CEKLIS AKREDITASI tugas

Checklist Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPL NO KOD Pelayanan Laboratorium

C!CKLI"D #OK$MN

K&ite&ia '..

1

8.1.1.1

S' tentang jenis*jenis pemeriksaan laboratorium yang terseia, SPO pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan lab

2

8.1.1.2

Pola ketenagaan , persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan

3 4

8.1.1.3 8.1.1.4

Persyaratan kompetensi analis/petugas lab Persyartan kompetensi petugas yang melakukan interpertasi hasil pemeriksaan lab

K&ite&ia '..

1 8.1.2.1 2 8.1.2.2 3 8.1.2.3

SPO permintaan pemeriksaan, penerimaan spesiamen, pengambilan an penyimpanan spesimen SPO pemeriksaan lab SPO pemantauan pelaksanaan proseur pemeriksaan lab, hasil pemantauan, tinak lanjut pemantauan

4 8.1.2.4

SPO penilaian ketepatan +aktu penyerahan hasil, hasil e(aluasi an tinak lanjut hasil e(aluasi

5 8.1.2.5

SPO pelayanan i luar jam kerja

! 8.1.2.! " 8.1.2." 8 8.1.2.8 # 8.1.2.# 1$ 8.1.2.1$ 11 8.1.2.11 12 8.1.2.12 13 8.1.2.13 K&ite&ia '..*

SPO pemeriksaan lab yang berisiko tinggi SPO kesehatan an keselamatan kerja bagi petugas SPO penggunaan alat pelinung iri,

SPO pemantauan terhaap penggunaan alat pelinung iri SPO pengelolaan bahan berbahaya an beraun SPO pengelolaan limbah hasil pemeriksaan lab SPO pengelolaan reagen SPO pengelolaan limbah

1

8.1.3.1

S' tentang +aktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab, S' tentang +aktu penyampaian laporan hasil pem lab untuk pasien urgen -ito

2

8.1.3.2

SPO pemantauan +aktu penyampaian hasil pem lab untuk pasien urgen/ga+at arurat. %asil pemantauan

3 8.1.3.3 K&ite&ia '..+

%asil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium

1 2

8.1.4.1 8.1.4.2

SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, &ekam meis

3 4 4

8.1.4.3 8.1.4.4 8.1.4.5

SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, &ekam meis

SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes

SPO monitoring, hasil montiroing, tinak lanjut monitoring, rapat*rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan lab

K&ite&ia '..,

1

8.1.5.1

S' tentang jenis reagensia esensial an bahan lain yang harus terseia

2

8.1.5.2

S' tentang menyatakan kapan reagensia tiak terseia -batas bu00er stok untuk melakukan orer

3 4

8.1.5.3 8.1.5.4

SPO penyimpanan an istribusi reagensia

5 8.1.5.5 K&ite&ia '..1 2 3 4

8.1.!.1 8.1.!.2 8.1.!.3 8.1.!.4

Panuan tertulis untuk e(aluasi reagensi, bukti e(aluasi an tinak lanjut SPO pelabelan S' rentang nilai yang menjai rujukan hasil pemeriksaan lab )orm laporan hasil pemeriksaan lab )orm laporan hasil pemeriksaan lab SPO e(aluasi terhaap rentang nilai, hasil e(aluasi an tinak lanjut

%D%

NO

KOD


K&ite&ia '..

1

8.1.".1

S' an SPO pengenalian mutu laboratorium

2

8.1.".2

SPO kalibrasi an (aliasi instrumen

3

8.1.".3

ukti*bukti pelaksanaan kalibrasi atau (aliasi

4

8.1.".4

SPO perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan

5 8.1.".5 ! 8.1.".! " 8.1."." K&ite&ia '..'

S' tentang P, %asil P SPO rujukan laboratorium SPO P an P, ukti pelaksanaan P an P

1

8.1.8.1

'erangka auan program keselamatan/keamanan laboratorium, ukti pelaksanaan program

2

8.1.8.2

'erangka auan program keselamatan/keamanan laboratorium, an Panuan Program 'eselamatan Pasien i Puskesmas

3

8.1.8.3

SPO pelaporan program keselamatan an pelaporan insiens, ukti laporan

4

8.1.8.4

S' an SPO tentang penanganan an pembuangan bahan berbahaya

5

8.1.8.5

SPO manajemen risikorisiko lab, bukti pelaksanaan manajemen risikoienti0ikasi risiko,penerapan analisis, an tinak lanjut

!

8.1.8.!

SPO orientasi proseur an praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan program orientasi

"

8.1.8."

SPO pelatihan an peniikan untuk proseur baru, bahan berbahaya, peralatan b aru, bukti pelaksanaan peniikan an pelatihan

Pelayanan Obat K&ite&ia '.. 1 2 3 4

8.2.1.1 8.2.1.2 8.2.1.3 8.2.1.4

5 8.2.1.5 ! 8.2.1.! " 8.2.1." 8 8.2.1.8 K&ite&ia '..

SPO penilaian, pengenalian, penyeiaan an penggunaan obat SPO penyeiaan an penggunaan obat S' Penanggung ja+ab pelayanan obat S' an SPO tentang penyeiaan obat yang menjamin keterseiaan obat S' tentang pelayanan obat 24 jam )ormularium obat SPO e(aluasi keterseiaan obat terhaap 0ormularium, SPO e(aluasi kesesuaian peresepan engan 0ormularium,

1 2 3

8.2.2.1 8.2.2.2 8.2.2.3

S' tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep

4 5

8.2.2.4 8.2.2.5

S' an SPO peresepan, pemesanan, an pengelolaan obat

! " 8

8.2.2.! 8.2.2." 8.2.2.8

#

8.2.2.#

S' tentang persyaratan petugas yang berhak menyeiakan obat S' tentang pelatihan bagi petugas yang iberi ke+enangan menyeiakan obat tetapi belum sesuai persyaratan SPO menjaga tiak terjainya pemberian obat kealuarsa, pelaksanaan ))O an ))O, 'artu stok/kenali ukti pelaksanaan penga+asan S' an SPO peresepan psikotropika an narkotika S' an SPO penggunaan obat yang iba+a seniri oleh pasien/keluarga SPO penga+asan an pengenalian penggunaan psikotropika an narkotika

%D%

NO KOD K&ite&ia '..*

1 2 3 4 5

8.2.3.1 8.2.3.2 8.2.3.3 8.2.3.4 8.2.3.5

! 8.2.3.! " 8.2.3." 8 8.2.3.8 K&ite&ia '..+ 1 2 3

8.2.4.1 8.2.4.2 8.2.4.3

4 8.2.4.4 K&ite&ia '..,

C!CKLI"D #OK$MN SPO penyimpanan obat SPO pemberian obat kepaa pasien an pelabelan SPO pemberian in0ormasi penggunaan obat SPO pemberian in0ormasi ttg e0ek samping obat atau e0ek yang tiak iharapkan SPO ttg petunjuk penyimpanan obat i rumah S' an SPO penanganan obat kealu+arsa/rusak S' an SPO penanganan obat kealu+arsa/rusak SPO pelaporan e0ek samping obat SPO penatatan, pemantauan, pelaporan e0ek samping obat, '6, SPO tinak lanjut e0eksamping obat an '6 SPO ienti0ikasi an pelaporan kesalahan pemberian obat an '7

1

8.2.5.1

2 8.2.5.2 3 8.2.5.3 4 8.2.5.4 K&ite&ia '..-

9aporan kesalahan pemberian obat an '7 S' Penanggung ja+ab tinak lanjut pelaporan 9aporan, an bukti perbaikan

1

8.2.!.1

S' an SPO penyeiaan obat*obat emergensi i unit kerja.

2

8.2.!.2

SPO penyimpanan obat emergensi i unit pelayanan

SPO monitoring penyeiaan obat emergensi i unit kerja. 3 8.2.!.3 Pelayanan radiodiagnostik (jika tersedia) K&ite&ia '.*.

1

8.3.1.1

S' an SPO tentang jenis an pelaksanaan pelayanan raioiagnostik SPO pelayanan raioiagnostik

2 8.3.1.2 K&ite&ia '.*. 1 2

8.3.2.1 8.3.2.2

'erangka auan program an SPO pengamanan raiasi

3

8.3.2.3

'ebijakan an SPO ttg pemenuhan stanar an peraturan perunangan penggunaan peralatan raioiagnostik

4

8.3.2.4

S' an SPO penangan an pembuangan bahan in0eksius an berbahaya

5

8.3.2.5

SPO manajemen risiko pelayanan raioiagnostik, SPO penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko raiasi

!

8.3.2.!

SPO program orientasi, pelaksanaan program orientasi, e(aluasi an tinak lanjut program e(aluasi. ukti pelaksanaan, e(aluasi an tinak lanjut

"

8.3.2."

SPO peniikan untuk proseur baru an bahan berbahaya, bukti pelaksanaan, e(aluasi, an tinak lanjut

'erangka auan program an 6okumen Program keselamatan i Puskesmas

K&ite&ia '.*.*

1 2

8.3.3.1 8.3.3.2

S' penanggung ja+ab an petugas pemeriksaan raioiagnostik

3

8.3.3.3

S' tentang ketentuan petugas yang menginterpertasi hasil pemeriksaan raio iagnostik

4

8.3.3.4

S' tentang ketentuan petugas yang mem(eri0ikasi an membuat laporan hasil pemeriksaan raio iagnostik

S' tentang persyaratan penanggung ja+ab an petugas pemeriksaan raioiagnostik, Pola ketenagaan, pro0il pega+ai an kesesuaian engan persyaratan

%D%

5

8.3.3.5

Pola ketenagaan, pemenuhan th pola ketenagaan, tinak lanjut jika tiak sesuai

NO KOD K&ite&ia '.*.+

1 2

8.3.4.1 8.3.4.2

C!CKLI"D #OK$MN S' tentang +aktu pelaporan hasil pemeriksaan SPO monitoring ketepatan +aktu, hasil monitoring, an tinak lanjut monitoring

3 8.3.4.3 K&ite&ia '.*., 1

8.3.5.1

'erangka auan atau panuan program pemeliharan peralatan raiologi

2 3

8.3.5.2 8.3.5.3

Panuan program, 6a0tar in(entaris

4

8.3.5.4

Panuan kalibrasi an pera+atan peralatan, bukti kalibrasi an pera+atan

! 8.3.5.! 'riteria 8.3.! 1 8.3.!.1 2 3

8.3.!.2 8.3.!.3

Panuan program, jaual inspeksi an testing, bukti inspeksi an testing

6okumen hasil testing, pera+atan, an kalibrasi peralatan S' tentang 0ilm, reagensi, an perbekalan yang harus iseiakan SPO penyimpanan an istribusi perbekalan SPO monitoring keterseiaan perbekalan, hasil monitoring, an tinak lanjut

4 8.3.!.4 5 8.3.!.5 K&ite&ia '.*.

Pemberian label paa semua perbekalan

1

8.3.".1

S' tentang persyaratan penanggung ja+ab pelayanan raioiagnostik

2 3

8.3.".2 8.3.".3

S' tentang persyaratan pelaksana pelayanan

4

8.3.".4

SPO monitoring aministrasi raioiagnostik

5

8.3.".5

Panuan pengenalian mutu pelayanan raioiagnostik, pelaksanaan pengenalian, pelaporan, tinak lanjut

!

8.3.".!

K&ite&ia '.*.' 1 8.3.8.1 2 8.3.8.2 3 8.3.8.3 4 8.3.8.4 5 8.3.8.5

ukti pengembangan kebijakan an proseur, pelaksanaan monitoring, hasil monitoring an tinak lanjut

%asil pemantauan an re(ie+ pelayanan raiologi, tinak lanjut hasil pemantauan an re(ie+ Panuan program pengenalian mutu Panuan program pengenalian mutu Panuan program pengenalian mutu Panuan program pengenalian mutu Panuan program pengenalian mutu

Manajemen informasi – rekam medis K&ite&ia '.+. 1

8.4.1.1

S' tentang stanariasi koe klasi0ikasi iagnosis an terminologi yang igunakan

2

8.4.1.2

Stanarisasi koe klasi0ikasi iagnosis an terminologi i puskesmas

3 8.4.1.3 K&ite&ia '.+. 1 8.4.2.1 2 8.4.2.2 3 8.4.2.3 4 8.4.2.4 K&ite&ia '.+.* 8.4.3.1 1 2

8.4.3.2

Pembakuan singkatan yang igunakan S' an SPO tentang akses th rekam meis

S' pelayanan rekam meis an metoa ienti0ikasi S' tentang sistem pengkoean, penyimpanan, okumentasi rekam meis

%D%

3

8.4.3.3

S' an SPO penyimpanan rekam meis

NO KOD K&ite&ia '.+.+

1 2

8.4.4.1 8.4.4.2

C!CKLI"D #OK$MN S' tentang isi rekam meis SPO penilaian kelengkapan an ketepatan isi rekam meis, bukti pelaksanaan penilaian, hasil an tinak lanjut penilaian

SPO kerahasiaan rekam meis 3 8.4.4.3 Manajemen Keamanan Lingkungan K&ite&ia '.,.

1

8.5.1.1

S' an SPO pemantauan lingkungan 0isik puskesmas, :aual pelaksanaan, bukti pelaksanaan

2

8.5.1.2

SPO pemeliharaan an pemantauan instalasi listrik, air, (entilasi, gas an sistem lain, bukti pemantauan an tinak lanjut

3

8.5.1.3

SPO jika terjai kebakaran, keterseiaan ;P;&, pelatihan penggunaan ;P;&, pelatihan jika terjai kebakaran

4

8.5.1.4

S' an SPO pemantauan, pemeliharaan an perbaikan sarana an peralatan

5 !

8.5.1.5 8.5.1.!

6okumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, an perbaikan

K&ite&ia '.,.

1

8.5.2.1

S' an SPO in(entarisasi, pengelolaan, penyimpanan an penggunaan bahan berbahaya

2 3

8.5.2.2 8.5.2.3

S' an SPO pengenalian an pembuangan limbah berbahaya

4

8.5.2.4

SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan an proseur penanganan limbah berbahaya, bukti

SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan an proseur penanganan bahan berbahaya, bukti

K&ite&ia '.,.*

1

8.5.3.1

Panuan program keamanan lingkungan 0isik puskesmas

2

8.5.3.2

S' penanggung ja+ab pengelolaan keamanan lingkungan 0isik puskesmas

3

8.5.3.3

Panuan program keamanan lingkungan 0isik puaskesmas memuat perenanaan, pelaksanaan, peniikan an pelatihan petugas, pemantauan, an e(aluasi

ukti pelaksanaan program, e(aluasi, an tinak lanjut 4 8.5.3.4 Manajemen Peralatan Kite&ia '.-..

1

8.!.1.1

S' an SPO memisahkan alat yang bersih an alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan pera+atan lebih lanjut -tiak siap pakai, serta alat*alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya

2

8.!.1.2

SPO sterilisasi

3

8.!.1.3

SPO pemantauan berkala pelaksanaan proseur pemeliharaan an sterilisasi instrumen, S' petugas pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan, hasil

4 8.!.1.4 K&ite&ia '.-.

S' an SPO tentang bantuan peralatan

1 2

8.!.2.1 8.!.2.2

6a0tar in(entarisasi peralatan puskesmas

3

8.!.2.3

SPO kontrol peralatan, testing, an pera+atan seara rutin untuk peralatan klinis yang igunakan

S' penanggung ja+ab pengelolaan peralatan an kalibrasi

6okumentasi hasil pemantauan 4 8.!.2.4 SPO penggantian an perbaikan alat yang rusak 5 8.!.2.5 Manajemen Sumber Daya Manusia

%D%

K&ite&ia '.. 1 8.".1.1

2 3

8.".1.2 8.".1.3

Pola ketenagaan an persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis SPO penilaian kuali0ikasi tenaga an penetapan ke+enangan SPO kreensial, tim kreensial, bukti bukti serti0ikasi an lisensi

4

8.".1.4

NO KOD K&ite&ia '..

SPO peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, renana peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan


1

8.".2.1

SPO penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses e(aluasi, hasil e(aluasi an tink lanjut

2 3

8.".2.2 8.".2.3

ukti analisis, bukti tinak lanjut S' tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis alam peningkatan mutu klinis

K&ite&ia '..*

1

8.".3.1

ukti penyeiaan in0ormasi ttg peluang peniikan an pelatihan

2

8.".3.2

entuk*bentuk ukungan manajemen untuk peniikan an pelatihan

3

8.".3.3

SPO e(aluasi hasil mengikuti peniikan an pelatihan, bukti pelaksanaan e(aluasi

4 8.".3.4 K&ite&ia '..+

6okumentasi pelaksanaan peniikan an pelatihan

1

8.".4.1

2

8.".4.2

S' tentang pemberian ke+enangan jika tiak terseia tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan, ukti pemberian ke+enangan khusus paa petugas

3

8.".4.3

Penilaian oleh tim kreensial ttg kompetensi petugas yang iberi ke+enangan khusus, bukti penilaian

4

8.".4.4

SPO e(aluasi th uraian tugas an pemberian ke+enangan paa petugas pemberi pelayanan klinis, bukti e(aluasi an tinak lanjut

%D%

) #ID%K

K#

#ID%K

K#

#ID%K

K#

#ID%K

K#

#ID%K

K#

#ID%K

K#

Checklist Bab VII. Layanan Klinis yang Be&/&ientasi Pasien (LK NO KOD Pendaftaran pasien K&ite&ia .. 1 ".1.1.1 SPO pena0taran 2 ".1.1.2 agan alur pena0taran 3 ".1.1.3 SPO pena0taran

4 ".1.1.4 5 ".1.1.5 ! ".1.1.! " ".1.1." K&ite&ia .. ".1.2.1 1 ".1.2.2 2 ".1.2.3 3 4 5

".1.2.4 ".1.2.5

".1.2.! ! K&ite&ia ..* 1 2 3

".1.3.1 ".1.3.2 ".1.3.3


%D%

SPO untuk menilai kepuasan pelanggan, 0orm sur(ei pasien %asil sur(ei an tinak lanjut sur(ei SPO ienti0ikasi pasien eia in0ormasi i tempat pena0taran %asil e(aluasi th penyampaian in0ormasi i tempat pena0taran SPO penyampaian in0ormasi, keterseiaan in0ormasi lain 'eterseiaan in0ormasi ttg 0asilitas rujukan, O< engan tempat rujukan O< engan tempat rujukan n0ormasi tentang hak an ke+ajiban pasien/keluarga

1$ 1$ $

S' an SPO penyampaian hak an ke+ajiban pasien kepaa pasien an petugas, bukti*bukti pelaksanaan penyampaian in0ormasi

$ 4

".1.3.4

Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, an kesesuaian th persyaratan kompetensi an pola ketenagaan, pelatihan yang iikuti

5 ! "

".1.3.5 ".1.3.! ".1.3."

Persyaratan kompetensi petugas pena0taran

8

".1.3.8

ukti sosialisasi hak an ke+ajiban pasien baik kepaa pasien -misal brosur, lea0let, poster maupun karya+an -misal melalui rapat

SPO pena0taran

$ $ $

SPO koorinasi an komunikasi antara pena0taran engan unit*unit penunjang terkait -misal SPO rapat antar unit kerja, SPO trans0er pasien.

$

K&ite&ia ..+ 1 ".1.4.1 2 ".1.4.2 3 ".1.4.3

4

".1.4.4

rosur, papan pengumuman ttg jenis an jaual pelayanan

$ $ 5

O< engan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan iganostik, an rujukan konsultati0, bukti pelaksanaan rujukan

$

SPO alur pelayanan pasien SPO alur pelayanan pasien

K&ite&ia ..,

1

".1.5.1

S' 'epala Puskesmas tentang ke+ajiban mengienti0ikasi hambatan buaya, bahasa, kebiasaan an untuk hambatan lain alam pelayanan. untuk mengienti0ikasi hambatan -misal SPO memberikan angket untuk SPO mengienti0ikasi hambatan, SPO rapat untuk mengienti0kasi hambatan %asil*hasil ienti0ikasi hambatan alam pelayanan yang ikeluhkan oleh pasien an petugas

5 2

".1.5.2

ukti aanya upaya tinak lanjut untuk mengatasi hambatan alam pelayanan.

NO KOD Pengkajian klinis K&ite&ia ..

1 2 3 4

".2.1.1 ".2.1.2 ".2.1.3 ".2.1.4


%D%

SPO pengkajian a+al klinis Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, an konisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis

1$

SPO pelayanan meis, SPO asuhan kepera+atan SPO pelayanan meis

K&ite&ia ..

1

".2.2.1

SPO kajian a+al yang memuat in0ormasi apa saja yang harus iperoleh selama proses pengkajian -tim pelayanan klinis perlu menetapkan in0ormasi apa saja yang perlu iantumkan alam rekam meis pasien

2

".2.2.2

SPO kajian a+al yang memuat in0ormasi apa saja yang harus iperoleh selama proses pengkajian

3 ".2.2.3 K&ite&ia ..* 1 2

".2.3.1 ".2.3.2

3 4

".2.3.3 ".2.3.4

SPO riase

5

'erangka auan pelatihan petugas unit ga+at arurat, bukti pelaksanaan

SPO rujukan pasien emergensi -yang memuat proses stabilisasi, an memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan

1$

Keputusan Layanan Klinis K&ite&ia .*. 1

".3.1.1

Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, an konisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis

2

".3.1.2

SPO pembentukan tim interpro0esi bila ibutuhkan -termasuk pelaksanaan pera+atan kesehatan masyarakat/home are

3 4

".3.1.3 ".3.1.4

SPO penelegasian +e+enang Persyaratan pelatihan yang harus iikuti an pemenuhannya untuk tenaga pro0esional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti pelatihanserti0ikat, kerangka auan pelatihan

K&ite&ia .*.

1

".3.2.1

Persyaratan peralatan klinis i puskesmas, 6a0tar in(entaris peralatan klinis i puskesmas

2

".3.2.2

SPO pemeliharaan peralatan SPO sterilisasi peralatan yang perlu isterilisasi, jaual pemeliharaan alat

3

".3.2.3

SPO pemeliharaan sarana -geung, jaual pelaksanaan SPO sterilisasi peralatan yang perlu isterilkan

Renana Layanan Klinis K&ite&ia .+. 1

".4.1.1

2 3

".4.1.2 ".4.1.3

4 ".4.1.4 5 ".4.1.5 K&ite&ia .+. 1

".4.2.1

'ebijakan an SPO penyusunan renana layanan meis. SPO penyusunan renana layanan terpau jika iperlukan penanganan seara tim

SPO e(aluasi kesesuaian layanan klinis engan renana terapi/renana asuhan -SPO auit klinis %asil e(aluasi. ukti tinak lanjut terhaap hasil e(aluasi ukti e(aluasi terhaap pelaksanaan tinak lanjut S' 'epala Puskesmas tentang ketetapan untuk melibatkan pasien alam menyusun renana layanan, an SPO melibatkan pasien alam penyusunan renana layanan

2 3 4

".4.2.2 ".4.2.3 ".4.2.4

S' 'epala Puskesmas tentang hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan

NO KOD K&ite&ia .+.*

1 2 3 4 5

".4.3.1 ".4.3.2 ".4.3.3 ".4.3.4 ".4.3.5


%D%

SPO layanan terpau SPO layanan terpau SPO layanan terpau SPO Penyusunan 9ayanan erpau SPO pemberian in0ormasi ttg e0ek samping an risiko pengobatan

5 ! ".4.3.! " ".4.3." K&ite&ia .+.+ 1 2 3 4

".4.4.1 ".4.4.2 ".4.4.3 ".4.4.4

&ekam meis SPO peniikan/penyuluhan pasien SPO in0orme onsent )orm in0orme onsent SPO in0orme onsent 6okumen bukti pelaksanaan in0orme onsent paa rekam meis

SPO e(aluasi in0orme onsent, hasil e(aluasi, tinak lanjut 5 ".4.4.5 Renana rujukan! K&ite&ia .,.

1 ".5.1.1 2 ".5.1.2 3 ".5.1.3 4 ".5.1.4 K&ite&ia .,. ".5.2.1 1 ".5.2.2 2 ".5.2.3 3 K&ite&ia .,.*

SPO rujukan

1 ".5.3.1 2 ".5.3.2 3 ".5.3.3 4 ".5.3.4 K&ite&ia .,.+

SPO rujukan, sample resume klinis pasien yang irujuk

1 2

".5.4.1 ".5.4.2

SPO rujukan SPO persiapan pasien rujukan SPO rujukan SPO rujukan SPO rujukan O< engan 0asilitas kesehatan rujukan

SPO rujukan Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring an bukti pelaksanaannya

Pelaksanaan layanan K&ite&ia .-. 1 ".!.1.1 SPO pelayanan klinis 2 ".!.1.2 3 ".!.1.3 4 ".!.1.4 5 ".!.1.5 ! ".!.1.! " ".!.1." 8 ".!.1.8 K&ite&ia .-.

&ekam meis &ekam meis &ekam meis &ekam meis

1

".!.2.1

6a0tar kasus*kasus ga+at arurat/berisiko tinggi yang biasa itangani

2 3 4

".!.2.2 ".!.2.3 ".!.2.4

'ebijakan an SPO penanganan pasien ga+at arurat 'ebijakan an SPO penanganan pasien berisiko tinggi O< kerjasama

5 ".!.2.5 K&ite&ia .-.* 1

".!.3.1

Panuan, SPO ke+aspaaan uni(ersal S' 'epala Puskesmas an SPO penanganan, penggunaan an pemberian arah an prouk arah

2

".!.3.2

NO

KOD

&ekam meis pasien yang menapat trans0usi atau prouk arah


K&ite&ia .-.+

1

".!.4.1

2 ".!.4.2 3 ".!.4.3 4 ".!.4.4 5 ".!.4.5 K&ite&ia .-., 1 2 3 4

".!.5.1 ".!.5.2 ".!.5.3 ".!.5.4

6a0tar inikator klinis yang igunakan untuk pemantauan an e(aluasi layanan klinis

6ata hasil monitoring an e(aluasi 6ata hasil analisis hasil monitoring an e(aluasi 6ata tinak lanjut SPO ienti0ikasi an penanganan keluhan SPO ienti0ikasi an penanganan keluhan %asil ienti0ikasi keluhan, analisis an tinak lanjut 6okumentasi hasil ienti0ikasi, analisis, an tinak lanjut keluhan

K&ite&ia .-.-

1

".!.!.1

S' 'epala Puskesmas an SPO untuk menghinari pengulangan yang tiak perlu

2

".!.!.2

S' 'epala Puskesmas an SPO layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan

3 ".!.!.3 K&ite&ia .-. 1

".!.".1

2 3

".!.".2 ".!.".3

S' 'epala Puskesmas an SPO tentang hak menolak atau tiak melanjutkan pengobatan

4 ".!.".4 Pelayanan "nestesi Lokal# sedasi dan Pembeda$an K&ite&ia .. 1

".".1.1

S' tentang jenis*jenis seasi yang apat ilakukan i puskesmas.

2

".".1.2

S' tentang tenaga kesehatan yang mempunyai ke+enangan melakukan seasi

3 4

".".1.3 ".".1.4

SPO pemberian anestesi lokal an seasi i puskesmas S' an SPO monitoring status 0isiologi pasien selama pemberian anestesi lokal an seasi

5 ".".1.5 K&ite&ia .. 1

".".2.1

S' tentang jenis*jenis pembeahan minor yang apat ilakukan i puskesmas. SPO tinakan pembeahan

SPO tinakan pembeahan 2 ".".2.2 SPO tinakan pembeahan 3 ".".2.3 SPO in0orme onsent 4 ".".2.4 SPO tinakan pembeahan 5 ".".2.5 ! ".".2.! SPO tinakan pembeahan " ".".2." Penyulu$an%pendidikan kese$atan dan konseling kepada pasien%keluarga! K&ite&ia .'. 1 ".8.1.1 S' an SPO peniikan/penyuluhan paa pasien 2 ".8.1.2 Panuan penyuluhan paa pasien 3 ".8.1.3 Panuan penyuluhan paa pasien

%D%

4 ".8.1.4 Makanan dan &erapi 'utrisi ) K&ite&ia .0. 1

".#.1.1

SPO pemberian nutrisi paa pasien ra+at inap

2 3 4

".#.1.2 ".#.1.3 ".#.1.4

SPO pemberian nutrisi paa pasien ra+at inap

5

".#.1.5

SPO pemberian eukasi bila keluarga menyeiakan makanan

NO KOD K&ite&ia .0. 1 ".#.2.1 2 ".#.2.2 3 ".#.2.3 K&ite&ia .0.* 1 ".#.3.1 2 ".#.3.2 3 ".#.3.3 4 ".#.3.4

SPO pemberian nutrisi paa pasien ra+at inap SPO pemberian nutrisi paa pasien ra+at inap memberi pilihan makanan paa pasien. 6a0tar menu

C!CKLI"D #OK$MN SPO penyiapan makanan an istribusi makanan yang aman SPO penyimpanan makanan an bahan makanan SPO istribusi makanan SPO asuhan gi=i SPO asuhan gi=i

Pemulangan dan tindak lanjut ) K&ite&ia .1. 1 2

".1$.1.1 ".1$.1.2

SPO pemulangan pasien an tinak lanjut pasien

3 4 5

".1$.1.3 ".1$.1.4 ".1$.1.5

'riteria pemulangan pasien an tinak lanjut

S' tentang penetapan penanggung ja+ab alam pemulangan pasien

ukti umpan balik ari sarana kesehatan lain SPO alternati0 penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tiak mungkin ilakukan

K&ite&ia .1.

1 2

".1$.2.1 ".1$.2.2

SPO pemulangan pasien an tinak lanjut pasien, SPO rujukan

3

".1$.2.3

SPO e(aluasi terhaap proseur penyampaian in0ormasi, bukti e(aluasi an tinak lanjut

K&ite&ia .1.* 1 ".1$.3.1 2 ".1$.3.2 3 ".1$.3.3 4 ".1$.3.4

SPO tranportasi rujukan SPO rujukan SPO rujukan, 'riteria pasien*pasien yang perlu/harus irujuk SPO rujukan, 0orm persetujuan rujukan

>
%D%

P) #ID%K

K#

$ $ $ $ $ $ $ $ $

$

#ID%K

K#

$

$ $

$ $

$

$ $ $

$

$ $ $ $

$

$ $ $

$

$

#ID%K

K#

$ $ $ $

$ $

#ID%K

K#

#ID%K

K#

Checklist Bab I2. Peningkatan Mutu Klinis 3an Keselamatan Pasien NO KOD &anggung jaab tenaga klinis! K&ite&ia 0..


1

#.1.1.1

S' tentang ke+ajiban tenaga klinis alam peningkatan mutu klinis an keselamatan pasien.

2

#.1.1.2

Pemilihan an penetapan prioritas inikator mutu klinis i puskesmas menurut kriteria puskesmas berasarkan keterseiaan sumber aya yang terseia, an stanar penapaian

3

#.1.1.3

%asil pengumpulan ata, bukti analisis, an pelaporan berkala inikator mutu klinis

4

#.1.1.4

ukti monitoring, bukti e(aluasi, bukti analisis, bukti tinak lanjut

5

#.1.1.5

S' tentang keharusan melakukan ienti0ikasi, okumentasi an pelaporan kasus '6, 'P, '7

! " 8

#.1.1.! #.1.1." #.1.1.8

S' an SPO penanganan '6, 'P, '7.

# 1$

#.1.1.# #.1.1.1$

ukti analisis, an tinak lanjut '6, 'P, '7 S' tentang penerapan manajemen risiko klinis, Panuan anajemen risiko klinis, bukti ienti0ikasi risiko, analisis, an tinak lanjut risiko pelayanan klinis -minimal ilakukan ); untuk satu kasus

ukti analisis an upaya meminimalkan risiko 'erangka auan, Perenanaan Program keselamatan pasien, ukti Pelaksanaan, ukti e(aluasi, an tinak lanjut

K&ite&ia 0..

1

#.1.2.1

S' tentang e(aluasi an perbaikan perilaku pelayanan klinis. S' tentang Penanggungja+ab pelaksanaan e(aluasi perilaku petugas alam pelayanan klinis, ukti pelaksanaan e(aluasi, an tinak lanjut

2

#.1.2.2

S' tentang buaya mutu an keselamatan pasien alam pelayanan klinis i puskesmas, bukti sosialisasi, e(aluasi terhaap buaya mutu an keselamatan pasien, serta tinak lanjutnya

3

#.1.2.3

S' an SPO tentang penyusunan inikator klinis an inikator perilaku pemberi layanan klinis an penilaiannya

K&ite&ia 0..*

1

#.1.3.1

&enana peningkatan mutu an keselamatan pasien engan kejelasan alokasi an kepastian keterseiaan sumber aya

2

#.1.3.2

'erangka auan, Perenanaan Program peningkatan mutu klinis an keselamatan pasien, ukti Pelaksanaan, ukti e(aluasi, an tinak lanjut

3

#.1.3.3

&enana peningkatan mutu an keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti monitoing, bukti e(aluasi an tinak lanjut

Pema$aman mutu layanan klinis! K&ite&ia 0.. 1

#.2.1.1

SPOuntuk memilih 0ungsi an proses pelayanan yang prioritas untuk iperbaiki, kriteria menetapkan proses prioritas, bukti ient0ikasi proses prioritas

2

#.2.1.2

6okumentasi penggalangan komitmen, 6okumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis an keselamatan pasien yang ilaksanakan seara perioik

3 4

#.2.1.3 #.2.1.4

ukti keterlibatan kepala puskesmas an tenaga klinis alam menetapkan prioritas pelayanan yang akan iperbaiki

%D%

NO

KOD

5

#.2.1.5

&enana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan alam penyusun renanan

!

#.2.1.!

&enana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti monitoring alam pelaksanaan

" #.2.1." K&ite&ia 0..


ukti e(aluasi an tinak lanjut perbaikan

1

#.2.2.1

S' tentang stanar an SPO layanan klinis, bukti monitoring pelaksanaan stanar an SPO, hasil monitoring an tinak lanjut

2

#.2.2.2

S' tentang penyusunan stanar an SPO klinis mengau paa auan yang jelas

3

#.2.2.3

S' tentang penetapan okumen eksternal yang menjai auan alam penyusunan stanar pelayanan klinis

SPO tentang proseur penyusunan layanan klinis 4 #.2.2.4 6okumen SPO layanan klinis i puskesmas 5 #.2.2.5 Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien! K&ite&a 0.*.

1

#.3.1.1

S' tentang inikator mutu layanan klinis

2 3

#.3.1.2 #.3.1.3

S' tentang sasaran*sasaran keselamatan pasien ukti pengukuran mutu layanan klinis yang menakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang iagnosis, penggunaan obat antibiotika, an pengenalian in0eksi nosokomial, bukti monitoring an tinak lanjut pengukuran mutu layanan klinis

4

#.3.1.4

ukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring an tinak lanjut pengukuran mutu layanan klinis

K&ite&ia 0.*.

1

#.3.2.1

Penetapan target yang akan iapai ari tiap inikator mutu klinis an keselamatan pasien

2

#.3.2.2

;anya target penapaian mutu klinis yang rasional i puskesmas berasarkan berbagai pertimbangan

3

#.3.2.3

ukti keterlibatan tenaga*tenaga pemberi layanan klinis alam menetapkan tingkat penapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan iperbaiki

K&ite&ia 0.*.*

1

#.3.3.1

ukti pengumpulan ata mutu layanan klinis an keselamatan pasien seara perioik

2 3

#.3.3.2 #.3.3.3

ukti okumentasi pengumpulan ata layanan klinis ukti analisis, penyusunan strategi an renana peningkatan mutu layanan klinis an keselamatan pasien

Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien K&ite&ia 0.+. 1

#.4.1.1

2

#.4.1.2

3 4

#.4.1.3 #.4.1.4

S' semua pihak yang terlibat alam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis an keselamatan pasien, engan uraian tugas berasarkan peran an 0ungsi masing* masing alam tim S' pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis an keselamatan pasien.
%D%

NO KOD K&ite&ia 0.+.


1

#.4.2.1

9aporan hasil monitoring mutu layanan klinis an keselamatan pasien yang isusun seara perioik

2

#.4.2.2

%asil analisis, kesimpulan, an rekomenasi hasil monitoring mutu layanan klinis an keselamatan pasien

3 4

#.4.2.3 #.4.2.4

&enana program perbaikan mutu layanan klinis an keselamatan pasien

5

#.4.2.5

&enana program perbaikan mutu layanan klinis an keselamatan pasien

!

#.4.2.!

'etetapan tentang petugas yang bertanggung ja+ab untuk pelaksanaan kegiatan yang irenanakan

"

#.4.2."

S' tentang petugas yang berke+ajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan

8

#.4.2.8

ukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis an tinak lanjut terhaap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis an keselamatan pasien

K&ite&ia 0.+.*

1

#.4.3.1

ukti penatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis an keselamatan pasien

2

#.4.3.2

ukti e(aluasi penilaian engan menggunakan inikator mutu layanan klinis an keselamatan pasien

3

#.4.3.3

ukti tinak lanjut, buktri perubahan proseur jika iperlukan untuk perbaikan layanan klinis

4

#.4.3.4

6okumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis an keselamatan pasien

K&ite&ia 0.+.+

1

#.4.4.1

S' an SPO penyampai in0ormasi hasil peningkatan mutu layanan klinis an keselamatan pasien

2

#.4.4.2

6okumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis an keselamatan pasien, laporan pemantauan an e(aluasi kegiatan, an hasil*hasil kegiatan peningkatan

3 4

#.4.4.3 #.4.4.4

%asil e(aluasi an tinak lanjut 6okumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis an keselamatan pasien ke 6inas 'esehatan 'abupaten/'ota

%D%

(PMKP) #ID%K

K#

#ID%K

K#

#ID%K

K#

B%B IV. P/g&am Puskesmas yang Be&/&ientasi "asa&an (PPB") NO

KOD

C!CKLI"# DOK$MN

%D%

#ID%K

Kebutu$an Program Puskesmas dianalisis K&ite&ia +.. 1

4.1.1.1

SPO ienti0ikasi kebutuhan an harapan masyarakat/sasaran program terhaap program

$

2

4.1.1.2

'erangka auan, metoa, instrumen analisis kebutuhan masyarakat/sasaran program

$

3

4.1.1.3

atatan hasil analisis an ienti0ikasi kebutuhan program an renana

4.1.1.4

kegiatan program &enana kegiatan program yang itetapkan oleh kepala puskesmas

4

$ $

5

4.1.1.5

ukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepaa masyarakat, kelompok masyarakat, an sasaran

!

4.1.1.!

SPO koorinasi an komunikasi lintas program an lintas sektor

"

4.1.1."

&enana kegiatan program yang itetapkan oleh kepala puskesmas

$ $ $

K&ite&ia +..

1

4.1.2.1

'erangka auan untuk memeroleh umpan balik -asupan pelaksanaan program

$ $

2

4.1.2.2

6okumen hasilienti0ikasi ienti0ikasiumpan umpanbalik balik, analisis an tinak lanjut terhaap hasil

3

4.1.2.3

SPO pembahasan umpan balik, okumentasi pelaksanaan pembahasan,

4 5

4.1.2.4 4.1.2.5

hasil pembahasan, tinak lanjut pembahasan ukti perbaikan renana pelaksanaan program ukti tinak lanjut an e(aluasi terhaap perbaikan yang ilakukan

$ $ $

K&ite&ia +..*

1 2 3

4.1.3.1 4.1.3.2 4.1.3.3

4

4.1.3.4

%asil ienti0ikasi masalah, perubahan regulasi, sb %asil ienti0ikasi peluang*peluang perbaikan ino(ati0

$ $

ukti pembahasan melalui 0orum*0orum komukasi engan masyarakat, sasaran program, lintas program, lintas sektor &enana perbaikan ino(ati0, e(aluasi, an tinak lanjut th hasil e(aluasi

5 4.1.3.5 ukti pelaksanaan sosialisasi %kses masya&akat 3an sasa&an 4&/g&am te&ha3a4 kegiatan 4&/g&am K&ite&ia +..

$ $ $

1 2

4.2.1.1 4.2.1.2

:aual kegiatan, renana program kegiatan 6ata kepega+aian pelaksana program

$ $

3 4 5

4.2.1.3 4.2.1.4 4.2.1.5

ukti pelaksanaan sosialisasi ukti pelaksanaan kegiatan program ukti e(aluasi an tinak lanjut

$ $ $

K&ite&ia +..

1

4.2.2.1

SPO penyampaian in0ormasi, ukti pelaksanaan penyampaian in0ormasi

$

2

4.2.2.2


$

3

4.2.2.3


$

4

4.2.2.4

SPO e(aluasi, instrumen e(aluasi, pelaksanaan e( aluasi, hasil e(aluasi $

5

4.2.2.5

&enana tinak lanjut, an inak lanjut hasil e(aluasi $

K&ite&ia +..*

1 2

4.2.3.1 4.2.3.2

:aual pelaksanaan kegiatan program &enana kegiatan program, hasil e(aluasi tentang metoa an

$

tehnologi alam pelaksanaan program, an tinak lanjutnya

$

NO

KOD

3

4.2.3.3

4 5 !

4.2.3.4 4.2.3.5 4.2.3.!


%D%

1

:a+al sosialisasi, a0tar hair, notulen alam mengkomunikasikan kegiatan program g masyarakat %asil e(aluasi terhaap akses ukti tinak lanjut.

$ $ $

SPO pengaturan jaual perubahan +aktu an tempat pelaksanaan kegiatan, okumen perubahan jaual -jika memang terjai perubahan jaual

$

K&ite&ia +..+

1

2

4.2.4.1

4.2.4.2

3 4.2.4.3 4 4.2.4.4 5 4.2.3.5 K&ite&ia +.., 1 4.2.5.1

SPO untuk menyepakati bersama tentang ara an +aktu pelaksanaan kegiatan engan sasaran program atau masyarakat

$

SPO kesepakatan ara an +aktu pelaksanaan kegiatan engan lintas program an lintas sektor

$

SPO monitoring, hasil monitoring SPO e(aluasi, %asil e(aluasi ukti tinak lanjut hasil e(aluasi

$ $ $

%asil ienti0ikasi masalah an hambatan pelaksanaan kegiatan program $

2

4.2.5.2

ukti pelaksanaan analisis masalah an hambatan, renana tinak lanjut

3

4.2.5.3

&enana tinak lanjut

$ $

4 5

4.2.5.4 4.2.5.5

ukti pelaksanaan tinak lanjut (aluasi th tinak lanjut masalah an hambatan

$ $

K&ite&ia +..-

1

4.2.!.1

Surat 'eputusan ttg meia komunikasi yang igunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran program

2

3 4 5

4.2.!.2

4.2.!.3 4.2.!.4 4.2.!.5

$

Surat 'eputusan ttg meia komunikasi yang igunakan untuk umpan balik terhaap keluhan masyarakat atau sasaran program

$

ukti analisis keluhan ukti pelaksanaan tinak lanjut

$ $

SPO penanganan keluhan an umpan balik keluhan, ukti pelaksanaan umpan balik an tinak lanjut keluhan

$

$

K&ite&ia +.*.

1

4.3.1.1

'etetapan 'epala Puskesmas tentang inikator an target penapaian program

2

4.3.1.2

%asil pengumpulan ata berasarkan inikator yang itetapkan

3

4.3.1.3

%asil analisis penapaian inikator penapaian program

4 5

4.3.1.4 4.3.1.5

ukti pelaksanaan tinak lanjut 6okumentasi hasil analisis an tinak lanjut

$ $ $ $

K#

K#

Checklist B%B V. Ke4emim4inan 3an Manajemen P&/g&am Puskesmas (KMPP) NO KOD C!KLI"D #OK$MN &anggung jaab pengelolaan program K&ite&ia ,.. 1 5.1.1.1 S' persyaratan kompetensi penanggung ja+ab program

%D%

#ID%K

0

2

5.1.1.2

S' penetapan penanggung ja+ab program

0

3 4

5.1.1.3 5.1.1.4

%asil analisis kompetensi &enana peningkatan kompetensi

0 0

K&ite&ia ,..

1

5.1.2.1

S' 'epala Puskesmas tentang ke+ajiban mengikuti program orientasi 0

2

5.1.2.2

'erangka auan program orientasi yang itetapkan oleh 'epala Puskesmas

3

5.1.2.3

SPO an ukti pelaksanaan orientasi -laporan pelaksanaan orientasi

4

5.1.2.4

%asil e(aluasi an tinaka lanjut th pelaksanaan orientasi

0

0

0

K&ite&ia ,..*

1

5.1.3.1

2 3

5.1.3.2 2.1.3.3

ujuan, sasaran, tata nilai program yang ituangkan alam kerangka auan program ukti pelaksanaan sosialisasi

0 0

%asil e(aluasi an tinaka lanjut th sosialisasi tujuan, sasaran, an tata nilai

0

K&ite&ia ,..+

1

5.1.4.1

SPO an ukti pelaksanaan pembinaan

0

2 3

5.1.4.2 5.1.4.3

'erangka auan pembinaan, an bukti pembinaan ukti pelaksanaan pembinaan an jaual pelaksanaan pembinaan

0

0

4

5.1.4.4

'erangka auan, tahapan, jaual kegiatan program, an bukti sosialisasi 0

5 !

5.1.4.5 5.1.4.!

SPO koorinasi lintas program an lintas sektor

0

'erangka auan program memuat peran lintas program an lintas sektor

0

"

5.1.4."

SPO, an %asil e(aluasi an tinak lanjut pelaksanaan komunikasi an koorinasi lintas program an lintas sektor

0

%asil ienti0ikasi risiko terhaap lingkungan an masyarakat akibat pelaksanaan program

0

K&ite&ia ,..,

1

5.1.5.1

2 3 4

5.1.5.2 5.1.5.3 5.1.5.4

%asil analisis risiko &enana penegahan an minimalisasi risiko

5

5.1.5.5

%asil e(aluasi th upaya penegahan an minimalisasi risiko

&enana upaya penegahan risiko an minimalisasis risiko engan bukti pelaksanaan

0 0

0

0

5 5.1.5.! K&ite&ia ,..-

ukti pelaporan an tinak lanjut

1

5.1.!.1

2

5.1.!.2

&enana, kerangka auan, SPO pemberayaan masyarakat

3

5.1.!.3

SPO pelaksanaan S6, 6okumentasi pelaksanaan S6, an hasil S6

0

S' 'epala Puskesmas tentang ke+ajiban penanggung ja+ab program an pelaksana untuk mem0asilitasi peran serta masyarakat

0

0

4

5.1.!.4

SPO komunikasi engan masyarakat an sasaran program

5

5.1.!.5

ukti perenanaan an pelaksanaan program kegiatan bersumber ari

0

s+aaya masyarakat/s+asta

0

NO

KOD

C!KLI"D #OK$MN

%D%

#ID%K

Perenanaan Program K&ite&ia ,.. 1 5.2.1.1 &<' Puskesmas engan kejelasan kegiatan tiap program 10

2

5.2.1.2

&P' Puskesmas, engan kejelasan kegiatan tiap program

3

5.2.1.3

&<'an&P'

4 5

5.2.1.4 5.2.1.5

'erangka auan program :aual kegiatan program

0

10 10

0

K&ite&ia ,..

1

5.2.2.1

SPO an %asil kajian kebutuhan masyarakat

0

2 3 4 5

5.2.2.2 5.2.2.3 5.2.2.4 5.2.2.5

SPO an %asil kajian kebutuhan sasaran %asilanalisis &P'Puskesmas

0

:aual kegiatan program apakah sesuai engan usulan masyarakat/sasaran

0 10

0 0

K&ite&ia ,..*

0

1 2 3

5.2.3.1 5.2.3.2 5.2.3.3

%asil monitoring SPO monitoring, :aual an pelaksanaan monitoring

0

SPO pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, rekomenasi hasil pembahasan

0

4

5.2.3.4

%asil penyesuaian renana

0

5 5.2.3.5 SPO perubahan renana kegiatan program ! 5.2.3.! 6okumentasi hasil monitoring " 5.2.3." 6okumentasi proses an hasil pembahasan Pengorganisasian Program K&ite&ia ,.*. 1 5.3.1.1 6okumen uraian tugas penanggung ja+ab 2 5.3.1.2 6okumen uraian tugas pelaksana 3 5.3.1.3 si okumen uraian tugas 4 5 !

5.3.1.4 5.3.1.5 5.3.1.!

si okumen uraian tugas ukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas ukti penistribusian uraian tugas

"

5.3.1."

ukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas paa lintas program

0 0 0

0 0 0 0 0 0

0

K&ite&ia ,.*.

1 2

5.3.2.1 5.3.2.2

3 5.3.2.3 4 5.3.2.4 K&ite&ia ,.*.* 1

5.3.3.1

%asil monitoring pelaksanaan uraian tugas %asil monitoring

0

ukti tinak lanjut ukti tinak lanjut

0

S' 'epala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas, SPO kajian ulang uraian tugas

2

5.3.3.2

ukti pelaksanaan kajian ulang an %asil tinjauan ulang

3 4

5.3.3.3 5.3.3.4

0

0

0

0 0

Komunikasi dan Koordinasi K&ite&ia ,.+. 1 5.4.1.1 %asil ienti0ikasi pihak terkait an peran masing*masing 0

2

5.4.1.2

3

5.4.1.3

0

0

4

5.4.1.4

'erangka auan program memuat peran lintas program an lintas sektor

5

5.4.1.5

ukti pelaksanaan pertemuan lintas program an lintas sektor

0

0

NO

KOD


%D%

#ID%K

K&ite&ia ,.+.

1 2

5.4.2.1 5.4.2.2

S' 'epala Puskesmas an SPO tentang mekanisme komunikasi an koorinasi program, ukti pelaksanaan komunikasi lintas program an lintas sektor

3 5.4.2.3 ukti pelaksanaan koorinasi 4 5.4.2.4 %asil e(aluasi, renana tinak lanjut, an tinak lanjut th pelaksanaan Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan Program K&ite&ia ,.,. 1 5.5.1.1 S' 'epala Puskesmas an SPO pengelolaan an pelaksanaan program

0

0 0 0

0

2

5.5.1.2

Panuan Pengenalian okumen 'ebijakan an SPO

3

5.5.1.3

SPO Pengenalian okumen eksternal an pelaksanaan pengenalian

0

0

4

5.5.1.4

SPO an bukti Penyimpanan an pengenalian arsip perenanaan an penyelenggaraan program

0

K&ite&ia ,.,.

1

5.5.2.1

S' 'epala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan an pelaksanaan program. %asil monitoring pengelolaan an pelaksanaan program.

0

2

5.5.2.2

SPO monitoring, :aual an pelaksanaan monitoring

0

3 4

5.5.2.3 5.5.2.4

%asil monitoring

0

5

5.5.2.5

%asil e(aluasi th kebijakan an proseur monitoring 0

K&ite&ia ,.,.*

1

5.5.3.1

S' e(aluasi kinerja program

2 3 4 5

5.5.3.2 5.5.3.3 5.5.3.4 5.5.3.5

SPO e(aluasi kinerja program

0 0

SPO e(aluasi kinerja program, %asil e(aluasi %asil e(aluasi th kebijakan an proseur e(aluasi program

0

0

"kuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan program K&ite&ia ,.-. 1 5.!.1.1 SPO monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan 0

2

5.!.1.2

%asil monitoring, renana tinak lanjut an bukti tinak lanjut hasil monitoring

0

3

5.!.1.3

6okumentasi hasil monitoring an tinak lanjut

0

K&ite&ia ,.-.

1 2

5.!.2.1 5.!.2.2

SPO pengarahan kepaa pelaksana ukti pelaksanaan kajian

0 0

3 4

5.!.2.3 5.!.2.4

ukti pelaksanaan tinak lanjut 6okumentasi hasil kajian an pelaksanaan tinak lanjut

0

0

5 5.!.2.5 K&ite&ia ,.-.* 1 5.!.3.1 2 3

5.!.3.2 5.!.2.3

ukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja

0

%asil penilaian kinerja

0

'erangka auan, SPO pertemuan penilaian kinerja , bukti pelaksanaan pertemuan

0

ukti tinak lanjut, laporan ke 6inas 'esehatan 'abupaten/kota 0

NO KOD *ak dan keajiban sasaran program K&ite&ia ,..

1 5.".1.1 2 5.".1.2 K&ite&ia ,.. 1 5.".2.1 2 3 4

5.".2.2 5.".2.3 5.".2.4


S' hak an ke+ajiban sasaran program SPO sosialisasi hak an ke+ajiban sasaran S' aturan, tata nilai, buaya alam pelaksanaan program

ukti tinak lanjut

%D%

#ID%K

K#

K#

K#

K#

s

Checklist Bab VI. "asa&an Kine&ja 3an MD5s ("KM) NO

KOD


%D%

#ID%K

Bu3aya 4e&baikan kine&ja 4&/g&am k/nsisten 3engan tata nilai6 7isi6 misi 3an tujuan Puskesmas K&ite&ia -..

1

!.1.1.1

'omitmen bersama untuk meningkatkan kinerja -bukti*bukti proses pertemuan, maupun okumen lain yang membuktikan aanya kegiatan

$

penggalangan komitmen 2 3

!.1.1.2 !.1.1.3

4

!.1.1.4

5

!.1.1.5

!

!.1.1.!

S''epalaPuskesmastentangpeningkatankinerja

$

S' 'epala Puskesmas tentang tata nilai alam pengelolaan an pelaksanaan program

&enanaperbaikankinerjaprogram,antinaklanjut

$

$

ukti*bukti ino(asi program atas masukan pelaksana, lintas program, lintas sektor

$

K&ite&ia -..

1

!.1.2.1

2 3 4

uktipertemuanpembahasankinerjaanupayaperbaikan

$

!.1.2.2 !.1.2.3

nikatorpenilaiankinerjaanhasil*hasilnya ukti komitmen untuk meningkatkan kinerja program seara berkesinambungan

$

!.1.2.4

&enanaperbaikankinerjaberasarhasilmonitoring

5 !.1.2.5 K&ite&ia -..* 1

!.1.3.1

2

!.1.3.2

3

!.1.3.3

4

!.1.3.4

ukti pelaksanaan perbaikan kinerja

$ $ $

ukti pelaksanaan pertemuan monitoring an e(aluasi kinerja yang melibatkan lintas program an lintas terkait ukti*buktisaranino(ati0arilintasprogramanlintassektor

$

$

uktiketerlibatanalampenyusunanrenanaperbaikankinerja

$

ukti*buktiketerlibatanalampelaksanaanperbaikankinerja

$

K&ite&ia -..+

1

2

3

4

!.1.4.1

!.1.4.2

!.1.4.3

!.1.4.4

Panuan an instrumen sur(ey, bukti pelaksanaan sur(ey untuk memperoleh masukan ari tokoh masyarakat, 9S, an/atau sasaran program

$

ukti pelaksanaan pertemuan engan tokoh masyarakat, 9S, sasaran program untuk memperoleh masukan

$

ukti keterlibatan alam penyusunan renana perbaikan kinerja, renana -plan o0 ation perbaikan program

$

uktiketerlibatanalampelaksanaanperbaikankinerja

$ $

K&ite&ia -..,

1

!.1.5.1

S' 'epala Puskesmas, SPO penokumentasian kegiatan perbaikan kinerja

2

!.1.5.2

6okumentasikegiatanperbaikankinerjaprogram

3

!.1.5.3

ukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja program ke lintas program an lintas sektor

$ $ $

NO

KOD


%D%

#ID%K

K&ite&ia -..-

1 2 3 4

!.1.!.1 !.1.!.2 !.1.!.3 !.1.!.4

&enanakajibaningpelaksanaanprogram nstrumen kajibaning 9aporan pelaksanaan kajibaning

5 ! "

!.1.!.5 !.1.!.! !.1.!."

9aporan pelaksanaan perbaikan %asil e(aluasi kegiatan kajibaning

$ $ $

&enana perbaikan pelaksanaanprogramberasar hasil kajibaning

$ $ $

%asile(aluasiperbaikankinerjasesuahkegiatankajibaning

$

K&ite&ia -..

1

!.1.".1

&enana kegiatan program '; sesuai engan peoman ari 6inas 'esehatan 'abupaten/'ota

2 3

!.1.".2 !.1.".3

nikatorkinerjaprogram';anpenapaiannya

4 5 !

!.1.".4 !.1.".5 !.1.".!

$ $

&enana kegiatan program '; sesuai engan peoman ari 6inas 'esehatan 'abupaten/'ota an penapaian kinerja

$

'erangkaauanpelaksanaanprogram'; 9aporan pelaksanaan program ';

$ $

%asile(aluasiantinaklanjutpelaksanaanprogram';

$

&enanaPelaksanaanProgramPO76iPuskesmas

$

K&ite&ia -..'

1

!.1.8.1

2

!.1.8.2

3 4

!.1.8.3 !.1.8.4

5

!.1.8.5

!

!.1.8.!

"

!.1.8."

8

!.1.8.8

# !.1.8.# K&ite&ia -..0 1

!.1.#.1

2

!.1.#.2

3

!.1.#.3

4

!.1.#.4

5

!.1.#.5

S', SPO pelaksanaan PO76

$

;a tim PO76 engan uraian tugas, bukti pelaksanaan program PO76

$

;nalisis kebutuhan peningkatan kompetensi tim PO76, perenanaan an pelaksanaan peningkatan kompetensi tim PO76 an e(aluasinya

$

SPO rujukan 6ata rujukan ke alam an ke luar, ke 0asilitas rujukan yang lebih mampu

$

SPOpenanganankasus*kasusyangbolehitanganiPuskemas SPO rujukan ke rumahsakit PO7' 6ata rujukan ke rumah sakit PO7'

$ $ $

PerenanaanProgrampenanggulangan%?/;6SiPuskesmas

$

S' 'epala Puskesmas tentang pembentukan tim Penanggulanggan %?/;6S, SPO pelaksanaan program penanggulangan %?/;6S i Puskesmas im Penanggulangan %?/;6S i Puskesmas engan uraian tugas yang jelas Program kerja tim, laporan kegiatan tim

$

$ $

%asile(aluasiantinaklanjutpelaksanaanprogramkerjatim

$

K&ite&ia -..1

1 2

!.1.1$.1 !.1.1$.2

S''etentuanmenerapkan6OSiPuskesmas

3 4

!.1.1$.3 !.1.1$.4

SPOpenanganganenganstrategi6OS 9aporan pelaksanaan strategi 6OS

5

!.1.1$.5

$

ukti pelaksanaan 6OS i Puskesmas rekam meis pasien , 9aporan kegiatan

$ $ $

%asile(aluasipelaksanaanpenanganantbenganstrategi6OS

$ $

!

!.1.1$.!

inak lanjut terhaap hasil e(aluasi

K#

K#

Bab I. Penyelengga&aan Pelayanan Puskesmas (PPP) NO

K/3e


%D%

#ID%K

"nalisis Kebutu$an Masyarakat dan Perenanaan Puskesmas K&ite&ia .. 1

1.1.1.1

S' 'a Puskesmas ttg jenis pelayanan yang iseiakan. rosur, 0lyer, papan pemberitahuan, poster

2 3

1.1.1.2 1.1.1.3

rosur, 0lyer, papan pemberitahuan, poster S' 'epala Puskesmas an SPO menjalin komunikasi engan masyarakat

4

1.1.1.4

'erangka auan sur(ey, bukti pelaksanaan sur(ey atau mekanisme memperoleh in0ormasi kebutuhan masyarakat, hasil*hasil sur(ey, hasil kegiatan lain untuk memperoleh in0ormaasi kebutuhan ari masyarakat

5

1.1.1.5

&<' an &P' Puskesmas, apakah lm penyusunan mempertimbangkan in0ormasi kebutuhan masyarakat

!

1.1.1.!

10 10

$

$

$

$

1$

7otulen rapat penyusunan perenanaan puskesmas keselarasan renana engan in0ormasi kebutuhan harapan masyarakat, serta (isi, misi, tupoksi puskesmas $

$

K&ite&ia ..

1

1.1.2.1

2 1.1.2.2 3 1.1.2.3 K&ite&ia ..* 1

1.1.3.1

2

1.1.3.2

3

1.1.3.3

SPO tentang ara menapatkan umpan balik, pembahasan an tinak lanjut terhaap umpan balik masyarakat ttg mutu an kepuasan %asil ienti0ikasi an analisis umpan balik masyarakat 6okumen bukti respons terhaap umpan balik masyarakat

$ 1$ $

SPO ttg pengembangan pelayanan ukti*bukti ino(asi alam perbaikan program maupun pelayanan i puskesmas $ Perenanaan upaya perbaikan, pelaksanaan, an hasil*hasil yang iapai alam perbaikan mutu pelayanan

$

K&ite&ia ..+

1 2

1.1.4.1 1.1.4.2

&<' Puskesmas

1$

&P' Puskesmas

1$

3

1.1.4.3

7otulen rapat penyusunan perenanaan puskesmas renana engan in0ormasi kebutuhan harapan masyarakat, serta (isi, keselarasan misi, tupoksi puskesmas

4

1.1.4.4

&<' an &P' Puskesmas merupakan renana terintegrasi

5

1.1.4.5

&<' an &P' Puskesmas merupakan renana terintegrasi, an renana lima tahunan penapaian SP Puskesmas

$ 1$

1$ K&ite&ia ..,

1

1.1.5.1

S' 'epala Puskesmas an SPO monitoring. ukti*bukti pelaksanaan monitoring oleh pimpinan puskesmas an penanggung ja+ab program

2

1.1.5.2

S' 'epala Puskesmas tentang penetapan inikator prioritas untuk monitoing

3

1.1.5.3

an menilai kinerja SPO monitoring, analisis th hasil monitoring, an tinak lanjut monitoring

$ $ $ 4

1.1.5.4

&e(isi renana, program kegiatan, pelaksanaan program berasar hasil monitoring

$

"kses dan Pelaksanaan Kegiatan K&ite&ia .. 1

1.2.1.1

2 1

1.2.1.2 1.2.2.1

'etetapan 'epala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang iseiakan oleh puskesmas S' 'epala Puskesmas tentang pemberian in0ormasi kepaa masyarakat, lintas sektor, lintas program ttg tujuan, sasaran, tupoksi an kegiatan puskesmas. SPO penyampaian in0ormasi

5

$

NO

KOD

2

1.2.2.2


%D%

#ID%K

%asil e(aluasi an tinaklanjut terhaap penyampain in0ormasi kepaa masyarakat, sasaran program, lintas program, lintas sektor $

K&ite&ia ..*

1

1.2.3.1

%asil e(aluasi ttg akses th petugas yang melayani program, an akses th puskesmas

2

1.2.3.2

%asil e(aluasi ttg kemuahan untuk memperoleh pelayanan yang ibutuhkan

3

1.2.3.3

:aual pelayanan an bukti pelaksanaan

$ $

$

1.2.3.4 4

1.2.3.5

ukti pelaksanaan komunikasi engan masyarakat untuk mem0asilitasi kemuahan akses

$

5

1.2.3.!

S' 'epala Puskesmas tentang akses masyarakat, sasaran program, pasien untuk berkomunikasi engan 'epala Puskesmas, Penanggung ja+ab program, an pelaksana

$ $

K&ite&ia ..+

1 2

1.2.4.1 1.2.4.2

:a+al pelaksanaan kegiatan puskesmas

3

1.2.4.3

%asil e(aluasi terhaap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai engan jaual

$

K&ite&ia ..,

1

1.2.5.1

S' 'epala Puskesmas an SPO koorinasi an integrasi penyelenggaraan program an penyelenggaraan pelayanan

2

1.2.5.2

S' 'epala Puskesmas an SPO okumentasi proseur an penatatan kegiatan . Peoman penokumentasian proseur an rekaman kegiatan. SPO, )ormulir yang igunakan lm penyelenggaraan program an pelayanan

$

$ 3

1.2.5.3

SPO tentang kajian an tinak lanjut th masalah*masalah spesi0ik alam penyelenggaraan program an pelayanan i puskesmas. %asil kajian terhaap masalah*masalah spesi0ik alam penyelenggaraan program an pelayanan i puskesmas

4

1.2.5.4

SPO tentang kajian an tinak lanjut terhaap masalah*masalah yang potensial terjaai alam proses peneyelnggaraan pelayanan. %asil kajian an tinak lanjut th masalah*masalah yang potensial terjai alam penyelenggaran pelayanan

$

$ 5

1.2.5.5

SPO tentang monitoring pelaksanaan kegiatan program an pelayanan. ukti pelaksanaan kegiatan monitoring an tinak lanjut

!

1.2.5.!

S' 'epala Puskesmas an SPO tentang pemberian in0ormasi kepaa masyarakat kegiatan program an pelayanan puskesmas. %asil e(aluasi pemberian in0ormasi apakah sesuai kebutuhan an konsisten

"

1.2.5."

ukti*bukti perbaikan alur kerja alam pelaksanaan program an pelayanan puskesmas

8

1.2.5.8

SPO tentang konsultasi antara pelaksana engan penanggung ja+ab an engan kepala puskesmas

# 1$

1.2.5.# 1.2.5.1$

SPO koorinasi alam pelaksanaan program

11

1.2.5.11

$

$ $ $ $

S' 'epala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko baik alam pelaksanaan program maupun pelayanan i puskesmas SPO tentang penyelenggaran program, SPO tentang penyelenggaraan pelayanan, SPO tentang tertib aministrati0, Pengembangan teknologi untuk memperepat proses pelayanan $

NO

KOD


%D%

#ID%K

K&ite&ia ..-

1

1.2.!.1

SPO keluhan an umpan balik ari masyarakat, pengguna pelayanan, meia komunikasi yang iseiakan untuk menyampaikan umpan balik $

2

1.2.!.2

%asil analisis an renana tinak lanjut keluhan an umpan balik

3

1.2.!.3

ukti tinak lanjut terhaap keluhan an umpan balik

4

1.2.!.4

ukti e(aluasi th tinak lanjut keluhan/umpan balik

$ 5 $

+,aluasi K&ite&ia .*. 1

1.3.1.1

S' 'epala Puskesmas tentang penilaian kinerja puskesmas. 'ebijakan ttg pemilihan in0ikator kinerja. SPO penilaian kinerja

2

1.3.1.2

&enana penilaian kinerja, instrumen penilaian kinerja, an hasil penilaian kinerja

$

3

1.3.1.3

%asil analisis penilaian kinerja.

$

inak lanjut penilaian kinerja untuk perbaikan kinerja &<' isusun berasar penilaian kinerja

$ $

$

4 1.3.1.4 5 1.3.1.5 K&ite&ia .*. 1 2

1.3.2.1 1.3.2.2

S' 'epala Puskesmas tentang pengumpulan ata kinerja %asil analisis perioik penilaian kinerja

$ $

3

1.3.2.3

Peoman/kerangka auan penilaian kinerja engan menggunakan inikator an stanar yang jelas

$

4

1.3.2.4

SPO penilaian kinerja, SPO kajibaning. &enana kajibaning, instrumen kajibaning, laporan kajibaning

$

5

1.3.2.5

9aporan tinak lanjut perbaikan kinerja berasarkan hasil e(aluasi kinerja an kajibaning. ukti pelaksanaan perbaikan kinerja pasa analisis kinerja an pasa kajibaning $

K#

K#

K#

Bab II. Ke4emim4inan 3an Manajemen Puskesmas (KMP) NO

KOD


%D%

#ID%K

Persyaratan Lokasi K&ite&ia .. 1

2.1.1.1

2

2.1.1.2

ukti analisis kebutuhan penirian Puskesmas. ukti pertimbangan tata ruang aerah alam penirian puskesmas

3

2.1.1.3

ukti pertimbangan ratio jumlah penuuk an keterseiaan pelayanan

4

2.1.1.4

ukti ijin operasional puskesmas

0

0

0 0

Persyaratan Bangunan Dan Ruang K&ite&ia ..

1

2.1.2.1

2 2.1.2.2 3 2.1.2.3 K&ite&ia ..* 1 2.1.3.1 2 2.1.3.2 6enahPuskesmas 3 2.1.3.3 Persyaratan Prasarana Puskesmas

0

K&ite&ia ..+ 1

2.1.4.1

2

2.1.4.2

:aual pemeliharaan an bukti pelaksanaan pemeliharaan

3

2.1.4.3

0

4

2.1.4.4

ukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring ukti monitoring

5

2.1.4.5

ukti tinak lanjut monitoring

0

0

0

Persyaratan Peralatan Puskesmas K&ite&ia .., 1

2.1.5.1

2

2.1.5.2

3

2.1.5.3

4

2.1.5.4

5 6

2.1.5.5 2.1.5.6

7

2.1.5.7

6a0tar in(entaris peralatan meis an non meis :aual pemeliharaan an bukti pelaksanaan pemeliharaan

5

ukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring ukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring

0

ukti tinak lanjut 6a0tar peralatan yang perlu ikalibrasi, jaual, an bukti pelaksanaan kalibrasi

0

ukti ijin peralatan

0

0

0

Persyaratan Penanggung Jawab Puskesmas K&ite&ia ..

1 2

2.2.1.1 2.2.1.2

Pro0il kepega+aian 'epala Puskesmas Persyaratan kompetensi 'epala Puskesmas.

3 4

2.2.1.3 2.2.1.4

5 10 0

0

K&ite&ia ..

1

2.2.2.1

ukti analisis kebutuhan tenagan

2

2.2.2.2

Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang aa

3

2.2.2.3

%asil e(aluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhaap persyaratan, renana pemenuhan kebutuhan, an tinak lanjut

4

2.2.2.4

5

10

0

5 2.2.2.5 ukti berupa surat ijin sesuai yang ipersyaratkan Pengorganisasian Puskesmas K&ite&ia .*. 1

2.3.1.1

Stuktur organisasi Puskesmas yang itetapkan oleh 'epala 6inas 'esehatan 'abupaten/'ota

2

2.3.1.2

S' 'epala Puskesmas tentang penetapan Penanggungja+ab program

0 0

0

3

2.3.1.3

Puskesmas SPO komunikasi an koorinasi

0 0

NO

KOD


%D%

#ID%K

K&ite&ia .*.

1

2.3.2.1

0

2

2.3.2.2

0

ukti e(aluasi pelaksanaan uraian tugas

0

3

2.3.2.3

K&ite&ia .*.*

1

2.3.3.1

ukti e(aluasi terhaap struktur organisasi Puskesmas

2

2.3.3.2

ukti tinak lanjut kajian struktur organisasi

0 0

K&ite&ia .*.+

1

2.3.4.1

Persyaratan kompetensi 'epala Puskesmas, Penanggungja+ab program, an Pelaksana kegiatan

10

2

2.3.4.2

Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, &enana pengembangan kompetensi 'epala Puskesmas, Penanggungja+ab program, an pelaksana kegiatan

3 4

2.3.4.3 2.3.4.4.

Pola k etenagaan,p emetaank ompetensi, 'elengkapan 0ile kepega+aian untuk semua pega+ai i Puskesmas yang upate

0

5

2.3.4.5

ukti pelaksanaan renana pengembangan kompetensi -SP9, serti0ikat pelatihan, sb

0

!

2.3.4.!

0 5

'ebijakan tentang ke+ajiban menerapkan hasil pelatihan bagi petugas yang selesai mengikuti pelatihan.ukti e(aluasi penerapan hasil pelatihan 0

K&ite&ia .*.,

1

2.3.5.1

S' 'epala Puskesmas tentang ke+ajiban mengikuti program orientasi bagi 'epala Puskesmas, Penanggungja+ab program an pelaksana kegiatan yang baru 0

'erangka auan program orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan orientasi 2 3

2.3.5.2 2.3.5.3

0

SPO untuk mengikuti seminar, peniikan an pelatihan

0

Pengelolaan Puskesmas K&ite&ia .*.S' 'epala Puskesmas tentang (isi, misi, tujuan an tata nilai Puskesmas 1

2.3.!.1

2

2.3.!.2

3

2.3.!.3

0

SPO tentang 'omunikasi (isi, misi, tujuan an tata nilai Puskesmas 0

SPO ttg peninjauan kembali tata nilai an tujuan Puskesmas. ukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai an tujuan penyelenggaraan program an pelayanan 0

4

2.3.!.4

'ebijakan, SPO ttg penilaian kinerja apakah sesuai engan (isi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas

0

0

K&ite&ia .*.

1

2.3.".1

SPO pengarahan oleh 'epala Puskesmas maupun oleh Penanggungja+ab program alam pelaksanaan tugas an tanggung ja+ab. ukti*bukti pelaksanaan

2 3

2.3.".2 2.3.".3

SPO penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja Stuktur organisasi tiap program

4

2.3.".4

SPO penatatan an pelaporan. 6okumen penatatan an pelaporan

0 0

0

NO

KOD

C!CKLI"#DOK$MN

%D%

#ID%K

K&ite&ia .*.'

1

2.3.8.1

2

2.3.8.2

SPO pemberayaan masyarakat alam perenanaan maupun pelaksanaan program Puskesmas

3

2.3.8.3

SPO komunikasi engan sasaran program an masyarakat ttg penyelenggaraan program an kegiatan Puskesmas

5

0

0

K&ite&ia 6*60

1

2.3.#.1

'erangka auan, SPO, instrumen tentang penilaian akuntabilitas Penanggungja+ab program an Penanggungja+ab pelayanan. 0

2

2.3.#.2

S' 'epala Puskesmas an SPO penelegasian +e+enang

3

2.3.#.3

SPO umpan balik -pelaporan ari pelaksana kepaa Penanggungja+ab program an pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja

0

0

K&ite&ia .*.1

1

2.3.1$.1

%asil lokakarya mini lintas program an lintas sektor tentang ienti0ikasi pihak*pihak terkait alam penyelenggaran program an kegiatan Puskesmas

2 3 4

2.3.1$.2 2.3.1$.3 2.3.1$.4

K&ite&ia .*. 1 2.3.11.1

SPO e(aluasi peran pihak terkait. %asil e(aluasi peran pihak terkait an tinak lanjut

0 0 0

0

Panuan -manual mutu Puskesmas, Peoman Pelayanan Puskesmas, Peoman/'erangka auan Penyelenggaraan Program 0

2

2.3.11.2

Peoman an panuan kerja penyelenggaraan program Puskesmas

3

2.3.11.3

SPO pelaksanaan program an pelayanan Puskesmas

4

2.3.11.4

SPO pengenalian okumen an SPO pengenalian rekaman

0 0

0

5

2.3.11.5

Panuan penyusunan peoman, panuan, kerangka auan, an SPO 0

K&ite&ia .*.

1 2 3

2.3.12.1 2.3.12.2 2.3.12.5

S' 'epala Puskesmas tentang komunikasi internal SPO komunikasi internal 6okumentasi p elaksanaan komunikasi i nternal

4

2.3.12.4

ukti penokumentasian pelaksanaan komunikasi internal

0 0 0

0

5

2.3.12.5

ukti tinak lanjut rekomenasi hasil komunikasi internal 0

K&ite&ia .*.*

1

2.3.13.1

SPO tentang kajian ampak negati0 kegiatan Puskesmas terhaap lingkungan.

2

2.3.13.2

S' 'epala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko. Panuan manajemen risiko. %asil pelaksanaan manajemen risiko ienti0ikasi

0

risiko, analisis risiko penegahan risiko 0

3

2.3.13.3

%asil kajian an tinak lanjut terhaap ganggung/ampak negati0 th lingkungan an penegahannya 0

NO

KOD

K&ite&ia .*.+ 1 2.3.14.1


%D%

#ID%K

S' 'epala Puskesmas an SPO tentang penilaian kinerja oleh kepala puskesma an Penanggungja+ab

0

2

2.3.14.2

%asil penilaian kinerja an tinak lanjut penilaian alam bentuk perbaikan kinerja

0

3

2.3.14.3

Panuan pentahapan penapain kinerja yang itetapkan oleh 'epala Puskesmas

0

4

2.3.14.4

SPO monitoring kinerja. %asil an tinak lanjut monitoring kinerja 0

5

2.3.14.5

%asil kajian an tinak lanjut terhaap monitoring kinerja 0

Pengelolaan Keuangan Pelayanan K&ite&ia .*., 1

2.3.15.1

S' 'epala Puskesmas an panuan pengelolaan anggaran yang melibatkan Penanggungja+ab program an pelaksana 0

2

2.3.15.2

S' an uraian tugas an tanggung ja+ab pengelola keuangan

3 4 5

2.3.15.3 2.3.15.4 2.3.15.5

Panuan penggunaan anggaran Panuan pembukuan anggaran

0 0

'ebijakan an SPO auit penilaian kinerja pengelola keuangan 0

K&ite&ia .*.-

1

2.3.1!.1


0

2

2.3.1!.2


0

3

2.3.1!.3

Panuan pengelolaan keuangan, okumen renana anggaran, okumen proses pengelolaan keuangan

0

4

2.3.1!.4

6okumen laporan an pertanggung ja+aban keuangan

0

5

2.3.1!.5

ukti pelaksanaan an tinak lanjut auit keuangan

0

Pengelolaan data dan -nformasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data) K&ite&ia .*. 1

2.3.1".1

S' 'epala Puskesmas tenatang keterseiaan ata an in0ormasi i Puskesmas. S' pengelola in0ormasi engan uraian tugas an tanggung ja+ab

0

2

2.3.1".2

SPO pengumpulan, penyimpanan, an retri(ing -penarian kembali ata

0

3

2.3.1".3

SPO analisis ata

0

4 5

2.3.1".4 2.3.1".5

SPO pelaporan an istribusi in0ormasi ukti e(aluasi an tinak lanjut pengelolaann ata an in0ormasi

0 0

+,aluasi *ak Dan Keajiban Pengguna Puskesmas K&ite&i .+.. 0

1

2.4.1.1

S' 'epala Puskesmas tentang hak an ke+ajiban sasaran program an pasien pengguna pelayana Puskesmas. rosur, lea0let, poster ttg hak an ke+ajiban

2

2.4.1.2

rosur, lea0let, poster ttg hak an ke+ajiban sasaran program an pasien/pengguna jasa Puskesmas

0

3

2.4.1.3

S' 'epala Puskesmas an SPO untuk memenuhi hak an ke+ajiban pengguna

0

NO

KOD


%D%

#ID%K

K&ite&ia .+.

1

2.4.2.1

S' 'epala Puskesmas an kesepakatan tentang aturan main alam pelaksanaan program an pelayanan i Puskesmas

0

2

2.4.2.2

;turan main sesuai engan (isi, misi, tata nilai an tujuan Puskesmas -ek kesesuaian aturan main

0

+,aluasi K&ite&ia .,. 1

2.5.1.1

S' 'epala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak pihak ketiga, S' Penetapan Pengelola 'ontrak 'erja

0

2 3

2.5.1.2 2.5.1.3

6okumen kontrak -O< engan pihak ketiga 6okumen kontrak -O< engan pihak ketiga

0 0

Kontrak Pi$ak Ke &iga K&ite&ia .,.. 1

2.5.2.1

'ejelasan inikator an stanar kinerja paa okumen kontrak

0

2

2.5.2.2

'ebijakan an SPO monitoring kinerja pihak ketiga. nstrumen monitoring an e(aluasi, an hasil monitoring kinerja pihak ketiga

0

3

2.5.2.3

ukti tinak lanjut hasil monitoring

0

Pemeli$araan Sarana Dan Prasarana K&ite&ia .-. 0

1

2.!.1.1

S' an uraian tugas an tanggung ja+ab pengelola barang

2

2.!.1.2

6a0tar in(entaris

3

2.!.1.3

Program pemeliharaan an bukti pelaksanaan program pemeliharaan

0

4 5

2.!.1.4 2.!.1.5

'ebijakan an SPO tentang penyimpanan barang termasuk bahan berbahaya

0

!

2.!.1.!

S' Penanggungja+ab kebersihan Puskesmas. Program kerja kebersihan lingkungan

0

" 8

2.!.1." 2.!.1.8

S' Penanggungja+ab kenaraan Program kerja pera+atan kenaraan

0

6okumen penatatan an pelaporan barang in(entaris

0

9

2.6.1.9

10

2.6.1.10

10

K#

K#

K#

K#

K#

B%B III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) NO

KOD


%D%

#ID%K

"nalisis Kebutu$an Masyarakat dan Perenanaan Puskesmas K&ite&ia *.. 1 2

3.1.1.1 3.1.1.2

S' +akil manajemen mutu
$

3 4

3.1.1.3 3.1.1.4

Peoman peningkatan mutu an kinerja puskesmas S' 'epala Puskesmas tentang 'ebijakan mutu

$ $

5

3.1.1.5

ukti yang menunjukkan aanya 'omitmen bersama seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu an kinerja -pernyataan tertulis, 0oto

$

K&ite&ia *..

1

3.1.2.1

&enana tahunan perbaikan mutu an kinerja puskesmas

2

3.1.2.2

ukti*bukti pelaksanaan perbaikan mutu an kinerja, notulen tinjauan manajemen

$

3

3.1.2.3

SPO pertemuan tinjauan manajemen. %asil*hasil pertemuan an rekomenasi

$

$

4

3.1.2.4

&enana tinak lanjut terhaap temuan tinjauan manajemen, bukti an hasil pelaksanaan tinak lanjut

K&ite&ia *..*

1

3.1.3.1

2

3.1.3.2

enti0ikasi pihak*pihak terkait an peran masing*masing

3

3.1.3.3

7otulen rapat atau atatan yang menunjukkan aanya penjaringan aspirasi atau ino(asi ari pihak terkait. &enana program perbaikan mutu, an bukti pelaksanaan

$ $

$ K&ite&ia *..+

1 2

3.1.4.1 3.1.4.2

9aporan kinerja, ;nalisis ata kinerja

3 4

3.1.4.3 3.1.4.4

9aporan hasil auit internal 9aporan tinak lanjut temuan auit internal

$ $ $

5

3.1.4.5

SPO rujukan jika tiak apat menyelesaikan masalah hasil rekomenasi auit internal

$

SPO auit internal. Pembentukan tim auit internal. Pelatihan tim auit internal. Program kerja auit internal

K&ite&ia *..,

1

3.1.5.1

SPO untuk menapatkan asupan pengguna tentang kinerja puskesmas

2

3.1.5.2

ukti pelaksanaan sur(ei atau kegiatan 0orum*0orum pemberayaan masyarakat

$

3 3.1.5.3 K&ite&ia *..1

3.1.!.1

2

3.1.!.2

;nalisis an tinak lanjut terhaap asupan

$ $

S' 'epala Puskesmas tentang penetapan inikator mutu an kinerja Puskesmas, ata hasil pengumpulan inikator mutu an kinerja yang ikumpulkan seara perioik $

3 3.1.!.3 4 3.1.!.4 K&ite&ia *..

SPO tinakan korekti0 SPO tinakan pre(enti0

$ $

1

3.1.".1

&enana kajibaning -kerangka auan kajibaning

$

2 3

3.1.".2 3.1.".3

nstrumen kajibaning 6okumen pelaksanaan kajibaning

$ $

4 5

3.1.".4 3.1.".5

;nalisis hasil kajibaning &enana tinak lanjut kajibaning

$ $

! "

3.1.".! 3.1."."

9aporan tinak lanjut kajibaning %asil e(aluasi an tinak lanjut terhaap penyelenggaraan kegiatan kajibaning

$ $

K#

CEKLIS AKREDITASI tugas

Recommend Documents