Nama Umur CATATAN KEPERAWAT No RM Lk AN Jenis Pr Kelam PERIOPERATIF in Alam at CATATAN KEPERAWATAN 1
2
Rencana Pembedahan
Tanda – Tanda Vital (saat datang) Jam:
3
Status mental
4
Riwayat Penyakit
5 6 7 8
Pengobatan saat ini Operasi sebelumnya Alergi Hasil Pemeriksaan Penunjang Laborat
Penunjang lain
Dokter Operator : : Dokter Anestesi : : Sifat Operasi : Cito GA/Regional/Lokal/TA Suhu : °c cm TD : mmHg kg Nadi : x/mnt Sadar penuh Koma Hipertensi Lain-lain Jenis operasi : Tidak ada
Hb Ureum Creatinin Gol. darah Lain-lain ECG MRI Scan
Ruang Kelas Hari Tangga l Jam Penja min
Pribadi Asuransi Perusahaan Mitra
Diagnosa Medis Tindakan Operasi Jenis Anestesi
/ Urgent / Elektif RR
:
x/mnt
TB
:
BB
:
SaO2 :
%
Skala Nyeri : Bingung
Agitasi
Mengantuk
DM
Hepatitis
Asma
Kapan : Tidak diketahui Ada, jelaskan
BT
Tempat :
CT
Leukosit Echo
:
PT / APTT
HbsAg USG
BGA Rontgen
PERSIAPAN PASIEN I.
VERIFIKASI PASIEN
1 2 3 4 5 6 7 8
Periksa identitas pasien Periksa gelang identitas Periksa kelengkapan persetujuan bedah Periksa kelengkapan persetujuan anesthesi Surat pengantar operasi Periksa jenis dan lokasi pembedahan Periksa kelengkapan pemeriksaan penunjang Site Marking
Ruanga n
II
PERSIAPAN FISIK PASIEN
1 2 3
4 5 6 7
Puasa /makan dan minum terakhir Lepas protesse luar (gigi palsu, lensa kontak) Menggunakan protesse dalam (pace maker, Implant, Protesse Panggul/ Bahu, VP Shunt ) Penjepit rambut / cat kuku perhiasan dilepas Persiapan kulit / cukur Pengosongan kandung kemih Memastikan persediaan darah
Ruanga n
Ruangan penerimaa n
Keterangan
Ruangan penerimaa n
Keterangan
WB : PRC FFP
Kalf : :
Kalf Kalf
8
Alat bantu : kacamata, alat bantu dengar (disimpan) 9 Obat yang disertakan 10 Obat terakhir yang diberikan 11 Obat Antibiotika dan skin test 12 Vaskuler akses 13 Premedikasi
Diperiksa Oleh : Perawat Penerima Pre - Op
Perawat Ruangan
Hari / Tanggal / Jam Nama jelas, Tanda tangan Nama jelas, Tanda tangan
DURANTE OPERASI Penempatan Pasien Pengaturan Posisi Operasi
Preparasi Operasi
OK Mayor 1 2 3 4 5 6 7 8 OK Minor Supinasi Lateral Kanan / Kiri Lainlain ............................................ Pronasi Sim Kanan / Kiri Litotomi Telungkup Cuci tangan bedah Memakai Jas Operasi Memakai Handscoen steril Desinfektan Iodine Povidone 10 % Minosep Alkohol 70 % Lain – lain ................................................................. Memasang linen steril Penyetirilan instrument menggunakan Sterimat Ozone Autoclave Cidex Penutupan luka Betadin Sufratulle Kassa steril Steril Drape Opsite Klasifikasi Luka Bersih Terkontaminasi Infeksi
Perhitungan Instruments Dasar Jenis Items Gauze (Kassa) / Daremdoek Pean Kocher Pinset Anatomi Pinset Chirurgi Gunting Towel Klem Scapel Mess Allis Klem Ordinary Needle Atraumatic Needle
Hitungan pertama
Tambahan Selama Operasi
Jumla h
Hitungan Kedua
Hitungan Terakhir
Pemakaian Alat
Tida k
1
ET
Portex No. ET
2
Diatermi
3 4
Suction Pump Infus
Bipolar Monopolar Harmonic Scaple Memasang Negatif neutral / Plate Lokasi Ekstremitas Atas : Kanan / Kiri Ekstremitas Bawah : Kanan / Kiri Needle No. 16 18 20 22 24 Pemasangan Tanggal Jenis cairan Koloid Kristaloid Jumlah total cc
5
Transfusi Darah
6
Foley Cateter
No Foley Cateter 22 24 Jenis Cateter Jumlah Urine Warna Urine
7
Torniquet
8
9
Pemakaian Alat
Tida k
Drain
Irigasi Luka
Ya Non Kingking
Bicak
Informed Consent Transfusi Darah Whole Blood Kalf, Masuk Jam Packed Cell Kalf, Masuk Jam FFP Kalf, Masuk Jam
8
10
12
14
Lengan kanan : Jam mulai Tekanan : Lengan kiri : Jam mulai Tekanan : Paha kanan : Jam mulai Tekanan : Paha kiri : Jam mulai Tekanan :
16 18
20
Jam selesai : Jam selesai : Jam selesai : Jam selesai :
Ya Haemovac Corrugated Thoracic Lain-lain
Redivac
Yeates
Sodium Chloride 0.9 % Antibiotic Hydrogen Peroxide
Lain-lain BSS Solution Lain-lain
10
Pemakaian cairan Irigasi
Water Sodium Chloride 0.9 %
11
Balutan
Biasa Tekanan / Pressure
12
Specimen untuk pemeriksaan
Histology - lain Cytology Jumlah Total Jaringan / cairan Jenis dari jaringan
Antibiotic Spray
Jenis
Kultur Frozen Section
Lain
13
Specimen untuk dibawa pasien
Jumlah Total Jaringan / cairan Jenis dari jaringan Keterangan
14
Specimen untuk di buang sebagai limbah / dihancurkan
Jumlah Total Jaringan / cairan Jenis dari jaringan Keterangan
Tanda – Tanda Vital (Selesai operasi) Jam :
Diperiksa Oleh : Perawat Sirkulasi
Suhu : cm TD : kg Nadi : Dokter Operator
Nama jelas, Tanda tangan Nama jelas, Tanda tangan
°c mmHg
RR
:
SaO2 :
x/mnt %
x/mnt Skala Nyeri : Perawat Assisten
Nama jelas, Tanda tangan
Hari / Tanggal / Jam
ASUHAN KEPERAWATAN DI KAMAR BEDAH Data Subyektif
Data Obyektif
TB
:
BB
:
Perawat Instrument
Nama jelas, Tanda tangan
No
Wak tu
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Rencana Keperawatan
1
Cemas berhubungan dengan tindakan pembedahan
Pasien tidak cemas setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x Dengan kriteria hasil : □ Pasien menyatakan siap dilakukan operasi □ Pasien kooperatif
□ Jelaskan tindakan pembedahan yang dilakukan □ Jelaskan tentang kamar operasi Orientasikan dengan tim bedah Anjurkan untuk mendekatkan diri pada Tuhan. Kolaborasi dengan rokaniawan Kolaborasi pemberian obat penenang ........................................................... ................
2
Resiko tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan efek general anestesi
Jalan nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x post operasi. Dengan kriteria hasil : □ Nafas spontan adekuat Melalui ................... □ Irama teratur RR.............. x/menit SaO2 .......... % Tidak Sianosis Bunyi nafas vesikuler
□ Buka jalan nafas □ Atur posisi extensi kepala Pasang mouth tube Berikan oksigenasi sesuai terapi medis Lakukan suctioning Monitor TTV Monitor sirkulasi anggota tubuh Catat Adrette Score Anjurkan batuk efektif ........................................................... ................
3
Resiko tidak efektifnya anggota gerak tubuh : ekstremitas bawah berhubungan dengan efek regional anestesi
Anggota gerak tubuh : ekstremitas bawah efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x post operasi. Dengan kriteria hasil : □ Kedua kaki dapat gerak seperti semula. TTV stabil Brooming score normal
□ Atur posisi semifowler / fowler Berikan oksigenasi sesuai terapi medis Monitor TTV Catat Brooming Score Anjurkan ROM pasif Anjurkan minum banyak Berikan penjelasan bedrest 24 jam post op Lanjutkan advis medis ........................................................... ................
4
Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan tindakan pembedahan
Cairan dan elektrolit seimbang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x post operasi. Dengan kriteria hasil : □ Balance cairan seimbang Tekanan darah normal ( Sistole 120-140 mmHg, Diastole 60 – 90 mmHg)
□ Kontrol perdarahan □ Tabung suction Vacum drainage Monitor keluaran cairan DC NGT Monitor Tekanan Darah dan ECG Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit Ukur balance cairan Kolaborasi untuk pemeriksaan lab (Hb,Ht, Na, K, Cl) ........................................................... ................
5
Resiko infeksi berhubungan dengan efek samping pembedahan
Tidak terjadi infeksi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x post operasi.
□ Lakukan tindakan sesuai dengan prosedur kamar bedah untuk menghindari infeksi
Dengan kriteria hasil : □ Luka bersih Tidak ada tanda-tanda infeksi
□ Gunakan tehnik aseptik Pertahankan alat-alat tetap steril Batasi jumlah personil kamar bedah dalam setiap operasi Kolab dalam pemberian antiseptik ........................................................... ............
6
Resiko gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan efek insisi pembedahan
Pasien nyaman setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x post operasi. Dengan kriteria hasil : □ Pasien tenang Nadi normal (60 – 100 x/menit). Pasien menyatakan tidak sakit / tidak nyeri.
Monitor skala nyeri Latih nafas dalam Kolaborasi pemberian analgetik Anjurkan pasien untuk distraksi ........................................................... ...........
7
Resiko kecelakaan berhubungan dengan efek pembedahan
Pasien aman selama dan setelah dilakukan tindakan keperawatan. Dengan kriteria hasil : Tidak ada kassa dan jarum tertinggal. Tidak ada instrumen tertinggal
Lakukan pengisian format intra operasi sesuai prosedur yang ada. Monitor penggunaan kassa / jarum / instrument ........................................................... ...............
8
Resiko kecelakaan berhubungan dengan efek anestesi
Pasien aman selama dan setelah dilakukan tindakan keperawatan. Dengan kriteria hasil : □ Pasien tidak jatuh Tidak ada luka baru
Dampingi pasien Jaga posisi imobilisasi Pasang pengamanan tempat tidur .......................................................... ...............
9
Resiko tinggi hipotermi berhubungan dengan multi faktor ( proses pembedahan, penggunaan zat anestesi, umur, dehidrasi dan BB ekstrim).
Tidak terjadi hipotermi selama dan setelah dilakukan tindakan keperawatan. Dengan kriteria hasil : Suhu tubuh dalam batas normal ( 36 ° c s/d 37 ° c)
Catat suhu pre operasi Monitor suhu lingkungan sesuai dengan kebutuhan pasien Gunakan selimut hangat / blower/ blanket roll Lindungan area kulit diluar wilayah operasi agar tetap hangat. Catat suhu post op. ........................................................... ..........
EVALUASI No
Wak tu
ASUHAN KEPERAWATAN Hasil Evaluasi Keperawatan
1
Pasien tidak cemas
Pasien menyatakan siap dilakukan pembedahan Mampu membentuk hubungan interpersonal. Pasien kooperatif ............................................................................................................ .............................
2
Jalan nafas efektif
Nafas spontan, adekuat Jalan nafas bersih, sekret tidak ada, RR ...................x/menit Pasien tidak sianosis, akral hangat
Tekanan darah ........./........... mmHg ............................................................................................................ ............................. 3
Kedua kaki efektif kembali
Pasien dapat menggerakan kedua kaki seperti semula Brooming Score ......... Pasien kooperatif ............................................................................................................ .............................
4
Cairan dan elektrolit seimbang
Input cairan .............................cc Output cairan ......................... cc Turgor kulit dalam batas normal. Hasil Laborat ............................................................................................................ .............................
5
Tidak terjadi infeksi
Alat dan medan operasi tetap steril Luka bersih, tidak basah Tidak terlihat adanya tanda – tanda infeksi ............................................................................................................ .............................
6
Pasien nyaman
7
Pasien aman
Pasien tenang Skala nyeri ........................... Nadi ........................ x / menit Pasien menyatakan tidak sakit, kooperatif terhadap penatalaksanaan terapi. ............................................................................................................ ............................. Kassa / jarum / instrument lengkap Tidak ada luka baru Integritas Kulit utuh ............................................................................................................. ............................
8
Pasien aman
9
Tidak terjadi hipotermi
Diperiksa Oleh : Perawat Recovery Room
Pasien tidak jatuh Tidak terjadi trauma fisik ............................................................................................................ ............................. Tidak terlihat tanda hipotermia (Menggigil, kulit dingin, pucat). Suhu tubuh normal ......... °c Tekanan darah ......../........... mmHg Nadi ............. x/menit ............................................................................................................ ............................ Perawat Ruangan
Hari / Tanggal / Jam Nama jelas, Tanda tangan Nama jelas, Tanda tangan
