul de a împiedica refluxul conţinutului gastric la exterior. — Gura trebuie plasată cit mai sus pe peretele an» teri or al stomacului, pentru a conserva cit mai mult integritatea rezervorului gastric. — Locul plasării gastrostomies va ţine seama de procedeul chirurgical care va fi folosit la operaţia ulterioară (gasfro-esofagoplastie). PROCEDEUL FONTAN-MA RION Strîngerea firului însăilat In bursă. împrejurul sondei.
subcostală stingă, la Z—S cm sub rebor-ngă âe i$—JU cm Incepind la 5—6* cm sub
Ţgp. 2-7. — Incizie suboostalfl
Preoperator bolnavul va fi hidratat corespunzător, avînd in vedere starea sa generală. Se va utiliza, de preferinţă, anestezia loco-regională sau periduralâ. f'p- — Perltoneul este reperat cu pense Pean* peretele anterior al stomacului este exteriorizat; porţiunea exteriorizau a peretelui gastric, sub forma triunghiulara, trebuie să depăşească peretele abdominal cu 5—6 cm. căuta să se exteriorizeze peretele gastric anterior in porţiunea sa cea mal înaltă. Conul de exteriorizare a peretelui anterior al stomacului va depăşi peretele abdominal cu 5—0 cm. — Se va fixa circular marginea conului gastric Ia perltoneu şt la fascia transversallsf prin fire neresorba-bile, trecute prin seromusculara peretelui gastric (fig. 2-3). Împrejurul conului gastric se trece circular un fir ncresorbabil, in bursă (fig. 2-4). Conul gastric se deschide deasupra bursei şi se introduce tubul de gastroslomle, de obicei o sondă Petzer cu vtrful ciupercii tăiat (fig. 2-5)
Fig. 2*4. — împrejurul conului gastric se trece un fir de nylon. In bursă.
Fig. 2-7. — Deasupra şi dedesubtul gastrostomiei Se trec cîte 2 fire de nylon prin perete şi prin seromusculara peretelui gastric, ia două puncte separate.
Deasupra şi dedesubtul gastrostomiei se vor trece cîte două fire de nylon prin piele, aponevroză, muşc/ii, prinzlnd scro-musculara gastrică In două puncte separate, astfel Încît prin strîngerea firelor să se realizeze un şanţ la nivelul peretelui gastric in care se Înfundă se-
Fig. 2-S. — Stringerea firelor trecute prin două puncte separate la nivelul stomacului formează un şanţ în care se înfundă sediul gastrostomiel şl fixează stomacul la peretele abdominal.
J
COMPLICAŢII POSTOPERATORII 8 ?*!*?* ac?wcntaia a sondei in primele zile din raţie înainte ca traiectul să fio bine organizat. RolnSS
«.h*
e
^ Sff?a Ddc4 fifslrostomie a fost orientată de sus S ?f F P "* «nterlor al stomacului.0 Fire separate din dTo ^^^.a^^^P^ sero-musculam de o parte şi de cealaltă a sondei realizează un tunel de acoperire a ei, pe o distanţă de 5—6* cm. 6
PROCEDEUL WÎTZEL Procedeul constă in crearea unui tunel scro-muscular din peretele stomacului, prin care tubul de gastrostomie ajunge la perete. Avantajul constă, pe de o parte în faptul că se realizează o foarte bună etanşeitate a gastronomiei, iar pe de altă parte, că traiectul se închide foarte repede după suprimarea tubului. Incizie poramediană. Exteriorizarea stomacului la nivelul mărci tuberozităţi. La acest nivel se execută o bursă cu fir neresorbabU după care se deschide stomacul si se introduce sonda. Bursa este strînsă împrejurul sondei. Sonda fiind bine fixată la nivelul gastrostomies, se trece la constituirea unui traiect de acoperire a sondei de către peretele gastric. Sonda va fi orientată în sens vertical de sus in jos, de-a lungul peretelui anterior al stomacului pe o distanţă de 5—6 cm. De o parte şi de cealaltă a sondei se vor trece fire în „U", sau surjet prin seromusculara peretelui gastric ce acoperă traiectul sondei. Se realizează astfel un tunel de acoperire al sondei. Citeva fire de materia} neresorbabil fixează stomacul la perete (fig. 2-9). J 1J A ~ \ — Sediul gastrostomies 2a nivelul micU curburi B — Secţiunea ciupercii sondei reuer. C — Introducerea sondei Petzer în stomac, deasupra firului însăilat în bursă. GASTROSTOMIA ÎNALTA CU MANŞON PERITONEAL (PROCEDEU GAVBUJU)
^^^T
6 e
ScS
O nouă sutură in bursă, cu catgut nr. 000, se plasează în jurul marginilor plăgii pentru a asigura hemostază şi inversiunea mucoasei (fig. 2-12 A). Apoi bursa cu mătase este strînsă ţi legată, Gastrostomîa este fixată la incizia abdominală cu 2 fire separate, Imediat deasupra şl dedesubtul cateterului, în felul următor: pcritoneul parietal este apucat cu două pense şi tras in afara plăgii la piele; firele de fixare trec succesiv prin apopevroza drepţilor, prin baza lamboului peritoneal prin seromusculoasa gastrică aproape de cateter, apoi prin straturile buzei opuse a plăgii, în acelaşi mod ca de partea cealaltă, dar în succesiune inversă (fig. 2-12 B). Cind capetele celor 2 fire situate deasupra şi sub cateter, sint înnodate, manşonul peritoneal este constituit (fig. 2-13). Restul plăgii se închide în mod obişnuit. Manşonul peritoneal care evită contaminarea spaţiilor parietale pre- şi retro-aponevrotice, de către conţinutul gastric, favorizează închiderea spontană a gastrostomiel după scoaterea cateterului. Lam bou rile peritoneale se lipesc în 24 de ore şl închid orificiul
Fig. 2-13. — Secţiune sagitală: se remarcă modul de fixare a gastrostomiel la perete şi gulcra-şutf de perHoneu.
GASTROSTOMIILE DEFINITIVE S-au preconizat procedee care creează fistule tubu-lare din peretele gastric căptuşit de mucoasă. Aceste procedee favorizează continenţa,
Printr-o incizie mediană subxifoidianA, lungă de 6" cm (fig. 2~10), faţa anterioară a stomacului este prinsă în apropierea micii curburi, la cel mai înalt punct care poate fi scos in afara plăgii (A). Fig. 2-10. Incizie mediană subxifoidianâ (procedeul GftvrîHu).
Fig. 2-14. — Gastrostomîa tabulară — A. Jianu; crearea lain boului de gastrostomie la nivelul marii cuiburi a stomacului
Fig. 2*19. — Gastrostomie tubulariţ ftfolmm tachidrtr* macului ti confecţionarea tubului da t f t&ei * 9
reduc refluxul şi împiedică închiderea spontană. Exemplificăm prin gastrostomîa tubulară (Amza Jianu) (fig. 2-14, 2-15, 2-16).
ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII îngrijiri generale vor fl dirijate In raport droelcctrolUlc şl metabolic al bolnavului- Alimenta»* ;m va Începe după 2\ ore, cu lichide, apot cu somlsollue introduşi printr-o pllnle. Se recomandă ca alimentaţia să fia fAcută * mal multe ori In decurs de 24 ore. In cantităţi redute la v ceput. De preferat ca bolnavul să fie nflmental tn pozfţfo wow şezlndă.
Se ace î 9 burs? o* mătase şi un cateter Petzer nr. fost secţionată la jumătate (B), se
(fig 2^1?A" B°C)aC PHntr"° inciz,'e m centruI bursei (Pi
?7
a
,carui ciupercă a
«rcdtf trebuie ttcuia co maro atenţie pentru a nu crea tra-fceto feise: SupuraţU plăgii Si moinOnenţo (otată cu reflux impune rcintervenţia.
2 curburi, in general cit mai sus pe faţa anterioara a stomacului. După executarea puncţiei, circular, la nivelul orificîului gastric, se practică un surjet cu catgut al mucoasei şi submucoasei gastrice, care realizează o hemosteză perfectă (fig. 2-17).
anterioară a stomacului, la egală distanţă intre cele
GASTROSTOMIA MINIMA DE DECOMPRESWNE TEMPORARA In urma cercetărilor lui Wangcnsteen asupra importanţei decompensătii tractului gastro-intestinal in ocluzie, sonda nazo-gastrică s-a generalizat ca metodă de decompresiune şi drenaj In chirurgia abdominală. 2n chirurgia digestivă majoră, aspiraţia gastrică se impune pentru a îndepărta dîstensia aerică şi lichidiană secundară îleusului funcţional. Aspiraţia gastrică trebuie instalată chiar pe masa de operaţie. Cri ti cile aduse sondei nazo-gastrice au fost următoarele: — Creează o jenă nazo-faringiană uneori greu de suportat de anumiţi bolnavi. — Favorizează complicaţiile bronho-pulmonare in special la virsmld şl obezi. — Poate produce ulceraţii nazale sau faringiene. — S-au citat ulceraţii esofagiene şi chiar stenoză osofagiană prin reflux in cazurile In care sonda nasogastrics a fost ţinută timp Îndelungat. Complicaţiile esofagiene tint rare (esofagite sau stenoze întinse cranfal, greu de tratat). Majoritatea autorilor cred că ele nu sint secundare intubaţiei prelungite, ci refluxului gastroeso-fagian existent la bolnavul respectiv
Fig. 2-17s — Gastrostomia minimă de drenaj (procedeu C. Ciot şl Moulle); executarea puncţiei stomacului In centrul unei burse executate cu fir de nylon; surjet hemostatic cu catgut subţire, la nivelul gastrostomiei, pentru a asigura hemostazo. Fig. 2-26. — GmXrastoatle tabulari — A. JUnu plasarea pretoradcă a tubului de gastrostomie.
Înaintea introducerii sondei. Cu toate acestea, experienţa personală pe sute de de dccompreslune este menţinută 7—10 zile, bolnavi nu confirmă majoritatea criticilor aduse, cu In Sonda funcţie de reluarea peristahlsmulul. Ea poate fi pensetă Introducerea unei sonde cu balonas nr. 18—20, după condiţia de a se evita contraindicaţiile metodei. care cusereluarea stringetranzitului. bursa Împrejurul sondei. Se umflă Gastrostomia temporară de descărcare a fost reco- odată baJonaşul. Au fost citate următoarele complicaţii: mandată de şcoala americană, in scopul de a evita aşa Sonda este exteriorizată printr-o mică incizie parietală zisele Inconveniente ale sondei nazo-gastrice. a. Hematemezfi precoce dedatorită unei hernostaze Inparamedians. Stomacul jur Împrejurul sediului Tehnica (C. Ciot şi P. Moulle). Funcţia cu bisturiul gastrostomiei este fixat cu grijă la perltoneul parietal electric In centrul unei bune executate pe faţa suficiente la nivelul gastrostomiei. cub. 4-Fistulă 5 fire (fig. 2-18). gastrică ce necesită re intervenţie. 10 c. Peri ton itâ generalizată, secundară unei lipse de etanşeitate la nivelul gastrostomiei, precoce sau survenită la suprimarea sondei. 3-3. — Schema sediului anastomozei gasiro-jeju-tale Ia aImediata apropiere plloniîul; sediulmic. aa#**o-mozel pe faţa posterioara a stomacului. Fig. 3-2. — Dispoziţie vasculară mezocolonului cu aspaţiu avascular ce nu permite anastomoză transmezcccilc*.
Fig. 2-11I. - Fixarea stomacului de Jur Împrejurul gastroatomtel, la peretele abdominal.
segmente digestive.
GASTROENTEROANAST OMOZA
Q cm.
— Anastomoză trebuie să aibă o lungime de 8—
Prin gastroenteroanastomo-ză se înţelege, In general, gastrojejunostomia latero-laterală, operaţie prin care se realizează un circuit digestiv direct gastrojejunal. Obiectul intervenţiei constă In realizarea unei bune evacuări a conţinutului gastric in jejun.
Dispoziţia anatomică a regiunii gastrojejunaîe dictează modul de executare tehnică al anastomozei. Colonul transvers şl
mczocolonul separă stomacul de prima porţiune a jejunuiui, adică cele două segmente digestive care urmează a fi anastomozate. Dispoziţia vasculară a mezocolonului e diferită. Spaţiul avascular larg intre artera colică dreaptă superioară şi artera colică stingă superioară, mezoul transparent, reprezintă o dispoziţie favorabilă anastomozei transmezocolice posterioare (fig. 3-1). Mczocolonul scurt, arcade vasculare de ordinul doi, localizate între cele două artere colice supe-
hlg. 3-1. — Dispoziţie vasculară a
mesocolon ului, favorabilă anastomozei transmezocolice: spaţiu avascular larg Intre artera colică stingă şl dreaptă. rioare de-a lungul arcadei lui Rlolan, existenţa arterei colice medii sau a unui mesocolon infiltrat grăsos, la care nici prin transiluminaţie nu se poate repera dispoziţia vasculară, nu permit anastomoză transmezocoiică (fig. 3-2). PRINCIPIILE INTERVENŢIEI — Anastomoză intre stomac şl jejun va fi făcută prin cel mai scurt parcurs de apropiere al celor două 11
foarfecă curbă. p'?n m^ffi'r^J făcutul •* trasă va control ca^nSJnH„et1,Ul ^mezocoHc. Se mezorouVs^^
4.1.28. Faţa posterioară a stomacului este reperată cu o pensă „in inimă" sau cu două pense fără dinţi şi trasă prin breşa mezocolică (fig. 3-6). Trebuie avut o grijă deosebită ca porţiunea de stomac trasă prin mezocolon să fie cit mai aproape de pilor. 4.1.29.
Faţa posterioară a stomacului este prinsă într-o
pensă intestinală dreaptă, pe o lungime de 6—8 cm, orientată longitudinal. 6\ Fixarea marginilor breşei mezocolonului la faţa posterioară a stomacului se face cu fire separate de in (fig. 3-7, 3-8, 3-9).
4.1.30. Se reperează prima ansă jejunală. Aceasta se găseşte pe flancul sting al coloanei vertebrale lombare, sub mezocolon. Unghiul duodenojejunal este fix, porţiunea liberă corespunzînd începutului jejunului. 4.1.31. Ansa jejunală este reperată cu o pensă intestinală curbă orientată cu vîrful către unghiul duodenojejunal. Această orientare marchează tot timpul situaţia unghiului (vezi fig. 3-9).
Anastomoză va fi plasata de preferinţă pe faţa pos-terioară a stomacului. In caz de leziune malignă inoperantanastomoză va fi plasată la 6-7 cm deasupra procesului tumoral (fig. 3-4). TEHNICA GASTRO-ENTEROANASTOMOZEI TRANSMEZOCOLICE POSTERIOARE EXECUTATA PE CALE SUBMEZOCOLICA A. Laparatomie mediană xifo-ombilicală, izolarea marginilor plăgii, depărtător abdominal tip Gosset B. Ca prim timp se impune o foarte corectă explorare a leziunii pentru care este indicată executarea gastro-enteroanastomozei; urmează explorarea stomacului a mezocolonului ţi a primei anse jejunale. C. Timpi operatori: 1. Colonul transvers acoperit cu un cimp înmuiat în ser fiziologic, sau prins într-o pensă intestinală este tras în sus punînd în evidenţă mezocolonul.
4.1.26. Prin transparenţa mezocolonului transvers se reperează zona avasculară dintre cele două artere colice superioare şi arcada lui Rioland. Se prind foiţele mezocolonului între două pense de disecţie cu dinţi şi se in-cizează pătrunzîndu-se astfel în cavitatea dinapoia stomacului (fig. 3-5). Breşa mezocolică se lărgeşte pe o lungime de 12—15 cm in sens vertical sau transversal, evi-tîndu-se secţiunile vasculare şi executînd cu grijă hemostază vaselor mici.
4.1.27. Prin breşa creată în mezocolon se ajunge pe faţa posterioarâ a Fig 3-4. — In caz de tumoare malignă, gura de anastomoză trebuie să fie plasată la 6—7 cm deasupra limitei craniate a tumorii, pe perete gastric normal. stomacului. Următoarele situaţii pot fi întîlnite: faţa posterioară a stomacului să fie liberă, sau să existe aderenţe laxe, care pot fi desfăcute cu uşurinţă, cu ajutorul unui tampon montat sau cu
12
Fig. 3-5. — Colonul transvers a fost ridicat. Linia punctată marchează zona avasculară unde se va indza mezocolonul.
Fig. 3-7. — Porţiunea exteriorizată submezocolic a stomacului este prinsă într-o pensă intestinală dreaptă; fixarea mezocolonului Ia faţa posterioară a stomacului sub pensa Intestinală cu fire separate; fixarea mezocolonului la stomac începe la marginea posterioară a breşei mezocolice şi continuă la nivelul marginii sale anterioare.
9. Pentru orientarea ansei jejunale la nivelul anastomozei, aceasta va fi orientată de la stînga la dreapta, adică porţiunea ce corespunde unghiului duodenojejunal fix va fi plasată cranial (fig. 3-10). Este de evitat montajul anizoperistaltic, ce poate fi cauza unei funcţii
Fig. 3-11, — Ansa jejunală reperată Intre două pense de disecţie fără dinţi, plasate exact pe marginea anti-mezostenică, este pregătită pentru a fi prinsă într-o
defectuoase. In acest tip greşit de montaj făcut de la dreapta la stînga, capătul ansei jejunale dinspre unghiul duodenojejunal este plasat distal, adică la dreapta anastomozei. Lungimea ansei aferente variază între 8 şi 10 cm. 10. Ansa jejunală la nivelul anastomozei este fixată într-o pensă intestinală dreaptă, la egală distanţă între marginea liberă şi cea mezenterică a intestinului, pe o distanţă ce corespunde segmentului gastric (fig. 3-11).
13
«o.
7-1* — Stomacul fi Jejumil prinse In pense Intestinale drepte, sint apropiate; înapoia lor S-a introdu* o compresa in sens longitudinal; cele două segmente digestive sint fixate la extremităţi cu cite un fir de in: punctat, locul unde va fi lncizat intestinul si stomacul.
plasează posterior, o compresă, in lungul segmentelor digestive ce vor fi anastomoză te. 22. Executarea anastomozei in două planuri: extremităţile celor două segmente digestive fixate in pensele intestinale vor fi unite printr-un punct de sutură cu material neresorbabil (fig. 3-12). Executarea anastomozei comportă următorii timpi: a. Surjetul sero-seros cu fir de aţă va începe de Ia stingă spre dreapta. Execuţia se va face cu un ac drept avind grijă să se treacă cu firul prin seromusculară de o parte şi de cealaltă. Surjetul este continuu, el trebuie executat în profunzimea unghiului diedru dintre cele două segmente digestive (fig. 3-13). Execuţia surjetului la nivelul marginii libere a intestinului va răsturna Fig. 3-15. — Incizia sero-muscularel la nivelul stomacului pune In evidenţă vasele din submucoasă care vor fi legate separat, cu fire de catgut
00.
anastomoză la executarea planului anterior, apropiind-o la marginea mezenterică a intestinului. Un surjet corect făcut râmine ca o linie profundă continuă. Surjetul seroseros este mai lung decit lungimea anastomozei propriu-zise (fig. 3-14). 6. Incizia seromusculaturii stomacului la jumătate de centimetru de surjetul sero-seros, pe o distanţă de 0 cm. Hemostază, prin ljgaturi separate, a vaselor din submucoasă se va face cu catgut subţire. Aceste ljgaturi trebuie executate din aproape în aproape, pentru a evita bonturile groase la nivelul tranşei digestive (fig. 3-15). Deschiderea stomacului prin incizia mucoasei. Incizia longitudinală la nivelul intestinului. Aceasta va fl puţin mai scurtă decit cea de la nivelul stomacului (fig. 3-16).
4.1.32. 4.1.33.
între cele două pense care fixează stomacul şi jcjunul, se
Fig. 3-14. _ Surjetul sero-seros terminat apare ca o linie continua de apropiere a celor două segmente digestive; punctat, sediul unde se va executa secţiunea stomacului şi a jejunului adică la 1/2 cm de lima surjetului posterior; firul surjetului este împiedicat la ult
Flg. 3-13. — Executarea surjetului sero-muftcular posterior; cu acul drept se Încarcă de o parte * ~ a?*/*114 Percteie sero-muscular; sutura so execută In profunzimea liniei ce apropie cele două segmente digestive care urmează a fi anas-T?00**?,:** 0 P«"* «* Îndepărtează uşor por-" UT?* f Intestinului, pentru a pune mai Unt In evidenţă sediul suturii. Fig. 3-16. — Incizia
14
la nivelul jejunului va fi puţin mai mică dedt la nivelul stomacului, la distanţa de 1/2 cm de surjetul posterior.
c. Executarea sur 00, întrerupt la fiecai hemostază pe transa Iul extremităţii, pentr terioară, se va trece cu intestinală şi din afar ce realizează o sutur nuare se poate exect
Ftg. 3-18. -cerea la exi rijr; acul trecut dinăuntru in afară la nivelul Intestinului; săgeata punctată marcheax* trecerea acului din afară Înăuntru la nivelul stomacului, Fig. 3-20. — Surjetul total anterior terminat; înnoda-rea firului surjetului anterior cu firul lăsat liber situat la punctul de plecare al surjetului posterior.
1 5
— A — Detaliu privind anastomoză. Incizia segmentelor digestive la 1 cm depărtare de surjetul seroseros. B — Surjetul total întrerupt posterior. C — Surjetul total anterior. Fig. 3-23.
GASTRO-ENTEROANASTOMOZA POSTERIOARĂ PE CALE SUPRAMEZOCOLICA Întreaga intervenţie este executată In etajul superior al abdomenului. l. Pătrunderea In cavitatea dinapoia stomacului se face prin secţiunea Intre ligaturi succesive a ligamentului gastrocolic sau prin decolare colo-epiploică. Este de preferat prima variantă (fig. 3-24).
os terminat; înnoda rea firului de Te a realizat cusătura.
4.1.3. Se ridică colonul transvers punindu-se în evidenţă mezocolonul, ceea ce permite incizia sa într-o zonă avasculară, pe o lungime de 10—15 cm (fig. 3-25). 4.1.4. Prima ansă jejunală va fi trasă p/in breşa mezocolică în etajul superior al abdomenului. Colonul transvers va fi introdus în abdomen (fig. 3-26). Anastomoză gastro-jejunală se execută după tehnica descrisă.
„. - „ _ TncpDorca surjetului sero-seros anterior in con-J'2i-— .?nnoSorior cu firul care a fost păstrat; execuPO^ fi'ScSa'upă ce se scol pensele intestinale.
^T
Fig. 3-25, — Ligamentul gastrocolic secţionat; s-a pus In evidentă faţa posterioară a stomacului şl mezocolonul transvers; punctat, sediul deschiderii mezocolonului Într-un spaţiu avascular, Chirurgia stomacului
Flo. 3-2-1. — Linia punctată marchează sediul inciziei ligamentului gastrocolic
AN«Â
Anastomoză precoUcfi; secţiunea marelui r'" «saturi pini In vecinătatea colonului, "pierea traiectului ansei Jejunale la sediul aaastomnre) cu stomacul ieiunalS trasă In olajul su-jţ fix a! —*■* Jejunale «Str o r i — ' Ut la Olnca aMaMiaiinwI.
tehnica
cranlol, anastorao/a
— AnnstnmorA aastro-jejunnlă precollcă. tntă lungă; eiacuUrâa unul anastom liraun la piciorul antei.
GASTRO-EKTEROANASTOMOZA PRECOUCA 4. fixarea coraoooionuiMl la parafase gastric at execută ou uşurinţă pr cale aubmesoaoflaoa, trâgtod anasto-moza in etajul inferior al abdiinMiiiii, mm pe cale supramezocollcă ftxindu ar margini-* po»ierioarâ a bre-tal mezocoUcc la faţa OowtHale o modalitate tehnică de excepţie, in efectuarea unei gastro-enteroanastomoze, fiind o operaţie de necesitate impusă de o serie de condiţii ca: mezocolon transvers scurt, cu vascularizaţie atipică, fără zonă ■met iilari;11mezocolon grăsos ce nuapermite Avantajul acestei tehnici constituieinfiltrat O alegere mai bună locului reunde va fi executată anastomoză pe sto-
perarea zonei avasculare sau in condiţiile in care faţa posterioară a stomacului este aderentă sau infiltrată ca tn cazul neoplasmelor întinse ce prind faţa posterioară a stomacului.
1.
Ridic area colon ulu anse jejuna le. 2- Lungimea ansei Jejunale reprezintă problema cheie a intervenţiei, întrucit ea va fl trecută pe dinaintea colonului transvers şi a marelui epiploon. In această situaţie, ansa Jejunală nu trebuie să comprime colonul si nici să fie comprimată de către acesta. Ansa jejunală lungă predispune la ocluzii „circulus vîciosus" sau la apariţia ulcerului peptic. In caşul utilizării ansei jejunale lungi, este necesară executarea unei derivaţii de tip Braun. Lungimea ansei jejunale poate fi calculată după distanţa de la unghiul duodenojejunal ptnâ la marginea liberă a colonului, la care se adaugă distanţa pînă la marea curbură a stomacului. Practic, evaluarea lungimii ansei jejunale se apreciază In raport cu lărgimea spaţiului de trecere a colonului. La nivelul feţei anterioare a stomacului se va alege locul anastomozei dt mai aproape de pilor (fig. 3-28). In caz de proces neoplazic, gura va fi plasată la 6 —7 cm deasupra zonei gastrice infiltrate, in perete sănătos (vezi fig. 3—1). Anastomoză va fi paralelă cu marea curbură gastrică si va fi executată după tehnica descrisă.
Mam
a aces tu con fig ur ploon s
si variante de execuţie. Execuţia tehnică. > de operaţie depinde, in mare măsuţa» de colonului şi a epiploonului. In caz de epi-in ii Urat, ansa jejunală ce îl înconjură va trebui să fie foarte lungă, prvdispunind la o funcţionalitate defectuoasă. Pentru a evita acest toconve- ____rezecţla parţială sau Incizia epiploon ului In porţiunea sa mijlocie, pînă la nivelul colonului (vezi fig. 3-28); — crearea unei breşe In epiploon îă imediata vecinătate a colonului prin care să fie trasa ansa anastomotlcă; - ţa cazul ci ansa Jejunală depăşeşte 20 cm In lungime, este recomandat executarea unei anastomoze Je luno-je] unale intre ansa aferentă şi cea eferentă (anastomoză tip Braun) (fig. 329).
4.
CHIRURGIA ULCERULUI DUODENAL
4.1
REZECTIA GASTRICĂ PENTRU ULCER DUODENAL 4.1 .
DISECŢIA DUODENULUI fN ULCER
Timpul cel mai delicat al rezecţieî gastrice II reprezintă disecţia şi închiderea duodenului. Majoritatea complicaţiilor severe după rezecţia gastrică (fistulă duodenala, pancreatita acută, icter, fistulă biliară etc.) sint secundare disecţiei si modului cum s-a închis duodenul. Io etapa actuală a chirurgiei gastrice pentru ulcer duodenal, in cazurile in care localizarea şl evoluţia ulcerului creează pericole majore de vecinătate, dispunem de posibilităţi tehnice care evită complicaţiile secundare disecţiei şi închiderii bontului duodenal, ca: vagotomia cu derivaţia gastrică, rezecţia de excludere-f vagotomie. Nu este cazul să discutăm problemele legate de indicaţia unei tehnici sau alta, dar considerăm esenţial a pre-tiza elementele ce decurg dintr-o explorare corect condusă In stabilirea topografiei si a gradului de evoluţie a ulcerului, a riscului legat de extirparea sa, a tratamentului tontului duodenal sau a executării unei anastomose gastro-duodenale. O disecţie odată începută ne poate pune într-o situaţie dificilă atunci cind ne dăm seama prea tirzîu că leziunea ulceroasă este înextirpabUă, sau că închiderea bontului ridică probleme foarte delicate. Explorarea decide conduita operatorie. Modificările locale sint în funcţie de durata suferinţei, de stadiul evolutiv al bolii si de sediul ulcerului duodenal în raport cu pilorul Disecţia duodenului poate fi grea In următoarele situaţii: o. Acces dificil la niveiul duodenului de cauză constituţională. La bolnavii obezi, sau la cei cu torace bombat, duodenul este profund situat, fixat, ceea ce îngreuiază manevrele de explorare. într-o atare situaţie
se va lărgi incizia mediană prin branşare în echer paraombilical drept Decolarea duodeno-pancreatică uşurează mobilizarea şi exteriorizarea parţială a duodenului. b. Aderenţe viscerale care maschează regiunea pilo-roduodenală: — faţa inferioară a ficatului poate fi blocată prin aderenţa colonului sau a marelui epiploon; vezicula biliară poate acoperi regiunea piloro-duodenalfi; — refacerea rapoartelor anatomice normale prin disecţia şl separarea formaţiunilor aderente se Impune; — duodenul, Incepînd din regiunea piloroduodenală şl deasupra porţiunii a doua, poate fi mascat de o plnză aderenţială (fig. 4-1). Disecţia acestei plnze se execută cu uşurinţă după introducerea de novocaină imediat sub ea (fig. 42). Disecţia trebuie făcută de sus In jos, pas-trîndu-se această formaţiune fibroasă, care poate fi utilizată în acoperirea bontului duodenal. Stabilirea sediului ulcerului la nivelul duodenului •— In ulcerele situate pe faţa anterioară a bulbului duodenal, fără reacţie inflamatorie de vecinătate, nu sint probleme deosebite nici de eliberare a duodenului şi nici de tratare a bontului duodenal. -— în ulcerele situate pe marginea superioară a bulbului duodenal, cu aderenţe, uneori bine organizate la nivelul pcdfculului hepatic, riscul major 11 reprezintă lezarea C.B.P." In aceste situaţii, duodenul este tras cranial, acoperind parţial pod ic ului hepatic. — Situaţia cea mai delicată o
întflnim la ulcerele postbulbare, fn care socotim indicată rezecţia de excludere cu vagotomie tron cu Iară (vezi rezecţia de excludere). Manevre care previn lezarea C.B.P. — Executarea unei colangi ografii preoperatorii de bună calitate ne poate informa, în mare, asupra topo-
-— Disecţia duodenului după cateterizarea C.B.P. a /ost recomandată ca manevră de prevenire a leziunii C.B.P. in ulcerele duodenale caloase. Intrucît, după cum s-a prezentat, există posibilităţi tehnice de rezolvare mai simple ca rezecţia de excludere (vagotomia cu drenaj), nu recomandăm cateterizarea profilactică a duetului biliar. .— Aderenţele de la nivelul marginii superioare a duodenului vor fi secţionate din aproape In aproape şi de la stingă la dreapta, intre două pense Kocher, care vor fi plasate perpendicular pe marginea duodenului, pâstrîndu-se permanent contactul cu această margine. Se secţionează între cele două pense şi se fac ligaturi sprijinite atlt cranial, cit şi la nivelul marginii duodenului. Procedînd astfel, C.B.P. rămine înapoi, iar duodenul care era tras cranial de procesul aderenţlal se mobilizează în jos (fig. 4-4). Manevre periculoase — Liberarea duodenului de la dreapta la stingă prin secţionarea In bloc a bridelor aderenţiale între două pense, poate duce la lezarea C.B.P. De asemenea pensarea oarbă la nivelul pediculului hepatic a unui vas ce singerează, scăpat dintr-o ligaturâ proximală, poate duce la leziunea C.B.P. Intr-o atare situaţie, se va 1,114 dL men M£ Î^L~~iJ*}* wtortow* " duodenului SîrnJîK \° *™« clarifica cîmpul prin aspiraţie prinzîndu-se cu fineţe C 80 5ntlnde «tierenţlală riSSF* ^ ?' I* ^ţa antovasul ce sîngereaxă. Procedând astfel, nu riscăm Inferioară (consecinţă a lnflamaţlel de Ia niveJuJ leziunea elementelor pediculului hepatic ulcerulu)}.
• Calea biliară principală. grafiei C.B.P. Colangiografia intraoperatorie precizează morfologia C.B.P. şi sediul papilei. precizeazăbarita t poate une în * ~ pa?aîul , P evidenţă uneori o r/stulă coledoco-duodenală sau reflux în CBP /ml«W scurt sau scurtat) (fig. 4-3). ' ' **
ULCERE SITUATE PE FAŢA POSTERIOARĂ A DUODENULUI
— Localizarea posterioară a ulcerului poate interesa în grade diferite elementele blocului duodeno-pancreatic: pancreasul, coledocul, canalul Santorini, canalul Wirsung, artera gastroduodenală. '■*'!.'. 4-J. — Radiografie gastro-duodcnală: ulcer nmi — Ulcerul poate să perforeze in ţesutul pancreatic, bulbar; reflux barltat în calea biliară principală -coledoc scurt. ' croind probleme foarte dificile de disecţie. — Ulcerul poate să perforeze în C.B.P. dfnd naştere — Calea biliară principală poate fi pusă în evidenţă în treimea mijlocie a pediculului hepatic pe marginea unei fistule blllo-digestive (fig. 4-5). — Scleroza retractilă secundară evoluţiei ulcerului liberă a sa, deci în afara procesului aderenţlal, ceea ce poate duce la modificări importante de topografie a uşurează manevrele de disecţie ale duodenului la nivelul pediculului hepatic. C.B.P. şl a papilei (coledoc scurtat, papilă cranial
situa21
rlC m procedează la aUbcrarca marginii superioare a duodenului; Intre două pense Kocner. plasate perpendicular In Imediata niliillaSj a awştnll superioare a duodenului, at incizează aderenţele si se leagă separat: eliberarea trebuie executată progresiv prinrfnd cu pensele nu mai mult de 3—l mm din ţesuL Un la punctata marchează zona ce urmează a fi aectkmatA; prin transparenţă se
Fig. 4-". — Marginea superioară a duodenului a fost eliberată deasupra dcatricil ulceroase; cele două săgeţi marchează spaţiul dintre membrana aderenţlală si peretele duodenului; pe măsură ce se secţionează blidele adercnţîale. duodenul sa mobilizează 51 coboară mal jos; ligamentul gastrocolic a fost secţionat pînă In apropierea ulcerului; să-geata punctată marchează eliberarea duodenului înspre marginea sa interioară, pînă la nivelul ligamentului Rastru
Ftg. 4-8. — Introducerea Indexului In lumenul duodenal permite disecţia circumferenţială şl controlul permanent al peretelui posterior al duodenului. Se remarcă penetraţia ulceroasă In pancreas; bontul gastric a fost Izolat întro compresă şl îndepărtat spre stînga.
* Hadiotrafle f—tun a1w»diai«M: fisastf oc«adoco4uc AS dc origine Htoaraaaft; n-flux tertlat fa olii. *re pin 1«, veiioua biliară, rara apar» mtdt d«fUn«L gSiff. - Schema după colanaJografU Intraoperatoria traaavezkulara: ulcer bulbar; coledoc scurtat secundar; papi la sus situată In Imediata vecînfitate a ulcerului.
-*--h
* ş» »e «rece
" ^ J(.aKâ circular.
fi; 33y Chirurgia stomacului
J» #* 4-6).
Există de asemenea pericolul de a produce leziuni ale canalului Sanlorinî aau dezinarrţk* papilară (vezi dezinserţia papilară) CUM TSEBU1E CONDUSA DtMCtlA Ftrrca ROKITJUOAKZ a DUOOEKLXLI
— Secţionarea ligamentului gastrocolic permite o corectă explorare duodeno-pancreatirâ. In cazul de reacts pamraatki recentă, separarea duodeno patiressalfi este posibilă; te cazul unei leziuni vechi, există o reacţie scleroasă ce fixează duodenul la pancreas, iar disecţia este singerlndfi si periculoasă (fig. 4-7). — Posterior, Învelişul seros al duodenului sa opreşte la nivelul arterei gastroduodenale. Deci, sub artera gas-iroduodcnală, duodenul prezintă la Închiderea bontului un material de cicatrizare lipsit de seroasă , mr Separarea duodenului de pancreas trebuie con-
dusă in imediata vecinătate a peretelui duodenal. — Dad in timpul disecţiei se deschide ulcerul, disecţia peretelui duodenal se va face după prealabila reperare a marginilor duodenale sub craterul ulceros, ceea ce permite -obiecţia In continuare. Pentru uşurarea disecţiei, se va secţiona stomacul deasupra pilorului. Capătul proximal se Izolează Într-o compresă. Capătul distal va fl cu uşurinţă manevrat si disecat circumferential. - introducerea Indexului sting In lumenul duodenal permită o disecţie sprijinită in Imediata apropiere s peretelui (fig. 4-8). — Planul bun de disecţie este situat Intre fibrele musculare ale peretelui duodenal şi nu este slngerlnd. — Disecţia în perenchlmul pancreatic, deci inlr-un pian nernrespun za tor, sa soldează cu slngerare abundenta f| poate 0 cauza unei fistule pancreallce sau a unei pancreatite acute postoperatorii. In cursul acestei disecţii poate fi lezată i artera duodeno-pancreatica. închiderea bontului duodenal
închiderea bontului duodenal diferă, In funcţie de localizarea ulcerului şi a modulul cum s-a executat disecţia duodenului, ceea ce explică multitudinea procedeelor tehnice. In principiu, corecta închidere a duodenului trebuie să îndeplinească următoarele condiţii: 4.1.34. Hemostază corectă la nivelul tranşei duodenale. 4.1.35. Realizarea unei suturi suple. 4.1.36. Tranşă duodenală situată la cea 2,5 cm sub ulcer (totuşi, In unele situaţii, pentru a evita o disecţie periculoasă, secţiunea poate trece chiar prin ulcer). 4.1.37. Acoperirea bontului duodenal prin sutură sero-soroasă utillzfnd la nevoie seronsn prepancreatică, sau acoperirea sa cu epiploon, ori cu membrana aderenţtală ce acoperea faţa anterioară a duodenului. 4.1.38. Asigurarea unei bune evacuări a ansei jejunale aferente. Staza la acest nivel poate compromite cicatrizarea bontului duodenal. In caz de sutură precară, se recomandă Introducerea
lntraoperatorle a unei sonde de descărcare In ansa aferentă pentru 3—4 sile (fig. 4-9). Se poate de asemenea executa o anastomoză Braun de descărcare a ansei aferente. MODALITĂŢI TKHMCK
1. In funda rea bontului duodenal in bursă:
— La 1—2 cm sub ulcer se trece, după o corectă
disecţie a duodenului, transfixiant, un fir de nylon şi se leagă circular (fig. 4-10). — Secţiunea duodenului deasupra ligaturii după pensa rea prealabilă a stomacului, juxtapllorlc, cu o pensă Intestinală dreaptă (fig. 4-11). — Bontul duodenal va fi Înfundat în bursă. Pentru aceasta se va însăila circular un fir de in rezistent, la circa 2 cm sub bontul duodenal. Firul nu trebuie să perforeze peretele duodenului. Faţa anterioară a duodenului fiind Uberă, însăilarea firului poate cobori mai Jos, lărgind astfel bursa de tnfundare (fig* 4-12). Faţa poster!oară a duodenului lipsita de peritoneu este mal subţire şi astfel firul trebuie trecut cu multă
30
-*--h
* ş» »e «rece
" ^ J(.aKâ circular.
fi; 33y Chirurgia stomacului
31
atenţie, pentru a nu fi perforat. Cind faţa posterioară a duodenului nu
Fig. 4-9. — Modalităţi de descărcare a ansei aferente In condiţii de închidere- precsirfl a bontului duodenal; plasarea Intraopcratorle a unei sonde nasogastric? introduse In ansa aferentă sau executarea unei anastomoze Braun de descărcare.
WMenoc bnn distal, pe stomac
fio. J-i2. — Executarea bursei de Infundare a bontului duodenal; se va trece seromuscular un fir nerezorbabil, cirren\ial; pentru a uşura Infundarca bontului, firul bursei va fi trecut cu cea 2—3 cm mai jos pe faţa anterioară a duodenului.
se pretează la însăilarea firului de bursă, se poate trece firul prin capsula pancreatică, cu atenţie, pentru a nu leza artera gastroduodenală. — Bontul duodenal reperat de o pensă Pean la nivelul firului de Hgatură, se Înfundă, după care firul bursei se leagă (fig. 4-13, 4-
14).
Fig. 4-14. — Aspectul bontul duodenal după infundarea ţa în bursă
ii i4yH; *"'"ndarea bontului reocrat la nivelul firului dc ligaturâ pe 0 pensă Pean 1,1 bursa executata pe duoden; buSTS strîn-gc şi tirul se Înnoadă.
- Deasupra bursei se poate face plastic cu epiploon sau se pot pune facultativ citeva fire de nylon care acoperă bursa de infundare (fig. 4-15). Acest tip de inchidere a duodenului se pretează cu uşurinţă in can ce rele gastrice, în ulcerele gastrice şi în stenozele pilorice strînse, adică în cazurile In care duodenul este liber. 2. Închiderea duodenului pe tranşa de secţiune. Sutură cu puncte separate a tranşei poate fi făcută într-un plan sau in două planuri. a. Tehnica suturii bontului duodenal in două planuri cu duoden deschis. —- Reperarea marginii superioare şi inferioare a tranşei prlntrun punct de sutură totală.
— Fire separate trecute de la mucoasă spre se roasă şi de Ia seroasă Ia mucoasă, invaginează tranşa duodenală (nodul cade în interiorul duodenului). E recomandabil ca punctele de sutură să se facă alternativ faţă de cele două extremităţi ale tranşei duodenale. — Cel de al doilea plan se execută cu fire separate de acoperire. Este recomandabil ca să se încarce mai mult din peretele anterior al duodenului acoperit de se-roasă. Procedind astfel, faţa anterioară a duodenului acoperită de seroasă vine în continuare cu seroasa pre-pancreatlcă (fig. 4-16).
Fl
Z 4'15' ~t Deasupra burS*l au fost Însăilate 3 fire de nylon, scromuscular. realizînd un plan de siguranţă.
b. Tehnica suturii într-un singur pion cu puncte separate de tn sau nylon. — Reperarea marginii superioare şi inferioare a tranşei duodenale (fig. 4-17).
Fig. 4-16. - Fire de catgut Cromat sero-mus-culo-mucoase trecuta dinăuntru ti afară si înnodate In interiorul lumemuuj duodenal «■ b>= % - f|rc seP»rate sere-muscular* de in sau de nylon, formează cel de al doilea plan, de acoperire.
fi; stomacului -*--h * ş» »e «rece 33y Chirurgia
" ^ J(.aKâ circular.
clampe acoieazd a tundă marginile duodenului; fiecare cap ai fi--rulul va fi trecut prin marginea duodenului SC
denul, se Însăilează un surjet cu fir de in sau nylonFig. — J bontului term'. Unto Intre fin 2—3 rinil va fi trecut alternativ scro-muscular de o nartTsi de cealaltâ a pensei, în toata lungimea transei Fio. 4-21. — Tracţiunea pe capetele firului după scoaterea
acoperită de seroasă (Gg. 4-18).
înnodat
— Bucla firului ce trece peste pensă trebuie să răni infi largă.
- Pentru mai multă siguranţă bontul duodena) poate fi acoperit cu epiploon, sau suturat cu puncte separate între seroasa feţei anterioare a duodenului şi seroasă prepancreatică (fig. 4-29). MODALITĂŢI DE ÎNCHIDERE A BONTULUI DUODENAL IN SITUAŢII DIFICILE Este recomandabil a se evita o intervenţie ce implică dificultăţi In Închidere a bontului duodenal, datorită situaţiei topografice a stadiului evolutiv al ulcerului.
Ftg. 4-22. - Capetele firului pot fi înnodate Intre ele.
F*ff- 4*17. — Fire de reper pe marginea superioara şi
Fip. 4-20. — Pe duoden este plasat* o pen na vtampd dreaptă; se trece un f;r continuu de cat-. u: cromat aerommeu-Jar de o parte si de cealaltă a pensei clampe; firului. In raport
din peretele duodenului, scroasa. musculara şi sub mucoasa. — Cind surjetul
este terminat, se scoate progresiv pensa clampă, trăglndu-se cele două capete ale surjetului ceea ce realizează o In fundare a transei de secţiune a duodenului. — Capetele surjetului pot fi înnodate, împreună sau separat, Ia cele două extremităţi. Deasupra se vor însăila cî tev;i fire de nylon sern-mu sculare de acoperire (fig. 4-21, 4-22). — Surjetul se poate executa trecînd firul la rasul pensei clampe prin întreg peretele duodenal anterior şi posterior (fig. 4-23).
4 24
f'?* ' - — Sub tracţiune continuă la nivelul extremităţilor firului se scoate progresiv pensa; capetele surjetului stat Înnodate separat de cele două extremităţi ale suturii.
separate ex train u coase răni ambele părţi ale lumen uiuk iuf>denal. (fig. 4-19). Z. Telurica ăiayo de includere a bontului duodenal. Tehnica se pretează mai ales In cazurile cu duoden suplu, mobil:
— Pensa clampă dreaptă aplicată pe duoden la 1 cm —
Fig. 4-23. — Surjet total cu firul trecut la rasul pensei. Secţiunea
duodenului la rasul pensei. — Capătul proximal acoperit de o compresă, fixat pe o pensa „In inimă", se trage la stingă. — De-a lungul si deasupra pensei ce striveşte duo-
- Se scoate pensa, se string cele două capete care se înnoadă la cele două extremităţi (fig. 4-24). — Al doilea plan se face cu fire separate seromuscular (fig. 4-25). 4. Procedeul lui Hustlnx (în ulcerele situate pe faţa anterioară a duodenului). — Incizie circulară a sero-muscularel, ptnă la mucoasa duodenului sub ulcer (fig. 4-26).
Fig. 4-2$. —. Fire separate se/D-musculare, da sau nylon, realizează acoperirea surjetului.
— Izolarea unui cilindru de mucoasă care se sutu-rează printrun fir trecut fn bursă la bază (fig. 4-27) — Secţiunea excesului de mucoasă. — Sutura manşonului sero-muscular, cu fire separate sau (n bursă (fig. 4-28).
fi; stomacului -*--h* ş» »e «rece 33y Chirurgia
" ^ J(.aKâ circular.
29
Fig. 4-26. — Incizie circulară a scro-muscu-larel duodenale, sub ulcer, plnă la nivelul mucoasei. Fig. 4-29. — După Închiderea bontului se plasează citeva fire separate de nylon între sero-musculara duodenală şi se roasa prepancreatică din vecinătatea ulcerului.
Fig. 4-27. — însăilarea mucoasei duodenale :u un fir de catgut, trecut circumferential.
Vig. 4-28. — După secţionarea manşonului mucos deasupra iigaturii, un fir de in trecut seromusc jurul bontului duodenal
Dificultăţi în rezolvarea bontului duodenal pot sur-ani in următoarele situaţii: — în ulcerele duodenale cu penetraţie în pancreas.
sale libere. — Al doilea strat de fire separate încarcă seromusculara peretelui anterior al duodenului la capsula pancreatică, imediat deasupra marginii ulcerului, in zonă de scleroză. — Faţa anterioară a duodenului fiind liberă, însăilarea firului sero-muscular se va face la 1—1,1/2 cm de prima linie de sutură. — Ligatura celui de al doilea plan realizează prin mobilizarea peretelui anterior al duodenului o adevărată înşurubare a duodenului in profunzime, punînd în continuitate seroasa duodenală cu seroasa prepancreatică. — Fire separate unesc Seroasa duodenală la seroasa prepancreatică (fig. 4-30, 4-31, 4-32).
duodenului a fost executata; fire de In trecute prin peretele muscular al duodenului ţi aderoaaf a ulcerului, realizează cel de al doilea plan.
incizie In flancul drept.
Fig. 4-34. — După Închiderea bontului, seroasa duodenală izolată este suturată cu fire separate la seroasa prepancreatică 7. Drenajul dirijat al bontului duodenal. Duodcno-stomia. Se execută în cazurile in care nu se poate face o închidere corectă a bontului. — Se introduce o sondă Petzer în duoden pe o distanţă de 5—6 cm. In caz de introducere a unei sonde Foley, balonaşul nu trebuie să comprime regiunea va-teriană (fig. 4-35). Se poate folosi de asemenea un tub Kehr.
Fig. 4-36. — închiderea bontului duodenal Împrejurul so de drenaj cu fire separate.
Fio. 4-35. — Drenajul dirijat al bontului duodenal; bontul a fost Închis In bursă împrejurul sondei de drenaj; un tub de dren este plasat în imediata vecinătate a bontului duodenal; atit sonda, cit şi tubul de dren, slnt exteriorizate prlntr-o con-traincizie executată In flancul drept.
FŞg. 4*3$. —-_ Seroasa de la nivelul feţei anterioare a duodenului a fost izolata; sutura cu puncte separate intre peretele posterior ţi anterior al
— Închiderea duodenului se poate face fie printr-c bursă însăilată în jurul sondei, fie cu fire separate (fig. 4-36). împrejurul sondei se va face o plastie circulară cu epiploon (Gavrillu) (fig. 4-37). — Sonda de drenaj dirijat a duodenului, împreună cu tubul de dren juxtaduodenai, se scot prin contra-
Fig. 4-3$. — Plastie de epiploon Împrejurul sondei de dirijat a duodenului (Gavrlliu).
— Sonda se menţine timp de 15—20 zile. — In anumite situaţii in care se execută o precară a 31
transei bontului duodenal, drenajul dirijat va fi executat sub sutură, la nivelul D- prin peretele rior (fig, 4-38).
netraţia ulceroasă in pancreas. Accidentul survine ori de cite ori nu s-a stabilit in timp util situaţia topografica a papilei, al cărei sediu In razurile de dezinsorţte papilară, leziunea inte resează atlt ca tea biliara principală cit şl canalele pancreatic?. Leziunea papilei, a căilor excretorii pancrea-gee sau biliare trebuie recunoscute intraoperator. J
Fig. 4-38. —
Includerea bontului duodenal; drenajul dirijat plasat pe faţa anterioara a duodenului, la distanţa de linia de suturi; Se vede bursa dreUnifeientiaîfi din jurul sondei.
LEZIUNILE OPERATORII ALE PAPILEI, ALE CAH BILIARE PRINCIPALE lN CHIRURGIA DUODENULUI (ATITUDINE TERAPEUTICA) LEZIUNI AU; PAPILEI
Leziunile operatorii ale papilei, in chirurgia duode-
— in gastro-d uodenectom i i executate pentru ulcer duodenal; — In duodcnectomiile parţiale executate pentru tumori situate la nivelul porţiunii a Il-a a duodenului; — In traumatismele duodeno-pancreatice. Leziunea poate interesa coledocul* canalul Wirsung, canalul Santorini sau toate cele trei canale. De importanţă deosebită este a şti modul In care s-a produs leziunea, cum trebuie recunoscută şi mai ales cum trebuie reparată CONDIŢII IK CARE POATE FI LEZATA PAPiLA:
— In gastro-duodenectomiiie executate pentru ulcer duodenal situat la dreapta pediculului hepatic, pe genunchiul superior sau la nivelul duodenului II, complicat de scleroză, de penetraţie in pancreas, tau de hemoragie importantă. — Ulcer calos care retrage papila cranial (coledoc —■ In ulcerele cu evoluţie superioară, singerînde, coledocul sau canalul Wirsung pot ti interesate de 11gatura sprijiniţi, executată la nivelul arterei care sîn— Disecţia feţei posterioare a duodenului sub pe3 3
Canalul Iui Santorini. afluent al canalului pancreatic principal (Wirsung), poate fi interesat In exerezele dificile la nivelul feţei posterioare a duodenului, în dorinţa de Q obţine condiţii mai bune pentru sutura bontului duodenal. Integritatea papilei şi a celor 3 canale trebuie păstrată întotdeauna, in cazurile de ulcere cu localizare; topografică şi stadiu evolutiv care ridică probleme dificile de disecţie. Scurgerea anormală de bilă, fie după închiderea bontului duodenal, fie după anastomo/a cu stomacul, impune desfacerea suturilor, şi controlul direct al integrităţii căli biliare principale. Scurgerea de lichid clar, la nivelul locului unde duodenul a fost separat de pancreas, este semnul secţiunii canalului lui Santorini sau chiar a canalului lui Wirsung. Absenţa scurgerii de lichid pancreatic nu conferă o certitudine absolută în ceea ce priveşte integritatea papilei sau a coledocului care au putut fi lezate şi 11-; saturate in cazul unei disecţii dificile. Pentru stabilirea diagnosticului: de certitudine se impune aspiraţia conţinutului duodenal, injectarea de albastru de metilen in vezicula biliară, şi urmărirea scurgerii la nivelul duodenului, colangiografia transve-z! culară, sau chiar cateterizarea căii biliare principale ] printr-o coledocotomie supraduodenal. Leziunea căilor biliare sau pancreatice impune de asemenea o foarte atentă examinare a tranşei de separare duodeno-pancreatică. In cazul cînd se observă o picătură de lichid clar la acest nivel, se recomandă cateterizarea cu o sondă subţire a canalului respectiv şi executarea unei pancreatogram. Prin această explorare . se poate stabili dacă este vorba de canalul lui Santorini, ce teritoriu de drenaj are acest canal sau dacă a fost interesat canalul principal (Wirsung). Uneori dezinserţia papilei poate să se prezinte sub forma unui defect al integrităţii peretelui duodenal decelabilă la inspecţia atentă endoluminală a bontului duodenal disecat. MODUL DE REZOLVARE A DEZINSERŢIEI PAPILARE
Pentru rezolvarea acestui accident intraoperator au fost imaginate numeroase procedee operatorii in raport; cu situaţia locală. 1. Tehnica Santy şi Duroux constă in acoperirea cu duodenul a orificiilor bilio-pancreatice. Odată acel* dentul recunoscut, se va păstra cît mai mult din peretele anterior al duodenului. Leziunea survenind inS ulcerele situate pe peretele posterior al duodenului, peretele anterior râmine liber şi e de bună calitate. Cind bontul duodenal este prea scurt pentru ca să acopere regiunea papilară, se recomandă mobilizarea margi-interne a duodenului pină la genunchiul inferior, |. manevra Kocher. Se fixeaxă peretele posterior al duodenului în . teva
fire izolate la pancreas, sub sediul leziunii cana culare (fig. 4-39). Lambuul croit din peretele antei*' al duodenului va acoperi zona denudată de la nive pancreasului, fiind suturat la capsula pancreatfeă ' grofată prin inflamaţia generată de evoluţia ulcerul Sutura duodeno-pancreatică va fi executată cu separate Intr-un plan sau in două.
Fig, 4-40. — Sutura lamboulul format din peretele anterior al duodenului la capsula păncreatică; co-Icclstostbmlc temporară.
— Fire separate de catgut cromat sau nylon fixează marginea posterioară a bontului duodenal la pancreas, de-a lungul defectului pancreatic; Ia nivelul dezlnserţiel papilare se văd cele două ori fi ci i canallculare (coledoc şt Wirsung). Fig. 4-39.
Colucistostomie. Pentru mai bună siguranţă se va face epiplponoplastie la nivelul suturii duodeno-pancreatice şi se va lăsa timp dc -l—5 zile o sondă de descărcare în stomac, introdusă pe cale nazală (fig. 4-40).
2. Acoperirea defectului canalicular cu bontul gastric. Anastomoză gastro-pancreatico-duodenală (Juvara). Bontul gastric este tratat ca pentru o anastomoză gas-trotluodomilă (vezi rezecţia gastrică). El trebuie sa ajungă cu uşurinţă la nivelul defectului canalicular. VagoI ) — Chirurgia stomacului
tomia tronculară este Indicată in cazul cind s-a executat o rezecţie gastrica limitată. Marginea posterioară a duodenului va fi fixată cu fire separate la pancreas, realizlnd o bună hemostază la acest nivel Marginea posterioară a bontului gastric va fi fixată cu fire separate la marginea pancreasului într-un plan sau în două planuri. Marginea anterioară a bontului gastric va fi suturatâ la marginea liberă a bontului duodenal (fig. 4-41 şl 4-42).
— Marginea anterioară a bontului gastric este suturat cu fire Separate Ui marginea liber* a duodenului; anastomoză gastrică acoperă In Întregime defectul l>i Hop an o ren tic (dezinserţia Fig. 4-42.
papilei).
Colecistostomie cu sondă Petzer. Sondă de drenaj gastric timp de 4—5 / > Atîţ in tehnica de acoperire (ventuzare) cu a defectului canalicular, eft şi în cea cu atom respectă circuitul billo-digestiv normai
In ambele tehnici se rezolva accidentul milirfnd segmentele digestive locale (stomac, duoden). 3. Utilizarea ansej jcjunale excluse in rezolvarea qczînserţici papilare. După punerea fn evidenta a canalelor biliare si pancrcaticc şt delimitarea zonei pancreatic* interesate, se va proceda Ia includerea bontului duodenal, sub zona de dezinserţie. Se secţionează o ansă jejunală 2c 20—35 cm sub unghiul duodeno-jejunal Ansa de sub secţiune, a cărei vascularizaţie trebuie păstrată cu grijă, va fi mobili* xatâ transroe^ocolic, la nivelul dezinserţie": papilare. U
cm, se execută a terminală. Extremitatea pre
inală ii
50
tset JEJUI „Y« n pentru pro-ducerea experimentală a ulcerului (fig. 4-45).
realiza circuitul duoden, după defectului papi-
In i
jejunală
1-
exclusa
Ftg. 4*48. — Leziunea căii biliare principale supraduodenal; sutura cap la cap a coledocului (săgeata); drenaj supraiacent suturii, cu tub Kehr; ramura inferioară a tubului Kehr protejează sediul anastomozei. Fig. 4-46. — Schemă de coledoc scurt cu Inserţie (naiul, row dl ul bmrJnan'f^lf 'n ' . "«PP; Pentru respectarea circuitului ! T "P?,1use ! se execută anastomoză ansei leju1prmai, duod,inuJ nif i?^ * i aub sediul anastomozei sc practici ligatură circulară a ansei Jejunole cu un fir de nylon *, acaiui airangularli Intestinale realizat Ia li uniuni If&lUNlM? CAM BILIARE PRINCIPALE ngenital implantat in D, co
2
Sutura pe tub tutore poate fi executată iatroducind tubul in C.B.P. şl exteriorizmdu-1 „â la Witzel* (pericol de compresie pe papila — pancreatită) (fig, 449), caz în care există indicaţia sfincterotomiei de protecţie. Tubul tutore traiisanastomotîc poate fi exteriorizat de asemenea transhepatic, prin canalul hepatic sting şl ligamentul rotund (Burlui) (fig. 4-50). Acest tip de drenaj reprezintă un drenaj axial al caii biliare principale (Stopa).
— in coledocul scurtat, in care papila este trasă cranial, prin evoluţia unui ulcer calos situat fa nivelul bulbului duodenal; Im 'adlologlcA a unei fistule cola* Ine ulceroasă, cu reflux masiv fi'G; colccistoctomle In antecedente. —-leziunea
căli
biliare
principale
In
porţiunea
sa
Fig. 4-44. — Ansă jejunală ce veatuzeaza dezinserţin papilari a fost «Uturatâ la marginea anterioară a bontului duodenal acoperind atu lumenut duodenului cit ti sediul dez-Inacrţiei papilare; Încercuirea ansei jcjunale si a stomacului inarcbea 44). ă o ligatură circunylon de tip Ho-
:sllv. Anastomoză lUodigestiv norFig, M3. — Ansa Jejunală «xclutfl lunga de eU—W cm. îf*™ gastro-jejunoia. transmis»
, acoperi aed iu] de/lnsertlei papilare-**** duodenal a loat incul»: oalactaiwumur. vasotonic tronculară
4. procedeul lui Mrpp. Pentru a normal al sucurilor bUio-poncrcaUce ventuzarea cu o ansă exclusă In ,.Y* < Iar, se practica anastomoză intre ansa şi porţiunea a doua a duodenului (fig. Iară a jejunului, cu un fix de aţă sau senov (vezi gastrectomîa totală). Segi liga turei va fi exclus din circuitul dige duod< -jejunală asigură circuitul b
Leziunile căli biliare principale sint posibile In cursul chirurgiei duodenale, in situaţii diferite: ___In coledocul scurt (fig. -MB);
supraduodenal^, In ulcerele tăioase situate pe marginea superioară a duodenului; — în fistulele coledoco-duodenale de origine ulceroasă (fig. 447); — In cazurile de hemoragie prin fistulă vasculară a unui ulcer duodenal cu evoluţie postero-supertoara şi la care se face hemostază printr-o ligatură transfixlantă; — In ulcerul duodenal cu evoluţie posterioară, penetrant In pedicului hepatic; ■— In cazurile de disecţie a unui pseudodiverticul ulceros voluminos, cu evoluţie superioară. Leziunea caii biliare principale (C.B.P.) poate surveni In porţiunea sa juxtaulce roasă, fie datorită disecţiei, fie printr-o ligatură transfixiantă. în leziunile par -ţiale ale căli biliare principale sau in secţiunea sa completă, se poate executa sutura cap la cap a canalului cu fire separate, cu ac atraumatic, asocUndu-se drenajul de protezare al căii biliare principale cu un tub Kehr subţire, introdus printr-o coledocotomie supra-sau subiacentă suturii (tub tutore) (fig. 4-48).
Anastomoză intimpină dificultăţi deosebite atunci cind există o Infiltraţie scleroasă importantă Ia nivelul pediculului hepatic. Colodocoduodenustomia terrnino-laterala. Anastomoză va ti executată cu puncte separate da nylon subţire. Ea nu trebuie făcută sub tensiune; la nevoie se va practica mobilitatea porţiunii a U*a a duodenului (fig. 4-51).
35
Fig. duc inn< şi < fixe lam fixat duo-
de pi'otezari a anasto-prin ca-
Cole doco -ieju n osto mia. irea trebuie ţînuntrolată periodic
^xezica binară poate fi drenată eu o sondă Petzer (coleeistostoime de descărcare) sau va fi extirpată (cole-ejsteeţonue), Cojedoco-duodenostomia cu implantare în „T" a coledocului (L Juvara). Coledocul va fi despicat in sens longitudinal pe o distanţă de J, maximum 2 cm. Se va practica duodenotomie de 1 cm; fixarea lambourilor rezultate din secţionarea coledocului se va face sub mucoasa duodenală cu fire separate tansfixiante prin peretele duodenului (fig. 4-52). Fire separate circumferential fixează C.B.P. la duoden (fig. 4-53).
c u s t e n o z a Fig. 4-51. — Anastomoză coledoco-duodenală termino-la-terală; colecistostomîe, ligatura capătului distal ral coledocului. f a c e c i r c u i t î n c o n c ,
Fig. 4*2, — C'uUii sus, longitudinal; nylon; In secţiune duse cele două la
t o r t e h n i c i
Se asociază colecislosiomia de descărcare sau cole* eisleetomia cu drenaj extern al eistlcului (de preferat), avînd în vedere lipsa sfincterului Oddi.
l u c r e a z ă
ă t i m p î n p r i n s p ă l a ţ i
atorie lenal; ; spre Oedoj
idar rerxecuta focal izarea jotoniie înalta a ii pilor papi lei poate fi ista sio variantă depisanaimandă tomică (coledo c scurt congeni tal) (fig. 4papila este situată 55), sau a duodenului, coneste lui duodenal. secinţa evoluţie Prin i unui velul bontului duoi ulcer bilei în duoden (fig bulbar creatită acută. Jn t cu cicatricu de la ni-iteresată scurgerea intens ate produce o panproces se indică anastode inflama unea duodenului se va pune, în, eyîţie im tub subţire de polisten se va periulce cate-:alea biliară principală; roasă, care atrage papila în sus (coledoc scurt dobîndi t) (fig. 4-56). L SCURT
p e t
istomoza anastomoză :u
Fig. 4-54. — Ansă jejunală 1 doco-JcjunalA termlno-latcra submezocollcă Intre ansa ax subiacentă cole36
45
Fio. 4*59, — Tehnica anastomozei gastro-duodenale In Caz de implantare înaltă a papile» in Imediata apropiere a tranşei posterioare de secţiune a duodenului; stomacul a fost rezecat şl bontul gastric pregătit pentru anastomoză; s-a cateteiizat papila cu un tub subţire de pollstan; se execută planul de sutură posterior cu fire separate; tubul va fi scos după terminarea suturii posterioare; pentru executarea unei anastomozo largi, se recomandă o Incizie In „V" la nivelul marginii anterioare a duodenului; planul de sutură anterior va acoperi întreg defectul duodenal. — tubul de catetorism al papile! va fi scos după ce sutura posterioară a fost terminată; — sutura tranşei anterioare gastro-duodenale se va face cu fire separate (fig. 4-59). 4.1.2.
BEZECŢJA GASTRICĂ CU ANASTOMOZĂ GASTRO-DUODENALĂ
Orice rezecţie largă de stomac (2/3 pînă la 3/4 din stomac), cu extirparea pilorului şi a bulbului duodenal, satisface in general cerinţa obligatorie pentru crearea stomacului hipo- sau anacid. Prin astfel de rezecţie se realizează următoarele: 4.1.39. Se extirpă mucoasa gastrică bogată in glande pilor ice, care reprezintă de fapt zona reflexogenâ şi de lormare a gastrinei. 4.1.40. Se extirpă mucoasa bulbului duodenal, bogată in glande Bruner, zonă de formare a duodeninei. 4.1.41. Diminuează acţiunea sec retor ie vagală prin extirparea porţiunii distale a stomacului. 4.1.42. Prin executarea unei rezecţii largi, se extirpă şl o parte din mucoasa corpului gastric, bogată în glande fundice, producătoare de pepsină şi de acid clorhi-dric, diminuind astfel suprafaţa clorhidropcpticâ. 4.1.43. Se extirpă leziunea ulceroasă, a cărei localizare
flţfc. 4-56. — Schema după colangiografie intra-operatorie transveziculară; ulcer postbulbar cu retrarpe peri ulceroasă ;porţi un ea haşurată marchează scurtarea
Fig. 4-58. — Colangiografia operatorie transvezteu-lară: bolnav icteric, operat cu 3 luni In urmă pentru ulcer duodenal postbulbar; sutura bontului duodenal In î/3 superioară a Ds si anastomoză gastro-jejUnală; stenoză la nivelul papi lei, secu duodenului secundar procesului inflamator: papila atrasa cranial; porţiunea pediculată a căii biliare principale, sinuoasă.
de regulă este la nivelul bulbului duodenal, la nivelul antro-pilorului sau pe mica curbură gastrică, zone considerate de rezistenţă minimă, datorită angioarhitecto-nicei locale.
4.1.44. Rezccţia de stomac cu restabilirea tranzitului prin unul din procedeele cunoscute, asigură un bun drenaj gastric, suprimînd staza, generatoare de hipersecreţie. 7. Prin realizarea celor de mai sus, rezecţia largă de stomac satisface, în mod practic, cele trei mari deziderate teoretice ale tratamentului chirurgical al ulce» rului gastro-duodenul: extirparea leziunii, suprimarea stazei şi a zonei reflexogene, crearea stomacului hipoanacid. In stabilirea indicaţiilor pentru rezecţia de stomac cu anastomoză gastro-duodenală, trebuie să avem în vedere câ acest tip de restabilire a tranzitului digestiv este bine suportat de bolnavii tineri cu labilitate neuro-vegetativă. lată indicaţiile stabilite de noi in executarea anastomozei gastroduodenale: 1. ulcerul gastric cronic nocomplicat (excepţie face ulcerul fundic şi juxtacardiaî); 4.1.45. 4.1.46. 4.1.47. 4.1.48.
ulcerul gastric complicat (perforat şi hemoragie);
4.1.50. 4.1.51.
dischinezie duodenală marcată;
4.1.53.
duoden congenital îngust.
ulcerul duodeno-piloric;
ulcerul duodenal cronic necomplicat; ulcerul duodenal cronic complicat (ulcerul singerînd, ulcerul duodenal cu stenoză incipientă şi duoden larg substenotic); 4.1.49. in tulburările grave, după rezecţia de stomac cu anastomoză gastrojejunală: ulcer peptic, dumping-sîn-drom, sindrom de ansă aferentă, sindrom de denutriţie. Se contraindică acest tip de restabilire a tranzitului digestiv în următoarele cazuri; 1. ulcerul duodenal jos situat (genunchiul superior sau a doua porţiune a duodenului);
46 °' i^L ~~~ RaaiOsrafie gastro-duodenală: ul-S"ip Ut*""' r^SS ' r«flax baritat In cai« oiiiaie (papila devenită Incompetentă secundar mliamsţiei al retracti/d perUdceroasci-bolnavul fusese colecistectomizat. Fi
6Curtat
existenţa diverticulozei duodenale. Se pot întîlni şi situaţii particulare pe care le-am încadrat în contraindicaţii relative: 4.1.52. ulcerul duodenal complicat cu periduodenită intensă şi lumen îngust;
sutura tranşei posterioare a duodenului la sto-p se va face cu fire separate înnodate posterior; ris-interesării în sutură a papile! este Îndepărtat de itenţa cateterului din C34te
47
In aceste situaţii se poate efectua, uneori, anastomoză gastroduodenală, folosind insă varianta tehnică termino-laterală. TACTICA ŞL TEHNICA OPERATORIE
Principiile de bază care trebuie să conducă actul chirurgical în executarea anastomozei sint: 1. asigurarea condiţiilor tehnice pentru realizarea unei rezecţii gastrice largi şi executarea el in bune condiţii;
4.1.54.
securitatea deplină a suturilor şl a
hemostazei;
4.1.55.
obţinerea unei funcţionalităţi optime a gurii
de anastomoză. TEHNICA OPERAŢIEI A. Timpul gastric. Scheietizarea marii curburi a stomacului incepind de la vasele scurte ale ligamentului gastrosplenic, pînă la nivelul marginii Inferioare a t>„ sub nivelul ulcerului; pentru o bună mobilizare a marii curburi, care să faciliteze anastomoză gastro-duodenală, este nevoie ca liberarea marii curburi la nivelul ligamentului gastro-splenic să meargă pînă la marginea superioară a acestui ligament, unde trebuie conservate două, trei ramuri vasculare pentru Irigarea bontului gastric. îndepărtarea întregului ligament gastro-splenic, mai ales la bolnavii in vîrstă, nu este indicată, deoarece se pot produce leziuni ischemice la nivelul peretelui gastric. Scheietizarea micii curburi a stomacului ţi a margine! superioare a D, pînă sub ulcer, prin ligatura şi secţionarea pediculului vascular al arterei coronare gastrice şi arterei pi lorice. Aplicarea a două fire de aţă, indicatoare, prin seromuscuJoasă la nivelul micii curburi, cit mai sus şi la nivelul marii curburi imediat sub marginea inferioară a ligamentului gastrosplenic restant. Aceste două fire tractoare au rolul de a marca viitoarea linie de secţiune gastrică. Incizia seromusculoasă a peretelui gastric şi hemo-staza vaselor submucoase de pe versantul proximal al viitoarei tranşe gastrice. Incizia are direcţie aproape verticală, mergind din apropierea cardiei pînă la 1— 2 cm sub marginea inferioară a epiploonului gastrosplenic (fig. 4-60). In continuare se aplică o pensă de coprostază pe stomac, imediat sub traseul viitoarei secţiuni gastrice. Deschidem lumenul gastric la nivelul marii curburi, imediat sub firele de hemostază şi aspirăm întregul conţinut (fig. 4-61). Secţionăm, în continuare, întreaga tranşă gastrică şi, dacă este cazul, completăm hemostază în submucoasă. Urmează închiderea tranşei gastrice în cele două treimi, sau trei pătrimi superioare, începind de la mica curbură, pinâ ce obţinem lumenul gastric necesar anastomozei cu duodenul; închiderea transei gastrica este executată cu fire de aţă subţire, trecute totr-un singur plan, sero-musculo-submucos (fig- 4-62); firele suit trecute la aproximativ 4 mm distanţă unul de altul. Nu este bine să fie mal apropiate, pentru a nu produce leziuni îschemiante, generatoare de necroze parţiale cu dezuniri si fistule, dacă nu chiar peritonite. Pentru a uşura sutura tranşei gastrice, ta aoopttl unei afrontări uşoare, aducem margine» posterioară a tranşei gastrice într-un plan mai anterior, cu ajutorul a două fire de aţă tractoare, trecute sero-musculos prin peretele posterior al bontului gastric, la aproximativ 2 cm de secţiune (vezi fig. 4-
6*2).
47
marele «au ax. ăWknd tot timpul o grijă deosebită pentru păstrarea unei bune vascularîzări locale. Se trec două fire de aţă subţire prin marginea inferioară si superioară a tranşei: duodenale seromusculare, cu rol
a$r, — ladrte stratului scro-musrulşr, pe faţa anterioara a stomacului, intre cele două fire tractoare, pentru «frxtiisiea aemostaze* vaselor din sob-mncoasfi;
folo* anta stomacul cu tractor disecindu-se astfel toata i < umfertnţa duodenala plnă sub nivelul ulcerului, scopul final fiind şt extirparea bulbului duodenal; secţiunea duodenului la acest nivel ae poate face dup» penamrem Joi fn prealabil, cu o pensa clastic* saw fără pensare (ca In figuri); In acest caz, trebuie *■ folosim aspiratorul pentru aspiraţia secreţiilor duodenale care pot să apari după deschiderea lumen"'1" duodenal, de tractor, pentru a împiedica refracţia capătului duodenal, pentru a pune mai bine In evidenţă tranşa duodenală şi a uşura astfel, executarea anastomozei. Uneori este nevoie de hemostază prin ligatură cu catgut a cltorva mici vase de la nivelul tranşei duodenale. In general, este mai bine să nu pensăm duodenul în timpul anastomozei. Pensa strivitoare poate produce leziuni distructive la nivelul peretelui duodenal şi ocupă o zonă destul de importantă din peretele duodenului, necesară pentru o bună vizibilitate si o bună sutură. C. Anastomoză gustro-duodenală. Cu ajutorul firelor tractoare apropiem cele două transe, care urmează a fi anastomozute, mobil izind în mod obişnuit tranşa gastrică spre cea duodenală. Se controlează dimensiunile celor două guri de anastomoză care trebuie să fie egale. Dacă duodenul are lumen bun şi am lăsat un orificiu prea mic la nivelul bontului gastric, el poate fi lărgit prin scoaterea unuia sau a două fire de la nivelul tranşei gastrice. Timpul următor constă în executarea anastomozei gastro-duodenale care se Începe cu planul posterior de sus in jos sau de jos In sus, după preferinţa chirurgului, dar mai ales după situaţia locală care permite o apropiere mai bună a celor două organe, In raport cu punctul de plecare al suturii (fig. 4-64). Firele sint Înnodate de preferinţa în afara lumenului şi sint tăiate scurt, pentru a nu proemina In lumenul anastomozei. Prezenţa unui fir de
• Urmează închiderea tranşei anterioare după aceeaşi tehnică.-Firele sint trecute in număr do 2—3 pe cm (fig. 4-66). .Comisura superioară a anastomozei se întăreşte cu: On firja ;,u«; ; .. Se controlează permeabilitatea gurii, digital. Anastomoză trebuie să permită introducerea cu uşurinţă a virfului indexului şi a mediusului sau a poli celui. După controlul final al bemostazei, se drenează cavitatea peritoneală fn loja subhepatică dreaptă şi se Închide peretele abdominal în planuri anatomice. Unii chirurgi folosesc decolarea duodeno-pancreatică pentru mobilizarea primei porţiuni a duodenului şi apropierea ei de tranşa gastrică. Noi am renunţat la această manevră deoarece poate crea condiţii favorabile pentru instalarea unor complicaţii postoperatorii. G. Albot, M. Kapadji, D. Raymond şi alţii arată că decolarea duodeno-pancreatică poate produce dischlnezil accentuate bilio-duodenale, care sint evidente clinic şi diagnosticate chiar radiologie. Ele sint de cele mai multe ori greu de tratat. Trebuie avut în vedere că mobilizarea către stingă a blocului duodeno-pancreatic atrage după sine porţiunea terminală a coledocului care se orfzontattzeazal (fig. 406). Această situaţie anatomica nou creată poate fi urmată de instalarea unei dischinezii biliare importante şi în unele cazuri de formarea unei litiaze vezlculare şi chiar cvledociene, aşa curo arată 1. Juvara. Pot să apară uneori tulburări de tranzit duodenal, datorită accentuării cudurii la nivelul genunchiului In-
Ft-': 4^°' T ^cbiderea tranşei anterioare a anastomozei gastro-duodenale cu aceeaşi tehnica de suturi; tn cartuş, trecerea findui de a|ă 1« Întărire a unghiului anastomo-zei, la nivelul comisurii superioare.
In cartuş, incizia pe faţa posterioară a stomacului, după răsturnarea lui ca tatr-un volvulus or-ganoaxial.
Fio. 4-S2. — închiderea transei gastrice în cele două treimi sau trei pătrimi superioare, cu fire separate de aţă într-un singur plan, trecute sero-muscufo-submu-cos. extramncos si Înnodate tn afară; sutura este uju-rată prin anteriori zarea marginii posterioare a transei cu ajutorul celor două fire tractoare; In cartuş, modul de trecere a firului de aţă prin peretele gastric; acest timp trebuie să cuprindă si
gp. 4-fif. — Deschiderea lumenulul gastric, la n-'ve-m mar i urburî, pe versantul ei anterior af «apira-tka conţinutului gastric; in cartuş, secţionarea perete-wi gastric posterior. Imediat sub firele de Remontară a vaselor din submucoasă, [impui duodenal. Folosind bontul gastric distal ca tractor (fig. 4-63). se eliberează cu uşurinţă prima porţiune a duodenului pină sub nivelul ulcerului; se secţionează duodenul tu ţesut sănătos, perpendicular pe 39
aţă in lumenul anastomozei poate genera un ulcer de fir, ferior al duodenului, prin deplasarea către stingă a pricu simptomatologia unui ulcer peptic, ulcer care nu poate fi vindecat decit prin rein-tervenţie şl îndepărtarea mei şl celei de a doua porţiuni a duodenului; tulburările de trântit pot fi uneori atit de accentuate, încît se firului. însoţesc de vărsaturi ce nu pot fi rezolvate decit prin intervenţie chirurgicală corectoare, Folosirea pe scară largă a anastomozei gastro-duodenale, în multe servicii de chirurgie este justificată din două motive: I, Din punct de vedere tehnic este mal simplu de executat decit anastomoză gastro-jejunală. Operaţia se efectuează numai tn etajul supramezocolic, tipul de tratare al bontului duodenal fiind suprimat şi înlocuit printr-o anastomoză simplă, in mod obişnuit termina*
— Anastomoză g astro-duodenală: după apropierea bon tur Hor gastric şl duodenal, apropiere care trebuie obţinută Sără tensiune, se începe sutura buzei posterioare a gurii de anastomoză. prin fire de aţA trecute,-la fel, inlr-un singur plan; pentru ca nodul să cadă In afară, acul trebuie 1nui trecut prin peretele duodenal I' apoi prin peretele gastric; la nivelul buzei anterioare (versantul anterior), pentru ca nodul să cadă tot in alură, acul va tl Introdus Jn peretele gavtrlc şt apoi tir duoden; In cartuş, inundarea firelor de sus tn jos cu nodul tn afara lumenului anaatofig. 4-84.
o hemostază toarte bonă a unor eventuale vase din submucoasă, care au scăpat Hiaturilor precedente; bontul gastric este acoperit cu o compresă mare şi pensat cu clampă intestinala sau cu altă pensă elastică. fio. 4-63. — Prepararea bontului duodenul: te 7 — Chirurgia «tomaculut
G7 şi 4-08).
denală. Ele slnt condiţionate de situaţiile anatomice locale, care slnt determinate de localizarea ulcerului, de dezvoltarea sa şi de modificările anatomo-patologice pe care le-a produs de-a lungul anilor. S-au adus peste 36 de modificări ale tehnicii originale Pean-Billroth I, pentru uşurarea tehnicii, pentru ameliorarea rezultatelor imediate şi îndepărtate; tehnica originală dacă este aplicată în raport cu indicaţiile stabilite, ni se pare insă cea mai adecvată.
4.1.59.
Anastomoză gastro-duodenală terminolaterală cu mijlocul transei gastrice. Tranşa gastrică este calibrată Io raport cu dimensiunile duodenului prin
GASTRECTOMIA, ANASTOMOZA GASTRODUODENALĂ IN ULCERELE POSTBULBARE (TEHNICA FRANţAIS DUBOIS) Ulcerele postbulbare stnt situate sub artera gastroduodenală şi sfnt localizate \a dreapta pediculului hepatic. Această localizare, pe de o parte ridică probleme foarte delicate privind închiderea bontului duodenal, iar pe de altă parte constituie pentru mulţi chirurgi o contraîndicaţie în executarea anastomozei gastro-duodenale. In cazurile în care ulcerul este penetrant în pancreas, se pun probleme deosebite privind executarea închiderii bontului duodenal (vezi bontul duodenal). In aceste situaţii poate fi practicată o rezecţie de excludere sub acoperirea vagotomies (vezi rezecţia de excludere). Există totuşi posibilitatea de a ridica aceste ulcere, executlnd
închiderea
de secţiune, se va proceda ca Sn cazul coledocului
Hg. 4-69. - Duodenul deschis in „V- cu vîrful In jos; ulcerai penetrant fa pancreas; marginea sa externă in continui-late cu peretele posterior al bontului duodenal; te de aoropiere Intre marginile superioară şi interioară a bon-tulul gastric şi duoden parţială ia nivelul ambelor curburi.
ulterior o anastomoză gastro-duodenală. Această tehnică ne pune la adăpostul execuţiei închiderii dificile şl riscante a bontului duodenal.
scurt, adică se va cateteriza papila cu un tub subţire care va fi menţinut pe loc plnă la terminarea suturii
Timpul principal în executarea intervenţiei II constituie explorarea şi precizarea sediului papilei (vezi coledocul scurt), în care colangiografia pre- şl mal ales intraoperatorle, este absolut necesară. De asemenea explorarea este uşurată de decolarea duodeno-pancreatică. Urmează următorii timpi: — vagotomie tronculară; — eliberarea marii curburi gastrice pînă la nivelul rebordului costal sting; —■ la dreapta, marea curbură va fi eliberată prin ligafcuri succesive pînă la nivelul porţiunii a doua a duodenului; — se va executa ligatura pediculului p'ilorlc şi degajarea marginii superioare a duodenului (vezi bontul duodenal); — In timpul de eliberare a feţei posterioare a duodenului, sub artera gastro-duodenală, poate fi deschis ulcerul, atunci cînd acesta este penetrant In pancreas; — se excizează parţial peretele posterior al duodenului punSnd în continuitate marginea posterioară a duodenului cu marginea externă a craterului ulceros (fig. 4-69); — se deschide duodenul in „V" cu vîrful Sn jos
gastro-duodenale posterioare; — anastomoză gastro-duodenală va tl executată cu fire separate; firele posterioare vor fi trecute prin marginea externă a craterului ulceros, prinzînd şi peretele posterior al duodenului (fig- 4-70);
Fig. 4-66. — Orizontalfzanea Jumălăpi dislale a caii biliare principale, consecutiva decolării duoâeno-pan-creatice, efectuată din cauza unui bont gastric mic cu marea curbură insuficient eliberată; gesturi tac-tice si tehnice nerecomandabile. terminală. In aceste condiţii, tehnica operatorie odată însuşită, intervenţia durează, in medie, o oră, o oră si jumătate. 2. Această intervenţie executată corect, cu respectarea indicaţiilor amintite, nu generează majoritatea tulburărilor morfofuncţionale ce apar Sn diverse procente, după anastomozele gastro-jejunale. VABIASTE TEHNICE
4.1.56. Tehnica lui Horsley. Cuprinde două gesturi chirurgicale care o diferenţiază de tehnica originală a lui Billroth şi anume: readibrarea orifieiului duodenal pentru anastomoză; o incizie longitudinală pe faţa anterioară a primei porţiuni a duodenului, a cărei lungime este în raport strict cu lărgimea dorită a lumenu-lui duodenal. Anastomoză gastro-duodenală se execută cu segmentul superior al gurii gastrice spre mica curbură, segmentul inferior fiind închis cu fire separate de aţă subţire trecute Într-un singur plan. 4.1.57. Anastomoză tip Jaboulay. Este vorba de o anastomoză gastro-duodenală de tip termino-lateral. In
■ffg.. 4-70. — Sutura gastro-duodenală pos-terloarS ia nivelul penetraţiei ulceroase, va fi executată cu fire separate, trecute prin marginea externă a craterului ulceros (ţesut scleras rezistent); craterul ulceros rămtne
Fig. 4-67. — închiderea bontului duodenal pentru anastomoză gastro-duodenală termino-Iateralâ; dacă peretele duodenal posterior este insuficient, cum şc fntîmpM in cazul ulcerelor cu localizare posterioară, se poate folosi capsula pan crea ti ef acest tip de anastomoză se foloseşte de cele mai multe ori întreaga tranşă gastrică, pentru anastomoză cu porţiunea a doua, după Închiderea bontului duodenal lntr-un singur plan. 4.1.58. Anastomo/a gastro-duodenală termin o -1 a l e ral;'». Această variantă tehnică este indicată in cazurile In care stofe bontului duodenal este precară pentru o bună sutură in vederea unei ana&tomoze, termino-terminale. Din această cauză, bontul duodenal se închide prin fire separate de aţă, iar anastomoză se execută cu peretele anterior al primei porţiuni restante a duodenului imediat sub bontul duodenal saturat (fig. 450
F.ty? 4-6*. — Incizia duodenului după sutura transei posterioare a anastomozei; pot li folosite pentru suturi fire Separate de aţă trecute serb-musculo-submucos sau, dacă lumenul duodenal este larg, cu surlet neîntrerupt de aţă* sau catgut cramat.
printr-o incizie de 4—5 cm, executată pe faţa liberă (anterioară); — lumenul duodenului este în final delimitat spre stînga de marginea externă a craterului ulceros, iar Sn rest, de perete duodenal normal; — odată duodenul deschis, se va repera papila prin compresiune pe vezicula biliară, sau în caz de nevoie, prin injectare de albastru de metilen intravezicular; In caz de papila situată in imediata apropiere a tranşei posterioare
5. Tehnica Iui Kocher sau duodeno-gastrostomia termino-laterală. Tranşa gastrică se închide complet, Iar bontul duodenal se Implantează Înapoia suturii gastrice, pe peretele posterior al stomacului. Acestea slnt cele mai frecvente tehnici folosite In practica rezecţie! de stomac cu anastomoză gastro-duo-
40
înapoia suturii.
— stomacul reprezintă un material cu plasticitate deosebită care, bine mobilizat, acoperă (ventuzează) In bune condiţii bontul duodenal. Înapoia suturii gastroduodenale rămine craterul de penetraţie ulceros. 4.1,3.
REZECŢIA GASTRICA CU ANASTOMOZA GASTRO-JEJUNALĂ
Restabilirea continuităţii digestive prin anastomoză gastro-jejunală poate fi efectuată după rezecţiile pentru ulcer gastric sau duodenal 4.1.60. Timpii de pregătire a duodenului şl a stomacului şl de rezecţie slnt descrişi anterior. 4.1.61. Refacerea continuităţii tubului digestiv prin anastomoză gastro-jejunală (A.G.J.) utilizează segmente care, prin structură şl vascularizaţie, conferă marc siguranţă in procesul de cicatrizare. Iar riscul dezunirii este foarte redus. Tulburările, care sînt dependente de metoda, dad care apar in situaţia unei rezecţii cu anastomoză gastro*
50
41
întreruptă plină) şl posibilitatea de lărgire laterală a breşei.
52
jejunaîfi corecta (sindrom post-prandial precoce, tulbu-■ rari metabolice ele), sînt considerate tn general ca mai frecvente. în raport cu rezecţia cu anastomoză gastro-duodenală; diferenţele nu sint însă de asemenea natură încît să se considere rezecţia cu A.G.J. condamnabilă şi, O parte din bolnavii care prezintă complicaţii postoperatorii imediate (stază gastrica, dezunirea bontului duodenal, ocluzie precoce) sau suferinţe tardive (evacuare gastrică defectuoasă, sindrom de ansă aferentă, ocluzii etc), au o evoluţie nefavorabilă datorită unei def! lc»era)e tehnice Ia nivelul gurii de anastomoză: de aceea; aceasta trebuie făcută cu o deosebită acurateţe. 3. Anastomoză gastro-jejunalâ se execută Intre transa de secţiune gastrica şi prima ansă jejunală, de preferinţă termino-lateral, pe o linie cu direcţie oblică în sens craniocaudal de la dreapta la stingă, de la mica curbură (cranial) la marea curburi (caudal) si se poziţionează de preferinţă posterior faţă de mezocolon, sub- mezocohc (anastomoză transmezocoheă posterioară). Procedeul Reichel-Polya: — Gura de anastomoză gastro-jejunală se execută pe toată transa de secţiune gastrică (fig. 4-71); gura de
încărcat adipos, ulară cu suprafaţă redusă etc.) se va renunţa ocedeu, pentru că accidentele intraoperator it vaselor colice) sau
Breşa poate avea şi altă orientare în raport cu topografia anei a vasculare. : confecţionează niciodată la ii, pentru că arcul pe care ii dii poate cuda ansa eferentă strică (fig. 474).
. _ Identificarea unghiului duodeno-jejunal şi a p mei anse Jcjunale.
4 72
Fig. 4-75. — Fixai confecţionarea unei breşe defectuoase (poziţie vicioasă a stomacului, stomac pli-caturat, breşă insuficient fixată şi angajare de anse etc.) au urmări mai grave decit ale unei anastomoze it gras abun-oate precolice (dacă anastomoză gastro-duodenală nu este posibilă). încerca, oiţe ale Se aplică segmentul gastric al pensei de anastomoză imediat medistal de zona de fixare a breşei şi cranial. la cel puţin 2 cm de linia stabilită pentru viitoarea anastomoză, paralel cu aceasta; pensa nu trebuie să cuprindă pediculii vasculari (coronar şi marea curbură) mai ales la bolnavii, graşi, pentru că prinderea stomacului In pensă nu va"* fi suficient de fermă: acest fapt va atrage sîngerare şi eventual chiar lunecarea stomacului din pensă 53 (fig. 4-76). Toate manevrele pe stomac amintite acum (fixarea Dune c breşei, aplicarea pensei) sînt mult uşurate de o bună golire a zona a la aces stomacului cu o sondă introdusă per operator. (Iezi un ocoli
Fig. 4-74. — Strangularea ansei aferente prin plasarea breşei la
dreapta arterei colice medii. uie am an pentru asa 4-75).
In
toări «Fig. 4-71. — Procedeul Reichel-Polya: orientarea aurii de anastomoză şl a breşei mezocollce (linie întreruptă).
— După efectuarea timpului de rezecţle, se ridică mezocolonul transvers şi se Identifică unghiul duodeno-jejunal şi prima ansă jejunală; identificarea se impune înaintea altor manevre pentru anastomoză, pentru că daca condiţii locale particulare împiedică utilizarea ej (ansă fixata), se renunţă la acest tip de anastomoză
exteriorizaru colonului cu vascularizaţie in — Breşa mezocolică se fixează iniţial I rioară a stomacului. Se răstoarnă cranial s stomac eliberat şi se expune faţa lui po principiu, se apreciază viitoarea linie de (deci de secţiune a stomacului); cu fire si trebuie să cuprindă ambele foiţe ale mezo fixează apoi buza posterioară a breşei la : curburi, a marii curburi şi apoi în zona i pe faţa posterioară a stomacului bine exp
c ecu ta colic
Dacă mezocolo — Prin breşa mezocolică sau printr-o nouă mobilizare a nul nu colonului şi a mezocolonului transvers, se recunoaşte încă odată permite unghiul duodeno-jejunal şi prima ansă jejunală liberă, care se efectuare mobilizează suprarm prin breşă (fig. 4-77 şi 4-78); anastomoză se a breşei în < ţiuni pozîţloneaza ulterior sun îentul de ansă jejunală tomoze spre nivelul marii curburi, nu constituie o greşeală, ci (mezocolo p î expune cu două pense fără dinţi îl intestinal dimpotrivă, în acest mod se asigură o mai bună vertlcalizare a gurii n scurt, al pensei, indeplininde anastomoză. prea ndiţhinl: Nu trebuie urmărită o anumită orien breşei (de exemplu supramezocolic şi Se a. Segmentul dintre unghiul marginea stingă a bre terloară a stomacului); modul de fixare alege reperează t toarcă duodeno-jejunal şi stomac în aşa fel încît să nu se producă poziţie ale stomacului, torsiuni, anastomoz şi se aplică (viitoarea ansă aferentă) se va pllcaturi etc.; de preferinţă, buza posterioară a breşei se şegm du-se poziţiona la mica curbură, fixează la faţa posterioară a stomacului. păstrindu-se Intre unghiul următoarei) în fixarea a duodeno-jejunal şl mica curbură o faţa pos-reşei lungime de intestin astfel potr tă incit să evite o se va iificări ansă aferentă prea lungă (cauză de suferinţe ale de Pig, 4-73. — Direcţia deschiderii mezocolonului transvers (linia
ansei aferente) sau prea scurtă (pentru a nu trac-
Hi. Mur*omtim.A ^r^id Prhm,luS 31 wtu -
^^^^*»^^^^toa?rS prea apropo de această sutura pentru ci musculara* reciti? *»?mu***™* sutoitotaW wet*) (fig. 4-43); aţ secţionează apoi pe faţa anterioară,
f^ fîtj* «• !• capete. Bprcmîcaşî marea rurbuA lungimea Intestinului prim In pens! U oVp|. lunfimwi Stomacului; altfel, mutam*** Zyt **** ***tto* la extremităţi (fj 4-31) * *
'it* 4* inteatto prim te imâ M
UitţftUn fiuif la tame, luni Huriilor ifllft fi WHrtrica ROfWStttwra, «ur*
«uftu^e««fa44fl>lir^s*^
•MM suficient ea peretele gastric si ajungă fără trao ttlIBt pe linia tttdlan* a anajUomoaei; în acest fel se permite sutura in bune eoiuUţitmi; secţiunea prea anroape de penai va fac* Imjposjtblla sutura stratului anterior 4tn cauza retraeţiel muscularei iar secţiunea.în prea maro esces, va schimba poziţia gurii, torsionmd-o la planul ei transversal Herao&taaa vaselor submucoase
în exces faţă dc stratul sero-muscular, se formează o valvă de mucoasă care are consecinţe similare (fig4-96,
poate face cu fire foarte subţiri şi material resorba-: bil, trecute la nivelul stratului muscular secţionat (vezi gastro-enteroanastomoza) (fig. 4-84).
4-97).
din sutura posterioară (fig. 4-87). Dacă la extremitatea e/erentă a gurii, sutura nu se
Fig. 4-86. — Sutura totală posterioară.
Fig. 4-84. — Hemostază vaselor sUbmucoase.
desfăşoară corect (transa gastrica şl jejunală nu se cooptează în cele mai bune condiţiuni), cind se abordează această zonă „cheie" a gurii (zona de evacuare gastrică), este recomandabil să se elibereze stomacul şi intestinul de pense, pentru a corecta defectele dc poziţie ale segmentelor de anastomoză (prin completarea inciziei jejunului, de exemplu, dacă a fost prea mică, sau prin alte procedee).
Fig. 4-90. — Radiografie gastro-jejunală. Ansă aferentă lungă şl cu cud ură prin lipsă dc suspendare a ansei aferente.
Se secţionează mucoasa, lăsind un foarte mic exces faţă de sero-musculară; excesul mare de mucoasă duce la surplus de mucoasă in sutură, urmată de sto-mită şi tulburări de evacuare gastrică. Jejunul se secţionează pe versantul intern al marginii antimezoste-nice, pe aceeaşi lungime cu stomacul (fig. 4-85).
Fig. 4-87. — sutura totală unterloarâ.
Fig. 4*15. — Deschiderea stomacului ti a Intestinului. Dacă tranşa jejunală este prea scurtă la extremităţi, deci la orificiile aferentei şi eferenţei, anastomoză se va confecţiona cu dificultate şi cu posibilitatea de îngustare. Se execută, fnoepînd cu tranşa posterioară, o sutură care cuprinde toate straturile Intestinului şl stomacului (fig. 4-86), au iir subţire resorbabil, continuu şi împiedicat, pentru o mal bună etanşeitate şi bemostazA; stratul anterior poate fi executat eversant sau in versant (vezi gastro-enteroanastomoza), avtnd grijă de a Ml „agăţa" 56
După efectuarea suturii totale, se Îndepărtează pen) sele de anastomoză şi se efectuează in continuare stratul sero-muscular anterior cu firul neresorbabll, neîntrerupt, fără exces de material gastric şi Intestina] (fig. 4-88). Pentru a evita Îngustarea orificiului eferent, prin aglomerarea capetelor de sutură, s-a propus ca firul continuu total să se înceapă de la mijlocul straiului posterior, tn ambele sensuri, şi deci să se termine la mijlocul stratului anterior. La nivelul micii curburi se recomandă o aspeneJjB nare cu 1"—2 cm a ansei aferente pe mica curbură, prin plasarea unor puncte suplimentare, acestea evitînd angularea ansei la acest nivel şi deci tulburările de cvsfl cuare (fig. 4-89); un exces de ascenslonare insă poate şl el crea o angulare (fig. 4-90). 0 - Chirurgia utomacuiui
Zona de evacuare gastro-jejunală se controlează digital (fig. 4-91 şi 4-92); ea trebuie să aibe o suprafaţa aproximativ similară cu a secţiunii transversale prin jejun. Execuţia unei anastomoze gastro-jejunale, aparent simplă, cere marc atenţie şi minuţiozitate, pentru că abaterile au repercusiuni grave care adesea sînt 4interpretate ca „sechele ale metodei sau procedeului* şi In realitate sint defecte dc tehnică (fig. 4-93, 4-94). Ele au ca repercusiuni staza gastrică, gastrita de stază, stomlta, dlsfuncţia gurii cu evacuarea defectuoasă, stază sau reflux In ansa aferentă, stomitâ pseudopolipoasâ cu hemoragie etc. Distanfa prea mare Intre stratul sero-muscular si stratul total (fie posterior, fie anterior, fie circular), creează o Infundare a gurii (a stratului total) In lumen, o „streaşină* care stfnjeneste evacuarea şi este cauză de stomitâ (fig. 4-95). Dacă numai mucoasa gastrică este
Flij. 4-91. — Orificiul de evacuare al stoma* cuiul — gura ansei eferente.
In sutura totală, acul încarcă mai mult din seromusculară şi submucoasă şi mai puţin din mucoasă; dacă mucoasa este inclusă în sutură, o insuficientă hemostază este posibilă; dacă mucoasa este prinsă ttk e** ces, se formează între punctele suturii burjoni de mucoasă, parţial ischemici, cauză de stomitâ (fig. 498). Punctele de sutură trebuie să fie apropiate:
sutura cu puncte rare creează şl ea exces de mucoasă n bur-
56
0 - Chirurgia utomacuiui
Fig. 4-99. — Distanta mică Intre punctele de suturi realizează o acoperire liniară a mucoasei (A); distanţa mare Intre puncte creează burjoni mucosi
Fig. 4-94. — Examen baritaţ. Anastomoză gastro-jejunală defectuoasă: ansă aferentă lungă, gură orizontală, pseudodivcrtîcul prin exces de intestin la nivelul anastomozei, ansă aferentă „agăţată" la mezocolon.
>2. — Controlul digital al gurii de anastomoză.
Fig. 4-97. — Radiografie gastro-jejunală: streaşină posterioară In lumen prin distanţă prea mare Intre stratul seromuscular şl total; pe radiografie apare sub formă de imagine lacunară.
PJg. 4-9$. — Radiografie gastrojejuna-lă: stenoză la nivelul ansei eferente. sutură. Fig. 4-98.prin — defect Sutura de trebuie să includă mal mult din seromusculară şi submucoasă şi mai puţin din mucoasă (A); excesul de mucoass creează burjoni mucoşi In sutură (B). jonit cu aceleaşi consecinţe; dacă sutura se face cu puncte apropiate se realizează şi o bună hemostază, hemostaza submucoasă nemaifiind necesară (fig. 4-99). Se mobilizează zona de anastomoză prin breşa mezocolică, poziţionfndu-se submezocolic (transmezocollc
isgg — ■•porturik dintre straturile seromuscular total: V-T: Jricor«t: dUUoţa maro dintre stm-
59
posterioară faţă de colon şi mezocolon) şi se fixează segmentul anterior al breşei pe faţa anterioară a stomacului (fig. 4-100). Se va acorda atenţie la extremităţi, mica şi marea curbură, unde breşa trebuie să fie foarte corect fixată, pentru că desprinderea breşei şi lunecarea ei va putea produce obstacole pe ansa aferentă sau pe cea eferentă (fig. 4-101). Breşa va fi fixată la egală distanţă de anastom in raport cu tranşa posterioară; dacă este fixată mu prea cranial, va determina o torsiune a gurii şi defect de evacuare. Nici orientarea liniei de fixare a breşei pe stomac, prea cranial pe marea curbură faţă de mica curbură, nu trebuie să fie excesivă, pentru că verticalizează prea mult gura şi poate angula ansa aferentă (flg. 4-102). In desfăşurarea tehnicii de anastomoză se> va avea în vedere permanent că execuţia defectuoasă a breşei poate fi cauza multor tulburări (fig. 4-103). Prin-tr-o mobilizare cranială a colonului şi a mezocolonului transvers, se poate controla corectitudinea poziţiei gurifc de anastomoză.
59
fio 4-m. — Varianta cu strat sero-muscular pos-terior pe toată lăţimea stomacului.
Fig. 4-103. — Radiografie gastro jejunală; rotaţia gurii prin defect dc fixare al breşei.
La denutriţi (stenoză pi lorică) se poate introduce sondă nazo-gastrică In jejun, la distanţă de gura c anastomoză pentru nutriţie; dacă bontul duodenal fost tratat defectuos, se poate introduce o sondă naz< gastrică In ansa aferentă pentru aspiraţie şi reducere presiunii intraluminal Ea nivelul bontului (fig. 4-104 Dacă anastomoză a fost corect executată nu este ni cesar drenajul In vecinătatea ei. Variante ale rezecţiel cu anastomoză gastro-)e}\ nală: Există multe variante ale metodei de rezecţie < A.GJ., dar practic au rămas In uzul curent urmăţo
Gura de anastomoză se plasează transmezocolic posterior, breşa mezocolică folosindu-se ca In procedeul precedent. Ar avea avantajul de a reduce procentul de suferinţe postoperatorii ca: sindromul de reflux în ansa aferentă (datorită pintenului format de tranşa gastrică superioară Închisă) sau sindromul de evacuare precoce precipitată; în realitate, orificiul de evacuare gastrică este similar cu cel din procedeul Reichel-Polya. b) Procedeul pre-colrc. Este indicat cind nu se poate realiza o breşă mezocolică. Dacă mezocolonul este foarte scurt, retractat (colon transvers mai mult sau mai puţin situat pe peretele posterior) şl marele epiploon este scurt, ansa jejunală va fi mobilizată precolic, in aşa fel încît ansa aferentă să nu fie nici prea scurtă (pentru a hu face obstacol pe
a) Procedeul Hofmeister-Finsterer. Se deosebeşte^ Reichel-Polya prin modalitatea de a realiza gura ! sau surjet total si surjet se fixează cu 1-2 fire separate petransa |as^ic4_\07 execută anastomoză gastrojejunală (fig- 4 4-108).
'^^^fg^
pla 4.102 — Deplasarea caudală a marei curburi si verticalizarea excesivă a gurii, prin fixarea prea Înaltă a breşei mezocolice la nivelul marii curburi (corect: haşurat).
ireşei i una» ■rea bazei anterioare a otk fata anterioară a stomacului.
Fig. 4-106. — Închiderea segmentului cranial al tranşei gastrice — fixarea cu puncte separate a intestinului la stomac; se execută apoi anastomoză gastro-jejunală.
Fig 4-105. - Schema operaţiei Hofmeister-Finsterer.
Fig. 4-104. — a. Sondă de aspiraţie gastrică, b. Sondă de aspiraţie In ansa aferentă pentru decomprimarea duodenului In caz de Închidere defectuoasă a bontului, c. Sondă Jejunală pentru alimentaţie.
60
anastomoză; gura de evacuare se confecţionează numai pe 1/2 stingă a tranşei gastrice (fig. 4-105). Jumătatea dreaptă a tranşei gastrice este închisă cu fire separate
rinţclor ansei aforontn pa
rm
gotomia este indicată) (fig. 4-lli, 4.112). preceaent- va"
Fig. 4-111. —
Anastomoză in „Y" termino-laterală.
i) Variant
Fig. 4-108. — Strat sero-muscular anterior după tnarea anastomozei.
colon, pentru a nu trage caudal gura de la nivelul micii curburi, pentru a nu se angula pe colon), nici prea lungă (dificultăţi de evacuare, sindrom de ansă aferentă). Dacă în mod obligator, prin lungimea mezocolonului prin mărimea şi încărcarea grasă a epiploonului, ansa aferentă va 11 obligator lungă, se recomandă o derivaţie complimentară jejuno-jejunală de tip Bra un (intre ansa aferentă şi cea eferentă), derivaţie care va fi făcută la punctul cel mai decliv al ansei aferente, sub nivelul unghiului duodeno-jejunal (fig. 4-109). Cind marele epiploon este foarte mare, încărcat cu grăsime, iar ansa aferentă trebuie să fie excesiv de lungă, se poate încerca o clivare longitudinală a marelui epiploon (şi o redusă decolare colo-cpiploica) pentru a asigura un tract mai scurt ansei aferente (fig. 4110); în acest caz, apare insă pericolul unei ocluzii. prin Montajul precolîc ar favoriza suferinţele ansei afeti unea ni rente şi — după unele opinii — şi apariţia ulcerului anastomotic, dacă este efectuată şi o anastomoză de tip Braun; pentru acest motiv, asocierea unei vagotomîi rfusă colo-epiploiefi. 10. — Spa poate fi luată in consideraţie, dacă rezecţia se faci tru ulcer duodenal. c) Procedeul în „Y" este o procedură de exc folosită cel mult în intervenţii pentru corectarea
Pistil
Fig. 4-109. — Anastomoză gastro-jejunală precolică cu der jejuno-jejunală (Braun).
e or descrise tehnice. Modificările tehnice ale procedeelor descrise sînt în raport cu modul de fixare al breşei mezocolice sau cu modul de realizare al anastomozei gastro-jejunale: :ial In sp< dabilă la ;are — Astfel, după unele opinii, breşa mezocolică s-ar fixa mai corect şi la faţa posterioară a stomacului, după realizarea anastomozei gastro-jejunale. — Anastomoză gastro-jejunală se poate realiza fără pense de hemostază. Această tehnică presupune: fixarea cu două puncte a ansei jcjunale şi a stomacului la mica' şi marea curbură (fig. 4-113), realizarea stratului posterior (fig. 4-114), hemostază minuţioasă la nivelul tranşei gastrice şi jejunale şi realizarea celorlalte straturi; intervenţia se desfăşoară sub aspiraţie permanentă. Tehnica suturii fără pense este recomand bolnavii cu o conformaţie toracică ş împiedică o bună exteriorizare a stomacului şi aplicarea penselor de hemostază gastrojejunală în bune condiţii, mai ales că, pentru comoditatea efectuării anastomozei pe pense, nu trebuie sacrificată întinderea rezec-ţlei gastrice. Ar evita şi unele tulburări postoperatorii dependente de traumatismul realizat de pensă (edem de gură).
Fig. 4-112. — Anastomoză in ,.Y* tennino-terminală.
51 — Sutura gastro-jejunală poate fi făcută în diferite alte moduri: 3 straturi (seros, sero-muscular, 4-113. — Anastomoză fără pense; fixareamucos); într-un Fig.singur strat cu puncte separate totale, sau ex-
gastric. Se va controla librul ansei eferente, In raport
reze
truhu H 5 V«™ de pUor: i^S? ?lei dc excludere: secţiunea aninunda «.w-*,^ mici marchează 1 3 1 muc oasei .rl ^i ? " onwrvarea , Pîn* la 2 cm sub pilor; vagn-tuh.l r4 «2SrSn î V^ P vascularize! bon-tulul antro-piloric distal; haşurat - întinderea rezecţtei. S
e
nua disecţia la nivelul duodenului pe o distanţă de 2 cm (fig. 4-118, 4-119). — Pentru uşurarea disecţiei mucoasei se pot practica, anterior şi posterior, 2 incizii de 2—3 cm, la nivelul conului musculo-seros al bontului gastric, ceea ce permite un acces mai larg endoluminal. De asemenea
Fig. 4-114. — Anastomoză fără pense. Secţiunea stomacului şi a intestinului (linia punctată).
tramucoasă cu fire neresorbabile (fig. 4-115, 4-116); într-un singur strat, cu fir continuu; în 2 straturi (puncte separate neresorbabile sero-musculare şi surjet la nivelul mucoasei) etc.
Fig. 4-116. — Sutura in strat total: mucoasă puţin prinsă In sutură.
4.1.4.
GASTRECTOMIA DE EXCLUDERE
Jiff, 4-115. — Tehnica suturii într-un strat ex-tramucos; este recomandabilă expunerea şubmu-coasci pentru a o Încărca mal eficient (soliditate,
trebuie acordată suturii la ni-re stomac şi ansa eferentă in pentru a nu stenoza citaşi de drenaj 52
Y
— CHIRURGIA STOMACULUI
Rezecţia gastrică de excludere este o modalitate tehnică ce implică lăsarea pe loc a ulcerului duodenal. Din punct de vedere tehnic, excluderea se poate limita numai la leziunea ulceroasă, atunci cînd se execută secţiunea duodenului deasupra ulcerului (Ulcusausschaltung); sau se limitează la excluderea înaltă a pilorului (Pylorusausschaltung), cînd excluderea ulcerului se execută printr-o secţiune a stomacului deasupra pilorului. Incidenţa crescută de ulcer peptic postoperator a dus la completarea intervenţiei prin jupuirea mucoasei antropilorice şi a cel puţin 2 cm din mucoasa duodenului, asociată vagotomiei tronculare. Rezecţia de excludere a ulcerului îşi găseşte indicaţie în localizările postbulbare jos situate, precum şi în ulcerele situate la nivelul porţiunii a doua a duodenului. In atari situaţii, secţiunea sub pilor a duodenului se va face Sn ţesut sănătos, ceea ce permite o corectă închidere a bontului duodenal. Explorarea minuţioasă intraoperatorie precizează indicaţiile şi necesitatea executării acestei tehnici, Sntru-'cît hotărî rea de execuţie a intervenţiei trebuie precizată de la bun început şi nu pe parcursul disecţiei duodenului. Rezecţia de excludere a pilorului este indicată in ulcerele cu modificări inflamatorii accentuate ale peretelui duodenal, în ulcerele caloase penetrante în pancreas, cu accentuată inflamaţie de vecinătate, Sn ulcerele postbulbare sau in ulcerele cu fistulă coledoco-duo-denală. Rezecţia se execută Sn următorii timpi operatori : — Se secţionează stomacul la 4—5 cm la stînga pilorului. Capătul proximal al stomacului se izolează şi se
? poate răsturna bontul antral distal în deget de mâuşă, uşurindu-se astfel disecţia mucoasei (fig. 4-120, Extremitatea distală a conului mucos se leagă cu un fir transfixiant circular (fig. 4-122, 4-123).
Fig. 4-119. — Timpul de exclzle al mucoasei: boa-tul antropllorlc distal reperat to 4 puncte cu Ore de tracţiune; introducerea de novocains la nivelul submucoasei uşurează disecţia; bontul gastric prins Întro pensă a fost tras spre sUnga.
răstoarnă spre stingă (fig. 4-117). Se respectă vascularizaţia marginii superioare şi inferioare a antrului la Fig. 4-119. — Cu fo mucos; mucoasa dis ceea ce permite, gra
fc
dreapta secţiunii gastrice, pentru a nu devasculariza regiunea, ceea ce ar predispune la fistulă. — Bontul gastric distal se reperează între 4 pense cu dinţi de şoarece, sau între 4 fire trecute prin peretele musculo-seros. Decolarea mucoasei şi a submucoa-sei se face cu uşurinţă, mai ales dacă se infiltrează submucoasă cu novocaină. Disecţia mucoasei întîmpină oarecare dificultate la nivelul pilorului. Se poate conti-
53
Y
— CHIRURGIA STOMACULUI
F
*9- 4-121. —
Răsturnarea In deget de mănuşă a conului musculo-seros pune In evidenţă sfincterul si uşurează disecţia mucoasei sub pilor.
— Bontul musculo-seros trebuie să aibă o bună vas- cularizaţie care trebuie respectată în timpul de schelc-tizare al marii şi micii curburi gastrice. — Conul musculo-seros poate fi însăilat fn interiorul său cu fire circulare suprapuse. Excizia parţială a excesului de segment musculo-seros. Tranşa restantă se suturează cu fire separate de in* sau nylon (fig. 4-124, 4125).
|
— fa; Au fost practicate 2 incizii la extremitatea superioară şl Inferioară a conului musculoseros, realiztndu-se două lambouri care au fost reperate cu fire separate; Inciziile trebuie să se oprească la cea 1 cm deasupra ligaturii mucoasei; lamboul Inferior va fi parţial exclzat. Iar marginea Iul liberă suturată peste bontul mucoasei, pe faţa Internă a lamboulul superior, (b) — Lamboul superior va acoperi bontul, fiind suturat cu fire separate pe faţa anterioară a duodenului. Fig. 4-126.
dată hemostazei, intruclt un defect poate compromite închiderea bontului. — închiderea bontului antral prin procedeul Carp; £ V$?t**î surjet de catgut. Se aplică o pensă clar£ uf c«nof î]et V 1P01 se luceşte pensa de la dreapta ÎS i l" 8 \ îorm!nd "n sul <*re se fixează la peretele an-
Fig. 4-120. — Pentru uşurarea disecţiei mucoasei ia profunzime, se executa doua Incizii de o parte si dc cealaltă a conului musculo-seros: liniile punctate.
fig. 4-128, — (a) Surletul de închidere terminat tb> Stătu-circa pensei de la dreapta la sttnga, realizează o înfăşurare a bontului. 4-123. — Rezecţia conului mucos deasupra bursei de In* chWere. Fig.
Modalităţi de închidere a bontului gastric musculo-seros;
— închiderea trebuie făcută fără a lăsa spaţii moarte între firele de sutură.
Flg. 4-125. —
Deasupra lirelor circulare, etalate de închidere a conului musculo-seros^ transele conului sînt suturate cu fire separate d ™ sau nylon.
Fig. 4-127. — închiderea bontului musculo-seros prlntrMin surjet de catgut deasupra unei pense clampe,
— închiderea bontului prin crearea a două lambouri din peretele bontului gastric rămas după jupuirea mucoasei . Se practică cîte o incizie pe marginea superioară şi inferioară a conului musculo-seros al bontului gastric, pînâ în Imediata apropiere a locului de sutură al mucoasei. In urma acestor incizii se creează două lambouri musculo-seroase. Lamboul inferior este scurtat şl suturat peste bontul ligaturii mucoasei la faţa internă a lamboulul superior, creînd o acoperire completă. Lamboul superior va fi suturat ou fire separate pe faţa anterioară a duodenului acoperind în întregime bontul restant (fig. 4-126). Prin această tehnică se realizează o dublă acoperire a bontului duodenal. O atenţie deosebită trebuie acor-
Fig 4-124. — Fire circulare trecute in interiorul conului musculo-seros; în profunzime, sub pilor, se remarcă sutura tranşei mucoasei.
(vezi rezecţia gastrică). — Intervenţia trebuie completată în mod obligator printr-o vagotomie tronculară. indicaţiile pentru vagotomie în ulcerul duodenal, sint de ordin clinic, fiziologic, anatomic şi de -special. 42.1.
graşi, lat din punct de vedere al eventualelor tulburări funcţionale care ar putea să apară după vagotomie tronculară, noi nu am "
dG
a duodenu-
observat particularităţile deosebite. Contraindicaţii»? vagotomie! selective sint, de asemenea, aceleaşi ca pentru vagotomia tronculară, încadrate în grupa celor
INDICAŢIILE VAGOTOMIEI a)Indicaţii de ordin clinic: — la taraţi: — ciroză hepatică;
— tuberculoză pulmonară; — decompensare cardiacă; — alcoolism cronic; Fig. 4-230. — Se scoate pensa clampă şl se suturează capetele sulului de Înfăşurare. — obezitate;
fţS— Fixarra sulului de Înfăşurare la peretele anterior al duodenului, cu fire separate.
— închiderea se poate face de asemenea prin fire transfixiante In „U«, etajate, cu sutura finală a marginilor tranşei anterioare şl posterioare, — Rezecţia gastrică cu anastomoză gastrojejunală se va executa după tehnica descrisă avfnd o grijă deo-
— Ja vlrstnicil cu risc mare operator. b) Indicaţii de ordin fiziologic:
— hlperaciditate neurogenă; — hlperaciditate mixtă; — condiţii favorabile de distribuire a nervii vagi.
TEHNICA VAGOTOMIEI TRONCULARE 1. Poziţia bolnavului: decubit dorsal, cambrat dorso-lombar. 4.1.62. Incizie mediană xifo-ombilicală, care se poate prelungi cranial sau caudal In raport cu necesităţile peroperatorll de ameliorare a vizibilităţii la nivelul esofagului abdominal, 4.1.63. Explorarea stomacului, a pilorului şl a duodenului, pentru precizarea modificărilor anatomice care se încadrează In grupa indicaţiilor pentru vagotomie. Explorarea veziculei biliare, chiar dacă examenul co-langlograflc preoperator nu a pus In evidenţă o cole-cistopatie litiazîca sau nelitiazlcă. Anumite malformaţii congenitale sau ctstlgatc se pot complica In timp 4.1.64.
N. vag de ordin fiziologic şi anatomic.
c) Indicaţii de ordin anatomic: —- ulcerul pllorlc; — ulcerul bulbar anterior sau marginal; — ulcerul bulbar posterior simplu sau penetran
4.2.
VAGOTONIA ÎN TRATAMENTUL ULCERELOR GASTRO-DUODENAL Propusă in 1912 de Exner şi Schwarzman, pentru tratamentul crizelor gastrice ta-betice, operaţia a fost aplicată mult timp sporadic de unii chirurgi care, ulterior, au părăsit-o. De-abia în 1945, în urma studiilor de fiziologie gastrică Întreprinse de Dragstedt şi şcoala sa din Chicago, operaţia a fost reluata pe scară largă, avind de această dată o fundamentare fizlopatologică. Intervenţia este bine codificată, indicaţiile, contra-indieaţiile şi rezultatele fiind bine cunoscute. Este unanim admis astăzi că vagotomia tronculară trebuie să fie asociată unei operaţii dc drenaj gastric, care, executată în condiţii tehnice optime, potenţează efectul vagotomies Este cunoscut de asemenea că vagotonia selectivă, care nu interesează declt filetele gastrice şi vagotomla supraselectivâ, care secţionează filetele ce asigură secreţia gastrică, slnt acceptate din ce In ce mai mult de unM chirurgi. La noi în ţară, vagotomla tronculară a început să fie aplicată sistematic in chirurgia ulcerului duodenal de C. Cbnstantinescu (1963), iar apoi de G. Chipail, O. Alexiu, M. Gherasim. O. Alexiu a studiat amplu vagotomia in diferitele ei variante tehnice şi monografia pe care a publicat-o vine Sn sprijinul acestei intervenţii, privită mult timp cu rezervă de majoritatea chirurgilor. Vagotomia tronculară sau selectivă, urmată de dife rite tipuri de drenaj gastric, asociată sau nu cu o rezecţie limitată a antrului gastric şi a bulbului duodenal, adaptată deci de la caz la caz, oferă In prezent o gamă mai largă de posibilităţi tactice şi tehnice In tratamentul ulcerului duodenal îndeosebi. Odată stabilită necesitate* intervenţiei chfrurgicaie, este necesar a cunoaşte sebitâ în ceea ce priveşte modul de orientare al gurii anastomoză pentru a preveni refluxul în ansa aferentă 69
Plg. 4-131. — Acţiunea vasului asupra secreţiei acide (Pichlmaycr şi Hollander). Efectele vagului: determină secreţia de gaţtrină şl secreţia celulelor parietale, potenţează efectul Ras-trinei şi al bontului alimentar asupra celulelor parietale.
ordin tehnic — executarea corectă a tipului de drenaj.
55
— dublu ulcer bulbar; — ulcerul duodenal perforat; — ulcerul postbulbar jos situat, cînd nu poate extirpat; — gastritele hemoragice.
Fig. 4-132. — Efectul vagotomie! selective asupra secreţiei acide.
anterior N. vaq. posterior—-N.vagMpah^ Ram ceti
Fig. 4-133. — Distribuia totraabdominală a nervilor vagi (Hollander). ot. cu o litiază veziculară; odată cunoscută Preoperator, cu ocazia vagotomie!, afecţiunea vezlculară nu va fi p'usâ, pe seama acestei intervenţii (fig. 4-133).
d) Indicaţii de ordin special: — ulcerele duodenale restante evolutive; —- ulcerul peptic duodenal sau anastomotic, du Pean; — ulcerul de fir după anastomoză gastro-du nală;
— ulcerul duodenal dc stress sau post-cortlzonl CONTRAINDICAŢ1ILE VAGOTOMIEI TRONCULARE ÎN ULCERUL DUODENAL
— Hipersecreţla cu norm o- sau hlpoaciditate neurogenă; — stomac mare, aton, akinetic, decompensat (marile stenoze); — dlsfagii, disklnezii manifeste esocardiale; — ulcere multiple duodenale şi gastrice; — hipotonle marcată a căilor biliare; — insuficienţă exocrină panercatică marcată; — diabet decompensat; — enterocolite cronice; — megacolon funcţional; — hipertensiune arterială şi tulburări de ritm cardiac; — în ulcerele endocrine de tip Zollinger-Ellison; — condiţii anatomice locale nefavorabile (obezitate marcată, proces inflamator peritoneal^ circulaţie ve-noasă corelată pericsocardialâ, In ciroze sau afecţiuni splenice etc.; — distribuţia atipică şi nesigură a nervilor vagi. Indicaţiile vagotomies selective slnt asemănătoare cu acelea ale vagotomlel troncularc. Mulţi chirurgi preferă vagotomia selectivă, deşi din punct de vedere tehnic este mai dificilă mai ales la bolnavii
INDICAŢIILE ŞI ALEGEREA OPERAŢIEI DE DRENAJ GASTRIC ASOCIATA VAGOTOMIEI ÎN ULCERUL DUODENAL Drenajul gastric după vagotomie este la fel de important ca şi vagotomla tronculară, care trebuie executată In condiţii tehnice ireproşabile. Am arătat. In diferite lucrări, că tipul de operaţi.? asociată, prost ales din punct de vedere al patogenlei acidităţii gastrice, care nu extirpi leziunea ulceroasă, nu menţine duodenul în tranzitul digestiv, nu este plasată într-un punct decllv şl nu este corect executată, va compromite efectul vagotomlel chiar dacă aceasta a> fost bine executată. Ori de cîte ori vom constata suferinţe după vagotomie. mal ales pe linia acidităţii gastrice, va trebui să explorăm cu atenţie aceşti bolnavi pe linia funcţionalităţii operaţiei de drenaj gastric. Controlul radiologie trebuie făcut cu multă atenţie pentru a descoperi uneori micile defecţiuni tehnice care au putut genera, în timp, tulburări morfofuncţlonale la Întregul compiex gastroduodenal. După experienţa pe care o avem in prezent, obiectivele operaţiei de asociere la vagotomie. In ulcerul duodenal slnt următoarele: de ordin patogen ic — rezolvarea acidităţii gastrice mixte; de ordin leztonat — extirparea leziunii ulceroase: de ordin fiziologic — menţinerea duodenului în tranzitul digestiv; de ordin tactic — alegerea procedeului care asigură drenajul optim şi de
ff.pnndpatdflt■-■Ram pilone /l.aastro-
yfiţg, 4-134. — Indiridua îf za rea digitala" a vagului sau a ramurilor vagale anterioare, puse In tensiune, prin tracţiunea caudalA fi spre stingă a stomacului la nivelul marii curburi.
Cu mina stingă, îndeosebi cu mediusul, chirurgul palpează şî individualizează pe faţa anterioară a esofagului, vagul anterior care poate fi unic, dublu sau CU mai multe ramuri care se îndreaptă către faţa anterioară a fundului gastric Odată nervul sau nervii fiind reperaţi, se secţionează foiţa peritoneală cu o foarfecă lungă, ghidată în profunzime pe faţa dorsală a mediusului. Esofagul abdominal este vizibil prin transparenţa foiţei peritoneale care fJ acoperii lobul sting al ficatului fiind recllnat în sus şi la dreapta cu o valvă abdominală dirijata, după necesitate, de mina dreaptă a ajutorului. Cele două margini ale foiţei peritoneale sînt recli-nate în sus şi respectiv tn jos, pentru a pune în evidenţă un
multe ori sub forma unui trunchi
mai voluminos si bine individualizat pe faţa posterioară a esofagului abdominal, tehnica este următoarea: cu mina dreaptă chirurgul tracţionează de marea curbură a stomacului, înlocuind astfel gestul care pentru vagul anterior era făcut de primul ajutor. Cu indexul mîinii stingi introdus prin „pars flaccida** a micului epiploon, sub marginea inferioară a segmentului „pars condensa", pe faţa posterioară a esofagului, se
Fig. 4-135. — Secţiunea foiţei peritoneale şl punerea In evidenţa a nervului vag anterior.
palpează şi se Individualizează vagul posterior; uneori, acesta este mai depărtat, aproape de faţa anterioară a aortei abdominale sau de unul din stllpii de inserţie lombară al diafragmu-lui. Se încarcă pe deget vagul posterior şi se deplasează către marginea dreaptă a esofagului; sub controlul vederii se pensează şi se secţionează Intre două pense. Capetele de secţiune este bine de a fi ligaturate cu fire de
4. Izolarea esofagului abdominal. Este un timp câ-ruia mulţi chirurgi ii acordă o atenţie exagerată, in sensul disecţiei întregului segment abdominal al escdezvelîndu-1 pe toată întinderea sa de înveliperitoneal, care se găseşte, îndeosebi pe faţa anterioară a conductului. Această disecţie pentru care s-au descris multe artificii dc tehnică, este urmată uneori de disfagii importante, de hematoarne compresîve sau chiar de hemoragii care necesită o hemostază urgenta, uneori dificilă. Noi ara renunţat la o astfel de disecţie a esofagului abdominal, deoarece nu o considerăm necesară. Pentru vagul anterior, după instalarea depărtăto-rului, care trebuie să ofere o lumină largă asupra lojei subdiaftagmatice stingi, ajutorul care este in stingă bolnavului, tracţionează stomacul in jos şi la stingă de marea curbură, aproape de marginea inferioară a ligamentului gastro-splenic. Tracţiunea trebuie să întindă bine esofagul abdominal fără insă a depolisa stomacul sau a produce rupturi vasculare la nivelul arcului gastropilorîc sting (fig. 4-134).
Fig, 4-139. — Individualizarea vagului posterior, pe faţa posterioară a esofagului. segment din trunchiul vagal sau fibrele de bl- sau nn*urc80e vagaje (%, 4-J35). Cu o pensă curbă se Izolează vagul anterior pe o distanţă de ce) puţin 2 cm şi se secţionează Intre două pense (fig. 4-136), Capetele nervului sint legate cu fire de catgut 00 pentru hemostază eventuală a unor vase nervorum; slogerarea acestor vase pot fi cauza unor berna toarne postoperatorii (fig. 4-137, 4-138). I 'oziţia nervului vag anterior variază. El poate fi găsit epind de la jumătatea feţei anterioare către
catgut 00. Şi fragmentul de vag posterior este trimis pentru examen histopatologic (fig. 4-139, 4-140). Odată controlul hemostazei terminat, se poate trece • la operaţia complementară de drenaj gastric. Cu această tehnică pe care am aplicat-o in toate cazurile de vagotomie tronculară, esofagul abdominal nu este dilacerat, unghiul lui His nu este alterat şl deci nu trebuie refăcut, surprizele hemoragice postoperatorii sînt excluse. Odată cu experienţa căpătată de-a lungul anilor,
Fig. 4-138. — Rezecţia unul segment din trunchiul vagal anterior; în Cartuş, disecţia şi secţionarea trunchiului vagul posterior. marginea dreaptă a esofagului. 11 111 chiul'vagal şMiRnit !! ««mont din trun* gfl™u fu catgut a capetelor nervulu. • Dacă sint mai multe fibre nervoase, datorită unor particularităţi de distribuţie subdiafragmatică a vagului anterior, ele trebuie căutate prin palpare, cu atenţie, stomacul fiind permanent tracţionat pentru punerea lor sub tensiune. Şl aceste fibre necesită de cele mal multe ori legături după secţiune pentru a nu avea surpriza unor hemoragii. Pentru txzguZ posterior, care se prezintă de cele mai
71
56
VJ(
Fig. 4-136. - Disecţia nervului vag cu o pensă curbă.
considerăm că simplificarea tehnicii vagotomiei tron»
Fig. 4-140. — Tracţiunea către marginea dreaptă a esofagului, a unor filete din vagul posterior.
culare a dus la ameliorarea evoluţiei postoperatorii. Gesturile eliminate au fost: 4.1.65. rezecţia apendlcelui xifoid; 4.1.66. eliberarea lobului sting al ficatului: c) decolarea sau disecţia circumferenţială a esofagului abdominal. Eliminarea lor a dus. tn primul rind, la absenţa smgerăril la polul superior ai plăgii, slngerare produsa de rezecţia apendicelui xifoid; la scurtarea duratei intervenţiei, prin lipsa timpului de eliberare a lobuM sting hepatic; şi In sftrşit, la absenţa disfagiilor, a hemoragiilor şl a bematoamelpr postoperatorii periesofa-giene, prin renunţarea la disecţia circumferenţială a esofagului abdominal. TEHNICA VAGOTOMIEI IN SITU Operaţia are drept scop pe de o parte, denervare. vagală, iar pe de altă parte, respectarea integritaţu joncţiunii esogas trice.
71
57
SLS
încarcă vagul posterior. Laparatomte xi Io-o m hi heală. O valvă lată indej teazâ lobul hepatic sting, punind Sn evidenţă esofe abdominal. Se practică o tracţiune blinda cu rr dreaptă, pe faţa anterioară a stomacului, în axul c fagului care este pus astfel In tensiune. Secţiunea ritoneului de pe faţa anterioară a esofagului, cu at ţie deosebită în asigurarea unei foarte corecte her staze. Se decolează blind, cu ajutorul unei comprese, sens cranial, peritoneul preesofagian. Se cercetează p pator cu indexul mîinii stingi, **?**, ■*BP°ă se
precum şi vizual, p zenţa trunchiului principal anterior şi a eventuale filete colateral, care se secţionează progresiv cu li; tura prealabilă.
esofagului, vagotomies.
pentru
verificarea
corectitudinii
Pig, 4-141. — Vagul a Herul diafragmatic şi O pensă Kocher r
Fig. 4-143. - Două pense sini fixat,, pe vagul posterior.
Proccdînd astfel esofagul nu este mobilizat, iar joncţiunea eso-gastrică nu este interesată.
o pensă curbă (fig. 4-142). Extremitatea inferioară a vagului posterior este mai îngroşată şi are un traiect descendent. Intre două pense (fig. 4-143) se secţionează nervul excizînd un fragment (fig. 4-144). Se practică liga tura capetelor. La sfîrşitul intervenţiei se face un control palpator atent, în special pe faţa anterioară a
Controlul hemostazei. Pînă la terminarea intervenţiei, care implică timpii gastrici, se tamponează cu o meşă regiunea operatorie. 4.2.3.
TEHNICA VAGOTOMIEI SELECTIVE
Fig. 4-144. — Intre cele două pense a fost excizat un fragment din vagul posterior; se observă cum In porţiunea şa inferioară acesta este îngroşat; se plasează llgaturi pe capetele secţionate.
Situaţia es^ puţin mai delicată în ceea ce prjyeşt yul POAţeriOK Se continuă tracţiunea la nivelul sir eulUi, «se îndepărtează cu o pensă de disecţie lung tenii diafragmatic spre dreapta şi esofagul spr *ga- ^palpează in profunzime cu indexul miin agi, pînă se simte cordonul vagului posterior, d
în dorinţa de a înlătura complet unele tulburări determinate de vagotomia tronculară, la nivelul tubului digestiv şi uneori şi la pancreas şi căile biliare externe, au fost introduse în practică vagotomiile selective. Prima variantă tehnică constă în secţionarea fibrelor vagale care slnt destinate numai stomacului, păstrîndu-se astfel neatinsă intervenţia vagală a restului tubului digestiv. A doua variantă tehnică constă In secţiunea fibrelor care prind regiunea acido-secretantă, păstrînd inervaţia antrului şi deci motilitatea sa. Dacă in prima variantă de vagotomie selectivă, este nevoie de o operaţie de drenaj gastric asociată vagotomie!, în varianta a doua majoritatea chirurgilor nu mai recomandă această asociere ca gest chirurgical obligator. Această a doua variantă tehnică mal este cunoscută şi sub următoarele denumiri: vagotomia selectivă proximală (Holle şi Hart), vagotomia supraselectivâ (Johnston si Wilkinson) şi vagotomia selectivă acido-fundică (Androp şi Inberg). BAZELE ANATOMICE 1. Ramurile nervului vag anterior. După traversarea orificiului diafragmatic» vagul anterior are multe variante de distribuţie, dar întotdeauna o parte dm
10 — Chirurgia stomacului
•coste fibre sc distribuie către ficat, iar altă parte pilor Sn duoden sj este in -acelaşi timp segmentul gastric către stomac (vezi fig. 4-131). a. Ramurile hepatice se desprind de pe flancul undo iau naştere secreţiile alcaline şi hormonale (gastrins). Acţiunea vagului asupra secreţiei acide se face pe drept al vagului anterior şi merg in grosimea porţiunii mai multe planuri şi anume: „condensa** a micului epiploon, fie sub forma unui o) Provoacă liberarea acidului cJorhidric de către trunchi unic (nervul gastrohepatic al lui La tar jet), fie celulele parietale şi liberarea gastrinei de către celulele sub forma unor ramificaţii plexale (plexul hepatic al antropllorice. lui Burge). în grosimea porţiunii „condensa* a micului 6) Creşte sensibilitatea celulelor parietale la stimuepiploon, aceste fiore se orientează diferit: un grup de larea hormonală. fibre se îndreaptă cranial şi primesc numele de fibre c) Creşte sensibilitatea celulelor parietale la stiascendente, cu destinaţie hepatică şi biliara, altele ca mularea mecanica (distensfa gastrică). direcţie caudală. recurente, care Inervează antrul, pilonii şi porţiunea proximalâ a duodenului. Acţiunea asupra motricitatii antro-piloro-duodenaîe b. Ramurile gastrice. Aceste fibre nasc de pe flancul se exercită îndeosebi prin intermediul celor doi nervi sting al trunchiului anterior vagal, sînt In număr principali ai micii curburi. variabil şi se distribuie diferitelor segmente ale forIn concluzie, ambele vagotomii (selectivă şi supranixulul si corpului gastric, termin îndu-se ta nîve.'ul selectivă) urmăresc un scop precis şi comun, anume antrului la aproximativ 5—7 cm de pilor. acela de a suprima toate ramurile de care depinde Restul trunchiului vagal îşi continuă drumul des- secreţia gastrică. In plus, vagotomia supraselectivă urcendent în grosimea micului epiploon, pe marginea măreşte păstrarea inervaţici care asigură motricitatea anterioară a micii curburi. (El a primit numele de nervul antrală, Sn scopul unei bune evacuări postoperatorii a principal anterior al micii curburi descrise de La-tarjet) stomacului hlpo- sau anacid, realizat prin vagotomie. In drumul său, această ramură trimite către faţa anterioară a stomacului 4—5 filete, care inervează VARIANTE TEHNICE vaga! porţiunea verticală a stomacului. Inferior el se termină ramifjclndu-so pe faţa anterioară a antrului, la 5 ALE VAGOTOMIEI SELECTIVE —7 cm de pilor. Tehnicile de vagotomie selectivă slnt în parte diferite 2. Ramurile nervului vag posterior. Mult mai bine de la autor la autor, însă gesturile chirurgicale individualizat troncular declt cel anterior, vagul pos- principale sînt aceleaşi. terior se ramifică în ramura celiacă şi ramuri gastrice. Cele mai folosite tehnici sînt: tehnica lui Harold Burge, - a. Jtamura celiacă este un ram constant si destul de bine tehnica lui Lesur şi Petit, tehnica lui Griffith, tehnica lui individualizat: cl reprezintă de fapt continuarea caudală a trunchiului vagal, pentru a prinde legături cu plexul celiac. Grassi, practicată de mulţi chirurgi şi la noi In ţară şi Acest ram celiac este bine vizi-cat In timpul vagotomies tehnica lui Alexiu, tehnică care cuprinde unele gesturi de tronculare, cînd vagul posterior este luat de deget şi deosebită importanţă practică. recHnat către dreapta. Acest gest pune sub tensiune ramura celiacă a vagului posterior sl de ceţe mai multe ori chiar TEHNICA ALEXIU legătura sa cu ganglionul semilunar drept. b. RomurfU gastrice provin din flancul sting al vagului Vagotomia se execută dc sus fn jos, pe măsură ce posterior, slnt în număr de 6—7 şi se distribuie pe faţa disecţia progresează de la trunchiul vagal pe faţa anteposterioară a cardlel, în regiunea fornixului Şi pe o parte din rioară a esofagului, către ramurile terminale din porţiunea porţiunea verticală a stomacului. Un trunchi mai important este cel al micii curburi (nervul principal al micii curburi) caudală a nervului anterior principal al micii curburi şi al şi care, la fel ca cel anterior, este situat fn grosimea micului celui posterior. epiploon, visa-vis de cel anteror. Se termină pe faţa Vagotomia selectivă anterioară. Se începe cu secţiunea anterioară a antrului, la aceeaşi distanţă de pilor ca şi cel porţiunii „flaccida* din micul epiploon, eviden-ţiindu-se anterior. prin transparenţă nervul gastro-hepatic. Se incizează Din cunoaşterea acestor date de anatomie topografică a perltoneul feţei anterioare a esofagului abdominal. Incizia nervilor vagi, s-a putut trece la tehnica vagotomie] este transversală şl după decolarea celor două lambouri, se selective, prin păstrarea nervului gastro-hepa-tic şi a reperează prin palpare trunchiul vagal anterior. Uneori, ramului celiac. datorită tracţiunii pe marea curbură a stomacului, slnt puse Păstrarea fi a inervaţicl antrale, realizează o vagotomie sub tensiune şi filetele de distribuţie pentru faţa anterioară supraselectivă sau selectivă proximalâ. a fornixului gastric. Se secţionează toate aceste fibre nervoase şi se rezecă BAZELE FIZIOLOGICE pe o lungime cît mai mare (fig. 4-145, 4-146, 4-147). Vagotomia selectivă posterioară. Se reperează dlgl- -j tal Din toată complexitatea fiziologiei gastrice pentru înţelegerea introducerii in practică a vagotomiilor selective, vagul posterior, ca Sn cazul vagotomie! tronculare şl prin manevre de reclinore la dreapta a vagului şi ia stînga a trebuie să reţinem următoarele; — ' punct de vedere fiziologic, cele două porţiuni ale stomacului, se pun in evidenţă fibrele gastrice posterioare, stomacului, verticală si orizontali, se comportă diferit faţă de care se rezecă pe o dlstsnţă de cîţiva I centimetri după diferiţii stimuli care acţionează asupra iiMifcCfalulul secţiune (fig. 4-148). Dacă prin manevra dc tracţiune a vagului poşte- • rîor vagal. Porţiunea verticală care cuprinde fotnlxal a| corpul gastric, are roiul de rezervor gastric şi de producătoare a şi a stomacului se reperează unele fibre vagale care vin direct din torace pentru faţa posterioară a 2 fornixului secreţiei acide. Porţiunea orizontală care corespunde antrului gastric, gastric, ele se vor secţiona; dacă este posibil, se vor reprezintă segmentul motor de golire a stomacu-M prin rezeca, Sn scopul realizării unei vagotomii -selective cit
mai complete. Este adevărat că la bolnavii graşi, vagotomia selectivă fntfmpfnă greutăţi deosebite şl este posibil ca unele din aceste fibre să nu poată fi individualizate. In aceste cazuri, este de pre- |
completate cu o operaţie de drenaj gastric, de preferinţă o piloroplastie, mai rar o gastroenteroanastomoză. Ele vor fi prezentate după descrierea tehnicii de vagotomie supraselectivă.
Pig. 4-147. — Recllnarea capătului distal evidenţiază fi letelc nesecţionate ce sînt, astfel. Interceptate. Pig. 4-145, — Secţionarea „pars flaccida" şi evidenţie-
Pig. 4-148. — Vagotomla selectivi posterioară; atcţkv narea fi tetelor posterioare evidenţiate prin tracţiunea spre dreapta a trunchiului vasal drept şi spre Sting* a stomacului.
rea ramurilor vagului anterior.
P*g. 4-1-46. —
Sec^onarea ramurilor vagului anterior, păstiind nervul hepatic (trecut prin fir tractor). ferat vagotomla tronculară dacă nu sînt contraindicaţii majore pentru acest tip de intervenţie. Vagotomiile tronculare şi selective trebuie
42;i TEHNICA VAGOrOMEf $tfPRAS£tECTfVE
Tehnici de vagotomie ucîdofundică sau su
tivă. Aceasta intervenţie a tont imaginată ţi de Holle si Hart în 1976. Scopul intervenţiei este realiza la nivelul stomacului o aciditate cit mai apr*
10
75
tone ţiei 1 maci exercit te normai şi a evita deci anaciditatea sau hipoacidi-tatea marcată, ambele puţind fi generatoare de tulburări dispeptîcc grave şi chiar diaree rezistente la tratament. Faptul că prin acest tip de vagotomie este păstrată în totalitate inervaţia antrului, funcţia de evacuare a stomacului nu este tulburată. Aceasta face posibilă renunţarea la operaţia complementară de drenaj gastric Pentru ca acest tip de intervenţie să fie cu adevărat eficient, este nevoie de testare peropera-iegrităţii funcţionale a antrului şi a inhibi-»nale a segmentelor acido-secretante ale sto-ntervenţia este de cele mai multe ori un elicat de disecţie. Unii autori folosesc pH-metri intragastrici introduşi prin gastrostomie peroperatorie (testul lui Grassi), sau prin sonda lui Andrup şi Jensen.
anterior * "^f^™ marginea stingă a marchează Incizia Peritoneulul pe margine esofagului.
vor fi secţionate intre ^ îicraturi. După terminarea operaţiei se pot facgj Sie decontrol asupra motricităţit antrului şl a acicontrolul permeabiUtăţii § lorului care se face cu ajutorul unei bujii Hegar. Diametrul hegarului admis pentru a aprecia ca bună permeabilitatea pilorului, este de 20 mm. Sub acest diametru autorii recomandă efectuarea unei pilorectomii Operaţia se termină cu închiderea gastrostomiel: ce a servit pentru introducerea hegarului de control, închiderea sau mai bine zis refacerea unghiului lui His şi peritonîzarea micii curburi cu prinderea celor două seroase cu fire separate de aţă (fig. 4-149, 4-150, 4-151,4-152). . _ . , .J t Tehnicile de vagotomie selectivă şi supraselectivă nu sînt dificile, însă executarea lor cere îndemînare, răbdare şi, acolo unde este posibil, un control perope-rator al rezultatului obţinut asupra acidităţii gastrice. Secţionarea filetelor cardlotuberozltare oare.
™Vn
"iS&tTS
TEHNICA VAGOTOMIEI SUPRASELECTIVE (H. BURGE) Incizie mediană supraombilicală sau paraombilicaîă. Nu este nevoie de a mobiliza lobul sting al ficatului. Poziţia uşor deciivâ a mesei uşurează accesul la nive-lul esofagului abdominal. Intervenţia are drept scop realizarea denervării proximate a stomacului cu conservarea Inervaţiei antrale (nervul lui Latarjet anterior şi posterior). Timpul 1. După plasarea depărtâtorului abdominal şi punerea în evidenţă a esofagului cu ajutorul unei valve late, se practică o incizie a peritoneulul de partea stingă a esofagului (fig. 4-153). Indexul mediu de la mina dreaptă este introdus prin acest orificiu înapoia esofagului, sub plexul hepatic, deasupra arterei coronare, străbătind micul epiploon in porţiunea sa avasculară. Vagul posterior va fi de asemenea antrenat (fig. 4-154). Timpul //. Stomacul este tras anterior şi spre stingă. Indexul mîinii stingi este introdus prin micul epiploon sub artera coronară, pînă la nivelul micii curburi. Se perforează micul epiploon la rasul marginii stomacului cu o pensă. Acest orificiu va fi plasat cit mai sus pe mica curbură (fig. 4-155). Timpul III. O pensă curbă va fi introdusă prin ori-
Fig. 4-151. — In ci zarea per oare a esofagului abdominal nervoase cu destinaţia card oară. ilară teri-
Fig. 4-149. — Disecţia filetelor vagale anterioare, respectind nervul motor antropllorlc Latarjet, progrcslnd din zona antrală spre cardie (săgeata).
Au fost folosiţi şi indicatorii coloraţi de către Kusakari. Le preconizează folosirea unui colorant pentru nervul pneumogastric, pentru a uşura disecţia trunchiului şi a ramurilor sale. Toate aceste adjuvante la tehnica propriu-zisă, marchează de fapt dificultăţile tehnice pe care le întîlnim de regulă In realizarea unei vagotomii supraselective corecte, TEHNICA LUI HOLLENDER ŞI OTTENI
an
Indicaţiile uneia sau alteia din tehnici nu este întotdeauna uşor de stabilit. După părerea noastră, ambele tipuri de vagotomii trebuie asociate cu operaţii de drenaj gastric, ca şi vagotomia tronculară, la cele mai mici îndoieli
Fig. 4-150. —
Bolnavul este aşezat pe masa de operaţie în decubitus dorsal şi în hiperextensie dorso-lombară. Incizia este xifo-ombllicală, la nevoie prelungită sub ombilic, pentru a avea o lumină suficientă asupra zonei subdiafragmatice stingi. Disecţia începe de jos In sus, de la nivelul antrului, unde trebuie să respectăm fi le tele nervoase provenite din nervii principali ai midi curburi. Pe măsură ce disecţia se apropie de cardia, toate filetele întîlnite fn drum vor fi secţionate, iar micile vase vor fi liga-turate. Ajunşi cu disecţia în vecinătatea cardiei, se va inciza peritoneul feţei anterioare a esofagului abdominal ţi se vor secţiona toate filetele nervoase cu destinaţie cardiotuberozitară anterioară. După acest timp operator, se trece la Individualizarea fibrelor car-dio-tuberozitare posterioare. Pentru reperarea lor se trece un laţ tractor împrejurul esofagului, care fiind seas înainte ţi la stinge, pune sub tensiune aceste filete: ca si cele anterioare, ele 62
asupra bunei permeabilităţi a pilorului sau a segmentului bulbar al duodenului. Fia 4-152 -
'
Fig. 4-153. -
K
Trecerea unui lanţ tractor împrejurul posterioare.
Inervaţia ^omacu^se ^ vulul vag
ficiul micii curburi şi scoasă sub artera coronară. Cu ajutorul acesteia, se va trece un tub subţire de cauciuc pentru tracţiune. Nervul lui Latarjet anterior şi posterior ca şi ramura descendentă a coronarei, sînt astfel izolate în anse tractoare (Tractor 1) (fig. 4-156). Timpul IV. Din orificiul executat la nivelul micii curburi, cu ajutorul unei pense curbe se introduce un tub de cauciuc tractor, ce este scos la nivelul nucului epiploon deasupra arterei coronare, prin orificiul executat în primul timp (tractor 2) (fig. 4-157). In fine, tot prin orificiul de la nivelul micii curburi introducem un al treilea tub de cauciuc ce iese prin orificiul paraesofagian sting (tractor 3) (fig. 4-158).
00, 4-155. — Mina dreapta iraeţjoneazâ stomacul So sui
Fig. 4-156.
— Pe locul
miinii împreuna stingi o pensă fia 4-15* — Indexul miinii drepte trecut matele esofagului perforează micul epiploon dldnd vagul cu esofagul. va va ridica artera gastrica
Timpul V. Odată cele trei anse de tracţiune plasate, este nevoie de a stabili locul unde nervul lui Latarjet se distribuie la nivelul antrului. Acesta se găseşte la velul micii du laţ la rasul micii curburi, )
63
spre stingă; indexul miinii stingi perforează nucul epiploon Incardnd artera coronară ai ransurUe distale ale vagului anterior.
Stomacul este tras spre stingă iar tuburile tractoare 1 şi 4 spre dreapta, ceea ce permite secţionarea din aproape in aproape a micului epiploon, de-a lungul curburii gastrice, realizind astfel denervarea micii curburi cu conservarea nervilor Latarjet (linia punctată) (fig. 4-159). Odată acest timp terminat se pot suprima tractoarele 1 şi 4 (fig. 4-160). Timpul VI. Tracţiunea la nivelul tuburilor T3 şi T 2 pune în evidenţă ramurile gastrice ale vagului anterior care vor fi secţionate (linia punctată) (fîg. 4-160).
Fin. 4-157.-» orificiul din micul epiploon real zat iniţial, se trece un şiret (tractor ,2 caro va fl exteriorizat deasupra crosel arterei co ronare.
64
l) care •tâlc ale
so
11 — Chirurgia stomacului
so
11 — Chirurgia stomacului
Timpul VIL Rămtne de secţionat foiţa profundă a micului epiploon înapoia esofagului. Atît nervul lui Latarjet cit şi vagul posterior sînt în siguranţă fiind îndepărtate de ansa tubului de tracţiune 2 (fig. 4-161). Prin această manevră se secţionează o ramură colaterală a vagului posterior, ce merge la stomac (fig. 4-162).
Ţesutul retro esofagian este prins in pensă şi este secţionat după ligatură sa prealabilă (fig. 4-163). în continuare se va executa o piloroplastie.
so pe fir tractor i şi reperat
^
11 — Chirurgia stomacului
METODE DE DERIVAŢIE DUPft VAGOTOMIE
Majoritatea chirurgilor care practică diferitele tipuri de vagotomie preferă să termine operaţia cu o operaţie de drenaj gastric. Dintre operaţiile derivative, cele mar folosite sînt piloroplastiUe şi gastro-enterocnuistomoza.
Aşa cum am arătat împreună cu C. Constantinescu (1974), experienţa lui L. R. Dragstedt de a efectua, în ulcerul duodenal, vagotomia tronculară bilaterală ca singură operatic, a demonstrat definitiv că această
lulele parietale de la nivelul glandelor gastro-fundice, rămase intacte, sînt capabile să răspundă stimulilor nervoşi extravagali şi acţiunii secretagoge a hormonilor antrali, secretaţi în exces în condiţiile stazei gastrice. Astfel, aciditatea predominant neurogenă din ulcerul duodenal este înlocuită după vagotomia pură, cu aciditatea de tip umoral, care, Sn condiţiile unei evacuări deficitare a stomacului, generează recidiva ulceroasă. Aceste observaţii au fost publicate şi de alţi autori. Astfel, Moore, pe 150 de bolnavi operaţi, menţionează recidiva ulceroasă în 14% din cazuri. De aceea, începînd din 1950, vagotomia tronculară este asociată cu gastroenteroanastomoza, apoi cu bulb-antrcctomia sau hemigastrectomia, iar mai tirziu cu piloroplastiile şi antroduodenostomia. Toate aceste tipuri de intervenţii asociate vagotomiei, mai ales tronculare, au efecte pozitive asupra evoluţiei postoperatorii a bolnavului; uneori ele se pot repercuta însă negativ asupra efectului vagotomiei tronculare. De aceea, alegerea tipului de operaţie de drenaj gastric are mare importanţă pentru asigurarea unei evoluţii corespunzătoare postoperatorii. Gastro-enteroanastomoza a fost primul procedeu de drenaj gastric asociat vagotomiei; ea a rezolvat perfect staza gastrică, dar marile ei defecte (excluderea blocului bilio-duodeno-pancreatic din tranzitul digestiv, lăsarea pe loc a leziur jejunului la chimul aliment zat, lceroase şi expunerea nediluat şi de multe Or perturbat emacerat, neunlformide cele mai mult a tubului îectuos alcalinizat), au . digestiv. In preze fiziologia digestiei şi ce mai rar. ste utilizată din ce în Rezecţia de stomac asociată vagotomiei, de asemenea nu a dat rezultatele scontate, deoarece în multe iu apărut complicaţii evolutive, ca rezultat al Variantele de piloroplastie mal Fig. 4-164. frecvent folosite. cazuri au diminuării funcţiei de rezervor gastric şi al excluderii plotului bilio-duodenopancreatic din tranzitul digestiv in cazul anastomozelor gastro-jejunale. în prezent, noi am redus mult întinderea rezecţiei gastrice limi-tind-o la bulb-antrectomie în majoritatea cazurilor, iar restabilirea tranzitului este de preferat prin anastomoză gastro-duodenală. ibulbară în poziţie mizat, aton şi une-:iabil, creînd astfel unui drenaj gastric ;hirurgi, să reinter-renaj gastric defec-generează stază şi ;e de menţionat că ma-Piloroplastiile. Slnt descrise mai multe
variante teh-n;ce' ™ă mai frecvent sînt folosite cele de tip Hei-mcke-Mikulicz şi Judd. Aceste piloroplastii sînt simple din punct de vedere tehnic, conservă foarte bine funcţia de rezervor gastric, menţinînd duodenul in tranzitul alimentar. Defectele acestor tipuri de operaţii asociate vagotomiei constau Sn faptul că nu creează o gură_ de drenaj suficient de largă, situată decliv şi suplă. Sutura se execută uneori in ţesutul infiltrat din vecinătatea ulcerului, ceea ce duce tardiv la o cicatrizare vicioasă. Aderenţele pe care le contractă piloro-plastia cu faţa inferioară a ficatului şi cu ţesuturile înconjurătoare, fixi înaltă, în timp ce stomacul ori mărit de volum, coboa o diferenţă de nivel defav corect. Am fost nevoiţi, ca venim pentru a corecta tar tuos, oferit de piloroplast hiperaciditate de tip antral joritatea piloroplastiilor nu extirpă leziunea ulceroasă, care poate uneori determina postoperator complicaţii şi tulburări secretorii şi kinetice gastro-duodenale. Gastro-duodenostomi ile (antro-duodenostomiile) şi în special procedeele Finney, Villard-Jaboulay, sînt tipuri bune de drenaj care creează o gură de anastomoză situată decliv (la aproximativ acelaşi nivel cu porţiunea orizontală a marii curburi gastrice), executată în ţesut sănătos (deci suplă tardiv) şi de o lungime convenabilă (2—3 cm), care drenează bine, fără insă a favoriza evacuarea rapidă a rezervorului gastric. Prin faptul că menţin duodenul în tranzitul digestiv, ca şi piloroplastiile, nu grevează semnificativ fiziologia digestiei şi a absorbţiei. Defectul gastro-duodenostomiei ca şi al unor tipuri de piloroplastii, este acela că nu se adresează leziunii ulceroase bulbare, care uneori este complicată sau poate produce tulburări şi suferinţe postoperatorii (fig. 4-1 o4). Antro-duodeno-anastomoza latero-laterală cu piloro-duodenostomie sectorială anterioară (D. Burlui) Se degajează şi se mobilizează zonă piloro-duodenală, inclusiv genunchiul superior al duodenului, fără decolare duodeno-pancreatică, manevră pe care noi o contraindicăm în general, chiar şi în rezecţia gastrică cu anastomoză gastro-duodenală. Se eliberează zona
« «acţiunea peretelui antroduodenal, fragmj pupă secţiune ^ t se mai ^„e distal in i, ^loricm^a loU unde aceasta se curbează *
xraia şi marea curbura gastrica fn vecinătatea pi\o~ °e eventualele aderenţe, fără a se schelenza prin «gaturi şi secţionări epiploonul gastrocolic . ^TOnu/ 7- mcepfnd de la extremitatea distal* a pi-ioni iui, se acolează marea curburi a antrului gastric cu mica curbura (marginea mterUmri) a primei por-Puni a duodenului, pe o lungime de 2—3 cm, prin ?~ÎLL seDarat <' <>c aţă subb're, trecute sero-muscu-io-extramucos şi mnodate posterior. A 1?ouâMfîre1 de poxfţJe marchează extremitatea cau-rfj3.3 ?tor¥,ui.5* punctul cel mai distal al suturii an-■* "Udenale (fig. 4-165).
in vecinătatea primului fir de aţă din sutura sero-seroasă antroduodenală. Se aplică pe pilor pensă hemostatică şi fragmentul de deasupra se excizează cu foarfecă sau cu bisturiul (fig. 4-167). Uneori este nevoie de a se face hemostază unor vase mari pe tranşa de secţiune gastrică sau duodenală. Prin fereastra gastrică şi cea duodenală (în formă de rachetă de cele mai multe ori) se poate explora cu uşurinţă şi eventual trata alte leziuni antro-piloro-duodenale (ulcere duble, polipi, prolaps al mucoasei gastrice etc.). Timpul III constă în efectuarea, cu fire separate de catgut subţire, a celui de al doilea plan posterior, al anastomozei gastroduodenale. Firele sint trecute total şi ele au rolul de a acoperi planul sero-seros, realizlnd In acelaşi timp şi o bună hemostază pe transă; de secţiune rămasă după exereza pilorului anterior' (fig. 4-168). Timpul IV. Urmează închiderea tranşei anterioare a anastomozei antro-duodenale şi închiderea anterioară a fantei antro-bulbare rămase după piloro-duodenectomie sectorială anterioară. Linia de sutură este marcată de cele două fire de poziţie; se execută într-un singur strat, cu fire separate de aţă,
Fig. 4-166. — Executarea pUorectomiei anterioare. 'J înnodate în afară. Reamintim că firele trebuie trecute seromusculo-sub-mucos. in final se obţine o gură largă de comunicare gas-tro-duodenală, decllvă, şi suplă (fig. 4-169, 4-170). In statistica noastră acest tip de intervenţie a fost executat după cum urmează: — ca operaţie asociată vagotomiei bilaterale, in ulcerul duodenal, în special In cel cu localizarea anterioară sau marginală;
Fig. 4-16%. — Executarea primului plan al antro-duodenostomle! latero-Iateralc; traiectul inciziei pUorectomiei anterioare cu incizia ulcerului bulbar anterior. Timpul I I . Paralel cu sutura seroasa antro-duode-nală şi la 3 — 4 mm de aceasta, atît pe versantul gastric cit şi pe cel duodenal se indzează peretele anterior al stomacului şi al duodenului, deschizindu-se astfel cavitatea antrală şi duodenală (vezi fig. 4165). Urmează timpul de piloro-duodenectomie anterioară sectorială, in care se extirpă pilorul anterior şi un sector din peretele anterior al bulbului duodenal, a cărui mărime şi formă este variabilă. In funcţie de localizarea leziunii ulceroase (anterior sau marginal, juxtapiloric sau distal). Operatorul introduce indexul de la mina stingă prin fanta duodenală şi II scoate prin fanta gastrică; creează astfel un căluş digital care anteriori/cază şi ţine sub tensiune zona antro-pilorobu lbară, uşurind mult exereza piloroduodenală In limitele amintite. Secţionarea peretelui antero-duodenal se face cu foarfecă, in formă de romb, oval, elipsă etc., in funcţie de localizarea leziunii ulceroase ce trebuie inclusă In fragmentul extirpat (fig. 4-166). 69
Wo 4-170 - Aspectul final al «ntro-duo^sto^ei Ffpllorectomie anterioară $1 parţial postarioarâ (Burlui* Fig.
— în gaslritcle hemoragie? difuze asociate cu va— în hipertrofia de pilor la adult; — In prolapsul de mucoasă antrală transpiloric; — In reintervenţiile corectoare după diferite tipuri
de piloroplastii (Heinicke-Mikulicz, Judd) ineficiente imediat dar mai ales tardiv; — ea operaţie asociată după eso-gastrectomîa polari superioară pentru neoplasm cso-cardîoiuberozitar. Efectuată In condiţii tehnice bune, acest tip de . pilorpplastie s-a arătat a fi superior altora pe care le-am folosit Ia început in clinică. 424.
MC070IM C O M T R E G T O m t
Antrectomifl (antro-piJorectomie, bu)b-an troc! ornic) asociată vagotomiei tronculare subdiafragmatice sau selective, urmăreşte crearea unui stomac anacid, prin suprimarea ambilor factori care determină hiperaciditatea. Este indicată In ulcerul duodenal si ulcerul gastric prepiloric, care are caractere secretorii similare cu ale ulcerului duodenal. Antrectomia realizează, ca şi rezecţia gastrică, îndepărtarea leziunii, dar menţine o capacitate gastrică mai mare şi permite restabilirea tranzitului prin anastomoză gastroduodenală, fără tracţiune în sutură şi fără riscul recidivei ulcerului (datorită vagotomiei). Prezintă riscurile dependente de îndepărtarea ulcerului şl nu este lipsită de unele urmări nefavorabile dependente de anaciditate (disbacterie, malabsorbţie) sau de înlăturarea pilorului (sindrom de evacuare precipitată, gastrită alcalină prin reflux duodenc-gastric). PWmui timp al intervenţiei fi constituie vagotomia. Dacă vagotomla nu a fost realizata tehnic cu certitudine, se va renunţa Ia antrecfomîe şi se va extinde rezecţia spre stingă. AI doilea timp ii constituie antrectomia, antrul deîimihndu-se prin linia verticală convenţională care prelungeşte mica curbură spre marea curbură (fig. 4-}71)Mucoasa antrală nu corespunde întotdeauna, ca Întindere, acestei zone topografice, ea puţind fi mai puţin întinsă (deci antrectomia depăşeşte necesarul); sau mai extinsă (deci antrectomia este o rezecţie prea
redusă). Pentru a corecta neajunsurile antrectomies descrise, s-a propus rezecţia de tip hemigastrectomie, : Iar pentru a adapta mai corect rezecţia la întinderea mucoasei antrale, s-a propus delimitarea ei iniraoperatar, cu Wrtie de turnesol, roşu de Congo sau prin pHmetrie. Despuierea marii curburi se face la 3—4 cm proximal de linia care delimitează antrul. Avind fn vedere? că acest timp se desfăşoară in jumătatea dreaptă a ligamentului gastrocolic, unde contactul cu mezoco-Ionul transvers este mai Intim şi porigastrita posterioară frecventă, se va proceda cu atenţie la izolarea. vaselor marii curburi, pentru a nu leza vasele colice. Pfnă la pătrunderea în cavitatea retrogastrică, pentru prudenţă, se pot lega vasele marii curburi între stomac şi arcada gastro-epâploică, sau se poate repera ligamentul gastrocolic pâtrunzincl cu indexul prin micul epiploon şl retrogastric, dacă procesul de porigastrita posterioară permite manevra. Degajarea micii curburi se va face legînd vasele pe segmentul vertical al micii curburi, cranial de unghiul gastric. Segmentul de stomac rezecat va include deci toată porţiunea orizontală a micii curburi (8—10 cm) şi 10— 12 cm pe marea curbură. Degajarea duodenului şi a ulcerului nu prezintă particularităţi. Segmentul cranial al secţiunii stomacului se închide (ca la rezecţia de tip Pean-Billroth I) păstrîn-du-se o gură gastrică adaptată la calibrul duodenului. Anastomoză gastro-duodenală constituie modul de restabilire a tranzitului cel mai indicat, chiar Sn cazurile de „duoden dificil0, pentru că peretele gastric este un foarte bun material de sutură, iar rezecţia limitată permite aplicarea gurii gastrice pe duoden fără trac-, ţiune „in ventuză4*, ceea ce asigură sutura chiar dacă materialul de sutură oferit de duoden este foarte redus. Pentru a asigura şi mai mult sutura, se poate fixa peretele posterior gastric „în tracţiune" spre dreapta de capsula capului pancreatic
CHIRURGIA ULCERULUI GASTRIC
Rezecţia unui ulcer gastric necompHcat prin inflamaţie de vecinătate sau penetraţie, situat la nivelul porţiunii orizontale sau in 1/3 inferioară a micii curburi, nu ridică probleme deosebite (vezi tehnica rezecţici gastrice). Probleme deosebite de tactică şi tehnică operatorie pun următoarele situaţii: 1. ULCERUL JUXTA-PILORIC — în general este rezistent la tratamentul medical. sfincterulul piloric întreţine o stare de hipertonie a acestuia. — Imaginea radiologics poate duce deseori Ia confuzia cu un proces proliferatlv, datorită edemului şi hiperionieî segmentare a canalului piloric (fig. 5-1). Ca tactică operatorie, cu toată localizarea gastrică a ulcerului, comportamentul va fi similar cu cei aplicat la ulcerele duodenale.
— Localizarea ulcerului în imediata apropiere a
(fig. 4-172).
m. ţ-M> — .^tenşlpnarch anastomozeiDacă gastro-duo denalepentru prin fixarea stomacului spre dreapta la capsula puncreatleă. se opiniază anastomoză gastro-jejunală,
antrectomia favorizează o derivaţie cu ansă aferentă foarte scurtă. Vagotomia cu antrectomie poate fi folosită şi ca rezecţie de excludere (cu anastomoză gastro-jejunală), cu risc redus (linia de recidivă a ulcerului r'ţj^tfi sau a ulcerului 4-171. -— AotrectomU^Oinla Întreruptă groasă) şi hemigas-vectonua Unrerupia nubilra). anastomotic,
12 — Chirurgia stomacului l'Hi. 5-1. — Radiografie- SustroduodenalA; ulcer jirepitoric; Una* glne asemănătoare umil proces
proliferatlv antral.
In aceste cazuri, antrectomia, hemigastrectomla, va fi asociată unei vagotomiî tronculare (vezi tehnica), 2 ULCERUL GASTRIC
AL MICII CURBURI, PENETRANT ÎN PANCREAS. Datorită inflamaţie! şi penetraţiei ulcerului in pancreas, se produce o retracţie a micii curburi. Imaginea radîologică şi chiar explorarea mtraopera-torie nu apreciază exact distanţa dintre ulcer şi car-dia. O sondă Fauchet introdusă fn stomac reperează car-dia. Palparea cu indexul, prin peretele anterior al stomacului, a craterului ulceros ne poate da informaţii suplimentare. Infiamaţia secundară penetraţiei in pancreas produce uneori aderenţe strinse între mica curbură a stomacului şi faţa inferioară a ficatului. Disecţia din aproape în aproape a aderenţelor gas-trohepatice permite, prin îndepărtarea ficatului cu o valvă lată, punerea în evidenţă a micii curburi şi a spaţiului gastro-hepatic. Dificultăţile şi particularităţile intervenţiei sînt constituite de infiltraţia lnflamatorie la nivelul pediculului coronarian şl penetraţia ulceroasă in pancreas. Se procedează la secţionarea ligamentului gastrocolic, llgatura arterei pi lorice, urmate de secţionarea duodenului (vezi tehnica rezecţiei). Bontul gastric izolat într-o compresă, este ridicat in sus, permiţînd disecţia feţei posterioare a stomacului pînă la nivelul penetraţiei ulceroase in pancreas (fig. 5-2). Disecţia craterului ulceros se va face cu oarecare uşurinţă dacă se insinuiază indexul miinii stingi deasupra ulcerului, inconjurindu-1 (fig. 5-3). Incizia peretelui gastric se face de jur împrejurul craterului ulceros. Disecţia în pancreas este proscrisă fiind periculoasa. In cazul cînd la nivelul ulceraţiei au rămas mici fragmente de mucoasă gastrică, acestea vor fi îndepărtate prin ex-cizîe, sau prin electrocoagulare. Acest timp operator necesită o foarte corectă izolare a regiunii şi se va executa sub aspiraţie continuă cu nemostază Îngrijită. O altă problemă o reprezintă eliberarea micii curburi şi hem os Caza la nivelul arterei coronare. Infiamaţia de la nivelul micii curburi nu permite găsirea cu uşurinţă a planului de clivaj juxkagastric care, in mod obişnuit, permite izolarea pediculului co% ronarlan şi eliberarea micii curburi. Se va executa llgatura deasupra ulcerului, unde infiltraţia micii curburi este mai puţin importantă. Riscul acestui timp 11 reprezintă posibilitatea, ca printr-un gest intempestiv se producă: o perforaţie la nivelul peretelui gastric. In acest caz, in funcţie de sediul perforaţiei, sau se va face sutura sa, sau va fi inclusă în transa de secţiune a stomacului» O atenţie deosebită trebuie acordată ligaturii arterei coronare atunci cînd ea este executată in masă pe
ţesuturi inflamate, liga tură care poate fi satisfăcătoare In primul moment, dar poate fi sursă de hemoragie secundara. Pentru mai multă siguranţă, este recomandabil
71
să se mai practice o ligatură pe bontul vascular secţionat. fa continuare, intervenţia recunoaşte timpii clasici ai unei rezecţii gastrice; refacerea tranzitului digestiv poate fi executată fie prin anastomoză gastro-d uodenala (fig. 5-4), fie prin anastomoză gastro-jejunală. Drenaj cu tub de cauciuc, scos prin flancul drept, la nivelul craterului ulceros situat la nivelul pancreasului. .3. ULCERELE GASTRICE GIGANTE INTEREStND MICA CURBURA ŞI FAŢA POSTERIOARĂ A STOMACULUI, PENETRANTE LA NIVELUL FEŢEI INFERIOARE A FICATULUI ŞI IN PANCREAS ică Situaţia Înaltă a ulcerelor pe mica curbură ridic probleme particulare Sn ceea ce priveşte păstrarea parţială a atom acului, comportamentul faţă de ulcer, modul de execuţie al anastomozei şi profunzimea clmpulul operator. Imaginea radiologi ca duce, de cele mai multe ori, la confuzia cu neoplasmul ulcerat (fig. 55 şi 5-5, a); mai mult chiar, explorarea intraoperatorie poate ajunge la concluzii asemănătoare. Endobiopsia preoperatorie sau biopsia intraoperatorie reprezintă singura modalitate de precizare a diagnosticului. Calea de acces va fi mediana largă, eventual cu excoronare; cratiT infnVSSfi «astro-duodenale; ligatură artei ««liunea «ţomacuW ulceroasă In paner* ,ul a tosl . făcută oblic de sus In Jos şl dc dreapta la stingă. Fig. 5-5 a. — Ulcer gastric gigant, dezvol al posterioară, cu stenoză raedio-gastrlca. ■enţe puternice la perforat acoperit)
Fig. S-t. — Secţiunea duodenului sub puW aspiri conţinutul; hemostază îngrijită a tri set duodenale; introducerea unei moto \n\ menul duodenal; conţinutul gastric se «sm de sus In Jos prin tubul Fauchet, de <* anestezist, precum si de operator prin int ducerea aspiratorului In cavitatea stomacul! izolarea cu o meşă a bontului gastric caro ridică In sus. permlţfnd disecţia penetraţi* u" ceroase In pancreas; ligamentul gastro-enl secţionat; penetraţie ulceroasă In paner?-L-xtremitatca superioară. In raport cu va» gastrice, trebuie disecată cu grijă
va pune în evidenţă coarda arterei coronare la nivelul căreia, prin disecţie
5-8).
După separarea leziunii ulceroase, refacerea micii curburi rezecţia gas-
din aproape în aproape, se va ajunge la originea ei din trunchiul celiac, Ligatură arterei coronare la origine asigură o foarte bună hemostază a micii curburi. Peretele posterior al stomacu-
perforat In pancreas, penetrant pe stenoză parţială medio-gastrică se-ictată delimitează leziunea ulceroasă.
rare să se precizeze sediul ulcerului în raport cu cardia. Se va introduce un tub Fauchet în stomac pentru a marca situaţia cardio! In raport cu ulcerul. Craterul ulceros poate fi palpat indirect cu indexul miinii drepte, prin invaginarea peretelui anterior al stomacului. Manevra de explorare devine mai uşoară după secţiunea dîstală a stomacului, urmată de bascularea cranială a bontului gastric. In situaţiile în care acest raport nu poate fi precizat prin manevrele descrise mai sus, se va practica o gastrotomie la nivelul peretelui anterior al stomacului, ceea ce permite o foarte corectă explorare endogastrică a ulcerului în raport cu cardia reperată de tubul Fauchet. Biopsie şi examen extemporaneu. Se vor preleva 3—4 fragmente din marginea ulceraţiei
lui va fi incizat de jur împrejurul ulceraţiei pe cale posterioară şi sub
Fig. 5-5. — Radiografie gastrică: ulcer gigant perforat în pancreas şl pe faţa inferioară a ficatului.
(fig. 5-7). Scheletizarea marii curburi cu respectarea irigaţiei
controlul digital intragastric. Hemostază din aproape In aproape (fig.
Fig. 5-3. — Pentru a uşura disecţia penetraţiei ulceroase In pancreas, se Insinuează Indexul miinii stingi deasupra ulcerului, ceea ce uşurează disecţia (săgeata marchează traiectul de Înconjurare a ulcerului). gastrosplenice şi secţiunea duodenului, nu ridică probleme deosebite. Situaţia înaltă a ulcerului impune secţionarea micii curburi deasupra arterei coronare, de unde reiese necesitatea ligaturii arterei la originea sa.
Uneori ulcerul poate avea ad faţa inferioară a ficatului (ulcer tfig. 5—6). Constant există o infiltraţie inflamatorie la nivelul arterei coronare, uneori la originea sa. înainte de a întreprinde orice gest operator, se impune ca prin explo5-6. — Ulcer gastric Fig. fata inferioară a ficatului
^
Prin ridicarea bontului gastric înainte şi în sus, se
îru' executa/^ ■ bontului gastric pregătit pe
72
Fig. 5-20. — Scehma rezecţiei în scară: ligatura arterei coronare la origine; sediul ulcerului; punctat, linia de incizie la nivelul stomacului şl la nivelul duodenului; porţiunea haşurată va 11 rezecată.
73
Fig. 5-9. —
Radiografie gastro-jejunală: aspect tubular al stomacului după rezecţia gastrică pentru un ulcer gastric gigant cu stenoză mediogastrlcă; anastomoză gastro-jejunală.
12 — Chirurgia stomacului
Refacerea tranzitului digestiv se poate face prin anastomoză gastro-jejunală sau gastro-duodenală. Drenaj subhepatic cu tub de cauciuc scos prin contrainci-zîe în flancul drept. In cazul cînd ulcerul are rapoarte imediate cu cardia şi esofagul, rezecţia nu poate fi executată. O gastrectomie totală reprezintă o intervenţie prea mutilantă pentru o leziune benignă. într-o atare situaţie este recomandabil a se executa o rezecţie gastrică paleativă de
4.1.67. Un fir de in va repera mica curbură imediat deasupra ulcerului la nivelul unde se va face incizia (nr. 1). 4.1.68. Un fir de in va repera marea curbură în 1/3 sa mijlocie (nr. 2). 4.1.69. Un fir de in transfixiant în „Uw prin peretele corpului gastric, marchează treapta inciziei în scară (nr. 3). Cele 3 repere sînt absolut necesare pentru execuţia corectă a inciziei stomacului Sn scară. Ele împiedică retracţia peretelui gastric după secţionare, ceea ce ar îhgreuia timpul de sutură a tranşei gastrice. Se secţionează duodenul. Se ridică bontul gastric. Se ligaturează artera coronară la origine. Secţiunea stomacului începe de la nivelul reperului 1, la 2 cm deasupra ulcerului, •pre firul de reper transgastric; acest fapt permite explorarea transgastrlcă a leziunii; se continuă apoi spre marea curbură în raport cu firul reper nr. 3. Secţiunea peretelui posterior al stomacului va fi dirijată de cele trei fire de reper şi în raport cu configuraţia secţiunii peretelui anterior. La nivelul tranşelor dc secţiune gastrică se va face 0 hemostază îngrijită. Este recomandabil ca secţiunea joasă a stomacului între firele de reper 2 şi 3 să fie exe
latică dop* disecţia . mea ulceroasa penetra .-l Inferioare a ficatul pel gastrice.
trică, vagotomie tronculară, refacerea tranzitului digestiv. Din cauza pierderii mari de substanţă, stomacul ia aspect bular (fig. 5-9). 4. GASTRECTOMY IN "ULCERELE JUXTA-CARDIALE în ulcerul juxta-cardial, o rezecţie gastrică clasică, cu secţionarea rectilinie a stomacului, conduce la o gastrectomie subtotals, lntr-o asemenea situaţie, gastrectomia va fi dirijată pe principiul păstrării cit mai mult posibil din stofa gastrică, care să permită o bună refacere a tranzitului digestiv; aceasta se realizează prin tehnica rezecţiei In scară (Fauchet) (fig. 5-10). Se eliberează marea curbură prin secţionarea ligamentului gastrocolic, eventual deasupra arterei gastroepi plooice drepte. Se va respecta ligamentul gastrosplenic, care va asigura vascularizaţia bontului gastric după ligatura arterei coronare la origine. Secţiunea duodenului după prealabila hemostază la nivelul arterei pilorice. f n ..^m» manouMliir
An mal cic
cutată după închiderea segmentului vertical. Intervenţia executată sub această formă uşurează timpul de anastomoză.
5-11. — Tehnica rezecţiei in scară: tubul Fauchet reperează sediul card lei; marea curbură a stomacului a fost eliberată; firul nr. 1 este fixat pe mica curbură Imediat deasupra ulcerului; firul nr. 2 este fixat pe marea curbură. In treimea sa mijlocie; flruj nr. 3 este trecut prin corpul gastric marcind treapta Inciziei In scară. Fio.
nftlmn
CU UŞU-
corecta a a trei
75
tig Kemi*-Madlener. eu lăsarea.pe loc a ukerulu.. as^ ciată cu vagotomie tronculară. Rezecţia are dre, P jcop reducerea acidităţii gastrice şi rezultatele sint bune in proporţie de 78—8G»'e din cazuri. Biopsia intraoperatorie prelevată din mai multe locurileva executa în toate ulcerele juxte-cardiale rczulfâtul ei putînd schimba complet planul intervenţiei. 5. TEHNICA REZECŢIEI GASTRICE IN ULCERELE SITUATE PROXIMAL PE'FAŢA POSTERIOARĂ A STOMACULUI, PENETRANTE ÎN PANCREAS După eliberarea marii curburi şi rezolvarea timpului duodenal, se va executa pe cale endo- şi esogastrica o incizie in rachetă, la nivelul feţei posterioare a bontului gastric ce înconjura leziunea ulceroasă (fig. 5-1Z) Hemostază secţiunii gastrice din aproape în aproape. Leziunea ulceroasă râmine pe loc. Refacerea peretelui
— Ulcer situat pe faţa posterioară îlui în treimea sa superioară; ex-•ului pe cale endogastrică; punctai, izfei la nivelul feţei posterioare ă stomacului.
SSHI-SCHINE
posterior al stomacului prin sutură monoplan, extramucoasă, reface rezervorul gastric (fig. 5-13)- Cind ulceraţia a realizat o pierdere importantă din peretele gastric, în urma suturii, stomacul ia aspectul unul tub. to continuare se va reface tranzitul digestiv prin anastomoză gastro-duodenalâ sau gastro-jejunală. Problema drenajului. în toate cazurile de penetraţie ulceroasă in pancreas sau ficat, este absolut sar a se drena sediul penetraţiei cu un tub ce va rijat de-a lungul feţei inferioare a fi catului şi scos contraineizie în hipocondrul sau In flancul drept.
aproximativ 1/2 din segi cuta aceasta gastrectom bera mica curbură şi ma gastrice ce va fi excizată dio-gastrice se va reface la cap, intre porţiunea antru. va f peretelui posterior al stomacului Fig. 5-/3.Anastomoză Refacerea hemostază a tranşelor g si separate. pregătireaPiloroplastie. bontului pentru refacerea tranzitului digestiv. (1
GASTRIC A 93
ţyMÂ:.— Rezecţia medio-gastrică: porţiunea
haşurată 0 «zeca»; In dreapta se vede aspectul stomacului ■estant după anastomoză gaelrogastrica; piloroplastie
76ia îimna oinir
PitoroptastiG
secţiunea stomacului, :ric distal şi a exciza rimai. Pentru a exe-este necesar a eli-i la nivelul porţiunii; cutarea rezecţiei mepnn anastomoză cap roximală rămasă şi îpă o foarte corectaj louă planuri cu fire
Fig. 5-13. — Radiografia gastro-duodenală: control după o rezecţie medio-gastrică, fără piloroplastie, cu păstrarea inervaţiei anţrale juxta-pilorice.
Intervenţia ca atare îşi găseşte indicaţia şi în tumorile benigne ale stomacului. în ceea ce priveşte rezultatele postoperatorii tardive, în 67 cazuri urmărite timp de 10 ani, nu s-a produs recidivă ulceroasă (fig. 5-15). Figura 5-16 pune în evidenţă rezecţia mediogastrică fără piloroplastie
CHIRURGIA
ULCERJIUOOMEyPiî
In cazul cînd sutura realizeaz se recomandă executarea derivaţiei stomacul tr-o gastroenteroanastomoza, la care se va adău gotomla tronculară. subhepatic cu tub de cauciuc şl drenajul M Drenaj ??ISla£'ulu' prin fosa iliacă dreaptă. Spălarea cavităţii abdominale cu 8—10 litri de ser fiziologic cald.
fi. EXCIZIA ULCERULUI, PILORODUODENOPLASTIE, VAGOTOMIE Atunci cind ulcerul perforat este situat pe faţa anterioară a bulbului duodenal, se execută o exci/.ie longitudinală, centrată pe perforaţie, cu excizia marginilor el, prelungită spre stomac şl duoden, secţionîndu-se pilonii (fig. 6-2). Hemostază la nivelul tranşei de secţiune gastroduodenală. Refacerea continuităţii gastro-duodenale prin sutură cu fire separate (fig. 6-3). In cursul executării plloroplastlei, o atenţie deosebită trebuie acordată închiderii unghiului superior, in-trucit trecerea firelor din afară înăuntru poate even-
Următoarele atitudini sînt posibile: 6.1. ULCERUL PERFORAT Dupâ deschiderea cavităţii ombilical, descoperirea sediului perfoliate uşurată îndepărtînd cranial faţa inferioară a ficatului cu o valvă lată. Perforaţia poate fi înconjurată de ţesut scleros sau de infiltraţie edematoasă a peretelui duodenal din vecinătate. In tot acest timp se execută aspiraţia conţinutului gastric prin sondă nasogastrics, pentru a realiza golirea stomacului. Se va aspira fn întregime revărsatul peri-
A. SUTURA PERFORAŢIEI
Aceasta se execută cu puncte separate dc fire nerezorbabile, trecute la nivelul perforaţiei prin grosimea peretelui pînă la mucoasă. Pentru a evita stenozarea duodenului, axul suturii va fi perpendicular de lumenul duodenal (fig. 6-1). Deasupra suturii poate fi practicată o epiploonoplastie.
Fig. 6-2. — Excizia perforaţiei ulceroase; linia punctată marchează prelungirea in sens longitudinal a secţiunii de la nivelul stomacului şl duodenului (gastro-duodenotomle); vagotomie tronculară bilaterală.
Fig. 6-3. - Excizia ''f^^^^^â repera cU fire separate extrur»tatu. wi , tc în lentului gastroduodenal; aceste *™ \™ .J1 gastroduodenale. slune tot timpul executării v^lcUfcpunCle separate. 6. Sutura gastro-duodenală se va facem l u p "U flre c%?oCu»naU. |e două
calea biliara principali. De aceea, la arfei, firele de sutură vor fi trecute diniun-tn afara, ca nodul in lumenul digestiv. Restul firelor de sutură sînt trecute extramuros si înnodate tn afară. Pentru a evita strimtoarea anastomozei prin punctate de suturi, este recomandabil ca însăilarea şi înno-darea firelor si fie făcută menţrnîndu-se in tensiune permanentă firele de reper la capătul de sus si dc jos (vezi Sig 6-3) Sc asociază vagotomia tronculară, iar tratamentul peri ton Hei se execută conform celor menţionate mal leza
6.2. ULCERUL
SlmtRiHD C. ULCERELE tivă, se
lui nu permit rezecţia, se va executa gastrotomia înaltă, reperarea exactă a cardiel prin introducerea transesofa-glană a unui tub Fauchet şi hemostază directă prin fire de nylon. Biopsia extemporanee din marginile ulcerului, piloroplastia şi vagotomia tronculară vor completa operaţia (fig. 6-6 şi 67). c. In cazul cînd sîngerarea este secundară unei ulceraţii simple gastrice sau duodenale, sutura directă, vagotomia şi piloroduodenoplastia sînt de preferat rezeo ţiei gastrice. Fig. 4'S. — Voşcutarteatfa stomacului; rapoartele arterei gastro-duodenale cu duodenul; uiatura arterei se va face ta circa 1 cm deasupra marginii superioare duodenului. Fio. 6-4. — a Ulcer duodenal cu evoluţie posterioară; Hstulă vasculară: hemostază prin însăilarea unui fir riV S deasupra orlficlulu» fistulei; se va plasa o a do» «SJ sub sediul fistulei pentru o hemostază completă; vueotamia tronculară; plasa de antroduodertotomle reperată la f»io două extremităţi va ti saturată tn sens transversal cu purîcte separate.
GASTRICE PERFORATE
va executa oDiagnosticul incizie în axul bulbului de duodenal, hemoragie digestivi superioara de origine depăşind pilorul. ulceroasă poatecranial fi stabilit, in situaţii diferite, Ulcerul duodenal care produce o singerare după masivă cum urmează: este situat de obicei pe peretele posterior al duodenului, fistulăanamneză, vasculară istoricul prin eroziunea — prin examen cuclinic, arterei gastro-duodenale, a arterei pilorice sau a suferinţei; arterei ulcerului pancreatico-duodenale superioare. Prin — existenţa gastric sau duodena} confirIn ulcerele gastrice perforate se poate executa extar duodenotomie longitudinală mată de examenul radiologie, înainte se dc aajunge survenidirect la zia parţială a ulcerului, piloroplastie şi vagotomie. nivelul ulceraţiei. hemoragia; JŞxf cizia ulcerului gastric se /ace cu dificultate la — examenul Pot existaradiologie mai multe situaţii: baritat executat de nivelul micii curburi, datorită conexiunilor urgenţă, In plină hemoragie, dăfundul rezultate pozitivecare nu vasculare. De aceea, a. Sîngerarea în jet din ulceraţiei, In 00—7G*V« In asemenea situaţii este de preferat rezecţia, poate fi oprită prin pensarea directă a arterei, datorităţesutului de scleroză. Comprimarea între policele şi in—dexul fibro-gastroscopia poate gastro-duodenale, preciza sediul permite, miinii stingi a arterei D. REZECTM GASTRICA hemoragiei şi morfologia ulcerului; la fel prin însub aspiraţie continuă, executarea hemostazei arteriografia selectivi; .Rezecţia gastrică în perforaţia ulcerelor săilare in „X" a uneia sau a două fire de nylon subţire —(dublă laparatotnla exp'.oratorie. duodenale sau gastrice îşi găseşte indicaţia fn ligatură), trecute prin peretele scleros al ulcerului (fig. Indicaţia intervenţiei chirurgicale este in funcţie de starea generală a bolnavului, timpul 6-4). funcţie In decazul abundenţa hemoragiei, continuarea scurs de la perforaţie pfmf la intervenţie, fn ulcerul cind această sutură directă nu poate fi exesingerării şi deserezultatul unei reanimări corecte: perforat, cu hemoragie, rezec-'' cutată, va proceda la ligatură arterei gastro-duodea. In caz de hemoragie masivă se va interveni de ţia gastrică este operaţia de clecţie. nale la origine. Hemostază temporară compresivă, urgenţi după o scurtă reanimare făcută fn mediul printr-o compresă sau meşă care tamponează fundul ulcechirurgical. uşureazăchirurgicală disecţia arterei 6. rului, Intervenţia de gastro-duodenale urgenţă este la oriadică la repetării nivelul hemoragiei marginii inferioare a arterei heindicatăgine, in cazurile in primele patice. ore sau zile. Artera gastro-duodenală se desprinde din artera hepatică în porţiunea ei supraduodenală. Este necesar c. Continuarea singerării obiectivată prin prezenţa se pună in evidenţă de singesăroşu exteriorizat prin artera sondahepatică de drenai la £as~nivelul tric, treimii inferioare ade micului epiploon apoi, prin disecţie din impune intervenţia urgenţă. Atenţie: şi sonda nazogastvkti va identifica pe marginea ei tar ne poate induce fnaproape eroare îninaproape, cazul Insecare stomacul este plin cu ferioară supraduodenală, artera cheaguri sau in cazurile în cindporţiunea sin-gerarea masivă işi are sursa la gastronivelul duodenului, fără care refluxcoboară gastric. intre porţiunea fixă şi mobilă a duodenală duodenului pe faţa sadigestive posterioară. Ligatură arterei lntrueit evoluţia hemoragiei de origine va fi plasatăbolnavii la 1 cm trebuie de emergenţa ei ulceroasăgastro-duodenale este mult mai imprevizibila, să fie internaţi in serviciile deDupă chirurgie şi urmăriţi din artera hepatică. ligatură arterei îngastro-duoFig. 6-6,denale, —deUlcer gastric singerind situat pe mica deaproape chirurg şl anestezist-reanimator, prinîncurbură, mai poate persista o sîngerare redusă fundul în Imediata vecinătate a cardiel: gastrptomîe înaltă; punerea' In evidenţă a ulcerului care va fi suturat cu fire separate de nylon trecute tn „X"; vagotomie tronculară, toate mijloacele clinice şidindeanastomozele laborator privind ulcerului, provenita cu artere din arechilibrarea cadabemoâlnamieă. pancreatico-duodenală. In această situaţie, sutura Intervenţia are drept scopulcerului pe de se o impune directăchirurgicală complementară la nivelul parte hemostază, iar pe de altă parte tratamentul bolii(fig. 6-5). de fond, Nu adică aconstată ulcerului. Tactica şi nivelul tehnicaulcerului operatorie sînt se diferenţiate insîngerare funcţie delasediul şi de datorită unul cheag ce acoperă fistula vasculară. Sîngerarea forma anato-mo-patologică a ulcerului. (A<; jet apare odată ce se şterge craterul ulceros cu o.compresă. Odată hemostază realizată, piloroA. TEHNICA HEMOSTAZEI DIRECTE, duodenotomia va fi închisă transversal cu fire separate extramucoase. Se va asocia vagotomia tronculară, VAGOTOMIE, PILOHOPLAS37E sonda nazogastrică de drenaj şi drenajul subhepatic prin ]d cazul carecauciuc, la explorareaexteriorizat directă intraoperatorie nu tub Utde prin contraincizie 79 In se depistează se va o gasflanculsediul drept. ulcerului, Dacă ulcerul estepractica situat pe faţa anterioară a trofomfe verticală înaltă, duodenului, vâ; la fi nivelul exdzat corpului şi se gastric, va executa o ce permitepiloroplastie o explorare de completă intragastrică şi Ia nivelul tip Judd, cu vagotomie tronculară. cardial. In 6. căzu) cind această explorare rămlne nega13 - Chir "nu* stomacului fn ulcerele gastrice situate In imediata vecinătate
80. PILOROPLASTIE Această tehnică constituie o atitudine de excepţie, Intrucît excizia ulcerului poate uneori ridica probleme toarte delicate de execuţie. Excizja unui ulcer situat la nivelul micii curburi implică eliberarea micii curburi cel puţin 3 cm deasupra si dedesubtul ulcerului. Această manevră trebuie făcută cu multă atenţie, din aproape in aproape, cu o hemostază minuţioasă, fn cazul unui ulcer situat pe faţa posterioară a stomacului, va fi necesară secţiunea ligamentului gastrocolic; ceea ce permite un acces larg la nivelul feţei posterioare a stomacului.
— in ulcerele gastrice situate pe mica curbură; — Sn ulcerele gastrice cal oase, mari; rezecţia va fi executată după tehnica „în scară" (Fauchet) (vezi tehnica): - tn ulcerele duodenale complicate de stenoză parţială piloroduodenală cu stomac dilatat. C. EXCIZIA ULCERULUI GASTRIC, VAGOTOMIE,
Odată eliberată marea curbură gastrică, excizfa ulcerului poate fi condusă prin abord combinat intraşi extragastric. Biopsia extemporanee este obligatorie. Plaga gastrică va fi închisă cu fire separate extramucoase. Vagotomie tronculară, pilorcplastie (fig. 6-8). In ulcerele postbulbare slngertnde se va executa duodenotomia, hemostază directă Ia nivelul ulcerului, rezecţie de excludere cu vagotomie sau rezecţie gastrică cu anastomoză gastro-duodenală. Anastomoză gastro-duodenală este posibilă, bontul gastric acoperind în întregime defectul duodenal (anastomoză de acoperire a plăgii duodenale) (vezi rezecţla în ulcerele postbulbare). în aceste cazuri, trebuie să fim deosebit de atenţi la însăilarea firelor de hemostază la nivelul ulcerului, avind in vedere rapoartele dau posibilitate reacţiilor organismului apropiate cu C.B.P. şl canalul Wirsung. (imunologice) să se desfăşoare cu mai multă eficienţă si cunoscind aportul pe care îl poate avea terapia complexă (iradiere, ritos tatice, Imunotprapie) asupra ţesutului malign restant şl în special asupra unor forme ca limfoamele, indicaţiile rezecţUlor de tip radical, chiar Sn prezenţa de ţesut tumoral restant cunoscut şi ale rezecţUlor paleative, se lărgesc; obiectivul tratamentului este fie vindecarea, fie prelungirea duratei de viaţă. Aceasta este şi raţiunea intervenţiilor extinse complexe care asociază la rezecţia gastrică radicală sau paleativă, rezecţia metastazelor abordabile (metastaze hepatice unice sau multiple într-un teritoriu hepatic limitat), sau rezecţia unor organe invadate (pancreas, colon). Indicaţia tipului de intervenţie se stabileşte în raport cu rezultatul investigaţiilor preoperatorii (clinice şi paraclinice) şi al datelor obţinute prin explorarea peroperatorie. TIMPUL DE EXPLORARE
Timpul de explorare va confirma leziunea şi va pre elza întinderea el la nivelul stomacului, raportul dintre Fig. 6-7. — Hemostază directă cu fire trecute prin marginile craterului unul ulcer gastric sîngerfnd. tumoarea gastrică şi organele vecine: ficat, veziculă biliară, colon, splină, perete abdominal posterior, organe retroperitoneale (pancreas, aortă); explorarea continuă cu examenul ganglionilor regionali, grupele marii curburi, subpilorici, ai micii curburi şi coronarienl, ai pediculului hepatic şi ai celui splenopancreatic: după mobilizarea marelui epiploon, a colonului şl a mezocolonului, se vor examina: mezoeolonul care poate fi Invadat, ganglionii din rădăcina mezenterului, perltoneul pelvin şi, la femeie, ovarele. Pentru a preciza raportul cu pancreasul şi mczocolonul, poate fi necesară fie crearea unei breşe in micul epiploon, fie crearea unei breşe In ligamentul gastrocolic, fie o decolare coloeplploică parţială. De menţionat că uneori mobilitatea unei tumori nu exclude o invazie concomitentă a pancreasului care poate deveni relativ mobil la bolnavii cu pierderi ponderale importante. Explorarea peroperatorie se poate completa cu examenul extetnporaneu din ganglionii din aria rezecabllă sau dinafară ei (exemplu: ganglionii din rădăcina mezenterului); acest examen contribuie şi la precizarea cimpului rezecatul şl la precizarea tipului dc intervenţie efectuat (cu sau fără ţesut neoplazic restant cunosr B. REZECŢIA GASTRICA cut). Prin examen exteroporaneu se poate controla şi nivelul liniei de secţiune viscerală; identificarea unei inSe recomanda rezecţia gastrică pentru hemostază fn următoarele situaţii: 99 vazii neoplazlce la acest nivel impune extensia rezecFir;. 6-6. — Ulcer gastric al micii curburi; timpul de eliberare a micii curburi deasupra şi dedesubtul ulcerului; micul epiploon înconjurat într-o meşă este tras spre dreapta; vagotomie tronculară; punctată marchează piloroplastla. ţiei linia spre ţesut neinvadat
CHIRURGIA TUMORILOR GASTRICE MALIGNE
mezenterului) şi este paleativă din punct de vedere oncologic; operaţia este In realitate o rezecţie radicală, cu ţesut neoplastic restant cunoscut. Aceasta nu înseamnă că Indicaţiile intervenţiilor radicale urmează a fi restrinse. Dimpotrivă, cunosclnd valoarea intervenţiilor care reduc masa tumoralfl şl care
81.
7.1. GENERALITĂŢI Tratamentul chirurgical al tumorilor maligne indicat în egală măsură în adenocar-cinoame şi în neoplasmele cu alte forme histologice (sarcoame, limfoame), cuprinde rezecţiile radicale sau paleative şi derivaţiile paleative. Rezecţiile radicale urmăresc; 4.1.70. îndepărtarea stomacului cu tumora şi o zonă de .securitate oncologică de 7—10 cm, proxlmală saW/şl dis-tală tumorii (în funcţie de localizarea neoplasmului), zonă la limita căreia, în general, extensia infiltraţiei ncoplazice peritumorale din peretele gastric este absentă; 4.1.71. îndepărtarea grupelor ganglionare care primesc vasele eferente limfatice din tumoră. In realitate, radicalitatea chirurgicala nu corespunde întotdeauna radicnlităţii oncologice; pe de o parte, pentru că posibilităţile de evidare ale teritoriului limfatic eferent sînt limitate tehnic chiar prin metodele cele mai „radicale** şi, pe de altă parte, pentru că pot exîsta metastaze ganglionare sau viscerale nedepistate prin mijloacele clinice şi paraclinice preoperatorii şi nici prin explorarea peroperatorie. Chirurgia tumorilor maligne gastrice se orientează după datele de anatomie a limfaticelor eferente zonei tumorale; conexiunile limfatice la nivelul stomacului şi dirijarea curentului limfatic pe căi şi spre grupe ganglionare care nu se suprapun datelor de anatomie (mai ales dacă curentul limfatic este deviat de obstacolul realizat de un grup ganglionar invadat de metastaze) conferă însă chirurgiei de teritoriu limfatic, un mare grad de relativitate. Faptul că intervenţiile radicale, slnt, într-o bună măsură. Intervenţii cu intenţie radicală, dar paleative din punct de vedere oncologic, este confirmat şi de rezultatele la distanţă, fn general nesatisfăcătoare. Rezecţiile paleative urmăresc îndepărtarea segmentului de stomac pe care este localizată tumora, fără evidarea teritoriului ganglionar. Ele sînt indicate: o) la bolnavii la care condiţiile generale (vîrstă, boli asociate), nu permit efectuarea unei rezecţii radicale, operaţie cu risc crescut; 6/ cînd metastazele Ia distanţă (hepatice, ganglionare mezenterice) fac imposibilă o rezecţie de tip radical. Ele au ca scop îndepărtarea tumorii, sursă de pierdere sanguină şi proteică, zonă septică şl reducerea mesei tumorale neoplazlce.
Raporturile dintre rezecţiile radicale şi paleative, încadrarea corectă a unei intervenţii, ca radicală sau palcativâ, slnt dificil de definit. O rezecţie de tip radical poate să nu includă metastaze ganglionare sau viscerale cunoscute (metastază hepatică, metastaze In ganglionii rădăcinii precum şl
99
radicală subtotală nu mai este indicată şi ae impune gastrecto-mia totală ca intervenţie radicală. < fope «angtooare care se Iad, •a gastrecţomia subtotală' "ORC r. Dsn punct de vedere oncologic, gastrectomia subtotals trebuie să cuprindă şi teritoriul limfatic eferent şi necesită evidarea gangZornlor de la nivelul midi curburi de la originea coroanei gastrice şi a ganglionivft; dacă, de exemplu, la linia de secţiune gastrică se constată existenţa infiltraţiei neoplazice, rezecţia de tip radical se încadrează In categoria rezecţiilor paleative.
şi examenul unor ganglioni din grupele nein-in rezecţle, permite o mai corectă stadializarc şi a rezecţ i ei in categoriile radicală sau paleati7-2.
OPERAJll RADICALE
teritoriul ligamentului gastrosplenic şi defineşte „gastrectomia
poate fi deplasată cranial tn teritoriul vaselor scurte sau la
taberoaUta.
lor de la nivelul marii curburi, împreună cu teritoriul limfatic al ligamentului gastrocolic şi marele epiploon
tt nm«;.Ti lîf0pIasm. a,ntra!? Wbură nrinfihxa£r^£7?- - » "nghlUl eastric, deci permite (sub re-zerva verfficani intraoperatorii) posiblUtate* de a rezeca in zonade securitate, păstrlnd polul superior gas-trie. Indicaţie de gastrectomie subtotajfi. *V- 7-1. — Localizare antral* a neoplasmului: schema sasv-edomiei subtotals
GASTRECTOMIA RADICALA S0BTOTALĂ Operaţia are indicaţie fn neoplasmele polului distal gastric, la care linia de secţiune a stomacului, care trebuie ai respecte zona de securitate de 7—10 cm proximal de tumoră, se plasează pe stomac, permiţind deci conservarea unui bont gastric (fig. 71—7-2); In neoplasmele la care, pentru a respecta zona de securitate, linia de secţiune se plasează pe esofag, rezecţia
Aceste indicaţii oncologice se realizează tehnic prin ablaţia marelui epiploon, a pediculului coronar gastric ligatură şi mobilizarea pediculului vasculara! micii curburi subcardinal şi ligatură pediculului vascular al marii curburi proxima] de vasele gastro-epiplooice stingi (fig. 7-4). Necesitatea ligaturii pediculului micii curburi subcardial, pentru a mobiliza ganglionii superiori ai micii curburi şi necesitatea ligaturii vaselor gastroepiploice stingi, pentru a mobiliza ganglionii marii curburi, plasează linia de secţiune a stomacului Intre mica curbură subcardial şi
/o ¥ooo"i°
subtotală*. Chiar dacă neoplasmul gastric este prepyloric şi, pentru asigurarea limitei de securitate oncologice la nivelul stomacului ar fi suficientă o hemigastrectomie sau o gastrectomie largă, pentru o gastrectomie subtotală radicală, linia de secţiune gastrică se deplasează obligator In poziţia amintită, datorită evidării ganglionare a midi şi marii curburi şl a devascularizării stomacului la aceste niveluri. In raport cu localizarea neoplasmului şi necesitatea de a asigura limita de securitate proximală, nivelul secţiunii gastrice
Fig. 7-5. — /. IMUa de secţiune a stomacului Io gastrectomia subtotală; 2, 3 — Linia de secţiune a stomacului tn gastrec-touua subtotals (nalta'. In cartuş mobilizarea fornixului din li£aroeu-tul fiaslro-frenic.
nivelul fornixului (gastrectomie subtotală înaltă) (fig. 7-5 şi 76). Se poate spune deci că gastrectomia subtotală radicală se
defineşte ca gastrectomia Ia care, respcctmd zona de securitate, linia de secţiune a stomacului se plasează intre linia care uneşte mica curbură subcardial, cu marea curbura, în teritoriul dintre artera gastroepiploic?, stingă şi cardie şl care cuprinde, tn rezecţie, teritoriul limfatic al mirii curburi, a marii curburi, ligamentul gastrocolic, marele şi micul epiploon.
— Anestezia indicată: generală cu intubate. — Poziţia pe masa de operaţie; similară cu poziţia pentru rezecţia pentru ulcer. — Calea de acces: laparatomia mediană xifo-oatbtli-cală. La
bolnavii la care această cale de acces nu este satisfăcătoare datorită conformaţiei, ea se prelungeşte caudal subombilical. iar cranial lateral sung de apendicele xifoîd sau, prin rezecţia apendicelui xifoid. după necesităţi; de asemenea, se poate mari cafea de acces prin completarea inciziei verticale cu o incizie transversală sau oblică (fig. 7-7). — Explorarea intraoperatorie stabileşte operabili ta-tea, nivelul rezecţiei şi valoarea intervenţiM (radicală, cu sau fără masă neoplarJcă restantă, sau păkativâ). După efectuarea laparatomiei se poate proceda la rezecţia ligamentului rotund şi suspensor al ficatului, considerat ca una din căile eferente limfatice ale stomacului.
102
—
p
în zona medie a colonului transvers, permite această, manevră cu foarfecă sau cu bisturiul (fig. 7-8), alter-nînd cu
După explorare şi decizia de oporabilitato, primul îl constituie decolarea coloepiploică; expunerea de ajutor al colonului şi a marelui epiploon, iniţial iipioică.
— Gastrectomy subtotals înaltă — control radiologie.
ţmnea vaselor gastroepiploic^ decolarea se extinde era-
dic. 7-9. — Schema deschiderii cavităţii retrogastrice prin decolare epiploicâ (linia Întrerupta groasă) şl prin îndepărtarea foiţei superioare a mezocolonului transvers (linia întreruptă subţire).
Fig. 7-li. Ligatura venei gastro-epiploice drepte.
manevre de decolare cu tampon montat sau cu comprese, cu atenţia cuvenită pentru a evita leziuni ale colonului şi ale vaselor colice (colica medie, colica dreaptă, arcada Riolan, vasele drepte). npmlarea colocDioloică se continuă cu separarea limezocolonului este invadată, este preferabil ca elibei rea ligamentului gastrocolic să includă şi foiţa resp< tivă: în această situaţie, cavitatea retrogastricâ se d<
102
chide aproape de inserţia mezocolonului la peretele r rietal posterior. Decolarea coloepiploică şi separarea gamentului gastrocolic, mai ales dacă ca cuprinde foiţa superioară a mezocolonului transvers, în dreaj arterei colică medie, favorizează tehnica cvidării ga care, împreună cu vena colică dreapta formează trunchiul venos Henle şi se varsă în vena mare mezenterică vena gastro-epiploică dreaptă se secţionează între liga-turi. Pentru mai multă uşurinţă în evidarea grupului sub-piloric şi prepararea duodenului, se abandonează pentru moment acest timp şi se continuă decolarea coloepiploică spre unghiul colic drept, mobilizîndu-se şi peri toneul caro acoperă unghiul colic şi care participă la formarea ligamentului suspensor al unghiului. Se continuă mobilizarea peritoneului dc la dreapta la stînga spre faţa anterioară a Du şi marginea inferioară a Di. Prin această manevră, se mobilizează peritoneul care formează prelungirea dreaptă a cavităţii retrogastrice. Se reia decolarea coloepiploică spre stînga, întîl-nindu-se la nivelul unghiului colic stîng peritoneul, care participă la formarea ligamentului coloparictal; se
4=extensîa decolării a lo-epiploicc spre dreaj; ta pentru Îndepărta» peritoneului care la mează prelungiri dreaptă a cavităţii retn gastrice (linia intrcruj ta plina), poaibiUtau dc a trece direct de ] decolarea colo-eplplolc la duoden, fără a trai perltoneul prelungii drepte a i taţii r tro-saitricc (linia Intr
102
Ctg 7-jz. — Trecerea de la decolarea epiploic* la secţiunea ligamentului col „ic şi gastrosplenic (linia întreruptă îndepărtarea seroasei care formează circa stingă a cavităţii retro-gastrlce Întreruptă albă).
nial ta raport cu necesităţile rezecţiei. Nivelul schele-Uzării marii curburi in teritoriul ligamentului gastrosplenic trebuie apreciat cu grijă, evitînd o distanţă prea man Intre ultimul vas splenogastric păstrat si nivelul rezecţiei (riscul ischemici). In funcţie de localizarea şi întinderea leziunii şi de starea ganglionilor, se poate renunţa la mobilizarea peritoneului care formează prelungirile cavităţii retrogas-trice; Sn această situaţie, la dreapta se decolează marele epiploon numai pînă la extremitatea inserţiei pe colon şi se îndreaptă mobilizarea peritoneului spre duoden (vezi figura 7-10) iar la stînga, după decolare, mobilizarea se îndreaptă spre ligamentul gastrosplenic. Decolarea coloepiploică şi mobilizarea ligamentului gastrocolic fiind terminate, se obţine o posibilitate de mobilizare a stomacului care este utilă pentru rezolvarea mai comodă a evidării grupului subpîloric şi a pregătirii Dj. In prealabil, dacă neoplasmul este aderent la peritoneul pancreatic, se diseca şi se rezecă de pe suprafaţa glandei. Epiploonul şi zona antrală a stomacului, fiind răsturnată cranial, se expune grupul ganglionar subpîloric si faţa anterioară a pancreasului cefalic, sc caută artera gastroepiploic^ dreaptă care se secţionează cit mai aproape de originea ei din artera gastroduodenală (care se continuă cu pancreatico-duodenala) (fig. 7-13); se identifică marginea inferioară a primei porţiuni a duodenului şi se leagă una sau două ramuri pe care duodenul îe primeşte din artera pancreatico-duodenala (fig. 7-14). Grupul ganglionar rămine ataşat de stomac. Prima porţiune a duodenului este in partea inferioară sl posterioară liberă sau mai poate fi eliberată posterior, daci este -voie. Se expun totodată pe faţa anterioară a pancreasului eventualii ganglioni situaţi de-a lungul arterei pancreatîco-duodenale care pot fi îndepărtaţi. Manevrele de mobilizare ale grupului subpîloric şi a ganglionilor pancreatico-duodenali sînt mai dificile, dacă adenopatia este mare (sub forma unui bloc tumoral sau inflamator) şi se pot 102
La nivelul pediculului hepatic (ligamentul hepatoduodenal al micului epiploon) se incizează seroasa, se decolează caudal şl sc expune pediculul pllorlc (sau se reperează prin transparenţa seroasel). Se efectuează secţiunea pediculului pllorlc şl mobilizarea caudală a marginii superioare a primei porţiuni a duodenului, se completează cu secţiunea unuia sau a două vase, ramuri duodenale din gastroduodenală, şl astfel se eliberează complet prima porţiune a duodenului.
Este posibilă extinderea evidării ganglionare la acest nivel. O incizie a foiţei superioare a peritoneului ligamentului hepatoduodenal, cranial de unghiul superior al duodenului şi al peritoneului, lateral de segmentul descendent, îndepărtarea cranîală a seroasei secţionate la nivelul pediculului hepatic şi mobilizarea caudală a primei porţiuni a duodenului (fig. 716), deschide un clmp larg care permite evidarea unor ganglioni anteriori şi posteriori de la nivelul pediculului hepatic şi a ganglionilor de la joncţiunea formată de vena portă eu
produce efracţii singertnde ale lui pancreatic care se rezolvă prin tamponament prin bemostază cu fire de aţă trecute cu delicateţe ' il pancreai Intervenţia se continuă la nivelul micii curburi. In primul rind se secţionează ligamentul gastro-hepatic (micul epiploon de la marginea stingă a pediculului hepatic pînă Ia cardie), cit mai aproape de ficat (este teritoriu limfatic eferent) controlind hemostază şi avînd fn vedere ca artera hepatică stingă, ramură a arterei gastrice stingi, poate fi bine reprezentată (fig. 7-15). Dacă este foarte dezvoltată şi deci se presupune o participare Importantă a sa la vascularizaţia ficatului, poate fi respectată, dar se renunţă la ligatura arterei coronare la oricine. 104
Ftg. 7-14. — Expunerea duodenului şl a vaselor duodenale, ramuri din artera gastro-duodenală şl din pancreatico-duodenala.
artera coronară. H — Chirurgia stomacului
— Incizia la gU n seroasel parleta pentru a obţine cîmp yeâ'erea extinderii e\ dării ganglionare (ga glionl din pediculul h patic). Fig, 7-16.
marginea superioară a pancreasului şi cu duodenul. Din punct de vedere oncologic evidarea rămîne însă incompletă. Secţiunea duodenului se efectuează acum, fiind un timp necesar pentru o mai bună mobilizare a stomacului şi tratarea micii curburi (fig. 7-17). In orice caz, ea trebuie făcută la distanţă de pilor (aproximativ 2,5— 3 cm), limfangita neoplazică nerespectînd cu stricteţe pilorul (fig. 7-18). Bontul duodenal se păstrează obturat cu o meşă sau strivit cu o pensă, pînă se decide modalitatea de restabilire a continuităţii digestive (gastroduodenală sau gastro-jejunală). Cu duodenul secţionat. Se mai poate controla încă o dată evidarea ganglionilor retropilorici. Dacă duodenul s-a obstruat prin strivire cu nensa. Înainte de sutură, se excizează ţesutul strivit. ..ginea superioara a pancreasulu ronare acoperite de peritoneu (fig. 7-10). Pentru mai multă i roanei şi evidarea ganglionară suprapan
d 20na wffn îl L r P« ceSpoate- f i acută în mai multă lumină şi după secţiunea prealabilă ™re>, P° * vorbi ,are
1 c
de evidare dacă acS ma-
Se
a
anţinuiială sou de tehariante). strojejutCLltil CU ulcerul rent rieţie posi-
Ftg. 7-18(. —
Radiografie gastrică: neoplasm antral cu infiltraţia duodenului şl imagine pseudo-diverticulară (Hrrtfom). secţionea ide un cî' Flff; "-19.
curburi pe care îl furi, la suprafaţa - Expunerea pedlcUlu pancreatic şl incizia p< nea.în artera esn-eardio-:a curbură pe 3—4 cm. în area ganglionilor şi ellbe-irburi, apt pentru a fi nevrâ lasă descoperite aorta, trunchiul celiac şi ramurii» sale; din punct de vedere oncologic, de cele.mai mulţi ori rămîne însă incompletă,, Prin mobilizarea stomacului în sens caudal, se ex pline partea cranialâ a micii curburi. Dacă lobul stînga ficatului, prea fix, se opune evidenţierii zonei cardiale ittiî triunghiular Sting şi se dc uli-a de despuiere a •g (fig. 7^20—7-21). în zona porţiunii sub '.ă între ligaturi pediculul mi vasele -eso^ardio-tuberozita Uşoară, dacă micul epiploon a f i â. Se mobilizează caudal pecliţ itrli
ronarian care se leagă şi se secţionează în bloc (arteră creaţie, la nivelul arci ronară, se mobilizează cu delii gfhOnii spre mica curbură şî se tfodenului pentru descoc şi răsturnâŢ «erea venă), sau separat, imediat cranial de marginea superioară a pancreasului. In regiunea respectivă, îndepărtarea ganglionilor de la originea arterei coronare poate fi completată cu o evi-iare ganglionară 14'
celiacă, indicată mai ales în neoplasmele localizate pe mica curbură, antral sau în vecinătatea unghiului. In acest scop, incizia peritoneului suprapancreatîc Ia arcul coronarei se prelungeşte la dreapta, spre artera hepatică şi la stînga, spre artera splenică. Decolarea peritoneului pune în evidenţă arterele respective, originea trunchiului celiac şi aorta. Prin disecţie atentă, de la segmentul orizontal al arterei hepatice spre originea cî, de la locul unde splenica abordează pancreasul spre originea ei şi dc la trunchiul celiac în direcţia caudală, se mobilizează ţesutul conjunctiv cu ganglionii, sore originea roronarei. care rămîne ultima expusă, înonjurată de grupul ganglionar şi care se leagă si ser-
delarîetale
■a o lef
107
resta-
gastro-jejunală. Tehnica nu ni ca folosită în rezecţiile pe Dacă şe opiniază pentn nală, închiderea bontului d deosebită grijă pentru că, duodenal deşi sutura se fac modificat, desunirea bontul bilă. Tehnica de închidere n La neoplazlcii denutriţi, naso-gastrojejunale (în on: raport cu tipul de anastom
şi în teritoriul limfatic eferent, impune drenajul; la acestea se mai adaugă şi riscul desunirii suturilor di
14'
107
VARIANTE
gestive la un neoplazic. Drenajul lojei subhepatice, al bontului duodenal şi al spaţiului supramczocolîc şi
rează prin ligatură şi secţiunea vaselor gastroepiploice stingi şi a unuia sau două din vasele scurte. Deplasarea cranială a nivelului de rezecţie poate fi necesară în unele forme de neoplasme localizate pe marea curbură (sau localizate pe mica curbură, dur cu infiltraţia feţelor stomacului spre marea curbură), sau în neoplasmele localizate pe feţele stomacului şi care permit păstrarea unui segment proximal dc stomac: zona de securitate fiind asigurată nu impun, deci, gastrectomia totală. Rezecţia subtotală înaltă arc particularităţi dependente de anatomia polului superior gastric, a fornixulul. Polul superior gastric şi fornixul este în parte extraperitoneal datorită seroasei viscerale care, la răsfringerea pe diafragm de pe faţa anterioară pe de o parte şi de pe faţa posterioară pe de altă parte (limita craniolă a cavităţii retrogastrice), lasă un teritoriu gastric neacoperit de seroasa, aplicat pe peretele abdominal care se extinde de la marginea stingă a esofagului oină la pedicului splenic şi ligamentul gastro-splenic. In acest spaţiu gastro-frenic, se formează densificări fibroase care-i conferă structura de element de susţinere a stomacului. Peritoneul şi densificările fibroase formează ligamentul denumit eso-gastro-spleno-frenic Vascularizaţia extremităţii cranîale a corpului gastric şi a fornîxului este asi'euraiă do vasele scurte din eplploonul gastrosplenic dintre care vasele proximaleso distribuie feţei posterioare a fornixului (prima ramură proximală, numită şi eso-gastro-tuberozitară, îşi are originea în artera polară superioară a splinei sau în
caudal colonul şl
Fig.
7-22. — Vascularizaţia polului proximal gastric: O artera gastric*: ittnaS: ') nrter» ■plenlcft; 3) artera ifflOcardto-tuberorittrS; n artera oLuraţmaUcA Inferioara iunff 3' ramura ci taberoiliera; *> antra dufrtamatiea dreapTA st ramura s* eeocardtott; « artera hepatica al pOOftcft: ') artera gasiro-doodenalA; .*/ artera saatro-eplplowi dreapta; 9) artera tcaitro-cpi-plosca «Ungi: ioj artera mie~ nogaftirlcA; jj> artera aattrtea poatertoerâ.
sului şi mobilizarea corporeo-caudalâ, după incizia peritoneului parietal, la nivelul marginilor sale superioară şi inferioară. Cu această manevră se deschide posibilitatea evidării ganglionilor pancretico-splenici (vezi fig. 7-23) şi a pancreatectomies corporeocaudale, dacă ea este impusă de invazia neoplazicâ a cozii pan-
mezocolonul, se luxează splina şi se continuă incizia răsfringerii peritoneale spleno-panetale (fig. 7-23), păstrîndu-se posterior ligamentul pancreaticosplenic şi al cozii pancreasului, căutînd spaţiul de decolare al acestor formaţiuni; dacă nu se pătrunde corect în spaţiul de decolare, se produc leziuni ale
Dacă din considerente oncologice nu este necesară îndepărtarea splinei, se degajează marea curbură prin secţiunea totală a ligamentului gastrosplenic sau se păstrează numai vasele gastrosplenice proximale. Manevra
Fig. 7-20. — Pentru lărgirea clmpului. ligamentul coronar sting a fost secţionat; expunerea micii curburi sub cardial, Ugatura vaselor ebo-cardiotuberozitare si a ramurilor gastrice pentru mobilizarea grupului ganglionar şi pentru degajarea pre-pancreatic sînt precauţii utile.
— Reprezentarea schematică a pediculilor secţionau.
4. Exi oroxîmală a rezecţiei gastrice (rezeca 109
artera splenică); o ramură din artera diafragmatică stingă se distribuie la fornix în apropierea card iei, ramura cardială a arterei eso-cardio-tuberozitare, o ramură din artera diafragmatică dreaptă care se distribuie regiunii cordiale şl, inconstant, artera gastrică posterioară (ramura din artera splenică). Vasele fornixului şi ale regiunii cardiale au anastomoze cu vasele esofagului (fig. 7-22). Pentru a realiza o rezecţie gastrică subtotală înaltă, care se extinde eventual pînă la fornix (uneori se păstrează în stomac „un guler" de 2—3 cm), trebuie ţinut seama de posibilitatea vascularizării bontului gastric păstrat. Dnră la ligatură arterei coronare si a eso-cardio-tuberozitarei se asociază fie ligatură pediculului splenic, fie secţiunea totală a ligamentului splenogastric. bontul gastric ramîne vascularizat de arterele diafragma-tice şl de «anastomozele cu vasele esofagiene. Dacă se eliberează si ligamentul freno-gastric, se poate intercepta si ramura din diafragmatică stingă destinată fornixului. In gastrectomia subtotală înaltă, controlul vascularlzaţiei stomacului resignt este obligator şi insuficienţa vascularizaţlei impune fie o deplasare proximală a rezecţiei pînă într-un teritoriu gastric bine vascularizat, fie gastrectomie totală. tn funcţie de topografia leziunii si de datele anatomice amintite, gastrectomia subtotală înaltă se poate realiza tehnic sub mal multe forme: — îndepărtarea splinei poate fi necesară din motive oncologice; acest timp se continuă după decolarea coloepiploică la nivelul unghiului stîng; se îndepărtează 108
pancreasului sau, leziuni pe un plan mai profund continuă cu incizia ale suprarenalei stl gi. Sesuperior al splinei şi peritoneului parietal spre olul lui, la răsfrîngerea se ajunge la nivelul fornix- na extraperitoneal peritoa stoneală gastro-frenică şi în itul spleno-frenic care se zom-macului, sectionînd tro-frenic. Luxind splina c ligamentt continuă cu nediculul splenic care se ligamentul gastr< spre stro-sDlenic vor ralinia mediană, se expune secţionează; splina cu ligament mine dependente de stomac .şi vor cădea o dată cu piesa (vezi gastrectomia totală). Manevra de mobilizare a splinei şi a cozii pancreasului permite o decolare spre linia mediană a pancrea-
Incizia largă a foiţei posterioare a ligamentului pancreaUccsplenic şl a peritoneului parietal pentru mpbiuza-reă cozii pancreasului si a pediculului splenic şl expunerea acestuia; manevra continua decolarea colo-epiplolcă şi secţiunea ligamentului colo-splenlc (linia întreruptă albă goală) sau îndepărtarea peritoneului care formează prelungirea sunga a cavităţii retro-gastrice (linia întrerupta plină). Fig. 7-23. —
'iwu'-fete
lipsită de riscuri, mai ales la nivelul vaselor proximele gastrosplenice care sini scurte şi care se pot dilaeera sau smulge din pediculul splenic. Pentru folosirea şi mobilizarea bontului, fn vederea anastomozei, poate fi necesară secţiunea răsfrfngcrli peritoneale pe lata posterioară o stomacului pe diafragm şi eventual si a ligamentelor freno-gastrice, parţial sau în to-lalitat?. Dacă nu este necesară îndepărtarea splinei, din considerente oncologice, dar dacă splenectomia se impune tactic (plagă a splinei în cursul manevrelor, necesitatea de a mobiliza fornixul) se poate recurge Ia splenecfomie in nil (Gavrllîu); acest procedeu păstrează pentru fornix vasele scurte proximale. Mobilizarea fornixul ui din ligamentul gastrofrenic, dacă este necesară, nu va periclita vascularizeţia stomacului. Dacă nu se impune splenectomia din motive oncologice, păstrarea splinei prezintă avantajul asigură-rii vascularîzaţîei gastrice, numai dacă se păstrează o din ligamentul gastro-splenic Din alte puncte vedere» splenectomia prezintă avantaje: deschide-mai largă a cîmpulul operator, se evită riscul unei leziuni de splină şi a unei splenectomyi precipitate sau care survine intr-un timp chirurgical nepotrivit (după terminarea anastomozei); permite un drenaj mai eficient al lojei splenice. In principiu, în gastrectomia subtotală înaltă, devascularizarea stomacului la nivelul marii curburi şi •a fornixului trebuie să se limiteze la necesităţile rezecţiei şi pe cit posibil trebuie evitată mobilizarea fornixului prin eliberare şi deci devascularizare pentru a „aduce in plagă* bontul gastric şi a obţine condiţii mai comode de realizare a anastomozei. B. In rezecţia subtotală este posibilă restabilirea tranzitului prin anastomoză gastro-duodenală sau gastro-jejunală transmezocolică posterioară; nu se efectuează insă, dacă realizarea lor intimpină dificultăţi. Anastomoză gastro-duodenală în tensiune este riscantă, mai ales la bolnavii neoplazici, iar menţinerea directei
oblice a gurii de anastomoză gastro-jejunale şi fixarea breşei mezocolice la nivelul stomacului poate fi dificilă, precară sau defectuoasă mai ales la rezecţiile subtotale înalte. Se recurge fie la anastomoză precolică, fie la mobilizarea ansei jejunale transmezocolic şi fixarea anastomozei supramezocolic. Dacă slnt dificultăţi etc sui ura gamm-ji-ji velul micii curburi, se inc1111 ^ s x plozi şi se recurge -o proc -«ÎL» "D0J cutia anastomozei pe urc, iară p • i rată, vă dacă plasarea penselor in aoaomen es In aferentă). anastomozele, pentru rezecţii suotota în anastomozele precolicc mai ales, ansa af întotdeauna lungă, ceea ce creează dificullaţ area conţinutului duodenal; stază, evacuarej In stomac cu vărsături (sindrom de ansă gostritâ alcalină, esofagită, motiv pentru care derivat ţia jejuno-jejunală de tip Braun arc rostul de a drena eficient conţinutul duodenal; în cazul gastroctomiilor înalte, această derivaţie asigură şi drenajul gastric, avînd in vedere că poziţia gurii poate fi mai mult orizontală şi evacuarea stomacului se poate face şi prin ansa aferentă. Dacă derivaţia Braun este situată pe ansa aferentă în poziţie cranială faţă de unghiul duodeno-jejunal, mai pot apare dificultăţi în evacuarea conţinutului duodenal (fig. 7-24). De aceea, lungimea ansei aferente nu va fi aleasă numai în funcţie de distanţa de la unchiul duodeno-jejunal la tranşa gastrică (fără tracţi-
anastomozele jejunale înalte (cu stomac, esofag cu ansă în continuitate sau fn Y). Dacă ansa şi mezoul nu ajung fără tracţiune la stomac (subtotală înaltă, mezou scurt), se poate recurge la două manevre: 4.1.72. secţionarea peritoneului la răsfrîngerea „mezen-ter — perete abdominal posterior4*, pe faţa posterioară a mezenterului după răsturnarea sa cranială şi mobilizarea posterioară a rădăcinii mezenterului prin decolare (3—4 cm); 4.1.73. secţiunea unuia sau a doi stîlpi vasculari ai ansei jejunale mobilizate pentru anastomoză; după prealabilă verificare a circulaţiei prin pensarea lor digitală. In general, trecerea ansei transmezocolic permite mobilizarea mai comodă a ansei (drum mai scurt — vezi şi gastrectomia totală). Fig. 7-2-i. — a) Derivaţia jejuno-jejunală fn poziţie proxlmală şl evacuarea defectuoasă a duodenului; b) Derivaţia corectă se situează distal de unghiul duodeno-jejunal.
Dacă ansa in continuitate nu se mobilizează fără tracţiune, se poate recurge la anastomoză Sn „Y*.
transmezocolică (vezi gastrectomia totala* si ta , moză gastro-jejunală nasto tatero-laterală 'Ş ~ Alte forme de restabilire a transitu zlţia gastro-duodenală de jejun sau col* glnate şl executate, dar nu s-au menţii C) Extensia rezecţiei şl la alte oraai Fig. 7-25. —
Gostrectomie subtotală extii rezecţie gastrocollcă. cesară in raport cu invazia neonlarie complexă sau lărgită). cuprinde
* ZI i
vase colice se poate rezeca mezocolonului. Dacă invazia se situează in
zona avascular va-
a
selor colice medii, se poate încerca degajarea lor, uneori ele fiind de fapt incluse tn ţesut inflamator'şi nu neoplazic. Dacă acest lucru nu este posibil, se indică secţiunea vaselor colice la origine şi completarea eu o colectomie, dacă circulaţia colică devine dubioasă. Restabilirea continuităţii colice şi închiderea mezocolonului pot impune o derivaţie gastro-jejunală precolică, deşi uneori este posibilă folosirea breşei pentru un montaj transmezocolic care nu trebuie insă urmărit Sn dauna securităţii suturilor. contr duod Sn zona cefalică, lică rezecţia care ar trebui completată cu b pancreatectomie. Invazia zonei corporeo-cau-dale permite o exereză pancreatlcă caudală sau corpocaudală, pancreasul mobilizîndu-se uşor după mobili ■ zarea splinei, eventual şi îndepărtarea distalâ a unghiului duodeno-ieiunal. Invazia neoplazică a pancreasului
hepatectomii parţiale tipice sau atipice. D) Avînd in vedere dificultăţile execuţiei unei gas-
trectomii subtotale şi mai ales ale rezecţiei gastrice subtotale înalte, care sînt mai mari la bolnavii graşi,
cu bolta diafragmatică înaltă, esofag scurt şi pol superior gastric, mult ascensionat, calea de acces prin la-paratomie poate necesita o lărgire care se poate obţine prin diafragniotomie, toracotomie (vezi variantele gas-trectomiei totale). GASTRECTOMIA RADICALA TOTALA Este intervenţia prin care stomacul este rezecat in totalitate, piesa dc rezecţie cuprinzind pilonii, cârma şi teritoriul limfatic eferent. Este indicată in neoplasmele antrale, cu infiltraţia micii curburi şi în neoplasmele medio-gastrice şi ale marii curburi, la care (pentru a respecta zona de securitate de 7—10 cm de la marginea superioară a tumorii), linia de secţiune a stomacului depăşeşte cardia şi deci nu mai poate fi păstrai perete gastric. Este indicată şi în neoplasmele de fornix. Nu este indicată ca rezecţie radicala în neoplasmele care invadează cardia sau regiunile subcardiale (fig. 7-26, 7-27, 7-28). Intervenţia se desfăşoară ca în gastrectomia subtotală radicală; particularităţile apar la mobilizarea polului superior şi a esofagului şl la modul de restabilire a tranzitului digestiv. La nivelul polului superior gastric. După eliberarea micului epiploon pînă la cardia şi tratarea pediculului coronarian, se incizează perltoneul de la nivelul esofagului şi se decolează cranial. Mobilizarea lobului sting prin secţiunea (şi hemostază) ligamentului triunghiului sting, oferă lumină şi comoditate de lucru. Recunoaşterea şl secţiunea
vagului anterior conferă un grad de libertate la manevrare. Se recunoaşte cardia şi pilierul dlafragmatic şi manevra de ligatura şi secţiune a pediculului micii curburi se deplasează pe esofag, la aproximativ 2 cm de cardia (secţiunea şi ligatura vaselor cardlo-esofagiene). Eliberarea esofagului pe versantul drept permite şi secţiunea comodă a vagului posterior (fig. 7-29). Pentru eliberarea cardiei este necesară şi interceptarea ramurilor cardlale din artera diafragmatică dreaptă. Marea curbură şi fornixul se degajează o dată cu mobilizarea splinei si îndepărtarea ei (vezi gastrectomia subtotală radicală). Eliberarea fornixului din ligamentul gastro-frenic impune o hemostază îngrijită (fig. 7-30). îndepărtarea splinei nu este obligatorie (cu excepţia neoplasmului fornixului, a marii curburi sau a feţelor) (fig. 7-31), dar corespunde principiilor oncologice de radicalltate, evită traumatismele sale si sple-
91
15 — Chirurgia stomacului
hectomia in condiţii mai puţin sistematizate tehnic şi permite un drenaj mai bun. Degajarea fomixului conduce la marginea stingă a esofagului; se recunoaşte cardia şi la aproximativ 2 cm de cardie se secţionează intre ligatură ţesutul periesofagian. Tratarea (izolarea, ligatură şi secţiunea) ţesutului periesofagian trebuie făcută cranial de joncţiunea esofagiană, pentru a lăsa pe piesă ganglionii juxtacardlali şi, cu mare atenţie, pentru a evita leziuni ale peretelui esofagian; astfel se obţine, pentru viitoarea sutură, perete esofagian degajat de ţesuturile înconjurătoare care stânjenesc execuţia suturii. Dacă esofagul abdominal este scurt, el se mai poate mobiliza din orificiul esofagian, degajîndu-se, blind, de ţesutul periesofagian şi de membrana esofrenică. Restabilirea continuităţii digestive se poate face in diferite modalităţi; Mai comună şi poate şi mal sigură este eso-jejuno-stomia terminolaterală. Se reperează unghiul duodeno-jejunal, se desfăşoară jejunul şi se alege pentru anastomoză un segment de ansă (în poziţie precolică sau transmezocolică) care trebuie să îndeplinească următoarele condiţii: 53 Teritoriul vascular interceptat in a) Ansa şi mezenterul ei trebuie să ajungă la faţa posterioară a esofagului fără tracţiune, tracţiunea exerwo 7-26 — Neoplasm al micii curburi proximal unghiul gastric şl schema gastrectomy totale.
citată fie de intestin, fie de fiff. 7-2». — Incizia peritoneului la nivelul esofagului si recunoaşterea nervilor vagi; linia întrerupta Indica linia de secţiune a diafragrmilul ia nivelul hiaţusulul esofagian; pentru expunerea mai clarfi a regiunii, ligamentul coronar stîng a fost secţionat.
mezenter, periclitează in egală măsură securitatea anastomozei. 6) Să fie suficient de lungă pentru a permite o derivaţie Braun la distanţă mare de esofag, într-un punct decliv faţă de unghiul duodenojejunal, pentru a evita refluxul alcalin în esofag; în medie, segmentul de anastomoză se plasează la o distanţă de 30—60 cm de unghiul duodenojejunal. Odată segmentul de anastomoză ales, mobilizat trânsmezocolic sau precolic, cu stomacul eliberat, re-clinat pe torace, şi faţa posterioară a esofagului expusă
92 Fig. 7-30. _ Expunerea
pentru secţionare a
ligamentului gastrofrenic. Fig. 7-27. — Neoplasm al micii curburi — indicaţie de; gastrectomie totală (radiografie în decubit ventral).
113
ce priveşte vasculari/aţia lui efidoarc, ingerare) impune o deplasare cranială
Fig. 7-31. — Gastrectomy totală c tomle impusa de localizarea nec (indicaţie oncologică).
(Oră tracţiune!!), se trec fire subţiri nerezorbabile pnn
fagian la distanţă de secţiunea esofagului, oferind pentru sutură perete fără ţesuturi adiacente stînjenitoare. Se trece primul fir total la extremitatea stingă a anastomozei incăreînd pe ac musculară şi submucoasă esofagiană din plin (0,5 cm) şl foarte puţin „agă-ţînd** mucoasa şi apoi abundent din sero-musculară şi submucoasă jejunală (0,5 cm) şi puţin din mucoasă
Stratul 'total, se confecţionează tot cu fire subţiri epînd de la marginile lasecţlona ţesutul periesoTrebuie acordată o deosebită atenţie Ia trecerea primelor două fire interne faţă de firele de extremităţi unde există riscul, din cauza curburii peretelui esofagian, de a lăsa distanţă prea mare Intre aceste puncte. Pentru a executa sutura cît mai corect, toate firele se string după ce au fost trecute. După stringerea firelor se secţionează peretele anterior al esofagului (fig. 7-34) dacă nu a fost secţionat prealabil şi înainte de a trece la sutura anterioară, se montează o sondă naso-eso-jejunală (cit mai distal In jejun), iniţial pen-
tru aspiraţie şl ulterior pentru alimentaţie. Sutura anterioară (5—6 puncte) se execută fn aceiaşi mod şi cu uşurinţă, dacă incizia jejunulul a fost făcută pe versantul posterior al marginii antlmezostenlce şi a fost bine adaptată la calibrul esofagului (fig. 7-35). In confecţionarea suturii nu are Importanţă dacă nodurile firelor sînt in lumen sau inafara Iui; are importanţă Insă, in vagi narea bună a mucoasei. Citevo fire (3—5) trecute prin musculara esofagiană şl prin sero-musculara jejunală, acoperă stratul anterior cu un al doilea plan. Sero-musculara jejunală trebuie încărcată de la oarecare distanţă de stratul ante-, peretele intestinal să se aplice uşor peste stratul total anterior; apare astfel avantajul de a executa stratul posterior şl cel total, mai aproape de marginea mezostenică a jejunulul. Dacă un al doilea strat anterior nu este realizabil, se aduce
Fig. 7-33.
sero-musculara ansei, aproape de marginea mezenterului si prin musculara peretelui posterior esofagian, aproximativ la 1,5 cm de linia viitoarei secţiuni a esofagului; 4—5 fire sînt suficiente şi stringerea lor va aduce ansa retrccsofag&n, constituind un strat posterior, echivalentul unui strat seromuscular In chirurgia intestinului (fig. 7-32). Se deschide ansa in dreptul esofagului, ţinlnd seama de două amănunte: o) Deschiderea nu se face pe marginea antimezostenîcâ ci pe versantul posterior, la 0,5—1 cm de stratul posterior. b) Deschiderea trebuie să fie bine calibrată in raport cu dimensiunile esofagului; o deschidere neadaptată poale duce la insuficienta etanşeitate a suturii sau la îngustarea gurii. Două pense de coprostază pe ansa aferentă ş eferentă, apucate înainte de deschiderea ansei, protejează zona de secreţiile digestive. Pe stomac, spre polul superior, se aplică o pensă de coprostază pentru a evita inundarea câmpului cu conţinut gastric şi se secţionează peretele posterior al esofagului, fără aplicarea unei pense proximale. Peretele esofagian se retracta, dar dacă s-a respectat linia amintită (1.5 em distal de primul strat al suturii) rămîne material sufi nt pentru sutură. Dacă esofagul
— Firele
(fig. 7-33). Se procedează identic la extremitatea dreaptă. Se execută stratul posterior trecînd 4—5 fire între firele de colţuri. La trecerea firelor se va identifica de fiecare dată, cu rigurozitate, peretele intestinului şl al esofagului, menţinînd o dist abdominal este lung, se poate deschide pe toată circumferinţa şi înlătura piesa gastrică, riscul de retrac-ţfe In efei arca suturii fiind redus. Pentru a stăpîni refracţia, după efectuarea primului strat posterior (sero-muscuiar) se poate deschide esofagul întii anterior, iar ăs extremităţile deschiderii se tr< prin peretele esofagian f ca pentru puncte de sutură, dar In prezent folosite pentru ancorare. Prima grijă o istituie examenul peretelui esofa-|p dacă gerează arterial, se continuă sutura.
Fig. 7-34. —
93 tig, 7-32;
— Firele posterioare eso-jejunalc si linia de
Secţiunea esofagului, după efectuarea suturii superioare.
rinţă sub
4.1.74.
derivaţia mezocolic;
4.1.75.
orificiul : şi mezourilc lo închis cu fire s
(previi*
laSiP
* * 3-i cm. Dupăexmi. ţia anastomozei, hiatusul trebuie rrfSm.t P* P6*.?
distan
ia) (fiu
-Apucarea peritoneului pre Casla» la ansa Jejunală.
spaţiului VII, se deschi pe aproximativ 15 cm, rioarâ şi se montează \ nează diafragmul pe c la hiatus, Snconjurind < executarea frenotomiei cupola diafragmatică i lui se execută cu fire şi ea dificilă); toracotc stituit drenaj toracic : s-a excizat cam 2 cm mia totală).
cu nuie fi I
1
95
Fig. 7-40- — Gastrectomia totala e splenectomie şi pan crea tectomie ca ud bloc).
mucos; cu fire In „U«, în trei planuri, etc.; merită reţinute suturile într-un strat extramucos, sau total, mai frecvent folosite. Este mai mult oa sigur că au mai puţină importanţă montajul Ia nivelul anastomozei şi numărul dc1 stratu ri ln care . . t. * execută sutura, importante fiind: yasculanzaţia esofagu ui, absenţa tracţiunii şi corectiC Uţ £?JT t ff ? tate tehnici mai simple. : In general, trebuie adop^ - Variantele restabilirii continuităţii sînt numeroase, l
anas tomozei 1
cu rezecţia de organe vecine invadate ca: pancreas (fig. 7-40), colon, ficat. Avînd în vedere localizarea neoplasmului, pot fi asociate evidări ganglionare ale grupului celiac sau pancreatico-splenic, — Variante ale tehnicii de efectuare a anastomozei esojejunalc. Acestea privesc şi modalitatea de montaj la nivelul joncţiunii eso-jejunale şi tehnica de sutură propriu-zisă. Variante de montaj s-au descris mai multe: in „sandviş", prin plastie de acoperire cu ansă aferentă,, etc. (fig. 7-41, 7-42). Variante ale suturii s-au descris-şi mai multe: în două straturi — unul mucos (cu fire rezorbabile) şi unul cu fire nerezorbabile extra-
- Variante ale rezecţiei: ca si gastrectomia rădicaubtotală, gastrectomia totală poate fi completată dar nu toate merită a fi reţinute: Fig. 7-44. — Interpoziţîe jejunală eso-duodenală o. cu an** UoperuulUeft; b. cu ansa anizoperistaliica. — Anastomoză eso-duodenală. In condiţii excepţionale, cînd prin constituţie sau poate prin evoluţia unui neoplasm cu retracţia micii curburi, duodenul este anatomic plasat in vecinătatea cardiei, se poate recurge la anastomoză directă eso-duodenală. Ea poate fi favorizată de o decolare a celei de a doua porţiuni a duodenului Nu trebuie urmărită cu orice preţ (cu decolare mare duodeno-pancreatică sau sutură in tensiune şi sacrificată securitatea bolnavului pentru un beneficiu funcţional mai puţin necesar bolnavului neoplazic ( f
^-^Reconstituirea traiectului cu .^^^^^^ terpusă eso-jejunală
restabileşte ^aiectul ^io.ogic d^ deAal cu mai puţine riscuri t?^.™£™£ duodenală si cu avantajul unui tranzit mai puţin bru-S1 ^oden (motiv pentru care s-a propus si monta) — Executarea anastomozei si acoperirea ei cu ansa aferentă (Graham). Fig. 7-42,
cu ansă anizoperistaltică) (fig. 7-44). Este indicată In mod particular în gastrectomiîle totale practicate pentru afecţiuni benigne. Fig. 7-42. — Anastomoză eso-duodenală.
Alegerea ansei pentru interpoziţia jejunală eso-duodenală, impune unele precizări. Alegerea ansei se face desfăşurînd intestinul de la unghiul duodeno-jejunal, în aşa fel încît segmentele alese pentru anastomoză esojejunală şi jejuno-duodenalâ să ajungă la esofag şi duoden fără tracţiune (intestin şi mezenter): alegerea se face deci ca pentru anastomoză in omega. Segmentul ales trebuie să albe o lungime de aproximativ 20 cm, nici prea scurt pentru a nu exercite tracţiune pe 96
118
îului la ansa aferentă.
anastomoze, nici prea lung pentru a nu face bucle. Se secţionează foiţele mezenterului de la punctele cranial şi caudal ale segmentului ales spre bazo mezenterului, secţionînd arcada marginală şi respectînd in mezenterul segmentului de plastie doi pediculi vasculari, două ramuri jejunale ale mezenterului (fig. 7-45). Pentru a conferi mai multă libertate ansei, foiţele mezenterului. anterioară şi posterioară, se pot secţiona transversal respectînd vasele jejunale. După secţiunea intestinului
>-*}. ~~ PraHUnt nnnd JEJUNAL* pmlra *»*rpotW: $€tţiuomm *rc«
inanimate at Distrarea pcdlcuUEor VAACUV lari jejunal* (lint a punctata NAURLI- pentru mai multa mobilitate A ansrf. — a* AI«*
liber obţinut se trec* pr&n asreacoJoa (scurtează dru* muO. Se plasează te pnalttV ten- an acauwperiateltksX dad toraJunee bo Jrrti-rrilatf am*, ai *e *»î urează la esofag fj duoden, după una din taMdue obişnuit. In* chtderea canatului esofagian «1 antei «1 anulnnm cso-jejunala fa nreavdeuJ famlaoMmL eatr aaaJ siguri declt eel termina termin (tig 7-41) In ace-Iftjl scon ae poate recurge la mehiderea bancului duodenal si nneaf omori trnalfw. laterali InaumV dV • trrne la naalomnri, at verifică filnrliiţia enpeSciur «I parJtta m zenteruluj mobtlUat: ranrunarUatla eat* aa-ftţfae^toare dacă vasele drepte puWari la nivelul nm> (ţlttruX Folosirea unei anse lungi, de aproximativ 40 cm. care
tnr/rntcruiui. rr*pcrUnd v**RLE (ilnla punctata albt)
Se examinează prin transparenţă pedicului vascular şi se examinează dispoziţia arcadelor marginale -3). De la punctul ales, se indsează foiţa dreaptă a mezenterului spre rădăcina acestuia şi la Intilnlrea cu
ircadtN mju-tflaaJe, secţiunea pjaaoului şl u vase-• şt secţiuni supliiuentarv ale mezQiilul pentru ă ■jejunatt. termino-termiha^ 1 mit izolarea, mobilitate* şt ascensiunea ansei, cu condiţia că numărul de vase mezrnterlce secţionate să nu n> mare, ceea ea ar compromite vascularîzaţîa. Odată capătul anael ales pentru anastomoză suficient ascensibriat, se secţionează ansa, după ligatură vaselor drepte contigente sonet de secţîu si se controlează Insistent valoarea circulaţiei extremităţilor. Dara este satisfăcătoare, se tutui rază. preferabil cu punct» separate; tas bont obţinut prin mfundare. poate sttnjerd anastomoză eao-jejunali. Dacă circulaţia an este fatusftcătoare. ori se face o recupi in ţesut mai bine vascularizat, ori dacă după recupi ansa ramfne scurtă, se mobilizează ansa to continuare, pentru a obţine un segment bine vii ularizat şl suficient de lung. Anastomoză jejuBO-jrjunatt fiennino-Iaterali se va plasa la un punct decliv faţă de unghiul duodeno-jejunal. Capitul proximal al ansei secţionate se poate trece pe sub arcada formaţi esofagul se poate „mansof%- ~-«. — RatablUrca tranzitului cu msoă jejunală m Y tranunetDoatki; derivaţia duodenala dtelala de unchiul diiudena-
►ftmftf P«n* se găseşte primul segment care se •apropie comod de esofag. In general, segmentul viitoarei «wastomoze este situat Ia 20—30 cm de unghiul duodeno-jejunal, dar pentru mai multă siguranţă şf pentru a plasa eft mai distal implantarea ansei proxi-naJe, se deplasează cu Inc* aproximativ 10 cm distal
«p. - o. Anasta» mo/a esu-icJunalA trantvera. tar* nilno-lateraltf; b asii** ("area untibtoii of nrtn
Be la unghiul duodenojejunal se desfăşoară ansa
arcada vasculară marginali sau cu arcadele vasculare marginale, ele se secţionează. Incizia foiţei peritoneale se orientează apoi distal, paralel cu arcada marginala, la distantă de or} puţin 3—1 cm de arcadă, incizia peritoneului încrucişează pediculil vasculari al jejunului care se îndreaptă
iotunAl.
sting al ansei ascensionale, la aproximativ 50 cm de capitul superior. Anastomoză cso-jejunaiă se execută de preferinţa lateral, pe ansa ascensionată, după sutura capătului liber, pentru a evita, prin anastomoză termino-terminam, punctul critic al unei astfel de suturi ta nivelul mezou-
spre arcade, care sint secţionaţi şl legaţi la 3—4 cm de arcada, fără a încărca şl mczoul (vas izolat), ceea ce ar scurta lungimea mesoulul şi fără a compromite arcada (fig. 7-49). Pe măsura secţiunii vaselor, Intestinul şl mcioul ales pentru ascensiune dobîndeşte moWWUte tflme; lungimea mesoulul este tot atlt de necesara ca şl a ansei; mo/oul scurt realizează o anal In semicerc inMuQcJant da Urnită. Pentru a evalua exact lungimea ift a meaoulul; incizii perpendiculare ii nu lezeasl vasala arcadei (sau alo - ■lungire a pregătirea ansei trebuie • prin deschiderea larga a foiţelor un piua Important de nfuiujfre. FrugJ foiţelor mezouluj şl ligatură vaselor roeaentence pe - Repararea ansei Jejunal* neutru aseenslbnare: nu-/.ou, cure inu nu iravo** %«•«—■*-----------------------. *
arcadelor), permit să 80 obţin* o mal ntare anii ansei, tn pregătirea ansei trebuie Mft se ţină sea
97 m* in jejunală.
ansa
_ procedeul Petruslnski-Tomoda (varianta a Iî-a). în continuitate (in ome&i) cu următoarele particulari-m ansei (aferenta Ia stînga şi eferenta la dreapta), /a eferentădubden; llgaturf plasate pe aferenta sub_ eso- 'fjftBIiI ■lirnlriii ini sl pe eferenta sub duodenoanastomoză, obliga bolul alimentar si treacă prin duoden si prin derivaţia Braun. care trebuie fAcută distal şi decliv. Ansa se suspendă In vecinătatea anastomozei (de peritonea] preesofagian decolai, de ligamente frenogastrîce, diafragm. pilieri, după posibilităţile locale); o suspensie a mezoului este şi ea necesară — fără a compromite vasele.
*ea traiectului şi crearea unui rezervor fQstrică. Procedeele sînt mai puţin utile ile totale pentru neoplasm şi sînt mai ctomiilc totale pentru boli benigne (po-boală Menetrier, ulcer recidivant endo-Ellison) (fig. 7-52).
rea comuna a rauicamam pentru că in neoplasmul suL_ dacă leziunea este operabila, ^te pos bilă existenţa metastazelor la distanţă, Sn ganglionii med astmau, aceste metastaze de obicei sînt nedepistabile clinic sau paradi n ic. Fig. 7-55. — Neopl
7.2.3.
Coleai d e acces. Este necesară o cale de acces largă, toraco-abdominală stingă; toracotomia se impune şl pentru izolarea esofagului şi pentru anastomoză — timp uecisiv. Bolnavul este poziţionat in decubit lateral arept, cu sul sub baza toracelui. Toracotomia se efec-
e care fornix ESOGASTRECTOMIA TOTALA SAU SUBTOTALĂ PROXIMALÂ
Pentru neoplasmele proxima ţiunea eso-gastrică (sub cardiale Realizare la joncţiunea esc totală nu mai satisface principi: cală. Posibilitatea de infiltraţie supracardial şi a limfaticelor * fagieni, impun şl rezecţia unui' aproximativ 6—7 cm proxim*»! lui. In neoplasmul i —• '^"piaomui invaciant ai înnrt imii cardia este greu de repera, pJ stomacul distal, limita de securi tal facă la 8—10 cm j dare ganglionară ] tarea pediculilor obligă la totali zare Radiealitatea u c i a.
^T^t^ OCA
Fig. 7-54: — Neoplasm subcardial cu Invazia cardiei (tranzit baritat).
olic sau transmezocolic az se menţin regulile fi-plus în etajul supramezocolic, fixare cu
anastomoză.
Fig. 7-53. — Schema esogastrectomlel totale pentru neoplasm subcardial.
'ea continuităţii prin anastomoză eso-ijarea tranzitului prin duoden. S-au pro-procedee,
fig. 7-52.— Procedee pentru crearea unul rezervor;
dar merită amintit procedeul
.1) Braun: 2) Hodman: i) Hunt: 4j SoupaulL Procedeele ae pot exvcuta şl pracoUe.
xari fire jeju
pus Peti
limita d< :l ia, c tiei (f u iia neoplasmuli
, stabileşte la 6—7 cm de car-, sau la limita i a infiltra-i4, in raport subtotală proximalâ;proximalâ :ţiunea gastrică să se7-55). centruDistal, o corectă evi-icu în j 98ligatura şi îndepăr-spre pilor, ceea ce utili exten-. vi metastazele ganglionare (ganglionii marii rvenţii are valoalipo curburi, subpilorici, pilorici) se impuneplasmele o gastrec-tomie F/p. 7-50. — Procedeul Rozanav-Petruşinski (varianta 1): anastomoză cu ansă In Y, implan gastrice, se pcate trece tarea pre< duodenului I In ansă şi ligatura ansei sub crinAnsa de exemplu, chiar totală, sau dacă se poate păstra un segment din de
tuează prin spaţiul; VII sau VIU intercostal sting; ea trebuie să fie largă, antero-posterioarâ, de Ia jcbor-dol costal Ia muşchii jgheaburilor vertebrale (fig-56: 7-57). Incizia muşchilor peretelui toracic eviden-
Timpii operatori. Pentru eliberarea esofagului, se incizează pleura mediastinal de-alungul şanţului eso-aortic, se izolează esofagul în zona apreciată ca limită superioară a rezecţiei şi se încarcă pe un laţ; se continuă izolarea lui prin disecţie blinda, pînă la limita superioară a tumorii. Nu se lucrează cu brutalitate,
Fig. 7-56. — Toracotomîa In spaţiul VJI sau VIII, extinsă posterior plnă la marginea laterala a muşchilor jgheaburilor vertebrale.
— Linia 4e secţiune a diafragmului şi prelungirea inciziei spre abdomen. Fig. 7-60. — Izolarea esofagului din picura mediastinals, din hiatus (membrana eso-frenică), secţiunea ligamentului gastro-frenic şi splenofrenic.
99 FIO.
Fig, 7-57. — Extensia toracală a Iapa ra to mi ei (sau extensia abdominală a toracotomiei).
7-59. — După secţiunea diafragmului, secţiune» ligamentului coronar sting.
(fig. 7-58). Secţiunea diafragmului efectuindu-se în permanenţă în zona musculară, se respectă inervaţia îtm nică şi vascularizaţia prin arterele diafragmatice pe de o parte, şi inervaţia şi vascularizaţia intercostală pe de altă parte deschiderea situindu-se intre terito — Decizia de operabilitate şi rezecţia radicală implică lărgirea căii de acces spre abdomen, incizia re-bordului costal şi deschiderea abdomenului pe o linie care, în raport cu conformaţia bolnavului, se îndreaptă
şi ; şi, de la rebt SPUNĂ
SULUF)
|a-u spre linia mediană, intre xifoid şi ombilic (vezi f,g. 7-57). Dacă însă, după explorare, m ,^f e e 'nd,,Caţi?paleativăia sau 0 13 reze<*e Polară superioară? raS -, o eso-gastrectornie cu ca18 derlva e ma \IX • T, «
SLV
ţiazâ spaţiul intercostal care se deschide prin incizia muşchilor intercostali la marginea superioară a coastei VII sau Vni, Oepărfâtorui toracic deschide larg hemitoracele Centru timpii care urnjează şi pentru explorare, este
100 ipectindi
centrul tendinos
pentru că deşi vasele directe din aortă au origine mai înaltă (T. VH —T. VIII),
uneori esofagul poate primi — în segmentul lui distal — ramuri suplimentare din aorta; prin mobilizare brutală, aceste ramuri pot fi smulse din implantarea lor aortică (accidentul se tratează prin sutura orif ici ului aortic al vasului). — TYaeţionînd fornixul spre dreapta şt anterior, se expune aria extraperitoneală a stomacului, se secţionează răsfrfngerile gastro-parietale
ale peritoneului şi ligamentele freno-gastrice şi splenofrenic, se inuă posterior cu incizia râsfrîngerii splenoparie
tale a şi se ' nixulu
pina J pe toi în fur
Fig. 7-63; — Identificarea .şi tratarea pediculului coronar.
101
vasele cui şi colonul şi, de la stînga Fie la decolarea coloepiplo ică nea ligamentu lui gastrocolic îgînd una din aceste soluţii neoplasm ului; se secţioneaz ă ;pte la originea lor. Dacă se
va păstra un segment din polul distal al stomacului (gastrectomie subtotală proximalâ), tratarea vaselor gastroepiploice se va opri la nivelul stabilit pentru secţiunea stomacului. Secţiunea ligamentului gastro-hepatic pe toată lungimea lui. Răsturnarea marii curburi spre dreapta, scoate în evidenţă originea arte-
F i g , 7 6 4 , — I d e n t i f i c a r e a ş i t r a t a r e a p e d i c u l u l u i p l l o r l c . rei coronare şi grupul ganglionar care se rezolvă în aceleaşi condiţii ca la gastrectomia subtotală (fig. 7-
63).
Dacă se procedează la gastrectomie totală, se leagă artera pilorică (fig. 7-64), se secţionează duodenul şi fie că se închide după una din tehnicile cunoscute, fie că se 102
păstrează deschis şi meşat, dacă se va.folosi pen-
u
peritoneale uuodeno-pari-lui, urmată de incizia răs-Ugament hepatoduodenal e), permite decolarea duo-nabilitate bontului gastric tru
restabilirea
zip'e).
tranzitului
(restabilire
prin
.
se plasează de preferinţă ui şl se execută după ace-loza eso-jejunală terni ino-suficient de mobil, o man-. Dintre alte diverse tipuri le rondelă sero-musculară Din ac ului, etc.), merită de -terminală; dacă se urmă-
interpo-
„.
epiploic? la drepte •nntul east
Daca se păstrează animi (subtotală proximala), se leagă arcada vasculară a micii curburi la nivelul dorit, corespunzător ligaturii vaselor gaslroepiploice stingi 1» marea curbură, păstrindu-sc intacte vasele gastro-{inea lor. Se secţionează şi se prin sutură, in unul sau două planuri; dacă se va folosi bontul gastric distal pentru restabilirea tranzitului, Închiderea lui se va face cu fire separate; dacă se va recurge la sutură cu fir continuu, se va face satura cu puncte foarte apropiate, pentru a nu se scurta tranşa de secţiune şi deci pentru a nu reduce dimensiunile
Particular esogastrectomiei subtotale proximale este restabilirea tranzitului prin anastomoză eso-gastrlcă. Dacă păstrarea antrului este posibilă din punct de ve-
bontului. Mobilitatea dobindită prin secţiunea stomacului permite manevrarea mai uşoară a bontului gastric proxima! si degajarea mai comodă a zonei tu morale (segment proximal al micii curburi, suprafaţa posterioară, etc.), care necesită hemostază, mai ales la nivelul versantului drept al cardiel unde primeşte vasele cu origine In diafragmatica dreaptă; eliberarea se continuă pînă la esofagul supracardial degajat anterior. In zona proximala, esofagul nu se dislocă excesiv de mult din patul lui, de linia viitoarei anastomozo (fig. 7-65). Ca şi la gastrectomia subtotală şi totală, este posibilă evidarea ganglionilor celiac! şi splenopancreatici. Dacă se impune o pan crea tectomic corporeo-caudală. ea se efectuează mai bine prin mobilizarea pancreasului, înainte de a secţiona vasele splenice şi după decolarea coloepiploică: piesa se mobilizează in bloc. — Timpul de restabilire a tranzitului oferă mai multe posibilităţi. Unele sint asemănătoare cu cele practicabile curent în gastrectomia totală cu jejun in „Y", cu ansă in continuitate (omega) (fig. 7-66) cu interpo-ziţie de colon sau de intestin subţire, etc.; folosirea unei anse in Y este in general preferată, pentru că a-tensionarea el ia esofag se face cu uşurinţa şi fără tracţiune. Ansa folosită la anastomoză se suspendă la pleura mediastinală. Mobilizarea ansei se poate face precolic sau de preferinţă transmezocolic, respecUnd principiile generale ale mobilizării, suturii şi derivaţiei (vezi gastrectomia totală).
elenului ş distal. Anasti ză, extremitatea tranşei îivelul marii curburi, lă-la o anastomoză cu eso-conform uneia din tenii o deosebită atenţie la unde un fir suplimentar O manşonare a suturii,
Fig. 7-68. — Anastomoză eso-gastrlcă termino-terminală.
de anastomoză ţcu excizie a de pe faţa anterioară a ste amintit anastomoză termino-reşte acest mod dc anaston gastrice nu se mai Închide la sindu-so un segment adaptat fagul. Anastomoză se execut nicile cunoscute de sutură, joncţiunea cu sutura gastric, de consolidare este necesar dacă
Fig 7-66 — Restabilirea tranzitului cu ansa m continuitate (omega): anastomoză eso-jejunală termino-lateralâ, aJS| vaţie Jejuno-jejunală distalâ de unghiul duodeno-jeJunaM Schema figurează o eso-gastrectomie subtotală proximala (eu pfistrarca unui segment din antru). stomacul o permite, constituie o măsură de securitate In plus (fig. 7-67, 768, 7-69, 7-70). 7-67. — Anastomoză eso-gastrlcă termino-laterală.
Fig. 7-69. — Tratarea punctului critic al anastomozei şi piloroplastia. Indiferent de modul de sutură, o fixare a stomacului in poziţie înaltă, pentru a reduce tracţiunea in sutură, este de dorit; fixarea se poate face la pleura mediastinală parietală. Piloroplastia extramucoasă, avtnd in vedere vagotomia inerentă, este indicată, dar nu este obligatorie. Deşi restabilirea continuităţii prin anastomoză eso-gastrică este realizabilă, ea nu trebuie urmărită in dauna securităţii suturilor. Dacă mobilizarea stomacului pînă la esofag nu este satisfăcătoare şi sutura se va face cu tracţiune, se închide tranşa gastrică, se abandonează bontul gastric şi restabilirea se execută după una din metodele esojcjunale. Este posibilă şl restabilirea continuităţii prin inter-poziţie eso-antrală de Intestin subţire sau colon, dar In general nu se recurge la această soluţie.
~ Col rurala stomacului
103 Fig. 7-65. — După Îndepărtarea pl&M esofagul reperat cu fire, rimlne pe cu posibil nedislocat.
Fig. 7-70. — Mansonarea anastomozei cu stomacuL
O sondă naso-eso-jejunalâ (sau gastrica şi duodenală) asigură aspiraţia şi ulterior alimentaţia. înainte dc includerea diafragmului se poziţionează drenajul abdominal, tuburile fiind plasate fn loja splenica şi la bontul duodenal şi scoase prin contraincizie. Se închide peretele abdominal şi din re bordul costal se rezecă 2—-3 cm pentru a evita o suprapunere anarhică si dureroasă a capetelor costale si se fixează cu un fir trecut prin cartilaj. Diafragma! se închide cu minuţiozitate, cu fire separate neresorbabile, iar la nivelul orificiului prin care trece ansa sau stomacul, diafragmul se fixează cu puncte separate subţiri nerezorbshUe la ansă sau stomac, asigurind ansei un uşor exces in torace pentru a evita tracţiunea in anastomoză. Drenaj toracic, preferabil cu două tuburi, unul de-a lungul cavităţii pieurale in sens vertical, şi unul de preferinţa supradiaîragmatic şi in vecinătatea anastomozei, care va fi montat la un sistem de aspiraţie continuă. Închiderea toracelui după una din tehnicile curente. Drenajul multiplu nu trebuie evitat şi nu trebuie considerat ca mărturia unei insuficienţe chirurgicale; el simpli că evoluţia postoperatorie, prevenind complicaţii ca abcese subfrenice, colecţii pieurale primitive posttoracotomie sau secundare fistulelor. Variante ale can de abord. La bolnavii slabi, cu torace larg, un chirurg care are practica acestei intervenţii poate folosi exclusiv calea toracică şi frenoto-mia largă, iară prelungirea abdominală a inciziei Necesitatea de a controla In primul rind operabi-litatea şi de a evita o toracofrenotomie exploratorie (cu urmări mai dificile decit o laparatomie) a dus la opţiunea pentru laparatomia primara cu mai multe posibilităţi: o) laparatomie mediană, rezolvarea timpului abdominal, schimbarea poziţiei bolnavului, toracotomie şi rezolvarea timpului toracic cu sau fără secţiunea recordului costal şi eventual fără secţiunea diairagmului, folosind toracotomia numai pentru eliberarea esofagului şi pentru anastomoză; 6) laparatomia oblică de la linia mediană la re bordul costal sting (similara cu prelungirea abdominala Is toracotomia primară) şi continuarea prin toracotomie stingă; o) laparatomia mediană prelungită de la extremitatea cranială prin toracotomie in spaţiul Vil sau VH1, intercostal sting; 4.1.76. laparatomie transversală prelungită cu toracotomie in spaţiul VII sau VIII; 4.1.77. laparatomie Mâyo-Robson pe stingă, asociată cu toracotomie. In majoritatea ultimelor cai de acces, laparatomia este utilă şi pentru explorare şi eventual pentru efectuarea unor timpi abdominali. Poziţia bolnavului va fi intermediară intre decubit dorsal şi lateral (se evită schimbarea de poziţie), dar accesul în mediastinul posterior este mai puţin satisfăcător, toracotomia limitindu-se Ia o toracotomie antero-laterală; izolarea esofagului şi anastomoză se vor face cu mai multă dificultate. Avînd In vedere că atft rezecţia esofagiană la distanţă de tumoră, In zonă de securitate oncologică, cit ţi execuţia suturii in bune condiţiuni de vizibilitate, previne complicaţiile imediate ale suturii (dezuniri) şi recidive la nivelul suturii, se consideră că toracotomia stingă largă, extinsă posterior pînă ia marginea muşchilor şanţurilor costo-vertebrale, îndeplineşte cele mai bune condiţiuni de expunere ale mediaştinului posterior şi deci de rezecţie esofagiană suficientă şi de expunere pentru o sutură corectă. Cu scopul de a lărgi rezecţla esofagiană şi de a executa sutura în cele mai bune condiţiuni. s-a 104'
731
recurs şi la laparatomia asociată cu toracotomie dreapta, aceasta din urmă perm iţind expunerea foarte bună a esofagului la nivel subaortic. Variante în extinderea rezecţiei. Nu slnt în mod particular deosebite de cele ale unei gastrectomii subtotale sau totale, cu excepţia poate a necesităţii rezecţiei parţiale dc diafragm; neoplasmul de pol superior, de exemplu poate invada diafragmul, fie la nivelul pilierilor şi a hiatusului (neoplasm subcardial), fie la nivelul cupolei (neoplasm al fornixului). Rezecţia diafragmului este posibilă, se realizează după frenotomie, avînd posibilitatea unui abord controlat pe ambele feţe. Sutura diafragmului, la închidere, este în general posibilă; rareori, în rezecţiile foarte largi, poate fi necesar un petec de material sintetic.
se tratează în condiţii similare cu cele amintite la 7-71. — «Sastrecto-xnie polari superioară. Fig.
7.2.4.
GASTRECTOMIA POLARĂ SUPERIOARA
Fiind o rezecţie limitată, îşi găseşte indicaţia excepţional de rar, ca intervenţie radicală in formele incipiente ale neoplasmului gastric proximal, cu localizare subcardial^, fără invadare a joncţiunii eso-gastrice, în neoplasmele fornixului depistate precoce, In polipi malignizaţi ai polului proxima] gastric, şi la care (eventual sub control bioptic extemporaneu) nu se găsesc metastaze ganglionare la distanţă (ganglionii pilorici, subpilorici, ai marii curburi, in zona antrală, etc.). Ca rezecţie paleativă, în neoplasmele proximale, poate fi folosită la bolnavi la care gastrectomia totală sau esogastrectomia implică un risc prea mare. A mal fost indicată şi fn ulcerul subcardial, In hipertensiunea portală presinusoidală, pentru suprimarea zonei hemoragice (varice esofagiene şi gastrice) (fig. 7-71). — Calea de acces: abdominală, prin laparatomie xi/o-ombjjjcajă, eventual cu prelungire paraxifoidiană sau cu rezecţia xifoid ului; poziţia bolnavului este aceea obişnuită pentru rezecţiile gastrice. In condiţiile unui esofag scurt, a unei joncţiuni esogastrice înalte, se poate recurge fie la o toracotomie complimentară sau ia deschiderea diafragmului la nivelul hiatusului (vezi gastrectomia totală), — Explorarea decide asupra oportunităţii intervenţiei şi asupra caracterului ei radical sau paleativ. — Intervenţia se practică fn general pentru neoplasme proximale şi mai ales ale micii curburi sau ale fornixului; se începe cu eliberarea marii curburi de la punctul de abord al arterei gastro-epiploice stingi la stomac şi se continuă prin deschiderea ligamentului gastro-splenic şi eliberarea fornixului; se poate începe şl printr-o decolare colo-epfplofcă In segmentul sting al epipiconului. In funcţie de localizarea neoplasmu- . Iul, splina poate fi îndepărtată după tehnica descrisă anterior (vezi rezecţia subtotală şi gastrectomia totală). Fornixul se eliberează după tehnica descrisă la rezecţia subtotală şi gastrectomia totală. De la punctul de abord al marii curburi, ligamentul gastrocolic este deschis, păstrindu-se pe stomac intactă arcada vasculară gastroeplploică; deschiderea ligamentului gastrocolic se prelungeşte spre pilor pînă la originea arterei gastroepiplolce drepte, care rămîne Intactă. Se secţionează ligamentul gastrohepatic după tehnica cunoscută şi la cel puţin 6 cm distal de limita inferioară a tumorii, se secţionează elementele vasculare ale midi curburi şi se degajează 2—3 cm ai micii curburi; artera pilorică este păstrată. Linia de secţiune a stomacului este astfel delimitată la nivelul curburilor şi stomacul este secţionat Intre două pense de coprostază. Bontul distal al stomacului
esogastrectomla subtotală proximalâ. Folosindu-se ca tractor segmentul proximal al stomacului, se expune şl se tratează pediculul coronar prin ligatura şi secţiune la origine. La polul cranial, intervenţia se continuă după timpii respectivi al gastrectomie! totale; eliberarea lobului hepatic sting din ligamentul triunghiular, incizia peritoneului preesofagian, ligatura pediculului vascular la nivelul cardiel şi eliberarea extremităţii inferioare a esofagului. Tranşa gastrică distală se suturează în totalitate sau parţial (fire separate, fire în continuitate, in unul sau două straturi), Sn funcţie de tehnica suturii eso-gastrlce ce va fi practicata. Dacă se foloseşte sutura cu fir continuu, se va proceda la o sutură cu puncte foarte apropiate pentru a nu scurta tubul gastric. — Restabilirea continuităţii se face prin anastomoză eso-gastrică termino-laterală, pe faţa anterioară a stomacului sau termino-terminală, folosindu-se parţial tranşa de secţiune gastrică (vezi esogastrectomia). O fixare a stomacului In poziţia înaltă, pentru a reduce tracţiunea în sutură, este de dorit; fixarea se poate face Ia peritoneul parietal posterior, pilierii diafragma-tici, diafragm. Piloroplastia extramucoasă este indicată, dar nu este obligatorie (fig. 7-72). O sondă nezogastrlcă Introdusă în stomac şl transplloric în duoden este utilă pentru aspiraţie şl ulterior pentru alimentaţie. — Drenajul se plasează In vecinătatea suturii şl In loja splenică. In leziunile benigne, o restabilire a tranzitului prin inter poziţie de ansă jejunală (mai puţin de colon) este de luat în consideraţie. — Calea de acces toracică: intervenţia se poate efectua pe cale toracică prin toracotomie largă în spaţiul VIII şi frenotomie largă. Lărgirea căii de acces prin secţiunea rebordului costal şi laparatomie complimentarădesfă este foarte rar necesară. taw «iT^S* $ $oară ca la esogastrectomla totală sau subtotală proximalâ, cu menţiunea că esofagul
î-f2: — Tranzit barltât Zona antrală şl pi. loroduodenală după rezecţie polară superioară fără ptloroplastie. eliberează numai în segmentul subdiairagmatic La, închidere, în afara drenajului abdominal, este necesar şi drenajul toracic. fe
iu fd^w?.nt*r?ft.nMtomo*4 'nalta
neoplasmul gastric PROximal:
' c*°-Kaitroana*tomoza; 4, s) eso' Jeju noanaitomou.
INTERVENŢII PALEATIVE Intervenţiile paleative tn neoplasmul gastric oferă trei posibilităţi: gastrectomia dc alimentaţie, derivaţiile şi rezecţiile paleative. a) Gastrostomy (vezi capitolul respectiv). Este indicată în neoplasmul medio-gastrie şl proximal; poate fi înlocuiţi cu introducerea unei sonde gastro-duodcno-jejunale sau, in neoplasmele la care nu este posibilă nici gastrostomia, nici derivaţia, poate fi Înlocuită cv jejunostomia. b) Derivaţiile. Go^rro-eriteroanostornoza se execută după tehnica descrisă la ulcer. Unele particularităţi apar in raport cu locul de plasare al gurii de anastomoză la nivelul stomacului tn funcţie de întinderea tumorii. Astfel, cu cit tumora este mal extinsa spre polul superior, pentru a plasa gura de anastomoză proximal de tumoră, in ţesut gastric sănătos, ansa aferentă devine obligator foarte lungă (mai ales că poziţia este obligator precolică). Pentru o funcţionalitate bună.
este necesar a asocia o derivaţie Braun. In efectuarea unei gastro-onteroanastomoze înalte, nu trebuie urmărită neapărat utilizarea pensei; ea se executa mai uşor pe fire de reper. Derivaţia eso-gastrieu are indicaţie în neoplasmul subcardial, cu Invazia joncţiunii esogastrice şi fornix neinvadat. Este necesară mobilizarea fornlxului. Anastomoză la esofag se poate face prin anastomoză Iaterolateralâ sau tcrmino-laterală, după secţiunea esofagului şl satura capătului distal (tig. 7-73). Derivaţia esojejunală are indicaţii relativ restrinse, in neoplasmul polului proximal inoperabll. Anastomoză esojejunală se execută In „Y" sau fn omega cu derivaţia Braun, cu o tehnică obişnuită de sutură esojejunală; ansa trebuie să fie bine suspendată. O trecere a ansei prin
mezocolon şi retrogastrlc, dacă este posibil, scurtează lungimea ansei mobilizate.
! v?ta «3, T Der e m, ^ P°»atlV
132
IL
tlvă o rezecţie de tip radical, pe cînd in prezenţa mal multor metastaze ea nu îşi are indicaţie. Indiferent de metoda de rezecţie paleativă aleasă, condiţia secţiunii stomacului la distanţă de tumoră se menţine pentru a conferi siguranţă suturilor. „Excizîa tumorii** are Indicaţii excepţional de rare, fn cancere bine delimitate, sîngerinde (formă ulceroasă, formă vegetantă pseudopolipoidală), la bolnavi cu risc chirurgical sau oncologic crescut. Şl ea necesita o rezecţie la distanţă de tumoră, pentru a executa sutura in ţesut sănătos (fig. 7-7-4). In acest scop, mai ales la nivelul micit curburi, zona
de stomac in care se face exereza trebuie mobilizată şi expusă, iar pediculii vasculari la nivelul liniei de secţiune legaţi şi secţionaţi; dacă nu se respectă aceste măsuri, excizia şi sutura se execută cu dificultate, cu pierdere de sînge şi intervenţia pierde caracterul de simplitate.
totală înaltă, sau o gastrectomie totală sau o eso-gastrectomle; avind in vedere insă raporturile mai apropiate ale stomacului şi tumorii cu organele vecine care pot fi invadate de tumoră (mezocolon, colon transvers, pancreas, unghiul duodeno-jejunal), sint necesare mai frecvent rezecţii complexe. b) După rezecţia iterativă pentru neoplasm dezvoltat după rezecţie cu anastomoză gastro jejunală, restabilirea tranzitului se face de preferinţă cu ansă In omega, după o anastomoză aferentă-eferentă, pentru cft ansa aferentă rămlne scurtă (uneori este necesara şl rezecţia unghiului duodeno-jejunal) şi implantarea ol pe o ansă In omega sau Y, situează această anastomoză prea aproape de anastomoză gastro- sau eso-jt
Dacă derivaţiile se execută prin laparatomie şi esofagul este prea scurt pentru a permite manevrele de sutură, o diafragmotomie la nivelul hiatusului crează o lumină mal bună şi permite o mobilizare a esofagului. In general Insă, realizarea lor prin laparatomie este dificilă şi expunerea unui segment suficient de esofag se obţine mai lesne prin toracotomle, sau laparatomîa cu extensie pe torace. fn oricare din anastomoae este necesară o foarte bună suspendare a viscerulul la diafragm sau pleură, pentru a evita tracţiunea în sutură şi trecerea unei sonde de aspiraţie — alimentaţie. Dacă fornrxuf sau ansa jejunală sint mobilizate In torace (toracotomie cu frenotomie) fixarea lor la dlatragrn şi in „exces", in torace, este utilă. c) Rezecţiile paleative. Rezecţiile gastrice paleative urmăresc îndepărtarea sectorului gastric care este sediul tumorii fără a urmări Îndepărtarea teritoriului limfatic eferent (mare epiploon, grupe ganglionare), sau fără a urmări îndepărtarea în totalitate a ţesutului neoplazic identificat Ia bolnavul respectiv. Astfel, o metodă de rezecţie gastrică pentru ulcer, ca şi o rezecţie gastrica de tip radical la care se apreciază existenţa de
ţesut neoplazic restant cunoscut (de exemplu: metastaze In ganglionii celiaci sau pancreaticosple-nici sau metastază hepatică neinclusă fn rezecţie), sînt în egală măsură
rezecţii paleative. Practica rezecţiilor de tip radical ca rezecţii paleative, este conformă cu principiile generale ale chirurgiei oncologice: reducerea în cea mai mare măsură a masei neoplazice. Fig, 7-74. — Zona de securitate fn ..excfzfn tumorii" ia nivelul micii curburi gastrice.
Alegerea unei metode chirurgicale de rezecţie gas-
trică radicală sau neradicală, ca rezecţie paleativă, are In vedere condiţiile de risc ale bolnavului (virstă, boli acociate) şi masa de ţesut neoplazic restant după rezecţia aleasă; în prezenţa unei metastaze hepatice unice de dimensiuni reduse se poate alege ca soluţie palea7.4. BE1NTERVENŢIHE GASTRIC
PENTRU
NEOPLASMUL
BONTULUI
In principiu, în reinterven-ţiile pentru neoplasmul gastric, dezvoltat la bolnavul cu stomacul rezecat cu anastomoză gastro-duodenală sau gastro-jejunală, se adaptează principiile intervenţiei pentru neoplasm gastric, la rezecţia iterativă pentru ulcer recidivat (rezecţia marelui epiploon, evidarea ganglionară); afirmaţia are valoare şl pentru relntervenţllle in neoplasmul dezvoltat la bolnavul cu o gastro-enteroanastomozi Irt antecedente (sau eu o gastroenteroanastomoză pentru neoplasm „inoperabll*. la care se relntervine cu scopul unei rezecţii). Apar unele particularităţi (fig- 7-75, 7-76, 7-77, 7-78); a) Rezecţia iterativă este obligator o rezecţie sub-
lui şi o derivaţie Braun; sau, eferentă secţionată ce se pla-uoden (fig. 7-79, 780). Dacă eresează numai gura ansei afeansa eferentă si Do este sufi-
junală (riscul refluxului duodeno-esofagian). Se poate utiliza si o derivaţie fn „Ya folosind un artificiu dc tehnică. c) în obstrucţiile gurii de anastomoză prin neoplasm inoperabil, este necesară derivaţia (dacă singura soluţie nu este jejunostomia); dacă obstrucţia include şi gura ansei aferente, derivaţie trebuie să dreneze deopotrivă şi stomacul şi cadrul duodenal. Se poate utiliza
Pig. 7-75. — Restabilirea tranzitului după rezecţie iterativă pentru neoplasm al bontului dc gastro-enteroanastomoza.
se poate i sează la t obstrucţia rente, o c cientă.
anastomoză gastro- sau esojejunală.
pe care se va face o derivaţie i
CHIRURGIA TUMORILOR BENIGNE
Tumorile benigne gastrice (polip adenom atos, adenom vilos, schwanom, etc) impun confirmarea anatomopatologică a diagnosticului, pentru că, la nivelul stomacului, adenocarcinomul se poate dezvolta sub formă polipoidă (rar), iar unele tumori benigne pot
evolua spre malignizare (adenomul viIn polipul sesil, in angioame, se recurge
la incizie circumferenţială a mucoasei în jurul polipului, decolarea la nivelul submucoasei şi sutura mucoasei (fig- 8.1). Polipii care prezintă zonă de malignizare la extremitatea liberă sau la nivelul pediculului, limitată la mu-
r a
109
---!
d Fig.
8-1. — a. Hollpectomia in polipul pediculat; b. polipec tomia In polipul sesil; c. d. rezecţia de perete gastric. In polipi maligni/aţi.
111
los, scbwanomul). Dacă diagnosticul nu a fost certificat prin examen endoscopic, precizarea trebuie făcută pero-perator. Gastrotomia largă exploratorie are ca obiectiv precizarea formei anatomopatologice prin biopsie extem-poranee, precizarea unicităţii sau multiplicităţii (polipi multipli, poli poză difuză), precizarea sediului şi formei (sesil, pediculat). to polipul pediculat, ligatură la bază şi rezecţia se poate aplica la polipul unic sau la mai mulţi polipi rasping.
coasă, se extirpă cu o zonă de perete gastric, la distanţă de implantarea pediculului; polipii cu
transformare malignă importantă, se tratează prin rezecţie. Polipoza multiplă regională beneficiază de o rezecţie parţială în raport cu topografia polipozei (antrale, fornix). Polipoza difuză, gastrita Menetrier, necesită gastrectomie totală. Pentru alte forme de tumori benigne (angioame, schwanoame, lipoame etc.) intervenţia se adaptează in raport cu topografia şi dimensiunile tumorii (fig, 8.2, 8.3).
136
18 — stomacului
Chirurgia
113
s.
GASTRfTA HEMORAGICÂ
io.
DIVERTICULII GASTRICI
Metoda chirurgicala aplicabila este fn funcţie de caracterul anatomopatologic al leziunilor şi topografia lor; preoperator ele pot fi clarificate cel mult printr-o gastroscopie. Numai gastrectomia largi exploratorie poate oferi posibilitatea de inventariere completa a leziunilor şi, in absenţa gastrosco-pîef, precizează şi diagnosticul. Examenul explorator gastric trebuie să se desfăşoare sistematic: după aspiraţia conţinutului gastric; se expune cu valve mucoasa gastrică, de la cardie la pilor, folosind şi manevra de expunere a fornixului (vezi gastrotomia exploratorie) Se desfăşoară digital pliurile mucoasei gastrice, deoarece ulceraţiile sînt situate uneori între pliuri (fig. 9.1). Examenul refluxului pil orie este important pentru că refluxul sanguin sugerează şi posibilitatea ulceraţiei sau a ulceraţiilor duodenale. Ulceraţia sau ulceraţiile sini rotunde sau ovalare, superficiale, uneori cu suprafaţa alb-cenuşie şi centrate pe un vas care sîngerează continuu; uneori ulceraţiile apar de forma unor fisuri. In momentul examenului, singerarea din ulceraţie poate fi oprită. Examenul mucoasei se face cu atenţie pentru a nu provoca leziuni ale mucoasei care pot fi interpretate ca sursă a s Ingerării. Dacă ulceraţia este unică sau slnt ulceraţii multiple dar in număr mie, sutura hemostatică (vezi ulcerul singerind) este suficientă şi poate fi completată cu o vagotomie sf piloroplastie. Ulceraţiile multiple repartizate In sectoare, sau cele difuze, pe toată suprafaţa mucoasei, impun fie vagotomie cu piloroplastie, fie rezecţie parţială sau totală a stomacului in raport cu localizarea lor; în general, ulceraţiile multiple sînt situate în segmentul proximal al stomacului. Gastrita hemoragică „in suprafaţă", fără ulceraţie, beneficiază de acelaşi tratament ca ţi gastrita ulceroasă difuză; această formă este Insă mult mal rară şi Înainte de a stabili acest diagnostic, trebuie verificat diagnosticul de gastrita ulceroasă, care este mult mal frecventă. In explorarea bolnavilor cu gastrita hemoragică se va avea în vedere că ea poate apare şl In urma unei hemoragii digestive de altă cauză (ulcer gastric sau duodenal), sau ca o complicaţie a unei alte boli chirurgicale (pancreatită acută, peri toni tâ localizată). In toate intervenţiile conservatoare pentru stomac,
efectuate In gastrita hemoragică (parţial sau total) este necesar un tratament postoperator adecvat, boala puţind evolua postoperator; o sondă gastrică pentru aspiraţie şi tratament local intragastric, plasată corect înainte de închiderea gastrotomiei, este foarte necesară.
Eşecul unei intervenţii conservatoare şi a tratamentului postoperator, poate impune reintervenţia, respectiv gastrectomia totală. Diverticulii gastrici se localizează mai ales în polul proximal al stomacului, de preferinţă la nivelul micii curburi, subcardial, sau pe suprafaţa posterioară (fig. 10.1). Identificarea diverticulului poate intîmpina dificultăţi şi este necesară degajarea micii curburi, sau eventual eliberarea marii curburi prin secţiunea ligamen-
Fig. 10-1. —
Plg. 9-1. —
Ulceraţie situată intre pliurile mucoasei.
Diverticul gastric subcardial (radiografie gastro-duodenală). tului gastrosplenic şi a ligamentului gastrocolic pentru a expune faţa posterioară a stomacului. Recunoaşterea poate fi uşurată dc introducerea de aer prin sondă gastrică sau prin gastrotomie şi reperarea orificiului diverticular. In rezecţla diverticular prepilorici trebuie avută Sn vedere copservarca intactă a pilorului şl a canalului prepyloric. Dacă acest lucru nu este posibil, rezecţia 115
gastrică sau antrectomia (cu vagotomie) este de preferat. Pentru rezecţia diverticulului, zona gastrică trebuie bine expusă (fig. 10.2). Pentru a evita recidiva, diverticuiul trebuie bine disecat, rezecat la nivelul peretelui gastric şi sutura gastrică executată cu minuţiozitate (într-un plan sau în două planuri, unul mucos şi al doilea seromuscular).
Fig. 10-2.
— Degajarea micii curburi, in vederea rezecţiei dl-verUculului.
Diverticulii importanţi, cu retenţie, şi care nu pot fi reperaţi, pot fi trataţi prinh>o metodă chirurgicală care reduce timpul de umplere al stomacului (piloroplastie, gastro-enteroanastomoza, rezecţie gastrică cu gastroenteroanastomoza), evitîndu-se astfel umplerea diverticulului.
VOLVULUSULGAŞTRIC
Gastropexia, indicată de uiwni.*-. ;„ , i
,
so
ell di ra Şi fiXarea lei K ^ gastrica si antral^L SrTCeuroaHetir zo™-me*!°11.3). In volvulusul acut est ^ gastrostomii de drenaj. * Şl asOC,erea unei
^SliS^ ff^Sg^X
J" vo.vu.usu, din events ^ rCCU G Şi 13 inlc
1*','
?
sting
W.a P'« de Tanner: « ,ransvers ÎT* C°prl0nulUi •* '-ta lungimea marii \n.^^ ligamentului gastrocolic si fixai rea clonului, anterior stomacului, sub cupofc diafracmatică stingă.
K
.. logice (eventraţie diafragmatică stingă sau dreaptă . orsiunea acută sau cronica a hernie hiatală paraesofagiană, hernii ale peretelui ab-stomacului (fig. 11.1) este favorizată de laxitatea mijloa-
117
dominai in etajul superior, megadolicocolon). In cazul celor de fixare ale stomacului sau de alte co
PLĂGILE STOMACULUI
118
Aparent, explorarea nu pune probleme particulare, plăgile fiind în marea ^joritate pe faţa anterioară; explorarea feţei posterioare a stomacului şi a curburilor este însă obligatorie, fund posibilă coexistenta unor leziuni posterioare.
Ca forme particulare sint plăgile de la nivelul orificiilor gastrice: cardie şi pilor. Plaga la nivelul pilorului, se tratează prin transformarea ei într-o piloroplastie sau prin rezecţie limitată şi anastomoză gastroduodenală. Plăgile cardiei, uneori chirurgicale, se tratează prin sutură şi eso-gastroplastie (fig. 12.1, 12.2, 12.3).
Fig. 12-3. — Plastia unei plăgi eso-gastrlce cu suprafaţa anterioară a stomacului pentru a evita stenoza: primul strat de sutura consolidează buza externa a plăgii cu stomacul; b. c. al doilea strat de sutura apllcA suprafaţa anterioara a stomacului peste plaga şi Închide buza Interna a plăgii.
Fig. 12-1. — Sutura unei plăgi gastrice în regiunea subcardială.
120
Plăgile stomacului (traumatice, rupturi spontane — în vomismente sau în dilataţie gastrică acută) se tratează prin sutură sau excizia ţesuturilor devitalizate şi
Vig. 12-2. — Sutura transversală pentru a evita stenoza.
Dacă sutura are tendinţă de a fi stenozantă, se poate recurge numai la eso-gastroplastie sau la transformarea plăgii într-o cardioplastie. în ultima situaţie, vagoto-
REINTERVENTHLE ÎN COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII PRECOCE fn afara complicaţiilor postoperatorii precoce in til ni te fn general In chirurgia abdominala (de exemplu, ocluzia prin proces aderenţial). in chirurgia etajului superior (de exemplu: complicaţiile pulmonare) sau in chirurgia neoplasmelor digestive (de exemplu: tromboflebita), chirurgia gastrica prezintă riscurile unor complicaţii precoce comune chirurgiei tubului digestiv: prezintă insă şi unele particularităţi dependente de situaţia proximala a stomacului fn tubul digestiv, de calitatea şl cantitatea secreţiilor stomacului, duodenului şi glandelor anexe care sînt eliberate fn lumenul stomacului şi duodenului şi de metodele operatorii practicate.
Boala care a determinat intervenţia, stadiul ei, urmările imediate ale actului operator şi ale terapiei pre- şl postoperatorii, modifică tabloul clinic al complicaţiilor postoperatorii precoce şi in consecinţă diagnosticul şi alegerea momentului optim al reintervenţici sînt adesea dificile. Iar adoptarea tacticei celei mai adecvate nu este uşoară. In acelaşi timp, rezultatele reintervenţiilor pentru complicaţii precoce sînt, in cea mai mare măsură, In raport cu recunoaşterea complicaţiei tn timp util, cu indicaţia prompta a reintervenţici, cu alegerea soluţiei terapeutice optime şi, în egală măsură, cu terapia de reechilibrare.
13.1. VALOAREA NUTRIŢIEI ÎN TRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR POSTOPERATORII PRECOCE Intervenţia chirurgicală pentru o boală gastrod u odenală se desfăşoară uneori pe un organism cu importante deficite de nutriţie (stenoză pilorică, neoplasm gastric). ansă jejunală, reprezintă o soluţie pentru a folosi calea Complicaţii ale bolii, ca dezechilibrul hidroelectroli-tie digestivă pentru reechilibrare nutritivă; metoda se foacut, hemoragia, starea septică, se pot suprapune stării de denutriţie cronice persistente. Tratamentul preoperator poate corecta parţial unele deficite electrolitice, volemlce, dar nu poate realiza şi nici nu are timpul necesar pentru a restabili deficitul nutritiv. Intervenţia chirurgicală, restricţiile de aport postoperatoriu şl insuficienţa reechilibrării nutritive pe cale parenterală, sint condiţii care menţin sau agravează starea de denutriţie. Pe acest teren pot apare complicaţii postoperatorii precoce care, la deficitul metabolic existent, adaugă: 4.1.78. pierderi de lichide digestive prin vărsături, fistule, diaree sau ileus (sechestrarea lichidelor digestive In lumenul Intestinal, peretele intestinal sau cavitatea peritoneală), lichide digestive care conţin apă, electrons şi proteine (fermenţi digestivi, mucus); 4.1.79. suprimarea alimentaţiei sau/şi pierdere de alimente prin fistulă; 4.1.80. starea septică (perltonita localizată sau generalizată) care este intens catabolizantă şi care evoluează pe un fond dc depresiune imunologică, consecinţă a de-nutriţlel. De aceea, reintervenţia pentru complicaţiile precoce trebuie să conţină In obiectivele ei şi o soluţie pentru a folosi cit mai precoce calea digestivă In vederea reechilibrării nutritive, aceasta fiind greu de obţinut pe cale parenterală şi calea orală nefiind In marea majoritate a cazurilor utilizabila. In evoluţia postoperatorie Io general (cu excepţia stărilor de ileus grav din peritonite, pancreatită acută), intestinul subţire Îşi menţine funcţiile sau Îşi reia funcţia odată cu reducerea stării de ileus; pentru acest motiv, introducerea unei sonde — iniţial pentru aspiraţie şi apoi pentru alimentaţie — pe calc nazală, pînă In duoden sau pînă In prima
SiJi"V„*^^.otla/tItat?a de a Plas" sonda do alimentaţie rit ftiUvă in dezunirile de sutură după rezecţii cu anastom^ "» "inima; j «ondfi n**o-g«tr!câ; 4. «ondft StrodSS ifastroduodenală: *** 122 prin JcJunostomU. ** 8n5,roU
11
u
loseşte deci In chirurgia gastrică şl a complicaţiilor survenite distal dc segmentele digestive Implicate in actul operator sau distal de suturi (mal ales fistule). In tratamentul complicaţiilor postoperatorii precoce, montajul sondei se poate adapta condiţiilor particulare ale complicaţiei respective, foloslndu-se pentru plasarea ei gastrostomia minimă, jejunostomia, sau Introducerea sondei prin fistulă (fig. 13.1., 13.2.). S-au manifestat preferinţe pentru montarea sondelor prin gastrostomie minimă, condiţie In care sonda este mal uşor suportată de bolnav; dar, după cum sonda nazo-gastrica are dezavantajele el (complicaţii pulmonare mal frecvente, eso-fagită, incomoditate pentru bolnav) şl gastrostomia minimă are riscurile ci (peritonită, fistulă gastrica). Utilizarea sondei de alimentaţie permite rareori administrarea compoziţiei nutritive In perioada precoce postreintervenţie in măsură satisfăcătoare, pentru a fi calea exclusivă de reechilibrare nutritivă. Aceasta aparţine in primul rlnd mijloacelor de nutriţie parenterale şi progresiv calea digestivă poate suplini calea parenterală. In cursul perioadei de alimentaţie exclusiv digestivă, urmărirea evoluţiei constantelor biologice (diureză, hematocrit, proteinemle, electrolltemle, curbă ponderală) este obligatorie, pentru că periodic pot 11 necesare suplimentări ate reechilibrării digestive pe cale parenterală (administrare de singe, plasmă etc.). Condiţia alimentaţiei pe cale digestivă (orală sau prin sondă) In perioada postoperatorie, in mod particu-
şi uneori şi intervenţia corectoare a unei dehiscenţe de anastomoză. motiv pentru care, existenţa acestui obstacol impune o reintervenţie.
13.2.
HEMORAGIILE DIGESTIVE
HEMORAGIILE
Hemoragiile gastrice mici, uneori neexteriorizate prin hematemeză sau melenă, care formează cheaguri Intra* gastrice, pot da alterări importante ale stării generale, dacă slngele stagnant intragastric este invadat de floră mlcrobiană. In special floră an aerobă — gram negativ. Urmărirea constantelor circulatorii (puls, tensiune), a hematocritului, precum şi drenajul şi lavajul gastric repetat, prin sondă naso-gastrică, apreciază valoarea hemoragiei; dacă este nesemnificativă cantitativ, tratamentul local (spălătura gastrică repetată şl introducerea dc antibiotice — neomicină, metronidazol, tetraciclină sau eritromicinâ) pot fi suficiente. Hemoragiile importante, necontrolate prin tratament conservator, impun precizarea cauzei hemoragiei şi a atitudinii adecvată el. Esogastroscopia este toarte utilă, ea depistind sau Indlctnâ cauzele singerării: suluri, ulceraţii esofaglene, ulcer gastric restant, ulcer duodenal restant după piloroplastie sau rezecţie cu anastomoză gastroduodenală, gastrita sau duodenlta acută hemoragică, ampulom vaterian. Dacă prin endoscopic
HEMORAGIILE INTRAPERITONEAL^ Reintervenţia precoce impune deschiderea laparatomie! anterioare şi eventual prelungirea ei. Sursa de hemoragie trebuie căutată la nivelul ligamentelor şl la nivelul splinei sau ficatului, acesta fiind uneori dilacerat prin manevrele cu valva. In identificarea sursei de hemoragie se va folosi ca reper depozitele de cheaguri; manevrele pentru căutarea sursei vor fi blînde, netraumatizante pentru a nu provoca prin tracţiuni pe viscere sau prin valve, alte leziuni, ca dilacerărv de suturi, leziuni de ficat sau de spltaft. Refacerea ligaturii insuficiente, sutura ficatului sau splenectomla rezolvă cauza hemoragiei. Alte metode de rezolvare a hemoragiei de la nivelul plăgilor organelor parenchimatoase ca mesaj, aplicare de bureţi hemostatici, sutură cu adezivi, sutura capsulei splenice, vor fi adaptate cu precauţie (zone restrlnse dc decapsulare splenică sau hepatică). Lavajul peritoneal abundent elimină cheagurile şl depozitele de florină, sursă de abcese şl de ocluzie. lar după o reintervenţie, este libertatea tranzitului digestiv distal; aceasta se verifică prin funcţionalitatea sondei, existenţa tranzitului digestiv şi, dacă este necesar, prin examen barltat care nu arc nici o contraindicase In perioada postoperatorie sau postreintervenţie. Existenţa unui obstacol distal de segmentele suturate şl de sondă, compromite şi alimentaţia pe cale digestivă
19 — Chirurgia ■ tom ac ui ui
145
9e evidenţiază slngerare din ansa aferentă, după o recii anastomoză gastro-jejunală, este un indiciu o cauză la nivelul duooenului: ulcer restant, tu-oră amputară sau duodenală, slngerare din sutura sau n ligatura duodenului. Absenţa sursei de slngerare zona gastroduodenală, orientează diagnosticul spre o ■** la nivelul intestinului. Precizarea endoscopic^ a cauzei sau a zonei In care se află sursa de slngerare facilitează tratamentul chi rurgical, orientfndu-i spre o leziune cunoscută şi evită explorarea chirurgicala; eventual evită şi reinterven-ţia, dacă tratamentul medical adecvat acestei cauze este eficient. Hemoragiile cataclismice sau hemoragiile necontrolate prin tratament medical impun reintervenţia şi dacă sursa de hemoragie nu a fost precizată preoperator prin examen endoscopic, explorarea chirurgicală are o importanţă majoră. La bolnavii care prezintă melene (sau la care examenul endoscopic a infirmat o cauză, de hemoragie din zona gastro-duodenală) o explorare iniţială a intestinului subţire este recomandabilă. In general insă, explorarea începe cu examenul stomacului şi a duodenului (inspecţia şi paloarea pot decela un uieer gastric sau duodenal restant sau un ampulom valerian) şi este urmată de gastrotomie explo-ratârie. La stomacul rezecat, gastrotomia se face de preferinţă paralel cu linia de secţiune a stomacului, suiici-ent de aproape de sutură, pentru a permite examenul zonei de anastomoză şi pentru a folosi această linie de secţiune in cazul că este necesară o rezecţie a gurii de anastomoză; rezecţia gurii de anastomoză este necesară in cazul in care prezintă sursa de slngerare prin sutură nehemostatică; gastrotomia nu se face Insă nici prea aproape de anastomoză, pentru a nu crea zonă de stomac devascuiarizată şi pentru a evita ca sutura gastro-tomiei să dăuneze gurii de anastomoză. Este determinată fie de condiţiile generale şi locale dependente de bolnav şi boală, fie de tehnica suturii.
duodenale, ori la sutură hemostatică.
după rezecţia subtotală; această necroză este nată de ischemia bontului. Cauzele sînt mai
f u
Cercetarea sursei de hemoragie după gastrotomie, trebuie făcută într-o anumită ordine, prin introducerea unor depărtătoare in stomac, aspiraţia singelui şi evacuarea cheagurilor. In primul rînd, se examinează gura de anastomoză. Dacă ea nu este sursă de slngerare, se caută a se preciza dacă sursa este gastrică sau duodenală; in ultima situaţie, singele apare din duoden seu din ansa aferentă. Dacă sursa nu este duodenală, se caută sistematic stomacul, desfăşurlnd pliurile mucoasei gastrice, pentru că leziunea poate fi mascată de pliuri. Se începe cu expunerea cardiei, a micii curburi, a fornixului şi a suprafeţelor; pentru examinarea corectă a fornixului se recurge la manevrele particulare; de expunere a lui (vezi gastrotomia exploratorie). Cînd cauza hemoragiei nu este recunoscută la nivelul stomacului, o duodenotomie exploratorie poate fi necesară (ulcer, ulceraţii acute, ampulom). Explorarea gastrică se desfăşoară cu manevre nebrutale, pentru că leziunile instrumentale ale mucoasei, provocate prin manevre brutale, pot fi interpretate eronat ca surse de hemoragie. Tactica rezolvării sursei de hemoragie se adaptează în funcţie de starea bolnavului şi leziune. Gastrita acută hemoragică se rezolvă prin suturi de hemostază, dacă ulceraţia este unică sau sînt prezente ulceraţii multiple in număr redus. In prezenţa unor ulceraţii în număr mare, se alege între vagotomie şi gastrectomie totală; prima soluţie prezintă riscul recidivei hemoragiei, cea de a doua riscul unei intervenţii mari, în condiţii de risc chirurgical crescut. In sîngerarea de la nivelul suturii, completarea hemostazei prin puncte suplimentare de sutură este de , cele mai multe ori suficientă şi rar se impune refacerea anastomozei. In ulcerele gastrice sau duodenale restante, se recurge ori la completarea rezecţiei gastrice sau
13.3.
DEZUNIREA SUTURILOR Denutriţia (stenoza pilorieă, neoplasmul gastric, etc.), bolile asociate (diabet, ateroscleroză), unele condiţii locale ca infiltraţia inflamatorie a ţesuturilor (ulcer perforat acoperit cu abces), slnt câteva exemple dintre cauzele care pot favoriza dezunirea suturilor, chiar in condiţiile unei tehnici foarte corecte. Tehnica incorectă sc referă 2a sutura ţesuturilor devitalizate de o disecţie care interceptează vascularizaţia regională, sutura intre organe in tensiune, execuţia incorectă a suturii (puncte de sutură prea rare sau prea dese şi ischemiante. sutură cu mucoasa eversatâ). Crearea unui obstacol distal de sutură şi distensia segmentului suturat, poate favoriza dezunirea; exemplu îl constituie rezecţia gastrică cu CE.A. şl execuţia defectuoasă a anastomozei sau a fixării breşei mozocolice, se produce obstrucţia gurii ansei aferente care, prin stază şl dîstensie, poate favoriza — sau chiar determina — dezunirea bontului duodenal. Folosirea unul material de sutură neadecvat (fir rezorbabiî) sau a unui material de sutură de proastă calitate (reactiv sau compatibil de a produce reacţie inflamatorie sau abcese) poate constitui o cauză de dezunire. O complicaţie rară care se manifestă ca o dezunire de sutură, este necroza bontului gastric după rezecţie, ales
frecvent dependente de ischemia prin devascularizare (exemplu: ligatura arterei coronare Ia origine asociată cu ligatura vaselor splenogastrice) şi mai rar dependente de teren (ateroscleroză cu tromboze vasculare). Prevenirea dezunirilor de sutură implică mai puţin adoptarea unei anume tehnici de sutură (în unul sau două planuri, total sau extramucos), ci mai ales respectarea principiilor unei suluri corecte (în teritoriu bine vascularizat, fără tracţiune, fără obstacol distal de sutură şi corectitudine fn trecerea firelor). Condiţiile dependente de boală şi bolnav pot fi Sn parte influenţate (reechilibrare corectă pre-, per- şi postoperatorie); unele condiţii nu pot fi însă influenţate de terapia medicală (ateroscleroză, proces septic local). Dezunirile de sutură se manifestă ca peritonite generalizate sau localizate -—sau ca fistule. PERITONITELE POSTOPERATORII Peritoniţele localizate sau generalizate sînt rareori hematogene sau prin contaminare intraoperatorie. Toţ rare slnt şi peritonitele prin corp străin restant sau hemoperitoneu postoperator infectat O cauză mal frecventă a peritonitei localizate o constituie insuficienţa tratamentului unei peritonite operate — ulcer perforat cu 124 peritonită şl insuficienţa lavajului şi a drenajului
Atitudinea faţă de dehiscenţa suturilor în peritonite. Peritonită postoperatorie prin dehiscenţa de sustomac şl prognosticul lor este deosebit de firav centru că in evoluţia postoperatorie se asociază trei fac tori de gravitate;
J) starea toxîco-septică; chirurgical — apendicită acută, eolecistitâ acută — dar şl această etiologic este foarte rară. Cea mai frecventă cauză a peritonitei postoperatorii in chirurgia gastrică este dezunirea suturilor. Uneoriparitatea de mge*tie sau prin pierderile alimentare la această cauză nu este descoperită la rolntervenţie, o nivelul fistulei. dezunire de dimensiuni reduse — o fisură — puţind fi tură este complicaţia cea mai gravă a Intervenţiilor blocată în momentul reîntervenţiel, de epiploon, de fal- pe se membrane, de organe de vecinătate. 7 Peritonită localizată. Abcesele subfrenice, subhepa4 tic?, retrogastrrec, pe Ivi ne, sc abordează pentru drenai printr-o calc de acces directă In raport cu topografia 7 abcesului, dacă preoperator s-a reuşit precizarea locali- Starea septică şi denutriţia se asociază In determizării prin examen clinic, radiologie, ecografic seu prin narea unei evoluţii grave, starea septică fiind intens puncţie exploratorie. casectizantă, iar denutriţia reducând posibilităţile Cind diagnosticul topografic nu a fost precizat pre- organismului in a mobiliza mijloacele de luptă operator, se foloseşte pentru explorare laparotomia pre- antimicro-biene şi anti toxice. cedentă, eventual lărgită. Dacă la laparatomia iterativă, la Tratamentul corect al peritonitei şi deci al stării o primă explorare nu s-a Identificat abcesul, trebuie to-xico-septice este primul obiectiv. perseverat în căutarea lui, cercetind spaţiul subfrenlc drept Tratamentul dezunirii de sutură, prin refacerea susau sting posterior (retrosplenic), spaţiul retro-gastric, turii, ar constitui soluţia ideală pentru că suprimă spaţiul submezocolic. Intre anse, în pelvis şi, in particular, sursa de contaminare peritoneală, reduce pierderile după o intervenţie pentru peritonită (ulcer perforat), de lichide digestive şi permite alimentarea. Această trebuie avută in vedere in special, posibilitatea unor soluţie este, în general excşptfona} de rar abcese multiple. acceptabilă, pentru că in marea majoritate a Pentru 3 depista cauza, controlul focarului de peritonită cazurilor sutura nu este posibilă, fie din cauza localizată este indispensabil (corp străin, sau cauza condiţiilor care au dus la dezuniri (ischemie, singerârjJ într-un beroatom supurat); acest control se va tracţiune), fie din cauza transformărilor produse de face cu deosebită prudenţă, pentru a nu crea prin manevre procesul septic. Se poate recurge la resutură numai neadecvate o deteriorare mai mare decît cea existentă şi a cînd intervenţia a fost atît de precoce, încît sutura detransforma o fisură de sutură, intr-o dezunire largă sau a hiscenţa prezintă ţesuturi necompromise de procesul provoca o dezunire (exemplu: pancreatită acută abcedată, septic; chiar in aceste condiţii, o nouă dezunire este la care, prin insistenţa explorării se provoacă dezunirea posibilă şl sutura trebuie asigurată cu un drenaj efisuturii bontului duodenal). cient; printr-o sondă gastrică trecută distal de sutură, Pentru drenajul corect al unei colecţii ~ ca de altfel şi trebuie asigurată o cale de alimentare digestivă. Supentru depistarea ei — nu trebuie ezitat fn a mări tura poate fi consolidată prin apoziţle de epiploon, laparatomia sau a asocia o altă laparatomie; evoluţia intestin subţire sau gros. In opoziţie cu principiul refacerii suturii, se septică prin drena} insuficient este mai gravă ăeclt o situează atitudinea de respectare a dezunirii şi laparatomie mare sau asocierea unei alte laparătomiu Peritonită generalizată. Pentru explorarea şl trata- asigurarea unul drenaj eficient pentru a dirija mentul peritonitei generalizate, calea de acces trebuie să evoluţia spre fistulă. Această atitudine poate fi fie de la început foarte largă; deschiderea laparatomie) adaptată în dezunirile minore, mai ales ale bontului anterioare şi prelungirea ei subombilical, eventual duodenal, dezuniri care se situează In afara tranzitului alimentar. suprapubian, este utilă. In dehiscenţele importante atitudinea variază în Cercetarea cauzei se face în aceleaşi condiţii ca şi în peritonită localizată. raport cu intervenţia efectuată, cu localizarea Tratamentul peritonitei, In afara tratamentului fac- dehiscen-ţei şi cu cauza ei: ţesuturi necrozate sau de torului determinant (atitudinea faţă de dezunirea de sutură, calitate proastă datorită bolii, tracţiune, proces septic îndepărtarea unui corp străin, tratamentul unei apendicite local sau asociaţia lor. sau coleclstite acute etc.) este astăzi codificat: lavajul în dehiscenţele bontului duodenal după rezecţie abundent al cavităţii peritoneale şi drenajul eficient. gastrică cu gastro-enteroanastomoza, drenajul Lavajul cavităţii peritoneale (şi aspiraţia lichidului) bontului (fistulă dirijată) este o soluţie, sutura fiind înlătură puroiul, sursa rezorbţiei toxice, reduce abundenţa urmată în marea majoritate a cazurilor, de o nouă florei microbiene, înlătură depozitele de fibrină repere ale dehiscenţa. Se poate recurge şi la alte modalităţi de a agenţilor patogeni şl cauza de ocluzie, evacuează puroiul asigura drenajul bontului dehiscent (fig. 23-3, 13-4, şi falsele membrane din spaţiile declive — surse de 13-5, l3-6>. O sondă de alimentaţie plasată în ansa abcese reziduale. Drenajul trebuie să asigure spaţiile în eferentă (introdusă prin nas, gastrostomie minimă care este posibilă retenţla purulentă şi formarea de abcese sau jejunostomie) este obligatorie. Evoluţia depinde reziduale; spaţiile subfrenice, regiunea subhepatlcă, de funcţionalitatea gurii de anastomoză: debitul eventual retrogastrică, spaţiile parietocolice*, fundul de pierderilor duodenale scade şi se poate relua sac Douglas. In plasarea tuburilor de dren se va avea In alimentaţia precoce dacă gura funcţionează bine. In vedere şi lavajul peritoneal postoperator. Cauza situaţie contrară, se impune reinterven-ţie (vezi complicaţiilor ulterioare nu este dependentă de numărul fistulele). tuburilor de dren. ci in cea mai mare măsură de drenajul în dehiscenţele mari ale anastomozelor gastroinsuficient (abcese reziduale cu stare septică, ocluzii), de duodenale, gastro-jejunale, a plloroplastillor, în plasarea defectuoasă a tuburilor de dren sau obstrucţia lor funcţie de calitatea ţesuturilor şi de condiţiile (abcese, ocluzii), de menţinerea lor mai mult decit este generale, o refacere a anastomozei sau o conversiune nevoie (ocluzii). In altă metodă (rezecţie după piloroplastie, 10' transformare din anastomoză gastro-duodenală în
gastro-jejunală), este posibilă: dacă insă condiţiile generale ale bolnavului nu permit o asemenea atitudine, pentru a depăşi perioada acută, intervenţia se rezumă la drenajul dehlscenţel şl asigurarea posibilităţilor de nutriţie (sondă naso-gastro-lejunam sau duodenală, jejunostomie). Atitudinea este similară şi în dehiscenţele anastomozelor eso-gastrlce sau eso-jejunale In poziţie abdominală sau toracică (drenaj toracic sau peritoneal, sondă de alimentaţie). Fiind mai des produse prin ischemia
3
In peritonitele produse de o leziune esofagiană (in
fff-
— Modalităţi do drenaj ale bontu-Iul duodenal In dehlscenţa suturii: fistula
Fig. 13-6. — Drenaj prin sondă naso-gustrică sau sastroto-inie minimii.
cursul unei vagotomii) sutura plăgii (sau plastia esogastrică), drenajul şi sonda de alimentaţie sînt suficiente. Una dintre soluţiile posibile in corectarea unei dehiscenţe de sutură o reprezintă „patchw-ul: obturarea dehiscenţei prin sutura în jurul ei a unul organ vecin, mobil, ca un petec. „Patch**-ul se realizează prin izolarea unui segment de intestin subţire pediculat, suturat la orificiul dehiscenţei; este aplicabil în fistulele cronice. In tratamentul dezunirilor de sutură din perito-nite, se foloseşte cu precădere petecirea prin „apoziţie" sutura unui organ mobil In jurul dezunirii, cu seroasa aplicată pe zona dehiscentă şi'suturată in jurul dehiscenţei. Stomacul poate fi folosit pentru obturarea unei. leziuni esofaglene (vezi traumatismele stomacului), vezicula biliară pentru obturarea unei dehiscenţe de anastomoză gastro-duodenală sau gastro-jejunală la nivelul midi curburi sau de bont duodenal, iar o ansă învecinată poate fi utilă pentru obturarea unei dehiscenţe de anastomoză gastro-jejunală. Colonul transvers a lost folosit In acelaşi scop. Metoda are şanse de reuşită numai dacă structurile in jurul dehiscenţei prezintă suficientă rezistenţă (fig. 13-7). In necroza bontului gastric, singura soluţie este ex- . tinderea rezecţiei, eventual gastrectomia totală, tn stările foarte grave, In care refacerea tranzitului nu este posibilă, drenajul spaţiului restant şi montarea unei sonde de alimentaţie prin bontul duodenal sau ansa je«■rfjSUtet sau a fejunului mobilizat, o remobilizare junală, permit — eventual — depăşirea perioadei criticea jejunale sau a stomacului şi refacerea anastomopoate fi o soluţie, daca condiţia generală permite o reintervenţie de asemenea amploare. 126
Fig. is~4rOxmoa} — Fistulă prindirijată duodenou eu Sondă u tub Folley. Kehr.
148
Fig
•IINIanu-s P«-t«n DIN .CFMENT DC SUBŢIRE 2 ." . " «*« :
- 13~7' ~ Modalităţi de obstruare a tJexunMtor de i; - ..r«ch" cr«t pediculat; - j.tch Dr.* .Zîu. tehH
51
DCZUN,R0A
«"TOMOXCL
B^JCJUNNJC TA MVCUTMICII CURHUR? 03).?"- .îKgR'S 2LS1 ^? UNL ™ "OMULUI DU,UCNN| (A, a
In peritonitele prin leziuni traumatice operatorii ale colonului sau prin ischemia colonului, soluţia se va alege în funcţie de întinderea leziunii şi de starea bolnavului, fiind posibile: exteriorizarea colonului ische-
«ANRO-LDUNALÂ. dezuniri DC
°*
*ut*tn tn
ANASIOMBZA
13.4. FISTULELE DIGESTIVE Fistulele se constituie ca efect al dezunirilor de sutură, în condiţii clinice diferite: prin drenaj direct al conţinutului digestiv prin tubul dc dren, prin drenajul concomitent cu evacuarea unei colecţii septice, după o perioadă febrilă sau după o
moze esogastrice sau Jcjunale), se pot închide spontan dacă se asigură o nutriţie satisfăcătoare şi un tratament local adecvat; indicaţia sau contraindicaţi» unei relri-tervenţil şi momentul reintervenţfei vor fl stabilite In funcţie dc valoarea res tabll oa pierderilor de evoluţia stării generale in f" raport cu S C h m'a,Clşl ,'.^«.^a capetelor colice »u . T valoarea terapiei de reechilibrare. msrJ «'«niltulul: ultima !■« recurge . dependente 1. In fistulele cusoluţie debit are micIWM se poate la alifiind de lica in inflamator mentaţia osproces sau prin sondă acut. gastrică (dacă SUftlra coper bolnavul este inapetent), asociată cu o reechilibrare parenterală. Dacă pierderile sint mal mici decit aportul si bolnavul evoluează satisfăcător, reintervenţia precoce se poate temporiza şi vindecarea este posibilă tn timp- Examenul radiologie baritat este util in evaluarea acestei atitudini. Dacă volumul de substanţă de contrast care trece distal de fistulă in tranzitul digestiv este mai mare decit volumul pierdut prin fistulă şl starea generală nu se deteriorează, reintervenţia se poate temporiza (fig-13-8). Dacă volumul de substanţă pierdut prin fistulă depăşeşte volumul care trece in tranzitul digestiv, soluţia alimentaţiei per os şl parenterale nu poate fi satisfăcătoare. Concomitent, examenul baritat stabileşte dacft tranzitul digestiv este liber, fără obstacol distal de fistulă; in prezenţa unui obstacol, indicaţia reintervenţici este categorică. 2. Dacă debitul prin fistulă este mare şl pierderile depăşesc capacitatea de reechilibrare pe cale orală şi parenterală, sint posibile două soluţii: a. alimentaţia prin sondă introdusă distal de fistulă (vezi fig. 13-1 şl 13-2). 6. reintervenţia pentru asigurarea unei căi de alimentaţie digestive sau corectarea dehiscenţei suturii; de* cizla de reintervenţie trebuie luată cu promptitudine, pentru că in cazurile eu evoluţie nefavorabilă şl bilanţ nutriţional negativ, scurgerea timpului accentuează de-nutriţla Şi măreşte riscul operator: — La bolnavul cu stare generală precara şt condiţii locale nefavorabile (plagă parietală dehiscentă, supurată, cu tegumente iritate de secreţiile digestive), o re-
rSk
CLE
reintervenţie pentru peritonltă localizată sau generalizată. fn perioada postoperatorie imediată, evoluţia bolnavului cu fistulă şi evoluţia fistulei depinde de: a) in primul rfnd de starea septică; 6) de valoarea pierderilor prin fistulă, care sint In raport de mărimea fistulei şi situaţia ei fn tranzitul alimentar sau In afara lui (fistulă de bont duodenal); c) de funcţionalitatea gurii de anastomoză; 4.1.81. de posibilităţile de reluare precoce a alimentaţiei per os; 4.1.82. de eventualitatea unui obstacol la distanţă care întreţine staza. Dacă constituirea fistulei se însoţeşte şl evoluează cu stare septică, primul obiectiv al tratamentului este rezolvarea factorului septic, aceasta fiind principala cauză a evoluţiei nefavorabile imediate; se drenează colecţiile din focarul fistulei sau colecţiile cu alte localizări: subfrenice, retrogastrice etc. In principiu, al doilea obiectiv ai tratamentului chirurgical il constituie corectarea dehiscenţei suturii, ceea ce reduce pierderile prin fistulă (secreţii digestive, alimente) şl permite asigurarea alimentaţiei pe cale digestivă. Oportunitatea unei reintervenţii, pentru a corecta dehlscenţa unei suturi, trebuie deliberată cu o riguroasă apreciere a riscului şi a avantajelor. Chiar dacă apa-rent factorul septic este rezolvat, trebuie ţinut seama că se reintervlne la un bolnav care poate avea starea generală gravă şi într-un cimp operator cu ţesuturi inflamate, friabile, modificate de acţiunea secreţiilor digestive şi de septicltatea locală, septlcitate care In realitate nu este total redusă. Unele fistule, fie situate In afara tranzitului digestiv (bont duodenal dehiscent), fie situate in tranzitul digestiv (la nivelul unei piloroplastii, a unei anasto-
127
148
ferabilă reintervenţia pentru asigurarea unei cai de nutriţie ca: jejunostomia, trecerea unei sonde distal de fistulă (sub control direct) sau—evaluind riscurile — în unele situaţii, o nouă derivaţie (gas tro-jejunostomie
Fip. IJ-*. — Fistulă cu debit mic după vagotomie + ăntreclomie + anastomoză gastro-duodenală; tranzit digestiv nemodificat; indicaţie de alimentaţie per os (radiografie gastro-duodenală). după rezecţie cu anastomoză gastro-duodenală sau după piloroplastie). Pentru Îndeplinirea acestor obiective se poate recurge la o altă laparatomie (paramedlană) dacă precedenta nu mai este abordabilă. —- La bolnavul la care condiţiile permit corectarea dehiscenţei de sutură, soluţiile sînt în raport cu metoda terapeutică precedentă şi cu localizarea fistulei. In general, condiţiile refacerii suturii se Intîlncsc rar: perete gastric, duodenal şl jejunal de calitate bună, bine vascularizat şi netransformat de supuraţie, segmente fără tracţiune. Pentru a folosi ţesuturi de calitate bună, o soluţie o reprezintă schimbarea metodei de anastomoză: din piloroplastie. In rezecţie gastrică cu gastroenteroanastomoză; din rezecţie gastrică cu gastro-duodenoanastomozâ. fn cazul rezecţiilor cu gastro-enteroanastomoza, se poate recurge la o nouă rezecţie. Fistulele esofagiene secundare vagotomiei, foarte rare, produse prin leziune directă sau prin devascula-rizare fi necroză, fistulele colice şi fistulele biliare sau bîliopancreatîce, nu necesită reintervenţie precoce, dacă nu se însoţesc de factor septic şl dacă este asigurată nutriţia, pentru că pierderile nu duc Ia denutriţle rapîd progresivă. In fistulele esofagiene secundare vagotomies Introducerea unei sonde de alimentaţie In duoden (şi a unei sonde de aspiraţie gastrică) sînt suficiente pentru perioada postoperatorie precoce. Fistulele prin a unei anastomoze sînt grave prin septicitate şi tă reducerii capacităţii de alimentaţie şi, mai rar, ţă pierderilor de lichide digestive (prin reflux), ţii de refacere a anastomozei In reintervenţia pre-zzz.se tntunesc rar şi limitarea la o metodă de asigurare a alimentaţiei este mai utilă (sondă, jejunostomie). "Ja,^şţulele bontului duodenal cu pierderi mari, re-turarea bontului nu reprezintă o soluţie optimă, pen-că sutura se dezuneşte, pentru fistulele bontului cu pierderi mari, trebuie avută fn vedere posibilitatea unui defect al gurii de anastomoză, cu obstacol la nivelul ansei aferente sau eferente prin defect 151
128
de sutură sau de fixare a breşei mezocolîce, obstacol care determină evacuarea conţinutului duodenal prin fistulă. In mod particular, această condiţie trebuie suspectată la bolnavii cu stază gastrică prelungită şi vărsături postoperatorii. Un examen radiologie este util pentru că el poate pune fn evidenţă fie un obstacol la gura ansei eferente, fie un tranzit satisfăcător; în această ultimă condiţie, obstacolul poate fi localizat la nivelul ansei aferente şi deci neevidenţiat de examenul radiologic. In perioada postoperatorie precoce şi in condiţiile generale şi locale la aceşti bolnavi, corecţia gurii de anastomoză, sau refacerea ei prin rezecţie iterativă, prezintă riscuri; mari şi rareori ea este permisă de starea bolnavului. Trecerea unei sonde în jejun pentru alimentaţie şi dacă este posibil a unei sonde de aspiraţie fn ansa aferentă sau în bontul duodenal (fistulă dirijată), reprezintă soluţiile care permit depăşirea momentului critic. Corectarea gurii de anastomoză se va face ulterior, in condiţii mai bune generale şi locale. Ca şi în reintervenţiile pentru peritonitcle prin dehiscenţa suturii, în reintervenţiile precoce pentru fistule, poate fi utilă a poziţia. Intr-o reintervenţie precoce, alegerea soluţiilor cu intenţie de tratament radical al unei fistule, trebuie; să aibă în vedere riscul intervenţiei (operaţie de durată, manevre în regiunea septică şi eventualitatea des- . chîderiî de focare septice, intervenţie pe ţesuturi cu troficitate modificată, la bolnavi cu condiţii generalei precare) şi riscul unei dezuniri. în cursul iaparatomieî, analizîndu-se încă o dată condiţiile locale, oportunitatea soluţiei care urmăreşte suprimarea fistulei, trebuie bine justificată şi uneori limitarea la o soluţie care să asigure nutriţia pe cale digestivă şi drenajul focarului, poate fl mai utilă bolnavului. In cursul reintervenţiilor precoce pentru dezuniri şl fistule, pe cît posibil, postoperator (examen baritat sail cu
lipiodol) şi peroperator, trebuie căutat un obstacol distal de fistulă: ansă fixată sau cudată, bridâ, abces etc. Existenţa unul obstacol distal de dezunire măreşte debitul pierderilor, împiedică instituirea alimentaţiei digestive, compromite suturile. în toate cazurile In care nu se suprimă fistula, tratamentul local corect al fistulei are valoare indiscutabilă (aspiraţia, protecţia tegumentelor, tratament local cu soluţii modificatoare de pH etc.). In toate situaţiile în care s-a recurs Ia o metodă de corectare a dehiscenţei (directe, prin sutură, sau prin schimbarea metodei de anastomoză), asigurarea unei căi de alimentaţie digestivă, prin montarea unei sonde, este obligatorie. In acelaşi timp, o cale de tratament parenteral trebuie asigurată pentru că în perioada precoce postreintervenţie, prin aceasta se asigură reechilibrarea. Atitudinea faţă de fistulele oarbe este în general conservatoare. Fistulele sînt de obicei rezultatul unor dehiscenţe minore ale anastomozelor, produse dc
cauză edemul sau hematomuî în peretele esofagian sau periesofaglan. jurul unui fir de sutură, şi pot fl evidenţiate numai prin examen radiologie cu substanţă de contrast. E3e apar după anastomoze eso-jejunale, la nivelul suturii gastrice sau la confluenţa suturilor după anastomoze gastro-duodenale şi gaStro-jejunale de tip Hoffmciste-rer-Finsterer, sau după rezecţiile în scară şl uneori la nivelul bontului duodenal (condiţie în care examenul radiologie nu are valoare) (fig. 139). Este probabil că slnt frecvente, dar rar diagnosticate şi ar explica unele stări febrile tranzitorii, bine tolerate, a căror cauză rămîne neelucidată. Dacă abcesul (cavitatea) este de dimensiuni reduse, drenajul său spontan prin soluţia de continuitate digestivă poate fi eficient; acest fapt se constată prin examen radiologie şl prin evoluţia clinică bună (fără stare septică); adăuglndu-se şi tratamentul medical (alimentaţie, antibioterapic, corectarea anemiei şl hipoproteinemiei) se poate obţine vindecarea. Fistula oarbă, care evoluează cu retenţic şl cu stare septică, este similară peritonitei
13.5. PLĂGILE CAILOR BILIARE Şl ALE PAPILEI cedarea ţesuturilor la un fir de sutură sau de un abces In în coleperitoneu şi în peritonitcle biliare produse prin leziuni ale căii biliare sau dezlnserţie de papilă, drenajul biliar extern şl drenajul la nivelul leziunii este suficient, pentru că pierderile biliare temporare pot fi compensate prin ingestie, prin tratament parenteral şi eventual prin Ingestla bilei colectate. Trebuie ţinut seama şl de faptul că în situaţii fn care închiderea bontului duodenal sau anastomoză gastroduodenală s-au efectuat cu a doua porţiune a duodenului, în imediata vecinătate a papile! şi ea este situată sub linia de sutură, pierderea de bilă sau bilă şl suc pancreatic (în peritonei! sau extern) poate avea drept cauză o minoră dehiscenţa a suturii digestive in vecinătatea papile» şi nu o leziune a căli biliare principale sau a papi Ici. Pentru drenajul biliar extern este preferabilă montarea In coledoc a unui tub Kehr, colecistectomia neasigurînd un drenaj eficient.
localizate şi se tratează în consecinţă. Repararea, In reintervenţie precoce, a leziunii biliare sau a dezinserţiel de papilă fn focar septic, sau folosind structuri modificate de prezenţa bilei sau a secreţiei bJJlopancreatlce (perete coledoclan friabil) poate fi urmată de un eşec (dezunirea suturilor); de aceea este preferabil a executa reintervenţia cu scop reparator, după reducerea fenomenelor septice şi reechilibrarea bolnavului. Numai în situaţia excepţională în care diagnosticul de leziune de cale biliară sau papilă a fost precizat imediat după intervenţia primară (deci înainte de apariţia fenomenelor septice şl de transformările locale produse de bilă şl de sucul pancreatic), se poate recurge în cursul reîntervenţiel precoce la restabilirea fluxului biliar (derivaţie bilio-digestivă, sutura coledocului asociat cu tub Kehr) sau de reinserţia papile! (vezi: Disecţia duodenului pentru ulcer). In leziunile canalului Wirsung atitudinea este similara*.
13.<5. OCLUZIILE A. Obstrucţia gurii de anastomoză este posibilă in orice fel de anastomoză şi poate avea caractere de ocluzie înaltă dacă, după rezecţie cu anastomoză gastroduodenală şl piloroplastie, obstrucţia este parţială şl se produce reflux duodeno-gastric, sau dacă după gas-trojejunostomie sau rezecţie cu anastomoză gastro-jejunală, obstacolul este localizat la nivelul gurii ansei eferente. O stază gastrică prelungită dar reversibilă (fig- 13-10 şl 13-11) se poate produce printr-un edem al gurii de anastomoză, gastroplegie prelungită postvagotomie şi tulburări în dinamica musculaturii gastrice secundare anemiei, hipoproteinemiei, denutriţiei, dezechilibrului hidroelectrolitic (hipopotasemie în special). Anastomozele eso-gastrice şi eso-jejunale pot prezenta obstacol reversibil, prin edem, iar fenomenele de obstacol esofagian incomplet şl reversibil, după vagotomie, au drept
nfaic a suturii gastrice; vindecare spontană.
Obstrucţia gurii de anastomoză ireversibilă este determinată cu precădere de suturi stenozante, poziţia defectuoasă a gurii de anastomoză prin poziţionarea incorectă a breşei mezocolîce şi uneori — mal ales după Intervenţii pentru ulcer perforat sau hemoragie — de un proces de peritonită plastică sau de un abces. Diagnosticul se stabileşte pe datele clinice — stază gastrică prelungită, vărsături —- şi prin examen radiologic cu substanţă de contrast care nu are contraindica ţie. Diagnosticul între o cauză de obstrucţie reversibilă si una ireversibilă poate fi mal dificil: pentru diferenţiere este necesară rememorarea desfăşurării actului operator (recunoaşterea unul defect de tehnică), urmărirea clinică (evoluţia curbei de aspiraţie) şl urmărirea radiologics, sub un tratament corect de reechilibrare. Persistenţa semnelor de obstacol sugerează o cauză
ireversibilă, indică laparatomia de control» înainte Insă de a se produce alterarea stării generale a bolnavului;
151
129
o reintervenţie care confirmă un obstacol reversibil este; măi puţin riscantă decît o reintervenţie tardivă pentru obstacol ireversibil, la un bolnav profund dezechilibrat.
Fig. 23-10. — Stază gastrică prelungită după vagotomie tronculară subdîa-fragmaticl, antrectomje si anastomoză gastro-duodenală, determinată dc vagotomie *1 de obstacol reversibil la gura de anastomoză. La reintervenţie, controlul gurii dc anastomoză se face cu deosebită atenţie, pentru a nu provoca accidente, dilacerari ale segmentelor anastomoză te. Dacă întraoperator se recunoaşte că obstrucţia gurii de anastomoză este determinată de un proces reversibil (edem) sau de un abces, corp străin, peritonită plastică, se procedează la trecerea unei sonde distal de gura de anastomoză, pentru alimentaţie, şi la rezolvarea eventualei cauze extrinseci. Obstrucţiile ireversibile impun, în funcţie de cauză, refacerea gurii de anastomoză, repoziţionarea breşei mezooolioe sau schimbarea procedeului operator: transformare din anastomoză gastro-duodenală in gastro-jejunală, antrectomie după piloroplastie. In obstrucţiile anastomozei gastro-duodenale sau ale unei piloroplastii, gastro-jejunostomia poate fi o soluţie bună pentru unele cazuri; sînt însă posibile şi tulburări ulterioare, dacă se reia tranzitul şi prin anastomoză primară (cerc B. Ocluzia înalţii. Sînt posibile toate formele de ocl zie, dinamică sau mecanică, dar formele de ocluzie înaltă mecanica particulare chirurgiei gastrice apar mai
ales după gastro-enteroanastomoze sau după rezecţii cu
Fig. 13-11. — Examen radiologie la 22 zile postoperator: reducerea parţială a obstacolului la nivelul gurii de anastomoză; ulterior, remisiunea Integrală a obstacolului.
gastro-enteroanastomoza: hernie intestinală prin breşa mezocolică incorect fixată sau parţial desprinsă, hernia rctroanastomotică, invaginarea în stomac a ansei jejunale anastomozatc. După ascensionările de ansă jejunală pentru anastomoze eso-jejunale, obstacolul poate fi localizat la nivelul breşei mezocolice (dacă ansa a fost trecută transmezocolic), la nivelul colonului (în montajele precolice) sau prin angajarea unei anse intestinale posterior je-junului ascensionat. Diagnosticul se stabileşte prin urmărire clinică şi radi ologi că (cu substanţă de contrast). Reintervenţia in timp util permite soluţii simple: reducerea ansei herniate sau închiderea spaţiului de hernie; explorările trebuie să se facă cu bllndeţe, pentru a nu provoca complicaţii: dilacerari de intestin sau stomac, sau dezuniri ale anastomozelor. Intervenţia tardivă, mai ales în formele de ocluzie prin strangulare, poate impune soluţii complicate, cu risc crescut, ca de exemplu: rezecţie complexă gastrică în invaginarea je-juno-gastrică după rezecţie cu anastomoză gastro-jejunală.
tern. Drenajul coledocului (tub Kehr, drenaj Burlui) este preferabil drenajului colecistului, acesta din urmă fiind mai puţin eficient; alegerea colecistostomiei necesită verificarea integrităţii joncţiunii eîslico-colcdo-ciene.
Fig. 13-12. — Reintervenţie pentru coleperitoneu după rezecţie gastrică cu anastomoză gastro-duodenală, pentru ulcer juxtapapilar; supoziţie de leziune coledoclana; drena) In focar şl colecis-tostomfe; colanRiografia (Ia 14 zile) evidenţiază coledoc integru; vindecare; evoluţia îndepărtată (12 ani — fără apariţia obstacolului coledocian). confirmă dehiscenţa suturii şi infirmă leziunea coledoclana.
In leziunile accidentale operatorii (ligatura sau ligatura si secţiunea coledocului), a căror confirmare prin colanglografie intraoperatorie este utilă, leziunile Sînt In general Ia nivelul coledocului distal; pentru o anastomoză, segmentul proximal al coledocului este satisfăcător. Refacerea traiectului biliar prin anastomoză termino-terminală (protejată de drenaj Kehr sau Burlui) este posibilă, dacă se găseşte capătul distal, dacă papila este permeabilă şl dacă nu s-a produs pierdere de substanţă coledoclana care ar crea tensiune în anastomoză; dacă se adoptă această procedură, trebuie evitată trecerea tubului de drenaj biliar transpapilar (risc de pancreatită acută). Mai frecvent însă se impune derivaţia biîio-dfgestivă; alegerea metodei de derivaţie nu este insă uşoară. Anastomoză coledocului cu bontul duodenal sau cu duodenul, după rezecţie cu anastomoză gastro-duodenală sau piloroplastie, este simplă şi deci, în principiu, preferabilă în condiţiile unei reintervenţîi; în evoluţia îndepărtată însă, este posibil să apară fenomene de reflux duodeno-biîiar: stază în duoden, invazia brutală a duodenului de către bolul alimentar datorită desfiinţării pilorului, duodenită şl dîschinezîe duodenală. Din aceste motive, cînd condiţiile generale ale bolnavului permit, se preferă derivaţia coledocojejunală. Problemele de alegere a metodei de derivaţie sînt similare şi pentru rezolvarea, în condiţiile respective, ale altor boli benigne (litiază). Folosirea colecistului pentru derivaţia biliodigestivă este posibilă numai dacă coledocul a fost interceptat distal de deschiderea cistlcului în coledoc (verificarea colanglograflcă intraoperatorie este utilă); are avantajul simplităţii, dar rezultatul îndepărtat poate tl nefavorabil datorită refluxului digestiv in coleâst, infla-maţlei cronice a colecistului şi a canalului cistic şi obstrucţiei canalului cistic. .
13.8. PANCREATITA ACUTA Se tratează conform principiilor generale ale tratamentului pancreatitelor acute, după rezecţiile gastro-duodenale; în patogenia lor trebuie luat în considerare traumatismul canalelor excre-
torii pancreatice sau al pancreasului; în condiţiile unei reintervenţii precoce însă, tratamentul nu are particularităţi.
13.9.
DIAREEA Diaree a gravă postoperatorie precoce sugerează fie o enlerită necroţizantă, fie restabilirea greşită a tranzitului prin anastomoză gastro-iieală sau gastro-colică. în această ultimă condiţie, exa-
menul radiologie este edificator şi se impune reintervenţia precoce. In majoritatea cazurilor, diaree a postoperatorie este bacterîană şi identificarea germenului permite un tratament adecvat.
13.7.
ICTERUL MECANIC Diagnosticul cauzal al icterului, cat caractere de icter colostatic, apărut după o intervenţie pe stomac şi duoden nu este uşor de stabilit, in procesul de diagnostic trebuie avute In vedere. In primul rind, formele de icter determinate de alte complicaţii: icterul din coleperitoneu sau peritonită biliară, icterul din peritonitele localizate sau cel din pancreaacută. Icterul colostatic postoperator poate avea cauze
multiple ca: colostaza intrahepatică (colangjtă), un focar obstructiv nedepistat pre- sau Întraoperator (litiază, tumoră de pancreas sau de căi biliare), sau o leziune operatorie a căilor biliare (fig. 13-12). Reintervenţia în icterul colostatic se impune şi are caracter de urgenţă, dacă icterul se însoţeşte de angiocolită. Soluţiile chirurgicale se aleg In func\le de cauză, intervenţia precedentă şi gravitatea angiocolltei, preferindu-se in formele de angtocolitâ gravă un drenaj ex-
152
20 - Chirurgii, »t0m»culul
REINTERVENTIILE
PENTRU
COMPLICAŢIILE
TARDIVE DUPĂ CHIRURGIA GASTRICA După majoritatea intervenţiilor pe stomac, urmează o perioadă de adaptare la noile condiţii de funcţionalitate digestivă create de actul operator. Suferinţele care survin in această perioada postoperatorie imediată trebuie să fie tratate prin masuri igîeoc—dietetice. In general, (n condiţiile unei evoluţii normale, micile disconforturi se şterg in decurs de rJteva luni. Ele nu necesită reintervenţii. Suferinţele tardive pot fi generate de evoluţia in continuare a maladiei ulceroase, a unor defecte de tehnici operatorii sao de lipsa posibilităţi} de adaptare sub forma tulburărilor funcţionale (Dumping sindrom, sindrom de ansă aferentă etc.). De asemenea, suferinţele apărute precoce dar persistente şi progresive, necesită reintervenţia în timp util. Exemplificăm aceste situaţii tn cazurile de anastomoze gastro-ileale, de gastropîe-gîe ireductibilă după vagotomie tronculară, stenoza gura de anastomoză, ocluzia retroanastomotică şi înva-ginaţia. Decizia necesitaţii reîntervenţiei nu trebuie luată decit după o foarte corectă investigaţie preoperatorie si numai după ce toate mijloacele de tratament medical au fost epuizate. In cazurile reîntcrvenţiîlor, aşa precum se menţionează In toate tabelele de apreciere, riscul operator creşte. Creşterea riscului operator este în funcţie de suferinţa generată de complicaţia postoperatorie pe de o parte, iar pe de altă parte de dificultăţile intraope-ratorii secundare intervenţiei primare şl eventual de necesitatea unei intervenţii corectoare complexe. Pregătirea preoperatorie va li făcută cu grijă deosebită, mai ales in acele suferinţe ce pot duce la modificări importante de homeostazie (fistula gastro-jejunocolicâ, sindrom de denutriţie etc.). Nu trebuie să uităm ci riscul operator creşte fn cazul cind survine o complicaţie acută pe fondul suferinţei cronice (hemoragie, perforaţie). O analiză foarte precisă a suferinţei premergătoare primei intervenţii, a comportamentului postoperator imediat, a modului cum bolnavul a suportat anestezia, adesea ne poate furniza date deosebit de importante. Nu vom decide o reintervenţie înainte de a cerceta protocolul intervenţiei primare, la nevoie completat printr-o discuţie cu operatorul. A cunoaşte fn cele mai
tervenţie, Qttrurgul ce decide o reintervenţie trebuie să rezolve următoarele întrebări: tt* ce trebuie float? °- cit de mult trebuie făcut? (alegerea cu mult discernâmînt între o operaţie cu risc major şl o operaţie cu risc mai mic); ?înd trebuie făcută neintervenţia? (alegerea mo-cel mai prielnic după o pregătire corectă). Să nu uitam ca o reintervenţie ce nu rezolvă In întregime cauzele suferinţei bolnavului poate conduce la o nouă reintervenţie care îşi dublează riscul. Pentru a răspunde la întrebările de mai sus chirurgul trebuie să dispună efectuarea unei foarte corecte investigaţii preoperatorif clinice şi de laborator, să posede o pregătire teoretică corespunzătoare şi o experienţă personală dobindită in acest domeniu. O atare intervenţie iese din cadrul comun al tehnicii operatorii cunoscute, fapt pentru care trebuie pus un accent deosebit In alegerea echipei operatorii, a anesteziei şi a tuturor condiţiilor de confort chirurgical. Trebuie să avem un acces cit mai larg la nivelul leziunii ce trebuie soluţionată, deci se impune o incizie corespunzătoare. Pătrunderea în cavitatea peritoneală poate fi Îngreuiată de existenţa aderenţelor vlsce-roparietale. Numai după o foarte corectă liză a acestora se va introduce depărta torul autostatic Pentru a executa o explorare corespunzătoare, va trebui ca disecţia aderenţelor să fie corect pusă in evidenţă, topografia viscerelor avi iul ca fir conducător tipul intervenţiei primare. Numai după punerea fn' evidenţă a principalelor rapoarte anatomice, se va trece la explorarea leziunii. Înainte de a decide tactica operatorie, trebuie controlat dacă intervenţia primară a fost executată complet şi corect. Rezolvarea suferinţelor tardive după chirurgia gastrică impune adoptarea unei tactici operatorii adecvate In chirurgia gastrică putem fi confruntaţi cu următoarele situaţii: — suferinţe generate de recidiva ulceroasă; — suferinţe generate de o cauză mecanică secundară intervenţiei primare:
secreţiei acido-peptice care pot fl utilizate separat sau combinate (vagotomia, antrectomia şl rezecţia). Oricare din aceste proceduri executate incomplet sau necorespunzător, vor duce la lipsa controlului acidităţii gastrice şi la recidiva ulceroasă: —- Vagotomia incompletă, atunci cind este asociată drenajului gastric sau antrectomies reprezintă o cauză importantă de recidivă ulceroasă. Testul Hollander este pozitiv in 1/3 din cazuri. — Rezecţia incompletă spre dreapta, cu păstrarea unei porţiuni din antru, la nivelul bontului duodenal, reprezintă o cauză de ulcer peptic. — De asemenea rezecţia insuficientă spre stingă, cu păstrarea unei porţiuni din antru în bontul gastric — Defect de evacuare gastrică cind s-a executat vagotomia cu unul din procedeele de drenaj. — Ansa aferentă lungă şi mai ales cu stază şi dilataţie (defect de montaj). — Sindromul Zollinger-EUison precum şi alte cauze endocrine sint rare şi implică o cercetare preoperatorie specială (fig. 14-1). — Dacă niciuna din posibilităţile menţionate nu este prezentă, trebuie cercetat cu atenţie modul dc alimentaţit', eventuale abuzuri precum şi folosirea de medicamente de tip cortizon, fcnilbutazonă, salicttat o> sodiu, aspirină. Important în decizia reîntervenţiei este stabilirea diagnosticului de ulcer postoperator. Dispunem de următoarele 5 posibilităţi: examen clinic; examen radiologie axat to special la nivelul anastomozei; studiul secreţiei gastrice; gastroscopia; explorarea radi ologi ca. Nu vom intra in detalii ci ne vom mărgini a men* ţiona următoarele: — Examenul radiologie nu poate depista tn mod corespunzător rezecţia spre dreapta. Intîmpină dificultăţi deosebite de interpretare In caz de piloroplastie. Existenţa refluxului in ansa aferentă la un bolnav controlat înaintea suferinţei actuale şi la care nu exista reflux, reprezintă o bănuială de modificare la nivelul anastomozei secundare evoluţiei unui ulcer (Juvara) (fig. 14-2). — Chimismeîe gastrice depind de acurateţea modului cum s-au cercetat. De reţinut că aciditatea gastrică este scăzută la bolnavii care au sîngerat. Această constatare nu are o explicaţie ptnă in prezent. Chimismeîe au valoare numai cind sînt net pozitive. — Gastroscopia, In general, precizează diagnosticul de ulcer al gurii de anastomoză. Ulcerul postoperator este mai grav decit ulcerul obişnuit. Complicaţiile evolutive sint mai frecvente decit in evoluţia ulcerului primar. Astfel, in ulcerul
POSTOPERATOR (ULCERUL PEPTIC POSTOPERATOR, ULCERUL GURII DE ANASTOMOZĂ, ..STOMAL ULCER**). Frecvenţa ulcerului peptic al gurii de anastomoză este diferită. In funcţie de procedeul operator utilizat şl de urmărirea in timp a bolnavului. In general ulcerul peptic survine după 5 ani de la intervenţia primară. Recidiva este mai frecventă după intervenţii executate pentru ulcer duodenal, fapt explicabil avînd fn vedere cunoştinţele actuale privind Xizlopatologia acestei localizări şi separarea ei netă de ulcerul cu localizare gastrică. După gastro-enteroanastomoză, recidiva ulceroasă survine In 40—50° '„ din cazurile urmărite In timp îndelungat. Sint cazuri în care recidiva ulceroasă a survenit la 20 sau chiar 30 de ani. După 5 ani, la bolnavii ce au avut o intervenţie de tip Bilroth II, recidiva ulceroasă survine la aproximativ 2,5%. Se pare că reci• diva este ceva mai frecventă după procedeul Bilroth I. Vagotomia asociată drenajului gastric se poate solda cu 3—7*/t recidive. După ultimele statistici, vagotomia cu antrectomie sau hemigastrectomie se limitează la cifra cea mai scăzută de recidivă, 0,5°/nCARE SINT CAUZELE RECIDIVEI ULCEROASE? Reamintim că există trei modalităţi de reducere a
ts. 14-1. — Schemă reprezentlnd diversele cauze ale recidivei ulceroase: ' — ulcerul recidivat; j — retevpe însutielent* la dreapta; „, — rereepe insuficienţa 1* *Un*a; 4 — vagotomfe (neom-p**u: s — adenom panere* uci — adenom de glanda suprarenala; i~ —- adenom paratiraldiăn; $ — ham
133
In general, utilizarea aceluiaşi procedeu operator In ulcerul stomal ca şi la reintervenţia primară, se soldează, după diferite statistici, cu un procent important de recidive. Tratamentul medical nu trebuie prelungit In special la bolnavii cu o aciditate crescută. Va fi făcut numai sub o strictă supraveghere intraspîtalicească. Oft o etapă premergătoare intervenţiei chirurgicale. Variantele tehnice întrebuinţate în tratamentul ul-
cerului primar implică o tactică şi o tehnică operatorie diferite, la reintervenţie; ele sint prezentate, pentru fiecare intervenţie, separat, după cum urmează: — ulcerul peptic după gastro-enteroanastomoză; — ulcerul duodenal evolutiv după gastro-enteroanastomoză; — ulcerul recidivat după vagotomie şi drenaj; — ulcerul stomal după Pean-Bilroth I:
situaţii gastrectomia totală este singura posibilitate de a pune capăt suferinţei ulceroase.
— ulcerul stomal după rezecţie de tip Bilroth II; — ulcerul peptic complicat cu fistulă gostro-jejuno-colică. Şi totuşi, sint cazuri de recidive ulceroase secundare unor intervenţii şi reintervenţii aparent corespunzătoare. Ulcerele multiplu recidivate sint probabil de origine endocrină, uneori greu de depistat (origine panere* ti că, suprarenala, paratiroidiană etc). In atari
CIND PUTEM DECIDE O GASTRECTOMIE TOTALA PENTRU ULCER POSTOPERATOR MULTIPLU RECIDIVAT?
134
Intr-o asemenea situaţie, dozarea gastrinemlei, a acidităţii, măsurarea volumului secreţiei gastrice, «afeturi do evoluţia clinică, pot constitui motivarea ft justificarea unei gastrectomii totale.
Fig. 14.2. — Radiografie Sastrojejurisl la: ulcer peptic postoperator; reflux-; persistent In ansa aferentă survenit* prin modificarea gurii1 de9 anastomoză Ga * stros secundar ulcerului:'''* vl jJ^L~~ , Hlzâ Importantă ireversibilă, după vagotomie cu drenaj; bolnavul prezintă concomitent o UUază coraliformâ renală stlngS.
135
156
De asemenea, în cazul cînd recidiva survine după două reintervenţii care au epuizat toate procedurile chirurgicale clasice, credem că gastrectomia totală îşi găseşte pe deplin Justificarea.
tea procedeelor operatorii, o tehnică operatorie necorespunzătoare, pot crea suferinţe ce impun corectarea lor printr-o reintervenţie. In această categorie se înscriu montajele defectuoase, anastomozele gastro-ileale, derivaţiile insuficiente. Alte tulburări pot surveni tardiv, după intervenţia primară, prin modificări la nivelul anastomozei ce asigură tranzitul digestiv: polipoza gurii de anastomoză (fig. 14-3 şi 14-3 a), stenoza gurii de anastomoză, compresiunea extrinsecă, periviscerita, invaginaţiile, ulcerul de fir etc.).
SUFERINŢELE GENERATE DE DISFUNCTIA JONCŢIUNII ESOGASTRICE
cutarea unei rezecţii gastrice, de preferat cu anastomoză gastro-jejunală (fig. 14-4, 14-5).
Suferinţele generate de disfuncţia joncţiunii esogastrîce secundare intervenţiei primare se caracterizează prin refluxul gastro-esofagian in stadii evolutive diferite. Complicaţia este produsă prin modificarea dispozitivului antireflux care se produce întraoperator, î n timpul unei vagotomii, sau în1 rezecţiile cu anastomoză gastro-duodenală, la care s-a executat o mobilizare excesivă a marii curburi gastrice.
TULBURĂRILE INFLAMATORII ALE COMPLEXULUI ANASTOMOTIC (GASTRITA ALCALINA DE REFLUX) ;erseTulburările inflamatorii ale eon tic (gastrita alcalină de reflux), în li cetări, apar responsabile de foarte cundare chirurgiei gastrice.
GASTROSTAZA CRONICA POSTVAGOTOMIE Gastrostaza cronică postvagotomie, în afara unui defect de drenaj gastric, reprezintă o complicaţie rară. Reintervenţia este indicată Sn cazurile de persistenţă a sindromului, rezistent la tratament şi care duce la degradarea progresivă a bolnavului. Ea constă în exe-
Modificările la nivelul anastomozei, indiferent de ce tip, pot recunoaşte cauze diferite. Stomita de fir
tionlln h» V e Proporţie redusă sînt tulburările funcSlrS-^.^ W^ilitatea de adaptare a ? \ £ t" create de actul operator eorectexecutat (Dumping 1 noi
CQndi
sindrom, sindrom de ansă
Reintervenţiile
pentru
suferinţele
secundare
aferentă, gastrita de reflux, hipoglicemia postprandială). ză a gurii de chirurgiei gastrice nu se limitează numai la problema In concluzie, tulburările postoperatorii pot fi de origine mecanică sau funcţională. recidivei ulceroase. Complexitatea intervenţiilor gastrice, multiplicita156 136
Fig. 14-5. — Radiografie de control după rezecţie gastrică.
impune extracerca firelor, caro poate fi făcută pe cale endoseopîcâ. In cazurile de degradare a anastomozei prin prolaps mucos transanastomotîc sau polipoza gurii de anastomoză (vezi fig. 14.3), intervenţia chirurgicala este indicata. Ci de altfel si in stenozele extrinseci ale anastomozei. Indicaţia operatorie trebuie stobilită după o foarte corecta investigare efectuată In timp util, ţinte de degradarea bolnavului, care este secundară pierderilor generate de staza gastrică. ANASTOMOZELE GASTRO-ILEALE Anostomozele gastro-ileale (fig. 14-6) sau gastrojejunale joase, reprezintă defecte grave de tehnică, ce antrenează tulburări importante de nutriţie şi de meta-
constituie
mărirea
capacităţii
gastrice
şi
bolism. Aspectul radiologie este caracteristic. Reîntervcnfla corectoare trebuie executată cit mai precoce înainte ca starea generală o bolnavului să se degradezi Se va executa rezecţia in bloc a anastomozei urmată de refacerea continuităţii intestinale şi executarea unei anastomoze gastro-duodenale sau gastro-jejunale corecte.
rea generală a bolnavului şi de funcţionalitatea gastro-en teroan astomozei : o. Cind gastro-enteroanastomoză este corect plasată şi realizează o bună evacuare gastrică, intervenţia poate fi limitată la vagotomie tronculară (fig. 147). b. In cazul cind gastroenteroanastomoză are o funcţionalitate defectuoasă, datorită unui defect de tehnică: sediul Înalt al anastomozei pe corpul gastric, gura de anastomoză stenozată sau anastomoză cu ansă aferentă foarte lungă (cu sau fără semnele sindromului de ansă oarbă), sa Impune desfiinţarea anastomozei cu refacerea tranzitului jejunal.
TULBURĂRILE FUNCŢIONALE Tulburările funcţionale pot surveni după orice tip de intervenţie gastrică. Majoritatea acestor tulburări este
repunerea în circuit a duodenului. Rămlne ca o problemă aparte modul de rezolvare al gastritei
Ulcerul duodenal fn evoluţie, sau recidivat după
rig. 14-C. — Anastomoză gastro-Heala.
Ulcerul evolutiv sau recidivat după gastro-enteroanastomoză este rar intilnit, datorită progreselor actuale, in tratamentul chirurgical al ulcerului duodenal.
Totuşi există cazuri in care, la un interval Îndelungat de timp după executarea unei gostro-enteroanasto-moze poete reapare suferinţa ulceroasă, sau cazuri In care gastro-en teroanastomoza a fost executată de necesitate, in condiţii ce nu permiteau137o intervenţie mai complexă şi la cane evoluţia ulcerului duodenal implică ttervenţie. Mai multe posibilităţi tehnice pot fi luate în discuţie,
secundară suprimării /rinei pi lorice şi reducerii capacităţii gastrice. Frecvenţa lor este diferit interpretată In diversele statistici, in funcţie de tipul intervenţiei gastrice. Procentul cel mai mare de tulburări funcţionale pure să apară după rezecţiile gastrice cu anastomoză gastrojejunală. Organismul compensează, In primele luni, tulburările funcţionale discrete care apar imediat postoperator. Există insă cazuri într-un procent de 2—3%» In care suferinţa se cronicizează şi rămfne rezistentă ia tnatamentul medical. Se impune astfel o reintervenţie corectoare, tn această categorie se înscriu formele severe de sindrom Dumping, de sindrom de ansă aferentă, sindromul de malnutriţie, di|| reea după vagotomie. Deseori poate exista o intricate Intre diversele manifestări sus menţionate, cu sau fără prezenţa unui defect de tehnică. Principiul general al reintervenţiilor corectoare îl
Fig, 14-7. — .Gsstrtheateroonaatomoză grecoilcă co anastomoză Braun; ulcer duodenal evolutiv; anastomoză, corect plasată, este funcţionala; se execută va. gotomie tronculară" bilaterala.
de reflux. In care autorii anglosaxonl înglobează şi sindromul de ansă aferentă. In diareea cronică post vagotomie, a cărei ca exactă nu este pe deplin clarificată, se poate executa interpunerea unui segment jejunal de circa 10—15 cm, fn sens an isoperistaltic, la 80 cm sub unghiul duodeno-jejunal. Sint puţine cazurile rezolvate prin această tehnică, dar rezultatele par a fi mulţumitoare. In încheiere, dorim să subliniem că o reintervenţie de corectare a tulburărilor funcţionale trebuie executată cu mult discernămint, după o foarte corectă şi complexă investigaţie şi după eşecul unui tratament medical corect condus. Din multitudinea procedeelor existente trebuie să-1 alegem pe acela care se pretează cel mai bine condiţiilor locale, cu minim de risc intra-şl postoperator. 14.1. ULCERUL DUODENAL EVOLUTIV SAU RECIDIVAT DUPĂ GASTRO-ENTEROANASTOMOZĂ 159
migastrei tomie şi drenaj gastric prin piloroplastie sau gastroduodenoanastomoză (vezi tehnica). TEHNICA DESFIINŢĂRII GASTRO-ENTEKOANASTOMOZEI
Laparatomie mediană xifo-ombilicală, la nevoie prelungită paraombllical de partea stingă. Posibilitatea existenţei de aderenţe viscero-parietale secundare intervenţiei primare, impune o atenţie deosebită la deschiderea cavităţii peritoneale. Deschiderea peritoneului in 1/3 inferioară a inciziei sau juxtaombilical, ne asigură o pătrundere directă In cavitatea peritoneală liberă. In cazul existenţei de aderenţe visceroparietale se va proceda la separarea lor de peretele abdominal la dreapta şi la stingă inciziei, astfel incit să poată fi plasat depanatorul uutostatic. Secţiunea aderenţelor trebuie executată cu multă bllndeţe, păstrlndu-se un contact permanent cu perlto-neul parietal şi asigurind pe parcurs o foarte corectă hemostază. Prin disecţie trebuie eliberată in întregime faţa anterioară a stomacului care poate fi fixată la ficat sau la peretele abdominal; de asemenea, se va elibera prima porţiune a duodenului. Explorarea amănunţită a stomacului stabileşte sediul anastomozei şl tipul acesteia (presau retrocolică). Pentru o corectă explorare a anastomozei retrocollce este necesar a se ridica colonul transvers, ceea ce permite explorarea submezocolică. Explorarea regiunii duodenale precizează sediul ulcerului (anterior, posterior, situaţia lui faţă de pedlculul hepatic). In general, desfiinţarea unei anastomoze gastro-jejunale necomplicate de evoluţia unui ulcer peptic la acest nivel, se execută cu oarecare uşurinţă. Tehnica şl tactica operatorie este diferită in raport cu montajul pre- sau retrocolic al anastomozei gastro-jejunale. Desfiinţarea anastomozei gastro-jejunale precoMce se stabileşte: — sediul anastomozei la nivelul stomacului; — lungimea ansei aferente; — existenţa unei eventuale anastomoze Braun; — rapoartele anastomozei cu marele epiploon, deoarece deseori acesta poate Înveli parţial anastomozei. Pentru o realiza dezideratele enunţate mai sus, se impune degajarea prin disecţie a anastomozei, de eventuale aderenţe la marele epiploon, a ansei aferente şi a celei eferente. Desfiinţarea unei anastomoze precolice poate fi executată, prin atac de jos tn sus, sau de sus In jos, î.i raport cu sediul gastric al anastomozei şi cu lungimea buclei jcjunale anastomozate. Desfiinţarea anastomozei de jos in sus impune pătrunderea înapoia ansei jejunele anastomozate şi introducerea la acest nivel a unui laţ tractor (fig. 14-8). După punerea corectă In evidenţă a ansei aferente şi eferente, se pătrunde prin disecţie din aproape in aproape, înapoia lor. Uneori se poate pătrunde cu uşurinţă, cu indexul, înapoia ansei anastomotice. Prin introducerea unui laţ tractor, ansa este trasă cranial, permlţtnd eliberarea ei posterioară in întregime, ptnă la nivelul stomacului, sau fn cazul In care este aderentă la colonul transvers, ptnă la acest nivel. Se secţionează ansa anastomotlcă, după prealabila hemostază la nivelul mezenterulul aferent, se închid capetele intestinale proximele şl se reface continuitatea jejunală prin anastomoză termino-terminală. Prin ridicarea capetelor jcjunale se poate elibera anastomoză, separtnd-o cu uşurinţă de colonul transvers şl punindu-se in evidenţă in condiţii optime sediul la nivelul stomacului (fig. 14-9, 14-10, 14-11). Desfiinţarea gastro-enteroanastomozei de sus in jos prin atac primar juxta-anastomotic. In cazul unei gas-tro-enteroanastomoze pe faţa anterioară a corpului gastric, aderentă la colonul transvers, se va secţiona ansa
138
159
X?" 14~*?' ~ UniIle punctate marchează locul secţiunilor pe siomac, In cazul unei anastomoze sus situata pe faţa anterioară a stomacului. Desfiinţarea gastro-entero-anastomozei transmezocolice. In cazul unei anastomoze transmezocolice, situaţia este mai delicată. Ajutorul va ridică colonul transvers şl marele epiploon, ceea ce permite o corectă explorare a anastomozei precum şi a anselor aferentă şi eferentă. Se va preciza sediul anastomozei în raport cu pediculii vasculari din mezocolon (arcada Riolan, artera colică dreaptă) precum şi locul unde mezocoionul a fost fixat la peretele gastric. Uneori peretele gastric juxta-anastomotic poate fi mascat de un proces aderenţial, care va fi disecat din aproape în aproape, de-a lungul anselor eferentă şl aferentă. Numai după punerea în evidenţă corectă a anastomozei, se va trece la desfiinţarea el.
Wkfr $44. — Ulcer duodenul evolutiv anastomoză: vagotomla a /ost executau aferentă au fost secţionate şl Închise; < audi a lost refăcută printr-o anastomozi Fig J4-8. — incur duodenul tn evoluţie d eastrociiteronnasUmioza precollcfi. Vagotom tronculară. Trecerea unui şiret înapoia an anastomotice uşurează timpul de rezecţie Jejunală. Degajarea cplploonulul dc o parte şi d alta a ansei anastomotice.
Fig. 14-12. — Gastro-enteroanastomoza transmezocolică; pentru eliberarea complexului anastomotic din mezocolon, se practică o breşă In acesta, prlntr-o porţiune avasculară. la rasul stomacului, care permite Introducerea Indexului miini
aferentă şi cea eferentă imediat sub anastomoză. HeEliberarea anastomozei de la nivelul mostază mezenterului aferent. mezocolonului se va executa cu oarecare uşurinţă, Capetele jejunale juxta-anastomotice vor fi păstrîndu-se permanent, în timpul disecţiei, Închise In burşâ. Capetele jejunale izolate in contactul cu peretele gastric sau jejunal (fig. 14comprese şi prinse într-o pensă „în inimă", se separă 12). din aproape în aproape, de sus în jos, de pe fata Secţiunea ligamentului gastrocolic la stînga şi la anterioară a stomacului şi de pe colonul transvers. In dreapta anastomozei, uşurează (pe cale combinată continuare, se execută rezecţia jejunală segmentară, supra- şi inframezocolică), eliberarea anastomozei urmată de refacerea tranzitului prin anastomoză term Odată eliberată anastomoză, de la nivelul cioinla-ij — După exclzia complexului anastomotic de lo nio-terminală. mezocolonului, ea poate fi adusă in etajul Dacă anastomoză a fost executată pe faţa anterivelul stomacului, tranşa gastrică se suturează eu fire separate; supramezocoUc oară a stomacului în treimea sa superioară, efectuarea sevedeTnâ^tomoza intestinală termlno-termlnală si vagotomla ^Timpul jejunal de exereză al ansei anastomotice unei rezecţii gastrice se va solda cu un bont gastric gotomie tronculară obligatorie. Atitudinea faţă (rezecţie de ulcerul duodenal (vezi rezecţia) depinde forma sa antrectomies fi evolutivă executat(piloroplastie, fie submezocolic, fie subtotală) ceea ce nu este de dorit. într-de sediul său şi depoate c mic tronculară. supramezocoUc. Se practică secţiunea ansei o asemenea situaţie se va exciza sediul anastomozei 21 — Chirurgia stomtoulul
160
ULCERUL ANASTOMOTIC DUPĂ GASTROENTEROANAST OMOZĂ
X
e n A
D
t^ ^r
prin îigaturi separate la nivelul mezenterului corespunzător. Refacerea continuităţii intestinale se realizează printr-o anastomoză termino-terminală. In continuare, se rezolvă ulcerul duodenal după una din posibilităţile menţionate. Situaţii particulare. Cind se decide tratamentul ulcerului duodenal cu conservarea integrală a rezervorului gastric (vagotomie-f piloroplastie), sediul anastomozei va fj exeizat, iar defectul de la nivelul stomacului va fi suturat într-un plan sau In două planuri. In cazul unei anastomoze cu sediul juxta-piloric, sutura longitudinală a plăgii gastrice, după excizie, poate duce la îngustarea regiunii antra le. Pentru a evita o asemenea situaţie, este recomandabil a se exeduodenal tn evoluţie; dupft eliberarea anSsi lozei *i a stomacului din mezocolon. complexul m?» îrooUc este trai cranial supramozocolio, după nr-Iu bila secţiune a ligamentului gastrocolic
cuta o rezecţie de tip antrectomic sau hemigastrecto-mie asociată vagotomiei tronculare. Dacă se decide o rezecţie cu anastomoză gastro-jejunală, secţiunea ansei aferente va fi făcută la 4—6 cm de unghiul duodeno-jejunal, pentru a evita lăsarea unei anse aferente lungi. In intervenţiile cu conservarea rezervorului gastric precum şi în rezecţiile cu anastomoză gastro-duodenală, breşa din mezocolon va fi închisă. In anastomozele precolice cu fistulă Braun, s-a recomandat păstrarea tranzitului jejunal la nivelul anastomozei Jejunale, după închiderea capetelor jejunale proximale. Considerăm că este de preferat suprimarea anastomozei Braun şi refacerea continuităţii jejunale printr-o anastomoză termino-termlnală. nevoie a se executa o rezecţie parţială, juxta-anosto-motic, a marelui epiploon, care să pună in evidenţă anastomoză. Datorită inflamaţiei, ansa jejunală anastomotic^ poate fi aderentă posterior la colonul transvers, ceea ce Impune o atenţie deosebită tn disecţia ei Ia acest nivel. Separarea ansei de colonul transvers poate fi executată prin următoarele manevre; — Rezecţia ansei anastomotice imediat sub marginea inferioară a colonului transvers, cu refacerea tranzitului jejunal in termfno-terminal (fig. 14-15). USa~ f^^gt * -"Pre*; 14.2.
I n c o n d i ţ i i l e
°,J£l ' r* V ÎS1* Pppiic dUPa Sastro-enteroanattoroozS precollca executa» anizoperistaitie; anastomoză Braun tn. tre ansele aferentă «1 eferentâ; vagotomie tronculară.
u n u l u l c e r p e p * t i c p o s t o p e r a t o r
S?i i
"-Iulcer Pep1'* <*upă Bastro-enteroanastomoza pre-colicâ; rezecţia ansei anastomozate intre două perne de copro-stază; ligatură şi rezecţia mezenterului aferent
s u r v 141
se impune separarea eu multă atenţie şi cu o hemostază perfectă, a marelui epiploon aderent. Uneori este
circuitul digestiv eliberează stomacul,
Fig. 14-20. — Ulcer peptic după gastroenteroanastomoza transmezocolică: eliberarea anastomozei din mezocolon: după punerea In evidenţă a feţei anterioare a stomacului, disecţia este condusă din porţiunea liberă spre sediul ulcerului unde mczocolonul poate fl Infiltrat s) Îngroşat: In tot timpul disecţiei se va păstra un contact imediat cu peretele gastric.
tiei anastomotice, ci din partea opusă şi trebuie să fî-condus cu atenţie, din aproape în aproape (fig. 14-21). Această separare poate fi uşurată prin infiltraţia cu novocaină imediat deasupra peretelui jejunal sau gastric, ceea ce măreşte spaţiul de disecţie. Pericolul acestui timp îl reprezintă lezarea arterei colice medii, a arcadei Riolan sau deschiderea lu-menului jejunal la nivelul ulcerului. In această ultimă In cazul cînd, prin disecţia celor două anse jejunale se va putea pătrunde înapoia lor, se va introduce un şiret cu ajutorul căruia, prin tracţiune progresivă, se uşurează disecţia în continuare. Eliberarea anastomozei din mezocolon se va face-la început prin disecţie condusă in imediata vecinătate a peretelui intestinal pînă la punerea in evidenţă a peretelui gastric. Atacul propriu-zîs al eliberării din mezocolon nu trebuie să înceapă de la nivelul ulcera-
142
Fig. 14-21. - Secţiunea ligamentului S«fU£CoUc permite separarea anastomozei fiasli^Jejunnh, Pe cale combinată supra- «1 ^f***"!*^^ geala marchează locul secţiunii mezocolonului. In imediata apropiere a ulcerului.
permiţind in continuare executarea rezecţiei gastrice şi a vagotomiei (vezi tehnica). B. IN ANASTOMOZELE TRANSMEZOCOLICE
In anastomozele transmezocolice, situaţia devine mai complexă, datorită leziunilor inflamatorii din vecinătate. Explorarea implică punerea in evidenţă a regiunii submezocolice. In acest scop, este necesară eliberarea marelui epiploon de eventualele aderenţe parietale şi tracţiunea sa cranial, împreună cu colonul transvers, «le către ajutor. Această manevră, corect executată, pune In evidenţă mezocolon ul, anastomoză şl sediul exact al ulcerului, de obicei la nivelul ansei eferente juxta-anastoinotic (fig. 14-20). Datorită inflamaţiei generate fi Întreţinute de ulcerul anastomotic, membrane aderenţiaie acoperă ansele aferentă şi eferentă fn mare parte, mascind anastomoză; de aceea este necesară o disecţie minuţioasă pentru punerea corectă in evidenţă a anselor aferenta şi eferentă. Uneori anastomoză rămîne mascată de aderenţe care pornesc de pe faţa inferioară a mezocolonului, acoperind-o. Este necesar ca această pinză aderen-ţială să fie secţionată, pentru a pune In evidenţă exact anastomoză şi raportul breşei mezocolonului cu sto-
jejunală anastomotic^ a foat secţionată A Braun; capetele jejunale proximale au ţ* intr-o pensă; capetele jejunale dlstale deasupra anastomozei jejuno-jejunale. Fig. U i 8 . — Ulcer peptic: anastomoză gattmj jejunală precollcă îzoperistoltică, cu ansă lunţg si anastomoză Braun.
143
situaţie, lumenul jejunal va fi inclus, ulcerul urmlnd a fi excizat ulterior. Secţiunea ligamentului gastrocolic la stingă şi la dreapta anastomozei permite controlul permanent palpa tori u şl vizual la nivelul breşei mezocolonului şi uşurează degajarea anastomozei (fig. 14-21). Trebuie acordaţi o atenţie deosebită vaselor mici, singerinde, din imediata apropiere a peretelui colic, deoarece o liga tură vasculară care interesează şi peretele colic poate duce ulterior la o eventuală fistulă colică.
Timpul de rezecţie al ansei anastomotice va fi executat fn etajul submezocolic
Săgeata
iul duo-
Se practică rezecţia ansei aferente la ci ţi va centimetri de unghiul duodeno-jejunal, atunci cind sin tem decişi a executa o rezecţie gastrică cu anastomoză gastro-jejunală. Secţiunea ansei eferente trebuie făcută la 8—10 cm sub anastomoză fn plin ţesut sănătos.
după o foarte corectă izo4 lare a cimpului operator. Aceasta implică ligatură podiculilor vasculari din mczenter, anastomoză term ino-termlnală cu fire separate, întrun plan sau în două planuri. Capetele jejunale de Ia nivelul anastomoze); vor fi Închise in bursă (fig. 14-22). Stomacul fiind eliberat, se va proceda la vagototte^troncuJară şi rezecţie gastrică (vezi tehnica) (fig. Prin tracţiune in sens cranial Ia nivelul bontum lor jejunale, se poate cu uşurinţă diseca la nivelul anastomozei, aderenţa breşei mezocolonului la faţa posterioară a stomacului. Odată realizată continuitatea tranzitului intestinal şi eliberarea anastomozei, intervenţia se va continua fn întregime în etajul suprame-zocolic (fig. 14-22). Colonul transvers este tras în jos
Secundare intervenţiei primare şl evoluţiei ulcerului anastomotic, pot exista aderenţe care flxeaxă bontul gastric la jumătatea dreaptă a colonului transvers şi la faţa inferioară a ficatului (fig. 14-27). Eliberarea feţei inferioare a ficatului pune în evidenţă vezicula biliară, după care se pune în evidenţă anastomoză gastro-duodenală şi ulcerul anastomotic (tig. 14-28). In caz de aderenţe strlnse intre ulcerul anastomotic, vezicula biliară sau regiunea hilară a pediculului hepatic, disecţia va fi condusă cu multă prudenţă, din aproape in aproape, utilizînd infiltraţia progresivă cu novocaină şi păstrlnd un contact strins cu peretele duodenului. Faţa anterioară a duodenului poate fi mascată printr-o pînză aderent ia lă care trebuie separată (vezi Fi* 11 9i „ , _. . . F& H-25» — Vagotomie tronculară;bontul rezecţie cu anastomoză duodenal). 144 nevoie so va executalaeliberarea SSgft&r Va*oi°mi° «™»to>«: refacerea tranzitului dlgastro-]eJ„nal«: La anastomoză Jejunală cel puţinlaterală S-Hm a duodenului, ceea ce permite mobilizarea treimii gestiv departe de sediul anastomozei gastro-jejunale; supe: inXietea brS şi cavitatea abdominală este izolată cu un cîmp de tifon„nntr-o anastomoză gaslrc-duodenal*; breşa din mezooare a celei de a doua porţiuni duodenale. Du pa Fig. 14-22. — Ansa jejunală anastomotic*! a fost rezecată; continuitatea jejunală refăcută printr-o anastomoză termino-terminală; capetele jejunale proximale juxta* anastomotice au fost Închise; întreg conturul gastro-en teroanastomozel a fost separat din mezocolon; se poate trece la rezecţia gastrică.
colon a fost suturatfl. şei mezenterlce.
14.3. ULCERUL POSTOPERATOR DUPĂ REZECŢIE GASTRICA CU ANASTOMOZĂ GASTRODUODENALĂ în condiţiile unul ulcer postoperator survenit după o rezecţie gastrică cu anastomoză gastro-duodenală (fig. 14-26), pentru a stabili tactica şi tehnica adecvată, este necesar ca după deschiderea cavităţii peritoneale, să se precizeze prin explorare următoarele clemente: 4.1.83. Dacă există un bont gastric marc, secundar unei rezecţii insuficiente la stingă. 4.1.84. Dacă există o rezecţie insuficientă la dreapta, cu bulb duodenal mare. 4.1.85. Care este sediul şi forma anatomopatologică a ulcerului. 4.1.86. Dacă există o stenoză la nivelul anastomozei (defect de evacuare gastrică). Pentru precizarea primelor două obiective este suficientă explorarea cu atenţie a topografiei gastroduodenale. Este absolut necesar să fie bine pusă în evidenţă faţa anterioară a stomacului, regiunea anastomozei, fuţa anterioară a primei şi a celei de a doua porţiuni a duodenului.
145
de tracţiune unghiurile superior şi inferior ale defectului^ castro-duodenal, pe care le vom ţine sub tensiune, tot Stopul execuţiei suturii transversale gastro-duodenale; care se va face cu fire separate extramucoase. Această manevră asigură o anastomoză largă gastro-duodenală. Prin acest tip de intervenţie, au fost îndeplinite condiţiile unei operaţii corespunzătoare (fig. 14-3.0). «Uberează marea curbură gastrică; se secţionează ligamentul gastrocolic; disecţie atentă de separare a stomacului de colonul transvers, în porţiunea
toi
146
— Explorarea digitals a Sedii ulcerului de la stingă la circa
£
iZ 2^2**^J?* «"floare a ficatului au SLfSf SiiilIS? vf4Cttla biliară, pediculul hepatic.
6. In cazul cînd există un bont gastric mare, noză a gurii de anastomoză, sau un ulcer penetran pancreas, rezecţia gastrică se impune. Explorarea ulcerului cu evoluţie posterioară, pr zarea sediului şi a mărimii leziunii nu poate fi fă( decît pe cale endoluminală. O scurtă gastroduode
stomie longitudinală permite introducerea indexului, care explorează regiunea ulceroasă (fig. 14-31, 14-
Fig. 14-29 — Ulcer anastomotic cu sediul anterior; bont gastric mic; vagotomie tronculară; excizia In romb a ulcerului, prelungită de o parte şi de cealaltă a anastomozei pe stomac şl duoden. 32)!
explorare corectă a sediului ulcerului şi a formei sale evolutive. Următoarele atitudini tactice pot fi luate fn consideraţie: o. Ulcer anastomotic+bont gastric mic-f anastomoză cu permeabilitate corectă: operaţia poate fi limitată la executarea corectă a unei vagotomii tronculare. Dar, ca principiu fundamental, este preferabilă intervenţia care se soldează cu extirparea leziunii ulceroase. In cazul .■cihd ulcerul este situat pe peretele anterior al anastomozei, se poate executa excizla leziunii şi vagotomie tronculară, avînd 6 grijă deosebită ca refacerea continuităţii gastro-duodenale să fie suficient de largă. Se va executa o excizie romboidală a ulcerului, prelungind incizia ătit pe faţa anterioară a duodenului cît şi la nivelul stomacului (fig. 14-29). Se va repera cu fire
Fig. 14-26. — Radiografie gastroduodenală: ulcer postopera- ""• tor dapS rezecţie gastrică cu anastomoză gastro-duodenală :?* bont gastric mare; deplasarea spre stinsa a porţiunii/ a doua a duodenului, prin mobilizarea excesivă duod
Fig. 14-21. — Stomacul şi Jumătatea dreaptă a colon transvers aderente la faţa inferioară a ficatului, masch< vezicula biliară, pediculul hepatic şl anastomoză gastro-duc nală. Fig. 14-31. — Ulcer situat pe marginea superioară a duodenului; anastomoză parţial stenozantă; punctat — gastro-duodenotomia perpendiculară pe sediul anastomozei, lungă de 5—6 cm. Fig. 14-30. — Sutura excizla romboidală t din oilor, realizează
toi
147
Fia. 14-33. ■— Marca curbura a stomacului a î0&. bcrată; tu 0 pensă ..in Inimi" sc ridica stom permlţlndusc secţiunea aderenţelor gastro-pQ^ tktf d« la nivelul feţei posterioare, pînă la n, micii curburi.
nunţiu ™-tric durtai £>te tras Înspre
drear**,
FÎ%Ji'36; ™ Jn^«|W-tatoWl« ««mii stinşi fa lumenul duodenal uşurează disecţia ulcerului (vezi bontul duodenal).
7ti«%Va i'i nivelul unul ulcer CU evoluţie poşte-rata ■uperioanft naarcheaet aderentele dintre mi, f.'<ţ;i poste-foari a ■tomaeulttJ şf patlCrC3£..Ş/l lunoic pentru a obţine o eliberare completă' a .stric:
rflculu va------i m» fort *ec\iona\i \a P**™* mterVintie v * colontrf este strins aderent la maާ5 - buri» gastrici. , a Sc 2îxeuz& o pensa ,.în inima4" pe murea curbura a stomacului. în porţiunea sa juxla-anastomotică, CU ajutorul căreia stomacal este tras in sus şi Înainte, permiptwtrrkmr4 ST^wffo?* /PaV* P»"ă lo nivelul ml-
ulcerului peptic nu trebuie întreprins înainte de a fi puse in evidenţă reperele anatomice regionale, in dispoziţia lor particular^, secundară intervenţiei primare.
Intre două pense clampe se secţionează stomacul (fig. 14-34). După secţiunea stomacului, se poate cu uşurinţă elibera proximal bontul gastric prin disecţia aderenţelor gastro-pan eretice, gastro-hepatlce fi eliberarea micii curburi. Bontul gastric distal va fi tras înspre dreapta pu-nlnd in evidenţă ulcerul penetrant in pancreas (fig. 14-35), Disecţia ulcerului penetrant fn pancreas se va excita sub controlul permanent al Indexului miinii stingi
iacului intre două uenu^ .mu|rcntJ*|z* ŞcdlUl secţiunii stoa 80 rfeoUtrea teeliuiiil ilnl.m. iiJÎ i i n '^'P**! remarca' ţ, .9wiiiu(:uţiit, oblic de au» fn Jos şi u"e fă? II
Colonul transvers in jumătatea lui dreaptă este aderent la faţa inferioară a ficatului, mascînd pediculul hepatic şi bontul duodenal (fig. 14-37). Bontul gastric aderă la faţa inferioară a ficatului. O explorare corectă a bontului gastric implică o foarte minuţioasă disecţie care să elibereze faţa inferioară a ficatului, punînd în evidenţă pediculul hepatic şi bontul duodenal (fig. 14-38). Degajarea în întregime a bontului gastric creează condiţiile tehnice corespunzătoare vagotomiei tronculare. Timpul principal al intervenţiei 11 constituie suprimarea ulcerului care implică desfiinţarea anastomozei gastro-jejunale. A. In anastomozele precotice marele epiploon poate fi aderent la faţa anterioară bontului gastric, mascînd parţial sau total joncţiunea gastro-jejunală şi ulcerul anastomotic. Disecţia şi excizia parţială a marelui epiploon aderent, permite punerea în evidenţă a anastomozei şl localizarea ulcerului. Eliberarea marii curburi prin ligatură succesivi a pedicuUlor vasculari de la nivelul ligamentului gastrosplenic, permit izolarea Sn parte a feţei posterioare a stomacului şl uşurează accesul pe mica curbură (fig. secţiunea ansei anastomotice. Capetele proximale juxta— anastomotice vor fi închise tn bursă şi izolate prese. Anastomoză termino-terroinală a capetelor je-
introdus in lumenul duodenal (vezi bont duodenal) (fig. 14-36). Craterul ulceros de penetraţie In pancreas va rfi-mine deasupra marginii posterioare a bontului duodenal. Atit in cazul închiderii bontului duodenal cit şl In cazul executării anastomozei gastro-duodenale, este obligator a se controla sediul papilei, fie injectlnd albastru de metilen in vezicula biliară, fie — dc preferat — printr-o colangiografie intraoperatorie. Aceste manevre pot preciza eventuala deschidere Înaltă a căii biliare principale in duoden (coledoc scurt sau scurtat secundar evoluţiei procesului ulceros). In cadrul unei implantări înalte a căii biliare principale închiderea biirtUi!ui duodenal poate genera complicaţii severe. Din contră executarea unei anastomoze directe cu stomacul, ce acoperă fn întregime lumenul duodenal, nu expune la lezarea papilei în caz dc Inserţie i naltă. Atunci cind papila este situată in imediata vecinătate a tranşei posterioare a duodenului, ca va fi ca-teterizată temporar cu un tub subţire dc politen, tot timpul cit se va executa planul posterior al anastomozei gastroduodenale (vezi coledoc scurt). Refacerea tranzitului digestiv se va face fie printr-o anastomoză gastroduodenală (de preferat), sau printr-o anastomoză gastro-jejunală (vezi capitolul anastomoză gastro-duodenală in ulcerul peribulbar). Vagotomia tronculară este absolut necesara. Drenajul subhepatic cu tub de cauciuc va fi scos prin contra* incizie în flancul drept. 14.4.
ULCERUL POSTOPERAT OR DUPÂ REZECŢIE GASTRICA CU ANASTOMOZ Ă GASTROJEJUNALĂ Ulcerul anastomotic după rezecţia gastrică cu anastomoză gastro-jejunală, ridică probleme de tactică şi de tehnică operatorie, cu mult mai dificile decit în cazul ulcerului peptic după gas-tro-enterconastomoză. In această situaţie, dificultăţile operatorii nu sînt limitate doar la suprimarea anastomozei modificată de evoluţia ulcerului, ci şi la nivelul bontului gastric restant. Operaţia are drept scop, pe de o parte suprimarea leziunii ulceroase, iar pe de
altă parte tratamentul bolii de fond, ceea ce implică reducerea sau suprimarea acidităţii gastrice. Ulcerul postoperator poate fi generat de o rezecţie insuficientă la dreapta (la nivelul duodenului) sau la stingă (bont gastric mare), de stenoza parţială a gurii de anastomoză, de existenţa unei st omite întreţinută de fire de sutură nerezor-habile, de o vagotomie incompletă, sau, mal rar, de cauze endocrine. .'• Dificultăţi operatorii vor exista atit în etajul su- pramezocoUc cit şi in cel IntramczocotiQ, in funcţie de sediul anastomozei gastro-jejunale în raport cu colonul. Se efectuează Incizie mediană xlfo-ombilicală, concizia cicatricei, deschiderea cavităţii peritoneale para-ombificalc. Secundar rezecţiei şi evoluţiei ulcerului anastomo* tic, colonul transvers şl marele epiploon pot adera Ia peritoncul parietal. Disecţia aderenţelor viscero-parietale se va face de jos In sus şl din aproape In aproape, atit median cit şl paramedian, ceea ce permite plasarea depărtătortilui. fiind vorbo o*(ţ o rcin(oi'ocii(ict trebuie x& Jttn călăuziţi de principiul că nici un gest pWt'ind ratolvQrea
Fia U-37 — Ulcer peptic dupfi rezecţie gastrică cu anastomoză gastro-jejunală precoUca; colonul transvers ^bonUl gastric aderente la faţa inferioară a f.ca tu ui; marele epiploon, aderent la faţa anterioară a stomacului: acoperă In parte tr; a două pense „în i se va separa cu n 14-41).
care fixează colonu tui va fj condusă de la nivelul bontului fi puse In evidenţă il duodenal, vezicula I a stomacului, dea-
ligamentului gastrocolic şl atrosplenJe, eliberează marea permite explorarea manuală >zel; punctat, sediul secţiunii ale anastomotice.
150
junale distale, cu fire separate, asigură conţin...... tranzitului intestinal (fig. H-40V 8 com »nuitatea Executînd o
Dacă bontul duodenal este mic, este de preferat o anastomoză termino-laterală pe duoden, după o prealabilă mobilizare parţială a sa (fig. 14-43). Cînd condiţiile locale nu permit executarea unei anastomoze gastro-duodenale, se va recurge la un montaj gostrojejunal (vezi tehnica).
In caz de bont gastric mare, va fi nevoie de a executa ligatura arterei coronare la nivelul micii curburi. Uneori sîntem siliţi să executăm ligatura coronarei la origine (bont gastric mic). Pentru a preveni o leziune ischemică la nivelul stomacului restant, secţiunea vaselor scurte va fl limitată la nivelul marii tuberozităţl. Eliberarea marii şi micii curburi creează condiţii corespunzătoare pentru rezecţie (vezi tehnica); vagotomie tronculară bilaterală, sau controlul şl completarea vagotomiei, în caz că a fost executată la prima intervenţie. |n ce°a ce priveşte modul de restabilire al continuităţii gastro-intestinale, este dc preferat In principiu anastomoză gastro-duodenală (vezi tehnica). I5d.
auooenal este mare se va rezeca paranastomoza va fi executată în termlno-termlnal zte în „Vw pe peretele său anterior, pentru a Duodenul exclus din circuitul digestiv, datorită montajului gastro-jejunal, poate avea un lumen redus şi pereţii subţiaţi, ceea ce implică o tehnică de sutură foarte atentă şi minuţie Fig. 14-40. — Ansa anastomoticâ a fost secţionata; continuitatea cu inc lărgi suprafaţa de sutură (fig. 14-42). jejunală va fi restabilită printr-o anastomoză termlno-ter-mmalfi; capetele Jejunale proximale au fost Închise şl Izolate In comprese; vagotomie tronculară. J I UUIUUI
D a c ă b o n t u l d u o d e i ţ i a l . i a r H-« - OonUnuitatea Jejunală a-''M .MIWIM pnm« anastomoză termlno-termlnală cu «re separate; PW^JJ ?nS acţionează ia sus capetele JeJuna^uxta^n^ston permiţind separarea, din aproape în «PROAPE«*,«J«L» umSST-U» continuare a feţei p<**rioare a bontului < MO
14-42 — Dupfi efectuarea rezecţiei gastrice, a vagoto-„, dubă rezecţia parţiala duodenală. In vederea unei Fio. - aură de ita o zie In „V, pa l fi Însăilat In rloare, adică la ilerloara";
151
care se propagă la mezocolonul adiacent (fl^
f marclwazft mobilizarea parţfalfl a XV, b, anas-'\ ţg™no-i*icraia gutro-duoocnala M execută pe faţa an-* * SSwera * Da. a* Ore separate, dual Închiderea prealabila a boo! . 1 duodenal. ,Q
cnoar
B. In anastomozcle transme/ocolice, eliberarea va ■Hi uşoară în caz de bont gastric mare fi mai difi -I la caz de bont gastric mic, din cauza colonului 14-44);
— rezecţia ansei jcjunale se va face sub anastomoză; capetele jejunale proximale vor fi inchise în bursă; restabilirea tranzitului jejunal se execută printr-o anastomoză termino-terminală cu fire separate (fig. 14-
45); la nivelul ponturilor jejunale se vor plasa două pense „în inimă"; prin tracţiune în sens craniali este bine expusă faţa posterioară a anastomozei, ceea ce permite disecţia breşei mezocolice la acest nivel (fig. 14-46); — în cazul existenţei unui bont gastric mare, secţiunea vaselor scurte permite introducerea indexului miinii stîngi de-a lungul stomacului pînă la breşa mezocolonului uşurind separarea sa de stomac (fig. 14-
Fig. 14-44. — Colonul transvers a fost tras in sus; anastomoză a fost pusă in evidenţă la nivelul breşei executată In mezocolon; ulcerul situat In nivelul ansei eferente; eliberarea anastomozei de la nivelul mezocolonului a Început din partea opusa ulce
Anitorul va ridica colonul transvers la marele epU ploon punlnd în evidenţă anastomoză. Ca'particularităţi menţionăm: _ eliberarea anastomozei din mezocolon va începe întotdeauna dinspre ansa aferentă, adică din porţiunea nU GXiStă Pr CeS aderenţial ^MAv. "nde ° * cundar inflamaţiei; . . . j. ) disecţia va fi condusă din aproape in aproape, păstrindu-se un contact imediat cu peretele ansei jejuj nale şi în continuare cu peretele anterior al stomacului; — la nivelul ulcerului poate exista un proces inflamator
I
Fig. 14-42. — Anastomoză gastro-duodenală termino-laterala; vagotomie tronculară:
46).
— odată eliberata breşa din mezocolon, anastomoză va fi trasă in etajul-supramezocolic (fig. 14-47); — eliberarea feţei posterioare a stomacului se va face din aproape în aproape, avind grijă a nu leza pancreasul; - vagotomie tronculară; Fig. 14-46. — Colonul transvers a fost tras în jos; K'ura de anastomoză a fost in martjMţte separata din mezocolon, CU «Ş^'V^Hc ulcerului; secţiunea ligamentului gastro^Hc permite disecţia combinaul de sus *n l?t-**imj Jos In sus, sub control digital al mezocolonuuu transvers îngroşat şi puternic aderent ia uicer (linia punctată)." — se ligaturează pediculul coronar la nivelul micii curburi în caz de bont gastric mare, sau la ori-
'/-'•"'• — Tranzitul frjunnl refăcut prin anastomoză *.
153
I
Fig. 14-49. — Linia punctată marchează sediul rezecţiei gas-* trice In cazul unul bont mic
155
I
V&Jt^' "7-5?"*. t?***0 "ic; anastomoză gastro-leiunalâ; xagotomle gastro-jejunale: tochlderea breţrt mt> zenteriee.
tronculară; anastomoză Jejunală rtmine la dreapU anastomoze»
14.5.
D. ULCER RECIDIVAT DUPA PILOROPLASTIE TIP HEINICKE-MICKUL1CZ
Duodenul va fi incizat la nivelul liniei de sutură gastro-duodenală, avînd o grijă deosebită In a extirpa corect mucoasa gastrică prolabată peste linia de sutură (fig. 14-51,14-52). In continuare, problemele privind disecţia duodenului sînt similare cu cele descrise la capitolul „duoden greu* (pericol in lezarea căii biliare principale, a pancreasului, închidere dificilă a bontului duodenal). Urmează rezecţia gastrică după tehnica descrisă fi controlul vagotomiei. Dacă închiderea bontului duodenal este dificilă, se va executa o anastomoză gastro-duodenală care asigură în deplină securitate restabilirea tranzitului digestiv. C. ULCER RECIDIVAT DUPA PILOROPLASTIE DE TIP FINNET SAU ANASTOMOZA GASTRO-DUODENALĂ TIP JABOULAY
Ca prim timp se impune desfiinţarea derivaţiei trice. Desfacerea unei piloroplastii de tip Finney a unei gastro-duodenoănastomoze prin atac exl RECIDIVA ULCEROASA DUPĂ VAGOTOMIE Şl DRENAJ GASTRIC SAU ANTRECTOMY In cadrul unei recidive ulceroase, intervenţia care se limitează la corectarea unei vagotomii incomplete precum şi transformarea unei vagotomii selective lntr-una tronculară, o considerăm insuficientă. Avînd in vedere că este vorba de o reintervenţie, este necesar a se executa o operaţie de maximă securitate, în sensul atacării ambelor mecanisme ale secreţiei gastrice. Se va executa deci o gastrecto mie care va trebui să înlăture cît mal larg posibil zona antrală şi o vagotomie tronculară corectă. In funcţie de modul cum era realizat drenajul gastric, ne vom putea găsi în situaţii diferite. A. ULCER RECIDIVAT UUPA GASTRO-ENTEROANASTOMOZA
Se va desfiinţa anastomoză (vezi tehnica) şi se va executa o antrectomie sau o hemigastrectomle. Resta bilirea tranzitului digestiv se va face prin anastomoză Bllroth I sau Bllroth II, preferenţial prin anastomoză gastro-duodenală. Se va controla şi eventual se va completa vagotomla.
33
Chirurgia stomacului
157
177
e do t^'î S i PiloroplastiiSUl tip Finney; /- ^ f'f .Pe s ; ;„.T linia de sutură anterioară, U iSîf.tnf l " iUminal Printr-o 1
— Ulcer duodenal recidivat după piloroplastie tip Jfeuiicke-Mickullcz; vagotomia tronculară a tost corectata; incizie la nivelul liniei de suturi gastro-duodenală; explorarea endocavltară a ulcerului. Fig. USz.
n
Desf,m area uneI
ese f
utar a ,n
ei
incizie spre stingă a stomacului; hemostază corectă; cu ajutorul a două depărtfi-toare se pune In evidenţă linia de suturft posterioară (linia punctată).
— se introduce o meşă în duoden şi se aspiră conţinutul gastric; — dificultatea majoră este reprezentată de disecţia
Fig. 14-55. — Aspectul endocavitar al anastomozei gastro duodenale tip Jaboulay; se evidenţiază pilonii păstrat.
Fig 14*57. — Secţiunea la nivelul liniei de sutură poj-terioară se execută din aproape In aproape; marginile duodenului si ale stomacului sînt reperate cu fire de tracţiune care uşurează secţiunea; depârtătorul pune in evidenţă aspectul endocavitar.
suturii gastro-duodenale posterioare; în fig. 14-54 şi
Fig. 14-54. — Aspectul endocavitar al suturii posterioare în cazul piloroplastie! de tip Finney.
?'.*f.?'."" Desfi|nţarea piloroplastiei de tip Finney la niveau liniei de sutură posterioare; marginea duodenului si a stomacului in unghiul inferior al Inciziei anterioare, de o par-le « de cealaltă a liniei de sutură posterioară, stat reperate cu fire de aţă
I
«ate şîngerlnâa si periculoasa, puţind duce la traume importante la nivelul pancreasului. Intervenţia trebuie condusa pe cale endocavltară reşpeetîndu-se următorii tirani-
. incizie Ja* nivelul liniei anterioare de sutură gas-tro4uodenală lărgită spre stingă, pentru a avea o cft mai .bună vizibilitate cndocavilară (fig. 14-53);
14-55, este redat aspectul endocavitar al suturii posterioare; la nivelul extremităţii interioare a inciziei anterioare, se va repera cu fire separate margine© duodenului şi a stomacului (fig. 14-56); — Incizia liniei de sutură posterioare se va face din
aproape în aproape, reperînd In continuare cu fire de tracţiune marginea duodenului şi a stomacului (fig. 1457); incizia în afara liniei de sutură poate duce la lezarea canalului pancreatic sau la o sîngerare greu de stăpînlt, din vasele pancreatico-duodenale (fig. 14-58); — în tot timpul disecţiei se va evita lăsarea de mucoasă antral5 pe marginea duodenului; Fig. U.S8. — Incizia executată In afara (la dreapta) liniei de sutură posterioară gastro-duodenală. este tlngerindă *1 periculoasă (risc
de leziune pancreaUcă sau coledociană).
— atit în cazul unei piloroplastii de tip Finney, dl şi a unei gastro-duddenoanastomoz.e Jaboulay, la sfirşi-tul acestui timp, vom fi puşi în faţa unei plăgi duodenale la nivelul celei de a doua porţiuni a duodenului (fig. 14-59)j
159
h a întregului defect duodenal (de preferat): a. aspectul de~ longitudlnalâ: stomacul rezecat, vagotomie completă, cu întreg lumenul; papila nu a fost deplasată.
I Fig. 14-61. — Anastomoză gastroduodenală de acoperire fectului duodenal după desfiinţarea piloroplastie!. plagă b. Anastomoză gastroduodenală de acoperire
— gastrectomia proprîu-zisă nu ridică probleme deosebite; — închiderea defectului duodenal cu fire separate, poate duce la îngustarea lumen ului duodenal sau la obstrucţia papilei prin răsucire, secundar punerii sub tensiune a peretelui posterior al duodenului; mai mult, închiderea bontului duodenal este precară în cazul în care se va executa o anastomoză gastro-jejunală;
— refacerea tranzitului prin anastomoză gastroduodenală, după închiderea defectului duodenal longitudinal, duce în final In o
linie de sutură în „L" expusă la dezunire (fig. 14-60); — soluţia cea mai bună de restabilire a tranzitului digestiv o constituie anastomoză întregului defect duodenal, cu bontul gastric (anastomoză în chip de ventuză a bontului gastric cu plaga duodenală) (fig. 14-61), cu atenţie deosebită pentru a nu prinde papila în sutura planului posterior. Fig. 14-60 a. — închiderea plăgii situate la nivelul porţiunii a doua a duodenului cu fire separate; a-tenţiune maximă la sediul papilei şi la pancreas In raport cu firele de sutură; după închiderea longitudinală parţială a duodenului se vede papila trasă mult spre stînga, In apropierea Unici de sutură, b — Anastomoză gastroduodenală după desfiinţarea unci piloroplastii; linia de sutură digestivă In formă de ..L'\ 14.6,
FISTULA CASTR0-JEJUN0-C0LICÂ Fistula gastro-jejuno-colică este o complicaţie gravă în evoluţia ulcerului peptic postoperator după gastrotea actului operator şi cu pericolul fis-orli la enteroanastomoză sau rezecţie gastrică. Ea reprezintă o largă mia, complexî nivelul anastomozei colice care peritonită comunicare între cele trei segmente digestive (fig. 14-62, 14-63). La ni- tulei postoper secundară. De aceea, pregăvelul fistulei anastomotice se constituie o importantă reacţie inflamatorie poate genera \ care solidarizează in bloc gura de anastomoză, jejunul şi colonul. Reacţia inflamatorie interesează jejunul şi se traduce clinic prin accelerarea tranzitului intestinal cu deshidratare, tulburări hidroelectrolitice şi denutriţie. Riscul operator Sn chirurgia fistulelor gastrojejuno-colice este crescut, fiind in raport cu malnutriţie, ane-
Fia 14-02. — Aspectul endocavitar al comunicării dintre stomac, jejun «I colon, realizată de evoluţia penetrantă a ulcerului peptic după «astro-entero-anastomoză.
ia tămpi succesivi. Avind In vedere posibilităţile actuale de corectare a d^chillbrclor metabolice, majoritatea chirurgilor preferă practicarea intervenţiei in-trun singur timp care este dcgâtirocoU&toma. DegastrocolectonuB fn bloc constă fa rezecţia ansei jejunale anastomotice, rezecţia segmentară a colonului transvers si rezecţia gastrica. Fiind vorba dc o recidivă ulceroasă, vagotomia tronculară se impune de principiu. Tactica operatorie este diferită In funcţie de montajul gastro-jejunal. A. FISTULA (ÎASTRO-JEJUNO-COL1CA DUPA GASTRO-ENTEROANASTOMOZA In gastro-enteroanastomoză precolicft, precum şi in cea transmezocolică. prunul timp impune evidenţierea corectă a anselor jejunale aferentă şi eferentă. In anastomose prccolicâ, marele epiploon aderă strlns la nivelul anastomozei. Se va executa decolorarea coloepi-ploicâ la stingă şl la dreapta sediului anastomozei, urJ mată de rezecţia parţială a epiploonulul adiacent In gastro-enteroanastomoză transmezocolică se va tracţiona cranial colonul pentru a pune In evidenţă mezocolonul transvers şi complexul anastomotic. Apoi se va elibera cu grijă faţa inferioară a mezocolonului secţîonindu se aderenţele, ceea ce permite o corectă punere tn evidenţă a ansei aferente şi eferente (fig. 1444 şi 14-65). X. nam JEJUNAL
Secţiunea ansei aferente cit mal aproape de gura da anastomoză: — secţiunea ansei eferente la 10 cm sub gura de anastomoză in plin ţesut sănătos (fig. 14-66); — capetele jejunale juxta-anostomotice sint închise
— refacerea tranzitului jejunal se realizează printro anastomoză termino-terminală cu fire separate întrun pian sau In două planuri (fig. 14-67); — se Închide breşa din mezenter cu fire separate de nylon. 2. TIMPUL COLIC
Pentru a efectua rezecţia gastro-jejuno-colică in bloc, operaţia va fi condusă de jos în sus, ceea ce impune ca primă manevră secţiunea colonului transvers la stingă şl la dreapta anastomozei; — secţiunea ligamentului gastrocolic la stingă şi la dreapta anastomozei permite accesul pe marginea superioară a colonului transvers şi izolarea sa pînă la nivelul mezocolonului; se ridică colonul transvers, punlnd u-se In evidenţă faţa Inferioară a mezocolonului;
urea preopeixi' iu arc rol foarte important şi trebuie făcuta cu multa grijă, timp de 10—19 zile, corectindu-se dezechilibrele metabolice (anemie, hlpoprotei-nemie, tulburări liiuroelectrolitioe). Rezolvarea i rurgicală a unei fistule gaetro-jejuno-eolice poate fi executata Într-un ingur timp sau 162
•Of ga*lro-i*»juiioUi: fistulă ***tro-)e-Observa trecerea substur-tei de contrart din to colonul transvers şl la aoM jejuratifi.
21 — Chirurgia stomacului
Fig. 24-68. — Secţiunea ligamentului gastrocolic şi — închiderea breşei mezocolîce cu fire parţial a ligamentului gastrosplenic, permite accesul pe separate. 3. TIMPUL marginea GASTRIC superioară a colonului şi izolarea sa; mina caută Intre police şi index o zonă a vasculanl la nivelul mezocolonuluiBontul transvers. gastro-jejuno-colic care va permite ridicat izolarea permite disecţia feţei clrcumferenţlală a colonului; tranzitul jejunal refăcut. posterioare a stomacului, liberarea marii şi micii curburi gastrice, stabilirea sediului rezecţiei, efectuarea rezecţiei şi a vagotomiei tronculare (vezi rezecţia gastrică şi vagotomia). Refacerea continuităţii tubului digestiv se face prin anastomoză, de preferat gastro-duodenală (fig. 14-72). în principiu, ori de cite ori este posibil, atît în ulcerul peptic postoperator, cît şi în fistula gastro-jejuno-co-lică, refacerea continuităţii digestive trebuie să fie diferită de cea executată in intervenţia primară.
— de o parte şi de cealaltă a anastomozei se face o breşă In mezocolon într-o porţiune avasculară (fig. 14-68); — se secţionează colonul de o parte şi de alta a anastomozei între o pensă intestinală dreaptă şi o pensă clampă juxta-anastomotică, introduse prin breşele din mezocolon (fig. 14-69); — capetele juxta-anastomotice ale colonului sînt înfundate în bursă, iar capetele colice prinse în pensele intestinale drepte, sînt izolate în comprese (fig. 14-70);
— colonul secţionat permite să se mobilizeze in sens cranial blocul gestro-jejuno-colic, ceea ce pune în evidenţă vasele din mezocolonul aferent ansei colice de la nivelul anastomozei; odată secţionate acestea, întregul complex anastomotic se mobilizează în etajul supramezocoUc (fig. 14-71); — refacerea continuităţii colice se execută printr-o anastomoză termino-terminală într-un plan sau două, cu fire separate;
Fig. 14-69. — Fistulă gastro-jej uno-co-lică după gastro-enteroanastomoza; continuitatea jejunală a fost refăcută printr-o anastomoză termlno-tcrminalu • ligamentul gastrocolic a fost secţionat la stingă «1 la dreapta anastomozei; la nivelul mezocolonului de o parte şl de cealaltă a au fost Fig. 14-71. — Continuitatea Jejunală şl colică refăcute aoaftomozei,prin io zonăanastomoze avasculară, s-atermlno-terml-nale; practicat duodenul repera Uwtmcolofir; stomacul cue o breşăsecţionat prin care asefost pătrunde deasupra ridicat cranial; capetele jenmaii şl colice JuxtaBuUă, ia porţiunea prin secţiunea anastomotice izolate eliberată In comprese* bontul gastric ligamentului «astro-splenic st gastro-collc pregătit pentru rezecţie, nru marchează sediul (săgeţile);.la hemostază la niznai arcadei marginale rezecţiei nivelul nucii curburi. a colonului.
Fig. 14-10. — Secţiunea colonului intre o pensa clampă plasată juxta-anastomotfc şi o pensă Intestinală dreaptă; capetele jejunale fiind trase In sus, se pune la evidenţă rae-zocolonul aferent porţiunii juxta-anastomotice a colonului care urmează a fl secţionat.
164
21 — Chirurgia stomacului
Fig. 14-72. — Vagotomie tronculară; rezecţie gastrică cu anastomoză gastro-duodenală; continuitatea colică şl jejunală restabilite.
Ii. FISTULA GASTRO-JEJ UNO-COLICA SECUNDARA REZECŢIEI GASTRICE CU ANASTOMOZA GASTRO-JEJUNALĂ TERMINOLATERALA Timpii operatori se succedă în ordinea enumerată mai sus. Totuşi trebuie ţinut seama de o serie de particularităţi dependente de existenţa rezecţiei gastrice şi de tipul de montaj al anastomozei gastro-jejunale (vezi ulcerul anastomotic după rezecţia gastrică) (fig. 14-73). 4.1.87. Secundar rezecţiei gastrice, colonul transvers, la dreapta anastomozei, este aderent la faţa inferioară aj ficatului, ceea ce impune disecţia sa şi punerea în evi-denţă a bontului duodenal. La stînga anastomozei, pentru a elibera colonul, se va secţiona cu atenţie liga^ meniul gastrosplenic (Atenţie la splină în conturile gastrice mici!) Numai după aceste manevre se va putea executa rezecţia colică (fie. 14-74).
Fig. 14-75. In caz dc bont gastric mic, se exi cută anastomoză gastro-jejunală; la piciorul ans anastomotice, anastomoză jejuno-jejunală (Braun vagotomie tronculară. 4.1.88. Secundar rezecţiei gastrice poate rămîne
un bont gastric mic, ceea ce face imposibilă anastomoză gastroduodenală. In aceste condiţii, sîntem nevoiţi să executăm o anastomoză gastro iejunală orc- sau
retrocoli-că, printr-o nouă breşă în mezocolon (fig. 1475), bineînţeles asociată cu o vagotomie tronculară.
166
21 — Chirurgia stomacului
C. AL1 ÎN
FIS OPKR A
mai multe şedinţe operatorii Dcrmiterea refacerii homeosta-e prin excluderea ei. Cu miiloacele
ztei şi o bună pregătire preopera circuitului colic de la nivelul fi moderne dc reanimare, aceste ini cuite cu succes prin gastro-jejun o-colectomia in oioc. * intervenţii, a subangulohepatic 187 ă). ; practică hemicoîectransvers. la stinsa eX C-li —JO — tomia dreaptă extinsa pe coionui transvers, anastomozei gastro-jejuhale, rezecţie jejunală ţie gastrică. Refacerea continuităţii digestive cută prin anastomoză gastro-duodenală sau | junală, anastomoză jejuno-jejunală şi anastom colică. 2. Derivaţia internă — Tehnica Lahey. Secţiunea ileonului la 10 cm ele cec. Infundarea capătului distal al ileonului şi anastomoză ileo-colică termino-Iaterală cu colonul descendent (fig. 14-76). 24»
După 2—3 săptămîni, reintervenţia constă în tripla rezecţie gastro-jejuno-colică şi hemicolectomie dreaptă: — se va executa ca prim timp, timpul jejunal; timpul colic constă în mobilizarea colonului ascendent şi a transversului pînă la 5—6 cm la stînga anastomozei; — secţiunea colonului transvers la stînga anastomozei urmată de'închiderea capătului său distal printr-o sutură în două planuri cu fire separate; — rezecţia gastrică conform tehnicii descrise (fig. 14-77).
— Tehnica J. P. Figueras. — secţiunea colonului transvers la dreapta
anastomozei; — închiderea prin sutură a capătului juxtaanasto-motic al colonului; — capătul proximal al colonului transvers va u anastomozat în termîno-lateral cu sjgmoiduj;;
O. DRENAJUL în toate tipurile de Intervenţii pentru fistulă gastro-jejuno-colică se va drena cavitatea peritoneală In etajul supramezocolic cu un tub de cauciuc plasat tn apropierea anastomozei colice şi exteriorizat prin con-traincizie în flancul drept. El va fi menţinut şi supravegheat timp de 5—6 zile.
Fig. 14-79. — ~7 rweclla
Tehnica Figueras (timpul doi); C FLL U ansei anastomoiice cu refacerea tran- «UUUi Jejunal printr-o anastomoză term in o-S^Kf*' ~~ * T cotonuluiolontransvers pînă SfvP RTŢ unghiului splenic; închiderea ca-OIISR^*-»? ^! ? uuu; — rezecţia ln bloc a«*irojejuno-colica; — vagotomie tronculară; anastomoză gastro-duodenală. RES
J
JA
181
*
—
—
ftp. 14.78. — Tehnica Figueras (primul timp): — colonul transvers secţionat la dreapta anastomozei: capătul distal se va Închide; capătul proximal va 1! anastomozat In tcrmino-latcril la sigmoid sau colonul descendent; — haşurat In negr —
poate produce o dehiscentă Iradivă a bontului duodenal, cu constituirea unei fistule duodenale fără tendinţă la închidere. In cazul cînd nu s-a rezolvat la»*; rezecţia colonului ilnga anoatorhozel, i fff eu 'stomacul; bw*;..— .refacerea stenoza al s-a practicat numai un simplu drenaj Ia nivelul bontului duodenal. 168 Fig. 14-76. — Tehnica La hey (primul timp): Intervenţia corectoare in disecţia şi într-o asemenea situaţie constă se va executa drenajul eliberarea mezocolice de marchează la nivelulintre anselor — secţiunea Ileonulul la 10 cm
—executa după refacerea stării generale se va tripla exereza. Atit în prima cît şl în cea de-a doua tehnică descrise mai sus, executarea timpului colic este mult uşurată dc hemicoleetomia dreaptă in tehnica Lahey şi de existenţa secţiunii colonului transvers ln tehnica Figueras. Timpul de exereza al întregului complex se va face de la dreapta la stingă, cu hemostază juxtaco-lică din aproape în aproape (fig. 14-78 şi 14-79). (4.7 COMPRES IUNEA MEZOCOL ONULUI LA NIVELUL ANSEI JEJUNALE ANASTOM OTICE
întîr-zierc în evacuarea gastrică, ridicînd problema stenozei gurii de anastomoză. 14.8.
OBSTRUCŢIA ACUTĂ A ANSEI AFERENTE Entitatea se caracterizează prin constituirea unui obstacol Ia nivelul ansei aferente în imediata apropiere a anastomozei. Obstacolul poate fi reprezentat de o bridă aderenţială sau o cicatrice stenozantă juxta-anastomotică. Obstacolul realizează o jenă în evacuarea secreţiilor bilio-pancreatice, ansa aferentă se dilată iar presiunea intraluminal creşte. Datorită acestor factori se
In rezecţiile gastrice cu anastomoză gastro-jejunală transmezocolică, breşa mezocolonului este fixată atit la faţa anterioară cît şi la faţa posterioară a bontului gastric (vezi rezecţia gastrică). Tehnica corectă impune ca marginile breşei din mezocolon să fie fixate la stomac la o distanţă de cel puţin 3 cm deasupra anastomozei. Ancorarea foiţelor mezocolonului se va face de preferat cu fire în „U", trecute la 2—3 cm depărtare. Breşa mezocolonului incorect fixată, în imediata apropiere a anastomozei, poate aluneca în jos, deasupra anselor anastomotice, for-mînd un inel circumferential ce stînjeneşte funcţionalitatea (fig. 14-80). * De asemenea, dacă firul de fixare a breşei nu încarcă în întregime un mezocolon infiltrat grăsos, fixarea rămîne precară favorîzînd alunecarea breşei sub anastomoză. Compresiunea mezocolonului asupra anselor poate surveni şi în cazul cînd tehnica a fost greşit executată, în sensul fixării breşei din mezocolon subanastomotic la nivelul ansei aferente şl eferente. Această complicaţie mecanică se traduce clinic prin plenitudine şi dis-tensie gastrică postprandială urmată uneori de vărsături intermitente. Fig. 14-80. — Se evidenţiază inelul de strangulare a anselor anastomotice la nivelul breşei din mezocolon. Examenul radiologie nu poate preciza diagnosticul exact, dar menţionează de cele mai multe ori o 169
Fig, Rezecţia ,slrioM cu anastomoză «nstro-Je Junală: br dfi la nivelul onset aferente vcalîzîndc strnneu\ laroa parţială 1[acesteia: dişţonsia marcată a ansei afa, rente UtP°ţMUţfttea dehiscenţei bontului duodenal m u * COnstltulHI da ulceraţii la nivelul ansei destinse W
Ansa duodenală avînd o foarte bogată vascularize este protejată de necroză, care nu survine dectt ansa jejunală aferentă. Dacă procesul de necroză a ansei aferente ajunge pînă la nivelul anastomozei, este necesară executarea unei noi rezecţii deasupra anastomozei. Ansa aferentă gangrenată va fi excizată. Continuitatea digestivă este realizată printr-o anastomoză ter-cnlnoterminală Intre duoden şi ansa eferentă secţionată sub anastomoză. Tranzitul digestiv va fi rezolvat printr-o anastomoză gastro-jejunală (White) (fig. 14-82).
Rastro-jciunaifi; necroza ansei aferente fără Jntercsarea complexului anastomotic; săgeţile marchează locul unde se vor practica secţiunile (două pe ansa aferentă şl una la distanţă, pe ansa eferentă). bl Schema reconstrucţiei după extirparea zonei asaţfenoate; ansa eferentă secţionată la 26 cm dc anastomoză, realizează o ansă în „Y* (B) la care este anastomozat duodenul restant; ansa eferentă (A) implantată In ansa In „V". mite restabilirea circuitului intestinal prin anastomoză capătului distal al „V-ulul cu duodenul; Iar capătul proximal va asiguraU circuitul gastrointestinal. Acest montaj în ,,Y va trebui protejat de o vagotomie tronculară (fig. 14-83). In cazul, cînd ansa aferentă gangrenată nu interesează anastomoză, nu mai este necesar a executa o nouă rezecţie gastrică. Se va rezeca ansa gangrenată şl se va închide capătul său juxta-anastomotic. Se va practica un montaj în „Vtt al ansei eferente care perReprezintă o complicaţie rară a chirurgiei gastrice. Cazurile menţionate în literatură au survenit după rezecţiile gastrice cu anastomoză gastro-jejunală precolică şi ansă aferentă lungă. realizează o hernie internă (fig. 14-84).
Fig. 14-44. — Rezecţie gastrică cu anastomoză gastro-ie lu-nalfi precolică cu ansă aferenta lungă; angajarea unet anse jejunale retroanastomotlc.
Invaginaţia jejunală constituie 14.10. o complicaţie rară, de obicei tardivă, după gastro-enteroIN VAGIN AŢIA JEJUNALĂ anastomoză sau rezecţie gastrică de tip velul ansei aferente. Ea poate fi localizată la nivelul ansei eferente (in-vagi naţie jejunală) (fig. 14-85, 14-86); mai rar invaginaţia retrogradă a jejunulul care poate pătrunde In stomac (invaginaţie jejuno-gastrică) şi ercepţlonal au fost citate cazuri dc invaginaţie jejuno-gastrică la nivelul ansei aferente. Din punct de vedere clinic, au fost descrise o formă acută şi o formă cronică. Invaginaţia acută se traduce prin dureri epigastriee, semne de ocluzie înaltă cu prezenţe de unde peristaltice vizibile de la stînga la dreapta precum şl prin palparea unei tumori mobile dureroase stiuată pe linia mediană.
. -„rirlcă cu anastomoză g6ft j^ft/idupă White) aferente interesînd o it]Ă. ... roză a ^f* >ejJjTmarchează locul unde 170191
*4-S3
(dupi White) a; Rezecţie gastrică cu anastomoză
14.9. HERNIA INTERNA A ANSEI JEJUNALE EFERENTE Intestinul subţire angajat în spaţiul retro-anastomotlc Această complicaţie poate apare precoce in a 3-a pînă la a 6-a zi după intervenţie. Clinic, se manifestă prin balonare epigastrică, vărsături, fenomene care se accentuează in zilele următoare, luînd aspectul unei ocluzii postoperatorii înalte. Uneori hernia retro-anastomotică se poate manifesta tardiv avmo o evoluţie cronică intermitentă, tradusă prin crize dureroase epigastriee, vărsături cu caracter biliar, ceea ce creează confuzia cu sindromul de ansă aferentă. Retroanastomotic poate să se angajeze nu ansa jejunală ci şi epiploonul. La nivelul anst niate pot surveni tulburări de irigaţie de la\ r congestie pînă la strangulare strinsă cu gangrena. Profilaxia acestei complicaţii constă din închiderea primară a spaţiului retro-anastomotic, în cazuri de anastomoză precolică cu ansa aferentă lungă. Rezolvarea unei hernii retro-anastomotice se ponte face prin: —- a. Reducerea ansei şi închiderea spaţiului retroanastomotic în cazul cînd nu sînt modificări Importante la nivelul ansei herniate. — b. Rezecţia ansei herniate şi refacerea anastomozei în cazurile în care intestinul angajat în hernie este compromis; de asemenea, enterectomln se impune atunci cînd ansa herniată este ireductibilă.
Forma cronică se manifestă prin dureri coli rative, vărsături şi uneori slngerare (hematemeză). Examenul radiologie precizează diagnosticul Următoarele procedee operatorii au fost descrise; 1. Reducerea InvaginaţleL 4.1.89. Sutură Intre ansa aferentă şl cea eferentă, după reducerea invaginaţiei. 4.1.90. Anastomoză intre ansa aferentă şi eferentă (tip Braun). 4. Rezecţia gastrică cu anastomoză gastro-duode-
nală şi restabilirea continuităţii jejunale printr-o anastomoză termino-terminalâ. Recidiva invaginaţiei a fost menţionată in literatură după executarea primelor 3 proceduri. In caz de gangrena a ansei invaţinate, reaeeţla gastrică Iterativă cu enterectomle se Impune.
171 191
letoscopar ca jejun o-
172
14.11.
GASTRITA POSTOPERATORIE PRIN REFLUX ALCALIN
35 — Chirurgia stomacului
b
m de ansa cea. jejunal* a intre bontul gastrle şl b< vjde mezentcrul dennl: ansei jejunale Interpuse.
Fig. 14-88. —
Tipurile dc operaţii corectoare ale refluxului gastric.
a. transformnrca montajului primar prlnir-o rezecţie cu anastomoză castrojejunala pe ansa montata In ,.Y" (Roux); (A) — ansa aferenta implantata in termino-iatoral In ansa eferentă
LUI
duo-
Suferinţa se caracterizează prin dureri epigastriee, pierdere în greutate, greaţă, vărsături biliare şi deseori prin anemie feriprivă. De obicei acest sindrom nu este recunoscut, iar suferinţa este încadrată în alte aspecte ale suferinţelor postgastrectomie. Debutul sindromuReflexul de bilă,
BILLROTI II
suc pancreatic sau conţinut intestinal din intestinul superior în stomac, este deseori prezent în cazurile de suprimare a pilorului, deci după diversele procedee utilizate în chirurgia gastrică (fig. 14—87). In marea majoritate a cazurilor refluxul alcalin nu se traduce prin nici o suferinţă. In alte cazuri rare, refluxul poate produce însă o suferinţă, uneori foarte importantă. Sindromul a fost descris sub denumirea de gastrita prin reflux, gastrita alcalină, gastrita biliară, sindrom de vărsături biliare.
vagotomie t pyroloplastie
tJ
173
_. TiDUri de operaţU care predispun U
teroanastomoa. .J*JIA nivelul stomacului, duouuwuui » 35 — Chirurgia* stomacului olul vutoaralor wcvuiu »ţosllnunu.
lui poate fi precoce , sau uneori la 4— 15 ani postop erator. Scădere a pondera lă se datoreşt e limitării ingestiei de aliment e din cauza durerilo r şi a vărsătur
174
ilor. Diagnosticul radiologie nu aduce informaţii deosebite. 3(H5cm ROUX-IN-Y Fio.
Diagnosticul de precizie ii stabileşte endoscopia, care precizează caracterele inflamatorii ale mucoseî
35 — Chirurgia stomacului
medical constă în regim alimentar şi «tiulceroasă (hidroxid de aluminiu). Cele irul mată a rezultate au fost obţinute cu Cholysira-W*l> aştri tă *ncdicament ce are proprietatea de a fol i CU I,i tampona activitatea nocivă a sărurilor şi acizilor biliari râ. va preleva biopsie din porţiunea cea mai mucoasei, asupra mucoasei gastrice. biopsie care poate arăta leziuni superficială, gastrita Intervenţia chirurgicală este justificată numai în cronică sau gastrita puţine cazuri în care tratamentul medical rămîne înficient şi numai după stabilirea unui diagnostic precis. Statisticile consemnează un număr limitat de bolnavi care aii necesitat reintervenţia corectoare. Principiul intervenţiei constă în devierea refluxului sucurilor alcaline din stomac şi executarea vagotomiei tron-' culare. Au fost recomandate .1 tipuri de intervenţii; 1. Transformarea intervenţiei primare într-o rezecă ţie cu anastomoză gastro-jejunală pe ansă montată iii „Y" (Roux) şi vagotomie tronculară (fig. 14-88, 14-89)1 Ansa jejunală anastomotică să aibă o lungime întî 40 —75 cm pînă la nivelul anastomozei jejuno-jejunale termino-laterale. 4.1.91. Întreruperea unei anse jejunale între bontul gastric şi duoden după procedeele HenleyHedensţedt sau Soupault-Boucaille izosau anizoperistaltic (fig. 14-90),4.1.92. Operapa Tanner (fig. 14-88) constă în transformarea unei rezecţii cu anastomoză gastro-jejunală prin implantarea ansei aferente în ansa eferentă, cînd există1" o ansă aferentă lungă (bucală). Capătul proximal al an sei aferente va fi anastomozat pe ansa eferentă în ten mino-lateral. Ia 50—60 cm de anastomoză gastro-je-: junală. Din cele trei tipuri de intervenţii menţionate mal sus, rezultatele cele mai bune au fost obţinute prin conversiunea intervenţiei primare printr-o anastomoză pe ansă exclusă în „Y« (Roux). Rezultatele bune sînt citate în 85% din cazuri. Tactica operatorie este diferită în raport cu timpul intervenţiei primare.
—3%) ajung f n situaţia de a fi reoperaţi. Reintervenţia corectoare este indicată numai în
Uii
In rezecţia polară superioară care, prin anastomoză directă între esofag si bontul gastric poate duce la leziuni de esofagită sau chiar la ulcer esofagian, ca o
cazurile severe de dumping, cu răsunet asupra stării generale a bolnavului, rezistente la tratament şi la cel puţin un an de la intervenţia primară. La bolnavii cu rezecţie de tip Bilroth II, scopul
iui gastric direct in ansa jejunală montată In „Y"; cedarea fenomenelor de esofagită.
14.12. DUMPING SINDROM Este definit ca un complex simptomatic de tip digestiv şi cardiovascular, ce survine la scurt timp după ingest ia de alimente (sindrom postprandial precoce).
re-intervenţiei corectoare este pe de o parte a reîncadra consecinţă a refluxului gastro-esofagian, se recomandă derivaţia bontului gastric într-o ansă montată în Y« (fig. 14-91,14-92).
ip]
u l0cui nsformarea unei piloroplastii: 5
«fcUunIJor pe stomac, duoden ««utaut: bontul duodenal a fost in-t Implantata la distanţa de jejun; bon-mal al ansei Jejunale. UDUI e IMnt rfuntl^!' 7 * « de ansă jejunală cu C aprox4mativ t£^i f cm, instalată anizoperistalUc ^boatul a^aj duoden, se JeJunului vede aiu.stomoza^" B ^^tj de unda a fost recoltata 'Sie deosebite la răsucirea mezoului ansei interpuse Peawu a preveni aUlcţiunea vasculară.
25»
195
Trebuie făcută o foarte corectă diferenţiere intre dumping sindromul blind, survenit Sn perioada postoperatorie imediată şi care dispare în cîteva luni şi dumping sindromul sever, rezistent la tratament, cu răsunet asupra Stării generale a bolnavului în care reinter;a. venţlJ justific Mecanismul ce stă la baza acestei complicaţii funcţionale a chirurgiei gastrice este reprezentat de suprimarea frînel pilorice (rezecţie sau piloroplastie), urmată de evacuarea precipitată a conţinutului rezervorului gastric în intestin. Dumping sindromul este mai frecvent după rezecţiile gastrice cu anastomoză gastro-jejunală (10— 20%). decît după cele cu anastomoză gastro-duodenală (8— 12%). Totuşi un număr foarte mic de bolnavi (1
duodenul în circuitul digestiv, iar pe de altă parte de a crea posibilitatea de stocaj la nivelul rezervorului gastric amputut prin rezecţie, deci a realiza o întârziere în evacuarea gastrică. Recon verşi unea directă a unei anastomoze Bilroth II în anastomoză Bilroth I, adică transformarea unei anastomoze gastro-jejunale în anastomoză gastro-duodenală, a dus la rezultate bune numai in 50% din cazuri. Nu trebuie uitat că dumpingul poate apare şl după operaţia Bilroth I şi că reconversiunea simplă nu măreşte capacitatea rezervorului gastric. Din nenumăratele procedee recomandate, considerăm că reconversiunea de tip SoupaultBoucaille reprezintă tehnica cea mai simplă de corecţie a dumping-sindro-mulul după rezecţie cu
anastomoză gastro-jejunală. Procedeul are avantajul de a conserva anastomoză gastro-jejunală. Tactica operatorie diferă m raport ca modul în care a fost plasată anastomoză faţă de colon. A. OPERAŢIA SOUPAULT-BOUCAILLE IN REZECŢIA
GASTRICA CU ANASTOMOZA TRANSMEZOCOLICĂ POSTERIOARĂ Cu acest tip de anastomoză slntem confruntaţi în marea majoritate a cazurilor. Intervenţia recunoaşte următorii timpi operatori (fig. 14-93):
25»
195
Fig. 14-94. — Rezecţie gastrică IU intestinal printr-o anas ntre cu
anastomoză gastroje-JUNALÂ precolică; ansa aferentă ŞL CAPĂansă aferentă lungă.
— MflftAeaza■ bontul duodenal. S., C — Marchează sediul rcbreşei me gas tro-jcj unul L\ **' ** zccuei închiderea UM ftierenie JA rasul din anastomozei "~ maxcamxt sediul inciziei la nivelul ansei lei una ic
5. Ansa eferentă mobilizată în etajul supramezocolic^ a fi anastomozată la duoden în termino-terminală sau, în caz de bont mic retractat, în termino-lateral pe duoden, după mobilizarea parţială a duodenului II (Kocher). Închiderea breşei prin mezocolon (vezi ulcerul peptic după Bilroth II). 9. Vagotomie tronculară.
-14"?5-. — Rcconversiune precoUcâ; este posibilă atunci cind mezoul ansei eferente (D) mobilizate tn etaJul supramezocolic, nu comprima colonul, duodennî ? *arcnc*** annitomoza ternii no-term inul A intre bontul n«iă tnit« nnsa o'conui. ii. E. —; Anastomoză urmlno-tannt-ni^iiure ansa aterenut sl capitulneaz antal ni ]«]unulul MCHOIW. * închiderea luxtaSMUIca a ansei eferente «eo-
B. OPERAŢIA SOUPAULT-BOUCAILLE IN REZECŢIA GASTRICA CU ANASTOMOZĂ GASTRO-JEJUNALĂ PRECOLICA Timpii operatori se succed în ordinea menţionată mai sus, cu excepţia faptului că ansa eferentă va încrucişa colonul transvers (fig. 14-94, 14-95). In această situaţie, trebuie foarte bine pregătit zenterul ansei eferente, astfel încît să nu exercite presiuni la nivelul colonului. Eliberarea mezenterului trebuie făcută respectînd arcada vasculară marginală (fig. 14-96, 14-97).
4.1.93. Eliberarea feţei inferioare a ficatului cu punerea in evidenţă a bontului duodenal şi a marginii drepte a bontului gastric (vezi ulcer postoperator după operaţia Bilroth II). 4.1.94. Eliberarea anastomozei gastro-jejunale din mezocolon. Spre deosebire de dificultatea executării acestui timp la bolnavi cu ulcer postoperator, în cazul dumping sindromului eliberarea se execută cu uşurinţă păstrîn-du-se în timpul disecţiei contactul cu viscerele, pentru a evita secţiunea vaselor din mezocolon. 4.1.95. Complexul anastomotic este tras supramezocolic şi este eliberată mica curbură precum şi faţa posterioară a bontului gastric de eventualele aderenţe. 4.1.96. Ansa aferentă este secţionată perpendicular pe axul mare al intestinului la nivalul implantării sale în stomac. Breşa gastrică va fi închisă cu fire separate într-un plan sau în două planuri. 4.1.97. Extremitatea proximala a ansei aferente izolată intr-o compresă va fi mobilizată sub mezocolon. 4.1.98. Ansa eferentă va fi secţionată sub anastomoză la oca. 15—20 cm. Secţiunea mezenterului va fi executată cu atenţie, atit în ceea ce priveşte conservarea unei vascularizaţii corespunzătoare cît şi crearea posibilităţii mobilizării, fără tracţiune, a ansei aferente secţionate în etajul supramezocolic. Mobilizarea în etajul supramezocolic al ansei eferente implică secţiunea cu multă atenţie a mezenterului ei la baza sa de implantare. Vg, 14-93 insa aferenta Recon versiune prin tehnica Sou pa u 1 t-B ou ea i ii e -■rentâ a fost rezecata la nivelul stomacului şi defeca
25mnchis cu fire separate extra mucoase; ansa eferentă a frtit secţionată la 15—20 cm sub anastomoză, avtnd grijă i ™«AK»ti fn respectarea vascularizaţlei; prin breşa din riVe--
Se va ridica colonul transvers punindu-se în evidenţă anastomoză gastro-jejunală. Secţiunea ansei aferente si eferente se practică identic cu cea din tehnica Sou-pault-Boucaille. Refacerea tranzitului intestinal între ansa aferentă şi capătul distal al ansei eferente secţio-
C. TRANSPOZIŢIA ANSEI EFERENTE SECŢIONATE LA NIVELUL DUODENULUI DOI EXECUTATA PE CALE SUBMEZOCOLICA (TEHNICA HENRY)
ein 14-97 — radiografia gastrică după reconver-slune: Wrlrea capacwul stoicului datorită inter-punerii ansei eferente.
vor Intestinal interpus Intre bontul gastric şi
Tehnica Poth. Acest tip de operaţie are d™>r* mărirea capacităţii gastrice, prin executarea unufreze?-
nate, Ansa aferentă cu mezoul secţionat parţial, respectînd o bună vascularizaţie, permite mobilizarea ei către dreapta (fig. 14-98). ,_, Incizia peritoneului parietal la nivelul duodenului permite mobilizarea mezocolonului. Acest artificiu de
Fio. H-9S. — Beconversiune prin transpoziţia ansei eferente la duoden, executată la întregime sub raezocolic (tehnica Henry). A. — ansa aferentă este anastomozătă cu porţiunea a doua a duodenului (C) termlno-lateral; mezocolon ui a fost mobilizat cranial punînd In
Fig. 14-101. — Beconversiune după operaţia Pean: liniile marchează secţiunea la nivelul jejunului, crelnd Intre A şi A' un segment jejunal şi Intre B ţi B' alt segment jejunal.
Fig. 14-99. — Scheme de corectare Intr-un Dump' sindrom In cazul unei rezecţii cu anastomoză u-o-duodenală: interpunerea unul segment de in subţire Intre bontul gastric şi duoden; va tronculară. duoden, prin anastomoză a 2 segmente intestinale, duodenul II. B — ansa aferenta anastomoză tă fn trrmi noterminal cuFig. 14-103. — Un segment jejunal a fost anastomozat la stomac. Iar celălalt la duoden, avînd porţiunea di unul In sens tnP'îrVS?5 Şl 05141811 în sens anizoperistaltic (fig. 14-101, 14sta IA (sub. secţiune) a jejunulul (O), restabileşte continuitatea 102, 14-103, 14-104). intestinală n OPERAŢIA CORECTOARE A DUMPINGevidenţă
SINDROMULUI IN CAZ DE REZECŢIE CU ANASTOMOZA GASTRO-DUODENALĂ Se izolează un fragment jejunal de circa 10—1 care poate să fie montat între bontul gastric şi du In sensizoperistalUc sau anizoperistalHc. Se va e* v^,omie? roncuIară (fig. 1-1-99. 14-100).
178
t A
capetele restante închise; Intre cele două segmente se practică o anastomoză latero-laterală largă; se vede planul posterior executat.
Particularităţile tehnice fn corecţia unor rezecţii de tip Pean sînt: 4.1.99. Desfiinţarea anastomozei gastro-duodenale. 4.1.100. Pregătirea bontului gastric şi duodenal pentru a permite interpunerea ansei sau a anselor intestinale, mobilizate de la nivelul jejenului.
3
Segmentul de ansă jejunală care va fi interpus, fi nrelevat din jejunul proximal şi mobilizat transM r in etaîul superior al abdomenului. 4 Anastomoză segmentului jejunal va fi executată în terminoterminal, la nivelul stomacului şi al dinului. 5. Vagotomie tronculară.
BIBLIOGRAFIEŞELECTIVĂ
179
Les VaFORTUNESCU B.. PACESCl Massnn ot fio o,..:..
storat I.M.F., Bucureşti, pa gas1954, 4, gastroduodenale, — Teză de Doctoral 1941.
ANDREOIU C, DUMITRESCU PL Anastomoză gastroduodenală termin de stomac pentru ulcerele gastroduo 10, 3, 439—446. SURGES H. — Une technique de v ximale hautement selective, Lyon c X , POPESCU R. — Rezecţie gas-ilui sub piloroplastie, Chirurgia, BURLUI D., BRATUCU E., BOBC gastro-esofagian cu ansă jejunală ir stomac, Chirurgia, 1980, 29, 4 287. congastric ln BURLUI D., BRATU trică cu păstrarea r. 1974, 23, 6, 437. BURLUI D., CONSTANTINESCU C. — Indicaţiile şi trăindicaţiile vagotomiei şi ale tipului de drenaj gastrl ulcerul duodenal, Chirurgia, 1973, 22, 2, 117—126. BURLUI D., CONSTANTINESCU C. — Antroduodenoanas-tomoza laterolaterală cu pilorod uodenectomie sectorială anterioară, procedeu de drenaj gastric, Chii-urgia. 1974, 23, 5, 425—433. BURLUI D., CONSTANTINESCU C, RAŢIU P., MIULES-CU I., BRATUCU E., PLATAREANU V. — Ulcerul post-bulbar, Chirurgia, 1977, 26, 4, 243. BURLUI D., CONSTANTINESCU C, VASILESCU D., POPESCU R. — Anastomoză gastroduodenală in boala ulceroasă. Probleme de tehnică şi tactică chirurgicală; indicaţii şl contraindicaţii, Chirurgia, 1964, 13, 4, 595—603. CHIPAIL G. G., DIACONESCU M-, KREISLER GER-TRUDA — Reintervenţii le imediate şl precoce în chirurgia abdominală, Ed. Junimea, Iaşi, 1973. 3EV1N R., LATASTE J. le technique chiruglcale, is. 1968. CONSTANTINESCU C. — Indicaţiile şi valoarea menţinerii şi reîncadrării duodenului în tractul digestiv după rezecţia de stomac după ulcer, Teză de Doctorat, I.M.F. Bucureşti, 1967. MAILIET P. — Nouveau trăite vol. X. Ed. Masson et Cie, PaDUBOIS FR. — Gastrecton duodenale pour ulcer post-fc j. Chir., 1971, 101, 2, 177—18 ELLIS H. F., GIBB P. S. -cinoma, Ann. Surg., 1979, 19 FIELDING P. L., HITTINC ving
a prospe of 15.gastrectomy duodenal ulceration, Ch 251— 276.
1$.FIQUERAS
P. J. — Le tra gastro-jejuno-collque, Mem. 316. astrectomy malCtin. N. Amer., FINEBERG CH. — The correction of p absorbtion by Jejunal Interposition, Si 1973, 53, 3, 581—588. GAVRIL1U D. - Chirurgia esofagului, Ed. Medicală. Bucureşti, 1957. GBROTA D. - Explorarea chirurgicală a abdomenului, Ed. Medicală, Bucureşti, 1982. jrecoce In chirurgia di>mie temporaire de de-'. Chir., 1968, 96, 317— chirurgie şi tratamentul >r de stomac în ulcerele
180
ulibrarea metabolic; Ulcerul duodenal şi 8, 4, duodenocoledo535—563. ului RADULESCU D. -ulceroasă. Chirurgie
4.1.101.
uperarea chirurgical după intervenţie ga: raţional de Chirurgi.
4.1.103.
SCU E., DRAGOM ul duodenal post bu ament. Locul vagot irttrgia, 1974, 26,
4.1.105.
jns, Appleton—Cent ■riginale de reimpla accidentelle au coi re duodenale. J . Ch iIYERS D. W.. HUI for adenocarcinoma intestinal Surgery, 1 E. — Fundamenta) opotenţialelor electr îd.. 1970. I, 45—49.
JUVARA I. — Restabilirea trectornie totală prin plastie jejunală 115—117.
tranzitului
4.1.102.________________JUVARA
I., DRAGOMIRESCU C. — coledocul scurt — semnificaţia reflux cian. Chirurgia, 1981, 30, 1 113____U9. JUVARA I-, MUNTEANU R. — Reecl prin sondă jejunală. Med. interna, 195
4.1.104.
JUVARA L, PRIŞCU AL. RADU O, Fistulele gastrojejunocollce de origine 1973, 22, 2, 97—111. JUVARA I., RADULESCU D. — Rec a tulburărilor mecanice şi funcţionale trică, raport la al XIII-lea Congres S Bucureşti, 1973.
4.1.106.
JUVARA I.. RADULESCU D., PACI RESCU C, GAVRILESCU S. — Ulcer bar — probleme de diagnostic şi trai miei în tratamentul chirurgical, Ch 243—251.
4.1.107.
MAINGOT R. — Abdominal Operaţii ry— Crofts Inc., New York, 1980.
4.1.108.
MARGNAUD J. — Une technique c
39. RADULESCU D., PACESCU E-, RADU C, VEREANl JUVARA I. _____ Reintervenţii chirurgicale după vagptbi Chirurgia, 1976, 25. 5, 345—352. 40. ROB CH., SMITH R. — Operative- Surgery-Abdomen, Butterworth, Londra—Boston, 1979. 41 SETLACEC D.. POPOV ICI A. — Fistula duodenală < " jată. Chirurgia," 1974,. 23. 9» 767—772.
Lea and Febiger, E ie Esophagus. Ed. ] toni tele prin perfori •'iaţa Mea*. (Buc), i
181
