PAP Ceklis

POKJA DOKUMEN PAP

Stan

ElemenPenilaian

Regulasi

Ada

Tidak 

Ketera

ada

ngan

dar

PAP 1

Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan

SK / Kebijakan -

Kebijakan

unit pelayanan untuk

 pelayanan yang

 bekerja sama

seragam

memberikan proses

SPO

asuhan seragam dan

-

mengacu pada peraturan  perundang-undangan

SPO pemberian

draf

√

√

tranfusi darah -

yang berlaku.(R)

SPO water sealed

√

drainage -

-

SPO biopsy

√

ginjal

√ √

SPO pungsi lumbal

-

Form asesmen awal  –  ulang  ulang

Panduan -

Panduan

√

 pelayanan yang seragam Pedoman -

Pedoman

√

 pelayanan yang seragam Dokumen : -

Bukti di rekam medis tentang asuhan yang seragam

PAP

Ada regulasi yang

SK / Kebijakan

√

POKJA DOKUMEN PAP

2

mengatur pelayanan dan

-

Kebijakan

asuhan terintegrasi di dan

 pelayanan dan

antara berbagai unit

asuhan

 pelayanan.(R)

terintegrasi

√ 

draf

SPO -

SPO perencanaan

√

 pemulangan  pasien -

SPO DPJP

Panduan -

√

√

Pelayanan dan asuhan terintegrasi

Pedoman -

√

Pelayanan dan asuhan terintegrasi

2.1

Ada regulasi asuhan setiap pasien direncanakan oleh dokter

SK / Kebijakan -

Kebijakan DPJP

SPO

 penanggung jawab

-

SPO DPJP

 pelayanan (DPJP),

-

SPO perawat

 perawatdan PPA lainnya

 penanggung

sesudah pasienmasuk

 jawab

rawat inap

√

√

Panduan

√

Dokumen :

√

-

Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan PPA

POKJA DOKUMEN PAP

-

Bukti direkam

√

medis tentang rencana asuhan  pasien terintregasi dengan sasaran  berdasarkan data asesment awal dan kebutuhan  pasien. -

√

Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan secara berkala

2.2

Rumah sakit menetap kan regulasi tata cara

SK / Kebijakan -

 pemberian instruksi

√

Kebijakan  pemberian instruksi

SPO -

√

Pemberian instruksi medis

Dokumen : -

√

Bukti pemberian intruksi oleh PPA

-

Bukti form  pemeriksaan laborat dan diagnostik imajing

√

POKJA DOKUMEN PAP

-

√

Bukti dalam rekam medis tentang  pemberian instruksi

2.3

Ada regulasi tentang tindakan klinis dan

√

SK / Kebijakan -

Kebijakan

diagnostic serta

tentang tindakan

 pencatatannya di rekam

klinis dan

medis

dignostik SPO -

Tindakan klinis

√

dan dignostik

Dokumen : -

Bukti dalam

√

rekam medis tentang alasan  permintaan -

Bukti direkam

√

medis tentang hasil tindakan  pasien. -

Bukti dalam rekam medis  pasien rawat  jalan dilakukan tindakan diagnostik invasif / beresiko.

√

POKJA DOKUMEN PAP

2.4

Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil asuhan dan

SPO -

 program

SPO pemberian

√

informasi dan edukasi

Dokumen : -

√

Bukti  pelaksanaan  pasien dan keluarga di  berikan informasi tentang hasil asuhan dan  pengobatan

-

Bukti

√

 pelaksanaan  pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil asuhan dan  pengobatan yang tidak diharapkan.

PAP 3

Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko

SK / Kebijakan -

Kebijakan dan

tinggi dan pelayanan

 pelayanan

risiko tinggi sesuai

identifikasi

√

POKJA DOKUMEN PAP

dengan populasi pasien

 pasien resiko

nya serta penetapan

tinggi

risiko tambahan yang

SPO

mungkin berpengaruh

-

√ SPO identifikasi

 pada pasien risiko tinggi

 pasien resiko

dan pelayanan risiko

tinggi

tinggi.(R)

Dokumen : -

Bukti

√

 pelaksanaan  peltihan staf tentang  pemberian  pelayanan pada  pasien resiko tinggi dan  pelayanan resiko tinggi. -

Bukti di rekam medis tentang

√

 pelaksanaan  pemberian  pelayanan pada  pasien resiko tinggi dan  pelayanan resiko tinggi. -

Bukti  pengembangan  pelayanan resiko tinggi dimasukan kedalam program

√

POKJA DOKUMEN PAP

 peningkatan mutu Rumah Sakit.

3.1

Ada regulasi pelaksanaan SK / Kebijakan early warning system.(R)

-

Kebijakan

√ 

draf

 pelaksanaan early warning system

SPO -

SPO pelaksanaan

√

early warning system

Panduan -

Panduan

√

 pelaksanaan early warning system

Pedoman -

√

Pedoman  pelaksanaan early warning system

Dokumen : -

Bukti

√

 pelaksanaan  pelatihan staf klinis tentang EWS. -

Bukti direkam

√

POKJA DOKUMEN PAP

medis tentang  pelaksanaan EWS -

√

Bukti dalam rekam medis tentang  pelaksanaan EWS

3.2

Ada regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia

SK / Kebijakan -

dan diberikan selama 24

SK pelayanan

√ 

draf

resusitasi

 jam setiap hari diseluruh area rumah sakit, serta

SPO

 peralatan medis untuk

-

resusitasi dan obat untuk  bantuan hidup dasar

SPO Pelayanan

√

resusitasi -

terstandar sesuai dengan

SPO bantuan

√

hidup dasar

kebutuhan populasi  pasien (lihat PAB 3, EP 3). (R)

Dokumen : -

√

Bukti pelatihan tentang pelayanan resusitasi

3.3

Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah

SK / Kebijakan -

meliputi butir a)

SK pelayanan

√ 

tranfusi darah

sampaidengan f) pada maksud dan tujuan (lihat AP 5.11 EP 2). (R)

SPO -

SPO Permintaan darah ke Bank darah

√

Draf

POKJA DOKUMEN PAP

Dokumen : -

√

Bukti di rekam medis tentang  pemberian asuhan diintregasikan dan dikordinasikan  berbagi unit  pelayanan

-

√

Bukti di rekam medis tentang simpulan rapat tim PPA atau komunikasi keseharian dalam asuhan terintregasi.

3.4

Ada regulasi asuhan  pasien alat bantu hidup

SK / Kebijakan -

dasar atau pasien koma

SK pasien dengan

√ 

Alat bantu hidup dasar

SPO -

SPO Asuhan  pasien yang menggunakan  peralatan bantu hidup dasar atau yang koma.

√

draf

POKJA DOKUMEN PAP

Dokumen : -

3.5

Ada regulasi asuhan  pasien penyakit menular

SK / Kebijakan : -

SK pasien

dan immunosuppressed.

 penyakit menular

(R)

dan imunopressed

√ 

draf

SPO : -

SPO penyakit

√

menular

Dokumen : -

Bukti dalam

√

rekam medis tentang  pelaksanaan asuhan pasien  penyakit menular -

Bukti dalam rekam medis tentang  pelaksanaan asuhan pasien immuno supressed.

3.6

Ada regulasi asuhan

SK / Kebijakan

√

POKJA DOKUMEN PAP

 pasien dialysis.(R)

-

Kebijakan

√ 

Draf

 pelayanan hemodialisa SPO -

SPO persiapan

√

tindakan hemodialisa

Dokumen : -

Bukti dalam rekam medis

√

tentang  pelaksanaan asuhan pasien dialisis/cuci darah. -

Bukti dalam rekam medis

√

tentang  pelaksanaan asesment ulang.

3.7

Ada regulasi pelayanan  penggunaan alat

SK / Kebijakan : -

SK pelayanan

 penghalang(restraint).(R 

 penggunaan alat

)

 penghalang restrain.

SPO :

√

POKJA DOKUMEN PAP

-

SPO pelayanan

√

 pasien dengan restrain.

Dokumen : -

√

Bukti dalam rekam medis tentang  pelaksanaan  pelayanan  penggunaan alat  penghalang (Restrain).

-

√

Bukti dalam rekam medis tentang  pelaksanaan evaluasi pasien secara berkala.

3.8

Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien

SK / Kebijakan -

SK pelayanan

yang lemah, lanjutusia,

 pasien usia lanjut,

anak, dan yang dengan

 pasien yang cacat,

ketergantungan bantuan,

 pasien anak dan

serta populasi yang

 populasi pasien

 berisiko disiksa dan

dengan resiko

risiko tinggi lainnya

kekerasan

√ 

draf

termasuk pasien dengan risiko bunuh diri. (R)

SPO

√

POKJA DOKUMEN PAP

Panduan : -

Panduan

√

 pelayanan resiko tinggi lansia anakanak, pasien  berkebutuhan khusus dan pasien resiko kekerasan.

Dokumen : -

Bukti dalam

√

rekam medis tentang asuhan  pasien yang lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri. -

Bukti dalam

√

rekam medis tentang asuhan  pasien anak dan anak dengan ketergantungan. -

Ada bukti  pelaksanaan asuhan terhadap  populasi pasien dengan resiko kekerasan dan resiko tinggi.

√

POKJA DOKUMEN PAP

3.9

Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien

SK / Kebijakan -

yang mendapat kemoterapi atau  pelayanan laian yang

√ 

draf

Sk pasien kemoterapi

√

SPO -

 berisiko tinggi. (R)

SPO pelayanan kemoterapi

Dokumen : -

√

Bukti rekam medis tentang  pelaksanaan  pelayanan kemoterapi

-

√

Bukti dalam rekam medis tentang  pelaksanaan  pelayanan resiko tinggi.

PAP

Rumah sakit menetapkan

4

regulasi yang berkaitan dengan pelayanan gizi. (R)

SK / Kebijakan -

√ 

Pelayanan Gizi

SPO : -

SPO pelayanan

√

gizi pasien Rawat inap

Pedoman : -

Pedomanan  pelayanan gizi

√

Draf

POKJA DOKUMEN PAP

Dokumen : -

Bukti pelaksanaan

√

tentang  penyediaan makanan sesuai dengan kebutuhan  pasien. -

Bukti pemesanan

√

makanan pasien sesuai dengan status gizi dan kebutuhan pasien. -

Bukti pelaksanaan

√

distribusi makanan dilaksanakan dengan tepat waktu. -

Bukti materi

√

edukasi tentang  pembatasan diet  pasien apabila ada keluarga membawa makanan bagi  pasien dan resiko terkontaminasi. -

Bukti pencatatan  penyimpanan makanan dibawa keluarga atau

√

POKJA DOKUMEN PAP

orang lain. PAP

Rumah sakit menetapkan

5

regulasi untuk terapi gizi

SK / Kebijakan -

terintegrasi. (R)

Kebijakan

√

Draf

√

draf

 perencanaan terapi nutrisi pada  pasien dengan resiko nutrisi. -

Kebijakan  pelayanan pasien terintregasi.

SPO -

SPO asuhan gizi

√

dengan resiko nutrisi

Dokumen : -

Bukti dalam

√

rekam medis tentang pemberian terapi gizi terintegrasi pada  pasien resiko nutrisi. -

Bukti dalam rekam medis tentang asuhan gizi terintregasi mencakup rencana,  pemberian, dan

√

POKJA DOKUMEN PAP

monitor terapi gizi. -

√

Bukti dalam rekam medis tentang evaluasi dan monitoring terapi gizi.

PAP

Rumah sakit menetapkan

6

regulasi pelayanan

SK / Kebijakan -

 pasien untuk mengatasi nyeri. (R)

√ 

draf

SK kebijakan manajemen nyeri

√

SPO

Panduan -

√

Panduan manajemen nyeri

Dokumen : -

Bukti dalam

√

rekam medis tentang  pelaksanaan  pelayanan untuk mengatasi nyeri. -

Bukti dalam rekam medis tentang edukasi kepada pasienkeluarga mengenai  pelayanan untuk

√

POKJA DOKUMEN PAP

mengatasi nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya. -

√

Bukti dalam rekam medis tentang edukasi kepada pasien –  keluarga mengenai kemungkinan nyeri akibat tindakan.

-

√

Bukti pelaksanaan  pelatihan staf tentang nyeri.

PAP

Ada regulasi asesmen

7

awal dan ulang pasien dalam tahap terminal meliputi butir a) samapai

√

SK / Kebijakan

SPO -

SPO asesment

dengan i) pada maksud

ulang pasien

dan tujuan. (R)

terminal

√

Dokumen : -

Ada bukti skrining  pada pasien yang diputuskan dengan kondisi

√

POKJA DOKUMEN PAP

harapan hidup kecil -

√

Bukti dalam rekam medis tentang asesment awal dan asesmen ulang.

-

√

Bukti dalam rekam medis tentang penentuan asuhan dan layanan asesmen.

-

Bukti dalam

√

rekam medis tentang asuhan dalam tahap terminal memperhatikan rasa nyeri pasien.

7.1

Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan  pasien dalam tahap

SPO : -

SPO pelayanan

terminal meliputi butir a)

 pasien tahap

sampaidengan f) pada

terminal

√

maksud dan tujuan. (R) Panduan : -

Panduan  pelayanan pasien tahap terminal.

√

POKJA DOKUMEN PAP

Dokumen : -

Bukti materi edukasi kepada

√

staf tentang kebutuhan unik  pasien. -

Bukti dalam

√

rekam medis tentang upaya mengatasi rasa nyeri pasien dalam tahap terminal. -

Bukti dalam

√

rekam medis tentang kebutuhan  biopsiko sosial, emosional,  budaya, spiritual. -

Bukti dalam rekam medis tentang melibatkan pasien dan keluarga dalam keputusan asuhan.

√