BLANGKO RUJUKAN bpjs

BPJS KESEHATAN Kantor Regional / Kantor Cabang : REGIONALVII - SURABAYA / KEDIRI

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga SURAT RUJUKAN PESERTA No. Rujukan

:

.............................................

Puskesmas/Dokter Keluarga

:

......................................................

Kode :

.........................

Kabupaten/Kota

:

.....................................................

Kode :

........................

Kepada Yth. TS dr. Poli

: ................................................................................

Di RSU

: ................................................................................

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita : Nama

: ...................................................

Umur :

No. Kartu BPJS

: .....................................................

Status :

Diagnosa

: ....................................................

Telah diberikan

....................

.........Tahun Utama/ Tanggungan

(L/P)

:

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih Salam sejawat,

...................... 2014

dr.............................

SURAT RUJUKAN BALIK Teman sejawat Yth. Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama

: .........................................................................................................................................

Diagnosa

:

.........................................................................................................................................

Terapi

:

.........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan Pengobatan dengan obat-obatan :

Perlu rawat inap

.............................................................................

Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : .........................

................................tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................ Dokter RS,

(..........................................................)