CRISTINA CIJEVSCHI PRELIPCEAN
CĂTĂLINA MIHAI
NOŢIUNI DE GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE PENTRU STUDENŢI
Editura „Gr. T. Popa" , U.M.F. Iaşi 2013
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României Cijevschi-Prelipcean, Cristina Gastroenterologie şi hepatologie pentru studenţi / Cristina Cijevschi Prelipcean, Cătălina Mihai. - Iaşi : Editura Gr.T. Popa, 2013 Bibliogr. ISBN 978-606-544-133-0 616.3(075.8)
Referenţi ştiinţifici: Prof. Univ. Dr. Mircea DICULESCU, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila” București Prof. Univ. Dr. Dan DUMITRAȘCU, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Hațieganu” Cluj Napoca
Editura „Gr. T. Popa” Universitatea de Medicină şi Farmacie Iaşi Str. Universităţii nr. 16
Toate drepturile asupra acestei lucrări aparţin autorului şi Editurii „Gr.T. Popa" Iaşi. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiată sau transmisă prin nici un mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fără permisiunea scrisă din partea autorului sau a editurii.
Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi str. Universităţii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678
Prefaţă Hipocrate spunea că „toate afecţiunile au originea în tubul digestiv”. Cartea “Noţiuni de gastroenterologie şi hepatologie pentru studenţi” a apărut din necesitatea de a prezenta într-o manieră succintă cunoştinţele de bază din gastroenterologie şi hepatologie, noţiuni pe care orice medic trebuie să le cunoască şi aplice în practica clinică curentă. Aşa cum sugerează şi titlul, cartea se adresează în primul rând studenţilor Facultăţii de Medicină dar în acelaşi timp credem că va fi un instrument apreciat de către medicii rezidenţi gastroenterologi şi din alte specialităţi înrudite, doctoranzi şi practicieni cu experienţă care doresc să îşi actualizeze cunoştinţele în domeniu. Din punct de vedere al conţinutului lucrarea este structurată într-o manieră clasică, parcurgând principalele afecţiuni digestive, de la epidemiologie la tratament. Într-o specialitate în care progresele se derulează rapid, am încercat să integrăm noţiunile clasice cu cele mai noi achiziţii ştiinţifice, eliminând elementele perimate şi punând accent pe noile modalităţi de diagnostic şi tratament, în concordanţă cu ghidurile şi recomandările actuale. Spre deosebire de cursurile clasice, originalitatea este dată de formatul cărţii: pe de o parte prezentarea schematică, succintă, a noţiunilor teoretice iar pe de altă parte spaţiile libere alăturate care permit cititorului să facă adnotări, completări, precizări, facilitând procesul de cunoaştere. Editarea acestei cărţi nu a fost o muncă uşoară. Mulţumim colaboratoarelor noastre dr. Mihaela Dranga şi dr. Iulia Pintilie pentru ajutorul dat în tehnoredactare. Din punctul nostru de vedere cartea a fost un exerciţiu, în care am regăsit ceea ce spunea Seneca: “înveţi învăţând pe alţii”. Sperăm ca şi din punct de vedere al cititorilor cartea să fie un instrument util în formarea medicală. Cristina Cijevschi Prelipcean Cătălina Mihai
ABREVIERI 5 ASA: 5 – aminosalicilic
CP: cancer pancreatic
Ac: anticorpi
CRP: proteină C reactivă
ACE: antigen carcinoembrionar
CT: computer tomografie
AFP: alfafetoproteină
DAA: antivirale cu acţiune directă
Ag: antigen
DZ: diabet zaharat
AINS: antiinflamatorii nesteroidiene
EB: esofag Barrett
ALT: alaninaminotransferaza
EDS: endoscopie digestivă superioară
ANA: anticorpi antinucleari
EEG: electroencefalogramă
ASMA: anticorpi anti – fibră musculară netedă
EHP: encefalopatie hepato-portală
AST: aspartataminotransferaza
ERCP: colangiopancreatografie retrogradă endoscopică
AZT: azatioprină
EUS: ultrasonografie endoscopică
BC: boală Crohn
FA: fosfataza alcalină
BII: boală inflamatorie intestinală
FAP: polipoza adenomatoasă familială
BRGE: boală de reflux gastroesofagian
FOBT: hemoragii oculte fecale
CBIH: căi biliare intrahepatice
FR: factor reumatoid
CBP: ciroză biliară primitivă
GGTP: gamaglutamiltranspeptidaza
CCR: cancer colorectal
HAI: hepatită autoimună
CE: cancer esofagian
HCC: hepatocarcinom
CG: cancer gastric
HDS: hemoragie digestivă superioară
CH: ciroză hepatică
HIV: virusul imundeficienţei umane
COX: ciclooxigenază
HNPCC: cancer colorectal ereditar nonpolipozic
Hp: Helicobacter pylori
PMN: polimorfonucleare
HRM: manometrie de înaltă rezoluţie
PR: poliartrită reumatoidă
HTA: hipertensiune arterială
Ps: prednison
HTP: hipertensiune portală
RBV: ribavirină
IFN: interferon
RCUH: rectocolită ulcero-hemoragică
Il: interleukină
RM: rezonanţă magnetică
IPP: inhibitori de pompă de protoni
RVS: răspuns viral susţinut
IRC: insuficienţă renală cronică
SDE: spasm difuz esofagian
IS: intestin subţire
SEI: sfincter esofagian inferior
LDH: lacticdehidrogenaza
SES: sfincter esofagian superior
LES: lupus eritematos sistemic
TA: tensiune arterială
MALT: ţesut limfatic asociat mucoasei
TIPS: şunt portosistemic intrahepatic transjugular
MRCP: colangiopancreatografie prin rezonanţă magnetică
Tis: tumoră “in situ”
MTS: metastaze
TNF: factor de necroză tumorală
NAFLD: ficat gras nonalcoolic
UD: ulcer duodenal
NASH: steatohepatită nonalcoolică
UG: ulcer gastric
NO: oxid nitric
VE: varice esofagiene
PA: pancreatita acută
VHA: virusul hepatitic A
PAF: factor activator plachetar
VHB: virusul hepatitic B
PBH: puncţie biopsie hepatică
VHC: virusul hepatitic C
PBS: peritonită bacteriană spontană
VHD: virusul hepatitic D
PC: pancreatită cronică
VIP: peptidul intestinal vasoactiv
PCR: reacţie de polimerizare în lanţ
VP: vena portă
PET: tomografie cu emisie de pozitroni
VS: vena splenică
CUPRINS METODE DE EXPLORARE A TRACTULUI DIGESTIV ............................ 1 DISPEPSIA .................................................................................... 15 HELICOBACTER PYLORI DUPĂ MASTRICHT IV ................................ 21 BOALA DE REFLUX ESOFAGIAN ..................................................... 29 TULBURĂRI MOTORII ESOFAGIENE ............................................... 41 CANCERUL ESOFAGIAN ................................................................ 49 ULCERUL GASTRIC ŞI DUODENAL .................................................. 53 CANCERUL GASTRIC ..................................................................... 71 PATOLOGIA INTESTINULUI SUBŢIRE.............................................. 85 COLONUL IRITABIL ....................................................................... 97 BOLILE INFLAMATORII INTESTINALE ............................................105 CANCERUL COLORECTAL .............................................................125 HEPATITA CRONICĂ VIRALĂ C ......................................................137 HEPATITA CRONICĂ VIRALĂ B......................................................145 FICATUL GRAS NONALCOOLIC .....................................................155 BOALA HEPATICĂ ALCOOLICĂ ......................................................161 HEPATITELE AUTOIMUNE ............................................................167 CIROZA HEPATICĂ .......................................................................173
CANCERUL HEPATIC PRIMITIV .....................................................207 PATOLOGIA BILIARĂ....................................................................215 PANCREATITA ACUTĂ ..................................................................229 PANCREATITA CRONICĂ ..............................................................239 CANCERUL PANCREATIC ..............................................................249 BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ ............................................................255
METODE DE EXPLORARE A TRACTULUI DIGESTIV _____________________________________ _____________________________________
Introducere
_____________________________________
• Hipocrate: “All the diseases begin in the gut” • Afecţiunile digestive interesează un segment important din populaţia generală, indiferent de vârstă, mai ales persoane de vârstă medie • Costuri directe: spitalizare, investigaţii, tratamente • Costuri indirecte: absenteism, pensionare, asistenţă la domiciliu, moarte prematură • Afecţiunile funcţionale (dispepsie, reflux gastroesofagian, colon iritabil): “What matters in chronic disorders is the patient‘s suffering, not the disease entity”
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ
_____________________________________ _____________________________________
• Primul endoscop optic flexibil a fost realizat de Hirschowitz şi colaboratorii
_____________________________________
• Este metodă diagnostică şi terapeutică
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
• ERCP – colangiopancreatografie endoscopică retrogradă
_____________________________________ _____________________________________
• EUS – ultrasonografie endoscopică
_____________________________________
• În ultimii ani – progrese în acurateţea diagnosticului prin cromoendoscopie, magnificaţie, “narrow band imaging”
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
1
_____________________________________
Indicaţii: – simptomatologie dispeptică la persoane în vârstă sau cu “simptome de alarmă” (hemoragie gastrointestinală, scădere ponderală, vărsături sugerând insuficienţă evacuatorie gastrică, anemie etc. ) sau rebelă la tratament – disfagie – ingestie de corpi străini, substanţe caustice – hemoragie digestivă superioară (acută şi cronică) – durere abdominală cronică – boală inflamatorie intestinală (boală Crohn) – suspiciune de neoplazie – confirmare examen radiologic – supraveghere leziuni preneoplazice
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Contraindicaţii: – refuzul pacientului – pacient necooperant, agitat – suspiciune de perforaţie intestinală – pacient în stare de şoc (EDS se va efectua după echilibrare volemică) – afecţiuni severe asociate (infarct de miocard recent, accident vascular cerebral)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
! Consimţământ informat
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
Pregătirea pacientului: – repaus alimentar de cel puţin 6 ore – în urgenţă (HDS) – spălături gastrice anterior explorării – anestezie topică faringiană – xilină – decubit lateral stâng – ±sedare iv – midazolam 2-5 mg
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
2
Endoscopia digestivă superioară terapeutică - HDS variceală: sclerozare endoscopică prin injectare de substanţe sclerozante (moruat de sodiu, alcool absolut etc) sau ligatură variceală cu benzi elastice – HDS non – variceală: hemostază prin injectare de epinefrină sau soluţie salină hipertonă, fotocoagulare laser, electrocoagulare, termocoagulare, clipare
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
– dilatare stenoze: esofagiene, pilorice
_____________________________________
– extragere corpi străini
_____________________________________
– proteze
_____________________________________
– polipectomii
_____________________________________
– mucosectomie endoscopică
_____________________________________
– tratament endoscopic în BRGE, acalazia cardiei
_____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Complicaţii: – majore la 1/1000 - 1/3000 de endoscopii • perforaţii ale esofagului, stomacului • hemoragie • aspiraţie pulmonară (mai frecvent la EDS cu sedare) • aritmii cardiace severe
– mortalitatea variază între 1/3000 şi 1/16000 de endoscopii
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
– sedarea cu midazolam → reacţii alergice, hipotensiune, depresie respiratorie
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Endoscopia digestivă inferioară
_____________________________________ _____________________________________
Indicaţii:
_____________________________________
– sângerare digestivă (rectoragie sau sângerare ocultă)
_____________________________________
– boală inflamatorie intestinală
_____________________________________
– suspiciune de polipi, cancer
_____________________________________
– durere abdominală cu etiologie neprecizată
_____________________________________
– tulburări de tranzit intestinal
_____________________________________ _____________________________________
Contraindicaţii:
_____________________________________
– aceleaşi ca la endoscopie +
_____________________________________
– boală inflamatorie intestinală fulminantă
_____________________________________
– megacolon toxic
_____________________________________
3
_____________________________________
Pregătire: - Evacuarea colonului (fortrans, picoprep, clisme evacuatorii)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Posibilitate de efectuare cu sedare
_____________________________________ _____________________________________
Endoscopia digestivă inferioară terapeutică: • polipectomii • mucosectomie • tratament hemostatic (injectare de substanţe vasoconstrictoare, fotocoagulare, clipuri etc) • dilatare stenoze • stenturi
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Complicaţii – Complicaţii majore • Perforaţia • Hemoragia • < 1% din colonoscopii, mai frecvent în cele terapeutice (polipectomii) – Alte complicaţii • Aritmii cardiace • Reacţii vasovagale • Hipotensiune, insuficienţă cardiacă (pregătire colonoscopie) • Reacţii la medicamentele folosite pentru sedare
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă - ERCP
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
-
Vizualizarea căilor biliare şi canalului pancreatic
_____________________________________ _____________________________________
-
Invazivă (risc de pancreatită acută!) – în scop diagnostic metoda a fost înlocuită de tehnici noninvazive (MRCP)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
-
Îşi păstrează valoarea şi utilitatea ca metodă terapeutică:
_____________________________________
- sfincterotomie endoscopică ± extracţie de calculi
_____________________________________
- stentare endoscopică
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
4
_____________________________________
Enteroscopia
_____________________________________ _____________________________________
• Vizualizarea intestinului subţire
_____________________________________
• Rol diagnostic (inclusiv prelevare de biopsie) şi terapeutic (hemostază, polipectomii) • Eficienţă diagnostică comparabilă cu videocapsula
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Tehnici: spirală, dublu balon etc
_____________________________________
• Metodă laborioasă, necesită sedare, dotare şi endoscopist cu experienţă
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
CAPSULA ENDOSCOPICĂ
_____________________________________ _____________________________________
• 1966, Fantastic Voyage (Raquel Welch) – submarin miniaturizat aruncat în circulaţia sanguină
_____________________________________ _____________________________________
• Ideal – o singură capsulă pentru explorarea completă a tractului digestiv, de la cavitatea orală la anus
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• În prezent – capsulă IS, esofag, colon
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Metodă – Pacient a jéun de cel puţin 8 ore – Ingerare capsulă cu un pahar cu apă • interzis fumatul → modifică culoarea mucoasei gastrice • nu se administreză: – antiacide → aderă la mucoasă → împiedică vizualizarea – antispastice → încetinesc tranzitul intestinal – sucralfat – preparate de fier – narcotice – La 2 ore de la ingestie sunt permise lichidele, la 4 ore o gustare
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
5
_____________________________________
Indicaţii
_____________________________________
- boala Crohn - hemoragia gastrointestinală de cauză obscură
•
_____________________________________
Indicaţii relative - boala celiacă - suspiciunea unei tumori maligne de intestin subţire - polipoza intestinală ereditară (sindromul PeutzJeghers, polipoză juvenilă familială) - leziunile vasculare intestinale - enteropatia indusă de AINS - diareea cronică - durerea abdominală (suspiciune de boală organică) - transplantul de intestin subţire (diagnosticul rejetului de grefă)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Contraindicaţii – Stenoză, obstrucţie, fistulă (orice segment al tractului gastrointestinal) – Intervenţii chirurgicale majore anterioare abdominale/pelvine – Tulburări de deglutiţie – Pseudo-obstrucţie intestinală – Pacemaker cardiac sau alt dispozitiv electromedical implantat – Contraindicaţii relative: sarcină, diverticul Zenker, gastropareză, diverticuloză intestinală (diverticuli numeroşi şi voluminoşi)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
Complicaţii 1. Impactarea capsulei la nivelul unei stenoze intestinale nediagnosticate anterior 2. Aspiraţia traheală a capsulei 3. Impactarea capsulei la nivel cricofaringian 4. Retenţia capsulei în diverticul Zenker
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Ideal – în suspiciunea de stenoză sau alte leziuni obstructive – se administrază capsula de patenţă – biodegradabilă!
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
6
_____________________________________
Concluzii
_____________________________________
• capsula endoscopică s-a impus ca cea mai performantă metodă de examinare a intestinului subţire
_____________________________________ _____________________________________
• reprezintă metoda de elecţie în diagnosticul bolii Crohn şi pentru stabilirea etiologiei hemoragiei digestive de cauză obscură
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• este metodă sigură, practic lipsită de complicaţii dacă se face selecţia adecvată a pacienţilor
_____________________________________ _____________________________________
• dezavantajele sunt legate de preţ, imposibilitatea de a preleva biopsii şi de a efectua manevre terapeutice
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Viitor – capsulă ideală?
_____________________________________ _____________________________________
• • • • • • •
o singură capsulă pentru întreg tractul digestiv examinare inclusiv ultrasonografică măsurarea pH-ului, temperaturii, presiunii aprecierea eliberării medicamentelor la diferite nivele determinarea motilităţii prelevare de biopsii detectare: markeri oncologici (ACE, CA19-9), markeri serologici ( Ac anti edomisium), citokine etc.
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
EXAMENUL RADIOLOGIC
_____________________________________ _____________________________________
• Radiografia abdominală simplă: perforaţie, ocluzie, calcificări • Radiografia baritată eso-gastro-duodenală • Tranzit intestin subţire
_____________________________________
- specificitate, sensibilitate reduse - enteroclisma • Clisma baritată (irigografia) • Colecistografia orală sau intravenoasă – înlocuite de tehnici mai performante
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
7
_____________________________________
Ecografia abdominală • • • • • •
• • •
Accesibilă Ieftină Neinvazivă Repetabilă Diagnostic pozitiv, diagnostic diferenţial, supraveghere, puncţii ecoghidate – diagnostice şi terapeutice Ficat, colecist, pancreas, splină, rinichi, pelvis, tub digestiv, cavitate peritoneală, vase Ecografie Doppler – vascularizaţie, flux vascular Ecografie cu substanţă de contrast – caracterizarea vasculară a formaţiunilor expansive, traumatismelor etc Ecoendoscopia – profunzimea invaziei tumorale a tubului digestiv, diagnosticul etiologic al icterului obstructiv, permite manevre terapeutice (drenare pseudochisturi pancreas etc)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Computer tomografia
_____________________________________
• Rezoluţie superioară ecografiei • Diferenţiază formaţiunile solide de cele chistice • Permite puncţia cu ac fin (diagnostic), drenarea chisturilor suprainfectate, abceselor (terapeutic)
Rezonanţa magnetică
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Avantaje (comparativ cu CT): nu utilizează radiaţii ionizante, nu necesită substanţă de contrast, înlătură artefactele osoase • Explorare hepatică (formaţiuni expansive hepatice, supraâncărcare cu fier, tromboză portală) • Colangiografia – RMN (MRCP) a înlocuit ERCP-ul diagnostic
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Tomografia cu emisie de pozitroni
_____________________________________
• Are avantajul evaluării nu doar structurale, ci şi funcţionale; rol în detectarea recidivelor neoplazice la distanţă
_____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Puncţia biopsie hepatică
_____________________________________ Indicaţii: – Evaluarea inflamaţiei, steatozei şi fibrozei în hepatitele cronice virale, cu implicaţii terapeutice şi prognostice – Formaţiuni expansive hepatice (ecoghidat) – Diagnosticul bolilor colestatice, granulomatozelor hepatice – Post-transplant hepatic în cazul rejetului de grefă
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Contraindicaţii: – Timp de protrombină crescut, INR > 1.6 – Trombocitopenie < 60.000/mmc – Ascită (se preferă calea transjugulară) – Hemangioame hepatice – Suspiciune de chist hidatic – Pacient necooperant
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
8
_____________________________________
Complicaţii
_____________________________________ _____________________________________
• • • • • • • • •
Durere (pleurală, peritoneală, diafragmatică) Hemoragie (peritoneală, intrahepatică, hemobilie) Peritonită biliară Bacteriemie, sepsis Pneumotorax, pleurezie, hemotorax Emfizem subcutanat Complicaţii legate de anestezie Biopsierea altor organe (rinichi, plămân, colon, colecist) Mortalitate (0.0088-0.3%)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Metode imagistice non-invazive de evaluare a fibrozei hepatice • tind să înlocuiească puncţia biopsie hepatică (PBH) – metodă invazivă – în evaluarea pacienţilor cu hepatopatii cronice • au o bună discriminare pentru fibroza joasă (F0 – F1) şi fibroza avansată (F4); sunt mai puţin eficace în evaluarea gradelor intermediare de fibroză
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• cele mai multe studii au fost efectuate la pacienţi cu hepatită cronică virală C
_____________________________________ _____________________________________
• includ: - elastografia în timp real – HiRTE sau ARFI - elastografia tranzitorie – Fibroscan-ul - elastografia prin rezonanţă magnetică
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Elastografia în timp real
_____________________________________ _____________________________________
• Poate fi efectuată: - aparat Hitachi – Hitachi Real – Time Tissue Elastography (Hi RTE) – evaluează relativ elasticitatea hepatică printr-o scală de culori: cu cât ţesutul hepatic este mai dur – va predomina culoarea albastră - aparat Siemens – Acoustic Radiation Force Impulse (ARFI) – elasticitatea tisulară este cuantificată într-o arie predefinită fiind exprimată în m/s • Aceste două metode au avantajul determinării elasticităţii tisulare în continuarea unei ecografii standard • Necesită în continuare studii pentru validare în practica clinică curentă
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
9
_____________________________________
Elastografia tranzitorie (Fibroscan)
_____________________________________ _____________________________________
• este cea mai utilizată şi validată modalitate de evaluare non-invazivă a fibrozei hepatice • transducerul aparatului transmite vibraţii de frecvenţă şi amplitudine joasă care vor fi reflectate de ţesutul hepatic • viteza undelor se corelează cu duritatea ţesutului hepatic, iar rezultatele se exprimă în kilopascali • pentru diagnosticul de ciroză hepatică (F4) sensibilitatea şi specificitatea Fibroscan-ului se apropie de 90% • în cazul activităţii hepatice (transaminaze mult crescute) rezultatele pot fi mai mari decât valoarea reală a fibrozei • limitele metodei: pacienţii cu obezitate morbidă (examinare cu sondă specială), ascită sau cu spaţii intercostale înguste
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Elastografia RMN
_____________________________________ _____________________________________
• foloseşte unde mecanice de frecvenţă joasă realizând o hartă a elasticităţii şi vâscozităţii hepatice
_____________________________________ _____________________________________
• este o metodă promiţătoare dar limitată încă de costul crescut şi accesibilitatea redusă
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Metode serologice de apreciere a fibrozei hepatice
_____________________________________ _____________________________________
• Combină markeri serologici în vederea determinării fibrozei, activităţii necro-inflamatorii şi steatozei hepatice
_____________________________________ _____________________________________
• La fel ca metodele imagistice au specificitate crescută pentru absenţa fibrozei (F0) şi fibroza avansată (F4); au valoare redusă în discriminarea gradelor intermediare de fibroză
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Au valoare predictivă pentru evoluţia şi prognosticul bolii hepatice
_____________________________________
• APRI (raport AST/trombocite), Fibrotest, FibroMax
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
10
_____________________________________
Fibrotest/Actitest
_____________________________________
• Fibrotest: alfa2macroglobulina, haptoglobina, apolipoproteina A1, bilirubina totală, gamaglutamiltranspeptidaza
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Actitest asociază ALT – pentru determinarea activităţii bolii hepatice
_____________________________________ _____________________________________
•
Algoritmul ajustează rezultatele funcţie de vârstă şi sex
_____________________________________ _____________________________________
• Limite: hepatita acută (cresc valorile ALT), hemoliza acută (scade valoarea haptoglobinei), stări inflamatorii acute (creşte valorea alfa2-macroglobulinei) sau sindrom Gilbert, colestaza extrahepatica, hemoliză cronică (creşte valoarea bilirubinei)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
FibroMax
_____________________________________ _____________________________________
• Combinatie de 5 teste non-invazive diferite: FibroTest, ActiTest, SteatoTest, NashTest şi AshTest
_____________________________________ _____________________________________
• Markeri serici: alfa-2macroglobulina, haptoglobina, apolipoproteina A1, bilirubina totală, gamaglutamiltranspeptidaza, ALT, AST, glicemia bazală, colesterolul, trigliceridele, ajustate funcţie de vârsta, sexul, greutatea şi înălţimea pacientului
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Limitele metodei: la fel ca pentru fibrotest/actitest
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
FibroMax
_____________________________________
FibroTest măsoara gradul fibrozei (corespunzator stadiilor F0-F4 ale scorului METAVIR) • F0 – absenţa fibrozei • F1 – fibroză portală • F2 – fibroză „în punte” cu rare septuri • F3 – fibroză “în punte” cu numeroase septuri • F4 – ciroză
_____________________________________
ActiTest măsoara gradul de activitate necro-inflamatorie (corespunzator gradelor A0-A3 ale scorului METAVIR) • A0 – absenţa activităţii • A1 – activitate minimă • A2 – activitate moderată • A3 – activitate severă
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
11
FibroMax
_____________________________________
SteatoTest evaluează steatoza hepatică • 0 – absenta steatozei • S1 – steatoză minimă (<5% din hepatocite cu steatoză) • S2 – steatoză moderată (6-32% din hepatocite cu steatoză) • S3 – steatoză severă (33-100% din hepatocite cu steatoză) NashTest evaluează prezenţa steatohepatitei non-alcoolice la pacienţi obezi, cu dislipidemie, rezistenţă la insulină sau diabet • N0 – fără steatohepatită non-alcoolică • N1 – steatohepatită non-alcoolică de graniţă • N2 – steatohepatită non-alcoolică prezentă AshTest măsoară gradul afectării hepatice la pacienţii cu consum excesiv de etanol • H0 – fără steatohepatită alcoolică • H1 – steatohepatită alcoolică minimă • H2 – steatohepatită alcoolică moderată • H3 – steatohepatită alcoolică severă
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Manometria
_____________________________________
• Indicaţii: - tulburări motorii esofagiene - durere toracică non-cardiacă - BRGE sever, pentru evaluarea peristalticii şi a SEI
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Manometria de înaltă rezoluţie – asociată cu graficul topografic al presiunilor – rol prognostic şi în abordarea terapeutică a tulburărilor motorii esofagiene • Manometria sfincterului Oddi – diagnosticul diskineziilor sfincteriene
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Teste de explorare în BRGE
_____________________________________
• pH – metria: monitorizare pH-ului esofagian în 24 ore
_____________________________________ _____________________________________
• Bilitech - aprecierea refluxului alcalin - colecistectomizaţi, stomac operat
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Impedanţa esofagiană: diferentierea refluxului – în funcţie de consistenţă (solid, lichid etc)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
12
Alte explorări
_____________________________________
• Teste respiratorii: infecţia Hp, insuficienţa pancreatică exocrină, malabsorpţia • Angiografia - diagnosticul tumorilor abdominale - poate evidenţia sursa sângerării - valenţe terapeutice: vasopresină, chemoembolizare • Scintigrafia - hepato-splenică – înlocuită de ecografie, CT - HIDA (acid dimetilfenilcarbamilmetil iminodiacetic) – evaluare colecist, căi biliare - hematii marcate – evidenţierea sîngerării - leucocite marcate – evidenţierea abceselor, necrozelor tisulare
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
13
14
DISPEPSIA _____________________________________ _____________________________________
Definiţie
_____________________________________ _____________________________________
• „dys e peptein” - „nu se digeră bine” • Dispepsia - conglomerat de simptome cu sau fără substrat organic în care durerea cronică sau recurentă, localizată în abdomenul superior este elementul principal •
Durerea poate fi singurul element care caracterizează dispepsia sau poate fi asociată cu:saţietate precoce, plenitudine postprandială, greaţă, vărsături, eructaţii, pirozis
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Epidemiologie
_____________________________________ _____________________________________
• Între 25-40% din populaţia adultă din ţările industrializate suferă de dispepsie recurentă
_____________________________________
• Reprezintă 5-7% din totalul consultaţiilor primare
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
• 1% din EDS anuale se efectuează pentru dispepsie
_____________________________________ _____________________________________
• Prin costuri directe şi indirecte, dispepsia depăşeşte în multe ţări – SUA - 2 miliarde de dolari anual
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
15
_____________________________________
Clasificare şi etiologie
_____________________________________
Dispepsia: A. Organică - 40% din cazuri B. Funcţională - 60% din cazuri
_____________________________________ _____________________________________
A.
Cauzele dispepsiei organice:
_____________________________________
I. Afecţiuni organice ale tractului gastrointestinal: refluxul gastroesofagian, gastropareza (diabet, postvagotomie), neoplasmul gastric sau esofagian, malabsorbţia (boala celiacă, intoleranţa la lactoză), ulcerul peptic, patologia vasculară ischemică, parazitoze (Giardia, Strongyloides stercoralis)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
II. Medicamente : aspirina, antiinflamatorii
_____________________________________
nesteroidiene (AINS), antibiotice (macrolidele, metronidazolul, sulfonamidele) , teofilina, digoxinul, diuretice de ansă, fierul, suplimentele de potasiu, inhibitorii enzimei de conversie, estrogenii
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
III. Afecţiunile biliopancreatice: pancreatita
_____________________________________
cronică, neoplasmul pancreatic, litiaza biliară, diskineziile sfincterului Oddi
_____________________________________ _____________________________________
IV. Afecţiunile sistemice : diabetul zaharat,
_____________________________________
afecţiunile tiroidei, ischemia cardiacă, insuficienţa cardiacă congestivă, insuficienţa renală, boli de colagen etc
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
B. Dispepsia funcţională •
_____________________________________
problemă de sănătate publică: prevalenţă în creştere morbiditate ridicată costuri socioeconomice semnificative
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Definiţie (Roma III): prezenţa simptomelor dispeptice ( saţietate precoce, plenitudine postprandială, durere sau arsură epigastrică cu topografie abdominală) în absenţa leziunilor organice
Se caracterizează prin triada : 1. simptome persistente sau recurente (durere sau discomfort în abdomenul superior) 2. absenţa unei afecţiuni organice (inclusiv prin explorare endoscopică) 3. nu se poate evidenţia ameliorarea simptomelor după defecaţie sau existenţa concomitentă a modificărilor în numărul sau consistenţa scaunelor
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
16
• Roma I şi Roma II: dispepsia – durere şi discomfort în abdomenul superior • Roma III – păstrează definiţia şi adaugă simptomele cardinale ale dispepsiei: • durere epigastrică • arsură epigastrică • plenitudine postprandială • saţietate precoce
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Două sindroame noi majore Roma III 1. Postprandial dystress syndrome – saţietate precoce postprandială, plenitudine postprandială 2. Epigastric pain syndrome durere sau arsură intermitente, localizate în epigastru, cu intensitate variabilă (moderată → severă) care apare cel puţin o dată pe săptămână
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Fiziopatologie
_____________________________________ _____________________________________
• tulburări de motilitate gastroduodenală – întârzierea golirii gastrice – alterarea acomodării gastrice – anomalii mioelectrice
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• hipersensibilitate viscerală: fără cauză cunoscută, fără legătură evidentă cu tulburările de motilitate
_____________________________________ _____________________________________
• relaţia cu infecţia cu Helicobacter pylori: în prezent nu poate fi explicată prin consens
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
•
_____________________________________
Tulburări de motilitate gastroduodenală
1) întârzierea golirii gastrice – lipsa coordonării eficiente a sistemului neuromuscular gastric faţă de bolul alimentar (40% din cazurile de dispepsie) → ar putea explica saţietatea precoce 2) alterarea acomodării gastrice – controlată normal prin vag şi mediată prin eliberare de oxid nitric şi 5-OH triptamină – în dispepsia funcţională bolul alimentar este distribuit direct în stomacul distal determinând dilataţia bruscă antrală 3) anomaliile mioelectrice – hipomotilitate antrală postprandială ca urmare a distensiei precipitate antrale
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
17
_____________________________________
Diagnostic pozitiv ( 1- 4)
_____________________________________
• Anamneza esenţială în afirmarea diagnosticului • Important de urmărit următoarele etape
_____________________________________ _____________________________________
1) simptomele „de alarmă” - scăderea ponderală - vărsăturile incoercibile - HDS (hematemeză, melenă) - sindromul anemic - disfagia - icterul
necesită imediat investigaţii invazive pentru excluderea: - leziunilor organice - altor afecţiuni (DZ, afecţiuni tiroidiene, cardiace) afectare tiroidiană, afecţiune
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
+ - examen baritat cu suspiciuni de diagnostic - masă abdominală
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
2) explorarea umoral biochimică de rutină - nu aduce date în susţinerea diagnostică 3) endoscopia digestivă superioară ( „gold standardul”) - exclude alte leziuni, confirmă diagnosticul pozitiv - imposibil de a efectua EDS la toţi pacienţii dispeptici 4) în cazuri selecţionate pentru excluderea altor afecţiuni: - EDS cu biopsie duodenală (excludere boala celiacă) - echografie abdominală, eventual CT - explorarea endoscopică, radiologică sau prin videocapsulă a intestinului subţire - pH-metrie esofagiană - 24 ore, manometrie esofagiană - examen psihologic (stress prelungit, suprasolicitare, tulburări psihiatrice cu fixaţii cenestopate)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Diagnostic diferenţial
_____________________________________ _____________________________________
1) refluxul gastro- esofagian (arsuri retrosternale, regurgitaţii acide) – important de diferenţiat întrucât are terapie diferită
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
2) colonul iritabil - asociază în ≈ 50 % din cazuri simptomatologie dispeptică
_____________________________________ _____________________________________
3) toate afecţiunile organice care se însoţesc de sindrom dispeptic
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
18
_____________________________________
Principii de tratament
_____________________________________ _____________________________________
• Regimul igienodietetic
_____________________________________
- prânzuri mici, frecvente cu evitarea alimentelor care agravează simptomatologia dispeptică - evitarea grăsimilor concentrate (lipidele ajunse în duoden cresc sensitivitatea mecanică a stomacului) - se contraindică formal cafeaua, alimentele picante etc., în special seara (relaxare SEI) - scăderea în greutate - întreruperea fumatului
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
•
Tratamentul medicamentos (1 – 5) – – – – –
eradicarea Hp tratament antisecretor medicamente cu efecte asupra activităţii motorii şi reflexe medicamente cu efect antinociceptiv terapii alternative
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
1. Eradicarea Hp - eradicarea Hp are, comparativ cu tratamentul antisecretor, efect benefic mic - singurul argument (cercetători japonezi ) pentru care se indică eradicarea Hp este legat de profilaxia ulcerului peptic şi a cancerului gastric noncardial 2. Medicaţia antisecretoare - este superioară tratamentului de eradicare Hp în dispepsie - durata tratamentului este de 2-8 săptămâni - acţiunea benefică se bazează pe diminuarea acidităţii şi sensibilităţii duodenale - IPP > inhibitorii H2 > placebo - beneficii > ca primă linie de tratament în “epigastric pain syndrome “ comparativ cu “postprandial dystress syndrome”
19
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
3. Medicamente cu efect asupra activităţii motorii şi reflexe
_____________________________________
– Medicaţia prokinetică (stimulează musculatura netedă gastrică) • acţionează pe receptorii dopaminei (metoclopramida, domperidonul) • accelerează golirea gastrică • stimulează contracţia musculaturii nedete gastrice
_____________________________________
– Eritromicina • macrolid, agonist al receptorilor motilinici
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
– Tegaserod • agonist al receptorului 5 hidroxitriptaminic • administrat 6 mg x 2/zi accelerează evacuare gastrică pe voluntarii sănătoşi şi la pacienţii cu dispepsie – Levosulpiride • antagonist dopaminergic cu efecte favorabile în special în dispepsia prin dismotilitate
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
4. Medicamente cu efect antinociceptiv – Antidepresivele triciclice • în doze mici ameliorează simptomele fără a acţiona pe senzaţia de distensie gastrică • antidepresivele în doze mici > placebo – Alte medicamente, cu efect analgezic visceral • agoniştii opioizi • octreotridul • antagoniştii neurokininei 5. Terapii alternative – hipnoza, relaxarea interpersonală şi alte metode psihiatrice: pe loturi mici, efect mai bun comparativ cu placebo – medicaţie naturistă : experienţă favorabilă pe loturi mici
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
Recomandările Societăţii Americane de Gastroenterologie în evaluarea dispepsiei:
_____________________________________ _____________________________________
• • • •
Au la bază strategia „test and treat” Primul pas testarea prezenţei infecţiei cu Hp Dacă este prezentă se tratează infecţia Hp În cazurile Hp negative se administrează antisecretorii sau prokinetice sau ambele • Pacienţii care rămân simptomatici după tratament - EDS
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
20
HELICOBACTER PYLORI – DUPĂ MASTRICHT IV _____________________________________ _____________________________________
Helicobacter pylori
_____________________________________
• • • • • •
Bacterie dublu spiralată gram negativă Activitate ureazică 50% din populaţia adultă infectată Transmitere: oral- orală, fecal – orală Omul – rezervor Hp; apa Starea socio-economică a societăţii: - ţări în curs de dezvoltare 80-90% din populaţia >20 ani - ţări dezvoltate 20% la persoanele >25 ani - prevalenţa creşte cu 1%/an → 50 – 60% la 70 ani
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Istoric
_____________________________________ _____________________________________
• 1938 Doenges – bacili curbiformi în mucoasa gastrică
_____________________________________
• 1975 Sterr şi Colin Jones - asociere cu gastrita
_____________________________________
• 1983 Warren şi Marshall - descriere, rol în gastrită şi ulcer peptic - 2005 Premiul Nobel pentru medicină
_____________________________________
• 1987 European Helicobacter pylori Study Group (EHSG) • 1996, 2000, 2005, 2012 – Maastricht 1, 2, 3, 4
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
21
Testarea Helicobacter pylori
_____________________________________ _____________________________________
Teste noninvazive: - confirmă primo-infecţia
_____________________________________
- verifică succesul tratamentului
_____________________________________
• Testul respirator C13 sau C14: ureaza Hp hidrolizează ureea în bicarbonat şi amoniu şi elibereaza CO2 care este absorbit şi eliberat în plămân; specificitate 95%
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Ag în scaun - de primă intenţie la persoane < 45 ani, cu sindrom dispeptic, dar fără semne de alarmă sau istoric de cancer familial - reduce numărul de endoscopii - specificitate 98%
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
• Serologia
_____________________________________
- la pacienţii netrataţi specificitate 90% - nu poate fi folosită în verificarea succesului terapiei sau în reinfecţie (Ac rămân la valori crescute > 3 ani)
_____________________________________
- nu necesită oprirea IPP cu 2 săptămâni anterior testării
_____________________________________
- test diagnostic: ulcer hemoragic, atrofie gastrică, limfom MALT, dacă pacientul este sub tratament cu antibiotice sau IPP
_____________________________________
! Cu excepţia serologiei, pentru celelalte teste, se întrerup IPP cu minim 2 săptămâni înaintea testării.
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Testarea Helicobacter pylori
_____________________________________
Teste invazive:
_____________________________________ _____________________________________
• Examenul histopatologic al materialului prelevat în timpul EDS; specificitate > 95%
• Testul rapid al ureazei: viraj colorimetric la schimbarea de pH; specificitate 100%
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Cultura Hp din biopsia gastrică
_____________________________________
- metodă laborioasă - incubare în medii speciale 3-5 zile - indicată în: - cazurile în care rezistenţa la antibiotic este peste 15 – 20% în aria geografică respectivă - după eşecul a 2 cure de eradicare
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
22
Diagnosticul eficienţţei tratamentului infecţţiei Hp
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Se face la distanţă - cel puţin 4 săptămâni de la terminarea tratamentului
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Testul respirator - de elecţie
_____________________________________
• Ag în scaun
_____________________________________ _____________________________________
• Testul serologic – nu are valoare în testarea eficienţei tratamentului, scăderea titrului Ac Hp necesită timp
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Indicaţiile absolute de eradicare în infecţia cu Helicobacter pylori (Maastricht 4)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Indicaţţii • UD/UG (activ sau complicat) • Limfom tip MALT • Gastrita atrofică - pangastrită → atrofie şi metaplazie intestinală→ adenocarcinom - reversibilitatea leziunilor după eradicare → subiect controversat • Gastrita de bont (stomac operat pentru cancer gastric) • Pacienţii cu rude de gradul I cu istoric de cancer gastric • La cererea pacientului (consultarea prealabilă a medicului curant)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Alte indicaţii pentru eradicarea infecţiei cu Helicobacter pylori
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• • • • •
Dispepsia functională Boala de reflux gastroesofagian (BRGE) Antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) Pediatrie Alte afecţiuni (trombocitopenie idiopatică, anemia prin deficit de fier, deficitul de vitamină B12)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
23
_____________________________________
Dispepsia funcţională
_____________________________________
• principalele teste non-invazive ce pot fi utilizate pentru strategia “test and treat” sunt testul respirator şi Ag fecal; sunt acceptate şi testele serologice
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• “test and treat” este metodă de elecţie la adultul cu dispepsie funcţională şi infecţie cu Hp, în ariile cu incidenţă crescută a infecţiei Hp (> 20%)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• eradicarea Hp amelioreaza dispepsia pe o perioada lungă de timp
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
BRGE
_____________________________________
• există asociere negativă între prevalenţa infecţiei Hp, severitatea BRGE şi incidenţa adenocarcinomului esofagian
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• prezenţa Hp nu influenţeaza severitatea simptomatologiei, recurenţa sau eficienţa tratamentului BRGE
_____________________________________
• eradicarea Hp nu accentuează BRGE preexistentă şi nu influenţează eficienţa tratamentului cu IPP
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Antiinflamatorii nesteroidiene (AINS)
_____________________________________
• infecţia cu Hp se asociază cu risc crescut de apariţie a ulcerelor gastrice şi duodenale la pacienţii consumatori de AINS sau doze mici de aspirină • eradicarea Hp reduce riscul de apariţie a ulcerelor la aceşti pacienţi • eradicarea Hp – se recomandă anterior iniţierii AINS şi este obligatorie la pacienţii cu istoric de ulcer peptic • simpla eradicare Hp - insuficientă pentru prevenirea ulcerului indus de AINS • incidenţa pe termen lung a HDS secundare ulcerului peptic este mică după eradicare, chiar în absenţa protecţiei gastrice
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
24
_____________________________________
Populaţia pediatrică • Ulcerul peptic • Copiii cu antecedente heredocolaterale de ulcer peptic sau cancer gastric - testaţi şi trataţi • Anemia neexplicată şi colica abdominală recurentă testare Hp
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Alte afecţiuni • Trombocitopenia idiopatică (TIP) - > 50% din cei cu TIP au infecţie Hp - eradicarea infecţiei Hp se însoţeşte de remisiunea parţială sau totală a trombocitopeniei (explicată prin reactivitatea încrucişată ale Ag de suprafaţă ale plachetei şi Hp)
_____________________________________
• Anemia cronică prin deficit de fier fără cauză şi deficitul de vitamina B12 se ameliorează la eradicarea infecţiei Hp
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Infecţia Hp şi riscul de cancer gastric • Beneficiul major al strategiei de eradicare Hp - posibilitatea de prevenire a cancerului gastric!
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Pacienţii infectaţi cu Hp au incidenţă de 20 ori mai mare de apariţie a cancerului gastric comparativ cu populaţia
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
generală.
_____________________________________ _____________________________________
• OMS clasifică Hp: “carcinogen de grup I”
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Terapia standard de eradicare pentru Hp Maastricht IV – 10-14 zile IPP
CLARITROMICINA
METRONIDAZOL
AMOXICILINA
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
1.
IPP
500mg x 2/zi
2.
IPP
500mg x 2/zi
1000 mg x 2/zi
_____________________________________ _____________________________________
500 mg x 2/zi
_____________________________________ Qvadrupla terapie: SUBCITRAT DE BISMUT COLOIDAL 140mg x4/zi + METRONIDAZOL 125 mg x4/zi+ TETRACICLINA 125 mg x4/zi+ IPP (20mgx2/zi) (pastilă unică!)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Omeprazol 20 mg x2/zi sau Lansoprazol 30 mg x 2/zi sau Pantoprazol 40 mg x 2 /zi sau Rabeprazol 20 mg x2 /zi sau Esomeprazol 20 mg x 2 /zi
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
25
_____________________________________
• IPP (indiferent de tipul folosit) au eficienţă > anti – H2
_____________________________________
• Doza trebuie respectată şi fracţionată - antibiotic, IPP
_____________________________________
• Eficienţă: max 70%
_____________________________________ _____________________________________
• Efecte secundare: - dispepsie, diaree - diareea este de obicei tranzitorie şi autolimitată (cazuri rare cu Clostridium difficile); se recomandă folosirea probioticelor - sunt mai frecvente în combinaţia Claritromicină - Amoxicilină (20%) comparativ cu Claritromicina şi Metronidazol, motiv pentru care se recomandă Metronidazolul în zonele în care rezistenţa la acesta este <15-20% - unele probiotice şi prebiotice îmbunătăţesc rezultatele tratamentului prin ↓ efectelor secundare
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Eşecul terapiei de linia I
_____________________________________
• Complianţă redusă • Rezistenţă primară la antibiotice
_____________________________________ _____________________________________
- 15 - 66% pentru metronidazol, 2 - 30% pentru claritromicină (în Europa de vest 2 - 3%; în Europa de est şi sud 20%)
_____________________________________ _____________________________________
- dacă rezistenţa la Claritromicină este de 15-20% noul consens recomandă 14 zile în loc de 7 zile de tratament şi folosirea cvadruplei terapii (+ Subcitrat de Bismut coloidal) în prima linie de tratament → creşterea ratei de răspuns cu 12 %
_____________________________________
- rezistenţa primară la claritromicină este factor de risc pentru eşecul tratamentului
_____________________________________
- rezistenţa la amoxicilină apare extrem de rar
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Terapia de linia a II-a în eradicarea HP (10-14 zile )
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
IPP în doze standard Omeprazol 20 mg x 2/zi Lansoprazol 30 mg x 2/zi Pantoprazol 40 mg x 2/zi Rabeprazol 20 mg x 2/zi Esomeprazol 20 mg x 2/zi
Bismut Subcitrat de bismut 120 mg x 4/zi sau Amoxicilină 1g x 2 / zi
Tetraciclină
Metronidazol
_____________________________________ _____________________________________
500 mg x 3/zi
500 mg x 3/zi
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
26
_____________________________________
Terapia de linia a II-a în eradicarea HP
_____________________________________ _____________________________________
• Rezistenţa secundară: - metronidazol 60-70% - claritromicină 30 % • Cea de-a doua linie de tratament determină eradicarea infecţiei Hp în 75% din cazuri • În zonele cu rezistenţă la claritromicină după eşecul qvadruplei terapii se recomandă tripla terapie cu levofloxacina
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
LEVOFLOXACINĂ + AMOXICILINĂ + IPP - este eficientă în 90% din cazuri - la 10 zile de tratament eradicarea este 94% - levofloxacina este sigură şi eficientă
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
A III-a linie de tratament
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• După eşecul terapiei de linia a II-a tratamentul trebuie ghidat prin testarea sensibilităţii la antibiotic: endoscopie cu prelevare de biopsie, cultură
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Terapia secvenţială
_____________________________________ _____________________________________
• Un modul secvenţial de 10 zile a fost recent introdus -5 zile – IPP + Amoxicilină -5 zile – IPP + Tinidazol + Claritromicină 250 mg x 2/zi eradicare radicare Claritromicină 500 mg x 2/zi
_____________________________________ 93% 94%
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Fără efecte secundare
_____________________________________ • Terapia secvenţială - eradicare semnificativ mai mare comparativ cu terapia convenţională 10 zile.
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
27
_____________________________________
Reinfecţţia
_____________________________________
• Frecvenţa reinfecţiei după eradicare: - în ţările dezvoltate: 0,5 – 2%/an - în ţările în curs de dezvoltare 5%/an • Este mai curând o recrudescenţă a bolii (pentru reinfecţie ar trebui demonstrată aceeaşi tulpină bacteriană)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Vaccinarea pentru Hp
_____________________________________
• s-a dovedit eficientă la animal, dar pentru a putea fi recomandat la om necesită în continuare cercetări şi studii aprofundate
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Concluzii
_____________________________________ _____________________________________
• tratamentul infecţiei Hp este eficient
_____________________________________
• rezistenţa la antibiotice trebuie cuantificată permanent– antibiotice alternative
_____________________________________
• creşterea duratei tratamentului 10-14 zile creşte eficienţa • cvadrupla terapie şi terapia secvenţială cresc succesul tratamentului
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• cazurile care nu răspund la tratament necesită testarea sensibilităţii microbiene
_____________________________________ _____________________________________
• monoterapia este o realitate îndepărtată în tratamentul infecţiei Hp
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
28
BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Definiţie:
totalitatea simptomelor şi modificărilor histopatologice determinate de refluxul conţinutului gastric în esofag
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Alţi termeni:
_____________________________________
• boala de reflux endoscopic negativă
_____________________________________
• BRGE nonerozivă (simtome caracteristice prezente fără modificări endoscopice ale mucoasei) • BRGE cu manifestări extradigestive
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Epidemiologie
_____________________________________
- extrem de frecventă - în ţările dezvoltate -25% din populaţie pirozis - o dată / săptămână -7% pirozis - o dată / zi - prevalenţa în creştere - dublarea în ultimele 2 decade - distribuţia - egală pe sexe
_____________________________________
Complicaţii : M>F - esofagite (2-3 B/1F)
_____________________________________
_____________________________________
- esofag Barrett (10B/1F)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
29
_____________________________________
Etiopatogenie
_____________________________________ _____________________________________
• cea mai frecventă cauză - hernia hiatală prin alunecare • poate apare la orice creştere a presiunii abdominale: tuse, corsete, ascită, tumori abdominale voluminoase, sarcină
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• vagotomie, gastrectomie, sclerodermie sau neuropatie autonomă diabetică
_____________________________________ _____________________________________
Atenţie! Hp rol protectiv în BRGE (Hp → gastrită antru şi corp → ↓masa celulară parietală → ↓secreţia acidă, ↑pH-ul gastric)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Patogenie
_____________________________________
I.Incompentenţa mecanismelor de barieră antireflux: 1. sfincterul esofagian inferior (SEI) 2. absenţa sau scurtarea segmentului intraabdominal esofagian 3. unghiul Hiss lărgit - nu poate preveni refluxul
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
II.Clearence-ul esofagian prelungit
_____________________________________
III. Întârzierea evacuării gastrice (tulburări de motilitate gastroduodenale →relaxarea tranzitorie SEI)
_____________________________________
IV. Conţinutul refluxului - agresivitatea depinde de prezenţa şi concentraţia de HCl
_____________________________________
V. Scăderea capacităţii de apărare a mucoasei esofagiene (bicarbonat şi prostaglandine).
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Tablou clinic
_____________________________________ _____________________________________
I. Manifestări digestive • Pirozis (arsură retrosternală, accentuată de alcool, alimente iritante, fierbinţi, clinostatism)
• Regurgitaţia (refluarea conţinutului gastric în esofag, favorizată de clinostatism) • Sialoreea (consecinţa refluxului esofagian salivar declanşat de contactul conţinutului gastric refluat cu mucoasa) • Disfagia (determinată de complicaţii ale refluxului: stenoze peptice, adenocarcinom) • Odinofagia (deglutiţie dureroasă) apare în esofagita severă
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
30
II . Manifestări extradigestive
_____________________________________
• manifestări respiratorii (aspiraţia materialului refluat în căile aeriene, cu bronhospasm sau reflex vagal): traheobronşite, crize de dispnee expiratorie (bronhospasm), tuse cu caracter cronic, nocturn (diagnostic diferenţial cu dispneea paroxistică nocturnă din insuficienţa ventriculară stângă)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• manifestări cardiace (durată şi volum refluat ± tulburări de motilitate esofagiene): dureri precordiale noncardiace mimează angina pectorală şi pot fi explicate parţial prin aciditate, durată şi volumul conţinutului refluat ± tulburări de motilitate esofagiană
• manifestări ORL: arsuri bucale, gingivită, eroziuni dentare, senzaţie de corp străin, laringită (cea mai frecventă), laringospasm, otită medie, sinuzită
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Explorări paraclinice
_____________________________________ _____________________________________
I. Endoscopia - indicată la toţi pacienţii cu simptome de alarmă pentru BRGE cât şi la cei care nu răspund la tratament - specificitate foarte bună (90-95%), diagnostic etiologic şi al complicaţiilor BRGE - exclude afecţiuni asociate (ulcere gastrice, duodenale) - permite tratamentul în unele complicaţii ale BRGE (stenoze, esofag Barrett)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
•
Simptomele de alarmă în BRGE: disfagia, odinofagia, scăderea în greutate, anemia, HDS, istoric de cancer de tract digestiv superior
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Esofagita peptică - 30% din pacienţi
_____________________________________
Clasificarea Savary Miller (1977): • grad 0 esofag macroscopic normal • grad I: eroziuni neconfluente eritematoase sau eritematoexudative pe un singur pliu; • grad II: eroziuni multiple, confluente, necircumferenţiale, pe mai multe pliuri; • grad III: eroziuni confluente, circumferenţiale; • grad IV: ulcer, strictură, izolat sau asociat cu II, III; • grad V: esofag Barrett ± I-III.
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
31
_____________________________________
Clasificarea Los Angeles (1994)
_____________________________________
• Grad A: una sau mai multe pierderi de substanţă, dar nici una nu depăşeşte 5mm în lungime;
_____________________________________ _____________________________________
• Grad B: cel puţin o eroziune peste 5 mm dar fără leziuni confluente între 2 pliuri;
_____________________________________
• Grad C: cel puţin o eroziune confluentă între unul sau mai multe pliuri dar nedepăşind 75% din circumferinţă;
_____________________________________
• Grad D: pierdere de substanţă (ulcere) > 75% din circumferinţa esofagului.
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
II. Examenul radiologic baritat
_____________________________________
• valoare diagnostică redusă • evidenţiază hernia hiatală, tulburări de motilitate, complicaţii (stenoze, tumori)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
III. Monitorizarea pH-ului esofagian
_____________________________________
• metoda cea mai sensibilă, permite înregistrarea episoadelor de reflux, durata, momentul apariţiei • Asociaţia Americană de Gastroenterologie recomandă în cazuri selecţionate : • preoperator şi postoperator dacă simptomatologia persistă; • lipsa de răspuns la tratamentul cu IPP cu persistenţa simptomelor şi endoscopie normală;
• durere toracică non-cardiacă sau BRGE cu manifestări ORL sau de astm non-alergic.
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
IV. Manometria esofagiană
_____________________________________
• nu are valoare diagnostică în BRGE • nu există corelaţii între presiunea bazală a SEI şi simptomatologie sau gradul esofagitei • diagnosticul diferenţial cu tulburări motorii esofagiene (achalazia)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
V. Scintigrafia
_____________________________________
• are sensibilitate scăzută • se foloseşte în special la copii pentru aprecierea refluxului şi a clearence-ului esofagian
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
32
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
VI. BILITECH
_____________________________________
• aprecierea refluxului alcalin • procedeu asemănător pH-metriei • colecistectomizati, stomac operat
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
VII. Impedanţa esofagiană
_____________________________________
• diferenţierea refluxului – funcţie de consistenţă (solid, lichid etc)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Diagnosticul complicaţiilor
_____________________________________
I. Stenozele esofagiene benigne
_____________________________________ _____________________________________
• •
• •
complică BRGE în 12% din cazuri factori favorizanţi: • refluxul prelungit • intubaţie nazo-gastrică • gastrectomie • sclerodermie - 1/3 inferioară esofag disfagie - lumenul este mai îngust de 12 mm prevenire stenoze peptice - instituire precoce a tratamentului medical
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
II. Esofagul Barrett (EB)
_____________________________________ _____________________________________
Definiţie: înlocuirea epiteliului scuamos din 1/3 inferioară a esofagului cu epiteliu metaplazic de tip columnar
Diagnostic: prelevare de biopsie din 4 cadrane la 2 cm distanţă → identifică gradul de displazie → atitudinea terapeutică
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Complicaţii: ulceraţii, stenoze, adenocarcinom
_____________________________________ _____________________________________
Factori de risc pentru adenocarcinom: hernia hiatală voluminoasă, esofag Barett cu segment lung şi displazia
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
33
III. Hemoragia digestivă superioară (2-6%) • este relativ rară, legată de BRGE complicată (ulcere, EB) • pierderi de sânge cronice, evidenţiate prin anemie hipocromă, feriprivă în BRGE complicată
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
IV. Adenocarcinom esofagian
_____________________________________
• complicaţie a EB
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Diagnostic diferenţial
_____________________________________
I. Afecţiuni esofagiene
_____________________________________
• Esofagite de altă etiologie (postcaustică, postradică etc.) anamneză şi EDS • Neoplasmul esofagian - EDS cu examen histopatologic din biopsia prelevată • Achalazia cardiei - lipsa de relaxare a SEI cu înlocuirea contracţiilor primare cu contracţii terţiare aperistaltice examen endoscopic, manometrie ± radiologie • Spasmul difuz esofagian - examen radiologic, EDS, manometrie
_____________________________________
• Tulburări de motilitate secundare afecţiunilor sistemice (diabet zaharat, sclerodermie etc)
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
II. Afecţiuni extraesofagiene
_____________________________________ _____________________________________
• Angina pectorală - pH-metrie/ 24h şi test Bernstein - pot fi afecţiuni intricate
_____________________________________ _____________________________________
• Astmul bronşic - anamneză şi pH-metrie - pot fi afecţiuni intricate
_____________________________________ _____________________________________
• Colonul iritabil, dispepsia non-ulceroasă, ulcerul gastric şi duodenal - simptome similare celor din BRGE
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
34
_____________________________________
Tratament
_____________________________________
BRGE necomplicatăă
_____________________________________
Obiective:
_____________________________________ _____________________________________
• • • •
prevenirea, reducerea, dispariţia simptomelor de reflux vindecarea - ameliorarea leziunilor histologice prevenirea complicaţiilor şi recurenţelor diminuarea necesităţii intervenţiilor chirurgicale
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Regimul igieno-dietetic
_____________________________________ _____________________________________
Schimbarea obiceiurilor şi comportamentului zilnic: • Alimentaţie fracţionată, prânzuri reduse cantitativ, repetate (5-6/zi)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Evitare alimente iritante pentru mucoasa esofagiană prin contact direct şi prin reducerea presiunii SEI: alcool, ciocolată, cafea, ceai negru, grăsimi animale, tomate, citrice, aluaturi dospite cu drojdie, arahide, dulciuri concentrate
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Evitarea alimentelor fierbinţi sau foarte reci
_____________________________________
• Interzicerea fumatului
_____________________________________ _____________________________________
• Evitarea decubitului postprandial (ultima masă cu minim o oră înainte de culcare)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Recomandări posturale: în timpul somnului capul ridicat la 15° • Reducerea presiunii intraabdominale: renunţare la corset şi curele strânse, îmbrăcăminte lejeră, regim hipocaloric în cazul pacienţilor supraponderali, combaterea constipaţiei, meteorismului, evitarea poziţiei de anteflexie, combaterea tusei
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Evitarea consumului de medicamente iritante (AINS) sau care scad presiunea SEI: calcium-blocante, estro - progestative, aminofilină, anticolinergice, neuroleptice etc
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
35
_____________________________________
Tratamentul medicamentos
_____________________________________
1. Medicatia antiacidăă
_____________________________________
Alcalinele (pe bază de aluminiu şi magneziu) Mecanisme de acţiune: - neutralizează aciditatea gastrică - cresc pH-ul esofagian - inactivează pepsina Mod de administrare: 5 - 6 prize/zi la 1 h postprandial (durata maximă de acţiune 60´)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Avantaje: - ieftine - acţiune favorabilă imediată - perioade scurte de timp, remisie de moment a simptomatologiei
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
2 . Medicaţţia antisecretorie
_____________________________________
Blocanţii receptorilor histaminergici H2 (Cimetidina, ranitidina, famotidina, roxatidina)
_____________________________________ _____________________________________
• Recomandate în boala de reflux formă uşoară sau medie • Mecanism de acţiune: blochează competitiv receptorii H2 din celulele parietale gastrice → scad secreţia gastrică acidă • Mod de administrare: înainte de mese • Eficienţa invers proporţională cu severitatea esofagitei • Efecte secundare numeroase, controversate - Nu se administrează pe termen lung
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Inhibitorii pompei de protoni (omeprazolul, pantoprazolul, esomeprazolul, lansoprazolul, rabeprazolul)
_____________________________________ _____________________________________
• Mecanism de acţiune: blochează pompa de hidrogen ATP-aza din vârful celulei parietale gastrice • Eficienţă > inhibitorii H2, maximă dacă se administrează cu 30 minute înaintea meselor (celula parietală - număr mare de pompe de protoni active) • doze famacologice echivalente - efect identic (studii de specialitate) • Mod de administrare: o priză/ zi - forme uşoare două prize / zi - forme medii sau severe: • OMEPRAZOL 20mg/zi →20x2/zi • LANSOPRAZOL 15mg/zi → 15x2/zi • PANTOPRAZOL 20mg/zi →20x2/zi • RABEPRAZOL 20 mg/zi →20x2/zi • ESOMEPRAZOL 20mg/zi →20x2/zi
36
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Efectele secundare • Minore: cefalee, diaree • Severe: - precipită osteoporoza ± fracturi osoase - nefrite interstiţiale - hepatite - atrofie gastrică, polipi - precipită evoluţia colitei cu Clostridium difficile Noi agenţţi terapeutici Dexlansoprazolul (SUA) (tb 30mg) cu eliberare lentă. - tratamentul simptomelor de reflux → vindecare esofagită indiferent de severitate după 8 săptămâni de tratament
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Medicaţia prokinetică
_____________________________________ • Determină acentuarea golirii gastrice, creşterea presiunii SEI,creşterea clearance-ului esofagian Metoclorpramida (10 mgx 3/zi) - ameliorează acuzele - cu 30 min înainte de mese subiective - utilizare limitată – efecte de tip - nu ameliorează Extrapiramidal şi psihotrop (vârstnic) aspectul Domperidonul (10mgx3/zi) endoscopic şi - efecte secundare mai puţine histopatologic
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Cisaprida - retrasă de pe piaţă - efecte cardiace grave (tahicardie ventriculară, prelungire QT, moarte subită)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Medicaţia topică de protecţie a mucoasei
_____________________________________ _____________________________________
Sucralfatul 1000 mg x 4 / zi • cu 30 minute înainte de mese şi la culcare (peliculă protectoare) • esofagita de grad III sau IV
Alginat (Gaviscon) 10 - 20ml suspensie, 4 ori/zi • se administrează postprandial şi înainte de culcare • BRGE ± complicaţii în asociere cu antisecretorii
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Mecanisme de acţiune (alginate): barieră mecanică anti-RGE; activ pe refluxul acid şi alcalin
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
37
_____________________________________
Strategii de tratament medicamentos
_____________________________________
• “step - up”- regim igieno –dietetic →antiacide →prokinetice → blocanţi histaminici H2→ IPP
_____________________________________ _____________________________________
• ”top - down” - IPP (doză standard 6 - 8 săptămâni) → înjumătăţirea dozelor IPP → blocanţi histaminici H2 → prokinetice →antiacide →regim igieno – dietetic
_____________________________________
Lipsa de răspuns la tratament medical: • Pacient necooperant, stil de viaţă neadecvat • Existenţa unei complicaţii ± boală asociată • Tratament medical insuficient
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Tratament chirurgical
_____________________________________
• clasic sau laparoscopic - fundoplicatura Nissen
_____________________________________
Indicaţii:
_____________________________________
• Simptomatologie persistentă cu tratament medical corect administrat • Complianţa redusă a pacientului la tratament de lungă durată • Recăderi frecvente • Stenoze esofagiene strânse cu eşec la dilatarea endoscopică • Complicaţii pulmonare severe (bronhopneumopatie de aspiraţie suprainfectată, astm bronsic cu crize subintrante) • Esofag Barret cu displazie severă (adenocarcinom)
_____________________________________
NB. complicaţii - 20-50% din cazuri - deces postoperator 0,4-1,5% (laparoscopic < chirurgie clasică)
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Tratamentul endoscopic
_____________________________________ _____________________________________
• nu este extrem de bine structurat ca indicaţie în BRGE • proceduri: - radiofrecvenţa - sutura endoscopică a joncţiunii eso-gastrice
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
- s-a renunţat în prezent la injectarea de substanţe nonabsorbabile la nivelul joncţiunii pentru îngustarea lumenului (lipsa de standardizare) Complicaţii - în general uşoare - rar, complicaţii severe: pneumonii de aspiraţie, mediastinită şi hemoragie digestivă superioară
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
38
_____________________________________
Tratamentul complicaţţiilor
_____________________________________ _____________________________________
Stenoze esofagiene:
_____________________________________ _____________________________________
• Dilatare endoscopică (dilatatoare Savary cu diametre progresive şi sedinţe succesive) • Atenţie: dilatarea favorizează refluxul→ + IPP postdilatare • Laparoscopic sau chirurgical clasic - rezecţie stenoză ± corecţie hernie + dispozitiv antireflux
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Esofagul Barrett
_____________________________________
• Toţi pacienţii cu esofag Barrett - tratament cu IPP • Supraveghere endoscopică : risc de cancer- 0,5% / an, 1/200 pacienţi • EB fără displazie sau displazie de grad jos – supraveghere la 2-3 ani (fără diferenţe în apariţia adenocarcinomului) • EB cu displazie de grad înalt - rezecţie endoscopică mucosală + alte tehnici ablative (terapie fotodinamică); tehnicile ablative – complicaţii ≈ chirurgia EB
_____________________________________
• Chemoprevenţia pentru a împiedica progresia displaziei aspirină şi inhibitori COX2 (fără standardizare)
_____________________________________
• Factori de risc pentru adenocarcinom: hernie hiatală mare, EB cu segment lung şi displazia mucoasei
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Esofagita alcalină
_____________________________________ _____________________________________
•
rară; gastrectomizaţi /atrofia gastrică din anemia Biermer
_____________________________________ _____________________________________
• Regim igieno-dietetic similar esofagita peptică • Colestiramina 1g x 4/zi (chelatoare de săruri biliare) • Nu se administrează inhibitori ai secreţiei gastrice
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
39
40
TULBURĂRI MOTORII ESOFAGIENE _____________________________________
Definiţie: lipsa coordonării peristalticii esofagiene cu
_____________________________________
deglutiţia determină apariţia tulburărilor motorii esofagiene.
_____________________________________ _____________________________________
Etiologie
_____________________________________
I. Primare II. Secundare – Afecţiuni metabolice (diabet zaharat) – Intoxicaţii (alcoolism) – Afecţiuni endocrine(hipo şi hipertiroidie) – Afecţiuni neurologice (accidente vasculare cerebrale, pseudobulbarism, Parkinson) – Afecţiuni musculare (miastenia gravis) – Colagenoze (lupus eritematos sistemic, sclerodermie)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Clasificarea Chicago a tulburăărilor motorii esofagiene (HRM – high resolution manometry) Cu relaxare normală a joncţiunii eso-gastrice
Cu afectarea relaxării joncţiunii eso-gastrice
- Absenţa peristalticii - Peristaltică hipotensivă (intermitentă, frecventă) - Peristaltică hipertensivă - Esofagul “spărgător de nuci” - Spasmul esofagian (segmentar sau difuz)
- Acalazia cardiei (clasică, cu compresiune esofagiană, spastică) - Obstrucţia funcţională a joncţiunii eso-gastrice
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
41
_____________________________________
ACALAZIA CARDIEI
_____________________________________
• Definiţie:
tulburare motorie esofagiană caracterizată prin absenţa relaxării sau relaxare incompletă a SEI cu deglutiţia şi înlocuirea undelor peristaltice primare cu contracţii terţiare aperistaltice
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Epidemiologie
_____________________________________
- 1-5/ 100.000 locuitori
_____________________________________
- 20-60 de ani -F B
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Etiopatogenie
_____________________________________
Teorii : - virală (varicela zoster, rujeolă) - toxică - genetică (mai frecvent la pacienţii cu sindrom Down, sindrom AAA: acalazie, alacrimie, Adisson) - autoimună (cea mai acceptată teorie – infiltrarea plexului mienteric cu limfocite CD3 – CD8 pozitive, Ac IgM, activarea complementului) Modificăări la nivelul sistemului nervos: - afectarea selectivă a neuronilor inhibitori de la nivelul plexului mienteric, cu producerea de VIP, NO şi infiltrat inflamator - disfuncţia SEI - modificări degenerative la nivelul nucleului dorsal al vagului şi a ramurilor vagale
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Tablou clinic
_____________________________________
1.
Disfagia - localizare la nivelul esofagului inferior, retroxifoidian - debut insidios, sau brusc după stress - poziţii care cresc presiunea intratoracică (Valsalva, ridicarea braţelor, îndreptarea spatelui) - 50% disfagie paradoxală 2. Durerea toracică anterioară - de obicei la început, înainte de dilatarea esofagului - iradiază la nivel cervical şi omoplaţi - acalazia “viguroasă” 3. Regurgitaţia - alimente nedigerate, amestecate cu salivă (NU cu acid sau bilă)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
42
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
4. Pirozisul - produs de acidul lactic ce rezultă din fermentaţia alimentelor şi nu de RGE
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
5. Simptome pulmonare (stază pulmonară, regurgitare, aspiraţie în arborele traheo-bronşic): - tuse nocturnă - wheezing
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
• Examen obiectiv - normal • Probe biologice - nemodificate
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Diagnostic paraclinic
_____________________________________ _____________________________________
• EDS • Manometria • Examenul radiologic
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
EDS
_____________________________________
• Esofag dilatat cu resturi alimentare şi stază • Cardia “închisă” (semnul rozetei) • Endoscopul trece cu uşurinţă în stomac prin cardia “închisă”
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• ± Ecoendoscopie - diferenţiază acalazia pseudoacalazie (infiltrarea tumorală a cardiei)
de
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
43
_____________________________________
Manometrie
_____________________________________ _____________________________________
• Absenţa relaxării SEI ca răspuns la deglutiţie
_____________________________________
• Absenţa undelor peristaltice primare
_____________________________________
• Presiunea SEI este de obicei crescută (N 15-20 mm Hg) • Teste farmacologice (mecholyl, bethanecol, colecistokinină): cresc presiunea SEI fără peristaltică esofagiană asociată
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Manometria de înaltăă rezoluţie (high resolution manometry - HRM)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
HRM asociată cu graficul topografic al presiunilor a permis identificarea a 3 tipuri de acalazie: - Tipul I (acalazia clasică): afectarea relaxării SEI fără creşterea presiunii la nivel esofagian - Tipul II (acalazia cu compresiune): înghiţirea apei duce la creşterea presiunii la nivelul esofagului, care poate depăşi presiunea SEI, determinând golirea esofagului - Tipul III (acalazia spastică): creşterea presiunii la nivelul esofagului prin contracţii obliterante datorate îngustării lumenului
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Manometria de înaltăă rezoluţie (high resolution manometry - HRM)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Stă la baza noii clasificări a tulburărilor motorii esofagiene (Clasificarea Chicago)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Tehnică utilă în stabilirea: - prognosticului - terapiei (cele mai bune rezultate terapeutice se obţin în tipul II) - accesibilitate redusă!
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
44
_____________________________________
Examenul radiologic
_____________________________________
• Rx.torace - nivel hidro-aeric mediastinal - ± dispariţia camerei cu aer a stomacului - complicaţii pulmonare
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Rx. baritat eso-gastric - dilatarea corpului esofagian (aspect tortuos, “sigmoidian”) - stază esofagiană - îngustare simetrică, axială, conică, regulată în regiunea terminală (cioc de pasăre, mină de pix) - bolusul baritat nu trece cardia sau este eliminat fracţionat
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Diagnostic diferenţial
_____________________________________ _____________________________________
• Cancerul cardiei (pseudoacalazia): vârstă înaintată, istoric scurt al disfagiei , EDS cu biopsie, ecoendoscopie
_____________________________________
• Alte tulburări motorii esofagiene (SDE, esofagul “spărgător de nuci”): examen radiologic, manometrie
_____________________________________
• Boala Chagas (Tripanosoma cruzi): America de Sud; se însoţeşte de megacolon, megaureter (distrugerea plexurilor mienterice)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Complicaţii
_____________________________________
• Esofagiene - esofagită - HDS - cancer esofagian (risc de 7x ! comparativ cu populaţia generală, atât pentru carcinom scuamos, cât şi adenocarcinom, în special la sexul masculin); nu există ghiduri pentru screening!
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Pulmonare - bronşite, bronşiectazii - infiltrate pulmonare - abces pulmonar
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
45
_____________________________________
Tratament
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
MEDICAL
_____________________________________ _____________________________________
ENDOSCOPIC
CHIRURGICAL
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Tratament medical
_____________________________________
Agenţi farmacologici miorelaxanţi (se administrează cu 45 minute înainte de masă) - nitraţi (ISDN) 5-10 mg - blocanţi de canal calcic (Nifedipin 10-40 mg) - sildenafil (Viagra): blochează fosfodiesteraza, ↑ GMPc – relaxare musculară • eficacitate redusă, se utilizează numai în formele incipiente de boală
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Tratament endoscopic
_____________________________________
1. Dilatarea endoscopică cu balon - contraindicaţii: infarct miocardic recent, pacient necooperant, esofag pseudosigmoidian, diverticul epifrenic, hernie hiatală - complicaţii: perforaţie, HDS, BRGE - rezultate: ameliorarea disfagiei în 65-90% din cazuri
_____________________________________
2. Injectarea intrasfincteriană de toxină botulinică - blocarea eliberării acetilcolinei la nivel presinaptic - 80 UI în 4 cadrane - se repetă la 6-18 luni - rezervată cazurilor cu patologie asociată severă
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
46
Tratament endoscopic
_____________________________________ _____________________________________
3. Tehnici noi: necesită confirmare şi evaluarea rezultatelor pe termen lung - stentare (stent autoexpandabil) miotomia endoscopică perorală (POEM): secţionarea fibrelor musculare circulare esofagiene printrun tunel submucos creat prin abord endoscopic la nivelul mucoasei esofagiene
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Tratament chirurgical
_____________________________________ _____________________________________
• Miotomie longitudinală extramucoasă (Heller) - laparoscopic - se asociază cu o tehnică antireflux
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Indicaţii: pacienţi tineri (40 – 45 ani), complicaţii pulmonare, în caz de eşec al tratamentului endoscopic
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
SPASMUL DIFUZ ESOFAGIAN • Tulburare motorie esofagiană , mai frecventă la persoanele în vârstă , caracterizată printr-o proporţie crescută de contracţii aperistaltice cu relaxare normală a SEI
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Clinic: disfagie, durere retrosternală
_____________________________________
• Examen radiologic baritat: aspect de “tirbuşon”
_____________________________________ _____________________________________
• EDS: – inele etajate – exclude alte cauze de disfagie
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
47
SPASMUL DIFUZ ESOFAGIAN • Manometria esofagianăă - contracţii aperistaltice ca răspuns la mai mult de 30% din deglutiţii - creşterea amplitudinii şi duratei undelor peristaltice - presiunea SEI şi relaxare la deglutiţie normale
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Diagnostic diferenţial: - achalazia cardiei( manometrie, EDS, examen radiologic) - cancer esofagian - stenoza esofagiană peptică
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Tratament - relaxante musculare (nitraţi, nifedipin) - IPP (legătură RGE – SDE?) - anxiolitice, antidepresive
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
48
CANCERUL ESOFAGIAN _____________________________________ _____________________________________
Epidemiologie
_____________________________________ _____________________________________
• • • •
Este a noua cauză de cancer pe glob Mai frecvent la sexul masculin (B/F≈2) După 50 de ani, incidenţă maximă 60-70ani Incidenţa anuală pe glob-variabilă (sex, rasă, regiune geografică, situaţie socioeconomică) (5x105 în SUA, 18-26
_____________________________________
x105 în Franţa, 100x105 în Linxian China)
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Cancer esofagian 1. Adenocarcinom 2. Scuamos
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Factori de risc •
Adenocarcinom
_____________________________________
- BRGE, esofagul Barrett ( displazia severă, esofag
_____________________________________
Barett segment lung), hernia hiatală voluminoasă
_____________________________________ _____________________________________
- obezitatea
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
49
Factori de risc
_____________________________________
• Carcinom scuamos - fumat, alcool - marii fumători-risc de 5x> comparativ cu nefumătorii - alcoolici risc de 20-50X > - tutunul+ alcoolul (efect sinergic) x100 > - statusul socio-economic precar - dietă săracă în legume, fructe, vitamine (B,C), Mg, Zn, proteine - afecţiuni esofagiene: acalazia cardiei, stenozele esofagiene, sindrom Plummer Vinson - cancer căi aero-digestive superioare - tyloza (keratodermie plantară şi palmară, papiloame esofagiene şi cancer esofagian) – se transmite autosomal dominant - factori posibili implicaţi: concentraţia de molibden din sol, petrol, solvenţi, virusul papilomatos uman, boala celiacă - radiaţiile toracice pentru cancer de sân cresc de 10x riscul de cancer esofagian
Tablou clinic
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
• cancerul esofaian precoce-asimptomatic • disfagia progresivă (apare când tumora ocupă peste ½ din lumenul esofagian) • durere toracică • regurgitaţii, halenă fetidă, eructaţii, hipersialoree • scădere în greutate, caşexie • HDS • simptome secundare invaziei locale: fistule eso-bronşice, pleurezie, mediastinită, voce bitonală (paralizie recurent)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• de la instalarea semnelor de alarmă până la momentul diagnosticului 1-2 luni
_____________________________________ _____________________________________
• Examen obiectiv: semne de invazie, compresiune, denutriţie
_____________________________________ _____________________________________
Explorări paraclinice
_____________________________________
EDS CE precoce (limitat la mucoasă şi submucoasă fără metastaze ganglionare): zonă supradenivelată minim, ulceraţie superficială, polip - cromoscopia, magnificaţia, „narrow band imaging” (NBI) cresc calitatea diagnosticului endoscopic
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
CE avansat: vegetant, exofitic, conopidiform, ulcerovegetant, infiltrant: stenoză asimetrică Confirmare diagnostic - histopatologie din biopsia prelevată din leziune
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
50
_____________________________________
Examenul radiologic baritat
_____________________________________
• imagine lacunară neregulată unică sau multiplă • nişă încastrată în lacună • stenoză excentrică, neregulată
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Explorăările biologice • nu aduc date suplimentare pentru diagnostic • anemie • teste hepatice alterate în cazul metastazelor
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Explorări pentru stadializare • Rx toracică-fistule şi metastaze pulmonare
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Ecografie abdominală – evaluarea metastezelor hepatice • Ecoendoscopie-stabilirea profunzimii leziunii tumorale, metastaze ganglionare
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• CT torace şi abdomen - are rezultate identice cu RMN-ul stadializează cancerul, metastazele locoregionale şi la distanţă • Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) indicată în cazuri selecţionate pentru decelarea disminărilor la distanţă
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Evoluţie, prognostic
_____________________________________ _____________________________________
• Evoluţie rapidă, invazie locală, metastaze locale sau regionale
_____________________________________ _____________________________________
• Supravieţuire la 1 an sub 75% în absenţa tratamentului
_____________________________________ _____________________________________
Tratament • • • •
_____________________________________
Chirurgical Endoscopic Radioterapie Chimioterapie
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
51
_____________________________________
Tratament chirurgical
_____________________________________
• Curativ: esofagectomie extinsă cu limfadenectomie şi restabilirea continuităţii (esofagoplastie) cu stomac sau colon • Paliativ: gastrostomă, stent, rezecţie paliativă • Contraindicaţii – Metastaze ganglionare sau la distanţă – Invazia aortei, pericardului, pleurei, diafragmului – Fistulă esotraheală, esobronşică – Insuficienţă respiratorie – Ciroză hepatică – Infarct miocardic recent – Denutriţie severă (peste 20% din greutatea corporală) – Vârstă peste 75 ani
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Tratament endoscopic
_____________________________________
• Curativ: mucosectomia endoscopică - într-un centru cu minim 10 ani de experienţă Criterii pentru tratament endoscopic cu viză curativă: tumora să nu depăşeaşcă inelul mucos,neulcerată, fără invazie limfatică sau vasculară • Paliativ – Proteze esofagiene-stent Indicaţii: cancer avansat, inoperabil; fistule eso-bronşice Contraindicaţii: leziune înaltă (sub 2 cm de SES), obstrucţie luminală completă, bolnav terminal Complicaţii (40%): durere, migrarea, stenoza sau obstrucţia stentului) – Tratamentul tumorii endoscopic cu laser şi argon-plasmacu recidivă tumorală la 4-6 săptămâni – Gastrostoma endoscopică percutană
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Radioterapia, chimioterapia
_____________________________________ _____________________________________
• Rezultate puţin eficiente, în special pentru adenocarcinom
_____________________________________ _____________________________________
• Brachiterapia – ameliorează disfagia în 70% din cazuri, fără prelungirea duratei de viaţă • Chimioterapia în cancerul esofagian avansat (cisplatin/vinorelbin, capecitabine/docetaxel) are eficienţă parţială în mai puţin de 1/3 din cazuri
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
52
ULCERUL GASTRIC ŞI DUODENAL _____________________________________
Definiţie
– afecţiune plurifactorială, cu evoluţie cronică ondulantă. Se caracterizează histopatologic printr-o pierdere de substanţă care depaşeşte în profunzime musculara mucoasei, înconjurată de un infiltrat inflamator, la nivelul mucoasei gastrice şi/sau duodenale
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Epidemiologie
_____________________________________
- prevalenţa globală - 10% - tendinţă de scădere a frecvenţei în ultimele decade, probabil legat de eradicarea Hp; creşterea ulcerelor AINS - incidenţa maximă - decada a 4-a - UD - decada a 5-a şi a 6-a - UG - UD - de 2-3 ori mai frecvent decât UG - UD - de 2-3 ori mai frecvent la bărbaţi - UG – bărbaţi/femei = 1,5/1 - mortalitatea – 1%
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Etiopatogenie (1 – 9)
_____________________________________
1.
Agresiunea clorhidro – peptică “ no acid- no ulcer”
_____________________________________
2.
Infecţia Helicobacter pylori: - ulcerogeneza: ” no Hp – no ulcer” - recădere UD - infecţia Hp 80-90 % UG – infecţia Hp 60-70 % Antiinflamatoarele - actiune iritativ locală - reducerea sintezei de prostaglandine - influenteaza negativ secretia de mucus şi bicarbonat - >50% consumatorii de AINS - ulceraţii superficiale - apar mai frecvent la vârstnici - favorizează complicaţiile
_____________________________________
3.
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
4. Alimentatia - anumite alimente pot favoriza dispepsia dar nu există relaţie directă dietă – ulcer, inclusiv pentru alcool şi cafea
53
_____________________________________ _____________________________________
5. Stress - ul - relatie între peptidele cerebrale şi tubul digestiv prin influenţarea secreţiei şi motilităţii gastrice - stress - ul acut - ulcere de stress - gastrita hemoragică acută - stress - ul cronic – factor ulcerogen 6. Boli asociate - asociere certă: mastocitoza sistemică, boli pulmonare cronice, IRC, CH, litiaza renală, deficitul de alfa-1 antitripsină - asociere probabilă: hiperparatiroidismul, bolile coronariene, policitemia vera, pancreatita cronică
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
7. Factorul genetic - Rudele de grd I ale pacienţilor cu UD – risc de 3 x > - grupul sanguin O(I) , nesecretor - risc 1,5 x >
_____________________________________ Rol HP?
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
8.
Fumatul creşte incidenţa, frecvenţa recăderilor şi apariţia complicaţiilor în ulcerul peptic – stimulează secreţia acidă – interferă cu antagoniştii H2 – creşte evacuarea gastrică a lichidelor – creşte refluxul duodenogastric – diminuă secreţia pancreatică de bicarbonat – diminuă fluxul sanguin mucos – inhibă producerea prostaglandinelor la nivelul mucoasei
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
9. Cauze rare - infecţii: citomegalovirus, herpes simplex - medicamente: bisfosfonaţii, chimioterapia, clopidogrel, glucocorticoizii, clorura de potasiu - alte afecţiuni: boli mieloproliferative, obstrucţie duodenală (ex. pancreas inelar), ischemie, radioterapie, sarcoidoză, boală Crohn
_____________________________________
Fiziopatologie
_____________________________________
Factori de agresiune Factori de apărare Acidul clorhidric Preepitelial - masa celulelor parietale - mucus - tonusul vagal - bicarbonat - hipersecreţia şi sensibilitatea la gastrină - eliberare crescută de histamină Epitelial Pepsina - refacerea ţesuturilor - pepsinogenul I - celule epiteliale Refluxul duodeno – gastric - prostaglandine - factor epidermal de creştere - săruri biliare - secreţia pancreatică Subepitelial - secreţia intestinală - flux sanguin (microcirculatie) - aport nutritiv - oxigenare
54
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Morfopatologie
_____________________________________ _____________________________________
Macroscopic - majoritatea – unice; 5% - 10% - ulcere duble/multiple - localizarea – UD - peretele anterior sau posterior duodenal - UG - mica curbură verticală (cel mai frecvent) - forma - rotundă / ovalară; pot fi - triunghiulare, în “halteră”, în “rachetă de tenis” - dimensiuni – minime – gigante (3-4 cm) - pliuri – convergente spre craterul ulceros
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Microscopic
_____________________________________
- pierdere de substanţă care depăşeşte musculara mucoasei, asociată cu infiltrat inflamator acut (neutrofile – fază de activitate) sau cronic (infiltrat limfo-plasmocitar – cicatrizare) ± gastrită antrală ± duodenită
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Tablou clinic - Durerea epigastrică - ritmicitatea - UD - tardiv post alimentar (90 min – 3 h) - trezeşte pacientul noaptea (0 – 3 am) - UG – la 30 min – 1h postprandial - periodicitate – primăvara , toamna - calmată de alimente în UD, poate fi accentuată în UG - Greţuri , vărsături acide - Scăderea în greutate şi anorexia – UG - Nu există corelaţie clinico – lezională - Pot debuta printr-o complicaţie Examen obiectiv - facies “ulceros” – “supt”, cu pomeţi proeminenţi - complicaţii – paloare, tahicardie, abdomen de lemn, clapotaj - palpare – sensibilitate epigastrică sau paraombilical drept
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Diagnostic
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Anamneză: simptomatologie, antecedente heredocolaterale, fumat, AINS, afecţiuni asociate
_____________________________________ _____________________________________
• Evidenţierea infecţiei Hp: metode invazive/non-invazive
_____________________________________ _____________________________________
• EDS
_____________________________________ _____________________________________
• Examen radiologic baritat
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
55
_____________________________________
Endoscopia digestivă superioară
_____________________________________ _____________________________________
- evidenţiază leziunea ulceroasă - acoperită cu o membrană alb - sidefie de fibrină - aspectul mucoasei din jur
_____________________________________ _____________________________________
- permite identificarea infecţiei Hp (test rapid ureazic, examen histologic, culturi) - în toate UG – biopsii multiple din marginea ulcerului - UD – de regulă nu se analizează histopatologic
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Examenul radiologic baritat
_____________________________________ _____________________________________
- plus de substanţă de contrast - iese din conturul gastric - pliuri convergente - contur (linie Hampton), colet , gura (edem periulceros) • Nişa malignă - nişa nu iese din contur - pliuri ingroşate, se opresc la distanţă - margini neregulate - “nişa în lacună” • Semne indirecte UD - bulb deformat “în trifoi” UG - incizură - recese modificate - pliu contralateral - stenoza •
Nişa
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Diagnostic diferenţial
_____________________________________ _____________________________________
• Sindromul Zollinger – Ellison - ulcere multiple, gigante, refractare la terapie - localizări predilecte postbulbare - simptome asociate: diaree, esofagită - hipergastrinemie > 1000 pg/ml - hiperclorhidrie bazală > 15 mEq/h - răspuns slab la stimularea cu histamină - secreţie bazală/secreţie stimulată < 0,6
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
56
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ • Dispepsia de tip ulceros - simptome identice - diagnostic - endoscopic - absenţa leziunilor ulceroase
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Esofagita de reflux - formele cu pirozis - accentuarea simptomelor în clinostatism - cedarea rapidă la antiacide - endoscopie - prezenţa esofagitei - absenţa ulcerului
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Afecţiuni biliare, pancreatice – ecografie, EDS
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Duodenita - poate avea simptomatologie ulceroasă - endoscopic - modificări de duodenită (edem, congestie, eroziuni) - tratament antiulceros – eficient
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Colonul iritabil - în formele cu predominenţa durerilor epigastrice - asociază tulburări de tranzit - lipsa modificărilor endoscopice
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Cancerul gastric
_____________________________________
- clinic - scădere ponderală - anemie - inapetenţă - radiologic - aspectul nişei - endoscopic - aspectul ulcerului - evolutiv - lipsa de cicatrizare la tratament corect condus - biopsie - singurul criteriu cert - multiple şi repetate
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
57
_____________________________________
Evoluţie. Complicaţii
_____________________________________
• "once ulcer , allways ulcer" - boală cronică cu acutizări
_____________________________________ _____________________________________
Complicaţii
_____________________________________
- hemoragia digestivă superioară - insuficienţa evacuatorie gastrică - perforaţia - penetraţia: UD – pancreas, UG – lob hepatic stg; fistule gastro – colice - malignizare: UG?
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Hemoragia digestivă superioară
_____________________________________ _____________________________________
cea mai frecventă complicaţie 15% - 20% din pacienţii cu ulcer 50% - 60% din totalul HDS mortalitate - 6% - 7% factori favorizanţi - consum de AINS, corticosteroizi, anticoagulante • Clinic - hematemeză / melenă - rar - hematochezie - hemoragie masivă >1000ml - semne ale anemiei acute (paloare, transpiraţii, tahicardie, scăderea TA – până la şoc hipovolemic) • • • • •
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Evaluarea preendoscopică
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Accesul la 1 sau 2 linii de abord venos
_____________________________________
• Obligatoriu: hemoleucogramă, uree, electroliţi, teste funcţionale hepatice, grup sanguin, Rh, timp de protrombină
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Resuscitare cu restabilirea tensiunii arteriale şi volumului intravascular (soluţii cristaloide şi/sau sânge integral sau masă eritrocitară)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
58
_____________________________________
Sonda de aspiraţie naso-gastrică
_____________________________________ _____________________________________
Aspiratul nasogastric – orientativ
_____________________________________
•
_____________________________________
roşu→sângerare activă - 30%
_____________________________________
•
zaţ de cafea→sângerare recentă - 3%
_____________________________________
•
clar 50% sângerare intermitentă, duodenală 11% sângerare severă
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
nu evidenţiază sursa sângerării
•
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Semnificaţia EDS în urgenţă
_____________________________________ _____________________________________
•
Endoscopia urgentă (precoce, imediată): primele 24 ore de la prezentarea în serviciul de urgenţă
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
•
Putere discriminatorie
•
Endoscopia în urgenţă + tratament endoscopic: resângerarea chirurgia în urgenţă mortalitatea
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Evaluarea severităţii HDS
_____________________________________ _____________________________________
• Factorii clinici:
_____________________________________
•Vârsta >60 ani •Comorbidităţi severe (cardiace, hepatice, pulmonare, renale, neurologice, neoplazii, septicemii) •Instabilitatea hemodinamică •Culoarea roşie aspirat nasogastric •Hematemeza sau hematochezia •Sângerarea continuă sau recurentă
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Scorul Blatchford non endoscopic: uree, hemoglobină, tensiune arterială sistolică, puls, melenă, hematemeză, sincopa, suferinţa hepatică şi cardiacă
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
59
Evaluarea endoscopică (recurenţa şi prognosticul – Forrest, Laine, Peterson)
_____________________________________
Clasificarea Tipul de leziune Forrest
_____________________________________
Frecvenţa resângerării 55%-90%
IA
Sângerare în jet, pulsatilă, arterială
IB
IIA
Prelingere continuă, nepulsatilă a sângelui dintro leziune Vase vizibile nesângerânde
40%-55%
IIB
Cheag aderent
10%-33%
IIC
Baza de culoare neagră a leziunii
7%-10%
Fără stigmate de sângerare
3%-5%
III
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
55%-90%
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
Tratamentul HDS
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Medicamentos • Endoscopic • Chirurgical
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Tratament medicamentos (antisecretorii şi substanţe vasoactive)
_____________________________________
Antisecretorii • Agregabilitatea plachetară, stabilitate cheag pH>6 • Inhibitorii H2 → nu reduc statistic semnificativ şi susţinut aciditatea • IPP: bolus 80mg + perfuzie 8mg/oră 72 ore ↓ ↓ Menţinerea constantă Inhibare rapidă şi completă a pompei a concentraţiei IPP în de protoni sânge, pH>6
_____________________________________
_____________________________________
+ după 72 ore IPP po +/- tratament Hp
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Momentul iniţierii: înaintea EDS
_____________________________________
60
Tratamentul endoscopic
_____________________________________
• Leziunile cu sângerare activă şi cu risc crescut de resângerare: IA, B, IIA, B Forrest • Tehnici de tratament: - injectare de substanţe (adrenalină 1/10 000, alcool absolut) - coagulare (termocoagulare, electrocoagulare, laser, plasma argon) - mecanice (anse, clipuri, ligaturi) • Eficacitate comparabilă indiferent de tehnică (alegere în funcţie de dotarea şi experienţa centrului)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Biterapia > monoterapia > placebo
_____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Tratament chirurgical
_____________________________________
• Intervenţie chirurgicală în urgenţă în HDS severă în care EDS nu se poate efectua sau tratamentul endoscopic hemostatic este fără rezultat
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• În recurenţa HDS se recomandă o nouă hemostază endoscopică - dacă nu se reuşeşte oprirea hemoragiei intervenţie chirurgicală în urgenţă
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Perforaţia
_____________________________________ _____________________________________
• perforatia
- liberă - cavitatea peritoneală - acoperită (penetraţie)
Factori favorizanţi: • persoane în vârstă • consumul de AINS • fumatul • localizarea - faţa anterioară a bulbului în UD - mica curbură UG
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
61
• Tablou clinic durere - intensitate mare (“lovitură de pumnal”), difuză, iradiază în abdomenul inferior - însoţită de stare de şoc - poate apărea în plină sănătate sau în cursul unei perioade de activitate - acompaniată de greaţă, vărsături
• Examen obiectiv - pacient anxios, ghemuit de durere, polipneic, tahicardic, eventual subfebril - apărare musculară ; abdomen “de lemn” - dispariţia matităţii hepatice - dispariţia zgomotelor hidroaerice
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Examene de laborator - VSH ↑ - leucocitoză - penetraţie - pancreas - ↑ amilaze serice şi urinare - căi biliare – ↑ bilirubinei - hepatică - ↑ transaminazelor
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Rx abdominală simplă - aer în cavitatea peritoneală (subdiafragmatic): pneumoperitoneu - examen baritat, gastroscopie - contraindicate
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Tratament : chirurgical (clasic sau laparoscopic)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Insuficienţa evacuatorie gastrică • cel mai frecvent prin stenoza pilorică • complicaţie în UD/UG (2% - 4%) Clinic - vărsăturile - simptom principal - zilnice/de mai multe ori pe zi /la câteva zile - cazuri severe – frecvente, explozive, în jet, postalimentar - atenueaza parţial simptomatologia - durerea - tipic ulceroasă , cu caracter nocturn - se asociaza cu distensie postprandială - scăderea în greutate – constantă, importantă - saţietate precoce , constipaţie/diaree
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
62
_____________________________________
Examen obiectiv - diminuarea ţesutului adipos (uneori emaciere) - deshidratare – tegumente uscate, elasticitate redusă - sensibilitate epigastrică - evidenţierea peristalticii gastrice - clapotaj a jeune Examene de laborator - anemie - hipoproteinemie cu hipoalbuminemie - sindrom Darrow: tulburări ale echilibrului acido – bazic – alcaloză, hipopotasemie, hiponatremie, retenţie azotată
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
EDS - metoda de elecţie - de preferat să se efectueze după golirea stomacului - se poate aprecia - gradului stenozei - posibilităţile terapeutice: dilatarea endoscopică a stenozei - se pot evidenţia ulcerele gastrice/pilorice Examen radiologic - Rx simplă - nivel hidroaeric gastric - Rx cu bariu – dilatarea stomacului (stomac în chiuvetă) - reziduu important (fulgi de zăpadă) - lipsa de pasaj duodenal - stagnarea substanţei de contrast în stomac
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Tratament – medicamentos, endoscopic (dilatare), chirurgical
_____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
PRINCIPII DE TRATAMENT ÎN ULCERUL PEPTIC NECOMPLICAT
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Scopul tratamentului în ulcerul peptic : • restabilirea echilibrului între mecanismele de agresiune şi apărare de la nivelul mucoasei
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Are în vedere : • ameliorarea simptomatologiei • vindecarea ulcerului peptic: eradicare Hp, neutralizarea şi inhibarea secreţiei clorhidropeptice • prevenirea complicaţiilor • scăderea frecvenţei recăderilor
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
63
_____________________________________
Regimul igienodietetic
_____________________________________
• regimurile alimentare în ulcer sunt unice funcţie de toleranţa individuală • limitarea consumului de alcool şi cafea datorită efectului iritativ asupra mucoasei
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• folosirea moderată a laptelui (acesta în afară de acţiunea de tamponare a acidităţii, conţine calciu şi peptide cu efect stimulator puternic asupra secreţiei acide)
_____________________________________
• prânzurile „mici şi repetate” sunt înlocuite cu clasicele „3 mese pe zi”, întrucât alimentele ingerate tamponează dar şi stimulează secreţia acidă; • întreruperea administrării de AINS care induc ulcere adesea silenţioase care pot deveni manifeste prin complicaţii inaugurale (HDS, perforaţii)
_____________________________________
• evitarea fumatului!
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Terapia medicamentoasă
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
•
Eradicarea Hp
•
Neutralizarea şi inhibiţia secreţiei acide – Antiacide – Antisecretorii – Protectorii mucoasei gastrice
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Medicamente folosite în tratamentul ulcerului peptic
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Inhibitori ai acidităţii Antiacide
Dicarbocalm, Maalox, Malucol, Rennie, Epicogel, Almagel, Ulcerotrat
Antagonişti receptori H2
Cimetidina, Ranitidina, Famotidina, Nizatidina
Inhibitori pompă de protoni
Omeprazol, Lansoprazol, Rabeprazol, Pantoprazol, Esomeprazol, Dexlansoprazol
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Protectori ai mucoasei
_____________________________________
Sucralfat
_____________________________________
Prostaglandine
_____________________________________
Preparate de bismut
_____________________________________ _____________________________________
64
_____________________________________
Antiacidele
_____________________________________ _____________________________________
• neutralizează aciditatea în esofag, stomac şi duoden • au în compoziţia lor în cantitate variabilă: – carbonat de calciu – hidroxid de aluminiu – hidroxid de magneziu – bicarbonat de sodiu
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Dicarbocalm, Maalox, Malucol, Rennie, Almagel, Ulcerotrat, Epicogel
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Antiacidele
_____________________________________
• Se administrează repetat, la 1-3 ore după mese şi seara la culcare; de preferat sub formă lichidă (efect de scurtă durată, HCl se secretă permanent, iar antiacidele sunt evacuate rapid din stomac) • Efecte secundare: - aluminiu – constipaţie, depleţie de fosfaţi, neurotoxicitate la cei cu insuficienţă renală - magneziu – diaree, hipermagneziemie la cei cu insuficienţă renală - carbonatul de calciu - constipaţie, sindromul lapte-alcaline (hipercalcemie, hiperfosfatemie, calcinoză renală, insuficienţă renală) - bicarbonatul de sodiu – alcaloză, retenţie de sodiu • Sunt puţin folosite datorită modului de administrare, efectelor secundare şi eficacităţii IPP
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Antisecretoriile
_____________________________________
1. Antagonişştii receptorilor histaminici H2
_____________________________________ _____________________________________
• acţionează competitiv cu histamina endogenă blocând secreţia de HCl
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• comparativ, frecvenţa vindecării este similară la doze echivalente pentru aceste medicamente
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• IPP sunt superiori blocanţilor H2!
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
65
_____________________________________
Antagoniştii H2
_____________________________________ _____________________________________
Medicament
Doză
Cimetidina
800 mg seara sau 400 mg x 2 /zi
Ranitidina
300 mg sau 150mg x 2/zi De 5 x mai activă decât cimetidina
Famotidina
40 mg sau 20 mg x 2/zi
Nizatidina
300 mg sau 150 mg x 2/zi
Observaţii
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Nu interferă cu metabolismul citocromului P450
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Efecte secundare ale antagoniştilor H2:
_____________________________________
• reduse • inhibă receptorii H2 şi din alte organe (de exemplu inimă → tulburări de ritm - bradicardie şi tulburări de conducere) • efect antiandrogenic → ginecomastie, impotenţă • central, în special la vârstnici: ameţeli, somnolenţă • sindrom moderat de citoliză • legat de citocromul P450 interferă cu unele medicamente: teofilina, fenitoina, lidocaina • leucopenie • rash • constipaţie sau diaree • cimetidina şi ranitidina interferă cu alcool dehidrogenaza (scade toleranţa la alcool)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
2. Inhibitorii pompei de protoni (IPP)
_____________________________________ _____________________________________
• Acţiune principală - blocarea la nivelul celulei parietale a pompei responsabile de secreţia de HCl (H+/K+-ATPaza)
_____________________________________
• Primul descoperit : omeprazolul, urmat de lansoprazol, rabeprazol, pantoprazol, esomeprazol, dexlansoprazol
_____________________________________
• Inhibiţia pompei de protoni este maximă dacă se administrează înainte de masă
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Inhibiţia secreţiei gastrice acide este de 24 de ore
_____________________________________
• Potenţează efectul bactericid pe Hp al antibioticelor probabil prin menţinerea unui pH alcalin intragastric
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
66
_____________________________________
Inhibitorii pompei de protoni
_____________________________________ _____________________________________
Efecte secundare : • Pneumonii (atenţie la vârstnici!) • Infecţii intestinale (Clostridium difficile!) • Malabsorbţie: vitamina B12, Fe, magneziu, calciu (cresc riscul de osteoporoză!) • Nefrită acută interstiţială – foarte rară • Interferă cu alte medicamente metabolizate prin citocromului P450 (morfina, fenitoina, clopidogrel)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
IPP şi tratamentul anticoagulant (Clopidrogrel)
_____________________________________
- metabolism competitiv la nivelul citocromului P450
_____________________________________
- Clopidogrelul ↑ riscul ulcerului peptic (în special în asociere cu aspirina), IPP ↓ eficacitatea Clopidrogrelului (Plavix)
_____________________________________
- Soluţii: - punere în balanţă risc cardiovascular vs digestiv - aministrarea la distanţă unul de altul (ambele au timp de înjumătăţire plasmatică redus) - se preferă pantoprazolul (metabolizat doar parţial prin citocromul P450) omeprazolului
_____________________________________
- noi antiagregante (tienopiridine de generatia a- III-a cu efecte secundare < asupra tractului digestiv)
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Inhibitorii pompei de protoni
_____________________________________
Omeprazolul → 40 mg /zi Lansoprazolul → 30 mg/zi Pantoprazolul → 40 mg/zi Esomeprazolul → 40 mg/zi
_____________________________________
Forme de prezentare: - Granule sau tablete cu înveliş enteric - Lansoprazolul – comprimate cu dezintegrare în cavitatea orală (utile în disfagie!) - Pantoprazolul, Omeprazolul, Esomeprazolul – forme injectabile - Omeprazolul – granule fără înveliş enteric cu bicarbonat de sodiu sub formă de pulbere – poate fi administrat pe sondă naso-gastrică
_____________________________________
Viitor: • Tenatoprazol: înlocuirea inelului benzimidazolic cu unul imidazopiridinic → inhibarea ireversibilă a pompei de protoni • Compuşi potasici care vor neutraliza pompa (H, K, ATP-aza) prin legare competitivă
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
67
_____________________________________
Protectorii mucoasei gastrice
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Preparate de bismut coloidal
_____________________________________ _____________________________________
• Sucralfatul
_____________________________________
• Prostaglandinele
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Preparate cu bismut coloidal
_____________________________________
• DeNol - tabletă de 120 mg subcitrat de bistmut coloidal
_____________________________________ _____________________________________
• Protejează structurile barierei mucoase de factori agresivi exogeni sau endogeni prin : - mulare pe craterul ulceros (se administreză în 2 prize cu puţin lichid înainte de mese) - stimulează secreţia de mucus şi prostaglandine endogene - efect bactericid pe Hp (folosit în tratament alături de antibiotice în unele scheme) Efecte secundare: culoare neagră a scaunelor şi a mucoasei linguale, neurotoxicitate
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Important! folosit singur nu vindecă ulcerul peptic
_____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Sucralfatul
_____________________________________ _____________________________________
•
Acţionează prin stimularea citoprotecţiei endogene, mulându-se pe craterul ulceros
_____________________________________ _____________________________________
•
Efectul antiulceros se explică prin : – formarea unei bariere protective la suprafaţa ulcerului – legarea şi inactivarea pepsinei – legarea şi inactivarea acizilor biliari – stimularea sintezei de prostaglandine endogene – acţiune antibactericidă dar nu pe Hp!
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
68
_____________________________________
Sucralfatul
_____________________________________ _____________________________________
•
Se administrează de 4 ori pe zi, înainte de mese, câte 1 g (plic) Efecte secundare: constipaţie, neurotoxicitate în insuficienţa renală, hipofosfatemie, formarea de bezoari
•
Important! • este la fel de eficient ca şi inhibitorii H2 în tratamentul ulcerului peptic • efecte foarte bune în : - gastrita indusă prin consum de AINS - esofagita erozivă
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Prostaglandinele •
•
_____________________________________
acţionează direct la nivelul celulei parietale inhibând selectiv producerea de AMP ciclic stimulată histaminic exercită şi un efect protectiv la nivelul mucoasei gastrice
Misoprostol (Cytotec R) - se administrează în 2 sau 4 prize (tb 200 mg), 800 mg/24 ore - în special în ulcerele şi eroziunile gastrice legate de tratamentul cu AINS
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Efecte secundare: diaree, metroragii, contracţii uterine
_____________________________________ _____________________________________
Forme clinice de ulcere şi atitudinea terapeutică
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Se evaluează Hp şi consumul de AINS • UG şi UD Hp pozitiv: eradicare Hp 10 – 14 zile, se continuă cu IPP până la 4-6 săptămâni – UD, 8 săptămâni - UG • UG: biopsii iniţiale multiple, verificare endoscopică la 8 – 12 săptămâni • Ulcerele AINS: – întreruperea consumului de AINS sau schimbarea cu inhibitori ai ciclooxigenazei 2 (COX2) – în situaţiile în care este necesară continuarea tratamentului cu AINS clasice se asociază protectori ai mucoasei (sucralfat, prostaglandine) şi IPP
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
69
Forme clinice de ulcere şi atitudinea terapeutică
_____________________________________ _____________________________________
• Ulcerele Hp negative, AINS negative - IPP 4 săptămâni UD, 8 săptămâni UG
_____________________________________
• Ulcerele refractare: lipsa vindecării sub tratament după 12 săptămâni – UG şi 8 săptămâni UD - persistenţa infecţiei Hp sau a consumului de AINS - fumatul - excluderea altor cauze: malignitate, sindrom Zollinger – Ellison, boală Crohn, sarcoidoză, limfom, tuberculoză, sifilis, ischemie etc - tratament: doză dublă IPP eşec – tratament chirurgical
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Tratament chirurgical
_____________________________________ _____________________________________
• Numărul intervenţiilor chirurgicale a scăzut ca urmare a eradicării Hp şi a tratamentului (IPP, tratament endoscopic în complicaţii)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Chirurgie laparoscopică sau clasică
_____________________________________ _____________________________________
• Indicaţii: - electiv: ulcerul refractar - în urgenţă: HDS, perforaţia, insuficienţa evacuatorie gastrică
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Complicaţii postoperatorii
_____________________________________ _____________________________________
• • • • • • •
Ulcerul recurent Sindromul de ansă aferentă Sindromul Dumping Diareea postvagotomie Gastropatia de reflux biliar Maldigestia, malabsorbţia Cancerul de bont gastric
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
70
CANCERUL GASTRIC _____________________________________ _____________________________________
Date generale
_____________________________________ _____________________________________
• problemă majoră de sănătate în întreaga lume • tendinţă de reducere a incidenţei şi mortalităţii în ţările dezvoltate în ultimii 50 de ani • peste 750.000 de cazuri noi diagnosticate anual • 650.000 de decese pe an în lume • adenocarcinomul gastric reprezintă 85% din cancerele gastrice • 15% sunt limfoame non Hodgkin, tumori stromale, sarcoame (leiomiosarcoame, liposarcoame, fibrosarcoame), tumori carcinoide sau metastatice gastrice (melanom, cancer de sân)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Epidemiologie • extrem de frecvent în Japonia (40 de decese/100.000 locuitori/an), Europa de Est • frecvenţă scăzută în America de Nord şi Europa de Vest
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• în Europa - locul 3 la decese după cancerul pulmonar şi colorectal
_____________________________________
• bărbaţi:femei – 2:1
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
• vârsta de diagnostic: 65-75 de ani cu o medie de 70 de ani la bărbaţi şi 74 de ani la femei
_____________________________________ _____________________________________
• distribuţie: 39% stomacul proximal, 17% treimea medie, 32% antrumul şi 12% întreg stomacul
_____________________________________ _____________________________________
71
Factori de risc şi afecţiuni cu risc crescut în CG 1. Infecţia cu H. pylori 2. Dieta 3. Leziunile precanceroase • anemia Biermer • gastrita atrofică cu metaplazie intestinală • polipii gastrici adenomatoşi • ulcerul gastric • stomacul operat pentru ulcer • gastrita Menetrier 4. Factorii ereditari
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
1. • •
• •
•
•
Infecţia cu Helicobacter pylori (Hp) OMS a clasificat în 1994 Hp ca fiind carcinogen de ordinul I pentru CG induce inflamaţie, apoptoză şi proliferare celulară epitelială (modulată şi de alţi factori – dietetici, etc.) cu apariţia gastritei cronice atrofice şi creşterea vulnerabilităţii celulelor epiteliale la diferiţi agenţi mutageni infecţia cu Hp mai veche de 15 ani creşte riscul de CG de 9 ori serologia pentru Hp este pozitivă în 80% din CG (în special în cele superficiale comparativ cu cele profunde) nu este singurul factor implicat în carcinogeneza gastrică (în Africa incidenţă crescută pentru infecţia Hp, dar frecvenţă scăzută a CG) studii neomogene în privinţa rolului tratamentului infecţiei cu Hp în prevenţia CG
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
2. Dieta – factori de risc • alimentele sărate, conservate, afumate (conţin hidrocarburi policiclice) • nitraţii - sub acţiunea nitrat-reductazelor sunt transformaţi în nitriţi (această transformare este blocată prin congelarea produselor alimentare ceea ce explică parţial scăderea incidenţei CG în ultimii 50 de ani) • fumatul – efect protector • dieta bogată în legume, fructe, lapte, fibre, vitamine din grupul B şi în special vitamina C ( inhibă transformarea nitraţilor în nitriţi ) • posibil: βcarotenul , alfatocoferolul şi seleniul
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
72
3. Leziunile precanceroase – Anemia Biermer • atrofia gastrică - factor favorizant pentru CG • puţini bolnavi cu anemie Biermer fac CG (supravegherea endoscopică la aceşti pacienţi este controversată) – Gastrita cronică atrofică cu metaplazie intestinală • cascada precanceroasă Pelayo Correa • factorii dietetici (exces de sare, nitrosamine, deficitul de fructe, etc) şi infecţia cronică cu Hp determină inflamaţie locală → gastrită superficială → atrofie gastrică (pierderea glandelor) → metaplazie de tip intestinal → displazie → cancer – Ulcerul gastric • UG se poate transforma în CG, procesul de malignizare începe în marginile ulcerului • rol important revine infecţiei Hp
– Stomacul operat pentru ulcer • CG apare după un interval liber de 15-20 ani • localizare la nivelul gurii de anastomoză sau pe ansa intestinală • mai frecvent după intervenţie tip Billroth II comparativ cu Billroth I (4/1) • refluxul biliar are rol important în patogenia CG – Polipii gastrici • polipii adenomatoşi cu diametrul > 2 cm → displazie → ulterior (într-un interval de aproximativ 4 ani) carcinom in situ şi cancer • tratamentul infecţiei Hp asociate ar putea inhiba carcinogeneza – Boala Menetrier • se complică cu CG în 15% din cazuri
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
4. Factorii ereditari – componenta genetică • rudele de gradul I ale pacienţilor cu CG dezvoltă mai frecvent gastrită atrofică (34%) şi CG – pacienţii cu polipoză adenomatoasă familială ( FAP) • adenoame gastrice în proporţie de 35-100% • CG este de 10 ori mai frecvent comparativ cu populaţia generală – polipoza juvenilă se însoţeşte de CG într-o proporţie de12-20% – pacienţii cu cancer colorectal nonpolipozic (HNPCC) • pot avea în 10% din cazuri şi CG de tip intestinal – grupa sanguină A mai frecvent afectată – mutaţie CDH1 în CG ereditar difuz
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
73
Clasificare
_____________________________________
1) Cancerul gastric precoce (tumoră limitată la mucoasă şi submucoasă, fără metastaze ganglionare locoregionale) I.
protruziv, polipoid – formaţiune proeminentă sau protruzivă cu aspect nodular şi suprafaţă neregulată II. superficial a. supradenivelat cu supradenivelarea mucoasei până la o înălţime de 5 mm comparativ cu mucoasa din jur b. superficial plat – nu depăşeşte nivelul mucoasei înconjurătoare, se identifică prin aspect mai palid al mucoasei c. subdenivelat sau eroziv – depresiune neregulată, cu baza alb gri, cu pliuri cu aspect lărgit şi care se opresc sau nu la marginea ulceraţiei III. escavat – ulcer cu margini imprecis tăiate, cu mucoasa din jur de aspect mamelonat
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
2) Cancerul gastric avansat
_____________________________________
1. vegetant (20% din cazuri): formaţiune protruzivă, exofitică, bine circumscrisă; mucoasa din jur are aspect atrofic 2. ulcerat (40%): tumoră vegetantă în care ulceraţia este profundă, baza are aspect necrotic 3. ulcerat-infiltrativ (10%) : formă ulcerată, imprecis delimitată, cu aspect infiltrativ, rigid al mucoasei din vecinătate 4. infiltrativ difuz (30%)(linita plastică): poate prezenta la nivelul mucoasei ulceraţii superficiale sau profunde, cu margini imprecise
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Clasificarea histopatologică Lauren 1) Cancerul gastric de tip intestinal • provine din celulele gastrice care au suferit un proces de metaplazie intestinală • evoluţie îndelungată în faza precanceroasă • frecvent în ţările cu incidenţă crescută pentru CG • localizare în antrum şi pe mica curbură, ulcerat • predomină la sexul masculin, la persoanele în vârstă • prognostic mai bun 2) Cancerul gastric difuz • nediferenţiat • provine din celule gastrice “naive” • aceeaşi frecvenţă la ambele sexe şi răspândire egală pe glob • localizare în orice regiune gastrică (inclusiv cardia), frecvent de tip infiltrativ • prognosticul este mai sever şi evoluţia mai rapidă
74
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Stadializare
_____________________________________
• Tis: tumoră limitată la mucoasă; T1 – invazia laminei propria, T2 – invazia muscularei, T3 – invazia întregului perete gastric, T4 – invazia organelor adiacente • N0 – absenţa metastazelor ganglionare, N1 – metastaze ganglionare regionale, N2 – metastaze ganglionare la distanţă • M0 – absenţa metastazelor în alte organe, M1 prezenţa metastazelor • CG precoce: Tis sau T1 N0M0 • Stadiul 0: TisN0M0 • Stadiul IA: T1N0M0 IB: T2N0M0 • Stadiul II: T1N1-2M0, T2N1M0, T3N0M0 • Stadiul IIIA: T2N2M0, T3N1-2M0 IIIB: T4N0-1M0 • Stadiul IV: T4N2M0, T1-4N0-2M1
_____________________________________
Tablou clinic
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
1. Cancerul gastric precoce • în 80% din cazuri este asimptomatic • simptome nespecifice, de tip dispeptic: epigastralgii nesistematizate, senzaţie de discomfort în etajul abdominal superior, greţuri • manifestările de tip dispeptic - întotdeauna se investighează la pacienţii peste 45 de ani ! • poate fi precedat şi/sau însoţit de sindroame paraneoplazice – tromboflebită migratorie (semnul Trousseau) – dermatomiozită, polimiozită, neuropatii senzitive şi motorii, manifestări psihiatrice – osteoartropatie, sindrom nefrotic – keratoză verucoasă şi pruriginoasă – achantosis nigricans
2. Cancerul gastric avansat (simptomele clinice sunt prezente în peste 90% din cazuri) - Simptome generale nespecifice: scădere ponderală, inapetenţă (adesea selectivă pentru carne), anorexie - Simptome orientative pentru diagnosticul de organ • durerea epigastrică - plenitudine, discomfort, arsură sau de tip ulceros în cancerul gastric ulcerat - postprandială, neinfluenţată de antiacide sau antisecretorii - vărsăturile alimentare: nu calmează durerea; alimentele nedigerate sugerează topografia antropilorică • saţietatea precoce (datorită lipsei de distensie a stomacului în linita plastică) • disfagia (neoplasm eso-cardio-tuberozitar)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
75
- Simptome datorate complicaţiilor – HDS → melenă, mai rar hematemeză (10%) – abdomen acut (perforaţie tumorală) – vărsături fecaloide (fistulă gastrocolică) – durere epigastrică iradiată interscapulovertebral ( penetrare în pancreas) – metastaze • hepatice (40%) → icter şi hepatomegalie • peritoneale – ascită carcinomatoasă • invazia axului splenoportal → splenomegalie • pleuropulmonare → tuse rebelă, hemoptizii sau pleurezie • ovariene → tumoră Krukenberg • meningeale cu sindrom meningian • ganglionare – adenopatie supraclaviculară stângă (Virchow Troisier), axilară (Irish) sau infiltraţie ombilicală (“Sister Mary Joseph”), fund de sac Douglas (Blumer)
–
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Examen obiectiv –
_____________________________________
inspecţie • tegumente palide sau icterice la un pacient emaciat, cu facies suferind • semne de iritaţie meningeală (în metastazele meningeale) • formaţiune care bombează în epigastru
_____________________________________
palpare • formaţiune palpabilă epigastrică • hepatomegalie tumorală (metastaze hepatice) • ascită (carcinomatoză peritoneală) • splenomegalie (HTP segmentară) • prezenţa adenopatiilor supraclaviculare stângi sau axilare
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Diagnostic paraclinic
_____________________________________ _____________________________________
I) – – – – II)
Explorarea umoral biochimică VSH accelerat anemie hipocromă, microcitară fier seric scăzut (pierderi cronice de sânge sau HDS) prezenţa sindromului bilioexcretor şi de citoliză în metastazele hepatice
Markerii serici - nespecifici – antigenul carcinoembrionar (ACE) > 5 mg/ml în 5% din CG precoce şi 35% din CG avansat – CA 19-9 inconstant crescut
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
76
_____________________________________
III. Examenul endoscopic
_____________________________________
-
-
cea mai bună metodă de diagnostic atât pentru CG precoce cât şi pentru cel avansat
_____________________________________
permite prelevarea de biopsii sunt necesare biopsii multiple (4-8) niciodată nu se prelevează din zona necrotică (rezultate fals negative) examinarea histopatologică - acurateţe diagnostică de 95-99%
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
-
cromoendoscopia, endoscopia cu magnificaţie, “narrow band imaging” - cresc acurateţea diagnosticului în CG precoce
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
IV. Examenul radiologic
_____________________________________
•
tipul vegetant : imagini lacunare sau defecte de umplere care determină întreruperea continuităţii peretelui gastric
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
•
•
tipul infiltrativ: rigiditate localizată a unei porţiuni a stomacului („semnul treptei lui Haudek” , „semnul scândurii pe valuri Gutmann”) sau generalizată, cu absenţa peristaltismului (linita plastică) tipul excavat („meniscul ulceros”): nişă neregulată, neomogenă, cu bază largă de implantare, cu rigiditate în zona supra şi subjacentă; pliurile mucoasei gastrice se opresc la distanţă de nişă, nu converg spre aceasta
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
V. Echoendoscopia (EUS) identifică profunzimea invaziei CG decelează ganglionii limfatici perigastrici cu acurateţe comparabilă cu CT delimitează CG precoce de cel avansat: - în CG precoce invazia este limitată la mucoasă şi submucoasă - în CG avansat procesul tumoral penetrează toate straturile peretelui gastric
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
77
_____________________________________
VI.
Echografia abdominală - poate evidenţia îngroşarea peretelui gastric (peste 8 mm) - neoplasmul antral în secţiune sagitală – imagine în „cocardă”, de dimensiuni mari, cu zonă hipoechogenă periferică groasă care înconjoară o alta centrală hiperreflectogenă (aer gastric) - metastaze ganglionare, hepatice, ascită carcinomatoasă
VII. Computer tomografia - acurateţe superioară ecogrefiei în evaluarea: - extensiei locale (straturile peretelui gastric invadate de procesul tumoral) - invadării structurilor adiacente - metastazelor (ganglionare, hepatice, peritoneale etc)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Diagnostic pozitiv • Circumstanţe de diagnostic - simptomatologie clinică trenantă de tip dispeptic, rebelă la tratament, asociată cu semne de alarmă (scădere ponderală, inapetenţă, etc) la pacienţi peste 45 de ani - antecedente de ulcer gastric, polipi gastrici, gastrită Menetrier, FAP etc - examen radiologic cu suspiciune de CG
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• EDS cu examen histopatologic al biopsiei prelevate precizează diagnosticul
_____________________________________ _____________________________________
• Bilanţul extensiei: radiografie toracică, echografie abdominală standard, echoendoscopie şi/sau CT
_____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Diagnostic diferenţial
_____________________________________
• Ulcerul gastric benign (orice ulcer gastric necesită biopsii multiple şi control endoscopic după terapie!) • Limfomul malign primitiv sau secundar • Tumorile gastrice benigne (leiomioame, leiomioblastoame) • Polipii gastrici • Tuberculoza gastrică • Boala Crohn cu localizare gastrică • Gastrita Menetrier • Cancerul pancreatic cu invazia stomacului • Cancerul de colon transvers cu invazia stomacului
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
78
_____________________________________
Evoluţie. Prognostic – diseminare prin : contiguitate, limfatic, hematogen – prognostic sever: vârsta tânără, localizarea înaltă, tipul histologic infiltrativ difuz – în Japonia la 5 ani supravieţuirea este de • 89% în cancerul precoce • 46% în cancerele gastrice avansate – CG cu metastaze hepatice, fără tratament → supravieţuire de 4-6 luni – carcinomatoza peritoneală → supravieţuire de 4-6 săptămâni – rezecţie gastrică - supravieţuire la 5 ani: • 90% în stadiul I • 50% în stadiul II • 10% în stadiul III • 1% în stadiul IV
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Complicaţii
_____________________________________
– – – –
– –
HDS (hematemeză şi/sau melenă) inaugurală sau în cursul evoluţiei CG perforaţia fistulele gastrocolice (invazia colonului transvers) insuficienţa evacuatorie gastrică prin stenoză mediogastrică sau antropilorică care determină sindrom obstructiv proximal sau distal ascita carcinomatoasă metastazele: hepatice, pulmonare, ovariene, cerebrale, osoase, etc
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Screeening şi supraveghere
_____________________________________ _____________________________________
– screeningul se efectuează în zonele geografice cu incidenţă crescută a CG – metoda: EDS cu prelevare de biopsie din orice leziune suspectă – supravegherea: individual, prin EDS, la subiecţii cu afecţiuni cu risc pentru CG
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
79
_____________________________________
Tratament
_____________________________________ _____________________________________
• • -
CG precoce mucosectomia endoscopică are viză curativă indicaţii: tipul I < 10 mm, IIa < 20 mm, IIb pentru CG precoce ulcerat se preferă intervenţia chirurgială CG avansat tratament chirurgical radioterapie chimioterapie tratament suportiv
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Tratamentul chirurgical
_____________________________________
• în funcţie de localizare se efectuează gastrectomie parţială cu anastomoză gastrojejunală sau gastrectomie totală cu anastomoză esojejunală
_____________________________________
• în cazul invaziei structurile de vecinătate se încearcă exereză în monobloc fără disecţia piesei
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
• contraindicaţiile tratamentului chirurgical – carcinomatoza peritoneală – metastaze multiple în ambii lobi hepatici (în cazul metastazelor unice sau în număr redus se poate efectua rezecţia acestora sau ablaţie prin radiofrecvenţă)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Radioterapia
_____________________________________
– Are rol limitat în CG: • adenocarcinomul gastric este puţin sensibil la radioterapie • dozele ridicate au efect negativ asupra organelor din vecinătate (intestin subţire, măduva spinării) – Se poate recomanda: • radioterapie externă convenţională pre şi postoperator • radioterapie intraoperatorie • radioterapie paliativă în formele hiperalgice, cu sângerare persistentă sau fenomene de insuficienţă evacuatorie gastrică
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
80
_____________________________________
Chimioterapia
_____________________________________ _____________________________________
• 5 fluorouracil, mitomycin C, doxorubicin, epirubicin, cisplatin, carmustin • Administrată pre şi postoperator reduce recurenţele şi prelungeşte supravieţuirea • Anticorpii monoclonali (trastuzumab, bevacizumab, cetuximab) şi inhibitorii de tirozin kinază – studii în desfăţurare (în asociere cu chimioterapia în CG metastatic)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Tratamentul suportiv
_____________________________________ _____________________________________
• Nutriţia: jejunostomă, tub naso-gastric sau naso-jejunal, gastrostomă percutană endoscopică, nutriţie parenterală
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Tratamentul durerii
_____________________________________
• Obstrucţie: tratament endoscopic (stent sau laser)
• Iradiere paliativă (pentru durere, sângerare, metastaze osoase)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
81
_____________________________________
LIMFOMUL GASTRIC
_____________________________________
• proliferare limfoidă (proliferare malignă monoclonală de limfocite B sau T) localizată la unul din segmentele tubului digestiv, fără atingerea anterioară a ganglionilor periferici (se exclude diseminarea secundară digestivă de la un limfom ganglionar) • < 15% din tumorile gastrice, 2% din limfoame • majoritatea sunt limfoame non-Hodgkin cu celule B • în etiopatogenia limfoamelor MALT (mucosa associated lymphoid tissue) – este implicată infecţia Hp • alţi factori favorizanţi: boli infecţioase (hepatita virală C, virusul Ebstein Barr, HIV), boli autoimune (LES, PR, tiroidita autoimună), sindroame de imunodeficienţă congenitală, boli digestive (RCUH, BC, boala celiacă), terapii medicamentoase (imunsupresoare)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Tablou clinic
_____________________________________
• Simptome puţin specifice: durere epigastrică (90% din cazuri), scădere ponderală, greaţă, vărsături, anemie
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Examenul clinic obiectiv - la debut - poate fi normal. - tardiv în evoluţia bolii : - inspecţia - paloare - palpare - masă tumorală epigastrică - adenopatii
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Explorări paraclinice
_____________________________________
Endoscopia digestivă superioară (EDS) - prelevare de biopsii multiple (10-15), profunde - toate aspectele semiologice endoscopice - dificil de diferenţiat de alte leziuni (ulcer, cancer etc). - aspectul endoscopic cel mai caracteristic este de leziune infiltrativă + ulceraţii Examenul histologic: infiltrat în corion cu celule limfoide de talie mică, leziuni limfoepiteliale şi hiperplazie foliculară limfoidă Imunohistochimie : fenotipul B (CD20+, CD79a+) Tehnicile de biologie moleculară : trisomia 3 (50-60%), translocarea t(11;18) (20-50%). Echoendoscopia - necesară pentru stadializare - aduce informaţii cu privire la gradul de infiltrare tumorală, prezenţa adenopatiilor
82
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Tratament
_____________________________________
Principii : • abordare complexă, multidisciplinară: gastroenterolog, hematolog şi chirurg • tratament diferenţiat, întrucât acest grup de neoplasme este extrem de heterogen • iniţierea tratamentului se face după: – stabilirea tipului de limfom şi a gradului de malignitate – stadializarea bolii – stabilirea particularităţilor ( formă localizată, difuză) – evaluarea complicaţiilor
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Limfoamele cu grad redus de malignitate
_____________________________________ _____________________________________
• eradicarea infecţiei Hp; controlul eradicării + EDS cu biopsie; în caz de persistenţă sau progresie a limfomului – chirurgie
_____________________________________
• chirurgie: supravieţuire la 5 ani ~ 100% din cazuri
_____________________________________
• radioterapia (zona gastrică + ganglionii perigastrici): alternativă la persoanele în vârstă sau la bolnavii cu contraindicaţie pentru intervenţia chirurgicală • chimioterapie: afecţiune diseminată (sferă ORL, medular, pulmonar sau în alt ţesut MALT); mono sau polichimioterapie CHOP(ciclofosfamidă, doxorubicin, vincristină, prednison) în asociere cu rituximab
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Limfoamele MALT gastrice cu grad înalt de malignitate - diseminări sistemice în momentul diagnosticului
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
- supravieţuirea la 5 ani < 46%
_____________________________________
- tratamenul de elecţie – chimioterapia
_____________________________________
- chirurgia - complementară în caz boală localizată sau complicată cu hemoragii, stenoză sau perforaţie
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
83
84
PATOLOGIA INTESTINULUI SUBŢIRE _____________________________________ _____________________________________
Intestinul subţire - segmentul cel mai lung al tubului digestiv (600 cm) cuprins între sfincterul piloric şi colon cu două porţiuni: - una fixă retroperitoneală – duodenul; - una mobilă, mezenterică – jejunul şi ileonul
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Intestinul subţire –segment complex cu numeroase funcţii: secretorie, motorie, endocrină, de apărare, rol major în digestie şi absorbţie
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Tablou clinic – patolgie IS
_____________________________________ _____________________________________
Simptomatologie
_____________________________________
• Durerea abdominală • Greţurile, vărsăturile (ocluzie) • Hemoragia digestivă (melenă, rar hematemeză, sângerări oculte, anemie) • Tulburările de tranzit (diaree, constipaţie)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Examen obiectiv
_____________________________________
General • faciesul peritoneal • atitudini antalgice uneori caracteristice • paloarea tegumentelor • emaciere
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
85
• Inspecţia abdomenului : - modificări de volum: bombare - simetrică (meteorism), - asimetrică (tumori) - imobilitatea peretelui (peritonită) - mişcări antiperistaltice (ocluzie) • Palparea – superficială: abdomen flasc (malabsorţie); apărare sau contractură abdominală (iritaţie peritoneală) - profundă – identificare formaţiuni tumorale • Percuţia - hipersonoritate (meteorism) - matitate - fixă (tumori); deplasabilă (ascita) • Ascultaţia - zgomote hidroaerice (ocluzii) - linişte (ileus dinamic, peritonite)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Tuşşeul rectal
_____________________________________ _____________________________________
• durerea fundului de sac Douglas (peritonita)
_____________________________________ _____________________________________
• identificarea unor mase tumorale abdominale
_____________________________________
• absenţa materiilor fecale în ampula rectală (ocluzii)
_____________________________________ _____________________________________
• sânge (ischemie intestinală)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Examene paraclinice
_____________________________________ _____________________________________
Explorarea imagistică • • • • • • • • •
_____________________________________
Videocapsula – de elecţie Enteroscopia – permite prelevarea de biopsii + terapie EDS (duoden), colonoscopie (ileon terminal) Examenul radiologic abdominal pe gol Examenul radiologic baritat (tranzit, clismă baritată) Examenul echografic CT şi/ sau RMN (enterografie – CT, RMN) Scintigrafia Arteriografia
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
86
_____________________________________
Explorarea umoral biochimică cuantifică anemia, funcţia hepatică, renală
Testele de absorbţie intestinală –puţin folosite - testul cu D-xiloza, testul de toleranţă la lactoză, teste izotopice - teste respiratorii
Explorarea imunologică - boală celiacă, limfoame, alte neoplazii
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
MALABSORBŢIA Definiţţie: perturbarea absorbţiei substanţelor nutritive
necesare vieţii 1. Anomalii ale mucoasei intestinului subţire: carenţa dizaharidică, deficitul de vitamină B12 şi folaţi, sprue nontropical, ileojejunitele nongranulomatoase, amiloidoză, boala Crohn localizată intestinal, enterita de iradiere, abetalipoproteinemie 2. Suprafaţă de absorbţie improprie: sindrom de intestin scurt, by pass-ul jejunoileal 3. Infecţii: sprue tropical, boala Whipple , enteritele infecţioase acute, parazitozele intestinului subţire 4. Obstrucţii limfatice: limfoamele, tuberculoza, limfangectazie 5. Boli cardiovasclare: ischemie mezenterică 6. Drog indusă (colestiramina, colchicina, laxativele iritante)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Tablou clinic • Manifestări digestive: diareea ± steatoree, greţuri, vărsături, meteorism, flatulenţă, dureri abdominale (de tip ocluziv, pancreatic sau vascular) • Manifestări extradigestive (sindrom carenţial): -deficit ponderal -semne de carenţă vitaminică (anemie, glosită, stomatită, nevrite, osteomalacie, sindrom hemoragipar, hemeralopie, xeroftalmie) -edeme carenţiale -deficienţe hormonale (tulburări de creştere, hipogonadism, insuficienţă corticosuprarenală)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
87
Explorarea sindromului de malabsorbţţie (teste mai frecvent utilizate în practică) • Teste specifice - fier seric (N = 80 –150 Pg/dl) - folaţi (N = 5 -21 ng/ml) - vitamina B 12 (N = 200 –900 ng/ml); excreţia urinară de vitamina B 12 (< 8%/24h) - dozarea în urină de acid 5-OH oxalacetic (>1,7 - 8 mg/24h) - cultura din IS (d 105 bacterii/ml secreţie jejunală) - examen histopatologic • Teste nespecifice: calciul (N = 9 -10,5 mg/dl), albumina (N = 4 – 5,2mg/dl), colesterolul (N = 150 – 250 mg/dl), prezenţa grăsimilor în scaun (normal inexistente), testul de absorbţie cu D-xiloză, teste respiratorii
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Principii de tratament
_____________________________________
• Tratament etiologic: pentru fiecare cauză de sindrom de malabsorbţie în parte
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Corectarea deficitelor nutriţţionale: calciu (1200 mg/zi), magneziu, fier, ciancobalamină, acid folic, complex vitaminic B, vitamine liposolubile (A, D, E, K), colestiramină, trigliceride cu lanţ mediu, albumină umană
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
88
_____________________________________
BOALA CELIACĂ • Definiţţie: enteropatie autoimună indusă de ingestia de gluten la persoane predispuse genetic
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Epidemiologie
_____________________________________
- frecventă în zone cu climă temperată - prevalenţă: 10-30/100.000 locuitori - în ultimii 15-20 ani creşte prevalenţa formelor atipice (jejunită interstiţială sau preatrofică) - afecţiune genetic indusă - 8-12 x mai frecventă la rudele de gradul I - 30 x mai frecventă la gemeni decât în populaţia generală
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Etiopatogenie
_____________________________________
• Predispoziţie genetică: - HLA DQ2 fixează preferenţial o peptidă din gliandină şi o prezintă prin celule prezentatoare (limfocite B, macrofage, celule dendritice) drept antigen către limfocitele T.
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Anomalii de permeabilitate enterocitară
_____________________________________
• Gliadina acţionează ca şi antigen, contactul său prelungit cu enterocitul Æ conflict imun local Æformarea unor complexe imune gliadină – anticorpi antigliadină, care se vor fixa pe mucoasa intestinală Æactivarea limfocitelor killer Æ leziune a mucoasei Æ pierderea vilozităţilor şi proliferarea celulelor criptice
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Morfopatologie
_____________________________________
Clasificarea Marsh a leziunilor mucoasei IS (0-4)
_____________________________________ _____________________________________
• Tip 0- leziune preinfiltrativă - aspectul histologic normal, dar serologie pozitivă
_____________________________________
• Tip 1- leziune infiltrativă - mucoasa este normală dar creşte numărul de limfocite intraepiteliale
_____________________________________
Tip 2 - leziune infiltrativ hiperplastică - aspectul este identic cu tipul 1, prezentând în plus hipertrofia criptelor cu creşterea activităţii mitotice şi infiltrative limfoide în corion
_____________________________________
•
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
89
_____________________________________
• Tip 3 - leziune atrofică hipoplastică - considerată tipică pentru boală celiacă - asociază: atrofie vilozitară totală sau subtotală + hipertrofie criptică + hipercelularitate în lamina proprie (limfocite, plasmocite şi eozinofile) - atenţie! - acest tip de leziune se găseşte şi în alte deficienţe imunologice •
Tip 4 - leziune hipoplastică - este stadiul final în evoluţia bolii celiace - se caracterizează prin depunere de colagen la nivelul mucoasei şi submucoasei
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Simptomatologie clinicăă
_____________________________________ _____________________________________
- triada diaree-steatoree-scădere ponderală ± - dermatita herpetiformă - anemia feriprivă sau deficitul de fier fără anemie - hiposplenismul - afectarea osteoarticulară - afectarea psihiatrică şi neurologică - afectarea hepatică - alte semne: talia mică, pubertatea tardivă, avorturile spontane repetate, fertilitatea redusă, hipoplazia smalţului dentar
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Afecţţiuni asociate în boala celiacă
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Demonstrate statistic: diabet zaharat tip 1, deficit selectiv Ig A, dermatită herpetiformă, ciroză biliară primitivă
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Posibil asociate: tiroidită autoimună, epilepsie cu calcificări cerebrale, nefropatie mezangială cu Ig A, poliartrită reumatoidă, boală Addison,sarcoidoză
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
90
_____________________________________
Diagnostic pozitiv • •
• • •
Gold standard: endoscopia cu biopsie din duoden distal sau jejun + răspuns clinic la dietă fără gluten Examenul radiologic baritat al IS: ştergerea desenului mucoasei intestinale,dilatarea lumenului, îngroşarea pliurilor şi segmentarea suspensiei de sulfat de bariu; poate evidenţia şi complicaţii Explorare umoral biochimică: hipoalbuminemie, hiposerinemie, hipoprotrombinemie, scăderea Ca, transaminaze crescute Explorarea hematologică: anemie mixtă macrocitară (prin deficit cronic de acid folic) alături de microcitoză, hipocromie Markerii serologici: anticorpi de tip IgA, Ac antitransglutaminază tisulară şi antigliandină - specificitate şi sensibilitate crescută pentru diagnostic
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Complicaţţii
_____________________________________ _____________________________________
• Afecţiuni maligne ale tractului digestiv (limfom malign non-Hodgkin, adenocarcinom)
_____________________________________ _____________________________________
• Jejunoileita ulcerativă
_____________________________________
• Boală celiacă colagenică
_____________________________________ _____________________________________
• Tulburări endocrine, neuropsihice, leziuni osoase
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Tratament
_____________________________________
• Dietă fără gluten – răspuns clinic favorabil în 3-6 săptămâni – răspuns morfopatologic cu restitutio ad integrum în 35 ani – excludere completă din alimentaţie a făinei de grâu, secară, orz şi ovăz – cartofii, făina de orez şi de mălai sunt permise – durează indefinit în timp • Tratamentul medicamentos – se aplică în cazurile avansate, când dieta singură nu este eficace – Corticoizi per os, 10-20 mg de 2x/zi, 4-8 săptămâni
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
91
TUMORILE INTESTINULUI SUBŢIRE
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• 3-7 % din tumorile tubului digestiv; 75 % sunt maligne
_____________________________________
• Benigne: adenoame, leiomioame, lipoame, hamartoame, tumori neurogenice, polipi inflamatori
_____________________________________
• Maligne: adenocarcinoame, limfoame, leiomiosarcoame, carcinoid, tumori metastatice (cel mai frecvent de la melanomul malign)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Simptomatologia clinicăă
_____________________________________ _____________________________________
•
Apare tardiv
•
Durere abdominală: variabilă
_____________________________________
•
Hemoragie digestivă, anemie (uneori unic simptom)
_____________________________________
•
Perforaţie şi peritonită: mai frecventă în limfom şi leiomiosarcom
•
Simptomatologie de tip ocluziv
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
Simptome legate de localizarea şi etiologia tumorii :
_____________________________________
• Sindromul icteric localizarea periampulară; asociază colestază, CBIH dilatate
_____________________________________
• Sindromul de insuficienţă evacuatorie gastrică în tumorile localizate postbulbar (diagnostic tardiv, mimează UD)
_____________________________________
• Sindrom de ansă oarbă prin suprapopulare bacteriană, secundară obstrucţiei IS (normal 105 bacterii/ml ) • Sindromul de impregnare neoplazică finale evolutive
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
- în stadiile
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
92
Examenul clinic obiectiv
_____________________________________ _____________________________________
• Inspecţia : paloare, icter sclero-tegumentar (localizare periampulară sau metastaze hepatice), unde antiperistaltice
_____________________________________ _____________________________________
• Palparea: - masă tumorală abdominală cu topografie variabilă la examinări succesive datorită mezourilor largi (“tumoră fantomă”) - hepatomegalie tumorală metastatică - adenopatii superficiale - splenomegalie (în special în limfoame)
_____________________________________
• Percuţia : timpanism în ocluzie, ascită (în diseminări metastatice)
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Explorarea imagisticăă
_____________________________________
•
Radiografia abdominală pe gol : ocluzie, perforaţie
•
Examenul radiologic baritat al IS (în dublu contrast = metoda Sellik): imagini lacunare, stenoze, ulceraţii, întreruperea pliurilor
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
•
Ultrasonografia - modificări ale lumenului intestinal, cocardă patologică şi îngroşarea excentrică a peretelui IS > 2mm - căile biliare dilatate - metastaze hepatice sau limfatice - permite puncţia cu ac fin cu prelevare de ţesut pentru examen histopatologic
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
• Computer tomografia (CT) şi / sau rezonanţa magnetică (RM) - entero – CT, entero - RM • Arteriografia: diagnostică şi terapeutică (chemoembolizare) • Scintigrafia (cel mai accesibil cu I125 sau metayodobenzylguanidină): tumori carcinoide • ERCP, MRCP – în cazul obstrucţiei biliare • EDS, colonoscopie, enteroscopie (accesibilitate!) • Videocapsula – ideal pt. explorarea IS (accesibilitate, costuri)
_____________________________________
Atenţţie! Explorările se efectuează în funcţie de particularitatea cazului + dotarea şi experienţa centrului!
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
93
_____________________________________
Explorarea umoral-biochimicăă - anemie hipocromă feriprivă; teste pozitive pentru hemoragii oculte - sindrom de colestază (în cazul tumorilor periampulare) - teste hepatice modificate (metastaze) - teste de malabsorbţie - tumori carcinoide: dozarea serotoninei şi a metabolitului urinar 5 - hidroxi indolacetic
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Forme clinice
_____________________________________ _____________________________________
• Tumorile benigne – sunt frecvente
_____________________________________
– polipi adenomatoşi sau viloşi, unici sau multipli, uneori în cadrul sindroamelor polipozice: - Peutz Jeghers (pete melanice pe buze, mucoasa bucală şi piele, asociate cu hamartoame în tot tractul digestiv, de la stomac la rect) - Gardner (osteoame în special mandibulare, tumori ale ţesuturilor desmoide şi polipi digestivi), cu tendinţă la malignizare – mult mai rar se întâlnesc lipoame, fibroame, neurinoame, leiomioame sau tumori vasculare
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
• Tumorile maligne – primitive (adenocarcinom, limfom, leiomiosarcom) – secundare (metastaze de la melanom malign) – prognostic rezervat datorită diagnosticului tardiv
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
- Adenocarcinomul
- unic, schiros, stenozant - 80% din cazuri este diagnosticat în stadiu metastatic
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
- Sarcoamele
- frecvent formă vegetantă - rar infiltrativă - frecvent - multiple - evoluţie silenţioasă şi extrem de rapidă
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
94
_____________________________________ _____________________________________
- Tumorile carcinoide
-
_____________________________________
reprezintă între 20-28% din carcinoidele digestive peste 70% au sediul de elecţie la nivelul ileonului sunt tumori mici, frecvent multiple, schiroase, stenozante clinic pot fi asimptomatice (70% din cazuri), sau pot prezenta sindrom carcinoid cu manifestări: - vasomotorii (rash cutanat) - gastrointestinale (dureri abdominale colicative, diaree) - cardiopulmonare (dispnee, wheezing)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Tratament • Tratamentul chirurgical - curativ sau paliativ - enterectomie segmentară cu rezecţie limfadenectomie
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
mezenterică pentru
_____________________________________ _____________________________________
• În tumorile carcinoide - octreotid (analog sintetic al somatostatinei): inhibă eliberarea de peptide endogene - chimioterapia- rezultate modeste
_____________________________________
• Limfoame: cură chirurgicală ± radio şi chimioterapie
_____________________________________
• Terapia nutritivăă de substituţie după rezecţiile întinse de IS
_____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
DIVERTICULII INTESTINULUI SUBŢIRE • Definiţie: evaginaţii parietale complete sau incomplete congenitale sau dobândite • Simptomatologia clinică - variabilă: de la forme asimptomatice până la complicaţii (hemoragii, perforaţii, ocluzie, malabsorbţie – diverticuli numeroşi) • Diagnosticul pozitiv este imagistic: - radiografia pe gol – imagini hidroaerice cu sediu fix periombilical - examenul radiologic baritat al IS: plus de substanţă pe faţa concavă a ansei de IS • Tratament: dietă, antibiotice, enterectomie parţială în complicaţii Diverticulul Mekel: - malformaţie congenitală care rezultă printr-o anomalie de involuţie a canalului omfalomezenteric - asimptomatic în absenţa complicaţiilor (atenţie! – poate mima apendicita acută la copil)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
95
96
COLONUL IRITABIL _____________________________________
Definiţie:
sindrom clinic caracterizat prin asocierea durerilor abdominale cu tulburări de tranzit în absenţa leziunilor organice
_____________________________________
Date generale
_____________________________________
• 2009 - afecţiunea gastrointestinală cea mai frecventă • uşoară predominanţă sex feminin • afectează perioade lungi de timp populaţia adultă (≈40 ani); excepţional după 60 de ani • simptomele se regăsesc în afecţiunile organice, deci diagnosticul este de excludere • afecţiune costisitoare, fără risc vital • evoluţie cronică, ondulantă, numeroase intervenţii chirurgicale nejustificate (apendicectomie, colecistectomie, histerectomie) • costuri crescute: medicamente, absenteism etc.
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Tablou clinic
_____________________________________ _____________________________________
• tulburări de tranzit: alternanţă diaree/ constipaţie scaune sub formă de schibale acoperite cu mucus diaree matinală sau la stress • emisie de mucus fără sânge • dureri abdominale: frecvent cu caracter de discomfort abdominal • balonare frecventă ameliorată de emisie de gaze Atenţie: simptomele dispar în concediu sau în perioadele de relaxare
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
97
Diagnostic pozitiv
_____________________________________
• anamneză şi examen clinic atent • în antecedente: ± stress, infecţii sau abuz alimentar
_____________________________________ _____________________________________
Criterii Roma III - îndeplinite în ultimele 3 luni cu debutul simptomatologiei cu cel puţin 6 luni înaintea precizării diagnosticului - durere abdominală recurentă sau discomfort abdominal (senzaţie neplăcută, dar nu durere), - prezentă cel puţin 3 zile pe lună, în ultimele 3 luni asociată cu 2 sau mai multe din următoarele simptome: • ameliorată de defecaţie; • debut cu modificări în frecvenţa scaunelor; • debut asociat cu schimbări în consistenţa scaunelor.
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Se pot asocia cu simptome frecvent întalnite dar care nu se încadrează în criteriile Roma III: • frecvenţă anormală a scaunelor (mai puţin sau mai mult de 3 scaune pe săptămână respectiv pe zi) • formă anormală a scaunelor (dure, fragmentate, mucus) • balonări • defecaţie imperioasă sau dificilă
_____________________________________
Criteriile Roma III individualizează forme cu: – Diaree – Constipaţie – Mixte
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Examenul obiectiv: NORMAL Confirmare paraclinicăă - explorările paraclinice normale
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Teste necesare pentru diagnostic diferenţial • Umoral-biochimic - hemoleucogramă, serologie pentru boala celiacă (Ac antitransglutaminază tisulară) - hormoni tiroidieni - materii fecale - hemoragii oculte - coproculturi, ex. coproparazitologic - fibrinogen, proteina C reactivă şi calprotectină fecală (pentru infirmarea bolii inflamatorii intestinale)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
98
_____________________________________ _____________________________________
• test respirator de toleranţă la lactoză sau excluderea lactozei din dietă pentru diagnosticul diferenţial de intoleranţă la lactoză • colonoscopia >50 de ani ± semne de alarmă • explorarea imagistică performantă (videocapsulă, CT, RMN) în cazuri selecţionate, cercetare • manometrie, scintigrafie, etc
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Diagnostic diferenţial
_____________________________________
Prezenţa semnelor clinice de alarmă impun explorări suplimentare şi exclud diagnosticul funcţional:
_____________________________________ _____________________________________
• • • • • • • • • • •
Vârsta peste 50 de ani Anemia Anorexia Febra Melena Rectoragiile Tulburările de tranzit în special nocturne, recent instalate Folosirea recentă în exces de antibiotice Scăderea ponderală Istoricul scurt de boală Antecedentele heredocolaterale de cancer de colon
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Diagnosticul diferenţial: - afecţiuni inflamatorii (RCUH, BC) - neoplazii - infecţii (colita pseudomembranoasă, infecţiile parazitare, bacteriene)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
99
_____________________________________
Tratament
_____________________________________ _____________________________________
Afecţiune funcţională cronică - 2/3 pacienţi - afectare psihiatrică (depresie şi/sau anxietate) - dieta - rol important - medicaţia – folosită temporar - alteori – tratament de lungă durată
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Relaţia de încredere medic pacient – primordială!
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
I. Tratamentul psihoterapic şi psihiatric
_____________________________________ _____________________________________
1. Psihoterapia y eficientă în special în sindromul dureros y calmarea bolnavului - esenţială, cancerofobie y evitarea stărilor conflictuale
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
2. Tratamentul comportamental – durere şi acuze psihiatrice
_____________________________________
3.Hipnoterapia - ameliorează durerile şi tulburările de tranzit
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
4. Acupunctura
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
II. Tratamentul igieno - dietetic
_____________________________________
y evitarea consumului de alimente, băuturi reci sau fierbinţi; y evitarea prânzurilor abundente şi a consumului rapid al alimentelor; y orar regulat al alimentaţiei; y evitarea fumatului; y gimnastică, înot, băi calde
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Dieta trebuie să fie variată, echilibrată în principii alimentare şi adaptată formei clinice.
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
100
_____________________________________ _____________________________________
II. Tratamentul igieno-dietetic
_____________________________________
Dieta în forma cu predominanţţa diareei: y De evitat: - alimente bogate în reziduuri care balonează: leguminoase, ceapă, varză, ridichi, cartofi, fructe crude în cantităţi mari - alimente grase (stimulează secreţia de colecistokinină): nuci, alune prăjite, ciocolată - băuturi carbogazoase (balonează) - alimente bogate în lactoză (lapte) sau cu potenţial laxativ: ceai, cafea, alcool, condimente
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Dieta în forma cu predominanţţa constipaţiei: y alimente bogate în fibre vegetale - cresc volumul bolului fecal, favorizează evacuarea y TĂRÂŢE 2 linguriţe x 3/zi, crescând doza la 2 - 3 săptămâni
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Dieta în forma cu predominanţa balonării y De evitat :- alimente care produc multe gaze (banane, prune, varză, ceapă, ţelină, fasole)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Dieta dacă se asociază deficit lactazic – dietă fără lapte sau derivate din lapte
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
III. Tratament medicamentos
_____________________________________ _____________________________________
1. Tratamentul psihotrop
_____________________________________
- sedative, anxiolitice (benzodiazepine) şi antidepresive (amitriptilina, imipramina, trimipramina) - adjuvante utile (cu efect analgetic independent de cel psihotrop) - abuzul favorizează constipaţia!
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
101
_____________________________________
2. Tratamentul durerii abdominale • prişniţe alcoolizate (în special seara) • anticolinergice: atropina, propantelina, metilscopolamina • antispastice musculotrope: • papaverina • mebeverina (Duspatalin, Colospasmin)→derivat de tip papaverinic fără efect central - câte 1 cp dimineaţa şi seara (1 cp = 200 mg) • otilonium bromid (Spasmomen) • trimebutina (Debridat, Ibutine) → inhibiţia musculaturii netede intestinale reduce activitatea motorie, scade durerea şi balonarea
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
3. Tratamentul balonăărilor şi al flatulenţei
_____________________________________ _____________________________________
• absorbante: – cărbune medicinal 5g/zi – sab simplex (dimeticonă) cp = 80 mg, 1cp x 3-5 ori/zi • fermenţi digestivi: - amilază + tripsină + lipază (Triferment) + hemiceluloză, bilă bovină (Cotazim, Panzcebil, Festal, Digestal) ± bromelină (Nutrizim) + derivate porcine de enzime pancreatice (Creon)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
4. Tratamentul SII cu predominanţţa constipaţiei y activitate fizică y evitarea abuzului de psihotrope y reeducarea defecaţiei (orar regulat) y asigurarea de celulozice în dietă
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
y laxative: - de volum (mucilaginoase, hidrofile care îsi cresc volumul, ↑ stimularea mecanică: metilceluloza (Colagel) 2g x2/zi, tarâţe - osmotice: - sulfat de magneziu în administrare unică (5g = laxativ, 30 g = purgativ) - magnezia usta 1 g la o administrare - hidroxid de magneziu1 tb (300 mg)x4/zi
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
102
_____________________________________ _____________________________________
y stimulente ale motilităţii intestinale: - bisacodyl 2-3 cp/zi (1 cp= 5 mg) y emoliente ale bolului fecal: - ulei de parafină 30 ml (o administrare pe zi) y antrachinone: - cortex frangulae( ceai de coajă de cruşin) y prokinetice ( cu 30c înaintea mesei): - metoclopramid 1 cp (10 mg) x3/ zi
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
5. Tratamentul SII cu predominanţa diareei y repaus postprandial y excludere: dulciuri concentrate, sucuri de fructe şi lapte y medicaţie: - alcaline - carbonat de calciu1 g x 4/zi - argilele absorbante - diosmectită (Smecta) 1 pachet (3g) x3/zi - opioizi - loperamid (Imodium) 1 cps (2 mg) x 2 - 4/zi, doza se modulează în funcţie de eficienţă, max. 12 mg/ zi, în timpul mesei - codeina 30 mg x 3/zi
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
6. Alte medicamente folosite în tratamentul SII y Inhibitorii selectivi ai receptorilor serotoninergici (SSRIS) - Citalopram hidrabromid (Celeza) - folosit în tratamentul depresiei - are efect şi in SII: - ameliorează durerea abdominală - reduce balonarea • Inhibitori ai receptorilor serotoninergici intestinali - Alosetron (agonist 5-hidroxitriptaminergic) - în cazurile grave care nu au răspuns la terapie convenţională - determină diminuarea tranzitului, a nevoii imperioase de defecaţie cât şi a durerii abdominale
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Atenţie: risc de colită ischemică!
_____________________________________
103
y Tegaserolul (Zelnorm) este agonist parţial 5-hidroxitriptaminergic: stimulează peristaltica, reduce hipersensibilitatea viscerală, diminuează durerea şi discomfortul abdominal, normalizează funcţia intestinală y Lubiprostonul (Amitiza): determină creşterea motilităţii intestinale y Rifaximina (Normix) (1 cp =200) 400mg x3/zi, 10 zile; antibiotic non sistemic, acţionează la nivelul tubului digestiv pe bacteriile gram pozitive şi gram negative aerobe şi anaerobe • Probiotice - metanalize pe trialuri mari de pacienţi - probiotice (în special bifidobacterii) - combinaţii de probiotice - diminuarea persistenţei simptomelor Colon Health - lactobacillus gasserie (absorbţia şi digestia lactozei) - bifidobacterium bifidum (combatere balonare, diaree şi constipaţie) - bifidobacterium longum (rol în imunitate)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
104
BOLILE INFLAMATORII INTESTINALE _____________________________________ _____________________________________
• Definiţie: afecţiuni inflamatorii cronice ale tractului digestiv, fără o etiologie certă, cu substrat patogenic imun, definite pe baza unor criterii clinice, biologice, endoscopice, şi morfologice • BII includ două entităţi distincte: rectocolita ulcerohemoragică (RCUH) şi boala Crohn (BC), la care se adaugă colita microscopică (colita colagenică şi limfocitară) • În 10% din cazuri RCUH nu pot fi diferenţiată de BC pe baza criteriilor clinice, radiologice, endoscopice sau morfopatologice.
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
RECTOCOLITA ULCEROHEMORAGICĂ
_____________________________________
Definiţie
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
• boală inflamatorie cronică intestinală idiopatică care interesează rectul şi se extinde proximal colonic fără a depăşi valva ileo-cecală
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• leziunile sunt continui, fără a fi separate de mucoasă normală, procesul inflamator fiind limitat la mucoasă şi submucoasă
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• evoluţia clinică este cronică, cu exacerbări şi remisiuni
_____________________________________ _____________________________________
105
Epidemiologie
_____________________________________
• afecţiune ubicvitară, incidenţă: 2-10 la 100.000 locuitori, prevalenţă: 35-120 la 100.000 locuitori în ariile geografice cu frecvenţă mare (America de Nord, nord-vestul Europei)
_____________________________________
• prevalenţă redusă în Europa centrală şi de sud-est, Asia, Africa, America de Sud
_____________________________________
• afectează atât femeile cât şi bărbaţii (cu o uşoară predominenţă la sexul feminin)
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
• are două vârfuri de incidenţă: 15-35 şi 55-65 ani
_____________________________________
• în ultimii ani se constată tendinţă de stabilizare a frecvenţei RCUH, comparativ cu BC care prezintă incidenţă în creştere
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Etiologie
_____________________________________
• Factori genetici (agregare familială)
_____________________________________ _____________________________________
• Dieta: alergia la proteinele din laptele de vacă, consumul de dulciuri rafinate, alăptarea insuficientă la sân, prelucrarea termică excesivă etc
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Factori infecţioşi: E. coli
_____________________________________ _____________________________________
• Consumul de contraceptive orale
_____________________________________
• Fumatul, ca şi apendicectomia au rol protectiv
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Fiziopatologie
_____________________________________ _____________________________________
• antigenele luminale (bacteriene, alimentare etc.) vin în contact cu macrofagele epiteliale care au 2 roluri: - celule prezentatoare de antigen limfocitelor CD4 helper - eliberarea de Il1(ce stimulează activitatea limfocitelor T) şi alte citokine inflamatorii: Il2, Il4, TNFα etc • în RCUH răspunsul imun este de tip Th2 (caracteristic răspunsului umoral cu producere de anticorpi) • un rol important îl are factorul de transcripţie nuclear NF – κB prin care este stimulată producţia citokinelor pro-inflamatorii şi moleculelor de adeziune celulară (ICAM şi VCAM) • chemokinele determină recrutarea a numeroase celule circulante (mononucleare, granulocite etc) la locul inflamaţiei care eliberează prostaglandine, leucotriene, proteaze, radicali liberi de oxigen, oxid nitric ce vor amplifica distrugerea tisulară
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
106
_____________________________________
Tablou clinic
_____________________________________ _____________________________________
I. Manifestări digestive: - episoade de diaree cu sânge, mucus şi puroi asociate cu dureri abdominale, crampe, tenesme, durere la palpare pe traiectul colonului şi în hipogastru - în puseu, de obicei 3-10 scaune/zi, în formele severe numai emisii de sânge, mucus şi puroi
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
II. Manifestări extradigestive
_____________________________________ _____________________________________
• Manifestări osteo-articulare: sacroileită, artrită, osteoporoză • Manifestări cutanate: eritem nodos, pyoderma gangrenosum, sindrom Sweet, psoriazis, vitiligo, erupţii urticariene, degete hipocratice, acrodermatită enteropatică • Manifestări oculare: uveită, irită, episclerită • Manifestări hepato-biliare: steatoză hepatică, colangita sclerozantă primitivă, amiloidoză hepatică • Manifestări renale: pielonefrite, litiază renală, amiloidoză renală • Manifestări trombo-embolice
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Diagnostic de laborator
_____________________________________ _____________________________________
• Anemie: hipocromă, feriprivă (fier, feritină ↓) sau de tip inflamator (feritină ↑) • Sindrom inflamator: creşterea VSH-ului, leucocitoză, creşterea proteinei C reactive, fibrinogenului, α2 globulinelor • Trombocitoză • În formele severe (megacolon toxic) apar dezechilibre electrolitice: hiponatremie, hipopotasemie, hipocloremie • Prezenţa citolizei şi colestazei atrag atenţia asupra unei patologii hepato-biliare asociate • Anticorpii anti – citoplasmatici neutrofilici perinucleari (p ANCA) - 70% din pacienţii cu RCUH • Markeri ai inflamaţiei identificaţi în materiile fecale: calprotectina
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
107
_____________________________________
Colonoscopie • tipic: afectarea rectului, extensie proximală la nivelul colonului, caracterul continuu al leziunilor endoscopice • în puseu mucoasa “plânge cu sânge”, este friabilă, cu ulceraţii superficiale, eritem difuz, pierderea desenului vascular, prezenţa de mucus şi puroi în lumen • în remisiune mucoasă cu desen vascular şters sau absent, sângerândă la atingere, pseudopolipi inflamatori • în forme cronice – pseudopolipi • Biopsia – obligatorie pentru diagnostic - infiltrat inflamator cu PMN limitat la nivelul mucoasei - prezenţa abceselor criptice (caracteristice în faza acută) - mucoasă hiperemică, edemaţiată, exulcerată - în formele cronice pseudopolipi inflamatori
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Clisma baritată
_____________________________________
- utilă în formele cronice, pentru evaluarea extinderii leziunilor
- aspect granular al mucoasei, ştergerea haustrelor (edem)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
- spiculi marginali, aspect de buton de cămaşă (ulceraţii)
_____________________________________ _____________________________________
- pseudopolipi (imagini lacunare)
_____________________________________
- ileită de reflux (“backwash ileitis”)
_____________________________________ _____________________________________
- forme cronice - haustre dispărute, calibru diminuat, distensibilitate redusă, aspect de microcolie
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Forme clinice
_____________________________________ _____________________________________
• Evolutive - acută fulminantă - cronică intermitentă - cronică continuă (mai rar)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Extensie: - proctite (46%; 50% evoluează progresiv) - colite stângi (17%) - pancolite (37%)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
108
Forme clinice - severitate Factori clinico-biologici (clasificarea Truelove şi Witts) • RCUH uşoară: 1-3 scaune/zi, prezenţa sângelui intermitent în scaun; fără febră, tahicardie, anemie; VSH<30 mm/h • RCUH moderată: criterii intermediare între forma uşoară şi severă • RCUH severă: >6 scaune/zi, prezenţa sângelui la majoritatea emisiilor de fecale, temperatura >37.5°C, frecvenţa cardiacă >90/min, scăderea hemoglobinei cu >75% faţă de normal, VSH>30 mm/h • RCUH fulminantă: >10 scaune/zi, prezenţa sângelui la toate emisiile de fecale, temperatura >37.5°C, frecvenţa cardiacă>90/min, scăderea hemoglobinei cu >75% faţă de normal, VSH>30 mm/h, transfuzii de sânge
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Forme clinice - severitate
_____________________________________ _____________________________________
Factori endoscopici (scorul Mayo) • 0: mucoasă normală • 1: eritem, granularitate, diminuarea desenului vascular, friabilitate • 2: la fel ca 1, în plus eroziuni şi dispariţia desenului vascular • 3: la fel ca 2, în plus ulceraţii şi sângerări spontane
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Diagnostic pozitiv
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Clinic
_____________________________________
Colonoscopie
RCUH
Radiologie
_____________________________________ _____________________________________
Ex. histopatologic
_____________________________________
Laborator
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
109
_____________________________________
Diagnostic diferenţial •
• • • • • • • • • •
Colitele infecţioase (Shigella, Entamoeba histolitica, Campylobacter,
_____________________________________
Giardia, Esherichia coli, Criptosporidium, Mycobacterium avium, Citomegalovirus, Histoplasma, Treponema pallidum,Herpes simplex, Chlamydia trachomatis)
_____________________________________
Colita pseudomembranoasă (Clostridium) BC Hemoroizii şi fisurile anale Cancerul colo-rectal Polipii colo-rectali Diverticuloza colonică Colita ischemică (rect indemn!) Colita de iradiere Colita colagenică şi limfocitară Colonul iritabil
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Complicaţii
_____________________________________
• Megacolonul toxic
_____________________________________ _____________________________________
• Perforaţia
_____________________________________ _____________________________________
• Hemoragia digestivă inferioară
_____________________________________
• Cancerul colo-rectal
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Megacolonul toxic
_____________________________________
• Manifestări sistemice - minim 3 din următoarele: febră > 380C, tahicardie > 120 bătăi/min, globule albe > 10500/mm3, anemie şi toxice (minim 1): deshidratare, diselectrolitemie, hipotensiune arterială, tulburări mentale
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Factorii precipitanţi: hipokaliemia, utilizarea anticolinergicelor şi opiaceelor, explorările endoscopice
_____________________________________
• Examenul obiectiv evidenţiază abdomen destins, meteorizat, sensibil la palpare, cu dispariţia zgomotelor hidro-aerice
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
110
_____________________________________
Megacolonul toxic
_____________________________________ _____________________________________
• Radiografia abdominală simplă colonului transvers > 6 cm
arată
dilatarea
_____________________________________ _____________________________________
• Explorarea colonoscopică contraindicate!
sau
irigografică
sunt
_____________________________________ _____________________________________
• Tratament medical conservator (repaus digestiv, sondă de aspiraţie naso-gastrică, corecţie hidro-electrolitică, antibiotice cu spectru larg, profilaxia manifestărilor tromboembolice, corticosteroizi i.v. sau ciclosporină sau anti-TNF); în caz de eşec → colectomie în urgenţă
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Cancerul colo-rectal
_____________________________________
Factori de risc: • durata evoluţiei bolii (riscul neoplazic apare după 8 ani de evoluţie şi creşte exponenţial după 20 de ani) • extensia bolii (pancolitele prezintă riscul cel mai mare) • asocierea colangitei sclerozante primitive • antecedente familiale de CCR • vârsta tânară la debut Supravegherea colonoscopică • colonoscopie + cromoendoscopie, cu biopsii multiple după 8 ani de evoluţie • absenţa displaziei – colonoscopie la 2 ani sau anual dacă evoluţia bolii este > 20 de ani • displazie severă – colectomie • displazie uşoară – tratament endoscopic (polipectomie, mucosectomie) şi intensificarea supravegherii colonoscopice la 3-6 luni
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Tratament
_____________________________________
Scop: tratarea inflamaţiei, dispariţia simptomelor, inducerea şi menţinerea remisiunii, prevenirea cancerului colo-rectal
_____________________________________
Dieta
_____________________________________
•în formele fulminante se suprimă alimentaţia orală, se administrează nutriţie parenterală •în puseele severe se utilizează o dietă hipercalorică (2500-3000 calorii/zi), hiperproteică (100-150 grame proteine/zi), bogată în săruri minerale şi vitamine •vor fi evitate alimentele care produc reziduri, fructele şi legumele crude, laptele, sucurile de fructe, brânzeturile fermentate, grăsimile prăjite, carnea prăjită sau afumată, dulciurile concentrate, murăturile, condimentele •sunt permise supele de carne şi perişoare, pâinea albă, cartofii fierţi, brânzeturile nefermentate, carnea, şunca, ouăle, budinci, paste făinoase •dieta restrictivă în perioadele de remisiune ale bolii nu previne reactivarea inflamaţiei
_____________________________________
111
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Clase de medicamente
_____________________________________ _____________________________________
• • • • •
Aminosalicilaţii Corticosteroizii Agenţii imunomodulatori Terapia biologică (anti TNFα) Alte clase de medicamente: antibiotice, probiotice
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Aminosalicilaţii
_____________________________________
Preparate de acid 5-aminosalicilic (5-ASA) – în tratamentul de inducţie în formele uşoare şi moderate – în tratamentul de întreţinere al RCUH
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Salazopirina • este formată din sulfapiridină (moleculă lipsită de efecte terapeutice) şi 5 - ASA, legate printr-o legătură azo • tabletă de 500 mg; doza 2 – 4 g/zi • efectele secundare ale salazopirinei: - dependente de doză şi de rata de acetilare (greţuri,vărsături, cefalee, malabsorbţie de folaţi) - independente de doză (anemie hemolitică, neutropenie, infertilitate masculină, erupţii cutanate, hepatită colestatică)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Aminosalicilaţii
_____________________________________ _____________________________________
• Noile preparate de 5-ASA: mesalazină (salofalk, pentasa) au avantajul că sunt lipsite de efectele secundare ale sulfapiridinei şi sunt disponibile şi sub formă de preparate topice (supozitoare, clisme) pentru tratamentul formelor distale • Combinaţia administrării rectale şi orale de mesalazină are eficacitate superioară în inducerea şi menţinerea remisiunii în formele distale de RCUH comparativ cu administrarea izolată per os sau topică
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
112
_____________________________________
Corticosteroizii •
au multiple acţiuni antiinflamatorii şi imunsupresive
•
se utilizează în tratamentul de inducţie al formelor severe de RCUH, în doză de 40-60 mg/zi, cu scăderea progresivă a dozelor
_____________________________________ _____________________________________
•
•
•
pot fi administraţi sistemic (p.o. – prednison, medrol sau i.v – solumedrol, dexametazonă, hidrocortizon) sau în preparate topice (clisme) efectele secundare multiple (Cushing, acnee, hirsutism, hipertensiune arterială, diabet zaharat, osteoporoză etc) le limitează utilizarea pe termen lung
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
nu pot fi folosiţi în menţinerea remisiunii
_____________________________________ _____________________________________
Agenţii imunomodulatori
_____________________________________ _____________________________________
•
sunt folosiţi în tratamentul de întreţinere, în formele cortico-dependente, cortico-rezistente sau în cazul pacienţilor care au contraindicaţii pentru corticosteroizi
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
•
Azatioprina şi 6-mercaptopurina se folosesc în doze de 2,5 respectiv 1,5 mg/kg/zi
•
efecte secundare: leucopenie, pancreatită, reacţii alergice, complicaţii infecţioase, neoplazii
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Terapia biologică
_____________________________________ _____________________________________
•
Infliximabul (anticorp anti TNFα) şi-a dovedit eficienţa în inducerea şi menţinerea remisiunii în RCUH
_____________________________________ _____________________________________
•
•
Indicaţii: formele moderate şi severe, cortico-refractare sau corticodependente Se administrează 5 mg/kgc în perfuzie i.v. (flacoane de 100 mg) în săptămânile 0, 2, 6 şi apoi la fiecare 8 săptămâni
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
113
_____________________________________
Alte clase de medicamente
_____________________________________ _____________________________________
• Antibioticele sunt utile doar în cazul complicaţiilor (megacolon toxic). Nu şi-au dovedit eficacitatea în tratamentul de rutină al puseelor de RCUH
_____________________________________ _____________________________________
• Probioticele (Escherichia coli nissle şi lactobacili) - şi-au dovedit eficacitatea în prevenirea recurenţelor bolii - pot fi folosite ca alternativă sau complementar tratamentului cu aminosalicilaţi în terapia de întreţinere - nu au eficacitate în puseele de activitate ale RCUH
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Plasturii cu nicotină (fumatul are rol protectiv în RCUH!) sunt utili în faza activă a bolii dar nu au efect în menţinerea remisiunii. Nu sunt utilizaţi în practica clinică.
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Tratamentul formelor clinice de RCUH
_____________________________________
1. Forme severe şi fulminante
_____________________________________
- reechilibrare hidroelectolitică, alimentaţie parenterală - profilaxia trombembolismului (heparine cu greutate moleculară mică) - în forme toxico-septice antibioterapie (metronidazol, cefalosporine, ciprofloxacin) - corticoterapie (Hidrocortizon i.v. 300-400mg/zi, apoi – în caz de evoluţie favorabilă - Prednison p.o. 1 mg/kg/zi cu reducerea progresivă a dozelor cu 5 mg/săptămână) - evoluţie nefavorabilă: Ciclosporină 4 mg/kgc/zi iv sau terapie biologică (Infliximab); dacă inducerea remisiunii s-a obţinut cu terapie biologică, Infliximabul va fi administrat la 8 săptămâni ca tratament de menţinere - lipsa ameliorării sub tratament medical – proctocolectomie
2. Forme medii: - Prednison p.o. 40 - 60 mg/zi, cu scăderea progresivă a dozelor (cu 5 - 10 mg/săpt) - se asociază mesalazină 3- 4 g/ zi care va rămâne ca tratament de întreţinere după oprirea corticoterapiei - în formele corticorezistente (nu răspund la corticoterapie), corticodependente (reactivarea bolii la încercarea de reducere sau întrerupere a corticoterapiei) sau în caz de contraindicaţii la corticoterapie se administrează Infliximab şi/sau agenţi imunmodulatori (azatioprină, 6-mercaptopurină) 3. Forme uşoare - Mesalazină p.o. 1,5-2 g/zi sau Salazopirină p.o. 3-4 g/zi 3. Forme distale (rectosigmoidiene): -microclisme sau supozitoare cu Mesalazină sau Budesonid -preparatele topice sunt superioare tratamentului p.o, iar tratamentul combinat topic şi p.o. este superior comparativ cu fiecare în parte
114
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Tratamentul chirurgical
_____________________________________
Indicaţii: x complicaţii acute: megacolon toxic, perforaţie, hemoragie digestivă severă, complicaţii septice x forme non-responsive la tratament medical, cronice continui x detectarea displaziei severe, profilaxia malignizării
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Se practică proctocolectomie totală cu ileo-anastomoză şi crearea unui rezervor ileal (pouch)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
BOALA CROHN
_____________________________________ _____________________________________
Definiţie
_____________________________________
• afecţiune inflamatorie cronică idiopatică ce poate interesa segmentar şi discontinuu orice segment al tractului digestiv, localizându-se cel mai frecvent la nivelul valvei ileo-cecale • procesul inflamator are caracter transmural, se poate extinde până la nivelul seroasei şi a structurilor pericolice, ducând la formarea de abcese, stenoze şi fistule
_____________________________________
Localizare
_____________________________________
- ileon terminal - 30% - ileo-colonică > 50% - colonică - orice segment al tubului digestiv (inclusiv esofag, stomac, duoden, apendice)
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Epidemiologie
_____________________________________
• arii cu incidenţă şi prevalenţă crescută (1-6 la 100.000 locuitori, respectiv 10 – 100 la 100.000 locuitori ) : America de Nord, nord – vestul Europei • arii cu frecvenţă redusă : Africa, Asia, America de Sud, centrul şi sudul Europei
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• afectează egal ambele sexe (cu uşoară predominenţă la sexul feminin)
_____________________________________ _____________________________________
• este diagnosticată cel mai frecvent în jurul vârstei de 30 de ani; al doilea vârf de incidenţă la 60-65 ani
_____________________________________ _____________________________________
• există o tendinţă de creştere a incidenţei BC, fapt constatat şi în România
115
_____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Etiologie
_____________________________________
• Factori genetici - agregabilitate familială - concordanţă la gemenii monozigoţi - mutaţiia genei NOD 2 • Factori dietetici: dulciuri rafinate, alimentaţia săracă în legume şi fructe proaspete, oxidul de titaniu • Factori infecţioşi: Mycobacterium paratuberculosis, virusul rujeolic şi Lysteria monocytogenes
• Alţi factori: fumat, contraceptive orale, antiinflamatorii nonsteroidiene, statusul socio-economic ridicat
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Fiziopatologie
_____________________________________ _____________________________________
• fiziopatologia BC este asemănătoare RCUH
_____________________________________
• predomină răspunsul imun de tip Th1 (celular, reacţii de hipersensibilitate întârziată)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• se eliberează citokine inflamatorii: IFNγ, Il2, Il12, Il18, cu creşterea producţiei de TNFα şi NF-κB
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Morfopatologie
_____________________________________
Macroscopic
_____________________________________
• procesul inflamator interesează discontinuu şi asimetric orice segment al tractului digestiv • rectul este de obicei indemn dar pot exista leziuni anale (abcese perianale, fisuri, fistule) • peretele intestinal este îngroşat şi indurat segmentar • ca urmare a caracterului transmural al inflamaţiei ansele intestinale devin stenotice, cu tendinţă la aglutinare; ulceraţiile profunde se pot extinde în structurile adiacente determinând fistule • mucoasa prezintă ulceraţii aftoide ( ulceraţii superficiale, de mici dimensiuni, bine delimitate, înconjurate de halou hiperemic) • în evoluţie ulcerele se măresc, confluează, au traiecte lineare şi serpinginoase, se extind până la tunica musculară şi delimitează arii de mucoasă normală, creând aspectul de „piatră de pavaj” caracteristic BC
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
116
_____________________________________
Morfopatologie
_____________________________________
Microscopic
_____________________________________
• caracterul transmural al inflamaţiei şi granulomul sarcoid
_____________________________________ _____________________________________
• infiltratul limfoplasmocitar asociat cu fibroză se întâlneşte în toate straturile peretelui intestinal
_____________________________________ _____________________________________
• granulomul de tip sarcoid este format din celule epitelioide şi celule gigante multinucleate înconjurate de un inel periferic de limfocite
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Tablou clinic Simptome intestinale: - diareea - durerea abdominală : localizată în flancul sau fosa iliacă dreaptă sau difuză - rectoragiile sunt rar întâlnite - leziuni perianale : modificări cutanate perianale, leziuni de canal anal, abcese şi fistule
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Manifestări sistemice: febră, scădere ponderală, astenie, alterarea stării generale
_____________________________________
Examenul obiectiv poate evidenţia leziunile cutanate orale şi perianale, paloare, denutriţie, mase tumorale palpabile, abcese, traiecte fistuloase
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
Manifestări extraintestinale
_____________________________________
• Manifestări articulare: artrită, spondilită ankilozantă, osteoporoză • Manifestări cutanate: leziuni perianale (eritemul perianal, „skin tag”, ulcere aftoide, abcese sau fistule perianale);ulceraţii aftoide bucale; inflamaţie cutanată granulomatoasă; eritem nodos; pyoderma gangrenosum • Manifestări oculare: episclerită , sclerită, uveită • Manifestări digestive: colangită, litiază biliară • Manifestări genito-urinare: litiază renală, amiloidoză, fistule • Manifestări trombo-embolice • Manifestări datorate malabsorbţiei
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
117
Explorări biologice
_____________________________________
Anemie, prin mecanisme multiple: inflamaţie, pierderi de sânge, defit de absorbţie a fierului şi vitaminei B12 x Sindrom inflamator (VSH, leucocitoză, proteina C reactivă etc.) x Trombocitoză x Hipoalbuminemie x Teste de citoliză şi colestază modificate în cazul asocierii patologiei hepatice x Dezechilibre hidro-electrolitice în formele severe x Anticorpii anti – Saccharomyces cerevisiae (ASCA) pozitivi sunt utili pentru diferenţierea BC de RCUH x Teste care evidenţiază malabsorbţia : determinarea grăsimilor în scaun, testul Schilling, C14 taurocolat, testul respirator cu H2 etc x Testele genetice (mutaţiile la nivelul genei NOD2) sunt folosite în cercetare şi nu în practica clinică x
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Explorarea endoscopică
_____________________________________
Colonoscopia - leziuni aftoide, ulceraţii adânci, liniare - aspect de piatră de pavaj - prezenţa unor zone de stenoză inflamatorie - fistule - arii de mucoasă normală - biopsie: granulom, infiltrat limfoplasmocitar
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
EDS – pentru evaluarea tractului digestiv superior
_____________________________________
Explorarea intestinului subţire: - Videocapsula – metoda de elecţie dacă nu se suspicionează prezenţa stenozelor - Enteroscopia: permite prelevarea de biopsii
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Clisma baritată -
_____________________________________
_____________________________________
mult mai puţin fidelă decât endoscopia aspect de pietre de pavaj, ulceraţii lineare îngustarea lumenului, zone de stenoză pseudodiverticuli fistule în ileita terminală pe marginea stângă a cecului se poate vedea amprenta unei mase ganglionare; cecul este intolerant şi nu se opacifiază („semnul saltului”)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
118
_____________________________________
Ecografia
_____________________________________
- îngroşarea peretelui intestinal - zone de stenoză sau dilatare
_____________________________________
Computer tomografia, rezonanţa magnetică
_____________________________________
- îngroşarea peretelui, adenopatii inflamatorii, fistule, abcese - Entero – CT, Entero-RM – folosite în special în leziunile localizate la nivelul intestinului subţire
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Clasificarea Montreal Vârsta în momentul diagnosticului Localizare
Forma clinico-evolutivă (fenotip)
A1: < 17 ani A2 >17 - 40 ani A3: > 40 ani L1: ileală L2 :colonică L3: ileocolonică L4: tract digestiv superior (se adaugă L1-L3 când afectările coexistă) B1 nonstenozantă, nonpenetrantă B2 stenozantă B3 penetrantă p : se adaugă formelor B1-B3 când coexistă boală perianală
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Diagnostic diferenţial
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
- colita ischemică - colita de iradiere - RCUH - neoplasmul de colon - apendicita acută - tuberculoza intestinală - limfomul intestinal - boala Behcet - afecţiuni genitale
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
119
Diagnostic diferenţial RCUH - BC
_____________________________________
• Clinic – RCUH: diaree, rectoragii – BC: diaree, dureri abdominale, febră, mase abdominale palpabile, fistule şi abcese perianale • Colonoscopic - RCUH: leziuni continui, nu există arii de mucoasă normală în zona inflamată, mucoasă granulară, friabilă, ulceraţii, pseudopolipi - BC: leziuni discontinui şi asimetrice, ulcere aftoide, aspect de „piatră de pavaj”, stenoze • Histologic - RCUH: inflamaţie limitată la muscularis mucosae, criptite, abcese criptice, ramificarea şi scurtarea criptelor - BC: inflamaţie transmurală, granulom de tip sarcoid, fisuri
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Diagnostic diferenţial RCUH - BC
_____________________________________
• Radiologic - RCUH: leziuni continui, spiculi laterali, scurtarea şi dehaustrarea colonului - BC: leziuni segmentare, interesare intestin subţire, „piatră de pavaj”, stenoze, fisuri, fistule, abcese • Serologic - RCUH: ANCA - BC: ASCA • Complicaţii - RCUH: megacolon toxic, perforaţie - BC: stenoze, abcese, fistule • Tratament chirurgical - RCUH: colectomia totală are viză curativă - BC: tendinţă la recidivă postoperatorie
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Complicaţii
_____________________________________
• • • • •
_____________________________________
Abcese Fistule Stenoze Manifestări perianale Cancer colo-rectal
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
120
_____________________________________
Tratament
_____________________________________
Scop
_____________________________________
• Clasic: inducerea şi menţinerea remisiunii, ameliorarea simptomatologiei • În prezent: - “deep remission”: remisiune clinică, biologică, endoscopică (“vindecarea mucoasei”) şi histologică - schimbarea cursului evoluţiei bolii (împiedicarea evoluţiei spre comportament penetrant sau stenozant) - scăderea numărului intervenţiilor chirurgicale - scăderea numărului de zile de spitalizare - creşterea calităţii vieţii
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Tratament
_____________________________________
• Dieta: aceleaşi principii ca în RCUH • Tratament medicamentos: corticosteroizii, agenţii
_____________________________________
imunmodulatori, terapia biologică, derivaţii 5-ASA, antibioticele
• Tratament endoscopic: dilatarea stenozelor • Tratament chirurgical - complicaţii intestinale (ocluzii, abcese, perforaţie) - eşec al terapiei medicale - manifestări extraintestinale (artrită, uveită, pyoderma) • rezecţii segmentare cât mai conservatoare, precum şi tratamentul specific al complicaţiilor (abcese, fistule)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Corticosteroizii • • • • •
_____________________________________
se folosesc pentru inducerea remisiunii în BC se administrează intravenos (în formele severe) sau per os 40 – 60 mg/zi, cu scăderea progresivă a dozelor nu pot fi utilizaţi pentru menţinerea remisiunii efecte secundare multiple (de la cele “cosmetice” până la creşterea riscului de infecţii severe) budesonidul - corticoid care se metabolizează la primul pasaj hepatic - acţionează la nivelul ileonului şi colonului drept - are efecte secundare sistemice reduse - tablete de 3 mg, se administrează 9 mg/zi
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
121
_____________________________________
Agenţii imunomodulatori
_____________________________________ _____________________________________
• azatioprină (2,5 mg/kg/zi), 6 mercapto-purină (1,5 mg/kg/zi), metotrexat (15-25 mg/săptămână) • utili în menţinerea remisiunii • se asociază corticoterapiei pentru reducerea dozelor de cortizon • prevenirea imunogenităţii la pacienţii cu terapie biologică • asocierea imunmodulatorului cu Infliximab (comboterapia) este superioară comparativ cu monoterapia la pacienţii naivi (studiul Sonic) • tratament eficient pentru închiderea fistulelor • efectele secundare – prezentate la RCUH
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Derivaţii 5-ASA
_____________________________________
• eficacitate limitată în BC • pot fi folosiţi în formele uşoare sau medii de BC cu afectare colonică
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Antibioticele • se folosesc în tratamentul formelor moderate de BC, în cazul leziunilor perianale, abceselor şi fistulelor, pentru profilaxia recidivelor postoperatorii • se utilizează metronidazolul, singur sau în asociere cu fluorochinolone (Ciprofloxacin 1g/zi)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Agenţii biologici • •
• • •
_____________________________________
Anticorpi monoclonali anti-TNFα Infliximab – prima generaţie (proteine murine), aprobat din 1998 în tratamentul BC Adalimumab - anti-TNFα alcătuit 100% din proteine umane Certolizumab - anticorpi monoclonali pegylaţi umanizaţi Eficacitate similară indiferent de agentul biologic folosit! Indicaţii: formele moderat – severe de BC şi BC fistulizantă Sunt utili atât în inducerea cât şi în menţinerea remisiunii Posologie: Infliximab (1fiolă = 100 mg) se administrează în perfuzie intravenoasă 5 mg/kgc la 0, 2, 6 săptămâni (inducţie) şi ulterior la 8 săptămâni (menţinere) Adalimumab (1fiolă = 40 mg) se administrează subcutanat 160 mg la săptămâna 0, 80 mg în săptămâna 2 (inducţie) şi ulterior 40 mg la 2 săptămâni (menţinere)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
122
Agenţii biologici
_____________________________________
• şi-au dovedit utilitatea şi în manifestările extraintestinale (pyoderma gangrenosum, uveită, spondilită) • durata tratamentului de menţinere nu este definită (2 ani după obţinerea remisiunii profunde, cu vindecarea mucoasei?) • efecte secundare: - reacţii alergice (infliximab) - risc de reactivare a unor infecţii latente (TBC, hepatită virală etc); este obligatoriu screeningul infecţiilor şi vaccinarea înainte de începerea terapiei biologice - risc neoplazic: melanom, cancere cutanate nonmelanozice, limfoame (la bărbaţii tineri risc pentru limfomul hepato-splenic cu celule T asociat cu mortalitate crescută) - formare de autoanticorpi, afectare neurologică (mielită, nevrită optică), hepatotoxicitate, insuficienţă cardiacă
Abordarea terapeutică “în trepte”
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
• Step up: se începe cu 5 ASA, corticoterapie, imunmodulator, terapia biologică fiind rezervată cazurilor refractare sau corticodependente (dezavantaje: efecte secundare corticoterapie, nu modifică evoluţia bolii); Varianta recomandată de protocolul românesc! • Top down: introducerea terapiei biologice încă de la începutul bolii (dezavantaje: riscul efectelor secundare, costuri, “overtreatment”) • Step up accelerat: permite introducerea precoce a terapiei biologice la pacienţii cu factori de prognostic nefavorabil (vârsta tânără, boală extinsă, fistule, afectare perianală, ulceraţii profunde la endoscopie)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
123
124
CANCERUL COLORECTAL _____________________________________ _____________________________________
Epidemiologie
_____________________________________
• A 3-a cauză de morbiditate prin cancer • 5 – 6% din populaţia globului va dezvolta CCR pe parcursul vieţii
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• A 3-a cauză de deces - F - după sân, uter
_____________________________________
- B - după plămân, stomac • Incidenţa a rămas aceeaşi, mortalitatea a scăzut în ultimii 30 de ani • A crescut localizarea proximală comparativ cu cea distală • După 50 ani riscul creşte exponenţial (mutaţii genetice succesive acumulate)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Epidemiologie
_____________________________________ _____________________________________
• Variabilitate geografică foarte mare; incidenţă: - crescută > 30/100.000 loc - SUA,Europa de Vest
_____________________________________ _____________________________________
- intermediară - 20-30 /100.000 loc – Europa de Est
_____________________________________
- joasă – 20/100.000 loc - Africa
_____________________________________ _____________________________________
• România - 10,1/100.000 sex M
_____________________________________
- 7,3/100.000 sex F
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
125
Factori de risc
_____________________________________
I.
Factori genetici 1. ereditari - polipoza adenomatoasă familială (FAP) - cancerul colorectal ereditar non-polipozic (HNPCC) 2. istoricul personal sau familial de adenoame sau CCR II. BII III. Factorii de mediu IV. Alţţi factori Interacţiunea dintre factorii genetici şi cei de mediu: - 75% cancere sporadice (factori de mediu) - 20% predispoziţie familială - 5% sindroamele de polipoză (FAP, HNPCC, Peutz – Jeghers, Cowden)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Caracteristici în CCR ereditar (FAP sau HNPCC):
_____________________________________
• • • • •
Diagnostic la vârstă < 50 de ani Număr crescut de polipi Cancere sincrone sau metacrone Tumori benigne sau maligne extracolonice Multiple rude, generaţii succesive afectate
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Polipoza adenomatoasăă familială (FAP) • boală autosomal dominantă, mutaţii gena APC sau gena MYH (20%)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• poate asocia manifestări extracolonice: hipertrofia epiteliului pigmentar retinian, osteoame, chisturi epidermoide şi sebacee, tumori desmoide (sindrom Gardner)
_____________________________________
• caracterizată prin prezenţa a mii de polipi adenomatoşi cu transformare neoplazică dacă nu sunt extirpaţi
_____________________________________
• vârsta medie de apariţie - 16 ani, CCR în jur de 39 ani
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
126
Polipoza adenomatoasăă familială (FAP) • risc crescut de adenoame şi adenocarcinoame: duoden, jejun, stomac, pancreas, tract biliar + cancer de tiroidă, glioame • se recomandă testarea mutaţiei APC (± MYH) la toţi cei cu > 100 adenoame colonice şi la toate rudele de gradul I ale pacienţilor cu FAP • colectomie profilactică
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Polipoza adenomatoasă familială atenuată: prezenţa < 100 de adenoame, apare cu 10 ani întârziere faţă de FAP, polipi localizaţi cel mai frecvent în colonul proximal
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
HNPCC (sindromul Lynch) • Sindrom autosomal dominant, caracterizat prin mutaţia uneia din genele implicate în repararea ADN – ului; molecular - instabilitatea microsateliţilor (MSI) • CCR cu debut precoce (45 ani), proximal + cancere extracolonice • Criterii de diagnostic (Amsterdam): minim 3 subiecţi înrudiţi cu cancer în cadrul sindromului HNPCC (cancer colorectal, endometru, rinichi, IS, stomac, pancreas, ovar, tract biliar, creier, cutanat – tumori sebacee) - dintre care unul să fie rudă de gradul I cu ceilalţi doi - cel puţin 2 generaţii succesive afectate - cel puţin un caz să fie diagnosticat sub 50 ani - absenţa FAP
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
HNPCC (sindromul Lynch) • Screening: testarea MSI (imunohistochimie – expresia proteică a genei MMR) • Criterii de screening (Bethesda): - CCR diagnosticat la un pacient < 50 de ani - CCR metacron sau sincron sau tumori extracolonice asociate indiferent de vârstă (asociere de glioame=sindrom Turcot, keratoacantoame = sindrom Muir-Torre) - CCR cu instabilitate a microsateliţilor înaltă identificată histologic la un pacient < 60 de ani - CCR sau tumori asociate extracolonice diagnosticate < 50 de ani la cel puţin o rudă de gradul I - CCR sau tumori asociate extracolonice diagnosticate la orice vârstă la cel puţin două rude de gradul I sau II • Colectomia profilactică la purtătorii mutaţiei MMR este controversată!
127
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Predispoziţţia familială de CCR
_____________________________________ _____________________________________
• Riscul relativ pentru o rudă de gradul I afectată este de 1,7
_____________________________________ _____________________________________
• Riscul creşte în cazul mai multor rude afectate sau în cazul diagnosticului acestora < 55 ani
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Responsabilă pentru 20% din CCR
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
BII
_____________________________________
• Risc crescut atât pentru RCUH cât şi pentru BC după 8 10 ani de evoluţie
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• RCUH – colita stângă risc de 3 x >, pancolita de 15 x > comparativ cu populaţia generală • Asocierea colangitei sclerozante primitive creşte riscul de CCR
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• După 8 ani – supraveghere colonoscopică
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Factorii de mediu
_____________________________________ _____________________________________
• Factori de risc: - obezitatea (mecanisme:sistemul insulină – factor de creştere insuln-like, adipokine, imunomodulare) - sedentarismul - consumul excesiv de alcool - fumatul (rol controversat) - carnea roşie (în special cea prăjită), grăsimile, carbohidraţii
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
128
_____________________________________
Factorii de mediu • Factori protectivi - Dieta bogată în fructe, legume şi fibre alimentare (antioxidante, antiproliferative, antiinflamatorii, diluează carcinogenii din lumen, inhibă activitatea carcinogenetică bacteriană) - Calciul, vitamina D - Vitamine A, B, C, E, acidul folic - Seleniul Alţţi factori de risc • DZ • Acromegalia • Colecistectomia • Anastomoza uretero-colică
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Mutaţţii genetice în adenoame şi CCR • Secvenţa adenom – carcinom: 5 – 10 ani 2 modele: • Modelul supresor (instabilitate cromosomială): inactivarea genelor supresoare (APC, p53, DCC) – activarea oncogenelor (K - ras) - aceste mutaţii se întâlnesc în 50 -80% din CCR sporadic • Modelul mutator (instabilitatea microsateliţilor - MSI) – mutaţii ale genelor reparatorii – în sindromul Lynch dar şi în 15 – 20% din CCR sporadic (proximal, mai frecvent la femei, slab diferenţiat, caracter mucinos)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Morfopatologie
_____________________________________ _____________________________________
• 3 – 5% sincrone sau metacrone • 25% - cec şi ascendent
_____________________________________
• Macroscopic: vegetant, ulcerat, stenozant
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
• Histologic: - 90 – 95% adenocarcinoame (variante: carcinomul mucinos, cu celule în inel cu pecete) - rar: carcinom cu celule scuamoase, limfom, sarcom, carcinom nediferenţiat
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
129
_____________________________________
Stadializarea CCR
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Clasificarea Dukes
_____________________________________
Clasificarea TNM
_____________________________________
-
Invazia tumorală
-
Afectarea ganglionară
-
Metastazarea la distanţă
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Clasificarea DUKES:
_____________________________________ _____________________________________
Stadiul A:
tumora invadează mucoasa şi submucoasa
_____________________________________
Stadiul B1:
tumora invadează musculara proprie
_____________________________________
Stadiul B2:
tumora penetrează complet musculara proprie şi invadează seroasa până la grăsimea pericolică
_____________________________________
orice grad de invazie tumorală cu prinderea <4 ganglioni locoregionali
_____________________________________
Stadiul C2:
orice grad de invazie tumorală cu prinderea >4 ganglioni locoregionali
_____________________________________
Stadiul D:
metastaze în organe la distanţă
Stadiul C1:
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Clasificarea TNM
_____________________________________
T0=fără evidenţa tumorii primare Mo =fără MTS Tis=carcinom «in situ» M1 = MTS prezente T1=tumoră ce invadează submucoasa T2=tumoră ce invadează muscularis propria T3=tumoră ce invadează peretele muscular până la seroasă T4=tumoră ce invadează direct alte organe sau structuri şi/sau perforează peritoneul visceral
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
N0=fără metastaze în ganglionii regionali N1=metastaze în 1-3 ganglioni pericolici sau perirectali N2=metastaze în >4 ganglioni pericolici sau perirectali N3 = metastaze în oricare din ganglionii situaţi în lungul arterelor ileocolice,colică stângă,medie,dreaptă, mezenterica inferioară şi rectala superioară
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
130
_____________________________________
Stadiul
TMN
Dukes
Supravieţuirea la 5 ani
_____________________________________
>95%
_____________________________________
_____________________________________
Std 0
Tis
No
Mo
-
Std II
T1/T2
No
Mo
A
80-95%
_____________________________________
Std IIA
T3
No
Mo
A
72-75%
_____________________________________
Std IIB
T4
No
Mo
B
65-66%
_____________________________________
Std IIIA
T1/T2
N1
Mo
B
55-60%
_____________________________________
Std IIIB
T3/T4
N1
Mo
C
35-42%
Std IIIC
Oricare T N2
Mo
C
25-27%
Std IV
Oricare T Oricare N M1
C
0-7%
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Diagnostic clinic
_____________________________________
Pacienţi simptomatici:
_____________________________________
- tulburări de tranzit recent instalate: constipaţia – colon stâng, diareea – colon drept, alternanţă constipaţie - diaree
_____________________________________
- rectoragie: de obicei în neoplasmele stângi
_____________________________________
- anemie feriprivă (colon drept)
_____________________________________
- dureri abdominale, simptomatologie suboclusivă
_____________________________________
- defecaţie incompletă, tenesme rectale, scaun “în creion”
_____________________________________
- formaţiune palpabilă
_____________________________________
- simptome legate de metastaze: ascită, hepatomegalie dureroasă
_____________________________________
Pacienţi asimptomatici(screening şi supraveghere)
_____________________________________ _____________________________________
Tuşeu rectal!
_____________________________________ _____________________________________
Explorări paraclinice
_____________________________________ _____________________________________
• Teste de laborator: hemoragii oculte, anemie, teste hepatice (MTS hepatice), ACE – rol în supraveghere • Teste genetice – identificarea mutaţiilor • Colonoscopia cu biopsie – standardul “de aur” • Clisma baritată cu dublu contrast • Colonografia CT (colonoscopia virtuală) • Videocapsula colonică • Explorări necesare stadializării: ecografie abdominală, Rx torace, ecoendoscopie (apreciază extensia în perete), CT cu substanţă de contrast, tomografie cu emisie de pozitroni (PET)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
131
Diagnostic diferenţţial • • • • • • • • • •
_____________________________________ _____________________________________
Hemoroizi, fisuri anale BII Diverticuloza colonică Colita ischemică şi colita radică Angiodisplazia colonică Colonul iritabil Tuberculoza intestinală Endometrioza intestinală Limfomul intestinal Alte cancere digestive
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Evoluţţie. Prognostic
_____________________________________ _____________________________________
• evoluţie – lent progresivă
_____________________________________
• pacienţi cu CCR recidivant - supravieţuire < 5 ani de la diagnostic
• pacienţi cu metastaze hepatice - supravieţuire 4,5 luni
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• diagnostic precoce şi chirurgie în stadiile curabile supravieţuire la 5 ani 80%
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Complicaţii: metastazarea, ocluzia, perforaţia, hemoragia
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Tratament
_____________________________________
Tratament chirurgical • Colectomie, cu excizia tumorii, margine de siguranţă de 2 – 5 cm, excizia mezenterului, a grăsimii pericolice şi a ganglionilor de drenaj • În FAP – colectomie totală cu anastomoză ileoanală/rectală • Obstucţie, perforaţie – colostomă, cu restabilirea continuităţii după 4 – 8 săptămâni • Colectomia laparoscopică – scurtează spitalizarea, necesarul medicaţiei postoperatorii – nu se practică în mod curent • Tratamentul MTS hepatice: rezecţie, hepatectomie, alcoolizare, ablaţie prin radiofrecvenţă
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
132
Tratament
_____________________________________
Chimioterapia • Adjuvant (după intervenţia chirurgicală) în stadiul III, controversată în stadiul II • Schema standard: 5 fluorouracil asociat cu acid folinic şi oxaliplatin, 6 luni • Capecitabina, Irinotecan – linia a II-a • Agenţii biologici - Cetuximab: anticorp monoclonal care blochează receptorul factorului epidermal de creştere asociat cu ligandul său - Bevacizumab: anticorp monoclonal recombinat umanizat al factorului de creştere al endoteliului vascular – blochează angiogeneza • În cancerul avansat: 5 fluorouracil + acid folinic + irinotecan sau oxaliplatin + bevacizumab (supravieţuire 20 – 24 luni în CCR metastatic)
_____________________________________
Tratament
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
Tratamentul cancerului rectal • Chirurgical: rezecţie cu anastomoză colo-rectală, amputaţie de rect cu anus iliac stâng • Preoperator: radioterapie asociată cu 5 fluorouracil, 5 zile/săptămână, 6 săptămâni • Postoperator: 5 fluorouracil + acid folinic 4 luni
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Profilaxia CCR
_____________________________________
• Profilaxia primarăă - dietă echilibrată, bogată în fructe, legume, fibre, evitarea cărnii roşii prăjite, combaterea obezităţii, fumatului, consumului excesiv de alcool - suplimentarea cu calciu, vitamina D, acid folic – rol controversat - medicamentos: - aspirina, AINS, inhibitorii COX2 - acidul ursodeoxicolic (colangita sclerozantă asociată BII) - tratamentul cu derivaţi 5 ASA în RCUH - hipolipemiante (simvastatina)
_____________________________________
• Screening şi supraveghere
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
133
Modalităăţi de screening în CCR
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
1. Hemoragii oculte (FOBT) • 2 tipuri de teste: - Guiac – au la bază activitatea peroxidaz – like a hemoglobinei fecale (dependente de dietă, medicamente, rezultate fals pozitive şi fals negative) - Imunochimice – recomandate • Avantaje: cost redus, noninvazivă, complianţă crescută • Dezavantaje: sensibilitate redusă (multe adenoame şi cancere nu sângerează!)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Modalităăţi de screening în CCR 2. Sigmoidoscopia • Avantaje: pregătire cu clisme, nu necesită sedare, mai puţin invazivă comparativ cu colonoscopia • Dezavantaje: decelează numai leziunile distale
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
3. Combinaţia FOBT anual + sigmoidoscopie la 5 ani
_____________________________________ _____________________________________
4. Clisma baritată cu dublu contrast – nu se mai foloseşte ca metodă de screening
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
5. Colonoscopia – “gold standard” • Sensibilitate de 90-95% • Dezavantaje: complianţă, pregătire, costuri
_____________________________________ _____________________________________
Modalităăţi de screening în CCR
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
6. Noi metode de screening (necesită validare în practica curentă) - Colonoscopia virtuală – sensibilitate de 81 – 94% - Testarea ADN – ului fecal: limitat datorită costurilor mari - Creşterea performanţei colonoscopiei – cromoscopie, magnificaţie, „narrow band imaging” - Videocapsula colonică - Viitor: colonoscopia asistată, colonoscop autopropulsat, autonavigabil (Aer – O – Scope)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
134
Recomandăări de screening şi supraveghere
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Risc mediu (populaţie asimptomatică > 50 de ani) - Hemoragii oculte – anual - Sigmoidoscopie sau clismă baritată cu dublu contrast sau colonoscopie virtuală la 5 ani - colonoscopie la 10 ani
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Recomandăări de screening şi supraveghere
_____________________________________
• Risc crescut (1)
_____________________________________ _____________________________________
Categorie de risc 1-2 adenoame < 1 cm Istoric personal de polip 3 – 10 polipi sau polip > 1 cm sau polip vilos sau displazie înaltă > 10 polipi
Metodă Colonoscopie la 5 – 10 ani Colonoscopie la 3 ani
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Colonoscopie la < 3 ani
Polip sesil (polipectomie Colonoscopie la 3 – piecemeal) 6 luni
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Recomandăări de screening şi supraveghere
_____________________________________ _____________________________________
• Risc crescut (2)
_____________________________________ _____________________________________
Istoric personal de CCR
perioperator
postoperator
Colonoscopie înainte de operaţie sau în primele 6 luni după
_____________________________________
Colonoscopie la 1, 3, 5 ani de la explorarea anterioară
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
135
Recomandăări de screening şi supraveghere
_____________________________________ _____________________________________
• Risc crescut (3) Istoric familial de polipi sau CCR
1 rudă grd I < 60 ani sau 2 rude de grd I cu CCR
1 rudă grd I > 60 de ani sau ≥ 2 rude grd 2 cu CCR
_____________________________________
Colonoscopie la 5 ani începând de la 40 de ani sau cu 10 ani mai devreme decât vârsta diagnosticului rudei cu CCR Orice metodă de la risc mediu la 5 ani
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Recomandări de screening şi supraveghere
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Risc înalt - FAP – sigmoidoscopie anuală începând de la vârsta de 10- 12 ani
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
- HNPCC – colonoscopie: - anual sau la 2 ani începând de la vârsta de 20 – 25 ani sau cu 10 ani mai devreme decât cel mai tânăr membru al familiei diagnosticat
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
- BII – colonoscopie cu biopsii multiple anual sau la 2 ani (după 8 ani)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
136
HEPATITA CRONICĂ VIRALĂ C _____________________________________ _____________________________________
Date generale
_____________________________________
Virusul C- familia flaviviridae, 55-65 nm 6 genotipuri şi peste 100 subtipuri Timp de înjumătăţire ~2,7 ore Producţia zilnică: 10 trilioane de virioni Infecţia cu virus C este responsabilă de ~40% din patologia hepatică • 180 milioane persoane, ~3% din populaţia globului infectată cronic cu virus C • Prevalenţa în România 4,9% predomină genotipul 1b (99%) • Hepatita cronică C- cea mai frecventă indicaţie de transplant
• • • • •
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Factori de risc pentru transmiterea VHC • Droguri intravenoase • Antecedente de folosire a altor droguri (cocaină, marijuana) • Activitate sexuală cu risc crescut (parteneri sexuali multipli, vârsta tânără de începere a vieţii sexuale) • Transfuzii de sânge şi derivate de sânge (în particular înainte de 1992) • Transplant de organe • Hemodializa • Asistente, doctori - contaminare ace, seringi • Expunere perinatală –sub 5% • Stomatologie • Manichiură, pedichiură, piercing, tatuaje • Gradul de sărăcie, nivelul de educaţie • Statusul marital: divorţaţi sau separaţi
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
137
_____________________________________
Istoria naturalăă
_____________________________________
• Infecţia acută se rezolvă spontan în 20 % din cazuri şi se cronicizează în 80 %
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Evoluţia cronică a infecţiei poate fi stabilă ( 80%) sau progresivă spre ciroză ( 20%) • Ciroza hepatică, la rândul ei, poate progresa lent (75%) sau rapid (25%) spre insuficienţă hepatică, HCC, deces în absenţa transplantului, sub influenţa factorilor precipitanţi (virus B, HIV, alcool, factori genetici etc)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Istoria naturalăă
_____________________________________
• Stadiul fibrozei - cel mai important factor prognostic al evoluţiei infecţiei cronice
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Progresia fibrozei - direct proporţională cu: vârsta înaintată la care a survenit infecţia (>40 ani), sexul masculin, consumul exagerat de alcool, coinfecţia VHB sau HIV sau transaminaze crescute persistent
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• În prezent nu sunt teste serologice standardizate pentru predicţia progresiei fibrozei (colagen tip 4, laminina) • Teste genetice - (gene care determină progresia fibrozei) - nu se fac uzual
• Încărcătura virală şi genotipul nu par să influenţeze semnificativ progresia fibrozei
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Evaluarea pacientului
_____________________________________
• Tablou clinic • Umoral – biochimic – nu sunt elemente caracteristice; de obicei prezenţa sindromului de citoliză obligă investigarea etiologiei! • Markerii serologici • Evaluarea fibrozei hepatice • Metode imagistice: ecografie, EDS – la cei cu fibroză avansată pentru diagnosticul CH şi complicaţiilor acesteia
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
138
Tablou clinic
_____________________________________
• Majoritatea pacienţilor sunt asimptomatici • Pot apare simptome nespecifice (cel mai frecvent astenie neexplicată, dureri musculare, greţuri, vărsături etc.) - nu se corelează cu activitatea bolii • Manifestăări extrahepatice: - crioglobulinemie 40-90% - afecţiuni reumatologice 19-31% - porfiria cutanea tarda 1-2% - limfom malign non-Hodgkin 0-42% - glomerulonefrită 5-10% - afecţiuni autoimune 14-20% - lichen plan 1-2% - afecţiuni neurologice 5-9%-polineuropatie senzitivă - afecţiuni oculare <1%- retinopatie
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Markerii VHC
_____________________________________
1. Genotipul VHC: 6 genotipuri (1-6), aproximativ 100 subtipuri - genotipurile 1,2,3 - în întreaga lume (România 1b 99%) - genotipurile 4,5 – Africa, 6 – Asia - genotipul- caracteristică intrinsecă, nu se modifică în timp
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
2. ARN-VHC - cel mai bun marker al replicării virale - detectabil în sângele periferic la 1-2 săptămâni după infecţie - diferenţiază hepatita acută virală C vindecată de infecţia cronică cu VHC 3. Ac anti-VHC: - pot fi detectaţi prin teste uzuale la 7-8 săptămâni după infecţie - în infecţia cronică persistă toată viaţa
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Evaluarea practicăă a fibrozei hepatice
_____________________________________ _____________________________________
3 modalităţi:
_____________________________________
• Teste non-invazive sanguine care evaluează singure sau combinate fibroza hepatică (Fibrotest, FibroMax)
_____________________________________
• Metode imagistice (elastometrie – Fibroscan)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Puncţia biopsie hepatică
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
139
_____________________________________
Tratament
_____________________________________
Scopuri principale:
_____________________________________
• Eradicarea virală – cu obţinerea răspunsului viral susţinut (RVS) • RVS este echivalent cu “vindecarea virală”(“cure hepatitis”)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Scopuri secundare: • • • •
_____________________________________
încetinirea progresiei fibrozei prevenirea apariţiei hepatocarcinomului prelungirea supravieţuirii îmbunătăţirea calităţii vieţii
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Ideal orice pacient cu hepatită cronică cu virus C beneficiază de tratament antiviral
_____________________________________ _____________________________________
Schema de tratament actualăă în România
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
INTERFERON PEGYLAT subcutanat - 180μg/săptămână PEG alfa 2a sau - 1,5 μg/kgc/ săptămână PEG alfa 2b
_____________________________________ _____________________________________
+
_____________________________________
RIBAVIRINĂ 13,5 mg/kgc (per os, tableta de 200 mg, 800 – 1200 mg/zi)
_____________________________________ _____________________________________
RVS ≈ 50%
_____________________________________
! Durata tratamentului se face în funcţie de valoarea iniţială a viremiei, stadiul fibrozei şi tipul de răspuns viral la tratament (clasic 48 săptămâni)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Contraindicaţţiile absolute ale tratamentului antiviral
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Interferon: afecţiuni psihiatrice cu componentă majoră depresivă, ciroza decompensată, boli autoimune, afecţiuni cardiace severe
• Ribavirină:anemie preexistentă (<10g/dl), insuficienţă renală, cardiopatie ischemică Atenţie: perioda fertilă (risc teratogen), nu se administrează în alăptare
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
140
Tipuri de răăspuns în raport cu nivelul ARN-VHC în terapia cu IFN pegylat + RBV
_____________________________________
• Răspuns virusologic rapid (RVR) complet - ARN-VHC nedetectabilă la săptămâna 4
_____________________________________
• Răspuns virusologic precoce (RVP) complet - ARNVHC nedetectabilă la săptămâna 12
_____________________________________
• Răspuns virusologic precoce parţial - scăderea cu ≥ 2 log a ARN-VHC la 12 săptămâni, ARN-VHC nedetectabilă la 24 săptămâni
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
• Răspuns virusologic la sfârşitul tratamentului - viremie nedetectabilă la sfârşitul tratamentului (24 sau 48 de săptămâni) • Răspuns virusologic susţinut - ARN VHC nedetectabilă la 24 săptămâni de la terminarea tratamentului
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
• Non-responder: a. răspuns virusologic nul: lipsa scăderii cu 2 log a ARN - VHC la 12 săptămâni b. răspuns virusologic parţial: scăderea cu ≥2 log la 12 săptămâni, dar ARN - VHC rămâne detectabil
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• “Breakthrough”- ARN - VHC nedetectabil precoce, detectabil oricând înainte de încheierea tratamentului
_____________________________________ _____________________________________
• Recăădere – ARN - VHC nedetectabil la sfârşitul tratamentului, detectabil la monitorizarea posttratament
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Factori de prognostic ai răspunsului la tratament Genotipul viral → 2,3 - cea mai mare rată de răspuns Gradul de fibroză → cu cât fibroza >, RVS < Încărcătura virală → invers proporţional Rasa → afroamericani - răspuns scăzut la tratament datorită predispoziţiei genetice de a activa IFN endogen, la asiatici - răspuns mai bun • Nivelul ALT- răspuns invers proporţional • Greutatea corporală →invers proporţional (obezitatea contribuie la progresia rapidă a fibrozei) • Consumul de alcool →progresie rapidă a fibrozei, HCC • Sexul, vârsta şi momentul infecţiei →F<40 ani, infecţie recentă- răspuns favorabil • Coinfecţie HIV+ VHC scade RVS Esenţial: evitarea întreruperii şi păstrarea ribavirinei >60% doză cumulativă! • • • •
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
141
_____________________________________
Markeri genetici în evaluarea răăspunsului la tratamentul cu IFN pegylat + RBV
_____________________________________ _____________________________________
Polimorfismul interleukinei 28B (lambda 3 interferon de pe cromosomul 19)
_____________________________________ _____________________________________
• IL28B (poziţia alelelor citozină-timidină) CC→RVS 69% creşte complianţa şi motiveză pacientul CT →RVS 33% nnu este recomandat de rutină TT→ RVS 27%
_____________________________________
• Nu se cunoaşte rolul IL 28B în tripla terapie sau regimurile “interferon free”
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Efecte adverse obişşnuite la dubla terapie • De obiecei sunt uşoare sau moderate • Au gravitate medie <10% din pacienţi - necesită monitorizare • Severe şi ireversibile sunt extrem de rare • Reacţii la locul injecţiei, dermatite, alopecie • Sindrom pseudogripal (cefalee, febră, astenie, mialgii, inapetenţă); cel mai frecvent bine controlat cu paracetamol • Afectare hematologică: leucopenie, trombopenie - IFN; anemie hemolitică - RBV • Tulburări psihice (depresie, iritabilitate, insomnii) • Accentueză disfuncţii tiroidiene preexistente
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
2011
_____________________________________
• Au fost aprobate în SUA şi apoi în Europa 2 medicamente cu acţiune antivirală directă (DAA) • Acestea sunt inhibitori de protează N3/N4- Boceprevir şi Telaprevir • Asocierea DAA la biterapie a determinat creşterea RVS în genotipul 1a,b • IFN pegylat + RBV + antivirale cu acţiune directă (DAA) (boceprevir, telaprevir) → RVS creşte cu 21 - 31% - naivi 40 - 60% - recădere 33 - 45% - parţial responderi 24 - 28% - non-responderi
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
142
_____________________________________
Efecte secundare la tripla terapie • Efectele secundare sunt aditive şi cumulative cu cele ale dublei terapii • Sunt reversibile după întreruperea tratamentului • Efecte noi: Boceprevir- ageuzie Telaprevir- manifestări anorectale şi exantem cu diferite grade
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Atenţie: diminuarea dozelor de DAA determină rezistenţăse impune ÎNTRERUPEREA TRATAMENTULUI, NU SCĂDEREA DOZELOR DE ANTIVIRALE CU ACŢIUNE DIRECTĂ!
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Viitor
_____________________________________ _____________________________________
• • • • •
Regimuri “interferon free” Antivirale orale singure sau combinate ± ribavirină Scurtarea terapiei Creşterea RVS>90% “Substanţa ideală”- tableta unică, acţiune pe toate genotipurile, efecte secundare neglijabile, administrare indiferent de vârstă, comorbidităţi sau asocieri virale, costuri mici
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
143
144
HEPATITA CRONICĂ VIRALĂ B _____________________________________ _____________________________________
Epidemiologie
_____________________________________
• Peste 350 milioane persoane purtătoare de Ag HBs pe glob
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Prevalenţă: - scăzută (<2%): Europa de Vest, SUA, Canada, Australia, Noua
_____________________________________
Zeelandă
_____________________________________
- medie (2-7%): ţări mediteraneene, Japonia, Asia Centrală, Orientul
_____________________________________
Mijlociu, America Latină; România 6%
_____________________________________
- ridicată (> 8%): Asia de Sud, China, Africa
_____________________________________
• Spectrul bolii: purtător cronic inactiv – hepatită cronică – ciroză hepatică - hepatocarcinom
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Virusul hepatic B
_____________________________________ _____________________________________
x VHB face parte din familia hepadnaviridae • Genomul viral este un ADN dublu catenar, circular, deschis; proteinele majore virale sunt codate de 4 gene • Virusul are opt genotipuri (A-H), a căror prevalenţă variază în funcţie de zona geografică
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Mod de transmitere: - verticală (mame Ag HBs +) - orizontală (în special în ariile endemice)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
145
_____________________________________ _____________________________________
Factori de risc pentru transmiterea VHB: - transmiterea verticală -activitatea sexuală cu risc crescut (parteneri sexuali multipli, homosexualitate) -droguri intravenoase -hemodializa -ariile de înaltă endemicitate -profesia medicală -stomatologie -manichiura, tatuaje, piercing
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Tablou clinic
_____________________________________
• Pacienţii sunt în general asimptomatici
_____________________________________
• Simptomatologia hepatitei cronice este nespecifică : astenie, dureri în hipocondrul drept, scăderea apetitului, greaţă, subicter
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Manifestările extrahepatice (20%) includ: -artralgii (cea mai frecventă manifestare extrahepatică) -glomerulonefrită -periarterită nodoasă -criglobulinemie mixtă esenţială
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Teste serologice • Diagnosticul infecţiei VHB se bazează în general pe detectarea AgHBs, primul marker viral detectabil în ser • Anticorpii anti-HBc din clasa IgM apar în primele 6 luni de la infecţia acută (pot apare ocazional şi în cursul episoadelor de reactivare a infecţiei cronice) • IgG anti HBc apar după 6 luni, fiind un indicator al infecţiei cronice • Ag HBe/Ac HBe – definesc tipul de hepatită cronică (Ag Hbe pozitivă sau negativă) • Replicarea virală activă este definită de prezenţa AgHBe şi/sau a ADN VHB • Ac anti HBs reprezintă anticorpi protectori, markeri ai vindecării şi ai imunităţii la reinfecţie. Pot fi induşi de vaccinarea VHB
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
146
Istoria naturală
_____________________________________ _____________________________________
Hepatita virală B este o boală heterogenă care se poate vindeca spontan sau poate evolua către diferite forme de infecţie cronică Riscul cronicizării: - 90% din copiii infectaţi în primul an de viaţă - 30 – 50% din copiii infectaţi între 1 şi 4 ani - 5% din adulţii sănătoşi - 50% din adulţii imuncompromişi Seroconversia spontană (pierderea Ag HBs): 0,5 – 1%/an Infecţia cronică virală B: - 10 – 20% în 5 ani CH •15% în 5 ani HCC •15% în 5 ani decompensare hepatică •15% în 5 ani deces - 5 – 10% HCC
Fazele infecţiei cu VHB • Faza de toleranţă imună: pacientul este AgHBe pozitiv, cu un nivel crescut al ADN VHB , transaminaze normale şi histologie hepatică normală. • Faza de activitate imună: nivel fluctuant al ADN VHB (scade progresiv); transaminaze şi activitate histologică crescute. • Faza non replicativă sau de purtător inactiv: seroconversia AgHBe cu apariţia Ac anti HBe; scădere importantă a ADN VHB în sânge, transaminaze normale, scăderea activităţii necroinflamatorii hepatice. • Reactivarea replicării virale: creşterea ADN VHB, recrudescenţa bolii hepatice, spontan sau după întreruperea tratamentului antiviral. • Clearance-ul AgHBs: dispariţia AgHBs, apariţia Ac anti HBs; ADN VHB poate rămâne în continuare detectabil prin PCR în ser sau în specimenele de biopsie hepatică
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Semnificaţia titrului Ag HBs • Reflectă activitatea transcripţională a cccADN • Titrul este > la pacienţii Ag Hbe pozitiv, comparativ cu cei Ag Hbe negativ • Se corelează invers cu fibroza hepatică la pacienţii Ag Hbe pozitiv • Titrul < 1000 UI/ml asociat cu ADN – VHB < 2000 UI/ml diferenţiază hepatita cronică Ag Hbe negativă de purtătorii cronici inactivi • Rol în monitorizarea tratamentului cu interferon (lipsa scăderii titrului Ag HBs sau a scăderii viremiei cu 2 log la săptămâna 12 au rol predictiv pentru lipsa RVS întreruperea tratamentului!) • Rolul în monitorizarea tratamentului cu analogi nucleozidici nu este clarificat
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
147
_____________________________________
Complicaţii şi mortalitate
_____________________________________
• Carcinomul hepatocelular - >10 ori în infecţia B faţă de populaţia generală - risc inclusiv la „purtătorii cronici inactivi” sau la cei cu clearance Ag HBs!! • Ciroza hepatică
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Mortalitatea (5 ani): • în hepatita cronică B 0-1 %; • în ciroza hepatică virală B compensată 14-20%; • În ciroza decompensată 65-85%.
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Prognostic - negativ Factori legaţi de virus: • replicarea activă a VHB (“no virus, no disease!”) • genotipul viral • coinfecţia cu VHC, VHD sau HIV Factori legaţi de gazdă • vârsta diagnosticării (istoric lung de boală) • sexul masculin • episoadele recurente de reactivare a hepatitei • severitatea bolii hepatice în momentul diagnosticării Factori externi • alcoolul • fumatul • carcinogenii din dietă (aflatoxinele)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Evaluarea iniţţialăă
_____________________________________
• Anamneza şi examenul clinic: factorii de risc ai transmiterii VHB, antecedentele familiale de infecţie virală B sau cancer hepatic indus de VHB, consumul de alcool
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Diagnosticarea unor posibile coinfecţii: VHD, VHC, HIV (la cei cu risc)
_____________________________________ _____________________________________
• Vaccinarea pentru hepatita A în ariile cu prevalenţă crescută - la toţi pacienţii cu infecţie cronică VHB şi cu anticorpi anti hepatită A absenţi
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Testarea rudelor de gradul I în zonele cu transmitere verticală sau orizontală în cursul copilăriei timpurii
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
148
Testarea pacienţţilor înaintea includerii în tratament • ALT, AST (nivelele pot fi fluctuante: se recomandă repetare la 3 – 6 luni în cazul valorilor normale) • Titrul Ag HBs • Ag HBe, Ac anti-HBe • Ac anti VHD, Ac anti VHC • ADN VHB • Evaluarea afectării hepatice: invaziv (PBH) sau noninvaziv (FibroMax) • Hemogramă, funcţia hepatică • Ecografie, EDS (criterii de HTP)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Obiectivele tratamentului
_____________________________________ _____________________________________
• Infecţia virală B nu poate fi complet vindecată (cccADN)! • Supresia susţinută a replicării virale: - ameliorarea procesului hepatitic (normalizarea ALT) - ameliorarea sau reversibilitatea procesului inflamator hepatic şi a fibrozei - ameliorarea prognosticului pe termen lung (prevenire CH, HCC)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Indicaţţii terapeutice (1 – 3) 1. Hepatita cronică virală B – în faza de activitate imună şi reactivare a replicării virale (NU se tratează pacienţii aflaţi în toleranţă imună sau purtătorii cronici inactivi – conform ghidurilor actuale) - Ag HBe +: ADN – VHB > 20 000 UI/ml (100 000 copii/ml) şi ALT≥ 2xN sau ALT < 2 x N şi evidenţa prezenţei activităţii necro-inflamatorii şi fibrozei (PBH sau FibroMax) - Ag HBe - : ADN – VHB > 2000 UI/ml (10 000 copii/ml) şi ALT≥ 2xN sau ALT < 2 x N şi evidenţa prezenţei activităţii necro-inflamatorii şi fibrozei (PBH sau FibroMax)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
149
Indicaţţii terapeutice
_____________________________________ _____________________________________
2. Ciroza hepatică virală B - compensată: ADN – VHB ≥ 2000 UI/ml indiferent de statusul HBe - decompensată: ADN – VHB pozitiv, indiferent de valoare
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
3. Pacienţi imunosupresaţi Ag HBs +
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Opţţiuni terapeutice actuale în România
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• INTERFERON PEGYLAT
_____________________________________ _____________________________________
• ANALOGI NUCLEOZ(T)IDICI (AN) (Lamivudină, Entecavir, Adefovir, Tenofovir)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Interferon vs analogi
_____________________________________
• Interferon - Avantaje: durată finită a tratamentului, seroconversie > Ag HBe, Ag HBs (efectul continuă şi după întreruperea tratamentului), lipsa rezistenţei - Dezavantaje: administrare subcutanată, efecte secundare multiple • Analogi - Avantaje: efect antiviral puternic, administrare per os, efecte secundare minime, se pot administra şi în ciroza hepatică decompensată - Dezavantaje: durată nedefinită a tratamentului (toată viaţa?), apariţia rezistenţei ce poate limita terapiile ulterioare
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
150
_____________________________________
Interferonul pegylat α-2a
_____________________________________ _____________________________________
• Peginterferon alfa 2a, 48 săptămâni
_____________________________________
• Se preferă la pacienţii tineri, imunocompetenţi, fără ciroză sau contraindicaţii la interferon şi la cei cu viremie redusă (<107 UI/ml)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Suprimă replicarea virală, stimulează răspunsul imun
_____________________________________ _____________________________________
• Nu induce rezistenţă
_____________________________________
• Contraindicaţii, efecte secundare – la fel ca în tratamentul VHC (depresia mai rară!)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Când iniţţiem tratamentul cu AN? • Hepatita cronică virală B Ag Hbe pozitiv sau negativ (ADN-VHB, transaminaze, histologie) – opţiune medic + pacient; se preferă atunci când viremia este > 107 UI/ml • CH virală B - compensată, AND VHB > 2000 UI/ml, indiferent de ALT (atenţie la întrerupere – risc de exacerbare sau recădere) - decompensată – tratament coordonat de centrele de transplant, pe toata durata vieţii • Chimioterapie sau imunsupresie • Sarcina • Eşec terapie anterioară interferon
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Ce AN alegem?
_____________________________________
• Se recomandă începerea terapiei cu analogi cu barieră genetică înaltă şi potenţă antivirală mare: – Entecavir 0,5 mg/zi – Tenofovir • Durata tratamentului: - Ag Hbe poz – 6 luni după seroconversia în e - Ag Hbe neg – seroconversia în s, viremie nedetectabilă Obiective greu de obţinut în practică; protocol România – maxim 5 ani; durată indefinită?
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
151
_____________________________________
Efecte secundare AN
_____________________________________
• Rezistenţţa virală - ridicată la lamivudină (65-70% la 5 ani!) - intermediară la telbivudină şi adefovir - joasă pentru entecavir şi tenofovir
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• În cazul apariţiei rezistenţei se preferă – Strategii “add-on” cu clase diferite – Preferabil vs. “switch”
_____________________________________ _____________________________________
• AN au eliminare renală; se recomandă ajustarea dozelor în caz de clearance de creatinină scăzut
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Profilul de siguranţă pe termen lung sau în cazul asocierilor de AN nu este pe deplin cunoscut!
_____________________________________
Lamivudina
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
• Analog nucleozidic ce inhibă ADN polimeraza virală • 100 mg/zi • Avantajul terapiei cu lamivudină este profilul de siguranţă şi costul relativ scăzut • Principalul dezavantaj este apariţia rezistenţei virale datorate mutaţiilor YMDD în regiunea C a genei polimerazei VHB • Apariţia virusului mutant duce la reactivarea hepatitei cronice, având un efect negativ asupra biochimiei şi histologiei hepatice • Nu se foloseşte ca tratament de primă intenţie la naivi • Da: sarcină, pacienţi în tratament cu imunsupresoare
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Entecavir • • • • • •
_____________________________________
Induce rapid supresia virală 0,5 mg/zi la naivi, 1 mg/zi la cei pretrataţi cu lamivudină Ajustarea dozelor în insuficienţa renală Acidoză lactică la cei cu CH Barieră genetică ↑, rezistenţă ↓ Cel mai utilizat AN în prezent, atât la naivi cât şi la pretrataţi
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Adefovir (10 mg/zi), tenofovir (300 mg/zi) – în special în caz de rezistenţă sau non-răspuns primar la entecavir („add – on”, „switch”); tenofovirul – femei însărcinate
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
152
_____________________________________
Transplantul hepatic
_____________________________________ _____________________________________
• Singura opţiune la pacienţii cu boală hepatică în stadii terminale
_____________________________________ _____________________________________
• Pentru prevenirea recurenţei infecţiei VHB posttransplant se administrează pre – şi perioperator imunoglobuline specifice B (HBIG), asociat cu AN cu barieră crescută la rezistenţă, pre – şi post - transplant
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Viitor?
_____________________________________
• Alţi agenţi terapeutici - Telbivudina – inhibă replicarea virală, rezistenţă ↑, miopatii, neuropatii – rol limitat - Emtricitabină, Clevudine, Thymosin - noi agenţi care să intervină în alte faze ale ciclului replicării virale sau să restaureze răspunsul imun • Combinaţii – până în prezent nici o asociere IFN/AN sau mai mulţi AN nu şi-a dovedit superioritatea • Selecţia adecvată a pacienţilor (polimorfismul IL28B – rol controversat în hepatita cronică VHB), individualizarea terapiei • Vaccinare, prevenţie – eradicare infectiei – dispariţia virusului B?
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
HEPATITA CRONICĂ Ă B +D
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• VHD – virus satelit, dependent de VHB pentru producerea proteinelor de înveliş
_____________________________________ _____________________________________
• Coinfecţie sau suprainfecţie VHD - Coinfecţie B plus D: risc > de hepatită acută fulminantă, cronicizare rară - Suprainfecţie D (hepatită “acută” la un purtător VHB asimptomatic sau exacerbarea unei hepatite cronice VHB) – cronicizare 70 – 90% – accelerarea evoluţiei spre CH, decompensare, HCC
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
153
_____________________________________
Markerii infecţţiei active VHD
_____________________________________ _____________________________________
• Ig M anti – VHD (diferenţierea între suprainfecţie/coinfecţie se face prin absenţa/prezenţa IgM anti HBc)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• ARN – VHD
_____________________________________
• Ag HVD prin imunohistochimie la nivelul ţesutului hepatic
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Tratament • La pacienţii Ag Hbs pozitiv, Ac HVD pozitiv - criterii de includere: ALT> 2xN, sau ALT< 2xN cu activitate necroinflamatorie ≥4 sau fibroză ≥1 (PBH, FibroMax) • Se determină ARN-VHD: - pozitiv – tratament - negativ – se determină ADN – VHB: > 2000 UI/ml – se tratează la fel ca VHB < 2000 UI/ml - monitorizare
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Peginterferon α 2a sau b,1 an; RVS 25 – 40% • AN – nu au eficacitate • Transplant hepatic
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
154
FICATUL GRAS NONALCOOLIC _____________________________________ _____________________________________
Definiţie. Termeni
_____________________________________ _____________________________________
• Acumularea hepatocelulară de trigliceride în absenţa consumului semnificativ de alcool
_____________________________________ _____________________________________
• Ficatul gras non-alcoolic (nonalcoholic fatty liver disease - NAFLD) include: - steatoza - steatohepatita (nonalcoholic steatohepatitis – NASH)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Poate evolua spre ciroză hepatică şi hepatocarcinom
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Epidemiologie
_____________________________________
• Cea mai frecventă afecţiune hepatică
_____________________________________
• Prevalenţă: 10 – 24% din populaţia generală
_____________________________________ _____________________________________
• Prevalenţă în creştere la copii: 20 – 50% din copiii obezi (inclusiv în România) • Incidenţă în creştere în ţările dezvoltate, paralel cu creşterea obezităţii, DZ
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Responsabil de 70% din cirozele “criptogenetice”
_____________________________________ _____________________________________
• B>F, albi>negri
_____________________________________
155
Etiologie • Primarăă – expresia hepatică a sindromului metabolic (≥3 din: ↑ circumferinţei taliei, hipertrigliceridemie, HTA, ↑ glicemiei, ↓ HDL colesterolului) - obezitatea: 40 – 100% - hiperglicemia: 25 – 75% - hiperlipemia: 20 – 80% • Secundară: - medicamente: glucocorticoizi, estrogeni, tamoxifen, amiodaronă - nutriţională: malnutriţie, Kwashiorkor, deficienţă de colină, by-pas jejuno-ileal, gastroplastie, rezecţii de intestin subţire, nutriţie parenterală totală - afecţiuni hepatice: Wilson, hepatita cronică VHC, glicogenoze
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Fiziopatologie • “First hit” – insulinorezistenţa → stimulează sinteza de trigliceride şi acumularea de acizi graşi liberi în ficat • “Second hit” – stress oxidativ - peroxidarea lipidelor – eliberarea de radicali liberi de oxigen – atragerea mediatorilor inflamatori (TNFα, citokine inflamatorii) – injurie hepatică • Leptina (hormon citokin – like, produs de adipocite şi de celulele stelate hepatice) - ↑ în sindromul metabolic – rol în progresia NASH • Adiponectina – hormon secretat de grăsimea omentalăstimulează utilizarea glucozei şi oxidarea acizilor graşi; se corelează invers cu sindromul metabolic, insulinorezistenţa şi NASH
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Clasificarea morfologică (Matteoni)
_____________________________________ _____________________________________
1. Steatoză simplă (absenţa inflamaţiei şi fibrozei)
_____________________________________ _____________________________________
2. Steatoză cu prezenţa inflamaţiei lobulare dar cu absenţa fibrozei sau a celulelor balonizate
_____________________________________ _____________________________________
3. Steatoză + inflamaţie + degenerare balonizată
_____________________________________
4. Steatoză + inflamaţie + fibroză (caracteristic – perivenulară şi perisinusoidală) + celule balonizate + corpi hialini Mallory
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
156
_____________________________________
Diagnostic clinic
_____________________________________ _____________________________________
• Nu există manifestări clinice specifice!
_____________________________________ _____________________________________
• Majoritatea pacienţilor sunt asimptomatici
_____________________________________
• Astenie, jenă dureroasă în hipocondrul drept
_____________________________________ _____________________________________
• Hepatomegalie – 75% din cazuri
_____________________________________
• În evoluţie – semne de hepatită cronică sau ciroză hepatică
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Diagnostic paraclinic
_____________________________________ _____________________________________
• Umoral – biochimic
_____________________________________
- ↑ALT şi AST; AST/ALT <1 (diferenţiere de hepatita alcoolică); raportul se poate modifica odată cu progresia fibrozei - fosfataza alcalină, bilirubina de obicei normale - feritina ↑ 50% din NASH - sunt crescute: glicemia, trigliceridele, colesterolul, acidul uric - insulino-rezistenţă (se determină prin metoda HOMA)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Diagnostic paraclinic • Imagistic - ecografia abdominala – steatoză difuză sau focală - computer tomografia (fără substanţă de contrast) - rezonanţa magnetica – metoda cea mai sensibilă dar cea mai scumpă! Limite: nu diferenţiază steatoza de steatohepatită, nu cuantifică inflamaţia şi fibroza!
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• PBH – “imperfect gold standard”
_____________________________________
- confirmă diagnosticul, stabileşte severitatea afectării hepatice, evidenţiază extinderea fibrozei - controversată atât timp cât nu influenţează terapia
_____________________________________
• Metode non-invazive:
fibroscan, fibromax, steatotest etc – nu au intrat în practica curentă
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
157
_____________________________________
Diagnostic pozitiv
_____________________________________ _____________________________________
• istoric negativ pentru consumul de alcool
_____________________________________
• markeri virali negativi
_____________________________________
• obezitate, DZ, hiperlipemie
_____________________________________
• hepatomegalie
_____________________________________
• creştere moderată ALT, AST
_____________________________________
• fosfataza alcalină normală
_____________________________________
• creşteri moderate pentru GGTP
_____________________________________
• echografic – steatoză hepatică o ciroză
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Diagnostic diferenţial
_____________________________________ _____________________________________
• • • • • • • •
Hepatita alcoolică Hepatite virale Hepatita autoimună Hepatite medicamentoase Hemocromatoză Afecţiuni tiroidiene Boală Wilson Deficitul de alfa – 1 antitripsină
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Evoluţie. Complicaţii. Prognostic
_____________________________________ _____________________________________
• Steatoza hepatică – nu progresează spre ciroză hepatică, dar creşte riscul cardiovascular • 20% din pacienţii cu NASH progresează spre ciroză hepatică • Factori de prognostic negativ: obezitatea, DZ, HTA, vârsta înaintată • Mortalitate: 11% la 10 ani pentru pacienţii cu fibroză • 10% din indicaţiile de transplant hepatic sunt consecinţa cirozei hepatice induse de NASH • Risc de hepatocarcinom!!!
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
158
_____________________________________
Tratament
_____________________________________
1. Scăderea în greutate
_____________________________________
• Măsuri igieno – dietetice (dietă, exerciţiu fizic) • Terapie medicamentoasă: orlistat, sibutramină • Chirurgie bariatrică (indicată la IMC > 40)
_____________________________________ _____________________________________
2. Scăderea rezistenţei la insulină
_____________________________________
• Metformin – rezultate promiţătoare experimental, până în prezent nu şi-a dovedit eficienţa la om • Tiazolidindione: rosiglitazona, pioglitazona - cresc sensibilitatea la insulină prin creşterea producţiei de adiponectină - ameliorează probele hepatice şi histologia - efecte secundare: creşterea în greutate
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Tratament
_____________________________________
3. Combaterea stressului oxidativ
_____________________________________
• Acidul ursodeoxicolic (efect citoprotectiv, imunomodulator, anti – apoptotic) – eficacitate limitată pe termen lung comparativ cu placebo • Vitamina E – rezultate favorabile, îmbunătăţirea scorului de steatoză şi inflamaţie • Betaina, N – acetyl-cysteina – necesită confirmare • Pentoxifilin – inhibă TNFα – rezultate încurajatoare pe modele animale • Probioticele (lipopolizaharidele bacteriene sunt hepatotoxice şi cresc mediatorii pro-inflamatori) – studii limitate
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Tratament
_____________________________________ _____________________________________
4. Hipolipemiante
_____________________________________
• Fibraţi, statine – rol limitat în NASH dar scad riscul cardiovascular • Statinele (efecte secundare: toxicitate hepatică şi musculară) s-au dovedit sigure la pacienţii cu NAFLD
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
5. Transplant hepatic
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
159
_____________________________________
Tratament NASH - concluzii • • • • •
Nici un medicament nu şi-a dovedit clar eficacitatea! Scădere în greutate, exerciţiu fizic NASH + Dislipidemie – statine NASH + DZ – tiazolidindione sau metformin Vitamina E
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
160
BOALA HEPATICĂ ALCOOLICĂ _____________________________________ _____________________________________
Definiţţie: spectru variat de afecţiuni (steatoză hepatică
→ ciroză complicată) cu etiologie comună – consumul cronic de alcool – afectarea hepatică indusă de alcool este plurifactorială – băutorii cronici după 10 ani : • 90% - steatoză hepatică alcoolică • 10 -35% - steatohepatită • 8 – 20% - ciroză
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Factori de risc
_____________________________________
Sexul şi vârsta • Femeile - de 2 ori mai expuse comparativ cu barbaţii; explicaţii : – concentraţii reduse de alcooldehidrogenază, obezitate mai frecventă, absorbţie modificată în timpul ciclului menstrual • Consumul de alcool la vârste tinere (< 21 ani), cronic, indiferent de tipul de alcool consumat, creşte riscul de hepatită alcoolică, fibroză hepatică şi ciroză
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Asocierea consumului de alcool cu infecţiile virale B,C • Consumul de alcool favorizează fibroza şi apariţia cirozei în hepatitele cronice virale B,C (risc de 30 de ori mai mare)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
161
Factori rasiali şi genetici • Frecvenţa bolilor hepatice induse de alcool este mai mare la bărbaţii afroamericani şi hispanci, nelegată de cantitatea de alcool consumată • Există predispoziţie genetică pentru alcoolism şi pentru afectare hepatică – De exemplu : copii adoptaţi, care provin din familii alcoolice - dependenţă de alcool mai frecventă comparativ cu cei adoptaţi care nu provin din familii alcoolice • Polimorfismul genetic este implicat în metabolismul alcoolului ( alcooldehidrogenaza, acetaldehiddehidrogenaza şi sistemul citocrom P450)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
• Denutriţţia, carenţele proteice şi hipovitaminozele preexistente sunt accentuate de consumul de alcool – accelerează instalarea şi decompensarea cirozei şi apariţia hepatocarcinomului
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Consumul de medicamente hepatotoxice (acetaminofenul, hidrazida, droguri diverse) – potenţează efectele nocive ale alcoolului – precipită instalarea cirozei hepatice
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Obiceiuri:
_____________________________________
• Tipul de alcool consumat. Berea şi băuturile spirtoase sunt mai nocive comparative cu vinul
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Consumul de băuturi alcoolice în afara meselor este mai periculos decât în timpul meselor
_____________________________________ _____________________________________
• Riscul de apariţie a cirozei hepatice creşte în cazul unui consum: – > 60 – 80 g alcool/ zi la bărbaţi şi > 20 g alcool/ zi la femei, mai mult de 10 ani !1 unitate de alcool = 8 g de alcool • Riscul de hepatocarcinom creşte după consum > 60 g alcool, mai mult de 10 ani, în contextul factorilor de risc
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
162
_____________________________________ _____________________________________
Diagnostic
_____________________________________ _____________________________________
• Anamneza + examen clinic + examen biochimic + explorare imagistică ± PBH
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Anamneza • consum de alcool (alcool dependenţa ) + cuantificare factori de risc • chestionare pentru alcool dependenţă şi abuzul de alcool : AVAIT – Alcohol Use Disorders Identification Test, MAST – Michigan Alcoholism Screening Test, chestionarul CAGE
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• CAGE - cel mai folosit şi cel mai simplu - 4 întrebari, un răspuns afirmativ =1 punct. - > 2 puncte – pacient cu probleme cu consumul de alcool Cele 4 întrebări care formează chestionarul CAGE sunt: – aţi simţit nevoia să opriţi (Cut) consumul de alcool? – sunteţi deranjat (Annoyed) de afirmaţia că aveţi o problemă cu alcoolul? – vă simţiţi vinovat(Guilty) datorită consumului excesiv de alcool? – trebuie să consumaţi alcool dimineaţa când vă treziţi(Eye opener)
Examenul clinic obiectiv
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
• Afectarea hepatică – parte din afectarea poliorganică din alcoolismul cronic (cardiomiopatia alcoolică, pancreatita alcoolică, neuropatia alcoolică etc.)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Examenul clinic - stadiului evolutiv al bolii hepatice cronice (steatoză hepatică → ciroză alcoolică complicată) + semne specifice consumului de alcool (contractură Dupuytren, hipertrofia parotidelor, feminizare etc)
• • • •
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Umoral – biochimic
_____________________________________
↑ ALT, ↑ AST, AST/ALT = 2-3 macrocitoză (VEM>100 μ3) scăderea folaţilor : malnutriţie, scăderea absorbţiei intestinale excluderea altor etiologii ale bolii hepatice
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
163
_____________________________________
Explorăări imagistice
_____________________________________
• nu precizează etiologia • evidenţiază stadiul evolutiv al afecţiunii hepatice : decompensarea cirozei, hepatocarcinom, etc • explorarea de primă intenţie - echografia • ± CT, RMN - în cazuri selecţionate
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
PBH • etiologie incertă a afecţiunii hepatice • dacă există asociat bolii hepatice alcoolice o altă afecţiune hepatică
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Diagnostic diferenţţial - afecţiuni hepatice cu altă etiologie
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Complicaţii – ale cirozei hepatice, indiferent de etiologie
_____________________________________ _____________________________________
Evoluţie şi prognostic
_____________________________________
– Scorul Maddrey de prognostic - 4,6 x (timpul de protrombină pacient(sec) - timpul de protrombină control (sec)) + bilirubina (mg/dl) – severitate boală hepatică, prognostic de supravieţuire – decizie terapeutică – scor Maddrey > 32 - evoluţie severă, risc ridicat de mortalitate în 30 zile (30-50%)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Tratament
_____________________________________
• Abstinenţţa - cheia terapeutică în boala hepatică alcoolică
_____________________________________ _____________________________________
• Alimentaţia – scop: diminuarea efectelor malnutriţiei proteocalorice şi vitaminice (thyogamma, Mg, vitamine B,C,E,A etc) – în stări grave alimentaţie enterală şi parenterală • Corticoterapia - boala hepatică alcoolică şi encefalopatia (fără coafectarea altor organe sau complicaţii hepatice HDS, insuficienţă renală, etc) - 40 mg/zi, 4 săptămâni, cu scăderea dozei timp de alte 2 4 săptămâni sau oprirea administrării în funcţie de evoluţie
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
164
_____________________________________
• Pentoxifilina 400 mg x3/zi - previne apariţia sindromului hepatorenal la pacienţii cu scor Maddrey > 32
_____________________________________ _____________________________________
• Enteroceptul şi alte antiTNF necesită studii pentru a putea fi recomandate în hepatita alcoolică
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Transplantul hepatic - după o perioadă de abstinenţă şi consimţământ de menţinere a acesteia indefinit
- aceleaşi indicaţii ca şi în celelalte etiologii ale CH
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
165
166
HEPATITELE AUTOIMUNE _____________________________________
Definiţţie şi date generale
_____________________________________
• proces inflamator hepatic autoîntreţinut, cu etiologie necunoscută, caracterizat prin hepatită de intefaţă, hipergammaglobulinemie şi autoanticorpi hepatici • HAI - 11-23% din totalul hepatitelor cronice • raportul F/B=3,6/1, fără distribuţie preferenţială legată de vârstă sau grupuri etnice • au evoluţie paucisimptomatică, >30% din cazuri sunt în stadiul de ciroză la primul diagnostic • răspunsul la tratament identic - indiferent de vârstă, sex • incidenţa în Europa: 0,1 – 1,9/105 , prevalenţa 5-20/105 • riscul de HCC la 5 ani 4-7% • reprezintă 2,6% şi 5,9% din totalul indicaţiilor de transplant hepatic din Europa respectiv SUA • HAI poate reapare la 1- 8 ani după transplant (în medie 2 ani), în special la cei care nu au primit tratament imunosupresor corect
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Diagnostic pozitiv (1 -3) 1. Simptome clinice: - orice formă de hepatită cronică fără etiologie ± - simptome nespecifice (astenie, artralgii, sindrom dispeptic trenant) ±
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
- semne sau simptome ale altor afecţiuni autoimune asociate (de la tiroidită cu hipo- sau hiperfuncţie, RCUH, DZ, vitiligo, miastenia gravis etc.)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Examen obiectiv - concordant stadiului evolutiv: stigmate de suferinţă hepatică ± hepatosplenomegalie ± icter ± ascită
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
167
2. Date de laborator şi serologice
_____________________________________
• Creşterea transaminazelor, fosfatazei alcaline, gamaglobulinelor şi IgG • Prezenţa autoAc: - Ac antinucleari (ANA) - Ac anti-fibră musculară netedă (ASMA) - Ac anti microsom M1/ficat/rinichi (anti-LKM1 >1/80) - Ac anti-antigen solubil hepatic (anti SLA) - Ac anticitosol tip 1 hepatic (anti-LC1)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
3. Puncţţia biopsie hepatică:
_____________________________________
- hepatită de interfaţă + inflitrat limfoplasmocitar în spaţiul port + arii de necroză hepatocitară (piecemeal necrosis) - hepatocitele - degenerescenţă vacuolară, canalicule biliare de neoformaţie, corpi acidofili
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Diagnostic diferenţial
_____________________________________
Se exclud afecţiuni hepatice cu altă etiologie: • Hepatitele virale acute şi cronice A,B,C • Steatohepatitele • Consumul recent de medicamente hepatotoxice sau de alcool • Boala Wilson, hemocromatoza • Afecţiuni autoimune hepatice: ciroza biliară primitivă, colangita sclerozantă primitivă
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Forme clinice de HAI
_____________________________________
Tip I - caracteristici principale:
_____________________________________
80% din totalul HAI se încadrează în tipul I hipergamaglobulinemie ANA, ASMA prezenţi foarte frecvent la femei, peste 30 ani ( 80%) asociază alte afecţiuni imune: tiroidită, boală celiacă, RCUH, eritem nodos, artrită reumatoidă etc) • evoluţie paucisimptomatică; la momentul diagnosticului >25% sunt în stadiul de ciroză • Prezenţa anti-SLA – posibilitate de recădere la oprirea corticoterapiei • • • • •
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
168
Tip II- caracteristici principale: • • • • •
_____________________________________
afectează preponderent copiii imunglobulinele - valori extrem de crescute asociază alte afecţiuni imune evoluează extrem de frecvent spre ciroză prezintă LKM1 şi/sau LC1
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Tipul III – Ac SLA - considerată în prezent o variantă a tipului I
_____________________________________
Sindroame overlap (suprapunerea a douăă afecţiuni hepatice) • prezenţa simultană a criteriilor clinice, umoral biochimice, serologice de HAI şi frecvent de ciroză biliară primitivă sau colangită sclerozantă primitivă • relativ rar sindromale overlap asociază la HAI sindroame de colestază, hepatită cronică • au evoluţie nefavorabilă comparativ cu HAI iar tratamentul (pe loturi mici de pacienţi) asociază la cel standard al HAI- acid ursodeoxicolic
_____________________________________
Criterii pentru tratamentul imunosupresiv
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
Absolute: • ALT≥ 10N • ALT≥ 5N + gammaglobuline ≥2N • Histopatologie - necroză în punte sau multiacinară • Simptome (artralgii, astenie) care determină incapacitatea calităţii normale a vieţii Relative: • Simptome (astenie, artralgii, icter etc.) • Creşterea ALT, gamaglobuline < criteriile absolute • Hepatită de interfaţă • Nu este indicat în ciroza inactivă, comorbidităţi severe sau intoleranţă
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Tratamentul standard
_____________________________________
3 scopuri principale: • inducere şi menţinerea imunsupresiei (cu minime efecte adverse) • prevenirea şi tratamentul cirozei hepatice
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Monoterapie (Prednison) Biterapie (Prednison cu Azatioprină) - se preferă biterapia cu monitorizare întrucât efectele secundare sunt reduse comparativ cu monoterapia
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
169
_____________________________________
Tratamentul standard
_____________________________________
• Săpt 1: - monoterapie ( prednison ) - 60 mg - terapie combinată ( Ps + AZT)- 30 mg + 50-150 mg • Săpt 2: - monoterapie ( prednison ) - 40 mg - terapie combinată ( Ps + AZT)- 20 mg + 50-150 mg • Săpt 3: - monoterapie ( prednison ) - 30 mg - terapie combinată ( Ps + AZT)- 15 mg + 50-150 mg • Săpt 4: - monoterapie ( prednison ) - 25 mg - terapie combinată ( Ps + AZT) - 15 mg + 50-150 mg • Săpt 5: - monoterapie ( prednison ) - 20 mg - terapie combinată ( Ps + AZT)- 10 mg + 50-150 mg Terapia de întreţinere - monitorizare: - monoterapie Ps 10 – 20 mg - biterapie Ps sub 10 mg + AZT 50 mg
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Efectele adverse ale tratamentului standard
_____________________________________ _____________________________________
• Efecte adverse ale corticoterapiei: cosmetice (acnee, facies Cushingiod, vergeturi), obezitate, osteoporoză, psihoză, depresie, DZ, cataractă, hipertensiune arterială
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Efecte adverse ale azatioprinei: greţuri, vărsături, dureri abdominale, hepatită toxică, pancreatită, erupţii cutanate, artralgii, mialgii, leucopenie, teratogenicitate, risc >1,4 pentru cancere extrahepatice
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Tipuri de răăspuns în HAI (1-5)
_____________________________________
1.Complet: - clinic - absenţa simptomatologiei subiective - biochimic: bilirubină, albumine, gamma-globuline normale, ALT<2N - histologic (remisiune histologică: histologie normală, hepatită periportală minimă) Durata tratamentului: 2 – 4 ani! Conduita: - se scade prednisonul treptat până se întrerupe - se întrerupe azatioprina - se monitorizează pentru recădere (transaminaze, gammaglobuline, bilirubină etc.)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
170
2. Incomplet: - ameliorare parţială sau lipsa ameliorării clinice biologice, histologice - lipsa răspunsului complet la 3 ani de la iniţierea tratamentului Conduita: se continuă indefinit tratamentul cu doze minime (fără efecte adverse) 3. Eşşec: - agravare clinică, biologică, histologică în timpul tratamentului imunosupresiv - creşterea transaminazelor - apariţia icterului, ascitei sau encefalopatiei Conduita: doze mari de prednison (60mg) sau combinaţii (Ps 30mg+AZT 150mg); se reduc dozele lunar (10mg Ps şi 50mg AZT); doza de menţinere se stabileşte funcţie de răspuns • în caz de eşec se indică transplantul hepatic
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
4.Toxicitatea medicamentelor datoratăă efectelor adverse (citopenii severe, supresie medulară) - se continuă terapia cu dozele tolerate de pacient 5. Recădere după întreruperea tratamentului: recurenţa simptomelor şi modificărilor biochimice după întreruperea terapiei + hepatită de interfaţă la PBH - apare în 50-86% din cazuri - factori predictivi: întreruperea prematură a terapiei, prezenţa hepatitei periportale, ciroză hepatică în timpul tratamentului (87-100%) - după prima recădere se menţine tratamentul indefinit cu AZT 20mg sau prednison 7,5 - 10mg/zi în monoterapie
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Alte posibilităăţi terapeutice
_____________________________________
• Inhibitorii de calcineurină ( ciclosporina şi tacrolimus) Ciclosporina: cazuri refractare sau intoleranţă la tratamentul standard, efecte secundare multiple (nefrotoxicitate, hipertensiune arterială etc) Tacrolimus: toxic, scump, experienţă redusă • Mycofenolat mofetil - experienţă redusă, nu are în prezent stabilit profilul de siguranţă, dozele, monitorizarea • Budesonidul - corticoid de generaţia a II-a, se foloseşte în forme uşoare de HAI cu contraindicaţii sau intoleranţă la prednison • Ciclofosfamida, metotrexatul, acidul ursodeoxicolic au fost folosite pe loturi mici de pacienţi, nu au fost cuantificate ca eficienţă, posologie sau profil de siguranţă
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
171
172
CIROZA HEPATICĂ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Definiţie
– proces cronic difuz, caracterizat histologic prin necroză + fibroză + regenerare nodulară cu pierderea structurii normale a ficatului
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Clasificare
_____________________________________
- morfologică - etiologică
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
Clasificare
_____________________________________ _____________________________________
1.Morfologică
_____________________________________ - micronodulară (Laennec’s) - noduli <3 mm, cel mai frecvent
în etiologia alcoolică - macronodulară - noduli > 3mm, în etiologia virală B, C - mixtă - asociază ambele aspecte
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
173
_____________________________________
Clasificare
_____________________________________
2. Etiologică
_____________________________________
a.Ciroza alcoolică – anamneză pozitivă + stigmate clinice ( contractură Dupuytren, polineneuropatie), raport AST/ALT, macrocitoza, GGTP etc
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
b. Ciroza virală B, C, D B – Ag HBs, Ac anti HBc, viremie C – Ac anti VHC, viremie D – Ac anti VHD, viremie
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
c. Ciroza din bolile colestatice – ciroza biliară primitivă ( AMA, IgM, PBH), ciroza biliară secundară ( MRCP, ERCP, PBH), colangita sclerozantă primitivă ( MRCP, ERCP, PBH)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
d. Ciroza post hepatite imune: ANA, Ac tip IgG antifibră musculară netedă, PBH
_____________________________________
e. Ciroza vasculară – ciroza cardiacă: EKG,ecocardiografie - Budd- Chiari: ecografie, Dopler, CT, RMN f. Ciroza metabolică – hemocromatoză (fier, mutatia genei HFE) - Boala Wilson (cupru seric, urinar, ceruloplasmina, inel Keiser – Fleisher, PBH) - deficit de α1 antitripsina (nivel α1 antitripsina, PBH) - steatohepatita nonalcoolică, nonvirală (PBH) - criptogenică – excludere steatohepatită, PBH
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Diagnosticul în forma compensată
_____________________________________ _____________________________________
• în peste 33% din cazuri pacientul este asimptomatic, capacitatea de muncă pastrată, diagnosticul fiind întâmplător • istoric lung de suferinţă hepatică
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Examen obiectiv
_____________________________________
- poate fi normal sau stigmate de afecţiune cronică hepatică - steluţe vasculare, circulaţie colaterală abdominală, contractură Dupuytren etc - hepatosplenomegalie
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
174
_____________________________________
Explorări paraclinice
_____________________________________
Umoral biochimic: • sindrom de citoliză ( ALT, AST, LDH, fier, vitamina B12, ornitin carbamil transferază) • sindrom bilioexcretor ( pigmenţi biliari, bilirubina, acizi biliari, urobilinogen, stercobilinogen) • sindrom de hiperactivitate mezenchimală ( electroforeza proteinelor, imunoglobulinele serice) • sindrom hepatopriv ( hipoproteinemie cu hipoalbuminemie, hipocolesterolemie, scăderea indicelui de protrombină)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Aceste explorări nu certifică diagnosticul diferenţial între hepatita cronică şi ciroza hepatică; pot fi sugestive pentru CH: trombocitopenie, inversarea raportului AST/ALT (creşterea AST) Pentru acurateţe, diagnosticul trebuie să coroboreze anamneza + examenul obiectiv + umoral - biochimic + ecografic + endoscopic
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Explorarea imagisticăă
_____________________________________
• Ecografia – Ficat - pierderea structurii normale hepatice + hipertrofia lobului caudat (N: max 35 mm). Lobul caudat > 40mm ciroza hepatică în 2/3 din cazuri, în context clinic cunoscut – Splină - 80% din pacienţii cu splenomegalie > 15 cm (N: ≤ 12cm) – Semne de hipertensiune portală ± Doppler (excludere tromboze VP,VS) - VP > 12mm, VS > 8mm preaortic, repermeabilizare venă ombilicală – Colecist: dedublare perete vezicular (hipoalbuminemie, stază limfatică, HTP) şi litiază biliară veziculară (de obicei asimptomatică) – monitorizare HCC: apariţie ± tratament ( alcoolizare, radiofrecvenţă, etc.) ± recidivă 8
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
• Ecografia Doppler – permeabilitate vene suprahepatice, tromboză completă/ incompletă venă portă ±vascularizaţie formaţiuni hepatice
_____________________________________
• Computer tomografia şi rezonanţa magnetică nucleară – informaţii suplimentare; cazuri selecţionate
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ 9
175
_____________________________________
_____________________________________
• Elastografia impulsională hepatică ( Fibroscan) – metodă non-invazivă – determină duritatea (elasticitatea) hepatică – CH compensată – sensibilitate 87 %, specificitate 91% pentru valori > 14 kPa) – nu se poate efectua la pacienţii cu ascită – valoare predictivă pentru apariţia complicaţiilor din CH ( VE, HCC, decompensare)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Puncţia biopsie hepatică – percutană (cel mai frecvent) / transjugulară – confirmă diagnosticul
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Tratament
_____________________________________
Măăsuri generale
_____________________________________
• 6-7 mese pe zi, evitarea postului prelungit • 35-45 kcal/kgc/zi, proteine 0,8-1gr/kgc/zi; restricţie proteică perioade scurte ( EHP) • corectare deficite din CH: anemie macrocitară (folaţi şi B12), neuropatie (piridoxina, tiamina, B12), confuzie, ataxie (thiogamma), lipsa adaptării la întuneric şi deficitul de vitamina A ( vitamina A) • controlul greutăţii (obezitatea accelerează fibroza) – dietă, exerciţiu fizic, schimbarea obiceiurilor alimentare • renunţare la alcool şi fumat – (aceşti factori ↑ fibroza hepatică, incidenţa HCC; alcoolul este contraindicaţie pentru transplantul hepatic)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
igiena dentară - prevenire infecţii evitarea medicamentelor hepatotoxice (citirea prospectului!) imunizarea. Se recomandă:
_____________________________________ _____________________________________
- vaccinuri VHA, VHB - precoce - eficienţa scade paralel cu evoluţia bolii (în CH avansată - doză dublă) -
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
gripă - vaccinare anuală
_____________________________________
osteoporoza - evaluare şi tratament
monitorizarea afecţiunilor asociate - creşterea calităţii vieţii pacientului cirotic
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
12
176
_____________________________________
COMPLICAŢIILE CIROZEI HEPATICE HEMORAGIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ PRIN HIPERTENSIUNE PORTALĂ
Evoluţţia hipertensiunii portale în ciroza hepaticăă • Hipertensiunea portalăă (HTP): sindrom frecvent întâlnit caracterizat prin creşteri patologice ale presiunii în sistemul venos portal ( N = 5 - 10 mmHg) • Gradientul presional portal: valoarea presiunii portale se exprimă ca fiind gradientul între presiunea portală şi cea din vena cavă inferioară • Evoluţţia HTP din ciroza hepatică are 3 etape în funcţie de gradientul portal: – Gradient presional portal >5 dar <10 mmHg → fără manifestări clinice – Gradient presional portal >10 mmHg dar <12 mmHg, cu manifestări clinice de HTP: varice esofagiene, ascită , peritonită bacteriană spontană (PBS), sindrom hepatorenal (SHR). – Gradient presional portal ≥ 12 mm Hg: apare HDS prin ruperea varicelor
În ciroza hepatică : • procentul anual de apariţie a VE – 5 -7 % • 1/3 pacienţi cu CH fac HDS prin efracţie variceală • mortalitatea la fiecare sângerare este de 20% • riscul de resângerare – 25% • 60% din cirotici au VE în momentul apariţiei ascitei
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
EDS este singura metodă de evidenţiere a HTP din CH • se efectuează în toate CH - metodă de screening pentru VE • se repetă: - după 3 ani în CH fără VE la examinarea anterioară - la 2 ani în VE mici - la 1 an în cazurile selecţionate ( consum de alcool, accentuarea insuficienţei hepatice, stigmate endoscopice care atestă risc de sângerare înaltă la EDS precedentă)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
177
_____________________________________
Tratamentul HDS prin efracţie variceală
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
I. Prevenţia primară a HDS prin efracţie variceală II. Tratamentul HDS active prin efracţie variceală III. Prevenirea recurenţelor hemoragice după oprirea spontană sau terapeutică a primei HDS variceale
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
I. Prevenţia primară a HDS prin efracţie variceală A. Farmacologic B. Endoscopic
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
A. Tratamentul farmacologic
_____________________________________
Nu există în prezent “substanţa ideală ” care să scadă rezistenţa vasculară, să menţină fluxul portal şi să amelioreze funcţia hepatică! 1. Propranolol (“aspirina hepatologului”): - blocant neselectiv β1, β2, vasoconstrictor splahnic - doza: 40 - 300 mg /zi , astfel încât frecvenţa cardiacă să scadă cu 25% - scade presiunea portală cu 20 % sau gradientul de presiune portal <12 mmHg – Atenţţie: numai în 30 - 40 % este eficient Efecte secundare : astenie, fenomen Raynaud, bronhospasm, DZ Atenţie: nu se întrerupe brusc → precipită sângerarea variceală
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
2. Nadolol 80mg /zi, Timolol, Carvedilol
_____________________________________ 20
_____________________________________
_____________________________________
B. Tratamentul endoscopic
_____________________________________
• ligatura > scleroterapia • se practică profilactic primar în 3 situaţii: - dacă există risc crescut de sângerare – VE mari cu spoturi roşii - intoleranţă sau contraindicaţii pentru β blocante (~30%) - răspuns insuficient la β blocante (presiunea portală nu diminuă cu 20 % sau gradientul presional portal nu scade sub 12 mmHg)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
178
II. Tratamentul HDS active prin efracţie variceală
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
oprirea sângerării Scop: corectarea hipovolemiei prevenirea complicaţiilor sângerării active prevenirea deteriorării funcţiei hepatice
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
1.Măăsuri generale - asigurarea 2 -3 linii de abord venos - ± intubare orotraheală – prevenirea aspiraţiei - corectarea hipovolemiei ( soluţii coloidale, albumină) - prevenirea infecţiei bacteriene (precipită resângerarea imediată şi creşte mortalitatea intraspitalicească). Se administrează cefalosporine de generaţia a-III-a - transfuzii de sânge Scopul transfuziei - stabilizarea Hb la 8 g/dl. “Overexpension” poate determina creşterea presiunii portale şi implicit resângerarea - menţinerea funcţiei renale (apariţia sindromului hepatorenal → deces în 95 % cazuri) - tratamentul EHP - lactuloză, rifaximină - nutriţie parenterală adaptată stării pacientului
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
2.Tratament farmacologic
_____________________________________
Se instituie premergător endoscopiei dacă există suspiciune de hemoragie variceală Se menţine 5 zile pentru prevenirea resângerării imediate, având efect sinergic cu terapia endoscopică
• Terlipresină ( analog sintetic vasopresină) - i.v. lent la 4 ore în doze de 1 -2 mg în funcţie de greutate timp de 5 zile - efecte secundare – vasoconstricţie coronariană şi generalizată. Atenţie la pacienţii cu factori de risc cardiac, aritmii, hiponatremie, acidoză lactică!
• Ocreotid (analog sintetic de sandostatină)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
- perfuzie i.v. continuă 25 µg/h, 5 zile, precedată de 50 µg bolus - efecte secundare: puţine ( greţuri, dureri abdominale, modificarea glicemiei bazale)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
179
3.Tratament endoscopic
_____________________________________ _____________________________________
Se practică la toţi pacienţii cu sângerare activă prin efracţie variceală
_____________________________________
• Scleroterapia endoscopicăă - injectarea ( intra şi/sau paravariceal) a unui agent scerozant; în prezent nu există un agent sclerozant “ optim” sau “ideal” - hemostaza se produce în 80 – 90% din cazuri - complicaţii în 10 -20 % din cazuri: stenoze, perforaţii, hemoragii, ulcere • Ligatura endoscopică - eficienţă similară cu scleroterapia, efecte secundare mai puţine
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
25
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
4.Tamponada mecanicăă: tamponament cu sondă Sengstaken-Blakemore - greu acceptată de pacient - hemostază în >90% din cazuri pentru minim 24 - 48 ore - recidivă în > 50 % din cazuri - complicaţii - ischemia gastrică / esofagiană - ruptura traheei, obstrucţia laringelui, esofagului - aspiraţia
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
5.Şunt porto-sistemic transjugular intrahepatic (TIPS) Principiu: se introduce o endoproteză transjugulară între vena portă şi hepatică cu scăderea presiunii portale Indicaţie: - dacă tratamentul hemostatic farmacologic şi endoscopic încercat de 2 ori a eşuat
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Hemostază – 90 % din cazuri
_____________________________________
Complicaţii (10% - 20%) - encefalopatie
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
180
_____________________________________
6.Obliterare percutanăă transhepaticăă - varicele gastrice
_____________________________________ _____________________________________
- sclerozare sau embolizare - controlează 70% din sângerări
_____________________________________ _____________________________________
7. Şunturi porto-sistemice chirurgicale
_____________________________________
- mortalitate - 40% (efectuat în urgenţă) - nu prelungesc supravieţuirea - scad perfuzia hepatică - precipită instalarea insuficienţei hepatice - encefalopatie hepato-portală - şunt selectiv – cel mai frecvent: şunt splenorenal distal
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
8. Alte metode chirurgicale
_____________________________________
- devascularizare esofag distal/stomac proximal - splenectomie - mortalitate foarte crescută
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
9.Transplantul hepatic - curativ
_____________________________________
- la pacienţii cu boală terminală
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ 29
_____________________________________
_____________________________________
HDS prin efracţia varicelor gastrice
_____________________________________ _____________________________________
• 25 % din ciroze au varice gastrice • HDS prin varice gastrice reprezintă 10 % din hemoragiile variceale, cu resângerare în jumătate din cazuri • prin analogie, în linii mari este asemanător cu cel din VE, dar mai puţin eficient
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
30
181
_____________________________________
_____________________________________
HDS prin gastropatia portal hipertensivă
_____________________________________
• forma acută – exteriorizată prin hematemeză şi/sau melenă • forma cronică – scăderea Hb cu 2 g/dL la evaluarea la 6 luni a pacientului cirotic ( se exclude consumul de AINS) • Diagnostic – endoscopic : aspect mozaicat, vărgat, cu sângerare difuză sau în spoturi + - histopatologic – dilatarea capilarelor şi venulelor cu şunturi arteriovenoase în submucoasă, fără leziuni inflamatorii • Tratament: este cel al HTP
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
III. Prevenirea recurenţelor hemoragice după oprirea spontană sau terapeutică a primei HDS variceale
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Argument: după un prim episod de HDS prin efracţie variceală oprit spontan sau terapeutic, resângerarea este de 60 -70 % în următorii 2 ani, cu mortalitate de 30 % • se instituie cât mai repede posibil, din a-6 a zi de la episodul de sângerare variceală oprit spontan sau terapeutic • este farmacologică ( propranolol) şi/sau endoscopică ( ligatură > scleroterapie)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
• Se practică la următoarele categorii de pacienţi
_____________________________________
Ciroză fără terapie profilactică primară
βblocant şi/sau ligatură
Ciroză cu sângerare sub terapie cu β blocant
βblocant + ligatură
Contraindicaţii sau intoleranţă la β blocante
Ligatura este preferată pentru prevenirea resângerării
Eşec al profilaxiei secundare
TIPS; transplant hepatic
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
182
COMPLICAŢIILE CIROZEI HEPATICE
ASCITA
34
_____________________________________
ASCITA
_____________________________________
(askos = geantă, sac)
_____________________________________
• acumulare de lichid în cavitatea peritoneală • este cea mai frecventă complicaţie a CH • riscul de apariţie la pacienţii cirotici - 5 -7 % → ~60% din pacienţii cu CH compensată vor face ascită la 10 ani de la diagnostic • de la apariţia ascitei supravieţuirea medie fără transplant hepatic scade la 50 % la 2 ani • în ascita refractară supravieţuirea la 1 an este de 25 % • modificările hemodinamice induse de ascită precipită alte complicaţii ( hiponatremie, peritonita bacteriană spontană, sindrom hepatorenal) care scad supravieţuirea
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
35
_____________________________________
_____________________________________
Diagnostic clinic
_____________________________________
Anamneza: : istoric de boala hepatică, debut insidios prin distensie abdominală, creştere în greutate, edeme, hernie ombilicală
_____________________________________
Examenul fizic: - abdomen mărit de volum - icter - circulaţie colaterală abdominală - steluţe vasculare - eritem palmar, plantar - hernie ombilicala - edem scrotal sau penian - matitate deplasabilă pe flancuri , semnul valului - hepatosplenomegalie
_____________________________________
183
_____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ 36
_____________________________________
_____________________________________
Explorăări paraclinice
_____________________________________
A . Funcţia hepatică:
Alterarea celor 4 sindroame hepatice
_____________________________________
sindromul de citoliză sindromul bilioexcretor sindromul hepatopriv sindromul de iritaţie mezenchimală
_____________________________________ _____________________________________
B. Radiografie abdominală pe gol - ştergerea umbrei psoasului
_____________________________________ _____________________________________
C. Ecografie - evidenţierea precoce a lichidului de ascită acumulat în abdomen (100ml) cu informaţii asupra volumului, vechimii ascitei - semne de ciroză hepatică şi eventuale complicaţii (hepatom, tromboză de venă portă etc)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
D. Tomografie computerizată – în cazuri selecţionate
_____________________________________
E. EDS - varice esofagiene, gastropatie portal hipertensivă
37
_____________________________________
_____________________________________
F. Paracenteza diagnostică
_____________________________________
- locul puncţionării – linia spino-ombilicală sângă
_____________________________________
- complicaţii(1%) - perforaţia intestinului - hemoragie - fistulă cu prelingere continuă de lichid - se face în 4 situaţii: - ascită la primul diagnostic - ciroză + ascită + spitalizare + semne de infecţie - ciroză + ascită + deteriorarea stării generale - ciroză + ascită + deteriorarea biochimică pe parcursul internării - ascita din HTP are gradient albumină serică/albumină lichid de ascită > 1,1; acesta se corelează în 97% din cazuri cu HTP
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
38
_____________________________________
_____________________________________
Diagnostic diferenţţial
_____________________________________ _____________________________________
• obezitate, meteorism, glob vezical, uter gravid, tumori
_____________________________________ _____________________________________
• etiologia ascitei: – hepatică: ciroza, insuficienţa hepatică, hepatita alcoolică, tromboza portală, sindromul Budd –Chiari, metastazele hepatice – extrahepatică: insuficienţa cardiacă congestivă, hipertensiunea pulmonară, sindromul nefrotic, tuberculoza, carcinomatoza peritoneală, mixedemul, pancreatita
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ 39
184
_____________________________________
Diagnosticul diferenţţial al ascitei în funcţie de gradientul albumină serică / albumina în lichidul de ascită I. albumina sericăă /albumina ascită > 1,1 g/dl: ciroza hepatică, hepatita alcoolică, ascita cardiacă, metastazele hepatice, insuficienţa hepatică fulminantă,tromboza venei porte, sindromul Budd-Chiari, mixedemul
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
II.albumina serică /albumina ascită < 1,1 g/dl: carcinomatoza peritoneală, TBC peritoneală, sindromul nefrotic, cauze rare (ascita biliară, pancreatică, boli de colagen)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Tratamentul ascitei din CH
_____________________________________ _____________________________________
• -
Diuretice: - antialdosteronice (spironolactona) - acţiune la nivelul ansei Henle ( furosemid) alegerea dozei: individualizată, cu măsurarea zilnică a diurezei, concentraţiei electroliţilor (plasmatic, urinar), evaluarea evoluţiei edemelor şi greutăţii spironolactonă 50, 100 mg ( maxim 400 mg) ± furosemid 40 mg (maxim 160 mg) dozele se cresc progresiv la 5 -7 zile, până la cele maxime
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
- encefalopatie - Na seric < 120 mEq/L după restricţie hidrică Diureticele se opresc: - creatinina > 2 mg/dl - hiperpotasemie, acidoză metabolică( spironolactona)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Ascita refractară
_____________________________________
• 5-10 % din ascite • Definiţie: ascita care nu răspunde la doze maxime de diuretice (400 mg spironolactona, 160 mg furosemid) sau în care dozele maxime nu pot fi administrate datorită efectelor adverse (hiperkaliemie, hiponatremie, EHP, insuficienţă renală)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Factori favorizanţi - infecţii asociate - tromboză de vena portă sau hepatică - hemoragie digestiva superioara - PBS - carcinom hepatocelular - malnutriţie - factori hepatotoxici: alcool, acetaminofen - factori nefrotoxici – AINS, etc
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
185
_____________________________________
Tratamentul ascitei
_____________________________________
• grad 1 ( ascită decelabilă ecografic) - restricţie sodată ( < 2 g/zi Na Cl) • moderată ( distensie simetrică abdominală) - diuretice : Spironolactona 50 – 200 mg/zi→ max 400 mg Furosemid 20 - 40 mg/zi →max 160 mg/zi - scădere ponderală (0,5 Kg/zi la cei fără edeme şi 1 kg/zi la cei cu edeme) • masivă sub tensiune - paracenteză voluminoasă > 5 l + 6-8 g/l albumină
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
• -
refractară paracenteze + albumină 6 -8 g/litru lichid extras dietă hiposodată, restricţie hidrică şunt porto sistemic transjugular Ideal : Transplant hepatic - supraviețuirea la 12 luni la pacienții cu ascită refractară - 25% - supraviețuirea la 12 luni la pacienții transplantați 70 -75%
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
186
COMPLICAŢIILE CIROZEI HEPATICE PERITONITA BACTERIANĂ SPONTANĂ
45
_____________________________________ _____________________________________
Definiţie. Etiologie
_____________________________________
• infecţie monobacteriană a lichidului de ascită, la un vechi cirotic, cu ascită sub tensiune, în absența oricărui factor de infecție intraabdominală; tratament non chirurgical
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
•
prevalența 10 - 30 % din pacienţii cu CH
_____________________________________
– Germenii frecvent implicaţi: Escherichia Coli şi Klebsiella Pneumoniae
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Mecanisme patogene în PBS
_____________________________________ _____________________________________
• Sursa de infecţie: colonul, tractul urinar, respirator, pielea • 3 mecanisme patogene:
_____________________________________ _____________________________________
• Translocarea bacteriană din intestin în ganglionii limfatici mezenterici
_____________________________________ _____________________________________
• Scăderea activităţii fagocitare în sistemul reticuloendotelial, considerat mecanism esenţial în colonizarea şi persistenţa bacteremiei în ciroza hepatică
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Reducerea mecanismelor de apărare lichidul de ascită
bacteriană în
_____________________________________ _____________________________________
47
_____________________________________
187
_____________________________________
Factorii precipitanţţi în PBS
_____________________________________ _____________________________________
• Confirmaţi:
_____________________________________
• • • • • • •
insuficienţă hepatică severă, clasa C Child ascită sub tensiune HDS concentrația proteinelor în lichidul de ascită < 1 g/dL episod anterior de PBS Na < 130 mEq/L creatinină > 1,5 mg/dl
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
48
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
• Factori posibili, dar neconfirmaţi: • infecții tract urinar • cateterismul vezicii urinare • cateterism intravenos • paracentezele voluminoase
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Factori improbabili: paracenteza, endoscopia ± hemostaza endoscopică, hepatocarcinomul
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Diagnosticul pozitiv în PBS
_____________________________________
• anamneza: pacient cu ciroză hepatică cu evoluţie îndelungată, cu ascită sub tensiune
_____________________________________
• simptome nespecifice, frecvente anunţă PBS: vărsături, diaree, encefalopatie hepatoportală, hemoragie digestivă superioară
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
• simptome frecvent întâlnite: febra, deteriorarea mintală, insuficienţa renală progresivă
_____________________________________
• simptome rar întâlnite în prezent datorită cunoaşterii afecţiunii şi tratamentului profilactic: septicemie, şoc toxicoseptic • Investigaţţii paraclinice sanguine: leucocitoză, afectare funcţională hepatică severă (insuficienţă hepatică clasa C Child) şi insuficienţă renală în 1/3 din cazuri
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
50
188
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
În prezenţa acestor simptome, diagnosticul de certitudine : analiza lichidului de ascită: polimorfonucleare (PMN) şi cultură
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ 51
Diagnostic pozitiv, diferențțial și de formăă clinicăă
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Clasicăă descrisă de CONN - lichid de ascită cu PMN > 250 /mm3, cultură pozitivă monobacteriană
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Ascita neutrocitică și culturi negative – lichid de ascită cu PMN > 250 elemente /mm3 şi culturi negative
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Bacterascita monobacteriană nonneutrocitică: – lichid de ascită cu PMN sub 250 elemente/mm3 şi culturi pozitive pentru un singur germene
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Diagnostic diferenţial
_____________________________________
• Diagnosticul de peritonită bacteriană secundară prin perforarea unui viscer (beneficiază de tratament chirurgical!) • • • • • •
_____________________________________ _____________________________________
PMN > 250 /mm3 pluribacteriană proteine totale > 1g/dl glucoză > 50 mg/dl LDH > 225 UI/ml la tratament PMN şi culturile se normalizează în 48 h în PBS, nu şi în cea secundară
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Bacterascita plurimicrobiană: < 250 PMN, pluribacteriană, apare (1/1000 cazuri) după puncționarea intestinului în timpul paracentezei diagnosticeparacentezei diagnostice: 53
189
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Profilaxia aparițției PBS
_____________________________________ _____________________________________
status nutriţional bun consum (cel puţin) discontinuu de alcool scăderea duratei de spitalizare în ciroza hepatică manevrele invazive - numai dacă sunt necesare prevenirea altor complicaţii (encefalopatie hepatoportală, hemoragie digestivă superioară, decompensare vasculară) care pot precipita apariţia PBS • tratamentul cu diuretice previne PBS. Diureticele cresc activitatea opsoninică a lichidului de ascită indiferent dacă bolnavul are sau nu PBS
• • • • •
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
Tratamentul în PBS
_____________________________________
I. Episod acut II. Profilactic
_____________________________________
I. Episodul acut: PBS se tratează indiferent de forma clinică !
_____________________________________ _____________________________________
Atenţie: dacă episodul acut nu este diagnosticat, apar complicaţii letale: şoc septic, insufienţă renală, hepatică Regulă: diagnostic precoce + tratament imediat cu cefalosporine din generaţia a III–a (penetrare în lichidul de ascită, toxicitate redusă )
_____________________________________
Posologie : Cefotaxim – 2g (la 8h ) intravenos sau Amoxiclav 1,2 g x4/zi, timp de 5-7 zile + albumină 1,5 g/Kg c (albumina scade riscul de apariție a sindromului hepatorenal și a insuficienței renale la pacienții cu PBS)
_____________________________________
55
II. Tratament profilactic
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Recurența este de 43% la 6 luni 69% la 12 luni 79 % la 2 ani • 3 situații distincte:
_____________________________________
1. Episod anterior PBS - norfloxacin 400 mg/zi indefinit ( transplant, deces) - dacă apare rezistența, se administrează ciprofloxacină, levofloxacină
_____________________________________
2. Ciroză cu episod anterior de HDS ( 20 – 50 %) - cefalosporină gen III 7 zile - norfloxacin 400 mg/zi indefinit (transplant, deces)
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
3. Proteine < 1 g/dl ascită - norfloxacin 400 mg/zi p.o. în timpul spitalizării - îndelungat profilactic
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
190
_____________________________________
Prognosticul în PBS
_____________________________________
• Imediat : favorabil – mortalitatea intraspitalicească prin PBS
_____________________________________
a diminuat semnificativ (de la 100% → 40% → 20%) .
_____________________________________
Diagnosticul precoce şi folosirea de antibiotice fără efecte
_____________________________________
secundare nefrotoxice a făcut posibil acest lucru.
_____________________________________
• Tardiv : grav. La 1 şi 2 ani supravieţuirea este de 30% şi
_____________________________________
respectiv 20%, indiferent de etiologia cirozei, direct
_____________________________________
proporţional cu gradul insuficienţei hepatice
_____________________________________
• Ideal: supravieţuitorii unui episod de PBS trebuie evaluaţi pentru transplant hepatic
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
57
191
_____________________________________
COMPLICAŢIILE CIROZEI HEPATICE SINDROMUL HEPATO - RENAL
58
• Definiţţie : insuficienţă renală funcţională, potenţial
_____________________________________
reversibilă cu/fără transplant hepatic, care apare în ciroza hepatică cu ascită sub tensiune şi insuficienţă hepatică severă • Incidenţa anuală este de 8%
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Factori favorizanţi: – – – – –
_____________________________________
infecţiile bacteriene hemoragiile digestive paracentezele voluminoase (>5 l) intervenţiile chirurgicale medicamentele nefrotoxice
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ 59
_____________________________________
_____________________________________
Tipuri de sindrom hepatorenal
_____________________________________
• Sindromul hepatorenal tip 1 (acut)
_____________________________________
Factori precipitanţţi: - peritonita bacteriană spontană - consumul de alcool - HDS - paracenteze mari repetate Caracteristici: - creşterea valorii iniţiale a creatininei > 2,5 mg/dl - scăderea clearence-ului creatininei endogene la jumătate în 24 de ore (<20 ml/min).
_____________________________________
Fără transplant hepatic supravieţuirea este de 2 săptămâni
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
192
_____________________________________
Tipuri de sindrom hepatorenal
_____________________________________ _____________________________________
• Sindromul hepatorenal tip 2 (cronic, lent
_____________________________________
progresiv) - valori ale creatininei serice > 1,5 – 2,5 mg/dl - fără transplant hepatic supravieţuirea este de 6-812 luni, direct proporţională cu gradul insuficienţei hepatice
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ 61
Criterii de diagnostic (Baveno IV)
_____________________________________
_____________________________________
Majore: • Afectare hepatică cronică în stadii terminale cu ascită • Creşterea creatininei serice > 1,5 mg/dl • Scăderea clearanceului de creatinină < 40 ml/min • Absenţa: stării de şoc, infecţiilor bacteriene, utilizării de medicamente nefrotoxice, pierderilor lichidiene (vărsături, diaree) • Lipsa de îmbunătăţire a funcţiei renale la întreruperea diureticelor şi administrarea a1500 ml de soluţie salină izotonă • Absenţa proteinuriei şi a oricărei anomalii echografice
_____________________________________
Minore: • Diureza în 24 ore sub 500 ml • Natriureza sub 10 mEq/l • Osmolaritate urinară > osmolaritate plasmatică • Hematurie < 50 elemente/mm3 • Natremie<130 mEq/l
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
• Diagnostic pozitiv: se pune pe baza criteriilor
_____________________________________
majore +/- cele minore
_____________________________________ _____________________________________
• Diagnostic diferenţţial:
_____________________________________
- orice formă de insuficienţă renală acută
_____________________________________ _____________________________________
• Prognostic
_____________________________________
- fără transplant hepatic mortalitate > 90%
_____________________________________ _____________________________________
• Tratament profilactic
_____________________________________
- îndepărtarea factorilor favorizanţi
_____________________________________ 63
193
_____________________________________
Tratament: Sindromul hepatorenal tip 1
_____________________________________
I. Ideal – transplant hepatic - sindromul hepatorenal tip 1 este prioritizat pe lista de transplant - supravieţuirea cu transplant este în proporţie de 60% la 3 ani II. Administrarea de agenţţi vasoconstrictori şi albumină - Terlipresină 0,5-1 mg la 4-6 ore + - Albumină 1g/kgc/zi urmată de 20-40 mg/zi → creatinina < 1,5 mg/dl III. TIPS (şuntul portosistemic transjugular) - normalizează funcţia renală în 75-90% din cazuri - se indică la pacienţii: fără EHP, bilirubina < 15 mg/dl, Child-Pugh < 12 - creşte supravieţuirea la 3,6,12 luni la 64%,50%, şi respectiv 22% IV. Dializa cu albumină - efect benefic cu supravieţuirea la 1 lună de 41%, la 3 luni de 34%
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Tratament: Sindromul hepatorenal tip 2
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Se indică transplant hepatic • Administrarea de substanţe vasoconstrictoare şi albumină determină rezolvare iniţială în 80% din cazuri; recidivă în 100% din cazuri • TIPS asigură supravieţuirea la 1 an în 70% din cazuri
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
194
COMPLICAŢIILE CIROZEI HEPATICE COMPLICAŢII PORTOPULMONARE Hipertensiunea portopulmonară Sindromul hepatopulmonar
66
Hipertensiunea portopulmonară
_____________________________________
Definiţie – creşterea presiunii în artera pulmonară > 25
_____________________________________
mm Hg şi a rezistenţei vasculare pulmonare >240 dyne/s/m la pacienţii cu HTP
Simptome şi examen fizic:
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
stigmate de ciroză hepatică + insuficienţă cardiacă dreaptă
Diagnostic paraclinic:
_____________________________________ _____________________________________
• creşte peptidul natriuretic ( creşte în insuficienţa ventriculară dreaptă) • Radiografia toracică – lărgirea conturului arterei pulmonare • Ecografie Doppler transtoracică – hipertrofie ventriculară dreaptă, mişcare paradoxală sept interventricular, ↑ presiunii în VD > 50 mm Hg impune cateterismul inimii drepte
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Diagnostic
_____________________________________
• Presiunea în artera pulmonară > 25 mm Hg • Rezistenţa vasculară pulmonară > 240 dyne/s/m
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Diagnostic diferenţţial: • • • •
_____________________________________ _____________________________________
Trombembolism pulmonar Boală pulmonară interstiţială Boală de ţesut colagenic Apnee de somn netratată
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
195
Tratament:
_____________________________________
• nu se cunoaşte substanţa ideală, eficientă pentru tratament • se tratează convenţional - diuretic, tonic cardiac, oxigen ! N.B. – atenţie la beta blocante • este extrem de important stabilirea diagnosticului şi tratamentului înainte de transplantul hepatic (presiunea în artera pulmonară se corelează cu riscul de deces posttransplant) - presiunea în artera pulmonară >50 mm Hg → risc de deces perioperator - 100% - presiunea în artera pulmonară <50 mm Hg şi >35 mm Hg → risc de deces - 50% - presiunea în artera pulmonară <35 mmHg → risc de deces nul
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Sindromul hepatopulmonar
_____________________________________ _____________________________________
Definiţţie: hipoxemie prin alterări microvasculare
_____________________________________
intrapulmonare (dilatare capilară şi/sau arterială) în prezenţa disfuncţiei hepatice sau HTP • 15-30% din pacienţii evaluaţi pentru transplant hepatic au hipoxemie
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Diagnostic clinic:
_____________________________________
• Semne clinice: de hipertensiune portală şi dispnee (de efort, platipnee, ortodexie) • Examen obiectiv: cianoză şi degete hipocratice
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ 70
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
Diagnostic paraclinic
_____________________________________
Evaluarea funcţiei hepatice Probe funcţionale respiratorii Radiografia toracică – modificări nespecifice Puls-oximetria – test screening noninvaziv (SaO2 < 95% → PaO2 < 70 mmHg); testul are specificitate de 88% şi sensibilitate 100% • Cuantificarea afectării schimburilor gazoase la nivel pulmonar se face prin determinarea PaO2. Dacă PaO2 < 60 mm Hg – prioritizare pe lista de transplant • • • •
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
71
196
_____________________________________
_____________________________________
Tratament :
_____________________________________
• Administrarea de O2 (nu există studii randomizate) • Tratament medicamentos nestandardizat, controversat (aspirină, norfloxacin, pentoxifilin) • Transplant hepatic – ameliorarea hipoxemiei în 85% din cazuri
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Prognostic: în absenţa transplantului hepatic supravieţuirea este de aproximativ 10,6 luni
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
197
COMPLICAŢIILE CIROZEI HEPATICE CARDIOMIOPATIA CIROTICĂ
73
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Definiţţie:
" formă cronică de disfuncţie cardiacă la pacienţii cu ciroză hepatică caracterizată prin disfuncţie sistolică la factori de stress şi/sau disfuncţie diastolică, asociată cu anomalii electrofiziologice în absenţa unei boli cardiace coexistente “(Congresul Mondial de Gastroenterologie Montreal 2005 )
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Elemente caracteristice:
_____________________________________
• Entitate distinctă de afectarea cardiacă indusă de consumul de alcool • Afectarea cardiacă din CH este consecinţa tulburărilor hemodinamice şi neuro-endocrine care evoluează paralel cu severitatea bolii hepatice • Apare în CH indiferent de etiologie • Este a-III-a cauză de deces posttransplant • Nu există un singur test care să o pună în evidenţă • Cele mai obişnuite anomalii sunt: - alungirea intervalului QT - raport subunitar între umplerea ventriculară precoce şi cea tardivă • Nu are tratament specific standard; se tratatează suportiv + ameliorarea funcţiei ventriculare stângi
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
198
COMPLICAŢIILE CIROZEI HEPATICE ENCEFALOPATIA HEPATO – PORTALĂ (EHP)
76
_____________________________________
Definiţţie: anomalii
neuropsihice, potenţial reversibile la pacienţii cu disfuncţie hepatică
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Clasificare EHP minimăă – modificari ale testelor psihometrice cu examen neurologic standard normal la pacienţii cu ciroză hepatică – apare în 50- 60% din cirozele hepatice. Are impact asupra calităţii vieţii, condusului vehiculelor, accidentelor navale, rutiere, etc EHP : alterări neuropsihice la un pacient cunoscut sau suspectat de afectare hepatică severă
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Clasificarea encefalopatiei hepatice criteriile West Haven
_____________________________________ _____________________________________
stadiul 0: - Alterarea funcţiilor psihice - examen neurologic obişnuit normal, teste psihometrice alterate - Manifestări neurologice – absente - EEG – normal
_____________________________________
stadiul 1- Alterarea funcţiilor psihice - tulburări de somn, modificări de personalitate, iritabilitate, depresie - Manifestări neurologice - flapping tremor, deficit în coordonarea mişcărilor, apraxie - EEG - încetinire simetrică a ritmului α
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ 78
_____________________________________
199
stadiul 2 - Alterarea funcţiilor psihice - somnolenţă, dezorientare tulburări de comportament, calcul matematic alterat, hipoprasexie - Manifestări neurologice - flapping tremor, bradilalie, ataxie, hiporeflexie osteotendinoasă - EEG - încetinire simetrică a ritmului α + unde trifazice lente frontal stadiul 3 - Alterarea funcţiilor psihice - somnolenţă profundă cu reacţie la stimuli, dezorientare, confuzie, amnezie, operaţiuni mentale imposibile - Manifestări neurologice – hiperreflexie osteotendinoasă, rigiditate musculară, Babinski prezent - EEG - unde trifazice lente generalizate
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
stadiul 4 - Alterarea funcţiilor psihice - comă - Manifestări neurologice – Babinski prezent, pupile dilatate, reflexe oculocefalice, decerebrare - EEG - Ritm δ şi θ foarte lent
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
80
_____________________________________
_____________________________________
Principalii factori precipitanţţi în EHP
_____________________________________
• Hemoragia digestivă superioară • Infecţiile (de la pneumonii la PBS, etc) • Intervenţiile chirurgicale de la cele minim invazive la cele complexe • Abuzul de diuretice, diselectrolitemii (alcaloza, hipokalemia, etc) • Folosirea abuzivă de sedative, tranchilizante, analgezice • Suprapunerea unei hepatite acute virale, alcoolice, medicamentoase • Constipaţia (creşte absorbţia şi producţia amoniacului) • Perturbări ale fluxului portal ( tromboză, şunt portosistemic transjugular)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
200
Diagnostic pozitiv : simptome neuropsihice la un pacient
_____________________________________
cunoscut cu ciroză hepatică
_____________________________________
Tabloul clinic asociază: 1. Semne de insuficienţă hepatică: - fetor hepatic (mercaptani)
_____________________________________ _____________________________________
cutanate ( icter , eritroză, buze carminate)
- stigmate de suferinţă hepatică: sindrom hemoragipar sidrom ascito-edematos
2. Semne de HTP: - circulaţie colaterală - varice esofagiene - ascită 3. Semne neurologice si psihiatrice: - modificări de personalitate (bizar, iritabil, vulgar) - modificari ale stării de constienţă - modificarea intelectului: scăderea capacităţii de concentrare, apraxie, modificarea scrisului - neurologice: asterix sau flapping tremor
Investigaţţii paraclinice
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
• Umoral – biochimic – afectare hepatică - dozarea amoniemiei sanguine; hiperamoniemia pledează pentru EHP, dar valorile normale nu o exclud; nivelul amoniemiei nu se coreleaza cu gradul EHP • Modificările EEG - sunt extrem de rar folosite în practica curentă şi au specificitate redusă • CT( atrofie cerebrala difuză în etiologia alcoolică) • În cazuri selecţionate: RMN Spectroscopia de rezonanţă (structura metabolismului cerebral) Tomografia cu emisie de pozitroni
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Diagnostic EHP minimăă
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Examen neurologic obişnuit normal
_____________________________________
• Alterarea testelor psihometrice (de la orientarea în timp şi spatiu până la conexiuni numerice )
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Alterarea testelor neurofiziologice (potenţiale evocate) şi înregistrarea modificărilor EEG determinate de stimuli diverşi (vizuali, auditivi, etc)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
201
_____________________________________ _____________________________________
Diagnostic diferenţţial (alte cauze care pot determina
_____________________________________
tulburări de conştienţă)
_____________________________________
- encefalopatiile metabolice (coma uremică, diabetică, tulburări hidroelectrolitice, acidobazice) - come neurologice (accidente vasculare cerebrale, tumori cerebrale) - coma prin consum de alcool - abuzul de sedative - boli psihice
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ 85
Principii de tratament
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
1. Tratamentul afecţiunii hepatice – succesul este direct proporţional cu rezerva functională hepatică 2. Cunoaşterea, identificarea şi înlăturarea factorilor precipitanţi 3. Diminuarea producţiei şi absorbţiei de amoniac şi a altor toxine la nivel intestinal (a, b, c, d) a. Suport energetic – 1800 - 2400 calorii/zi - glucoză şi hidrocarbonaţi - administrare de vitamine şi minerale b. Restricţie de proteine - iniţial 40g/zi - preferabil proteine din vegetale, lapte (cu conţinut scăzut de metionină, acizi aromatici) - conţinut crescut în fibre (determină accelerarea tranzitului) 86
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
c. Evacuarea colonului - zaharuri neabsorbabile: lactuloza - dizaharid neabsorbabil - inhibă formarea de amoniac de către flora intestinală cu creşterea eliminării fecale de azot - 15-45 ml la 8-12 ore, per os - clisma: 300 ml la1 l apă (la pacienţii aflaţi în comă) - clisma evacuatorie intestinală - în sângerările gastrointestinale
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
202
_____________________________________
d. Modificarea florei intestinale Antibiotice Rifaximina - derivat neresorbabil al Rifampicinei, toleranţă foarte bună, 1200 mg/zi (tableta are 200 mg), divizată in 3 prize - acţionează pe flora intestinală gram pozitivă şi negativă, aerobi si anaerobi - superioară ca efect şi tolerabilitate neomicinei, vancomicinei şi metronidazolului folosite anterior
_____________________________________
4. Metode chirurgicale: - şunturile chirurgicale nu se mai folosesc în prezent - ideal transplant hepatic
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
203
COMPLICAŢIILE CIROZEI HEPATICE HEPATOCARCINOMUL
89
Supravegherea pentru hepatocarcinom în ciroza hepaticăă - Screeningul pacienţilor cu CH pentru depistarea în stadii curative a HCC este foarte important - Screeningul se face la 6 luni prin: monitorizare combinată echografică dozarea α foetoproteină - Regulă! Orice nodul apărut pe fondul unei ciroze hepatice este un potenţial hepatocarcinom. În acest sens, α foetoproteina este semnificativă la valori peste 200 ng/ml
Atenţie: 20 % din HCC nu sunt secretante şi se însoţesc de valori normale ale α foetoproteinei
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Supravegherea pentru hepatocarcinom în ciroza hepaticăă Protocolul de urmărire a unui nodul hepatic este în funcţie de dimensiune: 1. noduli < 1 cm la echografia screening se urmăresc la 3 - 6 luni; dacă nu cresc în următorii 2 ani se intră în programul normal de urmărire a CH 2. nodulii de 1 - 2 cm la echografia screening necesită explorare prin două metode neinvazive dinamice (CT, RMN sau echografie cu substanţă de contrast); dacă aspectul este tipic (hipervascularizaţie în faza arterială, wash-out în cea venoasă) se stabileşte fără biopsie diagnosticul de HCC. Nodulii fără aspect tipic necesită biopsie. Dacă rezultatul biopsiei nu este concludent se reduce perioada de supraveghere la 3 – 6 luni. Dacă nodulul creşte se face o nouă biopsie 3. noduli > 2 cm cu aspect tipic la investigaţia dinamică nu necesită biopsie (în general α foetoproteină > 200 ng/ml) → diagnostic cert de HCC
204
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Prognosticul CH
_____________________________________ _____________________________________
Scor Child-Pugh
_____________________________________ _____________________________________
Encefalopatie
Ascită
absentă stadiul 1-2 stadiul 3-4
1 2 3
_____________________________________
absentă minimă( cu răspuns la diuretice) refractară
1 2 3
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
INR
Albumină (g/dL)
Bilirubina (mg/dL)
< 1.7 1.7-2.3 > 2.3
1 2 3
> 3.5 2.8-3.5 < 2.8
1 2 3
<2 2-3 >3
1 2 3
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Clasa A - scor 5-6 - supraviețuire la 1 an - 100%
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Clasa B – scor 7-9 - supraviețuire la 1 an - 80%
_____________________________________ _____________________________________
• Clasa C – scor 10-15 - supraviețuire la 1 an – 45%
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
205
206
CANCERUL HEPATIC PRIMITIV _____________________________________ _____________________________________
Epidemiologie
_____________________________________ • a 3-a cauză de mortalitate prin cancer • consecinţa afecţiunilor cronice hepatice (VHC, VHB, NASH, etc.) • distribuţia HCC este neuniformă: - incidenţa corelată cu vârsta, sexul: Asia S-E şi Africa > 20-28 x comparativ cu Europa N, Australia şi America de N explicaţiile posibile: vaccinarea hepatita B condiţiile de igienă alimentară superioară expunere redusă la aflatoxine accesul crescut la tratament
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
- creşterea HCC în zone cu risc mediu (Japonia,Europa de V)
_____________________________________
_____________________________________
explicaţii posibile: creşterea duratei de viata în CH tehnici imagistice performante
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Etiopatogenie
_____________________________________ _____________________________________
Factori de risc major (cunoscuţi)
_____________________________________
• Rasa, sexul masculin, vârsta > 50 de ani – asiatici x 2 > afro-americani şi caucazieni – sex masculin/feminin: 3-4/1 • explicaţii: prevalenţa ridicata VHB, VHC alcool – vârsta ( interval liber de la infecţia virală 20 - 30 ani HCC) NB: nu este absolut necesară trecerea prin stadiul de CH pentru HCC
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
3
207
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
• Infecţia cronică cu VHB
_____________________________________ _____________________________________
- cea mai frecventă cauză de HCC în zonele cu prevalenţa infecţiei crescută – peste 2 miliarde de persoane pe glob “au trecut” prin infecţia B – din acestea 350 - 400 milioane au devenit “purtători cronici de virus” B – riscul este mai mare dacă infecţia este veche sau dobândită la naştere ( 5-15 ori) – prevalenţa anuală a HCC în infecţia cronică VHB 0,5-2,5%
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Infecţia cronică cu VHC
_____________________________________
- aproximativ 170-200 milioane de persoane infectate cu virusul C – infecţia cu virus C creşte de 20 de ori riscul de HCC – coinfecţia VHC + VHB ( 3-13%) creşte de 3 -5 ori riscul de HCC comparativ cu fiecare dintre infecţii separat – genotipurile VHC ( 6 genotipuri - > 50 de subtipuri) - rol diferit în carcinogeneză
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
• Ciroza hepatică – indiferent de etiologie, este cel mai important factor de risc pentru HCC (> 80% din cazuri) – carcinogeneza din CH este un proces multifactorial, secvenţial, multifocal în care displazia hepatocitară şi nodulii displazici sunt factori predictivi de risc pentru HCC
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Hemocromatoza ereditară
_____________________________________
– risc > 20 ori pentru HCC + alte tipuri de cancer comparativ cu populaţia generală – incidenţa HCC în hemocromatoza ereditară este de 5% – aproximativ jumătate din pacienţii cu hemocromatoză ereditară → deces prin HCC
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ 6
_____________________________________
208
• Alte afecţţiuni hepatice
_____________________________________
- steatohepatita non alcoolică nonvirală - hepatitele autoimune, boala Wilson, CBP– riscul de HCC este dificil de cuantificat
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Dieta – aflatoxinele (contaminare Aspergillus flavus şi
parasiticus) - supraîncarcare fier (recipiente de preparat/stocat Africa) - algae blue green (heleştee şi lacuri) → peptide ciclice hepatotoxice – China
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Factori de risc posibili
_____________________________________
• Tutunul • Alcoolul • Contraceptive orale cu doze ridicate de hormoni steroizi
_____________________________________ _____________________________________ 7
_____________________________________
Tablou clinic
_____________________________________
HCC - complicaţie frecventă în CH → simptomatologia proprie mascată de cea a “bolii de bază” ( “one patient two diseases”)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Principalele simptome de debut în HCC 1. agravarea bruscă CH : febră, decompensare parenchimatoasă si/sau vasculară 2. apariţia (descoperită de pacient) unei formaţiuni superficiale în epigastru sau hipocondrul drept 3. prezenţa sindroamelor paraneoplazice: – poliglobulie (10% din pacienţi) – secreţia tumorală de eritropoietină – hipoglicemie (5% din pacienţi) – secreţia de precursor insulin- like – mai puţin frecvente: hipercalcemie, sindrom carcinoid, tromboflebită migratorie, etc. 4. pacient asimptomatic, descoperit la un examen de rutină
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Examenul clinic obiectiv
_____________________________________
• Inspecţia: de obicei pacient palid, icteric, caşectic, febril, circulaţie colaterală abdominală, ascită + alte stigmate de suferinţă hepatică
• Palparea: hepatomegalie ± neregulată, duritate lemnoasă uni – sau bilobară Splenomegalia atestă suferinţa preexistentă hepatică. • Palparea şi percuţia pot obiectiva ascita (semnul valului, matitate deplasabilă pe flancuri etc)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
209
_____________________________________
Explorarea paraclinică
_____________________________________ _____________________________________
1. Explorarea funcţională hepatică:
_____________________________________
- alterarea funcţiei hepatice cu modificarea celor 4 mari sindroame (hepatocitoliză, colestază, hepatopriv, reactivitate mezenchimală)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
2.Tabloul hematologic este puţin caracteristic, poate evidenţia anemie hipocromă sau din contra poliglobulie (secreţie de eritropoietină de către tumoră), trombocitopenie ( atestă suferinţa hepatică preexistentă).
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
3. Markeri tumorali:
_____________________________________
α faetoproteina (α globulină) (AFP) • AFP: - valorile normale sub 10 ng/ml - >200 ng/ml + imagini hepatice nodulare > 5 cm, hipervascularizate Doppler - HCC (80%) - 20 % din HCC sunt nesecretante de α foetoproteină - specificitate HCC : AFP – L3 (lectina) > AFP
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Alţi markeri tumorali: HCC incipient - glypican 3 HCC avansat - betacatenin NB: Nu sunt folosiţi în practica curentă.
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
4. Examenul histopatologic
_____________________________________
• Puncţia biopsie hepatică (PBH) confirmă HCC • Citologie prin aspiraţie cu ac fin (FNAC) - mai puţin invazivă, diagnostic diferenţial leziuni benigne/maligne (histopatolog antrenat). • Tehnici de imunocito- şi histochimie +microscopie eletronică – acurateţe crescută în stabilirea diagnosticului
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
210
5. Echografia standard ± Doppler cea mai folosită metodă neinvazivă 1. noduli solitari hipo, hiper sau izoechogeni 2. noduli multifocali 3. aspect difuz infiltrativ Ecografia cu substanţţă de contrast: umplere rapidă în faza arterială, “wash out” în faza parenchimatoasă
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
6. Computer tomografia (CT); cu substanţă de contrast este extrem de utilă pentru confirmarea tumorilor hepatice mici şi stadializare în vederea deciziei terapeutice
_____________________________________
7. Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) - detectare leziuni mici - 95%.
_____________________________________
8. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) principiu: evalueaza metabolismul aerob activ al glucozei la nivelul celulelor maligne - deceleaza diseminările extrahepatice în HCC care nu au putut fi vizualizate prin CT sau RMN.
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Diagnostic
_____________________________________
• CH responsabilă pentru 50 - 80% din HCC • leziune nedecelabilă 4 -12 luni 2 cm • depistarea HCC în CH se face în dinamică prin monitorizare ecografie 4 - 6 luni dozare AFP Ecografia - eficienţă crescută în diagnosticul şi urmărirea HCC la pacienţii cu CH – specificitate de 93 % şi sensibilitate de 71 % – regula: orice nodul hepatic → suspiciune de HCC → se monitorizează
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Ecografie (consensuri)
_____________________________________
• nodul sub 1 cm – >50% noduli hepatici < 1cm ≠ HCC – urmărire ecografică la 3 luni, cu două posibilităţi : • aceleaşi dimensiuni ≠ HCC • suspiciune HCC - monitorizare ecografica + AFP la 6 luni • nodul ≥ 1 cm şi < 2 cm – biopsie ecoghidată cu ac fin + citologie şi/sau examen histopatologic • folosită nuanţat în special în leziunile hepatice focale cu diagnostic incert şi în care tehnicile imagistice performante nu au reuşit să pună diagnosticul • noduli ≥ 2 cm – dacă tehnicile imagistice stabilesc diagnosticul – nu este necesară biopsia – dozarea AFP - în general > 200 ng/mL
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
211
_____________________________________
Diagnostic diferenţial
_____________________________________
• metastaze hepatice - cele mai frecvente sunt de la tract digestiv, cancer primitiv pulmonar, sân, genito-urinar • cancer hepatic fibrolamelar – prognostic mai bun, nu asociază factor etiologic cunoscut
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Complicaţii
_____________________________________
• insuficienţă hepatică • invazie vasculară (tromboză de venă portă) • extensie intrahepatică sau la distanţă • hemoperitoneu ( necroză tumorală)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Stadializare – obligatorie pentru decizia terapeutică - stadializari numeroase (Okuda,CLIP ( Liver Italian Program), AJCC (American Joint Cancer ), BCLC (Barcelona Liver Cancer) - stadializarea Okuda - cea mai veche, imperfectă - cea mai simplă - foloseşte 4 variabile: albumina, bilirubina, ascita, mărimea tumorii .
Factori Dimensiuni < 50% din ficat Dimensiuni > 50% din ficat Ascită absentă
Scor supravieţuire 0 1
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Stadiul I = 0 - supravieţuire 8 luni Stadiul II = 1-2 - supravieţuire 1-3 luni Stadiul III = 3-4 supravieţuire 0,5-2 luni
_____________________________________ _____________________________________
0
_____________________________________
Ascită prezentă
1
_____________________________________
Albumină serică > 30 g/l Albumină serică < 30 g/l Bilirubină < 3 mg/dl Bilirubină > 3 mg/dl
0
_____________________________________
1
_____________________________________
0
_____________________________________
1
_____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Tratament
_____________________________________
• Prevenţia primară:
_____________________________________
prevenirea hepatitei B şi C; vaccinarea pentru hepatita B; expunere redusă la aflatoxine; interzicerea alcoolului, în special la persoanele infectate cu virus B şi /sau C - tratamentul hepatitei cronice B sau C - supravegherea cirozei hepatice, indiferent de etiologie
_____________________________________
-
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
19
_____________________________________
212
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Tratamentul chirurgical „ideal” şi definitiv în HCC este transplantul hepatic – supravieţuirea la 5 ani este de 70 % – costul extrem de mare – numărul mare de cereri comparativ cu numărul redus de donatori – frecvenţa în creştere a HCC – metodă greu accesibilă
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Chirurgia de rezecţie este o alternativă fiabilă atunci când sunt îndeplinite criteriile de rezecabilitate
_____________________________________ _____________________________________
- 10 - 30 % din cazuri
_____________________________________ _____________________________________
curativă – largă, dacă nu asociază CH paleativă – segmentectomii, enucleere - dacă leziunea este extinsă; recidivă tumorală crescută
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Metodele terapeutice ablative percutane (tumori sub 4 cm): – chemoembolizarea – injectarea directă intratumorală de agenţi chimici (alcool absolut, acid acetic) – tehnici de distrucţie tumorală mediate termic (laser, microunde, ablaţie prin radiofrecvenţă)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Ablaţia prin radiofrecvenţă, injectare de alcool absolut tehnici invazive percutane care au eficacitate similară cu chirurgia de rezecţie dacă indicaţia este riguros păstrată
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
22
_____________________________________
213
_____________________________________ _____________________________________
• Chimioterapia sistemicăă
_____________________________________
– rezultate puţin promiţătoare în prezent; studii în desfăşurare – cea regională (intraarterială hepatică) se poate recomanda în cazuri selecţionate
• Terapii moleculare: (HCC - hipervascularizat)
•
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Sorafenib (inhibitor oral multikinazic) Avastin (bevacizumab) TSU - 68 ( antiangiogenetic)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Tehnica de tratament aleasă depinde : - de experienţa şi dotarea centrului de referinţă - de stadiul în care este diagnosticat HCC
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
214
PATOLOGIA BILIARĂ
COLECISTITA ACUTĂ Ă
_____________________________________ _____________________________________
Definiţie: inflamaţia acută a peretelui vezicii biliare • în peste 90% din cazuri complică litiaza biliară veziculară
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• litiaza biliară veziculară este simptomatică numai în 15-20% din cazuri
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
215
_____________________________________
Clasificare şi etiologie: • Colecistita acută litiazică: în 90% din cazuri apare prin suprainfecţia litiazei biliare veziculare • Colecistita acută nelitiazică: factorul patogenic cel mai important este ischemia – stări septicemice, şoc chirurgical – posttraumatic (factori precipitanţi: respiraţia asistată, hipotensiunea, administrarea de opiacee) – postpartum ( factor precipitant: travaliul laborios) – vasculite (lupus eritematos diseminat, sindrom Sjögren, periarterita nodoasă) – parazitoze (foarte rar ascaris lumbricoides) – idiopatice sau primitive, fără cauză decelabilă evidentă
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Colecistita acutăă litiazică
_____________________________________
– apare preponderent la sexul feminin, cu vârsta între 20-50 de ani – este consecinţa fenomenelor inflamatorii localizate la nivelul veziculei biliare („peritonită localizată”) Tablou clinic – Durerea tipică îmbracă aspectul de colică biliară • durere cu intensitate mare, sediul în hipocondrul drept • descrisă de bolnav variat: „crampă”, „ruptură” • adoptare de poziţie antalgică (aplecat înainte) • iradiază obişnuit posterior (semicentură), ascendent (omoplat) şi regiunea interscapulovertebrală • poate fi agravată de tuse sau mişcări bruşte • poate fi precipitată de abuzuri alimentare, colecistokinetice • durează variabil şi poate ceda spontan sau la administrarea de antispastice • se poate însoţi de greaţă, vărsături (alimentare, biliare), jenă în respiraţie, meteorism abdominal, frisoane, febră
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Examenul obiectiv – Inspecţie: • r subicter sclerotegumentar • stare generală influenţată • tahipnee, tahicardie – Palpare: • manevra Murphy pozitivă
_____________________________________
Explorăări paraclinice Biologice • VSH accelerat • leucocitoză cu neutrofilie • sindrom moderat de citoliză • sindrom de colestază (bilirubină, fosfatază alcalină, gamaglutamiltranspeptidază crescute)
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
216
Explorare imagistică – Radiografia abdominală simplă: poate pune în evidenţă în 10% din cazuri calculi radioopaci – Echografia : • metoda de elecţie pentru diagnostic • colecist cu pereşi îngroşaţi > 3,5 mm • în interior imagini hiperechogene cu con de umbră posterior • semnul Murphy echografic este pozitiv – Alte explorări: • scintigramă hepatobiliară, tomografie computerizată sau rezonanţă magnetică – doar în cazuri selecţionate • MRCP, ERCP, ecoendoscopie – dacă suspectăm litiază coledociană asociată
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Diagnostic pozitiv – coexistenţa semnelor clinice (colica biliară şi/sau sindromul dispeptic biliar), biologice şi imagistice Diagnostic diferenţţial – ulcerul gastric sau duodenal în criză dureroasă sau ulcerul perforat – apendicita retrocecală – pneumonia bazală dreaptă – pancreatita acută – infarctul de miocard – colica nefretică dreaptă
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Evoluţie. Complicaţii – se poate însoţi de complicaţii grave, care necesită recunoaştere şi atitudine terapeutică adecvată
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Pancreatita acută • este complicaţie evolutivă în colecistita acută litiazică • poate coexista cu litiaza biliară veziculară Hidropsul vezicular • complicaţie frecventă în litiaza biliară • apare prin inclavarea unui calcul în infundibul sau în canalul cistic • formaţiune ovalară, mobilă cu respiraţia, elastică, dureroasă la palpare
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
217
Piocolecistul şi gangrena veziculară • complicaţii grave în colecistita acută litiazică • alterarea severă a stării generale, febră septică, contractură abdominală • necesită administrarea imediată de antibiotice cu spectru larg în doze mari şi intervenţie chirurgicală Pneumocolecistul acut • complicaţie rară, caracterizată prin prezenţa aerului în colecist • factori favorizanţi : – obstrucţia cisticului – calculii multipli • dacă nu se intervine în urgenţă evoluează către necroză şi coleperitoneu
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Litiaza coledociană • apare prin migrarea calculilor în coledoc cu obstrucţia temporară sau permanentă a fluxului biliar şi apariţia icterului (caractere clinice şi biologice de icter obstructiv) • ecografic: dilatarea căilor biliare intrahepatice şi a coledocului; calculul coledocian poate fi vizualizat ecografic în 50% din cazuri • diagnosticul se precizează prin MRCP (metoda de diagnostic preferată datorită caracterului noninvaziv), ERCP, ecoendoscopie • tratament: ERCP cu sfincterotomie şi extracţie de calculi
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Perforaţia • localizată – clinic se traduce prin plastron colecistic – poate abceda – abces subfrenic • în cavitatea peritoneală – determină coleperitoneul – semne clinice de iritaţie peritoneală cu apărare musculară, durere la tuşeul rectal, ileus paralitic • în lumenul digestiv - fistulă biliodigestivă (duoden, colon)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
218
_____________________________________
Tratament
_____________________________________
Medical - repaus la pat - interzicerea alimentaţiei orale - corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice (apărute după vărsături şi interzicerea alimentaţiei orale) - asigurarea unui debit urinar normal - sondă de aspiraţie gastrică - administrarea de antibiotice (ampicilină, amoxicilină, cefalosporine, ciprofloxacin, metronidazol) Chirurgical – de elecţie colecistectomie laparoscopică după remiterea puseului acut
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Colecistita acutăă nelitiazică • mai frecventă la bărbaţi, cu un raport B/F = 2/1 • vârsta medie de apariţie este peste 50 de ani Factori favorizanţi: - stări septicemice - diabet zaharat - pacienţi în vârstă, taraţi sau cu multiple comorbidităţi Simptomatologia clinică – febra (25%) – + durere în hipocondrul drept Explorări paraclinice Biochimice: VSH accelerat, leucocitoză
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Echografic: colecist destins, fără calculi, durere la aplicarea transductorului (semn Murphy echografic), grosimea peretelui vezicular > 3,5-4 mm, uneori colecţie lichidiană pericolecistică (abces) Complicaţţii – apar în special la persoane cu carenţe multiple, taraţi • gangrenă • perforaţie Evoluţie – poate evolua fatal în 10% din cazuri, la persoanele tarate, cu multiple comorbidităţi sau atunci când diagnosticul a fost pus cu întârziere Tratament – în majoritatea cazurilor se recomandă colecistectomie „de urgenţă”
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
219
SINDROMUL POSTCOLECISTECTOMIE
_____________________________________ • • •
• •
•
Totalitatea simptomelor şi semnelor apărute la pacienţi după colecistectomie Prevalenţă: 20 – 40% din pacienţii colecistectomizaţi De obicei se datorează unor afecţiuni concomitente: BRGE, ulcer, pancreatită, sindrom de intestin iritabil etc, cel mai adesea existente premergător colecistectomiei Mai frecvent la femei, în asociere cu tulburări psihice (depresie, anxietate, insomnii) Clinic – simptomatologie polimorfă: durere abdominală, greţuri, vărsături, meteorism abdominal, saţietate precoce, pirozis, tulburări de tranzit, rar icter, episoade recurente de angiocolită Explorări: - biologic: normal sau sindrom de colestază - ecografic – normal sau dilatarea căii biliare principale, bont cistic lung - MRCP, ERCP, scintigrafie biliară, manometrie sfincter Oddi în cazuri selecţionate
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Manifestările determinate de modificările morfologice şi funcţionale ale tractului biliar postcolecistectomie:
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Litiaza coledociană (poate fi reziduală sau recidivată; tratament – extracţia calculilor prin ERCP) • Bontul cistic restant lung - > 5 mm (simptomatologie asemănătoare cu cea a colecistului, cu posibilitatea de apariţie a litiazei, tratament chirurgical) • Coledococelul (chist coledocian) diagnostic şi tratament • Stenozele biliare postoperatorii prin ERCP • Stenoza Oddiană (sfincterotomie, proteze biliare) • Disfuncţiile sfincterului Oddi
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
220
TUMORI MALIGNE ALE CĂ ĂILOR BILIARE
_____________________________________ _____________________________________
• Cancerul veziculei biliare şi colangiocarcinomul sunt entităţi tumorale distincte care au în comun originea embrionară şi parte din factorii etiologici
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Prognosticul este rezervat
_____________________________________
• Diagnosticul se face de obicei tardiv - prin lipsa simptomatologiei în stadiile incipiente şi a strategiilor eficiente de screening
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
221
CANCERUL DE VEZICULĂ Ă BILIARĂ
Date generale
_____________________________________
• Incidenţă în creştere datorită îmbătrânirii populaţiei • Apare de obicei la 60-70 de ani • Preponderent la sexul feminin (2-3/1) – probabil şi datorită incidenţei crescute a litiazei biliare • Nu are incidenţă uniformă pe glob: - arii cu incidenţă crescută: Asia de sud est, nordul Indiei, Pakistanul, Europa de est - arii cu incidenţă scăzută: SUA (nativii americani şi hispanicii au incidenţă uşor mai mare) • Tipul histologic în peste 90% din cazuri este adenocarcinom (90% schiros, 5% coloid, 5% papilar) • Este rapid metastazant (locoregional, limfatic sau sanguin) datorită particularităţilor anatomice ale colecistului (absenţa muscularis mucosei şi submucoasei)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Factori de risc
_____________________________________
• Litiaza biliară veziculară, simptomatică, cu calculi mari, indiferent de compoziţia lor (secvenţa probabilă: inflamaţie-displazie-neoplazie) • Vezica de porţelan (risc de 5%) • Polipii veziculari şi adenomiomatoza veziculară – entităţi cunoscute cu potenţial malign • Anomaliile joncţiunii pancreatico-biliare (efect iritativ al sucului pancreatic în căile biliare, cu stază) • Expunere prelungită la factori de mediu toxici (industria cauciucului, automobile, minieră etc)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
222
_____________________________________
Tablou clinic
_____________________________________
• Simptomatologie nespecifică, adesea subevaluată, mascată de cea a litiazei biliare cunoscute • Durere de tip colicativ biliar sau difuză abdominală, rebelă la tratament convenţional • Sindrom dispeptic bilio-gazos trenant • Sindrom de impregnaţie neoplazică (anorexie, inapetenţă, scădere ponderală) • Examenul obiectiv poate evidenţia, funcţie de momentul evolutiv: - icter tegumentar - hepatomegalie tumorală (prin invazie sau MTS) - masă tumorală în hipocondrul drept - ascită (carcinomatoză peritoneală)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Diagnostic pozitiv
_____________________________________
• Umoral-biochimic - modificarea testelor de citoliză şi colestază - markerii tumorali: CA19-9 şi ACE crescuţi, dar nespecifici • Explorăări imagistice - Ecografia: sensibilitate de peste 80% - decelează masă intraveziculară (polipodă de cele mai multe ori), cu îngroşarea peretelui vezicular (suferinţă veche) ± calculi ± invazie locoregională ± MTS hepatice, ganglionare şi vasculare - MRCP - superior CT în diagnostic şi aprecierea extensiei tumorale - ERCP – în prezent folosită numai terapeutic (plasare de stent) - EUS – utilizat pentru confirmarea diagnosticului (examen histopatologic) şi stadializare
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Stadializare • • • •
•
•
•
_____________________________________
Stadiul 0 – carcinom in situ Stadiul I (T1N0M0) – tumora invadează lamina propria (T1a) sau inelul muscular (T1b) Stadiul II (T2N0M0) – tumora invadează ţesutul conjunctiv perimuscular fără extensie subseroasă sau în ficat (T2) Stadiul IIIA (T3N0M0) – tumora penetrează seroasa (peritoneul visceral) şi/sau invadează direct ficatul şi/sau alte organe adiacente (stomac, duoden, colon, pancreas, căi biliare extrahepatice)(T3) fără cointeresare ganglionară Stadiul IIIB(T1-3N1M0) – indiferent de extensia tumorii, afectarea ganglionilor din hil precum şi a celor de-a lungul căii biliare, arterei hepatice, venei porte şi canalului cistic (N1) Stadiul IVA (T4N0M0) – tumora invadează ramul principal al venei porte sau arterei hepatice + 2 sau mai multe organe extrahepatice (T4), fără cointeresare ganglionară Stadiul IVB (orice T, orice N, M1 sau orice T,N2M0 sau T4N1M0 (orice T cu metastaze la distanţă – M1, orice T cu interesarea ganglionilor celiaci, periduodenali, peripancreatici şi/sau mezenterici superiori (N2) sau T4N1M0
223
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Diagnostic diferenţţial
_____________________________________ _____________________________________
• • • •
Litiaza biliară veziculară Tumorile benigne veziculare Colangiocarcinomul HCC
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Prognostic
_____________________________________
- Rezervat (tumoră rapid metastazantă cu simptomatologie
_____________________________________
necaracteristică)!
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Tratament
_____________________________________
• Profilactic - nu se recomandă colecistectomie profilactică pentru litiaza biliară veziculară asimptomatică (risc de cancer ↓) - colecistectomie: vezica de porţelan, polipi > 1cm, adenomiomatoză, litiază simptomatică • Tratament chirurgical - clasic – dacă diagnosticul este stabilit preoperator sau prin convertirea laparoscopiei dacă diagnosticul a fost stabilit intraoperator • Radioterapie: externă, intraoperatorie sau brahiterapie, indiferent de stadiul evolutiv, fără rezultate încurajatoare • Chimioterapia adjuvantă foloseşte 5 fluorouracilul şi mitomicina C, iar cea paliativă gemcitabina şi agenţi pe bază de platinium
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
224
CANCERUL CĂILOR BILIARE
Date generale
_____________________________________
25% din cancerele hepato-biliare Incidenţă mai mică comparativ cu cancerul de veziculă biliară Preponderenţă uşoară pentru sexul masculin (1,3/1) Vârsta medie de apariţie 50 – 70 de ani Histopatologic – 95% din cazuri adenocarcinom Clasificarea se face funcţie de localizare: - carcinom de cale biliară intrahepatică (colangiocarcinom periferic) - carcinom de confluenţă canal hepatic drept + stâng (tumoră Klatskin– cea mai frecventă) - carcinom de cale biliară principală – la distanţă de confluenţă • Diseminarea - cel mai frecvent pe cale directă, în organele din jur (ficat, portă, arteră hepatică, pancreas, duoden), dar şi limfatic, vascular, perineuronal
• • • • • •
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Tablou clinic
_____________________________________
• simptome clinice în general nespecifice • prurit (datorat icterului obstructiv) • durere abdominală – necaracteristică, adesea singurul simptom • ± semne de impregnare neoplazică (scădere ponderală, anorexie, etc)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Examenul obiectiv: - icter ± leziuni de grataj - hepatomegalie - veziculă biliară palpabilă în localizarea distală a colangiocarcinomului
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
225
Diagnostic pozitiv
_____________________________________
• Umoral-biochimic - sindrom de colestază - sindrom de citoliză (afectare hepatică prin colangită) - markeri tumorali: CA19-9, ACE – pot fi crescuţi fără a avea specificitate pentru diagnostic • Imagistic - Ecografia abdominală - examen de primă intenţie - poate preciza localizarea tumorii, diseminarea ganglionară şi în alte organe - CT este superioară ecografiei pentru stadializare - RMN şi MRCP - superioare CT, aduc un plus de precizie în decizia terapeutică - PET este folosit pentru detectarea tumorilor mici periferice sau a MTS la distanţă pre- şi postoperator
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Stadializare
_____________________________________
• Stadiul 0: carcinom in situ • Stadiul I (T1N0M0) – tumoră limitată la peretele tractului biliar • Stadiul II (T2a sau 2bN0M0): tumora depăşeşte peretele tractului biliar (T2a) sau invadează parenchimul hepatic (T2b) • Stadiul IIIA(T3N0M0): tumora invadează unilateral ramuri din portă sau artera hepatică (T3), fără interesare ganglionară • Stadiul IIIB(T1-3N1M0): T1-3 cu interesarea ganglionilor regionali (N1) • Stadiul IVA (T4N0-1M0): tumora invadează trunchiul venei porte, sau ambele ramuri, sau artera hepatică comună sau căi biliare secundare bilateral sau unilateral cu invazie vasculară controlaterală • Stadiul IVB: orice TN2M0 sau oriceToriceNM1: interesarea ganglionilor la distanţă (N2): periaortici, pericavi, mezenterici superiori, celiaci sau metastaze la distanţă (M1)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Diagnostic diferenţţial
_____________________________________ _____________________________________
• • • • •
Cancerul de cap de pancreas Ampulomul Vaterian (icter ondulant, melenă, anemie) Cancerul de veziculă biliară – stadii avansate Hepatocarcinomul Alte cauze de icter obstructiv (litiază, parazitoze etc)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Prognostic
_____________________________________
- rezervat - în tumorile nerezecabile indiferent de localizare, media de supravieţuire este de 8 – 12 luni
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
226
Tratament
_____________________________________
• Chirurgical - curativ – cu extirpare tumorală, datorită extensiei este rar posibil - paliativ – funcţie de sediul tumorii (de obicei drenaj biliar chirurgical – anastomoză bilio-digestivă) • Endoscopic – drenaj biliar endoscopic transtumoral, proteze tumorale plasate endoscopic sau percutan • Radio şi chimioterapia singure sau combinate reduc recurenţa loco-regională • Transplantul hepatic – nu se recomandă; recidivă tumorală în peste 50% din cazuri
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
227
228
PANCREATITA ACUTĂ _____________________________________
Definiţie: episod inflamator acut rezultat din activarea intrapancreatică a enzimelor digestive
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Clasificare: Pancreatita acutăă edematoasă sau interstiţială 80% • Inflamaţie pancreatică moderată, autolimitantă în majoritatea cazurilor + edem interstiţial + refacerea funcţiei pancreatice după remiterea inflamaţiei Pancreatita necrotico-hemoragică 20% • Inflamaţie + necroză de coagulare (pancreas, ţesuturi adiacente) Ö pancreatita necroticohemoragică
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Etiologie
_____________________________________
• Cauze frecvente - litiaza biliară
_____________________________________
75 – 85% din PA
- consumul de alcool - hipertrigliceridemia - ERCP - traumatisme abdominale - postoperator (intervenţii chirurgicale abdominale şi nonabdominale, transplant hepatic sau renal) - medicamente (azatioprină, 6 mercaptopurină, sulfonamide, estrogeni, tetraciclină, acid valproic, medicamente anti – HIV) - disfuncţia sfincterului Oddi
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
229
Etiologie
_____________________________________
• Cauze rare
_____________________________________
- ischemie (hipoperfuzie după chirurgie cardiacă) - vasculite - boli ale ţesutului conjunctiv - purpură trombocitopenică trombotică - cancer de pancreas - hipercalcemie - diverticul periampular, pancreas divisum, boală Crohn duodenală, UD penetrant în pancreas - pancreatită ereditară - fibroză cistică - insuficienţă renală - infecţii (citomegalovirus, coxsackie, parazitoze) - boli autoimune (sindrom Sjogren)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Fiziopatologie
_____________________________________ _____________________________________
• Faza enzimatică (de declanşare) – activarea intrapancreatică a enzimelor digestive şi lezarea celulelor acinare
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Etapa răspunsului inflamator local (“cascada răspunsului inflamator”)
_____________________________________ _____________________________________
• Etapa răspunsului inflamator sistemic (PAF, TNFα, Il 6 etc) şi a insuficienţei multiple de organ
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Faza de restituţie
_____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Fiziopatologie
_____________________________________
Ischemie, anoxie, infecţii, traumă, endo, exotoxine, obstrucţie ⇩ Activare tripsinogen în tripsină ⇩ Activare fosfolipază A, elastază, lipază ⇩ Digestie membrane celulare, fibre elastice, vase ⇩ Edem interstiţial, hemoragie, necroză parenchimatoasă, citosteatonecroză, vasodilataţie ⇩ Eliberarea de citokine, histamină, substanţe vasoactive – răspuns inflamator sistemic
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
230
_____________________________________
Extinderea procesului inflamator •
• • •
Enzimele pancreatice activate distrug planurile învecinate şi pot afecta: coledocul, duodenul, artera şi vena splenică, splina, spaţiile pararenale, mezocolonul, colonul, mezenterul, ganglionii celiaci şi mezenterici, omentul mic, mediastinul posterior şi diafragmul Afectare peritoneală Ö ascită pancreatică Afectare pleurală Ö pleurezie, pneumonie Arsură chimică Ö extravazare proteine din circulaţia sistemică în spaţiile peritoneale şi retroperitoneale Ö hipovolemie Ö instabilitate cardiovasculară, insuficienţă respiratorie, renală
Evoluţia PA este influenţată de susceptibilitatea genetică (mutaţii în genele PRSS1m, SPINK1, CFTR, MCP1)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Diagnostic clinic
_____________________________________ _____________________________________
Simptome : Durerea abdominală - localizată în epigastru, hipocondrul stâng, periombilical, cu iradiere posterioară, toracică, în flancuri şi abdomenul inferior - caracter continuu, supărător, exacerbată în decubit dorsal, ameliorată în ortostatism şi aplecat înainte
_____________________________________
Poate fi însoţită de greaţă, vărsături, distensie abdominală secundară ileusului
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Examenul fizic - febră, tahicardie, hipotensiune până la hipovolemie - icter prin colelitiază sau compresia coledocului datorat edemului pancreatic - semnul Cullen sau Turner (echimoze periombilical sau pe flancuri) - abdomen suplu - matitate alternând cu hipersonoritate la percuţie (tablă de şah) - zgomote abdominale diminuate sau abolite (ileus) - ascită, pleuerzie stângă, pneumonie, focare de citosteatonecroză, tetanie
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
231
_____________________________________
Explorări biologice
_____________________________________
• Amilaza serică (75% din pacienţi) – valori >3xN; apare în primele 24 ore şi persistă 3-5 zile; se normalizează dacă nu există necroză extensivă, obstrucţie ductală sau formare de pseudochisturi; nu există corelaţie între valorile amilazelor şi severitatea PA
_____________________________________
• Lipaza serică – crescută la 70% din pacienţi
_____________________________________
• Amilaza urinară – poate rămâne crescută până la 7-10 zile după normalizarea amilazei serice
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Leucocitoza - frecventă 10.000-20.000/ mmc
_____________________________________ _____________________________________
• Hemoconcentraţie Ö hematocrit > 50%
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
• Hiperglicemie • Hipocalcemie la 25% din pacienţi (fixarea calciului la nivelul focarelor de steatonecroză) • Bilirubina, fosfataza alcalină, transaminazele pot fi crescute, cu revenire la normal în 4-7 zile în absenţa unei obstrucţii coledociene • LDH ↑ (prognostic sever) • Hipoalbuminemie • CRP ↑ • Hipoxemie arterială la 25% din pacienţi
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Cauze de creşteri ale amilazelor serice Digestive • Pancreatită • Pseudochist pancreas • Abces pancreatic • Cancer de pancreas • Traumatisme pancreatice • Afecţiuni biliare (colecistită acută, obstrucţie coledociană) • Ulcer penetrant/perforat • Ocluzie intestinală • Ischemie/infarct intestinal • Ruptură de splină • Peritonită
Extradigestive • Sarcină extrauterină ruptă • Anevrism/disecţie aortă • Insuficienţă renală • Cetoacidoză diabetică • Arsuri • Afecţiuni ale glandelor salivare • Cancer esofagian, pulmonar, ovarian • Macroamilazemie
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
232
Explorări imagistice Rx pe gol – excludere perforaţie intestinală - Semne nespecifice: ileus, ansă santinelă, semnul colonului amputat Echografia şi CT - Determinarea aspectului şi mărimii pancreasului, extensia inflamaţiei şi flegmonului, aspectul tractului biliar, confirmarea colecistitei, colelitiazei, pseudochisturilor, ascitei - CT - diagnostic mai exact al necrozei pancreatice; prezenţa aerului în parenchim sugerează suprainfecţia; permite puncţia ghidată
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Clasificarea Balthasar (CT) • A – pancreas normal • B – pancreas mărit de volum (segmentar, difuz), hipodensitate heterogenă, dilatare Wirsung, colecţie lichidiană intraglandulară • C – B plus infiltraţia grăsimii peripancreatice • D – C plus colecţie lichidiană unică la distanţă • E – B plus peste 2 colecţii la distanţă sau bule de gaz pancreatice sau extrapancreatice A, B – evoluţie favorabilă
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Limitele CT în urgenţă: - doar ¼ din PA evoluează cu necroză - prezenţa necrozei nu se corelează cu insuficienţele de organ - necroza poate apare după 24 – 48 ore
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ • ERCP – în urgenţă: PA prin obstrucţie biliară - utilă după stabilizarea pacientului în diagnosticul etiologic (pancreas divisum, pancreas anular, cancer pancreatic, anomalii ductale) şi evidenţierea comunicării ductului pancreatic cu pseudochisturile
• Rezonanţa magnetică - avantaj faţă de CT la pacienţii care necesită monitorizare dinamică (evită riscul iradierii şi al substanţei de contrast)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
233
_____________________________________
Diagnostic pozitiv
_____________________________________ _____________________________________
Cel puţin 2 din 3 criterii: • Clinic (durere, greţuri, vărsături) • Biologic (↑ amilaze, lipaze > 3 x N) • Imagistic (CT, rezonanţă magnetică)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Diagnostic diferenţial
_____________________________________ _____________________________________
Colecictita acută Colică biliară – coledocolitiază Perforaţie intestinală Ulcer peptic perforat Ocluzie intestinală acută Hepatită alcoolică Hepatită virală
Ischemie/infarct mezenteric Vasculite Disecţie, anevrism aortă Infarct miocardic
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Pneumonie Colică renală Apendicită acută Cetoacidoză diabetică
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Criteriile Ranson în PA
_____________________________________
La internare
_____________________________________
Vârstă > 55 ani Leucocite > 16000/mmc (pacient nondiabetic) Glicemie > 200 mg/dl LDH seric > 350 UI/l AST > 250 U/l
În primele 48 de ore Vârstă > 55 ani Leucocite > 15000/mmc Glicemie > 180 mg/dl (pacient nondiabetic) Uree serică > 16 mmol/L PaO2 < 60 mmHg Ca seric < 8.0 mg/dl Deficit baze > 4 mEq/L Sechestrare fluide > 6 L Albumina serică < 3,2 mg/dL LDH > 600 U/L ALT sau AST > 200 U/L
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Dificile, necesită 48 ore pentru aprecierea prognostică
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
234
_____________________________________
Criterii de severitate (Atlanta)
_____________________________________ _____________________________________
1. Complicaţii locale (necroză, abces, pseudochist) 2. Insuficienţă de organ: - şoc: TAs < 90 mm Hg - hipoxemie < 60 mm Hg - insuficienţă renală: creatinină > 2 mg/dl - HDS > 500 ml/24h 3. Scoruri iniţiale de prognostic nefavorabil (Ranson, APACHE)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Complicaţii Locale
_____________________________________
• Necroza (sterilă sau suprainfectată) • Colecţii pancreatice (abcese, pseudochisturi – se pot complica cu ruptură, hemoragie, infecţie, obstrucţie stomac, duoden, colon, tract biliar) • Ascita pancreatică • Necroza organelor învecinate • Tromboză venă portă, splenică • Infarct intestinal • Hemoragie intraperitoneală • Icter obstructiv
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Colecţii pancreatice • Colecţţii lichidiene acute (conţin suc pancreatic, nu au perete, apar după 48 h, rezoluţie spontană > 50% din cazuri)
• Pseudochisturi (suc pancreatic şi ţesut de granulaţie, apar după 4 săptămâni, rezoluţie spontană în 80% din cazuri dacă sunt < 6 cm)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Abcese (colecţii purulente în vecinătatea pancreasului, apar după 4 săptămâni, diagnostic prin CT)
• Necrozăă pancreatică (arii focale anecogene echografic, asociate cu steatonecroză retroperitoneală; apar după 48 h, au mortalitate ↑) • Necroză pancreatică suprainfectată (suprainfecţia apare la 36-71% din cei cu necroză; este polimicrobiană; se evidenţiază după 2-3 săptămâni, diagnostic: puncţie – aspiraţie ghidată CT)
235
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Complicaţii Sistemice
_____________________________________
• Pulmonare: pleurezie, atelectazie, abces mediastinal, sindrom de detresă respiratorie a adultului • Cardiovasculare: hipotensiune, hipovolemie, moarte subită, modificări EKG: ST – T, pericardită • Hematologice: coagulare intravasculară diseminată • Renale: oligurie, retenţie azotată, tromboză de arteră/venă renală, necroză tubulară acută • Metabolice: hiperglicemie, hipertrigliceridemie, hipocalcemie • Nervoase: encefalopatie, psihoză, embolii grăsoase • Oculare: orbire bruscă (retinopatia Purtscher‘s) • Necroză grăsoasă (subcutanată – eritem nodos, osoasă)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Tratament • La 85-90% din pacienţii cu PA afecţiunea este autolimitantă şi se rezolvă spontan; pacienţii cu PA severă sau cu factori de risc (vârstnici, obezi, valori crescute ale Ht şi ureei, pleurezie) – necesită internare şi monitorizare în secţii de terapie intensivă
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Repaus alimentar cu aspiraţie nasogastrică Ö reducerea secreţiei pancreatice; introducerea treptată a alimentaţiei cu prânzuri mici bogate în carbohidraţi dar cu conţinut redus în proteine şi lipide • În PA severă se recomandă nutriţie enterală (tub nasojejunal), preferabilă nutriţiei parenterale totale
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Tratament
_____________________________________
• Combaterea durerii: Meperidine (Demerol) 50-100 mg la 4-6 ore iv sau im este mai bine tolerat ca morfina. Morfina sulfat în caz de durere severă • Somatostatina sau Octreotidul ar putea fi benefice prin scăderea secreţiei enzimatice pancreatice (studii contradictorii) • Hidratarea intravenoasă (soluţii coloide şi cristaloide) – restabileşte volumul intravascular, ↑ perfuzia pancreatică, ↓ necroza - 250 – 300 ml/h, cu ↓ Ht şi ureei în primele 6 – 12 ore (monitorizare pentru prevenirea supraîncărcării) • ERCP în primele 24 – 72 ore doar în caz de PA biliară prin litiază coledociană • Antibioticele nu se administrează în scop profilactic – numai în necroză/colecţii suprainfectate sau sepsis biliar
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
236
Tratamentul necrozei pancreatice
_____________________________________
• Identificarea necrozei (CT diferenţiază colecţiile lichidiene de necroză) • Semnele clinice de necroză suprainfectată apar după 10 – 14 zile • Puncţie aspirativă cu ac fin ghidată CT, coloraţie gram, culturi, antibiogramă: - necroză sterilă: tratament suportiv, repetarea puncţiei la 57 zile dacă starea clinică nu se ameliorează - necroză infectată: iniţierea tratamentului antibiotic (imipenem); dacă pacientul este instabil – drenajul chirurgical imediat al necrozei; dacă pacientul este stabil – se continuă tratamentul antibiotic şi se amână drenajul necrozei care se va efectua ulterior dacă mai este necesar (chirurgical, endoscopic sau radiologic)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Tratamentul pseudochistelor pancreatice
_____________________________________ _____________________________________
• Colecţii lichidiene cu perete propriu, apar după 2 – 3 săptămâni de la episodul de PA • Clasic pseudochisturile > 6 cm necesită drenaj; în prezent – tratament conservator dacă sunt asimptomatice • Trebuie drenate în caz de infecţie (abces), durere, compresiune (duoden, colon, coledoc) • Drenaj: tehnici endoscopice, radiologice, chirurgicale (în funcţie de localizare şi experienţa centrului)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
237
238
PANCREATITA CRONICĂ _____________________________________
Definiţie
_____________________________________
• Boală inflamatorie cronică a pancreasului care evaluează cu fibroza şi atrofia progresivă a parenchimului şi alterarea funcţiei pancreatice exo- şi endocrine Caracteristici: Ö distrugere progresivă şi fibroză prin leziuni inflamatorii a pancreasului Ö pierdere iniţială a funcţiei exocrine şi ulterior a celei endocrine Ö complicată de pusee de acutizare responsabile de recurenţa durerii Ö insuficienţă pancreatică cu malabsorbţie, steatoree, diabet zaharat
Clasificarea Marsillia – Roma: calcificantă (legată în special de consumul de alcool), obstructivă, inflamatorie
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Etiologie-TIGAR-O
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Toxicmetabolică: alcool, fumat, hipercalcemie, hiperlipemie, IRC, medicamente, toxine • Idiopatică: juvenilă, senilă, ereditară • Genetică: • autosomal dominant: gena tripsinogenului cationic • autosomal recesiv: mutatii CFTR, SPINK1 • Autoimună: izolată sau în sindroame (Sjögren,BII,CBP) • PA Recurentă: postnecrotică, afecţiuni vasculare/ischemice, postiradiere • Obstructivă: pancreas divisum, disfuncţie sfincter Oddi, tumori, chisturi periampulare
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
239
_____________________________________
Morfopatologie
_____________________________________ _____________________________________
– Afectare lobulară cu leziuni de intensitate diferită şi distribuţie parcelară – Dopurile proteice ocupă lumenul ductal sau acinar Ö calcificări, calculi – Atrofia epiteliului şi stenoza ductelor pancreatice – Puseele recurente de PA → chisturi de retenţie, pseudochisturi şi inflamaţie perineurală
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Fiziopatologie
_____________________________________
1. Teoria stressului oxidativ: reflux biliar bogat în reactivi oxidanţi 2. Teoria toxic – metabolică: agresiune toxică directă asupra celulelor acinare (de exemplu alcoolul) 3. Teoria obstructivă: creşterea litogenicităţii şi obstrucţia ductelor pancreatice determinată de factori genetici şi de mediu 4. Teoria necroză – fibroză: pusee repetitive de PA care determină inflamaţie, necroză şi în final fibroză
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Fiziopatologie
_____________________________________
• Celulele stelate pancreatice - stimulate de citokinele inflamatorii (TNFα, Il1, Il6), factori oxidativi – cresc sinteza de colagen - au capacitatea de autoactivare autocrină prin TGFβ – ceea ce explică progresia bolii chiar după îndepărtarea factorului declanşator
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Factorii genetici: mutaţii în gena tripsinogenului cationic (PRSS1), regulatorul conductanţei transmembranare din fibroza chistică (CFTR), inhibitorul proteazic serinic (SPINK1) - testele genetice de diagnostic nu au intrat în practica curentă în PC
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
240
_____________________________________
Diagnostic clinic
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Aproximativ jumătate din pacienţi prezintă episoade recurente de pancreatită acută
_____________________________________ _____________________________________
1. Durere 2. Malabsorpţie 3. Diabet zaharat
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
1. Durerea – –
– –
– –
–
poate fi recurentă sau continuă trenantă, supărătoare, adesea intensă, cvasipermanentă, însoţită de greaţă, cu sau fără vărsături epigastrică, periombilicală, uneori ‘’în bară’’, cu iradiere posterioară se exacerbează postprandial, este accentuată de clinostatism, ameliorată de poziţia ortostatică şi aplecat înainte necesită medicaţie analgezică Ö dependenţă la majoritatea pacienţilor durerea este constantă în primii 5 ani de la diagnostic; ulterior, la aproximativ 2/3 din pacienţi, durerea dispare spontan sau scade ca intensitate şi frecvenţă 10% din pacienţi nu prezintă durere
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
2. Malabsorbţia (diaree, steatoree, scădere ponderală) a) Malabsorbţia lipidelor şi proteinelor • este manifestă la pierderea a 90% din capacitatea secretorie a pancreasului • malabsorbţia proteică poate fi compensată prin creşterea aportului fără discomfort abdominal adiţional • creşterea aportului lipidic agravează diareea şi durerea abdominală b) Malabsorbţia carbohidraţilor • rară în pancreatita cronică • necesită pierderea a 97% din secreţia de amilază c) Malabsorbţia vitaminei B12 • prin reducerea secreţiei de tripsină cu rol în clivarea complexului vitamină B12-proteina R şi eliberarea vitaminei B12 pentru cuplarea cu factorul intrinsec
241
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
3. Diabetul zaharat – – – –
_____________________________________
diminuarea secreţiei de insulină şi glucagon 70% din pacienţii cu calcificări pancreatice fac DZ complicaţiile microangiopatice şi nefropatice lipsesc prin scăderea secreţiei de glucagon pacienţii devin sensibili la insulina exogenă Ö hipoglicemii la doze mici de insulină
Examen fizic – – –
masă palpabilă (pseudochist) scădere ponderală la pacienţii cu malabsorbţie icter (obstrucţie coledociană prin leziuni situate la nivelul pancreasului cefalic)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Diagnostic paraclinic
_____________________________________ _____________________________________
1. Explorări biochimice
_____________________________________
- amilaza şi lipaza pot fi normale chiar în timpul episoadelor de pancreatită acută - teste de funcţionalitate hepatică modificată: boală alcoolică concomitentă sau obstrucţie coledociană - creşterea glicemiei, hemoglobinei glicate - valori moderat crescute ale CA19-9 - ↑ Ig G4, FR, ANA în pancreatita autoimună
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
2. Explorări imagistice
_____________________________________
• Rx abdominală poate evidenţia calcificări panceratice la 1/3 din pacienţi • Echografia - ieftină, accesibilă, non-invazivă, repetabilă - calcificări, pseudochisturi, dilataţii ductale, tumori - în 20% din cazuri – dificilă (ţesut adipos, gaz) - criterii majore : Wirsung > 3 mm, chisturi > 10 mm, calcificări - criterii minore: modificări de contur, dimensiuni, omogenitate
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
242
• Computer tomografia - “gold standardul” metodelor imagistice non-invazive - acurateţe superioară comparativ cu ecografia în detectarea calcificărilor, pseudochistelor, tromboza venei splenice, masă pancreatică sau episod de PA 4 stadii: - Normal: dimensiuni, formă, omogenitate normală, Wirsung < 2 mm - Echivoc/uşor : 1-2 din : Wirsung 2-4 mm, hipertrofia glandei (> 2ori), parenchim heterogen - Moderat: chist < 10 mm, neregularităţi ductale, pancreatită focală, neregularităţi de contur, creşterea ecogenităţii pereţilor ductali - Sever :1 din criteriile precedente + : chist > 10 mm, defecte de umplere intraductale, stenoze ductale, neregularităţi severe de contur, calcificări, interesarea organelor adiacente
•
•
ERCP – cel mai sensibil şi specific test pentru explorarea morfologiei canalului pancreatic - Wirsung neregulat cu dilatări şi stenozări, dilatarea şi amputarea ductelor pancreatice secundare - aspectul papilei lui Vater - permite prelevarea de biopsii - rol terapeutic (drenare pseudochist, litotripsie) - risc de PA (se foloseşte doar în cazurile care necesită tratament endoscopic) Rezonanţa magnetică - diferenţierea PC de cancerul pancreatic - colangiopancreatografia prin rezonanţă magnetică (MRCP) a înlocuit practic ERCP ca metodă de diagnostic
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
•
• •
Ultrasonografia endoscopică (EUS) – utilă dacă suspectăm prezenţa unei tumori pancreatice - detectează precoce modificările morfologice ale parenchimului pancreatic şi canalelor pancreatice - asociată elastografiei creşte acurateţea diagnosticului diferenţial PC – tumoră pancreatică Biopsia ghidată – ecografie, EUS, CT Alte metode - Angiografia - Scintigrafia: în prezent înlocuită de CT, RM - Examen radiologic baritat gastro-duodenal: modificări ale cadrului duodenal
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
243
_____________________________________
3. Teste de insuficienţă pancreatică exocrină Directe • Testul cu secretină - “gold standard” – stimularea secreţiei pancreatice cu secretină, sau secretină-colecistokinină – la pacienţii normali creşte volumul secretor şi secreţia de bicarbonat; în PC ambele sunt scăzute – sensibilitate de 74-90% • Testul Lundh – dozarea enzimelor pancreatice în sucul pancreatic obţinut prin tubaj duodenal după stimulare alimentară – sensibilitate de 60-90%
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Indirecte • Steatoreea: peste 10 g lipide în scaun la un consum de 100 g/zi; în insuficienţa pancreatică avansată se poate ajunge la o excreţie de 40-50 g / zi • Elastaza 1 în materiile fecale • Testul la Bentiromid - administrarea unui polipeptid ataşat la PABA (acid paraaminobenzoic); sub influenţa chemotripsinei peptidul se desface de PABA, care se resoarbe şi se elimină prin urină - scăderea eliminării PABA Ö semn indirect de suferinţă pancreatică – producţie scăzută de chemotripsină - sensibilitate de 37-90% • Pancrealauryl test: se ingeră fluorescein dialaureat (va fi clivat de estaraza pancreatică) şi un prânz standard • Teste respiratorii cu trigliceride mixte sau trioleină marcate cu C13 (utile şi în monitorizarea terapeutică a suplimentării cu fermenţi pancreatici)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Diagnostic diferenţial
_____________________________________ _____________________________________
• Pancreatita acută – pancreatită cronică acutizată • Pancreatita cronică – cancer pancreatic (RMN, EUS, puncţie) • Durere: litiază biliară, ulcer gastric sau duodenal, ischemie mezenterică, cancer gastric, porfirie • Malabsorbţie : enteropatie glutenică, boală Crohn • Complicaţii: diagnostic diferenţial ascită, pleurezie, icter, HDS
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
244
Complicaţii Locale • Pseudochisturi pancreatice • Abcese • Stenoză coledociană • Obstrucţie duodenală • Tromboză de venă portă, splenică • HDS (ulcer peptic, pseudochist care erodează duodenul, efracţie variceală prin HTP segmentară) • Cancer pancreas (risc de 10 x >)
_____________________________________
Sistemice • Secundare malabsorbţiei • Ulcer gastric sau duodenal • Serozite (ascită, pleurezie, pericardită) • Necroze lipidice metastatice • Necroze aseptice de cap femural, humeral • Retinopatie non-diabetică (deficit de vitamina A, Zn)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Pancreatita autoimună • formă de PC cu trăsături distincte clinice, serologice, histologice şi imagistice • Clasificare: - tipul 1 – afecţiune sistemică (se asociază cu colangită, sialoadenită, fibroză retroperitoneală, nefropatie, limfadenită) - tipul 2 – numai cu afectare pancreatică • 2/3 din pacienţi se prezintă cu icter obstructiv sau masă tumorală pancreatică • lipsesc atacurile recurente de PA • lărgirea pancreasului (“sausage – shape”) • îngustare difuză, neregulată a canalului pancreatic + anomalii ale ductelor biliare • absenţa calcificărilor sau chisturilor pancreatice
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Pancreatita autoimună
_____________________________________ _____________________________________
• Creşterea imunoglobulinelor G4 (Ig G4)
_____________________________________ _____________________________________
• Prezenţa factorului reumatoid, ANA
_____________________________________
• Histologic: infiltrat limfoplasmocitar şi fibroză
_____________________________________ _____________________________________
• Răspuns favorabil la corticoterapie (Prednison 40 mg/zi, 4 săptămâni, cu scădere progresivă + imunomodulator pe termen lung – AZT, 6MP, micofenolat mofetil)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
245
Criteriile HISORt – PC autoimună
_____________________________________
Categorie
Criteriu
Histologie
Infiltrat limfoplasmocitar periductal cu tromboză obliterantă şi fibroză la nivelul pancreasului Infiltrat limfoplasmocitar cu celule IgG4 pozitive în pancreas şi alte organe afectate
_____________________________________
Tipic: mărirea difuză a pancreasului cu inel periferic (CT, RMN); neregularitate difuză a canalului pancreatic (MRCP, ERCP)
_____________________________________
Serologie
↑Ig G4
_____________________________________
Afectarea altor organe
Stricturi biliare intrahepatice sau la nivelul coledocului distal, afectarea glandelor parotide/lacrimale, adenopatii mediastinale, fibroză retroperitoneală
_____________________________________
Răspuns la corticoterapie
Rezoluţia/ameliorarea manifestărilor pancreatice/extrapancreatice la corticoterapie
_____________________________________
Imagistică
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Tratament
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Tratamentul: A. Durererii B. Malabsorbţiei C. Diabetului zaharat
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
A. Tratamentul durerii
_____________________________________ _____________________________________
• Mecanismele durerii: inflamaţia acută, creşterea presiunii intrapancreatice, inflamaţia neurală
_____________________________________ _____________________________________
• Opţiuni terapeutice: - analgetice - întreruperea consumului de alcool - ↓ inflamaţiei - ↓ presiunii intrapancreatice (↓ secreţiei, îndepărtarea obstrucţiei) - modificarea transmiterii neurale
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
246
• Analgetice -iniţial non-narcotice, ulterior narcotice (Tramadol, Morfină) -dependenţă!
_____________________________________
• Întreruperea consumului de alcool – diminuă frecvenţa episoadelor dureroase, a calcificărilor şi complicaţiilor
_____________________________________
• Scăderea inflamaţiei: - întreruperea fumatului - întreruperea alimentaţiei per os, nutriţie enterală sau parenterală totală - antioxidanţi, inhibitori de radicali liberi de oxigen - chirurgie în pancreatita obstructivă - prednison în pancreatita autoimună
_____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Scăderea secreţiei pancreatice: reducerea acidităţii gastrice, suplimentarea cu enzime pancreatice, sandostatin • Scăderea presiunii intrapancreatice a. Decompresia canalului pancreatic - drenajul pseudochistelor (percutan, endoscopic, chirurgical) (eficacitate ↑) - decompresia canalului pancreatic dilatat: stent sau litotripsie (eficacitate ↓) b. Proceduri chirurgicale: rezecţie parţială, pancreatojejunostomie longitudinală sau caudală, pancreatectomie totală cu autotransplant de celule istmice • Modificarea neurotransmiterii: - Amitriptilină - scade percepţia durerii - blocarea plexului celiac cu xilină şi alcool (ghidată ecoendoscopic sau CT) sau splahnicectomie toracoscopică - stimulare magnetică transcranială
B. Tratamentul malabsorbţiei -
•
pentru o steatoree până la 10 g lipide/zi este suficientă restricţia aportului lipidic în cazul unei steatorei peste 10 g/zi se recomandă suplimentarea dietei cu enzime pancreatice şi restricţia aportului lipidic Supliment enzimatic - sunt necesare aproximativ 30.000 IU lipază / prânz - administrare înainte de masă: Creon, Zymogen, Triferment, Mezym etc - efecte adverse: greaţă, crampe abdominale, excoriaţii perianale, hiperuricemie, litiază renală, reacţii alergice - lipaza este inactivată la un pH sub 4.0 – se vor asocia IPP sau anti – H2 sau se vor administra preparate enzimatice cu înveliş enteric
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
247
_____________________________________
•
Suport nutriţional - prâzuri mici şi dese, bogate în proteine - trigliceride cu lanţ mediu (MCTs) – 40 g/zi - nutriţie parenterală dacă cea enterală nu este tolerată
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
C. Tratamentul DZ -
monitorizare atentă a administrării de insulină (risc de hipoglicemie) !!
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
248
CANCERUL PANCREATIC _____________________________________ _____________________________________
Date generale
_____________________________________ _____________________________________
• Neoplazie extrem de agresivă, putin sensibilă la chimioterapie complexă, cu supravieţuire la 5 ani sub 4 % • Agresivitatea extremă face posibilă următoarea afirmaţie: supravieţuirea, incidenţa şi mortalitatea pot fi considerate identice • Fără tratament, în medie, supravieţuirea este de luni, iar la 1 an sub 5 % • Simptomatologia iniţială necaracteristică, de tip dispeptic trenant, determină ca numai 15- 20 % din pacienţii fără metastaze la distanţă, să beneficieze de cură chirurgicală
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Factori de risc
_____________________________________
• Demografici
_____________________________________
- vârsta înaintată > 75 ani
_____________________________________
- sexul masulin: uşor preponderent 1,3 – 1,5 /1 - originea etnică: frecvenţă mai ridicată la negri, nativi din Noua Zeelandă
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Genetici
_____________________________________
- predispoziţie genetică: - 8-10 % din pacienţii diagnosticaţi cu CP sub 40 de ani au rude de gradul I sau II cu CP - istoricul familial de CP - creşte riscul de CP de > 50 ori
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
249
_____________________________________
• Factori de mediu şi modul de viata (cresc riscul de CP de 2 – 20 de ori) - fumatul: riscul de CP este proporţional cu numărul de ţigări fumate - consumul redus de fructe şi legume, crescut în grăsimi, obiceiuri culinare ( prajit, grătar) sunt factori favorizanţi pentru CP - alcoolul, cafeaua, AINS - rezultate neconcordante şi neconcludente
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
• Condiţţii medicale
_____________________________________
– Pancreatita cronică ereditară – preponderent CP apare la marii fumători, după 70 de ani
_____________________________________ _____________________________________
– Diabetul zaharat este consecinţă şi nu factor favorizant al CP
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
– Obezitatea se corelează cu risc crescut de CP
_____________________________________ _____________________________________
– Alte conditii – cancerul colorectal nonpolipozic - sindromul Peutz Jeugherz - ataxia telangiectazia
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Screening în CP
_____________________________________
• Rezultate şi argumente cost/eficienţă insuficiente
_____________________________________
• Societatea Americană de Gastroenterologie sugerează începerea screeningului la vârsta de 35 de ani la cei cu pancreatită ereditară şi la 25 de ani la persoanele care au CP familial • Screeningul se face prin: - metode noninvazive: analiza mutaţiei genelor în sânge şi materii fecale, CT spiralat, PET, rezonanţă magnetică nucleară. - metode invazive: echoendoscopie, pancreatoscopie, ERCP cu citologie abrazivă şi analiza sucului biliar, duodenal, pancreatic pentru mutaţii genice (Kras, P53)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
250
Tablou clinic
_____________________________________
• Durerea: - prezentă în peste 90% din CP - în special în localizările la nivelul corpului şi cozii - exacerbată de alimentaţie, hiperextensia dorsală - ameliorată de ingestia de acid acetilsalicilic
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Icterul cu caracter obstructiv apare în 70% din CP, în special în localizările cefalice ± metastaze hepatice
_____________________________________ _____________________________________
• Scăderea ponderală este întotdeauna prezentă şi evoluează rapid spre caşexie
_____________________________________ _____________________________________
• Intoleranţa la glucoză este prezentă în aproximativ 80% din CP
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
• Alte simptome din CP: depresia, labilitatea emoţională, vărsăturile postalimentare, tromboflebita superficială migratorie (fără etiologie sau factor favorizant), hemoragia digestivă superioară (extensia splenică cu HTP segmentară sau direct prin erodarea duodenului)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Examenul obiectiv: - caşexie - icter tegumentar ( obstructie sau metastaze) - leziuni de grataj adesea suprainfectate - în localizările la nivelui cozii tromboflebita migratorie recidivantă - hepatomegalie - vezica biliară destinsă, nedureroasă, palpabilă (semn Courvoisier Terrier)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Forme clinico topografice în CP
_____________________________________
Cancer de cap de pancreas
_____________________________________
- icter progresiv + prurit - scădere în greutate - hepatomegalie - semnul Courvoisier- Terrier ± dureri de intensitate redusă
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Cancer de corp de pancreas - durere intensă (exacerbată imediat postprandial)
_____________________________________
- scădere ponderală - icter ( mai puţin frecvent)
_____________________________________
Cancer de coadăă de pancreas
_____________________________________
- durere intensă - tromboflebită migratorie - tulburări de glicoreglare - atenţie – absenţa icterului!
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
251
Stadializarea CP
_____________________________________
Tis - carcinom in situ T1 - tumoră limitată la pancreas ≤ 2cm T2 - tumoră limitată la pancreas > 2cm T3 - tumoră extinsă direct în duoden, căi biliare, ţesutul peripancreatic T4 - tumoră extinsă direct în stomac, splină, colon, vase mari adiacente N0 - fără metastaze ganglionare regionale N1 - cu metastaze ganglionare regionale M0 - fără metastaze la distanţă M1 - metastaze la distanţă Stadiul I T1-T2 N0 M0 II T3 N0 M0 III T1-T3 N1 M0 IVA T4 orice N M0 IVB orice T orice N M1
_____________________________________
• • • • •
• • • • •
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Investigaţii de laborator
_____________________________________ _____________________________________
• Umoral - biochimic: nVSH, n glicemie, sindrom de colestază ( FA, GGTP, bilirubina)
_____________________________________ _____________________________________
• Markerii tumorali: CA 19-9 crescut în 80 % din cazuri
_____________________________________ _____________________________________
• Markerii moleculari: oncogenul K ras se găseşte în 90% din CP . Apare în toate formele evolutive de CP, se poate determina relativ uşor în aspiratul duodenal, materii fecale sau bilă
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Investigaţii imagistice
_____________________________________ -
Ultrasonografia: examen de primă intenţie, argumentând icterul obstructiv şi locul obstrucţiei (căi biliare intrahepatice dilatate). Permite puncţia echoghidată şi un bilanţ relativ corect al cointeresării celorlalte organe (în special ficat)
- Computer tomografia: aduce un plus de calitate imaginii. Prin CT diagnosticul, bilanţul extensiei tumorale şi posibilitatea de rezecţie se cuantifică corect în 90 % din cazuri
- Echoendoscopia: informaţii în plus: • în tumorile mici, izodense comparativ cu pancreasul ± invazie vasculară portală sau splenică • permite biopsia preoperatorie
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
252
• Rezonanţa magnetică nu oferă avantaje comparativ cu CT
_____________________________________ _____________________________________
• Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică _____________________________________ are sensibilitate mare (95%) identică cu MRCP. Limitele MRCP: - nu poate preciza invazia, stadiului tumoral, sau preleva material pentru examen histopatologic
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• PET (positron emission tomography)
- diferenţiază CP de pancreatita cronică - comparativ cu CT are sensibilitate mai mare în diagnosticul metastazelor limfatice - se foloseşte electiv în suspiciunea de recurenţe postrezecţie pancreatică
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Diagnostic diferenţial
_____________________________________
Afecţiuni benigne: pancreatita cronică, icterul extrahepatic, calculi în calea biliară principală, stenoze ale căilor biliare (postchirurgicale, colangita sclerozantă), colecistita acută, penetrarea pancreatică a unui ulcer gastric sau duodenal
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Afecţiuni maligne: limfomul retroperitoneal, cancerul căilor biliare, ampulomul vaterian, cancerul de duoden sau intestin subţire
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Tratament
_____________________________________
Tratament chirurgical
_____________________________________
• cu “viză curativă” Duodenopancreatectomia - intervenţie cu mortalitate ridicată 25% - supravieţuirea este sub 1 an (medie 11 luni)
_____________________________________
• cu “ viză paleativă ” - coledocojejunostomie - mortalitate operatorie 20% - supravieţuire maximă 5 luni
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
253
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Radioterapia externă după cura chirurgicală şi chimioterapie (5 fluorouracil) - creşte durata supravieţuirii dar nu şi calitatea vieţii
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Chimioterapia fără cură chirurgicală, în cazurile avansate de boală, nu creşte media supravieţuirii comparativ cu pacienţii trataţi simptomatic, fie că se foloseşte un singur citostatic (5 fluorouracil) sau combinaţie cu antibiotice antitumorale (mitomicina C, streptozocina)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________
Tratamentul simptomatic paleativ • Durere: - antalgice (paracetamol şi antiinflamatorii nonsteroidiene, codeină, tramadol, morfină, fentanyl transdermic) - antidepresive triciclice – controlează durerea neurogenă continuă sub formă de arsură - anticonvulsivante - controlează durerea fulgurantă - neuroliza plexului celiac - splachnicectomia • Icterul: stent prin colangiopancreatografie retrogadă endoscopică, colangiografie percutană anastomoză biliodigestivă • Obstrucţia duodenală – gastroenteroanastomoză - jejunostomie percutană - nutriţie parenterală • Scăderea în greutate - nutriţie parenterală • Depresia - antidepresive şi suport psihiatric
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
254
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ 1.
Afdhal NH. Future molecular therapies in HVC. Hepatology Associates Course. The Liver Meeting Boston, 2012: 23-32 2. American College of Gastroenterology. Annual Scientific Meeting 2010, 2011, 2012 3. American Gastroenterological Association Spring Postgraduate Course, 2005 - 2012 4. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Annual Postgraduate Course. Gastrointestinal Endoscopy Best Practice: Today and Tomorrow, Washington 2007 5. Blanke CD, Rodel C, Talanoti MS. Gastrointestinal Oncology, A Practical Guide. Ed. Springer, Heildeberg, London, New York 2011 6. Canan A. Manual of Gastroenterology. Diagnosis and Therapy. Lippincott Williams & Wilkins. Third Edition 2002 7. Catalina Mihai, Cristina Cijevschi Prelipcean. Metode uzuale imagistice in explorarea afectiunilor hepatice. Modul integrativ pentru studiul ficatului. Editura “Gr. T. Popa”, UMF Iasi, 2012: 230-237 8. Chuah SK, Hsu PI, Wu KL. 2011 update on esophageal achalasia. World J Gastroenterol. 2012 April 14; 18(14): 1573–1578 9. Cotton PB, Williams CB. Practical Gastrointestinal Endoscopy. The fundamentals, Ed. Blackwell 2003 10. D Haens G, Panaccione R, Higgins PD et al. The London position Statement of the World Congress of Gastroenterology on biological therapy for IBD with the European Crohn’s and Colitis organization: when to start, when to stop, which drug to choose and how to predict response? Am J Gastroenterol 2011; 106: 199-212 11. De Franchis R. Portal Hypertension V. Procedings of the Fifth Baveno International Consensus Workshop, Ed. Wiley Blackwell 2011 12. Dignass A, Van Assche G, Lindsay JO et al. The second European evidence – based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: current management. J Crohn Colitis 2010; 15: 935-950 13. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol 2009; 50: 227-42 14. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis C virus infection. J Hepatol 2011; (55):245–264 15. Friedman LS, Keeffe EB. Handbook of Liver Disease, Ed. Elsevier Saunderd 2012 16. Ghany MG, Nelson DR, Strader DB et al. An update on treatment of genotype 1 chronic hepatitis C virus infection: 2011 practice guideline by the AASLD. Hepatology 2011; 54 (4): 1433-1444
255
17. Gines P, Forns X, Abraldes JG, Fernandez J, Bataller R, Rodes J, Arroyo V. Therapy in Liver Diseases, Ed. Elsevier Doyma 2011 18. Greenberger N, Blumberg RS, Burakoff R . Current Diagnosis & Treatment, Gastroenterology, Hepatology & Endoscopy, a LANGE medical book, Editura McGraw Hill Medical 2009 19. Grigorescu M. Tratat de Gastroenterologie, Editura Medicală Naţională, Bucureşti 2001 20. Grigorescu M. Tratat de Hepatologie, Editura Medicală Naţională, Bucureşti 2004 21. Hart AL. Inflammatory Bowel Disease. An evidence-based Practical Guide, Siew C Ng 2012 22. Irving PM. Clinical Dilemmas in Inflammatory Bowel Diseases. Ed. Willey Blackwell 2011 23. McNally PR. GI/LIVER Secret Plus, Ed. Mosby Elsevier 2010 24. Postgraduate Course 2010, Viral hepatitis: Five Decades of Progress and Promises for the Future, 2010, AASLD, Boston 25. Proceedings of the 6th Paris Hepatitis Conference, International Conference on the Management of Patinets with Viral Hepatitis: 14-15 January 2013. Liver International 2013,vol.33, Suppl.1 26. Shah SA, Harris A, Feller E. Evaluation of Inflammatory Bowel Diseases, Elsevier 2012 27. Sleisenger & Fortrands. Gastrointestinal and Liver Disease, 8th Edition, Saunders 2006 28. Sporea I, Cijevschi Prelipcean C. Ecografia abdominală în practica clinică. Editura Mirton, Timişoara 2010 29. Sporea I. Ghid practic de Gastroenterologie si Hepatologie, Editura Mirton, Timişoara 2010 30. Stanciu C. Cijevschi Prelipcean C. Bolile inflamatorii intestinale. Editura Junimea Iasi 2011 31. Stanciu C. Esentialul in hipertensiunea portală. Editura Junimea, Iasi 2007 32. Stanciu C. Ghiduri şi protocoale de practica medicală în gastroenterologie, vol 1, Cancerele digestive. Editura Junimea, Iasi 2007 33. Trifan A. Manual de endoscopie, vol.2 Colonoscopia, Ed. Junimea Iasi 2003 34. Trifan A. Manual de endoscopie, vol1- Endoscopie Digestiva Superioara, Ed. Junimea, Iasi 2002 35. Wedenmeyer H, Manns MP. Epidemiology, pathogenesis and management of hepatitis D: Update and challenges ahead. Gastroenterology & Hepatology 2010 vol.7, nr.1 36. Yamada T, Alpers DH, Kalloo AN, Kaplowtz N, Owyang C, Powell DW. Principles of Clinical Gastroenterology, Ed. Willey Blackwell 2008 37. Zaman A. Managing the Complications of Cirrhosis. A Practical Approach, Ed. Slack- Incorporated 2012
256
