Caso Trastorno de Ansiedad Por Separación (1)

Caso trastorno de ansiedad por separación.

Psic. Karla Rico Estrada

Ficha de identificación: Nombre: Alan Edad: Años 6 meses 10 Fecha de nacimiento: 10 de noviembre del 2007 Escolaridad: Segundo grado de primaria Escuela: Club rotario Motivo de consulta: Problemas de conducta en casa y en la escuela Persona que proporciona la información: Padre y madre

Resumen Niño de 6 años con problemas de conducta referidos por la maestra y por los padres, principalmente por la madre ya que con ella presenta desobediencia, berrinches y agresión física y verbal cuando se le da una instrucción o no se le da lo que pide. Con el padre no presenta estas conductas, el padre mismo refiere que él tiene más autoridad hacia el niño. En la escuela refiere la maestra de grupo mala disposición por parte del niño, ha tenido reportes en primer y segundo año de primaria que es el que cursa en la actualidad. Análisis del motivo de la conducta La principal preocupación que refieren los padres al realizar la entrevista es la mala conducta y desobediencia presentada por el niño en casa, principalmente con la mama y las quejas de la maestra en la escuela que informa falta de atención del niño es clase presentando conductas como pararse, platicar, distraer a otros niños y ocasionalmente pelear con sus compañeros de grupo. En segundo plano el papá refiere que le preocupa que el niño es “muy miedoso” que en ocasiones está llorando cuando van a recogerlo a la escuela y al preguntarle qué es lo que le pasa el niño contesta que tenía miedo de que no fueran por él, así mismo le teme a la oscuridad, a los monstruos a la hora de dormir y teme a que lo abandonen. Por último la madre del niño refiere que le preocupa que en ocasiones, al preguntarle al


niño como esta, este contesta “triste”, dice que en ocasiones lo nota retraído y sin ganas de hacer nada, esto ocurre una o dos veces al mes según la madre.

Historia del problema Los padres refieren que el problema de conducta ha existido desde que el niño empezó a caminar, al año de edad, aproximadamente pero que se hizo más evidente cuando el niño entro a la primaria, en este momento se marcó más la diferencia entre la obediencia que tiene cunado su papa le da una instrucción a la que tiene cuando su mama es la que habla. También en esta etapa, el inicio de la escuela primaria, el niño empieza a presentar miedos y algunos días en los que se siente triste y desanimado. Además de que en este tiempo el niño vivió el cambio de escuela (de prescolar a escuela primaria) también ocurrió el cambio de ciudad de una de sus tías paternas y de sus dos primas, la tía lo cuidaba después de salir del kínder, ella lo recogía en la salida, comía con ella y sus primas, hacia la tarea y jugaba con sus primas, hasta que los papas iban por el cuándo salían del trabajo, en la tarde-noche. La tía del niño de fue de la ciudad repentinamente en las vacaciones de verano antes de entrar a la escuela y lo empezó a cuidar su abuelita paterna cuando entro a la escuela. El niño refiere que se aburre mucho después de la escuela ya que no tiene con quien jugar.

Análisis y descripción de las conductas problema De acuerdo con la información obtenida las conductas problema del niño son tres: miedos, mala conducta con la madre y en la escuela y sentimientos de tristeza ocasional podrían deberse a varios factores que se has dejado ver en la entrevista con el niño y con sus padres, se identifica al entrevistar al padre que es el que lleva el control en la casa, la mamá del niño de muestra sumisa y cada que contesta algo lo mira como buscando aprobación, conductas como esta podrían desatar la desobediencia que tiene el niño a su mamá. También se encuentra el hecho de que la persona que lo cuidaba (tía) se haya ido de forma repentina y con ella sus dos


primas, que según refieren los papas eran las únicas niñas con la que jugaba después de la escuela, esto aunado a que se hace la transición preescolar-primaria podría ser la causa de los temores del niño a ser abandonado por sus padres en la escuela y también podría ser parte de los sentimientos de tristeza que Alan manifiesta

Selección y aplicación de las técnicas de evaluación y resultados obtenidos Instrumentos 

Escala Pediatric Symptom Checklist en niños y adolescentes (Jellinek, Murphy & Robinson, 1988) Traducción al español Orozco, 2008.

La escala Pediatric Symptom Checklist sirve para identificar la existencia de un deterioro psicológico visto por el niño en sí mismo o identificado por los padres, en el caso de esta aplicación, los resultados indican que es visto por los padres con deterioro psicológico a diferencia de las respuestas del niño que no indican que exista tal. En cuanto a las subescalas hiperactividad, síntomas depresivos, trastornos de conducta y síntomas de ansiedad ninguno fue significativo ni en padres, ni en el niño aunque los resultados de síndrome de trastornos de la conducta y ansiedad son mucho más altos en las respuestas del niño que en la de los padres.



Escala Para el trastorno de ansiedad por separación para niños y adolescentes

En esta escala se obtuvieron los siguientes resultados Dimensión

Puntuación mas alta posible

Puntuación obtenida


Separación de los padres Soledad Ansiedad escolar

24

23

15 9

13 7

Todas las dimensiones se muestran con resultados altos en cuanto al nivel de ansiedad, se observa que el más alto corresponde a la separación de los padres, esto confirma lo que ya se había establecido en la entrevista inicial y también el nivel alto en esta dimensión obtenido en el check list.

Diagnostico Tx. De ansiedad por separación 309.21 (F93.0)


Mapa de patogénesis Variables distantes

Variables antecedentes

Variables organismicas

Reportes en preescolar

La mamá le da una instrucción

Pensar que lo abandonaran

Mudanza repentina de su tía

Maestra le da una instrucción

Abuela olvida recogerlo en la escuela

Tardan en llegar por el a la escuela Apagan la luz en las noches

Se encuentra solo en su cuarto

Sentimiento de enojo

Sentimientos de tristeza

Variables de respuesta Se pone nervioso, llanto

Presenta berriches y llanto

Se aísla

Consecuencia

Corto Plazo Seguir presentando los síntomas

Problemas escolares y de conducta

Largo plazo Desarrollar trastorno de ansiedad generalizado y posible depresión


Mapa de alcance de metas

Estrategias potenciales de intervención

Psicoeducación

Objetivos del tratamiento

Metas de resultados finales

Pensamientos de abandono y miedo

Disminuir la ansiedad

Entrenamiento en solución de problemas

Sentimientos de enojo

Entrenamiento en habilidades sociales

Sentimientos de tristeza

Disminuir los problemas de conducta en casa y escuela

Disminuir la sintomatología depresiva

Relajación muscular Imaginería guiada Modelado


Selección del tratamiento más adecuado La mayoría de los estudios en psicoterapia para la ansiedad en niños y adolescentes investigan la eficacia de la terapia cognitivo comportamental y la psicoterapia conductual, en líneas generales puede afirmarse que para los miedos y fobias en la infancia y la adolescencia, la desensibilicen sistemática en vivo, la práctica reforzada y el modelado participante, son tratamientos “bien establecidos”. El tratamiento estará basado en la terapia cognitivo conductual, tratamiento eficaz en los trastornos de ansiedad Establecimiento de las metas de tratamiento y objetivos terapéuticos Como metas del tratamiento se establecen 

Reducir los síntomas de ansiedad que el niño presenta cada vez que está expuesto a una situación en la que los padres lo tengan que dejar.



Lograr un mejor control de la conducta del niño por parte de la madre mediante entrenamiento a padres



Reducir la sintomatología depresiva del niño

Sesiograma El siguiente sesiograma de intervención se muestra sin tomar en cuenta las sesiones tres previas de evaluación. De igual manera se trabajara en tres fases con los tres principales motivos de conducta: sintomatología de ansiedad, problemas de conducta y sintomatología depresiva. Objetivo  Ansiedad 1 Establecer contrato terapéutico con niño y padre, así como mostrar los

Técnica

Actividades

Material

Contrato terapéutic o

Esta sesión se trabajara en dos fases, la primera con los padres, se les explicara en que consiste

Contrato terapéutico para padres

Tarea


objetivos de la intervención

2

3

4

Ayudar al niño a entender e identificar en qué áreas de su vida se presenta la ansiedad y como le afecta Ayudar al niño a identificar las causas que le provocan la ansiedad.

Psicoeduc ación

Lentes de sol (Bunge, Gomar y Mandil) Montaña de la ansiedad, adaptado por Psic. Karla Rico Estrada Que el niño Entrenami aprenda a ento en solucionar las solución situaciones que de le provocan problemas ansiedad “Transfor mando el problema” (Bunge, Gomar y Mandil. Adaptació

el plan de tratamiento y se les invitara a firmar el contrato terapéutico. En seguida se realizara la misma dinámica con el niño, adecuando los términos para un mejor entendimiento. Mediante Psicoeducación, explicar al niño el concepto de ansiedad y como le está afectando en las diferentes áreas se su vida Mediante Psicoeducación identificar junto con el niño las razones por las que se pone ansioso

Contrato terapéutico para el niño.

Lentes de sol

Hoja de papel Lápices de colores

Registro de peligros en casa, escuela y otros lugares. Montaña de la ansiedad

Se trabajara con el registro de peligros y se brindara al niño entrenamiento en solución de problemas.

Registro de peligros Anteojos oscuros y anteojos claros

Registro de peligros en casa, escuela y otros lugares. Montaña de la ansiedad


n Psic. Karla Rico ) 5

Dar herramientas para combatir la ansiedad cuando esta se presente

6

Poner en práctica lo aprendido

Relajación muscular (Robotmuñeco de trapo) (Bunge, Gomar y Mandil)

Teniendo en cuenta el registro de peligros, se le mostrara al niño técnicas de relajación muscular e imaginería guiada para que Imaginería pueda utilizar guiada cuando se siente ansioso Modelado Se pondrá en Relajación práctica lo muscular aprendido Imaginería actuando guiada situaciones que el niño haya anotado en su registro de peligros, primero la terapeuta podrá un ejemplo y después el niño, se tratara de abordar todos los peligros o los más recurrentes

 Problemas de conducta 7 Que el niño Psicoeduc comprenda que ación es el enojo y Entrenami sepa identificar ento en las situaciones habilidade en las cuales s sociales se presenta.

Se le guara al niño a identificar las situaciones que le causan enojo

Muñeco de Montaña de trapo la ansiedad Robot de juguete Música relajante

Lentes oscuros Lentes claros Muñeco de trapo Robot de juguete

Tarjeta de evaluación de conductas problema para maestro Tarjeta de evaluación de conductas problema para padres Tarjeta de autoevaluaci ón de conductas problema

Video ilustrativo

Registro diario Termómetro Impresione del enojo s Tarjeta de evaluación de conductas problema para maestro


8

Ayudar a padres a identificar y entender las conductas de su hijo

Psicoeduc ación Entrenami ento para padres(Bu nge, Gomar y Mandil)<

Haciendo uso de los registros de conductas problema revisar con los padres cuales son las más fuertes para establecer contingencias sobre ellas

9

Ayudar a padres a disminuir la frecuencia las principales conductas problema del niño

Modelado Psicoeduc ación

Se les dará a los padres contingencias y técnicas que pueden ser utilizadas cuando el niño presente alguna conducta problema sin agredirlo verbal o físicamente, así como técnicas para prevenir la aparición de las conductas problema.

 Sintomatología depresiva 1 Ayudar al niño Psicoeduc Se le mostrara al Video 0 a identificar ación niño un video cuando se Registro explicativo de lo siente triste y de que es la tristeza,

Tarjeta de evaluación de conductas problema para padres Tarjeta de autoevaluaci ón de conductas problema Tarjeta de evaluación de conductas problema para maestro Tarjeta de evaluación de conductas problema para padres

Registro de pensamiento s


cuáles son las causas

1 1

Dar técnicas al niño para utilizar cuando detecte sentimientos de tristeza

1 2

Reevaluar al paciente

1 3

Cierre

pensamie ntos (Bunge, Gomar y Mandil) Adaptado por Psic. Karla Rico Modelado

Cerrar la terapia Antes y después (Bunge, Gomar y Mandil) Adaptado por Psic. Karla Rico

en seguida se le guiara para que identifique los momentos en los cuales se siente triste y por qué razón. Se le mostrara al niño distintos ejercicios para combatir la tristeza utilizando el registro de pensamientos Se le aplicaran los instrumentos aplicados al inicio de la evaluación. Se hará un resumen de todo lo visto, se mostraran graficas en las que se monitoreo las conductas sobre las que se trabajó y se hará una dinámica de despedida con el niño.

Hojas de papel Lápices de colores

Resultados Obtenidos con tratamiento. La escala Pediatric Symptom Checklist fue aplicada nuevamente en los padres y en el paciente, en la primera evaluación se obtuvo que la hiperactividad, síntomas depresivos, trastornos de conducta y síntomas de ansiedad ninguno fue significativo ni en padres, ni en el niño aunque los resultados de síndrome de trastornos de la conducta y ansiedad son mucho más altos en las respuestas del niño que en la de los padres, en la revaloración se obtuvieron resultados que indican una disminución


en los síntomas de ansiedad referidos por el niño y por los padres, el resto de las subescalas no variaron significativamente. En cuanto a la Escala Para el trastorno de ansiedad por separación para niños y adolescentes se obtuvo lo siguiente

Dimensión

Puntuación mas alta posible

24

Puntuación obtenida primera aplicación 23

Puntuación obtenida primera aplicación 17

Separación de los padres Soledad Ansiedad escolar

15 9

13 7

10 6

Puntuación obtenida primera aplicación

Puntuación obtenida primera aplicación

Ansiedad escolar

Soledad

Separación de los padres

0

5

10

15

20

25

En la gráfica se observa como disminuyeron las tres áreas evaluadas en la segunda aplicación de la prueba.


Fichas de sesión caso trastorno de ansiedad por separación


Sesión 1: Contrato terapéutico Objetivo: Establecer el contrato terapéutico y mostrar los objetivos de intervención, al paciente y a los padres por separado Técnica: Contrato terapéutico Materiales: Contrato terapéutico Tiempo: 50 min. Procedimiento: la sesión se dividirá en dos tiempos, en el primero se hablara con los padres del paciente y se les presentara el plan de intervención, se les explicaran los objetivos de la sesión, así como los compromisos que se deben hacer para lograr estos objetivos, después se hará lo mismo con el paciente, adaptando el contrato ara que él lo entienda con facilidad. Nota de evolución: La sesión se llevó a cabo como se había establecido, se les explico a los padres y al niño en lo que iba a consistir la terapia y estos accedieron a firmar el contrato terapeutico.


Sesión 2: Psicoeducación: Objetivo: que el paciente comprenda el significado de ansiedad e identifique en qué áreas de su vida esta presente y como le afecta Técnica: Psicoeducación Materiales: Presentación Power Point Tiempo: 50 min. Procedimiento: Se le pedirá al niño que esté atento a la presentación que se le mostrara, mientras la presentación corre se le ira explicando que es la ansiedad, como afecta a las personas y principalmente a los niños de modo que él se pueda sentir identificado y pueda ubicar en qué áreas de su vida se está presentando la ansiedad. Nota de evolución: El paciente llego a tiempo y estuvo muy atento en todo lo que decía la presentación y estuvo muy participativo en cuanto a la identificación de factores que le producían ansiedad, se hizo una lista así como también de donde se producía. Anexo: Presentación PP “¿Que es la ansiedad?


Sesión 3: Psicoeducación, Objetivo: que el niño aprenda a identificar las principales áreas y momentos en los cual la ansiedad lo afecta. Técnica: “Lentes de Sol” (Bunge, Gomar y Mandil) Materiales: Lentes de sol, Registro de peligros. Montaña de la ansiedad Tiempo: 50 min. Procedimiento: Por medio de Psicoeducación y siendo está apoyada por una presentación Power Point se le explicará al paciente que la ansiedad puede aparecer en distintas áreas de la vida y que al aparecer se utilizada la técnica de “lentes de sol” (Bunge, Gomar y Mandil, 2008) Nota de evolución: Hoy el niño se presentó diez minutos después de la hora fijada, tuvo buena disposición durante toda la terapia, se trabajó con la presentación en Power Point para explicar en qué áreas de la visa se puede presentar la ansiedad, después se utilizó la técnica “lentes de sol” para seguir explicando lo que provoca la ansiedad, el paciente estuvo atento y se cerró la sesión entregando el registro de peligros y la montaña de la ansiedad en la cual registrara semanalmente.


Anexos :


¿Qué tan ansioso me siento?

5. Me siento demasiado ansioso 4. Me siento muy siento ansioso 3. Me siento ansioso

2. Me siento un poco ansioso 1. No me siento ansioso


Sesión: 4 Objetivo: Que el niño aprenda a identificar la forma de solucionar las situaciones que provocan la ansiedad. Técnica:” Transformando el problema Materiales: Anteojos oscuros y claros, formato “Transformando el Problema” Tiempo: 50 min. Procedimiento: Se le explicara al paciente apoyándose del registro de peligros y se le brindara al niño entrenamiento en solución de problemas mediante la técnica “transformando el problema” que consiste en establecer cosas que pueden hacer que un problema crezca o se haga pequeño. Nota de evolución: El paciente llego a tiempo y trabajó atento y con buena disposición, estuvo brindando opciones para hacer un problema grade o pequeño y con la ayuda de los anteojos oscuros y claros se le explico que existen distintas maneras de ver los problemas.


Anexo:

Los problemas pueden transformar su tamaño y eso depende de cómo los veamos nosotros. Utiliza los lentes oscuros para que veas como observando los problemas negativamente estos pueden crecer, utiliza los lentes claros para que veas como observando de una manera positiva puedes reducir los problemas, escribe tus ideas.

Lentes Oscuros

Lentes claros


Sesión: 5 Objetivo: Dar herramientas al paciente para combatir la ansiedad cuando esta se presente. Técnica: “Robot y Muñeco de trapo” Materiales: Muñeca de trapo, robot de juguete Tiempo: 50 min. Procedimiento: Teniendo en cuenta el registro de peligros se le mostrara al niño la técnica de “Robot y muñeco de trapo” se le explicara que lo puede utilizar cuando se presente algún problema o tenga miedo a algo. Nota de evolución: El paciente llego con 7 minutos de retraso, llego con buena disposición aunque el papá comento que estuvo enfermo en la semana. Se empezó presentando al niño los juguetes con los que se llevara a cabo la técnica de el “Robot y el muñeco de trapo” el niño de emociono y le di unos minutos para que los manipulara, después se hizo la técnica de relajación muscular, el niño se vio contento.


Sesión: 6 Objetivo: Poner en práctica las técnicas de relajación que se trabajaron la sesión anterior. Técnica: “Imagina que…” Modelado, relajación muscular, imaginería guiada Materiales: Cosas con las cuales se pueda hacer un disfraz (lentes, peluca, etc) Tiempo: 50 min. Procedimiento: Iniciando con la frase “imagina que…” se le plantearan al niño situaciones que el haya referido como causantes de ansiedad y posteriormente se actuaran estas situaciones, mediante modelado se le darán opciones para solucionar la situación. Nota de evolución: El niño llego a tiempo a la sesión, lo acompaño su papá, se inició revisando el formato de peligros y en seguida se actuaron situaciones en las cuales el niño siente ansiedad, el paciente estuvo contento y con excelente disposición.


Sesión: 7 Objetivo: Que el niño comprenda que es el enojo y sea identificar las situaciones en las cuales se presenta. Técnica: Psicoeducación, Termómetro del enojo (Bunge, Gomar y Mandil) Materiales: Video psicoeducativo. Tiempo: 50 min Procedimiento: Se Le explicara al niño que es el enojo utilizando un video, también se le guiara a identificar situaciones que le causan enojo, además se le explicara cómo funciona el termómetro del enojo, se reservaran los últimos 10 min. De la sesión para dar a los papas como funcionara la tarjeta de avaluación de conductas problema para el maestro. Nota de evolución: El niño llegó a tiempo y con buena disposición, se inició con un video que explica que es el enojo y da ejemplos de las reacciones y lo que se hace cuando alguien está enojado, después de esto en una hoja de papel se le pidió al niño que dibujara situaciones en las cueles el siente enojo, dibujo a su mamá y a unos niños, explico que se enoja cuando su mamá lo regala y también cuando sus compañeros “dicen cosas” de él. Se le explico la función del termómetro del enojo. En los últimos 10 min. Se le explico al papá el registro de conductas problema para maestro.


Anexos:

Estoy furioso

Estoy enojado

No estoy enojado

Lunes

Martes

Miércoles

Jueves

Viernes


Conductas problema en la escuela

Conducta

L.

Mar.

Miér.

J

V


Sesión: 8 Objetivo: Ayudar a los padres a identificar de las principales conductas problema del niño. Técnica: Psicoeducación, entrenamiento para padres (Bunge, Gomar y Mandil) Materiales: Registro de conductas problema en casa y escuela. Tiempo: 50 min. Procedimiento: Haciendo uso de los registros de conductas problema se revisara con los padres cuales son las que consideran las principales a extinguir tanto en casa como en la escuela, se ayudara a los padres para llegar a acuerdos respecto a las contingencias en cuanto a las conductas problema con el niño. Nota de evolución: los padres del paciente se presentaron 8 minutos después de la hora de inicio de la terapia, llegaron con los registros de conductas inadecuadas los cuales se revisaron y se contingencias para ayudar a reducir la frecuencia de cada una de ellas.


Anexo: Conductas problema en la escuela

Conducta

L.

Mar.

Miér.

J

V


Conductas problema en casa

Conducta

L.

Mar.

Miér.

J

V


Sesión: 9 Objetivo: Ayudar a los padres a disminuir la frecuencia de las principales conductas problema del niño. Técnica: Psicoeducación, entrenamiento a padres. Materiales: Tiempo: 50 min. Procedimiento: se les dará a los padres del paciente contingencias y técnicas que pueden ser utilizadas cuando el niño presente alguna conducta problema sin agredirlo verbal o físicamente, así como técnicas para prevenir la aparición de conductas. Nota de evolución: El padre del paciente llego a tiempo, la madre del paciente llego nueve minutos más tarde, se trató con los padres 2 conductas principales que estaban siendo problema en casa: berrinches cuando se le pide que se bañe y no hacer caso a indicaciones, se establecieron dos técnicas, en el caso de los berrinches se aplicara extinción y para la atención a las indicaciones una economía de fichas, se les explico a los papas y se finalizó la sesión con dudas de parte de ellos.


Sesión: 10 Objetivo: Ayudar a identificar al niño cuando se siente triste y cales son las causas. Técnica: Psicoeducación, registro del pensamiento (Bunge, Gomar y Mandil) Adaptado por Psic. Karla Rico Materiales: Video de youtube Tiempo: 50 min. Procedimiento: Se mostrara un video al niño que explica que es la tristeza y como nos afecta, en seguida se le guiara para que el cree su propio concepto de lo que es la tristeza, ya sea de forma escrita o con un dibujo y también se le guiara a identificar los momentos en los cuales se siente triste y cuál es la razón Nota de evolución: El niño llego 15 minutos después de la hora en la que la sesión debía comenzar, luego de preguntar al niño como estaba y hacer un poco de raport se procedió a ver el video llamado “que es la tristeza” después se pidió al niño que realizara un dibujo de lo que para él era la tristeza, el dibujo a un niño llorando, después se le ayudo a identificar en que situaciones él se sentía triste y cuál era la razón, se hizo una lista, se le encargo un registro de pensamiento.


Anexo:


Sesión: 11 Objetivo: Dar técnicas al niño para utilizar cuando detecte sentimientos de tristeza Técnica: Modelado. Tiempo: 50 min. Procedimiento: Se le mostraran al niño distintos ejercicios para combatir la tristeza utilizando el registro de pensamientos. Nota de evolución: El niño llego a tiempo a la sesión, trabajó muy bien en la sesión, estuvo atento y con buen ánimo, realizo todo lo que se pidió y se le mostro la técnica de registro de pensamiento.


Sesión: 12 Objetivo: Cierre. Materiales: 

Escala Pediatric Symptom Checklist en niños y adolescentes (Jellinek, Murphy & Robinson, 1988) Traducción al español Orozco, 2008)



Escala Para el trastorno de ansiedad por separación para niños y adolescentes

Tiempo: 50 min. Procedimiento: Se aplicaran las pruebas ya aplicadas antes de la intervención. Nota de evolución: El paciente llego a tiempo en compañía de sus padres, paso primero él y se le aplicaron los instrumentos correspondientes, en seguida se le aplico a sus padres.

Sesión: 12 Objetivo: Reevaluar al paciente.


Materiales: Tiempo: 50 min. Procedimiento: Se hará un resumen de todo lo visto, Nota de evolución: El paciente llego a tiempo, Se empezó platicando de todo lo que se vio durante la terapia, en seguida se aplicó la técnica de antes y después, el niño realizo un dibujo de

Anexo:


Realiza un dibujo que describa como estabas antes y como estas ahora que finalizo la terapia.

Antes

Después


Caso Trastorno de Ansiedad Por Separación (1)

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