PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP BEBER Jl. Jenderal Sudirman No. 53 Desa Beber KM 13 Cirebon Telp. 0232-8895252 Hotline SMS : 087713313312 E -mail: -mail: pkmbeber@yahoo
[email protected] .com Situs Web : www.pkmbeber.cirebonkab.go.id www.pkmbeber.cirebonkab.go.id.. Kode Pos:
CEKLIS PEMANTAUAN AIR
Bulan
:…………………………
Pemantauan Kondisi
Meteran
Kran
wastafel
Sambungan pipa
Ruangan baik
rusak
Baik
rusak
Baik
rusak
Baik
rusak
Bp Laboratorium Kamar mandi pasien BP gigi MTBS P2P R. Perawatan IGD Poned R.kapus Kamar mandi kary. Kamar mandi atas KIA Mushola
Mengetahui KepalaPuskesmasBeber
Pelaksana
Drs. Haeria SKM.MKM NIP. 196412131988031006 196412131988031006
Ade Nidia Feriyani NIP. 196409051988031009 196409051988031009
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP BEBER Jl. Jenderal Sudirman No. 53 Desa Beber KM 13 Cirebon Telp. 0232-8895252 Hotline SMS : 087713313312 E -mail: -mail: pkmbeber@yahoo
[email protected] .com Situs Web : www.pkmbeber.cirebonkab.go.id www.pkmbeber.cirebonkab.go.id.. Kode Pos:
CEKLIS PEMANTAUAN VENTILASI
Bulan : ………………………… Pemantauan Kondisi
Fisik
Kebersihan
Pencahayaan
Kerusakan
Ruangan baik
rusak
Baik
rusak
Baik
rusak
Baik
rusak
Bp Laboratorium Gudang obat Loket obat MTBS P2P R. Perawatan IGD Poned R.kapus Bp.lansia KIA R. progremer R. Bendahara R. TU Aula atas BP. Gigi R. Imunisasi R. Pojok URO R. Promkes R. Mutu Dapur Mengetahui KepalaPuskesmasBeber
Pelaksana
Drs. Haeria SKM.MKM NIP. 196412131988031006 196412131988031006
Ade Nidia Feriyani NIP. 196409051988031009 196409051988031009
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP BEBER Jl. Jenderal Sudirman No. 53 Desa Beber KM 13 Cirebon Telp. 0232-8895252 Hotline SMS : 087713313312 E -mail:
[email protected] Situs Web : www.pkmbeber.cirebonkab.go.id. Kode Pos:
CEKLIS PEMANTAUAN OKSIGEN
Bulan
: …………………………
Pemantauan Kondisi
Kondisi Fisik
Regulator
Selang
Tabung air
Ruangan baik
rusak
Baik
rusak
Baik
rusak
Baik
rusak
IGD PONED Ambulance
Mengetahui KepalaPuskesmasBeber
Pelaksana
Drs. Haeria SKM.MKM NIP. 196412131988031006
Ade Nidia Feriyani NIP. 196409051988031009
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP BEBER Jl. Jenderal Sudirman No. 53 Desa Beber KM 13 Cirebon Telp. 0232-8895252 Hotline SMS : 087713313312 E -mail:
[email protected] Situs Web : www.pkmbeber.cirebonkab.go.id. Kode Pos:
CEKLIS PEMANTAUAN GAS ELPIJI
Bulan
: …………………………
Pemantauan Kondisi
Fisik Ruangan baik
rusak
Bau kebocoran gas Baik rusak
Selang Baik
rusak
Regulator Baik
rusak
Dapur PONED
Mengetahui KepalaPuskesmasBeber
Pelaksana
Drs. Haeria SKM.MKM NIP. 196412131988031006
Ade Nidia Feriyani NIP. 196409051988031009
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP BEBER Jl. Jenderal Sudirman No. 53 Desa Beber KM 13 Cirebon Telp. 0232-8895252 Hotline SMS : 087713313312 E -mail:
[email protected] Situs Web : www.pkmbeber.cirebonkab.go.id. Kode Pos:
CEKLIS PEMANTAUAN LISTRIK
Bulan
: ………………………
Pemantauan Kondisi
Meteran
stopkontak
Lampu
Kabel
Ruangan baik Pendaftaran R. tunggu BP R. Obat Gudang obat Lab KIA MTBS R.P2P Bp lansia R.gigi Kamar mandi kary Kamar mandi pasien R. Kapus Aula R. TU R. bendahara R. progremer Kamar mandi atas R. Imunisasi R. Promkes IGD R. Perawatan PONED Teras Dapur Mushola R. Mutu
rusak
Baik
rusak
Baik
rusak
Baik
rusak
Mengetahui KepalaPuskesmasBeber
Pelaksana
Drs. Haeria SKM.MKM NIP. 196412131988031006
Ade Nidia Feriyani NIP. 196409051988031009
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP BEBER Jl. Jenderal Sudirman No. 53 Desa Beber KM 13 Cirebon Telp. 0232-8895252 Hotline SMS : 087713313312 E -mail:
[email protected] Situs Web : www.pkmbeber.cirebonkab.go.id. Kode Pos:
CEKLIS PEMANTAUAN PEMELIHARAAN DAN STERILISASI INSTRUMEN
Bulan
: …………………………
Pemantuan Pemisahan peralatan yang bersih dan kotor Ruangan
dilakukan
tidak
Pemisahan peralatan yang membutuhkan sterilisasi
dilakukan
tidak
Pemisahan peralatan yang membutuhkan perawatan khusus
dilakukan
tidak
Pemisahan peralatan yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya dilakukan tidak
sterilisasi
Dilakukan
KIA PONED IGD RANAP GIGI LAB
Mengetahui KepalaPuskesmasBeber
Pelaksana
Drs. Haeria SKM.MKM NIP. 196412131988031006
Ade Nidia Feriyani NIP. 196409051988031009
rusak
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP BEBER Jl. Jenderal Sudirman No. 53 Desa Beber KM 13 Cirebon Telp. 0232-8895252 Hotline SMS : 087713313312 E -mail:
[email protected] Situs Web : www.pkmbeber.cirebonkab.go.id. Kode Pos:
CEKLIS PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK
Bulan
:…………………………
Pemantauan Kondisi
Langit-langit
dinding
lantai
atap
Ruangan baik Bp Laboratorium Kamar mandi pasien BP gigi MTBS P2P R.Usila R. Perawatan IGD Poned R.kapus Kamar mandi kary. Kamar mandi atas KIA Ruang obat Gudang obat R. TU R.Bendahara Aula R. imunisasi R. Tim Mutu R. Programer R. Promkes Mushola Dapur R. Pojok URO Teras
rusak
Baik
rusak
Baik
rusak
Baik
rusak
Pemantauan Halaman depan Halaman belakang
Tanah (longsor tidak)
keretakan
Mengetahui KepalaPuskesmasBeber
Pelaksana
Drs. Haeria SKM.MKM NIP. 196412131988031006
Ade Nidia Feriyani NIP. 196409051988031009
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP BEBER Jl. Jenderal Sudirman No. 53 Desa Beber KM 13 Cirebon Telp. 0232-8895252 Hotline SMS : 087713313312 E -mail:
[email protected] Situs Web : www.pkmbeber.cirebonkab.go.id. Kode Pos:
INVENTARISASI BAHAN DAN BERACUN DI BAGIAN FARMASI
1. Alkohol 2. Lisol 3. Etil Klorid 4. Glass Ionomer
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP BEBER Jl. Jenderal Sudirman No. 53 Desa Beber KM 13 Cirebon Telp. 0232-8895252 Hotline SMS : 087713313312 E -mail:
[email protected] Situs Web : www.pkmbeber.cirebonkab.go.id. Kode Pos:
INVENTARISASI BAHAN DAN BERACUN DI BAGIAN POLI GIGI
1. Alkohol 2. Etil Klorid 3. Glass Ionomer 4. Lidocain + Epineprin 5. Povidon
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP BEBER Jl. Jenderal Sudirman No. 53 Desa Beber KM 13 Cirebon Telp. 0232-8895252 Hotline SMS : 087713313312 E -mail:
[email protected] Situs Web : www.pkmbeber.cirebonkab.go.id. Kode Pos:
INVENTARISASI BAHAN DAN BERACUN DI BAGIAN INSTALASI GAWAT DARURAT
1. Alkohol 2. Etil Klorid 3. Lidocain 4. Povidon 5. Ranitidin Inj 6. Phenobarbital Inj 7. Diazepam Inj 8. Dexametason Inj 9. Diphenhidramin Inj 10. Gentamicin inj 11. Serum Anti Tetanus (ATS) 12. Antarin Inj 13. Primperan Inj
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP BEBER Jl. Jenderal Sudirman No. 53 Desa Beber KM 13 Cirebon Telp. 0232-8895252 Hotline SMS : 087713313312 E -mail:
[email protected] Situs Web : www.pkmbeber.cirebonkab.go.id. Kode Pos:
INVENTARISASI BAHAN DAN BERACUN DI BAGIAN PONED
1. Alkohol 2. Lidocain 3. Povidon 4. Clorin 5. MgSo4 6. Phenobarbital Inj 7. Diazepam Inj 8. Metilergometrin Maleat Inj 9. Oxytosin Inj 10. Fitomenadion Inj 11. Kalsium Gluconas Inj
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP BEBER Jl. Jenderal Sudirman No. 53 Desa Beber KM 13 Cirebon Telp. 0232-8895252 Hotline SMS : 087713313312 E -mail:
[email protected] Situs Web : www.pkmbeber.cirebonkab.go.id. Kode Pos:
PEMANTAUAN PELAKSANAAN PROSEDUR PENANGANAN LIMBAH BERBAHAYA
Bulan :
LABORATORIUM NO
URAIAN KEGIATAN
1
Apakah disetiap unit layanan tersedia tempat sampah ?
2
Apakah sampah dibuang setiap hari ?
3
Apakah sampah dipisah antara medis & non medis ?
YA
TIDAK
Apakah limbah cair infeksius terpisah dengan pembuangan
4
limbah cair rumah tangga?
Jumlah Compliance rate
Petugas Pemanatau
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP BEBER Jl. Jenderal Sudirman No. 53 Desa Beber KM 13 Cirebon Telp. 0232-8895252 Hotline SMS : 087713313312 E -mail:
[email protected] Situs Web : www.pkmbeber.cirebonkab.go.id. Kode Pos:
PENILAIAN KINERJA PETUGAS PELAYANAN KLINIS Bulan : Unit
:
NO
URAIAN
YA
1
Apakah pemeriksaan vital sign dilakukan ?
2
Apakah pemeriksaan fisik dilakukan sesuai SPO ?
3
4
5
Apakah pemeriksaan laboratorium yang diminta sesuai indikasi klinis ? Apakah penjelasan petugas mengenai penyakit yang diderita dimengerti oleh pasien? Apakah dilakukan inform consent sebelum dilakukan tindakan medis ? Apakah
6
TIDAK
tindakan
medis
(Imunisasi,
Pencabutan
Gigi,
Pembedahan Minor, Pemasangan Infus, Pertolongan Partus, Pemasangan Alat Kontrasepsi) yang dilakukan sesuai dengan SPO
7
Apakah pemberian dan penuliusan resep sesuai dengan diagnosa yang ditegakkan ? Jumlah Compliance rate
Koordinator Pelayanan Klinis
dr. Eli Toyibah NIP. 19771004 200701 200 4 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP BEBER Jl. Jenderal Sudirman No. 53 Desa Beber KM 13 Cirebon Telp. 0232-8895252 Hotline SMS : 087713313312 E -mail:
[email protected] Situs Web : www.pkmbeber.cirebonkab.go.id. Kode Pos:
PENILAIAN KINERJA PETUGAS PELAYANAN KLINIS DARI DOKUMENTASI PELAYANAN KLINIS Bulan : Unit
:
NO
1
URAIAN
TIDAK
Apakah petugas menulis Tanggal waktu pemeriksaan pada RM ?
2
Apakah petugas menulis hasil Anamnesa pada RM ?
3
Apakah petugas menulis pemeriksaan fisik pada RM ?
4
Apakah petugas menulis Diagnosa pada RM
5
Apakah petugas menulis Terapi / Tindakan pada RM ?
6
Apakah petugas menandatangani RM ?
7
YA
Apakah petugas menulis semua hasil pemeriksaan di buku register ? Jumlah Compliance rate
Koordinator Pelayanan Klinis
dr. Eli Toyibah NIP. 19771004 200701 200 4
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP BEBER Jl. Jenderal Sudirman No. 53 Desa Beber KM 13 Cirebon Telp. 0232-8895252 Hotline SMS : 087713313312 E -mail:
[email protected] Situs Web : www.pkmbeber.cirebonkab.go.id. Kode Pos: 45172
PEMANTAUAN BERKALA PELAKSANAAN PROSEDUR PEMELIHARAAN DAN STERILISASI INSTRUMEN
Bulan :
POLI GIGI NO 1 2
URAIAN KEGIATAN
Apakah ada pemisahan alat sesuai jenis ( Logam, Kaca, Karet, Keramik ) ? Apakah alat dicuci terlebih dahulu ?
4
Apakah alat dikeringkan terlebih dahulu sebelum disterilkan ?
6
TIDAK
Apakah alat bersih dan kotor dipisahkan ?
3
5
YA
Apakah alat yang telah disterilkan diambil menggunakan Korentang ? Apakah alat yang telah disterilkan diambil menggunakan tangan ?
Jumlah Compliance rate
Petugas Pemanatau
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP BEBER Jl. Jenderal Sudirman No. 53 Desa Beber KM 13 Cirebon Telp. 0232-8895252 Hotline SMS : 087713313312 E -mail:
[email protected] Situs Web : www.pkmbeber.cirebonkab.go.id. Kode Pos: 45172
PEMANTAUAN BERKALA PELAKSANAAN PROSEDUR PEMELIHARAAN DAN STERILISASI INSTRUMEN
Bulan :
LABORATORIUM NO 1 2
URAIAN KEGIATAN
Apakah ada pemisahan alat sesuai jenis ( Logam, Kaca, Karet, Keramik ) ? Apakah alat dicuci terlebih dahulu ?
4
Apakah alat dikeringkan terlebih dahulu sebelum disterilkan ?
6
TIDAK
Apakah alat bersih dan kotor dipisahkan ?
3
5
YA
Apakah alat yang telah disterilkan diambil menggunakan Korentang ? Apakah alat yang telah disterilkan diambil menggunakan tangan ?
Jumlah Compliance rate
Petugas Pemanatau
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP BEBER Jl. Jenderal Sudirman No. 53 Desa Beber KM 13 Cirebon Telp. 0232-8895252 Hotline SMS : 087713313312 E -mail:
[email protected] Situs Web : www.pkmbeber.cirebonkab.go.id. Kode Pos: 45172
PEMANTAUAN BERKALA PELAKSANAAN PROSEDUR PEMELIHARAAN DAN STERILISASI INSTRUMEN
Bulan :
PERAWATAN & IGD NO 1 2
URAIAN KEGIATAN
Apakah ada pemisahan alat sesuai jenis ( Logam, Kaca, Karet, Keramik ) ? Apakah alat dicuci terlebih dahulu ?
4
Apakah alat dikeringkan terlebih dahulu sebelum disterilkan ?
6
TIDAK
Apakah alat bersih dan kotor dipisahkan ?
3
5
YA
Apakah alat yang telah disterilkan diambil menggunakan Korentang ? Apakah alat yang telah disterilkan diambil menggunakan tangan ?
Jumlah Compliance rate
Petugas Pemanatau
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP BEBER Jl. Jenderal Sudirman No. 53 Desa Beber KM 13 Cirebon Telp. 0232-8895252 Hotline SMS : 087713313312 E -mail:
[email protected] Situs Web : www.pkmbeber.cirebonkab.go.id. Kode Pos: 45172
PEMANTAUAN BERKALA PELAKSANAAN PROSEDUR PEMELIHARAAN DAN STERILISASI INSTRUMEN
Bulan :
PONED NO 1 2
URAIAN KEGIATAN
Apakah ada pemisahan alat sesuai jenis ( Logam, Kaca, Karet, Keramik ) ? Apakah alat dicuci terlebih dahulu ?
4
Apakah alat dikeringkan terlebih dahulu sebelum disterilkan ?
6
TIDAK
Apakah alat bersih dan kotor dipisahkan ?
3
5
YA
Apakah alat yang telah disterilkan diambil menggunakan Korentang ? Apakah alat yang telah disterilkan diambil menggunakan tangan ?
Jumlah Compliance rate
Petugas Pemanatau
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP BEBER Jl. Jenderal Sudirman No. 53 Desa Beber KM 13 Cirebon Telp. 0232-8895252 Hotline SMS : 087713313312 E -mail:
[email protected] Situs Web : www.pkmbeber.cirebonkab.go.id. Kode Pos: 45172
PEMANTAUAN BERKALA PELAKSANAAN PROSEDUR PEMELIHARAAN DAN STERILISASI INSTRUMEN
Bulan :
POLI GIGI NO 1 2
URAIAN KEGIATAN
Apakah ada pemisahan alat sesuai jenis ( Logam, Kaca, Karet, Keramik ) ? Apakah alat dicuci terlebih dahulu ?
4
Apakah alat dikeringkan terlebih dahulu sebelum disterilkan ?
6
TIDAK
Apakah alat bersih dan kotor dipisahkan ?
3
5
YA
Apakah alat yang telah disterilkan diambil menggunakan Korentang ? Apakah alat yang telah disterilkan diambil menggunakan tangan ?
Jumlah Compliance rate
Petugas Pemanatau
NIP.