SEANCE DE REVISION EN RHUMATOLOGIE Décembre 2005 CAS 1 : patient de 26 ans, présente de façon brutale une douleur inflammatoire avec tuméfaction du genou survenant suite à un traumatisme. le patient rapporte des épisodes de fièvre, sans signes d’appel infectieux. évoluant dans un contexte d’altération de l’état général. Examen : patient en MEG, genou droit tuméfié, chaud, très douloureux a la mobilisation avec épanchement intra articulaire. BILAN : VS= 60 mm/ 1 h , CRP = 48 mg . 1 : quel diagnostic évoquer en priorité ? -
Monoarthrite septique (à germe banal)
2 :quel est l’examen paraclinique a réaliser r éaliser en urgence et qu’allez vous demander au laboratoire ?
- Ponction articulaire du genou avec étude cytobactériologique (recherche de germes banals et BK à l’examen direct et à la culture) et recherche de microcristaux 3 : Si cet examen est peu concluant, quelle sera la suite de votre démarche diagnostique ?
- Bilan infectieux systématique ( hémocultures, radio du poumon prélèvements au niveau d’une éventuelle porte d’entrée, recherche d’éventuelles localisations septiques métastatiques), métastatiques), biopsie synoviale
CAS 2 : Mr Z. âgé de 55 ans, consulte pour une monoarthrite de la cheville droite survenant il y a 10 jours de début brutal associée à des nodosités sous cutanées. A noter que le patient a présenté un an auparavant une arthrite de la même cheville qui a guéri sans traitement au bout de 5 jours. A l’examen : apyrétique, P= 88kg, T= 1,75m, marche avec boiterie à gauche, arthrite de la cheville gauche, la peau en regard est lisse et luisante. L’examen cutané note la présence de nodosités sous cutanées blanchâtres aux pieds et au niveau du pavillon de l’oreille. a- quel est le diagnostic le plus probable chez ce patient ?
- Monoarthrite goutteuse b- quels sont les examens paracliniques qu’il faudrait demander ?
- Bilan inflammatoire (VS, CRP, NFS, EPP), Dosage sérique de l’acide urique, fonction rénale (urée, créatinine, protéinurie des 24 heures) et ponction articulaire éventuelle avec étude cytobactériologique systématique systématique et recherche de microcristaux. c- quel est est le pronostic pronostic de cette affection ?
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- Pronostic fonctionnel : arthropathies arthropathies destructrices chroniques goutteuses. Pronostic vital : néphropathie néphropathie goutteuse.
CAS 3 Une jeune femme de 39 ans consulte pour une polyarthrite évoluant depuis 4 mois. Cette polyarthrite a commencé de façon aiguë. Elle touche actuellement les articulations suivantes : poignets, MCP et IPP ainsi que les avant-pieds de façon bilatérale et symétrique. On note également des nodules sous cutanés sur les faces d’extension des coudes. La VS est à 95 mm à la première heure. Le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde est très probable. a - Décrire les examens biologiques utiles au diagnostic de PR débutante (positif et non différentiel).
Diagnostic précoce de PR .biologie : Syndro Syndrome me infla inflamma mmatoi toire re : VS, CRP, hypera2globulinémie, hypergglobulinémie, anémie anémie infl inflamm ammat atoir oiree Sérolo Sérologie gie rhuma rhumati tisma smale le Antifilagrine, Antifilagrine, Antikératine Antikératine ou Anticitrulline ou anti-CCP : b- Décrire les signes à chercher sur les radiographies des mains et des pieds.
. Radiologie Gonflemen Gonflementt des parties parties molles molles Déminéra Déminéralisat lisation ion en bandes bandes des épiph épiphyses yses Érosion Érosion de la 5ème 5ème tête tête métatar métatarsienn siennee Échographie articulaire (ou IRM) : érosions infra-radiologiques infra-radiologiques c- En supposant que les examens complémentaires confirment le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde : Quels sont les facteurs de mauvais pronostic chez cette patiente ?
PRONOSTIC Atteint Atteintee polyar polyarticu ticulair lairee Débu Débutt aig aiguu Nodules rhumatoïdes rhumatoïdes et manifestations manifestations extra-articulaires extra-articulaires Syndrome Syndrome inflam inflammato matoire ire (VS, (VS, CRP) CRP) 2/2
d- Citez sans détailler les buts et moyens thérapeutiques au cours de la PR.
Traitement BUTS Lutter Lutter cont contre re la doul douleur eur Arrêter Arrêter le proces processus sus évoluti évolutiff de la maladie maladie Prévenir Prévenir ou corrig corriger er les déforma déformation tionss Prévenir Prévenir les effets effets secondai secondaire re des médicamen médicaments ts moyens Traitement symptomatique : antalgiques AINS Corticothérapie Corticothérapie Trait Traiteme ement ntss de fond fond Kiné Kinési sith thér érap apie ie Surveillan Surveillance ce clinique clinique et et biologique biologique
CAS 4 Homme de 30 ans consulte pour des lombalgies surtout nocturnes et de talalgies matinales. Cette symptomatologie évolue d’une façon intermittente depuis 3 ans et s’améliore rapidement par la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens. a – Quel diagnostic évoquer en premier ?
Spondylarthropathie b – Quels sont vos arguments ?
Sexe, âge, lombalgies, inflammatoires, inflammatoires, talalgies matinales, amélioration sous AINS. Parler des critères Amor, ESSG. c– Citez les signes extra-articulaires à rechercher systématiquement pour une orientation étiologique plus précise.
Uréthrite, psoriasis, symptomatologie symptomatologie digestive en faveur de MICI, acné + d – Quel examen radiologique demander en première intention et pourquoi faire ?.
Radiographie du bassin (face) à la recherche d’une sacroiliite.
CAS 5 Monsieur M. A 72 soufre depuis 2 mois de douleurs lombaires hautes surtout le soir. Ces douleurs modérées au début s’accentuent progressivement et sont devenues très gênantes insomniantes depuis 2 semaines avec difficultés à la marche et à la position assise. Elles ne sont
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que partiellement améliorées par le paracétamol à 3 grammes par jours. Depuis une semaine, ces douleurs irradient à la face antérieure antéri eure de cuisse sans dépasser les genoux. a – Quelle est le diagnostic à évoquer en premier ?
– Lombalgies L ombalgies symptomatiques symptomatiques b – Quels en sont vos arguments ?
douleurs lombaires hautes nocturnes s’accentuent progressivement partiellement partiellement améliorées par le paracétamol cruralgie bilatérale c – Citez un examen biologique à demander en premier ?
– VS d – Quels examens radiologiques demander ? dans quel ordre chronologique ?
– Radiographies standard, IRM ou TDM e – Les radiographies standard objectivent un tassement de L2. Quels sont les signes radiologiques qui seraient en faveur de votre diagnostic ?
.Tassement unique .Siége au dessus de D7 .Absence de déminéralisation déminéralisation diffuse ou déminéralisation déminéralisation hétérogène. .Ostéolyse ou condensation non expliquée par le tassement .Tassement localisé avec déformation angulaire des plateaux vertébraux de profil .Tassement asymétrique de face .Effacement des corticales .Ostéolyse de l’arc postérieur (pédicules +++) .Tuméfaction des parties molles d’épaisseur importante
CAS 6 Mme R. 58 ans consulte pour des douleurs de l’épaule droite aggravées par le mouvement et évoluant depuis 3 mois. L’examen retrouve une patiente en bon état général, épaules libres, avec une mobilisation passive et active normales. L’abduction contrariée à droite réveille la douleur de la patiente. a- quelle est votre première orientation ori entation diagnostique ?
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Pathologie ab-articulaire de l’épaule, pathologie de la coiffe des rotateurs, plus précisément tendinopathie du sus épineux. b- décrire brièvement l’examen d’une épaule douloureuse
Différents temps passif, actif, contrariée, manœuvres du conflit, examen locorégional et général. c- citer les modalités thérapeutiques
Antalgiques, AINS, infiltrations de corticoïdes, traitement physique, traitement arthroscopique et chirurgical de la coiffe.
CAS 7 Monsieur A.C., 35 ans, présente depuis 06 mois une douleur du genou gauche. Cette douleur apparaît à la marche. Depuis quelques jours, l’apparition d’une boiterie l’oblige à s’aider du port d’une canne. Monsieur A.C., pèse 78 kgs pour une taille de 1,60m. Sa TA est à 130/ 70 mm Hg. Il n’a aucun antécédent familial. L’examen du genou et l’examen viscéral sont normaux. Cependant quand on le regarde marcher, on constate une bascule du bassin du côté droit, alors que les épaules et le rachis compensent son équilibre. a- Quel est le caractère de la douleur et pourquoi ?
Douleur mécanique : apparaît à la marche b- Quelle doit être la conduite clinique à tenir ?
Devant toute douleur du genou, il faut examiner la hanche. c- Quel est le degré de l’atteinte articulaire : bénin, moyen ou sévère ? Pourquoi ?
Sévère car : Boiterie: traduit une lésion sévère Port de canne d- Comment expliquer la boiterie de ce patient ?
Atteinte articulaire sévère Existence d’un signe de Trendelenbourg par insuffisance des fessiers : le bassin s'incline du coté opposé aux fessiers faibles, pendant que le rachis et les épaules compensent e- La VS est à 10mm à la première heure. Quelles étiologies doivent être évoquées ?
- Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale au stade de la coxarthrose : atteinte très évoluée, jeune âge du patient.
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- Algoneurodystrophie, mais boiterie très sévère, absence de destruction au cours de l’AND - Coxarthrose +++, mais jeune âge du patient qui doit faire envisager une coxarthrose secondaire à une dysplasie (absence de tout autre antécédent). f- Quel examen radiologique demander ?
RX conventionnelle de la hanche face et faux profils droit et gauche de Lequesne. g- Qu’en attendez vous ? Exprimez une partie de votre réponse r éponse sous forme de schéma.
Eliminer une pathologie de voisinage, a priori non inflammatoire Vérifier l’interligne articulaire de la coxo-fémorale ainsi que l’état osseux (cotyle, tête et col fémoraux..) Pratiquer une COXOMETRIE - Recherche d’une dysplasie Détermination Détermination de l’angle CC ’D : < 130° : coxa vara > 135° : coxa valga VCE et VCA < 25° : insuffisance de couverture de la tête fémorale HTE > 10° : obliquité trop importante du toit du cotyle CAS 8 Madame G âgée de 46 ans, sans ATCD pathologiques particuliers est hospitalisée au service pour douleurs osseuses diffuses. L’HDM remonte â 04 ans par des douleurs osseuses osseuses diffuses d’installation progressive, d’allure mécanique, siégeant surtout au rachis lombaire et à la région r égion pélvi-crurale ; avec AEG et fatigabilité anormale a l’effort. L’ex clinique trouve une patiente cachectique (P :35 Kg T :1,53 m) une marche précautionneuse, dandinante, â petit pas ; les articulations sont libres en dehors d’une douleur en fin de course à la rotation interne des hanches. L’ex neurologique est normal ; il existe un déficit musculaire rhizomélique (tabouret + ) la pression du grill costal révèle des douleurs pariétales. Le bilan biologique: pas de d’inflammation biologique Une calcémie à 82mg/ml Une calciurie à65mg/ml Des phosphatases alcalines à 885ui/ml a- Devant ce tableau quelle est votre votr e première hypothèse diagnostique ?
Ostéopathie Ostéopathie diffuse bénigne, ostéomalacie b- Pour étayer votre diagnostic, quel bilan radiologique demander et pourquoi ?
Rachis en globalité, bassin face, os longs à la recherche d’une déminéralisation osseuse diffuse (aspect de mauvais clichés) et de stries de Loooser Milkman
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c- Le reste du bilan fait dans le cadre de l’enquête étiologique s‘étant révélé normale quel est votre diagnostic ; quel traitement proposer ?
Vitamine D à fortes doses et calcithérapie
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