BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Latar belakang belakang
Penya Penyaki kitt diare diare meru merupak pakan an sala salah h satu satu peny penyaki akitt yang yang sampai sampai saat saat ini ini masi masih h merupakan masalah utama dari masyarakat Indonesia dengan angka kematian adalah 20000 ke!adian diare diare di antara penduduk penduduk setiap tahunnya"Di tahunnya"Di Negara Negara #erkem#ang pre$alensi pre$alensi yang tinggi dari diare merupakan kom#inasi dari sum#er air yang ter%emar"De&asa ini ke!adian diare di Indonesia terdapat '0 !uta (tahun di mana )-* + akan men!adi diare kronik" Diare adalah peningkatan keen%eran dan ,rekuensi tin!ade,ekasi men!adi le#ih en%er en%er le#i le#ih h dari dari . kali kali sehar seharii denga dengan n atau atau tanpa tanpa dara darah h dan dan atau atau denga dengan n lend lendir ir dala dalam m tin!a"Diare sendiri di #agi men!adi #er#agai ma%am #aik menurut penye#a#nyuamenurut !angka &aktunya!uga sesuai isi dari de,ekasinya"/alah saatu misalkan diare menurut &aktu di #agi men!adi diare akut dan diare kronik"Diare akut #ila diare nya ter!adi se%ara mendadak pada penderita yang se#elumnya sehat dan ter!adi dalam &aktu ) harise#aliknya pada diare kronik #ila diare itu #erlan!ut #erlan!ut sampai 2 minggu minggu atau le#ih dan kehilangan kehilangan #erat #adan sela selama ma
mass massaa
ters terse# e#ut ut"1 "1en engi ging ngat at
#any #anyak akny nyaa
kemu kemung ngki kina nan n
peny penyak akit it
yang yang
dapa dapatt
mengaki#atkan diare kronik dan #anyak pemeriksaan yang harus di lakukan maka makalah ini di #uat dengan harapan pemeriksaaan terarah sehingga dapat mendiagnosa penyakit ini dengan #aik" 1.2 Tu Tujuan juan 1emperla!ari #er#agai ma%am penye#a# dan ge!ala dari diare kronik 1empela!ari prinsip pengelolahan diare kronik 1engetahui komplikasi dan prognosis dari diare kronis
BAB II I/I 1
2.1 Anamnesa
Anamnesa merupakan suatu #entuk &a&an%ara antara dokter dan pasien ( keluarganya ( orang yang mempunyai hu#ungan dekat dengan pasien dengan memperhatikan petun!uk petun!uk $er#al dan non $er#al mengenai ri&ayat penyakit pasien meliputi Data anamnesis terdiri atas #e#erapa kelompok data penting )" Iden Identi tita tass pas pasie ien n Namatempat tanggal lahir usia 3neonatus#alitasekolah4 !enis kelaminnama orangtuaalamat"dan se#againya 2" 5i&ay 5i&ayat at peny penyak akit it sek sekar aran ang g 6eluhan utama pasien ." 5i&ay 5i&ayat at penya penyaki kitt dah dahul ulu u 6ronologi penyakit ada tidaknya ri&ayat sakit dahulu yang pernah di derita " 5i&a 5i&aya yatt kes keseh ehat atan an Berupa ri&ayat kehamilan ri&ayat kelahiran ri&ayat pertum#uhan 3 #erat #adan tinggi #adan4 ri&ayat makanan *" 5i&ayat 5i&ayat keluar keluarga ga dan dan lingkunga lingkungan n sosial sosial-ekonom -ekonomi-#ud i-#udaya aya Dalam diagnosa kasus ini anamnesis yang dipertanyakan adalah )" /iap /iapaa yang yang terk terkena ena diar diaree 7 2" Dimana tera!dinya tera!dinya kontak dengan mikroorga mikroorganisme nisme 7 ." Adakah Adakah orang orang lain lain lain lain di sekitar sekitar anda anda yang yang terkena terkena77 " Bagaimana Bagaimana si,at si,at diarenya73 diarenya73#er#au #er#auen%er en%er$ol $olumein umein,o ,o tentang tentang tin!a7 tin!a7 *" Ada Ada tida tidak k peny penyak akit it lain lain yang yang meny menyer erta tai7 i7 apak apakah ah suda sudah h meng mengko kons nsum umsi si o#at o#at tertentu7 )
2.2 Pemeriksaan 2.2.1 Pemeriksaan umum/fisik
/e%ara /e%ara umum umum pemeri pemeriksaa ksaan n umum umum pada pada diarey diareyagn agn pertam pertamaa adalah adalah tanda tanda $itan $itan dari dari tekanan darahsuhudenyut nadi dan lainnya"Di dukung dengan pemeriksaan umum #erupak inspek inspeksi sipalp palpasi asi di daerah daerah a#domen a#domenper perkus kusii dan auskul auskultas tasii guna mendeng mendengar ar #ising #ising usus" usus" Pemeriksaan ,isik tidak khas pada diare kronikseringkali tidak di temukan kelainan ,isik yang mengarah mengarah pada diagnosisyang diagnosisyang perlu diningat diningat ter!adinya ter!adinya penurunan penurunan #erat #adan dan anemia 2
yang dapat menun!ukan ke arah keganasan penyakit kronis in,lamasi usus maupun syndrom mala#sor#sige!ala lainnya adalah kulit kering dan atro,i lidah"sedangkan demam mungkin oleh karna ada in,lamasi usus"8olok du#ur dapat di lakukan untuk liat adanya darah pada mu%us atau nanah #ila terdapat #en!olan atau penyempitan di duga akan adanya keganasan atau polip" /igmoidskopi se#aiknya langsung dilakukan karena dapat melihat adanya in,eksi atau kelainanlain di daerah sigmoid dan re%tum terutama #ila ada diare yang #ersi,at darah segarsekaligus dapat dilakukan #iopsy"syndrom usus yang iritati, dapat di temukan gam#aran spasme kolon"2 2.2.2 Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan Tinja Pemeriksaan tin!a selalu pentingmula-mula di perhatikan apakah #entuknya %air
setenah padatatau #er%ampur darahlendir"Harus segera di periksa apakah ada amoe#a%a%ing(telurleukosit dan eritrosit"adanya gelem#ung lemak mem#eri dugaan kearah mala#sor#si lemak dan penyakit pan%reas"adanya eritrosit menun!ukan adanya in,eksi sedangkan !ika ada leukosit kemungkinan ada in,eksi dan in,lamasi usus"Pemeriksaan pH tin!a perlu di lakukan #ila ada dugaan mala#sor#si kar#ohidratdi mana pH tin!a di #a&ah 'di sertai tes reduksi positi, menun!ukan adanya intoleransi glukosa"Pe&arnaan gram perlu di lakukan untu mengetahui diare oleh karna in,eksi #akteri!amur dan se#againya"selain itu dapat di periksa si,at tin!a #erupa $olume #aik itu #anyak dan #er#au #usuk menun!ukan adanya in,eksi dan #ila terdapat kelainan demikian dapat langsung di lakukan kultur tin!a" Bila terdapat minyak dalam tin!a menun!uka insu,isiensi pan%reastin!a pu%at3steathore4 menandakan kelainan di pro9imal ileosekal"diare seperti air #isa ter!adi aki#at kelainan pada semua tingkat dari :I tra%t"adanya makana yang tidak ter%erana di saluran %erna adalah mani,estasi dari kontak yang terlalu %epat antara tin!a dengan dinding usus "sedangkan #au asam menun!ukan adanya penyerapan kar#ohidrat yang tidak sempurna"perlu di #edakan perdarahan yang disertai diare atau perdarahan yang menyertai tin!a normal"Pada %olitis in,eksi dan %olitis ul%erosa perdarahan disertai dengan diaresedangkan yang
3
menyertai tin!a normal ada keganasanhemoroid"polip dan lainya"Pemeriksaan ,isik tin!a normal tidak selalu menyingkirkan kelainan organi%"2 Pemeriksaan darah Idealnya pemeriksaan darah di lakukan setelah pemeriksaan tin!a "#ila pemeriksaan tin!a sa!a #elum mengarah ke diagnosis" Pada diare in,lamasi ditemukan lekositosis LED yang meningkat dan hipoproteinemia" Al#umin dan glo#ulin rendah akan mengesankansuatu protein losing enteropathy aki#at in,lamasi intestinaseperti anemia de,esiensi #esiB)2 serta asam ,olat pada gangguan a#sor#si" 6adar B)2 rendah adanya pertum#uhan #akteri yang #erle#ihan pada semua tempat di usus ke%il"kadar al#umin rendah menun!ukan adanya tanda protein loosing dari peradangan di ileumyeyunum kolon atau pada syndrome mala#sor#si"semua #io#si"Eusino,il
dapat
di
keadaan
!umpai
di atas perlu
pada
kon,irmasi dengan
gastroenteritis eusino,ilik
alergi
makananatau in,eksi parasit diusus"Pemeriksaan serologis terhadap amoe#a harus dilakukan"Pada pasien dengan ke%urigaan in,eksi kronik perlu di periksa !uga kemungkinan imunode,isiensi" 2.2.3 Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan Barium Enema
Pemeriksaan
radiogra,i :I tra%t
3malrotasi(stenosis4dan
kelainan
lain
mem#antu mengidenti,ikasikan %a%at
seperti
in,lammatory
#o&el
disease
#a&aan "penyakit
hirsprungentero%olitis".Pemeriksaan #arium enema di dahului dengan BN; untuk melihat kalsii,ikasi pan%reas dan di latasi kolon"se#aiknya di lakukan dengan kontras ganda";#struksi usu #iasa nya dapat dilihat dengan pemeriksaaan ini"Pemeriksaan ini #isa diulang 2 #ulan kemudian"Pada syndrome usus iritati, kadang dapat di lihat spasme dari kolon dan dari segmental dari usus halus Pemeriksaan endoso!" kolonosko!i
Pemeriksaan ini tak di lakukan se%ara rutin pada diare kronik"di ker!akan #ila ada ke%urigaaan pada penyakit in,lamasi usus misalnya gam#aran penyempitan yang tampak pada #arium 4
enema"Dengan kolonoskopi dapat diketahui penye#a# apakah itu keganasan atau hanya in,lamasi"Pemeriksaan ini !uga di perlukan pada pasien %olitis yang lama untuk menentukan apkah ter!adi dysplasia atau keganasan"Ditemukan darah pada pemeriksaann ini menyingkirkan penyakit non organi%"Dengan #antuan kolonoskopi dapat di am#il #iopsy !aringan %olon untuk histopatologis&alaupun se%ara makroskopis tidak ditemukan kelainanPada pemeriksaan sindrom usus iritati,pemeriksaan sigmoidskopi tampak mu%us #erle#ih dan spasme sigmoid"2. #astrosko!i Pemeriksaan ini di lakukan setelah #arium enema dan masih di%urigai kelainana gaster
duodenum dan yeyunum"se#aliknya di lakukan pada pasien dengan steatore #ersamaan dengan ini dapat di lakukan #iopsy lam#ungduodenumyeyunum proksimal Pemeriksaan U/: Pemeriksaan ini dilakukan #ila lim,oma dan
2.2.$ Pemeriksan mikrobiologi
/eperti di ketahui #ah&a diare dapat di se#a#kan karna adanya in,eksi #akteri tertentuoleh karna itu pada kasus diare seperti ini dapat dianalisa #akteri penye#anya dengan melakukan usap re%tal(,eses kemudian dapat dilakukan #er#agai pemeriksaan#akteri a&alnya akan di isolasi dari usap re%tal terse#ut kemudian akan di kultur dalam suatu medium agar"masing-masing #akteri akan dapat di deteksi atau di kenali le&at hasil kultur dengan %irri khas dan si,at masing-masing"/elain itu dapat pula di lakukan u!i #iokimia karna #akteri penye#a# diare ada yang mempunyai kemampuan untuk meragi gula tertentu"setelah melakukan u!i-u!i diatasdapat dilan!utkan dengan u!i serologi yang paling pentinguntuk mengetahui ada tidaknya anti#ody terhadapa antigen penye#a# diare terse#ut"/alah satu %ontoh seperti #akteri =i#rio %holerayang merupakan salah satu penye#a# diare tersering#akteri ini dari hasil identi,ikasi merupakan #akteri gram negating #er#entuk #atang #engkok punya ,lagel meragi glokosa dna tidak ragi laktosa dan lainya yang !uga merupakan %irri khas yang sangat penting utnuk mem#edakan dengan kuman lainya" 5
2.2.% Pemeriksaan !arasit
Pemeriksaan parasit atau telur pada ,eses Untuk menun!ukkan adanya :iardia E Histolitika pada pemeriksaan rutin" 8ristosporidium dan %y%lospora yang dideteksi dengan modi,ikasi noda asam" Pengiriman sampel ,eses untuk pemeriksaan telur %a%ing dan parasit hanya diindikasikan pada )" Diare persisten 3dihu#ungkan dengan Giardia, Cryptosporidium dan E. histolytica4 2" Diare sesudah per!alanan dari 5usia Nepal atau &ilayah pegunungan 3dihu#ungkan dengan Giardia, Cryptosporidium, dan Cyclospora4 ." Diare persisten dengan paparan terhadap #ayi pada pusat pera&atan harian 3dihu#ungkan dengan Giardia dan Cryptosporidium4 " Diare pada lelaki yang #erhu#ungan seks dengan sesama !enis atau seorang pasien AID/ 3dihu#ungkan pertama-tama dengan Giardia dan E. histolytica selan!utnya dengan #er#agai parasit lainnya4 *" Pada 6LB penyakit yang ditularkan melalui air di komunitas 3dihu#ungkan dengan Giardia dan Cryptosporidium4 '" Diare #erdarah dengan sedikit atau tanpa leukosit pada ,eses 3dihu#ungkan dengan ame#iasis intestinal4 6arena ekskresi telur %a%ing dan parasit yang intermiten maka diperlukan . spesimen yang masing-masing diam#il pada hari yang #er#eda selama . hari #erturut-turut atau pengam#ilan masing- masing spesimen #er!arak > 2 !am"
2.2.& Pemeriksaan Patologi anatomi
Biopsi usus halus diindikasikan pada 3a4 pasien dengan diare yang tidak dapat di!elaskan atau steatore 3#4 anemia de,isiensi ?e yang tidak dapat di!elaskan yang mungkin menggam#arkan a#sor#si ?e 3%4 ;steoporosis idiopatik yang menggam#arkan de,isiensi terisolasi terhadap a#sor#si kalsium" 6
2". Diagnosis 2".") 'orking diagnosis (iare kronik
1erupakan diare yang #erlangsung le#ih dari . minggu"6etentuan #agi orang de&asa sedangkan pada #ayi dan anak-anak di tetapkan #atas &aktu 2 minggudengan penye#a# yang #er$ariasi dan tidak seluruhnya di ketahui"pada umunya diare kronik di#agi men!adi . yakni )" Diare osmoti% Di !elaskan dengan adanya ,a%tor mala#so#si aki#at adanya gangguan penyerrapan kaar#ohidratlemakdan protein ataupun lemak 2" Diare sekretorik
2.3.2 (iferential diagnosis
)" Diare akut Diare yang !elas mulainya dan kemudian dapat sem#uh kem#ali dengan normal dalam &aktu yang relati, singkat" Penye#a# diare akut dapat #erupa in,eksi ataupun nonin,eksi" Pada #e#erapa
7
kasus keduanya sama-sama #erperan" Penye#a# nonin,eksi dapat #erupa o#at-o#atan alergi makanan penyakit primer gastrointestinal seperti inflammatory bowel disease atau #er#agai penyakit sistemik seperti tirotoksikosis dan sindrom karsinoid"Penye#a# in,eksi dapat #erupa #akteri $irus ataupun parasit"Pasien dengan diare akut aki#at in,eksi sering mengalami nausea $omiting nyeri perut sampai ke!ang perutdemam dan diare"
Dysentri
/indrom desentri terdiri dari kumpulan ge!ala diare dengan darah dan lendir dalam ,eses dan adanya tenesmus"Diare #erdarah dapat dise#a#kan oleh kelompok penye#a# diareseperti oleh in,eksi $irus #akteri parasit Intoleransi laktosa alergi protein susu sapi"
8
6olera
6olera merupakan suatu penyakit akut yang menyerang saluran pen%ernaan dan dise#a#kan oleh #akteri !enis =i#rio %holerae" Ditandai dengan ge!ala diare dan kadang-kadang diserta muntah turgor %epat #erkurang tim#ul asidosis dan tidak !arang disertai ren!atan"in,eksi ter!adi aki#at masuknya kuman =" %holerae melalui mulut #ersama-sama dengan makanan atau minuman" Hal ini dise#a#kan adanya kontak langsung #enda-#enda terse#ut dengan tin!a yang mengandung kuman kolera" /emua ge!ala klinis umumnya merupakan aki#at kehilangan %airan tu#uh dan elektrolit"
Dapat ter!adi #ronkitis in,eksi kulit dan sistemis" :e!ala tersering ialah diare oral trush, onikia paronikia dermatitis terutama di daerah aksila di #a&ah payudara dan pada lipalan intergluteal" :e!ala in,eksi sistemis !arang tetapi #ila ter!adi dapat ,atal" Ditegakkan dengan menemukan yeast 3ragi4 dan miselium (pseudohifa)
In,eksi E"%oli strain tertentu
Es%heri%ia %oli merupakan #akteri gram negati, mempunyai si,at merugikan dan mem#entuk gas pada glukosa dan laktosa"
9
,aktor yang sangat penting dalam menentukan $irulensi #akteri"/elain pem#entukan toksin dan daya pelekatan #akteri pada permukaan epitel mukosa usus halus dengan perantaraan plasmid yang merupakan %iri khas E"%oli salah satu strain E"%oli ini !uga ada yang mampu melakukan in$asi 3menem#us4 ke dalam mukosa usus halus anak dan orang de&asa"Pada saat ini dikenal . ma%am strain E"%oli yang dianggap patogen untuk manusia yaitu Enteropathogenic E.coli 3EPE84 Enterotoxigenic E.coli 3E
Diare dapat ter!adi selain oleh karna #akteri pathogen dan proto@oa $irus !uga dapat menye#a#kan diare yakni di antaranya rota$irus yang paling seringadeno$irus(hi$" oportunistik yang paling umum sehingga penatalaksanaan pada pasien AID/ memungkinkan pasien #ertahan hidup le#ih lama dan spe%trum in,eksi oportunistik #eru#ah" ' In,eksi oportunistik yang paling sering ter!adi pada pasien AID/ meliputi • • • •
Proto@oa amur Candida albicans Bakteri =irus
6oin,eksi dengan $irus DNA dapat menye#a#kan penam#ahan ekspresi HI= dalam sel se%ara in $itro" )ikosis *!ortunistik
Pasien dengan pertahanan tu#uh yang lemah #iasanya rentan terhadap !amur yang ada dimana-mana sedangkan orang Penye#a# utama mor#iditas dan kematian pada pasien HI= tahap lan!ut adalah in,eksi oprtunistik yaitu in,eksi #erat yang diinduksi oleh agen-agen yang !arang menye#a#klan penyakit serius pada indi$idu dengan kemampuan-imun" ;leh karena itu pengo#atan ditun!ukan terhadap #e#erapa patogensehat #iasanya resisten" Pada #anyak kasus tipe !amur dan ri&ayat alamiah dari in,eksi mikotik ditentukan oleh kondisi predisposisi pada inang yang melatar#elakangi" /e#agai anggota ,lora mikro#a normal %andida dan ragi-ragi yang terkait adalah oportunis endogen" Pathogen yang le#ih sering akan di#ahas tetapi insidens dan
10
da,tar spesies !amur yang menye#a#kan in,eksi mikotik serius pada indi$idu yang lemah terus #ertam#ah" Candida albicans
Candida merupakan !amur yang dapat hidup se#agai sapro,it di saluran pernapasan saluran %erna dan kotoran di #a&ah kuku orang sehat" /elain se#agai komensal !amur terse#ut !uga dapat menye#a#kan in,eksi atau kandidosis #aik super,isial maupun sistemik" Peru#ahan dari #entuk sapro,it men!adi patogen ter!adi #ila ada ,aktor predisposisi yang #iasanya merupakan penurunan imunitas tu#uh" /alah satu keadaan dengan penurunan sistem imunitas adalah HI=(AID/ yang dapat mengu#ah si,at !amur yang semula komensal men!adi patogen" Pada penderita AID/ #iasanya ter!adi kandidosis oral atau eso,agitis" Candida merupakan genus !amur ter#anyak ditemukan pada #iakan tin!a penderita HI=(AID/" amur ini tersering ditemukan se#agai penye#a# mikosis di#andingkan genus !amur yang lainnya"
2"* Etiologi 11
Pen"akit+Pen"akit ,nfeksius " Ada sedikit penyakit-penyakit in,eksius yang dapat menye#a#kan
diare kronis %ontohnya :iardia lam#lia " Pasien-pasien dengan AID/ seringkali mempunyai in,eksi-in,eksi kronis dari usus-usus mereka yang menye#a#kan diare" Pertumbuhan Bakteri -ang Terlalu e!at (alam sus 0eil " 6arena persoalan-persoalan
dari usus ke%il #akteri-#akteri normal usus #esar mungkin menye#ar dari usus #esar dan kedalam usus ke%il" 6etika mereka melakukannya mereka #erada dalam posisi untuk men%erna makanan yang usus ke%il tidak mempunyai &aktu untuk men%ernakannya dan menyerapnya" 1ekanisme yang men!urus pada perkem#angan diare pada pertum#uhan yang terlalu %epat dari #akteri tidak diketahui" Post+infetious " /etelah in,eksi-in,eksi $irus #akteri atau parasit yang akut #e#erapa indi$idu-
indi$idu mengem#angkan diare kronis" Penye#a# dari tipe diare ini adalah tidak !elas namun #e#erapa dari indi$idu-indi$idu ini mempunyai pertum#uhan yang terlalu %epat dari #akteri dari usus ke%il" ,nflammator" boel disease ,B( " Penyakit 8rohn dan ul%erati$e %olitis penyakit-penyakit
yang menye#a#kan peradangan dari usus ke%il dan(atau usus #esar umumnya menye#a#kan diare kronis" 0anker sus Besar " 6anker usus #esar dapat menye#a#kan diare atau sem#elit" ika kanker
menghalangi lintasan ,e%es ia #iasanya menye#a#kan sem#elit" Adakalanya #agaimanapun ada sekresi dari air di#elakang rintangan dan ,e%es %air dari #elakang rintangan #o%or sekitar kanker dan #eraki#at pada diare" 6anker terutama pada #agian distal dari usus #esar dapat men!urus pada ,e%es-,e%es yang tipis" 6anker di rektum dapat men!urus pada perasaan #uang air #esar yang tidak sempurna" " )alabsorbsi 0arbohidrat #ula " 1ala#sor#si kar#ohidrat atau gula adalah ketidakmampuan
untuk men%erna dan menyerap 3a#sor#4 gula-gula" 1ala#sor#si gula-gula yang paling dikenal ter!adi dengan kekurangan la%tase 3!uga dikenal se#agai intoleransi la%tose atau susu4 dimana produk-produk susu yang mengandung gula susu la%tose men!urus pada diare" La%tose tidak diurai dalam usus karena ketidakhadiran dari en@im usus la%tase yang normalnya mengurai la%tose"
men%apai usus #esar dan menarik air 3dengan osmosis4 kedalam usus #esar" Ini men!urus pada diare" 1eskipun la%tose adalah #entuk yang paling umum dari mala#sor#si gula gula-gula lain dalam diet !uga mungkin menye#a#kan diare termasuk ,ru%tose dan sor#itol" )alabsorbsi Lemak " 1ala#sor#si lemak adalah ketidakmampuan untuk men%erna atau
menyerap lemak" 1ala#sor#si lemak mungkin ter!adi karena sekresi-sekresi pankreas yang #erkurang yang adalah perlu untuk pen%ernaan lemak yang normal 3%ontohnya dise#a#kan oleh pankreatits atau kanker pakreas4 atau oleh penyakit-penyakit dari lapisan dari usus ke%il yang men%egah penyerapan dari lemak yang telah di%erna 3%ontohnya penyakit %elia%4" Lemak yang tidak ter%erna memasuki #agian terakhir dari usus ke%il dan usus #esar dimana #akter-#akteri meru#ahnya kedalam senya&a-senya&a 3kimia-kimia4 yang menye#a#kan air disekresikan oleh usus ke%il dan usus #esar" Lintasan melalui usus ke%il dan usus #esar !uga mungkin le#ih %epat ketika ada mala#sor#si dari lemak" Pen"akit+Pen"akit Endokrin " Be#erapa penyakit-penyakit endokrin 3ketidakseim#angan dari
hormon-hormon4 mungkin menye#a#kan diare %ontohnya kelen!ar tiroid yang terlalu akti, 3hipertiroid4 dan kelen!ar pituitari atau adrenal yang kurang akti, 3penyakit Addison4" C Pen"alahgunaan *bat !enui Perut La4ati5e " Penyalahgunaan dari o#at pen%u%i perut oleh
indi$idu-indi$idu yang ingin perhatian atau menurunkan #erat #adan adalah penye#a# sekalisekali dari diare kronis"
2"' Pato,isiologi Diare adalah peningkatan keen%eran dan ,rekuensi tin!a" Pada dasarnya diare ter!adi #ila terdapat gangguan transpopr terhadap air dan elektrolit pada saluran %erna"mekanisme ter!adinya gangguan terse#ut ada * kemungkinan )" 2" ." " *"
osmolaritas intraluminar yang meninngi dise#ut daire osmoti% sekresi %airan dan elektrolit meninggi dise#ut diare skretorik a#sor#si elektolit #erkurang motilitas usus yang meninggi (hiperperistaltis atau &aktu transit yang pendek sekresi eksudat dise#ut diare eksudati,
13
A" Pato,isiologi Diare osmoti% Akumulasi #ahan-#ahan yang tidak dapat diserap dalam lumen usus akan mengaki#atkan keadaan hipertonik dan meninggikan tekanan osmoti% intralumen yang menghalangi a#sor#s air dan elektrolit dan ter!adilah diare" Diare osmoti% dapat ter!adi dalam #e#erapa hal se#agai #erikut 6eadaan intoleransi makanan #aik sementara maupun menetap aktu pengosongan lam#ung yang %epat /yndrome mal#sor#si atau kelainan a#sor#s intestinal De,esiensi en@im pen%ernaan Laksan osmoti% B" Pato,isiologi Diare sekretorik Ada dua kemungkinan tim#ulnya diare sekretorik yaitu diare sekretorik pasi, dan diare sekretorik yang akti,"Diare yang pasi, di se#a#kan oleh tekanan hidrostatik dalam !aringanhal ini menye#a#kan ter!adi ekspanssi air dari !aringan ke lumen usus"tera!di pada peninggian tekanan mesentrial o#struksi system lim,ositikintestinal iskemia #ahkan pada proses peradangan" /edangkan pada daire yang akti, ter!adi #ila terdapat ham#atan aliran3a#sor#s4dari lumen ke plasma atau per%epatan %airan air dari plasma ke lumen"/eperti diketahui dinding usus selain menga#sor#si air !uga mensekresi ensim"!adi ada keadaan ,isiologis terdapat keseim#angan dimana aliran a#sor#s le#ih #anyak daripada aliran sekresi "Diare sekretorik #isa dise#a#kan oleh pengaruh hormone seperti yang ter!adi pada gastrinoma dan lainya" 8" Pato,isiologi diare in,lamasi Diare In,lamasi ditandai dengan adanya demam nyeri perut ,ases yang #erdarah dan #erisi lekosit serta lesi in,lamasi pada #iopsy mukosa intestinal" Pada #e#erapa kasus terdapat hipoal#uminemia hipoglo#ulinemia protein losing enterophaty" 1ekanisme in,lamasi ini dapat #ersamaan dengan mala#sor#si dan meningkatnya sekresi intestinal" Pada pasien tanpa penyakitsistemik adanya ,ases yang #erisi %airan atau darah tersamar kemungkinan suatu neoplasma kolon atau proktitis ul%erati$e"
merangsang sekresi intestinal atau system sara, enteri%"Diare in,lamasi dapat dilihat pada pasien dengan enterokolitis radiasi kronik aki#at iradasi malignansi terhadap tra%tus urogenital &anita atau prostat pria" /ekmen yang #iasanya terlihat adalah ileum terminal %ae%um dan rektosigmoid" 6olonoskopi dapat melihat menyempitnya lumen ul%erasi peru#ahan in,lamasi di,us dan karakteristik mukosa telengiektasi yang dapat menye#a#kan perdarahan #erat" Diare !uga ter!adi se#agai hasil mala#sor#si asam empedu yang dise#a#kan oleh in,lamasi ileal atau pertum#uhan #akteri dari striktur instestinal atau stasis":astroentroenteritis Eosinophili% ditandai oleh in,iltrasi #e#erapa #agian traktus gastrointestinal oleh eosinophil" :am#aran klinik #erupa diare nyeri a#domen neusea muntah penurunan #erat #adan eosinophilia peri,er steatorea dan protein losing enterophaty" Pada protein losing enterophaty #erat dapat ter!adi edema ,ero,er asites dan anasaarka" Penyakit ini merupakan $ariasi penyakit termasuk in,eksiIBD kondisi yang #erhu#ungan dengan a#struksi lim,atik dan akhir-akhir ini terkait dengan in,eksi yang dise#a#kan oleh HI=(AID/"* 2"C Prognosis /e%ara
umum
prognosis
untuk
diare
kronik
#ergantung
pada
penyakit
penyerta(komplikasi yang ter!adi"ika diarenya segera di tangani sesuai dengan kondisi umum pasien maka kemungkinan pasien dapat sem#uh"Fang paling penting adalah men%egah ter!adinya dehidrasi dan syok karna dapat #eraki#at ,atal"!ika terdapat penyakit penyerta yang mem#eratkan keadaan pasien maka perlu di lakukan pengo#atan terhadap penyakitnya selain penanganan terhadap diare";leh karna itu perlu di lakukan diagnosa pasti #erdasarkan pemeriksaan penun!ang lain yang mem#antu sehingga dapat di lakukan penanganan yang tepat sesuai Penye#a#(kausal dari diare yang di alaminya"*
2"G 6omplikasi
Dehidrasi
15
Dehidrasi ter!adi ketika ada kehilangan %airan dan mineral-mineral 3elektrolit-elektrolit4 yang #erle#ihan dari tu#uh yang dise#a#kan oleh diare dengan atau tanpa muntah" Dehidrasi adalah umum diantara pasien-pasien de&asa dengan diare akut yang mempunyai !umlah-!umlah ,e%es yang #esar terutama ketika pemasukan dari %airan di#atasi oleh kelesuan atau dihu#ungkan dengan mual dan muntah" Adalah !uga umum pada #ayi-#ayi dan anak-anak muda yang mengem#angkan $iral gastroenteritis atau in,eksi #akteri" Pasien-pasien dengan dehidrasi yang ringan mungkin megalami hanya dahaga atau mulut yang kering"
:angguan elektrolit Elektrolit-elektrolit 3mineral-mineral4 !uga hilang dengan air ketika diare #erkepan!angan atau
parah
dan
kekurangan
mineral
atau
elektrolit
mungkin
ter!adi
3hiponatermiahipokalemia4" 6ekurangan-kekurangan yang paling umum ter!adi dengan sodium dan potassium" 6elainan-kelainan dari %hloride dan #i%ar#onate !uga mungkin #erkem#ang"
Hipotensi Dehidrasi yang sedang sampai parah mungkin menye#a#kan orthostati h"!otension dengan syn%ope 3pingsan &aktu #erdiri yang dise#a#kan $olume darah yang #erkurang yang menye#a#kan ke!atuhan dari tekanan darah &aktu #erdiri4 hasil urin yang #erkurang kelemahan yang parah sho%k gagal gin!al ke#ingungan "
Asidosis :angguan #iokimia #erupa aidosis 3terlalu #anyak asam dalam darah4 dan dapat men!adi koma"
:angguan Nutrisi Di karenakan makanan yang masuk tidak diserap sempurna sehingga output dari tu#uh lr#ih #anyak dari yang makanan(nutrisi yang masuk ke dalam tu#uh"oleh karna kekurangan nutrisi maka kemungkinan pasien dapat menderita penyakit penyerta lain yang akan memper#erat kondisi umum pasien" 16
2"J Penatalaksanaan 6imtomatis 1. Penggantian airan dan elektrolit Rehidrasi
Aspek paling penting dari terapi diare adalah untuk men!aga hidrasi yang adekuat dan keseim#angan elektrolit selama episode akut" Ini dilakukan dengan rehidrasi oral dimana harus dilakukan pada semua pasien ke%uali yang tidak dapat minum atau yang terkena diare he#at yang memerlukan hidrasi inta$ena yang mem#ahayakan !i&a" Idealnya %airan rehidrasi oral harus terdiri dari .* g Natrium klorida dan 2* g Natrium #ikar#onat )* g kalium klorida dan 20 g glukosa per liter air" 8airan seperti itu tersedia se%ara komersial dalam paket-paket yang mudah disiapkan dengan men%ampurkan dengan air" ika sediaan se%ara komersial tidak ada %airan rehidrasi oral pengganti dapat di#uat dengan menam#ahkan K sendok teh garam K sendok teh #aking soda dan 2 sendok makan gula per liter air" Dua pisang atau ) %angkir !us !eruk di#erikan untuk mengganti kalium" Pasien harus minum %airan terse#ut se#anyak mungkin se!ak mereka merasa haus pertama kalinya" ika terapi intra $ena diperlukan %airan normotonik seperti %airan saline normal atau laktat 5inger harus di#erikan dengan suplementasi kalium se#agaimana panduan kimia darah" /tatus hidrasi harus dimonitor dengan #aik dengan memperhatikan tanda-tanda $ital pernapasan dan urin dan penyesuaian in,us !ika diperlukan" Pem#erian harus diu#ah ke %airan rehidrasi oral sesegera mungkin" umlah %airan yang hendak di#erikan sesuai dengan !umlah %airan yang keluar dari #adan" 6ehilangan %airan dari #adan dapat dihitung dengan memakai %ara BD plasma dengan memakai rumus 6e#utuhan %airan BD Plasma )02* M Berat #adan 36g4 M ml 000) 1etode Pierce #erdasarkan keadaan klinis o
Dehidrasi ringan ke#utuhan %airan *+ M 6gBB
o
Dehidrasi sedang ke#utuhan %airan G+ M 6gBB
17
o
Dehidrasi #erat ke#utuhan %airan )0+ M 6gBB
1etode Daldiyono #erdasarkan keadaan klinis yang di#eri penilaian(skor 5asa haus(muntah
) ) 2 ) ) 2 ) 2 2 ) ) ) 2 -) -2
6e#utuhan %airan /kor M )0+ M 6gBB M ) liter )* Goldbeger 3)JG04 mengemukakan #e#erapa %ara menghitung ke#utuhan %airan 8ara I •
ika ada rasa haus dan tidak ada tanda-tanda klinis dehidrasi lainnya maka kehilangan
•
%airan kira-kira 2+ dari #erat #adan pada &aktu itu" Bila disertai mulut kering oliguri maka de,isit %airan sekitar '+ dari #erat #adan saat itu" 18
•
Bila ada tanda-tanda diatas disertai kelemahan ,isik yang !elas peru#ahan mental seperti #ingung atau delirium maka de,isit %airan sekitar C -)+ atau sekitar .* C liter pada orang de&asa dengan #erat #adan *0 6g" 2 8ara II ika penderita dapat ditim#ang tiap hari maka kehilangan #erat #adan 6g pada ,ase akut sama dengan de,isit air se#anyak liter" 8ara III Dengan menggunakan rumus Na M B Na M 2 2 )
dimana
Na 6adar Natrium plasma normalO B =olume air #adan normal #iasanya '0+ ) ) dari #erat #adan untuk pria dan *0+ untuk &anita O Na 6adar natrium plasma 2 sekarang O B $olume air #adan sekarang" 2 2. Antis!asmodik7 antikolinergik antagonis stimulus kolinergik !ada rese!tor muskarinik. ontoh *bat Papa$erin 1e#e$erine Propantelin #romide Hiosin N-#util#romid 3#us%opan4
(osis . 9(hari .- ta#(hari . 9 )* mg(hari . 9 ) ta#(hari
3. *bat Antidiare
a" ;#at antimotilitas dan sekresi usus Loperamid 3Imodium4 mg per oral 3dosis a&al4 lalu tiap tin!a %air di#erikan 2 mg dengan dosis maksimal )' mg(hari Di,enoksilat 3Lomotil4 9*mg 32 ta#let4 6odein ,os,at )*-'0mg tiap ' !am #" ;ktreotid 3/andostatin4
19
,8.2.&.2 0ausal
Pengo#atan kausal di#erikan pada in,eksi maupun non in,eksi" Pada diare kronik dengan penye#a# in,eksi o#at di#erikan #erdasarkan etiologinya" Etiologi higella sp
;#at Ampisillin 6ontrimoksa@ol /ipro,loksasin
!. "e"uni
/almonelosis
sipro,loksasin 6loram,enikol Pe,lasin
8"di,,i%ile
/ipro,loksasin =ankomisin
E
1etronidasol
6ontrimoksasol 5i,ampisin Pira@inamid Etam#utol /treptomisin
amur 6andidosis :iardiasis
Nistatin 6uinakrin 1etronida@ol
E"histolyti%a
1etronida@ol
2")0 Pen%egahan
)"
/e#agian #esar kuman in,eksius penye#a# diare ditularkan melalui !alur ,ekal-oral mereka dapat ditularkan dengan memasukkan kedalam mulut %airan atau #enda yang ter%emar dengan tin!a misalnya air minum !ari-!ari tanganmakanan yang disiapkan dalam pan%i yang di%u%i dengan air ter%emar"1asyarakat yang ter!angkau oleh penyediaan air yang #ener-#ener #ersih mempunyai resiko menderita diare le#ih ke%il di#andingkan dengan masyarakat yang tidak mendapatkan air #ersih" 1asyarakat dapat mengurangi resiko terhadap serangan diare yaitu dengan menggunakan air yang #ersih dan melindungi air terse#ut dari kontaminasi mulai dari sum#ernya sampai penyimpanan dirumah"* Fang harus diperhatikan oleh keluarga - Am#il air dari sum#er air yang #ersih - Am#il dan simpan air dalam tempat yang #ersih dantertutup serta gunakan gayung khusus untuk mengam#il air - Pelihara atau !aga sum#er air dari pen%emaran oleh #inatang dan untuk mandi anak-anak - :unakan air yang dire#us - 8u%i semua peralatan masak dan makan dengan air yang #ersih dan %ukup 1en%u%i tangan
6e#iasaan yang #erhu#ungan dengan ke#ersihan perorangan yang penting dalam penularan kuman diare adalah men%u%i tangan" 1en%u%i tangan dengan sa#un terutama sesudah #uang air #esar sesudah mem#uang tin!a anak se#elum menyiapkan makanan se#elum menyuapi makanan anak dan se#elum makan mempunyai dampak dalam ke!adian diare" 1enggunakan am#an Pengalaman di #e#erapa negara mem#uktikan #ah&a upaya penggunaan !am#anm mempunyai dampak yang #esar dalam penurunan resiko terhadap penyakit diare" 6eluarga yang tidak mempunyai !am#an harus mem#uat dan keluarga harus #uang air #esar di !am#an" Fang harus diperhatikan oleh keluarga - 6eluarga harus mempunyai !am#an yang #er,ungsi #aik dan dapat dipakai oleh seluruh anggota keluarga" 21
- Bersihkan !am#an se%ara teratur - Bila tidak ada !am#an !angan #iarkan anak-anak pergi ke tempat #uang air #esar sendiri #uang air #esar hendaknya !auh dari rumah !alan setapak dan tempat anak-anak #ermain serta le#ih kurang )0 meter dari sum#er air hindari #uang air #esar tanpa alas kaki" 1em#uang tin!a #ayi yang #enar"Banyak orang #eranggapan #ah&a tin!a #ayi itu tidak #er#ahaya hal ini tidak #enar karena tin!a #ayi dapat pula menularkan penyakit pada anak-anak dan o rang tuanya"
2 "J Epidemiologi Penyakit diare masih men!adi masalah kesehatan yang penting di dunia hingga saat ini" Di negara-negara #erkem#ang angka kematian aki#at diare pada umumnya masih tinggi" /ementara itu di negara-negara industri &alaupun angka kematiannya rendah tetapi angka mor#iditas aki#at penyakit ini %ukup tinggi sehingga mengganggu produkti$itas dan mem#utuhkan #iaya yang #esar untuk penanganannya" Diare merupakan permasalahan yang umum diseluruh dunia dengan insiden yang tinggi #aik di negara industri maupun di negara #erkem#ang" Biasanya ringan dan sem#uh sendiri tetapi diantaranya ada yang #erkem#ang men!adi penyakit yang mengan%am nya&a") Diare !uga dikatakan penye#a# mor#iditas penurunan produkti,itas ker!a serta pemakaian sarana kesehatan yang umum"Diseluruh dunia le#ih dari ) milyar penduduk mengalami satu atau le#ih episode diare akut pertahun" Di U/A )00 !uta orang mengalami episode diare akut pertahun" /tatistik populasi untuk ke!adian diare kronis #elum pasti kemungkinan #erkaitan dengan $ariasi de,inisi dan sistem pelaporan tetapi ,rekuensinya !uga %ukup tinggi" Diare akut !elas masalahnya #aik dari segi pato,isiologi maupun terapi" Hal ini #er#eda dengan diare kronis yang diagnosis maupun terapinya le#ih rumit dari diare akut" Bahkan dilaporkan sekitar 20+ diare kronik tetap tidak dapat diketahui penye#a#nya &alaupun telah dilakukan pemeriksaan intensi, selama 2 - ' tahun"Diare kronik #ukan suatu kesatuan penyakit melainkan suatu sindrom yang penye#a# dan patogenesisnya multikompleks"'
BAB III PENU
.") 6esimpulan dan 5ingkasan Diare merupakan kondisi patologis yang dapat #er&u!ud dengan ge!ala yang ringan namun dapat pula #erkem#ang men!adi situasi yang mengan%am nya&a" Diare kronis dikatakan apa#ila durasi diare le#ih dari minggu" Diare kronis sangat #er#eda dengan diare akut dalam hal etiologi pato,isiologi dan pendekatan terapi dan hal ini sering merupakan masalah dalam penanganannya" Diare kronis dapat ter!adi pada #er#agai kondisi dasar tidak hanya merupakan mani,estasi kelainan usus 3saluran %erna4" Dalam upaya diagnostik mengingat penye#a# yang sangat #eragam seorang klinisi hendaknya sangat #erhati-hati memilih ma%am pemeriksaan" Penye#a# diare kronik sangat #eragam dan tidak selalu hanya dise#a#kan kelaian pada usus" Dapat dise#a#kan kelainan endokrin kelainan hati kelaianan pan%reas in,eksi keganasan an se#againya" 1engingat penye#a#nya yang #egitu #eragam kita harus hati-hati dalam memilih ma%am pemeriksaan" Pemeriksaan di#agi men!adi dua yaitu pemeriksaan a&al atau dasar yang meliputi anamnesis pemeriksaan ,isik pemeriksaan darag sederhana tin!a dan urin kemudian dilan!utkan dengan pemeriksaan lan!utan atau pemeriksaan yang le#ih rumit"Pendekatan pengo#atan diare kronis mungkin #ersi,at kurati, supresi, atau hanya terapi empiris tergantung etiologi spesi,ik" Penggantian %airan dan elektrolit merupakan komponen penting dalam penanganan dan untuk kondisi spesi,ik di#utuhkan suplementasi spesi,ik seperti $itamin"
23
