TERAPI GIZI PRA OPERASI Agustin Faizah PPDS I GIZI KLINIK FK UNDIP
Pendahuluan
Risiko terjadi malnutrisi sering dijumpai pasien bedah ↗ morbiditas & mortalitas post operatif, ↗ LOS & cost TERAPI GIZI PRA OPERASI
• mencegah perburukan status gizi • mencapai status gizi normal • memperbaiki keadaan klinis
TERAPI GIZI PADA PRA OPERASI Respon Metabolik dalam Keadaan Starvasi, Trauma dan Pembedahan stres metabolik Glikogenolisis Glukoneogenesis hipermetabolik
Kebutuhan energi ↗
Tidak terpenuhi
malnutrisi
TERAPI GIZI
BEBERAPA PRINSIP DASAR TERAPI GIZI
Memahami indikasi Mencegah kekurangan zat gizi dan vitamin mengurangi komplikasi pemberian nutrisi enteral & parenteral.
waktu yang tepat , jenis, jumlah dan komposisi yang tepat. Cara pemberian seaman mungkin.
3 KRITERIA UT UTAMA AMA APAKAH PASIEN HARUS MENERIMA TERAPI GIZI PRA OPERASI :
malnutrisi malnutrisi berat
Terapi gizi pra operasi terbukti ↗outcome pasca operasi (operasi bedah thorax-abdomen)
dipastikan aman jika operasi ditunda 7 -10 hari
Salvino R,et al. Perioperative Nutrition Support: Support:
Penentuan Status Gizi Pra Operasi PENILAIAN STATUS GIZI (NUTRITIONAL ASSESSMENT)
anamnesa gizi
pemeriksaan fisik , antropometri , komposisi tubuh
analisa data hasil pemeriksaan biokimia/lab
Menurut ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutition) Malnutrisi: - ringan : normal ;
↙5-10%
BB
albumin 2,8-3,5 - sedang: ↙10-20% BB normal; albumin 2,1-2,7 - berat : normal ;
↙
>20% BB
albumin <2,1
Malnutrisi berat harus mendapat dukungan nutrisi pra operasi. Nutrisi oral atau enteral lebih dianjurkan -
menekan respon hipermetabolik, membantu mencegah terjadinya stress ulcer , fungsi sekresi, sekresi, absorbs, imun, endokrin, endokrin, & barier TGI komplikasi < nutrisi parenteral.
Nutrisi parenteral jika per oral/enteral tidak bisa/tidak adekuat Malnutrisi ringan hingga sedang: lebih
baik per oral / enteral enteral berisiko malnutrisi berat kombinasi N. parenteral (NP)
Beberapa studi : 7-10 hari pemberian NP pra operasi outcome pasca operasi. Sebaliknya, pada pasien dg gizi baik atau malnutrisi tidak berat keuntungan (-) atau ↗ morbiditas
↗
ASPEN. Nutitional Support Practice Manual.2 nd ed. 2005.
•
Kebutuhan Gizi Pra Operasi Tujuan : -mencapai asupan protein & energi yang optimal ↗ outcome pasca operasi -memastikan fungsi saluran cerna tetap optimal 5-10 hari pemberian TPN pada pasien malnutrisi berat energi: 30-35 kkal/kgBB/hari & N: 16-0,25 g/hari ↙ tingkat kematian pasca operasi. Pemberian NE pada malnutrisi sedang berat komplikasi pasca operasi ASPEN. Nutitional Nutitional Support Practice
Kebutuhan Energi
Kebutuhan total energi pasien / total energy expenditure (TEE) TEE = Basal Energy Exp (BEE) x faktor aktivitas (FA) (F A) x faktor injuri (FI). - Rumus persamaan Harris-Benedict BEE
rumus persamaan ireton-jones penyakit berat ;dirawat di RS, memperhitungkan pernapasan pasien (spontan / respirator) & ada/tidaknya ada/ti daknya trauma, luka bakar, & obesitas - EEE (v) = 1784 – 11A + 5W + 244S + 239T + 804B - EEE (s) = 629 – 11A + 25W – 609O
ESPEN : 25 kkal / kg berat badan ideal (BBI ) - obesitas
Adjusted
body weight weight (ABW)
Rumus Adjusted body weight = Rumus Adjusted weight = BBI + 0.25 (BB aktual – BBI)
25 kkal / kg ABW
- Pemberian 25 kkal / kg BBI untuk underweight underestimate underestimate,, - Pemantauan terhadap tanda vital dan BB menilai
respon pasien
- Jika memungkinkan pemberian kalori & protein di↗ bertahap
mencegah sindrom refeeding .
stres berat: kebutuhan energi 30 kkal / kg BBI.
KEBUTUHAN KARBOHIDRAT
50-60% dari jumlah kebutuhan energi.
tidak boleh >6 g/kgBB/hari.
KH yang berlebihan overfeeding karbohidrat ( overfeeding karbohidrat hiperglikemia, hiperkarbia, hipertrigliseridemia, hiperkalemia/hypokalemia, hipomagnesemia, insufisiensi respiratorik, dan imunosupresi)
KEBUTUHAN PROTEIN
Kebutuhan Protein ESPEN stress kebutuhan protein me ↗ hingga 1,5 g/kgBB/hari ( ±20% kebutuhan energi total). 0,16 -0,25 g nitrogen/kgBB/hari atau 1,2-1,5 g protein/kgBB/hari * efektif untuk membatasi kehilangan nitrogen. * tidak kalori nonprotein harus diberikan dalam jumlah cukup mencegah penggunaan protein sebagai sumber energi. overfeeding protein overfeeding protein azotemia, gagal ginjal akut, & pe↗ kreatinin.
Kebutuhan asam amino (AA)↗ glutamine imunonutrien
L-arginin non-esensial • AA non-esensial semi-esensial bila ada stres • Defisiensi arginin imunosupresi ↗ risiko infeksi dan sespsis. meta-analisis : arginin • meta-analisis ↙ komplikasi infeksi & LOS
Arginin
&
Glutamin penting • AA esensial ; penting dalam proses katabolik • glutamin dosis tinggi terutama mll parenteral ↙ komplikasi infeksi dan LOS. • Hasil studi: arginin me↗ kadar glutamin plasma
KEBUTUHAN LEMAK
sumber
kalori & sumber asam lemak esensial Rasio pemberian pemberian protein protein : lemak : KH = 20:30:50 diutamakan lemak tak jenuh (MUFA dan PUFA) omega-3 imunonutrien memodulasi respon imun + anti inflamasi me outcome pasca operasi LOS omega-3 aterosklerosis, infark miokard, hipertensi. Studi prospektif: prospektif: tingkat penggunaan ventilator dan LOS di ICU <
VITAMIN & MINERAL
jika ada dugaan dugaan atau data adanya adanya defisiensi dosis sesuai rekomendasi dosis tinggi manfaat dan resikonya Defisiensi (-) Tidak akan me ↓ risiko ulkus/membantu penyembuh penyembuhan an
antioksidan : vit C, vit A, vit E, dan Seng
sintesis kolagen, imunitas, antioksidan
VITAMIN C
defisiensi (-) Suplementasi rutin (-) tidak akan mempercepat WH (wound Healing) Dosis: 500-1000 mg/ hari ; terbagi dua. Trauma berat dosis 1 - 2 g / hari. Nathens et al. trauma ganda :1000mg/hari; terbagi tiga
VITAMIN A
Peran: -proses diferensiasi & fs jrg epitel -kofaktor sintesis kolagen, glikoprotein & proteoglikan -merangsang fibroplasia & keratinisasi -Respon inflamasi pada WH kecukupan vit A. -Diduga defisiensi malnutrisi, trauma, luka yang lama, & luka bakar. bakar. -Koreksi defisiensi supl. enteral harian; 10.000-25.000 IU me ↗ WH pd gizi buruk, malabsorpsi, cedera parah, yg menerima steroid. steroid.
VITAMIN E
Peran: -antioksidan sel membrane WH -me ↗ respon imun, proses peradangan/inflamasi -agregasi trombosit -transportasi lipoprotein -metabolisme protein & as. Nukleat Dosis tinggi harus dihindari,max> 670 mg/hari
SENG (ZINC)
Peran: - proliferasi sel dan sintesis protein - penyembuhan luka - fungsi kekebalan tubuh - anti oksidan. Terdapat pada semua jaringan jaringa n tubuh, di kulit 56x Diberikan jika ada dugaan defisiensi ; ZnSO4 220 mg (50 mg elemental zinc) ; max 2-3 2 -3 minggu. Penggunaan rutin zinc untuk mempercepat WH Ev.base (-) Dosis tinggiberakibat buruk keberadaan tembaga (copper) & mineral lain yang penting pd
KEBUTUHAN CAIRAN & ELEKTROLIT
penting untuk menjaga keseimbangan cairan & elektrolit penting fungsi ginjal mengatur mekanisme asam basa dan ekskresi metabolit obat-obatan anastesi Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit : - Kondisi penyakit yang telah ada sebelumnya (DM, peny.hepar, peny.hepar, insufisiensi insufi siensi renal). - Prosedur diagnostik Arteriogram / pyelogram - steroid dan diuretik - Pemberian laksatif - Restriksi cairan pra operasi selama dipuasakan
Gangguan keseimbangan cairan & elektrolit - gangguan SSP (ggmental, disorientasi, iritabilitas, kejang, letargi, & koma - gangguan sistem kardiovaskular. kardiovaskular.
Balance cairan: input dan output cairan pra operasi harus diperkirakan menentukan terapi cairan agar tidak defisit /overhidrasi erat kaitannya dengan tindakan anestesi dan bedah.
Kebutuhan cairan pada keadaan normal berdasarkan: (1) kebutuhan kalori (2) BB & usia
2 cara, yaitu
1 kal = 1 ml cairan.
sesuai tabel 2
Terapi cairan pra operasi harus memperhitungkan jumlah output cairan cairan abnormal & kebutuhan cairan selama puasa preoperative
Elektrolit menjaga keseimbangan elektrolit dan asam basa & metabolism metabolisme e sel. Kadar elektrolit serum harus berada dalam rentang normal. Gg keseimbangan elektrolit: elektrolit: - gg SSP , gg sistem CV, CV, dan gg asam basa (asidosis dan alkalosis).
JALUR PEMBERIAN ZAT GIZI PRA OPERASI a. Terapi Gizi Oral (Oral feeding) - cara terbaik - risiko malnutrisi harus dimonitoring dan di evaluasi memenuhi kebutuhannya ? - Tidak adekuat pemasangan nasogastic tube (NGT) (NGT) / kombinasi NP b. Terapi Gizi Enteral - Keuntungan >> - dianjurkan segara segara , 24-48 jam setelah trauma trauma atau operasi, operasi, tujuan gut feeding dimulai dari vol 10-50 ml/jam 100 ml/jam terpenuhi. - Kontra indikasi : muntah, diare berat > 1500 ml/hari, ileus berat, fistula letak tinggi high output, obstruksi total intestinal, short bowel bow el sindrom, & hemodinamik tidak stabil Komplikasi pemberian nutrisi parenteral parenteral perlu diwaspadai !
NUTRISI PARENTERAL
diberikan bila : - tidak dapat menerima menerima NE (TGI tidak berfungsi berfungsi atau tidak boleh difungsikan untuk sementara - oral/enteral tidak adekuat - ada kontra indikasi NE - malnutrisi berat .
Komplikasi pemberian NP perlu diwaspadai Komplikasi mekanik & metabolik
ALGORITMA PEMBERIAN NUTRISI
Fungsi Traktus GI BAIK
ORAL
TIDAK BAIK
ENTERAL PARENTERAL
Tidak adekuat Makanan biasa Kombinasi N.Parenteral
Makanan khusus
>7 hari Toleransi nutrien
SENTRAL Adekuat
<7 hari
Tidak Adekuat
Kombinasi N.Parenteral
PERIFER
Kapan puasa pra operasi dimulai?
Salah satu komponen dari ERAS (The (The Early Recovery After Surgery ) kapan waktu memulai puasa pra operasi dilakukan. Bukti saat ini: perubahan waktu memulai puasa pra operasi memperpendek lamanya waktu puasa. 22 percobaan ; metode RCT - puasa 2 jam pra operasi tidak me risiko komplikasi. komplikasi. Perhimpunan Anestesiologi Amerika pemberian cairan bening sampai 2 jam dan makanan padat sampai 6 jam sebelum anestesi. mengurangi kelaparan, rasa haus, & kecemasan & me ↗
SIMPULAN
Terapi gizi pra operasi pada saat yang tepat dg jenis, jumlah & komposisi nutrisi nutrisi yang tepat tepat serta cara pemberian seaman mungkin outcome baik pasca operasi. Malnutrisi berat Terapi gizi pra operasi. Nutrisi melalui oral atau enteral lebih dianjurkan Kebutuhan energi, protein, lemak, vitamin, mineral, cairan dan elektrolit sesuai pedoman atau konsensus yang telah disepakati Pemilihan jalur pemberian nutrisi indikasi, kontra indikasi,& komplikasi Waktu memulai puasa : cairan bening sampai 2 jam dan makanan padat sampai 6 jam sebelum anestesi.
TOGETHER WE CAN – SURGEON + CLINICAL NUTRITION
