9
BEDAH ANAK
Pendahuluan Dalam melakukan tindakan bedah pada anak ada
1.
trias stabilitas yang harus kita perhatikan, yaitu:
Stabilitas cairan dan ele elektrolit Kebutuhan cairan pada bayi dengan berat badan kurang dari 10 kilogram adalah 100 cc/kgBB/hari. adi misalnya kita punya pasien neonatus dengan berat badan ! kg, berarti kebutuhan cairannya adalah !00 cc/"#hari. cc/"#hari. $gar kebutuhan cairan ini terpenuhi terpenuhi maka kita dapat memberikan in%us ringer ringer laktat. Dengan ¨ah tetes ! tetes per menit. Kalau sampai berlebihan maka dapat ter&adi o'erload akibat ¨ah cairan intra'askuler yang berlebihan, akibatnya dapat ter&adi oedem pulmo sehingga pasien bisa mati. Pak (ochadi mencontohkan misalnya pada kasus bayi lahir dengan atresia ani. Pada kasus seperti ini tidak boleh diberi minum. )ntuk memenuhi kebutuhan cairan diberi in%us ringer laktat. Banyaknya tergantung berat badan bayi. Sedangkan elektrolit yang penting bagi tubuh adalah K, *a dan +l. ang penting adalah K dan *a. *a terutama terdapat pada ekstrasel, sedangkan K pada intrasel. Perlu diingat bah-a *a bersi%at higroskopis sehingga higroskopis sehingga tidak boleh diberikan pada bayi yang menderita oedem. *ah, itu tadi dari yang dikuliahin Pak (ochadi, ( ochadi, trus ini ada sedikit tambahan. Kebutuhan %luid maintenance pada bayi dan anak perhari:
Berat badan 10 10 kg pertama pertama : 100 cc/kgBB/ cc/kgBB/ hari
Berat badan 10 kg kedua
: 0 ccc/ kgBB/hari
Berat badan 10 kg ketiga
: "cc/kgBB/hari
Kebutuhan elektrolit bayi adalah : K : 1" me/kgBB/hari *a: "! me/kgBB/hari +l : ! me/kgBB/hari
".
Stabilitas asam basa Kalau kita menemukan pasien bayi yang kulitnya biru dan merahmerah serta na%asnya megap megap. tu berarti si anak mengalami asidosis. asidosis. )ntuk mengatasinya dapat diberikan 2elon bicnat 3bicarbonat4, dengan dosis 1" mg/kgBB.
!.
Stabilitas temperatur $pabila $pabila anak mengalami mengalami hipotermia hipotermia,, maka anak tersebut tersebut dapat dapat mengalami mengalami acidosis metabolik, metabolik, sehingga anak merasa pusing. Perlu diingat bah-a pasien dengan suhu kurang dari !56+ tidak boleh dioperasi. Kalau menemukan pasien seperti ini maka pasien dapat dimasukkan dulu ke air bersuhu #06+ selama 1 menit. Setelah kita angkat dan ternyata suhu tubuh pasien sudah naik,
1
barulah boleh kita operasi. $pabila kita mengoperasi penderita dengan suhu tubuh !6+, maka pada -aktu kita memotong åan, darah tidak akan keluar. 7erus ada lima kega-atan pada neonatus, yaitu : 1.
leus 7erutama ileus obstrukti%, misalnya pada hernia incarcerata
".
3itis4 Peritonitis
!.
Perdarahan
#.
Strangulasi 3ususnya muntir4
.
2i8 3campuran dari semuanya4
leus leus obstrukti% bisa ter&adi karena in'aginasi, satu segmen usus masuk ke segmen usus yang lain. Bayi yang mengalami ileus perutnya terlihat membesar. Perut yang membesar itu tidak boleh ditekan. Kalau ditekan maka dapat ter&adi per%orasi, sehingga timbul perdarahan intraabdominal. )ntuk mengatasi perut yang kembung karena obstruksi ini dapat diberikan *97 3nasogastric tube4. leus dapat menimbulkan halhal sebagai berikut: ena ter&epit sehingga dapat muncul seperti kaput medusa
pada dinding abdomen. $rteri ter&epit sehingga timbul lukaluka pada perut, terlihat
merahmerah. 7api harus diingat bah-a merahmerah ini muncul &uga pada asidosis. leus ada dua macam, yaitu : 1.
leus mekanik leus ini terasa sakit sekali karena ususnya buntu. Kebuntuan ini bisa ter&adi akibat 'ol'ulus, in'aginasi, maupun pada hernia dan atresia ani.
".
leus %ungsional Penderitanya masih bisa akti% bergerak. Kata Bapaknya malah masih bisa main bola. Pada ileus %ungsional ini ususnya masih terbuka 3belum buntu4 -alaupun mengalami penyempitan. Pasien masih bisa buang air meskipun sangat &arang. 2isalnya 1" kali sehari.
Sesudah sampai sini Pak (ochadi terus ngeliatin slideslide. Penyakitpenyakit yang ditun&ukkan di slide nanti bakalan kita bahas di belakang.
Pengertian Bedah anak adalah ilmu bedah pada neonatus, bayi, anak, sebelum dan setelah lahir sampai dengan adolesen, diutamakan penyakit kongenital. 2engapa perlu bela&ar bedah anak;
$nak bukan merupakan manusia de-asa dalam ukuran mini.
".
$nak mempunyai permasalahan sendiri baik %isik maupun psikis
!.
Diutamakan kelainan kongenital
=aktor %isik pada anak 1.
Pembelahan sel
2
Pada orang de-asa pembelahan sel berguna untuk penyembuhan luka dan reproduksi, sedang pada anak pembelahan sel berguna untuk pertumbuhan dan perkembangan. ".
Penyembuhan luka Pada anak penyembuhan ter&adi lebih cepat karena banyak ter&adi pembelahan sel. $kan tetapi sistem pertahanan pada anak masih &elek karena åan lim%oid belum berkembang sempurna.
!.
komplikasi pembedahan Pada anak kemungkinan ter&adinya komplikasi pembedahan lebih besar karena struktur anatominya belum sempurna.
#.
Ketahanan terhadap in%eksi $nak lebih rentan terhadap in%eksi karena anak sedang berada pada masa transisi dari dependent 3intrauterin4 men&adi independent 3ekstrauterin4 sehingga harus beradaptasi.
.
Penanganan pembedahan Penanganan bedah anak harus berhatihati, insisi seminimal mungkin agar trauma sekecilkecilnya.
=aktor psikologis 1.
>ubungan dokter pasien a.
Kesulitan dalam pembuatan anamnesis
b.
Perlu bantuan orang lain
c.
Perlu penerangan mengenai penyakit, pera-atan, terapi dan prognosis.
".
2asalah memondokkan pasien a. >anya bila perlu sa&a b. 7erpisahnya dengan orang tua c. 7erpisahnya dengan kebiasaan lingkungan d. Pemberian instruksi harus &elas e. Kehidupan lingkungan yang baru %.
?aktu mondok &angan lamalama
Keberhasilan / Kegagalan penanganan $.
Keberhasilan ang disebut keberhasilan adalah apabila operasi berhasil baik, dan pasca operasi pasien tetap setia melakukan %ollo- up. adi -alaupun operasinya sukses, namun setelah itu pasien gak pernah %olloup lagi, tetap dianggap gagal.
B.
Kegagalan ang disebut kegagalan adalah apabila operasi berhasil baik, namun pasca operasi pasien &atuh dalam trauma psikis.
Saat penanganan penyakit yang baik 7ergantung atas: 1.
(esiko penyakit / kelainan 2isalnya pada hidrocephalus, hidroureter, palatoshisis, hipospadia. Pada hipospadia pasien tidak boleh disirkumsisi. Karena kulit preputiumnya dapat digunakan untuk rekonstruksi uretra pada operasi uretroplasty.
".
(esiko operasi (esiko operasi dulu dengan sekarang berbeda, karena sekarang teknologi pembedahan dan teknik anestesi lebih ma&u, pengetahuan pre dan post operasi lebih baik, kema&uan pera-atan intensi% lebih berkembang, &adi resiko operasi lebih kecil. 3
Pada neonatus perlu adanya pertimbangan resiko operasi kecuali pada keadaaan darurat seperti hernia dia%ragmatika, eso%agus atresi, dan intestinal atresi. !.
$spek teknik operasi +ontohnya pada hischprung 3suatu atresia letak tinggi4 penganganannya dengan colostomi. 7u&uannya adalah untuk li%e sa'ing dulu, baru kemudian dilakukan operasi de%initi%. Colostomi: membuat lubang pada colon. Colotomi: membuka colon dengan mengambil benda asing pada lumen colon. Colektomi: mengambil / membuang colon.
#.
Kemungkinan sembuh spontan 3regresi4 2isalnya pada hernia umbilikalis, hidrokel, hemangioma. Pada hidrokel, diobati dulu sampai 5 bulan, kalau lebih dari 5 bulan belum sembuh maka diru&uk ke bedah. Pada hernia umbilikalis dapat ditangani dulu dengan menekan hernia menggunakan koin, cara tersebut bisa berhasil bila diameter umbilikalis tidak lebih dari " cm. Pada hemangioma, diterapi dulu dengan kortikosteroid agar regresi karena kortikosteroid membentuk åan %ibrotisasi. >emangioma sampai umur tahun masih bisa regresi, bila sudah pemulihan hanya bisa dengan operasi.
.
$spek psikologis: a. ang berhubungan dengan umur pasien: sampai umur 5 bulan hanya operasi yang perluperlu sa&a. b. Pada umur "# tahun mudah ter&adi trauma karena pada usia tersebut anak sangat akti% 3&adi, kalo mau mengoperasi anak di usia tersebut lebih baik dianestesi umum. Pada usia @ # tahun, anak sudah mulai mudah didekati, terutama bila dokter dan pera-at serta lingkungan mendukung.
Saat operasi e%ekti% 3berdasarkan umur4: 1.
+ranio stenosis
" bulan
11.
7orticolis
" tahun
".
2eningocel
!5 bulan
1".
>ernia
# tahun
!.
Aabioskisis
! bulan
#.
>ernia inguinalis
! bulan
.
Blader e8trophy
1" bulan
5.
>irschprung
!5 bulan
1#.
Phymosis
" tahun
.
$tresia ani / recti
51" bulan
1.
>ipospadia
"# tahun
C.
Polydactili
!5 bulan
15.
>idrocele
101" tahun
.
Palatoskisis
1! tahun
1.
Sindactily
" tahun
10.
Kista
# tahun
1C.
E8ostosis
1.
>emangioma
/
=istula
brachialis
umbilicalis 1!.
+riptorchismus / )D7
" tahun ! tahun ! tahun
(espiratory Distress Syndrome 3(DS4 Secara anatomis organ respirasi bayi berbeda dengan orang de-asa. $da bebarapa si%at pada sistem respirasi bayi yang menyebabkannya lebih mudah kena (DS. Si%atsi%at itu adalah : 1.
Diameter traktus respiratorius sempit.
".
+osta yang horiFontal
!.
(uang thora8 yang lebih kecil dan sempit
#.
$kibat hal tersebut diatas maka ter&adi perna%asan abdominal.
.
Kebutuhan oksigen 0G lebih tinggi dibanding de-asa.
7andatanda (DS:
7achypnea 3kecepatan perna%asan meningkat4
+yanosis 3tubuh ber-arna kebiruan akibat kurang oksigen4
4
Dyspnea 3sulit berna%as, ter&adi pada hyalin membrane diseaseH aspirasiH asphy8ia4
Pertolongan pertama: 1. Di luar rumah sakit: mouth to mouth / mouth to nose Pada bayi seringkali tidak memungkinkan/sulit untuk dilakukan mouth to mouth. Pada kondisi seperti ini dilakukan mouth to nose. ". Di dalam rumah sakit: intubasi, na%as buatan, tracheostomi.
Kausa +hirurgis 3sebabsebab dilakukan pembedahan4 1.
Choanal atresia posterior >ubungan ca'um nasi bagian belakang dengan naso%aring terputus baik unilateral maupun bilateral. *eonatus mutlak berna%as le-at hidung, &adi apabila ter&adi atresia koana, maka dapat ter&adi as%iksia.
Kausa: karena nares posterior tertutup oleh tulang / kartilago / membran mukosa 3"0G4. 7reatment: dengan oral tube atau dot.
Pierre Robin syndrome 2erupakan kelainan yang tediri atas kombinasi palatoskisis dan hipoplasi mandibula. Pada keadaan ini dapat ter&adi obstruksi &alan na%as karena lidah yang &atuh ke belakang. Kadang pada sindroma ini disertai &uga de%ek pada mata.
9e&ala: dapat ter&adi gangguan respirasi serius, stridor, tachypnea, dyspnea dan cyanosis. >atihati dalam pemberian minum karena dapat menyebabkan keselak dan aspirasi sehingga as%iksi.
Penanganan a. Penderita ditelungkupkan b. Dipasang naso gastric tube c. Dipasang small dental plate d. Koreksi celah palatum 3palatoplasty4
3.
Pleuro-Peritoneal diafragma hernia
nsidensi: 1 : !000 kelahiran Kausa: gagalnya pertumbuhan dia%ragma pada embrio C10 minggu. Aokalisasi de%ek Aokasi de%ek yang baisanya ter&adi:
Posterolateral 3trigonum Bochdalek4
Dia%ragma bagian kanan
Bagian hiatal
Bagian sternocostal
Kematian ter&adi sebanyak 0G sebelum sampai ke rumah sakit karena bayi lahir akan menelan udara. )dara yang tertelan ini menyebabakan organ dalam abdomen seperti lambung dan usus menggembung karena terisi udara. $kibatnya isi abdomen akan mendesak paru melaui lokasi hernia tadi. Paru men&adi kolaps. Selain itu mediastinum dan cor &uga ikut terdesak ke pihak lain. 2ediastinum dan kor ini &uga ikut mendesak pulmo. $kibatnya pasien biasa meninggal mendadak.
Penun&ang ter&adinya kematian: 1. neonatal as%iksia, ". aspirasi, !. prematuritas.
5
Klinis: bayi lahir, keadaannya cepat memburuk karena gangguan respirasi, dyspnea dan sianosis. Pada pemeriksaan %isik thora8 didapatkan suara na%as negati% tetapi suara usus positi%. Dada tampak berbentuk segitiga 3seperti dada burng dara4.
Diagnosis : ditentukan dengan radiologis 7reatment: 1. Pasang *97 3nasogastric tube4, isapisap per menit. ". Ditolong dengan perna%asan buatan 3tidak boleh dengan mask4 !. 7ekanan perna%asan secukupnya #. Bila ditemukan pneumothora8 dipungsi
7indakan operati% segera / emergency: 1. 7horacal approach Pada thoracal approach, dinding dada dibuka. 7erus ngapain; Boleh nggak misalnya untuk mengatasi kolaps paru kita pompa a&a udara kedalam paruparunya supaya mengembang; 7ernyata tidak boleh. Kalau kita pompa udara ke dalam paru maka parunya bisa meledak. 7rus caranya gimana dong. adi begini, setelah dinding dada dibuka, kita dorong dulu isi abdomen tadi masuk lagi ke rongga abdomen. 7erus paruparunya kita sedot dari samping. 2aksudnya untuk memberi tekanan negati% disekeliling paru sehingga paru perlahanlahan mengembang. ". $bdominal approach Sebenarnya prinsipnya sama, hanya kalu disini yang dibuka dinding abdomnennya, trus isi rongga abdomen ditarik masuk ke abdomen.
Prognosis:
Sur'i'al ratenya 0G
7ingginya mortalitas oleh karena mal%ormasi lain yang ter&adi secara bersamaan dengan Pleuro Peritoneal dia%ragma hernia 3misal: cardiac de%ect, hipoplasi paru, prematuritas4
$danya penundaan operasi darurat oleh karena kelambatan penegakkan diagnosis &uga menyebabkan tingginya mortalitas.
4.
Eventerasio diafragma 2erupakan keadaan dimana ter&adi ele'asi abmormal sebagian / seluruh hemidia%ragma pada bayi baru lahir.
Kausa: 1. $kibat kegagalan pertumbuhan otot dia%ragma. ". Paralisis n. phrenicus akibat trauma kelahiran 3Erb Deuchene Syndrome4 bersama paralisis / parese ple8us brachialis. Seperti yang sudah kita ketahui, ner'us phrenicus ber%ungsi untuk menginer'asi dia%ragma. Kalau ner'us ini rusak maka dia%ragma akan mengalami paralisis. Pada kasus yang berat ter&adi respirasi paradoksal, sedang pada kasus yang ringan ter&adi kesulitan minum dan makan serta tachypnea.
Diagnosis: ditegakkan dengan radiologis. 7reatment:
.
Perbaikan, keadaan umum.
Plikasi dia%ragma 3pembuatan lipatan pada dia%ragma4
Sering sulit menentukan tindakan operati% / konser'ati% terutama pada kasus ringan.
Esofagus atresi aitu keadaan dimana tidak ada kesinambungan eso%agus secara kongenital. Dengan kata lain eso%agus atresi adalah ter&adinya sumbatan,atau tidak terbentuknya lubang pada eso%agus.
nsidensi: 1 : !000 kelahiran
6
Kausa: de%ek pemisahan septum antara trachea dengan eso%agus 3minggu #5 kehidupan &anin4, 0G kasus dengan tracheoeso%agus %istula. adi gini nih. 7rachea dan eso%agus itu kan asalnya dari di'ertikulum 'entral pada %oregut. *ah setelah le-at minggu ketiga kehamilan, akan terbentuk septum yang memisahkan %oregut ini men&adi trachea dan eso%agus. $pabila proses ini terganggu maka dapat ter&adi tracheooesophageal %istula ataupun atresia eso%agus. 7api biasanya yang ter&adi adalah duaduanya sekaligus. adi atresia eso%agus itua ada dua. Pertama yang disertai dengan %istula tracheoeso%ageal 3CG4. ang kedua adalah yang tidak disertai %istula tracheoeso%ageal, tapi yang ini insidensinya cuma CG.
Klinis:
$danya >idramnion pada ibu. >al ini dapat diketahui dari dari hasil anamnesis. >idramnion/polyhidramnion pada ibu saat hamil dalam kasus ini ter&adi karena &anin tidak dapat menelan dan mengabsorbsi cairan amnion 3sebab terdapat eso%agus atresi4. $kibatnya cairan amnion ibu menumpuk.
>ipersali'asi pada bayi Sali'a yang dihasilkan tidak bisa masuk kelambung karena buntunya eso%agus. $kibatnya sali'a ini akan mengalami re%luks, masuk lagi ke ca'um oris. 7er&adi hipersali'asi.
$spirasi laringotrachealis
Dengan adanya %istula tracheoeso%agus membuat persoalan men&adi serius karena bila bayi menangis, ada kekuatan ekspirasi mela-an penutupan glotis, akibatnya ter&adi kenaikan tekanan intratracheal sehingga udara akan menu&u gaster 3kembung4. 7ekanan intragastric sangat meninggi, sehingga pada saat berhenti menangis akan ter&adi re%luks ke paru sehingga ter&adi dyspnea, batuk dan sianosis. Sianosis &uga dapt ter&adi pada saat bayi diberi makan. Prinsipnya adalah pada atresia eso%agus ini ter&adi tracheoeso%ageal %istul. $kibatnya &alan mkanan yang harusnya le-at eso%agus karena eso%agusnya tersumbat, &adi masuk ke trakea. $kibatnya kalau makanan terlalu banyak dan padat, dapat ter&adi sumbatan trakea, dan timbul sianosis.
7reatment:
Pasien ditelungkupkan dengan kepala lebih rendah.
Pasang *97 halus, isap Ipelanpelan per menit.
Penderita segera dikirim ke rumah sakit yang %asilitasnya lengkap.
Diagnosis:
(adiologis dengan kateter radioopaue.
$danya udara gaster, bukti adanya tracheoesophageal %istula
7erapi:
Perbaikan keadaan umum
Aigasi sa&a
Aigasi end to end anastomosis
nterposisi kolon / gaster
Prognosis:
Prognosis tergantung indi'idual kasus, kelainan $B 0G sur'i'e.
Bila disertai ddengan mal%ormasi lain maka prognosisnya kurang menyenangkan.
Pada prematur, biasanya bersamaan dengan adanya komplikasi lain seperti (DS dan perdarahan intracranial.
!.
"obar pneumonia kongenitalis
Kausa: cepat berkembangnya satu / lebih lobus paru.
7
Klinis: 1. ika perkembanga salah satu lobus paru terlalu cepat dapat ter&adi (DS karena penekanan pada lobus paru yang lain. ". 7achypnea, dyspnea, dan sianosis. !. Bayi lahir cepat men&adi ga-at. #. Pada auskultasi, suara na%as terbatas. . Pada perkusi, paru hipersonor.
Diagnosis: pada J %oto tampak distensi masi% dari paru 3a-as Bedakan dengan tension pneumothora84.
Aokasi:
Pada pulmo sinister lobus superior
Pada pulmo de8ter lobus medius
Pada pulmo de8ter lobus superior
Etiologi: 0G belum &elas, sedang sisanya pada pemeriksaan patologi anatomi terlihat adanya gangguan anatomis dinding bronchus. 9angguan tersebut bisa berupa adanya displasi kartilago ataupun lipatan membran mukosa.
7erapi: lobektomi.
9e&ala obstruksi saluran cerna: 1. #akit
: penderita akan merasa sakit karena ada peregangan yang berlebihan pada daerah proksimal obstruksi.
". $bstipasi
: penderita tidak bisa buang air besar dan %latus.
!. %embung
: dinding perut lebih tinggi daripada garis 8ypopubic 3garis yang menghubungkan processus 8ypoideus dengan simpisis pubis4.
#. &untah
: &ika bayi yang baru lahir muntahmuntah terus, maka hanya ada ! kemungkinan pen&elasannya, yaitu: hemoragi intrakranial, infeksi berat, dan obstruksi usus.
. 'bdominal sign : dapat di&umpai dengan inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi, rectal toucher 3colok dubur4. Disingkat S
Pemeriksaan %isik diagnostik nspeksi Pada inspeksi akan terlihat gambaran perut kembung, tampak gambaran usus 3 darm contour 4 dan tampak &uga gerakan usus yang berlebihan 3darm steifung4.
Palpasi Pada palpasi dapat teraba perut kembung dan tegang serta sakit ketika disentuh. 2asa dapat terlihat, dapat pula tidak. Kadang dapat ditemuakn pula adanya masa abnormal sebagai contoh misalnya pada kasus in'aginasi akan teraba adanya masa di area subcosta 3sosis sign4.
Perkusi Pada perkusi biasanya didapatkan suara tympani.
$uskultasi 8
Pada auskultasi didapatkan suara hipoperistaltik pada daerah distal obstruksi dan hiperperistaltik di daerah proksimal obstruksi. Pada obstruksi terdapat metalic sound dan murmuric sound .
(ectal toucher Pada rectal toucher akan terasa cengkraman rektum yang kuat. Perlu diingat bah-a pada bayi rectal touche tidak boleh langsung dilakukan. Sebelumnya harus diberi pelicin dulu 3biasanya &elly4. Karena kalau tidak bayi bisa mati karena shock akibat rasa sakit hebat yang muncul.
2acammacam penyakit obstruksi Sebelum membahas macammacam obstruksi usus, kita harus tahu dulu macammacam obstruksi usus. Berdasar letaknya, obstruksi usus dibagi men&adi beberapa macam. $da yang membagi men&adi tiga macam, yaitu obstruksi usus letak tinggi, letak sedang, dan letak rendah. *amun sebagian besar re%erensi membagi men&adi dua sa&a. aitu obstruksi usus letak tinggi bila obstruksinya terletak mulai dari pertengahan ileum ke proksimal, dan obstruksi letak rendah bila obstruksinya terletak mulai dari pertengahan ileum ke distal.
".
!.
1.
>ipertro%i pilorus nsidensi: 1 : 00 kelahiran hidup. Ke&adiannya progresi%. Kausanya tidak diketahui. Perbandingan penderita lakilaki dan perempuan adalah #:1. $nak dari ibu yang menderita hipertro%i pilorus kemungkinan terkena &uga # kali lebih besar. >ipertro%i pilorus merupakan kelainan yang ter&adi pada otot pilorus yang mengalami hipertro%i pada lapisan sirkulernya, terbatas pada lingkaran pilorus dan &arang berlan&ut ke otot gaster.
Diagnosis:
mulamula bayi dapat minum seperti biasa
kemudian mendadak muntahmuntah yang ter&adi berulang dengan muntah yang menyemprot 3muntah proyektil4. 2untahan berupa makanan dan minuman yang belum dicerna serta sering disertai dengan darah, yang ter&adi karena pecahnya kapiler pada mukosa gaster yang disebabkan adanya gastritis. Sehabis muntah, bayi kelihatan masih lapar / haus, yang tampak dari tingkah bayi
yang menghisaphisap ibu &ari dengan rakus. Pada inspeksi dapat terlihat gelombang peristaltik dari kiri ke kanan di daerah
subcostal.
Pada perkusi dapat ditemukan adanya distensi pada gaster
pada palpasi dapat teraba adanya massa sebesar bi&i salak di daerah epigastrum.
9
Pato%isiologi: meskipun diagnosis hipertro%i pilorus dapat dibuat pada hari ke 1 setelah lahir, tetapi
mani%estasi ge&ala baru terlihat &elas setelah berumur ! minggu. Bayi dengan kelainan ini &arang hidup mencapai ! bulan bila tidak diterapi
Pemeriksaan %isik: bila pada pemeriksaan %isik ditemukan massa di perut kanan atas di ba-ah arcus costarum sebesar u&ung &ari telun&uk, berbatas tegas, konsistensi kenyal padat, diagnosis dapat ditegakkan mendekati 100G, tetapi bila masih diragukan dapat ditun&ang dengan pemeriksaan radiologik.
(adiologi: pada pemeriksaan <2D 3teknik radiologi dengan memakai kontras untuk melihat eso%agus, lambung, dan duodenum4 dapat terlihat adanya string sign ()*.
7erapi:
Piloromiotomi cara Fredet-Romstedt ,
koreksi dehidrasi dan elektrolit,
koreksi alkalosis,
nasogastric tube 3*974.
".
Duodenal atresia dan Stenosis 'tresia duodenum adalah keadaan dimana tidak ada lumen pada duodenum. Sedangkan stenosis
adalah keadaan dimana lumen usus sangat kecil sehingga hanya bisa dile-ati oleh sedikit makanan.
nsidensi: 1 : 00010000, "!0 G bersamaan dengan Do-nLs syndrome 3mongolism atau trisomi "14. Pato%isiologi: dapat disebabkan kegagalan proses rekanalisasi atau 'akuolisasi selama periode
embrio. Kelainan ini biasa ter&adi bersamaan dengan annular pankreas 31/! tengah4.
Diagnosis:
adanya polyhidramnion pada saat kehamilan,
a-as kalau bayi mempunyai kelainan 2ongolism,
bayi muntah dengan -arna hi&au bilus 3kalau hanya stenosis sa&a, bila diberi minum glukosa tidak ter&adi muntah4, keadaan abdomen scaphoid .
(adiologi abdomen:
terdapat gambaran doble bubble 3gelembung gaster dan gelembung duodenum4,
Pada pemeriksaan Barium enema dapt terlihat penyempitan duodenum. Pemeriksaan ini dilakukan untuk menyingkirkan adanya kemungkinan malrotasi..
7erapi:
koreksi dehidrasi,
kalau perlu lakukan gastrotomi 3membuat lubang permanen pada lambung4,
koreksi dapat ditunggu "! minggu sambil dilihat adanya kelainan yang ter&adi bersamaan,
!.
koreksi bedah dengan cara duodenoduodenostomy / duodenoyeyunostomy .
2econeum ileus &e+oneum ileus merupakan obstruksi pada mekonium yang disebabkan oleh mekonium yang lengket
dan kental sehingga tidak dapat dipasase dari usus oleh peristaltis normal. Penyakit ini merupakan
10
mani%estasi neonatal penyakit %ibrokistik pankreas herediter yang lebih sering ter&adi pada masa kanakkanak dengan ge&alage&ala steatorea dan penyakit respirasi rekuren.
nsidensi: selalu ter&adi bersamaan dengan penyakit cystic %ibrosis pankreas. Patogenesis: pada penyakit cystic %ibrosis, pankreas menghasilkan enFim yang tidak normal dan mensekresi mukus kental 3viscid mucus4. $kibat dari de%ek enFim pankreas dan bertambahnya se-aktu mekonium di susu maka meconeum men&adi berbentuk padat dan MpliketL 3dehidrasi4. Pasien dapat mengalami dehidrasi karena cairan tubuhnya banyak tersedot untuk melunakkan mekonium. Karena meconeum padat, maka gerakan peristaltik yang normal tidak dapat memasase meconeum itu.
Diagnosis: perlu diperhatikan si%at keturunan, kelainan ini akan menampilkan ge&ala obstruksi rendah dimana kembung adalah ge&ala yang menon&ol.
Pemeriksaan %isik: bayi lahir dengan distensi abdomen dan teraba massa pada kuadran kanan ba-ah
abdomen pada pemeriksaan rectal toucher terasa +olon unused 3kolonnya kolaps /
mencengkram4.
Pemeriksaan radiologis: a. Pada %oto polos abdomen ! posisi terlihat adanya pelebaran lumen usus halus 3 distensi usus halus*, gambaran soap bubble 3busa sabun4, gambaran massa %eses padat 3 ground glass4 dan
beberapa gambaran air fluid level sebagai tanda ileus. 7anda diatas dapat terlihat pada regio iliaca de8tra. 7andatanda: distensi, dispersi udara, air %luid le'el. b. Pada colon inloop terlihat gambaran mi+ro+olon karena colonnya kolaps.
7erapi: dapat dengan pembedahan dan non pembedahan, yaitu: a. 7erapi non pembedahan: sampai dengan tahun 15C terapinya dilakukan dengan dekompresi obstruksi usus dan pemberian lavemen 3pencahar4 dengan gastrogra%in. ,astrografin adalah cairan hiperosmolar radioopak yang larut dalam air dan mempunyai kemampuan menarik air masuk meconeum. +ara terapi dengan gastrogra%in adalah sebagai berikut: pasang kateter no.151C per anus masukkan gastrogra%in dengan spuit belum berhasi diulang tiap #5 &am
dimonitor dengan %luoroscopy kalau
sampai
# kali gagal perlu dilakukan laparotomi.
7etapi terapi non bedah ini sudah mulai ditinggalkan karena e%ek dehidrasi yang ditimbulkan teknik ini cukup berbahaya bagi sang anak terutama &ika sang anak mempunyai komplikasi lain seperti 'ol'ulus, nekrosis, per%orasi maupun peritonitis. b. 7erapi bedah: reseksi dan anastomosis usus to end, &ika dalam tindakan anastomosis tadi ada keadaan darurat pada sang bayi untuk sementara diker&akan ileostomi baik secara bishopkoop. Santuli maupun Mikulics, irigasi le-at enterostomi di sebelah distal sumbatan.
#.
$tresia $ni / mper%orate $ni 'tresia omperforate adalah keadaan dimana tidak terbentuk anus.
nsidensi: Sering ter&adi, 1: !000 kelahiran. Pato%isiologi: kelainan ini ter&adi karena kegagalan pembentukan septum urorectal secara komplit. Berdasarkan letaknya ada tiga macam, yaitu:
11
a. 7inggi, bila rectum berakhir di atas m. le'ator ani b. ntermediet, bila rectum terletak pada m. le'ator ani c. (endah, bila rectum berakhir di ba-ah m. le'ator ani. $tresia ani pada -anita, 0G ter&adi dengan %istula ke 'agina maupun ke perineum 3%istula recto'agina dan %istula recto'estibular4. Pada lakilaki, umumnya yang ter&adi adalah atresia ani letak tingi 3rectum berakhir di atas m. le'ator ani4, bila ada %istula akan menun&uk ke arah traktus urinarius seperti 'esica urinaria maupun prostat 3%istula recto'esicalis4, sedang yang letak rendah biasanya ada %istula ke uretra 3%istula rectouretralis4. Patologis kelainan ini adalah karena adanya obstruksi usus dan %istula.
Diagnosis:
bayi cepat kembung antara #C &am setelah lahir,
tidak diketemukan adanya anus, dengan ada atau tidak adanya %istula. Bila ada %istula pada perineum 3yang diketahui dengan diketemukannya meconeum di perineum4 menun&ukkan bah-a atresia yang ter&adi adalah atresia letak rendah.
Pemeriksaan radiologis: a. =oto abdomen setelah 1C"# &am setelah lahir, &angan sampai kurang -aktunya,karena &ika kurang, usus bayi belum cukup berisi udara sehingga diagnosisnya nanti bisa kabur. =oto ini dilakukan dengan teknik Wangenstein Reis 3%oto diambil dengan posisi bayi kedua kakinya dipegang dan posisi badannya 'ertikal dengan kepala di ba-ah4 atau knee chest point 3posisi su&ud4. Kedua posisi ini dimaksudkan agar udara dalam usus bisa berkumpul di daerah paling distal 3tempat buntu4. b. Bila ter&adi %istula lakukan %istulogra%i.
Penatalaksanaan: a. Di puskesmas, lakukan dulu trias stabilisasi dan lakukan dekompresi dengan *97 3naso gastric tube4. b. Aakukan kolostomi pada atresia letak tinggi dan intermediet terlebih dahulu, baru kemudian lakukan operasi de%initi% dengan P#'RP 3postero sagital anorectoplastik4 setelah bayi berumur 5 bulan. c. Pada atresia ani letak rendah dapat langsung diker&akan perianal anoplasty tapi sebelum operasi ini diker&akan dilakukan terlebih dahulu tes provokasi dengan stimulator otot untuk dapat mengidenti%ikasi batas otot sphincter ani e8ternus. d. ika terdapat %istula lakukan cut back incision. >asil yang diharapkan: normal bo-el kontrol dan continence 3B$B yang kontinyu tiap hari tanpa obat4.
.
>irschprung 32egakolon Kongenital4 nsidensi: 1 : 100010000 3di )S$ 1 : !0004, G ada hubungannya dengan keturunan. Pato%isiologi: tidak adanya ple8us syara% parasimpatis pleksus myenterikus auerbach ataupun ple8us meisner. C0 G ter&adi di rectosigmoid dan 11 G di seluruh kolon, gangguan iner'asi parasimpatis akan menyebabkan kegagalan peristaltik sehingga akan ter&adi obstruksi.
Diagnosis: a. Berat badan bayi lahir normal. b. $danya ge&ala kronis konstipasi. c. Pengeluaran meconeum terlambat 3@ " 8 "# &am4.
12
d. Sering kembung, diare, muntah, panas. e. 7umbuh kembang anak diba-ah normal. %.
Pada pemeriksaan colok dubur: nyemprot, kembung cepat hilang.
Pemeriksaan %isik: a. nspeksi
: keadaan umum lemah, perut kembung.
b. Palpasi
: lunak sampai tegang.
c.
: lemah &arang
$uskultasi
d. Perkusi
: timpani
e. Pemeriksaan colok dubur : daerah sempit sampai longgar.
Pemeriksaan radiologis: a. =oto polos abdomen tampak udara di kolon dan kolon terlihat seperti membesar. 9ambaran ini disebut inverted 3) tapal kuda4. Dapat terlihat adanya udara bebas pada ca'um peritonii &ika ter&adi per%orasi. Dapat &uga terlihat cairan bebas 3ascites4. b. Dengan Barium inloop terlihat adanya daerah transisi 3distal daerah sempit, pro8imal longgar4. Daerah transisi ini penting diketahui karena kolostomi dibuat pada tempat ini.
Pemeriksaan patologi: a. Biopsi usus tidak ditemukan adanya ganglion parasimpatis. b. Pada segmen aganglionik didapati hiperto%i serabut sara% dan adanya kenaikan kadar asetil kolin esterase.
Penatalaksanaan: a. 2emperbaiki keadaan umum dengan terapi konser'ati% 3trias stabilitas: air dan elektrolit, asam basa, dan suhu4. b. Pemeriksaan barium inloop c. Bila ada per%orasi segera lakukan laparotomi. Aaparotomi adalah pembedahan perut, yaitu membuka dinding perut dengan operasi. Aaparotomi dilakukan " tahap. 7ahap pertama adalah colostomy yang bertu&uan untuk live saving. Baru setelah bayi berat 10 kg 35 bulan4 dapat dilakukan operasi tahap kedua berupa operasi de%initi% dengan mereseksi bagian aganglioner yang dapat menggunakan teknik pull through. Beberapa prosedur pull through yang serign dipakai adalah prosedur (ehbein, Duhamel, Soa'e, dan S-enson. +olostomy &uga dimaksudkan untuk mengecilkan kolon yang dilatasi sehingga ketika prosedur pull through diker&akan akan lebih mudah.
5.
n'aginasi / ntussusceptio /nvaginasi adalah suatu keadaan dimana bagian oral 3pro8imal4 usus menerobos masuk ke dalam
rongga bagian anal 3distal4. $da beberapa &enis tergantung lokasinya: a. Enterica
: usus halus masuk ke dalam usus halus.
b. Enterocolica : ileum masuk ke dalam coecum atau colon, &enis ini paling sering ditemukan. c.
+olica
: usus besar masuk ke dalam usus besar.
d. Prolapsus ani : rectum keluar melalui anus.
nsidensi: a. Kebanyakan pada umur !"C bulan pertama 3puncaknya umur 5 bulan4. b. Kausa hampir 0 G idiopatik. 10 G ada kelainan anatomis yang biasanya ter&adi pada anak yang lebih tua disebabkan oleh tumor seperti lim%oma, polip, hemangioma dan di'erticulum meckel. c. 7erkadang ter&adikarena kesalahan dokter dengan memberikan antispasmolitik pada diare non spesi%ik pada diare.
Pato%isiologi:
13
ntussusceptio 0G idiopatik, diduga karena hipertro%i åan lim%oid 3plaue peyer4 akibat in%eksi 'irus 3lim%adenitis 'irus4 yang biasanya mengikuti suatu gastroenteritis atau in%eksi saluran na%as. ntussusceptio menyebabkan pembengkakan bagian intussus+eptum 3bagian dalam4 sedang bagian yang melingkari disebut intussus+ipiens. 7er&adi edema intestinal dan obstruksi aliran 'ena yang mengakibatkan ter&adinya obstruksi intestinal, perdarahan dan in%ark bila tidak segera diatasi.
Diagnosis: a. $nak mendadak kesakitan episodik, pucat, menangis dengan mengangkat kaki, muntah %rekuen dan muntahan ber-arna hi&au. b. De%ekasi dengan lendir dan darah. c. 7anda obstruksi mekanis 3N4.
Pemeriksaan %isik: a. 7eraba massa tumor abdomen yang ter&adinya spontan. b. *yeri tekan 3N4. c.
Dancen sign 3N4. 0an+en sign adalah sensasi kekosongan pada kuadran kanan ba-ah karena masuknya caecum pada coloc ascendens.
d. Pada colok dubur dapat ditemukan adanya pseudoportio 3sensasi seperti portio 'aginalis4. >al ini disebabkan in'aginasi usus yang sudah lama. Selain itu dapat &uga teraba adanya lendir dan darah.
Pemeriksaan radiologis: a. =oto abdomen pada ! posisi menun&ukkan tanda obstruksi ()*. b. +olon inloop dengan Barium untuk melihat letak in'aginasi. c. 7anda obstruksi adalah: distensi abdomen, air-fluid level, hering bone 3gambaran seperti tulang ikan hering yang merupakan gambaran plica circularis usus4.
Penatalaksanaan: a. Stabilisasi keadaan umum, &ika ada asidosis 3yang ditandai dengan adanya bercakbercak kemerahan di kulit4 berikan bicnat dan in%us dengan cairan elektrolit karena cairan elektrolit susunannya mirip dengan plasma. b. Pada stadium dini dilakukan terapi reduksi dengan colon inloop dimasukkan Barium atau udara bertekanan. c. ika operasi tidak berhasil, lakukan laparotomi darurat kemudian lakukan milking 3diperas4 &ika in'aginasinya masih ringan, tapi pada in'aginasi berat atau kalau milking tidak berhasil, maka terpaksa dilakukan reseksi dan anastomosis end to end . *ah setelah membahas in'aginasi Pak (ochadi terus nanyain ginmana caranya membedakan in'aginasi dengan 2egacolon. 9ampang a&a, kalau pada pasien yang in'aginasi , ter&adi ileus obstrukti%, sehingga pasien sangat kesakitan,biasanya nangis terus. Sedangkan pada megacolon pasiennya gak nangis, malah masih bisa action -aktu di%oto.
Keganasan pada $nak 1.
7eratoma Sacrococcygeal
2erupakan massa tumor yang terletak dekat anus dan sacrum.
7umor terdiri dari ! deri'ate lapisan germinal: ekto, meso, dan entoderm.
7erletak pada garis tengah sehingga &angan salah dengan atheroma.
Sering timbul pada O 1 tahun.
Sering timbul ge&ala ileus &ika tumor membesar ke depan.
14
Bisa &uga terdapat di regio retroperitoneal, cer'ical, intrakranial 3Pada de-asa terletak
pada o'arium, testis dan mediastinum4.
nsidensi: 1 : #000 H lakilaki : perempuan ! : 1 7andatanda:
massa tertutup kulit normal.
7eratoma terdiri massa cystis, multilokuler, ada bagian yang solid, berkapsula baik. sinya rambut, kartilago, tulang, lemak, lengan, gigi, usus, dll. aringan yang bermacammacam ini menun&ukkan bah-a degenerasinya 3di%erensiasi4 baik.
ika degenerasi &elek maka termasuk ganas.
)kurannya 1 cm sampai sebesar kepala, perluasan ke depan sacrum, ke peritoneal, ke belakang coccygea. 2alignitas berhubungan dengan umur 3yang ter&adi / di ekterpasi @ ! bulan akan
berkembang secara progresi%
maligna4.
Khusus yang meluas ke sacral, akan mendesak 'esica urinaria, anus dan rektum ke
depan. $kibatnya ter&adi hidrone%rosis, konstipasi, oedem e8tremitas in%erior.
Pemeriksaan radiologis: #0G dengan
kalsifikasi.
Di%erensial diagnosisnya: lipoma cauda euina, myelomeningocel anterior 3sacralis4, spina bi%ida, bone de%ect sacrum dan ditandai dengan masa akan tegang saat menangis.
".
?ilms tumor
2emberikan gambaran massa di abdomen.
2erupakan tumor gans gin&al setelah neuroblasoma.
7erdiri atas berbagai bentuk åan 3glandula, kartilago, otot, lemak4.
G ter&adi bilateral,
G terdiagnosis pada umur 1, tahun.
C0G terdiagnosis setelah in%itrasi.
!0G terdiagnosis setelah metastase ke lim%onodi.
0G terdiagnosis metastase ke paru.
arang metastase ke tulang, hal ini yang membedakan dengan neuroblastoma.
Pemeriksaan %isik: a. 0G teraba massa di abdomen. b. 2enon&ol ke 'entrolateral. c. Suatu massa yang padat dan kenyal. d. *yeri telan 34. e. 7idak mele-ati linea mediana. 7idak ikut bergerak pada perna%asan ataupun perubahan posisi.
Pemeriksaan radiologi: a. Bayangan massa di abdomen sebelah kanan atau kiri. b. Pemeriksaan P gin&al terlihat masih ber%ungsi dan tampak distorsi cali8 / tubulus ren. c.
enaca'ogra%i
: adanya emboli tumor.
d. $ortogra%i
: mengetahui batas tumor.
e. +olon inloop
: tampak pergeseran kolon.
%.
(ontgen %oto thora8 : untuk mencari adanya metastase.
7erapi: a.
b. Kemoterapi: aktinomisin d, 'incristiradiasi: 1" minggu post operasi 3!000#000 r4.
Prognosis: a. Kurang dari umur " tahun, 0C0 G sur'i'e. b. Aebih dari umur " tahun 0G sur'i'e c. Berat tumor @ !00 gram. d. $danya emboli / in'asi e. Pada staging cukup baik %.
$da / tidaknya hematuri
g. Prognosis lebih baik 0C0 G tanpa melihat umur bila: diagnosis dini, operasi radikal, kemoterapi dan radiasi adekuat.
Di%erensial diagnosis:
%ibromatoid tumor 3pada neonatus4, si%atnya benigna dan sangat seluler. sinya stroma %ibromatosa 3cartilago åan hemopietic, åan angiomatoid, tubuler displasi dan glomeruli4.
!.
rhabdomyosarcoma,
teratoma retroperitoneal,
Sarcoma
neuroblastoma,
tumor -ilms.
*euroblastoma Berasal dari crista neuralis 3sel simphatogonia sebagi sel simpatis primiti%4 embrional. 2erupakan salah satu penyebab kematian anak. Penyebab kematian anak : 1. leukimia, 3#0G4 ". tumor ganas +*S,31G4 !. lim%oma maligna, 310G4 #. tumor neuroblastoma . tumor -ilms.
Diagnosis klinik: ditemukan pada umur O 1 tahun 3!0G4, 1" tahun 30G4, "C tahun 31G4, @ C tahun 3G4.
9e&ala dan tanda: a. 2assa abdomen keras, irreguler, meluas mele-ati linea mediana. b. Keakti%an hormonal sehingga menyebabkan diare, panas, hipertensi, berat badan menurun, anemia, konstipasi. c.
Keluhan kencing 3+auda euina sindrome4,
d. parese / paralisis e8tremitas in%erior 3N / 4. e. 2etastase: tulang, hepar, lim%onodi, åan lemak, subcutis dan sara%.
nsidensi: 1 : 1000 kelahiran hidup. Aokasi: leher 3#G4, mediastinum 31"G4, abdomen 3G
0G
gin&al dan "G non gin&al4, lainlain
3G4.
Pemeriksaan radiologi: a. Bayangan tumor abdomen, mele-ati linea mediana. b. P bayangan gin&al terdesak ke ba-ah. c. Kolon inloop dengan kontras, kolon terdesak ke 'entromedian.
7erapi: pembedahan, kemoterapi dan radiasi.
16
Prognosis: a. (elati% berbeda tergantung pada umur -aktu terdiagnosis Q
O 1 tahun G sur'i'e,
Q
1" tahun "0G sur'i'e,
Q
@ " tahun G sur'i'e.
b. Prognosis # kali lebih baik apabila diagnosis ditegakkan sebelum ada metastase. c. Prognosis tergantung lokasi tumor. d. Prognosis tergantung operasi yang dilakukan, apakah total ataukah tidak.
Staging neuroblastoma: Stadium 3S4
: masih dalam organ
S : tumor keluar organ tapi tidak mele-ati linea mediana. S : tumor keluar organ dan mele-ati linea mediana serta mengenai lim%onodi regional. S : metastase luas ke li'er, kulit, medulla osseum, tulang, dll.
=amilial insidensi: a. Pada pemeriksaan kromosom ditemukan adanya abnormalitas sitogenik regional yang diturunkan dari orang tua pada anaknya pada trisomi "1. b. Ditemukan !! kasus tumor ini pada orang de-asa dan mempunyai anak normal. c. $da kasus dimana ibu dengan neuroblastoma pada mediastinum posterior, # dari anaknya normal.
7R.. huh kapan mau bela&arnya ya; Pak (ochadi bilang kalau soalsoal beliau bakalan kurang lebih sama dengan tahun lalu. adi kalau -aktu bela&ar kalian gak cukup, langsung baca soal a&a &uga gak papa, met bela&ar ya 3(oesd4 Soal 1. Di ba-ah ini adalah tandatanda leus: c.
2untah d.
Kembung
17
d. *yeri perut
e.
Benar semua
e.
2untah hi&au
b.
2untah &ernih
c.
Kembung epigastrum
d.
9ambaran (ontgen MDouble BubbleL
e.
9angguan tumbuh kembang
!. Di ba-ah ini termasuk ileus mekanis, kecuali: a.
>ernia skrotalis inkarserata
b.
ol'ulus
c.
n'aginasi
d.
2ekonium ileus
e.
>irschprung disease
#. 9ambaran rontgen M9round glass appearanceL terlihat pada: a.
n'aginasi
d.
>irschprung disease
b.
2ekonium ileus
e.
2al rotasi
c.
$tresia ani
. 9ambaran MString signL tampak pada: a.
Stenosis pilorus hiperto%ikans
b.
$tresia duodenum
c.
$tresia bilier
d.
$tresia rekti
e.
Stenosis rekti
5. Kebutuhan cairan bayi dengan BB: # kg: a.
"00 cc/"#&am
d.
500 cc/"#&am
b.
#00 cc/"#&am
e.
1000 cc/"#&am
c.
00 cc/"#&am
. Kebutuhan Kalium pada bayi dengan BB: kg: a.
10 m E/"#&am
d.
10 m E/"#&am
b.
0 m E/"#&am
e.
"00 m E/"#&am
c.
100 m E/"#&am
C. Soa'e endorectal pull through adalah operasi: a. $tresia ani letak tinggi d. Stenosis pilorus >ipertro%ikans b. $tresia dudenii e. n'aginasi c. >irschprung disease . Posterogenital anorecto plastic adalah operasi untuk: a. >irschprung disease d. n'aginasi b. $tresia ani e. 2alrotasi c. Stenosis pilorus hipertro%ikans 10. Berikut adalah kelainan regio umbilikal, kecuali: a. 9astrosikisis d. Duktus om%alomesenterikus persisten b.
)rachus
11. Perbedaan cellulitis dengan phegmon pada: a. 7empat ter&adinya b. $da tidaknya port dentre c. >asil peperangan antara kuman dengan tubuh d. Batasnya tegas / tidak e. irulensi kuman
18
