Trastorno Por Atracon y Obesidad

REVISIONES

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Trastorno por atrac\u00f3n y obesid Luis S\u00e1nchez Planell y Rosa Fern\u00e1ndez-Vald\u00e9s Mar\u00ed Unidad de Psiquiatr\u00eda. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.

Introducci\u00f3n

sidad tienden a derivar a los servicios de psiquiatr\u00ed aquellos obesos que presentan atracones, impidi\u00e9n La obesidad y los trastornos de la conducta alimen- dose as\u00ed el enfoque multidisciplinar necesario. En e taria (TCA) son dos afecciones que han sido objeto te art\u00edculo se revisar\u00e1n algunos de los aspect de intensa investigaci\u00f3n desde hace varias d\u00e9cadas. cionales entre el TA y la obesidad. Un enfoque cl\u00ednico superficial, identificando los TCA como sin\u00f3nimo de anorexia nerviosa, parecer\u00eda jus- nosol\u00f3gicos Aspectos tificar que ambos campos de investigaci\u00f3n, obesidad y TCA, se hayan mantenido hasta hace pocos Se considera que el inter\u00e9s moderno por lo que hoy a\u00f1os tanto a nivel de investigaci\u00f3n b\u00e1sica como cl\u00edconocemos como trastorno por atrac\u00f3n se inici\u00f nico asistencial, como condiciones cl\u00ednicas poco re- Stunkard1 describi\u00f3 en una muestra de pacuando lacionadas. En los \u00faltimos a\u00f1os, sin embargo, la in-obesos un s\u00edndrome caracterizado por la cientes vestigaci\u00f3n epidemiol\u00f3gica, cl\u00ednicapresencia y terap\u00e9utica de atracones. han establecido nexos de uni\u00f3n entre ambas afecEn 1980 se introdujo el t\u00e9rmino \u201cbulimia\u20 ciones. Por una parte se ha demostrado que la obe- cera versi\u00f3n del Manual diagn\u00f3stico y estad\u0 sidad es claramente un factor de riesgo para el de- los trastornos mentales (DSM III)2 basado en la dessarrollo de los TCA, y que algunos de \u00e9stos a su vez cripci\u00f3n realizada por Stunkard. Durante los siguien pueden favorecer el desarrollo y el mantenimiento tes a\u00f1os se observ\u00f3 que esta definici\u00f3n in de la obesidad. Por otra parte la investigaci\u00f3n sobre las personas que presentaban atracones y conduclos TCA ha permitido colocar a los trastornos bul\u00edmitas purgativas como las que s\u00f3lo ten\u00edan atraco cos al mismo nivel de inter\u00e9s epidemiol\u00f3gico, cl\u00ednico En 1987 la versi\u00f3n revisada del DSM III (DSM III R) y terap\u00e9utico que la anorexia nerviosa restrictiva. modific\u00f3 el t\u00e9rmino y concepto de bulimia, sus En este sentido, la consideraci\u00f3n del trastorno por y\u00e9ndolo por el de \u201cbulimia nerviosa\u201d (B atrac\u00f3n (TA) como posible entidad nosol\u00f3gica indivicentraba en los criterios expuestos por Russell4, con dualizada y la demostraci\u00f3n de la importante prelo que quedaban excluidos los sujetos que no utilizavalencia de dicho trastorno en la poblaci\u00f3n obesa ban m\u00e9todos compensatorios para evitar el aumenha producido en la \u00faltima d\u00e9cada una clara toaproxide peso provocado por los atracones. Diversos maci\u00f3n entre los investigadores de ambas afeccioinvestigadores como Spitzer et al5 se\u00f1alaron la nenes. Un enfoque integrador no tiene simplemente in- cesidad de clasificar a estos individuos en una cateter\u00e9s te\u00f3rico sino que las repercusiones en el terre- diagn\u00f3stica diferenciada. Finalmente, c gor\u00eda no terap\u00e9utico son evidentes, ya que uno de losedici\u00f3n del DSM IV en 19946 aparecieron dos innoefectos m\u00e1s negativos de haber mantenido ambas vaciones importantes, en primer lugar la BN se diviafecciones separadas se ha producido en el \u00e1mbito d\u00eda en los subtipos pugativo y no purgativo; en sedel tratamiento. Dado que la mayor\u00eda de los paciengundo lugar se propuso un nuevo trastorno en el tes con trastorno por atrac\u00f3n son obesos, resulta ap\u00e9ndice B de criterios y ejes propuestos para estuproblem\u00e1tico que los especialistas en trastornos deposteriores, llamado \u201ctrastorno por atrac\u00f dios la conducta alimentaria no est\u00e9n acostumbrados a la tabla 1 se se\u00f1alan todos los criterios propuestos tratar obesos y a la inversa, los especialistas en obe- para su diagn\u00f3stico. A pesar de que el TA no es a\u00fan un diagn\u00f3stico fo mal y en la actualidad entra en la categor\u00eda de trastornos alimentarios no especificados, en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica es una categor\u00eda ampliamente acepta Correspondencia: Dr. Luis S\u00e1nchez Planell. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Servicio de Psiquiatr\u00eda. ra\u00edz de su aparici\u00f3n en el DSM IV, el TA ha sido Ctra. del Canyet, s/n. 08916 Badalona. Barcelona. jeto de estudio de numerosas investigaciones con el Correo electr\u00f3nico: [email protected]

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TABLA 1. Criterios de investigaci\u00f3n para el trastorno por TABLA atrac\u00f3n 2. Clasificaci\u00f3n de los episodios de sobreingesti\u00 (DSM IV) seg\u00fan el EDE8

Gran cantidad de No gran cantidad de A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atrac\u00f3n se de comida (seg\u00fancomida pero vista por caracteriza por las dos condiciones siguientes: definici\u00f3n EDE) el sujeto como excesiva 1. Ingesti\u00f3n, en un corto per\u00edodo de tiempo (p. ej., enP\u00e9rdida 2 horas), de de control Episodios bul\u00edmicos Episodios bul\u00edmi una cantidad de comida definitivamente superior a la que la objetivos subjetivos mayor\u00eda de gente podr\u00eda consumir en el mismo tiempo y bajo No p\u00e9rdida de control Sobreingesti\u00f3n Sobreingesti\u00f3n circunstancias similares objetiva subjetiva 2. Sensaci\u00f3n de p\u00e9rdida de control sobre la ingesti\u00f3n durante el episodio (p. ej., sensaci\u00f3n de que uno no puede parar de comer o controlar qu\u00e9 o cu\u00e1nto est\u00e1 comiendo)

subjetiva). En la tabla 2 se se\u00f1ala la clasificaci\u00f3 B. Los episodios de atrac\u00f3n se asocian a tres (o m\u00e1s) de los los diversos tipos de episodios de sobreingesti\u00f3n sesiguientes s\u00edntomas: 9 1. Ingesti\u00f3n mucho m\u00e1s r\u00e1pida de lo normal g\u00fan el EDE. Sin embargo el estudio de Pratt et al indica que el tama\u00f1o de los atracones no est\u00e1 rel 2. Comer hasta sentirse desagradablemente lleno 3. Ingesti\u00f3n de grandes cantidades de comida a pesar decionado no con otras medidas de psicopatolog\u00eda, por tener hambre lo que podr\u00eda no ser un factor significativo. 4. Comer a solas para esconder su voracidad El DSM IV se\u00f1ala que la persona no debe ser diag5. Sentirse a disgusto con uno mismo, depresi\u00f3n, o gran nosticada de TA si utiliza regularmente mecanismos culpabilidad despu\u00e9s del atrac\u00f3n compensatorios inapropiados (criterio E). Sin embar-

go, no est\u00e1 claro qu\u00e9 tipo de conducta compen ria se considera inapropiada. Por ejemplo, no se D. Los atracones tienen lugar, como media, al menos 2 d\u00edas a la han definido claramente las conductas compensatosemana durante 6 meses rias de tipo no purgativo como el ejercicio f\u00edsico exE. El atrac\u00f3n se asocia a estrategias compensatorias inadecuadas cesivo o el abuso de pastillas para adelgazar y tamregulares (p. ej., purgas, ayuno, ejercicio f\u00edsico excesivo)poco y no hay una definici\u00f3n clara de lo que se consideaparece exclusivamente en el transcurso de una anorexia ra \u201cregular\u201d, t\u00e9rmino que implicar\u00 nerviosa o una bulimia nerviosa permite cierta presencia de conductas compensatorias. As\u00ed, uno de los principales problemas que plan tea la definici\u00f3n actual de TA es que no se distingue del subtipo no purgativo de la BN10. fin de aclarar aspectos referentes a su naturaleza f\u00e1cilmente y definici\u00f3n, as\u00ed como su validez como constructo. La validez del constructo del TA ha generado una La definici\u00f3n de atrac\u00f3n ha planteado un problema gran pol\u00e9mica desde su aparici\u00f3n. En un princ importante. En una de las primeras descripciones los s\u00edndromes bul\u00edmicos fueron estudiados d del TA, Spitzer et al7 inclu\u00edan dos criterios inconsisuna perspectiva dimensional y se englobar\u00edan en u tentes. Uno de ellos especificaba que los atracones continuum de gravedad, en el que el TA ser\u00eda e deb\u00edan ser episodios discretos (cortos), criterio que grave, la BN subtipo no purgativo tendr\u00eda menos se ha conservado en la definici\u00f3n de atrac\u00f3n tanto una gravedad intermedia y la BN subtipo purgativo en la BN como en el TA. El otro criterio, desapareci- ser\u00eda la m\u00e1s grave11. La perspectiva categori do en el DSM IV, especificaba que los atracones po- gida posteriormente, defiende que cada uno de esd\u00edan describirse como \u201ccomer grandes cantidades tos cuadros constituye una categor\u00eda diagn\u00f3s de comida durante el d\u00eda sin horarios de ingestiones distinta a las otras. A pesar de que esta nueva persplanificadas\u201d. En casos cl\u00ednicos de atracones en fue obe-vista con reticencia por los defensores pectiva sos se observa muy a menudo la segunda descripde la existencia de un continuum, estudios posterioci\u00f3n, mientras que la primera, aut\u00e9nticos res atracones han aportado algunos datos a favor de la persepis\u00f3dicos, est\u00e1 m\u00e1s relacionada con la BN. pectiva categorial apoyando as\u00ed, la validez del diag n\u00f3stico de TA12-14. En el estudio de casos y controOtras caracter\u00edsticas que se deben tener en cuenta les de Fairburn en la definici\u00f3n de atrac\u00f3n es la determinaci\u00f3n de si et al12 en la comunidad referente a los factores de riesgo para el desarrollo de trastorrealmente estamos ante la ingesti\u00f3n de \u201cgrandes nos alimentarios, se encontr\u00f3 que las mujeres con cantidades de comida\u201d y existe una \u201cp\u00e9rdida de TAdel difer\u00edan de los controles sanos (mostrando una control\u201d durante el episodio. La utilizaci\u00f3n EDE (Eating Disorders Examination), entrevista semies- mayor exposici\u00f3n a factores de riesgo para trastornos psiqui\u00e1tricos y obesidad) y difer\u00edan de las tructurada dise\u00f1ada por Cooper y Fairburn8, puede res con BN (en ellas, las tasas de exposici\u00f3n eran resultar de gran ayuda para distinguir un atrac\u00f3n mayores y m\u00e1s variadas). Un estudio prospectivo genuino (atrac\u00f3n objetivo) de lo que no lo es (atranatural\u00edstico a 5 a\u00f1os realizado por el mismo c\u00f3n subjetivo, sobreingesta objetiva, sobreingesta C. Profundo malestar al recordar los atracones

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grupo13, encontr\u00f3 que el TA y la BN estaban caracmosexualidad sea un factor de riesgo para el desaterizados por cursos diferentes y muy pocas persorrollo del cuadro. Aunque se dispone de pocos estunas cambiaban a trav\u00e9s de ambas categor\u00edas diosdiagde prevalencia en funci\u00f3n de diferencias \u00e n\u00f3sticas. Aunque no se han llevado a cabo estudios cas, investigaciones preliminares parecen se\u00f1alar taxom\u00e9tricos en el TA similares al realizado en laque el TA, a diferencia de la anorexia nerviosa, BN14, los resultados en \u00e9ste, que hablan a favor del afecta tanto a cauc\u00e1sicos como a afroamerica21,24. modelo discontinuo, est\u00e1n en la l\u00ednea de los nos obtenidos en el an\u00e1lisis de clase latente de nueve s\u00edntomas Se hande realizado numerosos estudios para determi15 TCA en una amplia muestra comunitaria , que se\u00f1anar la prevalencia de TA en poblaciones cl\u00ednicas. lar\u00edan que las categor\u00edas diagn\u00f3sticas DSM IViniciales reLosdel estudios para determinar conductas de flejan fielmente agrupamiento sintom\u00e1tico. Sin ematrac\u00f3n en pacientes obesos en tratamiento para bargo, y aun en el supuesto de que se confirme clareducci\u00f3n ponderal se\u00f1alaron tasas de prevale ramente la separaci\u00f3n del TA de otros TCA, el del 30%7,16. Estudios posteriores han demostrado taestado actual de las investigaciones no permite sin sas en un amplio rango (1,3-30%)25-28 con aumento embargo aclarar si el TA es un s\u00edndrome psiqui\u00e1tride prevalencia en relaci\u00f3n al grado de obesidad29 co, o si es simplemente un s\u00edntoma asociado a detasas mayores en muestras cl\u00ednicas que en comuniterminados pacientes obesos. tarias21,27 y claramente inferiores cuando se utilizan estructuradas25,26. En este sentido, las liSe necesitan muchos m\u00e1s estudios para aclararentrevistas aspectos importantes referentes a la naturaleza y defi- mitaciones de los datos obtenidos por cuestionarios autoadministrados en los trastornos de la conducta nici\u00f3n del TA, as\u00ed como a la validez del constructo. alimentaria son bien conocidos desde los estudios epidemiol\u00f3gicos sobre bulimia nerviosa. Las pregun Epidemiolog\u00eda del trastorno por atrac\u00f3n tas sobre conductas de sobreingesti\u00f3n tienden a ser ambiguas y pueden proporcionar un alto n\u00famero Al igual que ocurre en cualquier condici\u00f3n cl\u00ednica de respuestas de reciente individualizaci\u00f3n nosol\u00f3gica, los estudios falsamente positivas, sesgo que s\u00f3lo se corrige a trav\u00e9s de entrevistas estructuradas. Pa epidemiol\u00f3gicos del TA se han visto lastrados por problemas metodol\u00f3gicos. Las diferencias en larece in- claro que un n\u00famero elevado de pacientes presenta conductas de sobreingesti\u00f3n, pero terpretaci\u00f3n de los criterios diagn\u00f3sticos,obesos en la selecla aplicaci\u00f3n de criterios diagn\u00f3sticos estricto ci\u00f3n de muestras y en el m\u00e9todo e instrumentos de evaluaci\u00f3n pueden explicar la disparidad en losTA re-ha comportado en algunos estudios recientes una acusada reducci\u00f3n de la prevalencia al distinsultados obtenidos. guir entre el s\u00edntoma de atrac\u00f3n y el TA. Desde la conceptualizaci\u00f3n del TA se han realizado diversos estudios de prevalencia en diferentes poblaciones. En lo que respecta a estudios en poblaEtiopatogenia ci\u00f3n no cl\u00ednica, Spitzer en su estudio inicial se\u00f1al\u00f3 una prevalencia en poblaci\u00f3n general del 3%7, en La investigaci\u00f3n sobre la etiopatogenia del TA es tanto que en un estudio posterior el mismo autor re- muy limitada. La mayor\u00eda de los estudios se han dujo la cifra al 2%16. Otros estudios realizados en centrado en los aspectos causales del atrac\u00f3n sin poblaci\u00f3n general femenina de diversos pa\u00edses han un modelo biopsicosocial integrativo sidesarrollar se\u00f1alado cifras similares o menores: 1% en Austramilar al postulado para la AN y BN. 17 18 lia , 0,7 en Francia y aproximadamente 3% en Dos estudios comunitarios se han centrado en la Austria19 y Noruega20 . En el reciente estudio identificaci\u00f3n de factores de riesgo para el TA12,21 NEWHP (New England Women\u2019s Health Project) soEl estudio de Fairburn es metodol\u00f3gicamente el m\u bre 8.000 mujeres entre los 18 y los 45 a\u00f1os se adecuado ya que se dise\u00f1\u00f3 como estudio comp identific\u00f3 que el 2,8% de las mujeres blancas y el tivo entre cuatro grupos de mujeres: participantes 4,5% de mujeres de color presentaban atracones con TA, BN, otras enfermedades psiqui\u00e1tricas y con recurrentes (dos veces por semana durante los tres troles sanos. Considerados los resultados en conjunmeses previos a la investigaci\u00f3n)21. En estudiosto soparece que el TA se asociar\u00eda a los factores de bre poblaci\u00f3n adolescente femenina se han se\u00f1alariesgo de un trastorno psiqui\u00e1trico en general y a do cifras no superiores al 1%22. Respecto a la distri- los determinantes de vulnerabilidad para la obesibuci\u00f3n por sexos hay un acuerdo general sobre dad. la Entre los primeros, los factores con mayor predominancia del cuadro en mujeres (proporci\u00f3n efecto fueron la autoevaluaci\u00f3n negativa, las expe1,5/1)6. Si bien se ha se\u00f1alado que entre los varones riencias infantiles adversas (abusos f\u00edsicos y sexua con conducta de atrac\u00f3n hay un n\u00famero desproy comentarios despreciativos sobre peso, figura y 23 porcionado de homosexuales , no se dispone de conducta alimentaria. El antecedente de abuso seestudios epidemiol\u00f3gicos que confirmen que la xual ho- en la infancia como factor de riesgo para el

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Sánchez Planell L, et al. Trastorno por atracón y obesidad

desarrollo de TA es objeto de controversia con estu- pe de emociones negativas. La teoría de la restricidios que ofrecen resultados contradictorios25,30. Loscón dietética señala que las personas que restringen factores relacionados con la vulnerabilidad a la voluntariamente la ingestión para controlar el peso obesidad fueron claramente superiores en los afec- tenderán a la sobreingestión cuando rompan tal tos de TA respecto a los grupos de control sano y restricción38. Sin embargo, así como en la BN la rescon enfermedad psiquiátrica, pero sorprendente- tricción dietética casi invariablemente precede al mente menores respecto al grupo de BN. La obesi- atracón, en los obesos con TA la relación está mudad infantil y familiar, así como la presión social so- cho menos definida, ya que aproximadamente el bre peso y figura corporales fueron asimismo ha40% de estos pacientes informan que el cuadro se llazgos significativos en el estudio de Striegel-Mooreinició con sobreingestiones, y que probablemente la et al21. restricción sólo es frecuente en las formas de inicio 31 A diferencia de la AN y BN , no se dispone de estu- tardío39-41. Los estudios clínicos que han comparado dios de epidemiología genética. Naturalmente se ha pacientes obesos con TA con diferente patrón de secuencialidad (dieta-atracón; atracón-dieta)39,40 especulado que la predisposición a la obesidad podría determinar las conductas de dieta que iniciarían han señalado que los pacientes que inician con atracones presentan sobrepeso a edad más temprael círculo de dieta-atracones, pero esto sólo sería na y se sienten significativamente más afectados por válido para el grupo de pacientes con TA en los comentarios negativos por su peso y figura corpoque la dieta precede al desarrollo del cuadro. Por rales, que se ha demostrado un claro factor de riesotra parte, es evidente que factores conductuales como las preferencias dietéticas y la compensación go para el desarrollo del TA12. No se dispone de sucalórica tras restricción pueden tener una base ge- ficientes estudios comparativos entre pacientes obenética que interaccionando con factores ambienta- sos con y sin TA, y TA con y sin obesidad, para les determinaría patrones de ingestión. Hay muy po- dilucidar la implicación de estos patrones diferentes ca información sobre la estructura y dinámica fami- respecto a la etiología del TA. Así como la asociación entre restricción dietética y atracones en los liar de los pacientes con TA. Se ha señalado en este pacientes con TA está sujeta a discusión, diversos sentido, que en comparación con controles sanos estudios han señalado la precipitación de atracones las familias tenderían a menor apoyo, cohesión y 32 expresión emocional . Estudios de prevalencia de ante afectos negativos42,43. La relación afecto negatrastorno psiquiátrico a nivel familiar ofrecen asimis- tivo-atracón debe entenderse más en términos de reactividad que de enfermedad depresiva de base. mo resultados contradictorios. En tanto que algún estudio no ha podido demostrar diferencias signifi- La desinhibición en forma de pérdida de control socativas entre obesos con y sin TA33, Yanovski et al25 bre la comida puede aparecer no sólo ante emociohan señalado una tasa muy alta de historia familiar nes negativas, sino también frente a estímulos cognide trastorno por abuso de sustancias en obesos con tivos, o sustancias de abuso. Estas conductas desinhibitorias son particularmente frecuentes en los TA comparados con obesos sin atracones. Los estudios comparando los correlatos biológicos pacientes con TA y trastornos de personalidad que comporten mala tolerancia al rechazo y/o un conde los obesos con y sin TA no han podido demostrar diferencias en tasa metabólica, gasto energéti- trol de impulsos deficitario. En este sentido debe valorarse que, al menos en muestras clínicas, los obeco o composición corporal34,35. Los mecanismos biológicos que sustentarían la conducta de atracón sos con TA comparados con obesos sin TA presentan una alta prevalencia de trastorno límite de han sido extensamente estudiados en la BN, centrándose en diversas hipótesis: la no finalización de personalidad, e historia personal y familiar de abuso las comidas por saciedad anómala, que determina- de sustancias25. ría la ingestión de cantidades anormalmente grandes de comida, la hipótesis de la hipofunción seroto- Aspectos clínicos ninérgica por la deplección de triptófano inducida por la dieta que conduciría a la querencia por hiCaracterísticamente el TA suele iniciarse en la adodratos de carbono, disregulación de los opiáceos lescencia tardía o en la década de los veinte. Varios endógenos que regulan la respuesta hedónica ante estudios39-41 que han tenido en cuenta la secuenciala comida, etc.36,37. Dejando a un lado que se han lidad sintomática han señalado diversas diferencias identificado muy pocos correlatos biológicos de entre los que inician con atracones y aquéllos que atracón en ausencia de conductas de purga, tales lo hacen con restricción. Los pacientes que inician hipótesis no han sido aplicadas al TA como síndro- con atracones, probablemente un 35-40% de los me diferenciado. TA, presentan respecto a los que lo hacen con restricción no sólo atracones más precozmente, sino Las teorías psicológicas se han centrado en la restritambién inicio de obesidad a edad más temprana, ción dietética y en lo que puede denominarse esca-



mayor afectación por comentarios negativos sobre ha señalado que las pacientes con TA tienden a sesu peso y figura corporal, mayor número de aconñalar en comparación con las afectas de BN que los tecimientos estresantes, y suelen ser más jóvenes atracones las relajan más, y que con mayor frecuando son diagnosticados de TA. Estudios en pacuencia disfrutan del sabor, olor y textura de lo incientes adultos con TA plenamente desarrollado gerido56. muestran que entre ambos grupos no existen dife- Los estudios sobre psicopatología comórbida han rencias significativas en cuanto a máximo IMC a lo señalado diferencias evidentes entre obesos con largo de la vida, alteración de la conducta alimenta- TA y sin TA. Estudios comparativos de prevalencia ria en el momento del estudio, funcionamiento psi- de trastornos afectivos han señalado que entre el cológico general y psicopatología comórbida, aun- 30 y el 50% de los obesos con TA presentan episoque respecto a este último punto algunos autores dios depresivos mayores, en tanto que la prevalensostienen que los pacientes que inician con atraco- cia de dicha afección en obesos sin TA estaría ennes constituyen un subgrupo más afectado44. tre el 15-25%25,57. No hay diferencias significativas Los pacientes con TA y obesidad difieren claramen- en cuanto a la prevalencia de distimia25. Se han sete de los obesos sin TA en muchos aspectos clínicos. ñalado asimismo diferencias significativas en la preSuelen presentar obesidad e inicio de dietas más jó- valencia de trastorno de pánico pero no de ansiedad generalizada ni de fobia simple, agorafobia o ansievenes, y pasar mucho más tiempo en intentos indad social25. Se ha señalado que los obesos con TA fructuosos de pérdida ponderal45,46, tendiendo a presentan mayor prevalencia a lo largo de la vida de considerarse con mayor sobrepeso47, a mostrar más baja auotestima a presentar afectos negativos abuso de alcohol y sustancias que grupos control de como respuesta a la evaluación externa de su peso pacientes obesos sin TA58, aunque no está suficientey conducta alimentaria48 y a tener mayores dificul- mente documentado si la historia de abuso de sustantades para interpretar las sensaciones de hambre y cias se asocia significativamente al subgrupo con sinsaciedad46. Comparados con obesos sin TA, los pa- tomatología completa o subumbral de trastorno límicientes con TA y obesidad puntúan significativamente de personalidad, o es aplicable al conjunto de los te más en escalas que miden insatisfacción corporal, obesos con TA. Si bien los estudios sobre la presencia deseo de delgadez y desinhibición49,50. Estudios de de trastornos de personalidad en adultos afectos de condiciones clínicas de larga evolución tienen serias laboratorio han mostrado que los obesos con TA tienden, en comparación con obesos sin TA, tanto a limitaciones, se ha señalado de forma repetida que ingerir mayor cantidad de comida cuando se les in- los obesos con TA presentan comparativamente mayores tasas de trastornos evitativo, histriónico y límite dica que se “atraquen” como en las comidas nor45,50 que grupos control de obesos sin TA57,59. No parecen males . Valorando que se había especulado que el TA sería existir diferencias determinadas por género respecto una forma de BN de menor gravedad o en remisión a la alteración de la conducta alimentaria, preocupaparcial, los estudios comparativos entre ambas afec- ción por peso y figura y autoestima, pero se ha señataciones son importantes tanto desde un punto de lado que los varones tienen mayor prevalencia vida vista teórico como clínico. Estudios comparativos en-de trastornos psiquiátricos60. Tanto en varones como en mujeres parece que la intensidad de alteraciones tre pacientes con TA y BN purgativa han señalado que los pacientes con TA inician los atracones a me- psicopatológicas está en función del grado de atraconor edad, presentan significativamente menor ansie-nes y no del de obesidad25,11. dad y preocupación por su conducta alimentaria, En estudios comparativos de psicopatología comórmenor culpabilización por su sobrepeso y mejor au- bida entre obesos con TA y BN purgativa y no purtovaloración y adaptación social52. Pese a que un gativa se han señalado resultados contradictorios, porcentaje valorable de pacientes con TA presentan probablemente derivados de la selección de mueshistoria ocasional de vómito autoinducido o abuso tras. En efecto, así como en un estudio sobre paciende laxantes, estudios que utilizan entrevista estructu-tes con BN y obesas con TA en tratamiento, se derada han demostrado que sólo un 10% cumplió en mostró una mayor prevalencia de trastornos de 53 el pasado criterios diagnósticos de BN . Estudios personalidad y de sintomatología ansiosa y depresicomparativos de los atracones de pacientes obesos va en las afectas de BN52, un estudio en una amplia con TA y pacientes con BN han ofrecido resultados población no clínica de obesas con TA y BN purgaconcordantes respecto a que las pacientes con BN tiva y no purgativa no ha señalado diferencias signitienden a comer más deprisa y más hidratos de car- ficativas en el grado de preocupación por peso y fibono y azúcares50,54, pero dispares respecto a si el gura ni en la prevalencia vida de trastornos psiquiátotal de kilocalorías ingeridas por las pacientes con tricos comórbidos53. Resultados similares se han BN sería mayor55 o similar54. Desde un punto de obtenido en uno de los escasos estudios europeos vista de respuesta hedónica ante los atracones, se sobre psicopatología comparada de TA y BN61.

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Curso del trastorno por atracón

inestable, que tendería por una parte a la remisión total o parcial espontánea, y por otra, sin embargo Se han realizado muy pocos estudios sobre la hisa un incremento ponderal no relacionable con los toria natural del trastorno a corto y medio plazo y atracones. no se dispone ni de suficientes datos comparativos El único estudio evolutivo a medio plazo realizado entre pacientes con y sin sobrepeso, ni sobre la en pacientes tras tratamiento lo llevaron a cabo evolución comparada de varones y mujeres. En un Fichter et al62 valorando el curso a 6 años de 68 estudio en población general, con una muestra de mujeres diagnosticadas de TA, 44 de ellas obesas. 31 mujeres con sobrepeso (IMC promedio de 33,89) Las pacientes fueron inicialmente tratadas durante y diagnosticadas a través de entrevista semiestruc- un promedio de 76 días en régimen de hospitalizaturada y cuestionarios autoadministrados, Cachelin ción y sometidas a tratamiento psicoterápico intensiet al30 estudiaron la evolución a tres y seis meses. vo, con evaluación basal, al alta, a los 3 años y a los Entre los hallazgos a destacar debe señalarse una 6 años. En la evaluación final se demostró que sólo alta tasa de abandonos (32%), la no identificación el 6% presentaba un cuadro con todos los criterios de factores predictores de evolución, y la no difediagnósticos de TA, en tanto que el 7% había evolurencia significativa en cuanto al curso evolutivo de cionado hacia BN de tipo purgativo, el 7% presentalas personas que recibieron tratamiento respecto a ba características clínicas de trastornos alimentarios las no tratadas. Al final del estudio el 52% de la no especificados y el 80% restante no presentaba muestra continuaba cumpliendo criterios diagnósti- TCA valorable. Desde un punto de vista ponderal cos de TA, y el 48% presentaba un síndrome parlas pacientes no mostraron variaciones significativas cial. Si bien la mejoría presentada por casi el 50% con una media de IMC de 32,7 al final del estudio, de la muestra puede hacer pensar en un evolución dato concordante con los estudios prospectivos conatural bastante satisfactoria, debe valorarse que mentados previamente en el sentido de que la remien los TCA la evolución favorable a corto plazo de sión de los atracones no comporta en la pacientes la conducta alimentaria no es en absoluto un factor con TA una mejoría ponderal. predictor del curso a medio y largo plazo. Asimismo, al tratarse de una muestra no clínica la proba- Tratamiento psicológico ble levedad de la psicopatología comórbida podría influir en el curso favorable. Debe destacarse tam- En el tratamiento de pacientes obesos con TA deben bién la mejoría de la preocupación por el peso y la considerarse diversos objetivos terapéuticos inclufigura corporal mostrada por las personas que pre- yendo interrupción de los atracones, mejorar el essentaron una remisión parcial, a pesar de la no dis- tado de salud y reducir el malestar psicológico, teminución significativa de su IMC. Este dato parece niendo en cuenta que estos pacientes presentan apuntar dos conclusiones: 1) tendería a confirmar la más comorbilidad psiquiátrica y mayor malestar hipótesis, ya señalada anteriormente, de que en el por su peso e imagen corporal que los obesos que TA la preocupación por el peso y la figura corporal no presentan atracones. están más relacionados con la frecuencia y graveExisten pocos estudios controlados sobre el tratadad de los atracones que con el grado de obesidad, miento psicológico del TA. Los primeros estudios y 2) estaría en consonancia con la experiencia clíni- realizados en pacientes obesos con TA se basaron ca que demuestra que en los obesos con atracones en tratamientos que se habían mostrado eficaces en la disminución de éstos no es un factor suficiente pa- la bulimia nerviosa. Así, el tratamiento cognitivo ra determinar una pérdida ponderal apreciable. conductual, la terapia interpersonal y la terapia 13 Fairburn et al realizaron un estudio comparativo conductual, centrada en conseguir una reducción del peso, han sido los abordajes terapéuticos más de la evolución a cinco años de dos muestras comunitarias, 92 afectadas de BN y 40 de TA. El curso estudiados. En la tabla 3 se señalan los estudios más representativos en pacientes obesos con TA utilizanevolutivo de ambas cohortes fue muy diferente, a do estas técnicas. pesar de que los dos grupos presentaban al inicio una frecuencia similar de atracones. Al final del se- La terapia cognitivo-conductual para el TA fue guimiento el 51% de las bulímicas nerviosas presen- adaptada del tratamiento diseñado por Fairburn63 taba un TCA clínicamente significativo con muy po- para la BN. El principal objetivo es eliminar los atracos diagnósticos cruzados (7 BN evolucionaron a cones mediante el establecimiento de una pauta aliTA; 1 TA se convirtió en BN). A lo largo de los cinco mentaria estable, afrontamiento de los desencadeaños ambas cohortes presentaron una tendencia al nantes del atracón y reducir la evitación de “alimenaumento de peso. Destaca como conclusión que el tos prohibidos” por el propio paciente. Pretende TA, al menos en población no clínica, y a diferencia identificar pensamientos y sentimientos disfuncionade la BN, parecería ser un cuadro sindrómico más les relacionados con la imagen corporal fomentan-



TABLA 3. Estudios controlados sobre eficacia de tratamientos psicológicos en sujetos obesos y trastorno por atracón Referencia

Tratamiento

Objeto de estudio

Eficacia

Telch et al (1990)67

TCC grupal LE TCC grupal TIP grupal LE TCC, control de peso semanal, programa de ejercicio, información alimentaria Si éxito + PA Si no éxito + TIP

Frecuencia atracones

TCC > LE

Wilfley et al (1993)68

Agras et al (1995)69

Frecuencia de días con atracones TCC = TIP > LE

Frecuencia de días con atracones TCC > LE TCC + PA > TCC + TIP Peso

TCC: terapia cognitivo-conductual; LE: lista de espera; TIP: terapia interpersonal; PA: programa de adelgazamiento.

do la autoaceptación. En este abordaje cobra más que en el grupo de lista de espera no se observó importancia la normalización de la ingestión que la reducción alguna. propia pérdida de peso. Wilfley et al68 compararon la eficacia de la terapia La terapia interpersonal fue desarrollada por Kler- interpersonal y la terapia cognitivo-conductual, amman et al64 para el tratamiento de la depresión y bas en formato grupal, en cuanto a reducción de 65 modificada para adaptarse a pacientes con BN . frecuencia de atracones, pérdida de peso y psicoPosteriormente se convirtió a formato grupal para patología comórbida en un grupo de mujeres obepacientes con TA66. La aplicación de la terapia insas bulímicas no purgativas (DSM III R). Ninguno de terpersonal en los sujetos con TA se basa en la sulos tratamientos redujo el peso corporal ni la depreposición de que los afectos negativos asociados a sión. La reducción de frecuencia de atracones fue los problemas interpersonales conducirían al atra- similar en ambos grupos de tratamiento y significaticón. Las principales áreas problema incluyen el due- vamente mayor que en el grupo de lista de espera. lo no resuelto, transiciones mal elaboradas de una Al cabo de un año de seguimiento la mitad de las etapa de la vida a otra y déficit interpersonales. La pacientes mantenía esta mejoría. terapia interpersonal se ha mostrado como un Algunos estudios han probado la combinación de los abordaje adecuado en pacientes con TA porque distintos abordajes para determinar si aumentaba la potencia el desarrollo de habilidades en las relacio- eficacia que mostraban por sí solos69,70. Agras et nes sociales y de estrategias más adaptativas que el al69 realizaron un estudio con varones y mujeres atracón para afrontar problemas interpersonales y obesos con TA (DSM IV), en el que tras una fase de sociales. terapia cognitivo-conductual y en función de los reLa terapia conductual de adelgazamiento utiliza bá- sultados obtenidos (eliminación frente a mantenimiento de atracones) se procedía a sesiones de un sicamente estrategias conductuales tradicionales programa de adelgazamiento o de terapia interperorientadas a modificar los hábitos de ingestión y de ejercicio físico con el fin de fomentar la pérdida de sonal, respectivamente. Un grupo de participantes se mantuvo en lista de espera. Como en estudios antepeso. Algunas de estas técnicas, como el control riores la terapia cognitivo-conductual mostró resultade estímulos (limitar el acceso a determinados alimentos) y la búsqueda de conductas alternativas al dos favorables en la reducción de frecuencia de atracón, también forman parte de la terapia cogniti- atracones. La terapia interpersonal no produjo una vo-conductual anteriormente descrita. Suele reali- mayor mejoría en aquellos que no habían eliminado los atracones mediante la terapia cognitivo-conduczarse en formato grupal. La mayoría de estudios con terapia cognitivo-con- tual. En los pacientes que tras la terapia cognitivoductual obtienen resultados positivos en cuanto a laconductual siguieron programa de adelgazamiento, se observó una pérdida de peso significativa. reducción de atracones a corto plazo. En uno de los primeros estudios controlados67 con pacientes En un estudio posterior Agras et al70 observaron obesas con BN no purgativa (según criterios DSM IIIque a pesar de que efectivamente los sujetos obesos R) se llevó a cabo la terapia cognitivo-conductual y con TA se beneficiaban de la terapia cognitivo-conse compararon los resultados con un grupo de las ductual en cuanto a la reducción de atracones y mismas características que había permanecido en que conseguían una mayor pérdida de peso melista de espera. Los resultados mostraron una im- diante técnicas conductuales, el seguimiento a un portante reducción de la frecuencia de atracones año ofrecía resultados menos favorables ya que la en las que habían seguido tratamiento mientras mayoría de los sujetos recuperaba el peso perdido

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TABLA 4. Estudios comparativos de los resultados de tratamientos de adelgazamiento en obesos con trastorno por atracón obesos sin trastorno por atracón Referencia

La Porte

(1992)73

Sujetos

25 TA 24 NTA 74 Wadden et al (1992) 29 TA 108 NTA Telch y Agras (1993)75 29 TA 71 NTA Yanovski y Sebring (1994)76 21 TA 17 NTA

Tratamiento y duración (semanas)Pérdida de peso

Seguimiento

Recuperación ponderal

TC + dieta hipocalórica (10) TA = NTA

No


12 meses

TA = NTA


3 meses

TA = NTA


3, 6, 9, 12 meses

TA = NTA

TA: trastorno por atracón; NTA: sin trastorno por atracón, TC: terapia conductual.

a lo largo de ese período. Los sujetos que fracasaEn un estudio sobre obesos con bulimia no purgatiron durante la fase de terapia cognitivo-conductual va78, es decir el antecedente nosológico del TA, la no sólo lo recuperaban sino que incluso lo aumenta- desipramina se mostró superior al placebo en la reban respecto al inicio del tratamiento. Sin embargo, ducción de atracones y en la tasa de abstinentes al aquellos que habían conseguido eliminar totalmentefinal del estudio, pero sin diferencias significativas en los atracones durante la fase de terapia cognitivo- cuanto a la pérdida ponderal obtenida. En un estuconductual podían mantener un peso ligeramente dio posterior administrando desipramina y programenor. ma conductual de pérdida de peso a pacientes con Algunos estudios iniciales que utilizaron programas TA que habían seguido terapia cognitivo-conducconductuales de pérdida de peso, encontraron que tual, no pudo demostrarse que la adición de la desilos pacientes obesos con TA perdían menos peso y pramina disminuyera significativamente ni el númelo recuperaban más rápidamente que los sujetos sin ro de atracones ni el peso respecto a los pacientes TA71,72. Sin embargo, la mayoría de los estudios73-76 que sólo siguieron tratamiento de pérdida de sugieren que ambos tipos de pacientes se benefician peso79. Con la utilización de ISRS se han obtenido de forma similar. Más aún, en contraste con especu- resultados dispares. En tanto que estudios controlalaciones iniciales, el tratamiento de la obesidad no dos con fluoxetina80,81 han demostrado poca eficaexacerba el TA y el tratamiento conductual para la cia en la reducción de atracones y, en cambio, una obesidad mejora el TA. Esta buena respuesta inicial reducción apreciable en la ingestión calórica total, estudios con fluvoxamina (hasta 300 mg/día)82 y debería contrastarse en estudios de seguimiento sertralina (hasta 200 mg/día)83 comparados con más prolongado ya que, tal y como señalaron Jeffery et al77 en un reciente estudio, no se conoce có- placebo han demostrado eficacia al menos a corto plazo en la reducción significativa de atracones, mo la ganancia de peso podría afectar a los pacientes con TA. En este sentido, sin embargo, tanto aunque sea también llamativa la alta tasa de resel único estudio naturalístico a medio plazo realiza- puesta a placebo. Se ha estudiado también la resdo hasta la actualidad13, como el único prospectivo puesta terapéutica al anorexígeno serotoninérgico a 5 años tras tratamiento62, indicaron que la ganan- fenfluramina. En un estudio controlado en obesos con TA comparando d-fenfluramina y placebo se cia ponderal no provocaba recaídas. Un resumen de algunos estudios significativos de terapia conduc-demostró una mayor y significativa reducción de atracones en los pacientes sometidos a tratamiento tual para pérdida ponderal se señala en la tabla 4. activo, diferencia que se anuló en los meses siguientes a la finalización del estudio84. Tratamiento farmacológico Con independencia de la farmacoterapia dirigida a Se dispone de muy pocos estudios controlados de la posible disfunción del sistema serotoninérgico en tratamiento farmacológico del TA. En base a la simi- las conductas bulímicas, se han utilizado otras dos lílitud de la conducta de atracón y de la comorbilineas de investigación terapéutica. En base a la posidad depresiva entre TA y BN se han aplicado las es- ble implicación del sistema opiáceo en la patogenia trategias farmacológicas que han demostrado cier- de las conductas de atracón, se han utilizado los anta eficacia en el tratamiento de la BN, utilizadose así tagonistas opiaceos tanto en el tratamiento de la BN antidepresivos tricíclicos e inhibidores selectivos de como del TA. Los resultados de los estudios con nalla recaptación de serotonina (ISRS), anorexígenos trexona en pacientes con TA han sido contradictoserotoninérgicos y antagonistas opiáceos. rios, ya que los hallazgos sobre reducción significati-



va de atracones en algún estudio85 no han sido reindicado en estudios iniciales, aunque el TA en varo86 plicados . Recientemente, y en base a la observa- nes ha recibido mucha menor atención clínica. Se ción de pérdida de apetito y reducción ponderal en desconoce qué factores biológicos subyacen en la pacientes epilépticos en tratamiento con topiramato,conducta de atracón que no va seguida de mecay también a los estudios en animales en los que la nismos compensatorios, ni cómo se establece la inestimulación del hipotálamo lateral con agonistas teracción con factores psicosociales por otra parte glutamaérgicos provocan un rápido incremento de no bien identificados. Estudios clínicos han señalado la ingestión dependiente de la dosis, se han realiza- que probablemente el TA no es homogéneo sino do estudios abiertos con topiramato tanto en la BN que existen diferencias significativas entre los pacomo en el TA. Los resultados iniciales parecen sa- cientes que inician el cuadro con atracones y aquetisfactorios tanto en la reducción ponderal como en llos que inician con conductas de restricción. No se la frecuencia de atracones87, aunque las limitacio- dispone en el TA de un modelo etiopatogénico que nes derivadas de ser estudios abiertos a corto plazo, integre factores biológicos. y en general no con monoterapia, obligan a ser Los pocos estudios evolutivos realizados hasta la accautos en su valoración. tualidad demuestran una historia natural del proceso en muestras no clínicas discordante con respecto a la experiencia clínica generalizada. ProbablemenConclusiones te los pacientes identificados a nivel clínico presentan un alto grado de psicopatología comórbida que El trastorno por atracón es aún hoy día una propuesta de categoría diagnóstica. Desde la publica- ensombrece el pronóstico. La psicopatología comórción en el DSM IV de sus posibles criterios diagnósti- bida de los obesos con TA está mucho más próxima a la de pacientes con BN que a la de pacientes con cos hasta la actualidad se han realizado muchos avances en la investigación clínica del trastorno, pe- obesidad sin TA. ro sin que dispongamos todavía de respuestas inNo se dispone de suficientes estudios evolutivos a controvertibles para muchos puntos importantes. Enmedio plazo de pacientes con TA bajo tratamiento primer lugar los criterios diagnósticos continúan psicológico y/o farmacológico. Distintos estudios siendo criticados por muchos clínicos no sólo en lo controlados indican que tanto la terapia cognitivoque concierne a la propia definición y límites del conductual, la terapia interpersonal como la terapia atracón, sino también en que el criterio E parece conductual de adelgazamiento son eficaces en los permitir con su redacción la presencia de algún me- pacientes con TA (tanto obesos como no obesos) al canismo compensatorio. Asimismo muchos clínicos menos durante el primer año de seguimiento. En essostienen que en los criterios diagnósticos del trasto-tudios de seguimiento más prolongado, se observa no se debería recoger la preocupación excesiva una recuperación del peso inicial, que no necesariapor la figura y peso corporales que muestran habi- mente conlleva la reaparición del TA. tualmente estos pacientes, ya que la investigación Las líneas de tratamiento farmacológico utilizadas clínica ha demostrado que no se justifican simpleen el TA proceden de las estrategias terapéuticas mente por la obesidad que padecen. Otro punto im- que se han mostrado eficaces en la reducción de portante sin resolver concierne a la nosología del atracones en la BN. Los escasos estudios controlatrastorno. ¿Es el TA un síndrome psiquiátrico clara- dos con ISRS en TA han ofrecido resultados discormente diferenciado de otros TCA, o simplemente un dantes y, en cualquier caso, no superiores a los obsíntoma complejo presentado por algunos pacientes tenidos con tratamientos psicológicos. Sin embargo, obesos? Investigaciones preliminares y la experien- existen nuevas líneas farmacoterápicas (p. ej., topicia clínica diaria parecen apuntar a la clara distin- ramato) en estudios abiertos y muestras clínicas reción entre BN purgativa y TA, aunque no se dispone ducidas, que presentan resultados iniciales prometede suficiente información para establecer tal dife- dores. rencia entre el TA y la BN no purgativa. De forma similar, determinar si el TA es un síndrome indiviBibliografía dualizado o un síntoma de ciertos obesos es una 1. Stunkard AJ. Eating patterns and obesity. Psychiatr Q 1959;33:284-95. pregunta aún sin respuesta, pero que probablemen- 2. American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd. ed., Washington, DC.: A.P.A. Press, 1980. te métodos taxométricos ayudarán a contestar. La 3. 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322



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Trastorno Por Atracon y Obesidad

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