Tulis A bila sudah sesua idengan standar, B bila sebagian, C bila tidak sesuai
2)
Penjelasan untuk setiap kolom
kolom
1
=
Nomer Urut
Kolom
2
=
Unit-unit yang harus dikunjungi dan bisa ditambah sesuai besar dan kompleksitas rumahsakit
Kolom
3
=
Plafon :Observasi kebersihan, kebocoran, jamur diatap, lubang atau kerusakan atap lainnya.
Kolom
4
=
Lantai : Observasi kebersihan, kerataan, kelicinan lantai, rambu-rambu bila lantai menurun atau ada tangga
Kolom
5
=
Dinding : Observasi ada yang melupas/tidak, kebersihan
Kolom
6
=
Pintu/akses : Observasi kerusakan ada tidak, untuk ruang bayi dan anak akses terbatas
Kolom
7
=
Tangga : Observasi kebersihan, pegangan tangga, kemiringan tangga, bentuk anak tangga
Kolom
8
=
Kamarmandi :Observasi ketinggian lantai dengan ruang perawatan sama/tidak, pintu dapat dibuka dari luar tidak, disamping toilet ada pegangannya tidak. RS Jiwa flush di toilet dan shower tidak boleh dari selang
Kolom
9
=
Meubelair : Observasi ada kerusakan tidak
Kolom
10
=
CCTV : Observasi lokasi CCTV dan apakah CCTV dapat memantau keluar masuknya pengunjung kekamar pasien
Kolom
11
=
Smoke detector : Observasi ada/tidak
Kolom
12
=
Sprinkle : Observasi ada/tidak INGAT : beberapa kamar tidakdiperbolehkan ada sprinkle seperti kamar operasi
Kolom
13
=
APAR : Observasi : lokasi penempatan, tanggal kadaluwarsa, petunjuk penggunaannya
Kolom
14
=
Jalur evakuasi : Observasi kemiringan ram/tangga, lampu darurat ada/tidak, rambu-rambu ada tidak
Kolom
15
=
Pemeliharaan : Observasi bukti pemeliharaan alat yang digantung/ditempel di alattsb
Kolom
16
=
Kalibrasi : Observasi bukti kalibrasi yang di tempel di alat tsb
Kolom
17
=
Keteranagan : bila ada yang perlu dijelaskan
CEK LIST TELUSUR FASILITAS LAINNYA No.
ITEM
HASIL TELUSUR
1.
Ruang boiler
2.
Generator daya darurat
3.
Area penerimaan barang (loading/receiving dock)
4.
Gudang atau tempat penyimpanan utama
5.
CSSD
6.
Laboratorium
7.
Ruang kontrol IT
8.
Binatu/laundry , bila ada
9.
Pelayanan makanan/dapur
10.
Area penyimpanan gas medis
11.
Ruang penyimpanan oksigen
12.
Ruang penyimpanan B3
13.
Area yang dinilai berbahaya, seperti ruang loker, ruang linen bersih maupun kotor, dan ruang penyimpanan oksigen
14.
Bagian bawah saluran laundry dan sampah
15.
Kamar jenazah
16.
Ruang peralatan pemanas dan pendingin untuk mengevaluasi praktik penyimpanan dan pemeliharaan system utilitas
