BAB I PENDAHULUAN
Infeksi Infeksi saluran saluran pernafas pernafasan an bagian bagian bawah bawah masih masih terus terus menjadi menjadi masala masalah h kesehatan utama meskipun kemajuan dalam identifikasi baik agen-agen penyebab baru atau lama sangat pesat, dan kemampuan obat-obat obat-o bat anti-mikroba telah banyak ditingk ditingkatka atkan. n. Selain Selain itu, masih masih banyak banyak terdapat terdapat kontrove kontroversi rsi berkenaa berkenaan n dengan dengan pendekatan diagnostik diagn ostik dan penanganannya. penangan annya.(1,2 Insidens Insidens penyakit penyakit saluran saluran napas napas menjadi menjadi penyebab penyebab angka angka kematia kematian n dan ke!a!atan yang tinggi di seluruh dunia. Sekitar "#$ dari seluruh kasus baru praktek umum berhubungan dengan infeksi saluran nafas yang terjadi di masyarakat atau di dalam rumah sakit atau pusat perawatan.(2 %ikroorganism %ikroorganismee !enderung menyerang saluran pernafasan pernafasan bagian bawah melal melalui ui aspir aspirasi asi sekret sekret orofa orofari ringe ngeal al dan berhub berhubung ungan an dengan dengan flora flora bakte bakteri ri,, inhalasi inhalasi dari aerosol aerosol yan terinfe terinfeksi ksi dan penyebar penyebaran an hematog hematogenik enik.. &e!epat &e!epatan an perkembangan mikroorganisme tergantung pada ukuran, virulensi dan kerentanan ke rentanan hospes.(2 'ron 'ronko kopn pneu eum monia onia
adal adalah ah
pera perada dang ngan an
pada pada
paru paru
dima dimana na
pros proses es
peradangannya ini menyebar membentuk ber!ak-ber!ak ber!a k-ber!ak infiltrat yang berlokasi di alveoli paru dan dapat pula melibatkan bronkiolus terminal. ambaran radiologi berupa, jika udara dalam alveoli digantikan oleh eksudat radang, maka bagian paru tersebut akan ak an tampak putih pada foto rontgen, rontge n, pada bronkopneumonia bronkop neumonia ber!ak terseba tersebarr (difus (difus mengiku mengikuti ti gambara gambaran n alveoli alveoli ditandai ditandai dengan dengan adanya adanya daerahdaerahdaerah konsolidasi terbatas yang mengelilingi saluran-saluran nafas yang lebih ke!il.(2,)
1
BAB II LAPORAN KASUS 2.1
Identitas pasien
*ama
+ inul %ardhiah
mur
+ / tahun
0enis &elamin
+ erempuan
Suku
+ !eh
gama
+ Islam
lamat
+ adong
*o 3%
+ #-11-/4-5)
6anggal e emeriksaan
+ ) 0uni 2# 2#1/
2.2
Anamnesa
&eluhan tama
+ 'atuk sejak ) minggu S%7S
&eluhan 6ambahan 6ambahan + Sesak nafas 7iwayat enyakit Sekarang + asien asien datang datang dengan dengan keluhan keluhan sering sering batuk-ba batuk-batuk tuk yang yang kadang kadang disertai disertai dahak berwarna putih kekuningan sejak ) minggu S%7S. 'atuk dirasakan setiap hari terus menerus menerus.. 'atuk 'atuk bertamb bertambah ah berat berat biasany biasanyaa pada bangun tidur. tidur. 8leh pasien sudah dibelikan obat batuk di warung, war ung, tetapi tetap i belum belu m mereda. 'atuk kadang diikuti dengan sesak nafas. asien hanya minum obat warung untuk mengobati batuknya. asien juga merasakan nyeri perut bagian atas dan juga nafsu makan menurun sejak 1 minggu ini. 7iwayat enyakit 9ahulu 7iwayat e enyakit &e &eluarga 7iwayat ayat emakaia aian 8ba 8batt
+ ( - + 9i 9isangkal + asien mengon ngonsu sum msi obat obat yang ang dibeli eli dari ari warung
7iwayat Sosial
+ asien tidak merokok, namun sebagian anggota keluarga pasien adalah perokok.
2.3
Pemeriksaan Fisik
2.3. 2.3.1 1
Stat Stats s Pres Presen entt
2
BAB II LAPORAN KASUS 2.1
Identitas pasien
*ama
+ inul %ardhiah
mur
+ / tahun
0enis &elamin
+ erempuan
Suku
+ !eh
gama
+ Islam
lamat
+ adong
*o 3%
+ #-11-/4-5)
6anggal e emeriksaan
+ ) 0uni 2# 2#1/
2.2
Anamnesa
&eluhan tama
+ 'atuk sejak ) minggu S%7S
&eluhan 6ambahan 6ambahan + Sesak nafas 7iwayat enyakit Sekarang + asien asien datang datang dengan dengan keluhan keluhan sering sering batuk-ba batuk-batuk tuk yang yang kadang kadang disertai disertai dahak berwarna putih kekuningan sejak ) minggu S%7S. 'atuk dirasakan setiap hari terus menerus menerus.. 'atuk 'atuk bertamb bertambah ah berat berat biasany biasanyaa pada bangun tidur. tidur. 8leh pasien sudah dibelikan obat batuk di warung, war ung, tetapi tetap i belum belu m mereda. 'atuk kadang diikuti dengan sesak nafas. asien hanya minum obat warung untuk mengobati batuknya. asien juga merasakan nyeri perut bagian atas dan juga nafsu makan menurun sejak 1 minggu ini. 7iwayat enyakit 9ahulu 7iwayat e enyakit &e &eluarga 7iwayat ayat emakaia aian 8ba 8batt
+ ( - + 9i 9isangkal + asien mengon ngonsu sum msi obat obat yang ang dibeli eli dari ari warung
7iwayat Sosial
+ asien tidak merokok, namun sebagian anggota keluarga pasien adalah perokok.
2.3
Pemeriksaan Fisik
2.3. 2.3.1 1
Stat Stats s Pres Presen entt
2
&eadaan mum 6ekanan 9a 9arah *adi ernapasan Suhu
+ Sedang + 11 11#:"# mm;g + "2 <: menit + 22 22 <: menit + ),) =3
2.3. .3.2 Stat tats !e !enera nera"" K"it >arna + Sawo matang 6urgor + &embali !epat Ikterik + ( - u!at + (? Kepa"a 7ambut %ata
+ ;itam + &onjungtiva pu!at (? :?, sklera ikterik (-:-, mata !e !ekung
6elinga ;idung
(-:- pupil isokor, reflek !ahaya (?:? + Serumen (-:- + Sekret (-:-, *3; (-:-
#"t 'ibir idah
+ u!at (-, Sianosis (- + 'eslag (-
Le$er Inspeksi alpasi
+ Simetris + embesaran &' (-
%$&ra' Inspeksi
+ Simetris, retraksi (-, bentuk dada normal, pernafasan abdominalthorakal.
Par ( Par
6abel 2.1 emeriksaan fisik paru Depan
alpasi erkusi uskultasi Be"akan) alpasi erkusi uskultasi
Kanan @remitus Sonor Aesikuler (? 7hon!hi (? >heeBing (- Kanan @remitus Sonor Aesikuler (? 7hon!hi (?
3
Kiri @remitus Sonor Aesikuler (? 7hon!hi (? >heeBing (- Kiri @remitus Sonor Aesikuler (? 7hon!hi (?
>heeBing (-
>heeBing (-
*antn)
Inspeksi alpasi erkusi
+ 9enyut jantung tidak terlihat + Iktus kordis teraba di I3S A linea mid!lavi!ula sinistra + 'atas C batas jantung tas + I3S III line mid!lavi!ula &iri + 5 !m linea mid!lavi!ula sinistra &anan + inea parasternalis dekstra
uskultasi
+ '0 I D '0 II, 7eguler, 'ising (-.
A+d&men
Inspeksi
+ 9atar, pulsasi epigastrium (-, eversi umbilikalis (-, sikatrik(-, stria (-
uskultasi
+ eristaltik (? normal, suara abnormal (-
alpasi
+ *yeri tekan epigastrik (?, nyeri ketok ginjal (-, defans mus!uler (-, murphy sign (-, hepatomegali splenomegali (-, nyeri ketok !ostovertebra (-:-
erkusi
+ 6impani diseluruh regio abdomen
+ Ekstremitas 6abel 2.2 emeriksaan ekstremitas Speri&r Kanan Kiri
In,eri&r Kanan Kiri
u!at
(-
(-
(-
(-
Edema
(-
(-
(-
(-
kral 9ingin
(?
(?
(?
(?
2.-
Pemeriksaan Pennan)
2.-.1
Pemeriksaan La+&rat&rim
;asil laboratorium (tanggal 1 0uni 2#1/ • •
;b ;t
+ 12,F gr:dl + )2 $ 4
(-,
• • • • • • • •
2.-.2
eukosit 6rombosit Eritrosit &9s reum &reatinin S86 S6
+ 4,F Gl + )25###:Hl + )/)####:mm) + 1#4 mg:dl + 4 mg:dl + 1,#5 mg :dl + 1F: + 1#:
Ima)in)
!am+ar 2.1 F&t& t$&ra' PA 1 *ni 2/10
5
Ekpertise F&t& t&raks
+
3or:orta
+ 9alam batas normal
ung
+ 3orakan bronkovas!uler aru ramai dan kasar ;illus ramai dan kasar dengan infiltrat perihiller Infiltrat interstitiel terutama ung de
Soft tissue Skeletal + *ormal 3on!lusion
2.0
+ 'ron!hopneumonia basal de
Di,,erentia" Dia)n&sa • • •
2.
neumonia 6uberkulosis astritis %erapi
• • • • •
Infus 7 )# tpm Inj. 3eftria
2. Pr&)n&sis
Kou ad vitam + dubia ad bonam Kuo ad fun!tionam + dubia ad bonam Kuo ad sana!tionam + dubia ad bonam
6
BAB III %IN*AUAN PUS%AKA 3.1
De,inisi
'rokopneumonia merupakan infeksi pada parenkim paru yang terbatas pada alveoli kemudian menyebar se!ara berdekatan ke bronkus distal terminalis. ada pemeriksaan histologist terdapat reaksi inflamasi dan pengumpulan eksudat yang dapat ditimbulkan oleh berbagai penyebab dan berlangsung dalam jangka waktu yang bervariasi. 'erbagai spesies bakteri, klamidia, riketsia, virus, fungi dan parasit dapat menjadi penyebab.(1
3.2
Insiden
Insidens penyakit saluran napas menjadi penyebab angka kematian dan ke!a!atan yang tinggi di seluruh dunia. Sekitar "#$ dari seluruh kasus baru praktek umum berhubungan dengan infeksi saluran nafas yang terjadi di masyarakat atau di dalam rumah sakit atau pusat perawatan.(2 Infeksi saluran nafas bawah masih tetap merupakan masalah utama dalam bidang kesehatan baik di negara yang sedang berkembang maupun yang sudah maju. aporan >;8 1444 menyebutkan bahwa penyebab kematian tertinggi akibat penyakit infeksi di dunia adalah infeksi saluran nafas akut termasuk pneumonia dan influenBa. Insidensi pneumonia komuniti di merika adalah 12 kasus per 1### orang per tahun dan merupakan penyebab kematian utama akibat infeksi pada orang dewasa di negara itu. ngka kematian akibat pneumonia di merika adalah 1#$. 9i merika dengan !ara invasif pun penyebab pneumonia hanya ditemukan /#$. enyebab pneumonia sulit ditemukan dan memerlukan waktu beberapa hari untuk mendapatkan hasilnya, sedangkan pneumonia dapat
7
meyebabkan kematian bila tidak segera diobati, maka pada pengobatan awal pneumonia diberikan antibiotika se!ara empiris.(5
3.3
Anat&mi dan ,isi&"&)i par
@ungsi pernafasan yang utama adalah untuk mengambil oksigen (82 dari atmosfer ke dalam sel-sel tubuh dan untuk mentranspor karbon dioksida (382 yang dihasilkan sel-sel tubuh kembali ke atmosfer. 8leh karena itu, baik anatomi maupun fisiologi paru disesuaikan dengan fungsi ini. Se!ara anatomi, fungsi pernafasan ini dimulai dari hidung sampai ke parenkim paru.(/, Se!ara fungsional saluran pernafasan dibagi atas bagian yang berfungsi sebagai konduksi (penghantar gas dan bagian yang berfungsi sebagai respirasi (pertukaran gas. ada bagian konduksi, udara seakan-akan bolak-balik diantara atmosfir jalan nafas. 8leh karena itu, bagian ini seakan-akan tidak berfungsi, dan disebut dengan Ldead space”. kan tetapi, fungsi tambahan dari konduksi, seperti proteksi dan pengaturan kelembaban udara, justru dilaksanakan pada bagian ini. dapun yang termasuk dalam konduksi ialah rongga hidung, rongga mulut, faring, laring, trakea, sinus bronkus dan bronkiolus nonrespiratorius.(/, ada bagian respirasi akan terjadi pertukaran udara (difusi yang sering disebut dengan unit paru (lung unit , yang terdiri dari bronkiolus respiratorius, duktus alveolaris, atrium dan sokus alveolaris.(/, 'ila ditinjau dari traktus respiratorius, maka yang berfungsi sebagai konduksi adalah trakea, bronkus utama, bronkus lobaris, bronkus segmental, bronkus
subsegmental,
bronkus
terminalis,
bronkiolus,
dan
bronkiolus
nonrespiratorius. 8rgan yang bertindak sebagai respirasi adalah bronkiolus respiratorius, bronkiolus terminalis, duktus alveolaris, sakus alveolaris dan alveoli.(/, er!abangan trakea sampai kepada sakus alveolaris dapat diklasifikasikan sebagai berikut + bronkus utama sebagai per!abangan utama, bronkus lobaris
8
sebagai per!abangan kedua, bronkus segmental sebagai per!abangan ketiga, bronkus subsegmental sebagai per!abangan keempat, hingga sampai bagian yang keenam belas sebagai bagian yang berperan sebagai konduksi, sedangkan bagian per!abangan yang ketujuh belas sampai ke sembilan belas yang merupakan per!abangan bronkiolus respiratorius dan per!abangan yang kedua puluh sampai kedua puluh dua yang merupakan per!abangan duktus alveolaris dan sakus alveolaris adalah per!abangan terakhir yang seluruhnya merupakan bagian respirasi.(/,
!am+ar 3.1 Anat&mi par 3.-
Eti&"&)i
'ronkopneumonia dapat juga dikatakan suatu peradangan pada parenkim paru yang disebabkan oleh bakteri, virus, jamur. 'akteri seperti Diplococus pneumonia, Pneumococcus Haemophilus
sp,
influenza, Basilus
Streptococcus friendlander
sp,
Hemoliticus
( Klebsial
aureus,
pneumonia,
dan
Mycobacterium tuberculosis. Airus seperti espiratory syntical !irus, Airus influenBa, dan Airus sitomegalik. 0amur seperti "itoplasma capsulatum,
9
"riptococcus
nepromas,
Blastomices
dermatides,
"ocedirides
immitis,
#spergillus sp, "andinda albicans, dan Mycoplasma pneumonia.(F,",4,1# %eskipun hampir semua organisme dapat menyebabkan bronkopneumonia, penyebab yang sering adalah stafilokokus, streptokokus, H. influenza, Proteus sp dan Pseudomonas aeruginosa. &eadaan ini dapat disebabkan oleh sejumlah besar organisme yang berbeda dengan patogenitas yang bervariasi. Airus, tuberkolosis dan organisme dengan patogenisitas yang rendah dapat juga menyebabkan bronkopneumonia, namun gambarannya bervariasi sesuai agen etiologinya.(F,",4,1#
3.0
Pat&)enesis
'ronkopneumonia dimulai dengan masuknya kuman melalui inhalasi, aspirasi, hematogen dari fokus infeksi atau penyebaran langsung. Sehingga terjadi infeksi dalam alveoli, membran paru mengalami peradangan dan berlubanglubang sehingga !airan dan bahkan sel darah merah dan sel darah putih keluar dari darah masuk ke dalam alveoli. 9engan demikian alveoli yang terinfeksi se!ara progresif menjadi terisi dengan !airan dan sel-sel, dan infeksi disebarkan oleh perpindahan bakteri dari alveolus ke alveolus. &adang-kadang seluruh lobus bahkan seluruh paru menjadi padat (!onsolidated yang berarti bahwa paru terisi !airan dan sisa-sisa sel.(11 'akteri Strepto!o!!us pneumoniae umumnya berada di nasopharing dan bersifat asimptomatik pada kurang lebih /#$ orang sehat. danya infeksi virus akan memudahkan Streptococcus pneumoniae berikatan dengan reseptor sel epitel pernafasan. 0ika Streptococcus pneumoniae sampai di alveolus akan menginfeksi sel pneumatosit tipe II. Selanjutnya Streptococcus pneumoniae akan mengadakan multiplikasi dan menyebabkan invasi terhadap sel epitel alveolus. Streptococcus pneumoniae akan menyebar dari alveolus ke alveolus melalui pori dari &ohn. 'akteri yang masuk kedalam alveolus menyebabkan reaksi radang berupa edema dari seluruh alveolus disusul dengan infiltrasi sel-sel %*.(11 roses radang dapat dibagi atas 5 stadium yaitu + 1. Stadium I (5 C 12 jam pertama:kongesti
10
9isebut hiperemia, menga!u pada respon peradangan permulaan yang berlangsung pada daerah baru yang terinfeksi. ;al ini ditandai dengan peningkatan aliran darah dan permeabilitas kapiler di tempat infeksi. ;iperemia ini terjadi akibat pelepasan mediator-mediator peradangan dari sel-sel mast setelah pengaktifan sel imun dan !edera jaringan. %ediatormediator tersebut men!akup histamin dan prostaglandin. 9egranulasi sel mast juga mengaktifkan jalur komplemen. &omplemen bekerja sama dengan histamin dan prostaglandin untuk melemaskan otot polos vaskuler paru dan peningkatan permeabilitas kapiler paru. ;al ini mengakibatkan perpindahan eksudat plasma ke dalam ruang interstisium sehingga terjadi pembengkakan dan edema antar kapiler dan alveolus. enimbunan !airan di antara kapiler dan alveolus meningkatkan jarak yang harus ditempuh oleh oksigen dan karbondioksida maka perpindahan gas ini dalam darah paling berpengaruh dan sering mengakibatkan penurunan saturasi oksigen hemoglobin.(11 2. Stadium II (5" jam berikutnya 9isebut hepatisasi merah, terjadi sewaktu alveolus terisi oleh sel darah merah, eksudat dan fibrin yang dihasilkan oleh penjamu ( host sebagai bagian dari reaksi peradangan. obus yang terkena menjadi padat oleh karena adanya penumpukan leukosit, eritrosit dan !airan, sehingga warna paru menjadi merah dan pada perabaan seperti hepar, pada stadium ini udara alveoli tidak ada atau sangat minimal sehingga anak akan bertambah sesak, stadium ini berlangsung sangat singkat, yaitu selama 5" jam.(11 ). Stadium III () C " hari 9isebut hepatisasi kelabu yang terjadi sewaktu sel-sel darah putih mengkolonisasi daerah paru yang terinfeksi. ada saat ini endapan fibrin terakumulasi di seluruh daerah yang !edera dan terjadi fagositosis sisa-sisa sel. ada stadium ini eritrosit di alveoli mulai diresorbsi, lobus masih tetap padat karena berisi fibrin dan leukosit, warna merah menjadi pu!at kelabu dan kapiler darah tidak lagi mengalami kongesti.(11 5. Stadium IA (F C 11 hari
11
9isebut juga stadium resolusi yang terjadi sewaktu respon imun dan peradangan mereda, sisa-sisa sel fibrin dan eksudat lisis dan diabsorsi oleh makrofag sehingga jaringan kembali ke strukturnya semula.(11 Sebagian besar pneumonia timbul melalui mekanisme aspirasi kuman atau penyebaran langsung kuman dari respiratorik atas. ;anya sebagian ke!il merupakan akibat sekunder dari bakterimia atau viremia atau penyebaran dari infeksi intra abdomen. 9alam keadaan normal mulai dari sublaring hingga unit terminal adalah steril. 9alam keadaan sehat, tidak terjadi pertumbuhan mikroorganisme di paru. &eadaan ini disebabkan oleh adanya mekanisme pertahanan paru. pabila terjadi ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh, mikroorganisme
dan
lingkungan,
maka
mikroorganisme
dapat
masuk,
berkembang biak dan menimbulkan penyakit.(11,12 aru terlindung dari infeksi dengan beberapa mekanisme + (11,12 •
@iltrasi partikel di hidung
•
en!egahan aspirasi dengan refleks epiglottis
•
Ekspulsi benda asing melalui refleks batuk
•
embersihan kearah kranial oleh mukosiliar
•
@agositosis kuman oleh makrofag alveolar
•
*etralisasi kuman oleh substansi imun lokal
•
3.
9rainase melalui sistem limfatik.
K"asi,ikasi
%enurut
buku
neumonia
&omuniti,
edoman
9iagnosis
dan
enatalaksanaan di Indonesia yang dikeluarkan erhimpunan 9okter aru Indonesia, 2##) menyebutkan tiga klasifikasi pneumonia.(1) 1.
'erdasarkan klinis dan epidemiologis+(1) 1.
neumonia komuniti (community$ac%uired pneumonia.
2.
neumonia
nosokomial,
(hospital$ac%uired
pneumonia. ).
neumonia aspirasi.
12
pneumonia&nosocomial
5.
2.
neumonia pada penderita immunocompromised .
'erdasarkan bakteri penyebab+(1) 1. neumonia bakteri:tipikal. 9apat terjadi pada semua usia. 'eberapa bakteri mempunyai tendensi menyerang seseorang yang peka, misalnya klebsiella pada penderita alkoholik, staphyllo!o!!us pada penderita pas!a infeksi influenBa. neumonia tipikal disebabkan my!oplasma, legionella, dan !halamydia. 2. neumonia virus. ). neumonia jamur, sering merupakan infeksi sekunder. redileksi terutama
pada
penderita
dengan
daya
tahan
lemah
(immunocompromised . ).
'erdasarkan predileksi infeksi+(1) 1.
neumonia
lobaris,
pneumonia
yang
terjadi
pada
satu
lobus
(per!abangan besar dari pohon bronkus baik kanan maupun kiri. 2.
neumonia bronkopneumonia, pneumonia yang ditandai ber!ak-ber!ak infeksi pada berbagai tempat di paru. 'isa kanan maupun kiri yang disebabkan virus atau bakteri dan sering terjadi pada bayi atau orang tua.
).
3.
neumonia interstisial.
#ani,estasi K"inis
ejala dan tanda pada penderita bronkopneumonia dapat mengalami onset demam akut atau sub akut, batuk dengan atau tanpa produksi, dan sesak nafas. ejala lain yang sering dijumpai adalah kekakuan, berkeringat, menggigil, rasa tidak enak di dada, pleuritis, kelelahan, mialgia, anoreksia, sakit kepala dan nyeri perut. ;asil pemeriksaan fisik yang sering dijumpai meliputi demam atau hipotermia,takipneu, takikardi. emeriksaan dada sering terdapat suara nafas yang berubah dan terdapat ronkhi.(15
13
3.4
Pemeriksaan Fisik
ada pemeriksaan fisik didapatkan +(1/ Inspeksi
+ ernafasan !uping hidung (?, sianosis sekitar hidung dan mulut,retraksi sela iga.
alpasi
+ Stem fremitus yang meningkat pada sisi yang sakit.
erkusi
+ Sonor memendek sampai beda
uskultasi
+ Suara pernafasan mengeras (vesikuler mengeras disertai ronki basah gelembung halus sampai sedang.
ada bronkopneumonia, hasil pemeriksaan fisik tergantung pada luasnya daerah yang terkena. ada perkusi toraks sering tidak dijumpai adanya kelainan. ada auskultasi mungkin hanya terdengar ronki basah gelembung halus sampai sedang. 'ila sarang bronkopneumonia menjadi satu ( konfluens mungkin pada perkusi terdengar suara yang meredup dan suara pernafasan pada auskultasi terdengar mengeras. ada stadium resolusi ronki dapat terdengar lagi. 6anpa pengobatan biasanya proses penyembuhan dapat terjadi antara 2-) minggu.(1/
3.5
Pemeriksaan Pennan)
enegakan diagnosis dibuat dengan maksud pengarahan kepada pemberian terapi yaitu dengan !ara men!akup bentuk dan luas penyakit, tingkat berat penyakit, dan perkiraan jenis kuman penyebab infeksi. enegakan diagnosis dimulai dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang baik. namnesis ditujukan untuk mengetahui kemungkinan kuman penyebab yang berhubungan dengan fa!tor infeksi yang telah dijelaskan diatas.(1 emeriksaan penunjang dibutuhkan untuk membantu penegakan diagnosis, yaitu+ a. emeriksaan radiologis 7adiografi dada dapat menegaskan diagnosis, membantu dalam diagnosis banding kuman pathogen dan deteksi penyakit-penyakit yang berhubungan dengan paru. emeriksaan tersebut juga dapat mambantu mengetahui keparahan dan respon terhadap terapi dari waktu ke waktu.(1 &elainan foto rontgen toraks tidak selalu berhubungan dengan gambaran klinis. 'iasanya dilakukan pemeriksaan rontgen toraks posisi . @oto rontgen
14
toraks dan lateral hanya dilakukan pada pasien dengan tanda dan gejala klinik distres pernapasan seperti takipnea, batuk dan ronki, dengan atau tanpa suara napas yang melemah.(1
Se!ara umum gambaran foto toraks terdiri dari +(1
Infiltrat
interstitial,
ditandai
dengan
peningkatan
!orakan
bronkovaskular, peribronchial cuffing , dan hiperaerasi.
Infiltrat alveolar, merupakan konsolidasi paru dengan air bronchogram. &onsolidasi dapat mengenai satu lobus disebut dengan pneumonia lobaris, atau terlibat sebagai lesi tunggal yang biasanya !ukup besar, berbentuk sferis, berbatas yang tidak terlalu tegas, dan menyerupai lesi tumor paru, dikenal sebagai round pneumonia.
'ronkopneumonia, ditandai dengan gambaran difus merata pada kedua paru, berupa ber!ak-ber!ak infiltrat yang dapat meluas hingga daerah perifer paru, disertai dengan peningkatan !orakan peribronkial.
15
!am+ar 3.2 Br&nk&pnem&ni pada "&+s +a6a$ p&steri&r
16
!am+ar 3.3 Pat7$8 Apperan7e pada +r&nk&pnem&ni
17
!am+ar 3.- Br&nk&pnem&ni pada anak sia 0 ta$n
b. emeriksaan laboratorium eukositosis umumnya menandai adanya infeksi bakteri, infeksi rendah atau normal dapat disebabkan oleh infeksi virus atau pada infeksi berat hingga tidak terjadi respon leukosit, orang tua atau lemah. eukopeni menunjukkan depresi imunitas, misalnya neutropenia pada infeksi gram negative atau S. aureus pada pasien dengan keganasan dan gangguan kekebalan.(1 !. emeriksaan bakteriologis 'ahan berasal dari sputum, darah, aspirasi nasotrakeal, torakosentesis, bronkoskopi, atau biopsy. ntuk tujuan terapi empiris dilakukan pemeriksaan apus gram, 'urri in, dan J *ielsen. &uman yang predominan pada sputum yang disertai %* yang kemungkinan merupakan penyebab infeksi. &ultur kuman merupakan pemeriksaan utama pra terapi dan bermanfaat untuk evaluasi terapi selanjutnya.(1
18
3.1/ Dia)n&sis Bandin) (1F 6uberkulosis • telektasis • Efusi pleura • 6umor paru • 3.11 %ata"aksana
a. ntibiotik ilihan empiris antibiotik untuk pasien bronkopneumonia yang tidak memerlukan perawatan intensive biasanya berespon terhadap beta laktam generasi ke tiga (seperti 3eftriakson atau 3efota
6erapi suportif •
•
•
•
6erapi 82 untuk men!apai saturasi 4/-4$ *ebuliBer untuk pengen!eran dahak yang bron!hodilator bila disertai bronkospasme @isioterapi dada untuk pengeluaran dahak emberian !airan (12
3.12 K&mp"ikasi
19
ketal,
dapat
disertai
&omplikasi biasanya sebagai hasil langsung dari penyebaran bakteri dalam rongga thora< (seperti efusi pleura, empiema dan perikarditis atau penyebaran bakteremia dan hematologi. %eningitis, artritis supuratif, dan osteomielitis adalah komplikasi yang jarang dari penyebaran infeksi hematologi.(1F 3.13 Pr&)n&sis ;asil pengobatan biasanya bagus. 6ingkat mortalitas lebih tinggi pada
penderita manula. %ortalitas keseluruhan sebesar /$ namun meningkat sampai 2#$ pada penderita yang membutuhkan perawatan di rumah sakit dan /#$ pada yang membutuhkan perawatan intensif. Setelah perbaikan, khususnya pada perokok, harus dilakukan pemeriksaan foto thoraks ulang untuk memastikan dan menyingkirkan penyakit yang mendasari pada paru, termasuk kanker paru.(1F
BAB I9
20
#ODALI%AS RADIOLO!I -.1
Pemeriksaan Radi&"&)i
meri!an 6hora!i! So!iety merekomendasikan posisi (posteroanterior dan lateral (jika dibutuhkan sebagai modalitas utama yang digunakan untuk melihat adanya bronkopneumonia. ambaran bronkopneumonia pada foto thora< sebenarnya sama seperti gambaran konsolidasi radang. rinsipnya jika udara dalam alveoli digantikan oleh eksudat radang, maka bagian paru tersebut akan tampak lebih opaM pada foto 7oentgen. ada bronkopneumonia terdapat ber!ak yang mengikutsertakan alveoli se!ara tersebar.(1",14 ambaran radiologi bronkopneumonia ber!ak berawan, batas tidak tegas, konsolidasi dapat berupa lobular, subsegmental, atau segmental. &has biasanya menyerang beberapa lobus, hal ini yang membedakan dengan pneumonia lobaris. okasi predileksi bronkopneumonia biasanya hanya terjadi di lapangan paru tengah dan bawah.(14,2#,21 ada gambar ( di bawah ini memperlihatkan bahwa mikroorganisme awalnya menyerang bronkiolus yang lebih besar sehingga mengakibatkan nodul sentrilobuler dan gambaran !abang bronkus yang berdensitas opaM 'tree$in$bud pattern(. alu proses konsolidasi yang terjadi akan mengenai daerah peribronkhial dan akan berkembang menjadi lobular, subsegmental, atau segmental ('. Selanjutnya proses konsolidasi tersebut bisa terjadi multifo!al, tepi tidak rata, !orakan bronkovaskular kasar akibat dinding !abang bronkus menjadi lebih tebal, namun perselubungan yang terjadi biasanya tidak melebihi batas segmen (3.(14 Bentk i"strasi pr&)resi,itas k&ns&"idasi pada +r&nk&pnem&nia (14
!am+ar -.1 Bentk i"strasi pr&)resi,itas k&ns&"idasi pada +r&nk&pnem&ni
21
!am+ar -.2 F&t& t$&ra' PA pnem&nia "&+"aris :+r&nk&pnem&nia;
ada foto thora< posisi tersebut tampak perselubungan inhomogen pada lobus medius di kedua lapangan paru. 'ron!hopneumonia ini sering disebabkan oleh Staphylococcus aureus )scherichia coli, Pseudomonas aeruginosa.(14 -.2 Dia)n&sis Bandin) 1. Pnem&nia
dapun gambaran radiologis foto thora< pada pneumonia se!ara umum antara lain (1",14+ -
erselubungan padat homogen atau inhomogen 'atas tidak tegas, ke!uali jika mengenai 1 segmen lobus Aolume paru tidak berubah, tidak seperti atelektasis dimana paru menge!il. 6idak tampak deviasi tra!hea: septum: fissure atau seperti pada atelektasis. a.
#ir bronchogram sign adalah bayangan udara yang terdapat di dalam per!abangan bronkus yang dikelilingi oleh bayangan opaM rongga udara yang akan tampak jelas jika udara tersebut tergantikan oleh !airan:eksudat akibat proses inflamasi. ada saat kondisi seperti itulah, maka dikatakan
b.
air bronchogram sign positif (?. (14,2#,22 Sillhoute sign adalah suatu tanda adanya dua bayangan benda (objek yang berada dalam satu bidang seakan tumpang tindih. 6anda ini bermanfaat untuk menentukan letak lesi paru N jika batas lesi dengan jantung hilang, berarti lesi tersebut berdampingan dengan jantung atau di lobus medius kanan. %aka akan disebut sebagai sillhoute sign (?. (2#,25
22
!am+ar -.3 Air Br&n7$&)ram Si)n dan S$i""$&te si)n 2. Pnem&nia L&+aris Berikt i"strasi pr&)resi,itas k&ns&"idasi pada pnem&nia "&+aris
(14
!am+ar -.- I"strasi pr&)resi,itas k&ns&"idasi pada pnem&nia "&+aris
ada gambar ( memperlihatkan bahwa konsolidasi awalnya !enderung terjadi di daerah paru dekat dengan pleura vis!eral dan lama kelamaan akan menyebar se!ara sentripetal menuju ke pori-pori kohn 'pore of *ohn( yang selanjutnya akan membentuk konsolidasi pada satu segmen (', lalu daerah yang mengalami konsolidasi tersebut sampai mengisi 1 lobus parenkim paru sehingga pada derah bronkus yang terkena akan tampak dengan jelas air bronchogram sign (?. (14
23
!am+ar -.0 F&t& t$&ra' PA
ada posisi dan lateral tersebut tampak perselubungan homogen pada lobus paru kanan tengah dengan tepi yang tegas. apangan paru lainnya masih tampak normal. 3or, sinus,diafragma tidak tampak kelainan. nemonia lobaris ini paling sering disebabkan oleh Strep. Pneumonia.(14,21
3. Pnem&nia Interstisia"
mumnya jenis pneumonia intersisial ini disebabkan oleh virus. Infeksi dari virus berawal dari permukaan dengan terjadinya kerusakan silia sel goblet dan kelenjar mukus bronkioli, sehingga dinding bronkioli menjadi edematous. 0uga terjadi edema di jaringan interstisial peribronkial. &adang-kadang alveolus terisi !airan edema. neumonia interstisial dapat juga dikatakan sebagai pneumonia fokal:difus, di mana terjadi infiltrasi edema dan sel-sel radang terhadap jaringan interstisial paru. Septum alveolus berisi infiltrat limfosit, histiosit, sel plasma dan neutrofil. 9apat timbul pleuritis apabila peradangan mengenai pleura viseral. (2/
!am+ar -. F&t& t$&ra' PA pnem&nia intertisia"
24
ada fase akut tampak gambaran bronchial cuffing, yaitu penebalan dan edema dinding bronkiolus. 3orakan bronkovaskular meningkat, hiperaerasi, ber!ak-ber!ak inifiltrat dan efusi pleura juga dapat ditemukan. (2/ -. Pnem&nia =8stis =arinii
9i negara berkembang, pola penyakit pneumonia ini sering dipersulit dengan adanya imunosupresi akibat infeksi human immunodeficiency !irus (;IA. ola ini sulit dikenali, namun petunjuknya adalah pembuluh darah paru tampak tidak berbatas tegas atau +*abur” dan paru tampak sedikit opaM. 6idak ditemukan adanya air brochogram sign. ola ini sering ditemukan pada infeksi pneumonia neumo!ystis !arinii yang diderita oleh pasien dengan imunosupresi terutama akibat I9S, infeksi mikoplasma dan infeksi virus.(2#
!am+ar -. F&t& t$&ra' PA pnem&nia 78stis 7arinii
ambaran radiologi <-ray + -
'ayangan ground$glass opak yang bilateral simetris atau pola reti!ulonodular
-
tamanya !enderung mengisi daerah perihiler
-
*amun dapat juga meluas ke daerah atas dan bawah paru.
25
!am+ar -.4 !r&nd>)"ass &pa?e apperan7e pada pnem&nia 78stis 7arinii
0. Pnem&nia Aspirasi
neumonia aspirasi adalah masuknya benda atau Bat asing, padat atau !air ke dalam saluran pernafasan, inhalasi uap atau asap. neumonia ini biasanya juga disebabkan oleh adanya flora orofaring normal yang teraspirasi ke dalam saluran napas.(2F
!am+ar -.5 F&t& t$&ra' PA pnem&nia aspirasi
ada foto thora< menunjukkan tampak perselubungan homogen bilateral di kedua lapangan paru yang disertai dengan adanya endotra!heal di atas !arina.(2F . E,si P"era
Efusi pleura merupakan suatu kondisi dimana terdapat akumulasi !airan dalam !avum pleura yang dapat disebabkan oleh banyak kelainan dalam paru. ada pemeriksaan foto thora< rutin tegak, !airan pleura tampak perselubungan homogen menutupi struktur paru bawah yang biasanya relatif radiopaM dengan permukaan atas !ekung, berjalan dari lateral atas ke medial bawah. &arena !airan mengisi ruang hemithora< sehingga jaringan paru akan terdorong ke arah sentral:hilus dan kadang-kadang mendorong mediastinum ke arah kontralateral.(1"
26
Efusi pleura(25
neumonia(15
!am+ar -.1/ Per+andin)an ,&t& t$&ra' PA e,si p"era dan pnem&nia
ersamaan + -
%emiliki densitas yang sama yaitu perselubungan yang homogen berdensitas tinggi (relatif radiopaM (1"
erbedaan + -
ada efusi pleura, !airan terakumulasi di dalam !avum pleura sehingga gambaran khasnya tampak sinus !ostophreni!us tumpul karena sifat dari !airan selalu men!ari daerah yang terendah, sedangkan pada pneumonia tidak.
-
ada pneumonia khas dapat ditemukan air bronchogram sign, jika proses perselubungannya telah mengisi sampai 1 lobus parenkim paru
-
Oang paling khas, bahwa pada efusi terdapat tanda-tanda pendesakan ke arah hemithora< yang sehat, hal ini terjadi akibat akumulasi yang terus menerus dari suatu rongga. Sedangkan pada pneumonia tidak terjadi penurunan atau penambahan volume paru. (15,1",25
. Ate"etaksis
teletaksis adalah keadaan dimana alveoli mengempis (kolaps. ;al ini dapat terjadi pada satu tempat yang terlokaslisir di paru, pada seluruh lobus, atau pada seluruh paru. enyebab yang paling sering adalah obstruksi saluran napas
27
dan berkurangnya surfaktan pada !airan yang melapisi alveoli. &arena mengalami hambatan:obstruksi, sehingga aerasi paru dapat berkurang. ada gambaran radiologisnya akan memberikan bayangan densitas yang lebih tinggi. (1"
teletaksis(24 neumonia(15 !am+ar -.11 Per+andin)an ,&t& t$&ra' PA ate"ektasis dan pnem&nia ersamaan + -
%emiliki densitas yang sama yaitu perselubungan yang homogen berdensitas tinggi (relatif radiopaM (1"
erbedaan + -
&arena atelektasis merupakan kondisi dimana paru mengalami kolaps, sehingga pada gambaran radiologisnya akan tampak tanda-tanda penarikan ke arah hemithora< yang sakit, sedangkan pada pneumonia tidak. (15,1"
4. %B= par
6uber!ulosis aru (6' adalah suatu penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. 'asil tuberkel ini menyebabkan reaksi jaringan yang aneh dalam paru, antara lain (1 daerah yang terinfeksi diserang oleh makrofag dan (2 daerah lesi dikelilingi oleh jaringan fibrotik untuk membentuk yang disebut LtuberkelP. roses pembentukan dinding ini membantu
28
membatasi penyebaran basil tuberkel dalam paru dan oleh karena itu ia merupakan bagian dari proses protektif melawan infeksi. 6etapi hampir )$ dari seluruh penderita tuber!ulosis, 0ika tidak diobati, maka tidak akan terbentuk proses pembatasan ini sehingga akan menyebar ke seluruh lapangan paru, menyebabkan kerusakan jaringan dan pembentukan kavitas abses yang besar. Sehingga gambaran radiologi yang khas yang sering ditemukan di masyarakat dapat berupa 6'3 paru aktif, 6'3 paru lama aktif, dan 6'3 paru lama tenang. ambaran ber!ak berawan serta !avitas pada 6'3 paru biasanya menempati lapangan atas paru.(15,1",2#,)#
6b! paru(24
neumonia(15
!am+ar -.12 Per+andin)an ,&t& t$&ra' PA t+erk"&sis dan pnem&nia
ersamaan + -
%emiliki densitas yang sama yaitu relatif radiopaM.(1"
erbedaan + -
ada 6'3 paru khas tampak ber!ak berawan pada lapangan paru atas, dan adanya garis-garis fibrotik dan kasifikasi jika sudah masuk dalam masa penyembuhan
-
Sedangkan pada pneumonia, lokasi bisa di mana saja, mengenai 1 lobus 'pneumonia lobaris( dan terdapat air broncogram sign. (15,1"
5. %m&r Par 6umor paru menyerupai banyak jenis penyakit paru lain dan tidak
mempunyai awitan yang khas. 6umor paru seringkali menyerupai pneumonitis yang tidak dapat ditanggulangi. *amun se!ara radiologik, gambaran tumor paru
29
ini sangat khas menyerupai nodul yang berbentuk koin 'coin lesion(. emeriksaan 6omografi &omputer dapat memberikan informasi lebih banyak. enilaian pada massa primer paru berupa besarnya densitas massa yang dapat memberi gambaran perselubungan yang inhomogen pada massa sifat ganas atau homogen pada massa jinak, tepi massa tidak teratur:spikul pada massa ganas, dan batas rata pada massa jinak.(1",)#,)1
6umor paru(24
neumonia(15
!am+ar -.13 Per+andin)an ,&t& t$&ra' PA tm&r par dan pnem&nia
ersamaan + -
%emiliki densitas yang sama yaitu perselubungan yang homogen berdensitas tinggi (relatif radiopaM(1"
erbedaan + -
'atas dari bayangan dari massa tumor tampak tegas, sedangkan bayangan pada pneumonia tampat tidak tegas, ke!uali jika mengenai 1 lobus yang disebut dengan pneumonia lobaris
-
6anda air brochogram sign tidak akan ditemukan pada gambaran radiologi tumor paru.
-
ntuk memastikan lebih jauh lagi maka pada klinis tumor paru tidak harus ada riwayat demam, sedangkan pada pneumonia harus ditemukan riwayat demam.(15,1"
30
BAB 9 KESI#PULAN
'ronkopneumonia merupakan infeksi pada parenkim paru yang terbatas pada alveoli kemudian menyebar se!ara berdekatan ke bronkus distal terminalis. ejala dan tanda pada penderita bronkopneumonia dapat mengalami onset demam akut atau sub akut, batuk dengan atau tanpa produksi, dan sesak nafas. ambaran radiologi foto thora< pada bronkopneumonia, ditandai dengan gambaran difus merata pada kedua paru, berupa ber!ak-ber!ak infiltrat yang dapat meluas hingga daerah perifer paru, disertai dengan peningkatan !orakan peribronkial. enanganan bronkopneumonia terdiri dari terapi medikamentosa berupa pemberian antibiotik dan terapi supportif. ;asil pengobatan biasanya bagus, namun tingkat mortalitas lebih tinggi pada penderita manula 6elah
dilaporkan
*y.
%
berumur
/
tahun
dengan
diagnosa
bronkopneumonia. ;al ini terlihat pada gambaran radiologi foto thora< dengan adanya !orakan bronkovas!uler paru ramai dan kasar, hillus ramai dan kasar dengan infiltrat perihiller, infiltrat interstitiel terutama lung de
31
DAF%AR PUS%AKA
.
evison, %. Pneumonia, dalam Prinsip$Prinsip -lmu Penya*it Dalam. 2##2.
.
0akarta+ E3 Soeparman >aspadji S. -lmu Penya*it Dalam. 0ilid II. 1444. 0akarta+ 'alai
/.
enerbit @&I.hal+ 4/-F#/ Ikatan 9okter nak Indonesia. Pedoman Pelayanan Medis. 0ilid 1.2#1# .
0. 1. 4.
0akarta 7ab, 6abrani. -lmu Penya*it Paru, 2###. 0akarta+ ;ipokrates. Sloane, Ethel. #natomi dan 2isiologi 3ntu* Pemula. 2##5. 0akarta+ E3. ;idayat, . Pengantar -lmu Kepera5atan #na* . 2##. 0akarta+ Salemba
6.
%edika utri, Enda Silvia. Kara*teristi* Balita Penderita Bron*opneumonia a5at -nap Di umah Sa*it Santa )lisabeth Medan 7ahun 881$889 . 2#1#.
:. 9. 8.
@akultas Ilmu &esehatan %asyarakat niversitas Sumatera tara 7obins, &umar. Bu*u #;ar Patologi -- . 144/. 0akarta+ E3. 6homson, .9., 3otton, 7.E. "atatan Kuliah Patologi. 0akarta+ E3. lberta %edi!al sso!iation.
"ommunity
#c%uired
Pneumonia
Pediatric.2##1.
.
http+:www.albertado!tor.org. lsagaff, ;ood dkk. Bu*u #;ar -lmu Penya*it Paru. 2##1. Surabaya+ 'agian
.
Ilmu enyakit aru dan Saluran *apas @& nair 6ierney, , dkk. Diagnosis dan 7erapi Kedo*teran 'Penya*it Dalam( . 2##2.
/.
0akarta+ Salemba %edika. 7asad Siriraj. adiologi Diagnosti* . Edisi &edua. 2##/. 0akarta+ 'alai
0. 1.
enerbit @&I atel, radip 7. adiologi =ecture >otes. 2##4. 0akarta+ E%SN hal )-F 7eynolds 0 ;, %!9onald, lton ;, neumonia in the Immuno!ompetent patient + 7eview rti!le N 6he 'ritish 0ournal of 7adiology, ") (2#1# 44"-
4.
1##4 'etty 06. ?iral Pneumonia @ Bacterial Pneumonia. "hest adiography . 2##2. S+ 9epartment of eneral Surgery 3ollege of %edi!ine niversity
6.
of &entu!ky erhimpunan 9okter aru Indonesia. Pneumonia >oso*omialA Pedoman Diagnosis dan Penatala*sanaan di -ndonesia. 2##)N hal 2-/
32
:. *urlela 'udjang. adang Paru 7ida* Spesifi*. In+ 7asad, Sjahriar. adiologi Diagnosti* . Edisi &edua 0akarta. 'alai enerbit @& I. 2##4+ hal 9.
1#1 %uller, *estar ., @ranMuet 6omas., &yung Soo, ee. -maging of Pulmonary -nfections st edition. ippin!ott >illiams >ilkins. 2##FN Part
Bacterial Pneumonia, page 21-" 8. 3orr, eter. 2oto 7hora normal dan -nfe*si Paru. In+ 7amadhani, 9ian., 9wijayanthi, inda., 9harmawan, 9idiek. Mengenali Pola 2oto$2oto Diagnosti*
'ter;emahan
dari
Patterm
ecognation
in
Diagnostic
-maging(.0akarta+ enerbit E3. 2#1#N hal 2", ))-/ . &etai, oren., ofgren, 7i!hard., %e!holi!, ndrew 0. 2undamental of "hest adiology. Se!ond Edition. hiladelphia+ Elsevier, In!. 2##N page .
1#-4, 11#-1 %uller, *estar ., @ranMuet 6omas., &yung Soo, ee. -maging of Pulmonary -nfections 1st edition. ippin!ott >illiams >ilkins. 2##FN Part
-mmunocompromised Host , page 11-2 /. Eastman, eorge >., >ald 3hristoph., 3rossin, 0ane.
"linical adiology. *ew Oork. 6hieme Stuttgart. 2##N page 54-/# 3olak, Errol., ofaro, nthony. "linical and adiology #tlas. >ebe
1.
2##)+ art "hest -maging, air space 'air bronchogram and sillhoutte sign( Sutarto, de Satriyani., 'udyatmoko, 'ambang., 9armiati, Sawitri. adiologi #na*. -nA asad, S;ahriar. adiologi Diagnosti* . Edisi &edua
4.
0akarta. 'alai enerbit @& I. 2##4+ hal 5##-1 huja, .6., ntonio, .@., Ouen ;.O. "ase Studies in Medical -maging .
*ewOork. 3ambridge niversity ress. 2##N 2)-5 6. ee, 0aw. #spiration of -maging . In+ in, Eugene 3. neumonia. vailable :.
from www.meds!ape.!om updated %ay 2/, 2#11 underman ', 7i!hard. )ssential adiology Second )dition. *ew Oork.
9.
6hieme %edi!al ublishers. 2##N page 4,F" uyton 3, rthur., ;all, 0ohn E. 7etboo* of medical Physiology. In+
/8.
Setiawan, Irawati. 2isiologi Kedo*teran. 0akarta. E3. 144F+ hal F)-5 >ilson, % orraine. Penya*it Pernapasan estri*tif . In+ ri!e, Sylvia ., >ilson, orraine %. Patofisiologi )disi 4 ?olume . 0akarta. enerbit E3.
/.
2##)N hal "#5-"# >ilson, >alter 7., Sande, %ele . 7racheobronchitis and =o5er espiratory 7ract -nfections. In+ >ilson, >alter 7 et all. "urrent Diagnosis
33
