Penetapan-Indikator-Mutu (2).doc

PENETAPAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA LATAR BELAKANG Mutu pelayanan merupakan faktor yang esensial dalam seluruh operasional sebuah rumah sakit. Langkah awal dalam melakukan proses manajemen mutu adalah penetapan indikator mutu. Indikator mutu kemudian akan dimonitoring secara berkala dan menjadi parameter dalam mengukur dan menilai suatu pelayanan yang diberikan.Untuk itulah maka RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA menetapkan Indikator Mutu

PENGERTIAN Indikator mutu adalah parameter yang dapat diukur, yang mewakili input, proses maupun hasil akhir dari suatu pelayanan dan proses manajerial yang digunakan untuk mengukur mutu dari pelayanan dan proses manajerial tersebut.

TUJUAN 1. 2.

Untuk mengukur mutu dari pelayanan kesehatan dan proses manajerial di RSUD Dr.R.SOETIJONO BLORA Untuk meningkatkan mutu pelayanan (quality improvement) di RSUD Dr.R. SOETIJONO BLORA

TAHAPAN PENETAPAN INDIKATOR Untuk menetapkan indikator, para supervisor, manajer dan senior manajer melakukan analisa alur-alur pelayanan serta proses manajerial yang ada di masing-masing unit. Setelah itu, para supervisor, manajer dan senior manajer menetapkan skala prioritas dari pelayananpelayanan klinis maupun proses-proses manajerial mana yang akan dijadikan indikator dengan menggunakan diagram berikut:

ALGORITMA PEMILIHAN INDIKATOR MUTU Apakah indikator sejalan dengan visi dan misi rumah sakit?

Tida k

Apakah indikator telah divalidasi atau dipakai di Indonesia ? Tida k

Apakah indikator ini aplikasi dari prinsip-prinsip mutu?

Y a Apakah ada bukti adanya gap dalam pelaksanaa n? Y a

Y a

Atau Apakah hal tsb penting? Contohnya: Berkontribu si kepada morbidity dan mortality? Berhubung an dengan utilisasi yang tinggi?

Tida k

Apakah indikato r bisa dikenda likan oleh petugas rumah sakit?

Tida k

TIDAK

Y a

Tida k

Apak ah indika tor akan bisa diuku r deng an upaya yang cukup ?

Y a

Tida k

DIPILIH

Dalam menentukan prioritas atas kegiatan monitoring didasarkan pada beberapa proses, diantaranya : 1. Duduk bersama diantara para pimpinan 2. Rekomendasi dari tim konsultan JCI 3. Keputusan dari Direktur Kemudian indikator-indikator tersebut diajukan ke departemen mutu untuk secara bersama-sama membuat rumusan cara pengukuran, frekuensi pengukuran & periode analisa, rentang nilai yang diharapkan serta mengintegrasikan proses pengumpulan data indikator tersebut ke dalam aktivitas kerja harian petugas unit / departemen / direktorat terkait. Rentang nilai yang diharapkan diperoleh dari : 1. Data dari RSSS seiring berjalannya waktu.

D I P I L I H

2. 3. 4.

Data dari rumah sakit yang serupa / selevel jika memungkinkan. Data dari standar baik nasional maupun internasional yang sesuai. Data dari praktek-praktek yang disepakati bersama .

RUANG LINGKUP Untuk melakukan pengawasan mutu, maka pimpinan RSSS menetapkan dua puluh satu (21) aspek pelayanan maupun proses klinis dan manajerial yang harus memiliki indikator mutu, sebagai berikut : 1. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek pengkajian pasien 2. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek pelayanan laboratorium 3. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek pelayanan radiologi dan diagnostik imaging 4. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek prosedur pembedahan 5. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek penggunaan antibiotika dan obat-obatan lain 6. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek pemantauan atas kesalahan-kesalahan pengobatan dan kejadian nyaris celaka (KNC). 7. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek anestesi dan sedasi 8. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek penggunaan darah dan produk-produk darah 9. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medik pasien 10. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek pengendalian infeksi, pengawasan, dan pelaporan 11. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek penelitian klinis 12. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek pengadaan obat-obatan dan bahan habis pakai yang penting bagi pasien serta cadangan-cadangan yang dibutuhkan 13. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek pelaporan kegiatan-kegiatan demi kepentingan hukum dan peraturan 14. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek manajemen risiko 15. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek manajemen penggunaan peralatanperalatan 16. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien 17. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek harapan dan kepuasan karyawan 18. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek demografi pasien dan diagnosis klinis 19. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek manajemen keuangan 20.Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek pencegahan dan pengendalian kejadian-kejadian yang mengancam keselamatan pasien, keluarga pasien dan karyawan, termasuk International Patient Safety Goals. 21.Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek Facility Management And Safety

KEBIJAKAN Untuk pelaksanaan monitoring mutu di setiap unit pelayanan, akan dibentuk tim Safety, Quality dan Infection Control Pelaksanaan analisa hasil monitoring indikator mutu, rekomendasi perbaikan dan pengawasan pelaksanaan hasil perbaikan dikoordinasikan oleh Departemen Resiko, Mutu & Keselamatan serta Satuan Pengawas Internal RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA

URAIAN INDIKATOR MUTU 1) INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN STANDAR JUDUL TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL

PMKP 3. IPSG.1 ; Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar Prosentase ketepatan pelaksanaan rosedur identifikasi pasien Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien Perbandingan antara jumlah pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yang dilakukan tepat dan benar dengan jumlah pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yang seharusnya dilakukan sesuai standar kegiatan yang memerlukan identifikasi pasien. Prosedur identifikasi harus dilakukan pada saat : 1. Memberikan obat 2. Memberikan darah dan produk darah

3. Mengambil sampel darah 4. Mengambil sampel lainnya untuk pemeriksaan 5. Melakukan tindakan dan prosedur

NUMERATOR DENOMINATOR FORMULA

STANDAR KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI PENCATATAN

REKAPITULASI UNIT ANALISA & PELAPORAN

AREA PIC FORMAT PENCATATAN

Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive sampling ketika ada kegiatan yang memerlukan identifikasi pasien. Dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi (dilakukan dengan cross monitoring jika memungkinkan) setiap hari Senin pk. 08.00 – 10.00 WIB Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang sebagai informasi awal, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Ketua Panitia KP-RS, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Semua Area Klinis Ketua Panitia KP-RS TANGGAL

ALASAN DAN IMPLIKASI

Identifikasi pasien dilaksanakan dengan cara menanyakan minimal dua identitas, untuk di rawat jalan menanyakan nama dan tanggal lahir sedangkan di rawat inap menanyakan nama dan cek nomor rekam medis. Identifikasi pasien secara tepat dan benar sangat penting dilakukan untuk mencegah kesalahan (error) yang langsung berdampak kepada keselamatan pasien. Kesalahan identifikasi pasien membuka peluang kesalahan tindakan atau kesalahan pemberian obat. Jumlah pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yang dilakukan dengan tepat dan benar Jumlah Prosedur identifikasi pasien yang seharusnya dilakukan sesuai standar kegiatan yang memerlukan identifikasi pasien Jml pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yg dilakukan dgn tepat &benar (dibagi ) : Jml pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yg seharusnya dilakukan sesuai standar kegiatan yang memerlukan identifikasi pasien (kali) X 100 % 100 % Seluruh kegiatan yang memerlukan identifikasi pasien dengan melibatkan staf medis (dokter, perawat, fisiotherapist, petugas laboratorium, petugas gizi, petugas radiologi dll) -

N O

UNIT

1 2 1 2 3 4 d s t Verifikasi :

STANDAR JUDUL TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL

3

PROFESI

4

JENIS KEGIATAN YANG DILAKUKAN DAN MEMERLUKAN IDENTIFIKASI PASIEN

5

PELAKSANAAN IDENTIFIKASI PASIEN DILAKUKAN TEPAT DAN BENAR (ya/tidak)

6

%

7

PMKP 3. IPSG.2 ; Peningkatan Komunikasi yang Efektif Kepatuhan petugas dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR Tergambarnya kepatuhan petugas dalam melaksanakan komunikasi efektif S-BAR Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan/atau dengan ejaan huruf alfabet instruksi obat sound a like. Kegiatan dilanjutkan

DENOMINATOR FORMULA STANDAR KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI PENCATATAN

REKAPITULASI UNIT ANALISA & PELAPORAN


Pengambilan sample dapat dilakukan dengan teknik random sampling atau purposive sampling dengan data dokumentasi retrospektif ketika ada kegiatan instruksi verbal yang memerlukan read back. Monitoring dilakukan oleh kepala ruangan (dilakukan dengan cross monitoring jika memungkinkan) Setiap bulan dilakukan oleh Kepala Ruangan di Instalasi Rawat Inap Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang sebagai informasi awal, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Ketua Panitia KP-RS, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Instalasi Rawat Inap Kepala Instalasi Rawat Inap

TANGGAL

NUMERATOR

dengan memberikan stempel Read back pada catatan instruksi dan pemberi instruksi harus segera menandatangi instruksi (sign here) tersebut paling lambat dalam 1 x 24 jam Pemberi instruksi adalah dokter DPJP yang memberikan instruksi melalui telephone (instruksi obat, instruksi perubahan terapi, instruksi rencana tindakan, dll). Jumlah dokumentasi read back, write back yang ditandatangani dlm waktu 1 X 24 jam sejak instruksi Jumlah seluruh read back, write back instruksi verbal yang terdokumentasi Jml read back, write back yang ditandatangani dlm waktu 1X24 jam sejak instruksi X 100 Jumlah seluruh read back instruksi verbal yang terdokumentasi Pelaksanaan read back, write back & sign here 100% , Seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi

NO

1

RUANGA N

2

3

DPJP

4

JUMLAH INSTRUKSI VERBAL YANG TERIDENTIFIKASI

5

JUMLAH INSTRUKSI VERBAL YANG TELAH DI READ BACK, WRITE BACK & SIGN HERE DENGAN TEPAT DAN BENAR 6

% PENCAPAIAN

7

1 2 3 4 5 6 7 dst

VALIDASI :

STANDAR JUDUL TUJUAN

PMKP 3. IPSG.3 ; Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang harus Diwaspadai Prosentase ketetetapan penyimpanan obat LASA di Ruang Rawat Inap 1. Terwujudnya keselamatan penggunaan obat (medication safety) 2. Terhindarnya pasien dari kesalahan pemberian obat 3. Terwujudnya peningkatan kualitas pelayanan rumah sakit

DEFINISI OPERASIONAL

NORUM / LASA ( Look Alike – Sound Alike ) adalah obat-obat yang memiliki nama,

ALASAN DAN IMPLIKASI NUMERATOR DENOMINATOR FORMULA STANDAR KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI PENCATATAN REKAPITULASI UNIT ANALISA & PELAPORAN


rupa dan ucapan mirip yang perlu diwaspadai khusus agar tidak terjadi kesalahan pengobatan (dispensing error) yang bisa menimbulkan cedera pada pasien, yang daftarnya diperoleh dari unit pelayanan RSUD Dr R. SOETIJONO BLORA. Penanganan obat LASA adalah segala sesuatu yang harus dilakukan terkait obat LASA sejak obat diresepkan sampai obat diberikan pada pasien meliputi peresepan, penyimpanan, penyiapan, peracikan dan pemberian obat Kesalahan pemberian obat LASA sangat fatal akibatnya terhadap pasien, dapat mengakibatkan terjadinya kematian (sentinel event) maupun Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD) Jumlah obat LASA yang diresepkan dalam satu bulan benar dan tepat penyimpanan Jumlah obat LASA yang diresepkan dalam satu bulan Jumlah obat LASA yang diresepkan dalam satu bulan benar dan tepat penyimpanan (dibagi ) : Jumlah obat LASA yang diresepkan dalam satu bulan x 100 % 100 % Seluruh obat LASA yang telah diberi stiker LASA Pengambilan data dapat dilakukan cara pencatatan lebar obat LASA pada inventaris obat ruang rawat inap oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang sebagai informasi awal, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Ketua Panitia KP-RS, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Semua Unit Pelayanan Ketua Panitia KP-RS NO

TANGGAL

1 2 1 2 3 4 dst Verifikasi :

STANDAR JUDUL TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL

Dr.YANG

JENIS OBAT

MERESEPKAN

LASA

3

4

BENAR STIKER OBAT LASA

PENYIMPA

KET

NAN

5

6

7

PMPK 3. IPSG 4; Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar, Pembedahan pada Pasien yang Benar Insiden operasi salah sisi, salah orang, salah prosedur operasi Tergambarnya kepedulian dan ketelitian kamar bedah terhadap keselamatan pasien Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi adalah pada sisi kiri atau sebaliknya. Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada orang yang salah. Kejadian salah prosedur pada operasi adalah kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan tindakan yang seharusnya dilakukan. Insiden ini dapat dicegah dengan melaksanakn prosedur time out. Prosedur time out adalah suatu prosedur yang dilakukan sebelum melakukan pembedahan/incisi untuk melakukanverifikasi praoperatif meliputi memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien

yang benar, dilakukan di tempat dimana tindakan akan dilakukan tepat sebelum tindakan dimulai dan melibatkan seluruh anggota tim operasi. ALASAN DAN Tindakan operasi merupakan suatu tahapan pelayanan di rumah sakit yang IMPLIKASI membutuhkan tingkat ketelitian, kecermatan yang tinggi dan persiapan yang menyeluruh, oleh karena tindakan operasi merupakan tindakan risiko tinggi (high risk) terhadap keselamatan pasien. NUMERATOR Jumlah insiden salah sisi, salah orang, salah prosedur operasi DENOMINATOR Jumlah seluruh tindakan operasi FORMULA Jumlah insiden salah sisi, salah orang, salah prosedur operasi X 100 Jumlah seluruh tindakan operasi

ANALISA PELAPORAN


0% Seluruh tindakan operasi Pencatatan register pasca bedah dilakukan setiap hari di ruang pulih (Recovery Room). Dilakukan setiap ada sentinel event dengan total sampling ketika ada insiden salah sisi, salah orang, salah prosedur operasi, dilakukan oleh patient safety officer di kamar bedah setiap bulan. & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala IBS sebagai informasi awal,

direkapitulasi dan dianalisis oleh Ketua Panitia KP-RS, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Instalasi Bedah Sentral (IBS) Ka. Instalasi Bedah Sentral Register kamar bedah (elemen kolom dapat dimodifikasi sesuai kebutuhan)

N O

TANGGAL

STANDAR KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI PENCATATAN

NA MA PAS IEN

1 2 3 1 2 3 d s t Verifikasi :

STANDAR JUDUL

NO RM

TINDAKAN OPERASI

PROSEDUR TIME OUT CEK DOKUMEN (ya/tidak)

4

5

6

SALAH SISI (ya/tidak)

SALAH ORANG (ya/tidak)

SALAH PROSED UR (ya/tidak)

KET

7

PMPK 3. IPSG 5; Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan me langkah dan lima momen TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien DEFINISI Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunak OPERASIONAL lanngkah dan lima momen. Lima momen yang dimaksud adalah : 1. Sebelum kontak dengan pasien 2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic 3. Setelh kontak dengan pasien 4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien 5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitaar pasien ALASAN DAN Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan l IMPLIKASI adalah cara yang paling efisien dan efektif untuk mencegah infeksi nosokomial, sehingga berdampak pos proses penyembuhan penyakit dan merupakan upaya positif dalam program keselamatan pasien NUMERATOR Jumlah kegiatan petugas yang dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima DENOMINATOR Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode en

dan lima momen Jumlah kegiatan petugas yang dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan li (kali) : Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan m langkah dan lima momen (kali) x 100% =___% Minimal 60% Seluruh tenaga kesehatan yang langsung terlibat dalam pelayanan pasien

FORMULA STANDAR KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI PENCATATAN

-

Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive sampling ketika ada kegiatan yang dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen. Dilakukan oleh k ruangan/ instalasi (dilakukan dengan cross monitoring jika memungkinkan)

ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang sebagai informasi awal, kemudia dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi d PELAPORAN

oleh Ketua Panitia KP-RS, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan Direktur. Secara umum data aka serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan o Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Semua unit pelayanan Ketua Panitia KP-RS Checklist dan format observasi kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima mo format PPI-RS

TANGGAL

AREA PIC FORMAT PENCATATAN FORMAT PENCATATAN

NO

1 1 2 3 dst

UNIT

2

3

NAMA PETUGAS YANG DIMONITORIN G

4

AKTIFITAS PETUGAS YG DIMONITORIN G

5

% KEPATUHAN CUCI TANGAN PADA 5 MOMENT (YA / TDK)

% KEPATUHAN 6 LANGKAH CUCI TANGAN (YA / TDK)

RERATA % PENCAPAIA N

PETUGA MONITO NG

6

Verifikasi :

STANDAR JUDUL TUJUAN

PMPK 3. IPSG 6; Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam keselamatan banyak pasien. DEFINISI Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba berpindah posisi OPERASIONAL dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera. ALASAN DAN Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh dan membuat IMPLIKASI suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko. Salah satu upaya untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah dengan menempatkan perawat profesional pada bangsal-bangsal tempat perawatan pasien. NUMERATOR Jumlah pasien jatuh selama 1 bulan kalender ENOMINATOR FORMULA Jumlah pasien jatuh selama 1 bulan kalender (orang) X 100 Jumlah pasien yang dirawat dalam 1 bulan kalender STANDAR 0% KRITERIA - Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit perawatan INKLUSI - Klasifikasi Perlukaan;  

None – pasien tidak mengalami perlukaan Minor – menyebabkan perawatan luka, pembersihan luka, penggunaan

obat topical, memar atau lecet  Moderate – menyebabkan luka robek yang perlu dijahit, splinting, dan keseleo pada sendi atau otot  Major – menyebabkan pembedahan, insisi, traksi, terjadi patah tulang, atau membutuhkan konsultasi untuk neurological atau luka internal  Death – pasien meninggal karena luka akibat jatuh  UTD – ’Unable to Determine’ Tidak dapat ditentukan dari dokumentasi yang ada

KRITERIA EKSKLUSI PENCATATAN

Kejadian jatuh oleh: Pengunjung, Siswa, Staf rumah sakit, Pasien saat sedang tidak berada pada unit perawatan pasien tersebut (mis. Pasien jatuh di unit radiologi), Pasien yang jatuh dengan kategori level luka 1 ’none’ Setiap ada insiden dengan pelaporan IKP-RS yang dapat dicatat berdasarkan format pelaporan yang ditetapkan rumah sakit

ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang sebagai informasi awal, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat PELAPORAN

Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Ketua Panitia KP-RS, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Ruang Rawat Inap Ketua Panitia KP-RS Khusus Pasien Jatuh NO

TANGGAL MRS


1 2 1 2 3 dst Verifikasi :

NAMA PASIEN / UMUR

NO. RM

3

4

TANGGAL / JAM INSIDEN PASIEN JATUH

5

KLASIFIKASI PERLUKAAAN

6

TINDAK LANJUT

7

PELAPORAN INSIDEN KPRS (ya/tidak)

8

KET

9

2. INDIKATOR MUTU AREA KLINIS INDIKATOR QPS KLINIK STANDAR QPS 3. Klinik 1 : Asesmen pasien Angka kelengkapan pengkajian keperawatan pasien rawat inap JUDUL INDIKATOR Struktur Proses Outcome Proses & TIPE √ Outcome INDIKATOR TUJUAN Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien DEFINISI Pengkajian keperawatan adalah pemikiran dasar dari proeses keperawatan yang bertujuan untuk megumpulkan informasi atau data tentang klien agar dapat mengidentifikasi ,menegenali OPERASIONA masalah-masalah kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik maupun ,mental,sosial L dan linkungan( Efendy,1995) Angka kelengkapan dokumentasi pengkajian keperawatan pasien rawat inap dalam 24 jam sejak pasien masuk rawat inap sangat diperluksn untuk mengidentifikasi maslah perawatan pasien . ALASAN/ Pengkajian pelayanan keperawatan yang lengkap dapat menjadi acuan dalam mengatasi permasalahan perawatan pasien selama dirawat inap dan mengidentifikasi masalah yang IMPLIKASI/ timbul . Dari pengkajian awal pasien dapat ditentukan kelanjutan perawatan pasien selama di RASIONALISA ruang rawat inap,sehingga dapat meningkatkan keefektivis pelayanana keperawatan. SI FORMULA Jumlah pasien dengan pengkajian yang lengkap dalam 24 jam selama 1 bulan : jumlah pasien baru dalam satu bulan x 100% NUMERATOR Jumlah pasien dengan pengkajian yang lengkap dalam 24 jam selama 1 bulan DENOMINAT Jumlah pasien baru dalam 1 bulan OR TARGET 100% SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat rekam medis pasien. KRITERIA Semua pasien rawat inap termasuk mutasi ruang INKLUSI KRITERIA  Pasien yang pulang paksa kurang dari 24 jam setelah rawat inap EKSKLUSI  Pasien yang meninggal di IGD

PENCATATAN ANALISA & PELAPORAN

AREA PIC

FORMAT PENCATATA N

 Pasien rujuk kurang dari 24 jam setelah rawat inap Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap setelah pasien keluar dari Rawat Inap untuk semua pasien . Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis. Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala bidang Pelayanan Medis. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Bidang Pelayanan Medis, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada komite peningkatan Mutu dan keselamatan pasien, dan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien Ruangan Rawat Inap Bidang Pelayanan Medis NO

1 1 2 3

TGL MRS

NAMA / TL

2

3

NO. RM

4

RUANG PERAWATAN

5

KELENGKAPAN PENGKAJIAN (YA)

KELENGKAPAN PENGKAJIAN (TIDAK)

KET

6

Validasi

INDIKATOR QPS KLINIK STANDAR QPS 3. Klinik 2 : Layanan laboratorium JUDUL Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik INDIKATOR Pemeriksaan Darah lengkap dan Kimia klinik Struktu Proses Outcome & TIPE INDIKATOR √ Proses r Outcome TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium patologi klinik DEFINISI Pemeriksaan laboratorium patologi klinik yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan Darah lengkap dan Kimia klinik. Waktu tunggu hasil pelayanan OPERASIONAL laboratorium patologi klinik adalah tenggang waktu yang dibutuhkan mulai pasien diambil sample oleh petugas sampling sampai dengan hasil pemeriksaan yang sudah diekspertisi diterima di Loket Pengambilan Hasil yang diukur dalam satuan menit, untuk setiap pasien yang diperiksakan laboratorium Darah lengkap dan Kimia klinik. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik ini dipantau untuk pasien rawat jalan dan IGD, dengan standar waktu ≤140 menit. ALASAN/ Janji hasil pelayanan laboratorium khususnya patologi klinik merupakan gambaran menejemen peningkatan kualitas di unit laboratorium. Pelayanan penunjang sangat IMPLIKASI/ diperlukan untuk menegakan diagnosa yang tentunya harus dilakukan dalam waktu RASIONALISASI yang cepat. Berdasarkan pengalaman banyak keluhan dari dokter yang perlu waktu lebih lama untuk menerima hasil pemeriksaan laboratorium. FORMULA Jumlah pemeriksaan laboratorium patologi klinik untuk Darah lengkap dan Kimia klinik dengan waktu tunggu hasil ≤140 menit (pemeriksaan) : Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium patologi klinik untuk Darah lengkap dan Kimia klinik dalam satu bulan (pemeriksaan) x 100% = ___% NUMERATOR Jumlah pemeriksaan laboratorium patologi klinik untuk Darah lengkap dan Kimia klinik dengan waktu tunggu hasil ≤140 menit dalam satu bulan (pemeriksaan) DENOMINATOR Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium patologi klinik untuk Darah lengkap dan Kimia klinik dalam bulan yang sama (pemeriksaan) TARGET ≥ 90% SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat/observasi seluruh pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik ini dipantau untuk pasien rawat jalan dan IGD KRITERIA INKLUSI Seluruh pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik ini dipantau untuk pasien rawat jalan dan IGD KRITERIA EKSKLUSI PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh petugas laboratorium patologi

ANALISA PELAPORAN

&

AREA PIC

klinik. Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, dan Diretur. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Instalasi Laboratorium Patologi Klinik Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik

N O

TANGGAL

FORMAT PENCATATAN

NAMA PASIE N

1

2

3

NO. RM

JENIS PEMERIKSA AN

JAM SAMPEL DIAMBIL (Pk. __.__ WITA)

JAM HASIL DITERIMA LOKET HASIL (Pk. __.__ WITA)

RENTANG WAKTU KOLOM 6 & 7 (menit)

KET

4

5

6

7

8

9

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Verifikasi :

INDIKATOR QPS KLINIK Pelayanan Radiologi STANDAR JUDUL Pelaksana expertise pelayanan radiologi INDIKATOR Struk Prose Outco Proses & TIPE √ tur s me Outcome INDIKATOR TUJUAN Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis DEFINISI Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis Radiologi yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan foto rontgen/ hasil pemeriksaan radiologi. OPERASIONAL Bukti pembacaan dan verifikasi adalah dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis radiologi pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang meminta ALASAN/ Pelayanan radiologi merupakans alah salah satu penunjang diagnose pasien,maka untuk meningkatan mutu pelayanan terhadap pasien bahwa pelaksana expertise adalah dokter IMPLIKASI/ radiologi sehingga dan dilaksanakan medikasi yang sesuai dengan hasil expertise hasil RASIONALISASI radiologi tersebut. FORMULA Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter spesialis radiologi dalam 1 bulan : Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam 1 bulan X 100% NUMERATOR Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter spesialis radiologi dalam 1 bulan. DENOMINATOR Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam 1 bulan TARGET SAMPLING

100% Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat jumlah seluruh pasien yang melakukan pemeriksaan radiologi . Data diukur dengan melihat data dari buku kegiatan radiologi.

KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI PENCATATAN ANALISA PELAPORAN

AREA PIC

&

Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh kepala instalasi Radiologi. Data diukur dengan melihat data buku kegiatan radiologi. Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala instalasi Radiologi sebagai informasi awal, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Bidang Pelayanan Medis, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien mellaui penanggung jawab pengumpul dan pengolah data.. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan Mutu Insatalasi radiologi Kepala Instalasi Radiologi

FORMAT PENCATATAN

NO

NAMA / TL

TGL

1

2

NO. RM

3

4

DIAGNOS A MEDIK

5

TANGGAL/JAM KRS

6

DIRESEPKAN ACEI ATAU ARB SAAT KRS (ya/tidak)

KET

7

1 2 3 Validasi

INDIKATOR QPS KLINIK STANDAR Indikator klinis Kamar Bedah JUDUL Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya kesalahan pasien , tindakan INDIKATOR dan lokasi TIPE INDIKATOR

Struk Prose Outco Proses & √ tur s me Outcome Mencegah KTD Terselenggaranya ketelitian pelaksanaan operasi dan kesesuaian tindakan operasi sesuai yang direncanakan . Pelaksaaan operasi harus memenuhi ketepatan pasien,tindakan,lokasi demi menghindari kejadian yang tidak diinginkan, atau pun menyebabkan kerugian pada rumah sakit. Ketelitian pelaksanaan operasi mutlak dilakukan demi mendukung pelayanan dan keselamatan pasien. Jumlah tindakan operasi tanpa adanya kesalahan pasien , tindakan maupun lokasi operasi : Jumlah tindakan operasi x 100% Jumlah tindakan operasi tanpa adanya kesalahan pasien , tindakan maupun lokasi operasi Jumlah tindakan operasi 100 % Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat rekam medis seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi. Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis. Operasi dilakukan secara elektif

TUJUAN

DEFINISI OPERASIONAL ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI FORMULA NUMERATOR DENOMINATOR TARGET SAMPLING KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI PENCATATAN ANALISA & PELAPORAN

-

Buku laporan kegitan IBS Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan IBS sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Bidang Pelayanan Medis, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien IBS

AREA PIC

FORMAT PENCATATAN

Bidang Pelayanan Medis NO

TANGGAL

1

2

NAM A/ NO. RM UMU R

3

4

DIAGNOSA MEDIK

5

TINDAKA N OPERASI

6

SESUAI KET (YA/TIDAK)

7

9

1 2 3

Verifikasi

INDIKATOR QPS KLINIK STANDAR QPS 3. Klinik 5 : Penggunaan antibiotik dan pengobatan

lainnya JUDUL INDIKATOR TIPE INDIKATOR TUJUAN

Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute myocardial infarction (AMI) Struk Prose Outco Proses & √ tur s me Outcome Untuk mengetahui kualitas pelayanan pasien AMI, sebab terapi Aspirin pada pasien

yang menderita acute myocardial infarction (AMI) dapat mengurangi resiko adverse events dan kematian Aspirin atau asam asetilsalisilat (asetosal) adalah sejenis obat turunan dari salisilat yang sering digunakan sebagai senyawa analgesik (penahan rasa sakit atau nyeri minor), antipiretik (terhadap demam), dan anti-inflamasi (peradangan). Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute myocardial infarction (AMI) pada saat pasien di IGD yang dimaksud adalah hasil ukur check dokumen bahwa setiap pasien acute myocardial infarction (AMI) pada di IGD Penelitian menunjukkan bahwa Aspirin dapat mengurangi resiko adverse events dan kematian sebesar 20%. Pedoman klinis sangat merekomendasikan penggunaan Aspirin dalam periode waktu yang lama untuk pencegahan sekunder terhadap kejadian serangan jantung susulan pada pasien dengan AMI saat pasien tersebut pulang / keluar rumah sakit. Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien pulang / keluar rumah sakit dalam satu bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien AMI yang pulang / keluar rumah sakit dalam bulan yang sama (orang) x 100% Jumlah pasien AMI yang diberi Aspirin 24 jam sejak pasien masuk di IGD Jumlah seluruh pasien AMI yang dilayanani di IGD 100% Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat rekam medis pasien dengan AMI yang melalui IGD Pasien dengan AMI


ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI FORMULA NUMERATOR DENOMINATOR TARGET SAMPLING KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI PENCATATAN ANALISA PELAPORAN

Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap setelah pasien keluar dari Rawat Inap untuk semua pasien AMI. Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis. Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala IGD sebagai informasi awal, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Bidang Pelayanan Medis., Kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Peningktan Mutu dan Keselamatan Pasien dan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. Instalasi gawat darurat

&

AREA PIC

Ka IGD

FORMAT PENCATATAN NO

TANGGA L

NAM A/ UMU R

NO.R M

2

3

4

1

DIAGNOSA MEDIK

5

TANGGAL / JAM KRS

6

DIRESEPKAN ASPIRIN di IGD (ya/tidak)

7

KET

9

1 2 3 Verifikasi

INDIKATOR QPS KLINIK STANDAR QPS 3. Klinik 6 : Medication Error JUDUL Tidak Ada Kejadian kesalahan pemberian obat INDIKATOR Struktur Proses Outcome Proses & TIPE √ Outcome INDIKATOR TUJUAN 1. Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah kesalahan pemberian obat, untuk mengantisipasi terjadinya kejadian nyaris cedera dalam pengobatan. 2. Terwujudnya ketepatan penyiapan obat oleh Instalasi Farmasi dan keselamatan penggunaan obat bagi pasien DEFINISI Kesalahan pemberian obat adalah : kesalahan memberikan obat kepada pasien yang tidak sesuai yang dapat membahayakan keselamatan pasien . OPERASIONAL ALASAN/ Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan kebijakan Instalasi Farmasi tentang Keselamatan Pasien dalam mengurangi insiden yang meliputi kejadian yang tidak diharapkan (KTD), IMPLIKASI/ RASIONALISASI kejadian nyaris cedera (KNC), Kejadian Sentinel, dan langkah-langkah yang harus dilakukan oleh apoteker dan tenaga farmasi, pasien dan keluarga jika terjadi insiden. FORMULA Jumlah Kesalahan pemberian (resep) dalam satu bulan (item) : Jumlah seluruh permintaan obat (resep) dalam bulan yang sama (item) x 100% NUMERATOR Jumlah kejadian kesalahan memberikan obat pasien 1 bulan DENOMINATOR TARGET 0%

SAMPLING

Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling (yaitu dengan melihat adanya tidaknya kesalahan pemberian obat pada pasien yang dirawat inap ,muapun rawat jalan Seluruh Prescription order

KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI PENCATATAN ANALISA PELAPORAN

Resep obat yang ditunda

&

AREA PIC

Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf Instalasi Farmasi dengan melihat adanya ketidakkejelasan aturan pakai, bentuk sediaan, dosis dan paraf dokter pada setiap resep, sampai jumlah sampel terpenuhi setiap bulannya. Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Farmasi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien. Instalasi Farmasi Kepala Instalasi Farmasi TANGGAL


1

NAMA NO. PASIEN RM

RUANGAN

NAMA OBAT

JENIS PRESCRIPTION ERRORS (KESALAHAN PENULISAN RESEP) KET PARAF DOKTER

2

3

4

5

6

7

BENTUK DOSIS SEDIAAN

8

ATURAN PAKAI

9

10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 Verifikasi

INDIKATOR QPS KLINIK STANDAR QPS 3. Klinik 7 : Penggunaan anestesi dan sedasi Terpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesi JUDUL INDIKATOR Struk Prose Outco Proses & TIPE INDIKATOR √ tur s me Outcome TUJUAN Terpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesi pada tindakan operasi elektif pasien rawat inap DEFINISI Pengkajian pra-anesthesi adalah dimana ahli anestesia melaksanakan penentuan status medis pasien, membuat rencana pengelolaan anestesi dan memberi informasi tindakan OPERASIONAL anestesia kepada pasien dan atau keluarganya. Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi umum adalah semua pasien operasi elektif dengan general anasthesi harus menerima penilaian pra anestesi sebelum operasi dengan format pengkajian yang lengkap dan benar. ALASAN/ Seseorang yang memenuhi kualifikasi melaksanakan asesmen praanestesi, sebagai dasar untuk menentukan proses perencanaan anestesia dan sedasi yang aman dan sesuai. IMPLIKASI/ Perencanaan anasthesi yang baik dapat mengurangi insiden keselamatan pasien selama RASIONALISASI menjalani operasi. FORMULA Jumlah pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi umum dalam satu bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi umum dalam bulan yang sama (orang) x 100% NUMERATOR Jumlah pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi umum dalam satu bulan DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi umum dalam bulan yang sama TARGET 100% SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan mengidentifikasi seluruh kegiatan operasi yang dilaksanakan, data didapatkan dengan sumber sekunder rekam medis untuk format pengkajian pra anesthesia. KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien operasi elektif dengan General Anasthesi KRITERIA EKSKLUSI PENCATATAN Setiap hari kerja (Senin sampai dengan Sabtu), oleh staf Instalasi Bedah Sentral (IBS),

11

ANALISA PELAPORAN

AREA PIC

& Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala IBS sebagai informasi awal, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Bidang Pelayanan Medis., Kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Peningktan Mutu dan Keselamatan Pasien dan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Instalasi Bedah Sentral (IBS), OK IRD, OK WA Bidang Pelayanan Medis

TANGGAL

FORMAT PENCATATAN

NO

1

NAMA PASIEN

2

3

NO. RM

4

DIAGNOSA MEDIS / TINDAKAN OPERASI

5

PENGKAJIAN PRAKET ANASTHESI (ya/tidak)

6

7

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 dst

INDIKATOR QPS KLINIK STANDAR QPS 3. Klinik 8 : Penggunaan darah dan produk-produk darah JUDUL Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi INDIKATOR Struk Prose Outco Proses & TIPE INDIKATOR √ tur s me Outcome Mencegah insiden KNC, KTD, Sentinel karena tranfusi darah TUJUAN DEFINISI Produk darah adalah komponen darah yang digunakan untuk memberikan therapy kebutuhan darah pasien di rumah sakit. OPERASIONAL Transfusi darah adalah proses menyalurkan darah atau produk berbasis darah dari satu orang ke sistem peredaran orang lainnya. Kesalahan tranfusi dapat berupa : a. Salah identitas darah b. Salah golongan darah c. Salah jenis darah d. Salah jumlah darah ALASAN/ Kebutuhan akan transfuse darah pada beberpa kasus penyakit mutlak diperlukan,dan harus sesuai dengan kebutuhan. Pemberian transfuse darah yang salah ada pasien dapat IMPLIKASI/ menyebabkan reaksi alergi hingga syok anafilaktik, yang dapat berakibat pada kematian RASIONALISASI FORMULA NUMERATOR Jumlah Kejadian salah pemberian Transfusi darah DENOMINATOR Jumlah darah yang tidak dipakai setelah diorder dalam satu bulan (kantong TARGET 0 SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat kejadian salah pemberian transfuse darah pada masing masing unit perawatan KRITERIA INKLUSI Seluruh darah yang diorder KRITERIA EKSKLUSI PENCATATAN Melalui formulir incident report ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh kepada Komite Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien dan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta PELAPORAN dideseminasikan kepada seluruh komponen setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan Mutu AREA Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan transfusi PIC Kepala Bank Darah

FORMAT PENCATATAN

TANGGAL

NO

1

NAMA PASIEN

2

3

JENIS TRANSFU SI

NO. RM

4

5

JUMLAH DARAH YANG DIORDER

6

TEPAT PASIEN

7

KESALAHAN PEMBERIAN/TID AK TEPAT PASIEN

KET JENIS REAKSI

8

9

1 2 3 4 5 6 7 8 dst

Verifikasi :

INDIKATOR QPS KLINIK STANDAR QPS 3. Klinik 9 : REKAM MEDIK JUDUL Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam Sejak Setelah Selesai INDIKATOR Pelayanan Rawat Inap Struktur Proses Outcome Proses & TIPE √ Outcome INDIKATOR TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab staf medis dalam kelengkapan informasi rekam medik DEFINISI Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis yang OPERASIONAL meliputi : identitas pasien, riwayat keluar masuk, resume dan instruksi dokter (dinyatakan lengkap/tidak lengkap oleh petugas IRM). Rekam medik harus disetor ke IRM selambatlambatnya 24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap ALASAN/ Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan No. 44 tahun 2008, UU Praktek Kedokteran No. 28 tahun 2008, UU Rekam Medis hukum No. 269 tahun 2008. Tujuan Rekam Medis adalah untuk IMPLIKASI/ RASIONALISA menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka SI tertib administrasi tidak akan berhasil. Sehingga kelengkapan rekam medis harus dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan. Rekam medis adalah bukti satu-satunya pelayanan kesehatan yang diberikan di rumah sakit Rekam medis harus benar, lengkap, terkini dan tepat waktu. Rekam medis juga merupakan skema asuransi kesehatan publik (Jamkesmas). Rata-rata ada 2 kasus per minggu yang tertunda pelayanan kesehatan saat rawat jalan dipoliklinik karena ketidaklengkapan rekam medis saat pasien pulang setelah rawat inap. FORMULA Jumlah rekam medik yang tidak lengkap diisi oleh staf medis dalam 24 jam untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan (orang) : Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam bulan yang sama (orang) x 100% = ___% NUMERATOR Jumlah rekam medik yang tidak lengkap diisi oleh staf medis dalam 24 jam untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan (orang) DENOMINATO Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam bulan yang sama (orang) R TARGET ≤5% SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat seluruh ketidaklengkapan rekam medis untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan KRITERIA Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh Staf Instalasi Rekam Medik dengan mencatat adanya ketidaklengkapan rekam medis untuk pasien pulang rawat inap setiap bulannya. ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala catatan Medik sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite PELAPORAN Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, dan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Peningkatan Mutu dan keselamatan pasien AREA Instalasi catatan Medik PIC Kepala Instalasi Rekam Medik TANGGAL


1

NAMA PASIE N

2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 dst

Verifikasi :

3

NO. RM

4

DIAGNOS A

5

RUANG PERAWATAN

6

KELENGKAPAN (lengkap/tidak lengkap)

7

DIKIRIM 24 JAM SELETAH KET BPL (ya/tidak)

8

9

INDIKATOR QPS KLINIK STANDAR QPS 3.

Klinik 10 : Pencegahan pengawasan, serta pelaporan infeksi

JUDUL INDIKATOR TIPE INDIKATOR TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI FORMULA

AREA PIC

FORMAT PENCATATAN

Struk Prose Outco Proses & √ tur s me Outcome Mengetahui hasil pengendalian infeksinosokomial rumah sakit Angka Kejadian Infeksi Karena Jarum Infus (AIKJ) adalah Indikator pelayanan non bedah untuk menghitung banyaknya kejadian infeksi kulit karena jarum infus, dan angka ini menunjukkan tinggi rendahnya mutu pelayanan keperawatan Infeksi karena jarum infus adalah keadaan yang terjadi di sekitar tusukan atau bekas tusukan jarum infus di rumah sakit yang ditandai dengan rasa panas (kalor), pengerasan(tumor), kemerahan (rubor), dan dengan atau tanpa nanah (pus) pada daerah bekas tusukan jarum infus dalam waktu 3 X 24 jam atau kurang dari waktu tersebut bila infus masih terpasang Angka Kejadian Infeksi Karena Jarum Infus (AIKJ) adalah Indikator pelayanan non bedah untuk menghitung banyaknya kejadian infeksi kulit karena jarum infus, dan angka ini menunjukkan tinggi rendahnya mutu pelayanan keperawatan

&

X 100 %

Jumlah kejadian infeksi jarum infus 1 bulan 0.02% Pencatatan dilakukan dengan menggunakan total sampling dari formulir pelaporan AIKJ Timbul Infeksi < 3 x 24 jam pemasangan Pasien dengan status imunitas yang rendah , HIV (AIDS). Alergi terhadap salah satu alat dalam pemasangan infus misal plester. Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap setiap ada pasien baru dengan risiko dekubitus. Data diukur dengan melihat secara langsung ke pasien. Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, dan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan Mutu Instalasi Rawat Inap Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan TANGGAL

ANALISA PELAPORAN

pengendalian,

Menekan kejadian infeksi jarum infus

Banyaknya kejadian infeksi kulit krn jarum infus/bln Total kejadian pemasangan infus pada bulan tersebut

NUMERATOR DENOMINATOR TARGET SAMPLING KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI PENCATATAN

dan

NO

1 1 2 3 4 5 dst

NAMA PASIEN BAR

2

3

NO. RM

4

DIAGNOSA MEDIS

5

TANGGAL PEMASANGA N INFUS

6

INFEKSI AKIBAT JARUM INFUS KET (YA/TIDAK)

7

9

3.

INDIKATOR AREA MANAJERIAL

STANDAR

PMKP 3. Manajemen 1: Pengadaan suplai serta obat-obatan penting bagi pasien yang dibutuhkan secara rutin

JUDUL INDIKATOR

Ketersediaan obat Emergency di ruang resusitasi di IGD

TIPE INDIKATOR

TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL

ALASAN DAN IMPLIKASI FORMULA

NUMERATOR DENOMINATO R TARGET KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI PENCATATAN

Struk tur

Pros es

Outco √ me

Proses & Outcome

Mengetahui ketersediaan obat emergency yang dibutuhkan pada pelayanan pasien Emergency di IGD Obat emergency adalah obat –obat yang digunakan untuk mengatasi situasi gawat darurat yang mengancam jiwa atau untuk resusitasi /life support. Golongan obat emergency mencakup: -efinephrin -efedrin -Sulvas atrophin -Aminophilin -Deksamethason - Dopamin Hal ini sangat mempengaruhi pelayanan di instalasi gawat darurat dalam kondisi yang mengancam jiwa. Unit gawat darurat merupakan pelayanan terdepan dalam menerima pasien yang mengalami kejadian yang mengancam jiwa.dalam hal ini ketersedian obat emergency yang mencukupi mutlak diperlukan dalam menunjang pelayanan unit gawat darurat. Pencatatan pada lebar obat emergensi,melakuakn pelaporan obat keluar masuk dalam lemari obat emergency untuk megetahui ketersedian obat emergency di IGD Jumlah penggunaan obat emergency pada pasien IGD dalam satu bulan Jumlah obat seluruh obat Emergency di IGD dalm satu bulan 100% -semua jenis obatemergency yang tercatat dalam lembar obat di ruang resusitasi IGD Setiap melakukan pengambilan dan menyimpan obat masuk resusitasi di ruang

ANALISA DAN PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala IGD sebagai informasi awal, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada komite peningkatan Mutu dan keselamatan pasien, dan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien


Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr. R. Soetijono Blora Ka IGD NO

TANGGAL

JML AWAL

MASUK

KELUAR

KET STOK

Dr.YANG MEMAKAI

VALIDASI

STANDAR JUDUL INDIKATOR

PMKP 3. Manajemen 2: Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang dan peraturan Ketepatan Waktu Laporan Indikator Mutu

TIPE INDIKATOR

Strukt ur

Proses

Outcome√

Proses & Outcom e


Tergambarnya laporan indicator mutu tepat waktu Ketepatan waktu penyampaian laporan indicator mutu RS dari masingmasing unit kepada Direktur melalui subbag Monev paling lambat tanggal 15 bulan berikutnya. ALASAN DAN Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu (sebelum tanggal 15 IMPLIKASI bulan berikutnya) ke direktur melalui subbg monev demi peningkatan mutu pelayanan rumah sakit dan sebagia evaluasi bila dirasa diperlukan perbaikan pelayanan. FORMULA

Jumlah unit yang menyerahkan laporan indicator mutu tepat waktu X 100% Jumlah unit yang harus menyampaikan laporan indicator mutu

NUMERATOR DENOMINATO R TARGET KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI PENCATATAN ANALISA DAN PELAPORAN

Jumlah unit yang menyerahkan laporan indicator mutu tepat waktu Jumlah unit yang harus menyampaikan laporan indicator mutu 100% Semua Unit kerja dalam RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA Formulir pelaporan masing masing unit Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala masing masing unit. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kasub Bag Monev , kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada komite peningkatan Mutu dan keselamatan pasien, dan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien

AREA PIC

Bag Monev Setiap bulan oleh Kasub Bag Monev

FORMAT PENCATATAN

BULANAN

JENIS LAPORAN

TANGGAL PENGIRIMAN LAPORAN

PETUGAS PENGIRIM

KET

VALIDASI

STANDAR JUDUL INDIKATOR TIPE INDIKATOR


PMKP 3. Manajemen 3 : Manajemen risiko Kejadian pulang paksa Struktu r

Prose s

√

Outco me

Proses & Outcome

Tergambarnya penilain pasien terhadap efektifitas pelayanan rumah sakit Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter ALASAN DAN Pulang paksa atas permintaan pasien atau keluarga dapat menjadi indicator IMPLIKASI Adanya ketidaknyamanan pasien terhadap pelayanan rumah sakit,untuk itu diperlukan analisa data tenatang pasien pulang paksa sehingga dapat diminimalisir kejadian tersebut. FORMULA Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan x100% Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan NUMERATOR Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan DENOMINATO Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan R TARGET ≤5%

KRITERIA Semua pasien rawat Inap INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI PENCATATAN Rekam Medis ANALISA DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan PELAPORAN Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada komite peningkatan Mutu dan keselamatan pasien, dan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien AREA Ruang rawat Inap PIC FORMAT PENCATATAN

Ka Instalasi rawat Inap BULAN

KEJADIAN PULANG PAKSA

TANGGAL KEJADIAN

ALASAN

RUANG PERAWATAN

VALIDASI

STANDAR

PMKP 3. Manajemen 4 : Manajemen penggunaan Alat;

JUDUL INDIKATOR

Utilisasi ruang VVIP Anthurium

TIPE INDIKATOR


Strukt ur

Pros es

Outcome

√

Proses & Outcom e

Tergambarnya efektivitas penggunaan ruang VVIP Anthurium Efektivitas penggunaan Ruang VVIP Anthurium meliputi : 1. BOR ( Ded Occupation Rate) ,yaitu :prosentase penggunaan tempat tidur dalam periode tertentu 2. LOS ( Length Of Stay),yaitu : lamanya pasien dirawat 3. TOI (Turn Over Interval) ,yaitu: interval penggunaan tempat tidur dari satu pasien ke pasien lainnya 4. BTO (Bed Turn Over ),yaitu : berapa kali tempat tidur tersebut digunakan dalam satu tahun.

ALASAN DAN Utilisasi penting diperlukan terutama untuk megetahui efektivitas IMPLIKASI penggunaan ruang vip (anthurium),dengan melihat dari gambaran data BOR,LOS,TOI,BTO.sehingga tercipta pelayanan yang efektif dan efesien. FORMULA Sensus harian Rumah Sakit NUMERATOR Data BOR,LOS,TOI,BTO, ruang VVIP DENOMINATOR Data BOR,LOS,TOI,BTO Rumah sakit TARGET 1. BOR : 60-80% 2. LOS : 6-9 Hari 3. TOI : 1-3 hari BTO 30-40 Kali/Tahun KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI PENCATATAN Catatan medis ANALISA DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala bidang Catatan medis sebagai informasi awal, data akan dilaporkan kepada komite peningkatan PELAPORAN

Mutu dan keselamatan pasien, dan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien

AREA

catatan medis

PIC FORMAT PENCATATAN

Kepala Sub bidang catatan medis NO

TANGAL

BOR

LOS

TOI

BTO KET

VALIDASI

JUDUL INDIKATOR TUJUAN TIPE INDIKATOR

DEFINISI OPERASIONAL ALASAN DAN IMPLIKASI FORMULA

PMKP 3: Manajemen 5 Kepuasan Pelanggan Untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan terhadap pelayanan rumah sakit Strukt Prose Outcome Proses & √ ur

s

Outcom e

Komplain terselesaikan (dalam waktu 14 hari) apabila : Masalah yang dikomplainkan merupakan kebijakan Rumah Sakit Salah satu aspek yang perlu diperhatikan dalam peningkatan mutu pelayanan adalah kepuasan pelanggan Kepuasan pelanggan Jumlah komplain yang terselesaikan

X 100%

Jumlah seluruh komplain yang masuk NUMERATOR

Jumlah komplin yang terselesaikan

DENOMINATO R

Jumlah seluruh kompalin yang masuk

TARGET KRITERIA INKLUSI

100 % 1. Komplain berasal dari survey pasien Rawat Inap dan Rawat Jalan,IGD, 2. Pihak yang menyampaikan Komplain sudah dapat menerima penjelasan yang disampaikan atau perbaikan yang dilakukan 3. Sudah terpenuhinya apa yang diharapkan oleh pihak yang menyampaikan complain

KRITERIA EKSKLUSI

Masalah yng dikomplainkan merupakan regulasi yang harus ditaati oleh Rumah Sakit

PENCATATAN

Kepala Sub Bag Tu dan HUMAS


Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada komite peningkatan Mutu dan keselamatan pasien, dan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien

AREA

TATA USAHA dan HUMAS

PIC

Kepala Sub Bag Tu dan HUMAS

FORMAT PENCATATAN

UNIT

JENIS PELAYANAN

VALIDASI STANDAR

PMKP 3. Manajemen 6 : Harapan dan kepuasan staf

TERSELESAIKAN DALAM KURUN WAKTU 14 HARI

BELUM DISELESAIKAN

KET

JUDUL INDIKATOR

Ketepatan waktu pembagian Jasa Pelayanan

TIPE INDIKATOR

Strukt ur

Pros√ es

Outcom e

Proses & Outcome

Mengukur kinerja bagian keuangan dalam proses pembagian jasa pelayanan TUJUAN Ketepatan waktu pembagian Jasa Pelayanan,tepat tanggal 20 tiap bulannya DEFINISI OPERASIONAL kecuali hari libur ( H-1 atau H+1) ALASAN DAN Salah satu aspek yang perlu diperhatikan dalam peningkatan kinerja IMPLIKASI karyawan adalah kepuasan pegawai terhadap system manajemen rumah sakit dalam hal ini adalah pembagian jasa keuangan yang tepat waktu FORMULA Pembagian pelayanan Jasa Tepat waktu dalam 1 tahun NUMERATOR DENOMINATO R TARGET KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI PENCATATAN ANALISA DAN PELAPORAN

AREA PIC

Pembagian Jasa Pelayanan dalam 1tahun Pembagian pelayanan Jasa Tepat waktu dalam 1 tahun Pembagian Jasa Pelayanan dalam 1tahun 100 % Pembagian Jasa yang tepat waktu Setiap bulan bagian keuangan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bagian Keuangan sebagai informasi awal , kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada komite peningkatan Mutu dan keselamatan pasien, dan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien

Setiap bulan bagian keuangan Kasub bag Perbendaharaan dan verifikasi

FORMAT PENCATATAN

NO

TANGGAL PEMBERIAN JASA PELAYANAN

TANGGAL 20 ( h-1,+1)

TIDAK SESUAI TANGGAL

KET

VALIDASI


PMKP 3. Manajemen 7 : Demografi dan diagnosis klinis pasien Demografi pasien dengan diagnosis klinik DHF

TIPE INDIKATOR

Strukt ur

Proses √

Outco me

Proses & Outcome

Gambaran pasien yang berobat di RSUD Dr.R.Soetijono Blora dengan diagnosis klinik DHF Gambaran pasien yang berobat di RSUD Dr.R.Soetijono Blora dengan DEFINISI diagnosis klinik DHF. OPERASIONAL ALASAN DAN Identifikasi pasien yang menedita DHF yang mendapatkan pengobatan di IMPLIKASI rumah sakit sehingga terdapat gambaran kencenderungan jumlah penderita,jenis kelamin ,usia,dan tempat tinggal agar dapt dipetakan sehingga dapt memberikan msukan dalam rencana pelayanan tahun selanjutnya. FORMULA Sensus Harian Pasien NUMERATOR Jumlah Pasien DHF yang sembuh TUJUAN

DENOMINATOR TARGET KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI PENCATATAN ANALISA DAN

Jumlah Seluruh pasien DHF yang dirawat pada periode yang sama Tersedianya table distribusi frekwensi dan grafik batang setiap semester Data Pasien DHF yang Dirawat di Ruang Rawat inap Setiap bulan oleh subid rekam medik Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala sub Bag Catatan

PELAPORAN

Medis sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada komite peningkatan Mutu dan keselamatan pasien, dan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien

AREA PIC

Pengolah Subid Rekam Medik Kasub Bid Rekam Medis

FORMAT PENCATATAN

NO

RUANG PERAWATAN

VALIDASI

STANDAR

TIPE INDIKATOR

DEFINISI OPERASIONA L ALASAN DAN IMPLIKASI FORMULA NUMERATOR DENOMINATO R TARGET

SMT TH

UMUR

JK

SEMBUH

RUJUK

MENINGG AL

KET

:

PMKP 3. Manajemen 8 : Keuangan Ketepatan waktu Penyusunan Laporan keuangan

JUDUL INDIKATOR

TUJUAN

ALAMAT

Strukt ur

Proses

√

Outcom e

Proses & Outcome

Untuk mengetahui kemampuan Rumah Sakit dalam menggunakan aktiva yang dimiliki untuk menghasilkan pendapatan. Laporan Keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas Laporan keuangan harus diselesaikan selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya. Laporan keuangan yang tepat watu pelaporannya dalam setiap bulan dapat memberikan gambaran sebrapa besar pendapatan dan pengeluaran rumahsakit sehinnga dapat diketahui rugi laba rumahsakit. Jumlah lapoaran keuangan yang tepat waktu X 100 % Jumlah bulan dalam 1tahun( 12 bln ) Jumlah lapoaran keuangan yang tepat waktu Jumlah bulan dalam 1tahun( 12 bln) 100%

KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI PENCATATAN

Laporan Keuangan yang tepat waktu


Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ka Sub Bag Keuangan sebagai informasi awal, kemudian data akan dilaporkan kepada komite peningkatan Mutu dan keselamatan pasien, dan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien

AREA

BAG Keuangan

PIC

Kasub bag Keuangan

FORMAT PENCATATAN

Setiap bulan oleh Ka Sub Bag Keuangan.

PERIODE

VALIDASI

STANDAR

CAPAIAN

KET


PMKP 3. Manajemen 9 : Pencegahan dan pengendalian peristiwa keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

FORMULA

membahayakan

Pegawai yang terlatih dalam penggunaan APAR

TIPE INDIKATOR

TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL ALASAN DAN IMPLIKASI

yang

Strukt ur

Proses

√

Outcome

Proses & Outcome

Tergambarnya jumlah pegawai yang terlatih dalam penggunana APAR Jumlah pegawai yang terlatih dalam penggunaan APAR dan dapat memeperagakannya. Pegawai yang terlatih mengguankan APAr diperlukan dalam penangganaan bencana kebarakaran ringan sehingga cepat teratsi dan meminimalisir kerugian rumahsakit Jumlah alat ukur medis yang dilakukan kalibrasi tepat waktu dlm tahun berjalan ( (dibagi ) : Jumlah seluruh alat ukur medis yang aktif digunakan (tdk rusak) X 100 %

NUMERATOR DENOMINATO R TARGET KRITERIA INKLUSI

Jumlah pegawai yang terlatih dalam penggunaan APAR dan dapat memeperagakannya Jumlah pegawai yang sudah mengikuti pelatihan penggunaan APAR ≥ 100 % Pegawai yang terlatih APAR

KRITERIA EKSKLUSI PENCATATAN ANALISA DAN PELAPORAN

-


SUBDIT DIKLAT Kasubdit DIKLAT

Setiap bulan oleh Sub Dit DIKLAT Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Sub Dit DIKLAT sebagai informasi awal, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada komite peningkatan Mutu dan keselamatan pasien, dan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien

TAHUN

JADWAL PELATIHAN

VALIDASI

4) INDIKATOR LIBABRY OF MEASURE

PEGAWAI YANG MENGIKUTI

PEGAWAI YANG MAMPU DAN TERLATIH

%

STANDAR

Library Of Measures, I : Acute Miocar Infark (AMI)

JUDUL Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute myocardial infarction (AMI) INDIKATOR saat di rumah sakit TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcome Proses & Outcome TUJUAN Untuk mengetahui kualitas pelayanan pasien AMI, sebab terapi Aspirin pada pasien yang menderita acute myocardial infarction (AMI) dapat mengurangi resiko adverse events dan kematian DEFINISI Aspirin atau asam asetilsalisilat (asetosal) adalah sejenis obat turunan dari salisilat OPERASIONAL yang sering digunakan sebagai senyawa analgesik (penahan rasa sakit atau nyeri minor), antipiretik (terhadap demam), dan anti-inflamasi (peradangan). acute myocardial infarction (AMI) adalah kematian otot jantung akibat suplai darah tidak cukup untuk jantung, acute myocardial infarction (AMI) .Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute myocardial infarction (AMI) pada saat pulang / keluar rumah sakit yang dimaksud adalah hasil ukur check dokumen bahwa setiap pasien acute myocardial infarction (AMI) pada saat pulang / keluar rumah sakit dalam keadaan hidup harus diresepkan Aspirin . ALASAN/ Penelitian menunjukkan bahwa Aspirin dapat mengurangi resiko adverse events dan IMPLIKASI/ kematian sebesar 20%. Pedoman klinis sangat merekomendasikan penggunaan RASIONALISASI Aspirin dalam periode waktu yang lama untuk pencegahan sekunder terhadap kejadian serangan jantung susulan pada pasien dengan AMI saat pasien tersebut pulang / keluar rumah sakit. FORMULA Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat di rawat di rumah sakit dalam satu bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien AMI yang dirawat di rumah sakit dalam bulan yang sama (orang) x 100% NUMERATOR Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien dirawat di rumah sakit dalam satu bulan DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien AMI yang dirawat rumah sakit dalam bulan yang sama TARGET 100% SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat rekam medis pasien dengan AMI dirawat dirumah sakit. KRITERIA Pasien dengan AMI INKLUSI KRITERIA  Pasien yang meninggal pada saat masuk rumah sakit EKSKLUSI  Pasien dengan dokumentasi Alasan Tanpa Aspirin saat MRS PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap setelah pasien keluar dari Rawat Inap untuk semua pasien AMI. Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis. ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap PELAPORAN sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Bid Pelayanan Medik. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Bidang Pelayanan Medis, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Unit Penjaminan Mutu dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan Mutu AREA Instalasi Rawat Inap PIC Bidang Pelayanan Medis FORMAT TG DIAGNO TANGGAL PENCATATAN NAMA / NO. DILAKUKAN REHABILITASI L NO SA DILAKUKAN MULAI KET M RS

1

TL

2

1 2 3

Validasi

2. ILM VI : Nursing Sensitive Care Angka kejadian pasien jatuh

3

RM

4

MEDIK

5

MEDIS (ya/tidak)

6

REHABILITASI MEDIS

7

8

STANDAR

Library Of Measures VI : Nursing Sensitive Care

JUDUL INDIKATOR TIPE INDIKATOR TUJUAN

Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit Struktur

Proses

√

Outcome

Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam keselamatan banyak pasien,mencegah KTD,KNC. Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko. Salah satu upaya untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah dengan menempatkan perawat profesional pada bangsal-bangsal tempat perawatan pasien. Jumlah pasien jatuh selama 1 bulan kalender (orang) : Jumlah pasien yang dirawat dalam 1 bulan kalender dikali 100% Jumlah pasien jatuh selama 1 bulan kalender


ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI FORMULA NUMERATOR DENOMINATOR TARGET SAMPLING

0%

Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat rekam medis pasien dengan ischemic atau hemorrhagic stroke setelah pasien keluar rumah sakit.

KRITERIA INKLUSI

Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit perawatan Klasifikasi Perlukaan;  None – pasien tidak mengalami perlukaan  Minor – menyebabkan perawatan luka, pembersihan luka, penggunaan obat topical, memar atau lecet  Moderate – menyebabkan luka robek yang perlu dijahit, splinting, dan keseleo pada sendi atau otot  Major – menyebabkan pembedahan, insisi, traksi, terjadi patah tulang, atau membutuhkan konsultasi untuk neurological atau luka internal  Death – pasien meninggal karena luka akibat jatuh  UTD – ’Unable to Determine’ Kejadian jatuh oleh: Pengunjung, Siswa, Staf rumah sakit, Pasien saat sedang tidak berada pada unit perawatan pasien tersebut (mis. Pasien jatuh di unit radiologi), Pasien yang jatuh dengan kategori level luka 1 ’none’

KRITERIA EKSKLUSI PENCATATAN ANALISA & PELAPORAN

Melalui formulir incident report Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Bid pelayanan medik. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Bid Pelayanan medik, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Unit Penjaminan Mutu dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan Mutu Ruangan Rawat Inap Bidang Pelayanan Medis

AREA PIC

FORMAT PENCATATAN TGL MRS

NO

1

NAMA / TLNO. RM

2

3

TANGGAL / JAM INSIDEN PASIEN JATUH

4

5

TINDAK LANJUT PELAPORAN Insiden KPRS (ya/tidak)

KLASIFIKASI PERLUKAAAN

6

1 2 3

Validasi

3. ILM VI nursing sensitive care Angka kejadian dicubitus STANDAR

Proses & Outcome

Library Of Measures,VI : NURSING SENSITIVE CARE

7

8

KET

9

JUDUL INDIKATOR TIPE INDIKATOR TUJUAN

Angka kejadian dekubitus

Proses & Outcome Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap pencegahan insiden dekubitus DEFINISI Dekubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisir pada kulit dan / atau pada dasar OPERASIONAL jaringan yang biasanya terjadi pade area tonjolan tulang, sebagai akibat dari tekanan, atau tekanan yang dikombinasi dengan pergeseran dan / atau gesekan (National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP, 2009). Insiden dekubitus akibat perawatan di rumah sakit ditemukan atau didokumentasikan setelah 24 jam pertama sejak mulai waktu rawat inap. ALASAN/ Dekubitus merupakan insiden yang disebabkan oleh kualitas pelayanan keperawatan yang buruk, IMPLIKASI/ sehingga pemantauan sangat diperlukan untuk melaksanakan monitoring dan evaluasi kualitas RASIONALISASI pelayanan keperawatan. Insiden dekubitus dilaporkan berkisar antara 2,7 persen sampai dengan 29,5 persen dalam berbagai studi klinis. FORMULA Jumlah pasien dekubitus dengan katagori dalam jangka waktu tertentu (orang) : Jumlah seluruh pasien baru dalam periode yang sama x 100% NUMERATOR Jumlah pasien dekubitus dalam jangka waktu tertentu DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien baru yang dalam periode yang sama TARGET ≤2.7% SAMPLING Kegiatan pengumpulan data dilaksanakan dengan Quick Survey dengan menggunakan purposive sampling (dengan proporsi populasi) pada periode survey sesuai dengan kriteria inklusi KRITERIA 1. Insiden dekubitus INKLUSI 2. Semua pasien baru setelah 24 jam MRS KRITERIA 1. Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun EKSKLUSI 2. Pasien dengan Ulkus Dekubitus yang didapat di luar rumah sakit 3. Pasien yang menolak dilakukan pengkajian 4. Pasien yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik, nyeri tidak terkontrol) 5. Pasien terminal, kebidanan (Post Partum dan SC tanpa komplikasi) PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap setiap ada pasien baru dengan risiko dekubitus. Data diukur dengan melihat secara langsung ke pasien. ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai informasi PELAPORAN awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala ka Sie pelayanan Keperawatan. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh kasie Pelayanan Keperawatan, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Unit Penjaminan Mutu dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan Mutu AREA Instalasi Rawat Inap PIC Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan

Proses

Outcome

√

NB : data yang dimasukkan dalam format ini hanya pasien sesuai dengan kriteria inklusi NO

TANGGAL

FORMAT PENCATATAN

Struktur

1

NAMA PASIEN BAR

2

3

NO. RM

DIAGNOSA MEDIS

4

5

KEJADIAN DEKUBITUS (ya/tidak)

JIKA YA PADA KOLOM 6, TERIDENTIFIKASI HARI KET KE BERAPA? (hari ke ___)

6

7

1 2 3 4 5 dst

4. ILM VII Perinatal care Angka bayi baru lahir yang mendapatkan ASI exclusive selama dirawat di rumah sakit STANDAR

Library Of Measures VII,Perinatal Care

JUDUL INDIKATOR

Angka bayi baru lahir yang mendapatkan ASI exclusive selama dirawat di Ruang Perinatalogi

TIPE INDIKATOR TUJUAN

Struktur Proses Outcome Proses & Outcome √ Mengetahui angka bayi baru lahir yang mendapatkan ASI exclusive

9


ASI exlusive adalah pemberian asi kepada bayi baru lahir tanpa ada pemberian makanan tambahan ,cairan gula maupun susu formula. . Pemberian asi exlusive pada bayi selama dirumah sakit bertujuan meningkatkan imunitas bayi dan kemudian diteruskan sampai dengan usia 6 bulan.

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI FORMULA

Jumlah bayi baru lahir yang mendapatkan ASI diruang perinatalogi selama 1 bulan (dibagi) : Jumlah semua bayi baru lahir yang dirawat diruang perinatologi selama 1bulan x 100 % Jumlah bayi baru lahir yang mendapatkan ASI exlusive yang dirawat diruang Perinatalogi selama 1bulan

DENOMINATOR TARGET SAMPLING KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI PENCATATAN ANALISA PELAPORAN

AREA PIC

FORMAT PENCATATAN

&

Jumlah semua bayi baru lahir yang dirawat diruang perinatologi selama 1 bulan 100 % Kegiatan pengumpulan data dilaksanakan dengan Quick Survey dengan menggunakan purposive sampling (dengan proporsi populasi) pada periode survey sesuai dengan kriteria inklusi Bayi baru lahir dengan kelahiran spontan maupun section saecarea dengan kondisi umum baik. Ibu dengan keadaan umum baik Semua bayi sehat yang dirawat di ruang perinatalogi Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap setiap ada pasien baru dengan risiko dekubitus. Data diukur dengan melihat secara langsung ke pasien. Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Perinatalogi sebagai informasi awal, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Bid pelayanan keperawatan. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. Ruang Perinatalogi Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan NB : data yang dimasukkan dalam format ini hanya pasien sesuai dengan kriteria inklusi KET NO

TANGGAL

NUMERATOR

NAMA BAYI

1 1 2 3 4 5 dst

2

3

NO. RM

JENIS KELAMIN

4

5

K.U IBU BAIK

6

K.U BAYI BAIK

7

ASI EXLUSIVE

9

5. ILM III stroke Pasien stroke yang mendapatkan pelayanan rehabilitasi medis STANDAR

Library Of Measures III: Stroke

JUDUL INDIKATOR TIPE INDIKATOR

Pasien stroke yang telah mendapatkan pelayanan rehabilitasi medik


Struktur

Proses & Outcome Mengidentifikasi kualitas pelayanan pasien stroke yang dihubungkan dengan penanganan pasien stroke dengan pelayanan rehabilitasi Stroke hemorrhagic adalah sebuah perdarahan non-traumatik intraserebral, perdarahan subarachnoid atau hemoragik infark Stroke ischemic adalah defisit neurologis terukur onset mendadak, dianggap sekunder berfokus iskemia otak, dan bukan disebabkan perdarahan intraserebral (ICH) atau proses penyakit lain. Gangguan cerebrovascular ini disebabkan oleh kekurangan aliran darah ke area otak, umumnya sebagai akibat trombosis, emboli, atau

√

Proses

Outcome

berkurangnya tekanan darah. Beberapa bukti klinis menunjukkan outcome klinis yang lebih baik ketika pasien stroke dirawat dengan model perawatan yang terkoordinasi dan memberikan pelayanan multidisiplin yang berkaitan dengan stroke. Intervensi rehabilitasi yang efektif perlu diinisiasi lebih awal mengingat pelayanan stroke dapat meningkatkan proses recovery dan meminimalkan kecacatan. Tujuan utama rehabilitasi pada pasien stroke adalah untuk meminimalkan komplikasi, kecacatan, dan memaksimalkan fungsi. Jumlah pasien yang telah mendapat pelayanan rehabilitasi dalam satu bulan (orang) : Jumlah pasien stroke dalam bulan yang sama (orang) x 100% Jumlah pasien stroke yang telah mendapat pelayanan rehabilitasi dalam satu bulan Jumlah pasien stroke dalam bulan yang sama 100% Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat rekam medis pasien stroke setelah pasien keluar rumah sakit.

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

FORMULA NUMERATOR DENOMINATOR TARGET SAMPLING KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI

 Pasien yang pulang paksa  Pasien yang meninggal

PENCATATAN ANALISA PELAPORAN

AREA PIC

&

Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap setelah pasien keluar dari Rawat Inap untuk semua pasien stroke. Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis. Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Bidang pelayanan medis. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Bidang Pelayanan Medis, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien dan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan Mutu Ruangan Rawat Inap Bidang Pelayanan Medis

FORMAT PENCATATAN TGL MRS

NO

1

2

1 2 3

Validasi

NAMA / NO. RM

DIAGNOSA MED IK

DILAKUKAN REHABI LITASI MEDIS (ya/tidak)

4

5

6

T L

3

TANGGAL DILAKU KAN MULAI REHABI LITASI MEDIS

7

KET

Penetapan-Indikator-Mutu (2).doc

Recommend Documents