semua ekstremitas v Kemampuan untuk menggerakkan 2 ekstremitas v Tidak mampu untuk mengontrol setiap ekstremitas Waktu keluar :
2 1 0
Tanda tangan perawat :
Jumlah point :
PENGKAJIAN POST OPERATIF SEGERA 1.
Diagnosis medis dan jenis pembedahan yang dilakukan
2.
Kondisi umum pasien, kepatenan jalan nafas, tanda-tanda vital
3.
Anesthetik dan medikasi lain yang digunakan (mis : narkotik, relaksan otot, antibiotik)
4. Segala masalah yang terjadi selama fase pembedahan yang sekiranya dapat mempengaruhi perawatan pasca-operatif (Ex : hemorrhagi, syok, dan henti jantung) 5. Patologi yang dihadapi (pemberitahuan kepada keluarga apabila ditemukan adanya keganasan) 6.
Cairan yang diberikan, kehilangan darah dan penggantian cairan
7.
Segala selang, drain, kateter atau alat bantu pendukung lainnya
8.
Informasi spesifik tentang siapa ahli bedah atau ahli anesthesia yang akan diberitahu
9.
Evaluasi saturasi oksigen dengan oksimetri, pengkajian nadi-volume-keteraturan nadi-volume-ket eraturan
10. Evaluasi pernafasan : kedalaman, frakuensi, sifat pernafasan 11. Kaji status kesadaran, warna kulit dan kemampuan berespon terhadap perintah.
Status Pernafasan Kesulitan pernafasan berkaitan dengan tipe spesifik anesthesia. Pasien yang menerima anesthesia lokal atau oksida nitrat biasanya akan sadar kembali dalam waktu beberapa menit setelah
meninggalkan ruang operasi. Namun, pasien yang mengalami anesthesia general/lama biasanya tidak sadar, dengan semua otot-ototnya rileks. Relaksasi ini meluas sampai ke otot-otot faring, oleh karenanya ketika pasien berbaring terlentang, rahang bawah dan lidahnya jatuh ke belakang dan menyumbat jalan udara. Tanda-tandanya : - tersedak - pernafasan bising dan tidak teratur - dalam beberapa menit kulit menjadi kebiruan. Cara untuk mengetahui apakah pasien bernafas atau tidak adalah dengan menempatkan telapak tangan di atas hidung dan mulut pasien untuk merasakan hembusan nafas. Gerakan thoraks dan diafragma tidak selalu menandakan bahwa pasien bernafas. Tindakan terhadap obstruksi hipofaringeus termasuk mendongakkan kepala ke belakang dan mendorong ke depan pada sudut rahang bawah, seperti jika mendorong gigi bawah di depan gigi atas. Manuver ini menarik lidah ke arah depan dan membuka saluran udara.
DIAGNOSIS KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
1.
Bersihan jalan nafas in-efektif b.d efek depresan dari medikasi dan agen anesthetik
2.
Nyeri dan ketidaknyamanan pasca operatif
3.
Risiko perubahan suhu tubuh
4.
Risiko cedera b.d status anesthesia
5.
Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
6. Perubahan eliminasi urinarius (retensi urine) b.d penurunan aktivitas, efek medikasi, dan penurunan masukan cairan 7.
Konstipasi b.d penurunan motilitas lambung dan usus selama fase intra operatif
8. Kerusakan mobilitas fisik b.d efek depresan dari anesthesia, penurunan intoleransi aktivitas dan pembatasan aktivitas yang diprogramkan 9.
Ansietas tentang diagnosis pasca operatif
10. PK : perubahan perfusi jaringan 11. PK : Risiko kekurangan volume cairan
12. PK : kerusakan intergitas kulit 13. PK : risiko infeksi.
INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Membersihkan sekresi dari jalan nafas : membalikkan pasien dari satu sisi ke sisi lainnya, membuka mulut pasien secara manual tetapi hati-hati dengan menggunakan spatel lidah, bila pasien muntah balikkan badan klien dalam posisi miring, bila perlu lakukan suction untuk membersihkan lendir atau sisa muntahan 2. Pengaturan posisi : temapt tidur dijaga agar tetap datar sampai pasien kembali sadar, lutut difleksikan dan bantal diletakkan di antara tungkai 3. Dukungan psikologis : temani pasien, beri informasi secukupnya, eksplorasi ketakutan dan kekhawatiran.
MENGHILANGKAN KETIDAKNYAMANAN PASCA OPERATIF
1. Meredakan nyeri : teknik relaksasi, teknik distraksi, anagetik oral / IV / IM, therapi kognitif 2. Menghilangkan kegelisahan : merupakan gejala defisit oksigen dan hemorrhagi, bisa juga diakibatkan oleh posisi selama fase intra operatif, cara penanganan jaringan oleh ahli bedah, dan reaksi tubuh terhaap pemulihan anesthesia. Dapat dihilangkan dengan analgesik pasca operatif yang diresepkan dan perubahan posisi secara rutin. 3. Menghilangkan mual dan muntah : pengaruh anesthesia untuk mengeluarkan mukus dan saliva dalam lambung yang tertelan selama periode anesthesia. Bila berlebihan dapat dihilangkan dengan agens anesthestik dan antiemetik. Posisi pasien selama mual-muntah adalah dengan dibalikkan miring ke salah satu sisi untuk meningkatkan drainage mulut, mencegah aspirasi muntahan, dan suction jika diperlukan. Jika muntah tidak kunjung berhenti, maka perlu dilakukan pemasangan NGT. 4. Mnghilangkan distensi abdomen : diakibatkan oleh akumulasi gas dalam saluran intestinal. Penanganannya dengan memasang selang kateter rektak, selang NGT, meminta pasien untuk sering berbalik, melakukan latihan dan mobilisasi dini jika keadaan pasien memungkinkan. 5. Menghilangkan cegukan : diakibatkan oleh spasme internitten diafragma dan dimanifestasikan dengan adanya bunyi “hik”
(bunyi koarse), akibat dari vibrasi pita suara yang tertutup ketika udara secara mendadak masuk ke dalam paru-paru. Terbukti bahwa sebenarnya tidak ada tindakan yang paling efektif untuk mengatasi cegukan. Remedi paling tua dan sederhana adalah dengan menahan nafas, terutama pada saat minum. Selain itu penggunaan medikasi fenotiasin, dengan menekankan jari tangan pada kelopak mata yang tertutup selama beberapa menit dan dengan merangsang muntah dapat berhasil pada beberapa kasus. 6. Mempertahankan suhu tubuh normal : ruangan dipertahankan pada suhu yang nyaman dan penggunaan selimut untuk mencegah kedinginan. 7. Menghindari cedera : restrain boleh digunakan hanya bila keadaan pasien benar-benar mendesak untuk menggunakannya. Meski begitu, penggunaan restrain harus diawasi jangan sampai mencederai pasien, mengganggu terapi IV, selang dan peralatan pemantau. Apabila kegelisahan disebabkan oleh nyeri, maka dianjurkan penggunaan analgesik dan sedatif. 8. Mempertahankan status nutrisi yang normal : makin cepat pasien dapat mentoleransi diet yang biasa, makin cepat fungsi GI tract yang normal akan pulih kembali. Ambulasi dini dan latihan di tempat tidur dapat membantu memperlancar kembalinya fungsi GI tract. Cairan merupakan substansi pertama yang dapat ditoleransi oleh pasien. Jus buah dan teh dapat diberikan sebagai asupan selanjtnya jika tidak terjadi mual dan muntah (bukan es atau cairan hangat). Setelah itu makanan secara bertahap diberikan mulai dari yang paling lunak sampai pada makanan padat biasa sesuai dengan toleransi pasien. 9. Meningkatkan fungsi urinarius yang normal : membiarkan air mengalir di kran dan kompres hangat pada perineum merupakan upaya yang dianjurkan untuk merangsang eliminasi pasien. Masukan dan haluaran harus terus dicatat. 10. Meningkatkan eliminasi usus : auskultasi abdomen dengan stetoskop digunakan untuk mendeteksi adanya bising usus, sehingga jika bising usus telah terdengan, diet pasien secara bertahap dapat ditingkatkan. 11. Memulihkan mobilitas : pasien dengan mobilitas terbatas harus dibalik dari posisi satu ke posisi lainnya setiap 2 jam. 12. Ambulasi dini : ditentukan oleh kestabilan sistem CV dan neuromuskuler pasien, tingkat aktivitas fisik pasien yang lazim, dan sifat pembedahan yang dilakukan. Ambulasi dini dapat menurunkan insiden komplikasi pasca operasi. Ambulasi dini tidak diperkenankan melebii toleransi pasien. Kondisi pasien menjadi faktor penentu dan kemajuan langkah diikuti dengan memobilisasi pasien : pasien diminta untuk bergerak secara bertahap dari posisi berbaring ke posisi duduk dampai semua tanda pusing telah hilang (dengan menaikkan bagian kepala temapt tidur), pasien dapat dibaringkan dengan posisi benar-benar tegak dan dibalikkan sehingga kedua tungkai menjuntai di atas tepi tempat tidur dan setelah persiapan ini, pasien dapat dibantu untuk berdiri di sisi tempat tidur. 13. Pengaturan posisi : posisi telentang tanpa menaikkan menaikkan kepala, berbaring miring ke salah satu sisi dengan lengan atas ke depan, posisi fowler –
posisi paling umum tetapi juga merupakan posisi yang paling sulit untuk dipertahankan. 14. Latihan di tempat tidur : a. Latihan nafas dalam untuk menyempurnakan ekspansi paru b. Latihan lengan melalui rentang gerak penuh, dengan perhatian khusus pada abduksi dan rotasi eksternal bahu c. Latihan tangan dan jari d. Latihan kaki untuk mencegah foot drop dan deformitas dan untuk membantu dalam mempertahankan sirkulasi yang baik e. Latihan fleksi dan mengangkat tungkai untuk menyiapkan pasien untuk membantu aktivitas ambulasi f. Latihan kontraksi abdomen dan gluteal. 15. Mengurangi ansietas dan mencapai kesejahteraan psikososial a. Dukungan psikologis selama fase post operatif b. Kunjungan keluarga dekat selama beberapa saat c. Eksplorasi kekhawatiran pasien tentang hasil pembedahan dan pikiran tentang masa depannya d. Jawab pertanyaan-pertanyaan pasien dengan meyakinkan tanpa masuk ke dalam suatu pembahasan yang mendetail e. Berada di dekat pasien untuk mendengarkan, mempertegas penjelasan dokter, dan memperbaiki miskonsepsi yang ada f. Instruksikan teknik relaksasi dan aktivitas pengalihan 16. Bila memungkinkan, cuci muka dan tangan klien untuk menyejukkan perasaan klien yang baru dioperasi. Basahi bibirnya bila belum diperbolehkan untuk minum.
INTERVENSI KOLABORATIF
1.
Mempertahankan perfusi jaringan yang adekuat.
Tanda dan gejala : penurunan tekanan darah, saturasi O2 yang tidak adekuat, pernafasan cepat atau sulit, peningkatan frekuensi nadi, gelisah, respon melambat, kulit dingin-kusam-sianosis, denyut perifer menurun atau tidak teraba, haluaran urine kurang dari 30 ml/jam. Tindakan kolaboratif dan mandiri : a. b. c. d. e.
Penggantian cairan Terapi komponen darah Medikasi untuk memperbaiki atau mendukung fungsi jantung (ex : antidisritmia) Pemberian oksigen Latihan tungkai untuk menstimulasi sirkulasi
2.
Mempertahankan volume cairan adekuat
Selama fase intra operatif, kehilangan cairan yang berlebihan banyak terjadi bersamaan dengan pembedahan sebagai akibat meningkatnya perspirasi, sekresi mukus dalam paru-paru, dan kehilangan darah. Tindakan : a. Penggantian cairan dan elektrolit per IV b. Penggantian cairan per oral secara bertahap setelah mual-muntah menghilang dan bising usus terdengar 3.
Pencegahan infeksi
Kebanyakan infeksi terjadi pada salah satu dari empat tempat anatomi : luka bedah, saluran kemih, aliran darah atau saluran pernafasan. Infeksi dapat terjadi karena adanya hal-hal berikut : a. b. c. d.
Penggunaan selang dan kateter, proses penyakit, atau oleh prosedur pembedahan Efek ansethesia dan bedah mengurangi daya tahan tubuh terhadap infeksi Pasien dapat terpajan pada agen infeksius selama hospitalisasi Organisme yang ditemukan pada infeksi yang didapat di RS menyebar luas dan resisten (kebal) terhadap antibiotik e. Terjadi pelanggaran dalam teknik aseptik dan praktik mencuci tangan yang tidak baik. Tindakan pengendalian : a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.
Dorongan kepada pasien untuk batuk dan nafas efektis serta sering mengubah posisi Penggunaan peralatan steril Antibiotik dan antimikroba Mempraktikkan teknik aseptik Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien Pencegahan kerusakan kulit Pantau tanda-tanda hemorrhagi dan drainage abnormal Pantau adanya perdarahan Perawatan insisi dan balutan Penggantian selang intravena dan alat invasif lainnya sesuai program.
EVALUASI 1.
Fungsi pulmonal tidak terganggu
2.
Hasil oksimetri nadi menunjukkan saturasi oksigen yang adekuat
3.
Tanda-tanda vital stabil, termasuk tekanan darah
4.
Orientasi tempat, peristiwa dan waktu
5.
Haluaran urine tidak kurang dari 30 ml/jam
6.
Mual dan muntah dalam kontrol, nyeri minimal.
KOMPLIKASI PASCA OPERATIF
1.
Syok
Digambarkan sebagai tidak memadainya oksigenasi selular yang disertai dengan ketidakmampuan untuk mengekspresikan produk sampah metabolisme. Tanda-tandanya : a. b. c. d. e. f. g.
Pucat Kulit dingin dan terasa basah Pernafasan cepat Sianosis pada bibir, gusi dan lidah Nadi cepat, lemah dan bergetar Penurunan tekanan nadi Tekanan darah rendah dan urine pekat.
Pencegahan : a. Terapi penggantian cairan b. Menjaga trauma bedah pda tingkat minimum c. Pengatasan nyeri dengan membuat pasien senyaman mungkin dan dengan menggunakan narkotik secara bijaksana d. Pemakaian linen yang ringan dan tidak panas (mencegah vasodilatasi) e. Ruangan tenang untuk mencegah stres f. Posisi supinasi dianjurkan untuk memfasilitasi sirkulasi g. Pemantauan tanda vital Pengobatan : a. b. c. d.
Pasien dijaga tetap hangat tapi tidak sampai kepanasan Dibaringkan datar di tempat tidur dengan tungkai dinaikkan Pemantauan status pernafasan dan CV Penentuan gas darah dan terapi oksigen melalui intubasi atau nasal kanul jika diindikasikan e. Penggantian cairan dan darah kristaloid (ex : RL) atau koloid (ex : komponen darah, albumin, plasma atau pengganti plasma) f. Penggunaan beberapa jalur intravena g. Terapi obat : kardiotonik (meningkatkan efisiensi jantung) atau diuretik (mengurangi retensi cairan dan edema)
2.
Hemorrhagi
Jenis : a. H. Primer : terjadi pada waktu pembedahan b. H. Intermediari : beberapa jam setelah pembedahan ketika kenaikan tekanan darah ke tingkat normalnya melepaskan bekuan yang tersangkut dengan tidak aman dari pembuluh darah yang tidak terikat c. H. Sekunder : beberapa waktu setelah pembedahan bila ligatur slip karena pembuluh darah tidak terikat dengan baik atau menjadi terinfeksi atau mengalami erosi oleh selang drainage. Tanda-tanda : Gelisah, gundah, terus bergerak, merasa haus, kulit dingin-basah-pucat, nadi meningkat, suhu turun, pernafasan cepat dan dalam, bibir dan konjungtiva pucat dan pasien melemah. Penatalaksanaan : a. b. c. d. e. f. 3.
Pasien dibaringkan seperti pada posisi pasien syok Sedatif atau analgetik diberikan sesuai indikasi Inspeksi luka bedah Balut kuat jika terjadi perdarahan pada luka operasi Transfusi darah atau produk darah lainnya Observasi VS.
Trombosis Vena Profunda (TVP)
Merupakan trombosis pada vena yang letaknya dalam dan bukan superfisial. Manifestasi klinis : a. b. c. d.
Nyeri atau kram pada betis Demam, menggigil dan perspirasi Edema Vena menonjol dan teraba lebih mudah
Pencegahan : a. Latihan tungkai b. Pemberian Heparin atau Warfarin dosis rendah c. Menghindari penggunaan selimut yang digulung, bantal yang digulung atau bentuk lain untuk meninggikan yang dapat menyumbat pembuluh di bawah lutut d. Menghindari menjuntai kaki di sisi tempat tidur dalam waktu yang lama Pengobatan :
a. b. c. d. e. 4.
Ligasi vena femoralis Terapi antikoagulan Pemeriksaan masa pembekuan Stoking elatik tinggi Ambulasi dini.
Embolisme Pummonal
Terjadi ketika embolus menjalar ke sebelah kanan jantung dan dengan sempurna menyumbat arteri pulmonal. Pencegahan paling efektif adalah dengan ambulasi dini pasca operatif. 5.
Retensi urine
Paling sering terjadi setelah pembedahan pada rektum, anus dan vagina. 6.
Delirium
Penurunan kesadaran dapat terjadi karena toksik, traumatik atau putus alkohol.
