PENDAHULUAN
Diare merupakan salah satu penyebab utama mortalitas dan morbiditas anak di dunia yang yang menyeb menyebabk abkan an 1,6-2, 1,6-2,5 5 juta juta kemati kematian an pada pada anak anak tiap tahunn tahunnya, ya, serta serta merupa merupakan kan 1/5 dariseluruh dariseluruh penyebb kematian. Survey kesehatan kesehatan rumah tanga di Indonesia Indonesia menunjukan menunjukan penurunan angka kematian bayi akibat diare dari 15,5% (1986) menjadi 13,95% (1995). Penurunan angka kematian akibat diare juga didapatkan pada kelompok balita berdasarkan survey serupa, yaitu 40% (1972) menjadi 16% (1986) dan 7,5% (2001).
2
Penu Penuru runa nan n mort mortali alita tass meru merupa paka kan n sala salah h satu satu wuju wujud d kebe keberh rhas asil ilan an ORS ORS (Oral
Rehydration Salt ) untuk manajemen diare. Akan tetapi, penurunan angka mortalitas akibat diare tidak sebanding sebanding dengan dengan penurunan penurunan angka angka morbiditas morbiditasnya. nya. Studi meta-analisis meta-analisis yang dilakukan oleh Kosek et al, menunjukan bahwa angka kejadian diare akut cenderung tetap dari tahun ke tahun. Di negara bekembang setiap anak mengalami rata-rata tiga episode diare akut tiap tahunnya, sedangkan di Indonesia sebesar 1,3 kali per tahun. Berdasarkan Survei Kesehatan Nasional yang dilakukan tahun 2003-2004 dilaporkan prevalensi diare pada anak sebesar 11%. Di Indonesia penurunan angka mortalitas yang signifikan terjadi sejak tahun 1970-an saat ORS mulai dimasyarakatkan. Akan tetapi, manfaat manajemen ORS ini kurang telihat pada diare persisten sehingga angka kematian akibat diare ini cenderung tetap.
1
Diare masih merupakan salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas anak di negara berkembang. Mortalitas tersebut dapat disebabkan oleh dehidrasi atauakibat lingkaran sebab akibat dari diare-malnutrisi. Bayi dan anak sangat berisikokarena kebutuhan cairan yang lebih besar, daya tahan tubuh yang kurang, dan rentanterhadap agen fekal-organ. Diare pada anak diperkirakan menyebabkan 5.000.000 kematian tiap tahun dinegara berkembang. Di Amerika Serikat, kasus diare berjumlah 10% dari total kasus rawat jalan. Di Indonesia diperkirakan terdapat sekitar 200-400 kejadian diare diantara 1.000 penduduk tiap tahunnya. Dengan demikian dapat diperkirakan terdapat60 juta kejadian diare setiap tahun. Sebagi Sebagian an besar besar dari dari pender penderita ita ini (60-80 (60-80%) %) adalah adalah anak anak berusi berusiaa <5 tahun tahun.. Diperk Diperkirak irakan an bahwa bahwa setiap anak pada kelompok kelompok usia ini rata-rata rata-rata mengalami mengalami lebih dari satu kali kejadian setiap tahunnya, tahunnya, sebagian dari padanya (1-2%) akan jatuh dalam keadaan dehidrasi dehidrasi dan 5060% akan akan mening meninggal gal bila bila tidaks tidaksege egera ra mendap mendapatk atkan an pertol pertolong ongan. an. Berdas Berdasark arkan an profil profil kesehatan kesehatan Indonesia 2003, penyakit diare menempati menempati urutan urutan kelima kelima dari 10 penyakit penyakit utama
1
pada pasien rawat jalan di rumah sakit dan menempati urutan pertama pada pasien rawat inap di rumahsakit. Sebagian besar penyakit diare bersifat akut yang biasanya berlangsung selama 3-5 hari, tetapi 5-15% kejadian diare berlangsung selama 14 hari atau lebih dan menyebabkan 1/3 ± 1/2 atau lebih kematian. Angka kematian akibat diare kronik di Indonesia mencapai 2362%, di luar negeri mencapai 45%, dan WHO melaporkansebanyak 35-56%. Kasus diare kroni ronik k
wala walau upun pun
pen penat atala alaks ksan anaan aanny nyaa
leb lebih suli sulit, t,
jara jarang ng
dib diband anding ingkan kan
seri sering ng
suli sulitt
diar diaree
mene menent ntuk ukan an
aku akut
teta tetap pi
peny penyeb ebab abny nyaa
pen penting ting dan dan
kare karena na
meme memerl rluk ukan an
pem pemeri eriks ksaa aan n khus khusus us,, meru merupa paka kan n 40-5 40-50% 0% dari dari tota totall hari hari pera perawa watan tan pend penderi erita ta diar diare, e, menyeb menyebabk abkan an ganggu gangguan an pertum pertumbuh buhan an dan kehila kehilanga ngan n berat berat badant badantiga iga kali kali lebih lebih banyak banyak daripada daripada diare akut, dan mempunyai mempunyai risiko kematian yang tinggi. Pada sari kepustakaan kepustakaan ini akan dibahas tentang definisi, etiologi, klasifikasi, patogenesis, diagnosis, penatalaksanaan, dan komplikasi diare kronis pada anak.
2
DIARE KRONIS
DEFINISI
Definisi diare adalah peningkatan pengeluaran tinja dengan kosistensi lebih lunak atau lebih cair dari biasanya, dan terjadi paling sedikit 3 kali dalam 24 jam. Dalam referensi lain disebutkan bahwa definisi diare untuk bayi dan anak-anak adalah pengeluaran tinja lebih dari 10 g/kgBB/24 jam, sedangkan rata-rata pengeluaran tinja normal pada bayi sebesar 5-10 g/kgB/24 jam. Diare umumnya dibagi menjadi diare akut dan diare yang berkepanjangan (kronis dan/atau persisten). Diare kronis dan diare persisten sering kali dianggap suatu kondisi yang sama. Ghishan menyebutkan diare kronis sebagai suatu episode diare lebih dari 2 minggu, sedangkan kondisi serupa yang disertai berat badan menurun atau sukar naik oleh Walker-Smith et al, didefinisikan sebagai diare persisten. Di lain pihak, dasar etiologi diare kronis yang berbeda diungkapkan oleh Bhutta dan oleh The American Gastroenterological
Association . Definisi diare kronis menurut Bhutta adalah episode diare lebih dari dua minggu, sebagian besar disebabkan diare akut bekepanjangan akibat infeksi, sedangkan definisi menurut The American Gastroenterological Association adalah episode diare yang berlangsung lebih dari 4 minggu, oleh etiologi non-infeksi serta memerlukan pemeriksaan labih lanjut. Bervariasinya definisi ini pada dasarnya disebabkan perbedaan kejadian diare kronis dan persisten di negara berkembang dan negara maju, dimana infeksi merupakan latar belakang tertinggi di negara berkembang, sedangkan penyebab non-infeksi lebih banyak didapatkan di negara maju. Demikian juga porsi serta prioritas penelitian maupun pembahasan lebih didominasi permasalahan diare non infeksi, antara lain karena dalam tatalaksananya, diare bentuk ini lebih banyak membutuhkan biaya.
1
Akan sangat membantu apabila terdapat suatu definisi standar sehingga dapat dilakukan pembandingan antar studi serta pembuatan rekomendasi pengobatan. Di lingkungan masyarakat gastrohepatologi anak di Indonesia digunakan pengertian bahwa ada 2 jenis diare yang berlangsung ≥ 14 hari, yaitu diare persisten yang mempunyai dasar etiologi infeksi, serta diare kronis yang mempunyai dasar etiologi non-infeksi. Menurut WHO, diare yang berlangsung >14 hari dibagi menjadi diare kronik dan diare persisten. Disebut diare kronik bila diare berlangsung >14 hari namun tidak disebabkan oleh infeksi; sedangkan diare persisten adalah bila diare berlangsung >14hari dan disebabkan oleh infeksi. Dalam beberapa literatur juga disebutkan istilah-istilah lain yang termasuk diare kronik antara lain protracted diarrhea, diare intraktabel , prolonged diarrhea, dan chronic 3
non spesific diarrhea . Protracted diarrhea adalah diare yang berlangsung >14 hari dengan tinja cair dan frekuensi ≥4 kali per hari. Diare intraktabel adalah diare yang timbul berulang kali dalam waktu singkat misalnya 1-3bulan. Prolonged diarrhea adalah diare yang berlangsung >7 hari. Chronic nonspesific diarrhea adalah diare yang berlangsung >3 minggu tetapi tidak disertai gangguan pertumbuhan dan tidak disertai tanda-tanda infeksi maupun malabsorpsi.
EPIDEMIOLOGI
Diare persisten/kronis mencangkup 3-20% dari seluruh episode diare pada balita. Insiden diare persisten di beberapa negara berkembang berkisar antara 7-15% setiap tahun dan menyebabkan kematian sebesar 36-54% dari keseluruhan kematian akibat diare. Hal ini menunjukan bahwa diare persisten dan kronis menjadi suatu masalah kesehatan yang mempengaruhi tingkat kematian anak di dunia. Meskipun penelitian epidemiologis mengenai diare persisten masih terbatas, sebuah studi komunitas di Bangladesh menunjukan bahwa secara keseluruhan angka kejadian diare persisten masih belum menurun secara bermakna dalam rentang tahun 1980-1992. Di Indonesia, prevalensi diare persisten/kronis sebesar 0,1% dengan angka kejadian tertinggi pada anak-anak berusia 6-11 bulan.
4
ETIOLOGI
Sesuai dengan definisi yang digunakan, terdapat perbedaan etiologi antara diare persisten dan diare kronis. Diare berkepanjangan dapat disebabkan berbagai macam kondisi. Di negara maju sebagian besar membahas penyebab non infeksi, umumya meliputi intoleransi protein susu sapi atau kedelai (pada anak usia < 6 bulan, tinja sering disertai darah); celiac disease (gluten- sensitive enteropathy ), dan cystic fribrosis . Namun, perhatian global seringkali tertuju pada diare berkepanjangan yang bermula dari diare akut akibat infeksi saluran cerna. Diare jenis ini banyak terjadi di negara-negara berkembang. Table di bawah menunjukan enteropatogen penyebab diare di Surabaya dari tahun 1984 hingga 1993, berdasarkan durasi diare.
1
Etiologi
Diare Akut
Diare bekepanjangan
Diare kronis
Rotavirus V. Cholera
(< 7 hari) 166 78
(7-15 hari) n.d 2
(> 15 hari) n.d -
4
Salmonella sp. E. Coli Campylobacter j. Entamoeba histolytica Staphylococcus aureus Shigella Pseudomonas Salmonella typhi Morganella morgagni Klebsiella Enterobacter Aeromonas Klebsiella oxytocia Infeksi campuran
86 102 16 7 4 5 54
81 14 2 16 11 1 1 1 n.d 13
21 (11,9%) 16 (9%) 12 (6,8%) 7 (4%) 3 (1,7%) 3 (1,7%) 1 (0,5%) 1 (0,5%) n.d 12 (6,8%) 76 (100%)
Diare kronik dapat disebabkan oleh berbagai faktor, namun sering tidak ditemukan penyebab spesifiknya. Diare kronik pada masa bayi dapat disebabkan oleh sindrom malabsorpsi pasca gastroenteritis, intoleransi susu sapi/protein kedelai, defisiensi disakaridase sekunder, atau fibrosis kistik. Pada masa kanak-kanak, etiologi diare kronik antara lain diare kronik non spesifik, defisiensi disakaridase sekunder, giardiasis, sindrom malabsorpsi gastroenteritis, penyakit celiac ( gluten-sensitive enteropathy ), atau fibrosis kistik. Pada masa adolesen, etiologi diare kronik antara lain irritable bowel syndrome , inflammatory bowel
disease , giardiasis, ataupun intoleransi laktosa. Sindrom malabsorpsi pasca gastroenteritis adalah gangguan penyerapan makanan akibat episode gastroenteritis yang panjang dan menurunnya asupan energi. Inflammatory
bowel disease seperti kolitis ulseratif, penyakit Chron, dan colitis mikroskopik dapat menyebabkan perubahan integritas mukosa usus sehingga terjadi penurunan absorpsi air dan elektrolit melalui saluran cerna. Diare pada irritable bowel syndrome ditandai dengan adanya konstipasi, nyeri abdomen, passase mucus dan rasa tidak sempurna dalam defeksi. Pada beberapa pasien dijumpai konstipasi dengan kejang perut yang berkurang dengan diare, kemungkinan disebabkan kelainan motilitas intestinal. Diare terjadi akibat pengaruh fekal atau obstruksi tumor dengan melimpahnya cairan kolon diantara feses atau obstruksi. Diare kronik non spesifik merupakan penyebab paling sering pada anak yang sedang tumbuh. Usia rata-rata penderita 6-20 bulan. Diare terjadi 3-6 kali per hari (tidak pada saat tidur) berupa diare berlendir. Diare makin parah bila diet rendah karbohidrat/lemak dan selama stres dan infeksi. Diare tersebut biasanya sembuh sendiri pada saat anak mencapai usia 3,5 tahun (biasanya bersamaan dengan toilet training). Tidak ada penyebab organik 5
ditemukan. Kemungkinan penyebabnya adalah kelainan absorpsi asam empedu di ileum terminal, absopsi karbohidrat inkomplit, dan kelainan fungsi motorik. Sering ditemukan adanya riwayat keluarga atau penyakit usus fungsional. Pada pemeriksaan feses tidak ditemukan darah, leukosit, lemak, parasit,dan bakteri patogen. Penyakit celiac ( gluten-sensitive enteropathy ) adalah penyakit malabsorpsi herediter yang disebabkan oleh ketidakmampuan mentoleransi gluten secara permanen. Gliadin (suatu protein tertentu) menyebabkan atrofi berat mukosa usus halus. Insidensi penyakit ini tinggi di negara Irlandia.
PATOGENESIS
Pathogenesis diare kronis melibatkan berbagai faktor yang sangat kompleks. Pertemuan Commonwealth Association of Pediatric Gastrointestinal and Nutrition (CAPGAN) menghasilkan suatu konsep patogenesis diare kronis yang menjelaskan bahwa paparan berbagai faktor predisposisi, baik infeksi maupun non-infeksi akan menyebabkan rangkaian proses yang pada akhirnya memicu kerusakan mukosa usus dan mengakibatkan diare kronis. Seringkali diare kronis dan diare persisten tidak dapat dipisahkan, sehingga beberapa referensi hanya mengunakan salah satu istilah untuk menerangkan kedua jenis diare tersebut. Meskipun sebenarnya definisi diare persisten dan diare kronis berbeda, namun kedua jenis diare tersebut lebih sering dianggap sebagai diare oleh karena infeksi.
Interkuren infeksi
Faktor predisposisi utama: • Kemiskinan Penyapihan dini • Terapi puasa • • Organisme patogen
3
Alergi makanan
Penurunan status imun
Kerusakan mukosa
Malnutrisi
Insufisiensi pankreas
Malabsorbsi asam empedu
Diare kronis
Kolonisasi kuman di usus halus
6
Gambar 1. Konsep Patogenesis Diare Persisten dan Kronis. Sumber : Sulivan
Diare Infeksius
Malnutrisi sejak awal
Pengobatan diare yang tidak optimal dan terlambat
Defisiensi imun Infeksi diare yang berulang Malnutrisi mikronutrien (mis. Zinc dan vit A) Diare berkepanjangan
Diare persisten dan enteropati
Gambar 2. Alur perjalanan diare akut menjadi diare persisten. Sumber: Bhutta Gambar 2 menunjukan perjalanan diare akut menjadi diare persisten. Dijelaskan bahwa faktor seperti malnutrisi, defisiensi imun, defisiensi mikronutrien, dan ketidaktepatan terapi terapi diare menjadi faktor risiko terjadinya diare berkepanjangan ( prolonged diarrhea ). Pada akhirnya prolonged diarrhea akan menjadi diare persisten yang memiliki konsekuensi enteropati dan malabsorbsi nutrisi lebih la njut. Dua faktor utama mekanisme diare kronis adalah faktor intralumen dan faktor mukosal. Faktor intralumen berkaitan dengan proses pencernaan dalam lumen, termasuk gangguan pankreas, hepar, dan brush border membrane . Faktor mukosal adalah faktor yang mempengaruhi pencernaan dan penyerapan, sehingga berhubungan dengan segala proses yang mengakibatkan perubahan integritas membran mukosa usus, ataupun gangguan pada fungsi transport protein. Perubahan integritas membran mukosa usus dapat disebabkan oleh proses akibat infeksi maupun non-infeksi, seperti alergi susu sapi dan intoleransi laktosa. Gangguan fungsi transport protein misalnya disebabkan gangguan penukaran ion NatriumHidrogen dan Klorida-Bikarbonat. 4 Secara umum patofisiologi diare kronis/persisten digambarkan secara jelas oleh Ghishan, dengan membagi menjadi 5 mekanisme: sekretoris, osmotik, mutasi protein transport membran apikal, pengurangan luas permukaan anatomi, dan perubahan motilitas usus. 1 1. Sekretoris Pada diare sekretoris, terjadi peningkatan sekresi Cl- secara aktif dari sel kripta akibat mediator intraseluler seperti cAMP, cGMP, dan Ca2+. Mediator tersebut juga mencegah terjadinya perangkaian antara Na+ dan Cl- pada sel villi usus. Hal ini berakibat cairan tidak dapat terserap dan terjadi pengeluaran cairan secara massif ke lumen usus. Diare dengan mekanisme ini memiliki tanda khas yaitu volume tinja yang banyak (> 200 ml/24 jam), konsistensi tinja yang sangat cair, konsentrasi ion Na + dan Cl- >70 mEq, dan tidak berespon terhadap penghentian makanan. Contoh penyebab diare sekretoris adalah Vibrio 7
2.
3.
4.
5.
cholera dimana bakteri mengeluarkan toksin yang mengaktivasi cAMP dengan mekanisme yang telah disebutkan sebelumnya. Osmotik Diare dengan mekanisme osmotik bermanifestasi ketika terjadi kegagalan proses pencernaan dan/atau penyerapan nutrient dalam usus halus sehingga zat tersebut akan langsung memasuki colon. Hal ini mengakibatkan peningkatan tekanan osmotik di lumen usus sehinga menarik cairan ke dalam lumen usus. Absorbsi usus tidak hanya tergantung pada faktor keutuhan epitel saja, tetapi juga pada kecukupan waktu yang diperlukan dalam proses pencernaan dan kontak dengan epitel. Perubahan waktu transit usus, terutama bila disertai dengan penurunanwaktu transit usus yang menyeluruh, akan menimbulkan gangguan absorbs nutrient. Contoh klasik dari jenis diare ini adalah diare akibat intoleransi laktosa. Absennya enzim laktase karena berbagai sebab baik infeksi maupun non-infeksi yang didapat (sekunder) maupun bawaan (primer), menyebabkan latosa terbawa ke usus besar dalam keadaan tidak terserap. Karbohidrat yang tidak terserap ini kemungkinan akan dimanifestasi oleh mikroflora sehingga terbentuk laktat dan asam laktat. Kondisi ini menimbulkan tanda dan gejala khas yaitu pH <5, bereaksi positif terhadap substansi reduksi, dan berhenti dengan penghentian konsumsi makanan yang memicu diare. Mutasi Protein Transport Mutasi protein CLD ( Congenital Chloride Diarrhea ) yang mengatur pertukaran ion Cl-/HCO3- pada sel brush border apical usus ileo-colon, berdampak pada gangguan absorpsi Cl - dan menyebabkan HCO 3- tidak tersekresi. Hal ini berlanjut pada alkalosis metabolic dan pengasaman isi usus yang kemudian mengganggu proses absorpsi Na +. Kadar Cl- dan Na+ yang tinggi di dalam usus memicu terjadinya diare dengan mekanisme osmotik. Pada kelainan ini, anak mengalami diare cair sejak prenatal dengan konsekuensi polihidramnion, kelainan prematur dan gangguan tumbuh kembang. Kadar klorida serum rendah, sedangkan kadar klorida di tinja tinggi. Kelainan ini telah dilaporkan di berbagai daerah di dunia seperti Amerika Serikat, Kanada, hamper seluruh Negara di Eropa, imur Tengah, Jepang, dan Vietnam. Selain mutasi dan penukar Cl -/HCO3-, didapat juga mutasi pada penukar Na +/H+ dan Na+ protein pengakut asam empedu. Pengurangan Luas Permukaan Anatomi Usus Oleh karena berbagai gangguan pada usus, pada kondisi-kondisi tertentu seperti necrotizing enterocolitis , volvulus, atresia intestinal, penyakit Crohn, dan lain-lain, diperlukan pembedahan, bahkan pemotongan bagian usus yang kemudian menyebabkan short bowel syndrome. Diare dengan patogenesis ini ditandai dengan kehilangan cairan dan elektrolit yang massif, serta malabsorbsi makro dan mikronutrien. Perubahan Pada Gerakan Usus Perubahan usus akibat berbagai kondisi seperti malnutrisi, skleroderma, obstruksi usus dan diabetes mellitus, mengakibatkan pertumbuhan bakteri berlebih di usus. Pertumbuhan bakteri yang berlebihan menyebabkan dekonjugasi garam empedu yang berdampak meningkatnya jumlah cAMP intraseluler, seperti pada mekanisme diare sekretorik. Perubahan gerakan usus pada diabetes mellitus terjadi akibat neuropati saraf otonom, misalnya saraf adrenergik yang pada kondisi normal berperan sebagai antisekretori 8
dan/atau proabsorbtif cairan usus, sehingga gangguan pada fungsi saraf ini memicu terjadinya diare. Patogenesis terjadinya proses diare kronik sangat kompleks dan multipel. Patogenesis utama pada diare kronik adalah kerusakan mukosa usus, yang menyebabkan gangguan digesti dan transportasi nutrien melalui mukosa. Faktor penting lainnya adalah faktor intraluminal yang menyebabkan gangguan proses digesti saja misalnya akibat gangguan pankreas, hati, dan membrane brush border enterosit. Biasanya kedua faktor tersebut terjadi bersamaan sebagai penyebab diare kronik. Pada tahap awal kerusakan mukosa usus disebabkan oleh etiologi diare akut yang tidak mendapat penanganan dengan baik. Akhirnya berbagai faktor melalui interaksi timbal balik mengakibatkan lingkaran setan. Keadaan ini tidak hanya menyebabkan perbaikan kerusakan mukosa tidak efektif tetapi juga menimbulkan kerusakan mukosa yang lebih berat dengan segala komplikasinya. 3 Enteropatogen misalnya infeksi bakteri/infestasi parasit yang sudah resisten terhadap antibiotik/anti parasit, disertai overgrowth bakteri non-patogen seperti Pseudomonas, Klebsiella, Streptococcus, Staphylococcus, dan sebagainya akan memprovokasi timbulnya lesi di mukosa usus. Kerusakan epitel usus menyebabkan kekurangan enzim laktase dan protease yang mengakibatkan maldigesti dan malabsorpsi karbohidrat dan protein. Pada tahap lanjut, setelah terjadi malnutrisi, terjadi atrofi mukosa lambung, usus halus disertai penumpulan vili, dan kerusakan hepar dan pankreas yang mengakibatkan terjadinya maldigesti dan malabsorpsi seluruh nutrien. Makanan yang tidak dicerna dengan baik akan meningkatkan tekanan koloid osmotik dalam lumen usus sehingga terjadilah diare osmotik. Overgrowth bakteri yang terjadi mengakibatkan dekonjugasi dan dehidroksilasi asam empedu. Dekonjugasi dan dehidroksilasi asam empedu merupakan zat toksik terhadap epitel usus dan menyebabkan gangguan pembentukan ATP-ase yang sangat penting sebagai sumber energi dalam absorpsi makanan. Usus merupakan organ utama untuk pertahanan tubuh. Defisiensi sekretori IgA (SigA) dan cell mediated immunity akan menyebabkan individu tidak mampu mengatasi infeksi bakteri/virus/jamur atau infestasi parasit dalam usus, akibatnya kuman akan berkembang biak dengan leluasa, terjadi overgrowth dengan akibat lebih lanjut berupa diare kronik dan malabsorpsi makanan yang lebih berat. Defisiensi Imun
Infeksi & overgrowth bakteri
Kerusakan epitel usus
Laktase
Protease
Malnutrisi
Hepar dekonjugasi & dehidroksilasi asam empedu
Atrofi mukosa lambung & villi usus Gastrin, HCl, pepsin, sekretin
Pankreas Pankreozimin & polipeptida pankreas
9
ATP-ase
Maldigesti/ malabsorpsi nutrien
Sekresi & motilitas
Tekanan osmotik koloid
Absorpsi protein asing
Alergi sensitisasi
Diare Kronik
MENIFESTASI KLINIS
Roy et al (2006) mengungkapkan bahwa anak dengan diare persisten lebih banyak menunjukan manifestasi diare cair dibandingkan diare disentriform. Selain itu, malnutrisi merupakan gambaran umum anak-anak dengan diare persisten. Studi kohort di America menunjukan bahwa gejala penurunan nafsu makan, muntah, demam, adanya lendir dalam tinja, dan gejala-gejala flu, lebih banyak ditemukan pada diare persisten dibandingkan diare akut. Gejala lain yang mungkintimbul tidak khas, karena sangat terkait dengan penyakit yang mendasarinya. 1 Penderita sindrom malabsorbsi usus halus biasanya mengalami penurunan berat badan. Jika lemak tidak diserap sebagaimana mestinya, tinja akan berwarna terang, lunak, berminyak, berbau busuk dan jumlahnya sangat banyak, yang disebut sebagai steatorrhea. Jika terjadi kekurangan enzim laktase, mungkin akan mengalami diare, perut kembung dan flatulen, karena kurangnya absorbsi air dan karbohidrat serta iritasi usus oleh asam lemak yang tidak larut. 3 Gejala-gejala dari pertumbuhan bakteri yang berlebihan termasuk mual , kembung , flatus, kronis diare, dan sembelit . Beberapa pasien dapat mengalami ketidaknyamanan pada perut dan berat badan menurun. Anak-anak dengan pertumbuhan bakteri yang berlebihan dapat berkembang menjadi kekurangan gizi dan mengalami kesulitan mencapai pertumbuhan yang tepat. Steatorrhea adalah jenis diare dimana lipid yang malabsorbsi dan tumpah ke dalam tinja. Pasien dengan pertumbuhan bakteri yang berlebihan yang lama dapat berkembang dengan komplikasi dari penyakit mereka sebagai akibat dari malabsorpsi zat gizi. Anemia dapat terjadi dari berbagai mekanisme, karena banyak nutrisi yang terlibat dalam produksi sel darah merah diserap di usus kecil yang terkena dampak. Besi diserap 10
dalam bagian yang lebih proksimal dari usus kecil, duodenum, dan jejunum, dan pasien dengan malabsorpsi zat besi dapat berkembang menjadi anemia mikrositik, dengan sel darah merah yang kecil. Vitamin B 12 diserap di bagian terakhir dari usus kecil ileum, dan pasien yang malabsorbsi vitamin B 12 dapat berkembang menjadi anemia megaloblastik dengan sel darah merah yang besar.
DIAGNOSIS Evaluasi pada pasien dengan diare kronis/persisten meliputi: 1 A. Anamnesa Anamnesis harus dapat menggali secara jelas perjalanan penyakit diare, antra lain berapa lama diare sudah berlangsung dan frekuensi berak. Selain itu anamnesis juga bertujuan untuk mengetahui faktor-faktor risiko penyebab diare, antara lain riwayat pemberian makanan atau susu, ada tidaknya darah dalam tinja anak, riwayat pemberian obat dan adanya penyakit sistemik. Anamnesis pada diare kronik sangat penting bukan saja untuk mengetahui lamanya diare tetapi juga untuk mengungkap etiologi diare kronik, derajat beratnya malabsorpsi, menemukan penyakit yang mendasari terjadinya diare kronik, menentukan derajat malnutrisi, dan failure to thrive. Status nutrisi penderita harusdiidentifikasi melalui anamnesis makanan dalam tiga hari terakhir. Hal-hal yang perlu ditanyakan antara lain onset dan durasi diare; gambaran feses dan faktor-faktor yang memperberat/memperingan; kualitas feses (warna, bau, konsistensi,volume, adanya darah/lendir/makanan yang tidak dicerna); adanya demam atau gejala-gejala lain yang berhubungan; riwayat gastroenteritis, konstipasi, riwayat pneumonia sebelum onset diare kronik; riwayat perjalanan atau paparan infeksi; riwayat pengobatan; atau riwayat keluarga. Penderita juga dianamnesis tentang jumlah dan jenis cairan yang diminum setiap hari. Diare non spesifik kronik perlu dicurigai pada penderita yang banyak minum cairan berkarbonat atau jus buah-buahan >150 mL/kg/24 jam dan tidak disertai gangguan pertumbuhan dan parameter tinggi badan. B. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik pada diare kronis/persisten harus mencakup perhatian khusus pada penilaian status dehidrasi, status gizi, dan status perkembangan anak. Pada pemeriksaan fisik perlu dievaluasi status hidrasi penderita, berat badan, tinggi badan, indikator pertumbuhan; kulit apakah disertai edema, ikterus, pucat, rash kemerahan, jari tabuh; paru-paru apakah disertai mengi atau crackles ; abdomen apakah nyeri, adanya massa (feses, abses, tumor, organomegali); dan rektum apakah disertai tanda-tanda penyakit perianal, prolaps rekti, hirschprung ,atau konstipasi. C. Pemeriksaan Laboratorium a. Pemeriksaan Darah Pemeriksaan darah standar meliputi pemeriksaan hitung darah lengkap, elektrolit, ureum darah, tes fungsi hati, vitamin B 12, folat, kalsium, ferritin, laju endap darah, dan protein C-reaktif. b. Pemeriksaan Tinja 11
Pemeriksaan tinja spesifik antara lain meliputi tes enzim pankreas, seperti tes fecal elatase, untuk kasus yang diduga sebagai insufisiensi pankreas. pH tinja <5 atau adanya substansi yang mereduksi pemeriksaan tinja, membantu mengarahkan kemungkinan intoleransi laktosa dengan mekanisme yang telah dijelaskan sebelumnya. Kultur tinja diperlukan unutk menyingkirkan kemungkinan infeksi protozoa, seperti giardiasis, dan amebiasis yang banyak dikaitkan dengan kejadian diare persisten. Pemeriksaan feses merupakan langkah penting dalam investigasi diare kronik. Bagian feses yang paling penting untuk diperiksa adalah cairan yang terkandung dalam feses. Spesimen feses harus disimpan dalam kulkas sebelum dilakukan pemeriksaan. Untuk pemeriksaan kultur feses dianjurkan menggunakan specimen feses segar. Adanya darah dalam pemeriksaan makroskopis feses menandakan inflamasi kolon. Warna feses sangat penting dianalisis kecuali disertai darah. Occult testing bermanfaat untuk mengetahui adanya perdarahan mikroskopik. Pada pemeriksaan mikroskopik juga perlu diperiksa adanya leukosit, telur/parasite seperti Giardia, amuba, atau kriptosporidia c. Sweat chloride test , deteksi malabsorpsi lemak, elektrolit feses, osmolalitas feses; pemeriksaan phenophthalein, magnesium sulfat, fosfat feses; breath hydrogen test . Sweat chloride test bermanfaat untuk menyingkirkan fibrosis kistik. Pengumpulan feses selama 72 jam merupakan syarat untuk mengetahui adanyamalabsorpsi lemak bila sweat chloride test negatif. Pemeriksaan phenolphthalein, magnesium sulfat, dan fosfat berguna untuk mengetahui apakah diare akibatpenggunaan yang salah laksatif (diare factitia). Breath hydrogen test berguna untuk menentukan malabsorpsi karbohidrat. Breath hydrogen test untuk glukosa atau laktulosa bermanfaat untuk diagnosis pertumbuhan bakteri. Hidrogen dihasilkan dari fermentasi bakteri dari karbohidrat;hidrogen akan meningkat pada pertumbuhan bakteri dan intolerans laktosa. Breath hydrogen test akan mencapai puncaknya dua jam setelah pertumbuhan bakteridan 3-6 jam pada pasien dengan defisiensi laktasa atau insufisiensi pancreas. Membedakan defisiensi laktosa dan insufisiensi pancreas adalah dengan pemberian enzim pancreas; metode ini akan menurunkanbreath hydrogen
TERAPI Manajemen diare persisten harus dilakukan secara bertahap dengan meliputi: 1, 2 1. Penilaian awal, resusitasi, dan stabilisasi. 2. Pemberian nutrisi a. Kebutuhan dan jenis diet pada diare persisten/kronis i. Diet elemental Komponen-komponen yang terkandung dalam diet elemental terdiri atas asam amino kristalin atau protein hidrolisat, mono- atau disakarisa, dan kombinasi trigliserida rantai panjang atau sedang. Kelemahan diet elemental ini adalah harganya mahal. Selain itu, rasanya yang tidak enak membuat diet ini sulit diterima oleh anak-anak sehingga membutuhkan pemasangan pipa nasogastric 12
untuk mendapatkan hasil maksimal. Oleh karena itu, diet elemental mayoritas hanya digunakan di negara maju. ii. Diet berbahan dasar susu Diet berbahan dasar susu yang utama adalah ASI. ASI memiliki keunggulan dalam mengatasi dan mencegah diare persisten, antara lain mengandung nutrisi dalam jumlah yang mencukupi, kadar laktosa yang tinggi (7 gram laktosa/100 gram ASI, pada susu non-ASI sebanyak 4,8 gram laktosa/100 gram) namun mudah diserap oleh system pencernaan bayi, serta membantu pertahanan tubuh dalam mencegah infeksi. Proses pencernaan ASI di lambung berlangsung lebih cepat disbanding susu non-ASI, sehingga lambung cepat kembali ke kondisi pH rendah, dengan demikian dapat mencegah invasi bakteri ke dalam saluran pencernaan. ASI juga membantu mempercepat pemulihan jaringan usus pasca infeksi karena mengandung epidermial growth factors . iii. Diet berbahan dasar daging ayam Keunggulan makanan berbahan dasar ayam antar lain bebas laktosa, hipoosmolar, dan lebih murah. Sejumlah studi menunjukan bahwa pemberian diet berbahan dasar ungags pada diet persisten memberikan hasil perbaikan yang signifikan. Tesis S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat Minat Gizi Masyarakat FK UGM dengan single blind, randomized-controlled trial menunjukan durasi diare yang lebih pendek secara bermakna pada anak dengan diare yang mendapat bubur ayam dibanding yang mendapat bubur tempe. Namun demikian, mengingat harga bubur refeeding ayam empat kali lebih tinggi daripada bubur refeeding tempe, penggunaan bubur tempe dapat menjadi pilihan tatalaksana diare pada situasi keterbatasan kondisi ekonomi. b. Pemberian mikronutrien Defisiensi zinc, vitamin A, dan besi pada diare persisten/kronis diakibatkan asupan nutrisi yang tidak adekuat dan pembuangan mikronutrien melalui defekasi. Suplementasi multivitamin dan mineral harus diberikan minimal dua RDA ( Recommended Daily Allowances ) selama dua minggu. Satu RDA untuk anak umur 1 tahun meliputi asam folat 50 mikrogram, zinc 10 mg, vitamin A 400 mikrogram, zat besi 10 mg, tembaga 1 mg, dan magnesium 80 mg. WHO (2006) merekomendasikan suplementasi zinc untuk anak berusia ≤ 6 bulan sebesar 10 mg (1/2 tablet) dan untuk anak berusia > 6 bulan sebesar 20 mg (1 tablet), dengan masa pemberian 10-14 hari. Meta-analisis yang dilakukan The zinc Investigator Collaboration Group menunjukan bahwa pemberian zinc menurunkan probabilitas pemanjangan diare akut sebesar 24% dan mencegah kegagalan terapi diare persisten sebesar 42%. c. Probiotik Gaon et al. (2003) mengungkapkan bahwa pemberian susu yang mengandung Lactobacillus casei, Lactobacillus acidophilus, dan Saccharomyces boulardii pada penderita diare persisten selama 5 hari menurunkan jumlah tinja, durasi diare, dan durasi muntah yang menyertai. Meta-analisis yang dilakukan ohnston et al. (2006) menunjukan bahwa pemberian probiotik dapat mencegah te rjadinya antibioticassociated diarrhea . d. Tempe 13
Anak yang mendapat bahan makanan campurantempe-terigu berhenti diare setelah 2,39 ± 0,09 hari (rerata), lebih cepat bila dibandingkan dengan anak yang mendapat bahan makanan campuran beras-susu (rata-rata 2,94 ± 0,33 hari). Sebuah studi uji klinis randomized controlled double-blind yang dilakukan oleh Soenarto et al. (2007) menunjukan bahwa formula yang berbahan dasar tempe dapat mempersingkat durasi diare akut serta mempercepat pertambahan berat badan setelah menderita satu episode diare akut. 3. Terapi farmakologis Terapi antibiotic rutin tidak direkomendasikan karena terbukti tidak efektif. Antibiotik diberikan hanya jika terdapat tanda-tanda infeksi, baik infeksi intestinal maupun ekstraintestinal. Jika dalam tinja didapatkan darah, segera diberikan antibiotik yang sensitif untuk shigellosis . Metronidazol oral (50 mg/kgBB dalam 3 dosis terbagi) diberikan pada kondisi adanya trofozoit Entamoeba histolytica dalam sel darah, adanya trofozoit Giardia lamblia pada tinja, atau jika tidak didapatkan perbaikan klinis pada pemberian dua antibiotic berbeda yang biasanya efektif untuk Shigella . Jika dicurigai penyebab adalah infeksi lainnya, antibiotik disesuaikan dengan hasil biakan tinja dan sensitivitasnya. 4. Follow up Follow up diperlukan untuk memantau tumbuh kembang anak sekaligus memantau perkembangan hasil terapi. Anak-anak yang tidak menunjukan perbaikan dengan terapi diare persisten membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut untuk menyingkirkan kemungkinan intractable diarrhea , yaitu diare yang berlangsung ≥ 2minggu dimana 50% kebutuhan cairan anak harus diberikan dalam bentuk intravena. Diare ini banyak ditemukan di negara maju, dan berhubungan dengan kelainan geentik. Kegagalan manajemen nutrisi ditandai dengan adanya peningkatan frekuensi berak dan diikuti kembalinya tanda-tanda dehidrasi, atau kegagalan pertambahan berat badan dalam waktu 7 hari. Diare persisten (diare > 14 hari disertai malnutrisi)
Diagnosis, resusitasi, dan stabilisasi awal
• • •
Intravena stsu rehidrasi oral Atasi gangguan elektrolit Pelacakan dan en obatan infeksi sistemik
ASI diteruskan Mengurangi asupan laktosa dengan: Diet susu\ serial (umumnya berbahan dasar beras) Atau suplemen pengganti susu diare yogurt Suplemen mikronutrien (zinc, vitamin A, folat)
14
Sembuh
Pemantauan pertumbuhan
diare berlanjut atau berulang Berat badan tidak naik
Pelacakan ulang untuk penyebab infeksi Terapi dan obat sekunder ayam dan diet elementasi
Pelacakan ulang untuk mengingkirkan Diare intractable pada bayi Hiperalimentasi intravena diagram manajemen diare persisten. Sumber: Bhutta Penatalaksanaan diare kronik terutama difokuskan pada penyakit yang mendasarinya. Menurut Suraatmaja, penatalaksanaan diare kronik meliputi tiga langkah sebagai berikut: 1. Rehidrasi enteral/parenterala. a. Tanpa malnutrisi Penderita diare kronik yang mengalami dehidrasi ringan/sedang tetap diupayakan memberikan terapi rehidrasi oral, bila perlu cairan diberikan melalui pipa nasogastrik sampai anak bisa minum per oral secara adekuat. Oralit efektif untuk sebagian besar penderita diare kronik. Pada sebagian kecil penderita mungkin terjadi gangguan absorpsi monosakarida (glukosa) sehingga diare menjadi berat. Pada kasus demikian perlu dilakukan rehidrasi intravena. Cara pemberian rehidrasi intravena sama dengan pemberian pada diare akut. b. Dengan malnutrisi Cairan yang diberikan adalah resomal, bila perlu dengan sonde. Infus hanya diberikan dalam keadaan dehidrasi berat/syok dan muntah yang tidak terkendali. Cairan infus yang digunakan untuk penderita diare kronik dengan malnutrisi adalah DG 10% (banyak mengandung kalium). Pantau ketat untuk mencegah kelebihan cairan dengan perhatian khusus pada tanda-tanda edema dan produksi urin. 2. Terapi nutrisi Tujuan terapi nutrisi pada penderita diare kronik adalah agar pertumbuhan dan perkembangan tetap berlangsung optimal. Nutrisi sedapat mungkin diberikan per oral karena lebih murah, efek samping minimal, dan rehabilitasi mukosa jauh lebih cepat dan sempurna bila diberikan nutrisi intraluminal. Nutrisi yang diberikan harus lengkap, berkualitas tinggi, dan mudah dicerna mengingat adanya 15
maldigesti/malabsorpsi yang kemungkinan dialami penderita. Makanan yang diberikan sedikit-sedikit tapi sering. Nutrisi yang diberikan adalah: a. Nutrisi enteral Pada bayi yang mendapat ASI harus dilanjutkan. Bila tidak ada ASI, beri susu formula rendah/bebas laktosa. Bila dengan susu formula rendah/bebas laktosa tidak ada perbaikan, berikan susu formula khusus seperti Pepti Junior, Nutramigen, Pregestemil, dan lain-lain. Pada anak-anak, makanan diberikan bertahan dimulai dari makanan cair, lunak, lalu makanan biasa sesuai dengan umur. b. Nutrisi parenteral total (total parenteral nutrition= TPN) TPN adalah suatu teknik memberikan nutrisi yang diperlukan tubuh melalui intravena. Nutrisi yang diberikan terdiri dari air, elektrolit, asam amino, emulsi lemak, mineral, vitamin, dantrace elements. TPN diberikan pada penderita yang tidak dapat mentoleran atau menyerap zat makanan yang diberikan per oral. Bila diberikan dengan benar TPN sangat bermanfaat bahkan dapat menyelamatkan jiwa penderita. 3. Medikamentosa. a. Antibiotika Antibiotika pada umumnya tidak dianjurkan bahkan berbahaya karena dapat mengubah atau menimbulkan overgrowth flora usus sehingga diare bertambah berat. Jika diperlukan, berikan sesuai dengan hasil biakan dan tes resistensi. Pengalaman selama 25 tahun di Brazil menunjukkan bahwa penggunaan antibiotik dan/atau obat-obat lain secara rutin pada diare kronik (diarepersisten) tidak bermanfaat untuk mengontrol diare. b. Obat antidiare. Pemberian obat-obat anti diare seperti difenoksilat, loperamidedan obat pengeras tinja seperti kaolin, pektin, arang aktif, attapulgit, smectite; tidak dianjurkan. Obat-obatan tersebut berbahaya karena memberikan kesan ‘sembuh palsu’ dan dapat mempengaruhi motilitas usus yang justru menghambat pengeluaran bakteri bersama tinja sehingga memberi kesempatan pada bakteri untuk berada lebih lama dan berkembang biak dalam usus. c. Kolestiramin dan bismut sub salisilat Kolestiramin (anion exchange resin) dan bismut sub salisilat mengikat asam empedu yang toksis terhadap usus menjadi kompleks yang tidak larut dan dikeluarkan bersama tinja sehingga stimulasi pada usus hilang. Dosis 4-20 gram cukup efektif dalam mengurangi jumlah tinja. d. Mikronutrien Berbagai mikronutrien seperti vitamin A, B12, asam folat, dan seng sangat berguna untuk regenerasi mukosa dan reaksi imunologis. Penelitian yang memperlakukan pasien dengan pemberian makanan tertentu dan beberapa mikronutrien lain seperti vitamin A, thiamin, riboflavin, vitamin B6, B12, asamfolat, niasin, asam panthotenat, vitamin C, D, E, zat besi, seng, tembaga, dan selenium menunjukkan bahwa penambahan berat badan lebih cepat dari pada kelompok kontrol. 16
Seng memegang peran penting untuk melindungi integritas sel membrane dan mungkin berguna untuk melindunginya dari perlukaan yang diakibatkan oleh radikal bebas. Pada diare kronik kadar seng berkurang dengan bertambah beratnya penyakit sehingga pemberian seng dapat memperbaiki status seng penderita. Suplemen seng juga baik dalam rehabilitasi nutrisi untuk meningkatkan berat badan anak dengan diare kronik. Defisiensi vitamin A juga merupakan faktor risiko berkembangnya diare kronik. Penelitian pada beberapa kasus mendapatkan bahwa pemberian vitamin A dapat mengurangi risiko diare. Vitamin A dapat memperbaiki pertumbuhan anak dengan HIV dan malaria serta menurunkan risiko stunting dalam hubungannya dengan diare persisten.
FAKTOR RISIKO DAN PENCEGAHAN Malnutrisi, defisiensi mikronutrien, dan defisiensi status imun pasca trauma menyebabkan terlambatnya perbaikan mukosa usus, sehingga menjadi kontribusi utama terjadinya diare persisten. 2 Kelompok penderita diare kronis terbanyak adalah kelompok usia < 12 bulan. Hal ini didukung dengan studi Fraser et al (1998) yang mengemukakan bahwa kejadian diare persisten paling banyak pada anak usia ≤ 3 bulan. Studi yang dilakukan di Bangladesh menunjukan bahwa rata-rata usia anak penderita diare kronis adalah 10,7 bulan. Baqui et al (1993) menyatakan bahwa kelompok usia terbanyak penderita diare persisten adalah usia kurang dari 1 tahun. 6 Kejadian diare kronis sangat terkait dengan pemberian ASI dan makanan. Penderita diare persisten rata-rata mendapatkan ASI eksklusif 2,5 bulan lebih singkat dibandingkan kelompok kontrol. Penundaan pemberian ASI pertama pada awal kelahiran juga merupakan salah satu faktor risiko diare persisten. Pemberian makanan pendamping terlalu dini meningkatkan risiko kontaminasi sehingga insiden diare persisten semakin tinggi. Oleh karena itu, pencegahan terhadap kejadian diare persisten meliputi pemberian ASI eksklusif selama 6 bulan, pemberian makanan tambahan yang higienis, dan manajemen yang tepat pada diare akut sehingga kejadian diare tidak berkepanjangan. Manajemen diare akut yang tepat meliputi pemberian ORS, manajemen nutrisi dan suplementasi zinc. Faktor-faktor risiko terjadinya diare persisten: 1
Faktor bayi
Faktor maternal
Bayi berusia <12 bulan Berat badan lahir rendah (<2500 gram) Bayi atau anak dengan malnutrisi Anak-anak dengan gangguan imunitas Riwayat infeksi saluran napas Ibu berusia muda dengan pengalaman yang terbatas dalam merawat bayi Tingkat pendidikan dan pengetahuan ibu mengenai higienis, kesehatan, dan gizi, baik menyangkut ibu sendiri maupun bayi Pengetahuan, sikap, dan perilaku dalam pemberian ASI serta 17
Pemberian susu pada bayi Riwayat infeksi sebelumnya
Penggunaan obat sebelumnya
makanan pendamping ASI Pengenalan susu non-ASI Penggunaan botol susu Riwayat diare akut dalam waktu dekat (khususnya pada bayi <12 bulan) Riwayat diare persisten sebelumnya Obat antidiare, karena berhubungan dengan menurunnya motilitas gastrointestinal Antimikroba, termasuk antibiotik dan anti-parasit
DIARE KRONIS PADA KONDISI KHUSUS 1, 7 1. Diare kronis pada Infeksi HIV Diare kronis merupakan salah satu manifestasi klinis yang banyak dijumpai pada penderita HIV. Studi Zaire menunjukan bahwa insidensi diare persisten lima kali lebih tinggi pada anak-anak dengan status HIV seropositif. Faktor penting yang meningkatkan kerentanan anak-anak dengan HIV terhadap kejadian diare persisten adalah jumlah episode diare akut sebelumnya. Setiap episode diare akut pada pasien HIV meningkatkan risiko 1,5 kali untuk terjadinya diare persisten. Parthasarathy (2006) mengemukakan bahwa skrining yang dilkukan di India menunukan 4,1% anak dengan diare persisten berstatus HIV seropositif. Meskipun patogenesis virus HIV dalam menyebabkan diare pada anak-anak belum diketahui secara jelas, diduga kejadian diare persisten pada kasus HIV terkait dengan perubahan status imunitas. Pada infeksi HIV, terjadi penurunan kadar CD4, IgA sekretorik, dan peningkatan CD8 lamina propria. Perubahan keadaan ini memacu pertumbuhan bakteri. Berbagai patogen dari kelompok virus, bakteri, dan parasit dapat menyebabkan diare persisten pada HIV. Attili et al (2006) menyebutkan bahwa parasit yang terbanyak dijumpai pada penderita HIV dengan diare persisten adalah Entamoeba histolytica (17,1%). Insidensi infeksi oportunistik ini meningkat pada keadaan kadar CD 4 yang rendah. Schmidt (1997) mengemukakan bahwa microsporodia adalah parasit terbanyak penyebab diare perssiten pada HIV. Parasit ini menyebabkan pemendekan dan pengurangan luas permukaan villi usus, meskipun kondisi ini juga didapatkan pada pasien-pasien HIV tanpa gejala diare persisten. Selain itu, insidensi defisiensi laktase lebih tinggi pada pasien HIV dengan infeksi microsporidiasis . Grohmann et al (1993) menyatakan bahwa Astrovirus, Picobirnavirus, Calicivirus, dan Adenovirus adalah enterovirus terbanyak pada HIV dengan diare. 2. Diare Kronis pada keganasan Beberapa tumor yang dapat menghasilkan hormon yang secara langsung menstimulasi sekresi usus dan menyebabkan diare. Ada pula tumor yang dapat menyebabkan gangguan pada absorpsi nutrien dan berdampak pada diare. Pada pancreatic cholera, terbentuk neoplasma sel endokrin pada pankreas yang menghasilkan suatu neurotransmitter dan memicu terjadinya sekresi berlebihan di usus. Pada sindrom carcinoid, terbentuk tumor carcinoid yang mensekresi serotonin, bradikinin, 18
prostaglandin, dan substansi P yang kesemuanya menstimulus proses sekresi di usus. Karsinoma meduller tiroid menghasilkan kalsitonin yang menstimulus sekresi di usus, menyebabkan sekitar 30% penderita karsinoma tersebut mengalami diare. Pada sindroma Zollinger-Ellison (gastrinoma), peningkatan produksi asam lambung yang disebabkan tumor penghasil gastrin dapat mengganggu enzim pencernaan dan menyebabkan presipitasi asam empedu sehingga menyebabkan malabsorbsi zat nutrien. Pada diare jenis ini, tinja memiliki pH yang rendah. Diare pada keganasan juga berhubungan dengan efek samping kemoterapi. Kemoterapi menyebabkan peradangan membran mukosa traktus gastrointestinal (mukositis). Agenagen kemoterapi yangs erring berkaitan dengan diare adalah 5-Fluorouracil dan Irinotecan. 5-Fluorouracil menginduksi diare melalui peningkatan rasio jumlah kripta terhadap villi, sehingga meningkatkan sekresi cairan ke lumen usus.
19
DAFTAR PUSTAKA
1. Soenarto, Yati. Diare kronis dan Diare Persisten. Buku Ajar Gastroenterologi Hepatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia . Cetakan kedua. 2010. Jakarta: Badan Penerbit IDAI. Hlm: 121-133. 2. Moh I. Indonesia: Demographic and Health Survey . Jakarta: Government of Indonesia. 2003. 3. Ghishan RE. Chronic Diarrhea. Nelson Textbook of Pediatrics . 18th Edition. WB Saunders, Philadelphia. 2007. 4. Walker-Smith J, Barnard , Bhutta Z et al. Chronic Diarrhea and Malabsorption: Working Group Report of the First World Congress of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition . 2002; 33. 5. Bhutta ZA. Persistent Diarrhea in Deveoping Countries . Ann Nestle. 2006; 64: 39-47 6. Thomas ED, Fortes A, Green C. Guideline For The Investigation of Chronic Diarrhea. 2nd edition. GAD. 2003; 52: V1-V15. 7. Budiwiarti, TE. Pengaruh Pemberian Bubur Refeeding Tempe Terhadap Diare pada Anak Diare Akut usia 6-24 bulan si RS Dr. Cipto Mangkusumo, FK UGM. 2005 8. Badruddin SH, Hendricks KM, Bhuttha ZA, Snyder JD. Dietary risk factors associated with acute and persistent diarrhea in children in Karachi, Pakistan. Am J Clint Nutr. 2000; 54: 745-749.
20
