TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON/SIN HIPERACTIVIDAD HIPERACTIVIDAD Dra. Minervina Román Hernández Proe!ora A"#i$iar de P!i%"ia&r'a Inan&o ("veni$ C$'ni)a de$ Ado$e!)en&e
;<4;E+T< El trastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad (TDAH) es un trastorno neurobiológico heterogéneo caracterizado por atención lábil dispersa! in"uietud #otriz e i#pulsividad e$agerada para su edad sin carácter propositivo% Es un cuad cuadro ro a nota notabl blee a part partir ir de los los & pri#e pri#eros ros a'os a'os de vida! vida! #ost #ostra rand ndo o una una diversidad clnica e intensa a partir de los a'os durante la etapa escolar% *u curso es crónico% +resenta una prevalencia conocida entre &,-. seg0n diferentes estudios estudios hasta en un 1. de los ni'os afectad afectados os e$iste co#orbili co#orbilidad! dad! entre los "ue resultan frecuentes los trastornos del aprendiza2e de la conducta! as co#o la ansiedad! depresión! tics! etc%
ET=<+AT<>E4=A *obre el TDAH se está investigando #ucho en el #o#ento actual! e$istiendo lneas generales de investigación acerca de su prevalencia! su etiologa con énfasis en la b0s"ueda de los factores genéticos de neuroi#ágenes! las influencias a#bientales en la e$presión sinto#ática! la co#orbilidad! etc% *e considera "ue es provocado por un dese"uilibrio de algunos de los neurotrans#isores del cerebro! sustancias usad usadas as para para co#u co#uni nica carr se'al e'ales es entr entree las las célu célula lass nerv nervio iosa sas% s% El sist siste# e#aa neurotrans#isor #ás co#0n#ente i#plicado en la fisiopatologa del TDAH es el de las catecola#inas3 DA 4A% El apoo de la genética a la etiologa #ultifactorial del TDAH TDAH ha partid partido o de varia variass lnea lneass de invest investiga igació ción3 n3 -) Estudi Estudios os fa#il fa#iliar iares es "ue de#uestran un incre#ento en la prevalencia del trastorno! 5) Estudios en ge#elos! &) Estudios en hi2os adoptados% 6os recientes avances en #edios diagnósticos de neuroi#ágenes han dado lugar ta#bién al surgi#iento de un gran n0#ero de investigaciones "ue intentan e$plicar las bases biológicas del trastorno% 7n #eta análisis realizado reciente#ente sobre el te#a te#a Eve Eve 8% 9ale 9alera ra cola colabo bora rado dore ress (:) (:) refl refle2 e2ó ó "ue "ue las las regio regione ness con con #ao #aorr i#plicaci i#plicación ón en el trastorno son el ;erebelo! en particula particularr la porción posteroinferor posteroinferor del ver#is! alteraciones en el volu#en total del he#isferio derecho del cerebro! el n0cleo caudado derecho varias regiones frontales% 6os ni'os con TDAH presentan circuitos cerebrales diferenciados "ue se han evidenciado #ediante el e#pleo de #agneto encefalografa% El TDAH es alta#ente hereditario! gran cantidad de estudios han indicado "ue la heredabilidad del TDAH es si#ilar a la de la altura%
;7ADB< ;6=4=;< El trastorno por Déficit de Atención con hiperactividad (TDAH) es el cuadro neuropediátrico #ás frecuente% Es una alteración neurobiológica crónica "ue se origina en la ni'ez se #antiene hasta la adultez% 6as caractersticas relevantes del trastorno son #arcadas persistentes! sus tres snto#as cardinales son3 • • •
?alta de atención /o Hiperactividad / i#pulsividad Alteración de las funciones e2ecutivas (;on2unto de funciones cerebrales "ue involucran3 autorregulación! secuencia organización del co#porta#iento! fle$ibilidad! inhibición de respuestas! planeación! etc%)
*u co#ienzo ocurre antes de los @ a'os los snto#as deben estar presentes en 5 o #ás a#bientes #antenerse por #ás de 1 #eses con una interferencia significativa en lo social! acadé#ico fa#iliar% El TDAH no es un trastorno 0nico #ás bien! es una constelación de snto#as% M")*o! ni+o! %"e no &ienen TDAH ,"eden mo!&rar a$-"na! ve)e! e!&e n)$eo de !'n&oma! *i,era)&ividad0 im,"$!ividad 1/o a$&a de a&en)i2n. E$ TDAH e! )om,$e3o 1 m"$&ia)4&i)o0 ae)&a $o emo)iona$0 $a )o-ni)i2n 1 e$ )om,or&amien&o. El TDAH no tratado puede conducir a deter#inadas consecuencias "ue tienen un valor social especfico afectan la calidad de vida3 uso indebido de sustancias! accidentes auto#ovilsticos de otro tipo! #enoscabo escolar /o laboral% 6os snto#as del TDAH pueden incluir3
Dificultad para atender detalles enfocarse en actividades especficas% ;o#eter errores por falta de cuidado% Dificultad para #antener atención durante el da o parece no prestar atención cuando se le habla directa#ente% ?allas para seguir instrucciones cuidadosas% +érdida olvido de cosas i#portantes% ;on frecuencia golpetean con las #anos o pies! o se #ueven continua#ente% ;orren o trepan e$cesiva#ente% Hablan en e$ceso% ;on frecuencia sueltan respuestas o interru#pen sin "ue les corresponda hablar%
D=A>4C*T=;< +<*=T=9< ;B=TEB=<* D=A>4C*T=;<* El diagnóstico de la entidad debe hacerse basado en la clnica siguiendo los criterios diagnósticos creados al efecto% 6os siste#as diagnósticos con "ue conta#os en la actualidad son los del 8anual Diagnóstico Estadstico de los Trastornos 8entales! en su cuarta revisión (D*8 =9)! 6a ;lasificación =nternacional de Enfer#edades de la <8* en su -.#a revisión (;=E,-.)! as co#o el Tercer >losario ;ubano de +si"uiatra (>;,&)% (,--)
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Aun cuando e$iste co#patibilidad en los criterios diagnósticos "ue e$ponen estos tres siste#as! la deno#inación de la entidad es diferente en ellos! co#o sigue3 D*8,=9 ;=E-. >;,&
Trastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad ? . Trastorno hipercinético ? .%. Trastorno de la actividad de la atención ? . Trastorno hipercinético ? .%. +erturbación de la actividad de la atención
6o #ás i#portante es hacer un diagnóstico precoz del trastorno para tener una rápida evolución% 8uchos autores opinan "ue a los -F #eses de edad se pueden analizar deter#inadas conductas co#o la irritabilidad! los cólicos! los trastornos de ali#entación! la falta de sue'o! el retraso en el lengua2e en la psico#otricidad%
D=A>4C*T=;< D=?EBE4;=A6 Médico • • • • • • •
Trastornos tiroideos Agitación inducida por fár#acos Esti#ulantes recreativos Esti#ulantes #édicos3 seudo efedrina Garbit0ricos! benzodiacepinas ;arba#azepina Teofilina
Problema grave prenatal o peri natal (raro) • • • •
Dieta •
6esión cerebral (por trau#atis#o o infección) =nto$icación por plo#o (to$icidad postnatal) Efecto teratogénico por e$posición a alcohol! cocana! plo#o probable#ente al hu#o del tabaco E$ceso de cafena
Hambre Estreñimiento Dolor ligero persistente Conducta normal Psicosocial • • • • •
Abuso fsico o se$ual 4egligencia o abandono Aburri#iento *obreesti#ulación +rivación sociocultural
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TBATA8=E4T< 876T=8E4EBA6E* •
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Es de su#a i#portancia "ue cada terapeuta tenga en cuenta "ue el trata#iento es personalizado! lo "ue nos dará las pautas a seguir en cada caso! sobre la base de las particularidades del ni'o su entorno fa#iliar escolar% El #ane2o terapéutico integral está dirigido a el ni'o(a) o adolescente! la fa#ilia la escuela% 7n esfuerzo en e"uipo con los padres! profesores profesionales! as co#o el e"uipo de salud #ental traba2ando en con2unto! es la #e2or #anera de audar a los ni'os con TDAH%
TBATA8=E4T< A6 4=< 8A4EI< +*=;
Habilidades para la vida para la solución de proble#as% =nteligencia e#ocional Besiliencia
8A4EI< +*=;
8e2ora#iento de conductas deseables co#o alabanzas! reco#pensas! etc% Dis#inución de conductas inadecuadas
8A4EI< +*=;=;< -ra 6nea •
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+sicoesti#ulantes% 8etilfenidato .%5,.%& #g/Lg/da au#entar se#anal hasta alcanzar dosis MdianaN para el paciente (no e$ceder -#g/Lg/da)% 9alorar vacaciones terapéuticas de acuerdo al caso% 9alorar respuesta far#acológica con pruebas neuropsicológicas cuestionarios a los #aestros padres% Ato#o$etina -%5 #g/Lg/da
5da 6nea (Otiles en el trata#iento de TDAH co#órbido) • •
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Antidepresivos triciclcos% =#ipra#ina (5#g) - ,5 #g/Pg/da ;arba#azepina -.,5. #g/Lg/da iniciar a dosis ba2as (-/& de dosis inferior) au#entar paulatina#ente seg0n respuesta terapéutica efectos colaterales% Bisperidona .%.1 #g/Lg/da
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Beco#endaciones generales3 •
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6os psicoesti#ulantes son la droga de pri#era lnea para el trata#iento de este trastorno! calculándose "ue un @ de los pacientes responden positiva#ente a los #is#os% Debe realizarse segui#iento de la #e2ora de snto#as de la aparición de efectos indeseables! as co#o vigilancia pondo,estatural de los ni'os% 4o se ha de#ostrado "ue el uso de psicoesti#ulantes sea un riesgo para el consu#o de sustancias psicoactivas en el futuro e$iste evidencia de "ue el trata#iento adecuado del trastorno dis#inue dicho riesgo% Evitar el uso de psicoesti#ulantes en ni'os con tics! epilepsia no controlada! ansiedad #anifiesta! hipertensión arterial% En los ni'os "ue presentan depresión co#orbida los antidepresivos tricclicos han de#ostrado utilidad! pero se debe evitar su asociación con los psicoesti#ulantes! pues estos 0lti#os retrasan el #etabolis#o hepático de los tricclicos au#entan las concentraciones sanguneas de los #is#os% 6a carba#azepina ha resultado 0til en ni'os "ue no responden a los psicoesti#ulantes! los "ue presentan epilepsia no controlada! o "ue tienen altos ndices de agresividad sobre todo asociado a EE> anor#ales%
El ;o#ité del ;onse2o +ediátrico de la ?DA! encontró en #arzo de 5..1 "ue el trata#iento con #edicación aprobada por ?DA para el Déficit de Atención no incre#enta el riesgo cardiovascular en ni'os sanos% El riesgo de tales #edica#entos en ni'os con defectos estructurales cardiacos! es si#ilar al de los ni'os atletas%
G=G6=<>BA?A ;=TADA -% +olanczL >! et al% The RorldSide +revalence of ADHD3 A *ste#atic BevieS and 8eta,regression Analsis% A# I +schiatr 5..@-1:3:5 :F 5% 9alera E8! ?araone *9! 8urra PE! *eid#an 6I% 8eta,Analsis of *tructural =#aging ?indingsin Attention,Deficit/Hperactivit Disorder% Giol +schiatr 5..@1-3-&1-,-&1 &% Bo#ero,Auso D8! 8aest0 ?! >onzález,8ar"ués I! Bo#o,Garrientos ;! Andrade I8% Disfunción e2ecutiva en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad en la infancia% BE9 4E7B<6 5..1 :53 51,@:% GarLle BA% +schosocial treat#ents for attention deficit/hiperactivit disorder in children% I ;lin +schiatr 5..51&(supl -5)3&1,:& % Garragán,+érez E! de la +e'a,arca 8! Hernández,Aguilar I! +alacios,;ruz 6! *uárez,Benaga A% +ri#er consenso latinoa#ericano de trastorno por déficit de atención e 5
hiperactividad% Gol 8ed Hosp =nfant 8e$ 9ol% 1:! septie#bre,octubre 5..@% Beducir etiopatogenia tratar de llevar a : cuartillas%
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