LAPORAN KASUS
Gastri Enteritis Akut (GEA)
Disusun Oleh: Ari Filologus Sugiarto 11-2013-204
Dokter Pembimbing :
dr. Agoes Kooshartoro, SpPD dr. Devy Januarti Iskandar Sp.PD dr. Rini Zulkifli
Dokter penguji
:
dr. Agoes Kooshartoro, SpPD
KEPANITERAAN KLINIK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT BHAKTI YUDHA 2014 FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA 1
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl.Terusan Arjuna No,6 Kebon Jeruk -Jakarta Barat KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT BHAKTI YUDHA Nama : Ari Filologus Sugiarto NIM : 11-2013-204 Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Agoes kooshartoro Sp.PD
Tanda Tangan :
IDENTITAS PASIEN Nama lengkap : Nn. IWS Jenis kelamin : Perempuan Tempat / tanggal lahir: Cirebon, 26-09-1992 Suku Bangsa : Jawa Status perkawinan: Belum menikah Agama: Islam Pekerjaan : Mahasiswa Pendidikan : SMA Alamat: Jln. Masjid Al-Falah No 1 RT 05/05 Ratu Jaya
A. ANAMNESIS Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal : 15 Oktober, jam : 13.05 Keluhan utama: BAB cair sejak 2 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang: Os datang dengan keluhan BAB cair sejak 2 hari SMRS dengan frekuensi ±7x/hari, konsistensi cair berwarna kuning kecoklatan sebanyak ½ aqua gelas, terdapat lendir dan tidak ada darah. Keluhan disertai mual muntah ketika saat ingin makan, sakit kepala seperti tertekan, demam tinggi sepanjang hari, nyeri ulu hati, nafsu makan berkurang dan lemas sepanjang hari. Keluhan batuk pilek disangkal dan BAK dalam batas normal
2
Satu hari SMRS os berobat ke klinik dokter terdekat dan diberi obat diare diminum 3x1, oralit diminum setiap buang air besar, paracetamol 3x1, dan obat lambung 3x1. Namun karena os merasa tidak ada perbaikan maka os memutuskan untuk dating ke UGD RS BHAKTI YUDHA Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya { + ), bila tidak ( - ) ) ( - ) Cacar ( - ) Disentri ( - ) Cacar air ( - ) Hepatitis ( - ) Difteri ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Batu rejan ( - ) Skrofula ( - ) Campak ( - ) Sifilis ( - ) Influensa ( - ) Gonore ( - ) Tonsilitis ( - ) Hipertensi ( - ) Korea ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Pneumonia ( - ) Gastritis ( - ) Pleuritis ( - ) Batu Empedu ( - ) Tuberkolosis ( - ) Batu ginjal / ( - ) Malaria Saluran kemih
( - ) Burut (hernia) ( - ) penyakit prostat ( - ) Wasir ( - ) Diabetes ( - ) Alergi ( - ) Tumor ( - ) Penyakit Pembuluh ( - ) Perdarahan otak ( - ) Psikosis ( - ) Neurosis Lain – lain : ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan
Riwayat Keluarga Hubungan
Umur (Tahun) Jenis Kelamin
Keadaan
Penyebab
Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara
69 65 40 35 17 27
Kesehatan Sehat Meninggal Meninggal Sehat Sehat Sehat
Meninggal Jatuh Gagal ginjal -
-
-
-
-
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki laki Perempuan
Anak – anak -
-
-
-
Kerabat yang menderita : Penyakit Alergi Asma Tuberkolosis
Ya
Tidak
Hubungan
3
Artritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung
ANAMNESIS SISTEM Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak {-). Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku ( - ) Rambut
( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Keringat malam ( - ) Sianosis
( - ) Lain - Iain
Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop
( + ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus
Mata ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Kuning / Ikterus
( - ) Radang ( - ) Gangguan penglihatan ( - ) Ketajaman penglihatan
Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Tinitus
( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran
Hidung ( ( ( (
- ) Trauma - ) Nyeri - ) Sekret - ) Epistaksis
( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penciuman ( - ) Pilek 4
Mulut ( - ) Bibir ( - ) Gusi ( - ) Selaput
( - ) Lidah ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Stomatisis
Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan
( - ) Perubahan suara
Leher ( - ) Benjolan
( - ) Nyeri leher
Dada (Jantung / Paru - paru) ( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar ( - ) Ortopnoe
( - ) Sesak napas ( - ) Batuk darah ( - ) Batuk
Abdomen (Lambung/ Usus) ( - ) Rasa kembung ( + ) Mual ( + ) Muntah ( - ) Muntah darah ( - ) Sukar menelan ( + ) Nyeri perut ( - ) Perut membesar
( - ) Wasir ( + ) Mencret ( - ) Tinja darah ( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Tinja berwarna ter ( - ) Benjolan
Saluran kemih / Alat kelamin ( ( ( ( ( ( (
- ) Disuria - ) Stranguri - ) Polliuria - ) Polakisuria - ) Hematuria - ) Kencing batu - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Kencing
( ( ( ( ( (
nanah 5
- ) Kolik - ) Oliguria - ) Anuria - ) Retensi urin - ) Kencing menetes - ) Penyakit prostat
Katamenia ( ) Leukore ( ) Lain - lain
( ) Perdarahan
Haid ( - ) Haid terakhir ( + ) Teratur ( - ) Gangguan haid ( - ) Jumlah dan lamanya
( + ) Nyeri ( - ) Pasca menopause ( - ) Menarche ( - ) Gejala klimakterum
Saraf dan Qtot ( ( ( ( ( ( (
- ) Anestesi - ) Parestesi - ) Otot lemah - ) Kejang - ) Afasia - ) Amnesia - ) lain – lain
( ( ( ( ( ( (
Ekstremitas ( - ) Bengkak ( - ) Nyeri
- ) Sukar mengingat - ) Ataksia - ) Hipo / Hiper-esthesi - ) Pingsan - ) Kedutan ('tick') - ) Pusing (Vertigo) - ) Gangguan bicara (Disarti)
( - ) Deformitas ( - ) Sianosis
BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) : 55 kg Berat tertinggi kapan (Kg) : 55 kg Berat badan sekarang (Kg) : 55 kg Tinggi badan : 165 cm Indeks Massa Tubuh : (55/1.652) = 20,37 kg/m2 BB ideal Berat badan menurut pasien dirasa : () Tetap (+ )Turun (- ) Naik RIWAYAT HIDUP Riwayat Kelahiran Tempat lahir : ( ) Di rumah ( + ) Rumah Bersalin ( ) R.S. Bersalin Ditolong oleh : ( + ) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun ( ) lain - lain Riwayat Imunisasi ( + ) Hepatitis ( + ) BCG ( + ) Campak
( + ) DPT 6
( + ) Polio ( + ) Tetanus
Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Jumlah / Hari Variasi / Hari Nafsu makan
: 3 x sehari : Cukup : Bervariasi : Menurun
Pendidikan ( ) SD ( ) SLTP ( + ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi ( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain-lain
: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada
B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan umum Tinggi badan Berat badan Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan (Frekuensi dan tipe) Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilisasi (Aktif / Pasif) Umur menurut perkiraan pemeriksa Aspek Kejiwaan o Tingkah laku o Alam perasaan o Proses pikir
: : :
: 165 cm : 55 kg : 110/70 mmHg : 82x/menit : 39.5 o C : 22x/menit, Abdominotorakal : Cukup : Compos mentis : Tidak ada : Tidak ada : atletikus : Baik, tegak : Aktif : Sesuai dengan umur pasien
Wajar / gelisah / tenang / hipoaktif / hiperaktif Biasa / sedih / gembira / cemas / takut / marah Wajar / cepat / gangguan waham / fobia / obsesi
Kulit
Warna : Sawo matang Jaringan parut : Tidak ada Pertumbuhan rambut : Baik dan merata
Suhu raba : Demam Keringat : Umum Lapisan lemak : Normal dan tersebar merata
7
Lain-lain : Tidak ada Effloresensi : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada Pembuluh darah : Tidak ada
Lembab / kering : Kering Turgor : Berkurang Ikterus : Tidak ada Edema : Tidak ada
pelebaran Kelenjar getah bening
Submandibula : Tidak teraba Supraklavikula : Tidak teraba Lipat paha : Tidak teraba
Ekspresi wajah : Wajar Rambut : Hitam, merata,
Simetri muka : simetris kanan dan
berkilau, tidak bercabang
kiri Pembuluh darah temporal: Teraba
Leher : Tidak teraba Ketiak :Tidakteraba
Kepala
Mata Exophthalmus (-) Kelopak : edem(-), xantelasma (-) Konjungtiva : tidak anemis Sklera : tidak ikterik Lapangan penglihatan: luas Deviatio konjugae (-) Enopthalmus (-) Lensa: jernih, tidak terdapat
Visus : belum dilakukan Gerakan mata : jerky (-), nistagmus (-) Tekanan bola mata : normotounu Nystagmus : (-)
kekeruhan
8
Telinga Tuli (-) Lubang : Lapang, secret (-) Serumen ( - ) Cairan (-)
Selaput pendengaran : belum dilakukan Penyumbatan : (-) Perdarahan: (-)
Mulut -
Bibir : lesi tidak ada, simetris, kering dan warna merah pucat Langit – langit : Utuh dan tidak ada ulkus Gigi geligi : Lengkap Faring : Tidak hiperemis, tidak berbenjol-benjol dan tidak edema Lidah : Fasikulasi ( - ), deviasi ( - ), tremor ( - ), tidak atrofi Tonsil : T1 – T1, detritus ( - ), tidak ada edema Bau pernapasan : Normal Trismus : Negatif Selaput lendir : Tidak hiperemis, ulcus tidak ada
-
Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5+0 cmH20 Kelenjar tiroid : Tidak teraba membesar Kelenjar limfe : Tidak terdapat pembesaran
-
Bentuk Pembuluh darah Buah dada
Leher
Dada : Normal, simetris kanan dan kiri. : Tidak terdapat pelebaran : Tidak membesar
Paru-paru
Depan Kiri Inspeksi Kanan
Kiri Palpasi Kanan
Perkusi Auskultasi
Belakang
Simetris saat statis dan dinamis, Simetris saat statis dan dinamis, tidak ada retraksi sela iga
tidak ada retraksi sela iga
Simetris saat statis dan dinamis, Simetris saat statis dan dinamis, tidak ada retraksi sela iga
tidak ada retraksi sela iga
Benjolan (-), nyeri tekan (-) Benjolan Fremitus taktil simetris
(-),
nyeri
tekan(-)Fremitus taktil simetris
Benjolan (-), nyeri tekan (-) Benjolan
(-)
,
nyeri
Fremitus taktil simetris
tekan(-)Fremitus taktil simetris
Kiri
Sonor
Sonor
Kanan
Sonor
Sonor
Kiri
Vesikuler, Rh (-), Wh (-)
Vesikuler, Rh (-), Wh (-)
Kanan
Vesikuler, Rh (-), Wh (-)
Vesikuler, Rh (-), Wh (-)
Jantung Inpeksi :
Kiri : Tidak terlihat ictus cordis
Palpasi : Kiri : tidak dilakukan karena os perempuan Perkusi : Batas kanan jantung Batas atas jantung Batas pinggang jantung Batas kiri jantung
: : : :
Sela iga 4 linea sternalis dextra Sela iga 2 linea sternalis sinistra Sela iga 3 linea parasternalis sinistra Sela iga 4, 2 jari ke medial dari linea axilaris
anterior Auskultasi: Katub mitral dan katub tricuspid: BJ I> BJ II, murni, murmur tidak ada ,
gallop tidak ada. Katub aorta dan katub pulmonal : BJ II> BJ I, murni, murmur tidak ada, gallop tidak ada.
Pembuluh darah 1. Arteri Temporalis 2. Arteri Karotis 3. Arteri Brakialis 4. Arteri Radialis 5. Arteri Femoralis 6. Arteri Poplitea 7. Arteri Tibialis Posterior 8. Arteri Dorsalis Pedis
: Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi
Perut Inspeksi : Mendatar tidak cekung atau cembung, simetris kanan dan kiri. lesi, bekas operasi,pelebaran pembuluh darah , dan pergerakan usus tidak ada. Palpasi : Dinding perut : Supel, Nyeri epigastrium, benjolan (-), dan defans muscular (-) Hati : Tidak teraba membesar Limpa :
Tidak teraba membesar Ginjal : Tidak teraba (ballottement negatif) Lain-lain Perkusi : Timpani dan CVA negatif Auskultasi : Bising usus positif normal, normoperistaltik Alat kelamin (atas indikasi) Anggota gerak Lengan Otot
Tonus
Normotonus
Normotonus
Massa
Normal, eutrofi
Normal, eutrofi
Aktif,
Sendi
bengkak
(-), Aktif, bengkak (-), krepitasi
krepitasi(-)
(-)
Gerakan
Aktif
Aktif
Kekuatan
+5
+5
Lain – lain
-
-
Luka
-
-
Varises
-
-
Tonus
Normotonus
Normotonus
Massa
Normal, eutrofi
Normal, eutrofi
Tungkai dan kaki
Otot
Sendi
Gerakan
Aktif, bengkak (-), krepitasi Aktif, bengkak (-), krepitasi (-)
(-)
Aktif, tidak ada keterbatasan Aktif, tidak ada keterbatasan gerak
gerak
Kekuatan
+5
+5
Edema
-
-
Lain – lain
-
-
Refleks :
Refleks tendon Bisep Trisep Patela Achiles Kremaster Refleks kulit Refleks patologis
Kanan Positif +2 Positif +2 Positif +2 Positif +2 Positif +2 Belum dilakukan Belum dilakukan Belum dilakukan
Kiri Positif +2 Positif +2 Positif +2 Positif +2 Positif +2 Belum dilakukan Belum dilakukan Belum dilakukan
Colok dubur (atas indikasi) C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA Darah rutin Darah Lengkap DIFF Hemoglobin 14.3 g/dl Basofil 0% Lekosit 12.4 ribu/mm3 Eusinofil 1% Hematocrit 41 % Neutrophile stab 1% Trombosit 270 ribu/mm3 Neutrophile seg 80 % LED 10 mm/jam Lymphosit 15 % MCV 76.3 fL Monosyte 3% MCH 26.9 pg MCHC 35.2 g/dl Kimia Darah Elektrolit Natrium 131 “MEQ/L Kalium 3.59 “MEQ/L Chloride 96 “MEQ/L Serologi IgM S TYPI/TUBEX TF Salmonella IgM 2 FAECES FAECES LENGKAP MAKROSKOPIK Warna kuning kecoklatan Konsistensi cair Lendir positive Darah negative Nanah negative MIKROSKOPIK Lekosit 0-2 Eritrosit 2-3 Entamoeba negative Telur cacing negative Amylum negative Lemak negative Bakteri positive
D. Analisis Masalah 1. Gastroenteritis Akut dengan dehidrasi ringan E. Pengkajian Masalah Gastroenteritis Akut dengan dehidrasi ringan Anamnesis Os datang dengan keluhan BAB cair sejak 2 hari SMRS dengan frekuensi ±7x/hari, konsistensi cair berwarna kuning kecoklatan sebanyak ½ aqua gelas, terdapat lendir dan tidak ada darah. Keluhan disertai mual muntah ketika saat ingin makan, sakit kepala seperti tertekan, demam tinggi sepanjang hari, nyeri ulu hati, nafsu makan berkurang dan lemas sepanjang hari. Pemeriksaan Fisik : nyeri tekan ulu hati, demam dan turgor melambat Pemeriksaan Penunjang : Lekosit 12.4 ribu/mm3 Natrium 131 “MEQ/L Chloride 96 “MEQ/L Bakteri (faeces) positive Tatalaksana Non medikmentosa
Tirah baring Diet rendah serat
medikamentosa
IVFD Asering 30 tpm Sanmol inf 3x500mg New diatabs 2x3 Terfacef 1x1gr Vometraz 3x4mg Spasmomen 3x1 Imodium 2x1
RINGKASAN (RESUME) Perempuan 22 tahun datang dengan keluhan BAB cair sejak 2 hari SMRS dengan frekuensi ±7x/hari, konsistensi cair berwarna kuning kecoklatan sebanyak ½ aqua gelas, terdapat lendir dan tidak ada darah. Keluhan disertai mual muntah ketika saat ingin makan,
sakit kepala seperti tertekan, demam tinggi sepanjang hari, nyeri ulu hati, nafsu makan berkurang dan lemas sepanjang hari. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 82 x/menit Suhu : 39.5 C Pernafasan : 22 x/menit Kepala : mata cekung Abdomen : nyeri tekan epigastrium Kulit : turgor lambat Pemeriksaan Penunjang Lekosit 12.4 ribu/mm3 Natrium 131 “MEQ/L Chloride 96 “MEQ/L Bakteri (faeces) positive Anjuran pemeriksaan
Darah lengkap Electrolit lengkap Faeces lengkap
Pencegahan
Mencuci tangan dengan sabun sebelum makan dan setelah BAB Memasak dengan matang makanan dan sayuran Memasak air yang akan diminum atau digunakan untuk sehari hari Membersihkan tempat MCK secara rutin Profilaksis ke tempat dengan kasus diare tinggi (gol kuinolon)
Prognosis Dubia et Bonam
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Penyakit diare atau gastroenteritis merupakan suatu penyakit penting disekitar masyarakat yang masih merupakan sebab utama kesakitan dan kematian seseorang terutama pada anak.Hal ini tercemin banyak orang yang menderita penyakit diare atau gastroenteritis yang masuk keluar dari Rumah Sakit.Akibat dari penyakit diare banyak faktor diantaranya kesehatan lingkungan, higene perorangan, keadaan gizi, faktor sosial ekonomi, menentukan serangan penyakit diare, walaupun banyak kasus diare yang mengalami dehidrasi namun banyak yang meninggal bila tidak dilakukan tindakan-tindakan yang tepat. Masyarakat pada umumnya selalu menganggap suatu hal penyakit diare adalah sepele, sedangkan jika mengetahui yang terjadi sebenarnya banyak penderita diare yang mengalami kematian. Penyakit gastrointeritis merupakan penyakit yang harus sege ra ditangani karena dapat mengalami dehidrasi berat yang mengakibatkan syok hipovolemik dan mengalami kematian. Masalah pada penyakit gastrointeritis atau diare yang dapat mengakibatkan kematian berupa komplikasi lain dan masalah lain yang berkaitan dengan diare belum sepenuhnya ditanggulangi secara memadai, namun berbagai peran untuk mencegah kematian yang berupa komplikasi dan masalah lain seperti pelayanan kesehatan yang baik dan terpenuhi, dalam mencegah penyakit diare dengan memberikan pendidikan kesehatan kepada semua warga masyarakat tentang penyakit gastroenteriritis serta peran keluarga dan warga sekitarnya sangat mendorong turunnya terjadinya penyakit gastroenteritis karena dari keluargalah pola
hidup seseorang terbentuk. Dengan pola hidup yang sehat dan bersih dapat mencegah terjadinya penyakit gastrointeritis. Maka dari itu muncul gagasan untuk mengurangi agar tidak muncul penderita gastroenteritis dengan memberikan pendidikan kesehatan kepada masyarakat luas dan dari latar belakang tersebut penyusun mengambil kasus tersebut sebagai penyusunan makalah keperawatan medikal bedah dengan judul gastroenteritis.
BAB II PEMBAHASAN
A. Pengertian Diare adalah buang air besar ( defekasi ) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair ( setengah padat ), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200 gram atau 200 ml/24 jam. Definisi lain memakai kriteria frekuensi, yaitu buang air besar encer lebih dari 3 kali per hari. Buang air besar encer tersebut dapat/tanpa disertai lendir dan darah. Diare akut yaitu diare yang berlangsung kurang dari 15 hari. Sedangkan menurut World Gastroenterology Organisation global guidelines 2005, diare akut didefinisikan sebagai pasase tinja yang cair/lembek dengan jumlah lebih banyak dari normal, berlangsung kurang dari 14 hari. Diare kronik adalah diare yang berlangsung lebih dari 15 hari. Sebenarnya para pakar di dunia telah mengajukan beberapa kriteria mengenai batasan kronik pada kasus diare tersebut, ada yang 15 hari, 3 minggu, 1 bulan, dan 3 bulan, tetapi di Indonesia dipilih waktu lebih dari 15 hari agar dokter tidak lengah, dapat lebih cepat menginvestigasi penyebab diare dengan lebih tepat. Diare persisten merupakan istilah yang dipakai di luar negri yang menyatakan diare yang berlangsung 15 – 30 hari yang merupakan kelanjutan dari diare akut ( peralihan antara diare akut dan kronik, dimana lama diare kronik yang dianut yaitu yang berlangsung lebih dari 30 hari).
Diare infektif adalah bila penyebabnya infeksi. Sedangkan diare non infektif bila tidak ditemukan infeksi sebagai penyebab pada kasus tersebut. Diare organik adalah bila ditemukan penyebab anatomik, bakteriologik, hormonal, atau toksikologik. Diare fungsional bila tidak dapat ditemukan penyebab organik.
KLASIFIKASI Dare dapat diklasifikasikan berdasarkan: 1. 2. 3. 4. 5.
Lama waktu diare: akut atau kronik, Mekanisme patofisiologis: osmotik atau sekretorik,dll Berat ringan diare: kecil atau besar, Penyebab infeksi atau tidak: infektif atau non-infektif,dan Penyebab organik atau tidak: organik atau fungsional.
B. Etiologi Faktor infeksi 1. Infeksi internal, yaitu saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare. Pada sat ini telah dapat diidentifikasi tidak kurang dari 25 jenis mikroorganisme yang dapat menyebabkan diare pada anak dan bayi. Penyebab itu dapat digolongkan lagi kedalam penyakit yang ditimbulkan adanya virus, bakteri, dan parasit usus. Penyebab utama oleh virus yang terutama ialah rotavirus (40-60%) sedangkan virus lainnya ialah virus Norwalk, astrovirus, calcivirus, coronavirus, minirotavirus dan virus bulat kecil. Bakteri-bakteri yang dapat menyebabkan penyakit itu adalah aeromonashidrophilia, bacillus cereus, campylobacter jejuni, clostridium defficile, clostridium perfringens, E, coli, plesiomonas, shigelloides, salmonella spp, staphylococcus aureus, vibrio cholerae, dan yersinia enterocolitica. 2. Sedangkan penyebab gastroenteritis (diare akut) oleh parasit adalah balantidium coli, capillaria philippinensis, cryptosporidium, entamoeba histolitica, giarsia lamblia,
isospora billi, fasiolapsis buski, sarcocystis suihominis, strongiloides stercoralis, dan trichuris trichuria. 3. Bakteri penyebab gastroenteritis (diare akut) dibagi dalam dua golongan besar, ialah bakteri non invasive dan bakteri invasive. Yang termauk dalam golongan bakteri non invasive adalah : vibrio cholera, E. coli pathogen (EPEC,ETEC,EIEC). Sedangkan golongan bakteri invasiv adalah salmonella spp, shigella spp, E. coli infasif (EIEC), E. coli hemorrhagic (EHEC) dan camphylobcter. Diare karena bakteri invasive dan non ihnvasiv terjadi melalui suatu mekanisme yang berhubungan dengan pengaturan transport ion di dalam sel-sel usus berikut ini : CAMP (cyclic adenosine monophospate), CGMP (cyclic guaniosin monophospate), Ca-dependent dan pengaturan ulang sitoskeleton. 4. Infeksi parenteral, yaitu infeksi di bagian tubuh lain di luar alat pencernaan seperti : otitis media akut, pneumonia, tonsilopharingitis, intoksikasi makanan, alergi susu atau makanan, dan malaabsorbsi.
Keadaan Risiko Dan Kelompok Risiko Tinggi Yang Mungkin Mengalami Diare Infeksi 1. Baru saja bepergian/melancong : ke negara berkembang, daerah tropis, kelompok perdamaian dan pekerja sukarela, orang yang sering berkemah (dasar berair) 2. Makanan atau keadaan makanan yang tidak biasa: makanan laut dan shell fish, terutama yang mentah, Restoran dan rumah makan cepat saji (fast food), banket, piknik 3. Homoseksual, pekerja seks, pengguna obat intravena, risiko infeksi HIV, sindrom ususs homoseks (Gay bowel Syndrome) sindrome defisiensi kekebalan didapat (Acquired immune deficiency syndrome) 4. Baru saja menggunakan obat antimikroba pada institusi: intitusi kejiwaan/mental, rumah-rumah perawatan, rumah sakit.
C. Epidemiologi Pada penelitian diare akut pada 123 pasien di RS.persahabatan dari 1 Nopember 1993 s.d 30 April 1994 Hendarwanto, Setiawan B dkk. Mendapatkan etiologi infeksi seperti pada
World Gastroenterology Organisation gloabal guidelines 2005 membuat daftar epidemiologi penyebab yang berhubungan dengan vihicle dan gejala klinik
D. Manifestasi KLinis
Rasa perih di ulu hati
BAB cair/lunak
Nyeri perut (abdominal discomfort)
Mual, kadang-kadang sampai muntah
Nafsu makan berkurang
Rasa lekas kenyang
Demam
Perut kembung
Rasa panas di dada dan perut
Regurgitasi (keluar cairan dari lambung secara tiba-tiba).
E. Patofisiologi diare dapat disebabkan oleh satu atau lebih dari patofisiologi sebagai berikut: a. Osmolaritas intraluminal yang meninggi, disebut diare Osmotik Disebabkan karena meningkatnya tekanan osmotic intralumen dari usus halus yang disebabkan olehobat-obat/zat kimia yang hiperosmotik.(MgSO4, Mg(OH)2, malabsorbsi umum dan defek dalam absorbs mukosa usus missal pada defisiensi disarridase, malabsorbsi glukosa/galaktosa
b. Sekresi cairan dan elektrolit meninggi, disebut diare Sekretorik Disebabkan meingkatnya sekresi air dan elektrolit dari usus, menurunya absorbs. Yang khas pada diare ini yaitu secara klinis ditemukan diare dengan volume tinja yang banyak sekali. Diare tipe ini akan terus berlangsung walaupun dilakukan puasa makan/minum. Penyebab diare tipe ini antara lain karena efek enterotoksin pada infeksi Vibrio Cholerae, atau Eschericia Coli, penyakit yang menghasilkan hormone (VIPoma), reaksi ileum (gangguan absorbs garam empedu), dan efek obat laktasif (diotyl sodium sulfasuksinat dll) c. Malabsorbsi asam empedu, malabsorbsi lemak Diare tipe ini didapatkan pada gangguan pembentukan/produksi micelle empedu dan penyakit-penyakit saluran bilier dan hati. d. Defek system pertukaran anion/transport elektrolit aktif di eritrosit Disebabkan adanya hambatan mekanisme transport aktif Na+K+ ATP ase di eritrosit dan absorbs Na+ dan air yang abnormal. e. Motilitas dan waktu transit usus abnormal Disebabkan hipermotilitas dan iregularitas motilitas usus sehingga menyebabkan absorbs yang absnormal diusus halus. Penyebab gangguan motilitas antaralain : diabetes militus, pasca vagotomi, hipertiroid. f. Gangguan permeabilitas usus, disebut diare Infeksi Disebabkan permeabilitas usus yang abnormal disebabkan karena adanya kelainan morfologi membrane epitel spesifik pada usus halus g. Inlamasi dinding usus (diare inflamatorik) Disebabkan karena adanya kerusakan mukosa usus karena proses inflmasi, sehingga terjadi produksi mukosa mucus yang berlebihan dan eksudasi air dan elektrolit kedalam lumen, gangguan absorbs air-elektrolit. Inflamasi mukosa usus
halus dapat disebabkan infeksi (disentri shigella) atau non infeksi (colitis ulseratif dan penyakit Crohn) h. Diare infeksi Merupakan penyebab tersering diare. Dibagi atas non-invasif (tidak merusak mukosa) dan infasif (merusak mukosa). Bakteri non-invasif menyebabkan diare karena toksin yang di sekresi oleh bakteri tersebut, yang disebut diare Toksigenik (Kolera)
PATOGENESIS Yang berperan pada terjadinya diarekut terutama karena infeksi yaitu faktor kausal (agent) dan faktor penjamu(host). Faltor penjamu adalah kemampuan tubuh untuk mempertahankan diri terhadap organisme yang menimbulkan diare akut, terdiri dari faktor-faktor daya tangkis atau lingkungan internal saluran cerna antara lain: keasaman lambung, molaritas usus, imunitas dan juga lingkungan mikroflora usus. Faktor kausal yaitu daya penetrasi yang dapat merusak sel mukosa, kemampuan memproduksi toksin yang mempengaruhi sekresi cairan usus halus serta daya lekat kuman. Patogenesis diare karena infekti bakteriparasit terdiri atas: Diare karena bakteri non-invasif (enterotoksigenik). Bakteri yang tidak merusak mukosa misal V.cholerae Eltor, Enterotoxigenic E.coli (ETEC) dan C. Perfringens. V. Cholerae eltor mengeluarkan toksin yang terikatpada mukosa usus halus 15-30 menit sesudah diproduksi vibrio. Enterotoksin ini menyebabkan kegiatan berlebihan nikotinamid adenin dinukleotid pada dinding sel usus, sehingga meningkatkan kadar adenosisn 3’,5’-siklik monofosfat (siklik AMP) dalam sel yang menyebabkan sekresi aktif anion klorida kedalam lumen usus yang diikuti oleh air, ion bikarbonat, kation natrium, dan kalium. Diare karena bakteri/parasit invasif (enterovasif). Bakteri yang merusak (invasif) antara lain Enteroinvasive E. coli (EIEC), Shalmonella, yersinia, C. Perfringens tipe C. Diare disebabkan oleh kerusakan dinding usus berupa
nekrosis dan ulserasi. Sifat diarenya sekretorik eksudatif. Cairan diare dapat tercampur lendir dan darah. Walau demikian infeksi kuman-kuman ini dapat juga bermanifestasi sebagai diare koleriformis. Kuman Salmonella yang sering menyebabkan diare yaitu S. Paratyphi B, Styphimurium, S enterriditis, S choleraesuis. Penyebab parasit yang sering yaitu E. Histolitika dan G. Lamblia. DIAGNOSIS Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis Pasien dengan diare akut datang dengan berbagai gejala klinik tergantung penyebab penyakit dasarnya. Keluhan diarenya berlangsung kurang dari 15 hari. Diare karena penyakit usus halus biasanya berjumlah banyak, diare air, dan sering berhubungan dengan malabsorpsi, dan dehidrasi sering didapatkan. Diare karena kelainan kolon seringkali berhubungan dengan tinja berjumlah kecil tetapi sering, bercampur darah dan sensasi ingin ke belakang. Pasien dengan diare akut infektif datang dengan keluhan khas yaitu nausea, muntah, nyeri abdomen, demam, dan tinja yang sering, bisa air, malabsorptif, atau berdarah tergantung bakteri patogen yang spesifik. Secara umum, patogen usus halus tidak invasif, dan patogen ileokolon lebih mengarah keinvasif. Pasien yang memakan toksin atau pasien yang mengalami infeksi toksigenik secara khas mengalami nausea dan muntah sebagai gejala prominen bersamaan dengan diare air tetapi jarang mengalami demam. Muntah yang mulai beberapa jam dari masuknya makanan mengarahkan kita pada keracunan makanan karena toksin yang dihasilkan. Parasit yang tidak menginvasi mukosa usus, seperti Giardia lamblia dan Cryptosporidium, biasanya menyebabkan rasa tidak nyaman di abdomen yang ringan. Giardiasis mungkin berhubungan dengan steatorea ringan, perut bergas dan kembung. Bakteri invasif seperti Campylobacter, Salmonella, dan Shigella, dan organisme yang menghasilkan sitotoksin seperti Clostridium difficile dan Enterohemorrhagic E coli (serotipe O 157: H7) menyebabkan inflamasi usus yang berat. Organisme Yersinia seringkali menginfeksi ileum terminal dan caecum dan memiliki gejala nyeri perut kuadran kanan bawah, menyerupai apendisitas akut. Infeksi Campylobacter jejuni sering bermanifestasi sebagai diare, demam dan kadang kala kelumpuhan anggota badan dan
badan(sindrom Guillain-Barre). Keluhan lumpu pada infeksi usus ini sering disalah tafsir sebagai malpraktek dokter karena ketidaktahuan masyarakat. Diare air merupakan gejala tipikal dari organisme yang menginvasi epitel usus dengan inflamasi minimal, seperti virus enterik, atau organisme yang menempel tetapi tidak menghancurkan epitel, seperti enteropathogenic E coli, protozoa, helminths. Beberapa organisme seperti Campylobacter, Aeromonas, Shigella, dan Vibrio species (misal, V parahemolyticus) menhasilkan enterotoksin dan juga menginvasi mukosa usus pasien, karena itu menunjukkan gejala diare air diikuti diare berdarah dalam beberapa jam atau hari. Sindrom Hemolitik-uremik dan purpura trombositopenik trombotik (TTP) dapat timbul pada infeksi denagan bakteri E coli enterohemorrhagic dan Shigella, terutama anak kecil dan orang tua. Infeksi Yersinia dan bakteri enterik lain dapat disertai sindrom Reiter (artritis, uretritis, dan konjungtivitis), tiroiditis, perikarditis atau glomerulonefritis. Demam enterik, disebabkan Salmonella typhi atau Salmonella paratyphi, merupakan penyakit sistemik yang berat yang bermanifestasi sebagai demam tinggi yang lama, prostrasi, bingung dan gejala respiratorik, diikuti nyeri tekan abdomen, diare dan kemerahan (rash). Dehidrasi dapat timbul jika diare dan asupan oral terbatas karena nausea dan muntah, terutama pada anak kecil dan lanjut usia. Dehidrasi bermanifestasi sebagai rasa haus yang meningkat, berkurangnya jumlah buang air kecil ndengan warna urine gelap, tidak mampu berkeringat, dan perubahan ortostatik. Pada keadaan berat, dapat mengarah ke gagal ginjal akut dan perubahan status jiwa seperti kebingungan dan pusing kepala.
Dehidrasi menurut keadaan klinisnya dibagi atas 3 tingkatan: Dehidrasi Ringan (hilang cairan 2-5% BB): Gambaran klinisnya tugor kurang, suara serak (vox cholerica), pasien belum jatuh dalam presyok.
Dehidrasi Sedang (hilang cairan 5-8%BB): Turgor buruk, suara serak, pasien jatuh dalam presyok atau syok, nadi cepat, napas cepat dan dalam. Dehidrasi Berat (hilang cairan 8-10% BB): Dehidrasi sedang ditambah kesadaran menurun (apatis sampai koma), otot-otot kaku, sianosis. Pemeriksaan Fisis Kelainan-kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan fisik sangat berguna dalam menentukan beratnya diare daripada menentukan penyebab diare. Status volume dinilai dengan memperhatikan perubahan ortostatik pada tekanan darah dan nadi, temperatur tubuh dan tanda toksisitas. Pemeriksaan abdomen yang seksama merupaka hal yang penting. Adanya dan kualitas bunyi usus dan adanya atau tidak adanya distensi abdomen dan nyeri tekan merupakan “clue” bagi penentu etilogi.
Pemeriksaan Penunjang Darah :
Darah perifer lengkap
Ureum kreatinin
Serum elektrolit : Na, K, Cl
Analisa gas darah apabila didapatkan tanda – tanda gangguan keeimbangan asam basa (pernafasan Kusmaull)
Immunoassay : toksin bakteri (C. defficile), antigen virus (rotavirus), antigen protozoa (Giardia, E.histolytica)
Feses
Fese lengkap (mikroskopis : peningkatan jumlah leukosit di feses pada inflammatory diarrhea; parasite : amoeba bentuk tropozoit, hypha pada jamur)
Biakan dan resistensi feses (colok dubur)
Pemeriksaan penunjang diperlukan dalam penatalaksanaan diare akut karena infeksi, karena dengan tatacara pemeriksaan yang terarah akan sampai pada terapi definitive
PENENTUAN DERAJAT DEHIDRASI Derajat dehidrasi dapat ditentukan berdasarkan: 1. Keadaan klinis: ringan, sedang dan berat (telah dibicarakan diatas) 2. Berat Jenis Plasma: Pada dehidrasi BJ plasma meningkat a) Dehidrasi berat: BJ plasma 1,032-1,040 b) Dehidrasi sedang: BJ plasma 1,028-1,032 c) Dehodrasi ringan: BJ plasma 1,025-1,028 3. Pengukuran Central Venous Pressure (CVP): Bila CVP +4s/d+11cm H2): normal Syok atau dehidrasi maka CVP kurang dari +4cm H2O DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding diare akut perlu dibuat sehingga kita dapat memberikan pengobatan yang lebih baik. Pasien diare akut dapat dibagi atas daire akut yang disertai demam/tnja berdarah dan diare akut yang tidak disertai demam/tinja berdarah. 1. Pasien Diare Akut Disertai Demam dan Tinja Berdarah Observasi umum: diare sebagai akibat mikroorganisme infasif, lokasi sering di daerah kolon, diarenya berdarah sering tapi jumlah volume sedikit, sering diawali diare air. Patogen: 1. Shigella spp (disentri basiler, shigellosis) 2. Campylobacterjejuni 3. Salmonella spp, Aeromonas hydrophila, V.parahaemolyticus, Plesiomonas shigelloides, Yersinia.
Diagnosis: 1. Diferensiasi klinik sulit, terutama membedakan dengan penyakit usus inflamatorik idiopatik non infeksi, 2. Banyak leukosit di tinja (patogen invasif), 3. Kultur tinja untuk Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, 4. Darah tebal untuk malaria
DIENTRI Definisi Disentri berasal dari bahasa Yunani, yaitu dys (gangguan) dan enteron (usus), yang berarti radang usus yang menimbulkan gejala meluas dengan gejala buang air besar dengan tinja berdarah, diare encer dengan volume sedikit, buang air besar dengan tinja bercampur lender (mucus) dan nyeri saat buang air besar (tenesmus). (2) Disentri merupakan peradangan pada usus besar yang ditandai dengan sakit perut dan buang air besar yang encer secara terus menerus (diare) yang bercampur lendir dan darah. (3) Disentri merupakan suatu infeksi yang menimbulkan luka yang menyebabkan tukak terbatas di colon yang ditandai dengan gejala khas yang disebut sebagai sindroma disentri, yakni: 1) sakit di perut yang sering disertai dengan tenesmus, 2) berak-berak, dan 3) tinja mengandung darah dan lendir Gejala Klinis a. Disentri Basiler Masa tunas berkisar antara 7 jam sampai 7 hari. Lama gejala rerata 7 hari sampai 4 minggu. Pada fase awal pasien mengeluh nyeri perut bawah, diare disertai demam yang mencapai 400C. Selanjutnya diare berkurang tetapi tinja masih mengandung darah dan lendir, tenesmus, dan nafsu makan menurun. (6) Bentuk klinis dapat bermacam-macam dari yang ringan, sedang sampai yang berat. Sakit perut terutama di bagian sebelah kiri, terasa melilit diikuti pengeluaran tinja sehingga mengakibatkan perut menjadi cekung. Bentuk yang berat (fulminating cases) biasanya
disebabkan oleh S. dysentriae. Gejalanya timbul mendadak dan berat, berjangkitnya cepat, berak-berak seperti air dengan lendir dan darah, muntah-muntah, suhu badan subnormal, cepat terjadi dehidrasi, renjatan septik dan dapat meninggal bila tidak cepat ditolong. Akibatnya timbul rasa haus, kulit kering dan dingin, turgor kulit berkurang karena dehidrasi. Muka menjadi berwarna kebiruan, ekstremitas dingin dan viskositas darah meningkat (hemokonsentrasi). Kadang-kadang gejalanya tidak khas, dapat berupa seperti gejala kolera atau keracunan makanan. Kematian biasanya terjadi karena gangguan sirkulasi perifer, anuria dan koma uremik. Angka kematian bergantung pada keadaan dan tindakan pengobatan. Angka ini bertambah pada keadaan malnutrisi dan keadaan darurat misalnya kelaparan. Perkembangan penyakit ini selanjutnya dapat membaik secara perlahan-lahan tetapi memerlukan waktu penyembuhan yang lama. Pada kasus yang sedang keluhan dan gejalanya bervariasi, tinja biasanya lebih berbentuk, mungkin dapat mengandung sedikit darah/lendir. Sedangkan pada kasus yang ringan, keluhan/gejala tersebut di atas lebih ringan. Berbeda dengan kasus yang menahun, terdapat serangan seperti kasus akut secara menahun. Kejadian ini jarang sekali bila mendapat pengobatan yang baik. (2)
b. Disentri Amuba Carrier (Cyst Passer)
Pasien ini tidak menunjukkan gejala klinis sama sekali. Hal ini disebabkan karena amoeba yang berada dalam lumen usus besar tidak mengadakan invasi ke dinding usus. Disentri amoeba ringan Timbulnya penyakit (onset penyakit) perlahan-lahan. Penderita biasanya mengeluh perut kembung, kadang nyeri perut ringan yang bersifat kejang. Dapat timbul diare ringan, 45 kali sehari, dengan tinja berbau busuk. Kadang juga tinja bercampur darah dan lendir. Terdapat sedikit nyeri tekan di daerah sigmoid, jarang nyeri di daerah epigastrium. Keadaan tersebut bergantung pada lokasi ulkusnya. Keadaan umum pasien biasanya baik, tanpa atau sedikit demam ringan (subfebris). Kadang dijumpai hepatomegali yang tidak atau sedikit nyeri tekan. Disentri amoeba sedang Keluhan pasien dan gejala klinis lebih berta dibanding disentri ringan, tetapi pasien masih mampu melakukan aktivitas sehari-hari. Tinja biasanya disertai lendir dan darah. Pasien mengeluh perut kram, demam dan lemah badan disertai hepatomegali yang nyeri ringan. Disentri amoeba berat Keluhan dan gejala klinis lebih berta lagi. Penderita mengalami diare disertai darah yang banyak, lebih dari 15 kali sehari. Demam tinggi (40 0C-40,50C) disertai mual dan anemia. Disentri amoeba kronik Gejalanya menyerupai disentri amoeba ringan, serangan-serangan diare diselingi dengan periode normal atau tanpa gejala. Keadaan ini dapat berjalan berbulan-bulan hingga bertahuntahun. Pasien biasanya menunjukkan gejala neurastenia. Serangan diare yang terjadi biasanya dikarenakan kelelahan, demam atau makanan yang sulit dicerna. (6)
2. Diare Akut Tanpa Demam Ataupun Darah Tinja Observasi umum: patogen non-invasif (tinja air banyak, tidak ada leukosit tinja), sering disertai nausea, kadang vomitus, lebih sering manifestasi dari diare turis (85% kasus), pada kasus kolera, tinja seperti cucian bera, sering disertai muntah. Patogen: 1. 2. 3. 4.
ETEC,penyebab tersering dari diare turis, Giardia lamblia Rotavirus, virus Norwalk, Eksotoksin Preformed dari S.aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens (tipe A),diare disebabkan toksin dikarakterisasi oleh lama inkubasi yang
pendek 6 jam, 5. Penyebab lain: Vibrio parahaemolyticus (ikan laut dan Shell fish yang tidak cukup didinginkan), Vibrio cholerae (kolera), Bahan toksik pada makanan (logam berat misal preservatif kaleng, nitrit, pestisida, histamin pada ikan), jamur, kriptosporidium, Isospora belli (biasa pada pasien HIV positif meskipun dapat terjadi juga pada manusia normal) Diagnosis: Tidak ada leukosit dalam tinja, kultur tinja (sangat rendah pada diare air), tes untuk ETEC tidak biasa, tersedia pada laboratorium rutin, pemeriksaan parasit untuk tinja segar, sering beberapa pemeriksaan ulangan dibutuhkan untuk mendeteksi Giardia lamblia.
KOLERA Kolera adalah suatu penyakit akut yang menyerang saluran pencernaan yang disebabkan oleh suatu enterotoksin yang dihasilkan oleh vibrio Kolera, ditandai dengan diare cair ringan sampai diare cair berat dengan muntah yang dengan cepat menimbulkan syok hipololemik, asidosis metabolik dan tidak jarang menimbulkan kematian A. Manifestasi Klinis
Diare cair dan muntah timbul sesudah masa inkubasi 6 jam sampai 72 jam (ratarata 2-3 hari) kadang-kadang sampai 7 hari. Kolera dimulai dengan awitan diare berair tanpa rasa nyeri (tenesmus) dengan tiba-tiba yang mungkin cepat menjadi sangat banyak dan sering langsung disertai muntah. Feses memiliki penampakan yang khas yaitu cairan agak keruh dengan lendir, tidak ada darah dan berbau agak amis. Kolera di juluki air cucian beras (rise water stool) karena kemiripannya dengan air yang telah digunakan untuk mencuci beras. nyeri abdominal di daerah umbilikal sering terjadi. Pada kasuskasus berat sering dijumpai muntah-muntah, biasanya timbul setelah awitan diare kurang lebih 25 % penderita anak-anak mengalami peningkatan suhu rektum (38-39C), pada saat dirawat atau pada 24 jam pertama perawatan gejala klinisnya sesuai dengan penurunan volume cairan, pada kehilangan 3-5 % BB normal, mulai timbul rasa haus. Kehilangan 5-8 %, hipotensi postural, kelemahan, takikardia dan penurunan turgor kulit, di atas 10% BB atau lebih merupakan diare masif, dimana terdapat dehidrasi berat dan kolaps peredaran darah, dengan tanda-tanda tekanan darah menurun (hipotensi) dan nadi lemah dan sering tak terukur, pernafasan cepat dan dalam, oliguria, mata cekung pada bayi, ubun-ubun cekung, kulit terasa dingin dan lembab disertai turgor yang buruk, kulit menjadi keriput, terjadi sianosis dan nyeri kejang pada otot-otot anggota gerak, terutama pada bagian betis. Penderita tampak gelisah, disertai letargi, somnolent dan koma. Pengeluaran tinja dapat berlangsung hingga 7 hari. Manifestasi selanjutnya tergantung pada pengobatan-pengobatan pengganti yang memadai atau tidak. Komplikasi biasanya disebabkan karena penurunan volume cairan dan elektrolit. Komplikasi dapat dihindari dan proses dapat dibatasi apabila diobati dengan cairan dan garam yang menandai. Tanda awal penyembuhan biasanya adalah kembalinya pigmen empedu di dalam tinja. Pada umumnya diare akan cepat berhenti.(1)
B. Diagnosis Dalam menegakan suatu diagnosis kolera meliputi gejala klinis, pemeriksaan fisik ,reaksi aglutinasi dengan anti serum spesifik dan kultur bakteriologis. Menegakkan diagnosis penyakit kolera yang berat terutama diderah endemik tidaklah sukar. Kesukaran menegakkan diagnosis biasanya terjadi pada kasus-kasus yang ringan dan sedang, terutama di luar endemi atau epidemi. 1. Gejala klinik
Kolera yang tipik dan berat dapat dikenal dengan adanya berak-berak yang sering tanpa mulas diikuti dengan muntah-muntah tanpa mual, cairan tinja berupa air cucian beras, suhu tubuh yang tetap normal atau menurun dan cepat bertambah buruknya keadaan pasien dengan gejala-gejala akibat dehidrasi, renjatan sirkulasi dan asidosis yang jelas. (PD, FKUI, 1996) (6) 2. Pemeriksaan Fisik. Adanya tanda-tanda dehidrasi yaitu keadaan turgor kulit, mata cekung, Ubun ubun besar yang cekung, mulut kering,denyut nadi lemah atau tiada, takikardi, kulit dingin, sianosis, selaput lendir kering dan kehilangan berat badan 3. Kultur Bakteriologis Diagnosis pasti kolera tergantung dari keberhasilan mengisolasi V. Kolera 0 1 dari tinja penderita penanaman pada media seletif agar gelatin tiosulfat-sitrat-empedu-sukrosa (TCBS) dan TTGA. Tampak pada TCBS organisme V. Kolera menonjol sebagai koloni besar, kuning halus berlatar belakang medium hijau kebiruan. Pada TTGA koloni kecil, opak dengan zone pengkabutan sekelilingnya.
F. Penatalaksanaan Rehidrasi Bila pasien keadaan umum baik tidak dehidrasi, asupan cairan yang adekuat dapat dicapai dengan minuman ringan, sari buah, sup, dan keripik asin. Bila pasien kehilangan cairan yang banyak dan dehidrasi, penatalaksanaan yang agresif seperti cairan intravena atau rehidrasi oral dengan cairan isotonic mengandung elektrolit dan gula atau starch harus diberikan. Terapi rehidrasi oral murah, efektif dan lebih praktis dari pada cairan intravena. Cairan diberikan 50-200ml/kgBB/24jam tergantung kebutuhan dan status hidrasi. Dehidrasi terdiri dari dehidrasi ringan jika pasien kekurangan cairan 2 – 5% dari berat badan. Dehidrasi seang bila pasien kehilangan cairan 5 – 8% dari BB. Dehidrasi berat bila pasien kehilangan cairan 8 – 10 % dari BB
Prinsip menentukan jumlah cairan yang dierikan yaitu sesuai dengan cairan yang keluar dari tubuh.
Macam – macam pemberian cairan ; 1. BJ plasma dengan rumus Kebutuhan cairan = { (BJ plasma – 1,025) : 15 } x BB x 4ml
2. Metode Pierce berdasarkan klinis Dehidrasi ringan, kebutuhan cairan = 5% x kgBB Dehidrasi sedang kebutuhan cairan = 8% x kgBB Dehidrasi berat, kebutuhan cairan = 10% x kgBB
3. Skor Daldiyono
Klinis
skor
Rasa haus/muntah
1
Tekanan darah sistolik 60-90 mmHg
1
Tekanan darah sistolik <60 mmHg
2
Frekuensi nadi >120 kali/menit
1
Kesadaran apatis
1
Kesadaran somnolen, spoor atau koma
2
Frekuensi nafas >30 kali/menit
1
Facies cholerica
2
Vax cholerica
2
Turgor kulit menurun
1
Washer womans hand
1
Ekstremitas dingin
1
Sianosis
2
Umur 50 – 60 tahun
1
Umur >60 tahun
2
Dengan rumus :
(skor : 15) x 10% x kgBB x 1 liter
Bila skor < 3 dan tidak ada syok, maka hanya diberikn cairan peroral (sebanyak mungkin sedikit demi sedikit).
Bila skor ≥ 3 disertai syok diberikan cairan per intravena
Note : bila dehidrasi sedang sampai berat sebaiknya pasien diberikan cairan melalui infus pembuluh darah. Sedang untuk dehidrasi ringan – sedang pasien dapat diberikan cairan peroral atau memalui selang nasogastric Pemberian cairan dehidrasi terbagi atas:
a. Dua jam pertama (tahap rehidrasi inisial) : jumlah total kebutuhan cairan menurut rumus BJ plasma atau skor Daldiyono diberikan langsung dalam 2 jam ini agar tercapai rehidrasi optimal secepat mungkin. b. Satu jam berikut/jam ke 3 (tahap kdua) pemberian diberikan berdasarkan kehilangan cairan selama 2 jampemberian cairan rehidrasi inisial sebelumnya. Bila tidak ada syok atau skor daldiyono kurang dari 3 dapat diberi cairan peroral c. Jam berikutnya pemberian cairan diberikan berdasarkan kehilangan cairan melalui tinja dan insensible water loss)
DIET Pasien diare tidak dianjurkan puasa, kecuali bila muntah – muntah hebat. Pasien justru dianjurkan minum minuman sari buah, the, minuman tidak bergas, makanan mudah dicerna seperti pisang, nasi, keripik dan sup. Susu sapi harus di hindarkan karena adanya defisiensi lactase transien yang disebabkan oleh infeksi virus dan bakteri. Minuman berkafein dan beralkohol harus di hindari karena dapat meningkatkan motilitas dan sekresi usus.
OBAT ANTI DIARE Obat – obat yang dapat mengurangi gejala a. Yang paling efektif adalah golongan opioid missal loperamid, difenoksilat-atropin dan tinktur opium. Loperamid paling disukai karena tidk adiktif dan memiliki efek samping paling kecil. Bismuth subsalisilat merupakan obat lain yang dapat digunakan tetapi konraindikasi pada pasien HIV karena dapat menyebabkan ensefalopati bismuth. Obat antimotilitas penggunaanya harus hati – hati pada pasien disentri yang panas (termasuk infeksi shigella) bila tanpa disertai antimikroba karena dapat memperlama penyembuhan penyakit
b. Obat yang mengeraskan tinja, Seperti atalpugit 4x2 tab/hari, smectite 3x1 diberikan tiap diare/BAB encer sampi diare berhenti c. Obat anti sekretorik dan anti enkephalinase: hidrase 3.1 tab/hari Obat antimikroba Karena kebanyakan pasien meliliki penyakit yang ringan/ self limited desease karena virus atau bakteri non invasive, pengobatan invasive tidak dianjurkan pada semua pasien. Pengobatan empiric diberikan kepada pasien diduga mengalami infeksi bakteri invasif, diare turis (travellers diarrhea) atau imunosupresif. Obat pilihan yaitu kuinolon (missal Siprofloksasin 2x500mg/hari selama 5-7 hari. Obat ini baik untuk bakteri pathogen invarsif termasuk campylobacter, shigella, salmonella, Yersinia, dan aeromonas species. Sebagai alternative yaitu kotrimoksazol (trimethoprim/sulfametoksazol,
2x160/800mg/hari,
atau
eritromisin
4x250-
400mg/hari. Metronidazole 3x250mg/hari selama 7 hari diberikan bagi yang dicurigai giardiasis. Untuk turis tertentu yang berpergian ke daerah risiko tinggi, kuinolon (missal siprofloksasin 500mg/hari) dapat dipakai sebagai profilaksis yang memberikan perlindungan
sekitar
90%.
Obat
profilaksis
lain
sulfametoksazol dan bismuth subsalisilat.
G. Komplikasi 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Dehidrasi Renjatan hipovolemik Kejang Bakterimia Mal nutrisi Hipoglikemia Intoleransi sekunder akibat kerusakan mukosa usus
termasuk
trimethoprim-
BAB IV PENUTUP
A. Kesimpulan Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair (setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200 gram atau 200ml/24jam. Kriteria lain memakai kriteria frekuensi yaitu buang air besar encer lebih dari 3 kali per hari. Buang air besar tersebut dapat disertai lendir dan darah. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Penatalaksanaan berdasarkan tingkat dehidrasi, diet, obat anti diare, dan obat antimikroba sesuai kenutuhan.
