CASO CLÍNICO Paciente de 25 años de edad, multípara de dos, partos vaginales, que ingresa al Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr !uis "isn# $rousse, cursando embara%o de && semanas, '( )*+ sensibili%ada, con antecedentes de proila-is anti D al t#rmino de cada uno de sus partos .ontrolada desde las /& semanas de gestaci0n en su embara%o actual, con aglutininas anti D )1+ a las 2/ y 2 semanas de gestaci0n de /34, ecograía dentro de límites normales, en control en la nidad de 6lto 'iesgo Obst#trico (asta las && semanas de gestaci0n en que se pesquisa titulaci0n de aglutininas de /3/724 por lo que se le indica (ospitali%aci0n, amniocentesis e inducci0n de madure% pulmonar etal con betametasona /2 mg intramuscular por dos días 8l estudio de líquido amni0tico inorma3 -
9ndice lecitina:esingomielina 2,4
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;osatidil inositol positivo
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;osatidil glicerol positivo
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Prueba de !iley3 $ 2 )riesgo moderado de enermedad (emolítica+
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"est de .lements )111+
Se reali%a 'egistro $asal no 8stresante )'$
, destacando en el intraoperatorio el líquido amni0tico de color ca# oscuro Se reali%a esterili%aci0n tubaria bilateral por solicitud de la paciente 8l 'eci#n
de alta en buenas condiciones, (emodin=micamente estable, tolerando bien la alimentaci0n enteral con potenciales auditivos normales y un e-amen ísico en rangos normales
DISCUSIÓN Isoinmunización RH1 !a isoinmuni%aci0n '( es un proceso de síntesis de anticuerpos en respuesta a una acci0n antig#nica iniciada por el paso intravenoso, intramuscular o transplacentario de (ematíes etales '( positivos a la circulaci0n sanguínea de la gestante produci#ndose una destrucci0n de (ematíes etales 6ecta a dos de cada /777 reci#n nacidos, siendo la mortalidad menor del 2A 8stos antígenos aparecen en la se-ta semana de vida intrauterina sobre la supericie del (ematíe y, aunque se (an descrito (asta 2 antígenos dierentes, el m=s recuente e importante es el antígeno D Se deine como '( )1+ o )*+ a la presencia o ausencia de este antígeno D 8l sistema '( se compone de genes, (ered=ndose en grupos de tres, un compleBo trig#nico por cada progenitor, con (erencia autos0mica codominante )ambos alelos se e-presan en los individuos (eterocigotos+ "res de los genes son dominantes )., D y 8+ y tres recesivos )c, d y e+, siendo el m=s importante el gen D )'( positivo+C #ste puede ser (omocigoto )DD+ o (eterocigoto )Dd+, mientras que los individuos '( negativos siempre son (omocigotos )dd+ 6pro-imadamente el 47A de los individuos '( positivos son (eterocigotos
Causas de isoinmunización !as principales causas de isoinmuni%aci0n son3 -
"ransusi0n de sangre '( positiva a una muBer '( negativa )actualmente e-cepcional+
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Hemorragia eto materna 8s la principal causa de paso de (ematíes etales '( positivos a la circulaci0n de una muBer '( negativa
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.omo actor etiol0gico nuevo, pacientes con adicci0n a drogas, '( negativas por compartir Beringas con compañeros '( positivos
Patogenia de la isoinmunización RH na muBer '( negativa e-puesta a un antígeno D desarrollar= dos tipos de respuesta3 -
'espuesta primaria !os (ematíes etales pasan a la madre durante el embara%o )27A*&7A+, pero sobre todo durante el parto )7A*>7A+ !a sensibili%aci0n materna se produce con el paso transplacentario de apro-imadamente 7,5*/,5 ml de sangre 8stos antígenos desencadenar=n la res* puesta primaria, que se caracteri%a por la ormaci0n de una escasa cantidad de anticuerpos inmunoglobulina E
)?gE+, globulinas que no atraviesan la placenta por su elevado tamaño Por ello, es muy rara la 8HP en la primera gestaci0n )7,4A*2A de todas las 8HP+ y se produce cuando la muBer est= sensibili%ada previamente por transusiones )(asta el &&A de 8HP+, o en adictas a drogas por vía parenteral -
'espuesta secundaria 8n un segundo embara%o y tras una nueva e-posici0n al mismo antígeno, pero necesitando una cantidad menor del mismo, se produce esta respuesta secundaria con la ormaci0n de anticuerpos inmunoglobulina G )?gG+, que pasan =cilmente la barrera placentaria y son los responsables de la destrucci0n progresiva de los (ematíes etales
ISIOPA!OLO"ÍA D# LA #N#R$#DAD H#$OLÍ!ICA P#RINA!AL 8l paso de anticuerpos maternos a la circulaci0n etal desencadena anemia etal, que ser= m=s intensa cuanto mayor sea el paso transplacentario de inmunoglobulinas 8sta anemia ocurre, generalmente, despu#s de las 27 semanas de embara%o, pero una ve% desencadenada, va acentu=ndose a medida que avan%a la gestaci0n 8l paso transplacentario de ?gG materna tiene lugar sobre todo en el tercer trimestre, pero cualquier intervenci0n invasiva reali%ada durante el embara%o )incluso una amniocentesis diagn0stica+, e-acerba el proceso, lo cual intensiica la síntesis de anticuerpos maternos y con ello la anemia etal .omo consecuencia de la anemia etal, se pone en marc(a un mecanismo compensador3 eritropoyesis medular y e-tramedular, con (epatosplenomegalia etal, compromiso circulatorio importante, provocando (ipertensi0n portal Fsta, a su ve%, conduce a una (ipertensi0n de la vena umbilical, edema e (iperplasia placentaria en los casos graves Se altera la unci0n metab0lica (ep=tica, conduciendo a una disminuci0n en los actores de coagulaci0n e (ipoalbuminemia, que se traduce en edema generali%ado, ascitis, derrames peric=rdico y pleural
Si no se aplica tratamiento, puede llegar a desencadenar alla cardiaca etal, por insuiciencia cardíaca congestiva, siendo consecuencia y no la causa, como se pensaba, de todo el proceso, cuyo punto central radica en la (ipertensi0n portal 8l cuadro inal se caracteri%a por edema generali%ado, derrame pleural, peric=rdico, ascitis, (ipo-ia y acidosis, que llevan a la muerte del eto o del neonato
DIA"NÓS!ICO 8n toda embara%ada se debe reali%ar determinaci0n 6$O y '( en control prenatal3 -
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Determinaci0n en toda gestante, del grupo sanguíneo 6$O y el sistema '( durante el primer trimestre Si es '( negativa, solicitar el grupo sanguíneo y '( de la pareBa, ya que si #ste es positivo e-istir= incompatibilidad '(, lo que comportar= la reali%aci0n de un cribado de anticuerpos irregulares
- 6namnesis completa sobre sus antecedentes personales3 transusiones
previas, abortos tardíos, mortinatos, partos prematuros, administraci0n de gammaglobulina en gestaciones anteriores, grupo y '( de los (iBos, evoluci0n de los anticuerpos en los otros embara%os, evoluci0n de los reci#n nacidos
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Determinaci0n de anticuerpos irregulares )test de .oombs+ Determinaci0n en el primer trimestre 8n primigestas otra determinaci0n a las 24*2> semanas y a las &&*&5 semanas, y en multíparas cada 4* semanas 8n gestantes inmuni%adas )por gestaciones previas o por (emoterapia+ reali%ar determinaciones de anticuerpos en sangre materna cada &*4 semanas, a partir de las /7*/2 semanas mediante las prueba de .oombs 8n la mayoría de centros se utili%a el título de /3&2 como valor crítico para iniciar estudio de anemia etal y con ciras /3/ el parto se programa electivamente a t#rmino
EF"ODOS D?6G<S"?.OS ?
D8
!6
6<8E?6
;8"6!3
!a cordocentesis se considera el gold standard para el diagn0stico e-acto del estado (ematol0gico etalC sin embargo, tiene un importante riesgo de
complicaciones, tales como inecci0n, (emorragias, bradicardia etal, ruptura prematura de membranas, y muerte etal !os resultados m=s coniables para predecir anemia etal en líquido amni0tico son en embara%os mayores de 2 semanas por lo que la e-actitud para identiicar etos an#micos tempranamente es controversial EF"ODOS D?6G<S"?.OS &A+, el perímetro espl#nico )A+ y el l0bulo (ep=tico derec(o )&&A+ n estudio posterior demostr0 en el diagn0stico de anemia moderada y severa, una sensibilidad del K7A, especiicidad del /77A, valor predictivo positivo del /77A y valor predictivo negativo del >KA para la E.6 PSI !a mayoría de los estudios publicados en los Lltimos años (an ratiicado que la E.6 PSI es una e-celente (erramienta para diagnosticar anemia y es m=s recomendable para predecir anemia etal que el Delta 457 de la amniocentesis 6dicionalmente la E.6 PSI puede e-actamente estimar el grado de anemia en otras condiciones tales como (emorragia eto*materna, (idrops no inmune y en síndrome de transusi0n eto*eto
CONDUC!A O%S!&!RICA !a paciente isoinmuni%ada debe considerarse gestante de alto riesgo y, por ello, debe ser sometida a un control riguroso de la condici0n etal mediante '$
PROILA'IS D# LA ISOIN$UNI(ACIÓN RH -
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8n el embara%o de una muBer '( negativa no sensibili%ada, se administrar= sistem=ticamente inmunoglobulina anti*D ante la pr=ctica de maniobras diagn0sticas invasivas )biopsia corial, amniocentesis, uniculocentesis, etoscopia, etc+, a las 2> semanas de gestaci0n de orma rutinaria, a las &2 de orma optativa y en (emorragias anteparto 8n las interrupciones del embara%o se seguir= id#ntica conducta, tras la evacuaci0n ovular3 aborto espont=neo o terap#utico, embara%o ect0pico, mola 8n el parto de una paciente '( negativa y eto posiblemente '( positivo, deber=n evitarse en lo posible todas aquellas maniobras tocoquirLrgicas que aciliten el paso de sangre etal a la madre Se administrar= globulina anti*D )257 microgramos+ en los tres días siguientes al parto a toda pu#rpera '( negativa no isoinmuni%ada )pruebas de .oombs indirectas y directas negativas+ que (aya tenido un reci#n nacido '( positivo
8n general, se estima que el #-ito de la proila-is alcan%a el KA de los casos !a administraci0n de proila-is posnatal con una dosis est=ndar de globulina anti*D presenta 7,>5A de racasosC actualmente, con la proila-is antenatal )semana 2> de gestaci0n+ este porcentaBe (a quedado reducido al 7,/A
