EXPLORACION DE CABEZA Y CUELLO ANATOMÍA DE CRANEO Y CARA
Cuero Cabelludo:
Piel. Fina Piel. Fina salvo en la región occipital, conene muchas glándulas sudoríparas, sebáceas y folículos pilosos; dispone de una irrigación arterial generosa, así como de un buen drenaje venoso y linfáco. Tejido o!e"#o $ubu%&!eo. $ubu%&!eo . Posee dos capas una grasosa avascular y una membranosa o vascular. A'o!euro$i$ e'ira!ea!a. !os e'ira!ea!a. !os m"sculos opuestos, occipitales y frontales se conectan a trav#s del v#rce del cráneo por la galea aponeuróca. $onstuye la lámina más %rme y resistente del $$ y es la responsable de la falta de distensibilidad del mismo. &natómicamente es una lámina miofascial 'ue se e(ende desde la base de la nari) y el margen supraorbitario, por delante, atraviesa el área temporal y borde superior de la oreja y termina por atrás en la apó%sis espinosa de la s#pma v#rtebra cervical. Tejido Co!e"#o Co!e"#o La(o La(o o $uba'o!e $uba'o!euro" uro"a a.. *ona *ona pelig peligros rosaa ya 'ue pasan venas venas y arteri arterias. as. Permi Permite te los movimientos de los + anteriores piel, tejido conecvo y aponeurosis-. umerosas venas cru)an este espacio, desde desde las venas venas subcut subcutáne áneas as hasta hasta los senos senos venos venosos os intra intracra crane neano anos, s, cons constu tuye yendo ndo una puert puertaa de contaminación intracraneana y meningea. Perir&!eo. $onst $onstuy uyee el perio perios so o de la tabla tabla e(tern e(ternaa de la bóveda bóveda,, cone conene ne una rica rica red red vascu vascular lar proveniente proveniente del hueso y constuye constuye el área nutriva receptora para los injertos de piel aplicados directamente directamente sobre la calota. /l cuero cabelludo cabelludo posee abundante irrigación irrigación y vasculari)ación. vasculari)ación. !a circulación principal principal se basa en la arteria caróda e(terna a trav#s de cuatro ramas arteria temporal super%cial, &rteria occipital, &rteria ma(ilar interna, &rteria auricular posterior. !a )ona frontal del cuero cabelludo esta irrigada por otras dos arterias, dependientes de la caróda interna 'ue son la arteria supratroclear, y supraorbitaria. !a circulación venosa 'ue acompa0a a las raíces arteriales se vacían en la yugular e(terna, y las venas frontales y supraorbitarias desaguan en las venas o1álmicas y luego en el seno cavernoso. !a innervación sensoria frontal, esta provista provista por las ramas del nervio frontal interno y dos ramos del nervio supraorbitario supraorbitario 'ue provienen del nervio medio o1álmico, o1álmico, rama del trig#mino
Sistema óseo: a) *ue$ *ue$o$ o$ de r r&!eo &!eo + ar araa /l cráneo está formado por 2 huesos dos frontales, dos parietales, dos temporales, y un occipital. 3on huesos planos, se encuentran tapi)ados por fuera por un perioso delgado y por dentro la duramadre meninge-. /stán formados por dos láminas de tejido óseo compacto las tablas e(terna e interna. /ntre ellas se encuentra una capa de tejido esponjoso de grosor variable, el diploe, además están cubiertos por el cuero cabelludo. !os huesos del cráneo se toman como referencia referencia para describir los halla)gos referidos a la cabe)a. /stán unidos por arculaciones inmóviles, las suturas, las cuales son ,u%ura oro!al: une frontal y parietal ,u%ura la-boidea: une la-boidea: une occipital y parietal. ,u%ura $ai%al: unión $ai%al: unión de los dos parietales.
!os huesos de la cara se disponen adosados a la porción anteroinferior del neurocráneo formando dos blo'ues óseos, el complejo ma(ilar superior y la mandíbula. !a mandíbula está integrada "nicamente por el ma(ilar inferior 'ue es un hueso impar, y el "nico 'ue posee movilidad, cuya función está, principalmente, al servicio de la mascación.; mascación.; el ma(ilar superior, superior, en cambio, es mas complejo se sit"a a ambos lados de las fosas nasales y en torno a #l se arculan mediante uniones inmóviles el resto de los huesos de la cara doce de ellos están dispuestos dispuestos por pares, a un lado y otro del plano sagital o de simetría, mientras el restante es impar y coincide con este este plano. !os huesos pares son los ma(ilares superiores, los malares, los unguis, los cornetes inferiores, los huesos propios de la nari), y los palanos. /l impar es el vómer. !as referencias más importantes de la cara son las hendiduras palpebrales y los huesos nasolabiales. b) Di#i Di#i$i $i/! /! %o' %o'o or& r&0 0a: a: /l cráneo, como cavidad, puede ser considerado desde el interior de esa cavidad como endocráneo, o desde el e(terior como exocráneo . & su ve), en conjunto, se pueden disnguir dos partes - 4na parte superior, la bóveda craneal o calota - 4na parte inferior, la base del cráneo 5e manera más topográ%ca el cráneo se clasi%ca en 6iscerocráneo 6iscerocráneo compuesto por los huesos 'ue parcipan en la conformación del maci)o facial y las cavidades cavidades bucal, nasal y orbitaria. eurocráneo compuesto por los huesos 'ue parcipan en la conformación de la cavidad cráneo7encefálica base y bóveda-7
) Ar"ulaio!e$ de abe1a + ara !as arculaciones del cráneo $o! %oda$ 0bro$i$ , 0bro$i$ , a e(e'i/! de %e-'oro2-a!dibular 3ue e$ $i!o#ial. /stas $i!o#ial. /stas arculaciones enen un empo para 'ue se produ)ca la sinostosis. Ar"ulai/! T4-'oro2 -a!dibular.
5e acuerdo a su movimiento es diartrosis y a la super%cie arcular es de po condíleo entre la cavidad glenoi glenoidea dea y tub#r tub#rcul culo o arcul arcular ar del tempo tempora rall y el cóndil cóndilo o mandib mandibula ularr, import important antee en los movim movimien ientos tos de la mascación, permite básicamente los movimientos de ascenso, descenso, protrusion, retrusion y lateralidad. /ntre ambas super%cies arculares se interpone una pe'ue0a lámina %brocarlaginosa 'ue corresponde corresponde al disco arcular. arcular.
Ca#idade$ + 5o$a$ de la ara. 3e describe $avidades $avidades orbitaria y bucal Fosas nasal, temporal y pterigopalana. pterigopalana.
!os huesos de la cara se disponen adosados a la porción anteroinferior del neurocráneo formando dos blo'ues óseos, el complejo ma(ilar superior y la mandíbula. !a mandíbula está integrada "nicamente por el ma(ilar inferior 'ue es un hueso impar, y el "nico 'ue posee movilidad, cuya función está, principalmente, al servicio de la mascación.; mascación.; el ma(ilar superior, superior, en cambio, es mas complejo se sit"a a ambos lados de las fosas nasales y en torno a #l se arculan mediante uniones inmóviles el resto de los huesos de la cara doce de ellos están dispuestos dispuestos por pares, a un lado y otro del plano sagital o de simetría, mientras el restante es impar y coincide con este este plano. !os huesos pares son los ma(ilares superiores, los malares, los unguis, los cornetes inferiores, los huesos propios de la nari), y los palanos. /l impar es el vómer. !as referencias más importantes de la cara son las hendiduras palpebrales y los huesos nasolabiales. b) Di#i Di#i$i $i/! /! %o' %o'o or& r&0 0a: a: /l cráneo, como cavidad, puede ser considerado desde el interior de esa cavidad como endocráneo, o desde el e(terior como exocráneo . & su ve), en conjunto, se pueden disnguir dos partes - 4na parte superior, la bóveda craneal o calota - 4na parte inferior, la base del cráneo 5e manera más topográ%ca el cráneo se clasi%ca en 6iscerocráneo 6iscerocráneo compuesto por los huesos 'ue parcipan en la conformación del maci)o facial y las cavidades cavidades bucal, nasal y orbitaria. eurocráneo compuesto por los huesos 'ue parcipan en la conformación de la cavidad cráneo7encefálica base y bóveda-7
) Ar"ulaio!e$ de abe1a + ara !as arculaciones del cráneo $o! %oda$ 0bro$i$ , 0bro$i$ , a e(e'i/! de %e-'oro2-a!dibular 3ue e$ $i!o#ial. /stas $i!o#ial. /stas arculaciones enen un empo para 'ue se produ)ca la sinostosis. Ar"ulai/! T4-'oro2 -a!dibular.
5e acuerdo a su movimiento es diartrosis y a la super%cie arcular es de po condíleo entre la cavidad glenoi glenoidea dea y tub#r tub#rcul culo o arcul arcular ar del tempo tempora rall y el cóndil cóndilo o mandib mandibula ularr, import important antee en los movim movimien ientos tos de la mascación, permite básicamente los movimientos de ascenso, descenso, protrusion, retrusion y lateralidad. /ntre ambas super%cies arculares se interpone una pe'ue0a lámina %brocarlaginosa 'ue corresponde corresponde al disco arcular. arcular.
Ca#idade$ + 5o$a$ de la ara. 3e describe $avidades $avidades orbitaria y bucal Fosas nasal, temporal y pterigopalana. pterigopalana.
Cr&!eo + Cara de$de el 'u!%o de #i$%a a!%ro'ol/io:
-
Pu!%o$ r&!eo-4%rio$:
Puntos impares (en el plano sagital):
8regma b- punto de intersección de la sutura sagital y coronal. 9labela g- punto más prominente entre las arcadas supraorbitarias. asion n- punto de encuentro de las suturas internasal y nasofrontal 3ubnasal sn- punto más bajo del borde inferior de la apertura piriforme, en la base de la espina nasal. Proson pr- punto medio entre los incisivos superiores. :nfradental id- punto medio entre los incisivos inferiores centrales. 9naon gn- punto medio más bajo en el borde inferior e(terno de la mandíbula. 8asion ba- punto medio en el borde anterior del foramen magnum. pison o- punto medio en el borde posterior del foramen magnum. :nion i- punto más prominente de la protuberancia occipital e(terna. pistocráneo op- punto más saliente del occipital hacia atrás, no %jo. !ambda l- punto de intersección de las suturas sagital y lambdoidea. - Puntos pares:
5acrion d- punto de contacto entre el frontal, ma(ilar y lacrimal. /ctocon'uio ec- punto más lateral del borde e(terno de la órbita. &lar al- Punto donde es más ancha la apertura piriforme sobre los ma(ilares superiores. *igion )y- punto más lateral del arco cigomáco. Porion po- punto más alto en el borde superior del ori%cio audivo e(terno. /urion eu- punto más saliente del cráneo hacia los laterales, no %jo ya 'ue puede estar en el temporal o en los parietales se halla con el compás de espesor9onion go- punto más bajo en el borde e(terno posterior del ángulo mandibular. &sterion as- punto de contacto entre occipital, parietal y temporal. Pterion punto de reunión frontal, parietal y esfenoides. Pri!i'ale$ -edida$ ra!eo-4%ria$. ra!eo-4%ria$. <ura del cráneo 8asion < 8regma $/5iámetro anterposterior má(imo 9labela < pistocráneo $/5iámetro transverso má(imo /urion < /urion $/8asion < Proson $/asion < 8asion $/<ura superior de la cara asion < Proson $$&ncho de la cara *igion < *igion $$<ura de la nari) asion < 3ubnasal $$-
&ncho de la nari) &lar < &lar $$&ncho de la órbita 5acrion < /ctocon'uio $$<ura de la órbita perpendicular perpendicular a la anchura $$-
-
Í!die$ del r&!eo:
Índice Craneano Horizontal: Horizontal: 5iámetro transverso má(imo ( =>> 5iámetro anteroposterior má(imo /l cual nos permite clasi%car los cráneos en 5oli 5oliccocr ocráne áneo
cabe abe)as alar alarggadas adas--
hast asta 2?.@ ?.@
Aeso esocrán cráneeo
cabe abe)as median dianas as--
de 2B.> 2B.> a 2@.@ 2@.@
8ra'uicr 8ra'uicráneo áneo cabe)a cabe)ass redonde redondeadasadas- de C>.> y más
Índice Vérco – Longitudinal <ura del cráneo ( =>>DDDDD =>> DDDDD 5iámetro anteroposterior má(imo os permite clasi%car los cráneos en $ame $amecr crán áneo eo
cab cabe) e)as as baja bajas-has s-hasta ta E@.@ E@.@
rtocráneo
cabe)as medias-
ips ipsic icrráneo áneo
cab cabe) e)as as alta altass- de 2B.> 2B.> y más más
de 2>.> a 2?.@
Sistema muscular: M6$ulo$ de la abe1a:Aovimientos abe1a:Aovimientos de frente y cuero cabelludo A"sculo occipito frontal A"sculo temporoparietal M6$ulo$ de la ara 3e insertan en la piel y son muy pe'ue0os, contribuyen a la apertura y la oclusión de los ori%cios faciales, a la mascación y a la e(presión mímica. 3on derivados del GH arco bran'uial, por esta ra)ón son inervados por el nervio facial 6:: par craneal-. 3i un nervio facial se lesiona, se parali)a media cara .
/n la especie humana cobra una gran importancia el poder reIejar el estado de ánimo interno por medio de una serie de muecas o gestos de las diversas )onas de la cara. /ste hecho ene la %nalidad de 'ue las personas 'ue nos rodean puedan saber en cada momento cuál es nuestro estado de ánimo. /stos movimientos mímicos pueden llegar a ser muy complejos, por este movo se e(plica la gran abundancia de m"sculos en nuestra )ona facial, especialmente en comparación con otras especies animales en las 'ue no e(isten dichos movimientos. 7 A. Frontal 7 A. rbicular de los Párpados 7 A. 3uperciliar 7 A. Piramidal de la nari) 7 A. Jransverso de la nari) 7 A. Airforme 7 A. 5ilatador de la nari) 7 A. 8uccinador 7 A. rbicular de los labios 7 A. /levador com"n del ala de la nari) y labio superior 7 A. /levador del labio superior 7 A. $anino 7 A. $igomáco mayor 7 A. $igomáco menor 7 A. Kisorio 7 A. Jriangular de los labios 7 A. $uadrado del mentón 7 A. 8orla del mentón 7 A. Aasetero
Irrigación y drenaje enoso: 5ada por la arteria caróda e(terna principalmente. !a arteria caróda com"n i)'uierda nace del cayado de la aorta, mientras 'ue la derecha es una división del tronco arterial bra'uiocefálico. Jranscurren por ambos lados del cuello, profundas al /$A, hasta alcan)ar el nivel del borde superior del carLlago roides, donde cada una se divide en caróda interna y caróda e(terna. !a arteria caróda e(terna se e(ende desde el borde superior del carLlago roides hasta la parte posterior del cuello de la mandíbula; su trayecto es incurvado, se dirige hacia arriba y adelante, luego hacia atrás, penetra la glándula paróda y allí da sus ramas terminales la arteria temporal super%cial y la
ma(ilar. 5a ramas colaterales 'ue en territorio ascendente son arteria roidea superior, arteria lingual, arteria facial, arteria faríngea ascendente, occipital, auricular posterior, y luego sus ramas terminales. Parcularmente la ar%eria 5aial se dirige a irrigar los m"sculos de la mímica, algunos m"sculos de la región anterior del cuello como el milohioideo, el digástrico, glándula subma(ilar, labios. La ar%eria %e-'oral $u'er0ial. $onstuye la principal arteria accesible de la cara, discurriendo por delante del pabellón auricular por el m"sculo temporal, y hacia la frente. !a ar%eria oi'i%al 'o$%erior irriga /$A, digástrico, eslohioideo, esplenio, comple(o menor, conductos semicirculares, las meninges, cuero cabelludo, región occipital, dorso de la oreja, m"sculo occipital y pericráneo occipital. /n t#rminos generales todas las ramas de la arteria caróda e(terna irrigan las estructuras de cara, cabe)a, y parte de cuello. /l drenaje venoso se da por las venas yugular e(terna y yugular interna. Ineración /sta dada principalmente por los pares craneales 6 sensibilidad de la cara y mascación- y 6:: m"sculos de la mímica-, acompa0ados de ramas del ple(o cervical sobretodo para inervar la cabe)a.
RE7I,I8N DE LA *I,TORIA CLÍNICA I. Mo"#o de o!$ul%a: $omo conocemos /stá constuido por las preocupaciones y 'uejas, 'ue e(presa el paciente. M son por ejemplo N5olor de cabe)aO N5olor de cuelloO NAasa a nivel del cuelloO NPruritoO N$aspaO N3angrado en cuero cabelludoO N3ensación de movilidad en el cuero cabelludoO NKigide) de cuelloO NJraumasmoO NOTA: La riide1 de !ua + la$ -a$a$ a !i#el del uello $o! lo$ do$ 'ri!i'ale$ -o"#o$ de o!$ul%a e! uello. La$ au$a$ -&$ 5reue!%e$ $o!: *e-orraia $ubara!oidea 9o! o $i! 0ebre) + el $!dro-e -e!!eo de riide1 de uello. II.
E!5er-edad a%ual Lesión craneal !traumasmo" =. 5escripción del incidente por parte de un observador independiente. G. /stado de conciencia tras la lesión; inmediatamente y a los B minutos, +. duración de la p#rdida de conocimiento, actud combava, confusión, estado de alerta u obnubilación. ?. Factores predisponentes trastorno convulsivo, alteraciones visuales, mareo, sincope, hipoglucemia. B. 3íntomas asociados dolor de cabe)a o cuello, laceraciones, alteración del nivel de conciencia, sensibilidad dolorosa local, cambio en el patrón respiratorio, visión borrosa o doble, derrames nasales o auriculares, náuseas o vómitos, inconnencia urinaria o fecal.
Valoración de la lesión:
a- Trau-a"$-o$ errado$: 3on traumasmos con lesiones de los tejidos mas o menos profundos, pero sin solución de connuidad cutánea, sin herida de piel por tanto son cerrados. !a sintomatología de la contusión viene dada por el derrame de sangre 'ue se produce en el interior de los tejidos, pues su salida al e(terior está impedida por la integridad de los tegumentos. /ste derrame y acumulación de sangre puede dar lugar a e'uimosis y hematomas. !a gravedad de la lesión varía seg"n la candad de energía 'ue trans%era el objeto al cuerpo del paciente. !a dirección del impacto determina el patrón de la lesión casi todos los accidentes de trá%co dan lugar a traumasmos cerrados, y es por ello 'ue tomamos como ejemplo. !os t#cnicos m#dicos de urgencia u otras personas 'ue prestan los primeros au(ilios, deberán describir los da0os del vehículo y el estado de la cabina de pasajeros. b- Trau-a"$-o abier%o: /n ellos e(iste ruptura de los huesos del cráneo y salida de tejido cerebral. /(isten dos factores 'ue determinan el po de lesión y su tratamiento posterior =. !a región del cuerpo 'ue soporta la lesión determinará anatómicamente las posibles lesiones de órganos especí%cos. G. !a trasferencia de energía, determinada por la fuer)a del objeto penetrante cuando la impacta. 3i es por una bala la energía transferida se determina tambi#n por la velocidad o el cambio de velocidad 'ue e(perimenta el proyecl dentro del organismo, así como por la proyección frontal del proyecl. /n las heridas penetrantes el ppal. Factor determinante de la energía es la velocidad del proyecl. Ce#aleas =. $omien)o o inicio si es por la ma0ana temprano, durante el día, durante la noche; gradual o brusco. G. 5uración minutos, horas, días, semanas, aliviada por fármacos o durante el sue0o, remite de forma espontánea, se desarrolla en racimo o periodos sin cefalea. +. !ocali)ación Joda la cabe)a, unilateral, o locali)ación especi%ca nuca, senos, o retrocular?. $arácter pulsante, penetrante, en forma de sacudida, sordo, abrasivo, como una presión constante agravado por el movimiento. B. :ntensidad episodios iguales o diferentes, sobre una graduación de = a =>. E. Pródromos visuales escotoma, hemianopsia, alteraciones del tama0o, la forma o la situación. 2. Patrón empeora por la ma0ana o por la tarde, mejora o empeora a medida 'ue avan)a el día, despierta al paciente o se produce solo durante el sue0o. C. /pisodios sucesivos 'ue están pró(imos entre si, 'ue van empeorando o 'ue se prolonga cada ve) mas. @. $ambios del nivel de conciencia a medida 'ue el dolor aumenta. =>. 3íntomas asociados náuseas, vómitos, diarrea, fotofobia, alteraciones visuales di%cultad para conciliar el sue0o, lagrimeo e(cesivo, derrame nasal, nnitus, parestesias, alteraciones de la movilidad. ==. Factores desencadenantes %ebre, faga, estr#s, adivos alimentarios, ayuno prolongado, alcohol, alergias estacionales, ciclo menstrual, coito, anconcepvos orales. =G. Aedios de tratamiento sue0o, analg#sicos. =+. Fármacos anconvulsivos, anarrítmicos, blo'ueadores beta, antagonistas de los canales de calcio, anconcepvos orales, agonistas o antagonistas de la serotonina e inhibidores de la captación, andepresivos, aninIamatorios no esteroides &:/-, narcócos, medicamentos e(pendidos sin receta. $igidez de cuello =. 5olor o esramiento del cuello, lesión craneal, inIamación del cuello G. Fiebre, enfermedad bacteriana o vírica. +. $arácter limitación del movimiento, dolor con el movimiento, dolor aliviado por el movimiento, dolor connuo o espasmódico, patrón de irradiación a los bra)os, a los hombros, a las manos o a la parte inferior de la espalda. ?. Factores predisponentes p#rdida de visión o audición unilateral, posición habitual en el puesto de trabajo p. ej., muchas horas en el ordenador-. B. Aedios de tratamiento calor, %sioterapia. E. Fármacos analg#sicos, miorrelajantes.
III.
A!%eede!%e$ -4dio$ =. Jraumasmo craneal, hematoma subdural, punción lumbar reciente. G. Jraumasmo con radiación de cabe)a o cuello +. Aigra0a, cefaleas vasculares. ?. $irugía tumoral. B. Jrastornos convulsivos.
I7.
A!%eede!%e$ 5a-iliare$. =. $efaleas po, carácter, semejan)a con el paciente. G. 5isfunción roidea.
7.
A!%eede!%e$ 'er$o!ale$ + $oiale$ =. /mpleo po de Jrabajo, riesgo de lesión craneal, empleo de casco protector, e(posición a to(inas o agentes 'uímicos. G. /str#s, tensión, problemas dom#scos7laborales o escolares. +. Kiego potencial de lesión parcipación en acvidades deporvas, disponibilidad de pasa manos, uso de cinturón de seguridad, entorno poco seguros. ?. utrición &umentos o p#rdidas de peso recientes, intolerancia a los alimentos, hábitos alimentarios. B. $onsumo de alcohol o drogas.
EXPLORACI8N ;Í,ICA DE CABEZA Y CARA !a e(ploración de cabe)a y cara, se reali)a por medio de las cuatro t#cnicas de e(ploración sica ya estudiadas :nspección, Palpación, &uscultación y Percusión, pero dando especial atención la :nspección y a la Palpación.!a importancia de esta "lma radica en 'ue puede detectar cual'uier alteración 'ue no haya sido iden%cada por la inspección E3ui'o re3uerido $inta m#trica. /stetoscopio. 6aso de &gua. I!$'ei/!. 5urante la inspección de cabe)a y cara se deben de tomar en cuenta una serie de aspectos como como se hace paciente sentado frente al e(plorador con los ojos al mismo nivel.. Posición esta aliniada o no centralA. Po$ii/! de la Cabe1a: en condiciones normales esta debe mantenerse erguida y %rme. !a inclinación de la cabe)a hacia un lado se relaciona con favorecer la funcionalidad de un ojo u oído o con p#rdida de la visión o audición unilateral, !os movimientos de agitación hori)ontal o Ie(ión pueden asociarse a temblor, mientras 'ue los movimientos de Ie(ión pulsante hacia adelante en ocasiones se asocia a insu%ciencia aórca, especialmente si los movimientos son sincrónicos con el pulso arterial. !a cabe)a debe estar dere
B. Ta-a=o varía seg"n el po constucional, la ra)a, la edad y el se(o. necesario valorar el tama0o del cráneo y clasi%carlo en normal normocefalia-, microcefalia y macrocefalia. /n el hombre normal, la altura de la cabe)a es de =RC de la talla. $ircunferencia cefálica C. ;or-a: el cráneo ene una forma ovalada en sendo antero posterior. se debe evaluar este aspecto en relación con los rasgos de la caratales comolos párpados, cejas, hendiduras palpebrales, pliegues nasolabiales y boca; se debe hacer dicha valoración tanto en reposo, en movimiento y en los gestos e(presivos. /s importante recalcar 'ue las caracteríscas de la cara varía en función de la ra)a, se(o y constución corporal. 3e debe prestar atención a los cambios de forma de la cabe)a o manifestaciones inusuales tales como
inIamación, edema, tos'uedad de fracciones, prominencias oculares, hirsusmo, falta de e(presión, palide) o alteraciones en la pigmentación. $iertos procesos patológicos causan modi%caciones especí%cas del aspecto facial. 5olicoc#faloun po de conformación del cráneo dentro de los límites de la normalidad-.,normocefalo, mesoc#falo, bra'uic#falo, hay masasS 5epresionesS 5eformidadesS
D. ,i-e%ra: al igual 'ue la forma debe anali)arse con respecto a párpados, cejas, hendiduras palpebrales, pliegues nasolabiales y boca, tanto en reposo como en movimiento y en e(presión. /s com"n cierto grado de asimetría, pero si se presenta se debe valorar si afecta todos los rasgos de la cara o sólo algunos como la frente, la porción inferior de la cara o la boca, ya 'ue esto permite diferenciar parálisis del facial toda la hemicara-, paresia del mismo hemicara inferior- o bien lesión perif#rica del 6 par afectación de la boca-. 5e igual modo a nivel de cabe)a se debe valorar la simetría, denotando en caso de cual'uier alteración cual es la causa 'ue la produce. E. I!%eridad: se debe evaluar y decir si se encuentra indemne o presenta lesiones, en cuyo caso se debe describir cada una de ellas bajo caracteríscas como tama0o, forma, color, elevación o depresión, te(tura, presencia de e(udados y de ser así percatar color, olor, candad y consistencia de dicha secreción. ;. Cuero Cabelludo: la inspección del cuero cabelludo debe ir seguida de una palpación cuidadosa. /(plore el cuero cabelludo echando sistemácamente el cabello hacia los lados, desde la región frontal hasta la occipital y registre la evidencia de alopecia, tumores, arrugas, caspa, parásitos, liendres. Preste especial atención a las )onas retroauriculares, línea de inserción del cabello y coronilla. Aovilidad del cuero cabelludo, moverse libremente sobre el cráneo. >. Co! la$ -a!o$ o-o ?ara%e. *. Ti$: 'ue son contracciones musculares espasmódicas de cabe)a, cara y cuello, lo cual puede estar relacionado con compresión o alteraciones degeneravas de los nervios faciales, o a procesos de origen psicógeno. Pal'ai/! 3e debe reali)ar la palpación del cráneo mediante movimientos rotatorios suaves, avan)ando sistemácamente desde la frente al occipucio. 3e deben valorar los siguientes aspectos $onsistencia, sensibilidad, temperatura, masas, depresiones. /l cráneo se palpa con movimientos suaves de rotación 'ue progresan en forma sim#trica desde la frente a la parte posterior. Palpacion puntos dolorosos la compresión de los sios de emergencia de los nervios supreorbitarios, infraorbitario y dentario inferior por los agujeros correspondientes pueden provocar dolor cuando e(iste inIamación del v par craneal P4J3 5/ 6&!!/:T de la cara. /n los ni0os lactantes se evalua FJ&/!& &J/K:K presencia, forma, tama0o, consistencia normotensa- /sta permanece palpable hasta los G a0os. A. ,i-e%ra del Cr&!eo: /l cráneo debe ser sim#trico y liso B. Relie#e$: los huesos craneales deben ser indisnguibles ya 'ue las suturas dejan de ser palpables a parr de los E meses de edad, sin embargo es posible percibir la elevación de la sutura sagital. o se debe presentar depresiones o indentaciones pues pueden ser indicios de fracturas. C. Cuero Cabelludo: Te(%ura: este debe ser totalmente liso. 8uscar y describir cicatrices, lesiones, abrasiones, nódulos, 'uistes sebáceos, etc., mencionando su locali)ación y tama0o lo más apro(imado posible y en mm. o cm.-. /l tama0o es importante describirlo en masas, 'uistes, nódulos, tumores, desde su inicio hasta 'ue consulta, con el objevo de conocer su evolución. /n general los procesos malignos son de crecimiento rápido, mientras 'ue los procesos benignos son de crecimiento lento. ,e!$ibilidad: valorar la presencia de )onas hiperalg#sicas. Mo#ilidad: el cuero cabelludo debe moverse libremente sobre el cráneo.
Pelo: se debe valorar los aspectos ya vistos en la e(ploración de Pelo, tales como $olor, 5istribución, $andad, Je(tura, 9rosor, :mplantación mejer ginecoide de forma de media luna- hombre &ndroide en forma de A- e igiene. /l cabello debe ser suave de distribución sim#trica y no presentar puntas rotas o abiertas. /ste se debe e(plorar, separando sistemácamente partes del pelo, desde región frontal hasta la occipital, y registre la presencia de lesiones, costras, sensibilidad dolorosa, parásitos, liendres, o descamación. /n los hombres es frecuente observar recesión bitemporal del cabello o calvicie en la )ona de la coronilla. te(tura, color y distribución-cabello seco, aspero y 'uebradi)o se relaciona con hiporoidismo. /l cabello muy %no y sedoso se relaciona con hiperroidismo.D. Ar%eria$ Te-'orale$: se deben palpar estas arterias y observar el curso de las mismas, buscando engrosamientos, dure)a o sensibilidad al tacto 'ue pueda ser asociado a una posible arteris de la temporal. E. ,e!$ibilidad: se eval"a al e(plorar la integridad del 6 par trig#mino-. 3e reali)a valorando el componente motor y sensivo del mismo. /l componente motor se hace al palpar los m"sculos mascadores pidi#ndole al paciente 'ue cierre la mandíbula mientras ejerce presión en los ma(ilares, valorando en este momento su tono, el cual debe ser sim#trico y carente de fasciculaciones. /n cuanto a la parte sensiva se hace en una primera intención una pruebe de tacto discriminavo para lo cual se usa el pincel del marllo neurológico o simplemente con el uso de los dedos del e(aminador; se le solicita la paciente cerrar los ojos y a connuación se toca bilateralmente la piel del cuero cabelludo, mejilla y barbilla tres ramas del trig#mino-. 3e debe e(plorar tambi#n la sensibilidad de la mucosa bucal para lo cual se emplea un aplicador de madera. !a discriminación sensiva debería ser sim#trica en ambas hemicaras. /n caso de 'ue la sensibilidad est# afectada se debe ir a una segunda fase donde se emplean tubos de ensayo con agua fría y caliente, procediendo a e(plorar las )onas ya descritas, ante lo cual el paciente debe indicar si siente el esLmulo frío o caliente. NOTA: e$ !ee$ario
Peru$i/! !a percusión no suele reali)arse de forma sist#mica, solo ante la sospecha de determinadas situaciones patológicas. Por ejemplo si se sospecha 'ue un paciente ene sinusis, la percusión sobre los senos paranasales puede evocar el dolor. Puede haber sensibilidad dolorosa asociada a masas dolor asociado a neoplasias- o a inIamación super%cial o profunda. &l haber visto o palpado una masa no puede dejar de hacerse la percusión, por'ue la sensibilidad dolorosa sugiere la presencia de inIamación. /n casos especiales como en el idroc#falo la percusión se escucha como en Uchas'uido de ollaU 'ue recuerda vasija llena de agua-, dada por el aumento de !$K, en el iperpararoidismo se escucha como Umelón de aguaU, por el cambio en la densidadde los huesos producido por la hormona pararoidea. Au$ul%ai/! !a auscultación del cráneo no se uli)a como t#cnica de runa. /n individuos 'ue han desarrollado diplopía, ocasionalmente se escucha un soplo o sonido soplante sobre la órbita, lo 'ue es indicio de aneurisma cerebral en e(pansión. 3i se sospecha una anomalía cerebral, ulice la campana del estetoscopio y ausculte sobre la región temporal, sobre los ojos y bajo el occipucio. !os soplos son indicios signi%cavos de posible anomalía vascular y a
menudo se asocian a arterias temporales. 3P!3. 3olo en busca de patología como lo son soplos. /n aneurisma cirsoideo o Fístula &.6 cong#nita, locali)ado en región retroauricular o mastoide, suele mostrarse pulsál, aumento de temperatura a su nivel, fr#mito y connuo. &rteria temporal super%cial. *ALLAZ>O, LE,IONE, DE CRANEO ) Mal5or-aio!e$ o!4!i%a$.2 a) ,i-'le$ Ar&!ia /s una malformación cong#nita caracteri)ada por la ausencia parcial o total de la bóveda craneana, observada en monstruos anenc#falos. 3e produce por la falta del cierre de la región craneal del tubo neural y como consecuencia no se forma la bóveda craneana o #sta es muy defectuosa. 3e presenta en =R=>>> nacimientos, no es compable con la vida. /s más frecuentes en mujeres 'ue en hombres en proporción de +=.
Miroe5alea /s un trastorno neurológico en el cual la circunferencia de la cabe)a es más pe'ue0a 'ue el promedio para la edad y el se(o del ni0o. !a microcefalia puede ser cong#nita o puede ocurrir en los primeros a0os de vida. /l trastorno puede provenir de una amplia variedad de condiciones 'ue provocan un crecimiento anormal del cerebro o de síndromes relacionados con anormalidades cromosómicas. !os ni0os con microcefalia nacen con una cabe)a de tama0o normal o reducida. Posteriormente, la cabe)a deja de crecer mientras 'ue la cara conn"a desarrollándose normalmente, lo 'ue produce un ni0o con la cabe)a pe'ue0a, la cara grande, una frente en retroceso y un cuero cabelludo blando y a menudo arrugado. & medida 'ue el ni0o se hace mayor, la pe'ue0e) del cráneo llega a ser más obvia, aun'ue todo el cuerpo generalmente presenta tambi#n peso insu%ciente y enanismo. /l desarrollo de las funciones motrices y del habla puede verse afectado.
Maroe5alia: !a macrocefalia se de%ne como el aumento del perímetro craneal en más de dos desviaciones estándar por encima de la media. !as causas de macrocefalia incluyen e(ceso de volumen de lí'uido cefalorra'uídeo intracraneal hidrocefalia-, aumento de tama0o del cerebro megalencefalia-, engrosamiento de la calota craneal y presencia de colecciones lí'uidas en los espacios subdurales o epidurales. 4n gran porcentaje de los pacientes macrocefálicos no enen anomalías neurológicas y representan tan sólo Nvariantes de la normalidadO. Cra!eo$i!o%o$i$: /l cierre prematuro de una, varias o todas las suturas se denomina craneosinostosis del griego sinóstosis V cierrey, su resultado, craneoestenosis del griego estenosis V estreche)- y comportan, siempre, alteraciones en el volumen o en la morfología del cráneo y la cara y, solo en algunas ocasiones, alteraciones clínicas y de la función cerebral vómitos, cefaleas, d#%cit neurológicos tales como retraso mental, ceguera, etc.-.Para comprender los resultados del cierre prematuro de una sutura es esencial referirse a la denominada le" de Virc#o$ seg"n la cual al soldarse preco)mente una sutura craneal se altera el crecimiento óseo y #ste, 'ue normalmente ene lugar en sendo perpendicular a dicha sutura, pasa a reali)arse en sendo paralelo a la misma ocasionando una alteración en la forma de%niva de la cabe)a.
De$ri'i/! De La$ Cra!eo$i!o$%o$i$
. /3$&F$/F&!:& . 8K&W4:$/F&!:& . JK:9$/F&!:& cráneo en cu0aE!e5aloele: Jambi#n llamado cráneo bí%do o craneocele. /s una enfermedad rara del desarrollo, del grupo de los defectos en el cierre del tubo neural lo 'ue normalmente se produce durante la cuarta semana de la gestación. /l encefalocele se caracteri)a por herniación o protrusión de parte del enc#falo y de las meninges a trav#s de un defecto craneal; si solamente protruyen las meninges se denomina meningocele craneal, mientras 'ue si protruye el ventrículo se denomina meningohidroencefalocele. /l contenido Lpico de la herniación es lí'uido cefalorra'uídeo y tejido neural 'ue se conecta al cerebro a trav#s de un estrecho pedículo; la cubierta del saco herniario puede variar desde una capa bien formada con piel y cabellos a una delgada capa meníngea; por lo 'ue la lesión puede estar totalmente cubierta por piel, o alternar con )onas desprovistas de #sta, 'ue dejan el tejido nervioso al descubierto. !os encefaloceles se locali)an en la región occipital en el 2BX de los casos y en menor proporción, alrededor del =BX, pueden locali)arse en región parietal frontal y sincipital sincipucio es la parte anterosuperior de la cabe)aestos "lmos se subclasi%can por su locali)ación en nasofrontal, nasoetmoidal y nasoorbital. !as manifestaciones clínicas dependen de la )ona del cerebro herniada, siendo las más frecuentes alteraciones visuales, microcefalia cabe)a anormalmente pe'ue0a-, retraso mental y crisis convulsivas; los encefaloceles sincipitales enen además de las alteraciones visuales, manifestaciones nasales y audivas.
*idroe5alia /s una enfermedad 'ue se caracteri)a por e(isr un e(ceso de !í'uido cefalorra'uídeo en el interior de los ventrículos cerebrales. /ste ac"mulo de lí'uido aumenta la presión en el interior de la cavidad intracraneal y comprime el cerebro lesionándolo a veces de forma irreversible. !a causa de la hidrocefalia generalmente es una obstrucción en la circulación del lí'uido cefalorra'uídeo, 'ue puede ser $ong#nita, es decir presente en el momento del nacimiento, o ad'uirida o causada por una lesión o enfermedad cerebral en el transcurso de la vida.
b) ,i!dro-&"a$: E!5er-edad de Crou1o! presenta craneosinostosis m"lple 'ue origina un aspecto caracterísco con deformidad del cráneo, cara corta ma(ilar hipoplásico- ojos salidos y separados, e(o1almos por orbita pe'ue0a e hiperteleorbismo-, estrabismo, mal oclusión con protrusión de la mandíbula y mentón pe'ue0o. ,!dro-e de A'er% enfermedad similar al $rou)on, tambi#n con transmisión autonómica dominante, 'ue además de las deformidades craneales y faciales, presenta sindaclia sim#trica de ambas manos y pies y en ocasiones %sura palana, parálisis de m"sculos oculares y ptosis palpebral. ,!dro-e de P5eier similar a los anteriores por el mecanismo de transmisión y por el aspecto facial, se le disngue por presentar un pulgar y primer ortejomas largo. ,!dro-e de Trea
Cra!eo%abe$: tambi#n llamada o$%eo'oro$i$ ra!eal o!4!i%a, es un t#rmino 'ue se usa para referirse a un reblandecimiento y adelga)amiento del cráneo, especialmente de los reci#n nacidos. 3e ve con más frecuencia en el hueso occipital y en la parte posterior del hueso parietal, presentando áreas blandas 'ue se hunden y vuelven a su lugar. E!5er-edad de Pae%: se caracteri)a por una e(cesiva resorción ósea por los osteoclastos seguida de una sustución de la m#dula por un tejido vascular conecvo %broso, mientras 'ue el hueso perdido es sustuido por hueso trabecular dispuesto de una manera desorgani)ada. !a deposición del hueso neoformado, 'ue ocurre frecuentemente en forma de láminas, es la responsable del aspecto de mosaico o rompecabe)as del hueso. /ste desorden está usualmente locali)ado pero en ocasiones puede ser generali)ado Tu-ore$ Aide!%e$ erebro#a$ulare$.
LE,IONE, DE CARA Miro$o-a
*i'er%ro0a -a(ilar /s un desarrollo e(agerado del ma(ilar superior. $uando es en sendo vercal, ocasiona la 3onrisa 9ingival, 'ue es la e(posición e(agerada de encía. $uando la hipertro%a es en sendo antero posterior, ocasiona el per%l conve(o con dientes salientes y mal oclusión &ngle ::. 3e corrige con cirugía ósea ma(ilar.
,!dro-e de Pierre Robi!: /s una micrognaa y retrognaa cong#nita severa, de carácter esporádico no hereditaria- 'ue se asocia a %sura del paladar y a una lengua grande, por lo cual estos reci#n nacidos presentan problemas respiratorios por obstrucción de la vía a#rea superior. 6er manejo general y de problemas respiratorios en la sección de Fisuras del !abio y Paladar, manejo del reci#n nacido %surado.
*e!didura 5aial obliua consiste en la presencia de una hendidura anormal en la super%cie facial 'ue se origina por falta de fusión del proceso ma(ilar con el proceso nasolateral correspondiente, puede 'uedar
inclusive el conducto nasolagrimal abierto y se observa tanto derecho como i)'uierdo y lo 'ue es muy infrecuente es 'ue apare)ca en ambos lados, pero puede suceder; esta malformación puede concomitar con el labio leporino lateral7
Labio Le'ori!o una de las malformaciones mas frecuentes del labio superior = de cada =>>> nacidos vivoscon un C> X más en varones G+-, consiste en una hendidura anormal en labio superior, aun'ue debemos se0alar 'ue este nombre con 'ue comunmente se conoce es impropio, por'ue la hendidura caracterísca del labio de una liebre se halla en la linea media, y esta puede aparecer de forma lateral tambi#n. Por tanto el labio leporino puede ser medial, en este caso no se unierón los procesos nasomedianos en la linea media, sin embargo cuando no se unen el proceso nasomedial con el nasolateral correspondiente origina el labio leporino lateral, 'ue puede ser derecho, i)'uierdo o bilateral, esta malformación aparece frecuentemente asociada con el paladar hendido Tri$-o: $ontracción tónica de los m"sculos mascatorios, 'ue produce la oclusión for)osa de la boca; síntoma del t#tanos y a veces considerado como sinónimo de #ste.
Le$io!e$ de Cuero Cabelludo. Pa3uider-o'erio$%o$i$ !a pa'uidermoperiostosis es una enfermedad poco frecuente 'ue se caracteri)a por un engrosamiento de la piel en el cuero cabelludo, frente y párpados, tambi#n ocurre en la piel de manos y pies, con un engrosamiento concomitante de las estructuras óseas de las e(tremidades. /s de origen gen#co, de transmisión autosómico dominante y penetrancia variable, o secundaria a enfermedades tumorales, principalmente pulmonares o intratorácicas de inicio en la cuarta y 'uinta d#cadas de la vida. /(isten dos pos 2 2
La %a&uidermo%eriostosis %rimaria o idio%'ca es una genodermatósis poco frecuente, de%nida como una osteoartropaLa hipertró%ca, de origen gen#co. La %a&uidermo%eriostosis secundaria, cuya eología es debida a enfermedades pulmonares como adenocarcinoma y carcinoma epidermoide bron'uial, mesotelioma pleural, inclusive abscesos pulmonares. tras causas son carcinomas gástricos, esófago y mo.
;ACIE, /s la e(presión o aspecto de la cara y a los rasgos de la cabe)a y el cuello 'ue, considerados en conjunto, son caracteríscos de un cuadro clínico o de un síndrome. ;aie aro-e&lia cara alargada, oval, con prominencia mani%esta de los pómulos, nari) y labios y prognasmo acentuado ;aie
;aie$
bo#!a e(presión facial caracterísca del hipertelorismo ocular ;aie$ ia!/"a de nte a)ulado con mayor relieve en los labios. 3e aprecia en las bronconeumopaLas crónicas y en la insu%ciencia cardíaca derecha. ;aie$ ore&"a cara con movimientos amplios innecesarios de los párpados, ojos, boca y lengua. ;aie$ de Cor#i$ar% aspecto de la cara en la insu%ciencia cardíaca ;aie$ de e$0!e facies anímica Lpica de la atro%a muscular progresiva. ;aie$ de *u%
$onene la trá'uea, el esófago, las venas yugulares e(ternas e internas, la caróda com"n, las arterias caródas internas y e(ternas y el roides. !a movilidad hori)ontal es mayor entre las v#rtebras cervicales ? y B o B y E en adultos. /l m"sculo esternocleidomastoideo se e(ende desde el esternón superior y el tercio medial de la clavícula hasta la apó%sis mastoides. Por su parte, el musculo trapecio se e(ende desde la escápula, el tercio lateral de la clavícula y las v#rtebras hasta la prominencia occipital. !as relaciones de estos m"sculos, entre ellos y con los huesos adyacentes, dan lugar a la formación de triángulos 'ue se uli)an como puntos de referencias anatómicas. /l triángulo anterior está formado por el borde medial del esternocleidomastoideo, la mandíbula y la línea media. Por su parte, el triángulo posterior está formado por los m"sculos esternocleidomastoideos y el trapecio, y por la clavícula, conene los ganglios linfácos de la cabe)a y del cuello. !os huesos hioides, el carLlago cricoides, la trá'uea, el roides y los ganglios linfácos cervicales anteriores se sit"a en estos triángulos. !as arterias caródas com"n y la vena yugular interna se ubican en profundidad, y discurren en paralelo al musculo esternocleidomastoideo diagonalmente. /l hueso hioides se locali)a inmediatamente por debajo de la mandíbula. /l carLlago roides presenta forma de escudo, y su escotadura es el borde superior marca el nivel de bifurcación de la arteria caróda com"n. /l carLlago cricoides es el anillo más superior de los carLlagos tra'ueales. /l roides es la mayor glándula endocrina del cuerpo y produce dos hormonas la ro(ina J?- y la triyodoronina J+-. 3us dos lóbulos laterales enen forma de mariposa y están unidos por ismo en su cara inferior. /l istmo se dispone a trav#s de la trá'uea, por debajo del carLlago cricoides. 4n lóbulo piramidal, 'ue se e(ende en sendo ascendente desde el istmo ligeramente a la i)'uierda de la línea media, se observa en la tercera parte de la población. !os lóbulos se curvan en sendo posterior en torno a los carLlagos y 'uedan en buena parte cubiertos por los m"sculos esternocleidomastoideos. E('lorai/! del uello. I!$'ei/! del uello :nspeccione el cuello en la posición anatómica usual, en ligera hipere(tensión y mientras el paciente traga. $ompruebe la simetría bilateral de los m"sculos esternocleidomastoideo y trapecio, la alineación de la trá'uea, los puntos de referencia anatómica, y los triángulos anterior y posterior, así como cual'uier pe'ue0a condensación en la base del cuello. Perciba las posibles masas, el e(ceso de repliegue membranoso en los pliegues cutáneos, la cortedad inusual o la asimetría. 5etecte cual'uier posible distensión de la vena yugular o prominencia de las arterias caródas. /l repliegue membranoso, un pliegue cervical posterior e(cesivo o un cuello demasiado corto se asocian a alteraciones cromosómicas p. ej., en el síndrome de Jurner-. !a porción transversal del m"sculo en el triángulo posterior a veces se confunde con una masa. /l edema intenso en el cuello se asocia a infecciones locales p. ej., linfadenis cervical-. 4na masa 'ue llena la base del cuello o un tejido roideo visible 'ue se desli)a en sendo ascendente cuando el paciente traga pueden ser indicavos de agrandamiento del roides. /val"e la amplitud de movimientos, indicando al paciente 'ue Ie(ione, e(enda, rote y gire lateralmente la cabe)a y el cuello. /l movimiento debe ser suave e indoloro y no producir mareo. !a rigide) de la nuca y la resistencia del cuello a la Ie(ión se asocian a irritación meníngea. /l P$ T: accesorio espinal- tambi#n puede someterse a e(ploración. Pal'ai/! del uello. !a capacidad para palpar e iden%car estructuras en el cuello varía en función del hábito del paciente.
Palpe la trá'uea para determinar su posición en la línea media. 3it"e los pulgares a cada lado de la trá'uea en la parte inferior del cuello. $ompare el espacio entre la trá'uea y el m"sculo esternocleidomastoideo de cada lado. 4n espacio desigual es indicavo de despla)amiento de la trá'uea de la línea media y puede asociarse a presencia de masa o alteración patológica en el tóra(. :den%'ue el hueso hioides y los carLlagos cricoides y roides. !os tres deben ser uniformes y no sensibles, y han de despla)arse bajo el dedo del e(plorador cuando el paciente traga. & la palpación, los anillos carlaginosos de la trá'uea en la parte inferior del cuello deben percibirse diferenciados y no sensibles. $on el cuello del paciente en e(tensión, colo'ue los dedos índice y pulgar de una mano a cada lado de la trá'uea, por debajo del istmo del roides. 4na sensación de tracción en sincronía con el pulso es indicio de signo de rón tra'ueal signo de $ardarelli o de liver-, lo 'ue sugiere la posible presencia de un aneurisma aórco.
E('lorai/! de %ri&!ulo$ del uello + $u$ dre!aje$ li!5&"o$. Tri&!ulo$ del uello Para facilitar la descripción de la anatomía cervical, cada lado del cuello es dividido en los triángulos anterior y posterior por el esternocleidomastoideo ubicado oblicuamente. El %ri&!ulo a!%erior. Jiene un l%mite anterior formado por la línea media anterior del cuello, un l%mite posterior constuido por el borde anterior del esternocleidomastoideo y un l%mite superior formado por el borde inferior del ma(ilar inferior. Conene: el hueso hioides, el carLlago cricoides, la roides, la trá'uea y los ganglios linfácos cervicales anteriores. !a arteria caróda y la vena yugular interna más profundamente. /n el triángulo anterior, 'ueda incluido el suelo de la boca y por tanto, se pueden encontrar patologías de esa dependencia como tumores o aumento de volumen de las glándulas salivares subma(ilares. Jambi#n en la base de este triángulo está la celda paroLdea, lugar donde asientan los procesos patológicos de la glándula paróda.
No-bre Tria!ulo $ub-e!%o!ia!o
Tria!ulo di&$%rio
Tria!ulo aro"deo
Li-i%e$ /ntre la sín%sis del mentón y el vientre anterior del m"sculo digástrico.
Co!"e!e: ganglios linfácos submentonianos, pe'ue0as venas 'ue se unen para dar la vena yugular anterior entre el borde inferior de la glándula 3ubma(ilar, arteria mandíbula y los vientres facial, vena facial, Porciones anterior y posterior del de 9lándula Paróda y la m"sculo digástrico arteria caróda e(terna, la arteria caróda interna, nervio glosofaríngeo y vago estos ubicados más profundos. Po$%erior: borde anterior del arteria caróda primiva, /$A interna y e(terna, seno ,u'erior: vientre posterior del carodeo, vena yugular
m"sculo digástrico. I!5erior: vientre superior del m"sculo omohioideo. Tria!ulo -u$ular
interna, arterias lingual, facial y roidea superior.
Po$%erior: borde anterior del m"sculo esternoroideo y /$A. esternohioideo, glándula A!%erior: línea media anterior roides y pararoides del cuello. ,u'erior: vientre superior del omohioideo
El %ri&!ulo Po$%erior. Jiene un l%mite anterior , formado por el borde posterior del esternocleidomastoideo, un l%mite posterior constuido por el borde anterior del trapecio y un l%mite inferior formado por el tercio medio de la clavícula. Conene: los ganglios linfácos posteriores, el nervio espinal, el ple(o cervical, la tercera porción de la arteria subclavia y la arteria cervical transversa. /n el triángulo posterior lo más signi%cavo es 'ue en el mismo está incluida la fosa supraclavicular. &'uí fundamentalmente se pueden encontrar adenopaLas 'ue drenan principalmente los territorios de los pulmones, mamas y a veces estómago en cuyo caso es en el lado i)'uierdo en el ganglio de Jroissier./n las fosas supraclaviculares se encuentra la c"pula pleural e inmediatamente el pulmón, 'ue pueden traducir patología en esa área, como en los casos de los tumores de Pancoast. Kecordar 'ue por esa )ona se encuentra el nervio simpáco 'ue es suscepble de ser irritado o destruido por las formaciones tumorales mencionadas dando los síndromes de Pourfour du Pet en el primer caso y $laude 8ernard orner en el segundo./n este triángulo tambi#n se pueden encontrar formaciones dependientes del pa'uete vásculo7nervioso7 linfáco del cuello 'ue hagan su emergencia por detrás. ombre Tria!ulo oi'i%al:
Tria!ulo $u'rala#iular
!imite Por dela!%e: esternocleidomastoideo Por de%r&$: trapecio Por debajo: vientre inferior del omohioideo
$onene Parte de la vena yugular e(terna, ramas del ple(o nervioso cervical, nervio accesorio, troncos del ple(o bra'uial, arteria cervical transversa. Por dela!%e: el borde &rteria subclavia +era posterior del porción-, parte de la vena esternocleidomastoideo subclavia a veces-, arteria Por de%r&$: el vientre inferior supra escapular, ganglios del omohioideo linfácos supraclaviculares. Por debajo: cara superior de la clavícula
Zo!a$ A!a%/-ia$ del Cuello.
Zo!a : la base del cuello, es demarcada por la entrada torácica por abajo de las clavículas y el carLlago cricoides por arriba. !as estructuras de esta )ona son los grandes vasos las subclavias, las venas bra'uicefálicas, las arterias caróda com"n, el cayado aórco, y las venas yugulares, la trá'uea, esófago, los ápices pulmonares, la columna cervical, la m#dula espinal y raíces nerviosas cervicales. Zo!a : abarca la porción media del cuello y la región 'ue va del carLlago cricoides al ángulo de la mandíbula. !as estructuras importantes en esta región incluyen las caródas y las arterias vertebrales, las venas yugulares, faringe, laringe, trá'uea, esófago, la columna cervical y la m#dula espinal. Zo!a : la forma el aspecto superior del cuello y está delimitada por el ángulo de la mandíbula y la base del cráneo. 5iversas estructuras atraviesan la )ona, tales como las glándulas salivales y paródas, esófago, trá'uea, los cuerpos vertebrales, arterias caródas, venas yugulares, y nervios principales incluidos los nervios craneales :T7T::.
>a!lio$ de la abe1a + uello. /l cuerpo humano ene apro(imadamente E>> ganglios linfácos, el +>X de los cuales están situados en la cabe)a y el cuello. /stos grupos ganglionares se encuentran distribuidos a manera de collar en la base de la cabe)a y en las cadenas vercales 'ue siguen el trayecto del musculo esternocleidomastoideo y se describen a connuación 9anglios occipitales. 3e encuentran en la protuberancia occipital e(terna y la apó%sis mastoides por fuera de las masas musculares; reciben aferencias del cuero cabelludo. 9anglios postauriculares o mastoideos. /stán ubicados por detrás de la oreja a nivel de la inserción del musculo esternocleidomastoideo; reciben aferencias del pabellón auricular, el conducto audivo e(terno y la región temporal del cuero cabelludo. 9anglios preauriculares. 3e ubican por delante del trago del pabellón auricular; reciben aferencias de la piel y las conjunvas de los parpados, la piel de la región temporal, el conducto audivo e(terno y el pabellón auricular.
9anglios subma(ilares o submandibulares. 3e halla por debajo del ma(ilar inferior; reciben aferencias de la lengua, la glándula subma(ilar y los ganglios submentonianos, la mucosa de los labios, la mucosa yugal y las encías. 9anglios yugulares o cervicales anteriores se ubican a lo largo del borde anterior del esternocleidomastoideo, desde el angulo del ma(ilar inferior hasta la clavícula; reciben aferencias de los GR+ posteriores de la lengua, las amígdalas, el pabellón auricular y la paróda. 9anglios cervicales posteriores se encuentran a lo largo del borde posterior del musculo esternocleidomastoideo y por delante del trapecio; reciben aferencias del cuero cabelludo y el cuello, de los ganglios a(ilares de los miembros superiores y de la región pectoral. 9anglios supraclaviculares. /stán por detrás de las inserciones claviculares del musculo esternocleidomastoideo; reciben aferencias de la cabe)a, el miembro superior, la pared torácica y la mama, la cavidad torácica y abdominal. E('lorai/! de lo$ a!lio$ de abe1a + uello. Palpe suavemente el cuello en su totalidad en busca de ganglios. /l borde anterior del musculo esternocleidomastoideo es la línea divisoria entre los triángulos anterior y posterior del cuello, y es una "l marca de referencia para la descripción de locali)aciones. !os m"sculos y huesos del cuello forman los mencionados NtriángulosO 4na ligera Ie(ión de la cabe)a del paciente hacia delante o hacia un lado pone en tensión los tejidos y aumenta la accesibilidad a la palpación. . Por lo general, los ganglios pueden e(aminarse ambos lados al mismo empo. 3in embargo para el ganglio submentoniano es "l palpar con una mano mientras se sujeta la parte superior de la cabe)a con la otra. Palpe los ganglios de la cabe)a siguiendo la siguiente secuencia
=. !os ganglios occipitales en la base del craneo G. !os ganglios postauriculares super%cialmente por encima de la apo%sis mastoides +. !os ganglios preauriculares justo por delante de la oreja ?. !os ganglios pararoideos y retrofaringeos tonsilares- en el angulo de la mandibula B. !os ganglios submandibulares a mitad de camino entre el angulo y el verce de la mandibula los submentonianos. 5espu#s avance hacia abajo por el cuello, y efectue la palpación siguiendo esta secuencia en cuatro pasos =. !os ganglios cervicales super%ciales en el musculo esternocleidomastoideo G. !os ganglios cervicales posteriores, a los largo del borde anterior del musculo trapecio +. !os ganglios cervicales en locali)ación profunda al esternocleidomastoideo !os ganglios cervicales profundos pueden resultar diciles de percibir al tacto si se presiona con e(cesiva fuer)a; e(plore suavemente con el pulgar y los demás dedos alrededor del musculo.?. !as área supraclaviculares, 'ue se locali)an en profundidad en el ángulo formado por la clavícula y el musculo esternocleidomastoideo, el área del ganglio de 6irchoZ /n ocasiones, los ganglios postauriculares asociados a una infección de oído especialmente os e(terna- pueden estar rodeados de cierta celulis; esto puede dar lugar a cierta protrusión de la oreja.
!os ganglios supraclaviculares son la locali)ación más frecuente de enfermedad metastasica, por'ue se encuentran al %nal del conducto torácico y otros conductos linfácos asociados. 4n ganglio de 6irchoZ palpable en la región supraclavicular i)'uierda puede ser el resultado de una neoplasia maligna abdominal o torácica. !os conductos colectores mediasnos procedentes de los pulmones discurren por ambos lados del cuello, y los ganglios supraclaviculares pueden palparse en ambos lados. E('lorai/! de la "roide$ !a glándula roides se encuentra en la región anterior del cuello en la unión de los dos tercios superiores con el tercio inferior- y está contenida en el triángulo muscular del cuello. $onsta de dos lóbulos laterales, cuyas mitades superiores yacen a cada lado de la lámina del carLlago roides; las mitades inferiores están a los lados de la trá'uea. 4na banda plana del istmo pasa frente a los anillos tra'ueales superiores Gdo y +ero-, y se une a los lóbulos laterales en sus tercios inferiores. /n adultos, la glándula normal pesa alrededor de GB a +> g; es de tama0o un poco mayor en la mujer. $ada lóbulo lateral es un cono irregular de alrededor de B cm de largo; el diámetro mayor es de unos + cm, el grosor apro(imado es de G cm. /s importante tomar en cuenta estructuras anatómicas 'ue enen relación con la roides, como carLlago roides, cricoides, trá'uea y m"sculo esternocleidomastoideo. /l e(amen de la glándula roides forma parte del estudio del cuello y deberá efectuarse con el paciente sentado o de pie, con el tóra( desnudo y con buena iluminación. /ste e(amen se reali)a mediante inspección, palpación y ocasionalmente auscultación. ormalmente, la roides no se aprecia en la inspección y práccamente, no se palpa; si es de tama0o normal, solo se logra su palpación con especial cuidado y con reglas precisas; esto se debe, a su tama0o relavamente pe'ue0o y por estar rodeada por el m"sculo esternocleidomastoideo. 3i con ello se detecta aumento de volumen, debe reali)arse tambi#n la auscultación de la glándula presencia o ausencia de soplo en roides vasculari)adas- y la medición del cuello. Para 'ue la inspección y la palpación sean de mayor ulidad, usted debe e(plorarla tambi#n, mientras el sujeto traga; tenga preparado un vaso de agua, para 'ue la persona trague sorbos, cuando se lo indi'ue. /s importante tener presente 'ue la glándula roides puede estar aumentada, aun'ue dentro de los límites normales, por disntas circunstancias país, altud, pubertad, embara)o, menstruación, etc.; es decir, en los estados %siológicos de alarma de cual'uier orden, en la 'ue puede aumentar de volumen y tornarse más acva %siológicamente. . I!$'ei/!. 3e inicia con la inspección de los planos, anterior, posterior y lateral del cuello incluido la región submandibular, en algunos casos, hay un pe'ue0o nódulo en la línea media, correspondiente a restos embrionarios del conducto rogloso. ..
7i$uali1ai/! a!%erior.
bserve la región anterior del cuello de frente y de per%l, de ser posible con una iluminación tangencial[, 'ue puede ayudar a detectar mejor cambios sules en el contorno o la simetría. ormalmente solo puede verse el istmo glandular, el cual se sit"a por debajo del carLlago cricoides, a nivel del Gdo y +er anillo tra'ueal. /l istmo sobre todo se ve al deglur por ello resulta indispensable un vaso con agua en la e(ploración de la roides- y con mayor frecuencia en mujeres jóvenes.
HLu1 %a!e!ial o ra$a!%e %4!ia de ilu-i!ai/! de u!a obra de ar%e 9'i!%ura@ e$ul%ura) 'or u! $olo lado + bajo u! &!ulo de i!ide!ia -u+ d4bil@ 3ue 'or lo$ e5e%o$ de $o-bra@ ae!%6a lo$ o!%or!o$@ la %ra-a + o%ra$ 'ar"ularidade$.
/ K/P3. Primero, pida a la persona 'ue mantenga la cabe)a y el cuello en una posición normal y relajada. - bserve si e(iste alguna desviación de la trá'uea, así como las delimitaciones del carLlago roides y cricoides, y jese si hay alg"n aumento de volumen. - 3e puede comprobar la posición de la trá'uea, central o laterali)ada. Palpe cual'uier desviación. $olo'ue el dedo a un lado de la trá'uea y observe el espacio entre #ste y el esternocleidomastoideo. !os espacios deben ser sim#tricos. - /s posible 'ue se visualice una roides agrandada cuando se observa lateralmente 8ocio-. - 5eberá observarse la simetría o asimetría correspondiente a la proyección de los lóbulos de la glándula roides, la asimetría en la simple inspección puede indicar la presencia de un nódulo.
/ /TJ/3:\. 5espu#s pida al paciente 'ue e(enda ligeramente el cuello, inclinando la cabe)a suavemente hacia atrás la hipere(tensión di%culta la e(ploración-. - :den%'ue la prominencia laríngea del carLlago roides, el carLlago cricoides e inspeccione la región baja de este "lmo. ver imagen el borde inferior de la glándula roides sombreado 'ue a'uí se muestra está delimitado por las ec#as)& - Posteriormente pida al paciente 'ue tome un sorbo de agua, 'ue e(enda de nuevo el cuello y 'ue trague. /sto suele permir la visuali)ación del tama0o, simetría y del contorno de la glándula cuando esta se mueve durante la deglución, el movimiento sim#trico hacia arriba de la trá'uea y los carLlagos laríngeos y, de e(isr alg"n aumento de volumen, si este tambi#n se despla)a. - !a glándula se %ja con %rme)a a la trá'uea y la laringe, de modo 'ue asciende con ellas durante la deglución y luego desciende. /ste movimiento disngue a las estructuras roideas de otras masas en el cuello.
.. 7i$uali1ai/! la%eral. !a visuali)ación de los planos laterales del cuello permite veri%car la e(istencia de adenopaLas u otras masas 'ue pudiera hallarse relacionadas con una patología roidea. . Pal'ai/!. !a palpación de la glándula ha de reali)arse con suavidad. !os nódulos y la asimetría serán más diciles de percibir si se ejerce demasiada presión. /n la evaluación de la roides se debe esmar el tama0o, la consistencia, la forma, la simetría, la regularidad de la super%cie, la sensibilidad, la movilidad y las adherencias a estructuras vecinas. !a glándula normalmente ene una te(tura parecida a la de la goma, lo 'ue le con%ere una consistencia elásca a la palpación. o son normales las masas más duras, en forma de nódulos, o 'ue puedan disnguirse de su te(tura habitual. !a palpación es indolora, aun'ue la persona puede e(perimentar ligera molesa. 4na palpación roidea dolorosa es anormal, como se observa en algunas formas de roidis. /n el paciente obeso, de cuello corto la roides no suele palparse.
!a palpación de la glándula roides se inicia desli)ando el pulpejo de los dedos sobre la super%cie cutánea, reconociendo la topograa laríngea de arriba hacia abajo, es decir, el carLlago roides o Nnue) de adánO y por debajo el carLlago cricoides, para proseguir con la palpación del istmo roideo y ambos lóbulos. &un'ue la palpación puede reali)ase de dos maneras por delante o por detrás del paciente, efectuarla situándose frente a #l facilita la correlación de los halla)gos de la inspección y la palpación, sin ambargo en otras literaturas re%ere 'ue la palpación se reali)ar mejor estando por detrás del paciente, pero es importante elegir una forma de proceder y aplicarla de forma sistemáca, por tanto lo más recomendable es reali)ar la palpación con el sujeto sentado, situándose el e(plorador, primero por detrás, y luego, por delante y por los lados. & connuación se describen las siguientes maniobras palpatorias
a) Ma!iobra$ 'or de%r&$ del 'aie!%e.
/l m#dico se sit"a detrás del paciente, 'ue debe estar sentado con el cuello ligeramente Ie(ionado, para relajar los m"sculos y abra)a el cuello por delante, reconociendo la topograa laríngea. 3e palpan los lóbulos roideos y el istmo, recordando 'ue este "lmo está situado debajo del carLlago cricoides.
Ma!iobra o %4!ia de De uer#ei! /ste maniobra consiste en rodear el cuello con ambas manos, de la siguiente manera o /l observador coloca ambos pulgares apoyados en la nuca del paciente; los bordes e(ternos de las manos sobre los hombros y los cuatros dedos restantes se dirigen hacia los lóbulos de cada lado. o Primero colo'ue ligeramente los pulpejos de sus dedos índice y medio, por debajo del carLlago cricoides, localice los límites la glándula y palpe el área del istmo y de ambos lóbulos, su consistencia, movilidad, sensibilidad y la e(istencia de fr#mitos. o 6eri%car además, el ascenso de las estructuras relacionadas con la roides y la laringe, solicitando al paciente 'ue degluta. o 5espu#s, pídale 'ue incline ligeramente su cabe)a hacia el lado i)'uierdo, para palpar el lóbulo derecho. 4lice los dedos en el lado opuesto para despla)ar la glándula en dirección lateral, hacia el lado derecho, de manera 'ue los dedos 'ue palpan puedan senr mejor el lóbulo. Pida a la persona 'ue trague, mientras e(amina el lóbulo. o o Kepita el procedimiento en el lado opuesto.
O%ro -a!iobra: la mano au(iliar retrae el m"sculo /$A y la mano e(ploradora palpa el lóbulo opuesto, con esto se ene acceso al borde posterior del mismo. /l lado opuesto se e(amina con igual procedimiento, invirendo las manos.
b) Ma!iobra$ 'or dela!%e del 'aie!%e.
Para palpar la roides desde la 'o$ii/! 5ro!%al, el paciente debe estar sentado sobre la mesa de e(ploración. /n primer lugar, colo'ue el pulgar unos + cm por debajo de la prominencia del carLlago roides durante la deglución, a %n de iden%car el istmo de la glándula.
Ma!iobra o %4!ia de Crile la mano e(ploradora apoya su borde e(terno en el hombro, y el pulgar Ncru)andoO la línea media- e(plora los puntos de referencia, el istmo y el lóbulo la mano derecha e(plora el lado derecho-. !a otra mano, Nau(iliarO sosene la cabe)a del enfermo con el pulgar en la frente y los demás dedos en la región parietooccipital-, manteniendo el cuello en simetría y sin e(tensión ni Ie(ión. /l otro lóbulo se e(amina invirendo las manos. 5e frente al sujeto, el pulgar de cada mano palpa sucesivamente el lóbulo del lado opuesto, en busca de nódulo.
Ma!iobra o %4!ia de La
Jodas las maniobras se completan con la palpación NpasivaO de la glándula dejando los dedos e(ploradores inmóviles sobre el área a invesgar, y pidiendo al paciente 'ue degluta-. /l hecho semiológico clave es 'ue cuando se trata de la roides, la glándula asciende con los movimientos deglutorios, al rev#s de masas no roides. !os procedimientos NanterioresO enen la ventaja de complementar la palpación con la inspección adverr gestos de dolor, ver el área 'ue se palpa, etc.-. Por otro lado, la palpación Ncru)andoO la línea media ofrece el es'ueleto laringotra'ueal como "l plano de apoyo.
. Au$ul%ai/!. 3i la glándula roides está aumentada de tama0o, ausculte para detectar ruidos vasculares con la campana del estetoscopio. /n estados hipermetabólicos 8obio iperroideo-, la irrigación sanguínea e(perimenta un drásco incremento y, en ocasiones, se ausculta un soplo sistólico o conLnuo, acompa0ado de fr#mito. Al -i$-o "e-'o 3ue la "roide$ 're$e!%a
ene un tono diferente y se deene con la compresión ligera de la vena yugular. /ste soplo sugiere enfermedad de 9raves.
K. Medii/! del Cuello. !a medición de la circunferencia del cuello con una cinta m#trica, permite controlar periódicamente el tama0o de la glándula. !a cinta debe pasar por detrás, sobre la 2^ v#rtebra cervical y por delante, por la parte más prominente de la glándula. /n algunas literaturas mencionan 'ue la medición del cuello solo se debe hacer si se detecta aumento de volumen de la misma.
BOCIO 3e de%ne como bocio a cual'uier aumento de tama0o de la glándula roides. /l crecimiento de la glándula roides es consecuencia de hiperplasia del tejido roideo, in%ltración con sustancias e(tra0as p. ej., amiloide-, infección o crecimiento neoplásico cánceres roideos primarios, linfoma o enfermedad metastásica-. 3eg"n sus caracteríscas anatómicas se clasi%can en
5ifusos, cuando se palpa una glándula relavamente lisa y con crecimiento bilateral, aun'ue no necesariamente sim#trico. odulares, cuando e(iste ya sea un nódulo palpable con el resto del roides de tama0o normal o pe'ue0o bocio uninodular- o dos o más nódulos palpables en una glándula crecida bocio mulnodular-.
3eg"n sus caracteríscas funcionales, los bocios se dividen en euroideos, hiporoideos e hiperroideos o tó(icos. !a conjunción de ambos criterios crea caracteríscas mi(tas, anatómicas y funcionales. >rado Cara%er$"a$ > a[
Jiroides no palpable o palpable con di%cultad
> b[
Jiroides se palpa con facilidad, pero no se ve al hipere(tender el cuello.
=
Jiroides fácilmente palpable y visible con el cuello en hipere(tensión. 4n nódulo "nico con roides normal se incluye en este grado.
G
Jiroides palpable y visible con el cuello en posición normal.
+
Jiroides visible a distancia
?
8ocio gigante
[ implica ausencia de bocio
/l bocio tambi#n puede clasi%carse seg"n los siguientes criterios
$lasi%cación de los 8ocios o Jó(icos /nd#mico de%ciencia de yodo3imple difuso Aulnodular no tó(ico 3ecundario a bociógenos ocianatos, perclorato, ouria, sulfamidas, yoduros5efectos hereditarios de la biosíntesis de hormonas roideas Jiroidis autoinmune Jiroidis no autoinmune aguda, subaguda, le0osa de Kiedeleoplasias benignas y malignas Wuistes roideos 8ocio tó(ico /nfermedad de 9raves78asedoZ odular tó(ico o enfermedad de Plummer
A!a-!e$i$ del Boio !a historia natural del bocio simple se caracteri)a por un crecimiento roideo lento, frecuentemente con formación de nódulos asociados. &sí, a menudo el paciente re%ere bocio de varios a0os de evolución, aun'ue en otros casos el paciente no ha percibido el proceso, y es un halla)go clínico o radiológico casual. /(isten ciertos síntomas 'ue, descritos por el paciente, nos pueden orientar a una u otra eología. 4n ejemplo es la e(istencia de dolor, 'ue en gran parte de los casos se asocia a hemorragia intra'uísca, roidis, o algunas formas de carcinoma roideo. ay 'ue interrogar tambi#n por el empo de evolución del bocio. 8ocios de crecimiento rápido sugieren malignidad o hemorragias intranodulares, mientras 'ue bocios de más lenta evolución sugieren benignidad. !os bocios de gran tama0o producen síntomas compresivos 'ue el paciente re%ere como clínica de disnea o estridor si afectan a trá'uea, disfagia cuando compromete esófago y cianosis facial o pl#tora si se afectan la vena cava, subclavia o yugular. !a afectación del nervio recurrente origina parálisis de las cuerdas vocales con cuadro de disfonía y vo) bitonal. Jodos estos síntomas pueden aparecer en bocios benignos grandes de larga evolución, aun'ue con más frecuencia deben orientarnos hacia causa maligna. Finalmente debemos interrogar al paciente por síntomas de disfunción de hormonas roideas 'ue, tanto por e(ceso como por defecto, pueden acompa0ar al bocio.
E('lorai/! $ia del Boio !a palpación va desnada a una primera apro(imación de la posición, tama0o, nodularidad, consistencia y movilidad de la glándula, la presencia de bocio intratorácico o la presencia de adenopaLas. !a palpación de un bocio de consistencia dura, adherido a estructuras vecinas o palpación de adenopaLas sugiere proceso maligno, mientras 'ue un bocio mulnodular sin nódulo dominante sugiere benignidad.
ay 'ue tener en cuenta 'ue cuando se palpa un bocio agrandado uniformemente o con un pe'ue0o nódulo palpable predominante, en un B>X de los casos se demuestra mulnodularidad en la ecograa incluso un B>X de los roides normales a la palpación presentan nódulos m"lples tras estudio de imagen-. /l paciente 'ui)á se 'ueje de plenitud o una masa en el cuello, pero con frecuencia no están conscientes del problema. /l bocio 'ui)á sea evidente como una plenitud bilobulada en el cuello sobre la hor'uilla supraesternal, 'ue se mueve hacia arriba con la deglución; la lu) tangencial ayuda a mostrarlo. 6alore el tama0o de cada lóbulo y el istmo, su e(tensión dentro del cuello o el espacio retroesternal, la consistencia liso, nódulos "nico o m"lples-, la %jación a estructuras circundantes, la hipersensibilidad y la presencia o ausencia de crecimiento de los ganglios linfácos regionales, 'ue incluyen los ganglios del%anos pretra'ueales-. Jambi#n eval"e el estado de función roidea hiporoideo, euroideo o hiperroideo. !a clasi%cación clínica de los bocios se basa en si son difusos o nodulares y en la función roidea si es focal o difuso, nodular o no nodular, tó(ico hiperroideo- o no tó(ico euroideo o hiporoideo-
Boio %o(io + !o %o(io: . Boio !o %/(io di5u$o. !a esmulación con J3 del tejido roideo causa hiperplasia difusa, mientras las fallas en la síntesis de hormona roidea limitan la producción hormonal e%ca). Jodas las partes de la glándula son lisas, aumentadas de tama0o y %rmes. !a super%cie tal ve) sea ligeramente irregular ('osselated); pero los nódulos circunscritos están ausentes. $on frecuencia se denomina 'ocio coloide o 'ocio endmico, aun'ue los t#rminos no siempre son aplicables, debido a 'ue los casos esporádicos ocurren en
regiones sin bocio. /s frecuente 'ue la glándula tenga más del doble del tama0o normal. /ste bocio grande resulta de cual'uier causa de glándulas difusas más pe'ue0as, e(cepto 'ue es inusual 'ue la hiperplasia %siológica se torne tan grande. (resentación cl)nica: o
Hi%er%lasia euroidea *siológica: ocurre antes de los periodos menstruales, en mujeres desde la pubertad hasta los G> a0os de edad y en el embara)o;
o
Hi%oroidea: por de%ciencia de yodo, fármacos anroideos, ocianatos, ácido paraaminosalicílico, fenilbuta)ona, lio, amiodarona; en casos infrecuentes, yoduros; anomalías heredadas de las en)imas roideas; roidis crónica.
. Boio -ul"!odular !o %/(io. !os nódulos son proliferaciones policlonales, con producción menos e%ca) de hormona roidea 'ue el tejido roideo normal. Por lo general, a'u#l se encuentra en personas mayores de +> a0os de edad, en su mayoría mujeres. !a glándula tal ve) sea pe'ue0a o grande. !a caracterísca principal es la presencia de dos o más nódulos disntos en el par#n'uima. !os nódulos pueden variar de consistencia en algunos bocios. !a secreción de hormona roidea 'ui)á se encuentre disminuida o sea normal.
. Boio %/(io di5u$o e!5er-edad de >ra#e$. !a roides es lisa, aumentada de tama0o con forma difusa y en ocasiones se escucha un soplo. !a o1almopaLa 'ui)á ocurra de manera independiente a un bocio o a cual'uier anomalía de la función roidea. E!5er-edad de >ra#e$ 9boio %/(io di5u$o) &ncuerpos esmulantes de la roides reaccionan con el receptor de J3 para producir hiperplasia independiente de J3 y aumento en la liberación de hormonas roideas. !a in%ltración mi(edematosa de los m"sculos e(traoculares produce e(o1almos y alteraciones de la mirada. !a enfermedad de 9raves es un padecimiento autoinmune caracteri)ado por bocio, e(o1almos, mi(edema prebial e hiperroidismo. !a roides está hipertro%ada de manera difusa, por lo general menos de dos veces su tama0o normal. $asi siempre el lóbulo derecho es más grande 'ue el i)'uierdo. !a asimetría podría producirse a parr de ausencia cong#nita de un lóbulo o del istmo, o escuchar un soplo en la roides como resultado del aumento de Iujo sanguíneo en las arterias roideas sinuosas. !os signos oculares suelen estar ausentes o presentarse en cual'uier momento durante la enfermedad, o aparecer sin alteraciones en la secreción de las hormonas roideas. Wui)á no observe en el paciente todo el espectro de las lesionesoculares; a menudo los signos son en un inicio unilaterales, retraso en el movimiento de los párpados, espasmo palpebral, lagrimeo, 'uemosis, edema periorbital, in%ltración periorbital con mucopolisacáridos y e(o1almos proptosis-. & menudo hay paresia de los m"sculos e(traoculares, por lo general implicando uno o dos pares sim#tricos; es com"n la debilidad aislada de los dos rectos superiores. !a piel sobre las espinillas 'ui)á presente áreas circunscritas elevadas 'ue están %rmes, no dolorosas y rosas; de manera paradójica, esto recibe el nombre de mi(edema prebial, el cual a menudo ocurre en asociación con o1almopaLa. 4n halla)go similar es el engrosamiento de la piel en el dorso de los dedos de manos y pies acropaLa roidea-.
K. Boio -ul"!odular %/(io. !a función autónoma de uno o más nódulos origina concentraciones hormonales elevadas. $on frecuencia #ste surge de una glándula mulnodular no tó(ica de larga evolución. /l inicio casi siempre es gradual con signos de hiperroidismo p. ej., %brilación auricular, reducción de peso, diarrea-, lo cual lleva al paciente a la consulta. !a glándula ene aumento de tama0o bilateral con m"lples nódulos aparentes por palpación o ecograa.
. Boio re%roe$%er!al. $uando el borde inferior de un bocio no puede palparse en el cuello, ha de considerarse la posibilidad de e(tensión retroesternal, en especial cuando el cuello es corto. /n contadas ocasiones el bocio 'ui)á sea por completo retroesternal y emerja sólo por presión intratorácica aumentada, como ocurre con la maniobra de 6alsalva; esto se conoce como 'ocio sumergido. /s inusual el incremento del embotamiento de la región posterior del manubrio. !a compresión de la trá'uea puede inferirse por el antecedente de disnea, el signo de _ocher, en 'ue la presión del lóbulo lateral genera estridor. !a trá'uea 'ui)á se encuentre despla)ada hacia un lado %g. 27EB-. 4n bocio en la abertura torácica superior puede comprimir otras estructuras y provocar =- tos;
G- venas dilatadas sobre la región superior del tóra( consecuvas a presión sobre la vena yugular interna %g. 272>- y, en raros casos, edema de la cara; +- disnea por compresión de la vía respiratoria durante el sue0o; ?- disnea cuando se inclina la cabe)a a un lado o si los bra)os se manenen arriba a los lados de la cabe)a, y B- disfonía, por presión sobre el nervio laríngeo recurrente. Signo de (em+erton /l paciente se sienta y conserva los bra)os levantados a los lados de la cabe)a durante ,!dro-e$ de abe1a + uello algunos minutos. !a difusión venosa facial y la cianosis con disnea implican una entrada torácica obstruida. DDX: es inusual 'ue la vena yugular interna se afecte, así 'ue la cianosis de la cara y el edema del cuello vinculados con obstrucción de la vena cava superior están ausentes. Por ra)ones desconocidas, el bocio retroesternal se relaciona con una elevada incidencia de hiperroidismo.
N/dulo Tiroideo. 4n nódulo roideo puede de%nirse palpatoriamente como una formación circunscrita, dentro de la roides con límites propios, diferenciable del par#n'uima circundante. !os nódulos roideos en general son palpables cuando son mayores de >,B7= cm. /l movo habitual de consulta de un paciente con nódulo roideo se debe al halla)go por el paciente mismo, por un familiar o un amigo, de la protuberancia en la cara anterior del cuello 'ue se despla)a visiblemente con los movimientos deglutorios, o su detección en el transcurso del e(amen m#dico por cual'uier otra ra)ón. /ologia de los nódulos roideos. -
-
-
eoplasias roideas benignas o &denoma folicular coloide, simple, fetal, embrionario, de c#lulas de `rthle&denoma papilar o Jeratoma, lipoma, adenoma de c#lulas $, 'uiste dermoideo o
eoplasias roideas malignas $arcinoma papilar 2>7C>Xo $arcinoma folicular =>7G>Xo o $arcinoma medular =>Bo $arcinoma anaplásico BXo Aetastasis, sarcosoma, linfoma
tras anomalías roideas o 8ocio mulnodular o Jiroidis croninca autoinmune, subaguda, de Kiedelo Wuistes ipertro%a de lóbulo remanente poslobectomía o emiagenesia roidea o o :nfecciosas o 9ranulomatosis sarcoidosis-
-
!esiones no roideas o &denopaLas Wuiste rogloso o &neurismas o o &denoma o 'uiste pararoideo o !aringocele o igroma 'uísco Jiroidis.
!a inIamación, por lo general autoinmunitaria, es habitual en la glándula roides, sobre todo en mujeres despu#s de iniciar el embara)o. !a respuesta inIamatoria tal ve) sea mediada por ancuerpos o por c#lulas, y la lesión roidea 'ui)á se deba a citoto(icidad celular o humoral, o a causa de inducción de apoptosis. !os folículos afectados liberan hormonas roideas preformadas directo a la circulación, lo cual ocasiona hiperroidismo clínico con supresión de hormona esmulante de roides y captación de yodo. 3e iden%can varios síndromes disntos por sus cuadros clínicos. !a enfermedad de 9raves, aun'ue no se considera como roidis, es un padecimiento mediado por inmunidad 'ue con frecuencia origina insu%ciencia roidea. &demás de la autoinmunidad, las infecciones virales y bacterianas tambi#n llegan a presentarse. Jiroidis subaguda roidis de 5eWuervain, roidis viral la inIamación dolorosa aguda de la roides es resultado de infección viral o posinfecciosa. /l dolor cervical anterior es el síntoma de presentación, con frecuencia agravado por la deglución. /l dolor se re%ere al oído con frecuencia, así 'ue la consulta 'ui)á sea por dolor óco. !a glándula es %rme y algo pe'ue0a G> a +> g-, pero con frecuencia conene uno o más nódulos hipersensibles. /l paciente puede ser euroideo o hiperroideo en la fase aguda. Jiroidis de ashimoto la in%ltración linfocíca crónica de la glándula provoca p#rdida del tejido funcional y %brosis. /s una causa frecuente de hiporoidismo ad'uirido; es más ordinaria en mujeres y la prevalencia aumenta con la edad. !a glándula 'ui)á aumente de tama0o de manera difusa, pero con frecuencia su tama0o es normal o pe'ue0o. /s %rme e insensible. !os síntomas se relacionan con hiporoidismo; los síntomas cervicales son inusuales. /n contadas ocasiones se encuentra tambi#n encefalis, encefalis de ashimoto, 'ue no se relaciona con el estado de la función roidea y responde a corcoesteroides. !a mayoría de los pacientes se torna hiporoidea con el empo. Jiroidis posparto la inIamación de la roides en relación con ancuerpos anropero(idasa ocurre despu#s del parto. !os síntomas inician dos a seis meses despu#s del parto, el hiperroidismo es más habitual, con frecuencia seguido de un periodo de hiporoidismo. !a enfermedad es más habitual en personas con alguna autoinmunidad roidea antes del embara)o. /s autolimitada y solo re'uiere tratamiento sintomáco; con frecuencia recurre con los embara)os subsiguientes. Jiroidis de Keidel. !a glándula roides presenta %brosis densa 'ue se e(ende a los tejidos circundantes; la causa se desconoce. !os pacientes pueden presentarse con síntomas compresivos de esófago, trá'uea, venas cervicales o nervios laríngeos recurrentes. !as mujeres de mediana edad son las afectadas con mayor frecuencia; por lo general, la función roidea esta preservada. !a glándula es dura y %ja. Jiroidis supurava aguda la infección de la glándula roides por bacterias u hongos con frecuencia se e(ende desde remanentes de hendidura bran'uial. ay dolor y %ebre agudos. !a glándula ene un aumento ligero de tama0o, es asim#trica y 'ui)á se le sienta Iuctuante. !os individuos inmunosuprimidos como los pacientes con
3:5&, 'uimioterapia anneoplásica, transplantados, son los más predipuestos a desarrollar roidis agudas supuravas, secundaria a una parodis faringis os mastoidis.
3P!3 6/33 $/K6:$&!/3 M $&KJ5/3. !os soplos son sonidos vasculares asociados a turbulencias del Iujo sanguíneo 'ue aparecen como consecuencia de una estreche) vascular 'ue transforma un Iujo laminar en uno turbulento. !a e(ploración sistemáca de los soplos caroLdeos debe formar parte de la runa clínica habitual, sobre todo en pacientes mayores de ?> a0os y, especialmente, en a'uellos con evidencia de aterosclerosis. /ste m#todo de e(amen es importante dado el conocimiento actual de la arteriosclerosis de las caródas, 'ue constuye una de las causas de la insu%ciencia cerebro vascular. $ómo se e(plora un soplo caroLdeoS /l paciente debe estar relajado, y lo e(ploraremos, ya sea acostado o sentado, en una habitación en silencio usando la campana del estetoscopio %g. =- sin reali)ar demasiada presión para evitar ruidos espurios. &ntes de la auscultación, es conveniente locali)ar la caróda com"n palpando su pulso, entre el m"sculo esternocleidomastoideo y la trá'uea, con cuidado para evitar comprimir el seno caroLdeo, lo 'ue se consigue palpando siempre por debajo de una línea imaginaria 'ue pasa por el borde superior del carLlago roideo %g. G-.
Figura =. &uscultación de la arteria caróda mediante la campana del estetoscopio.
Figura G. !a arteria caróda se palpa presionando con la punta de los dedos hacia atrás y hacia dentro, a lo largo del borde anterior del m"sculo esternocleidomastoideo. $omen)amos escuchando desde la parte posterior del carLlago roides hasta el ángulo de la mandíbula. 3e le debe decir al paciente 'ue aguante la respiración de =B a +> segundos, despu#s de una inspiración profunda, ya 'ue con ello se hacen más evidentes los soplos caroLdeos internos, además de eliminar los ruidos respiratorios. /n condiciones normales, sobre la caróda pueden escucharse ruidos cardíacos pero no soplos; de hecho, si el soplo es suave, debemos con%rmar 'ue se escucha tanto sentado como acostado, ya 'ue si desaparece en una de las posiciones, no ene signi%cado clínico. !a auscultación de soplos caroLdeos suaves sugiere una estenosis de al menos un B>X en la lu) caroLdea. !a mayoría de los soplos se escuchan en sístole; cuando la obstrucción supera el E>X, el soplo aumenta de tono y se hace holosistólico; entre 2> y C>X, la presión del gradiente permanece incluso en diástole y el soplo se escucha en sístole y diástole; cuando la estenosis es superior al @>X, puede dejar de escucharse. /l soplo se escucha encima de la estenosis o distal a ella en la dirección del Iujo.
5espu#s de la auscultación, el e(plorador puede comprimir la arteria temporal super%cial un soplo de la caróda interna se hace más fuerte y largo, mientras 'ue un soplo de la caróda e(terna se hace más corto y suave. &guantar la respiración aumenta un +>X la intensidad de los soplos caroLdeos internos, pero reduce los de la caróda e(terna. !os soplos caroLdeos pueden ser %siológicos o NinocentesO y patológicos. a- 3oplos %siológicos. 3uelen escucharse en ni0os y adultos de todas las edades, libres de todo estado patológico. b- 3oplos patológicos se clasi%can en dos grupos 3oplos debidos a aumento en la velocidad del Iujo sanguíneo =. &nemia. G. iperroidismo. +. Fístulas arteriovenosas. 3oplos debidos a estenosis arterial caroLdea. 3u intensidad no es proporcional al grado de estenosis e, incluso, suelen estar ausentes cuando #sta es acentuada. !a importancia semiológica de los soplos caroLdeos se incrementa, naturalmente, si el paciente presenta síntomas sugesvos de ata'ues de is'uemia cerebral transitoria. /l m#todo idóneo para evaluar la circulación arterial carodea es la aplicación del ultrasonido 5oppler. 5iagnósco diferencial de los ruidos cervicales &demás de la estenosis en la arteria caróda, se pueden escuchar ruidos cervicales en otras endades !os soplos cardíacos transmidos a la caróda son fáciles de diferenciar ya 'ue son más fuertes en la región precordial. 3ituaciones en las 'ue está aumentado el Iujo vascular, como el hiperroidismo, la %ebre, la anemia, las stulas arteriovenosas por ejemplo, en pacientes en hemodiálisis- y otras malformaciones angiomatosas o la enfermedad de Paget craneal. tras endades son neoplasias intracraneales, arteriosclerosis en otras arterias subclavia, vertebral, tronco bra'uiocefálico-, displasia %bromuscular de la caróda interna, bucles y torceduras arteriales. 3oplos venosos 3onido similar al producido por la acción de soplar, audible de manera connua en el área correspondiente a las venas yugulares internas. 3e atribuye al Iujo sanguíneo hiperdinámico a lo largo de la vena yugular interna. /l soplo es connuo, es más intenso cuando el paciente está en posición erecta; se acent"a durante la diástole, !a inspiración o la torsión del cuello en dirección opuesta al lado 'ue se ausculta; se oblitera por la compresión de la vena yugular interna, por el aumento de la presión intratorácica maniobra de 6ansalva- o por la posición hori)ontal. Puede escucharse en personas normales y adultos jóvenes, pero es más com"n en estados de circulación hiperdinámica, anemia hiperroidismo, cirrosis hepáca. o debe confundirse con soplos de origen valvular cardiaco J#cnica de e(ploración 3e ausculta la base del cuello con la campana del estetoscopio aplicando presión leve y con el paciente de pie o sentado. 3e aplica presión con el dedo por arriba del sio de aplicación del estetoscopio, con lo 'ue el soplo deja de oírse.
>l&!dula$ $ali#are$ !as glándulas salivales son de naturale)a fundamentalmente e(ocrina y producen la saliva 'ue vierten en la cavidad oral, desnada a humedecer la boca, prevenir la formación de caries dentales e iniciar la digesón de los hidratos de carbono. !a mucosa de la boca conene numerosas glándulas salivares, a veces reunidas en ac"mulos, son las glándulas salivares menores. 3e ubican en diferentes regiones cubiertas de mucosa de la cavidad bucal. ay glándulas salivares labiales en la cara interna de los labios-, bucales en la cara interna de la mejilla-, molares cerca del tercer molar superior-, palanas en la mucosa del paladar- y linguales en la lengua-. !as glándulas salivares mayores constuyen órganos autónomos, tres de cada lado, 'ue son !a glándula paróda !a glándula submandibular !a glándula sublingual Jodas ellas segregan saliva, jugo digesvo 'ue act"a sobre la calidad sica del bolo alimencio y 'ue tambi#n posee poder en)imáco.
>l&!dula'ar/"da !a glándula paróda se locali)a en posición anterior a la oreja y porencima de la mandíbula./s la más voluminosade las glándulas salivales mayores, situada a ambos lados de la cara, en la región parodomaseterina, por detrás y lateral a la rama de la mandíbula, delante de la apó%sis mastoides y de los m"sculos esLleos y lateral a la pared faríngea. /s de color rosado cuya super%cie es lobulada, de consistencia %rme y pesa entre G> y +> g. !a saliva 'ue segrega es drenada a la cavidad bucal por el conducto paroLdeo o de 3tenon, formado por la reunión de los conductos intraglandulares. 3u longitud varia de =B a ?? mm y su diámetro es de alrededor + mm, sus paredes son gruesas. 3u terminación se da a la altura del G molar superior a +B mm detrás de la comisura labial. I!$'ei/! de 'ar/"da !os parametros 'ue debemos evaluar normalmente son el estado de la piel, el volumen , la simetria y en condiciones normales, e(iste un área cóncava entre la rama superior de la mandíbula y el m"sculo esternocleidomastoideo. ay 'ue locali)ar los ori%cios de drenaje de las glándulas paródas y valorar el estado de las papilas, donde no se debe observar drena la saliva, la mejor manera de verlo es secar primero la papila con un bastoncillo de algodón y luego presionar la glándula para ver cómo Iuye la saliva. abitualmente, las glándulas salivales no son visibles. 4na inspección cuidadosa descubrirá cual'uier asimetría provocada por el crecimiento unilateral de alguna glándula, 'ue puede estar obstruida o in%ltrada. os informa sobre el estado de la piel varicosidades, trayectos %stulosos las %stulas glandulares parodeas son siempre e(ternas; las del conducto de 3tenon pueden ser e(ternas o internas-, volumen y simetria, asi como la presencia de paralisis facial, signo de malignidad. /l adenoma pelomorfo o tumor mi(to de la paroda despla)a el
lobulo de la oreja y abulta la rregion preauricular. /n las parodis epidemicas paperas- e infecciones, la tumefaccion es dura se afectan los tejidos intersiciales- con un borde porterior bien limitado al contario del anterior e inferior- y guarda su relacion caracterisca con la oreja, asi, una linea imaginaria 'ue pasa por el eje mayor de esta ulma la divid en dos partes iguales. Pal'ai/! de 'ar/"da Palpe e(ternamente las glándulas salivales, para recoger información acerca del dolor, la consistencia, la movilidad de las glándulas y de los bultomas t#rmino uli)ado por la escuela argenna- o tumoraciones a ese nivel. /l crecimiento de la glándula se con%rma por palpación. $oló'uese el dedo pulgar G o + cm por debajo del lóbulo de la oreja, y el dedo índice frente al conducto audivo e(terno; al aplicar presión moderada y apro(imar los dedos, se logrará 'ue la glándula paróda, si está agrandada, se deslice entre ellos, permiendo así 'ue se determinen sus caracteríscas anatómicas. !a secreción dematerial purulento por la desembocadura del conducto con%rma el diagnósco de infección. Palpe para buscar crecimiento detrás de la rama mandibular, 'ue siempre está presente en el agrandamiento paroLdeo. Palpe el conducto paroLdeo en busca de un cálculo. /l conducto normal es lo su%ciente grueso como para 'ue se perciba cuando se hace rodar contra el masetero tenso. :nspeccione el ori%cio del conducto paroLdeo; mientras observa el ori%cio, presione la mejilla para buscar secreción desde el conducto. $on un dedo enguantado palpe el ori%cio y en dirección posterior para buscar cálculos y otras masas. $ual'uier )ona indurada se hace entonces visible. /n esta región se encuentran a menudo lesiones de color blanco y tumores e(ocos, en especial en el surco mandibular. Aientras el m#dico palpa la mucosa bucal, coloca las yemas de los dedos detrás del borde posterior de la rama vercal de la mandíbula; despu#s, se desli)a hacia adelante para e(primir la paróda y observar su secreción por el conducto de 3tensen 'ue desemboca frente al segundo molar superior. /n seguida, e(amina el lóbulo super%cial de la glándula para buscar tumores paroLdeos y linfadenopaLas sat#lites. !a hipertro%a de la 'ar/"da se aprecia como una tumoración visible y palpable por fuera y hacia atrás de la rama ascendente de la mandíbula. !os agrandamientos moderados se reconocen abarcando con los dedos, en forma de pin)a el pulgar hacia adelante- el borde posterior, saliente, de la rama mencionada. 4n agrandamiento bilateral progresivo y a veces marcado caracteri)a a la parodis epid#mica. /l agrandamiento unilateral progresivo e indoloro deberá hacer sospechar un cáncer de paróda. /l alcoholismo provoca una hipertro%a bilateral moderada y permanente. 4na tumefacción aguda, intermitente, 'ue desaparece con rapide), puede ser causa por liasis del conducto de 3tenon. !os tumores paroLdeos son reconocibles por su dure)a y %je)a.
$uando la región anterior al trago esta abultada, debe evaluarse si se connua con la masa inferior, como en la tumefacción paroLdea, o disconnua, como en la tumefacción de un ganglio linfáco preauricular. !a hincha)ón de la glándula paróda se observa frente al trago y el lóbulo auricular y detrás de la región inferior de la oreja; empuja el pabellón hacia afuera. Pida al paciente 'ue muerda fuerte para tensar el musculo masetero; palpe contra el musculo rígido para determinar la e(tensión, consistencia e hipersensibilidad de la masa.
abrá 'ue locali)ar los ori%cios de drenaje de las glándulas paródas y submandibulares, y valorar el estado de las papilas. 3e puede ver cómo drena la salivaS !a mejor manera de verlo es secar primero la papila con un bastoncillo de algodón y luego presionar la glándula para ver cómo Iuye la saliva. !a %gura =G7+@ muestra un caso con hipertro%a paroLdea por la obstrucción liásica del conducto de drenaje. Jambi#n habrá 'ue palpar las glándulas, para valorar su consistencia. Kesulta dolorosa esta palpaciónS
!as %bras motoras autónomas en el nervio de la cuerda del Lmpano, una rama del 6:: par, inerva las glándulas salivales submandibular y sublingual. /l 6:: par transmite la sensibilidad proveniente del conducto audivo y la parte posterior de las orejas, así como la 'ue se origina de los órganos del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua. /l piso de la boca se e(amina por lo general en dos empos. !a porción anterior es con facilidad visible cuando el enfermo levanta la punta de la lengua sobre la porción anterior del paladar óseo. Aientras una mano del m#dico sosene el mentón, el índice de la otra palpa no sólo la mucosa sino tambi#n las glándulas sublinguales adyacentes mayores y menores. /l cáncer de esta )ona ocurre con más frecuencia en la porción anterior. !a porción posterior del piso se e(amina, sacando la lengua todo lo posible y despla)ándola hacia un lado, con lo cual se e(pone gran parte de la super%cie mucosa de la región. /l resto se palpa tal como se hi)o con la anterior. /l carcinoma es menos frecuente en esta )ona, pero presenta el mismo cuadro clínico e igual gravedad pronósca. >LNDULA, ,ALI7ALE, ;u!da-e!%o 0$io'a%ol/io /l crecimiento paroLdeo bilateral puede deberse a hipertro%a de sus c#lulas secretoras, in%ltración grasa o combinación de ambas. 3e encuentran c#lulas inIamatorias en casos de parodis viral o bacteriana, en el síndrome de 3jgren y en presencia de in%ltración linfomatosa. /(iste cierta relación entre el estado nutricional y metabólico del
paciente, y el grado de hipertro%a e in%ltración grasa de la paróda. &sí pues, la glándula crece en casos de desnutrición, pelagra, de%ciencia de vitamina &, enfermedad hepáca, obesidad, diabetes mellitus e hiperlipoproteinemia. /l crecimiento paroLdeo de origen nutricional suele acompa0arse de crecimiento e in%ltración grasosa de las glándulas subma(ilares y lagrimales, así como del hígado. ,e-ioloa a- $recimiento bilateral de las paródas. 3e observa en los siguientes casos /n pacientes cirrócos y algunos diab#cos. Parodis infecciosa. $onocida vulgarmente con el nombre de NpaperasO, es una enfermedad infecciosa aguda caracteri)ada por inIamación y causada por un parami(ovirus. 3e transmite por vía respiratoria y afecta primordialmente a los ni0os de ambos se(os. /s bilateral en la mayoría de los casos. 3e mani%esta por tumefacción de las glándulas, tan dolorosa 'ue impide la palpación. !a desembocadura del conducto de 3tensen, en la boca, se encuentra inIamada. /l padecimiento es febril y, en el G> a +>X de los varones prepuberales, se acompa0a de or'uioepididimisunilateral, la cual, en raras ocasiones, da lugar a a)oospermia. /n el B a =>X tambi#n se acompa0a de meningis as#pca y, más raramente, de pancreas. Parodis iatrog#nica. 3e observa en pacientes 'ue reciben yoduro de potasio con %nes terap#ucos y en algunos pacientes en 'uienes se ha praccado un estudio radiológico con administración intravenosa de compuestos yodados. /l síndrome de 3jgren consiste en la tríada N'ueratoconjunvis seca, artris y (erostomía boca seca-O. !as glándulas paródas se encuentran aumentadas de volumen en un tercio de los casos; ad'uieren consistencia %rme, super%cie lisa, y son indoloras o levemente dolorosas a la presión. /l síndrome es de eología autoinmune y puede ser parte de alguna de las enfermedades vasculares de la colágena artris reumatoide, esclerosis progresiva generali)ada esclerodermia-, lupus eritematoso diseminado Nsíndrome de 3jgren secundarioO-. !a forma primariapuede incluir alteraciones arculares similares a la artris reumatoide, aun'ue los síntomas son más benignos y no suele haber destrucción de las arculaciones. Janto las glándulas salivales como las lagrimales se encuentran in%ltradas de linfocitos J $5?. /l síndrome de 3jgren debe diferenciarse del Nsíndrome de AiQulic)O, el cual se aplicaba al complejo sintomáco caracteri)ado por crecimiento de las paródas con crecimiento de las glándulas lagrimales o sin #l, en pacientes 'ue sufrían leucemia, linfosarcoma, tuberculosis, sí%lis o sarcoidosis. /l crecimiento paroLdeo bilateral, asociado al de las glándulas lagrimales y a parálisis de los nervios faciales, es muy sugesvo de sarcoidosis. b- $recimiento paroLdeo unilateral. Jodo crecimiento paroLdeo unilateral deberá considerarse como de origen tumoral, mientras no se demuestre lo contrario. Jumores paroLdeos $onvendrá, en estos casos, ejecutar procedimientos diagnóscos agresivos, llegando desde la sialograa hasta la biopsia y la e(ploración 'uir"rgica. !a mayor parte de los tumores paroLdeos son benignos, de c#lulas mi(tas y enen buen pronósco si se diagnoscan oportunamente. 3uelen ser indoloros, a menos 'ue se agreguen infecciones secundarias o haya alguna obstrucción de su conducto e(cretor. Parodis bacteriana. Poco frecuente, es unilateral, da lugar a un cuadro s#pco grave, causado generalmente por 3tapylococcusaureus y re'uiere desbridamiento. 3ialoadenis paroLdea. $ausada por la obstrucción calculosa del conducto de 3tensen. 3e mani%esta por tumefacciones periódicas de la glándula. /l área del conducto de 3tensen debe ser palpada para tratar de iden%car un cálculo como causante de un crecimiento unilateral de la glándula.
>l&!dula$ $ub-a(ilare$. 3ituada medial y por debajo del cuerpo de la mandíbula, por detrás del musculo milohioideo. /l conducto de arthon conduce la saliva a la cavidad bucal, es de G a + mm de diámetro, su trayecto es de ? a B cm de largo, emerge de la parte media de la cara medial de la glándula hasta el frenillo lingual, perforando la mucosa en el v#rce de la car"ncula salivar. /s una glándula %rme, abollonada, de color gris rosado, 'ue pesa de 2 a C g, rodeada por una capsula propia 'ue la separa de los órganos vecinos. !as glándulas subma(ilares pueden confundirse con ganglios linfácos, cuando se encuentran algo descendidas. &umentan de tama0o y se vuelven dolorosas despu#s de la ingesón de alimentos, cuando su conducto e(cretor está parcialmente obstruido por cálculos sialoliasis-.
!a glándula subma(ilar agrandada, por liasis o infecciones subma(ilis-, se palpa mejor pidiendo al paciente 'ue presione la lengua contra los incisivos superiores, con lo cual se contraen los m"sculos del piso de la boca. 8us'ue por si encuentra una tumefacción bajo la mandíbula y en posición un poco anterior al ángulo de la mandíbula. $uando no se encuentra una masa pero hay un antecedente de una masa 'ue aparece despu#s de las comidas, pida al paciente 'ue tome un poco de jugo de limón y observe si aparece alguna tumefacción; la aparición de una masa o el aumento de tama0o de una tumefacción pree(istente es diagnosca de obstrucción ductal. $ompare tambi#n el aspecto del ori%cio ductal con su homólogo. Aediante palpación bimanual, con un dedo enguantado sobre el piso de la boca, palpe en busca de cálculos o masas; bus'ue el drenaje cuando la masa se presiona en el triángulo submandibular. Para evaluar la secreción de saliva, colo'ue un algodón seco bajo la lengua, pida al paciente 'ue de un sorbo de jugo de limón y luego se rere el algodón y observe el Iujo salival a parr de cada ori%cio.
>l&!dula$ $ubli!uale$ /s la más anterior y tambi#n la menor de las glándulas salivares mayores. /stá situada en el piso de la boca, debajo de la mucosa bucal, entre la lengua y la cara medial del cuerpo de la mandíbula, 'ue constuyen las paredes de la celda sublingual. 3u peso no sobrepasa los + g, ene la forma de una oliva aplastada., resulta de la unión de una serie de glándulas y no posee conducto e(cretor "nico sino de =B a +>, uno por cada glándula. /ntre estos conductos hay uno más desarrollado, por fusión con algunos otros y es el conducto sublingual mayor de Kivinus o de 8artolino-. /ste conducto emerge de la parte media de la glándula acompa0ando al conducto submandibular para desembocar lateral a este "lmo. 3olicite al paciente 'ue abra la boca lo más posible. & %n de evitar una mordedura en un dedo, empuje un pliegue de la mejilla del paciente entre los dientes. :ntrodu)ca el dedo índice en la región. Palpe las glándulas salivales sublinguales y los conductos submandibulares por si hubiera cálculos. Palpe e(ternamente las glándulas salivales, para recoger información acerca del dolor, la consistencia, la movilidad de las glándulas y de los bultomas t#rmino uli)ado por la escuela argenna- o tumoraciones a ese nivel. A$ilia: consiste en la disminucion o falta de saliva. Puede ser fuga) con movo de emociones hablar en publico-, crisi de panico, into(icaciones, deshidratacion. Xero$%o-ia: molesta sensacion duradera de se'uedad en la boca, cuya mucosa aparece reseca, con plieges y agrietada. Tiali$-o: es el aumento de la candad de saliva. !os normal es de =>>> a =B>> ml2G?hs, provocando repedas deglusiones 'ue causan aerofagia 'ue es ingesón de aire 'ue provoca Iatulencia o molesas intesnales. Auchas veces la saliva se derrama fuera de la boca y a esto le llamamos $ialorrea Muo$a de lo$ arrillo$ 3e retrae la mejilla con el abatelenguas. 8us'ue depósitos de melanina, vesículas, pete'uias, $andida, manchas de _opliQ, "lceras y neoplasias. /(amine el ori%cio del conducto paroLdeo opuesto al segundo molar superior. Le$io!e$ del uello. Tu-ore$ del uello. /l los ni0os, las tumoraciones del cuello suelen ser cong#nitas o inIamatorias, pero pueden tratarse de linfomas. /n los adultos jóvenes son raras las lesiones cong#nitas. Aientras 'ue las adenopaLas reacvas son menos acentuadas en los ni0os. /n cambio son mas frecuentes las adenopaLas por mononucleosis infecciosa y los linfomas, parcularmente el de odgQin, asi como ciertas neoplasias roideas y las 'ue se asocian al 3:5&. Por otra parte toda tumoración en individuos mayores de ?> a0os de edad debe despertar sospecha de una causa neoplásica. !as principales alteraciones de forma y volumen del cuello son las siguientes Be!i!a$. Co!4!i%a$:
=. Wuistes del conducto rogloso. G. Wuistes bran'uiales. +. emangiomas. ?. !infangiomas. I!Ja-a%oria$: =. &denopaLas reacvas. G. bstrucciones de los conductos secretores de las glándulas salivales. +. &bscesos. ?. Aononucleosis infecciosa. B. &cnomicosis. E. /nfermedad por rasgu0o de gato. 2. Jo(oplasmosis. C. istoplasmosis. Neo'l&$ia$: =. eoplasias de las glándulas salivales. G. Paragangliomas. +. &denomas. Trau-&"a$: =. Fibromatosis. G. Fístulas arteriovenosas. +. $uerpos e(tra0os. Aalignas. eoplasias malignas de las glándulas salivales. !infomas. $arcinomas roideos. $arcinomas de c#lulas escamosas. 3arcomas. $arcinomas metastásicos. Aelanomas. 3arcoma de _aposi.
A!i!a de LudGi /s una infección del piso de la boca, debajo de la lengua, 'ue se debe a bacterias.!a angina de !udZig es un po de celulis 'ue compromete el piso de la boca, debajo de la lengua. & menudo ocurre despu#s de una infección de las raíces de los dientes como absceso dental- o una lesión en la boca. /sta afección no es com"n en ni0os. ui$%e "rolo$o. Lo$ 3ui$%e$ $ure! de re-a!e!%e$ del o!du%o "rolo$o e! la l!ea -edia 4n 'uiste rogloso puede aparecer en cual'uier momento de la vida. &lgunos de los 'uistes son translucidos. !a %stula resulta del drenaje de un 'uiste inIamado o de la e(rpación incompleta de un remanente rogloso; la abertura de la %stula se encuentra en la línea media o cerca de ella. !os 'uistes en varios niveles constuyen desaos diagnóscos especí%cosAosby GB@ 2
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-iel su%ra.ioideo4n 'uiste rogloso inmediatamente encima del hueso hioides debe disnguirse de un 'uiste dermoide sublingual, el cual tal ve) sea visible por debajo de la lengua como un cuerpo opaco blan'uecino 'ue brilla a trav#s de la mucosa. -iel su+.ioideo/l 'uiste se encuentra en la línea media entre el hueso hioides y el carLlago roideo. &lgunas veces, la deglución oculta de manera temporal la masa debajo del hioides; se pide al paciente 'ue dorsiIe(ione el cuello y abra la boca, lo cual provoca 'ue el 'uiste reapare)ca. -iel del car/lago roideo & /n este sio el 'uiste rogloso puede estar desviado de la línea media, por lo general a la i)'uierda; la presión adicional del carLlago roides lo empuja a un lado. Para disnguir la masa de un ganglio linfáco aumentado de tama0o, se pide al individuo 'ue sa'ue la lengua al má(imo. 3i la masa está conectada a estructuras del conducto rogloso, esta maniobra ra de ellas hacia arriba. -iel del car/lago cricoides& 4n 'uiste rogloso en esta región debe disnguirse de una tumoración del lóbulo piramidal roideo. /l 'uiste ra hacia arriba con la protrusión de la lengua.
Mo!o!uleo$i$ i!5eio$a
es una infección causada, por lo general, por el virus de /pstein78arr. /l virus se disemina a trav#s de la saliva y es por ello 'ue a veces se la llama Uenfermedad del beso.U !a mononucleosis ocurre con mayor frecuencia en adolescentes y adultos jóvenes. 3in embargo, se puede tener a cual'uier edad. !os síntomas de mononucleosis incluyen
Fiebre
5olor de garganta
9anglios linfácos inIamados
ui$%e bra!3uial. !os remanentes de las hendiduras bran'uiales embrionarias presentan crecimiento 'uísco. /l 'uiste por lo general aparece en adultos. /s frecuente 'ue haya una sola masa 'uísca anterior, pero profunda respecto del tercio superior del musculo esternocleidomastoideo. !a tumoración se siente ligeramente blanda y elásca; la inIamación intercurrente la torna dolorosa y %rme. /l lí'uido aspirado parece pus, pero si se esparce en un portaobjetos pueden verse gotas aceitosas 'ue Iotan en la super%cie. ;$%ula bra!3uial en el mismo sio 'ue el 'uiste bran'uial, la %stula 'ui)á sea cong#nita o se desarrolle a parr de un 'uiste inIamado. /l sondeo del trayecto %stuloso casi siempre revela un e(tremo ciego en la pared faríngea lateral. !as %stulas se infectan de manera intermitente.Aosby GB@
TorQoli$ 9uello %orido) /l po cong#nito se atribuye a hematoma o rotura parcial del m"sculo al nacimiento, lo cual ocasiona acortamiento muscular unilateral. !as reacciones distónicas a la fenoa)ina pueden causarla. !a cabe)a 'ui)á se encuentre inclinada hacia un lado. /l musculo esternocleidomastoideo distónico puede ser más prominente 'ue el otro. 3i hay inclinación pero los m"sculos no son prominentes, se pide al paciente 'ue enderece la cabe)a; esto causa 'ue la cabe)a esternal de un musculo se tense más 'ue el otro. 3i la torcolis es de larga evolución, la cara, incluso el cráneo, tal ve) sean asim#tricos. !a inclinación de la cabe)a por torcolis debe disnguirse de una postura cefálica asumida para corregir un estrabismo vercal o una parálisis de musculo ocular, tor/colis ocular .$on el propósito de demostrar esta "lma, se endere)a el cuello con %rme)a y lentud con las manos mientras se observan los ojos en busca de estrabismo. !a erosión asim#trica del cóndilo occipital por artris reumatoide o enfermedad neoplásica puede ocasionar la postura craneal en una posición inclinada. De$#iai/! la%eral de la abe1a hematoma del esternocleidomastoideo es posible senr una masa en el vientre del musculo; por lo general esta corresponde a un hematoma. Aosby GE> Me!i!i"$ /l cuello se manene rígido en dorsiIe(ión ligera o e(trema por dolor y espasmo muscular reIejo. !a anteIe(ión for)ada del cuello provoca la Ie(ión involuntaria de las caderas, las rodillas y los tobillos, el signo de rud!ins*i , una indicación de irritación meníngea. !a rigide) de nuca se suele producir por el espasmo de los m"sculos cervicales y supone una causa frecuente de cefaleas tensionales. !a aparición s"bita de rigide) de nuca, %ebre y cefalea debería plantear una posible irritación meníngea. &simismo, el dolor cervical se puede asociar a un dolor referidode origen torácico; por ejemplo, los pacientes con angina o infarto de miocardio pueden referir dolor cervical. /l $i!o de Brud1i!$?i es la respuesta rígida de la nuca cuando se intenta su Ie(ión, es decir, al apro(imar el mentón hacia el tronco y ene gran importancia en el diagnósco de una meningis.= /l reJejo de Brud1i!$?i se re%ere a la Ie(ión involuntaria de una de las rodillas cuando la opuesta es Ie(ionada por el e(aminador, o bien, la e(tensión pasiva de una de las e(tremidades inferiores por el e(aminador producirá la e(tensión reIeja e involuntaria de la contralateral. Para e(plorar el signo de 8rud)insQi, se coloca el paciente acostado sobre su espalda, es decir, en posición dec"bito dorsal. /l e(aminador Ie(iona pasivamente la cabe)a asegurándose de mantener el tóra( sobre la camilla. /n pacientes con irritación meningea, como los pacientes con meningis, el signo de 8rud)insQi suele ser posivo, es decir, manteniendo inmóvil el tóra(, el paciente involuntariamente Ie(iona las piernas acercando las rodillas hacia el tóra(.+ 5e%nición alternava /l signo de 8rud)insQi consiste en una contractura involuntaria de las piernas del paciente en gran porcentaje ni0os-, como consecuencia de una Ie(ión acva del cuello del mismo por parte del e(plorador m#dico, enfermera, J/3, etc...-. /s un reIejo involuntario 'ue indica una probable meningis 'ue afecta al paciente. arrison Principios de Aedicina :nterna =Ea edición G>>E-. k$apítulo +E>. Aeningis, encefalis, absceso encefálico y empiema. +arrison online en espa,ol . Ac9raZ7ill. $onsultado el => de enero de G>>C.
