Ceklis Akreditasi Per- Bab 1- 9

NO Kode Tangg anggun ung g jaw jawa a Kriteria 9.. 1 9.1.1.a

2

9.1.1.b

3

9.1.1.c

4 5

9.1.1.d 9.1.1.e

6 7 8 9

9.1.1.f 9.1.1.f 9.1.1.g 9.1.1.h

10 11

9.1.1.i 9.1.1.j

Kriteria 9..! 1 9.1.2.a

2

9.1.2.b

3

9.1.2.c

4

9.1.2.c

Kriteria 9.."

9.1.3.a

9.1.3.b 9.1.3.c Pemahaman m Kriteria 9.!. 1 9.2.1.a

2

9.2.1.b

3

9.2.1.d

4

9.2.1.e

NO

Kode

5

9.2.1.f

6 9.2.1.g Kriteria 9.!.! 1 9.2.2.a 2 9.2.2.a 3 9.2.2.a 4 9.2.2.a 5 9.2.2.b 6

9.2.2.c

7 9.2.2.d 8 9.2.2.e Pengukuran mu Kritera 9.". 1 9.3.1.a 2 9.3.1.b 3 9.3.1.c

4

9.3.1.d

Kriteria 9.".! 1 9.3.2.a

2

9.3.2.b

3

9.3.2.c

Kriteria 9."." 1 9.3.3.a

2 3

9.3.3.b 9.3.3.c

Peningkatan m Kriteria 9.#. 1 9.4.1.a

2

9.4.1.b

3 4

9.4.1.c 9.4.1.d

Kriteria 9.#.! 1 9.4.2.a

2

9.4.2.b

3

9.4.2.d

4

9.4.2.e

5

9.2.1.f

6 9.2.1.g Kriteria 9.!.! 1 9.2.2.a 2 9.2.2.a 3 9.2.2.a 4 9.2.2.a 5 9.2.2.b 6

9.2.2.c

7 9.2.2.d 8 9.2.2.e Pengukuran mu Kritera 9.". 1 9.3.1.a 2 9.3.1.b 3 9.3.1.c

4

9.3.1.d

Kriteria 9.".! 1 9.3.2.a

2

9.3.2.b

3

9.3.2.c

Kriteria 9."." 1 9.3.3.a

2 3

9.3.3.b 9.3.3.c

Peningkatan m Kriteria 9.#. 1 9.4.1.a

2

9.4.1.b

3 4

9.4.1.c 9.4.1.d

Kriteria 9.#.! 1 9.4.2.a

2

9.4.2.b

3

9.4.2.d

4

9.4.2.e

5

9.4.2.f

NO 6

Kode 9.4.2.g

7

9.4.2.h

Kriteria 9.#." 1 9.4.3.a

2

9.4.3.b

3

9.4.3.c

4

9.4.3.d

Kriteria 9.#.#

9.4.4.a

9.4.4.b 9.4.4.c 9.4.4.d

Checklist Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien ( C$%CK&I' OK*M%N tenaga klinis. -% tentang eajiban tenaga linis dalam peningatan mutu linis dan eselamatan pasien. (emilihan dan penetapan p"i!"itas indiat!" mutu linis di pusesmas menu"ut "ite"ia pusesmas be"dasa"an ete"sediaan sumbe" da+a +ang te"sedia, dan standa" pencapaian Hasil pengumpulan data, buti analisis, dan pelap!"an be"ala indiat!" mutu linis #uti m!nit!"ing, buti e$aluasi, buti analisis, buti tinda lanjut -% tentang -% tentang eha"usan melauan identifiasi, d!umentasi dan pelap!"an asus %&', %(), %*) -% penanganan %&', %(), %*). -% penanganan -(/ penanganan -(/ penanganan %&', %(), %*). #uti analisis, dan tinda lanjut %&', %(), %*) -% tentang pene"apan manajemen "isi! linis, (anduan anajemen "isi! linis, buti identifiasi "isi!, analisis, dan tinda lanjut "isi! pela+anan linis minimal dilauan  untu satu asus #uti analisis dan upa+a meminimalan "isi! %e"anga acuan, (e"encanaan ("!g"am eselamatan pasien, #uti (elasanaan, #uti e$aluasi, dan tinda lanjut -% tentang e$aluasi dan pe"baian pe"ilau pela+anan linis. -% tentang penanggung jaab -% tentang pelasanaan e$aluasi pe"ilau petugas dalam pela+anan linis, #uti pelasanaan e$aluasi, dan tinda lanjut -% tentang buda+a mutu dan eselamatan pasien dalam pela+anan linis di pusesmas, buti -% tentang s!sialisasi, e$aluasi te"hadap buda+a mutu dan eselamatan pasien, se"ta tinda lanjutn+a -% tentang pen+usunan indiat!" linis dan indiat!" pe"ilau pembe"i la+anan linis dan penilaiann+a

-(/ tentang pen+usunan indiat!" linis dan indiat!" pe"ilau pembe"i la+anan linis -(/ tentang dan penilaiann+a encana peningatan mutu dan eselamatan pasien dengan ejelasan al!asi dan epastian ete"sediaan sumbe" da+a %e"anga acuan, (e"encanaan ("!g"am peningatan mutu linis dan eselamatan pasien, #uti (elasanaan, #uti e$aluasi, dan tinda lanjut encana peningatan mutu dan eselamatan pasien, buti pelasanaan, buti m!nit!ing, buti e$aluasi dan tinda lanjut

tu layanan klinis. -(/ untu memilih fungsi dan p"!ses pela+anan +ang p"i!"itas untu dipe"baii, "ite"ia -(/ untu "ite"i a menetapan p"!ses p"i!"itas, buti identfiasi p"!ses p"i!"itas '!umentasi penggalangan !mitmen, '!umentasi pelasanaan s!sialisasi tentang mutu linis dan eselamatan pasien +ang dilasanaan seca"a pe"i!di #uti ete"libatan epala pusesmas dan tenaga linis dalam menetapan p"i!"itas pela+anan +ang aan dipe"baii encana pe"baian pela+anan linis +ang p"i!"itas, buti ete"libatan dalam pen+usun "encanan

C$%CK&I' OK*M%N

encana pe"baian pela+anan linis +ang p"i!"itas, buti m!nit!"ing dalam pelasanaan #uti e$aluasi dan tinda lanjut pe"baian -% tentang standa" la+anan linis, -% tentang -(/ la+anan -(/ la+anan linis buti m!nit!"ing pelasanaan standa" -(/,, hasil m!nit!"ing dan tinda lanjut -(/ -% tentang pen+usunan standa" dan -(/ linis mengacu pada acuan +ang jelas -% tentang penetapan d!umen este"nal +ang menjadi acuan dalam pen+usunan standa" pela+anan linis -(/ tentang p"!sedu" pen+usunan la+anan linis -(/ tentang '!umen -(/ -(/ la+anan la+anan linis di pusesmas

tu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien. -% tentang indiat!" mutu la+anan linis -% tentang -% tentang -% tentang sasa"ansasa"an eselamatan pasien #uti penguu"an mutu la+anan linis +ang mencaup aspe penilaian pasien, pela+anan penunjang diagn!sis, penggunaan !bat antibi!tia, dan pengendalian infesi n!s!!mial, buti m!nit!"ing dan tinda lanjut penguu"an mutu la+anan linis #uti penguu"an sasa"an eselamatan pasien, buti m!nit!"ing dan tinda lanjut penguu"an mutu la+anan linis (enetapan ta"get +ang aan dicapai da"i tiap indiat!" mutu linis dan eselamatan pasien dan+a dan+a ta"get pencapaia pencapaian n mutu linis linis +ang "asi!nal di di pusesmas pusesmas be"dasa"an be"dasa"an be"bagai be"bagai pe"timbangan #uti ete"libatan tenagatenaga pembe"i la+anan linis dalam menetapan tingat pencapaian mutu linis untu pela+anan +ang p"i!"itas aan dipe"baii

#uti pengumpulan data mutu la+anan linis dan eselamatan pasien seca"a pe"i!di #uti d!umentasi pengumpulan data la+anan linis #uti analisis, pen+usunan st"ategi dan "encana peningatan mutu la+anan linis dan eselamatan pasien

tu layanan klinis dan keselamatan pasien -% semua piha +ang te"libat dalam upa+a peningatan mutu pela+anan linis dan eselamatan -% semua pasien, dengan u"aian tugas be"dasa"an pe"an dan fungsi masingmasing dalam tim -% pembentuan tim peningatan mutu la+anan linis dan eselamatan pasien. "aian tugas, -% pembentuan p"!g"am e"ja tim "aian tugas dan tanggung jaab masingmasing angg!ta tim encana dan p"!g"am tim peningatan mutu la+anan linis dan eselamatan pasien, buti pelasanaan p"!g"am e"ja, m!nit!"ing, dan e$aluasi

ap!"an hasil m!nit!"ing mutu la+anan linis dan eselamatan pasien +ang disusun seca"a pe"i!di Hasil analisis, esimpulan, dan "e!mendasi hasil m!nit!"ing mutu la+anan linis dan eselamatan pasien encana p"!g"am pe"baian mutu la+anan linis dan eselamatan pasien encana p"!g"am pe"baian mutu la+anan linis dan eselamatan pasien

%etetapan tentang petugas +ang be"tanggung jaab untu pelasanaan egiatan +ang di"encanaan

C$%CK&I' OK*M%N 'K tentang 'K tentang petugas +ang be"eajiban melauan pemantauan pelasanaan egiatan #uti pelasanaan, buti m!nit!"ing, buti analisis dan tinda lanjut te"hadap m!nit!"ing pelasanaan pe"baian mutu la+anan linis dan eselamatan pasien

#uti pencatatan pelasanaan egiatan peningatan mutu la+anan linis dan eselamatan pasien #uti e$aluasi penilaian dengan menggunaan indiat!" mutu la+anan linis dan eselamatan pasien #uti tinda lanjut, but"i pe"ubahan p"!sedu" jia dipe"luan untu pe"baian la+anan linis '!umentasi eselu"uhan upa+a peningatan mutu la+anan linis dan eselamatan pasien

'K dan 'K dan 'PO 'PO pen+ampai pen+ampai inf!"masi hasil peningatan mutu la+anan linis dan eselamatan pasien '!umenlap!"an egiatan peningatan mutu linis dan eselamatan pasien, lap!"an pemantauan dan e$aluasi egiatan, dan hasilhasil egiatan peningatan mutu linis dan eselamatan pasien Hasil e$aluasi dan tinda lanjut '!umen pelap!"an egiatan peningatan mutu la+anan linis dan eselamatan pasien e 'inas %esehatan %abupaten%!ta

MKP) '

&:'%

%&

'

&:'%

%&

'

&:'%

%&

NO Kode Pelayanan La Kriteria .. 1 8.1.1.a 2 8.1.1.a 3 8.1.1.a Kriteria ..! 1 8.1.2.a

2 8.1.2.b 3 8.1.2.c 4 8.1.2.d 5 8.1.2.e 6 8.1.2.f 7 8.1.2.g 8 8.1.2.h 9 8.1.2.h 10 8.1.2.i 11 8.1.2.j 12 8.1.2. 13 8.1.2.l Kriteria .." 1 8.1.3.a

2 8.1.3.b %"ite"ia 8.1.4 1 8.1.4.a 2 8.1.4.b 3 8.1.4.c 4 8.1.4.e Kriteria ../ 1 8.1.5.a 2 8.1.5.b

3 8.1.5.c 4 8.1.5.e Kriteria ..0

1 8.1.6.a 2 8.1.6.d Kriteria ..1 1 8.1.7.a 2 8.1.7.a 3 8.1.7.b 4 8.1.7.c 5 8.1.7.d 6 8.1.7.e 7 8.1.7.f

1 8.1.6.a 2 8.1.6.d Kriteria ..1 1 8.1.7.a 2 8.1.7.a 3 8.1.7.b 4 8.1.7.c 5 8.1.7.d 6 8.1.7.e 7 8.1.7.f 8 8.1.7.g NO Kode Kriteria .. 1 8.1.8.a

2 8.1.8.b 3 8.1.8.c 4 8.1.8.d 5 8.1.8.d 6 8.1.8.e 7 8.1.8.f 8 8.1.8.g

Pelayanan Ob Kriteria .!. 1 8.2.1.a 2 8.2.1.b 3 8.2.1.c 4 8.2.1.d 5 8.2.1.d 6 8.2.1.e 7 8.2.1.f 8 8.2.1.g

9 8.2.1.h Kriteria .!.! 1 8.2.2.a

2 8.2.2.b 3 8.2.2.c 4 8.2.2.d 5 8.2.2.d 6 8.2.2.e 7 8 9 10

8.2.2.f 8.2.2.g 8.2.2.g 822h

2 8.2.2.b 3 8.2.2.c 4 8.2.2.d 5 8.2.2.d 6 8.2.2.e 7 8 9 10 11 12

8.2.2.f 8.2.2.g 8.2.2.g 8.2.2.h 8.2.2.h 8.2.2.i

Kriteria .!." 1 8.2.3.a 2 8.2.3.c 3 8.2.3.d 4 8.2.3.e

5 6 7 8 9

8.2.3.f 8.2.3.g 8.2.3.g 8.2.3.h 8.2.3.h

NO Kode Kriteria .!.# 1 8.2.4.a 2 8.2.4.c 3 8.2.4.d Kriteria .!./ 1 8.2.5.a 2 8.2.5.c Kriteria .!.0 1 8.2.6.a 2 8.2.6.a 3 8.2.6.a 4 8.2.6.b 5 8.2.6.c Pelayanan rad Kriteria .".

1 8.3.1.a 2 8.3.1.a 3 8.3.1.b Kriteria .".! 1 8.3.2.a 2 8.3.2.a 3 8.3.2.b 4 8.3.2.c 5 8.3.2.c

1 8.3.1.a 2 8.3.1.a 3 8.3.1.b Kriteria .".! 1 8.3.2.a 2 8.3.2.a 3 8.3.2.b 4 8.3.2.c 5 8.3.2.c 6 7 8 9 10

8.3.2.d 8.3.2.d 8.3.2.e 8.3.2.e 8.3.2.f

11 8.3.2.g Kriteria ."." 1 8.3.3.a 2 8.3.3.b 3 8.3.3.c 4 8.3.3.d Kriteria .".# 1 8.3.4.a 2 8.3.4.b Kriteria ."./ 1 8.3.5.a 2 8.3.5.b NO Kode 3 8.3.5.c 4 5

8.3.5.d 8.3.5.e

6 8.3.5.f

Kriteria .".0 1 8.3.6.a 2 8.3.6.c 3 8.3.6.d

4 8.3.6.e Kriteria .".1 1 8.3.7.a 2 8.3.7.b 3 8.3.7.c

Kriteria .".0 1 8.3.6.a 2 8.3.6.c 3 8.3.6.d

4 8.3.6.e Kriteria .".1 1 8.3.7.a 2 8.3.7.b 3 8.3.7.c 4 8.3.7.d 5 8.3.7.e 6 8.3.7.f Kriteria .". 1 8.3.8.ae

Manajemen in Kriteria .#. 1 8.4.1.a

2 8.4.1.b 3 8.4.1.c Kriteria .#.! 1 8.4.2.a 2 8.4.2.a Kriteria .#." 1 8.4.3.a 2 8.4.3.b 3 8.4.3.c 4 8.4.3.c Kriteria .#.# 1 8.4.4.a

2

8.4.4.b

3

8.4.4.c

2

8.4.4.b

3

8.4.4.c

Manajemen  Kriteria ./.

1

8.5.1.a

2

8.5.1.a

3

8.5.1.b

4

8.5.1.c

NO 5 6

Kode 8.5.1.d 8.5.1.d

1

8.5.1.a

2

8.5.1.a

3

8.5.1.b

4

8.5.1.c

NO Kode 5 8.5.1.d 6 8.5.1.d 7 8.5.1.e Kriteria ./.! 1 8.5.2.a

2

8.5.2.a

3 4 5

8.5.2.b 8.5.2.b 8.5.2.c

6

8.5.2.d

Kriteria ./." 1 8.5.3.a 2 8.5.3.b

3

8.5.3.c

4

8.5.3.d

Manajemen Pe Kiteria .0.. 1 8.6.1.a

2

8.6.1.a

3 4

8.6.1.b 8.6.1.c.

5

8.6.1.c.

6 8.6.1.d 7 8.6.1.d Kriteria .0.! 1 8.6.2.a 2 8.6.2.b 3 4

8.6.2.c 8.6.2.d

Manajemen !u Kriteria .1. 1 8.7.1.a

2 3 4

8.7.1.b 8.7.1.c 8.7.1.d

Kriteria .1.! 1 8.7.2.a NO 2 3

Kode 8.7.2.b 8.7.2.c

Kriteria .1." 1 8.7.3.a

2 3

8.7.3.b 8.7.3.c

4

8.7.3.d

Kriteria .1.# 1 8.7.4.a 2 8.7.4.b

3

874c

2 3

8.7.3.b 8.7.3.c

4

8.7.3.d

Kriteria .1.# 1 8.7.4.a 2 8.7.4.b

3

8.7.4.c

4

8.7.4.d

Checklist Bab +III. Mana,emen Penun,ang &a-anan Klinis (MP&K)

C$%CK&I' OK*M%N oratorium 'K tentang jenisjenis peme"isaan lab!"at!"ium +ang te"sedia 'PO peme"isaan lab!"at!"ium, #"!su" pela+anan lab 'PO pe"mintaan peme"isaan, pene"imaan spesimen, pengambilan dan pen+impanan spesimen

'


C$%CK&I' OK*M%N oratorium 'K tentang jenisjenis peme"isaan lab!"at!"ium +ang te"sedia 'PO peme"isaan lab!"at!"ium, #"!su" pela+anan lab 'PO pe"mintaan peme"isaan, pene"imaan spesimen, pengambilan dan pen+impanan spesimen 'PO peme"isaan lab 'PO pemantauan pelasanaan p"!sedu" peme"isaan lab, hasil pemantauan, tinda lanjut pemantauan 'PO penilaian etepatan atu pen+e"ahan hasil, hasil e$aluasi dan tinda lanjut hasil e$aluasi 'PO pela+anan di lua" jam e"ja 'PO peme"isaan lab +ang be"isi! tinggi 'PO esehatan dan eselamatan e"ja bagi petugas 'PO penggunaan alat pelindung di"i,

'PO pemantauan te"hadap penggunaan alat pelindung di"i 'PO pengel!laan bahan be"baha+a dan be"acun 'PO pengel!laan limbah hasil peme"isaan lab 'PO pengel!laan "eagen 'PO pengel!laan limbah 'K tentang atu pen+ampaian lap!"an hasil peme"isaan lab, -% tentang atu pen+ampaian lap!"an hasil pem lab untu pasien u"gen cit! 'PO pemantauan atu pen+ampaian hasil pem lab untu pasien u"gengaat da"u"at. Hasil pemantauan 'PO pelap!"an hasil peme"isaan lab +ang "itis, eam medis 'PO pelap!"an hasil peme"isaan lab +ang "itis; penetapan nilai ambang "itis untu tiap tes 'PO pelap!"an hasil peme"isaan lab +ang "itis, eam medis 'PO m!nit!"ing, hasil m!nti"!ing, tinda lanjut m!nit!"ing, "apat"apat mengenai m!nit!"ing pelasanaan pela+anan lab 'K tentang jenis "eagensia esensial dan bahan lain +ang ha"us te"sedia 'K tentang men+ataan apan "eagensia tida te"sedia batas buffe" st!c untu melauan !"de" 'PO pen+impanan dan dist"ibusi "eagensia 'PO pelabelan

'K "entang nilai +ang menjadi "ujuan hasil peme"isaan lab 'PO e$aluasi te"hadap "entang nilai, hasil e$aluasi dan tinda lanjut 'K pengendalian mutu lab!"at!"ium 'PO pengendalian mutu lab!"at!"ium 'PO alib"asi dan $alidasi inst"umen #utibuti pelasanaan alib"asi atau $alidasi 'PO pe"baian, buti pelasanaan pe"baian 'K tentang (, Hasil ( 'PO "ujuan lab!"at!"ium

'

'K "entang nilai +ang menjadi "ujuan hasil peme"isaan lab 'PO e$aluasi te"hadap "entang nilai, hasil e$aluasi dan tinda lanjut 'K pengendalian mutu lab!"at!"ium 'PO pengendalian mutu lab!"at!"ium 'PO alib"asi dan $alidasi inst"umen #utibuti pelasanaan alib"asi atau $alidasi 'PO pe"baian, buti pelasanaan pe"baian 'K tentang (, Hasil ( 'PO "ujuan lab!"at!"ium 'PO (: dan (, #uti pelasanaan (: dan (

C$%CK&I' OK*M%N K2K p"!g"am eselamataneamanan lab!"at!"ium, #uti pelasanaan p"!g"am K2K p"!g"am eselamataneamanan lab!"at!"ium, dan (anduan ("!g"am %eselamatan (asien di (usesmas 'PO pelap!"an p"!g"am eselamatan dan pelap!"an insidens, #uti lap!"an 'K tentang penanganan dan pembuangan bahan be"baha+a 'PO tentang penanganan dan pembuangan bahan be"baha+a 'PO pene"apan manajemen "isi! lab, buti pelasanaan manajemen "isi!;identifiasi "isi!, analisis, dan tinda lanjut "isi! 'PO !"ientasi p"!sedu" dan p"ati eselamataneamanan e"ja, buti pelasanaan p"!g"am !"ientasi 'PO pelatihan dan pendidian untu p"!sedu" ba"u, bahan be"baha+a, pe"alatan b a"u, buti pelasanaan pendidian dan pelatihan

'

Checklist Bab +III. Mana,emen Penun,ang &a-anan Klinis (MP&K) t 'PO penilaian, pengendalian, pen+ediaan dan penggunaan !bat 'PO pen+ediaan dan penggunaan !bat 'K (enanggung jaab pela+anan !bat 'K tentang pen+ediaan !bat +ang menjamin ete"sediaan !bat 'PO tentang pen+ediaan !bat +ang menjamin ete"sediaan !bat 'K tentang pela+anan !bat 24 jam !"mula"ium !bat 'PO e$aluasi ete"sediaan !bat te"hadap f!"mula"ium, hasil e$aluasi dan tinda lanjut 'PO e$aluasi esesuaian pe"esepan dengan f!"mula"ium, hasil e$aluasi dan tinda lanjut

'K tentang pe"s+a"atan petugas +ang be"ha membe"i "esep

'K tentang pe"s+a"atan petugas +ang be"ha men+ediaan !bat 'K tentang pelatihan bagi petugas +ang dibe"i eenangan men+ediaan !bat tetapi belum sesuai pe"s+a"atan 'K pe"esepan, pemesanan, dan pengel!laan !bat 'PO pe"esepan, pemesanan, dan pengel!laan !bat 'PO menjaga tida te"jadin+a pembe"ian !bat edalua"sa, pelasanaan :/ dan /, %a"tu st!endali #uti pelasanaan pengaasan 'K pe"esepan psi!t"!pia dan na"!tia 'PO pe"esepan psi!t"!pia dan na"!tia 'K penggunaan !bat +ang dibaa sendi"i !leh pasienelua"ga

'K tentang pe"s+a"atan petugas +ang be"ha men+ediaan !bat 'K tentang pelatihan bagi petugas +ang dibe"i eenangan men+ediaan !bat tetapi belum sesuai pe"s+a"atan 'K pe"esepan, pemesanan, dan pengel!laan !bat 'PO pe"esepan, pemesanan, dan pengel!laan !bat 'PO menjaga tida te"jadin+a pembe"ian !bat edalua"sa, pelasanaan :/ dan /, %a"tu st!endali #uti pelasanaan pengaasan 'K pe"esepan psi!t"!pia dan na"!tia 'PO pe"esepan psi!t"!pia dan na"!tia 'K penggunaan !bat +ang dibaa sendi"i !leh pasienelua"ga 'PO penggunaan !bat +ang dibaa sendi"i !leh pasienelua"ga 'PO pengaasan dan pengendalian penggunaan psi!t"!pia dan na"!tia

'PO pen+impanan !bat 'PO pembe"ian !bat epada pasien dan pelabelan 'PO pembe"ian inf!"masi penggunaan !bat 'PO pembe"ian inf!"masi ttg efe samping !bat atau efe +ang tida diha"apan 'PO ttg petunju pen+impanan !bat di "umah 'K dan 'PO penanganan !bat edalua"sa"usa 'PO penanganan !bat edalua"sa"usa 'K dan 'PO penanganan !bat edalua"sa"usa 'PO penanganan !bat edalua"sa"usa

C$%CK&I' OK*M%N 'PO pelap!"an efe samping !bat 'PO pencatatan, pemantauan, pelap!"an efe samping !bat, %&', 'PO tinda lanjut efesamping !bat dan %&' 'PO identifiasi dan pelap!"an esalahan pembe"ian !bat dan %*) 'K (enanggung jaab tinda lanjut pelap!"an

'K pen+ediaan !bat!bat eme"gensi di unit e"ja. 'PO pen+ediaan !bat!bat eme"gensi di unit e"ja. 'afta" !bat eme"gensi di unit pela+anan 'PO pen+impanan !bat eme"gensi di unit pela+anan 'PO m!nit!"ing pen+ediaan !bat eme"gensi di unit e"ja. Hasil m!nit!"ing dan tinda lanjut

odiagnostik (jika tersedia)

'K tentang jenis dan pelasanaan pela+anan "adi!diagn!sti 'PO tentang jenis dan pelasanaan pela+anan "adi!diagn!sti 'PO pela+anan "adi!diagn!sti K2K p"!g"am dan 'PO pengamanan "adiasi 'PO pengamanan "adiasi K2K p"!g"am dan "okumen Program eselamatan di (usesmas %ebijaan ttg pemenuhan standa" dan pe"atu"an pe"undangan penggunaan pe"alatan "adi!diagn!sti 'PO ttg pemenuhan standa" dan pe"atu"an pe"undangan penggunaan pe"alatan "adi!diagn!sti

'

'K tentang jenis dan pelasanaan pela+anan "adi!diagn!sti 'PO tentang jenis dan pelasanaan pela+anan "adi!diagn!sti 'PO pela+anan "adi!diagn!sti K2K p"!g"am dan 'PO pengamanan "adiasi 'PO pengamanan "adiasi K2K p"!g"am dan "okumen Program eselamatan di (usesmas %ebijaan ttg pemenuhan standa" dan pe"atu"an pe"undangan penggunaan pe"alatan "adi!diagn!sti 'PO ttg pemenuhan standa" dan pe"atu"an pe"undangan penggunaan pe"alatan "adi!diagn!sti 'K penangan dan pembuangan bahan infesius dan be"baha+a 'PO penangan dan pembuangan bahan infesius dan be"baha+a 'PO manajemen "isi! pela+anan "adi!diagn!sti 'PO penggunaan pe"alatan husus untu mengu"angi "isi! "adiasi 'PO p"!g"am !"ientasi, pelasanaan p"!g"am !"ientasi, e$aluasi dan tinda lanjut p"!g"am e$aluasi. #uti pelasanaan, e$aluasi dan tinda lanjut 'PO pendidian untu p"!sedu" ba"u dan bahan be"baha+a, buti pelasanaan, e$aluasi, dan tinda lanjut 'K penanggung jaab dan petugas peme"isaan "adi!diagn!sti 'K tentang pe"s+a"atan penanggung jaab dan petugas peme"isaan "adi!diagn!sti, (!la etenagaan, p"!fil pegaai dan esesuaian dengan pe"s+a"atan 'K tentang etentuan petugas +ang menginte"pe"tasi hasil peme"isaan "adi! diagn!sti 'K tentang etentuan petugas +ang mem$e"ifiasi dan membuat lap!"an hasil peme"isaan "adi! diagn!sti 'K tentang atu pelap!"an hasil peme"isaan 'PO m!nit!"ing etepatan atu, hasil m!nit!"ing, dan tinda lanjut m!nit!"ing

K2K atau 3anduan 3rogram pemeliha"an pe"alatan "adi!l!gi Panduan 3rogram, 'afta" in$enta"is

C$%CK&I' OK*M%N Panduan 3rogram, jadual inspesi dan testing, buti inspesi dan testing Panduan kalibrasi dan pe"aatan pe"alatan, buti alib"asi dan pe"aatan Panduan monitoring dan tinda lanjut, buti m!nit!"ing, buti tinda lanjut '!umen hasil testing, pe"aatan, dan alib"asi pe"alatan

'K tentang film, "eagensi, dan pe"bealan +ang ha"us disediaan -(/ pen+impanan dan dist"ibusi pe"bealan 'PO m!nit!"ing ete"sediaan pe"bealan, hasil m!nit!"ing, dan tinda lanjut (embe"ian label pada semua pe"bealan 'K tentang pe"s+a"atan penanggung jaab pela+anan "adi!diagn!sti 'K tentang pe"s+a"atan pelasana pela+anan #uti pengembangan ebijaan dan p"!sedu", pelasanaan m!nit!"ing, hasil m!nit!"ing dan tinda lanjut

'

'K tentang film, "eagensi, dan pe"bealan +ang ha"us disediaan -(/ pen+impanan dan dist"ibusi pe"bealan 'PO m!nit!"ing ete"sediaan pe"bealan, hasil m!nit!"ing, dan tinda lanjut (embe"ian label pada semua pe"bealan 'K tentang pe"s+a"atan penanggung jaab pela+anan "adi!diagn!sti 'K tentang pe"s+a"atan pelasana pela+anan #uti pengembangan ebijaan dan p"!sedu", pelasanaan m!nit!"ing, hasil m!nit!"ing dan tinda lanjut 'PO m!nit!"ing administ"asi "adi!diagn!sti (anduan pengendalian mutu pela+anan "adi!diagn!sti, pelasanaan pengendalian, pelap!"an, tinda lanjut Hasil pemantauan dan "e$ie pela+anan "adi!l!gi, tinda lanjut hasil pemantauan dan "e$ie

(anduan p"!g"am pengendalian mutu

Checklist Bab +III. Mana,emen Penun,ang &a-anan Klinis (MP&K) ormasi – rekam medis 'K tentang standa"diasi !de lasifiasi diagn!sis dan te"min!l!gi +ang digunaan -tanda"isasi !de lasifiasi diagn!sis dan te"min!l!gi di pusesmas (embauan singatan +ang digunaan 'K tentang ases thd "eam medis

'PO tentang ases thd "eam medis 'K pela+anan "eam medis dan met!da identifiasi 'K tentang sistem peng!dean, pen+impanan, d!umentasi "eam medis 'K dan 'PO pen+impanan "eam medis

'PO pen+impanan "eam medis 'K tentang isi "eam medis

'PO penilaian elengapan dan etepatan isi "eam medis, buti pelasanaan penilaian, hasil dan tinda lanjut penilaian 'PO e"ahasiaan "eam medis

'PO penilaian elengapan dan etepatan isi "eam medis, buti pelasanaan penilaian, hasil dan tinda lanjut penilaian 'PO e"ahasiaan "eam medis

Checklist Bab +III. Mana,emen Penun,ang &a-anan Klinis (MP&K) amanan Lingkungan

'K pemantauan lingungan fisi pusesmas,
C$%CK&I' OK*M%N 'K pemantauan, pemeliha"aan dan pe"baian sa"ana dan pe"alatan 'PO pemantauan, pemeliha"aan dan pe"baian sa"ana dan pe"alatan

'

'K pemantauan lingungan fisi pusesmas,
C$%CK&I' OK*M%N 'K pemantauan, pemeliha"aan dan pe"baian sa"ana dan pe"alatan 'PO pemantauan, pemeliha"aan dan pe"baian sa"ana dan pe"alatan '!umentasi pelasanaan pemantauan, pemeliha"aan, dan pe"baian 'K in$enta"isasi, pengel!laan, pen+impanan dan penggunaan bahan be"baha+a 'PO in$enta"isasi, pengel!laan, pen+impanan dan penggunaan bahan be"baha+a 'K pengendalian dan pembuangan limbah be"baha+a 'PO pengendalian dan pembuangan limbah be"baha+a 'PO pemantauan pelasanaan ebijaan dan p"!sedu" penanganan bahan be"baha+a, buti pemantauan, dan tinda lanjut 'PO pemantauan pelasanaan ebijaan dan p"!sedu" penanganan limbah be"baha+a, buti pemantauan, dan tinda lanjut (anduan p"!g"am eamanan lingungan fisi pusesmas 'K penanggung jaab pengel!laan eamanan lingungan fisi pusesmas (anduan p"!g"am eamanan lingungan fisi puasesmas memuat; pe"encanaan, pelasanaan, pendidian dan pelatihan petugas, pemantauan, dan e$aluasi #uti pelasanaan p"!g"am, e$aluasi, dan tinda lanjut

'


ralatan 'K memisahan alat +ang be"sih dan alat +ang !t!", alat +ang meme"luan ste"ilisasi, alat +ang membutuhan pe"aatan lebih lanjut tida siap paai, se"ta alatalat +ang membutuhan pe"s+a"atan husus untu peletaann+a 'PO memisahan alat +ang be"sih dan alat +ang !t!", alat +ang meme"luan ste"ilisasi, alat +ang membutuhan pe"aatan lebih lanjut tida siap paai, se"ta alatalat +ang membutuhan pe"s+a"atan husus untu peletaann+a 'PO ste"ilisasi 'PO pemantauan be"ala pelasanaan p"!sedu" pemeliha"aan dan ste"ilisasi inst"umen, 'K petugas pemantau, buti pelasanaan pemantauan, hasil pemantauan, tinda lanjut pemantauan 'K tentang bantuan pe"alatan

'PO tentang bantuan pe"alatan 'K penanggung jaab pengel!laan pe"alatan dan alib"asi 'PO !nt"!l pe"alatan, testing, dan pe"aatan seca"a "utin untu pe"alatan linis +ang digunaan '!umentasi hasil pemantauan 'PO penggantian dan pe"baian alat +ang "usa

Checklist Bab +III. Mana,emen Penun,ang &a-anan Klinis (MP&K) mber "aya Manusia (!la etenagaan dan pe"s+a"atan !mpetensi tenaga +ang membe"i pela+anan linis 'PO penilaian ualifiasi tenaga dan penetapan eenangan 'PO "edensial, tim "edensial, buti buti se"tifiasi dan lisensi 'PO peningatan !mpetensi, pemetaan !mpetensi, "encana peningatan !mpetensi, buti pelasanaan 'PO penilaian ine"ja petugas pembe"i pela+anan linis, p"!ses e$aluasi, hasil e$aluasi dan tind lanjut

C$%CK&I' OK*M%N #uti analisis, buti tinda lanjut 'K tentang ete"libatan petugas pembe"i pela+anan linis dalam peningatan mutu linis

#uti pen+ediaan inf!"masi ttg peluang pendidian dan pelatihan

#entubentu duungan manajemen untu pendidian dan pelatihan 'PO e$aluasi hasil mengiuti pendidian dan pelatihan, buti pelasanaan e$aluasi '!umentasi pelasanaan pendidian dan pelatihan

"aian tugas petugas pembe"i pela+anan linis dan eenangan linis 'K tentang pembe"ian eenangan jia tida te"sedia tenaga esehatan +ang memenuhai pe"s+a"atan, #uti pembe"ian eenangan husus pada petugas (enilaian !leh tim "edensial ttg !mpetensi petugas +ang dibe"i eenangan husus, buti

'

#entubentu duungan manajemen untu pendidian dan pelatihan 'PO e$aluasi hasil mengiuti pendidian dan pelatihan, buti pelasanaan e$aluasi '!umentasi pelasanaan pendidian dan pelatihan

"aian tugas petugas pembe"i pela+anan linis dan eenangan linis 'K tentang pembe"ian eenangan jia tida te"sedia tenaga esehatan +ang memenuhai pe"s+a"atan, #uti pembe"ian eenangan husus pada petugas (enilaian !leh tim "edensial ttg !mpetensi petugas +ang dibe"i eenangan husus, buti penilaian 'PO e$aluasi thd u"aian tugas dan pembe"ian eenangan pada petugas pembe"i pela+anan linis, buti e$aluasi dan tinda lanjut

&:'%

%&

&:'%

%&

&:'%

%&

&:'%

%&

&:'%

%&

&:'%

%&

&:'%

%&

&:'%

%&

NO Kode Pendaftaran pasi Kriteria 1.. 1 7.1.1.a 2 7.1.1.b 3 7.1.1.c 4 7.1.1.d 5 7.1.1.e

NO Kode Pendaftaran pasi Kriteria 1.. 1 7.1.1.a 2 7.1.1.b 3 7.1.1.c 4 7.1.1.d 5 7.1.1.e 6 7.1.1.f Kriteria 1..! 1 7.1.2.a 2 7.1.2.b 3 7.1.2.c

4 7.1.2.e 5 7.1.2.f Kriteria 1.." 1 7.1.3.a 2

7.1.3.c

3 4 5

7.1.3.d 7.1.3.e 7.1.3.f

6

7.1.3.g

7 7.1.3.h Kriteria 1..# 1 7.1.4.a 2 7.1.4.b 3 7.1.4.c 4 7.1.4.d Kriteria 1../ 1 7.1.5.a

2

7.1.5.b

Pengkajian klinis Kriteria 1.!. 1 7.2.1.a 2 7.2.1.b

3 4

7.2.1.c 7.2.1.d

NO Kode Kriteria 1.!.! 1 7.2.2.a

2

7.2.2.b

Kriteria 1.!." 1 7.2.3.a 2 7.2.3.b

3

7.2.3.d

eputusan Laya Kriteria 1.". 1 7.3.1.a

2

7.3.1.b

3 4

7.3.1.c 7.3.1.d

Kriteria 1.".! 1 7.3.2.a

2

7.3.2.b

3

7.3.2.c

#en$ana Layana Kriteria 1.#. 1 7.4.1.a

2

7.4.1.c

3 7.4.1.d 4 7.4.1.e Kriteria 1.#.! 1 7.4.2.a

2

7.4.2.d

Kriteria 1.#." 1 7.4.3.ad 2 7.4.3.e 3 7.4.3.f 4 7.4.3.g Kriteria 1.#.# 1 7.4.4.a 2 7.4.4.b 3 7.4.4.c 4 7.4.4.d NO Kode 5 7.4.4.e

#en$ana rujukan Kriteria 1./. 1 7.5.1.a, b = d 2 7.5.1.c Kriteria 1./.! 1 7.5.2.a = b 2 7.5.2.c Kriteria 1./." 1 7.5.3.a Kriteria 1./.# 1 7.5.4.a 2 7.5.4.b Pelaksanaan lay Kriteria 1.0. 1 7.6.1.a 2 7.6.1.eh Kriteria 1.0.! 1 7.6.2.a 2 7.6.2.b 3 7.6.2.c 4 7.6.2.d 5 7.6.2.e Kriteria 1.0." 1 7.6.3.a

2 7.6.3.b Kriteria 1.0.# 1 7.6.4.a 2 7.6.4.c 3 7.6.4.d 4 7.6.4.e Kriteria 1.0./ 1 7.6.5.a 2 7.6.5.b 3 7.6.5.c 4 7.6.5.d Kriteria 1.0.0 1 7.6.6.a 2

7.6.6.b

Kriteria 1.0.1

1 7.6.7.a Pelayanan %nest Kriteria 1.1. 1 7.7.1.a 2 7.7.1.b NO 3

Kode 7.7.1.c

4

7.7.1.d

5

7.7.1.d

Kriteria 1.1.! 1 7.7.2.a

2 7.7.2.b 3 7.7.2.c 4 7.7.2.d 5 7.7.2.e 6 7.7.2.g Penyuluhan'pen Kriteria 1.. 1 7.8.1.a 2 7.8.1.b. 3 7.8.1.c Makanan dan Te Kriteria 1.9. 1 7.9.1.a 2 7.9.1.b 3 7.9.1.c 4 7.9.1.d 5 7.9.1.e Kriteria 1.9.! 1 7.9.2.a 2 7.9.2.b 3 7.9.2.c Kriteria 1.9." 1 7.9.3.a 2 7.9.3.b Pemulangan dan Kriteria 1.4. 1 7.10.1.a 2 7.10.1.b 3 7.10.1.c 4 7.10.1.d 5 7.10.1.e Kriteria 1.4.! 1 7.10.2.a 2 7.10.2.a 3 7.10.2.c Kriteria 1.4." 1 7.10.3.a 2 7.10.3.b 3 7.10.3.c 4 7.10.3.d

> ntu (usesm

Checklist Bab +II. &a-anan Klinis -ang Berorientasi Pasien (&KBP) C$%CK&I' OK*M%N en -(/ pendafta"an #agan alu" pendafta"an -(/ pendafta"an -(/ untu menilai epuasan pelanggan, f!"m su"$ei pasien Hasil su"$ei dan tinda lanjut su"$ei -(/ identifiasi pasien edia inf!"masi di tempat pendafta"an Hasil e$aluasi thd pen+ampaian inf!"masi di tempat pendafta"an -(/ pen+ampaian inf!"masi, ete"sediaan inf!"masi lain %ete"sediaan inf!"masi ttg fasilitas "ujuan, / dengan tempat "ujuan / dengan tempat "ujuan :nf!"masi tentang ha dan eajiban pasienelua"ga -% dan -(/ pen+ampaian ha dan eajiban pasien epada pasien dan petugas, butibuti pelasanaan pen+ampaian inf!"masi (e"s+a"atan !mpetensi petugas, p!la etenagaan, dan esesuaian thd pe"s+a"atan !mpetensi dan p!la etenagaan, pelatihan +ang diiuti (e"s+a"atan !mpetensi petugas pendafta"an -(/ pendafta"an -(/ !!"dinasi dan !muniasi anta"a pendafta"an dengan unitunit penunjang te"ait misal -(/ "apat anta" unit e"ja, -(/ t"ansfe" pasien. #uti s!sialisasi ha dan eajiban pasien bai epada pasien misal b"!su", leaflet, p!ste" maupun a"+aan misal melalui "apat -(/ alu" pela+anan pasien -(/ alu" pela+anan pasien #"!su", papan pengumuman ttg jenis dan jadual pela+anan / dengan sa"ana esehatan untu "ujuan linis, "ujuan digan!sti, dan "ujuan !nsultatif, buti pelasanaan "ujuan -% %epala (usesmas tentang eajiban mengidentifiasi hambatan buda+a, bahasa, ebiasaan dan hambatan lain dalam pela+anan. -(/ untu mengidentifiasi hambatan misal -(/ untu membe"ian anget untu mengidentifiasi hambatan, -(/ "apat untu mengidentifasi hambatan Hasilhasil identifiasi hambatan dalam pela+anan +ang dieluhan !leh pasien dan petugas #uti adan+a upa+a tinda lanjut untu mengatasi hambatan dalam pela+anan.

-(/ pengajian aal linis (e"s+a"atan !mpetensi, p!la etenagaan, dan !ndisi etenagaan +ang membe"ian pela+anan linis -(/ pela+anan medis, -(/ asuhan epe"aatan -(/ pela+anan medis

'


'

-(/ ajian aal +ang memuat inf!"masi apa saja +ang ha"us dipe"!leh selama p"!ses pengajian tim pela+anan linis pe"lu menetapan inf!"masi apa saja +ang pe"lu dicantuman dalam "eam medis pasien -(/ ajian aal +ang memuat inf!"masi apa saja +ang ha"us dipe"!leh selama p"!ses pengajian -(/ &"iase %e"anga acuan pelatihan petugas unit gaat da"u"at, buti pelasanaan -(/ "ujuan pasien eme"gensi +ang memuat p"!ses stabilisasi, dan memastian esiapan tempat "ujuan untu mene"ima "ujuan

an linis (e"s+a"atan !mpetensi, p!la etenagaan, dan !ndisi etenagaan +ang membe"ian pela+anan linis -(/ pembentuan tim inte"p"!fesi bila dibutuhan te"masu pelasanaan pe"aatan esehatan mas+a"aath!me ca"e -(/ pendelegasian eenang (e"s+a"atan pelatihan +ang ha"us diiuti dan pemenuhann+a untu tenaga p"!fesi!nal +ang belum memenuhi pe"s+a"atan !mpetensi, buti mengiuti pelatihan;se"tifiat, e"anga acuan pelatihan (e"s+a"atan pe"alatan linis di pusesmas, 'afta" in$enta"is pe"alatan linis di pusesmas -(/ pemeliha"aan pe"alatan -(/ ste"ilisasi pe"alatan +ang pe"lu diste"ilisasi, jadual pemeliha"aan alat -(/ pemeliha"aan sa"ana gedung, jadual pelasanaan -(/ ste"ilisasi pe"alatan +ang pe"lu diste"ilan

linis %ebijaan dan -(/ pen+usunan "encana la+anan medis. -(/ pen+usunan "encana la+anan te"padu jia dipe"luan penanganan seca"a tim -(/ e$aluasi esesuaian la+anan linis dengan "encana te"api"encana asuhan  -(/ audit linis Hasil e$aluasi. #uti tinda lanjut te"hadap hasil e$aluasi #uti e$aluasi te"hadap pelasanaan tinda lanjut -% %epala (usesmas tentang etetapan untu melibatan pasien dalam men+usun "encana la+anan, dan -(/ melibatan pasien dalam pen+usunan "encana la+anan -% %epala (usesmas tentang ha pasien untu memilih tenaga esehatan

-(/ la+anan te"padu -(/ pembe"ian inf!"masi ttg efe samping dan "isi! peng!batan eam medis -(/ pendidianpen+uluhan pasien -(/ inf!"med c!nsent !"m inf!"med c!nsent -(/ inf!"med c!nsent '!umen buti pelasanaan inf!"med c!nsent pada "eam medis

C$%CK&I' OK*M%N -(/ e$aluasi inf!"med c!nsent, hasil e$aluasi, tinda lanjut

'

-(/ "ujuan -(/ pe"siapan pasien "ujuan -(/ "ujuan / dengan fasilitas esehatan "ujuan -(/ "ujuan, sample "esume linis pasien +ang di"uju -(/ "ujuan (e"s+a"atan !mpetensi petugas +ang melauan m!nit!"ing dan buti pelasanaann+a

nan -(/ pela+anan linis eam medis 'afta" asusasus gaat da"u"atbe"isi! tinggi +ang biasa ditangani %ebijaan dan -(/ penanganan pasien gaat da"u"at %ebijaan dan -(/ penanganan pasien be"isi! tinggi / e"jasama (anduan, -(/ easpadaan uni$e"sal -% %epala (usesmas dan -(/ penanganan, penggunaan dan pembe"ian da"ah dan p"!du da"ah eam medis pasien +ang mendapat t"ansfusi atau p"!du da"ah 'afta" indiat!" linis +ang digunaan untu pemantauan dan e$aluasi la+anan linis 'ata hasil m!nit!"ing dan e$aluasi 'ata hasil analisis hasil m!nit!"ing dan e$aluasi 'ata tinda lanjut -(/ identifiasi dan penanganan eluhan -(/ identifiasi dan penanganan eluhan Hasil identifiasi eluhan, analisis dan tinda lanjut '!umentasi hasil identifiasi, analisis, dan tinda lanjut eluhan -% %epala (usesmas dan -(/ untu menghinda"i pengulangan +ang tida pe"lu -% %epala (usesmas dan -(/ la+anan linis +ang menjamin esinambungan la+anan

-% %epala (usesmas dan -(/ tentang ha men!la atau tida melanjutan peng!batan

si Lokal& sedasi dan Pembedahan -% tentang jenisjenis sedasi +ang dapat dilauan di pusesmas. -% tentang tenaga esehatan +ang mempun+ai eenangan melauan sedasi

C$%CK&I' OK*M%N -(/ pembe"ian anestesi l!al dan sedasi di pusesmas

'

-% m!nit!"ing status fisi!l!gi pasien selama pembe"ian anestesi l!al dan sedasi

-(/ m!nit!"ing status fisi!l!gi pasien selama pembe"ian anestesi l!al dan sedasi -% tentang jenisjenis pembedahan min!" +ang dapat dilauan di pusesmas. -(/ tindaan pembedahan -(/ tindaan pembedahan -(/ tindaan pembedahan -(/ inf!"med c!nsent -(/ tindaan pembedahan -(/ tindaan pembedahan

idikan kesehatan dan konseling kepada pasien'keluarga. -% dan -(/ pendidianpen+uluhan pada pasien (anduan pen+uluhan pada pasien (anduan pen+uluhan pada pasien

api utrisi ) -(/ pembe"ian nut"isi pada pasien "aat inap -(/ pembe"ian nut"isi pada pasien "aat inap -(/ pembe"ian nut"isi pada pasien "aat inap -(/ pembe"ian nut"isi pada pasien "aat inap; membe"i pilihan maanan pada pasien. 'afta" menu -(/ pembe"ian eduasi bila elua"ga men+ediaan maanan -(/ pen+iapan maanan dan dist"ibusi maanan +ang aman -(/ pen+impanan maanan dan bahan maanan -(/ dist"ibusi maanan -(/ asuhan gi?i -(/ asuhan gi?i

tindak lanjut ) -(/ pemulangan pasien dan tinda lanjut pasien -% tentang penetapan penanggung jaab dalam pemulangan pasien %"ite"ia pemulangan pasien dan tinda lanjut #uti umpan bali da"i sa"ana esehatan lain -(/ alte"natif penanganan pasien +ang meme"luan "ujuan tetapi tida mungin dilauan

-(/ pemulangan pasien dan tinda lanjut pasien, -(/ "ujuan -(/ "ujuan -(/ e$aluasi te"hadap p"!sedu" pen+ampaian inf!"masi, buti e$aluasi dan tinda lanjut

-(/ t"anp!"tasi "ujuan -(/ "ujuan -(/ "ujuan, %"ite"ia pasienpasien +ang pe"luha"us di"uju -(/ "ujuan, f!"m pe"setujuan "ujuan

as aat :nap

&:'%

%&

&:'%

%&

&:'%

%&

&:'%

%&

No

Kode

Buda-a 3erbaik Kriteria 0.. 1 6.1.1.a 2 6.1.1.b 3 6.1.1.c 4 3.1.1.d 5 6.1.1.e 6 6.1.1.f Kriteria "..! 1 6.1.2.a 2 6.1.2.b 3 6.1.2.c 4 6.1.2.d 5 6.1.2.e Kriteria 0.." 1 6.1.3.a 2 6.1.3.b 3 6.1.3.c 4 6.1.3.d Kriteria 0..# 1 6.1.4.a 2 6.1.4.b 3 6.1.4.c 4 6.1.4.d Kriteria 0../ 1 6.1.5.a 2 6.1.5.b 3 6.1.5.c Kriteria 0..0 1 6.1.6.a 2 6.1.6.b 3 6.1.6.c 4 6.1.6.d 5 6.1.6.e 6 6.1.6.f No

Kode

7 6.1.6.g Kriteria 0..1 1 6.1.7.a 2 6.1.7.b

3 6.1.7.c 4 6.1.7.d 5 6.1.7.e 6 6.1.7.f Kriteria 0.. 1 6.1.8.a 2 6.1.8.b 3 6.1.8.c 4 6.1.8.d 5 6.1.8.e 6 6.1.8.f 7 6.1.8.g. 8 6.1.8.h 9 6.1.8.i Kriteria 0..9 1 6.1.9.a 2 6.1.9.b 3 6.1.9.c 4 6.1.9.d 5 6.1.9.e Kriteria 0.".4 1 6.3.10.a 2 6.3.10.b 3 6.3.10.c 4 6.3.10.d 5 6.3.10.e

Checklist Bab +I. 'asaran Kiner,a dan M5s ('KM) Checklist okumen an kiner,a 3rogram konsisten dengan tata nilai6 7isi6 misi dan tu,uan Puskesmas

%!mitmen be"sama untu meningatan ine"ja butibuti p"!ses pe"temuan, maupun d!umen lain +ang membutian adan+a egiatan penggalangan !mitmen -% %epala (usesmas tentang peningatan ine"ja -% %epala (usesmas tentang tata nilai dalam pengel!laan dan pelasanaan p"!g"am encana pe"baian ine"ja p"!g"am, dan tinda lanjut #utibuti in!$asi p"!g"am atas masuan pelasana, lintas p"!g"am, lintas set!" #uti pe"temuan pembahasan ine"ja dan upa+a pe"baian :ndiat!" penilaian ine"ja dan hasilhasiln+a #uti !mitmen untu meningatan ine"ja p"!g"am seca"a be"esinambungan encana pe"baian ine"ja be"dasa" hasil m!nit!"ing #uti pelasanaan pe"baian ine"ja #uti pelasanaan pe"temuan m!nit!"ing dan e$aluasi ine"ja +ang melibatan lintas p"!g"am dan lintas te"ait #utibuti sa"an in!$atif da"i lintas p"!g"am dan lintas set!" #uti ete"libatan dalam pen+usunan "encana pe"baian ine"ja #utibuti ete"libatan dalam pelasanaan pe"baian ine"ja

(anduan dan inst"umen su"$e+, buti pelasanaan su"$e+ untu mempe"!leh masuan da"i t!!h mas+a"aat, -, danatau sasa"an p"!g"am #uti pelasanaan pe"temuan dengan t!!h mas+a"aat, -, sasa"an p"!g"am untu mempe"!leh masuan #uti ete"libatan dalam pen+usunan "encana pe"baian ine"ja, "encana plan !f acti!n pe"baian p"!g"am #uti ete"libatan dalam pelasanaan pe"baian ine"ja -% %epala (usesmas, -(/ pend!umentasian egiatan pe"baian ine"ja '!umentasi egiatan pe"baian ine"ja p"!g"am #uti s!sialisasi egiatan pe"baian ine"ja p"!g"am e lintas p"!g"am dan lintas set!" encana ajibanding pelasanaan p"!g"am :nst"umen ajibanding ap!"an pelasanaan ajibanding encana pe"baian pelasanaan p"!g"am be"dasa" hasil ajibanding ap!"an pelasanaan pe"baian Hasil e$aluasi egiatan ajibanding Checklist okumen Hasil e$aluasi pe"baian ine"ja sesudah egiatan ajibanding encana egiatan p"!g"am %: sesuai dengan ped!man da"i 'inas %esehatan %abupaten%!ta :ndiat!" ine"ja p"!g"am %: dan pencapaiann+a

encana egiatan p"!g"am %: sesuai dengan ped!man da"i 'inas %esehatan %abupaten%!ta dan pencapaian ine"ja %e"anga acuan pelasanaan p"!g"am %: ap!"an pelasanaan p"!g"am %: Hasil e$aluasi dan tinda lanjut pelasanaan p"!g"am %: encana (elasanaan ("!g"am (/*' di (usesmas -%, -(/ pelasanaan (/*' da tim (/*' dengan u"aian tugas, buti pelasanaan p"!g"am (/*' nalisis ebutuhan peningatan !mpetensi tim (/*', pe"encanaan dan pelasanaan peningatan !mpetensi tim (/*' dan e$aluasin+a -(/ "ujuan 'ata "ujuan e dalam dan e lua", e fasilitas "ujuan +ang lebih mampu -(/ penanganan asusasus +ang b!leh ditangani (usemas -(/ "ujuan e "umahsait (/*% 'ata "ujuan e "umah sait (/*% (e"encanaan ("!g"am penanggulangan H:@:'- di (usesmas -% %epala (usesmas tentang pembentuan tim (enanggulanggan H:@:'-, -(/ pelasanaan p"!g"am penanggulangan H:@:'- di (usesmas &im (enanggulangan H:@:'- di (usesmas dengan u"aian tugas +ang jelas ("!g"am e"ja tim, lap!"an egiatan tim Hasil e$aluasi dan tinda lanjut pelasanaan p"!g"am e"ja tim -% %etentuan mene"apan '/&- di (usesmas #uti pelasanaan '/&- di (usesmas; "eam medis pasien &#, ap!"an egiatan -(/ penangangan &# dengan st"ategi '/&ap!"an pelasanaan st"ategi '/&Hasil e$aluasi pelasanaan penanganan tb dengan st"ategi '/&&inda lanjut te"hadap hasil e$aluasi

da

&ida

%et

da

&ida

%et

*! %!de &anggung jaab %"ite"ia 5.1.1 1 5.1.1.a 2 5.1.1.b 3 5.1.1.c 4 5.1.1.d %"ite"ia 5.1.2 1 5.1.2.a 2 5.1.2.b 3 5.1.2.c 4 5.1.2.d %"ite"ia 5.1.3 1 5.1.3.a 2 5.1.3.b 3 2.1.3.c %"ite"ia 5.1.4 1 5.1.4.a 2 5.1.4.b 3 5.1.4.c 4 5.1.4.d 5 5.1.4.e 6 5.1.4.f 7 5.1.4.g %"ite"ia 5.1.5 1 5.1.5.a 2 5.1.5.b 3 5.1.5.c 4 5.1.5.d 5 5.1.5.e %"ite"ia 5.1.6 1 5.1.6.a 2 5.1.6.b 3 5.1.6.c 4 5.1.6.d 5 5.1.6.e (e"encanaan ("! %"ite"ia 5.2.1 1 5.2.1.a

*! %!de 2 5.2.1.b 3 5.2.1.c 4 5.2.1.d 5 5.2.1.e

%"ite"ia 5.2.2 1 5.2.2.a 2 5.2.2.b 3 5.2.2.c 4 5.2.2.d 5 5.2.2.e %"ite"ia 5.2.3 1 5.2.3.a 2 5.2.3.b 3 5.2.3.c 4 5.2.3.d 5 5.2.3.e 6 5.2.3.f 7 5.2.3.g (eng!"ganisasian %"ite"ia 5.3.1 1 5.3.1.a 2 5.3.1.b 3 5.3.1.c 4 5.3.1.d 5 5.3.1.e 6 5.3.1.f 7 5.3.1.g %"ite"ia 5.3.2 1 2.3.2.a 2 .2.3.2.b 3 2.3.2.c 4 2.3.2.d %"ite"ia 5.3.3 1 5.3.3.a 2 5.3.3.b 3 5.3.3.c 4 5.3.3.d %!muniasi dan %"ite"ia 5.4.1 1 5.4.1.a 2 5.4.1.b 3 5.4.1.c 4 5.4.1.d 5 5.4.1.e %"ite"ia 5.4.2 1 5.4.2.a 2 5.4.2.b 3 5.4.2.c *! %!de 4 5.4.2.d %ebijaan dan (" %"ite"ia 5.5.1 1 5.5.1.a 2 5.5.1.b 3 5.5.1.c

4 5.5.1.d %"ite"ia 5.5.2 1 5.5.2.a

2 5.5.2.b 3 5.5.2.c 4 5.5.2.d 5 5.5.2.e %"ite"ia 5.5.3 1 5.5.3.a 2 5.5.3.b 3 5.5.3.c 4 5.5.3.d 5 5.5.3.d untabilitas pen %"ite"ia 5.6.1 1 5.6.1.a 2 5.6.1.b 3 5.6.1.c %"ite"ia 5.6.2 1 5.6.2.a 2 5.6.2.b 3 5.6.2.c 4 5.6.2.d 5 5.6.2.e %"ite"ia 5.6.3 1 5.6.3.a 2 5.6.3.b 3 5.6.2.c Ha dan eajiba %"ite"ia 5.7.1 1 5.7.1.a 2 5.7.1.b %"ite"ia 5.7.2 1 5.7.2.a 2 5.7.2.b 3 5.7.2.c 4 5.7.2.d

)heclist ## @. %epemimpinan dan anajemen ("!g"am (usesmas %(( )heclist '!umen engel!laan p"!g"am -% pe"s+a"atan !mpetensi penanggung jaab p"!g"am -% penetapan penanggung jaab p"!g"am Hasil analisis !mpetensi encana peningatan !mpetensi -% %epala (usesmas tentang eajiban mengiuti p"!g"am !"ientasi %e"anga acuan p"!g"am !"ientasi +ang ditetapan !leh %epala (usesmas -(/ dan #uti pelasanaan !"ientasi lap!"an pelasanaan !"ientasi Hasil e$aluasi dan tindaa lanjut thd pelasanaan !"ientasi &ujuan, sasa"an, tata nilai p"!g"am +ang dituangan dalam e"anga acuan p"!g"am #uti pelasanaan s!sialisasi Hasil e$aluasi dan tindaa lanjut thd s!sialisasi tujuan, sasa"an, dan tata nilai

-(/ dan #uti pelasanaan pembinaan %e"anga acuan pembinaan, dan buti pembinaan #uti pelasanaan pembinaan dan jadual pelasanaan pembinaan %e"anga acuan, tahapan, jadual egiatan p"!g"am, dan buti s!sialisasi -(/ !!"dinasi lintas p"!g"am dan lintas set!" %e"anga acuan p"!g"am memuat pe"an lintas p"!g"am dan lintas set!" -(/, dan Hasil e$aluasi dan tinda lanjut pelasanaan !muniasi dan !!"dinasi lintas p"!g"am dan lintas set!" Hasil identifiasi "isi! te"hadap lingungan dan mas+a"aat aibat pelasanaan p"!g"am Hasil analisis "isi! encana pencegahan dan minimalisasi "isi! encana upa+a pencegahan "isi! dan minimalisasis "isi! dengan buti pelasanaan #uti pelap!"an dan tinda lanjut -% %epala (usesmas tentang eajiban penanggung jaab p"!g"am dan pelasana untu memfasilitasi pe"an se"ta mas+a"aat encana, e"anga acuan, -(/ pembe"da+aan mas+a"aat -(/ pelasanaan -', '!umentasi pelasanaan -', dan hasil -' -(/ !muniasi dengan mas+a"aat dan sasa"an p"!g"am #uti pe"encanaan dan pelasanaan p"!g"am egiatan be"sumbe" da"i sada+a mas+a"aatsasta "am % (usesmas dengan ejelasan egiatan tiap p"!g"am

)heclist '!umen (% (usesmas, dengan ejelasan egiatan tiap p"!g"am % dan (% %e"anga acuan p"!g"am
-(/ dan Hasil ajian ebutuhan mas+a"aat -(/ dan Hasil ajian ebutuhan sasa"an Hasil analisis (% (usesmas
Hasil m!nit!"ing -(/ m!nit!"ing,
m!nit!"ing pelasanaan u"aian tugas m!nit!"ing tinda lanjut tinda lanjut

-% %epala (usesmas tentang ajian ulang u"aian tugas, -(/ ajian ulang u"aian tugas

#uti pelasanaan ajian ulang dan Hasil tinjauan ulang "aian tugas +ang di"e$isi %etetapan hasil "e$isi u"aian tugas !!"dinasi Hasil identifiasi piha te"ait dan pe"an masingmasing "aian pe"an lintas p"!g"am untu tiap p"!g"am pusesmas "aian pe"an lintas set!" untu tiap p"!g"am pusesmas %e"anga acuan p"!g"am memuat pe"an lintas p"!g"am dan lintas set!" #uti pelasanaan pe"temuan lintas p"!g"am dan lintas set!" -% %epala (usesmas dan -(/ tentang meanisme !muniasi dan !!"dinasi p"!g"am, #uti pelasanaan !muniasi lintas p"!g"am dan lintas set!" #uti pelasanaan !!"dinasi )heclist '!umen Hasil e$aluasi, "encana tinda lanjut, dan tinda lanjut thd pelasanaan !!"dinasi lintas p"!g"am dan lintas set!" sedu" (engel!laan ("!g"am -% %epala (usesmas dan -(/ pengel!laan dan pelasanaan p"!g"am (anduan (engendalian d!umen %ebijaan dan -(/ -(/ (engendalian d!umen este"nal dan pelasanaan pengendalian

-(/ dan buti (en+impanan dan pengendalian a"sip pe"encanaan dan pen+elengga"aan p"!g"am -% %epala (usesmas tentang m!nit!"ing pengel!laan dan pelasanaan p"!g"am. Hasil m!nit!"ing pengel!laan dan pelasanaan p"!g"am. -(/ m!nit!"ing,
#uti tinda lanjut

da

&ida

%et

da

&ida

%et

da

&ida

%et

NO

Kode

ebutuhan Progr Kriteria #.. 4.1.1.a 4.1.1.b 4.1.1.c 4.1.1.d 4.1.1.e 4.1.1.f 4.1.1.g Kriteria #..! 1 4.1.2.a 2

4.1.2.b

3

4.1.2.c

4 4.1.2.d 5 4.1.2.e Kriteria #.." 1 4.1.3.a 2 4.1.3.b 3 4.1.3.c 4 4.1.3.d 5 4.1.3.e 2kses mas-araka Kriteria #.!. 1 4.2.1.a 2 4.2.1.b 3 4.2.1.c 4 4.2.1.d 5 4.2.1.e Kriteria #.!.! 1 4.2.2.a 2 4.2.2.b 3 4.2.2.c 4 4.2.2.d 5 4.2.2.e Kriteria #.!." 1 4.2.3.a 2 4.2.3.b

NO

Kode

3

4.2.3.c

4 5 6

4.2.3.d 4.2.3.e 4.2.3.f

Kriteria #.!.#

1

4.2.4.a

2

4.2.4.b

3 4.2.4.c 4 4.2.4.d 5 4.2.3.e Kriteria #.!./ 1 4.2.5.a 2 4.2.5.b 3 4.2.5.c 4 4.2.5.d 5 4.2.5.e Kriteria #.!.0 1 4.2.6.a 2

4.2.6.b

3 4 5

4.2.6.c 4.2.6.d 4.2.6.e

Kriteria #.". 1 4.3.1.a 2 3 4 5

4.3.1.b 4.3.1.c 4.3.1.d 4.3.1.e

B2B I+. Pogram Puskesmas -ang Berorientasi 'asaran (PPB') C$%CK&I' OK*M%N m Puskesmas dianalisis -(/ identifiasi ebutuhan dan ha"apan mas+a"aatsasa"an p"!g"am te"hadap p"!g"am %e"anga acuan, met!da, inst"umen analisis ebutuhan mas+a"aatsasa"an p"!g"am )atatan hasil analisis dan identifiasi ebutuhan p"!g"am dan "encana egiatan p"!g"am encana egiatan p"!g"am +ang ditetapan !leh epala pusesmas #uti pelasanaan s!sialisasi egiatan epada mas+a"aat, el!mp! mas+a"aat, dan sasa"an -(/ !!"dinasi dan !muniasi lintas p"!g"am dan lintas set!" encana egiatan p"!g"am +ang ditetapan !leh epala pusesmas %e"anga acuan untu meme"!leh umpan bali asupan pelasanaan p"!g"am '!umen hasil identifiasi umpan bali, analisis dan tinda lanjut te"hadap hasil identifiasi umpan bali -(/ pembahasan umpan bali, d!umentasi pelasanaan pembahasan, hasil pembahasan, tinda lanjut pembahasan #uti pe"baian "encana pelasanaan p"!g"am #uti tinda lanjut dan e$aluasi te"hadap pe"baian +ang dilauan Hasil identifiasi masalah, pe"ubahan "egulasi, dsb Hasil identifiasi peluangpeluang pe"baian in!$atif #uti pembahasan melalui f!"umf!"um !muasi dengan mas+a"aat, sasa"an p"!g"am, lintas p"!g"am, lintas set!" encana pe"baian in!$atif, e$aluasi, dan tinda lanjut thd hasil e$aluasi #uti pelasanaan s!sialisasi dan sasaran 3rogram terhada3 kegiatan 3rogram
-(/ untu men+epaati be"sama tentang ca"a dan atu pelasanaan egiatan dengan sasa"an p"!g"am atau mas+a"aat -(/ esepaatan ca"a dan atu pelasanaan egiatan dengan lintas p"!g"am dan lintas set!" -(/ m!nit!"ing, hasil m!nit!"ing -(/ e$aluasi, Hasil e$aluasi #uti tinda lanjut hasil e$aluasi Hasil identifiasi masalah dan hambatan pelasanaan egiatan p"!g"am #uti pelasanaan analisis masalah dan hambatan, "encana tinda lanjut encana tinda lanjut #uti pelasanaan tinda lanjut $aluasi thd tinda lanjut masalah dan hambatan -u"at %eputusan ttg media !muniasi +ang digunaan untu menangap eluhan mas+a"aat atau sasa"an p"!g"am -u"at %eputusan ttg media !muniasi +ang digunaan untu umpan bali te"hadap eluhan mas+a"aat atau sasa"an p"!g"am #uti analisis eluhan #uti pelasanaan tinda lanjut -(/ penanganan eluhan dan umpan bali eluhan, #uti pelasanaan umpan bali dan tinda lanjut eluhan

%etetapan %epala (usesmas tentang indiat!" dan ta"get pencapaian p"!g"am Hasil pengumpulan data be"dasa"an indiat!" +ang ditetapan Hasil analisis pencapaian indiat!" pencapaian p"!g"am #uti pelasanaan tinda lanjut '!umentasi hasil analisis dan tinda lanjut

'

&:'%

%&

'

&:'%

%&

NO

Kode

%nalisis ebutuh Kriteria ".. 1 3.1.1.a 2 3.1.1.b 3 3.1.1.c 4 3.1.1.d 5 3.1.1.e

Kriteria "..! 1 3.1.2. 2 3.1.2. 3

3.1.2.

4

3.1.2.

Kriteria ".." 1 3.1.3.a 2 3.1.3.b 3 3.1.3.c

Kriteria "..# 1 3.1.4.a 2 3.1.4.b 3 4 5

3.1.4.c 3.1.4.d 3.1.4.e

Kriteria "../ 1 3.1.5.a 2 3.1.5.b 3 3.1.5.c Kriteria "..0 1 3.1.6.a

2 3.1.6.c 3 3.1.6.d 4 3.1.6.e Kriteria "..1 1 3.1.7.a 2 3.1.7.b 3 3.1.7.c 4 3.1.7.d 5 3.1.7.e 6 3.1.7.f 7 3.1.7.g

B2B III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) C$%CK&I' OK*M%N n Masyarakat dan Peren$anaan Puskesmas -% ail manajemen mutu "aian tugas,eenang dan tanggung jaab ail manajemen mutu (ed!man peningatan mutu dan ine"ja pusesmas -% %epala (usesmas tentang %ebijaan mutu #uti +ang menunjuan adan+a %!mitmen be"sama selu"uh jaja"an pusesmas untu meningatan mutu dan ine"ja pe"n+ataan te"tulis, f!t!

encana tahunan pe"baian mutu dan ine"ja pusesmas #utibuti pelasanaan pe"baian mutu dan ine"ja, n!tulen tinjauan manajemen -(/ pe"temuan tinjauan manajemen. Hasilhasil pe"temuan dan "e!mendasi encana tinda lanjut te"hadap temuan tinjauan manajemen, buti dan hasil pelasanaan tinda lanjut "aian tugas,eenang dan tanggung jaab ail manajemen mutu :dentifiasi pihapiha te"ait dan pe"an masingmasing *!tulen "apat atau catatan +ang menunjuan adan+a penja"ingan aspi"asi atau in!$asi da"i piha te"ait. encana p"!g"am pe"baian mutu, dan buti pelasanaan

ap!"an ine"ja, nalisis data ine"ja -(/ audit inte"nal. (embentuan tim audit inte"nal. (elatihan tim audit inte"nal. ("!g"am e"ja audit inte"nal ap!"an hasil audit inte"nal ap!"an tinda lanjut temuan audit inte"nal -(/ "ujuan jia tida dapat men+elesaian masalah hasil "e!mendasi audit inte"nal -(/ untu mendapatan asupan pengguna tentang ine"ja pusesmas #uti pelasanaan su"$ei atau egiatan f!"umf!"um pembe"da+aan mas+a"aat nalisis dan tinda lanjut te"hadap asupan

-% %epala (usesmas tentang penetapan indiat!" mutu dan ine"ja (usesmas, data hasil pengumpulan indiat!" mutu dan ine"ja +ang diumpulan seca"a pe"i!di -(/ tindaan !"etif -(/ tindaan p"e$entif #uti pelasanaan tinda lanjut te"hadap hasil +ang tida sesuai encana ajibanding e"anga acuan ajibanding :nst"umen ajibanding '!umen pelasanaan ajibanding nalisis hasil ajibanding encana tinda lanjut ajibanding ap!"an tinda lanjut ajibanding Hasil e$aluasi dan tinda lanjut te"hadap pen+elengga"aan egiatan ajibanding

'

&:'%

%&

NO

Kode

Analisis Kebutuhan Kriteria 2.1.1 1

2.1.1.a

2

2..1.1.b

3

2.1.1.c

Kriteria 2.1.2 1

2.1.2.a

2

2.1.2.b

3

2.1.2.c

Kriteria 2.1.3 1

2.1.3.a

2

2.1.3.b

Kriteria 2.1.4 1

2.1.4.a

2

2.1.4.b

3

2.1.4.c

4

2.1.4.d

5

2.1.4.e

6

2.1.4.f

Kriteria 2.1.5 1

2.1.5.a

2

2.1.5.b

3

2.1.5.c

Kriteria 2.1. 1

2.1.6.a

2

2.1.6.b

3

2.1.6.c

4

2.1.6.d

Kriteria 2.1.! 1 2.1.7.a

2 2.1.7.b 3 2.1.7.c 4 2.1.7.d

NO

Kode

Kriteria 2.1."

1 2.1.8.a

2 2.1.8.b 3 2.1.8.c

Kriteria 2.1.# 1 2.1.9.a

2

2.1.9.b

3

2.1.9.c

Kriteria 2.1.1$ 1 2.1.10.a

2 3 4

2.1.10.b 2.1.10.c 2.1.10.d

Kriteria 2.1.11 1 2.1.11.a

2 3 4

2.1.11.b 2.1.11.c 2.1.11.d

5

2.1.11.e

Kriteria 2.1.12 1 2.1.12

2 3 4 5

2.1.12 2.1.12 2.1.12 2.1.12

Kriteria 2.1.13 1 2.1.13.a

2

2.1.13.b

3

2.1.13.c

NO

Kode

Kriteria 2.1.14 1 2.1.14.a

2

2.1.14.b

3

2.1.14.c

4 5

2.1.14.d 2.1.14.e

Kriteria 2.1.15 1 2.1.15.

2

2.1.15.

3

2.1.15.

4 5

2.1.15. 2.1.15.

6

2.1.15.

Kriteria 2.1.1 1 2.1.16

2 3

2.1.16 2.1.16

4 5

2.1.16 2.1.16

Kriteria 2.1.1! 1 2.1.17.a

2

2.1.17.b

3

2.1.17.c

4 5

2.1.17.d 2.1.17e

Hak dan Kewajiban Kriteria 2.2.1 1 2.2.1.a

2

2.2.1.b

3

2.2.1.c

Kriteria 2.2.2 1 2.2.2.a

2

2.2.2.b

NO

Kode

Kontrak pihak ketiga Kriteria 2.3.1 1 2.3.1.a

2 3

2.3.1.b 2.3.1.c

Kriteria 2.3.2 1 2.3.2.a

2

2.3.2.b

3

2.3.2.c

Pemeliharaan saran Kriteria 2.4.1 1 2.4.1.a

2 3 4

2.4.1.b 2.4.1.c 2.4.1.e

5

2.4.1.f

6

2.4.1.g

7

2.4.1.h

8

2.4.1.j

Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP) C$%CK&I' OK*M%N asyarakat dan Perencanaan Puskesmas

-tutu" !"ganisasi pusesmas +ang ditetapan !leh %epala 'inas %esehatan %abupaten%!ta -% %epala (usesmas tentang penetapan penanggung jaab p"!g"am pusesmas -(/ !muniasi dan !!"dinasi "aian tugas %epala (usesmas, (enanggung jaab p"!g"am dan pelasana egiatan "aian tugas %epala (usesams, (enanggung jaab p"!g"am dan pelasana egiatan #uti e$aluasi pelasanaan u"aian tugas #uti e$aluasi te"hadap st"utu" !"ganisasi pusesmas #uti tinda lanjut ajian st"utu" !"ganisasi (e"s+a"atan !mpetensi %epala (usesmas, (enanggung jaab p"!g"am, dan (elasana egiatan (!la etenagaan, pemetaan !mpetensi, encana pengembangan !mpetensi %epala (usesmas, (enanggung jaab p"!g"am, dan pelasana egiatan (!la etenagaan, pemetaan !mpetensi, %elengapan file epegaaian untu semua pegaai di pusesmas +ang update #uti pelasanaan "encana pengembangan !mpetensi -&&(, se"tifiat pelatihan, dsb %ebijaan tentang eajiban mene"apan hasil pelatihan bagi petugas +ang selesai mengiuti pelatihan.#uti e$aluasi pene"apan hasil pelatihan

-% %epala (usesmas tentang eajiban mengiuti p"!g"am !"ientasi bagi %epala (usesmas, penanggung jaab p"!g"am dan pelasana egiatan +ang ba"u %e"anga acuan p"!g"am !"ientasi, buti pelasanaan egiatan !"ientasi, lap!"an -(/ untu mengiuti semina", pendidian dan pelatihan -% %epala (usesmas tentang $isi, misi, tujuan dan tata nilai pusesmas -(/ tentang %!muniasi $isi, misi, tujuan dan tata nilai pusesmas -(/ ttg peninjauan embali tata nilai dan tujuan pusesmas. #uti pelasanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan pen+elengga"aan p"!g"am dan pela+anan %ebijaan, -(/ ttg penilaian ine"ja apaah sesuai dengan $isi, misi, tujuan, tata nilai pusesmas

-(/ penga"ahan !leh %epala (usesmas maupun !leh (enanggung jaab p"!g"am dalam pelasanaan tugas dan tanggung jaab. #utibuti pelasanaan penga"ahan. -(/ penilaian ine"ja, buti penilaian ine"ja -tutu" !"ganisasi tiap p"!g"am -(/ pencatatan dan pelap!"an. '!umen pencatatan dan pelap!"an


"aian tugas %epala (usesmas, (enanggung jaab p"!g"am dan pelasana egiatan +ang menunjuan tanggung jaab untu memfasilitasi egiatan pembangunan be"aasan esehatan dan pembe"da+aan mas+a"aat -(/ pembe"da+aan mas+a"aat dalam pe"encanaan maupun pelasanaan p"!g"am pusesmas -(/ !muniasi dengan sasa"an p"!g"am dan mas+a"aat ttg pen+elengga"aan p"!g"am dan egiatan pusesmas %e"anga acuan, -(/, inst"umen tentang penilaian auntabilitas penanggung jaab p"!g"am dan penanggung jaab pela+anan. -% %epala (usesmas dan -(/ pendelegasian eenang -(/ umpan bali pelap!"an da"i pelasana epada penanggung jaab p"!g"am dan pimpinan pusesmas untu pe"baian ine"ja

Hasil l!aa"+a mini lintas p"!g"am dan lintas set!" tentang identifiasi pihapiha te"ait dalam pen+elengga"an p"!g"am dan egiatan pusesmas "aian tugas da"i masingmasing piha te"ait -(/ !muniasi dan !!"dinasi dg pihapiha teait -(/ e$aluasi pe"an piha te"ait. Hasil e$aluasi pe"an piha te"ait dan tinda lanjut

(anduan manual mutu pusesmas, (ed!man (ela+anan (usesmas, (ed!man%e"anga acuan (en+elengga"aan ("!g"am (ed!man dan panduan e"ja pen+elengga"aan p"!g"am pusesmas -(/ pelasanaan p"!g"am dan pela+anan pusesmas %ebijaan, -(/ pengendalian d!umen dan -(/ pengendalian "eaman (anduan pen+usunan ped!man, panduan, e"anga acuan, dan -(/ -% %epala (usesmas tentang !muniasi inte"nal -(/ !muniasi inte"nal '!umentasi pelasanaan !muniasi inte"nal #uti pend!umentasian pelasanaan !muniasi inte"nal #uti tinda lanjut "e!mendasi hasil !muniasi inte"nal -(/ tentang ajian dampa negatif egiatan pusesmas te"hadap lingungan. -% %epala (usesmas tentang pene"apan manajemen "isi!. (anduan manajemen "isi!. Hasil pelasanaan manajemen "isi!; identifiasi "isi!, analisis "isi! pencegahan "isi! Hasil ajian dan tinda lanjut te"hadap ganggungdampa negatif thd lingungan dan pencegahann+a

C$%CK&I' OK*M%N -% %epala (usesmas dan -(/ tentang penilaian ine"ja !leh epala pusesma dan penanggung jaab Hasil penilaian ine"ja dan tinda lanjut penilaian dalam bentu pe"baian ine"ja (anduan pentahapan pencapain ine"ja +ang ditetapan !leh %epala (usesmas -(/ m!nit!"ing ine"ja. Hasil dan tinda lanjut m!nit!"ing ine"ja Hasil ajian dan tinda lanjut te"hadap m!nit!"ing ine"ja -% %epala (usesmas dan panduan pengel!laan angga"an +ang melibatan penanggung jaab p"!g"am dan pelasana

-% dan u"aian tugas dan tanggung jaab pengel!la euangan (anduan penggunaan angga"an (anduan pembuuan angga"an %ebijaan dan -(/ audit penilaian ine"ja pengel!la euangan Hasil audit ine"ja pengel!la euangan -% dan u"aian tugas dan tanggung jaab pengel!la euangan -% dan u"aian tugas dan tanggung jaab pengel!la euangan (anduan pengel!laan euangan , d!umen "encana angga"an, d!umen p"!ses pengel!laan euangan '!umen lap!"an dan pe"tanggung jaaban euangan #uti pelasanaan dan tinda lanjut audit euangan

-% %epala (usesmas tenatang ete"sediaan data dan inf!"masi di pusesmas. -% pengel!la inf!"masi dengan u"aian tugas dan tanggung jaab -(/ pengumpulan, pen+impanan, dan "et"i$ing penca"ian embali data -(/ analisis data -(/ pelap!"an dan dist"ibusi inf!"masi #uti e$aluasi dan tinda lanjut pengel!laann data dan inf!"masi engguna Puskesmas

-% %epala (usesmas tentang ha dan eajiban sasa"an p"!g"am dan pasien pengguna pela+ana pusesmas. #"!su", leaflet, p!ste" ttg ha dan eajiban sasa"an p"!g"am dan pasienpengguna jasa pusesmas #"!su", leaflet, p!ste" ttg ha dan eajiban sasa"an p"!g"am dan pasienpengguna jasa pusesmas -% %epala (usesmas dan -(/ untu memenuhi ha dan eajiban pengguna

-% %epala (usesmas dan esepaatan tentang atu"an main dalam pelasanaan p"!g"am dan pela+anan di pusesmas tu"an main sesuai dengan $isi, misi, tata nilai dan tujuan pusesmas ce esesuaian atu"an main


-% %epala (usesmas tentang pen+elengga"aan !nt"a piha etiga, -% (enetapan (engel!la %!nt"a %e"ja '!umen !nt"a / dengan piha etiga '!umen !nt"a / dengan piha etiga %ejelasan indiat!" dan standa" ine"ja pada d!umen !nt"a %ebijaan dan -(/ m!nit!"ing ine"ja piha etiga. :nst"umen m!nit!"ing dan e$aluasi, dan hasil m!nit!"ing ine"ja piha etiga #uti tinda lanjut hasil m!nit!"ing dan prasarana

-% dan u"aian tugas dan tanggung jaab pengel!la ba"ang 'afta" in$enta"is ("!g"am pemeliha"aan dan buti pelasanaan p"!g"am pemeliha"aan %ebijaan dan -(/ tentang pen+impanan ba"ang te"masu bahan be"baha+a -% penanggung jaab ebe"sihan pusesmas. ("!g"am e"ja ebe"sihan lingungan

-% penanggung jaab enda"aan ("!g"am e"ja pe"aatan enda"aan '!umen pencatatan dan pelap!"an ba"ang in$enta"is

'

&:'%

%&

'

&:'%

%&

'

&:'%

%&

'

&:'%

%&

*/

%!de

Analisis Kebutuhan %"ite"ia 1.1.1 1 1.1.1.a

2 3

1.1.1.b 1.1.1.c

4

1.1.1.d

5

1.1.1.e

6

1.1.1.f

%"ite"ia 1.1.2 1 1.1.2.a 2 1.1.2.b 3 1.1.2.c %"ite"ia 1.1.3 1 1.1.3.a 2 1.1.3.b 3

1.1.3.c

%"ite"ia 1.1.4 1 1.1.4.a 2 1.1.4.b 3 1.1.4.c

4 5

1.1.4.d 1.1.4.e

%"ite"ia 1.1.5 1 1.1.5.a 2

1.1.5.b

3

1.1.5.c

4

1.1.5.d

Akses dan Pelaksa %"ite"ia 1.2.1 1 1.2.1.a

%"ite"ia 1.2.2 1 1.2.2.a

2

1.2.2.b

*/

%!de

%"ite"ia 1.2.3 1 1.2.3.a

2

1.2.3.b

3 4

1.2.3.c 1.2.3.e

5

1.2.3.f

%"ite"ia 1.2.4 1 1.2.4.a 2 1.2.4.c %"ite"ia 1.2.5 1 1.2.5.a 2

1.2.5.b

3

1.2.5.c

4

1.2.5.d

5

1.2.5.e

6

1.2.5.f

7

1.2.5.g

8

1.2.5.h

9 10

1.2.5.i 1.2.5.j

%"ite"ia 1.2.6 1 1.2.6.a 2 3 4

1.2.6.b 1.2.6.c 1.2.6.d

*/

%!de

Evaluasi %"ite"ia 1.3.1 1 1.3.1.a

2

1.3.1.b

3 4 5

1.3.1.c 1.3.1.d 1.3.1.e

%"ite"ia 1.3.2 1 1.3.2.a 2 1.3.2.b 3 1.3.2.c 4

1.3.2.d

5

1.3.2.e

#ab :. (en+elengga"aan (ela+anan (usesmas ((( )H)%:-& '/%* Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas

-% %a (usesmas ttg jenis pela+anan +ang disediaan. #"!su", fl+e", papan pembe"itahuan, p!ste" #"!su", fl+e", papan pembe"itahuan, p!ste" -% %epala (usesmas dan -(/ menjalin !muniasi dengan mas+a"aat %e"anga acuan su"$e+, buti pelasanaan su"$e+ atau meanisme mempe"!leh inf!"masi ebutuhan mas+a"aat, hasilhasil su"$e+, hasil egiatan lain untu mempe"!leh inf!"maasi ebutuhan da"i mas+a"aat % dan (% (usesmas, apaah dlm pen+usunan mempe"timbangan inf!"masi ebutuhan mas+a"aat *!tulen "apat pen+usunan pe"encanaan pusesmas; esela"asan "encana dengan inf!"masi ebutuhan ha"apan mas+a"aat, se"ta $isi, misi, tup!si pusesmas

-(/ tentang ca"a mendapatan umpan bali, pembahasan dan tinda lanjut te"hadap umpan bali mas+a"aat ttg mutu dan epuasan Hasil identifiasi dan analisis umpan bali mas+a"aat '!umen buti "esp!ns te"hadap umpan bali mas+a"aat -(/ ttg pengembangan pela+anan #utibuti in!$asi dalam pe"baian p"!g"am maupun pela+anan di pusesmas (e"encanaan upa+a pe"baian, pelasanaan, dan hasilhasil +ang dicapai dalam pe"baian mutu pela+anan % (usesmas (% (usesmas *!tulen "apat pen+usunan pe"encanaan pusesmas; esela"asan "encana dengan inf!"masi ebutuhan ha"apan mas+a"aat, se"ta $isi, misi, tup!si pusesmas % dan (% (usesmas me"upaan "encana te"integ"asi % dan (% (usesmas me"upaan "encana te"integ"asi, dan "encana lima tahunan pencapaian -( (usesmas -% %epala (usesmas dan -(/ m!nit!"ing. #utibuti pelasanaan m!nit!"ing !leh pimpinan pusesmas dan penanggung jaab p"!g"am -% %epala (usesmas tentang penetapan indiat!" p"i!"itas untu m!nit!ing dan menilai ine"ja -(/ m!nit!"ing, analisis thd hasil m!nit!"ing, dan tinda lanjut m!nit!"ing e$isi "encana, p"!g"am egiatan, pelasanaan p"!g"am be"dasa" hasil m!nit!"ing aan Kegiatan

%etetapan %epala (usesmas ttg jenis pela+anan +ang disediaan !leh pusesmas

-% %epala (usesmas tentang pembe"ian inf!"masi epada mas+a"aat, lintas set!", lintas p"!g"am ttg tujuan, sasa"an, tup!si dan egiatan pusesmas. -(/ pen+ampaian inf!"masi Hasil e$aluasi dan tindalanjut te"hadap pen+ampain inf!"masi epada mas+a"aat, sasa"an p"!g"am, lintas p"!g"am, lintas set!"

)H)%:-& '/%* Hasil e$aluasi ttg ases thd petugas +ang mela+ani p"!g"am, dan ases thd pusesmas

Hasil e$aluasi ttg emudahan untu mempe"!leh pela+anan +ang dibutuhan

-% %epala (usesmas dan -(/ !!"dinasi dan integ"asi pen+elengga"aan p"!g"am dan pen+elengga"aan pela+anan -% %epala (usesmas dan -(/ d!umentasi p"!sedu" dan pencatatan egiatan . (ed!man pend!umentasian p"!sedu" dan "eaman egiatan. -(/, !"muli" +ang digunaan dlm pen+elengga"aan p"!g"am dan pela+anan -(/ tentang ajian dan tinda lanjut thd masalahmasalah spesifi dalam pen+elengga"aan p"!g"am dan pela+anan di pusesmas. Hasil ajian te"hadap masalahmasalah spesifi dalam pen+elengga"aan p"!g"am dan pela+anan di pusesmas -(/ tentang ajian dan tinda lanjut te"hadap masalahmasalah +ang p!tensial te"jadai dalam p"!ses pene+elngga"aan pela+anan. Hasil ajian dan tinda lanjut thd masalahmasalah +ang p!tensial te"jadi dalam pen+elengga"an pela+anan -(/ tentang m!nit!"ing pelasanaan egiatan p"!g"am dan pela+anan. #uti pelasanaan egiatan m!nit!"ing dan tinda lanjut -% %epala (usesmas dan -(/ tentang pembe"ian inf!"masi epada mas+a"aat egiatan p"!g"am dan pela+anan pusesmas. Hasil e$aluasi pembe"ian inf!"masi apaah sesuai ebutuhan dan !nsisten #utibuti pe"baian alu" e"ja dalam pelasanaan p"!g"am dan pela+anan pusesmas -(/ tentang !nsultasi anta"a pelasana dengan penanggung jaab dan dengan epala pusesmas -(/ !!"dinasi dalam pelasanaan p"!g"am -% %epala (usesmas tentang pene"apan manajemen "isi! bai dalam pelasanaan p"!g"am maupun pela+anan di pusesmas -(/ tentang pen+elengga"an p"!g"am , -(/ tentang pen+elengga"aan pela+anan, -(/ tentang te"tib administ"atif, (engembangan ten!l!gi untu mempe"cepat p"!ses pela+anan

-(/ eluhan dan umpan bali da"i mas+a"aat, pengguna pela+anan, media !muniasi +ang disediaan untu men+ampaian umpan bali Hasil analisis dan "encana tinda lanjut eluhan dan umpan bali #uti tinda lanjut te"hadap eluhan dan umpan bali #uti e$aluasi thd tinda lanjut eluhanumpan bali

)H)%:-& '/%*

-% %epala (usesmas tentang penilaian ine"ja pusesmas. %ebijaan ttg pemilihan indiat!" ine"ja. -(/ penilaian ine"ja encana penilaian ine"ja, inst"umen penilaian ine"ja, dan hasil penilaian ine"ja Hasil analisis penilaian ine"ja. &inda lanjut penilaian ine"ja untu pe"baian ine"ja % disusun be"dasa" penilaian ine"ja

-% %epala (usesmas tentang pengumpulan data ine"ja Hasil analisis pe"i!di penilaian ine"ja (ed!mane"anga acuan penilaian ine"ja dengan menggunaan indiat!" dan standa" +ang jelas -(/ penilaian ine"ja, -(/ ajibanding. encana ajibanding, inst"umen ajibanding, lap!"an ajibanding ap!"an tinda lanjut pe"baian ine"ja be"dasa"an hasil e$aluasi ine"ja dan ajibanding. #uti pelasanaan pe"baian ine"ja pasca analisis ine"ja dan pasca ajibanding

'

&:'%

%&

'

&:'%

%&

'

&:'%

%&

Ceklis Akreditasi Per- Bab 1- 9

Recommend Documents